174

Основные медицинские заболевания, их диагностирование и лечение

Лекция

Медицина и ветеринария

Инфекции мочевой системы (пиелонефрит). Сахарный диабет у детей. Заболевания слизистой полости рта (стоматиты, молочница). Заболевания ЖКТ (острый гастрит, панкреатит, лямблиоз). Лабораторная и инструментальная диагностика.

Русский

2012-11-14

382.5 KB

7 чел.

Лекция 1.

Инфекции мочевой системы (пиелонефрит)

Инфекции мочевой системы (ИМС) - собирательное понятие, включающее любую инфекцию в любом отделе мочевой системы (почки, мочевыводящая система).

Микробно - воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей являются самой частой после респираторно-вирусных инфекций патологией детского возраста.

Диагноз "инфекция мочевой системы" сохраняется у ребенка до проведения топической диагностики воспалительного процесса (почки, мочевой пузырь, уретра), но может оставаться в тех случаях, когда инфекция в мочевых путях доказана, а уровень поражения при проведенном в настоящее время обследовании определить не удалось.

Физиологическая зрелость почек – к 1 году.

Анатомическая зрелость – к 9 годам.

Пиелонефрит - это неспецифическое микробно - воспалительное заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением тубуло - интерстициальной ткани почек (канальцы и межуточная ткань) и чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефрит относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, об этом можно судить по анализу родословных и наличию не менее 5 малых внешних аномалий (стигм дизэмбриогенеза).

Этиологическим фактором пиелонефрита чаще всего являются различные штаммы кишечной палочки, стафилококк, протей, клебсиелла, энтеробактерии, синегнойная палочка. В 16% случаев встречается смешанная флора.

Остается актуальной проблема "абактериальных пиелонефритов", когда воспаление вызывается L формами бактерий, хламидиями, микоплазмами, которые не высеваются при обычном посеве.

Пути инфицирования:

1). восходящий - основной.

2). гематогенный - свойственен для новорожденных и детей первых месяцев жизни

3). лимфогенный - признается на фоне острых и хронических кишечных инфекции

Для развития пиелонефрита имеют значения свойства как микро - так и макроорганизма. Со стороны микроорганизма - массивность бактериальной    инфекции и вирулентность микроорганизмов

Со стороны макроорганизма - снижение общей и местной иммунологической защиты, нарушение микроциркуляции и уродинамики (нарушение оттока мочи).

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Первичный пиелонефрит - диагноз ставится, если при использовании современных методов исследования не удается выявить причин, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек (возникает за счет низкой резистентности паренхимы почек к инфекции).

2. Вторичный - когда выявлена причина, способствующая развитию воспалительного процесса.

В зависимости от причины обычно выделяют:

1. обструктивный пиелонефрит (когда есть препятствия для нормального оттока мочи, что может быть на уровне начиная с нефрона и кончая дистальным отделом уретры).

Это может быть при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (обратном забросе мочи из мочевого пузыря в почки) различной степени выраженности; врожденных аномалиях развития почек и мочевыводящих путей; функциональных расстройствах (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря); кристаллуриях (микрообструкции на уровне почечных канальцев); у девочек из-за короткой прямой уретры при мочеиспускании возникает вращательная гидродинамическая струя, способствующая возврату некоторого количества мочи из дистального отдела уретры в мочевой пузырь и заносу микрофлоры.

2. необструктивный пиелонефрит - нет препятствий оттоку мочи.

По течению:

1. острый пиелонефрит - когда воспалительный процесс в почках протекает с

благоприятной динамикой клинико-лабораторных симптомов и выздоровление наступает не позднее 6 месяцев с момента заболевания.

2. хронический пиелонефрит - при сохранении воспалительного процесса более 6 месяцев или при возникновении повторных обострений.

Клиника - зависит от путей проникновения инфекции в паренхиму почек, характера

возбудителя и от возраста больного.

Нарушение функции почек ставим. Если есть изменения мочевины и креатинина.

Если только увеличен креатинин, то это признак распада (голодание).

Возможны 2 варианта клиники:

1вариант - острое начало с бурным развитием основных симптомов заболевания.

Наиболее характерные симптомы - это:

1. симптомы общей интоксикации (лихорадка до высоких цифр с ознобом, головная боль, слабость, вялость, быстрая утомляемость, могут быть тошнота, рвота, жидкий стул, при осмотре бледность кожи, «тени» под глазами)

2. болевой синдром (постоянные или периодические боли в животе и пояснице, при пальпации определяется болезненность по ходу мочеточников и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Пастернацкого положителен

3. синдром дизурических расстройств (учащение или урежение мочеиспусканий, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи, у грудных детей эквивалентом дизурических расстройств являются плач, беспокойство, покраснение лица перед мочеиспусканием).

4. мочевой синдром (изменения в анализах мочи)

Пиелонефрит может протекать под маской гриппа, а при выраженности абдоминального  болевого синдрома  под маской острого аппендицита.

2 вариант - постепенное, последовательное появление всех симптомов болезни.

Около 1/4 больных - это дети со «случайным» выявлением патологии, когда лейкоцитурия и бактериурия обнаруживаются при плановом контроле анализа мочи и только при последующем обследовании обращают на себя внимание симптомы интоксикации той ли иной степени выраженности - бледность, «тени» под глазами, астения, гипотония мышц, снижение аппетита, снижение массы тела.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

О выраженности микробного воспаления позволяют судить анализы мочи и крови.

Моча мутная, с хлопьями, в анализе мочи при пиелонефрите отмечается снижение удельного веса; может быть протеинурия от 0,033 г/л дл 1 г/л за счет нарушения реабсорбции альбуминов в проксимальных канальцах, распада лейкоцитов. Выраженная протеинурия может указывать на аномалию развития мочевой системы; для активного воспалительного процесса характерна щелочная реакция мочи. Может быть микрогематурия.

1. ОАМ - это лейкоцитурия и бактериурия. В уроцитограмме преобладают нейтрофилы. Для пиелонефрита характерно выявление более 30% активных лейкоцитов (меньшее количество может быть результатом любого воспалительного процесса - бронхит, ОРВИ)

2. В общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.

У 30% детей старшего возраста анализ крови не отражает тяжести воспаления (лейкопения, моноцитоз, эозинофилия, СОЭ 12-17 мм/ч).

3. В биохимическом анализе крови - диспротеинемия: снижение альбуминов, увеличение альфа-2 и гамма- глобулинов, СРБ (+).

4. Посев мочи - бактериурия оценивается как истинная в том случае, если в 1 мл мочи обнаруживается не менее 1х 105 (100 тыс.) микробных тел (диагностический титр). Для некоторых бактерий (протеи, синегнойная палочка) титр 1 х 104 считается положительным; у детей раннего возраста титр 1x104 также считается положительным.

При посеве определяется чувствительность к антибиотикам.

5. Количественные пробы (Нечипоренко, Аддис-Каковского), оценка функции почек (проба Зимницкого - выделительная и концентрационная функции),

6. УЗИ - признаки воспаления в почке или врожденные аномалии,

7. рентген - урологическое обследование (в раннем возрасте начинаем с цистографии, в старшем - с в/в урографии),

8. радиоизотопные методы исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия). 9. цистоскопия (для дифференциальной диагностики с циститом).

У девочек обязательна консультация гинеколога.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Госпитализация показана при впервые выявленной патологии, выраженной активностью процесса, нарушении функции почек.

2. Постельный режим назначается только на острый период болезни, когда выражены лихорадка, интоксикация, болевой синдром и дизурические расстройства, так как гипотония и гиподинамия ведут к нарушению уродинамики.

Через 2-3 недели от начала заболевания рекомендуется назначение ЛФК.

  1.  Диета должна быть полноценной и содержать нормальное по возрасту количество белков, жиров, углеводов.

Из рациона исключается пища, вызывающая раздражение клеток почечных канальцев - мясные бульоны (1-е блюдо дают вегетарианское), пряности, копчености, маринады, кофе, какао, газированная вода, консервы, острый сыр, сельдь, редьку, шпинат.

Питье должно быть достаточным, под контролем диуреза.

Пить рекомендуется слабоминерализованные щелочные минеральные воды, отвары сухофруктов, клюквенный морс (потенциирует действие антибиотиков) 25-50 мл/кг дробно в течение дня.

При остром течении инфекционного процесса в мочевой системе рекомендуется объём питья на 50% выше нормы (при отсутствии нарушения оттока мочи).

Это способствует вымыванию продуктов воспаления из почек и мочевого пузыря. Дети до 3 лет должны выпивать до 1 литра жидкости в день, дети от 3 до 7 лет – до 1,5 литров, старше 7 лет – от 1,5 до 2 литров.

4. Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженных симптомах интоксикации в период максимальной активности (реополиглюкин, 5% глюкоза в разовой дозе 10 - 15 мл/кг), возможно сочетание с мочегонным препаратом - лазикс 1мг/кг.

5. Антибактериальная терапия - стартовая терапия во всех случаях назначается до получения результатов микробиологического посева.

В амбулаторных условиях микробная флора чаще всего сохраняет достаточно высокую чувствительность к традиционно используемым антибиотикам - амоксициллину, амоксиклаву, карбенициллину, цефалоспоринам II и III поколения, гентамицину и таким антибактериальным препаратам как бисептол, фурагин, фурадонин. неграм, палин, нитроксолин.

При доказанной грамм (+) флоре, хламидиях, микоплазме используют макролиды.

Антибактериальная терапия при пиелонефрите проводится длительно.

Непрерывная терапия продолжается не менее 6 недель, так как признаки острого воспаления начинают стихать к 10 - 12 дню, освобождение ткани почки от инфекции требует еще 2 недель, и формирование рубца происходит в течение последующих 2 недель.

Одновременно с назаначением антибиотиков необходимо назначать регидратацию, так как у больных может быть обезвоживание.

Если в течение первых 2 недель не удастся ликвидировать бактериурию, то антибактериальное лечение рекомендуется продолжить более 6 недель, чтобы после исчезновения бактериурии прошло не менее 4 недель (при инфекциях мочевыводящих путей - цистит, уретрит - обычно бывает достаточно 5 - 10 дневного курса лечения).

После прекращения бактериурии можно антибиотики заменять антибактериальными препаратами.

травы

После курса непрерывной антибактериальной терапии переходят на поддерживающую терапию (при стерильной моче! Иначе разовьются резистентные штаммы и только при аномалиях развития):

*лечение продолжают прерывистым курсом до 3 - 6 месяцев, когда чередуются по 2 недели в месяц антибактериальные препараты и отвары трав 4 - 6 недель

* лечение продолжают с применением антибактериальных препаратов ежедневно однократно перед сном в пониженной дозе (обычно применяют фурагин в дозе 1 мг/кг)

Л     е    ч   е    б    н    а    я       д   о    з     а     1 р    а    з   н    а             н    о    ч     ь

6. Антигистаминные препараты (не менее 2 курсов), так как может быть аллергия на продукты разрушения микробов.

7. Для улучшения микроциркуляции - эуфиллин (2 - 4 мг/кг), трентал, курантил.

8. Иммуномодуляторы - лизоцим, который потенцирует действие антибиотиков, метилурацил, пентоксил, интерферон, дибазол, нуклеинат натрия.

9. Витамины - для улучшения функции канальцевого эпителия на 5 - 7 день от начала лечения (иначе не сформируется воспалительный очаг) назначаем витамины А, Е, В6, В15, АТФ, ККБ, эссенциале, ксидифон.

При хроническом пиелонефрите эти средства назначаются последовательными курсами по 3 - 4 недели 2 раза в год при «Д» наблюдении.

10. Кисломолочные продукты и биопрепараты – для профилактики дисбактериоза

11. Фитотерапия - в остром периоде используют растения антисептического, противовоспалительного и диуретического действия - толокнянка, брусничный лист, солодка, петрушка, лист груши.

При стихании остроты процесса - повышающие иммунологическую защиту, улучшающие функцию ЖКТ - подорожник, зверобой, почечный чай, крапива.

12. Минеральные воды - гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные - Боржоми, Славяновская. Смирновская, Нарзан. Нафтуся - 5 мл/кг не более 150 мл, комнатной температуры, без газа через 1-2 часа после еды -20 дней.

13. Нормализация стула

14. Режим принудительных мочеиспусканий.

15. Выявление и санация хронических очагов инфекции

16. Санаторно – курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите в фазе ремиссии без нарушения функции почек,  после острого процесса, не ранее 2 – 3 месяцев после пика.

Противопоказания – фаза обострения, ХПН.

Ведущий курорт – Кавказские минеральные воды.

Дифференциальный диагноз.

Грипп, пневмония, аппендицит, менингит, глистная инвазия, ДЖВП, туберкулёз, кишечные инфекции, цистит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит.

Диспансерное наблюдение:

1. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите - 5 лет, инфекции мочевой системы - 3 года, при установленном диагнозе хронический пиелонефрит наблюдение постоянное до передачи во взрослую сеть.

2. Осмотр педиатра -1 раз в месяц первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца в течении 1-го года после обострения, затем 2 раза в год.

3. ОАМ - при максимальной активности процесса 1 раз в 3 - 5 дней;

при стихании 1 раз в 7- 14 дней;

в ремиссию 1 раз в месяц в 1-й год наблюдения, а также при всех интеркуррентных заболеваниях, затем 2 раза в год и 2 раза в год проба мочи по Нечипоренко.

4. ОАК - при максимальной активности процесса 1 раз в 6 - 10 дней;

при стихании 1 раз в 2 недели;

в ремиссию 1 раз в 6 - 12 месяцев;

на фоне интеркуррентных заболеваний - однократно.

5. Оценка функции почек - проба Зимницкого, биохимия крови на фоне  ремиссии - 1 раз в год.

6. Осмотр стоматолога, ЛОР, нефролога 2 раза в год;

7. Измерение АД 1 раз в 3 - 6 месяцев;

8. УЗИ по показаниям.

9. Гинеколог по показаниям

ЛЕКЦИЯ №2

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, проявляющегося хронической гипергликемией.

Болеют дети любого возраста, даже новорожденные.

Пик заболеваемости приходится на возраст 4 - 10 лет.

Одинаково часто болеют и мальчики, и девочки.

Частота сахарного диабета у детей увеличивается с каждым годом.

Различают два типа сахарного диабета:

1 тип - ИЗСД /иксулинозависимый сахарный диабет/

2 тип - ИНЗСД / инсулинонезависимый сахарный диабет

У детей встречается только первый тип сахарного диабета - инсулинозависимый.

В развитии сахарного диабета имеет значение сочетание генетических и внешних факторов.

Наследственный компонент представляет собой дефект определенных локусов на коротком плече шестой хромосомы, который приводит к изменению белков мембран В - клеток островков Лангерганса, в результате чего В- клетки становятся менее устойчивы к повреждающему фактору.

Возможен также наследственный дефект иммунитета - склонность к аутоиммунным реакциям.

Генетическая предрасположенность реализуется при наличии «пускового механизма» - провоцирующего фактора.

Провоцирующие факторы:

1. вирус краснухи, паротита, гриппа, гепатита, цитомегаловирус и др.

2. физические и психические травмы.

3.токсические вещества.

4. нерациональное питание (переедание, избыток в рационе жиров и углеводов)

Под влиянием повреждающего фактора β- клетки гибнут, замещаются рубцовой тканью, и инсулин не вырабатывается.

Формы сахарного диабета:

1. Потенциальный сахарный диабет, потенциальные нарушения олерантности к глюкозе, преддиабет. При этой форме отсутствуют какие - либо клинические проявления, но есть сахарный диабет у родственников, нарушение жирового обмена, большая масса тела при рождении (более 4,5 кг).

2. Латентный сахарный диабет (скрытый).

Нет клиники, но есть нарушения углеводного обмена, определяемые лабораторным путем – нарушения толерантности к глюкозе.

3.Манифестный сахарный диабет. При этой форме выражены клинические симптомы.


Клиника.

Начало может быть постепенным, реже острым.

Сначала появляются неспецифические жалобы - недомогание, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение памяти, головная боль.

Как правило, с такими жалобами редко обращаются за медицинской помощью, но уже в это время вас должны насторожить следующие проявления: зуд кожи и наружных половых органов, частые пиодермии (панариции, фурункулез, паранихии и т.д.), прогрессирующий кариес.

Вскоре появляются и специфические жалобы (3 «поли»):

1. Полидипсия /жажда/.

Детей беспокоит сухость во рту, они часто пьют, даже ночью, выпивая за сутки до 6 -10 литров воды.

2. Полиурия.

Ребенок много пьет, поэтому увеличивается и суточное количество мочи, может появиться энурез.

Моча липкая, оставляет белые пятна на полу и «крахмальные» пятна на белье, имеет высокий удельный вес - 1030 -1040.

  1.  Полифагия /повышенный аппетит/.

Этот симптом у детей может быть выражен слабо, вероятно, его не всегда фиксируют родители, но даже при повышенном или нормальном аппетите дети худеют, теряя в массе за короткий промежуток времени до 10 кг.

При смотре ребенка обращают на себя внимание:

Сухая кожа, гиперемия лба, век подбородка – «диабетический румянец», следы расчесов и проявления пиодермии.

Язык сухой, ярко красный («ветчинный»), трофические нарушения волос и ногтей.

В резулызте дистрофических нарушений в миокарде тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум.

У детей может наблюдаться задержка роста и полового созревания.

Диагностика.

При подозрении на сахарный диабет для уточнения диагноза проводятся следующие исследования:

1. Исследование мочи на сахар.

В норме сахара в моче нет.

При сахарном диабете появляется глюкозурия.

Наличие сахара в моче можно определить с помощью глюкотеста, при этом используются специальные индикаторные бумажные полоски, чем больше сахара в моче, тем больше изменяется цвет индикатора, уровень сахара определяется приблизительно, сравнивая цвет индикатора со шкалой.

2. Определение уровня сахара в суточном количестве мочи.

Моча собирается в течение суток, емкость с мочой хранится в холодном месте.

Перед доставкой в лабораторию мочу перемешивают,  часть отливают в небольшую баночку и обязательно указывают общее количество мочи.

3. Глюкозурический профиль.

Исследование проводится в стационаре, определяется уровень сахара в моче в течение суток, в нескольких порциях.

4. Определение ацетона в моче.

В норме ацетона в моче нет.

Появление ацетона в моче свидетельствует о наличии кетоза, кетоацидоза.

5. Определение уровня глюкозы в крови натощак.

В норме глюкоза в крови натощак составляет 3,5 - 5,5 ммоль/л.

Периодически может выявляться увеличение сахара крови натощак, а тест на толнрантность к глюкозе – нормальный, тогда исследуем гликированный гемоглобин.

Для сахарного диабета характерно увеличение уровня глюкозы.

Ориентировочно уровень глюкозы можно определить с помощью глюкотеста и глюкометра

6. Гликемический профиль.

Исследование проводится в стационаре, определяется уровень глюкозы в крови в течение суток (3 и более раз за сутки).

  1.  Глюкозотолерантный тест - сахарная кривая.

Исследование проводится для диагностики латентной формы сахарного диабета. Назначается только врачом!

Сначала определяется уровень глюкозы в крови натощак, затем ребенку предлагается выпить 50 граммов глюкозы с небольшим количеством воды, определяется уровень глюкозы через 30 минут, 60 минут, 90 минут, 120 минут.

При сахарном диабете отмечается резкий подъем уровня сахара, и через 2 часа уровень сахара не снижается до нормальных цифр.

Доза глюкозы – 1, 75 г/кг массы.

При нарушении толерантности к глюкозе. СД развивается примерно в 1% случаев.

В этом случае назначаем стол №9, через год тест повторяем.

Осложнения сахарного диабета:

1. Жировая инфильтрация печени.

Истощаются запасы гликогена в гепатоцитах, наблюдается избыточное поступление в гепатоциты СЖК, нейтрального жира.

Печень увеличивается в размере, становится плотной, болезненной.

2. Диабетическая микроангиопатия -  генерализованное поражение мелких сосудов: диабетически нефропатия, диабетическая ретинопатия, эптеропатия, энцефалопатия, полинейропатия, диабетическая стопа.

При хорошей компенсации эти изменения появляются через 15 —20 лет, при плохой - через 2 - 5 лет, причем сначала они носят обратимый характер.

  1.  Диабетическая кома  /см методическую разработку для студентов/.

Лечение сахарного диабета у детей:

1. Госпитализация при впервые выявленном сахарном диабете для уточнения диагноза и подбора дозы инсулина, для коррекции лечения, при декомпенсации.

2. Постельный режим при тяжелой форме.

Всем детям назначается охранительный режим - оберегать ребенка от отрицательных эмоций, так как при отрицательных эмоциях повышается уровень сахара в крови.

3. Диета -  за основу берется стол № 9 по Певзнеру.

Диета физиологическая по калорийности.

Суточный калораж /количество потребляемых калорий в сутки/ рассчитывается по формуле: СК = 100 х возраст в ребенка в годах + 1000

Например, суточный калораж для ребенка 10 лет СК — 100 х 10 + 1000 = 2000 ккал.  Количество потребляемых калорий распределяется следующим образом: на белки приходится 15- 20%, белок ребенок получает с мясом, нежирной рыбой, яйцом, бобовыми. На жиры приходится 20 -25 %. Жиры ребенок получает со сливочным и растительным маслом, сметаной, сливками. На углеводы приходится 60 %. Из рациона ребенка исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар, конфеты, виноград, хурма, пшеничная мука, манная и рисовая крупы. Они заменяются на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, которая замедляет всасывание глюкозы, разрешается ржаная мука, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, капуста, репа, черника, малина. Каждому ребенку рассчитывается количество килокалорий, падающее на 60% углеводоз.  В нашем примере 2000 ккал - 100% X ккал - 60% Х= /2000 х 60/: 100 = 1200 ккал. Известно, что при сгорании 1 грамма углеводов уходит 4 ккал . Рассчитаем углеводы в граммах 1200:4= 300 /граммов/. Для упрощения расчетов пользуются условным понятием - «хлебная единица». 1 ХЕ = 12 грамм  углеводов. В нашем примере 300 : 12 = ХЕ. Существуют специальные таблицы, где указывается количество хлебных единиц в продукте /в стакане, в ложке, в штуке/. Например, сушка - 2 штуки - 1ХЕ, торт 100г -7ХЕ. Более полную информацию можно получить из методических рекомендаций. Количество ХЕ делят в течение дня следующим образом / в нашем примере/ 1 завтрак -20% -5ХЕ, 2 завтрак - 10% - 2,5 ХЕ, обед - 30% - 7.5ХЕ, полдник - 10% - 2,5ХЕ, 1 ужин - 25% - 6,25ХЕ, 2 ужин - 5% - 1,25ХЕ. Итак, частота кормления ребенка -6 раз в день. Региональный центр международной программы «Диабет» предлагает таблицу, по которой каждый больной может сам рассчитать нужное количество ХЕ / см методичку/.

4. Инсулинотерапия. Для лечения диабета у детей используется только человеческий инсулин, получаемый путем генной инженерии.

Это очищенные препараты, при использовании которых поражение мелких сосудов наступает значительно позже, чем при использовании других препаратов инсулина.

У детей используются инсулины короткого действия, начало действия через 30 минут, после введения, максимум действия через – 3 - 4 часа, продолжительность действия - 6 - 8 часов.

К инсулинам короткого действия относятся: актрапид - 40, в 1 мл препарата содержится 40 ЕД инсулина, актрапид - 100, в 1 мл препарата содержится 100 ЕД инсулина, хоморап - 100, хумулин - р

Иисулины продленного действия начинают действовать через 1 - 1,5 часа, максимум действия через 6 часов, продолжительность действия - 20 - 24 часа.

К инсулинам продленного действия относятся: хомофан - 100, протофан – 100, монотард, хумулин.

Инсулины, содержащие в 1 мл 40 ЕД можно вводить инсулиновым шприцем.

Инсулины содержащие в 1 мл 100 ЕД вводятся только с помощью шприца - ручки.

Препараты инсулина вводятся подкожно, инъекции делают родители ребенка, а старшие дети - сами.

Доза инсулина подбирается индивидуально для каждого ребенка врачом - эндокринологом, в стационаре, при этом учитывается, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Расчетная; суточная доза инсулина распределяется следующим образом: 2/3 дозы вводится перед завтраком и обедом, 1/3 - перед ужином ( на ночь).

Режимы введения инсулина:

1. режим перед завтраком - пролонгированный инсулин

перед ужином - пролонгированный инсулин. Удобен для тех, кто плохо питается.

2. режим перед завтраком короткий + продленный

перед ужином короткий + продленный. Удобен для школьников

3. режим перед завтраком - короткий

перед обедом – короткий

перед ужином – короткий

на ночь – продленный. Удобен для малышей.

4 режим

перед завтраком продленный + короткий

перед обедом - короткий

перед ужином – пролонгированный. Удобен для людей умственного труда.

Помнить! После введения инсулина короткого действия ребенка следует сразу покормить, после продленного - через 30 минут.

После еды ребенок должен двигаться в умеренном темпе, через час нагрузку можно увеличить (это время максимального повышения глюкозы в крови, а физическая нагрузка снижает гликемию.)

Осложнения инсулинотераиии:

1. Хроническая недостаточность инсулина (умеренная гипергликемия) - синдром Мориака (задержка роста, полового развития, гепатомегалия).

2. Хроническая передозировка инсулина - синдром Сомоджи (повышение аппетита, ускорение роста, ожирение, раннее развитие МАП)

3. «Инсулиновые отеки»-  возникают при передозировке инсулина, особенно в сочетании с инфузионной терапией - отек мозга, легких, подкожной клетчатки.

4. Липодистрофии - истощение подкожной клетчатки в местах инъекций инсулина

5. Комы - гипогликемическая, диабетическая.

Диспансерное наблюдение:

1. Наблюдение до передачи во взрослую сеть.

2. Лечение бесплатное (препараты инсулина и 100 граммов спирта в месяц)

3. Обязателен самоконтроль

4. Ограничение психической и физической нагрузки -  укороченная учебная неделя, освободить от экзаменов, физкультуры, предупредить учителей и учеников .

5. Частота осмотра - ежемесячно педиатр, эндокринолог

1 раз в 6 месяцев - окулист, невропатолог, стоматолог, гинеколог, ЭКГ.

6. Санаторно - курортное лечение - санаторий «Юность», г. Ессентуки, подростки, если доза инсулина не превышает 0,5 ЕД/кг массы.

Лекция № 3

Заболевания слизистой полости рта

(стоматиты, молочница).

Стоматиты – это воспалительные заболевания слизистой полости рта.

Причины – вирусы, кокки, грибки.

Нередко стоматит может быть осложнением ряда заболеваний на фоне сниженного

иммунитета.

Выделяют: катаральный, герпетический, язвенный стоматиты.

Катаральный стоматит чаще встречается у детей грудного возраста и у дошкольников. Причина -  чаще вирусы, способствующий фактор – неправильный

уход за полостью рта.

Клиника: общее состояние нарушается незначительно, температура тела повышается

редко, ребёнок отказывается от приёма пищи, боли при жевании, глотании,

гиперсаливация. При осмотре: слизистая щёк, дёсен, губ, иногда языка яркая,

гиперемирована, отёчна. Может быть кровоточивость дёсен. Из – за плохого аппетита

ребёнок плохо прибывает в массе тела.

Если катаральный стоматит развивается на фоне другого заболевания, то в клинике

преобладают симптомы этого заболевания.

Лечение:

1 .гигиена полости рта – обязательное полоскание полости рта после еды кипячёной

водой

2. щадящее питание (пища тёплая, протёртая)

3. местное орошение слизистой полости рта раствором КмпО – 4 1: 8 000 (резиновым баллончиком), кислородные ванночки (ватным тампоном, смоченным в растворе КмпО -4 1: 8 000 промокаем воспалённую слизистую, затем, тщательно вымыв руки обматываем палец бинтом, смачиваем его в растворе 3% перекиси водорода и промокаем воспалённую слизистую). При реакции перманганата калия и перекиси водорода выделяется кислород, который благотворно влияет на воспалённую слизистую.

Маленьким детям закапываем капустный, томатный соки.

Смазывание слизистой раствором буры в глицерине

4. симптоматические средства (успокоительные, жаропонижающие)

Герпетический стоматит (афтозный) чаще встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет. Вызывается вирусом герпеса.

Выделяют 2 фазы -  катаральная и высыпания элементов;

3 степени тяжести: лёгкая, средне – тяжёлая и тяжёлая.

Клиника: начало острое, повышается температура тела до 37,5 – 38 градусов, ко 2 – 3 дню может быть до 39 – 40 градусов. Выражены признаки интоксикации – капризный, вялый, головная боль, отказ от приёма пищи, могут быть тошнота, однократная рвота. При осмотре -  кожа бледная, увеличены подчелюстные, переднее – шейные лимфатические узлы, местно – слизистая оральной поверхности губ, языка, дёсен, иногда твёрдого нёба, щёк ярко гиперемирована, отёчна. На этом фоне появляются афты – беловатые бляшки (налёты) различной величины, окружённые венчиком гиперемии. Они развиваются последовательно: пятно, пузырёк с тонкой стенкой, эрозии с налётом. Количество афт колеблется от 3 – 5 до 30 и более, при тяжёлом течении они сливаются. Заживают без рубца, не рецидивируют. Герпетические высыпания могут быть на коже в области рта, век. Усиливается саливация, может быть кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта. Заболевание длится 7-10 дней. Лечение:

1. изоляция ребёнка в отдельную комнату, за ширму; при тяжёлом течении –госпитализация в инфекционное или детское отделение.

2. гигиена полости рта

3. щадящая диета, обильное питьё

4. местно – также раствор перманганата калия, перекиси водорода, водные растворы анилиновых красителей (1% раствор метиленовой сини или бриллиантовой зелени) Перед кормлением смазывание слизистой 2 – 5% эмульсией анестезина, если нет аллергии – яичным белком на 0,5% новокаине.

5. противовирусные средства – 0,25% оксолиновая мазь, 0,25% флореналевая мазь 3-4 раза в день, лейкоцитарный интерферон.

6. гипоснсибилизирующие средства без седативного эффекта (диазолин, кларитин, глюконат или хлорид кальция)

7. витамины группы В, С в возрастных дозах

8. симптоматические средства (жаропонижающие)

9. для стимуляции иммунитета – пентоксил, метилурацил.

Язвенный стоматит – это тяжёлое заболевание у детей старшего дошкольного и школьного возраста. Проявляется у ослабленных детей при наличии кариозных зубов, недостаточном потреблении витамина С, смене зубов.

Способствуют заболеванию – несоблюдение гигиены полости рта, плохой уход, антисанитарное состояние ДДУ.

Вызывается – микроорганизмами кариозных зубов – спирелла, веретенообразная палочка Винцетта, которые обнаруживаются в мазке, взятом с язв.

Клиника: начало острое, повышается температура до высоких цифр, симптомы интоксикации резко выражены. Значительно увеличены регионарные лимфатические узлы. Местно – вначале отекает и краснеет слизистая дёсен, губ, языка. На краях дёсен появляются мелкие язвочки, дно их покрыто желтовато – серым налётом, окружённым венчиком гиперемии. Язвочки могут увеличиваться в размере, углубляться, могут появляться на других участках слизистой. Дёсны кровоточат, усилено слюноотделение, сильный запах изо рта. Длится заболевание до 2 недель.

Осложнения: гангренозный стоматит, гнойный лимфаденит, тонзиллярный абсцесс. Лечение: общее как при герпетическом стоматите; местно то же + орошение слизистой антибиотиками желательно по чувствительности; санация полости рта.

Молочница – поражение слизистой полости рта грибками рода Candida. Встречается чаще у детей грудного возраста, у часто болеющих, при бесконтрольном, длительном применении антибиотиков, при иммунодефицитах.

Заражение может произойти экзогенным путём (извне), так как споры грибов постоянно находятся в воздухе, размножаются в слабо – кислой среде и эндогенным путём. Способствующие факторы: плохой уход, несоблюдение гигиены, правил обработки посуды, сосок.

Клиника начинается с небольшого покраснения  слизистой полости рта. Затем на её поверхности (в области губ, боковой поверхности языка, иногда на мягком и твёрдом нёбе и даже слизистой глотки и пищевода) образуются мелкие белые бляшки. Они сливаются между собой и образуют крупные, слегка возвышающиеся элементы, похожие на свернувшееся молоко, легко снимаются. Слизистые сухие. При появлении распространённой молочницы затрудняется акт сосания, глотания, ребёнок отказывается от груди, может потерять в весе. Температура тела не повышается, интоксикации нет.

Лечение.

  1.  местно – орошение слизистой 2% раствором натрия гидрокарбоната, смазывание раствором буры в глицерине с нистатином (250 000 ЕД). 1% водными растворами анилиновых красителей, взвесью грудного молока с нистатином (5 мл грудног молока и 1 таблетка нистатина 250 000 Ед), 100% сахарным сиропом.
  2.  общее – полноценное питание, нистатин внутрь в дозе 200 – 3000 тысяч единиц в сутки, комплекс витаминов, тщательная обработка молочных желёз матери, посуды, бутылок, сосок, игрушек.

ГЕЛЬМИНТОЗЫ У ДЕТЕЙ

Это заболевания, вызываемые гельминтами (аскариды, острицы, карликовый цепень, власоглав, бычий цепень, широкий лентец и др.) Всего известно около 250 форм гельминтов.

Наиболее часто у детей встречаются аскаридоз и энтеробиоз. Вызываются классом

круглых червей (нематоды). Они развиваются без промежуточного хозяина. Источник инфекции – человек.

АСКАРИДОЗ – вызывается круглыми червями, длиной 25 – 40 см, паразитирующими

в тонком кишечнике. Самка выделяет яйца с испражнениями во внешнюю среду и в

почве при температуре 21-30 градусов яйца созревают и сохраняют жизнеспособность до нескольких лет.

Выделяют 2 фазы развития болезни:

  1.  миграционная
  2.  кишечная

В 1 фазу – через руки, фрукты, овощи, с водой яйца попадают в полость рта, желудок и в кишечнике освобождаются от оболочки.

Личинка пробуравливает стенку тонкого кишечника и попадает в кровь. С током

крови через воротную вену – в печень, затем через нижнюю полую вену и сердце в

малый круг кровообращения и  в лёгкие. В лёгких пробуравливает стенку альвеол,

попадает в просвет бронхиол,  в бронхи, с мокротой в полость рта и снова

заглатывается в ЖКТ. Длительность фазы – 10-12 дней.

Во 2 фазу – личинка приживается в кишечнике и из неё вырастают зрелые аскариды -  Полный цикл развития аскарид – 75 – 90 дней. Живут половозрелые аскариды 1 год, питаются содержимым тонкого кишечника, поверхностными слоями оболочки, вызывая интоксикацию продуктами жизнедеятельности.

Клиника:

В 1 фазу – недомогание, слабость, кашель, м.б. повышение температуры до

субфебрильных цифр. На коже часты аллергические проявления в виде крапивницы.

Затем присоединяются утомляемость, головные боли, головокружения, потливость,

ноющие подсасывающие боли особенно в области пупка и после еды, запоры, поносы, вздутие живота, тошнота, снижение аппетита вплоть до его потери, усиленное выделение слюны, «скрип зубами».

При осмотре – кожа бледноватая, круги под глазами, понижено питание. При подобных симптомах надо исключать хронические очаги инфекции.

Диагностика: кал на яйца глистов (возможно неоднократно).

Лечение:

1. пиперазин внутрь таблетки по 0,5 в суточной дозе: 1 – 2 года – 0,4 гр, 2 – 3 года – 0,6 гр, 4 -5 лет – 1 гр, 6 – 8 лет 1 – 1,5 гр, 9 – 12 лет – 2 гр, 12 – 15 лет – 2, 5 – 3 гр. Курс 2 дня.

2. вермокс (комбантрин, пирантел) внутрь таблетки по 250 мг или в суспензии, 1 чайная ложка которой содержит 250 мг препарата, из расчёта 10 мг на кг однократно после завтрака, разжевать. Детям 1-2 лет – 125 мг, 2-6 лет – 250 мг, 6-10 лет 500 мг.

3. декарис (левамизол) внутрь таблетки по 150 и 50 мг, из расчёта 2,5 мг на кг массы однократно вечером перед сном.

ЭНТЕРОБИОЗ вызывается острицами – мелкими круглыми червями, длиной до 1 см, паразитирующими в толстом кишечнике. Самки откладывают яйца, в основном в ночное время, в области перианальных скдадок. Яйца созревают 5-6 часов, во внешней среде сохраняются 15-20 суток на игрушках, белье, в пыли. При движении по коже острицы вызывают нарушение сна, зуд. При расчесывании кожи яйца попадают под ногти, очень часто заносятся в рот (аутозаражение).

Острицы могут заползать в преддверие влагалища и вызывать вульвовагинит. Клиника: раздражительность, беспокойство, нарушение сна, зуд в перианальной области, снижение аппетита, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, иногда жидковатый стул, энурез, у девочек вульвовагинит. Диагностика: соскоб на энтеробиоз.

Лечение:

1. пиперазин в тех же дозах курсом на 5 дней, при необходимости повторяют через 7 дней.

2. вермокс

Ни один из препаратов не может гарантировать 100% излечения. В последние годы появились данные о появлении ресистентных форм гельминтов.

3. гигиенический режим и профилактика реинвазии:

* на ночь – очистительная клизма с раствором соды

* утром и вечером подмывание с мылом

* трусики с резинкой на бёдрах

* стрижка ногтей и обработка ногтевого ложа спиртом

* проглаживание утром и вечером нательного и постельного белья

* влажная уборка помещения  горячим (t - - 500) мыльно – содовым раствором.

Профилактика:

1. гигиеническое содержание населённых пунктов

2. своевременное привитие гигиенических навыков

3. обеспечение ребёнка отдельной кроватью

4. при выявлении больного ребёнка – обследование всех членов семьи

5. пролечивание ребёнка с контрольными анализами – при энтеробиозе – через 1 неделю после лечения 3 контрольных соскоба с интервалом 10 и 30 дней, повторить через 2-3 месяца, при аскаридозе с интервалом в 10 дней двухкратно.

Лекция № 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ

(ОСТРЫЙ ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ,

ПАНКРЕАТИТ, ЛЯМБЛИОЗ)

Гастропатология занимает одно из первых мест среди заболеваний у детей. Особенности у детей:

1. пик заболеваемости приходится на 5 – 6 и 9 – 12 лет – наиболее интенсивные периоды морфологического и функционального развития

2. до 30% патологии носит функциональный характер и при соблюдении диеты, отсутствии вредных условий наступает выздоровление

3. в 60 – 100% случаев патология носит сочетанный характер

4. в развитии гастродуоденита у школьников имеет значение аллергические реакции и грибковая инфекция,  период плохого пережёвывания из – за смены зубов, быстрого питания

5. у подростков:

* высокий риск формирования наследственной патологии,

* низкий ответ на лечение

* нерегулярный приём пищи

* хронические очаги инфекции

* нестабильность  вегетативной нервной системы

* гормональные нарушения (андрогены уменьшают способность слизистых к заживлению

* невнимание к своему здоровью

* высокая частота депрессий (психогенная анорексия)

Острый гастрит – это острое воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное

кратковременным действием сильных раздражителей.

Причины:

1. нарушение питания (переедание, употребление большого количества сладостей, пироженных, горячей или холодной пищи, грубой, острой, копчёной, жирной пищи, незрелых ягод, фруктов и т. д)

2. приём лекарственных препаратов (аспирин, цитостатики)

3. индивидуальная непереносимость некоторых пищевых продуктов – помидоры, бананы,  цитрусовые,  бобы,  горох,  молоко,  яйца,  шоколад, земляника, рыба

4. сопутствующие заболевания ЖКТ (гепатит, кишечные инфекции)

5. ослабленные дети

6. отравления бытовыми ядами

7. пищевые токсикоинфекции, связанные с употреблением недоброкачественной пищи

Патогенез:

При нарушении в питании неадекватная пища оказывает раздражающее действие на

слизистую оболочку желудка, истощается её секреторный аппарат, замедляется

переваривание пищи. Пищевая масса подвергается воздействию желудочного сока и,

если вследствие спазма привратника не появляется рвота, происходит бактериальный

распад пищи, развиваются процессы брожения.

Клиника:

Через несколько часов после приёма неадекватной пищи (4 – 6 – 12 -36 часов), обычно

ночью возникает чувство тяжести, схваткообразные боли в эпигастрии, слабость,

обильная рвота непереваренной пищей с кислым запахом, которая может повторяться вплоть до появления горького привкуса во рту. Рвота приносит облегчение. Может быть отрыжка до и после рвоты.

При осмотре: ребёнок бледный, язык обложен у корня белым налётом. Тахикардия.

Живот немного вздут, урчание, болезненность в эпигастрии. Температура тела

повышается, если употреблялась инфицированная пища. Общее состояние нарушено

незначительно и недолго. В течение 1-3 дней сохраняются вялость, отрыжка,

снижение аппетита.

Дифференциальный диагноз: - пищевые токсикоинфеккции (бурное начало, резкое

нарушение самочувствия, повышение температуры тела, многократная рвота, жидкий

стул, симптомы обезвоживания, глухость сердечных тонов).  Подобная клиника

возникает у нескольких детей сразу (в ДДУ, школе).

- острый аппендицит

Лечение:

1. промыть желудок тёплой кипячёной водой или 1,5-1% раствором соды, физраствором. В домашних условиях применяется беззондовое промывание – ребёнок пьёт 2-4 стакана воды, затем надавливанием на корень языка вызываем рвоту. Затем даём солевое слабительное – 10 – 15 г сульфата магния в 50 – 100 мл воды, постельный режим на 2 – 3 дня, согреваем, даём сладкий чай, грелку на эпигастральную область.

2. диета – на 12 – 18 часов назначаем водно – чайную диету. Даём часто, малыми порциями сладкий чай, 5% глюкозу, оралит, регидрон, щелочные минеральные воды в дозе 1 – 1,5 л в сутки.

Затем 2-3 дня кормим каждые 3 часа малыми порциями – слизистые отвары, жидкие каши, бульоны, кисели, чай с сухариками. Затем расширяем диету – протёртое мясо, рыбу в виде суфле, картофельное пюре, чёрствый хлеб. Через неделю диета возрастная, но 2 – 3 недели не рекомендуется приём колбас, консервов, пряностей, жирных, грубых продуктов.

3. медикаментозное лечение чаще всего не требуется.

По показаниям применяются заместительная терапия (соляная кислота с пепсином, ферменты), при рвоте – аминазин 0,5% -  1 ч. Л., адсорбенты (смекта, полифепан), спазмолитики при болях (но – шла, папаверин), антациды (альмагель, маалокс).

Хронический гастродуоденит – это хроническое рецидивирующее, склонное к

прогрессированию воспалительно – дистрофическое поражение слизистой облочки

желудка и 12 – перстной кишки.

Заболевание полиэтиологическое.

Различают 2 группы причин:

1 группа – экзогенные (всего известно около 120, что может указывать на отсутствие

истинной причины)

1) алиментарные – ведущие (еда всухомятку, употребление острой и жирной пищи,

недостаток белка, витаминов в рационе, синтетические пищевые добавки, кофе,

алкоголь)

2) психо – эмоциональные факторы

3) вегетативные дисфункции – нарушение секреторной и моторной функции ЖКТ

4) неблагоприятные экологические факторы

5) вредные привычки

6) приём медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства,

кортикостероиды, антибиотики)

7) аллергия

8) длительно текущие паразитарные инвазии (лямблиоз)

В последнее время считается, что эти причины могут провоцировать проявления уже имеющегося скрыто протекающего хронического процесса. Не вызывают сомнения воздействия медикаментов, пищевая аллергия, паразитарные инвазии.

9) воздействие хеликобактер – пилори

Это спиралевидная грамм (-) палочка, которая располагается в подслизистом слое антрального отдела желудка. Известно около 40 штаммов. Содержит ферменты –уреазу, каталазу (нарушает фагоцитоз), фосфолипазу (нарушает структуру мембран), гемолизин (разрушает эритроциты), цитокинетики (повреждают клетки), способна адгезировать другие вредные факторы (канцерогены).

50% населения инфицировано. В России 40% новорождённых имеют антитела от матери до 6 месячного возраста, в возрасте 2-3 лет антитела имеют менее 10% детей, в 4 года – 40%, в 20 лет примерно 90%. У детей возможна спонтанная элиминация возбудителя.

Источником инфекции является человек, который передаёт возбудителя из ЖКТ через слюну (орально – оральный механизм передачи), через инфицированные соски, столовые приборы, при поцелуях. Возбудитель может сохраняться в воде несколько суток, на инфицированных фруктах и овощах. Возможен ятрогенный путь передачи –через плохо обработанный медицинский инструментарий (эндоскопы, зонды). Выделяют группы риска по возможному инфицированию:

1. продолжительный, массивный контакт с больными раком, лимфомой желудка, HР –ассоциированным гастритом

2. мед. Персонал гастроэнтерологических клиник

3. контингент закрытых учреждений

4. плохие санитарно – гигиенические условия проживания

5. низкий уровень культуры

6. отсутствие средств личной гигиены

7. дефицит витаминов С, А, Е, полиненасыщенных жирных кислот

2 группа – эндогенные:

1. на фоне заболеваний других органов и систем (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, ХПН и т. д.), когда формируются аутоантитела к обкладочным клеткам желудка. Здесь имеет значение наследственная предрасположенность.

2. дуоденогастральный рефлюкс.

Классификация: (Сиднейская система, 1 999 год)

1. по форме – острый и хронический (гранулематозный, эозинофильный)

2.по этиологии – ассоциированный с НР, аутоиммунный, реактивный, идиопатический.

3. по локализации – антральный, фундальный и пангастрит

4. по характеру эндоскопических изменений – поверхностный, эрозивный, атрофический, гиперпластический

5. по гистологическим данным – воспаление слабое, умеренное, выраженное; атрофия – слабая, умеренная, выраженная; кишечная метаплазия.

6. по секреции – с нормальной, повышенной, пониженной.

7. по периоду – обострение, субремисссия, ремиссия.

Клиника отличается большой индивидуальностью. Выделяют 2 основных клинических типа:

язвенноподобный

гастритоподобный

1 тип этиологически почти всегда ассоциирован с НР. Характерны ноющие боли натощак или через 1,5-2 часа после еды, иногда ночные или поздние вечерние. Они стихают или исчезают после приёма пищи.

Изжога, отрыжка воздухом или кислым, изредка рвота, приносящая облегчение.

Аппетит хороший. Общие симптомы – утомляемость, головные боли, эмоциональная

лабильность, потливость.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области или

пилородуоденальной зоне.

На ФГДС – поражение антрального отдела желудка и луковицы 12 – пёрстной кишки.

Характер поражения разный, секреция в норме или повышена.

2 тип – характерны ноющие боли в эпигастрии и в области пупка после еды, особенно

обильной, жареной, жирной. Проходят самостоятельно через 1-1,5 часа. Часто

беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, быстрого насыщения,

пониженный или избирательный аппетит. Может быть отрыжка воздухом, тошнота,

рвота съеденной пищей, приносящая облегчение.

При пальпации живота незначительная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях.

На ФГДС – преимущественное поражение тела желудка умеренной выраженности.

Секреторная функция нормальная или понижена. Это может быть аутоиммунный или ассоциированный с НР по генезу тип.

Наряду с этими формами возможно множество атипичных и бессимптомных

клинических форм.

Диагноз основывается:

1. на данных ФГДС с прицельной биопсией

2. оценки секреторной функции желудка

* фракционное желудочное зондирование (секреторная функция считается пониженной, если снижены все показатели в базальной и в стимулированной фракциях; повышенной – если повышены даже отдельные показатели хотя бы в одной из фракций).

*   внутрижелудочная РН – метрия (в норме у детей старше 5 лет 1,7 – 2,5 натощак; после введения гистамина – 1,5 – 2,5 в теле желудка, в антральном отделе в норме более 5,0; разница РН более 2 единиц – компенсированное состояние, 2 единицы – снижение нейтрализующей способности)

*  косвенно о ферментообразующей функции желудка можно судить по уровню пепсиногена в крови и в моче.

3. оценки моторной функции желудка

* ФГДС, где хорошо видны нарушения работы сфинктеров и патологические рефлексы

* рентгеноскопия с барием, по которой видна эвакуаторная функция желудка и можно дифференцировать с другими заболеваниями (врождённые пороки, стеноз привратника, опухоли и т. д.)

* электрогастрография

* УЗИ желудка с предварительным заполнением его водой

4. диагностика НР – инфекции (обязательна для последующего лечения)

- инвазивные методы

* гистологический (специальные методы окраски)

* бактериоскопический (в мазках с биоптата на стекло)

* бактериологический (культивирование на специальных средах)

* биохимический (уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате

- неинвазивные методы

* серологический (обнаружение специфических антител к НР и IgG и А)

* полимеразная цепная реакция

* дыхательный – наиболее простой и безопасный – нарастание в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины под влиянием уреазы хеликобактера.

Дифференциальный диагноз:

1. язвенная болезнь желудка и 12 – пёрстной кишки

2. ФРЖ.

Лечение:

Учитывается этиология, характер морфологических изменений,  секреторной функции желудка, моторных нарушений.

1. госпитализация

2. диета – механически, химически и термически щадящая. Регулярный приём пищи не реже 4-5 раз в день с достаточным количеством белка, микроэлементов, витаминов.

3. медикаментозные средства:

1) коррекция желудочной гиперсекреции

* невсасывающиеся антациды – альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, миланта, протаб 3-4 раза вдень через час после еды и на ночь 3-4 недели

* Н – 2 гистаминоблокаторы – ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин 1-2 раза  ' в день утром и на ночь 2 недели по 1/2 – 1 таблетке с последующим снижением дозы в 2 раза и постепенной отменой в течение 1-2 недель.

* ингибиторы кислотного насоса (протонной помпы) – омепразол, пантопразол однократно утром или на ночь 2 недели

* при сопутствующих признаках ВСД – холинолитики – гастроцепин, телензепин 1/2 -1 таблетка 2 раза в день за 30 минут до еды 2-3 недели

2) хеликобактерная терапия

* двойная схема: ингибиторы кислотного насоса (омепразол) и антибиотик 2 недели при повышенной и нормальной секреции

* тройная схема: коллоидный субстрат висмута (де – нол, вентрисол 1 т. 3 – 4 раза в день за 30 – 60 минут до еды); антибиотик (амоксициллин 50 мг/кг, кларитромицин 15 мг/кг, сумамед 10 мг/кг в сутки, затем 5 мг/кг); метронидазол (трихопол) 15 мг/кг в сутки в 3 приёма после еды 2 недели при нормальной секреторной функции.

* четвертная схема: омепразол, коллоидный субстрат висмута, антибиотик, трихопол
7 дней.

Оценивают эффективность терапии не ранее чем через 4 недели.

3) коррекция моторных нарушений:

* при спазмах, усиленной перистальтике – спазмолитики (но – шла, папаверин, галидор 1/2 – 1 т. 3 раза в день или холинолитики (платифиллин, бускапан, метацин, беллоид 1/3 – 1 т 3 раза в день до еды)

* при патологических рефлюксах – прокинетики (церукал, мотилиум 1 мг/кг в сутки в

3 приёма за 30 минут до еды, 10 – 14 дней)

* улучшение обменных процессов в слизистой – витамины группы В, А, Е, фолиевая кислота.

* мембраностабилизаторы – эссенциале – форте, липостабил по 1 капсуле 3 раза в день.

* биостимуляторы – карнитина хлорид 20% по 20 – 30 капель 3 раза в день, бетаин, апилак, прополис.

4) стимулирующая секреторная терапия:

* отвар тысячелистника, подорожника, шиповника, препараты кальция, лимонной и янтарной кислот, кислые соки, горечи.

* при реактивных гастритах – цитопротекторы (корень солодки, биогастрон); плёнкообразующие препараты – вентер, алсукрол по 1 г 3 раза в день за 1 – 1,5 часа до еды

* при ВСД – седативные препараты (отвар пустырника, валерианы, беллатаминал) или адаптогены (оне – шень, элеутерококк, родиола розовая, золотой корень)

5) в период ремиссии:

* противовоспалительная терапия (отвар ромашки, зверобоя, календулы)

* вяжущие средства (корень аира, солодки, кора дуба)

* стимулирующие средства (плоды шиповника, трава тысячелистника, листья подорожника). Травы заваривают в соотношении 1:10 и дают по 1/3 – 1/2 стакана 3 раза в день за 15-20 минут до еды 3 – 4 недели

6) физиотерапия

* в период обострения – электрофорез с платифиллином или новокаином на эпигастральную область, с кальцием или бромом на воротниковую зону, электросон

в фазу субремиссии – СМТ, ДМВ, УЗ на эпигастральную область, лазеротерапия

* в фазу ремиссии – парафин, озокерит, грязи на эпигастральную область

7) санаторно – курортное лечение – местные и кавказские минеральные воды слабой минерализации «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки – 4 – 3 мл на кг. Если повышена секреция – за 1 – 1,5 часа до еды в тёплом виде, если понижена – за 45 минут до еды комнатной температуры 3-4 недели. Показаны минеральные ванны.

Диспансерное наблюдение 5 лет, в первый год – 4 раза в год, затем 2 раза. Необходимо соблюдение режима питания, щадящей диеты. Весной и осенью 3 недели седативные, антисекреторные (антациды) или подорожник, репаранты (гастрофарм, метилурацил, облепиховое масло), витамины А, В, С, Е, У, альгинаты.

Лекция № 5

КОРЬ,

КРАСНУХА

Корь – острое вирусное  высокозаразное заболевание,  вызываемое фильтрующимся вирусом и сопровождающееся лихорадкой, сыпью, воспалением слизистых оболочек.

До середины  ХХ столетия корь – самое распространённое заболевание с высоким уровнем смертности.

В настоящее время заболевание встречается в виде единичных случаев, летальность отсутствует, благодаря массовой активной иммунизации детей.

Болеют непривитые дети с 1 года до 8 – 10 лет.

До возраста 3 месяцев дети к вирусу кори абсолютно невосприимчивы, так как имеют иммунитет от матери; дети до 6 месяцев относительно не восприимчивы.

После 10 лет уровень заболеваемости снижается. Старшие дети и взрослые болеют в тяжёлой форме.

Рост заболеваемости отмечается зимой и весной.

Этиология.

Возбудитель – РНК – содержащий вирус,  нестоек во внешней среде, быстро погибает под действием УФО, но обладает выраженной летучестью (может распространяться на значительные расстояния с потоком воздуха).

Эпидемиология.

Источник инфекции – больной корью, который заразен с первого дня заболевания, весь катаральный период и 5 дней от начала высыпаний.

Путь предачи – воздушно – капельный. Вирус легко рассеивается вокруг больного пи кашле, чихании, насморке.

Индекс восприимчивости – 0,96.

Иммунитет – стойкий, пожизненный. Повторно могут болеть дети, перенесшие митигированную корь (без развёрнутой клинической картины).

Патогенез.

Входные ворота для вируса – слизистая верхних дыхательных путей и конъюнктива глаз.

Вирус выделяет сильнейший токсин, который избирательно  действует на кору головного мозга.

Вирусемия отмечается с первых дней инкубационного периода, нарастает  в динамике и приводит к распространению вируса и поражению всех органов и систем.

Клиника.

Инкубационный период – с 9 по 17 день от начала контакта, если не болевшим и не привитым не сделан противокоревой гамма глобулин; и с 9 по 21 день, если контактным детям сделан противокоревой гамма глобулин.

Периоды болезни.

Катаральный

высыпаний

реконвалесценции

Катаральный период –  длится в среднем 3 – 5 дней, может удлиняться до 10 – 12 дней. Чем дольше длится, тем тяжелее течение кори.

Начало острое, с подъёма температуры до 38 – 390 и появления признаков интоксикации.

С первых часов из носа наблюдается обильное слизисто – гнойное отделяемое, чихание, саднение в горле, сухой отрывистый, болезненный кашель, осиплость голоса.

На слизистой оболочке твёрдого нёба появляются  ярко – розовые, разной величины пятна, которые сливаются и образуют сплошную гиперемию – коревая энантема.

За 2 – 3 дня до высыпаний на коже на слизистой щёк, на уровне малых коренных зубов появляются элементы белесоватой сыпи, окружённые венчиком гиперемии, не сливающиеся между собой, имеющие вид манной крупы – пятна Филатова – Коплика – Бельского. Они исчезают через 2 – 3 дня.

В этот период характерен внешний вид больного ребёнка: лицо одутловато, веки припухшие, конъюнктива ярко гиперемирована и отёчна, глазки прищурены, из глаз слезотечение, на свету отворачивается, щурится (светобоязнь).

В периоде высыпаний появляется новая волна температуры до 38 – 390 , которая держится 3 – 4 дня, затем становится субфебрильной и к 5 – 7 дню болезни нормализуется.

Сыпь – крупная пятнисто – папулёзная на неизменённом фоне кожи.

Высыпает поэтапно – первые элементы появляются за ушами, затем на лице, шее – в первый день, во 2 день – на туловище и частично конечности и  к 3 дню покрывает всё тело.

Элементы сыпи сливаются между собой.

Яркой сыпь держится  3 – 4 дня от момента высыпаний, затем начинает, в том же порядке как появлялась,  угасать, темнеть, буреть,  оставляя после себя пигментацию,  которая держится 1 – 2 недели и мелкое отрубевидное шелушение, которое сохраняется 5 – 7 дней.

Со стороны внутренних  органов  -  жёсткий оттенок дыхания при аускультации, приглушение сердечных тонов, тахикардия, аритмия, умеренное снижение артериального давления.

В период реконвалесценции – признаки болезни проходят, но сохраняются утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к инфекциям.

В анализе крови – лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

Осложнения.

пневмонии, бронхиты, трахеобронхиты, характеризующиеся затяжным течением,  коревой круп, катаральный или гнойный средний отит, блефарит, кератит, реже энцефалит,  менингит.

Диагностика.

Критерии диагностики – наличие коревой энантемы, пятен Филатова – Коплика  - Бельского, этапность высыпаний, наличие пигментации, выраженность лихорадки, конъюнктивита и катаральных симптомов, серологическое подтверждение – увеличение титра антител к 10 – 14 дню болезни.

Лечение.

При осложнённом течении заболевания ребёнка необходимо госпитализировать.

Режим постельный на период высокой температуры и 2 – 3 дня нормальной температуры.

Питание назначается по аппетиту и по возрасту.

Необходимо обильное питьё.

Симптоматические средства – жаропонижающие препараты (парацетамол в дозе 10 мг/кг через рот), противокашлевые (либексин по 25 – 50 мг в сутки), туалет кожи, глаз, капли в глаза (раствор сульфацила натрия 20%).

Антибактериальная терапия показана при тяжёлом течении заболевания детям до 3 лет, при подозрении на пневмонию детям до 1 года и детям с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями.

Прогноз – благоприятный.

Профилактика.

Неспецифическая

изоляция больного на весь период болезни и  5 дней от начала высыпаний

заполнение медицинской документации – формы № 112/у «История развития ребёнка», № 25 – 2/у «Статистический талон», № 060/у «Журнал учёта инфекционных заболеваний», №058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании»

влажная уборка, кварцевание и проветривание помещения

на неболевших и непривитых детей накладывается карантин на 17 дней от начала контакта,  если им не сделан  иммуноглобулин, и на 21 день от начала контакта, если сделан иммуноглобулин,  котрый вводится в дозе 1,5 мл в/м  детям с 3 месяцев до 4 лет не позднее 6 дня от начала контакта.

Контактные неболевшие и непривитые дети из домашнего очага могут посещать детское учреждение первые 8 дней от начала контакта, а с 9 по 17 (21) день разобщаются от здоровых детей.

Специфическая профилактика –

Всем здоровым детям в плановом порядке по приказу № 229 «О национальном календаре профилактических прививок» проводится вакцинация в возрасте 12 месяцев живой, сухой коревой моновакциной против кори, или тривакциной, которая содержит антигены ослабленных живых вирусов кори, краснухи и паротита,   

однократно под кожу лопатки в дозе 0,5 мл.

Ревакцинация проводится однократно в той же дозе в возрасте 6 лет.

Краснуха – это острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом, сопровождающееся появлением сыпи и увеличением затылочных лимфатических узлов.

В течение длительного времени считалась одной из лёгких форм инфекции и представляла интерес в плане диагностики с корью.

Возбудитель малоустойчив во внешней среде,  быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей (УФО).

Вирус тропен к лимфоидной, эпителиальной и эмбриональной тканям.

Очень опасен для беременных, так как в 100% случаев вызывает тяжёлое  поражение плода или его гибель, прерывание беременности,  особенно при контакте  в первые месяцы беременности.

Эпидемиология.

Источник инфекции – больной краснухой человек, который заразен с первого дня болезни, весь катаральный период (если он есть) и первые 5 дней от начала высыпаний.

Пути передачи – воздушно – капельный и трансплацентарный.

Наиболее ранимый возраст – дети с 2 – 3 до 10 – 12 лет, реже могут болеть грудные и дети  старше 12 лет.

Иммунитет – стойкий, пожизненный.

Подъём заболеваемости  отмечается зимой и весной.

Клиника.

Инкубационный период – с 11 по 21 день от  начала контакта.

Выделяют 3 периода:

продромальный (катаральный)

высыпаний

реконвалесценции

Катаральный период длится 1 – 2 дня, но его может и не быть.

Симптомы – субфебрильная, реже высокая температура тела,  лёгкий насморк, покашливание, лёгкое покраснение конъюнктив.

В конце катарального периода, а если он отсутствует, то в конце инкубационнного периода, за 1 – 2 дня до высыпаний отмечается значительное (до 8 – 12 мм в диаметре) увеличение затылочных и заднее  - шейных лимфатических узлов, которые могут быть видны даже на глаз.

При пальпации узлы могут быть плотными, слегка болезненны. Увеличение сохраняется до 10 – 14 дней.

Период высыпаний может сопровождаться подъёмом температуры до 380 .

Сыпь мелкая, пятнисто – папулёзная, на неизменённом фоне кожи, не сливается, появляется сначала на лице и верхней части туловища и в течение нескольких часов распространяется по всему телу.

Есть излюбленные места локализации сыпи – это разгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы.

Яркой сыпь держится 2 – 3 дня, затем отцветает без пигментации и шелушения.

Катаральные явления в этот период не усиливаются. На слизистой глаз видны расширенные сосуды склер.

Со стороны внутренних органов патологических изменений нет.

В общем анализе крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки.

Осложнения,  как правило, не развиваются. Могут быть бронхиты, трахеобронхиты, пневмонии.

Известны единичные данные о развитии полиартритов, энцефалитов, менингоэнцефалитов.

Диагностика.

Критерии – наличие контакта с больным краснухой, сыпь, увеличение затылочных лимфатических узлов, слабо выраженные катаральные явления.

Диагностическое значение имеет нарастание сывороточных антител  при повторном исследовании с интервалом в 10 – 14 дней.

Лечение – симптоматическое - это гигиеническое содержание, рациональное питание.

Профилактика.

Неспецифическая -

Изоляция больного на весь период болезни и до 5 дня от начала высыпаний включительно.

Разобщение контактных детей, которые не болели и не имеют прививки от краснухи,  не проводится.

В группе ведётся обычное медицинское наблюдение за детьми, уборка и проветривание помещения.

Из домашнего очага контактные не болевшие и не привитые  дети допускаются в детское учреждение после кварцевания и проветривания помещения, в котором находится больной. При росте заболеваемости карантин на контактных не болевших и не привитых детей может быть наложен с 11 по 21 день от начала контакта.

Специфическая -

Проводится моновакциной, которая включает антиген в виде живых ослабленных вирусов краснухи и тривакциной, которая содержит антигены в виде живых ослабленных вирусов кори, краснухи и эпидемического паротита.

Вакцинация проводится тривакциной в возрасте 12 месяцев, однократно под кожу лопатки, в дозе 0,5 мл или моновакциной против краснухи одновременно с моновакцинами против кори и паротита в разных шприцах в разные места или с интервалом в 1 месяц после вакцинации кори, то есть в 13 месяцев.

Ревакцинация проводится однократно в 6 лет тривакциной или моновакциной; или  моновакциной с интервалом в 1 месяц  от ревакцинации кори, то есть в 6 лет 1 месяц.

Если девочки не были привиты ранее против краснухи, то вакцинация проводится в возрасте 13 лет.

Лекция № 6

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит - это воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, в основе которого лежит иммунокомплексный механизм.

Заболевание возникает после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания спустя некоторый латентный период (обычно он составляет 2 - 3 недели).

Предрасполагающие и провоцирующие факторы:

1. стрептококковая инфекция ( - гемолитический стрептококк гр. А) - ангина, тонзиллит, стрептодермия

2. ОРВИ - аденовирусная инфекция, грипп, парагрипп

3. вирусные инфекции- гепатиты В и С, герпес, цитомегаловирус

4. охлаждения

5. вакцинации

6. прием аллергенов

7. отягощенная наследственность в отношении инфекционно - аллергических заболеваний

8. повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции.

Заболевание чаще встречается у детей в возрасте 5 - 12 лет.

Чаще болеют мальчики.

Патогенез.

Заболевание развивается в результате образования комплексов антиген - антитело. При длительной циркуляции в крови иммунные комплексы вызывают отёк базальной мембраны клубочков и паренхимы почек, приводят к увеличению проницаемости базальной мембраны и к порозности капиляров и к образованию микротромбов в капиллярах клубочков.

Происходит потеря белка, вследствие чего снижается онкотическое давление, активизируется ренин – ангиотензинальдостероновая система и задерживается натрий и вода в организме.

Развивается спазм сосудов, возникает ишемия ткани почек, падает клубочковая фильтрация.

Также организм может начать вырабатывать аутоантитела против видоизмененных компонентов базальной мембраны.

Клиника.

Через некоторое время после перенесенного интеркуррентного заболевания у ребенка ухудшается общее состояние - появляется недомогание, головная боль, боли в поясничной области, тошнота, реже рвота, возможно кратковременное повышение температуры.

При объективном осмотре почти всегда отмечается бледность кожных покровов.

Со стороны сердечно - сосудистой системы выявляется тахи - или брадикардия, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, расширение границ сердца влево.

В течении болезни выделяют три основных синдрома – мочевой, отечный и гипертензионный.

Мочевой синдром проявляется нарушением мочеотделения (олигурия вплоть до анурии) и патологическими изменениями в моче (протеинурия, микро – и макрогематурия, может быть абактериальная лейкоцитурия).

Отечный синдром  проявляется развитием отеков  различной степени выраженности - от скрытых до выраженных, рыхлые, подвижные,  чаще  локализуются на лице вокруг глаз, затем они могут усилиться и распространиться на туловище и на конечности вплоть до анасарки.   

Гипертензионный  синдром -  проявляется повышением АД.

Клинические формы течения гломерулонефрита - гематурическая (нефритическая), нефротическая, смешанная.

Гематурическая:

Чаще отмечается с возраста 6 -7 лет.

Начинается с развития симптомов интоксикации.

Отеки умеренные (лицо, голень, передняя брюшная стенка), легко поддаются лечению.

Вначале может быть увеличение АД, но оно быстро нормализуется в течение нескольких дней.

В моче - гематурия, в первые дни может быть макрогематурия (моча цвета мясных помоев), затем длительно держится микрогематурия, до нескольких месяцев. Протеинурия менее 2 - 3 г. в сутки, быстро уходит (в течение 1 - 1,5 недель).

В анализе крови умеренные изменения: СОЭ до 30 мм/ч, диспротеинемия с уменьшением альбуминов, возрастанием альфа - 2 глобулинов, немного повышен уровень холестерина.

Нефротическая форма

Чаще начинается в дошкольном возрасте.

Симптомы интоксикации более выражены.

Ведущий синдром - отечный.

Отеки выраженные, держатся длительно, до 2 - 3 недель.

В первые дни может быть повышение АД на 10 - 12 мм, но чаще оно нормальное. Часто выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (вследствие обменных нарушений из - за потери белка и электролитных нарушений) - тахи- и брадикардия, приглушение сердечных тонов, изменения на ЭКГ.

В общем анализе мочи - протеинурия более 2 - 3 г/сут., цилиндры чаще гиалиновые; зернистые и восковидные при более тяжелом поражении почек.

В   общем анализе   крови   -  значительно   ускорена   СОЭ,   лейкоцитоз   со   сдвигом   влево;

в биохимическом  анализе крови общий белок снижен за счет альбуминов,  увеличено количество альфа - 2 глобулинов, повышен холестерин, может быть повышен фибриноген.

При   анурии   уровень   калия   повышен,   при   схождении   отеков   на   фоне   диуретиков развивается гипокалиемия, могут быть симптомы обезвоживания.

Смешанная форма - встречается редко, чаще у подростков - после 9 - 11 лет.

При этой форме выражены симптомы интоксикации, отеки различной степени выраженности.

Характерна высокая упорная гипертензия.

Есть изменения со стороны внутренних органов - тоны сердца усилены, а при выраженных отеках могут быть дистрофические изменения.

Увеличена печень.

В анализе мочи - гематурия и массивная протеинурия (более 2 - 3 г/сут.).

В анализе крови изменения чаще как при нефротическом синдроме.

Форму заболевания  выставляется на 2 – 3  неделе заболевания.

Клиническая классификация.

Форма  -                гематурическая (нефритическая)

                               нефротическая

                               смешанная

Фаза -                     максимальной активности

                               стихания

                               ремиссии

Течение -              острое

                               хроническое

Функция почек – сохранена

                               нарушена (ОПН, ХПН)

Осложнения.

1. ОПН (Острая почечная недостаточность или почечная недостаточность острого периода).

Возникает в первые дни тяжелого гломерулонефрита - кратковременная, обратимая. Развивается в результате бурного отека почечной ткани и резкого нарушения фильтрации первичной мочи.

Вся жидкость и азотистые шлаки задерживаются в организме.

Состояние ребенка резко нарушено -  вялый, бледный, выражена интоксикация, тошнота, рвота, отеки, выражена анурия, могут быть нарушения сердечного ритма. Повышен уровень мочевины.

На фоне правильного лечения состояние ребенка быстро улучшается, начинает отделяться моча.

2. Гипертоническая энцефалопатия - развивается при резком повышении АД. Отмечается головная боль, нарушение зрения, «мушки», спутанность сознания, судороги, тошнота, рвота, брадикардия.

3. Отек мозга - возникает крайне редко, при бурном нарастании отеков.

АД в норме.

Отмечается спутанность сознания, судороги.

4. Отек легких - развивается на фоне бурных отеков и анурии, появляется кашель, одышка, цианоз, в легких много влажных хрипов, тахикардия.

На рентгенограмме легких - резко усилен сосудистый рисунок.

5. ХПН (хроническая почечная недостаточность) - развивается при прогрессирующем склерозировании почечных клубочков, когда они выключаются из процесса фильтрации.

Клинические проявления появляются при гибели 70% нефронов и нарастают постепенно.

Дети отстают в росте.

В терминальной стадии значительно нарастает уровень азотемии, усиливается интоксикация, тошнота, рвота, дыхание шумное, запах мочевины, кожа серовато-землистая, сухая, выражена анемия, метаболический ацидоз.

Дифференциальный диагноз:

1. наследственный нефрит

2. геморрагический васкулит

3. пиелонефрит

4. интерстициальный нефрит

5. системная красная волчанка

Лечение.

При всех формах гломерулонефрита назначается базисная терапия, которая включает:

1. строгий постельный режим до исчезновения отеков, нормализации давления, исчезновения макрогематурии

2. диета - ребенок не должен голодать (не рекомендуются разгрузочные дни, т.к. повышается катаболизм белка), ограничивается соль (в пищу не добавляется) и белок (для уменьшения нагрузки на почки).

Первые дни без белка - каши полужидкие со сливочным маслом; сахар, варенье, мед,

овощные пюре и супы, сухарики из обычного хлеба.

Количество белка зависит от функции почек, если нет увеличения мочевины - 1 г/кг/сут, при увеличении - 0,5  г/кг/сут, иначе начнутся безбелковые отеки.

При улучшении состояния стол В3 (№ 7), белок 1 - 1,5 г/кг, соль 0,5 - 1,0 в продуктах.

Примерно через 2 - 3 недели при исчезновении отеков, нормализации АД, тенденции к улучшению мочевого синдрома - стол № 5,  соль 1,5 - 2 гр – в мясе и продуктах.

Мясо даем 1 - 2 раза в неделю (через 2 - 3 дня контролируем анализ мочи, если нет отрицательной динамики - мясо продолжаем давать).

Если нет отрицательной динамики в течение недели начинаем индивидуально увеличивать количество соли: при нефротической форме 1 гр в неделю до 3 гр. в сутки (выдаем ребенку на руки), при гематурической форме расширяем режим быстрее - через неделю после введения мяса - солевой стол.

К выписке ребенок должен получать полноценное питание, но рекомендуют все же немного не досаливать пищу, исключить копчености, соленые продукты, консервы, мясные бульоны.

Жидкость даем по диурезу – жидкость, выделенная  накануне плюс 200 - 500 мл. Учитываются потери жидкости - рвота, жидкий стул.

3. антибактериальная терапия.

назначается в течение 2 - 4 недель (2 недели, если нет никаких инфекций и не получает гормонов).

Пенициллин в/м -  дети до 3 лет 100 - 200 т. ед./кг/сут;
После 3 -х лет -  дошкольники 350 т. ед. 4 р в день;
Школьники  -  500 т. ед 4р. в день до 10 дней.

После этого курсы бициллина -1 и бициллина -3 - дошкольникам 300 т. ед. в/м 1 раз в неделю № 4 - 6; школьникам 600 т. ед. в/м 1 раз в неделю № 4 - 6.

Также используются «защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав и др.),

макролиды, цефалоспорины второго поколения.

4. противовирусные препараты (при вирусной инфекции):

интерферон - каждые 2 часа – 5 - 7 дней; реоферон, виферон.

5. антигистаминные препараты  

назначаются на 2 - 3 недели (если ребенок не получает гормоны).

6.  витамины -  Р, В1, В2, В6, В15, С.

7. антиоксиданты - витамины Е, С (при анасарке увеличен уровень витамина А).

8. дезагреганты и ангиопротекторы:

курантил – 3 - 5 мг/кг;

эуфиллин 2 - 4 мг/кг;

трентал 3 - 5 мг/кг,

при повышении уровня фибриногена - гепарин 100 - 300 Ед./кг/сут. п/к.

 

Остальная терапия назначается индивидуально:

1. при гематурической форме

хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) 5 - 10 мг/кг до 9 - 12 месяцев под контролем глазного дна

2. при нефротической форме

А) гормональная терапия - преднизолон 2 мг/кг/сут. - 4 недели, затем 1,5 мг/кг/сут      4 недели через день не более 60 - 80 мг.

Преднизолон даем в первую половину дня, отменяем постепенно.

Существует несколько схем применения глюкокортикоидов.

Сейчас тенденция к уменьшению продолжительности курсов гормональной терапии, так как их назначение вызывает много осложнений (гипофункция надпочечников, септические осложнения, повышение АД, тромбоэмболические осложнения, задержка роста, язвенный процесс в ЖКТ, гипергликемия, глюкозурия, катаракта, миопатия, гипокалиемия, психоневрологические осложнения, нарушения жирового обмена).

Б) цитостатики назначаются при рецидивах и иногда при смешанной форме:

циклофосфан 2 - 4 мг/кг;

хлорбутин      0,2 мг/кг;

азатиоприн    2 - 4 мг/кг.

В) симптоматическая терапия

диуретики: лазикс, фуросемид 1 - 2 мг/кг разовая доза - эффект через 3 - 4 часа, если нет - повторяем.

                     гипотиазид 25 мг разовая доза

                      верошпирон (калий сберегающий диуретик) назначаем если нет увеличения мочевины и задержки калия 3 - 5 мг/кг в сутки  во 2-й половине дня  гипотензивные если недостаточно диуретиков:

папазол

раунатин.

клофелин с 1/4 т. (таб. 0,000075), если нет эффекта

капотен (ингибитор АПФ) 0,33 - 1 мг/кг (в среднем 5 - 10 мг/сут), в очень тяжёлых случаях.

Г) фитотерапия - шиповник, ромашка, крапива, зверобой, шалфей, корень солодки. Часто используется отвар овса (общеукрепляющее, противовоспалительное действие, улучшает регенерацию).

Д) санаторно – курортное лечение на климатических курортах с жарким климатом без резких суточных колебаний температуры, низкой влажностью, слабыми ветрами, большим количеством солнечных дней.

Дети направляются на курорт не ранее 2 – 3 месяцев после выписки из стационара. Противопоказано санаторно – курортное лечение при больших потерях белка (более 4 г  в сутки) в сочетании с множественными отёками; при осложнениях, вызванных гормональной и иммунодепрессивной терапией, частых гипертонических кризах, нарушениях сердечного ритма.

Диспансерное наблюдение:

Оформляется ф - 030/у (карта диспансерного наблюдения).

Длительность диспансерного наблюдения 5 лет при остром гломерулонефрите без

рецидивов.

При тяжелой форме ребенок обучается на дому до конца учебного года, при нетяжелой форме - 3 месяца.

Освобождение от занятий физкультурой на 1 год.

Мед. отвод от прививок - 2 года.

Санация хронических очагов инфекции.

Осмотр педиатра:

Первые 3 мес. - 1 р. в 10 -14 дней; затем до 1 года - 1 р. в мес; на 2 году - 1 р. в мес; затем 1 р. в 3 мес.

Анализ мочи:

Первые 3 мес. - 1 р. в 7 - 10 дн.;
следующие 3 мес. - 2 р. в мес;
следующие 6 мес. – 1 - 2 р. в мес;
на 2 - м году - 1 р. в мес;

затем 1 раз в 2 - 3 мес.

Общий анализ крови:

Первые 3 мес. - 1 р. в мес;

В течение  2 лет - 1 р. в 3 мес;

затем 1 р. в 6 мес

Оценка функции почек:

проба Зимницкого 2 р./год;

проба Реберга 1 - 2 р./год.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

75582. Американські індіанці, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 61.5 KB
  Обладнання: підручник Mtch the pirs HO1 ngrms H02 карта світу на дошці Put the sentences given below in the correct order H03 автентичний текст для позакласного читання mericn Indins H04. Т: The topic of our todys lesson is: mericn Indins . By the end of the lesson you should be ble: to recognize understnd nd operte lexicl mteril bout Indins; to identify min ides nd detils from the text for reding; to prticipte in common converstionl exchnge on the topic of our...
75583. День Незалежності США, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 57 KB
  Т: We re going to tlk bout the Independence Dy of US. By the end of the lesson you should be ble: to identify min ides nd detils from the uthentic text for reding despite the nturl difficulties; to tlk bout the celebrtion of the Independence Dy in US; to conduct your own dilogues using the given ones s model...
75584. Риси характеру американців, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 57 KB
  Т: Tody we re going to tlk bout the min fetures of chrcter of mericn pec By the end of the lesson you should be ble: to identify min ides nd detils from the text for reding; to tlk bout the min fetures of chrcter of mericn people; to conduct your own dilogues using the given ones s model. Т: Wht do you know bout culture shock When people trvel to other countries they find tht mny things re different from their own country the wether the food the greetings gestures of people their behviour lifestyle nd so on. Often it upsets people nd...
75585. Традиційна американська їжа. Активізація ЛО теми «їжа» 78 KB
  Практикувати учнів у читанні тексту і в аудіюванні автентичного тексту з метою отримання загального уявлення та з метою точного та повного розуміння усієї інформації, що в ньому міститься, незважаючи на мовні труднощі.
75586. Вашингтон — столиця США, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 74.5 KB
  Обладнання: підручник автентичний текст для читання Wshington D. Т: Tody we re going to tlk bout Wshington D. By the end of the lesson you should be ble: to review lexicl nd grmmr mteril bout the United Sttes nd its lrgest city New York; to identify min ides nd detils from the uthentic text for reding; to tlk bout Wshington D. The clp of the US is Wshington D.
75588. Театр. Вільний час, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 71.5 KB
  Активізувати вживання ЛО теми «Вільний час», «Відвідування театру естради». Практикувати учнів у читанні тексту з метою отримання загального уявлення (skimming) та максимально повного й точного розуміння усієї інформації, що в ньому міститься (scanning) Підготувати до самостійного усного висловлювання про відвідування театру.
75589. Відвідування театру естради, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 65.5 KB
  Активізувати в мові учнів вживання ЛО теми «Відвідування театру». Підготувати учнів до самостійного висловлювання про відвідування театру естради на основі плану. Практикувати у діалогічному мовленні: конструюванні діалогів за заданою ситуацією та з урахуванням міжрольових взаємодій комунікативних партнерів...
75590. Музичні захоплення, План-конспект уроку з англійської мови для учнів 9-х класів 90.5 KB
  Обладнання: підручник вікторина Pop Music Quiz НО1 текст для читання My fvourite singer Elvis Presley king of rock nd roll HO2 Fill in the tble HO3 Write biogrphy of your own fvourite pop strrdquo;HO4 тексти 1 2 для позакласного читання з серії Pop rt з молодіжних журналів НO5 НO6. Т: We re going to tlk bout your fvourite music musicins singers nd pop groups By the end of the lesson you should be ble: to tlk bout your fvourite music musicins singers nd pop groups; to conduct your own dilogues using the given one s n...