16848

ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ ДЛЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Научная статья

Медицина и ветеринария

П. РАВУССИН Г. ВАН АКЕН Д. ВАН ХЕМЕЛЬРИК. ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ ДЛЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Отделение анестезиологии университетской клиники Лозанна Швейцария отделение анестезиологии университетской клиники Леувен Бел

Русский

2013-06-26

86.3 KB

13 чел.

П. РАВУССИН, Г. ВАН АКЕН, Д. ВАН ХЕМЕЛЬРИК. ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ ДЛЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Отделение анестезиологии университетской клиники Лозанна, Швейцария, отделение анестезиологии университетской клиники Леувен, Бельгия.

За последнее десятилетие в литературе был опубликован ряд работ, посвященных преимуществам и недостаткам различных методик анестезии при нейрохирургических вмешательствах. Имеют ли реально одни методики преимущество перед другими? Настоящий обзор в определенной степени содержит ответ на данный вопрос.

ТОТАТЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ?

Большое значение имеет представление о влиянии анестезии на основные физиологические показатели интракраниальной системы. Но важно понимать, что с помощью различных методов анестезии можно достичь одинаково приемлемых условий для оперативного вмешательства на головном мозге. Условия, при которых производится оперативное вмешательство на мозге, зависят от целого ряда взаимосвязанных факторов; а применяемый анестетик в этой ситуации играет лишь второстепенную роль. Специфические церебральные эффекты анестетиков, которые отчетливо выявляются в лабораторных исследованиях или в специальных клинических условиях, могут быть также легко изменены с помощью сочетанного применения других препаратов, изменения параметров вентиляции, положения больного на операционном столе, а также дренированием ликвора и другими фармакологическими и физиологическими мерами. Хотя и ингаляционные и внутривенные анестетики могут создавать равные условия для проведения оперативного вмешательства на мозге и получаемых результатов, нельзя отрицать тот факт, что каждая техника анестезии характеризуется своими положительными моментами и проблемами. В то время как положительные характеристики ингаляционных анестетиков носят более общий характер, аналогичные черты внутривенных анестетиков более относимы к церебральным эффектам отдельных препаратов. За исключением закиси азота и кетамина, ингаляционные анестетики, равно как и внутривенные гипнотики, вызывают снижение церебральных метаболических потребностей в кислороде. В противоположность в/в гипнотикам, вызывающим также снижение мозгового кровотока (МК), которое возникает как вторичное явление вследствие снижения метаболических потребностей мозга, ингаляционные анестетики действуют как церебральные вазодилятаторы. Понятно, что у большинства больных эти эффекты могут иметь не столь большое значение, в то же время у больных с выраженным нарушением податливости мозга эти эффекты могут выступать как критические факторы.

При выборе в/в анестетиков для предстоящей операции ключевое значение имеют фармакокинетические характеристики препарата. Пробуждение больного после нейрохирургического вмешательства должно быть по возможности быстрым. Данные, полученные на основе компьютерного моделирования после введения различных фармакологических препаратов, свидетельствуют, что скорость снижения концентрации в значительно большей степени зависит от распределения препарата при его инфузии, чем от периода полураспада. Это было показано для опиатов. Хотя период полураспада альфентанила короче, чем у суфентанила, время для достижения 50% снижения концентрации при инфузионном введении в течение 8 часов было более коротким для суфентанила, по-видимому, как результат его большей липофильности. С этих позиций, учитывая высокую липофильность и чрезвычайно высокую скорость метаболизации, неудивительно, что пропофол в настоящее время является самым адекватным гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

Второй момент при выборе анестетика для внутривенного применения это его церебральные эффекты. Когда пропофол еще только входил в клиническую практику, был показан его неблагоприятный эффект на величину церебрального перфузионного давления (ЦПД). Тем не менее, позднее было доказано, что неблагоприятные гемодинамические эффекты препарата могут быть существенно уменьшены, если не достигаются высокие пиковые концентрации анестетика в крови. Эффект пропофола на церебральное потребление кислорода и МК является близким к таковому у барбитуратов. В эксперименте на обезьянах пропофол вызывал дозазависимое снижение МК и потребления кислорода при сохранении ауторегуляции МК [79]. Аналогичные результаты были получены в эксперименте на собаках. В другом исследовании, проведеном также на собаках, было показано снижение давления цереброспинальной жидкости при введении пропофола, а также дозазависимое снижение МК и потребления кислорода, сопровождавшиеся характерными изменениями на ЭЭГ. Дозазависимое снижение МК и потребления кислорода было подтверждено в исследовании у кроликов. В ранних исследованиях у человека было также показано, что пропофол снижает МК и потребление кислорода. У пострадавших с ЧМТ пропофол снижал ЦПД, ВЧД и МК. Артериоюгулярная разница по содержанию кислорода при этом была неизменной. Сохранность реактивности МК к СО2 в условиях пропофоловой анестезии подтверждена в исследовании у больных. Хотя применение закиси азота не требуется при проведении ТВВА, ее использование вполне допустимо в комбинации с в/в анестетиками. Аналгетический и амнестический эффекты закиси азота являются желательными. Применение закиси азота вместе с препаратами для ТВВА снижает дозу пропофола и обеспечивает более стабильные параметры гемодинамики в период поддержания анестезии. В отличие от ингаляционных анестетиков пропофол блокирует церебральный стимулирующий эффект закиси азота. У обезьян эффект различных инфузионных доз пропофола на МК и потребление кислорода были идентичными как в присутствии, так и в отсутствие закиси азота. Эти результаты были подтверждены у больных: добавление закиси азота к пропофоловой анестезии не нарушало показатели кровотока в средней мозговой артерии и реактивность на СО2.

В литературе продолжается дискуссия о церебральных эффектах суфентанила и альфентанила. В одном из первых сообщений было показано 40% увеличение МК в эксперименте на собаках в условиях ИВЛ в режиме нормокапнии. Вскоре после этого первого сообщения в другом исследовании было показано, что как альфентанил, так и суфентанил повышают давление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и вызывают снижение ЦПД, в связи с чем авторы высказывались против применения этих анальгетиков у нейрохирургических больных. В противоположность этим препаратам фентанил был относительно безопасным препаратом. Однако в ряде других работ церебральный вазодилятирующий эффект анальгетиков не был подтвержден. Суфентанил вызывал снижение МК и потребления кислорода в эксперименте у собак; при этом ВЧД также снижалось. Относительно небольшие дозы суфентанила (0,5 мкг/кг) не вызывали каких-либо изменений МК в исследовании у добровольцев. У кроликов с экспериментальной ЧМТ и фентанил и суфентанил демонстрировали одинаковый эффект на величину ВЧД, который сопровождался также снижением ЦПД и МК. Величина линейной скорости кровотока оставалась неизменной при введении альфентанила на фоне анестезии закись азота + изофлуран, при условии поддержания системного АД неизменным с помощью инфузии вазопрессоров. Как фентанил (3 мкг/кг) так и суфентанил (0,6 мкг/кг) вызывали лишь небольшое снижение ср. АД и увеличение ВЧД при использовании у пострадавших с ЧМТ. И фентанил и суфентанил вызывали в равной степени выраженное увеличение локальной скорости кровотока в СМА у не нейрохирургических больных. Суфентанил вызывал снижение ср.АД и ЦПД, а также транзиторное повышение ВЧД у пострадавших с ЧМТ, что сопровождалось также снижением податливости мозга. Эта дискуссия в отношении церебральных эффектов опиатов подтверждает одно важное положение, что конечный церебральный эффект любого препарата в итоге зависит от сопутствующих факторов. Поэтому не удивительно, что никакой значимой разницы не было обнаружено в клиническом исследовании, где сопоставлялись эффекты фентанила, суфентанила и альфентанила у нейрохирургических больных.

Наличие у ингаляционных анестетиков свойств церебральных вазодилятаторов объясняет неоднократно подтвержденный факт повышения ВЧД, присущий этим препаратам, который особенно выражен при снижении податливости мозга. Галотан обладает самым мощным церебральным вазодилятирующим эффектом. Повышение ВЧД, вызываемое ингаляционными анестетиками, в определенной степени может быть нивелировано гипервентиляцией. У больных с выраженным смещением срединных структур, по данным КТ, при одностороннем полушарном процессе с масс-эффектом (признак значительного снижения податливости мозга) повышение ВЧД при использовании ингаляционных анестетиков является намного более вероятным. Однако важно, что и на фоне применения ингаляционных анестетиков сохраняется реакция мозговых сосудов на СО2.

Когда же были использованы высокие концентрации изофлюрана в эксперименте на крысах и величина cр. АД снизилась менее нижней границы ауторегуляции, реакция мозговых сосудов на СО2 также была нарушена [57]. Следует подчеркнуть, что способность ингаляционных анестетиков влиять на тонус мозговых сосудов может полностью изменяться при наличии внутричерепной патологии. Например, увеличение ВЧД, наблюдаемое при галотановой или изофлюрановой анестезии на модели криогенной травмы мозга, у кроликов, абсолютно не блокируется гипервентиляцией. При наличии отека мозга, нормальная реакция мозговых сосудов на гипокапнию сохраняется при применении фентанила, но нарушается при использовании изофлюрана. Этот факт является клинически важным, так как свидетельствует о том, что гипервентиляция может быть более эффективной мерой в уменьшении объема мозга и величины ВЧД в условиях анестезии на основе фентанила, чем методика анестезии на основе изофлюрана у больных с выраженным отеком мозга. Новые ингаляционные анестетики десфлюран и севофлюран демонстрируют те же церебральные эффекты, что и изофлюран.

Ранее было показано, что закись азота увеличивает МК и, в меньшей степени потребление мозгом кислорода. Несмотря на присущее ей стимулирующий эффект на ЦНС и вазодилятацию, закись азота продолжает достаточно широко использоваться при нейрохирургических вмешательствах. Закись азота используется в различных схемах анестезии в сочетании с изофлюраном и опиатами, с опиатами и релаксантами, с пропофолом и опиатами. В противоположность комбинации с внутривенными гипнотиками, сочетание закиси азота с ингаляционными анестетиками не блокирует присущий ей церебральный стимулирующий эффект. У большинства больных нежелательный церебральный вазодилятирующий эффект закиси азота может быть блокирован гипервентиляцией или сопутствующим использованием в/в гипнотиков. Хотя реактивность на СО2 остается интактной при использовании закиси азота, при комбинации с ингаляционными анестетиками гипервентиляция в эксперименте на кроликах не предупреждала расширения мозговых сосудов. Закись азота, как было показано, вызывает повышение ВЧД у больных со сниженной податливостью мозга. Кроме того, исключение закиси азота из схемы анестезии имеет свои преимущества при высоком риске развития воздушной эмболии (нейрохирургические больные, оперируемые в положении сидя), а развитие напряженной пневмоцефалии при скоплении газа в полости черепа намного более вероятно на фоне применения закиси азота. К сожалению, отказ от применения закиси азота в схеме анестезии требует увеличения используемой концентрации ингаляционного анестетика. Однако ситуация может быть не столь драматичной, как представляется, так как было показано, что величина МК и потребления мозгом кислорода были выше при использовании 1 МАС (минимальная альвеолярная концентрация) ингаляционного анестетика в сочетании с закисью азота, чем в ситуации применения просто 1 МАС того же анестетика (изофлюрана). Равным образом было показано, что изофлюран в сочетании с закисью азота в значительно большей степени повышает давление ЦСЖ у больных с опухолями мозга, чем та же концентрация изофлюрана, но без закиси азота.

Хотя является очевидным, что ингаляционные анестетики далеки от идеальных препаратов, применяемых в нейроанестезиологии, и закись азота и изофлюран продолжают широко использоваться у нейрохирургических больных. Вскоре после внедрения в клиническую практику галотан был назван опочти идеальным анестетиком для нейрохирургиип. Однако, когда измерение ВЧД стало клинически доступным и распространенным, появилась иная рекомендация: оотказ от использования ингаляционных анестетиков является одним из реальных путей предупреждения повышения ВЧД, вызываемого анестезией. Неясно, как относиться к клиническому применению отдельных анестетиков, пока их отрицательные физиологические эффекты не будут убедительно документированы. Интересно, что в клиническом исследовании, где анализировались конечные результаты лечения в трех группах нейрохирургических больных с различными методиками анестезии (изофлюран + закись азота + фентанил; закись азота + фентанил; пропофол + фентанил), пробуждение после анестезии и исход лечения были идентичными в трех группах, хотя ВЧД было достоверно выше в группе больных, получавших изофлюран. В связи с этим отношение к небольшим сдвигам ВЧД, наблюдаемым при использовании ингаляционных анестетиков, остается противоречивым.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ЗАЩИТА МОЗГА: ГАЛОТАН, ЭНФЛУРАН И ИЗОФЛЮРАН

Все ингаляционные анестетики вызывают дозазависимую депрессию церебрального метаболизма, но изофлюран является в этом отношении уникальным агентом, так как снижает потребление мозгом кислорода в такой же степени, как и барбитураты, что позволило заключить о наличии у изофлюрана той же способности защищать мозг и у барбитуратов. Предположение, что изофлюран может обладать защитным эффектом на мозг, было подтверждено исследованиями, в которых изофлюран сохранял энергетическое состояние мозга во время ишемии. На модели кроликов с острой гипотензией, вызванной кровопотерей, было показано, что накопление лактата в мозге существенно меньше, а содержание АТФ и фосфокреатинина достоверно выше на фоне 3% изофлюрана (2 МАС), чем на фоне 70% закиси азота. Аналогичные результаты были получены ранее для тиопентала. Энергетический баланс мозга оставался нормальным к концу первого часа артериальной гипотонии вызванной изофлюраном в эсперименте на собаках. Ранее были показаны выраженные нарушения церебрального энергетического метаболизма в аналогичных условиях у кроликов, когда для снижения АД использовались кровопотеря, нитропруссид, триметафан или галотан.

Несмотря на столь обнадеживающие результаты иследования метаболического эффекта изофлюрана на мозг, в большом количестве как лабораторных так и клинических исследований так и не удалось подтвердить наличие защитного эффекта у изофлюрана при фокальной или тяжелой глобальной церебральной ишемии. В эксперименте на крысах при глубокой степени ишемии (уровень полного изоэлектрического молчания) на фоне 3 4% изофлюрана гистологически не удалось выявить никакого защитного эффекта анестетика. Это не удивительно, так как ранее было показано отсутствие метаболического эффекта изофлюрана при воздействии на нефункционирующий мозг. В аналогичных условиях эксперимента также не были подтверждены гистологически защитные свойства изофлюрана в концентрации 1,5% и эквивалентной дозы галотана, тогда как гипотермия давала защитный эффект.

Тиопентал обеспечивает защитный эффект при фокальной ишемии, однако для изофлюрана такого эффекта подтверждено не была в эсперименте с окклюзией СМА.

Nels и соавт. получили лучшие результаты при применении тиопентала по сравнению с изофлюраном в эсперименте на обезьянах. Интересно, что аналогичный эксперимент, повторенный Milde и соавт, показал равную степень защитного эффекта у тиопентала и изофлюрана, хотя в этом исследовании не было контрольной группы. В недавнем исследовании не удалось выявить какие-либо отличия ни в неврологической симптоматике, ни при невропатологическом исследовании между группами животных, анестезированных галотаном и изофлюраном на модели сочетания артериальной гипотонии и окклюзии СМА. В другом экпериментальном исследовании в зонах гистохимической дисфункции (4 часа окклюзии СМА) у животных, анестезированных галотаном и изофлюраном, не было найдено достоверных отличий. Сопоставление протективного эффекта глубокой анестезии метогекситалом, изофлюраном и галотаном у крыс с индуцированной гипертензией при 2 часовой окклюзии СМА не выявило каких-либо отличий между группами, но средний объем зоны инфаркта оказался достоверно меньшим в группе метогекситала. В серии других экспериментальных исследований также не удалось убедительно подтвердить защитный эффект изофлюрана. Пожалуй, единственным исследованием, где клинически удалось подтвердить наличие определенного защитного эффекта у изофлюрана, является работа Michenfelder и соавт., выполненная при проведении каротидной эндартерэктомии у 2223 больных. Было установлено, что количественные значения объемного МК, ниже которых развивались ишемические изменения на ЭЭГ, были достоверно ниже при использовании изофлурана, чем при применении галотана или энфлурана. К сожалению, это было ретроспективное исследование, при котором, что важно, не было обнаружено различий в неврологических исходах при использовании этих трех анестетиков. Кроме того, известно, что ишемические изменения на ЭЭГ возникают при значениях МК, превышающих уровень необратимого нейронального повреждения, и, следовательно, вряд ли возможно рассматривать изменения ЭЭГ в качестве критерия церебральной защиты. Напротив, аноксическая деполяризация индикатор нарушения клеточного ионного гомеостаза развивается при значениях МК, близких к тем, при которых происходит необратимое повреждение нейронов. Следовательно, аноксическая деполяризация является лучшим критерием ишемического поражения мозга, чем сдвиги ЭЭГ. У крыс, подвергнутых билатеральной окклюзии сонных артерий и артериальной гипотонии при уровне МК, соответствующем аноксической деполяризации, никаких различий в группах галотан + закись азота и изофлюран + закись азота найдено не было. Таким образом, в настоящее время нет убедительных доказательств церебрального протективного эффекта изофлюрана, который бы отличался существенно от собственно защитного эффекта любой анестезии. Неспособность изофлюрана оказывать церебропротективный эффект остается необъяснимой. Эффект обкрадывания при использовании изофлюрана (перераспределение МК из ишемизированных к нормальным отделам мозга в результате вазодилятации) предположительно есть, хотя и маловероятен. Изофлюран снижает потребление мозгом кислорода, однако этого недостаточно для защиты мозга. Депрессия церебрального метаболизма пролонгирует время до аноксической деполяризации, но разница составляет всего 1 2 минуты, что не имеет клинического значения. По-видимому, депрессия церебрального метаболизма дает некоторое пролонгирование времени до развития ишемической деполяризации, но не оказывает эффекта на развитие ишемических каскадов, запускаемых деполяризацией, или на последствия постишемической реперфузии. Следовательно, метаболическая депрессия является, конечно, желаемым феноменом, но она недостаточна для обеспечения церебральной защиты от ишемии, если последняя настолько глубока, что вызывает тканевое повреждение.

ДЕСФЛЮРАН И СЕВОФЛЮРАН

Исследования на животных показали, что оба анестетика оказывают на мозг такой же эффект, как и эквивалентные концентрации изофлюрана. Следовательно, можно предположить, что и десфлюран и севофлюран будут адекватными анестетиками для нейрохирургических вмешательств, но клинические и экспериментальные данные пока являются настолько скудными, что трудно сделать какие-либо выводы в отношении наличия церебропротективных свойств у обоих анестетиков. В одном из исследований установлено, что десфлюран вызывает более выраженное повышение ВЧД у больных с супратенториальными опухолями, чем изофлюран. Исследование у крыс, подвергнутых неполной церебральной ишемии, показали уменьшение выраженности неврологического дефицита у животных, анестезированных севофлюраном, в сравнении с группой животных, у которых использовалась анестезия фентанил + закись азота. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Закись азота по-прежнему широко используется при нейрохирургических вмешательствах без каких-либо очевидных отрицательных эффектов на клинические исходы лечения, что, по-видимому, является результатом ее применения только в комбинации с другими препаратами (гипнотики, анальгетики), которые блокируют ее отрицательные церебральные эффекты. Существует мнение, однако, что закись азота ослабляет протективный эффект барбитуратов. На модели гипоксии у мышей удлинение времени выживания, даваемое барбитуратами, сокращалось при добавлении закиси азота, хотя эта модель и не является оптимальной для изучения. В то же время Warner и соавт. нашли, что присутствие или отсутствие закиси азота не влияет ни на неврологический исход, ни на объем зоны инфаркта при фокальной ишемии у крыс в условиях глубокой анестезии барбитуратами. В этом исследовании закись азота включалась в схему только после достижения глубокой анестезии, вызванной барбитуратами (характерная картина депрессии спонтанной биоэлектрической активности на ЭЭГ), и при этом никакого метаболического стимулирующего эффекта закиси азота не наблюдалось. Наиболее вероятно в этой связи, что закись азота неспособна вызвать увеличение метаболического потребления кислорода мозговой тканью, если церебральный метаболизм уже максимально подавлен. Наконец, Baughman и соавт. сообщили, что добавление закиси азота к анестезии изофлюраном (0,5 МАС) ухудшало как неврологические исходы, так и гистопатологические нарушения у крыс с неполной церебральной ишемией по сравнению с анестезией только изофлюраном (0,5 и 1 МАС). В свете результатов этих работ, по-видимому, все же безопаснее отказаться от применения закиси азота у больных с высоким риском внутричерепной гипертензии или церебральной ишемии.

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

При нормальном уровне АД величина МК изменяется линейно в зависмости от изменений значений РаСО2 в пределах от 2,7 до 9,3 кРа (от 20 до 70 мм рт.ст.). Изменение значений РаСО2 на 1 мм рт.ст. вызывает сдвиг МК на 2,65% [25]. Гипервентиляция в настоящее время получила статус основополагающей методики для получения нормальной релаксации мозга при нейрохирургических вмешательствах. Она вызывает вазоконстрикцию пиальных и церебральных артериол и таким образом приводит к уменьшению МК, внутричерепного объема крови и ВЧД. Возможные осложнения применения гипервентиляции связаны с опасностью развития гипоперфузии и ишемии (в особенности при уже существующем состоянии гипоперфузии) и ингибирование высвобождения кислорода в результате смещения кривой диссоциации оксигемоглобина. Однако результаты экспериментальных исследований на животных показали, что эффективность гипервентиляции в отношении уменьшения внутричерепного объема крови ограничена временным периодом менее 24 часов. Таким образом, у пострадавших с ЧМТ, которые нуждаются в продленной ИВЛ, гипервентиляция должна использоваться только при эпизодах повышения ВЧД. Если же она используется профилактически, как это иногда бывает, эффект гипокапнии может со временем закончиться, и тогда подъем ВЧД уже не удастся купировать дальнейшим снижением РаСО2. Недавно были опубликованы результаты исследования, касающегося применения профилактической гипервентиляции у пострадавших с ЧМТ с оценкой по шкале комы Глазго 8 баллов и менее. Больные в контрольной группе имели статистически достоверно лучшие исходы в период от 3 до 6 месяцев после травмы при сравнении с группой больных, у которых использовалась гипервентиляция до уровня 3,2 кРа (24 мм рт.ст.). Cold указывает, что гипервентиляция может давать положительный эффект у больных с церебральной гиперперфузией, которая часто имеет место у молодых пострадавших с ЧМТ, предоминантными симптомами отека мозга и интактной функцией ствола. Эффект гипервентиляции в снижении ВЧД у больных с редуцированным МК (например, в поздней стадии тяжелой ЧМТ у молодых или ранней фазе у пожилых пострадавших) может представлять опасность из-за дальнейшего снижения регионального МК до уровня ишемического порога.

Таким образом, анализ результатов лабораторных и клинических исследований по влиянию внутривенных и ингаляционных анестетиков на показатели интракраниальной системы все же свидетельствует об определенных преимуществах именно внутривенных анестетиков для нейрохирургических больных. С другой стороны, большая управляемость и быстрота пробуждения являются преимуществом ингаляционных анестетиков. Правда, внедрение в клиническую практику такого высокоуправляемого внутривенного гипнотика, как диприван, делает это преимущество ингаляционных анестетиков не столь уж ощутимым. В отношении же закиси азота, по-видимому, этот ингаляционный анестетик следует исключить из арсенала средств нейроанестезиолога.

ОБЗОРЫ

Anaesthesia, v.55, N 4, April, 2000

Редакторская статья M.Maze, M. Fujinaga (стр 311 – 314) посвящена последним материалам о механизме действия и токсичности закиси азота.

Считается, что летучие анестетики оказывают свое действие на синаптическом уровне, особенно на нейротрансмиттерные рецепторные каналы, а также на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. До недавнего времени полагали, что возбуждающие ионотропные каналы для глютамата, и особенно NMDA-рецепторы мало подвержены влиянию летучих анестетиков, хотя и было известно, что NMDA-рецепторы играют важную роль в процессах обучения, памяти, сенситизации проводящих путей к боли. Недавно на крысах было показано, что закись азота значительно угнетает NMDA-рецепторы в зоне гиппокампа, не оказывая при этом никакого влияния на ГАБА-рецепторы. Аналогичные данные получены для ксенона. NMDA-рецепторы вовлечены в процесс смерти нейронов в результате, например, гипоксии, гипогликемии и так далее. Закись азота оказывает некоторый нейрозащитный эффект при повышении концентрации рацемической формы NMDA. С другой стороны, закись азота может усиливать нейротоксический эффект при применении ее под повышенным атмосферным давлением или в сочетании с другим NMDA антагонистом (кетамин).

Другой точкой приложения закиси азота, похоже, являются допаминэргические нейроны центральной нервной системы. Хотя не совсем ясны механизмы действия, но полагают, что под влиянием закиси азота происходит высвобождение эндогенных опиатных пептидов в головном мозге.

В то время, как механизм действия закиси азота как общего анестетика не совсем ясен (как впрочем и других летучих анестетиков), механизмы его антиноцицептивной активности все более проясняются. Основной рабочей гипотезой в настоящее время является следующая : закись азота вызывает высвобождение опиатных пептидов периакведуктовой зоне среднего мозга, что вызывает стимуляцию нисходящих норадренэргических проводящих путей, в свою очередь модулирующих процесс ноцицептивного стимулирования на уровне дорсальных рогов спинного мозга путем высвобождения норадреналина, влияющего на a - 2 адренорецепторы.

Тератогенное действие закиси азота было известно давно, примерно с 1967 года. Полагали, что закись азота окисляет витамин В12, что в конечном результате приводит к нарушению синтеза ДНК. Однако недавние исследования показали, что тератогенный эффект закиси азота реализуется через многие другие факторы. Например, дополнительное введение фолиевой кислоты, которая должна бы по теории полностью устранить тератогенный эффект закиси азота, на самом деле устраняет его только частично. В то же время введение метионина полностью устраняет этот эффект. Показано, что по крайней мере частично тератогенный эффект возникает под влиянием стимуляции закисью азота a -адренорецепторов.

В этом же номере опубликована интересная работа J.A. Short et al «Использование диклофенака у детей с астмой» (стр 334-337). Общеизвестно, что до 15% всех больных астмой обладают повышенной чувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратом (НПП). НПП широко используется для послеоперационного обезболивания, особенно в амбулаторной хирургии и их применение у больных с астмой было ограничено. В данной работе авторы исследовали максимальную скорость выдоха (PEFR) и форсированный объем выдоха в первую секунду (FEV1) до и после применения диклофенака у группы детей 6 – 15 лет с документированной астмой. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что диклофенак не оказывает никакого влияния на бронхоконстрикцию у детей, больных астмой. Подобная работа является первой, указывающей на возможность безопасного использования НПП у астматиков.

Обзорная статья M.S. Avidson et al (стр 344 – 354) рассматривает различные аспекты влияния СПИДа на деятельность анестезиолога-реаниматолога. Детально рассматривается патогенез и клиническое течение СПИДа в различных его формах, а также те клинические и эпидемиологические проблемы, с которыми нам приходится сталкиваться в повседневной практике.

В разделе «Переписка» внимание привлекает клинический случай, описанный V.C. Murthy (Стр 398) о развитии гиперкалиемии с серьезными гемодинамическими нарушениями во время плановой операции по поводу аневризмы торакоабдоминальной аорты в ответ на переливание примерно 1 литра крови. Гиперкалиемия при этом достигла 7 ммоль/л, хотя перелитая кровь было всего 16-дневной давности. Еще одни повод задуматься о необходимости гемотрансфузии и показаниям к ней.

 

Anaesthesia, v.55, N5, May 2000.

Редакторская статья этого номера (E.E.Aly et al, стр 419 – 420) называется «Готовы ли мы к переменам?» и посвящена использованию опиатов в обезболивании родов. Традиционно (по крайней мере в Англии) для этой цели использовался петидин, так как существовало мнение, что петидин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного. Авторы проанализировали довольно большое количество литературы по этому вопросу и сделали достаточно интересный вывод. Оказывается, что хотя морфин используется для обезболивания родов мало, имеющиеся работы указывают на его эффективность и безопасность. Что важно – при этом концентрация его в плазме плода ничтожна.

Диаморфин (героин) не используется в нашей стране, но довольно широко используется за рубежом (кроме США) – оказалось, что по имеющимся данным он также оказывает крайне слабое влияние на плод. При этом отмечается, что качество аналгезии при использовании морфина и диаморфина такое же, как и при использовании петидина. Более эффективным является использование фентанила внутривенно (аналгезия, контролируемая пациентом). При этом характеристики фентанила позволяют обеспечить эффективную аналгезию. И хотя существует потенциальный риск угнетения дыхания, о цитируемых работах этот эффект не был найден. Следует отметить, что работ с применением фентанила очень мало и авторы считают, что для широкого применения этой методики необходимы дальнейшие исследования.

В заключение в статье говорится, что аналгезия с системным применением опиатов в родах достаточно далека от идеальной. Тем не менее, необходимо пересмотреть их рутинное применение и провести широкое серьезное исследование для определение наилучшего препарата и методики его использования.

В статье T.Ezzi et al (стр 421-426) исследуется частота аспирации при общем наркозе за период 1979 – 1993 гг без применения эндотрахеальной интубации у женщин в родах или раннем послеродовом периоде. Показаниями для общей анестезии служили ручное отделение плаценты, ушивание разрывов, ручное обследование полости матки и так далее. Использовались следующие препараты : кетамин + диазепам, кетамин + мидазолам, метогекситон + фентанил, тиопентал + фентанил с последующей ингаляцией кислорода через маску. Хотя классически эта группа больных считается группой повышенного риска с точки зрения аспирации, фактическая частота аспирации составила 0,053% из 1870 пациентов, включенных в данное исследование.

Q.J.W. Milner et al (стр 432 – 435) рассматривали отдаленные результаты оперативного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты за последние 5 лет. Всего было проведено 99 операций, 75,8% всех пациентов были переведены в реанимацию, 40,4% из них в последующем были переведены в общую палату. Всего 31 больной (31,3%) был выписан из госпиталя. Учитывая, что не так давно (10 – 15 лет) летальность при этих операциях составляла около 90% - результаты весьма впечатляющие, хотя и не самые лучшие.

Обзорная статья P. Kam et al (стр 442 – 449) посвящена ферменту циклооксигеназе и ее изоферменам. Статья будет интересна тем, кто интересуется нестероидными противовоспалительными препаратами, их механизмами действия, побочными эффектами и так далее.

В разделе «Переписка» - оживленная дискуссия на тему – выбор препарата для эпидуральной анестезии для экстренного кесарева сечения. Другими словами – действует ли лидокаин быстрее, чем бупивакаин?. И хотя существует по меньшей мере 2 полярных мнения, похоже разницы между скоростью наступления блока нет.

В этом же разделе H. Bird (стр 506 – 507) описывает случай послеоперационного панкреатита, который по мнению автора связан с применением пропофола. До настоящего времени описано 25 таких случаев. И хотя связь между пропофолом и панкреатитом проследить трудно, автор рекомендует использовать препарат с осторожностью у больных с хроническим панкреатитом, а также у тех, кто недавно перенес острый панкреатит.

В опубликованном ответе представитель Зенеки указывает, что хотя такие случаи и редки, компания официально включила панкреатит в список побочных эффектов пропофола.

British Journal of Anaesthesia, vol 84, N6, June2000

A.M.D. McLeod, I. Caker. Spinal cord injury and direct laryngoscopy – the legend lives on! Pp 705-709

BJA обычно публикует несколько редакторских статей, рассматривающих различные текущие проблемы анестезиологии. В этой статье обсуждается один из важных вопросов – нестабильность в шейном отделе позвоночника и риск повреждения спинного мозга при прямой ларингоскопии. Еще в 1989 году эта аксиома была подвергнута сомнению на основании отсутствия каких-либо описанных клинических случаев повреждения спинного мозга в литературе. Кроме того, различные методики интубации трахеи практически не оказали никакого влияния на исход (с точки зрения неврологической симптоматики).

Провести прямое исследование в клинике трудно по вполне понятным причинам, поэтому работы, посвященные прямому исследованию повреждения спинного мозга, проводились на трупах. При этом оказалось, что движение в шейном отделе позвоночника ниже С3 при интубации практически отсутствуют (менее 2 мм). Отсюда напрашивается вывод – наибольшая опасность заключается на уровне окципито-атланто-аксиального комплекса.

Далее, для фактического повреждения ткани спинного мозга даже при наличии деформации спинномозгового канала необходимо время, по мнению ряда авторов (подтвержденное в эксперименте на животных) гораздо большее, чем те несколько секунд, необходимые для интубации трахеи. Отмечается также, что манипуляции шейного отдела позвоночника при интубации могут снизить кровоснабжение спинного мозга, приводя в худшем случае к гипоксии, но не к аноксии его. Ряд случаев миелопатии в шейном отделе спинного мозга, описанных в литературе, только подчеркивает факт, что длительная гипоксия необходима для развития действительного его повреждения. Однако в реальной ситуации очень трудно указать на причину миелопатии, так как после интубации трахеи следует длительный период, когда оценка состояния больного с этой точки зрения затруднена. Целый ряд факторов (неправильное положение головы, гипотензия и так далее) могут привести к повреждению спинного мозга, но традиционно вина падает на интубацию трахеи.

В статье авторы приводят и тщательно анализируют целый ряд интересных и малоизвестных работ, посвященных этому вопросу. В заключение они указывают, что легенда о повреждении спинного мозга при интубации трахеи почти наверняка является только легендой и осторожная прямая ларингоскопия вполне возможна при нестабильности шейного отдела позвоночника. Однако нет никаких сомнений, что у больных с патологией в этом отделе позвоночника риск развития миелопатии во время анестезии повышен. Более того, этот риск остается даже при идеальном проведении анестезии. Имеющиеся доказательства указывают на нарушения перфузии спинного мозга как причину развития миопатии. Тем не менее, утверждают авторы, необходимо придерживаться существующих рекомендаций для ларингоскопии при нестабильности в шейном отделе позвоночника, а именно: ручная стабилизация головы в нейтральном положении, приложение минимальной силы при ларингоскопии, переход к использованию волоконной техники для интубации. При операциях у больных повышенного риска с точки зрения повреждения спинного мозга весьма желательно использовать во время операции мониторинг функции спинного мозга (соматосенсорные вызванные потенциалы), что позволит оптимизировать положение больного на столе, уровень артериального давления, длительность операции.

R.Russell. The effect of regional anaesthesia on the progress of labour and delivery. Pp 709-712

Это вторая редакторская статья исключительно важна по крайней мере с той точки зрения, что очень серьезно и аргументированно анализирует вопрос влияния эпидуральной аналгезии на течение и исход родов и частоту инструментальных вмешательств (наложения щипцов или Кесарева сечения).

Несмотря на накапливающиеся доказательства обратного, среди многих работников здравоохранения существует прочно укоренившееся мнение, что региональная анестезия для обезболивания родов удлиняет их и увеличивает число инструментальных вмешательств» - такими словами начинается статья.

В последнее внимание центр внимания сместился на возможную взаимосвязь с Кесаревыми сечениями. И хотя существует между использованием аналгезии в родах и их исходом, эта взаимосвязь не носит причинно-следственного характера.

Начало этой дискуссии было положено в 1993 году, когда были опубликованы результаты исследования Thorp et. аl, согласно которым региональная аналгезия продлевает 1-ю и 2-ю стадии родов и увеличивает число Кесаревых сечений в 12 раз (!!!). Эта работа широко цитировалась, но с тех пор целый ряд проведенных исследований не смог подтвердить эти результаты. Более того, мета-анализ, основанный на рандомизированных исследованиях, указал, что удлинение 1-й и 2-й стадии родов происходит, согласно многочисленным исследованиям, на 42 и 14 минут соответственно. Наложение щипцов происходило чаще в группе с эпидуральной анестезией. Кроме того, не было найдено никакой разницы в частоте Кесаревых сечений. При этом всеми авторами подчеркивалось превосходство региональной над системной аналгезией с точки зрения качества последней.

В 60-х годах в Дублине были сформулированы принципы активного ведения родов, включающие в себя антенатальную подготовку, жесткие критерии диагностики родов, раннюю амниотомию, психологическую поддержку во время родов, при необходимости – высокие дозы окситоцина. Использование окситоцина во 2-й стадии родов улучшило исход родов у первородящих женщин с эпидуральной анестезией.

Правильное ведение 2-й стадии родов у женщин с эпидуральной аналгезией очень важно для достижения спонтанного родоразрешения. В отсутствие эпидуральной анестезии первым признаком наступления 2-й стадии родов обычно является начало потуг. Однако при использовании эпидуральной аналгезии полное раскрытие шейки матки может наступать при высоком положении головки и отсутствии потуг. Активное вызывание потуг в это время часто приводит к метаболическим нарушениям и преждевременной материнской усталости задолго до родоразрешения. Если позволяет состояние плода, задержка активных потуг на час увеличивает частоту спонтанного родоразрешения, не сказываясь на состоянии новорожденного. С улучшением фетального мониторинга отношение к срокам 2-й стадии стало еще более либеральным. При хорошем обезболивании и гидратации матери, нормальном состоянии плода, Американский Колледж Акушеров и Гинекологов официально считает 2-ю стадию продленной, если ее длительность составляет более 3 часов при первых родах и более 2 часов – при повторных. 

Ряд факторов может улучшать исход родов. Так, преднагрузка жидкостями все еще широко используется несмотря на доказательства, что это временно снижает сократимость матки. Имеет смысл реально оценить потребность матери в жидкости, нежели переливать большие ее количества «профилактически».

На исходе родов положительно сказывается снижение дозы местных анестетиков. Повсеместно практически завершен переход от 0,5% бупивакаина к 0,25%. Добавление к раствору опиатов (фентанил) позволяет еще больше снизить концентрацию до 0,125% и даже до 0,0625%, что снижает частоту инструментальных вмешательств в родах, но может снижать качество аналгезии во 2-й стадии.

Сравнение разных режимов ведения эпидуральной аналгезии – повторные болюсные ведения, длительная инфузия, эпидуральная, контролируемая пациентом – показало практическое отсутствие разницы в исходе родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет получить быструю аналгезию с минимальным моторным блоком – однако это не повышает частоту спонтанного родоразрешения.

Очень важным моментом является ведение эпидуральной аналгезии во 2-й стадии родов. При использовании повторных болюсных введений не следует прекращать аналгезию по достижении 2-й стадии родов, так как болевой синдром ведет к дистрессу матери и исход родов не улучшается.

При использовании длительной инфузии следует оценить уровень блока. Если он не выше Т10, то рекомендуют продолжать инфузию во 2-й стадии. Если блок выше Т10, рекомендуют снижение дозы.

В настоящее время накапливается все больше доказательств, указывающих, что региональная аналгезия в родах не сопровождается увеличением инструментальных или оперативных родоразрешений.

Эту же тему продолжает статья B.A. Lounghnan et al "Randomized controlled comparison of epidural bupivacaine versus pethidine for analgesia in labour", pp 715- 719.

Проведено сравнение исходов родов при использовании эпидуральной аналгезии бупивакаином (начальная доза – 0,25% 10-15 мл с последующей инфузией 0,125%) и системной аналгезии петидином (100 мг внутримышечно максимально через 2 часа с общей дозой до 300 мг). Сравнение результатов показало отсутствие различий между двумя группами с точки зрения частоты инструментальных родоразрешений и Кесаревых сечений.

Работа из Австралии (R.Whiteside "Epidural ropivacain with fentanyl following major gynaecological surgery – the effect of volume and concentration on pain relief and motor impairment") pp 720-724 исследует использование эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом, после больших гинекологических операций. Использовались 2 режима : 0,1% ропивакаин с 1 мкг/мл фентанила в объеме 8 мл разовой инъекции и 0,2% ропивакин с 2 мкг/мл фентанила в объеме 4 мл. Доза препаратов одинакова, различие только в их объеме. При одинаковой степени аналгезии 2-я группа использовала на 24% больше препаратов. Вывод – использование меньшей концентрации анестетика, но большего их объема позволяет сократить расход лекарств при отсутствии снижении эффективности аналгезии.

Обзорная статья J.Boldt ("Volume replacement in the surgical patient – does the type of solution make a difference?") pp 783 – 93 посвящена обсуждению сложной и противоречивой темы – возмещение ОЦК у хирургических больных. Рассматриваются принципы и режимы возмещения ОЦК, побочные эффекты и режимы мониторинга. Статья заканчивается цитатой из С.Родса: «Как мало сделано, как много предстоит сделать!», что, вероятно, очень правильно отражает состояние вопроса. Статья будет интересна всем, интересующимся вопросами возмещения ОЦК.

 

Anaesthesia, vol 55,N6, June 2000

Статья редактора (Investigator, Anaesthesia and Ethics) посвящена вопросам этики в проведении медицинских исследований. Статья носит в большей степени академический характер и вкратце может быть суммирована следующим образом : любые эксперименты с научно-исследовательской целью в клинике на человеке должны проводиться с позиции информированного согласия. В последнее время в Англии даже для публикации случаев из практики необходимо согласие пациента. Учитывая, что под рубрику «эксперименты» попадает практически все, что в данной стране не лицензировано официально к применению, то понятно, что с легальной точки зрения даже применение нового препарата должно проводиться после того, как пациенту объяснят что это и зачем.

M. Mori et al (Effects of ephedrine on auditory evoced potentials during light general anaesthesia Pp 523- 527) исследовали влияние эфедрина на активность центральной нервной системы в условиях неглубокого наркоза. Они пришли к выводу, что эфедрин вызывает возбуждение ЦНС и снижает глубину анестезии. Это означает, что при использовании эфедрина для коррекции гемодинамики во время неглубокого наркоза существует риск (по крайне мере теоретический) пробуждения больного.

Интересная работа W.Chimbira et al (The effect of smoking on postoperative nausea and vomiting) рассматривает вопрос о влиянии курения на послеоперационную тошноту и рвоту. По полученным данным частота тошноты и рвоты после стандартизированной операции под стандартизированной анестезией у курильщиков почти в 2,5 раза ниже, чем у некурильщиков. Авторы полагают, что курение вызывает индукцию ферментов печени, что в свою очередь ускоряет метаболизм многих анестезиологических препаратов и соответственно снижает частоту тошноты и рвоты.

P.K.Barnes et al (Influence of anaesthetist on nurse led, computer- based preoperative assessment Pp 576-580) рассматривал вопрос более широкого привлечения медсестер к предоперационному обследованию пациентов. Разработанные алгоритмы и применение компьютеров позволило медсестрам проводить первичную предоперационную оценку больных. В результате частота отмены операций (ортопедия) вследствие наличия медицинских противопоказаний снизилась с 4,8% до 1,8%. Тем не менее, по мнению авторов, для успешного функционирования такой схемы анестезиолог должен работать в постоянном контакте с медсестрами.

M.J. Seed et al (Anaphylaxis, caused by neostigmin, pp 574-575) описывает случай серьезной анафилактической реакции в ответ на введение неостигмина у относительно здорового пациента после стандартной анестезии. Аллергия к неостигмину была подтверждена позднее результатами уровня триптазы тучных клеток. Так что – пути аллергии неисповедимы!

В разделе «Переписка» интересную тему затронул J.Wace (Anaesthesia for organ donation in the braindead patient). Проблема заключается в том, что теоретически – больной, у которого ствол мозга клинически и доказанно мертв, не чувствует боли. Анеатезиолог как правило вовлечен в операцию по забору органов (поддержка адекватной перфузии органов). При проведении таких операций анестезия теоретически не должна использоваться, однако наблюдается резкая реакция гемодинамики на операционную травму. Традиционно такой ответ объяснялся спинальными рефлексами, однако в эксперименте на животных не удалось получить такого быстрого и выраженного ответа, наблюдаемого во время операции. Анестезиолого стоит перед дилеммой – верить ли теории (кстати, верифицированной на интернациональном уровне) и не давать наркоз или своему «чутью» - и давать? Четкого ответа на этот вопрос пока нет.

Этот номер журнала завершается обзором только что вышедших книг по анестезиологии. Из печати вышли следующие книги:

A.Holdcroft, T.Thomas "Principles and practice of obstetric anaesthesia and analgesia", Blackwell Science

J.Bannister "Anaesthesia for vascular surgery" Edward Arnold

E.Summer et al "Paediatric anaesthesia" Edward Arnold 1999

Переиздано фундаментальное руководство по анестезиологии под редакцией R.D. Miller "Anesthesia" Churchill Livingstone 2000.

British Journal of Aanesthesia

Vol 85, N 1, July 2000

Этот номер журнала относится к той категории, писать обзоры на которую крайне трудно. Раз в году один номер журнала посвящается так называемому последипломному образованию. Это означает, что редакция собирает экспертов в своей области и просит их написать обзор на какую-нибудь конкретную тему, нацеленный на рядовых врачей. Поэтому писать обзор на такой обзор – довольно затруднительное занятие.

Тема этого номера – «Эндокринные и метаболические нарушения в анестезии и интенсивной терапии». Помещены обзоры на актуальные и не очень актуальные темы. К актуальным можно отнестис статью P.A. Farling "Thyroid disease" (pp 15 – 18). Заболевания щитовидной железы оказывают весьма серьезное влияние на практику анестезиолога. В обзоре освещаются вопросы как патогенеза заболеваний щитовидной железы, так и вопросы периоперативного ведения таких больных с упором на сугубо практические вопросы анестезии при таких состояниях, как гипо- и гипертиреоз, зоб, рак щитовидной железы.

К этой статье тесно примыкает обзор R.Mihai, J. Farndon "Parathyroid disease and calcium metabolism" (29 – 43). Заболевания паращитовидных желез, освещенные в статье, встречаются реже.

C. Prys-Roberts поместил обзор, посвященный феохромоцитоме (Pheochromocytoma – recent progress in its management). Тема для наших анестезиологов может быть и не совсем злободневная, но с точки зрения статистики, приведенной в статье, не такая уж и редкость – 1 из 400 больных гипертензией страдает от недиагностированной феохромоцитомы. Оперативное лечение этого состояния – единственный выход, и обзор подробно освещает патофизиологию этого не всем известного заболевания, останавливаясь не предоперационной подготовке таких больных и вопросах анестезиологического пособия.

Две работы связаны с заболеванием, повсеместно встречающимся в анестезиологической практике – сахарным диабетом. P.Sonksen, J.Sonksen (Insulin: understanding its action in health and disease) pp 69 – 79, подробно описывают биохимические основы как нормальной физиологии инсулина, так и нарушения, возникающие при диабете. Отдельно выделены такие вопросы, как периоперационный режим для больных сахарным диабетом, нарушения, возникающие при осложнениях диабета (кетоацидоз, гиперосмолярная кома и так далее). Эта работа основана на самых последних данных молекулярной физиологии, так что представлена довольно неожиданная концепция механизма действия инсулина и патофизиологии диабета. Статья полезна тем, кто интересуется не только практическими вопросами, но и старается держаться в курсе теоретических вопросов.

Работа G.R. McAnulty et al (Anaesthetic management of patient with diabetes mellitus) pp 80 – 90 смещена больше в сторону предоперационных системных нарушений у больных диабетом, их диагностики и влияния на проведение анестезии. Подробно обсуждается вопрос выбора оптимального анестезиологического пособия для таких больных.

Интересная тема затронута J.P Adams et al (Obesity in anaesthesia and intensive care, pp 91 – 100) - ожирение и его влияние на вопросы анестезии и интенсивной терапии. Ожирение оказывает влияние на целый ряд функций организма. Связь ожирения с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и их влиянием на проведение анестезии и раннего послеоперационного периода – таковы темы, обсуждаемые в этой статье. Немалое внимание уделено вопросам практического проведения анестезии и проблемам интенсивной терапии.

Можна порекомендовать еще две работы тем, кто интересуется расширением своего профессионального кругозора. A.Holdercroft (Hormones and the gut, pp 58 – 68) освещает тему, широко представленную на экзаменах, но плохо освещенную в литературе – гормонпроизводящие опухоли желудочно-кишесного тракта. Сюда относятся такие заболевания, как синдром множественных гормонпроизводящих опухолей, опухоли поджелудочной железы, карциноидные опухоли. Работ по данной тематике не так много и автор проделал серьезную работу, обощая материал. Эти состояния вполне могут встречаться в обычной клинической практике, так что хотя бы знакомство с ними весьма желательно.

Более редкую (по частоте публикаций), но совсем не менее актуальную тему представляет статья из Франции (P.Adnet et al "Neuroleptic malignant syndrome", pp129 – 35). Нейролептический злокачественный синдром, описываемый в обзоре, встречается редко, но исход его зачастую фатален. Специалисты, применяющие в своей практике нейролептики, возможно, будут заинтересованы узнать о потенциально летальном осложении препаратов этой группы.

Anaesthesia, vol55, July 2000

Редакционная статья, подписанная N. Kumar, W.A. Chambers ("Tunneling epidural catheters : a worthwhile exercise?" pp 625 – 626) рассматривает практические вопросы длительных эпидуральных инфузий, а именно – туннелизацию эпидурального катетера – стоит ли этим заниматься?

Туннелизация заключается в проведении эпидурального катетера через подкожный туннель от места пункции. Теоретически эта процедура обеспечивает более надежную механическую фиксацию катетера, предотвращая тем самым его миграцию, а также уменьшает вероятность его инфицирования. Аналогичная методика применяется для катетеров, используемых для длительных внутривенных инфузий.

Исследовав доступную литературу по этому вопросу авторы пришли к выводу, что с повышением частоты использования эпидуральной аналгезии в полеоперационном периоде туннелизация катетера достоверно снижает частоту его миграции, хотя и не устраняет ее полностью. Эта методика должна использоваться в случаях, когда предполагаемая длительность использования превышает 48 часов. Частота инфицирования катетера при этом изменяется мало. Поэтому первостепенную важность с этой точки зрения приобретает использование антибактериальных фильтров, тщательная гигиена места пункции.

Группа авторов из Оксфорда (F. Neil et al "Increases in serum concentrations of cardiac proteins and the prediction of early postoperative cardiovascular complications in noncardiac surgery patients" pp 641 – 647) попыталась ответить на простой, но чрезвычайно важный вопрос : можно ли достоверно предсказать риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных с заболеваниями сердечено-сосудистой системы при некардиологических операциях на основании биохимического исследования концентрации сердечных протеинов в плазме крови. Исследовались следующие предполагаемые маркеры : тропонины I и T, креатинкиназа МВ. Связи между послеоперационной ишемией миокарда и концентрацией этих протеинов найдено не было. Из исследованных маркеров только концентрация тропонина Т коррелирует с частотой развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

C.Y. Wang et al ("Hypoxia during upper gastro-intestinal endoscopy with and without sedationand the effect of preoxygenation on oxygen saturation" pp 654 – 658) проследили измения сатурации при эзофагогастроскопии с применением седации и без нее, а также влияние на этот показатель преоксигенации. По полученным данным гипоксия (SpO2 ниже 92%) наблюдалась у 17% больных с применением седации и у 6% - без нее. Различные методики и длительность преоксигенации не оказывали никакого влияния на частоту развития гипоксии. Однако применение кислорода чрез назальные канюли полностью устраняла гиаоксию независимо от применения седации.

P.A. Mallinder et al (" A comparison of opiate- and epidural induced alterations in splanchnic blood flow using intraoperative gastric tonometry" pp 659 – 665) использовали относительно новую методику гастроинтестинальной тонометрии для изучения кровотока кишечника и его измнения в зависимости от применяемого метода обезболивания (эпидуральная анестезия или внутивенные опиаты). Авторы пришли к выводу, что по крайней мере на основании гастротонометрии не удалось найти никаких различий в кровоснабжении кишечника при испольозвании обеих методик обезболивания.

P.D. Barnardo et al ("Failed tracheal intubation in obstetrics : a 6-year review in a UK region" pp685 – 694) проследили частоту неудавшейся интубации при операциях кесарева сечения за 6 летний период на опыте 13 госпиталей. По полученным данным за указанный период наблюдался неуклонный рост числа кесаревых сечений, сопровождавшийся таким же неуклонным снижением частоты применения общей анестезии для этой операции. Тем не менее, на 199.515 родов пришлось 8.970 общих анестезий для этой операции. Количество неудавшихся интубаций – 36, что составляет 1 на 249 анестезий (частота полностью совпадает с аналогичными данными по другим регионам). Анализируя эти случаи, авторы сделали несколько выводов. Прежде всего они указывают на то, что предоперационное обследование было неадекватным с точки зрения предсказания возможности интубации (по крайней мере – отсутствует упоминание в истории болезни). Протокол неудавшейся интубации хотя и имелся во всех госпиталях, но не был выполнен в 9 случаях. В ряде случаев при неудавшейся интубации использовалась ларингеальная маска с хорошими результатами. Не было зафиксировано ни одного фатального исхода для матери и плода.

Вывод, – акушерская анестезилогия подобны минному полю – никогда не знаешь, во что вступишь. Посему – если можно избежать общей анестезии – избегай!

 

British Journal of Anaesthesia, vol 85, N 2, August 2000

Статья редактора ("Metabolic support of critically ill patients : parenteral nutrition to immunonutrition" by B. C. Kennedy, G. M. Hall, pp 185 – 187) посвящена рассмотрению вопросов питания больных в отделении реанимации, а более конкретно – эволюция взглядов на приоритетный метод питания – парентеральный или энтеральный. Как ни странно, несмотря на широкое (до недавнего времени) применение парентерального питания в клинике не было опубликовано практически никаких данных, указывающих на его положительное влияние на исход заболевания. Авторы просмотрели большое количество литературы и пришли к выводу – согласно опубликованным данным применение парентерального питания практически не улучшает прогноз заболевания. По мнению авторов – парентеральное питание представляет собой только исторический интерес.

Поэтому значительно большее распространение в настоящее время получило энтеральное питание (тут нужно оговориться – для этой цели применяется специальные смеси с разной калорийностью и составом). Особенно интересны результаты использования некоторых пищевых добавок – средне- и короткомолекулярные липиды, глютамин, разветвленные аминокислоты и так далее. Похоже, что эти субстраты не только представляют качественное питание, но и модифицируют течение критических состояний у больного в положительную сторону. Несколько более подробно авторы останавливаются на использовании омега-3 жирных кислот, аргинина, синтетических полинуклиотидов. Ряд опубликованных работ указывает, что использование энтерального питания с такими добавками оказывает серьезное положительное влияние на систему иммунитета больных, улучшая исход лечения. Такой вывод нуждается в дальнейшем подтверждении, но само направление является весьма перспективным.

Во второй редакционной статье рассматривается важный вопрос – обсуждение наиболее безопасной точки помещения кончика катетера для измерения ЦВД (“Safe placement of central venous catheters : where should the tip of the catheter lie?", S.J. Fletcher, A.R. Bodenham, pp 188 – 191). Принимая во внимание тот факт, что только в США ежегодно используется 6 миллионов (!!!) катетеров для этой цели, важность вопроса просто трудно переоценить. При таком гигантском количестве процедур уровень осложнений даже в 1 процент означает гигантское количество проблем, как медицинских, так и чисто финансовых. Описаны практически всевозможные осложнения, но в данной статье речь идет только о проблемах, связанных с положением кончика катетера. Из этих наиболее часто встречающихся осложнений называют перфорацию стенки вены. Хотя такое осложнение менее грозно, чем перфорация стенки правого предсердия, однако летальность связана и с этим осложнением.

Экстравазация переливаемых жидкостей особенно характерна для катетеров с множественными отверстиями при миграции одного из них за пределы вены. Тромбоз вены с поледующим развитием септициемии или эмболии – весьма частое осложнение, которое связывают с травмой эндотелия сосудистой стенки.

Отсюда понятна проблема правильного положения кончика катетера. Сложность заключается в том, что остуствуют наружные ориентиры для установки позиции катетера и необходимо использовать дополнительные процедуры (рентгенографию, УЗИ, КТ) для диагностики.

Кончик катетера должен быть расположен в максимально крупной вене, в идеале – снаружи сердца и параллельно длинной оси вены.

Работа Shuster M. et al (The carina as a landmark in central venous catheter placement, pp 192 – 194) продолжает тему передовицы и в качестве такого простого ориентира предлагает использовать тень карины на рентгеновском снимке. По полученным данным тень карины можно определить на 98% снимков. Положение кончика катетера выше карины практически исключает его возможность мигрировать внутрь перикардиума с избежанием тампонады даже при пенетрации стенки. Результаты ретроспективного анализа рентгеновских снимков в данной клинике показали, что в 58% случаев кончик катетера был расположен ниже карины.

Трамадол, который использовался в России уже достаточно долго, только сейчас стал находить свое место в странах Запада, где его распространение широко пропагандируется под предлогом меньшего или отсутствующего угнетения дыхания. P.M. Warren et al ("Influence of tramadol on the ventilatory response to hypoxia in humans" pp211-216) показали, что трамадол не угнетает дыхательный ответ на гипоксию у здоровых добровольцев. Однако при этом следует отметить, что исследования производились в условиях некоторой гиперкапнии, что само по себе стимулирует дыхание.

Дискуссия о применении интратекального введения опиатов, а в частности – морфина на фоне общей настороженности анестезиологов с точки зрения судебных разбирательств нашла свое отражение в работе P.J.Cole et al ("Efficasy and respiratory effects of low-dose morphine for postoperative analgesia following knee arthroplasry" pp 233-237). Авторы показали, что при протезировании коленного сустава использование морфина (0,3 мг) в сочетании с маркаином для спинальной анестезии сопровождалось существенным улучшением качества аналгезии (что не удиветельно), но что более важно – не было найдено существенной разницы в развитии гипоксемии при и без применения морфина. Еще один аргумент в пользу применения морфина!

Изящная практическая работа M.C.Lewis et al ("How much work is required to puncture dura with Touchi needle?" pp 238- 241) показала, что ориентация среза иглы Тоухи играет роль с точки зрения силы, которую нужно приложить для пункции дуры. При поперечном в отношении направления волокон дуры положении среза необходимо приложить значительно большую силу, чем при продольном.

Новый мышечный релаксант – рапакурониум – был сравнен с несколько более старым препаратом рокурониумом с точки зрения быстроты действия. Поскольку рокурониум был введен в практику под предлогом очень быстрого начала действия (сравнимого с суксаметониумом), то было интересно сравнить новые разработки в этой области. T.J.Zhou et al (Onset/offset characteristics and intubating conditions of rapacurinium : a comparison with rocuronium" pp 246 – 250). Согласно полученным результатам рапакурониум начинал действовать несколько быстрее, чем рокуроний, длительность его действия чуть короче, а остальном – разницы между двумя препаратами немного.

Появилась новая разработка ларингеальной маски. C.Keller, J.Brimacombe предлагают новую модель этого популярного устройства, которое они назвали ProSeal ("Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralised patients" pp 262 – 266). Данная разработка отличается от оригинала размером и формой раздуваемой манжеты, что по мнению авторов, подтвержденному данными экспериментов, обеспечивает лучшую герметизацию в области гортани и позволяет создавать более высокое давление при ИВЛ, что соответственно обеспечивает лучшие условия безопасности при ИВЛ.

Обзорная статья M. Shaaban et al («Serum protein S100 as a marker of cerebral damage during cardiac surgery" pp 287 – 298) наверное будет в большей степени интересна кардиоанестезиологам, однако полезно с ней познакомиться всем тем, кто интересуется вопросами ЧМТ и патологией центральной нервной системы. Кратко суть обзора заключается в том, что довольно давно (в 60-х) из тканей головного мозга был выделен протеин, получивший название S100. В дальнейшем было обнаружено, что уровень этого протеина повышается при ЧМТ, инсультах, остановке сердца. Концентрация S100 может иметь как диагностическое, так и прогностическое значение, являясь ранним маркером повреждения головного мозга при различных патологических состояниях. Основываясь на концентрации S100 возможно оценивать эффект лечения.

S.M.Kinzela et al ("Randomized study of intravenous fluid preload before epiddural analgesia during labour" pp 311 – 313) изучали влияние различных режимов преднагрузки жидкостью на частоту развития гипотенции при эпидуральной аналнезии в родах. Согласно полученным данным разницы в двух группах (с преднагрузкой и без преднагрузки) не было, но что важно – частота нарушений сердцебиений плода была гораздо меньшей при применении преднагрузки. Так что с точки зрения здоровья плода имеет смысл применять преднагрузку жидкостью при производстве эпидуральной аналгезии.

 

Anaesthesia ; vol 55, N8, August 2000

H.Woolf et al (" The pharmacocinetics of caudal ropivacaine 0.2% in children" pp 757-760) изучали фармакокинетический профиль ропивакаина при каудальном блоке у детей разного возраста ( до 1 года и 1 – 5 лет). Результаты исследеования позволяют утверждать, что с фармакокинетической точки зрения каудальный блок 0.2% ропивакаина в дозе 1мл/кг является безопасной методикой у детей, включая детей до 1 года и новорожденных.

Статья из Новой Зеландии (“The effect of epinephrine on the bispectral index and sedation" J. Andrzejovski et al) рассматривает влияние внутривенного введения адреналина (15 мкг) на изменения ЭЭГ у седированных больных. Полученный вывод – экзогенные катехоламины оказывают возбуждающий эффект на больных под седацией или неглубоким наркозом – перекликается с аналогичными результататми, полученными при введении эфедрина в подобной ситуции.

F.Gao et al («Nerve tissue protein S100 and neuron-specific enolase concentrations in cerebro-spinal fluid and blood during caroti endarterectomy" pp 764-769) использовали протеин S100 (см.выше) в качестве маркера повреждения ЦНС при эндартерэктомии. По мнению авторов S100 является чувсвительным маркером такого повреждения, причем изменения его концентрации в спинномозговой жидкости более чувствительны, чем в крови.

J.M. Blair et al ("Tracheal intubation conditions after induction with sevofluran 8% in children" pp 779 – 790) попытались определить наилучшую комбинацию препаратов, обеспечивающих оптимальные условия для интубации у детей. Исследовались следующие сочетания препаратов : пропофол 3 мг/кг + сукцинилхолин 1 мг/кг; пропофол 3 мг/кг + альфентанил 10 мкг/кг; севофлюран 8 об% + 60% закиси азота в течение 3 минут. Условия интубации описаны как приемлимые у 39 из 40 детей 1 группы, 21 из 40 – 2-й, 35 из 40 3-й.

Тема протеина S100 затрагивается еще раз в разделе «Форум» в статье M. Sheaban Ali et al "Early release pattern of S100 protein as a marker of brain damage after warm cardiopulmunary bypass" pp 802 – 806, в которой авторы определяли концентрацию S100 на разных этапах искусственного кровообращения без охлаждения. Они отмечают, что пик концентрации S100 отмечается сразу после прекращения искусственного кровобращения с постепенным снижением концентрации в дальнейшем. Авторы считают, что нужны дальнейшие исследования для объяснения закономерностей выделения S100 и его клинического значения.

В статье H.M. Lee et al (" Caudal ropivacain and ketamin for postoperative analgesia in children" pp806 – 810) описывается применение ропивакаина и кетамина для послеоперационного обезболивания у детей. По мнению авторов, добавление кетамина (0.25 мг/кг) к 0.2% ропивакаину (1 мл/кг) удлиняет и улучшает послеоперационную аналгезию, не вызывая при этом существенных побочных эффектов.

Anaesthesia, vol 55, N 9, September 2000

Статья редактора возможно имеет несколько меньшее отношение к нашей анестезиологической действительности (N.R.Webster "The anaesthetist as peri-operative physician" pp839-840) и посвящена вопросам развития постановки анестезиологической практики в разных странах. Речь идет о том, что, например, в США все большое количество анестезий проводится не анестезиологом, а анестезистом (под присмотром анестезиолога, но и эта практика постепенно исчезает). В то же время кто-то должен на практике осуществлять врачебные функции, выполняемые анестезиологом – осмотр и обследование больных, их пре- и послеоперационное лечение и так далее. В связи с этим в США возникает вопрос о введении новой специальности – врач периоперационного периода. Целесообразность такого нововведения подвергается сомнению в статье редактора по крайней мере в отношении Англии. В то же время, по мнению автора, весьма здравой идеей является идея создания предоперативных анестезиологических клиник, где анестезиолог может увидеть больного за некоторое время до госпитализации и скоррегировать при необходимости лечение или обследование.

E.Samain et al ("End-tidal oxygraphy during pre-oxygenation in patients with severe diffuse emphysema" pp841-846) обращают внимание на такой рутинный прием, как преоксигенация. Исследуя ЕтО2 у больных они пришли к выводу, что больные с выраженными эмфизематозными поражениями легких требуют продленного времени вдыхания кислорода (5 и более минут вместо обычных 3) для достижения адекватного уровня оксигенации.

Интересная работа выполнена J.Robinson et al ("Chemical stability of bupivacaine, lidocaine and epinephrine in PH-adjusted solutions" pp 853-858). Авторы исследовали химическую стабильность растворов бупивакаина и лидокаина с добавлением адреналина при добавлении бикарбоната соды. Как известно, алкалинизация растворов местных анестетиков ускоряет наступление блока, и поэтому такие растворы иногда готовят заранее. Авторы пришли к выводу, что адреналин в алкализированном растворе постепенно теряет свою активность, с полной потерей ее через 24 часа. В обычных растворах активность адреналина не изменялась. Соответственно, авторы не рекомендуют добавлять адреналин к растворам, содержащим бикарбонат соды, предназначенным для длительного (более 24 часов) хранения.

Интерес к созданию и клинической апробации новых нервно-мышечных релаксантов не угасает. Одним из самых новейших препаратов в этой области является рапакуроний, который хотя и является недеполяризующим релаксантом, вызывает нервно-мышечный блок со скоростью, сравнимой с таковой у сукцинилхолина. Свойства этого препарата исследованы в статье A.Hayes et al ("Comparison of recovery following rapacuronium with and without neostigmine, and succinylcholine" pp859 – 863). Аналогичными свойствами с точки зрения скорости наступления блока обладает и рокуроний, но при введении его в клинически эффективных дозах длительность блока недопустимо велика.

При введении рапакурония в дозе 1,5 мг/кг полный нервно-мышечный блок наступал за время до 1 минуты (как и при использовании сукцинилхолина), а 25% активности на TOF восстанавливалось за в среднем за 7,6 минут при применении сукцинилхолина; 14,2 и 15,1 минут при использовании рапакурония с неостигмином и без него соответственно.

В разделе «Новая аппаратура» P.Biro et al ("Comparison of a new video-optical intubation stylet versus the conventional malleable stylet in simulated difficult trachea intubation" pp 886-889) авторы описывают результаты испольозования еще одного устройства для преодоления трудной интубации – фиброволоконного стилета – в условиях симуляции трудной интубации. При использовании такого нового стилета интубация занимала порядка 20,4 секунды, с обычным стилетом – около 10 секунд. Но при использовании фиброволоконной техники интубация трахеи достигалась всегда, что подтверждалось картинкой на мониторе, а при использовании традиционного – почти в 20% случаев производилась интубация пищевода, еще в 20% - бронха.

В разделе «Форум» помещена статья из Индии S.Kathirvel et al ("Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia" pp 899-910), в которой авторы описывают свой опыт применения для спинальной анестезии бупивакаина 10 мг или смеси 7,5 мг бупивакаина и 25 мг кетамина. Начало, длительность и качество блока было сравнимо в обеих группах. При этом отмечалось, что частота гипотензий, а соответственно – количество переливаемых жидкостей было меньше в группе с применением кетамина. Однако в этой группе было значительное число побочных эффектов в виде беспокойства, галлюцинаций, нистагма, головокружений, тошноты и рвоты. Авторы пришли к выводу, что такая частота побочных эффектов серьезно лимитирует применение кетамина для спинальной анестезии по крайней мере в данной дозировке.

 

British Journal of Anaesthesia, vol.85, N 3, September 2000

Вторая статья редактора (первая не имеет значения для анестезиолога, она посвящена издателям анестезиологических журналов) освещает применение ропивакаина у детей (N.S.Morton "Ropivacaine in children" pp 344-346). Ропивакаин – относительно новый местный анестетик, некоторые свойства которого могут быть особенно полезны при его использовании в детской практике, а именно – способность вызывать так называемый дифференциальный блок, то есть полный сенсорный блок с минимальным моторным, а также – сниженная по сравнению с бупивакаином сердечно-сосудистая и нейротоксичность.

При использовании одноразовой инъекции ропивакаина у детей для производства каудального блока сравнение между последним и бупивакаином показывает практически идентичные профили начала действия, длительности блока и его плотности. Аналогично применению бупивакаина блок с ропивакаином может быть продлен в 2 – 3 раза путем добавления клонидина или кетамина.

Фармакокинетические показатели ропивакаина в вышеупомянутых условиях у детей довольно вариабельны, но в возрасте старше 1 года в основном сравнимы с аналогичными параметрами у взрослых. Пиковая концентрация не достигает токсических значений, несвязанная фракция в плазме составляет до 10%, редко достигая этой величины. Небольшое количество ропивакаина выделяется в неизмененном виде с мочой, а в основном его метаболиты выделяются с мочой в виде неактивных производных.

У более младших детей (до 6 месяцев) отмечается снижение клиренса препарата с существенным увеличением несвязанной фракции препарата в плазме. Отмечается, что более длительная аналгезия и плотность блока может быть достигнута за счет увеличения длительности и степени моторной блокады. При необходимости отсутствия моторного блока применение клонидина (2 мкг/кг) или кетамина (0,5 мг/кг) позволяет достичь этой цели.

Близко к теме статьи редактора примыкает статья T.G.Hansen et al ("Pharmacokinetics and clinical efficacy of long-term epidural ropivacaine infusion in children" pp 347 – 353), изучавших применение инфузии ропивакаина у детей для послеоперационного обезболивания. Авторы использовали поясничную или нижне-грудную эпидуральную анестезию с болюсной дозой ропивакаина 1 мг/кг с последующей инфузией 0,2% раствора препарата в дозе 0,4 мг/кг/час. Авторы отмечаю аналгезию высокого качества с минимальными побочными эффектами. Не было отмечено никаких признаков токсичности анестетика. При этом уровень препарата в плазме совпадал с «безопасным» уровнем, определенным для взрослых.

Новые ингаляционные анестетики продолжают занимать важное место в арсенале современных исследований в области анестезиологии. C.F. Kong et al (" Intravenouos opioids reduce airway irritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults" pp 364-367) рассматривали проблему применения десфлюрана у взрослых пациентов. Проблема заключается в том, что десфлюран обладает довольно неприятным запасом и раздражает дыхательные пути, что сопровождается задержкой дыхания. Для снижения этого раздражения они использовали предварительное введение либо фентанила (1 мкг/кг), либо морфина (0,1 мг\кг). Авторы пришли к заключению, что предварительное введение морфина оказалось наиболее эффективным для устранения раздражающего действия десфлюрана.

Другой современный летучий анестетик – севофлюран - широко используется для ингаляционного вводного наркоза у детей, причем концентрация 8 об/% вызывает потерю сознания со скоростью, сравнимой с пропофолом. D.H.Green et al ("Nodal rhythm and bradicardia during inhalation induction with sevoflurane in infants : a comparison of incremental and high-concentration techniques" pp 368-370) сравнили две методики вводного ингаляционного наркоза – постепенное увеличение концентрации севофлюрана начиная с 2 об% и использование высокой концентрации (8 об%) сразу. Авторы отмечают, что у ряда больных при вводном наркозе развился узловой ритм. Число таких больных было одинаковым в обеих группах, хотя это нарушение ритма наблюдалось на гораздо более ранней стадии при использовании высокой концентрации анестетика. Еще раз подчеркивается важность мониторинга ЭКГ при использовании ингаляционного вводного наркоза.

Интересная работа из Японии (R.Orii et al "Effects of amrinone on ischaemia-reperfusion injury in cirrhotic patients undergoing hepatectomy : a comparative study with prostaglandin E1" pp389-395) посвящена довольно необычному вопросу : влияние амринона (селективного ингибитора фосфодиэстеразы 3) и простагландина Е1 на ишемическое повреждение печени. Во время резекции опухоли печень выключается из кровообращения. Влияние препаратов оценивали на основании теста элиминации зеленого индоцианина. При применении амринона эти тесты значительно отличались в положительную сторону от контрольной группы и от группы, где использовался простагландин Е1. Аналогичным образом, КЩС в группе амринона был более близок к норме.

Интересный аспект применения пропофола описан M.Bennun et al ("Continuous propofol anaesthesia for patients with myotonic dystrophy" pp 407-409). Пропофол использовался в виде длительной инфузии при таком редком, но весьма неприятном для анестезиолога заболевании, как миотоническая дистрофия. На основании своего клинического опыта авторы пришли к заключению, что использование пропофола, фентанила и атракуриума в комбинации позволило избежать интраоперационной гемодинамической нестабильности и каких-либо послеоперационных осложнений.

Учитывая все возрастающую популярность ларингеальной маски, интересная работа H.Reissmann et al ("Resistance to laryngeal mask airway and tracheal tube in mechanically ventilated patients" pp 410 – 416), в которой авторы сравнили сопротивление дыханию при ИВЛ через обычную интубационную трубку и ларингеальную маску. По усредненным данным сопротивление при ИВЛ через ларингеальную маску примерно соответствовало таковому при ИВЛ через трубку номер 8,5. Интересен тот факт, что у многих больных сопротивление при применении LMA было гораздо ниже трубки 8,5. Однако у других больных структуры гортани добавляли к значениям сопротивления весьма вариабельную величину, которая при усреднении и дала вышеуказанный результат.

В разделе экспериментальных исследований внимание привлекает работа F.Kerbaul et al ("Effects of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in anaesthetized piglets" pp 440 – 445). Феномен гипоксической легочной вазоконстрикции известен давно – это механизм, позволяющий перераспределить кровоток в легких к наиболее вентилируемым альвеолам, обеспечивая тем самым оптимизацию оксигенации. Под влиянием летучих анестетиков этот механизм исчезал. Авторы в эксперименте на поросятах показали, что применение севофлюрана в концентрации 1 МАК не оказывало никакого влияния на легочную вазоконстрикцию, что в общем и целом – отрадная новость, ибо позволяет с большей степенью уверенности применять этот препарат у больных с заболеваниями легких.

В завершении работа из Японии (Y.Hashimoto et al "Spasmolitic effect of prostaglandin E1 on serotonin induced bronchoconstriction and pulmonary hypertension in dogs" pp 460 – 462). Для лечения легочной гипертензии уже давно применяется простагландин Е1. В эксперименте авторы смогли показать, что при бронхоконстрикции, вызванной серотонином, инфузия простагландина вызывала снижение бронхиального тонуса. Эта работа может быть интересной тем, кто занимает бронхиальной астмой.

 

Anaesthesia Vol 55, N 10, Oсtоbег 2000

Как обычно, номер содержит 2 редакторских статьи. Первая из них посвящена вопросу, как нас называть -анестезиолог, анестзист и так далее. 

Более интересна и несколько неожиданна вторая статья (W.L.Barid еt аl "Substaпce misuse among aneasthetists", рр 943 -945), рассматривающая вопросы алкоголизма и наркомании среди анестезиологов. Давно известно, что среди врачей алкоголизм более распространен, чем среди остального населения -этот факт подтвержден результатами аутопсий и частотой циррозов печени среди врачей. В США и Новой Зеландии исследования выявили, что частота пристрастия к различным химическим веществам ( в том числе и алкоголю) среди врачей соcтавляет 1.3 и 1.7% соответственно.

Цифры для анестезиологов неизвестны, однако общепринято мнение, что факторы риска для данной группы населения выше, чем для всех остальных. Сюда относятся и стресс на работе, и долгие ночные дежурства, доступ к наркотикам и так далее. По мнению авторов необходимо не только организовать анонимную службу по выявлению таких случаев, но и серьезно подумать о системе реабилитации.

Все эти вопросы поднимаются в работе С.В. Веггу еt аl "Substance misuse amongst anaesthetists in the United Kingdom and Ireland", рр 946 -952. На основании анонимного опросника, разосланного в 304 отделения анеcтезиологии, авторы сделали ряд выводов. Прежде всего, частота ответов была высока - 71.7%. Было выявлено, что за последние 10 лет в Англии и Ирландии каждый месяц по крайней мере 1 анестезиолог имел проблемы с "ревностным" использованием алкоголя или наркотиков. В результате были приняты меры для оказания помощи таким лицам.

DG. Sutcliffe еt аl ("А comparison оf antagonism оf rocuronium-induced neuromuscu! ar blockade during sevoflurane and isoflurane anaesthesia" рр 960 964) постарались установить зависимость между типом используемого летучего анестетика (в данном случае севофлюран и изофлюран) и скоростью восстановления нервно-мышечной проводимости после инфузии относительно нового аминостероидного релаксанта рокурония. Результаты исследования показывают, что при применении обоих летучих анестетиков применение неостигмина восстанавливает нервно-мышечную проводимость одинаково быстро.

R. Sumplemann еt аl ("Prot!ective effects оf plasma replacement fluids оп eгуthгocytes, exposed tо mechanica! stress" рр 976-979) представили очень интересную работу, посвященную определению устойчивости эритроцитов к механическому стрессу. Интерес заключается в том, что в последнее время появился серьезный интерес к реинфузии крови и аппараты для этого очень широко применяются в клинике. Авторы использовали стандартный механический раздражитель и измеряли концентрацию свободного гемоглобина в зависимости от типа используемой жидкости. Наименьшее высвобождение гемоглобина из эритроцитов наблюдалось при использовании модифицированного желатина, затем следовал раствор 4% альбумина, за ним - 6% раствор гидроэтил крахмала, последний раствор с наименьшими предохраняющими свойствами –физраствор.

R.J. Sawyer еt аl ("Рeгipheгal nerve injuries associated with anaesthesia" рр 980 991) поместили большую и очень толковую статью, посвященную повреждению периферических нервов во время анестезии. Пересказывать статью не имеет смысла Она очень велика и насыщена фактами, но для практичекого анестезиолога она важна, так как подобные повреждения встречаются на удивление часто, а самое важное - их довольно легко предотвратить.

В разделе "Фoрум" пoмeщeнa работа М.К Shach еt аl "The effect of addition of ropivacaine ог bupivacaine upon pruritus induced bу intrathecal fentanyl in labour" рр1008 1013/ Автoры попытались найти зависимoсть между иcnoльзованием местных анестетиков и частoтoй развития кожного зуда npи npимeнeнии фентанила для интратекальногo введения во время рoдoв. Интереснo, что в кoнтрoльнoй гpyппe (25 м кг фентанила интратекально) частота развития зуда была 100%. Дoбавление к фентанилу poпивaкaинa и бyпивaкaинa снижало частoту до 85 и 75% сooтветственно.

Очень интересная работа сделана K. de Weers et аl ("The incidence of transient neurological symptoms after spinal anaesthesia with lidocaine, compared with prilocaine" рр1020-1024). Важнoсть заключается в том, что авторы вновь npивлeкли внимание к довoльнo старой пpoблeмe -npexoдящиe неврoлoгические симптомы пpи cпинaльной анестезии. При иcnoльзовании, нanpимep, 5% лидoкаина частота таких осложнений была столь высока, что лидoкаин в даннoй кoнцентрации бoльше не рекoмендуется (читай между строк -npoтивопoкaзaн) для cпинaльной анестезии. В даннoй работе авторы иcnoльзовaли 2% растворы как лидoкаина, так и npилoкaинa. Результаты исследования: в rpyппe лидoкаина npexoдящиe неврлогические симптомы развились у 20% бoльных, в то время как в rpynne npилoкаинa таких осложнений не было вooбще. Boпpoc -стоит ли пpимeнять лидoкаин для cпинальной анестезии даже имея ввиду, что эти неврoлогические нарушения npoxoдили в течение 4 дней?

 

British journal of Аnaesthesia, vоl 85, N 4, October 2000

Статья редактора (D.G.Swann "The utility of pulmonary artery catheterization" рр501 -504) затрагивает очень интересную и в то же время очень cпорную тему -иcпoльзованиe баллoнчикoвых катететров (или катетеров Сван-Ганца) и их пoльзa. Возмoжнo непосвященному читателю такая тема ничегo не говорит. Однакo с мoмента введения в клиническую npaктику этих устройств не npeкpaщaeтся cпop oб их noлeзности. Изначальная работа Шумахера с соавторами, доказывающая noлeзность измерения сердечногo выброса и npименения так называемых "cyпранормальных" пapaмeтpoв критикoвалась уже длительнoе время. В бoлее пoзднем nepиoдe было пoкaзaно, что не столько применение катетера, сколько иcпoльзование внутривенных nepeливaний жидкостей у бoльных в oтделении реанимации nocoбствовалo ycnexy лечения. Во второй пoлoвинe 90-х гoдoв пoявился ряд рaбoт, кoтoрые иcпользуя oчень сложные статистические вычисления пытaлиcь дoказать ту или иную тoчку зрения на этот вonpoc. Автoр редакторской статьи заключает, что хотя тема и крайне трудная для интepпpeтaции, oднако мы должны пpoдолжaть исследoвания для тoгo, чтoбы oценить катетеризацию легочной артерии с noлностью инфoрмирoваннoй и разумнoй точки зрения.

К интересному выводу пришли авторы следующей статьи. По мнению М. Curatolo еl al ("Remifentanil inhibits muscular more then cutaneous pain in humans" рр 529-532), изучавших новый ультракороткий опиат ремифентанил, у человека он в большей степени угнетает мышечную боль, нежели боль при повреждении кожи. Интересная информация, так как ремифентанил становится все более популярным для TIVА.

Группа авторов из Финляндии и Бельгии (J. Аhoпeп еt al "Comparison of alfentanil, fentanyl and sufentanil for total intravenuos anaesthesia with propopofol in patients, undergoing согопагу arteгу bypass suгgeгу" рр 533-540) провели сравнительное изучение различных опиатов (альфентанил, фентанил, суфентанил) для TIVА с пропофолом при аорто-коронарном шунтировании. Оценивалось время просыпания и экстубации трахеи после операции. Время пробуждения существенно не различалось при применении всех трех препаратов. А вот время эстубации было самым длинным при применении фентанила, затем шел суфентанил, наиболее коротким и предсказуемым оно было при использовании альфентанила.

Продолжая тему клинических исследований А. Uusaro et аt ("Gastric mucosal end-tidal РСО2 difference as а continuous indicator of splanchnic perfusion" рр563-569) использовали модификацию желудочной тонометрии для оценки перфузии органов брюшной полости. Ряд публикаций на эту тему не пролил свет на проблему - является ли желудочная тонометрия полезным видом мониторинга в интенсивной терапии? Авторам удалось показать, что использование тонометрии для определения РСО2 слизистой желудка и вычисление его разницы с РСО2 в конце выдоха позволяет довольно точно мониторировать степень перфузии абдоминальных органов.

S.D Мuгdoch et аt ("Pulmonaгу arteгу catheterizat!ion and mortality in critically ill patient" рр 611-615) вносят свой вклад в обсуждение проблемы катетеризации легочной артерии. Используя довольно сложный статистический анализ им удалось доказать, что катетеризация легочной артерии не увеличивает летальность у критически больных в отделении реанимации По мнению авторов вопрос о бeзonacности катетеризации вряд ли noлyчит однозначный ответ даже npи условии npoвeдeния крупных no размерам исследований, так как сам вonpoc слишком сложен.

Интересный случай изложен в статье из Япoнии (K.Taga et al "Complete гecoveгу of consciousness in а patient with decorticate rigidity following cardiac arrest after thoracic epidural injection" рр 632-634). Больной с пocлeгepпeтичecкой болью noлyчaл эпидypaльныe иньекции для лечения этого состояния. После очередной npoцeдypы наступила остановка сердца и дыхания. Немедленная сердечно-легочная реанимация завершилась восстановлением деятельности сердечно-сосудистой системы. Больной получал инфузию барбитуратов (тиамилал 2-4 мг/кг/час), npoдoлжaлacь ИВЛ. Через некоторое время у больного развилась декортикационная ригидность, в комплекс лечения дополнительно включена умеренная гипотермия (35.5). Через 17 дней больной был согрет, инфузия барбитуратов прекращена, больной экстубирован. Через 4 месяца он был выписан из клиники с полным отсутствием каких-либо ментальных или двигательных нарушений. Авторы полагают, что длительнная инфузия барбитуратов и гипотермия были положительными факторами в предохранении функции головного мозга, несмотря на очевидные признаки декортикации.

Anaesthesia , vol 55, N11, November 2000

Интересная статья редактора (“Logic in the safe practice of spinal anaesthesia" F. Reynolds, pp1045 – 1046) посвящена достаточно интенсивно обсуждаемому вопросу – практике безопасной спинальной анестезии. Суть проблемы заключается в том, что обычно спинальная пункция для анестезии рекомендуется на уровне L3 –L4, то есть там, где согласно анатомии спинной мозг заканчивается и вероятность его травмы невелика. Однако как точно наше определение анатомических ориентиров? Другими словами – насколько точно анестезиолог может определить уровень пункции на основании внешних анатомических ориентиров? Обычно мы полагаемся на так называемую линию Тюффье – линию, соединяющую гребни подвздошных костей – как ориентир, указывающий на уровень L4 – L5. Данные, полученные на основании аутопсий, указывают, что эта линия указывает на данный уровень только у 35% пациентов. Для остальных 65% эта линия была расположена на уровне от L3 – L4 до L5 – S1. То есть наши критерии диагностики не очень точны.

Насколько велика вероятность повреждения конуса спинного мозга? В литературе описано несколько таких случаев, кроме того, по данным автора гораздо большее количество случаев заканчивается в суде. Причем есть мнение, что для повреждения конуса вовсе не нужно инъецировать жидкость в ткань спинного мозга. Вполне достаточно просто травмировать его иглой, что и случилось в вышеупомянутых судебных разбирательствах при пункции на уровне L2 – L3. По мнению автора, нужно быть очень осторожным при производстве пункции на данном уровне, а в учебниках не следует указывать на этот уровень, как рекомендуемый для спинальной пункции.

Продолжает эту тему работа C.R. Broasdbent et al ("Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace" pp 1106 – 1126), в которой фактически проведено сравнение определения уровня поясничного отдела позвоночника на основании внешних ориентиров 4 опытными анестезиологами с последующей верификацией уровня на основании магнитно-ядерного резонанса. Результаты впечатляют – в 51% случаев визуальный уровень был определен на 1 промежуток выше реального, правильное определение произведено только в 29% случаев. Причем точность определения не изменялась при изменении положения больного (сидя или на левом боку). У 19% пациентов спинной мозг заканчивался ниже обычно цитируемого уровня L1.

Интересная работа из Бельгии (V. Umbrain et al "Isoflurane, desflurane and sevoflurane for carotid endarterectomy" pp1052 – 1057) посвящена применению различных летучих анестетиков для операции эндартерэктомии сонной артерии. Кратко о сути проблемы – при данной операции нарушается кровоснабжение головного мозга, поэтому полагают, что некоторые летучие анестетики предпочтительнее других на основании того, что, например, изофлюран обладает некотрыми нейропротекторными свойствами. В данной работе авторы изучили гемодинамический профиль во время этой операции при применении всех трех современных анестетиков. Они не нашли существенной разницы в значениях сердечного индекса и анализа сегмента ST. Время пробуждения после операции было наиболее коротким при использовании десфлюрана (как и ожидалось), не было разницы в восстановлении неврологичеких функций или каких либо других показателях.

Обзорная статья этого номера весьма необычна – она посвящена вопросам апоптозиса (P.C. Kam et al "Apoptosis : mechanisms and clinical implications" pp1081 – 1093). Апоптозис – это механизм клеточной смерти, который существует в организме и позволяет уничтожать и обновлять клетки без развития реакций воспаления и некроза. Другими словами – это механизм естественной смерти клеток. Очевидно, что при различных патологических состояниях этот механизм играет важную роль и вопросы нарушений апоптозиса, его регуляции и возможные клинические параллели обсуждаются в этой статье.

Новое устройство для поддержания проходимости верхних дыхательных путей описано в работе T. Asai et al ("Efficasy of the laryngeal tube during intermittent positive-pressure ventilation" pp 1099 – 1102) – ларингеальная трубка, представляющая собой трубку с двумя раздуваемыми манжетами – эзофагеальной и ларингеальной. Авторы испытывали это устройство при проведении ИВЛ и нашли, что трубка позволяла проводить ИВЛ с давлением до 30 мм водного столба, когда появлялись признаки негерметичности контура. Еще одно полезное устройство или попытки изобрести очередной велосипед?

Возвращаясь к летучим анестетикам, хотелось бы упомянуть статью J. Kendell et al ("Costing anaesthetic practice" pp 1106 – 1126), изучавших такой важный аспект анестезиологической практики, как стоимость анестезии. Очевидно, что многие положения этой работы не совсем приложимы к нашей действительности, однако хотелось бы просто упомянуть, что например один час наркоза фторотаном по данным авторов стоит 0, 75 фунта, изофлюраном – 5.00 фунтов, энфлюраном – 2.00 фунта, десфлюраном – 8.00 и севофлюраном – 15 фунтов. При этом однократное использование ларингеальной маски стоит 8.50, а эндотрахеальной трубки – всего 1.25. Вот такая коммерция.

British Journal of Anaesthesia, Vol 85, N5, November 2000

Номер начинается редакционной статьей, суммирующей вопросы лечения послеоперационной тошноты и рвоты в свете последних разработок (A. Helferman et al, "Postoperative nausea and vomiting - time for balanced antiemetic?’ рр 675 - 677). Прежде всего, за последние 10 лет появились новые препараты, которые фактически произвели революцию в данном вопросе. Речь идет об антагонисте 5-НТЗ рецепторов ондансетроне, который изначально применялся для лечения тошноты и рвоты при химиотерапии, а позднее с огромным успехом - в анестезиологии.

За то же истекшее десятилетие было доказано, что ряд препаратов, традиционо применявшихся для лечения ПОТР (послеоперационной тошноты и рвоты) оказались не очень или просто неэффективными. Так например метоклопромид эффективен примерно так же, как и плацебо.

Другие препараты, хотя и являюnеся эффективными антиэметиками, оказывают ряд нежелательных побочных эффектов, и, например, дроперидол в настоящее время применяется редко и в минимальных дозах именно в силу этих причин.

В последнее время было показано, что такие препараты, как дексаметазон также обладают выраженной антиэметической активностью, равно как и производные каннабиса.

Появились новые разработки в этой области, описывающие новый класс рецепторов (NK1), которые играют важную роль в развитии ПОТР, антагонисты этих рецепторов обладают широким спектром противорвотной активности.

Целый ряд нетрадиционных методов (лазерная стимуляционная акупунктура, допольнительная кислородотерапия и так далее) также имеют место в лечении этого состояния. Другими словами - проблема непроста и методов решения ее больше, чем один, что означает отсутствие “идеального” средства для лечения ПОТР. Поэтому авторы задают закономерный вопрос - такая многогранная проблема может требовать комплексного решения, то есть использование больше чем одного антиэметика может быть более эффективным, чем монотерапия. Авторы полагают, что по аналогии с многокомпонентной аналгезией, необходимы исследования по многокомпонентной терапии ПОТР.

Эту тему продолжает работа А. B. Ahmed et аl ("Randomized, placebo-controlled trial of combination antiemetic prophylaxis for day-case gynaecological laparoscopic surgery" рр 678 - 682). Авторы сравнили эффективность трех типов терапии ПОТР - ондансетрон, ондансетрон и циклизин, и группа плацебо при амбулаторных гинекологических операциях. Хотя частота ПОТР составила меньше 5% в среднем, в группе комбинированной терапии она была достоверно ниже, чем в остальных группах.

Интересная работа из Германии (P. W. Morgan et al “Giving long-persistent starch as volume replacement сап cause pruritus after cardiac surgery” рр 696 - 699), где описывает необычный, но похоже довольно часто встречающийся побочный эффект применения высокомолекулярных производных крахмала для восполнения ОЦК. Наиболее популярным из них является EIoHAES. По данным авторов, в 22% случаев применения его в кардиохирургии наблюдался кожный зуд. По мнению авторов, аналогичный эффект может быть связан с применением других препаратов крахмала.

D.J.A. Vaughan et al ("Effect of tramadol оп electroencephalographic and auditory-evoced responce variables during light anaesthesia” рр 705 - 707) исследовали влияние трамадола на показатели ЭЭГ при неглубоком наркозе. Они пришли к выводу, что использование трамадола сопровождается активизацией ЭЭГ, не изменяя глубины наркоза.

Не менее важная работа представлена C.P. Baur et al (“Xenon does not induce contracture in human malignant hyperthermia muscle” рр 712 - 716), изучавших новое направление в развитие летучих анестетиков - применений для этой цели ксенона. На основании исследования мышц больных с синдромом злокачественной гипертермии они пришли к заключению, что ксенон не вызывает их сокращения, а следовательно безопасен для применения у таких больных. Пока производятся только предварительные исследования, но вполне реально в скором будущем появление радикально нового более безопасного препарата для ингаляционной анестезии.

М. Blobner et al (“Rapacuronium 2,0 ог 2,5 mg/kg for rapid-sequence induction comparison with succinilcholine 1,0 mg/kg” рр724 - 731) сравнивали условия для интубации после применения рапакурония и сукцинилхолина. При использовании 2,5 мг/кг рапакурония условия для интубации все равно были лучшими, чем при применении сукцинилхолина, хотя всего лишь на 10%. Авторы заключают, что хотя разница и не так велика, но рапакуроний уступает сукцинилхолину при интубации в экстренной ситуации.

Интересная экспериментальная работа C.S. Wong et al (“Intrathecal cyclooxygenase inhibitor administration attenuates morphine antonociceptive tolerance in rats" рр 747 - 751) посвящена взаимодействию ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных препаратов) и морфина у крыс. Авторы пришли к выводу, что совместное введение ингибиторов COX и морфина cдвигают кривую чувствительности к последнему влево, одновременно снижая потребность в морфине для достижения ЕD5О. По их мнению, СОХ-ингибиторы могут играть роль в механизме антиноцицепции опиатов.

В разделе “Случаи из практики” WA. Ames et al (“Adult epiglottitis ап under-recognised life-threatening condition” рр 795 - 797) обсуждает эпиглотит - состояние, которое традиционно считается опасным для жизни у детей, но не у взрослых. Авторы описывают З случая острого бактериального эпиглотита у взрослых, сопровождавшихся тяжелыми нарушениями проходимости ВДП, потребовавшими интубации трахеи в экстренном порядке с последующей трахеостомией. Так что взрослые отнюдь не застрахованы от таких серьезных неприятностей и анестезиолог должен иметь ввиду подобные состояния, как один из острейших вариантов нарушения проходимости верхних дыхательных путей инфекционного генеза.

1


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

581. Основные понятия стресса. Техники снятия стресса 78 KB
  Несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами человека. Неблагоприятные социальные условия. Ситуации повышенной моральной или материальной ответственности. Затылочно-лобная самокоррекция. Стирание стрессовой информации из памяти.
582. Макроэкономика, краткий конспект 470.5 KB
  Характерные особенности макроэкономики как науки. Особенности макроэкономического анализа. Макроэкономические модели. Экзогенные и эндогенные переменные. Запасы и потоки. Модель круговых потоков. Субъекты и рынки кругооборота. Основные макроэкономические тождества.
583. Графическое представление данных (построение диаграмм) 83 KB
  Основные понятия и термины, используемые при работе с диаграммами. Построение, редактирование и форматирование различных диаграмм.
584. Использование и способы работы с переменными в Visual Basic 57 KB
  Ознакомиться с типами переменных, их описанием в программе. Тип Variant, переменная этого типа может иметь любой размер.
585. Теория и практика семейного права. Нормы семейного права и семейное законодательство 94 KB
  Нормы семейного права и семейное законодательство. Цель и принцип семейного законодательства. Права и обязанности родителей и детей. Форма воспитания детей, оставшихся без попечения родителей. Обязанности детей по содержанию родителей и заботе о них.
586. Правосторонняя нижнедолевая пневмония 72 KB
  История настоящего заболевания. Осмотр системы органов дыхания, пищеварения и брюшной полости. Клинический анализ крови. Выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости. Подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов
587. Роль ТНК и экономической интеграции в современной мировой экономике 188 KB
  Понятие,специфика деятельности и причины возникновения транснациональных коорпараций. Деятельность транснациональных корпораций в условиях глобализации. Развитие транснациональных корпораций на современном этапе в Республике Беларусь. Эволюция транснациональных корпораций в системе современных международных экономических отношениях.
588. Многопролетное одноэтажное здание каркасного типа 72.5 KB
  В проекте разрабатываются архитектурные, конструктивные решения промышленного здания с учетом заданных габаритов, материалов, целевой направленности и основных нормативных требований.
589. Экономико-статистический анализ себестоимости зерна в СПК 82.33 KB
  Краткая природно-экономическая характеристика СПК Соляное. Экономико-статистический анализ себестоимости зерна. Состав, структура и динамика земельных угодий. Аналитическое выравнивание рядов динамики себестоимости зерна.