16847

Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии

Научная статья

Медицина и ветеринария

Амчеславский В.Г. Тома Г.И. Тенедиева Н.Д. Фокин М.С. Элиава Ш.Ш. Мадорский С.В. Оганесян К.Р. Даушева А.А. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Москва Острые...

Русский

2013-06-26

30.58 KB

0 чел.

Амчеславский В.Г., Тома Г.И., Тенедиева Н.Д., Фокин М.С., Элиава Ш.Ш., Мадорский С.В., Оганесян К.Р., Даушева А.А. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Острые субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются одной из наиболее распространенных церебральных патологий в нейрохирургии и неврологии. Подсчитано, что около 30.000 американцев ежегодно страдают от САК и, несмотря на высокий уровень диагностической техники, хирургического обеспечения, современные технологии лечения - исходы заболевания остаются неудовлетворительными, так как погибают около 25%, при этом 12% - до оказания им специализированной помощи, а из всего количества выживших v приблизительно 50% остаются глубокими инвалидами. И, хотя подсчитано, что женщины подвержены САК несколько чаще, а частота инцидентов возрастает с возрастом (средний возраст пострадавших составляет 50 лет) наиболее важно то, что в большинстве случаев поражается наиболее активная и трудоспособная часть населения. В таблице ¦ 1 приведены основные причины летальности и инвалидизации при аневризматических острых САК.

Таблица  1 Причины летальных исходов у больных с аневризматическим САК

Причины

Летальные исходы %

Инвалидизация %

Всего

%

Прямое воздействие крови

7.0

3.6

10.6

Вазоспазм

7.2

6.3

13.5

Повторное кровоизлияние

6.7

0.8

7.5

Острая гидроцефалия

0.3

1.4

1.7

Другие осложнения

1.3

1.0

2.3

Хирургические осложнения

1.7

2.3

4.0

Осложнения в ходе лечения

0.7

0.1

0.8

Все это обусловило тот значительный интерес и усилия, которые были приложены в последнее десятилетие для решения данной проблемы. Результатом явилось проведение большого числа многоцентровых широкомасштабных, рандомизированных, с применением двойного слепого метода (там, где речь шла о лечении) исследований в различных странах мира, позволивших сформулировать основные критерии диагностики и принципы лечения в остром периоде САК. Изложенные в форме протоколов эти принципы легли в основу, так называемых стандартов лечения больных с САК, получивших повсеместное распространение. Опираясь на обобщенный клинический опыт, подкрепленный данными научных исследований, стандарты ведения больных с САК, в настоящее время, являются той основой, на которой возможны дальнейшие поиски путей улучшения результатов лечения. Стандарты являются постоянно развивающимся, благодаря вновь полученным данным, практическим руководством, определяющим действия персонала от момента поступления больного, до окончания острого периода САК, включая необходимость хирургического вмешательства.

Первоочередные меры при поступлении больного.

Стабилизация жизненно важных функций.

Известно, что у 20% больных повторные кровоизлияния происходят в течение первых 2 недель, при том, что в первые 24 часа у 4% больных, а в последующем по 1-2% ежедневно. Для уменьшения риска повторного кровоизлияния необходим контроль артериальной гипертензии со стабилизацией систолического АД не выше 160 мм.рт.ст внутривенно вводимыми быстродействующими и легкоуправляемыми гипотензивными препаратами такими как нитропруссид натрия, нитроглицерин при выраженной и нимотоп, нифедипин при умеренной гипертензии. То же относится к назначению противосудорожных средств.

Артериальная гипотензия столь же опасна развитием вторичной ишемии мозга в связи с нарушенными механизмами ауторегуляции мозгового кровообращения у больных с САК.

Обеспечение проходимости дыхательных путей включает интубацию у больных в коматозном состоянии с последующим проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (PaСО2 30-35 мм рт ст) на весь диагностический период и является неотложным мероприятием.

Оценка состояния больного.

Клиническая оценка состояния больного адекватна лишь в условиях стабилизации жизненно-важных функций и необходима для оценки степени поражения мозга с позиций общемозговых и очаговых проявлений, а также для определения показаний и противопоказаний к различным диагностическим процедурам и возможному оперативному вмешательству. Существуют различные шкалы, позволяющие экспертно представить данные клинической оценки состояния больного. Наиболее часто используется шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess).

I - Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика);

II - Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов;

III - Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике;

IV - Глубокое оглушение (ступор), умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика;

V - Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.

Из инструментальных методов, в настоящее время, на первом месте по очередности проведения и информативности стоит компьютерная томография (КТ). Выполненная в пределах 24 часов после САК, КТ позволяет в 92% случаев выявить кровь в субарахноидальных пространствах и желудочках мозга, а также определить возможный источник кровоизлияния. Люмбальная пункция выполняется при отрицательных данных КТ на фоне типичных клинических проявлений, позволяя проводить дифференциальную диагностику и определять ближайший прогноз заболевания. Наличие на КТ острой гидроцефалии, прорыва крови в желудочковую систему, при нарушенном сознании больного, сопровождаемом нарастанием неврологической симптоматики, является показанием к установке наружного вентрикулярного дренажа. При этом, следует избегать быстрого дренирования ликвора из-за возможного разрыва аневризмы при резком снижении внутричерепного давления (ВЧД).

Селективная церебральная ангиография (АГ) является общепризнанным стандартом в диагностике артериальных аневризм, как причины САК. Общим правилом является проведение АГ, по возможности тотальной (в виду множественности аневризм), в пределах 6-12 часов после поступления больного, ориентируясь на результаты КТ и как этап предоперационной подготовки больного. В 20-25% случаев АГ не позволяет определить источник кровоизлияния. Повторная АГ, спустя 1 неделю, как правило, позволяет выявить аневризму еще у 1-2% больных. Подготовка больного к АГ, показания и противопоказания столь же тщательны как и для основной операции, поскольку у 30% больных отмечается развитие ангиоспазма, могущее ухудшить клиническое состояние. Поэтому же рекомендуется тщательный клинический мониторинг включая контроль АД, ВЧД (при наружном вентрикулярном дренаже) и неврологического статуса.

Хирургическое вмешательство

Определение диагноза по данным клинического и инструментальных методов обследования позволяет произвести выбор метода хирургического вмешательства, что следует не позже 24 часов после АГ и окончания первичного обследования. Безусловно показанным раннее хирургическое вмешательство считают при оценке состояния больного I - III по шкале Хант-Хесс, при IV - вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае. Не показанным считают оперативное вмешательство при оценке состояния больного в V баллов. Относительным противопоказанием является предоперационная верификация у больного выраженного церебрального вазоспазма (линейная скорость кровотока – ЛСК - более 250 см/сек), особенно при нарастающем неврологическом дефиците. Повторно решают вопрос об оперативном вмешательстве через 10-12 дней, по мере регресса церебрального вазоспазма.

Интенсивная терапия в отделении реанимации.

Ранее церебральный вазоспазм диагностировался только с помощью радиологических методов, а клинически - проявлением неврологических нарушений. С появлением доступного неинвазивного метода в виде транскраниальной допплерографии (ТКД) стал возможным диагноз нарастающего церебрального вазоспазма, как до, так и на фоне неврологических проявлений, была установлена закономерность его развития (на 3-5 день), временной интервал нарастания (5-14день) и разрешения (от 10 до 30 дней). Хотя патогенез церебрального вазоспазма до настоящего времени окончательно не выяснен, многочисленные работы, посвященные патофизиологии этого процесса позволили выработать методы, в том числе медикаментозные, защиты мозга, вошедшие в стандарты лечения в ходе многочисленных мультицентрических рандомизированных двойным слепым методом клинических исследований.

К этим методам относят, так называемую, Triple-Н терапию, применение церебральных кальций-блокаторов, транслюминальную ангиопластику.

Triple-H Teрaпия (управляемая артериальная Гипертензия,

Гиперволемическая Гемодилюция).

Основная концепция Triple-H тeрaпии базируется на реализации эффектов, описываемых в представленной ниже формуле Хагена-Пуазейля

CBF=(ABP-ICP)*Радиус4/Вязкость крови,

где СBF - мозговой кровоток, ABP - среднее артериальное давление, ICP-внутричерепное давление, Радиус4  - радиус церебрального сосуда.

Таким образом, величина мозгового кровотока, зависит от таких переменных как церебральное перфузионное давление (ЦПД), вязкость крови и диаметр конкретного мозгового сосуда. Изменение этих переменных может обусловить появление или усугубление неврологической симптоматики, в то же время являясь ориентиром для интенсивной терапии, направленной на улучшение мозгового кровообращения.

Основные эффекты достигаемые Triple-H Teрaпией.

Происходит увеличение ЦПД (не ниже 70 мм.рт.ст.), снижение вязкости крови, в том числе за счет уменьшения аггрегации и улучшения деформируемости тромбоцитов и эритроцитов, увеличение сердечного выброса, улучшение микроциркуляции. Гиперволемию достигают используя коллоидные растворы (альбумин, декстраны, свежезамороженную плазму), при необходимости ограничивая темп диуреза введением аналогов вазопрессина. Артериальную гипертензию контролируют применением добутамина и добутрекса достигая систолического АД не более 200 мм.рт.ст. при клипированной аневризме или не более 160 мм.рт.ст. у больных с неклипированной аневризмой. Наилучшие результаты были получены при профилактическом применении Triple-H тeрaпии до проявления неврологических нарушений. Ключевые клинические параметры для проводимой Triple-H тeрaпии приведены в таблице 2. Для контроля ОЦК в условиях гиперволемии возможно ориентироваться на динамику величины центрального венозного давления (ЦВД) при отсутствии условий для установки катетера Swan Ganz-a и контроля ДЗЛА, но с учетом агрессивности Triple-H терапии, возрастает риск опасных осложнений. К ним относят: экстракраниальные - отек легких, аритмии, ишемию миокарда, гипонатриемию, коагулопатии, анемию; и внутричерепные - отек мозга, повторное кровоизлияние из аневризмы, геморрагический инфаркт мозга.

Таблица  2 Критерии проводимой triple-H терапии

Параметры

Интервалы измерений

Давление заклинивания легочной артерии(ДЗЛА)

14-16 (-18) mmHg

Центральное венозное давление (ЦВД)

8-10 mmHg

Сердечный выброс (CO)

>3.5 l/m2/min

Гематокрит (Ht)

30 - 34 %

Гемоглобин (Hb)

10-12 g/dl

Натрий плазмы (Na+)

135-145 mmol/l

Осмолярность пл. (Osm)

290-300 mosmol/l

Применение церебральных Ca2+-блокаторов.

В настоящее время, практически единственным доказанным эффективным церебральным Ca2+-блокатором является нимодипин. История его применения в нейрохирургии и неврологии насчитывает более 10 лет. Благодаря хорошей растворимости в липидах, препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и достигает головного мозга вскоре после введения. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, Нимотоп модулирует проницаемость кальциевых каналов (L-тип). Эти участки связывания располагаются как на мембранах нейронов, нейроглиальных клеток, так и на кровеносных сосудах что обуславливает двунаправленное действие с влиянием и на нейрональную активность, и на мозговой кровоток. Воздействуя на сосуды мелкого и среднего калибра препарат увеличивает перфузию в большей степени в пораженных участках мозга, в то же время подчеркивается преимущественное церебропротективное действие препарата. Большие серии клиничеcких испытаний препарата в 80х годах подтвердили его эффективность и позволили включить в стандартный протокол лечения при САК.

Транслюминальная ангиопластика. 

Метод выбора применяемый при рефрактерном к медикаментозным способам разрешения церебральном вазоспазме, верифицированном при повторной АГ.

Контролем адекватности проводимой терапии является динамика клинических симптомов и ЛСК по данным ТКД или других методов оценки мозгового кровообращения (МК). Мы приводим сводные таблицы стандартных протоколов лечения церебрального вазоспазма при наличии и отсутствии возможности динамического обследования состояния МК.

В наибольшей степени гибкой является интенсивная терапия при САК проводимая в условиях мультимодального церебрального мониторинга, включающего измерение ВЧД, ЦПД, ТКД, инфракрасную транскраниальную и югулярную (SvjO2) оксиметрию мозга, нейрофизиологические методы оценки состояния мозга и проводящих путей (соматосенсорные вызванные потенциалы, ЭЭГ), оценку биохимических маркеров повреждения мозга (белок S-100, TNF и др.) в сочетании с физиологическим прикроватным мониторингом (АД, ЦВД или ДЗЛА, ЭКГ, ЧСС, SpO2, SvO2, учет диуреза).

Таблица  3 Протокол лечения вазоспазма (без ТКД / МК мониторинга).

Наличие церебрального вазоспазма

Алгоритм интенсивной терапии

Базовая терапия при неосложненном течении

Nimotop (таблетки) 60mg каждые 4 часа

5% albumin 250мл в/в каждые 6 час

Появление и нарастание неврологических симптомов

Triple-H тeрaпия, Nimotop внутривенно дозировано от 30 (150мл) до 60 (300мл) мг\сут по получаемому эффекту

Рефрактерность к лечению

Транслюминальная ангиопластика

Разрешение симптомов вазоспазма

Постепенный уход от Triple-H тeрaпии, переход на таблетированный Nimotop

Таблица  4 Протокол лечения вазоспазма (при наличии ТКД / МК мониторинга).

ЛСК по ТКД

Неврологический дефицит

Алгоритм интенсивной терапии

Базовая терапия у больных с САК

Нет

Nimotop (таблетки) 60mg каждые 4 часа, 5% albumin 250мл в/в каждые 6 час

>150cm/s

Нет

Тщательное наблюдение, Nimotop внутривенно в.дозе 30 мг\сут (150мл)

>250cm/s

Есть

Мультимодальный мониторинг, Тriple-H тeрaпия, Nimotop внутривенно дозировано от 30 (150мл) до 60 (300мл) мг\сут по получаемому эффекту

>150cm/s

Рефрактерность к лечению

Транслюминальная ангиопластика

<150cm/s

Разрешение

Постепенный уход от Triple-H тeрaпии, переход на таблетированный Nimotop

Применение современных средств диагностики, мониторинга, хирургического лечения и послеоперационной интенсивной терапии уже позволило в последние годы значительно уменьшить летальность и инвалидизацию при САК. Дальнейшее решение этой медицинской и социальной проблемы зависит от развития современных методов диспансерно-амбулаторной диагностики, дальнейшего совершенствования медикаментозного и инструментального обеспечения острого периода САК.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7415. Методы изготовления и прокладки оптических кабелей 168 KB
  Методы изготовления и прокладки оптических кабелей. Технологический процесс изготовления оптического кабеля базируется на основных принципах кабельной технологии. Однако для практической реализации разнообразных конструкций ОК, обладающих отличитель...
7416. Программируемые логические матрицы 240 KB
  Тема: Программируемые логические матрицы Программируемая логическая матрица (ПЛМ) - это универсальная структура, позволяющая запрограммировать систему булевых функций путем организации связи между вертикальными и горизонтальными шинами. Набор э...
7417. Соединение оптических волокон 645 KB
  Соединение оптических волокон Соединение оптических волокон является наиболее ответственной операцией при монтаже кабеля, предопределяющей качество и дальность связи по ВОЛС. Соединение волокон и монтаж кабелей производятся как в процессе производст...
7418. Микропроцессоры (МП) и их характеристика 83.5 KB
  Тема: Микропроцессоры (МП) Микропроцессорами называются цифровые устройства, осуществляющие вычисления в соответствии с заданным законом функционирования, которые выполнены в виде интегральной схемы. Микропроцессоры (МП) по применимости класси...
7419. Синтез управляющих автоматов. Таблица переходов автомата Мили 82 KB
  Тема: Синтез управляющих автоматов. Таблица переходов автомата Мили. Таблица переходов используется для построения комбинационных частей автомата Мили, в частности - для определения функций возбуждения элементов памяти и определения функций вых...
7420. Основные принципы проектирования и эксплуатационно-технического обслуживания ВОЛС 267 KB
  Основные принципы проектирования и эксплуатационно-технического обслуживания ВОЛС. Требования к ВОЛС. Проектирование систем волоконно-оптической связи следует начинать с определения предъявляемых к системе требоваий, что определит в дальнейшем сам п...
7421. Микропрограммные автоматы с программируемой логикой (МПА с ПЛ) 87 KB
  Тема: Микропрограммные автоматы с программируемой логикой(МПА с ПЛ) МПА с ПЛ используется для построения устройств управления. Они функционируют автоматически автоматам Мили и Мура, которые строятся на жесткой логике. Отличительная способность...
7422. Формирование ландшафтов парка Ораниенбаум в XVIII – XXI вв 1.69 MB
  Формирование ландшафтов парка Ораниенбаум в XVIII - XXI вв. Введение Архитектурно-ландшафтный комплекс Ораниенбаум - уникальный дворцово-парковый ансамбль XVIII – начала XX веков был поврежден, но не разрушен в годы войны, сохранил ...
7423. Пассивные компоненты ВОЛС 752 KB
  Пассивные компоненты ВОЛС. К пассивным компонентам ВОЛС относятся оптические соединители и разветвители, которые служат для объединения или разъединения оптических сигналов. Различают чувствительные (селективные) и нечувствительные (неселективные) п...