13386

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Лекция

Медицина и ветеринария

Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии. Этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии.

Русский

2014-10-10

168 KB

16 чел.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной  терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013  

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЗАНЯТИЕ 1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Кощеева Е.А.

г. Ставрополь, 2013

Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение симптоматических артериальных гипертензий

  1.  Классификация артериальных гипертензий. Программа диагностического поиска.
  2.  Клиника, диагностика и лечение почечных артериальных гипертензий.
  3.  Клиника, диагностика и лечение эндокринных артериальных гипертензий.
  4.  Клиника, диагностика и лечение гемодинамических артериальных гипертензий.
  5.  Клиника, диагностика и лечение лекарственных артериальных гипертензий.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

  1.  Классификация артериальных гипертензий. Программа диагностического поиска.
  2.  Клиника, диагностика и лечение почечных артериальных гипертензий.
  3.  Клиника, диагностика и лечение эндокринных артериальных гипертензий.
  4.  Клиника, диагностика и лечение гемодинамических артериальных гипертензий.
  5.  Клиника, диагностика и лечение лекарственных артериальных гипертензий.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

  •  Диспансеризация и экспертиза трудоспособности при симптоматических артериальных гипертензиях.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

  •  гипертоническая болезнь;
  •  хронический гломерулонефрит;
  •  хронический пиелонефрит;
  •  стеноз почечной артерии;
  •  диффузный токсический зоб;
  •  феохромоцитома;
  •  болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
  •  акромегалия;
  •  коарктация аорты;
  •  НЦД по гипертоническому типу;
  •  опухоли мозга, черепномозговая травма.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

  •  учебные таблицы;
    •  наборы рентгенограмм, электрокардиограмм;
    •  наборы эхокардиограмм, УЗД-сонограмм сосудов;
    •  наборы тестовых заданий;
    •  наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным синдромом и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

  1.  Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии.
  2.  Этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии.
  3.  Диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (лабораторные данные, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ, рентгенологические данные, УЗИ) при наличии синдрома артериальной гипертензии.
  4.  Основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне заболеваний, сопровождающихся синдромом артериальной гипертензии.

УМЕТЬ:

  1.   Предположить заболевание, которое сопровождается синдромом артериальной гипертензии.
  2.   Провести физикальное обследование больного (осмотр, измерение артериального давления, определение границ абсолютной и относительной сердечной тупости, аускультация сердца и сосудов) и выявить основные признаки симптоматической артериальной гипертензии.
  3.   Установить и обосновать клинический диагноз  заболевания, сопровождающегося синдромом артериальной гипертензии.
  4.   Оценить данные лабораторных и инструментальных исследований.
  5.   Обосновать необходимость привлечения узких специалистов к обследования больного с АГ.
  6.   Составить план обследования заболевания, сопровождающегося синдромом артериальной гипертензии.
  7.   Оказать неотложную помощь при гипертонических кризах различного генеза.

ВЛАДЕТЬ:

  1.   Методами измерение артериального давления, определение границ абсолютной и относительной сердечной тупости, аускультация сердца и сосудов.
  2.   Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с симптоматической артериальной гипертензии.
  3.   Алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений).
  4.   Выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при гипертоническом кризе.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

  •  способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики симптоматической артериальной гипертензии;
  •  способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с артериальной гипертензией,  с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
  •  способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
  •  способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления артериальной гипертензии, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
  •  способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
  •  способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
  •  способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики артериальной гипертензии; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
  •  способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
  •  способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях;
  •  способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
  •  способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
  •  способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

  •  ЭхоКГ параметрах нормального сердца.
  •  методике сканнирования щитовидной железы, надпочечников, мочевыделительной системы.
  •  ангиографическом методе исследования.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

  •  нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;
  •  нормальная физиология: механизмы регуляции АД;
  •  патологическая физиология: механизмы формирования АГ;
  •  пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;
  •  факультетская терапия: гипертоническая болезнь, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность.

 

Рекомендуемая литература:

основная:

  1.  Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]
  2.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.  [99 экз]
  3.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]
  4.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]
  5.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]
  6.  Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

 

дополнительная:

  1.  2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]
  2.  Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]
  3.  Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]


Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

  •  ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
    •  восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
    •  проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
    •  проанализируйте проделанную работу, ответив на  вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
    •  выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Симптоматические артериальные гипертензии (САГ, гипертония артериальная вторичная) — вторичные АГ, возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД. Симптоматические (вторичные) АГ не являются самостоятельными заболеваниями. Их рассматривают лишь как одно из проявлений другой патологии.

Причины и механизмы симптоматических гипертензий либо известны, либо могут быть установлены. Устранение этиологического или ведущего патогенетического фактора часто приводит к нормализации либо к заметному понижению АД.

В основе классификации САГ лежит  характер основного патологического процесса:

Симптоматическая почечная артериальная гипертензии, причины:

хронический пиелонефрит;

поликистоз почек;

реноваскулярные заболевания;

непроходимость мочевыводящих путей;

амилоидоз почек;

туберкулез почек;

опухоли и травмы почек;

диабетическая нефропатия;

нефропатия беременных.

Симптоматическая артериальная гипертензия при поражениях артериальных сосудов и сердца, причины:

стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите и атеросклерозе;

коарктация аорты.

Симптоматическая эндокринная артериальная гипертензия, причины:

синдром Иценко-Кушинга;

первичный гиперальдостеронизм;

врожденная гиперплазия надпочечников;

гипертиреоидизм;

микседема;

акромегалия;

первичный гиперпаратиреоз.

Нейрогенная симптоматическая артериальная гипертензия, обусловленная хроническими поражениями ЦНС, причины:

органические поражения ЦНС;

повышение внутричерепного давления (опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения);

интоксикация свинцом;

острая порфирия.

Артериальная гипертензия на фоне приема лекарственных препаратов или экзогенных веществ, причины:

прием оральных контрацептивов;

прием нестероидных противовоспалительных препаратов;

прием глюкокортикостероидов;

злоупотребление алкоголем;

использование кокаина.

На начальной стадии заболевание часто протекает бессимптомно. В общеклинической практике принято измерение АД всем пациентам, что помогает выявить АГ при бессимтомном течении. Заподозрить артериальную гипертензию возможно, если пациент жалуется на головные боли, головокружения, одышку, боли в области сердца, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быструю утомляемость, подавленность настроения, мелькание «мушек» перед глазами.

Диагностика и обследование больных АГ производится в строгой последовательности в соответствии со следующими задачами (ВНОК, 2004):

Определение стабильности и степени повышения АД.

Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы.

Оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения, определение группы риска, диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести.

Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап – обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ.

1. Сбор анамнеза.

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);

у женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

2. Объективное исследование:

измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);

оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;

выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

3. Лабораторные и инструментальные исследования:

общий анализ крови и мочи;

калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови;

ЭКГ;

рентгенография грудной клетки;

осмотр глазного дна.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

4. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней".

Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

УЗ исследование почек и периферических сосудов.

Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

Липидный спектр и триглицериды.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска.

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В таблице 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ.

Таблица 1. Диагностика вторичной АГ (методы уточнения конкретной формы)

Форма АГ

Основные методы диагностики

Почечные

Реноваскулярная АГ

Инфузионная ренография

 

Сцинтиграфия почек

 

Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах

 

Аортография

 

Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен

Хронический гломерулонефрит

Биопсия почки

Хронический пиелонефрит

Инфузионная урография

 

Посевы мочи

Эндокринные

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Пробы с гипотиазидом и верошпироном

 

Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

 

Компьютерная томография надпочечников

Синдром или болезнь Кушинга

Определение уровня кортизола в крови

 

Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой

 

Проба с дексаметазоном

 

Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография)

Феохромоцитома

Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче

 

Визуализация опухоли (КТ - компьютерная томография, ЯМР- ядерно-

 

Магнитный резонанс, сцинтиграфия)

Гемодинамические АГ

 

Коарктация аорты

Допплеровское ультразвуковое исследование, аортография

АГ при органических поражениях нервной системы

Индивидуально по назначению специалиста

Лекарственные АГ

Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)

Лечение

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. В отношении сопутствующих АГ факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей.

Немедикаментозные методы включают в себя:

отказ от курения;

снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);

снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;

увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);

снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Медикаментозная терапия:

АГ при ожирении:

нормализация массы тела;

препараты выбора – блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы;

не рекомендуют применение прямых вазодилататоров (способствуют задержке жидкости), диуретиков (усугубляют дислипидемии).

Лекарственная АГ:

Отмена ЛС, вызвавшего АГ.

При сохранении АГ или необходимости продолжения приёма ЛС, несмотря на его побочное действие, — антигипертензивное средство.

При АГ, вызванной ЛС с симпатомиметическими свойствами (например, эфедрин, ингибиторы МАО), — b-адреноблокаторы.

При АГ, вызванной пероральными контрацептивами, ЛС, стимулирующими ренин-ангиотензиновую систему, вызывающими задержку жидкости в организме, — ингибиторы АПФ и диуретические средства.

При АГ, связанной с приёмом ГК, — b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и/или диуретики.

При отсутствии эффекта следует исключить другие вторичные или эссенциальную АГ.

«Алкогольная» АГ:

Прежде всего необходимо прекратить употребление алкоголя (полный запрет).

Лицам, не способным полностью отказаться от алкоголя, рекомендуют ограничить его приём до 21 алкогольной дозы в неделю для мужчин и до 14 алкогольных доз для женщин (одна доза алкоголя соответствует 8–10 г чистого алкоголя, 0,5 л пива или 1 бокалу вина).

Один из методов контроля за прекращением приёма алкоголя —определение в динамике содержания g-глутамилтранспептидазы и среднего объёма эритроцитов.

Препараты выбора — клонидин, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы и, возможно, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

При приёме ЛС и алкоголя следует помнить об их взаимодействиях (например, комбинация «клонидин + алкоголь»), синдроме отмены принимаемых веществ (и ЛС, и алкоголя), о которых обязательно нужно предупредить пациента.

При развитии посталкогольного синдрома отмены, сопровождающегося АГ, одним из эффективных средств (при отсутствии противопоказаний) считают b-адреноблокаторы.

АГ при эндокринной патологии:

При феохромоцитоме и первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или карциномой надпочечников, прежде всего следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Если хирургическое лечение при феохромоцитоме по тем или иным причинам невозможно, обычно применяют a-адреноблокаторы (доксазозин, празозин).

Назначение b-адреноблокаторов (особенно неселективных) не рекомендовано, поскольку они могут повышать АД в связи с блокированием b2-адренорецепторов.

Показанием к назначению b-адреноблокаторов считают различные аритмии, осложняющие течение феохромоцитомы. При этом следует отдавать предпочтение селективным b1-адреноблокаторам.

При первичном гиперальдостеронизме,aв комбинации с  вызванном гиперплазией надпочечников, наиболее часто применяют спиронолактон в дозе 100–400 мг/сут. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта можно добавить гидрохлоротиазид или a-адреноблокаторы. Имеются данные об эффективности амлодипина.

При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением b-адреноблокаторов.

АГ и заболевания почек:

Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Коартация аорты – хирургическое лечение.

Нейрогенные – по рекомендации специалитса.

Феохромоцитома (опухоль хромаффинной ткани, хромаффинома) – опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая значительные количества катехоламинов – адреналина и норадреналина. В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, в 10% отмечается ее вненадпочечниковая локализация (нервные сплетения брюшной полости, по ходу грудного и брюшного отдела аорты, ворота почек, мочевой пузырь).

Патогенез артериальной гипертонии при феохромоцитоме связан с выбросом опухолью значительного количества катехоламинов, что приводит к резкому повышению общего периферического сопротивления сосудов. При одновременной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы течение гипертонического синдрома становится тяжелым, может развиться злокачественная артериальная гипертония.

По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы:

бессимптомную, латентную, когда АД повышается очень редко;

с кризовым повышением АД на фоне его нормального уровня в межкризовый период;

с неяркими гипертоническими кризами на фоне постоянно повышенного АД.

Классическое проявление феохромоцитомы – гипертонический криз. Обычно криз развивается внезапно, без предвестников. Провоцировать криз могут механическое раздражение опухоли (пальпация живота), гипервентиляция, употребление алкогольных напитков, пищевых продуктов, содержащих тирамин (некоторые сорта сыра, отдельные марки красных вин), прием лекарственных препаратов с выраженными сосудорасширяющими свойствами (гистамин, сульфат магния, эуфиллин, папаверин и др.).

Клиническая картина в период криза обусловлена выбросом в кровь огромного количества катехоламинов. АД повышается мгновенно до 250/130-300/150 мм рт. ст. Наблюдаются бледность, акроцианоз, потливость (иногда профузная), дрожание тела, тахикардия, могут нарушаться зрение и слух. Повышается температура тела, выявляется лейкоцитоз и гипергликемия, в моче может определяться сахар. На ЭКГ разнообразные нарушения ритма. Криз может осложняться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Прекращается криз внезапно. Выход из криза характеризуется быстрым снижением АД, нередко сопровождающимся ортостатической гипотонией; прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, появляется ощущение теплоты в теле, больные крайне измождены. Развитие в конце криза полиурии для феохромоцитомы не характерно. Длительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких дней; частота приступов различна – от 1-2 в течение нескольких месяцев, до 5-10 в течение часа.

При подозрении на феохромоцитому необходимо провести ряд диагностических исследований:

исследовать кровь и мочу во время приступа с определением лейкоцитоза, уровня гликемии и наличия глюкозурии;

определить суточную экскрецию катехоламинов и продуктов их распада в моче (в первую очередь, ванилилминдальной кислоты);

провести рентгенологическое исследование надпочечников (внутривенная урография, пневморетроперитонеум, аортография, сканирование надпочечников, компьютерная томография);

провести пробы, провоцирующие феохромоцитомный криз (пальпация области живота, холодовая проба, проба с гистамином), провести диагностическую пробу с фентоламином (регитином) или тропафеном.

Лечение феохромоцитомых – хирургическое удаление опухоли надпочечников. Гипертонический криз при феохромоцитоме купируют быстрым внутривенным введением 5-10 мг фентоламина (регитина). После стабилизации АД на нормальном или незначительно повышенном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч. Вместо фентоламина молено использовать альфа-адреноблокатор тропафен – внутримышечно 20-40 мг или внутривенно 10-20 мг.

Приложение 2.

Тестовые задания: 

1. Какое из приведенных лекарственных препаратов необходимо назначить 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом для гипотензивной терапии в период предоперационной подготовки?

1) гипотиазид

2) анаприлин

3) верошпирон

4) клофелин

5) каптоприл

2. При каком заболевании наблюдается артериальная гипертензия пароксизмального типа?

1) альдостерома

2) узелковый периартериит

3) феохромоцитома

4) синдром Иценко-Кушинга

5) акромегалия

3. У 22-летней женщины при диспансеризации замечена асимметрия пульса на руках. АД - 150/100 мм рт. ст. слева и 120/70 мм рт. ст. справа. СОЭ – 28 мм/час. Предположительный диагноз?

1) коарктация аорты

2) вегетососудистая дистония

3) открытый артериальный проток

4) аорто-артериит (болезнь Такаясу)

5) узелковый периартериит

4. Возникновение артериальной гипертензии после 55 лет, выслушивание систолического шума в околопупочной области указывает на возможности:

1) первичного альдостеронизма

2) феохромоцитомы

3) реноваскулярной гипертензии

4) коарктации аорты

5) всего вышеперечисленного

5. Какая причина гипертонии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа - полиурией?

1) синдром Конна

2) синдром Иценко-Кушинга

3) климактерический синдром

4) феохромоцитома

5) тиреотоксикоз

6. Какой из приведенных лекарственных препаратов необходимо назначить 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом для гипотензивной терапии?

1) гипотиазид

2) анаприлин

3) клофелин

4) верошпирон

5) триампур

7. Какое исследование нужно выполнить для диагностики феохромоцитомы?

1) суточная экскреция альдостерона с мочой

2) определение ванилинминдальной кислоты в моче

3) активность ренина плазмы

4) содержание кортизола в плазме

5) УЗИ поджелудочной железы

8. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца.АД - 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7-го ребер с обеих сторон.Снижение пульсации на ногах. Диагноз?

1) стеноз устья аорты

2) дефект межпредсердной перегородки

3) коарктация аорты

4) дефект межжелудочковой перегородки

5) открытый артериальный проток

9. Как изменяется АД при аортальной недостаточности?

1) не изменяется

2) повышается только систолическое

3) повышается только диастолическое

4) повышается систолическое АД и понижается диастолическое

5) понижается систолическое АД и повышается диастолическое

10. Повышенная выработка какого гормона обусловливает повышение артериального давления при феохромоцитоме?

1) АКТГ

2) СТГ

3) адреналина

4) тироксина

5) альдостерона

11. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии?

1) гипотиазид

2) коринфар

3) каптоприл

4) допегит

5) клофелин

12. Больная 53 лет наблюдается поликлиникой с диагнозом "гипертоническая болезнь 2 ст.". Систематически получает пропранолол, через день триампур. При очередной диспансеризации получены, в частности, следующие биохимические показатели крови:

1) креатинин - 0,15 ммоль/л (1,5 мг%)

2) холестерин - 5 ммоль/л (190 мг%)

3) билирубин - 25 мкмоль/л (1,4 мг%)

4) глюкоза - 12 ммоль/л (220 мг%)

5) общий белок - 80 г/л (8,0 г%)

13. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии?

1) гипотиазид

2) коринфар

3) каптоприл

4) допегит

5) клофелин

14. Основным признаком нефрогенной гипертнезии является:

1) уменьшение размеров почек

2) дистопия почки

3) нарушение функций почек

4) сужение почечной артерии на 20%

5) наличие признаков конкрементов в лоханке

15. Эндокринной гипертензией с дефицитом гормональной продукции является:

1) гипертензия при сахарном диабете

2) гипертензия при синдроме Конна

3) гипертензия при гиперпаратиреозе

4) гипертензия при феохромоцитоме

5) гипертензия при болезни Иценко-Кушинга

16. Гормоном с высокой прессорной активностью является:

1) кальцитонин

2) адреналин

3) инсулин

4) альдостерон

5) пролактин

17. К гемодинамическим типам гипертензии не относятся:

1) синдром Лериша

2) застойная сердечная недостаточность с гиперволемией

3) недостаточность аортальных клапанов

4) полная атриовентрикулярная блокада

18. Гипертензия при коарктации аорты развивается вследствие:

1) ишемии внутренних органов ниже места сужения

2) тромбоза вен нижних конечностей

3) недостаточности мозгового кровообращения

4) присоединения атеросклероза магистральных артерий

5) нарушения микроциркуляции в коронарных артериях

19. Повышение АД при феохромоцитоме и параганглиомах имеет характер:

1) постоянного систоло-диастолического

2) с асимметрией на верхних и нижних конечностях

3) кризового

4) изолированного систолического

20. Основным гемодинамическим признаком коарктации грудного отдела аорты является:

1) увеличение АД на нижних конечностях

2) гипотензия при измерении АД на верхних конечностях

3) брадикардия высоких градаций

4) гипертензия выше и гипотензия ниже места сужения аорты

5) увеличение объема циркулирующей крови

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 3; 5 – 4; 6 – 4; 7 – 2; 8 – 3; 9 – 4; 10 – 3; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 1; 14 – 3; 15 – 1; 16 – 2; 17 – 1; 18 – 1; 19 – 3; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи: 

Задача 1

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в  груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие и шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся в положении сидя и после приема нитроглицерина. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100  мм рт. ст. В остальном объективный статус – без особенностей.

1). Варианты диагноза?

В БИТе подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST и начато лечение: р-р дроперидола в/в, р-р фентанила в/в, 1% раствор нитроглицерина в\в, строфантин в/в, гепарин п/к, престариум per os.

2). Укажите  недостатки проводимой терапии, проведите её коррекцию.

Проведено обследование: ЭКГ, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

3). Какие исследования не нужны,  какие обязательные исследования не назначены?

Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту).

4). Какое лечение наиболее показано?

На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

5). С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить?

Задача 2

Больная Н., 55 лет. Жалобы на общее недомогание; возникшую с утра головную боль, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях («тяжелая голова»); неприятные ощущения (тяжесть) в загрудинной области.

Анамнез: Считает себя больной с 30 лет, когда после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.
Высокие цифры АД (180-160/90 мм рт ст.) с 40 лет, состоит на «Д» учете у участкового терапевта. По назначению врача стала постоянно принимать следующие препараты: клофелин, коринфар (не постоянно, при сильной головной боли).

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ = 48,7, что соответствует ожирению III степени). Кожные покровы: атрофичны, стрии на животе, розового цвета, отеков нет (незначительная пастозность голеней). Границы сердца расширены влево на + 1,5 см. Тоны сердца приглушены (из-за выраженного п/ж слоя), ритм сердечных сокращений правильный, с частотой 78 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте. АД 160100 мм рт. ст. на обеих руках.

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Перечислите перечень дифференцируемых заболеваний.

Какие дополнительные методы исследования еще необходимо выполнить.

Тактика терапии.

Задача 3

Пациентка А., 50 лет проходила обследование по поводу головной боли, локализующейся преимущественно в затылочной области, головокружения на фоне боли. Данные симптомы часто появлялись после повышенной эмоциональной или физической нагрузки. Пациентка была обследована согласно диагностическим стандартам обследования пациентов с артериальной гипертензией (рек. ВНОК, 2002 г.).

Суточное мониторирование артериального давления: САД ср. дн. - 162 мм рт.ст, ДАД ср. дн. - 104 мм рт.ст.; САД ср. н. - 132 мм рт.ст., ДАД ср. н. - 82 мм рт.ст.

Поставьте предварительный диагноз.

План дополнительного обследования.

Укажите препараты, которые показаны в данном случае.

Какие критерии используются для оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Задача 4

Больная М., 67 лет. Обратилась с жалобами на дискомфорт в области шеи головную боль. Наследственность не отягощена. При осмотре: нормастенического типа, пониженного питания. Гипергидроз. АД 180/100 мм.рт. ст. Шея не изменена, определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы, плотное, безболезненное.

УЗИ щитовидной железы: узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2,5х1,5см, без четкой капсулы, неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с единичным кальцинатом

Какой ведущий синдром у больной?

Какие исследования необходимо выполнить?

Ваш полный диагноз.

Тактика ведения.

Задача 5

Укажите логические пары по диагностике заболеваний, сопровождающихся развитием вторичных гипертензий (три пары правильные)

1. Феохромоцитома

А. Дисменорея

2. С-м Кона

Б. Кровохарканье

3.С-м Иценко-Кушинга

В. Вялые параличи

Г. Голубые склеры

Д. Гипертонические кризы


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

74532. ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭВМ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, СОСТАВ И НАЗНАЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОМПЬЮТЕРА 17.96 KB
  Программное обеспечение это совокупность программ позволяющих осуществить на компьютере автоматизированную обработку информации. Программное обеспечение делится на системное общее и прикладное специальное. Системное программное обеспечение обеспечивает функционирование и обслуживание компьютера а также автоматизацию процесса создания новых программ. К системному программному обеспечению относятся: операционные системы и их пользовательский...
74533. Базы данных. Назначение и основные функции 24.14 KB
  База данных это информационная модель позволяющая упорядоченно хранить данные о группе объектов обладающих одинаковым набором свойств. Базами данных являются например различные справочники энциклопедии и т. Информация в базах данных хранится в упорядоченном виде.
74536. Периферийные устройства 17.62 KB
  Однако абсолютное большинство компьютеров используются вместе с теми или иными периферийными устройствами. Выделяют три основных типа периферийных устройств: Устройства ввода использующиеся для ввода информации в компьютер: мышь клавиатура сенсорный экран сканер вебкамера и видеозахват Устройства вывода например мониторы принтеры Устройства хранения служащие для накопления информации обрабатываемой компьютером: НЖМД НГМД ленточные и дисковые устройстванакопители флеш Иногда периферийное устройство относится к нескольким типам...
74537. Компьютерная сеть. Архитектура сети 22.52 KB
  Computer NetWork от net сеть и work работа совокупность компьютеров соединенных с помощью каналов связи и средств коммутации в единую систему для обмена сообщениями и доступа пользователей к программным техническим информационным и организационным ресурсам сети. Компьютерную сеть представляют как совокупность узлов компьютеров и сетевого оборудования и соединяющих их ветвей каналов связи. Компьютеры могут объединяться в сеть разными способами.
74538. Классификация компьютерных сетей 16.75 KB
  Корпоративная или региональная сеть создаётся крупными предприятиями корпорациями банками средствами массовой информации или территориями для обмена информацией между удалёнными абонентами. Глобальная сеть образуется в результате объединения сетей различного масштаба использования полного...
74540. HTTP. HyperText Transfer Protocol - протокол передачи гипертекста 17.41 KB
  HyperText Trnsfer Protocol протокол передачи гипертекста протокол прикладного уровня передачи данных. HTTP используется также в качестве транспорта для других протоколов прикладного уровня таких как SOP XMLRPCWebDV. Особенностью протокола HTTP является возможность указать в запросе и ответе способ представления одного и того же ресурса по различным параметрам: формату кодировке языку и т. Именно благодаря возможности указания способа кодирования сообщения клиент и сервер могут обмениваться двоичными данными хотя данный...