21480

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Лекция

Химия и фармакология

Осложнения переливания крови: несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов клинические проявления гемолитические реакции гемотрансфузионный шок общие принципы терапии бактериальная загрязненность крови причины инфекционнотоксический шок клинические проявления общие принципы терапии недоброкачественность перелитой крови ее компонентов и препаратов погрешности в методике трансфузии: воздушная эмболия тромбоэмболия острые циркуляторные нарушения кардиоваскулярная недостаточность калиевая и цитратная...

Русский

2013-08-02

168.5 KB

85 чел.

Лекция N6

Тема: "ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ"

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Трансфузионная терапия. Общие принципы компонентной и инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация.

3. Посттрансфузионные реакции:

- пирогенные реакции, причины, клиника, лечение

- аллергические реакции, причины, клиника, лечение

- анафилактические реакции, иммунологические реакции, клиника, принципы лечения

4. Осложнения переливания крови:

- несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов, клинические проявления, гемолитические реакции, гемотрансфузионный шок, общие принципы терапии

- бактериальная загрязненность крови, причины, инфекционно-токсический шок, клинические проявления, общие принципы терапии

- недоброкачественность перелитой крови, ее компонентов и препаратов

- погрешности в методике трансфузии: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаточность, калиевая и цитратная интоксикация; причины, клинические проявления, терапия

- синдром массивной гемотрансфузии, причины, клинические проявления, профилактика, лечение

- трансмиссивные инфекционные заболевания, профилактика, диагностика.

5. З а к л ю ч е н и е

Переливание крови прочно вошло в лечебную практику. Вместе с тем в части случаев в результате его применения развиваются трансфузионные реакции и осложнения. За последние годы пересмотрены показания к переливанию крови. В настоящее время в практику внедряются новые принципы трансфузионной тактики - компонентная и инфузионно-трансфузионная гемотерапия, сущность которой состоит в дифференцированном или комплексном применении трансфузий цельной крови, ее компонентов (эритроцитарной, тромбоцитарной и лейкоцитарной массы), плазмы, ее препаратов, солевых растворов и кровезаменителей. Основная цель компонентной гемотерапии - восполнение дефицита тех или иных клеточных элементов крови либо белковых факторов плазмы. Вместе с тем в практике продолжается широкое применение переливания крови и эритроцитарной массы. Проблема профилактики, своевременной диагностики и лечения гемотрансфузионных реакций и осложнений остается актуальной.

Экспериментальные исследования способствовали раскрытию сложных механизмов действия переливания крови - заместительного, гемостатического, дезинтоксикационного, стимулирующего и питательного, что привело к расширенному, иногда неоправданному, применению переливаний крови при многих заболеваниях. Многие считают переливание крови серьезной операцией - трансплантацией ткани.

Цельная донорская кровь является тканью организма, обладающая лечебными свойствами. Клинический опыт применения крови при различных патологических состояниях свидетельствует о том, что оно прежде всего оказывает заместительное действие и эффективно при лечении острых и хронических анемических состояний: в условиях острой массивной кровопотери (при дефиците и эритроцитарной массы, и плазмы) приводит к возмещению ОЦК, повышению количества эритроцитов, уровня гемоглобина, увеличению кислородной емкости крови, нормализации артериовенозной разницы. В результате купируется острая анемическая гипоксия, нормализуется гемодинамика. Лечебное действие трансфузий эритроцитарной массы при анемиях состоит в восполнении дефицита эритроцитов, которые осуществляют в организме реципиента перенос и отдачу гемоглобином кислорода и ликвидирует тем самым гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях, в результате чего восстанавливаются нарушенные вследствие анемизации функции органов и систем.

При острых массивных кровопотерях, сопровождающихся острыми гипоксическими состояниями, предпочтительно использовать консервированную кровь или эритроцитарную массу с наименьшим сроком хранения: кровь, консервированную на растворе глюгицир,- до 5-го дня, а на цитроглюкофосфате - до 10-го дня с момента заготовки. Это связано с тем, что цитроглюкофосфат способствует более длительному сохранению кислородотранспортной функции эритроцитов.

Необходимо учитывать происходящие в консервированной крови и эритроцитарной массе так называемые повреждения при хранении. Изменение в результате этого качества крови и жизнеспособности отдельных клеток в конечном итоге снижает ее лечебную эффективность: уменьшается рН, содержание 2,3-ДФГ, АТФ, увеличиваются сродство гемоглобина к кислороду, гемолиз, концентрация ионов калия, аммиака, разрушаются тромбоциты и лейкоциты, образуются микроагрегаты из клеточных элементов. Изменение ферментных систем в красных клетках и плазме приводят к инактивации факторов коагуляции.

В консервированной крови к 21-му или 35 дню хранения (в зависимости от применяемых гемоконсервантов) остаются жизнеспособными 70-80% эритроцитов, тромбоциты теряют свои свойства значительно раньше, а гранулоциты не способны к фагоцитозу через 24-48 ч после заготовки крови от донора.

Н е г о м о г е н н о с т ь. В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при 2-х-недельном хранении около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. Следовательно при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200000 сгустков, а длительно хранившейся крови - около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - легкие, которые страдают в первую очередь.

Неоправданные переливания цельной крови не только неэффективны, но и нередко представляют определенную опасность: больной получает, помимо эритроцитов, ненужные и нежелательные для него лейкоциты, тромбоциты, белки, изоантитела, антигены и т.д., что приводит к аллоиммунизации с образованием антител к антигенам клеточных элементов и белков плазмы, а эти антитела являются причиной посттрансфузионных реакций. Все это не безразлично для больного в последующей жизни - при повторных беременностях, при необходимости продолжительной гемотерапии, так как может явиться причиной тяжелых осложнений в родах, посттрансфузионных реакций. Помимо этого, при  использовании цельной крови нельзя забывать о риске заражения гепатитом А, В, С, Д и другими вирусными заболеваниями - трансфузионным мононуклеозом и т.д.,  СПИД.  В то же время применение отдельных компонентов крови по дифференцированным  показаниям  может значительно  повысить  эффективность гемотерапии, уменьшить опасность развития реакций и осложнений, увеличить ресурсы трансфузионных средств.

Эффективность и безопасность гемотерапии повысились благодаря разработке новых методов консервирования и обработки (отмывание, удаление лейкотромбоцитарного слоя, фильтрация и др.) эритроцитарной массы, в результате чего получают эритроцитарную массу, содержащую небольшое количество лейкоцитов и тромбоцитов. Трансфузии эритроцитарной массы, содержащей небольшое количество лейкоцитов и тромбоцитов, позволили снизить опасность аллоиммунизации больных антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. Это еще в большей степени удается благодаря применению метода криоконсервирования и отмывания эритроцитарной массы. Размороженная и отмытая эритроцитарная масса имеет определенные преимущества, которые позволяют производить многократные трансфузии, не опасаясь развития сенсибилизации и посттрансфузионных осложнений. Показания к использованию эритроцитарной массы вместо цельной консервированной крови обосновываются также необходимостью проведения гемотрансфузий при опасности циркуляторной перегрузки, риске возникновения (особенно при массивных дозах крови) синдрома гомологичной крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоцитопенических геморрагий, легочных и мозговых осложнений (вследствие микроэмболизации микроагрегатами, образующимися при хранении крови).

Таким образом, дифференцированное и комплексное использование компонентов крови, солевых растворов и кровезаменителей позволяет не только повысить эффективность гемотерапии, уменьшить количество гемотрансфузионных реакций и осложнений, но и расширить источники крови.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

I. Р е а к ц и и:

- пирогенные

- аллергические

- анафилактические

II. О с л о ж н е н и я:

- несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов;

- инфекционно-токсический шок;

- недоброкачественность перелитой крови, ее компонентов и препаратов;

- синдром массивной гемотрансфузии;

- тромбоэмболия;

- воздушная эмболия;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- трансмиссивные инфекционные заболевания;

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

[ А.Н. Филатов (1975), В.В. Белоусов и соавт (1980) ]

1. Осложнения технического характера: воздушная эмболия, эмболия инородными включениями, взвешенными в растворах.

2. Осложнения волемического характра, в частности перегрузка сердца при быстром введении больших количеств растворов.

3. Осложнения, вызванные вливанием инфицированных кровезамещающих жидкостей.

4. Пирогенные реакции.

5. Анафилактические реакции.

6. Осложнения, зависящие от первичной токсичности раствора.

7. Осложнения, обусловленные приобретенной в процессе хранения токсичностью растворов.

8. Осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента (ложная агглютинация, кровоточивость).

ПИРОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ -

могут быть следствием внесения пирогенов вместе с консервированной кровью в кровяное русло реципиента. Поступление пирогенов бактериального происхождения (чаще), продуктов распада лейкоцитов (реже).

Пирогенные реакции не сопровождаются длительными нарушениями функций органов и систем: как правило, реакция начинается спустя 20-30 мин после гемотрансфузии, иногда во время нее и продолжается от  нескольких минут до нескольких часов.

Легкая реакция характеризуется повышением температуры тела до 1о, общим недомоганием, познабливанием, головной болью и болями в мышцах конечностей. Посттрансфузионные реакции средней тяжести сопровождаются повышением температуры тела до 1,5-2о по сравнению с исходной, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Тяжелые реакции характеризуются повышением температуры тела более чем на 2о, потрясающим ознобом, цианозом губ, сильной головной болью, рвотой, болью в пояснице и костях, одышкой, лейкоцитозом.

Лечение - симптоматическое (в зависимости от степени тяжести). В тяжелых случаях вводят: 2 мл 50% р-ра анальгина, 1-2 мл 1-2% р-ра димедрола, 1 мл 1% р-р промедола, 5 мл 10% хлорида или глюконата кальция (внутривенно). Пирогенные реакции сопровождаются ознобом, а озноб - это резкое повышение основного обмена, запроса кислорода, напряжение всех сил, т.е. необходимо его срочно снижать

- хлорид кальция эффективен, но не всегда. Димедрол с промедолом также малоэффективны - снижают озноб только у каждого 3-го больного. Методом выбора может быть сульфат магния - медленно, капельно по 50-100 мг/мин в дозе до 2 г снимает надежно озноб у 2 из 3-х больных, но при уходе Mg из кров. русла озноб может возобновиться

- действие на ЦНС - аминазин по 3-4 мг в общей дозе 12-15 мг внутривенно, фракционно. Более надежный способ- 1% арфонад - периферическое действие, по 30-40 капель в минуту, не допуская снижения АД ниже 90 мм рт ст. Арфонад - ганглиоблокатор короткого действия. Озноб снижается у 9 из 10 больных.

Центедрин (риталин), ВНР - снимает все виды озноба + пробуждает больного после наркоза; 0,15 мг/кг, медленно, дробно, по 5 мг через минуту - обеспечивает очень высокий эффект

Мефедол (центральный миорелаксант) - снимает все виды озноба (трансфузиологические, послеоперационные и т.д.).

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ-

возникают вследствие сенсибилизации реципиента к иммуноглобулинами. При любом переливании крови в кровь реципиента попадает целый набор чужеродных антигенов. Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и протеины плазмы содержат антигены и ммуноспецифические антитела, которые обладают разной степени иммуногенной активностью и могут вызывать разные клинические симптомы.

Перед переливанием сверяют группу крови только по антигенам АВО-системы. При трансфузии препаратов крови, кроме многократно отмытой эритроцитарной массы, в кровь реципиента попадают множество антигенов. Поверхность плазматической мембраны лейкоцитов и тромбоцитов представляет собой мозаику, составленную из антигенов, в том числе трансплантационных (АВО, НL-A), гранулоцитспецифических (NA1 NA2 и т.д.) и тромбоцитспецифических (PLA1, PLE2 и т.д.). Кроме того, на лейкоцитах и тромбоцитах могут фиксироваться и эритроцитарные антигены Р1, M, I и т.д. При трансфузии всегда присутствует риск, связанный с немедленной или запаздывающей сенсибилизацией больного к этим чужеродным протеинам.

Аллергические реакции обычно наступают в течение первых суток и проявляются повышением температуры тела на 0,5-2о С, озноб, удушье, тошнота, рвота, отеки, кожная сыпь, зуд.

Лечение аллергических реакций симптоматическое: антигистаминные препараты (пипольфен), в тяжелых случаях - 60 мг преднизолона однократоно.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ-

развиваются вследствие наличия в крови реципиента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, развитие реакции "антиген-антитело" и сопровождаются посттрансфузионной реакцией анафилактического типа, при которой отмечаются беспокойство, покраснение лица, цианоз, удушье, одышка, учащение пульса, снижение артериального давления. В отдельных случаях развивается анафилатический шок (снижение АД до 60 мм рт. ст., рвота, потеря сознания, произвольное мочеиспускание, дефекация).

В патогенезе анафилактического шока основную роль играет реакция антиген-антитело. Эта реакция сопровождается выделением биологически активных веществ, вызывающих повреждение сосудистой стенки с образованием отека, спазм мышц бронхов и резкое снижение АД.

Иммунологические реакции класифицируются на 4 типа

тип I - гиперчувствительность немедленного типа, IgE - реакция антиген-IgE происходит на поверхности тучных клеток и базофилов с высвобождением медиаторов;

тип II - цитотоксическая реакция -[IgG,IgM] реакция IgG,IgM с антигеном происходит на клеточных мембранах, активируется комплемент, высвобождаются анафилатоксины, разрушаются клетки - трансфузионные реакции, резус-конфликт и т.д.;

тип III - иммунный комплекс - IgG, IgM - IgE, IgM реагируют с антигеном независимо от фиксации и откладываются в микрососудах, комплемент активируется, клетки разрушаются, пример: сывороточная болезнь, гломерулонефрит;

тип IV - гиперчувствительность замедленного типа, клеточно-опосредованный иммунитет - специализированные Т-лимфоциты реагируют с антигенами, высвобождаются лимфокины, пример - контактный дерматит, туберкулиновая реакция), исходя из видов участвующих в них антител и модулирующих реакцию клеток, характера антигенов и длительности реакции.

Примером реакции первого типа являются анафилактические реакции, которые называются также реакциями гиперчувствительности немедленного типа. Реакция вызывается антителом типа IgE прикрепляющмся к поверхности тучных клеток и базофильных нейтрофилов. Если к такому прикрепленному антителу IgE присоединяется антиген, то активация и дегрануляция клетки приведут к высвобождению различных фармокологически активных веществ, вызывающих классическую анафилаксию.

Комплекс антиген-антитело действует на тучные клетки, содержащие биологически активные вещества, делая мембрану клеток проницаемой и выпуская эти вещества наружу, чтобы они сыграли свою агрессивную роль. Проницаемость мембраны для этих веществ зависит от циклического АМФ, чем меньше в клетке цАМФ, тем быстрее из нее выходят агрессивные вещества (гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, эозинофильный хемотакический фактор анафилаксии и фактор, активирующий тромбоциты - эти вещества и ответственны за вегетативную бурю, которая разыгрывается в организме во время анафилактического шока.

Во-первых, возникает внезапная гиповолемия, когда объема крови не хватает из-за резкого расширения сосудистого русла вследствие вазомоторного паралича. Во-вторых, нарушается проницаемость различных мембран и возникают интерстициальные отеки, прежде всего в мозге и в легких. В сочетании с нарушениями свертываемости крови и поражением эндотелия это может привести к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и жизненно важных органах, например в мозге; переход жидкости в интерстиций еще в большей степени способствует сгущению крови и снижению ОЦК. В-третьих, возникает ларингоспазм и бронхиолоспазм, к которому присоединяется действие интерстициального отека, вызывающего экспираторное закрытие дыхательных путей и также накопление мокроты в дыхательных путях.

В-четветрых, наблюдается спастическое сокращение кишечника, мочевого пузыря, матки с соответствующей клинической картиной.

Непосредственные механизмы танатогенеза в первые минуты анафилактического шока - острая недостаточность кровообращения в связи с сосудистым коллапсом и гиповолемией, острая дыхательная недостаточность из-за нарушения бронхиальной проходимости, отек мозга.

Принципы интенсивной терапии:

- устранение гиповолемии:

а) сокращение сосудистого русла можно получить введением вазопрессоров-адреналина, норадреналина, эфедрина, мезатона и др. Надо учитывать, что b-адреностимуляторы (адреналин, изопротеренол) повышают уровень цАМФ в клетке и тем самым сокращают выход из нее агрессивных веществ, а a-адреностимуляторы (норадреналин) и b-адреноблокаторы (индерал) оказывают противоположное действие, т.е. создают предпосылки для углубления анафилактического шока.

Но необходимо также учитывать, что адреналин на фоне гипоксии и метаболического ацидоза - постоянных спутнков анафилактического шока - должен способствовать наступлению фибрилляции сердца, он также повышает метаболизм;

б) трансфузия различных жидкостей восполняет ОЦК довольно быстро. Кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло в связи с повышенной проницаемостью капилляров, декстраны удерживаются в сосудистом русле долго, но могут усиливать аллергию. Рекомендации А.П. Зильбера: струйное переливание 0,5-1,5 л 5% р-ра глюкозы, в первые 200 мл - 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, а в следующие 200 мл - о,5 мл 0,1% р-ра норадреналина

- устранение ОДН:

Главный механизм - бронхиолоспазм, интерстициальный отек легких и центральное нарушение дыхания. Первая помощь: интубация трахеи, ИВЛ 100% кислородом + бронхоспазмолитическая терапия (b2-адреностимулятор алупент или b1-адреностимулятор эуспиран (изопротеренол) + эуфиллин. Если имеет место холинергический эффект и бронхиолоспазм сопровождается брадикардией, необходимо ввести атропин (М-холинолитик);

- Антигистаминная терапия: внутривенно - супрастин, пипольфен и т.д.

- специфическая терапия - проксимально места инъекции наложить жгут

- неспецифические ингибиторы иммунных реакций - глюкокортикоидные гормоны (преднизолон или дексазон).

О С Л О Ж Н Е Н И Я:

I. НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО  АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ

возникает при переливании реципиенту крови или эритроцитосодержащих компонентов, несовместимых по системам АВО, резус или редким групповым антигенам. Время наступления: в первые 4 часа.

Причиной осложнений в большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп крови АВО и проведению проб на групповую совместимость.

Основными моментами профилактики осложнений являются:

- правильное определение групповой принадлежности крови больного;

- правильная запись результатов этого исследования в истории болезни;

- правильный выбор флакона с кровью, т.е. крови донора одноименной  группы;

- правильное контрольное определение перед предполагаемой трансфузией групповой принадлежности крови больного и донора и сравнение результатов с надписью на этикетке;

- правильное проведение пробы на групповую совместимость между сывороткой крови больного и кровью донора, взятой непостредственно из флакона;

- правильное проведение биологической пробы.

Необходимо учитывать следующие моменты:

- при наличии слабых агглютининов в крови больного, проба на групповую совместимость может оказаться несостоятельной;

- не всегда биологическая проба выявляет несовместимость (у больного в состоянии наркоза и т.д.);

- определение группы крови при температуре ниже 15 или выше 25оС может дать неправильный результат;

- при проведении пробы на совместимость необходимо использовать свежую, взятую непосредственно перед трансфузией или накануне сыворотку, а не плазму больного, так как при низком титре агглютининов в крови больного небольшое разведение плазмы раствором стабилизатора или антикоагулянта может привести к ошибочному отрицательному результату пробы даже при имеющейся несовместимости;

- добавление антикоагулянта мешает проведению пробы на совместимость по Rh-фактору;

- соотношение крови донора с сывороткой больного должно быть приблизительно 1:10. Несоблюдение этого может привести к ошибочному отрицательному результату даже при имеющейся несовместимости;

- при некоторых заболеваниях может быть затруднен подбор совместимой крови, ввиду того, что сыворотка больных вызывает неспецифическое склеивание эритроцитов в "монетные столбики", напоминающие агглютинаты (если при подогревании до 37оС и добавлении изотонического раствора образуется гомогенная взвесь - кровь совместима);

Гемолитические реакции характеризуются повышенной деструкцией эритроцитов вслед за переливанием крови. После переливания несовместимой по АВО-системе крови происходит реакция IgG или IgM-антител донора или реципиента с эритроцитами и связывание комплемента с последующим цитолизом и высвобождением анафилатоксинов комплемента. Эти реакции могут возникать в течение 24 ч после гемотрансфузии (реакция немедленного типа) или проявляться спустя 4-10 дней (реакция замедленного типа). Эти реакции по классификации относятся к реакциям II типа - цитотоксические реакции. В них участвуют аетитела типа IgG или IgM, называмые цитотоксическими антителами: иммуноглобулин G - примерно 70% иммуноглобулинов сыворотки; IgM-самый крупный иммуноглобулин обладает основной структурой IgG и являются первыми антителами, образующимися после иммунизаций.

Реакции этого типа возникают тогда, когда антитела соединяются с иммуноспецифическими антигенами. В роли антигенов могут выступать сложные компоненты клеточных мембран (антигены групп крови) или молекулярные компоненты, известные как гаптены, адгезирующиеся к поверхности эритроцитов. Взаимодействие антигена с антителом активирует систему комплемента, которая в свою очередь лизирует клетки. Во время активации комплемента всвобождаются фрагменты пептидов-анафилатоксины, которые вызывают системные реакции.

Гемолитические реакции характеризуются повышенной деструкцией эритроцитов вслед за переливанием крови. Эти реакции могут возникать в течение 24 ч после гемотрансфузии (реакция немедленного типа) или проявляться спустя 4-10 дней (реакция  замедленного  типа).

Прежде всего отмечаются субъективные ощущения - ухудшение самочувствия, стеснение в груди, появление жара во всем теле, боли в голове, животе, главным образом, в пояснице (характерный для данного осложнения симптом).

Объективные признаки: понижение артериального давления, тахикардия и одышка; изменение окраски кожи лица - покраснение, сменяющееся побледнением и цианозом, беспокойство больного, в тяжелых случаях - непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Экстренно выполненные лечебные мероприятия позволяют вывести пострадавшего из состояния шока, однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функции почек. В моче определяется белок и свободный гемоглобин (гемоглобинурия), а количество выделяемой мочи резко уменьшается, в конечном итоге развивается ОПН.

У интубированного пациента могут наблюдаться только гипотензия, крапивница, бронхоспазм и/или кровотечение.

Гемолитические реакции замедленного типа, возникающие вследствие взаимодействия антигенов со слабореактивными антителами.

Осложнения возникают при переливании крови больным, сенсибилизированным в отношении резус-фактора (Rho (D). Аллоиммунизация резус-антигеном может произойти при следующих условиях:

1). повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови;

2). беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, от которого резус-фактор поступает в кровь матери, становясь источником образования в ее крови имммунных антител к резус-фактору.

Кроме несовместимости крови по групповым факторам системе АВО и резус-фактору, причиной осложнений при переливании крови, хотя и более редкими, может явиться несовместимость по другим антигенам системы резус: rh, (C), rh,,(Е), антигенам Левис, Даффи, Келл, Кидд и других систем. Клинические проявления осложнений характеризуются замедленным внутрисосудистым гемолизом с гемодинамическими расстройствами, реактивными проявлениями, гемоглобинурией, желтухой, нарушениями функции почек и печени различной тяжести.

"Опасный универсальный донор". В исключительных случаях допускается переливание крови группы O(I) реципиентам, имеющим кровь другой группы. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях в организме донора, имеющего кровь группы O(I), могут образоваться иммунные групповые антитела, условно называемые "ОПАСНЫМИ" универсальными донорами.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ:

1). немедленно прекратить переливание, чтобы избежать увеличение количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента. Банк крови должен заново определить совметсимость перелитой крови с кровью реципиента;

2). быстро определить степень тяжести реакции и начать лечение. При развитии анафилаксии - проводить интенсивную терапию.;

3). поддерживать почечный кровоток внутривенным введением фуросемида и маннитола до завершения реанимации и стабилизации гемодинамики больного;

4). при наличии серьезного кровотечения замещать факторы свертывания крови.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ШОКА

1. Прекратить переливание несовместимой крови

2. Инъекция сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств ( 2 мл кордиамина, 1 мл 0.06% р-ра коргликона в 20 мл 40% р-ра глюкозы, 2-3 мл 1% р-ра димедрола, 2% супрастина или 2,5% р-ра дипразина) и глюкокортикостероидов (75-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона внутривенно). При необходимости введение глюкокортикостероидов повторяют.

3. Переливание 400-800 мл реополиглюкина или реоглюмана, 400 мл гемодеза, 200-400 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи при отсутствии контроля КОС) или 400 мл 10% р-ра лактасола, 200-300 мл 5%, 10% или 20% р-ра сывороточного альбумина, 1000 мл изот. р-ра хлорида натрия или р-ра Рингера, либо 1000 мл 5% р-ра глюкозы.

4. внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50-70 ЕД на 1 кг массы тела в 100-150 мл 0,9% р-ра NaCl (при отсутствии потенциального источника кровотечения)

5. Введение фуросемида (внутривенно 80-100 мг, через час 40-60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2-4 ч). Фуросемид рекомендуется сочетать 2,4% раствором эуфиллина, который вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час

6. Введение 200-400 мл 15% р-ра маннитола внутривенно. При отсутствии эффекта и развитии анурии повторно вводить маннитол опасно в связи с возможностью развития гипергидратации внеклеточного пространства с гиперволемией, отеком легких и дегидратацией тканей.

Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следут поддерживать в течение 2-3 суток путем внутримышечного введения фуросемида по 20-40 мг каждые 4-8 ч под строгим контролем водного баланса.

Для лечения анемии в периоде гемотрансфузионного шока показана трансфузия 500 мл свежезаготовленной совместимой донорской крови или 250-300 мл эритроцитарной массы.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Гемотрансфузионные осложнения, связанные с бактериально загрязненной кровью, в большинстве случаев развиваются вследствие нарушения асептики при заготовке крови.

Для этих осложнений характерны:

- нарушение санитарно-бактериологических условий при заготовке крови;

- признаки раннего гемолиза крови и инфицирования плазмы;

- возникновение тяжелых реакций и осложнений одновременно в нескольких учреждениях у большого числа больных, которым производили переливание крови, заготовленной в один день;

- выявление при бактериологическом исследовании однородной микрофлоры, высеваемой из остатков переливавшейся крови или консервирующих растворов;

- проявления клинических признаков тяжелой интоксикации. Инфицирование крови может произойти не только в учреждениях крови, но и в лечебных учреждениях во время хранения  консервированной крови вследствие нарушения герметичности сосуда с кровью, повторного использования крови из одного сосуда с интервалом в несколько дней и т.д.

Доказана роль сапрофитов в инфицировании консервированной крови. В случаях загрязнения крови сапрофитами при хранении, особенно в условиях повышенной или комнатной температуры, наблюдается бурный рост микроорганизмов с одновременным гемолизом. Осложнения подобные могут возникать и при инфицировании крови патогенной флорой с чрезвычайной токсичностью. Инфекционно-токсический шок протекает крайне тяжело, одним из ранних и постоянных признаков этих осложнений являются резчайшие дегенеративно-некротические изменения в органах. Характерными морфологическими признаками служат кровоизлияния в надпочечники, свидетельствующие о резком нарушении проницаемости сосудов.

Клинические проявления осложнения при переливании инфицированной крови характеризуются высокой лихорадкой, тяжелой гипотонией, судорогами, возбуждением, затемнением сознания, рвотой, непроизвольной дефекацией.

Доказано, что некоторые бактерии, особенно грам-отрицательные, могут быстро размножаться в крови при температуре +4оС и продуцировать эндотоксины. Летальность при шоке, вызванном гр-отриц. бактериями, составляет 90% по сравнению с 40% при шоке, обусловленном гр-полож. флорой.

В связи с тяжестью клинического течения подобных осложнений следует немедленно начать проведение лечебных мероприятий в порядке экстренной медицинской помощи. Большое значение имеет симптоматика данного вида осложнения. У одних больных клинические признаки осложнения проявляются быстро, через 1-5 мин после начала трансфузии, когда больному перелито лишь 10-20 мл раствора, а у других - через 1-2 ч после окончания трансфузии. Патологические симптомы при инфицировании крови гр-отриц. микрофлорой появляются обычно после введения нескольких миллилитров препарата. Обычно наблюдатся затруднение дыхания, снижение артериального давления, тахикардия, цианоз, рвота, потеря сознания, непроизвольная дефекация, жидкий стул, геморрагический диатез, судороги.

Лечение - такое же, как и при гемотрансфузионном шоке + антибиотикотерапия, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбция.

НЕДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ,  ЕЕ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ

Причиной их является переливание бактериально загрязненной крови, а также крови, гемолизированной либо денатурированной вследствие перегревания или сверхдлительного хранения, нарушения температурного режима хранения.

Сверхдлительные сроки консервирования крови, нарушение температурного режима хранения и перегревание ее перед трансфузией.

При использование крови длительных сроков хранения (30-90 дней) у большинства больных возникает гемотрансфузионный шок, характеризовавшийся снижением артериального давления, тахикардией, повышением температуры тела, острым внутрисосудистым гемолизом. В дальнейшем - токсический гепатит и ОПН, герпетические высыпания на лице, иногда на туловище.

Причины: - переливание перегретой в результате применения неправильных методов подогревания, что приводит к денатурации ее белков. Установлено, что при трансфузии перегретой крови развивается гемотрансфузионный шок с явлениями резкой интоксикации и тромбообразования, все это обусловлено не только расстройствами кровообращения, характерными для шока, но и глубокими поражениями сосудистых стенок и изменениями в свертывающейся системе крови.

Обычно клинические признаки проявляются в течение первых 4 часов.

Хранить консервированную кровь необходимо при температуре 4оС. Недопустимы резкие изменения температурного режима, а также использование крови, сроки хранения которой превышают установленные (21 день). Перед гемотрансфузией врач обязан произвести макроскопическую оценку флакона с консервированной кровью, предназначенной для переливания. Выявление гемолиза, мути, хлопьев, сгустков является основанием того, чтобы отказаться от введения крови.

ПОГРЕШНОСТИ В МЕТОДИКЕ ТРАНСФУЗИИ

Все осложнения этой группы сопровождаются резким нарушением кровообращения в малом круге и обусловлены ошибками в технике переливания.

В о з д у ш н а я э м б о л и я - в результате проникновения в вену больного вместе с переливаемой под давлением кровью воздуха. Воздух устремляется в правое сердце, а из него - в легочную ткань, где образуется воздушный эмбол, создающий механическое препятствие кровобращение.

Причины: попадание в сосудистое русло воздуха в дозе 0,5 мл на кг массы тела, при случайной разгерметизации кавакатетера в вертикальном положении больного на фоне тахипноэ, кашле.

Клинически воздушная эмболия проявляется во внезапном и резком ухудшении состояния больного во время трансфузии. Обычно в момент попадания воздуха в вену слышен характерный шипящий звук. Сразу после этого больной начинает задыхаться, проявляет беспокойство, хватается за грудь; одновременно появляется цианоз губ и лица, пульс учащается и артериальное давление катастрофически падает. Возможна парадоксальная эмболия (мозга, венечных артерий) с соответствующей симптоматикой.

ЛЕЧЕНИЕ комплексное (с учетом основного заболевания): введение аналгетиков, сердечных средств, кортикостероидов (гидрокортизон 250 мг), ингаляция О2, при необходимости ИВЛ, инфузионная терапия.

Т р о м б о э м б о л и я - развивается при попадании в вену сгустков различной величины, образовавшихся в переливаемой крови, или, реже, занесенных с током крови из тромбированных вен больного. Развивается клиническая картина, характерная для инфаркта легкого. Вскоре появляются боли в груди, отмечаются крвохарканье и лихорадка. Только при попадании большого сгустка, сразу же закупоривающего легочную артерию или одну из ее крупных ветвей, осложнение протекает бурно, по типу описанной выше острой воздушной эмболии.

Причинами эмболии сгустками могут быть недостаточная или неправильная стабилизация крови, приводящая к ее частичному свертыванию, а также неправильная техника трансфузии, способствующая проталкиванию в вену больного имеющихся в переливаеой крови сгустков или тромбов, образовавшихся в его сосудах. В процессе хранения консервированной крови в ней накапливаются микроагрегаты, состоящие из дегенеративных форм, целых клеток и частей тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, денатурированного белка и фибрина.

Установлено, что образование микросгустков в консервированной крови начинается с 1-го дня после взятия крови у донора и уже к 7-му дню хранения при 4оС число агрегатов размером от 10 до 150-170 мкм превышает 140000 в 1мл.

Для предупреждения осложнения необходимо правильно стабилизировать кровь, производить пункцию вены с минимальной травматизацией, не прибегать к пункции тромбировнных вен, в случае закупоривания иглы или катетера сгустком отказаться от форсированного введения крови, не прочищать иглу или катетер мандреном.

ЛЕЧЕНИЕ - комплексное: сердечные средства, аналгетики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибринолитики.

Фибринолизин 40000-60000 ЕД сухого препарата растворяют в 300-400 мл изотонического раствора, к полученному раствору добавляют гепарин из расчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина. Тромболитическую смесь вводят внутривенно капельно (со скоростью 20-30 капель в 1 минуту) В дальнейшем фибринолизин переливают 1 раз в сутки в течение 1-2 дней, а гепарин вводят по 5000-10000 ЕД каждые 6 ч в продолжении 4-6 дней (под контролем коагулограммы).

Острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаточность могут произойти вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, в системе полых вен и предсердия возникает застой крови. Нарушается общее и коронарное кровообращение, страдает проводимость и сократительная способность миокарда. Эти осложнения встречаются редко.

Клинические симптомы: повышение центрального венозного давления, снижение АД, тахикардия, пульс малого наполнения, аритмия. Больной ощущает затруднение дыхания и чувство стеснения в груди, цианоз губ и кожи лица, катастрофически ослабляется сердечная деятельность.

Калиевая и цитратная интоксикация - длительно хранившаяся донорская кровь содержит повышенное количество калия. Массивное переливание такой крови больным с нарушениями электролитного баланса может вызвать у них резкое повышение содержания калия в сыворотке крови, а это соответственно может привести к брадикардии, аритмии. Гиперкалиемия угнетает проводящую систему сердца, что способствует развитию атонии миокарда и асистолии. При лечении применяют внутривенные вливания 10% растворов хлорида кальция и хлорида натрия, 40% раствора глюкозы с инсулином.

Введение в организм больших количеств цитрата натрия вызывает гемодинамические нарушения, особенно при быстром и массивном переливании донорской крови, консервированной цитратом натрия.

Клинически при цитратной интоксикации наблюдаются беспокойство больного, бледность кожных покровов, тахикардия, уменьшение артериального давления, иногда судороги. Для предотвращения развития цитратной интоксикации рекомендуется внутривенно вводить по 5 мл 10% р-ра хлорида кальция на каждые 500 мл.

СИНДРОМ МАССИВНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Массивные трансфузии донорской крови иногда не только не дают ожидаемого эффекта, но и могут привести к развитию тяжелых осложнений, комплекс которых и получил название "синдром гомологичной крови" или "синдром массивных трансфузий". Обычно развивается в первые сутки после массивных гемотрансфузий.

Отрицательное влияние синдрома "массивных гемотрансфузий" выражается в патологическом перераспределении крови, повышенном гемолизе, нарушении сократительной способности сердечной мышцы, функциональных изменениях в системе гемостаза, нарушениях микроциркуляции, белкового состава крови и водного обмена. При патогистологических исследованиях обнаруживают застойные явления в печени, легких и других органах. Нередко выявляют мелкоочаговые кровоизлияния в отдельных органах, связанных с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов.

Основными клиническими проявлениями этого синдрома являются нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока. В циркулирующей крови уменьшено количество эритроцитов и содержание гемоглобина, в органах и тканях наблюдаются застойные явления, особенно выраженные в легких. В капиллярах обнаруживаются микротромбы, точечные кровоизлияния, очаговые некрозы.

При изучении эритроцитарного баланса крови при этих осложнениях установлено, что в среднем 50% перелитых в составе цельной донорской крови эритроцитов подвергается секвестрации.

Имеет место ииммунобиологический характер синдрома гомологичной крови. Причиной развития этих осложнений являются иммунобиологически агрессивные плазменные белки, в частности иммуноглобулины.

Наиболее эффективным методом профилактики осложнений, возникающих после введения в организм больных слишком больших количеств цельной крови, оказалась гемодилюция.

ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины: перенесение с кровью, ее компонентами и препаратами возбудиелей СПИДа, сифилиса, гепатита В, малярии, гриппа, сыпного и возвратного тифа, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, натуральной оспы и др.

Возбудители инфекционных заболеваний попадают в консервированную кровь при получении крови от доноров, находящихся в инкубационном периоде, или от лиц, у которых заболевание протекает без выраженных клинических проявлений.

Клиническая картина большинства инфекционных заболеваний, возникающих при переливании крови, в которой имеются их возбудители, ничем не отличается от таковой при обычном пути заражения.

Перенесение возбудителя сифилиса с переливаемой кровью возможно во всех стадиях заболевания донора. Первичный и вторичный периоды считаются наиболее опасными. Клинические проявления трансфузионного сифилиса у реципиента возникают в период от 14 до 150 дней (чаще от 60-75 дней) после переливания крови. По окончании инкубационного периода развиваются клинические симптомы вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионарного лимфоаденита.

Донор, перенесший в прошлом малярию, а тем более болеющий в момент взятия крови, может стать источником заражения реципиента. Клиническое течение трансфузионной малярии ничем не отличается от обычной. Инкубационный период продолжается 7-12 дней, реже он укорачивается (до нескольких часов)или удлиняется (до 90 дней, а в северных широтах до 9-14 мес.). Профилактика заключается в тщательном обследовании доноров. При увеличении печени и селезенки необходимо исследовать кровь.

Проблема сывороточного гепатита (В,С,Д) занимает одно из ведущих мест в трансфузиологии. Сывороточный гепатит отличается тяжелым течением и высокой летальностью. В связи с открытием Blumberger (1965) так называемого австралийского (Au) появились новые возможности иммунодиагностики вирусного гепатита. Аu-антиген признан специфическим маркером сывороточного гепатита типа В и назван Hb-антигеном.

Kreel и соавт. (1960) впервые отметили постперфузионный синдром (посттрансфузионный мононуклеоз) у больных, которым производили операции на сердце с использованием массивных гемотрансфузий.

Основными симптомами являются: повышение температуры тела, лимфоцитоз с появлением атипичных лимфоцитов, гепатоспленомегалия, иногда с выраженной желтухой. Симптомы заболевания появляются через 3-5 нед после переливания больших количеств свежезаготовленной донорской крови.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА, ПРОВОДИВШЕГО ГЕМОТРАНСФУЗИЮ

Если претупно-ненадлежащее оказание медицинской помощи пострадавшему повлекло его смерть или иные тяжелые последствия для здоровья пациента, то ответственность наступает по уголовному законодательству о преступлениях против личности (например, в УК РСФСР по ст.106 "Неосторожное убийство" и ст.144 "Неосторожное тяжелое или менее тяжелое повреждение"). Необходимо учитывать, что понятие "халатность" как должностное преступление не тождественно понятию "небрежность" как форме вины лица, проявившего неосторожность, в результате которой наступили вредные или тяжелые последствия, наказуемые в уголовном порядке. одним из проявлений небрежности могут быть несоблюдение правил определения группы крови и резус-фактора, нарушение правил гемотрансфузии и трансфузионной терапии.

Значительные достижения в области трансфузиологии и изосерологии обеспечивают безопасность и высокую эффективность гемотерапии. В настоящее время в трансфузиологии определились новые принципы, основанные на результатах компонентной гемотерапии. По показаниям применяют отдельные компоненты крови - клетки крови и белковые фракции плазмы в зависимости от их дефицита. Компонентная гемотерапия позволила значительно ограничить показания к переливанию крови, которая является серьезной операцией-трансплантацией живой ткани, чреватой непосредственными и отдаленными опасностями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Различают 6 групп кровезаменителей:

1). Гемодинамические (противошоковые)

2). Дезинтоксикационные

3). Кровезаменители для парентерального питания

4). Корректоры водно-электролитного обмена и КОС

5). Переносчики кислорода

6). Кровезаменители комплексного действия

Независимо от группы все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствам плазмы крови, т.е. должны быть:

- изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазмы крови);

- изотоничными  (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм);

- изоосмолярными (290-310 мосмоль/л); - не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию

организма или анафилактические реакции);

- относительно инертными к системе гемостаза;

- нетоксичными;

- апирогенными;

- иммуноинертными;

- простыми в изготовлении;

- должны выдерживать необходимые режимы стерилизации;

- должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке;

1). Гемодинамические (волемические, противошоковые) Способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом (величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый миллилитр  кровезаменителя, введенный в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создает волемический "эффект удвоения" вводимого объема. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители ( в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150000, т.е. неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обуславливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства). В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная масса препарата как бы усредняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом.

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ: плазма, альбумин, протеин

СИНТЕТИЧЕСКИЕ КОЛЛОИДНЫЕ  КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ  - представлены  группой декстранов. Декстран был обнаружен случайно, как побочный нежелательный продукт (в виде слизи) при производстве пищевого сахара (многие годы работники винной, сахарной и овощеобрабатывающей промышленности боролись с слизью, часто забивавшей поры сахарных фильтров). Шейблер (1874) определил ее формулу и назвал декстраном. В дальнейшем оказалось, что декстран вырабатывается микробами лейконосток мезентероидес

на сахаросодержащих средах и является водорастворимым высокомолекулярным полимером глюкозы. Раствор нативного декстрана непригоден для применения, так как обладает токсичностью. В 1943 в швеции Ингельман и Гренволл путем гидролиза нативного дестрана получили фракцию ("Макродекс"). В виде частично гидролизованного (средняя молекулярная масса 50000 - 100000 д) 6% раствора в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы.

В 1953 г. в ЦОЛИПК (А.А. Багдасаров с соавт.) был получен раствор декстрана, синтезированного другим видом бактерий - назвали полиглюкином (молекулярная масса 50000-70000 Д). Раствор полиглюкина сразу же после введения начинает покидать сосудистое русло - в первые часы процесс  выведения ускорен;  через 4-5 сут. в крови можно обнаружить его следы. Основная масса введенного в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 ч - до 50%), небольшая часть (около 2%) - с калом, остальная задерживается (до 30-60 суток и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезенке, печени, почках, сердце, легких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.

Низкомолекулярная (15000-40000 Д) фракция (не более 20%) обладает способностью быстро увеличивать ОЦК, улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, усиливать гемодиллюцию и диурез, является дезагрегантом. Высокомолекулярная фракция ( 120000 - 150000 Д) фракция (не более 10%) медленно выводится мочой (в первые 4 ч - до 2%), длительноь циркулирует в кровеносном русле, фиксируясь клетками тканей, оказывает слабый волемический эффект,  влияет на свертывающую  систему крови,  усиливая  процессы клеточной агрегации и сладжа,  способствует генерализации синдрома ДВС и усилению клинических проявлений геморрагического диатеза. Эта фракция самостоятельно эти изменения вызвать не может, однако может усугубить уже развившееся ослжнения. Поэтому полиглюкин не должен вводиться в качестве первого средства больным с выражженными клиническими проявлениями централизации кровообращения, геморрагическим диатезом (II - III стадии синдрома ДВС), с необратимым или гнойно-септическим шоком. Среднемолекулярная (50000-70000 Д) фракция (около 75-80%) определяет основные свойства полиглюкина как противошокового кровезаменителя. Она обусловливает увеличение и стойкое поддержание коллоидно-осмотического давления плазмы крови в течение 3-4 суток за счет продолжительной циркуляции.

Таким образом  относительными противопоказаниями для введения полиглюкина являются:

- закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявления внутричерепной гипертензии

- сердечно-легочная недостаточность III-IV стпени

- выраженные нарушения микроциркуляции ("дефицит микроциркуляции")

- синдром ДВС в стадии II-III, острая почечная недостаточность

В последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белковополисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (проявляется анафилактическими реакциями, вплоть до анафилактического шока).

Относительными противопоказаниями инфузии реополиглюкина: -выраженная гипергидратация, сопровождающая олигурией

- при тяжелой застойной  недостаточности кровообращения

- выраженная гемодилюция

- первичный фибринолиз

- продолжающее внутреннее кровотечение без артериальной гипотензии

- осторожно при хрониосепсисе (быстрое раскрытие сосудистого русла может обусловить поступление вкровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудорасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса.

Коллоидные кровезаменители животного происхождения - препараты желатина. Желатин - высокомолекулярное вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина.

Желатиноль - представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота, содержит пептиды различной молекулярной массы (5000 - 100000 Д, в среднем - 20000 + 5000) и 0,14% альбумина, 1,3-1,5% общего азота, 0,9% хлористого натрия. Волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен.

Группа 2 - дезинтоксикационные кровезаменители - низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их из кровеносного русла. Гемодез - обладает комплексообразующей способностью (эффект связывани и нейтрализации токсинов; редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объема плазмы - реологический, диуретический и дезагрегантный ээфекты.

Группа 3 - препараты для парентерального питания.  Осложнения парентерального питания чаще всего обусловлены техническими погрешностями инфузионной терапии.  Однако могут быть и следствием воздействия на организм применяемых препаратов или их сочетаний.

I. Гипергликемический синдром развивается в результате избыточной (в единицу времени) инфузии растворов глюкозы (особенно высококонцентрированных), при сопутствующем выраженном гликогенолизе в катаболической фазе посттравматического и полеоперационного периода. Развитие гиперосмолярной некетогенной гипергликемии сопровождается перемещением калия из внутриклеточного во внеклеточный сектор, глюкоза также способствует реабсорбции воды и тем самым усиленному выведению ее с мочой.

Для успешной терапии важно провести раннюю диагностику: глюкоза более 10 ммоль/л, глюкозурия - глюкоза мочи более 0,5 г/сут или 2,78 ммоль/сут, дегидратация (снижение ЦВД, увеличение гематокрита, полиурия (диурез более 100 мл/ч) и гипогликемия. Терапия основана в создании условий для полной утилизации глюкозы и коррекции возникших нарушений гомеостаза: инфузия 5% р-ра глюкозы с инсулином, доза которого рассчитывается по уровню гликемии - 1ЕД инсулина корригирует избыточную гликемию в 1 ммоль/л при содержании глюкозы в крови в пределах 8,3-11 ммоль/л. Если гликемия превышает 11 ммоль/л, на каждые последующие 2,8 ммоль/л вводят дополнительно по 10 ЕД инсулина.

II. Гипогликемический синдром возникает значительно реже, чем гипергликемический, однако труднее диагностируется и поэтому более опасен. Развивается при уровне глюкозы в крови менее 2,75 ммоль/л. как в связи с передозировкой инсулина во время инфузии растворов глюкозы, так и в результате активации эндогенного инсулинообразования продолжительными инфузиями гипертонических растворов глюкозы. Причиной гипогликемии могут быть клинически не проявляющася острая почечная и печеночная недостаточность. Клиническая картина складывается из неврологических симптомов и признаков симпатоадреналовой защиты. Это состояние развивается остро, появляется ощущение нарастающей слабости, головокружения, сердцебиения, потливости, парестезии лица, диплопия. В дальнейшем присоединяется возбуждение, симптомы дезориентации, судорги, оглушенность, кома. Терапия: сразу же внутривенно ввести 60-80 мл 40% ратвора глюкозы. Основная терапия основана на внутривенной инфузии 10-20% раствора глюкозы под контролем содержания сахара в крови.

III. Метаболический ацидоз может развиватьсмя или усугубляться вследствие вливаний большого количества углеводов, белков и жиров при их неполном метаболизме, когда в избытке образуются такие промежуточные продукты обмена, как молочная кислота и кетоновые тела. Это осложнение также возможно при снижение объема периферической перфузии, при гипергликемии, острой почечной недостаточности.

IV. Азотемия может осложнять парентеральное питание вводится большое количество нативных белков или аминокислотных препаратов, не обеспеченное достаточной энергией (до 180-250 ккал на 1 г вводимого азота), когда белковое питание начинается в стадии выраженного катаболизма (первые сутки после больших и травматических операций, острый период ожоговой травмы, политравмы и т.д.) Терапия азотемии строится строго с учетом ее причины (расчет количеста вводимого белка по потерям, обеспечение азотистого обмена необходимой энергией, уменьшение объема белкового питания или полный отказ от него в фазе выраженного катаболизма, профилактика и терапия острой почечной недостаточности).

V. Гипераммониемия может рассматриваться как один из вариантов азотемии, ибо развивается также при избыточном поступлении в организм белковых препаратов. При гипераммониемии свободный аммиак накапливается в крови при недостаточной его утилизаци печенью (печеночная недостаточность), а также в связи с большим содержанием его в белковых гидролизатах. Клинически накопление в крови свободного аммиака сопровождается симптомами энцефалопатии разной степени выраженности.

Терапия и профилактика гипераммониемии заключаются в подборе качественного препарата (лучше - раствора кристаллических аминокислот), уменьшении дозы аминногоазота, введении раствора аргинин-хлорида и витаминов группы В, лечении печеночной недостаточности, в увеличении энергообеспеченности питания.

VI. Гипергидратация при ПП может быть следствием не только вливания больших количеств жидкости в виде разнообразных инфузионных препаратов, но и недостаточного учета метаболической эндогенной воды, образующейся при "сгорании" жиров, белков, углеводов (соответственно 1,03; 0,4; 0,6 мл/г). Для контроля этих показателей необходимо проводить динамическое измерение ЦВД (при гипергидратации увеличивается), гематокрита (уменьшается в связи с разведением крови), натрия (задержка жидкости усилением почечной реабсорбции), точный гидробаланс.

VII. Гипогидратация нередко развивается при "травматическом диабете", введении диуретиков и многоатомных спиртов (сорбитол, ксилитол).

РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

VIII. Анемия (абсолютное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина) может развиться вследствие предшествовавшей и недостаточно скорригированной кровопотери, а также гипергидратации, дефицита меди и железа, в результате авитаминоза.

IX. Недостаточность эссенциальных жирных кислот возникает при преимущественно углеводно-белковом парентеральном питании. Клинически проявляется очаговыми изменениями слизистых и кожи, нарушениями коагуляции крови (тромбоцитопении). Лабораторный анализ помогает выявить недостаток непредельных жирных кислот.

Терапию такого осложнения без использования жировых эмульсий практически осуществить нельзя. При ППП необходимо не менее 20% энергии обеспечивать за счет их введения. Для профилактики данного осложнения обязательно проводить инфузии жировой эмульсии в дозе, соответствующей суточной потребности организма в линолевой кислоте (4-8 г, или 50-100 мл/сут - для 20% эмульсии), если ППП продолжается более 5-7 суток.

X. Гипофосфатемия развивается при резком увеличении энергообмена (особенно в катаболической стадии послеоперационного или посттравматического периода) и недостаточном поступлении в организм фосфора. Проявляется мышечной слабостью, парестезиями, желудочно-кишечными расстройствами, судорогами. Терапия и профилактика обеспечивается ранним использованием фосфатсодержащих сред (интралипид  и  другие  жировые эмульсии, одно- и двухзамещенные фосфаты в дозах, восполняющих дефицит фосфора).

XI. Нарушения свертываемости крови нередко сопровождают вообще инфузионную терапию и в частности парентеральное питание. При этом чаще всего усугубляется имеющаяся гипокоагуляция (из-за процессов прямой и опосредованной гемодилюции, синдрома ДВС). Инфузии же жировых эмульсий - способствуют нарастанию гиперкоагуляции.

XII. Гиперосмолярность возникает в связи с инфузиями растворов, содержащих глюкозу, электролиты, аминокислоты, отличающихся высокой осмолярностью. Кроме того, катаболизм белков и аминокислот приводит к образованию большого количества осмотически активных частиц. Клинически гиперосмолярность проявляется жаждой и симптомами нарушений функции ЦНС (судорожный синдром, кома) в связи с развитием гипертонической гипергидратации. Терапия заключается в стимуляции диуреза на фоне гипоосмолярных растворов.

XIII. Жировая эмболия встречается редко, главным образом тогда, когда нарушается методика инфузии (скорость вливания). или не учитывается состояние микроциркуляторного гомеостаза. Жировые эмболы могут возникать в сосудистом русле при возрастании вязкости крови и резком замедлении кровотока. Вливание в этот период жировых эмульсий инъецирует или ускоряет эмболообразование. Терапия данного осложнения направлена на улучшение микроциркуляции (гепаринизация, вливание реополиглюкина, дезагреганты - компламин и т.д., глюкокортикоидные гормоны). Для ускорения процесса эмульгирования свободного внутрисосудистого жира рекомендуется вводить липостабил, дехолин, этиловый алкоголь (до 1г/кг/сут., внутривенно капельно, в сочетании с 10% раствором глюкозы 1:3-1:4).

ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА (5 группа)-

препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови. В последние годы работы направлены по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений - фторуглеродов (ПФС).

К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - до 40-50% на единицу объема, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. Эмульгированный препарат, содержащий 20% фторорганического соединения, может ратворять до 10 об% кислорода. В качестве основных компонентов чаще всего используют (фирмы и научные центры Японии, США, Франции, Англии) полициклические углеводороды перфтордекалин и перфтортрипропиламин.

Следует отметить, что, эмульсия при внутривенных инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затрудненное дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезенке. Ее используют для консервирования и транспортировки изолированных органов. К 1985 г. были созданы близкие к флюосолу-ДА препараты перфторан и перфукол. Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная емкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения, длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность.

КОМПЛЕКСНЫЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ (6 группа)

- полуфункциональные кровезаменители,  одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.) Пример:  реоглюман, сормантол (диуретический эффеки за счет маннита и служит  энергетическим  субстратом  благодаря свойствами сорбита.

Л и т е р а т у р а

1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения //М., "Медицина".- 1986.- С.42-88, 99-119, 181-195, 218-231.

2. Баркаган З.С.  Геморрагические заболевания и синдромы //М., "Медицина".- 1988.- С.342-355

3. Вагнер Е.А.,  Заугольников В.С., Ортенберг Я.А., Тавровский

В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери // М., "Медицина".- 1986.- С.137-154.

4. Гаврилов О.К. Переливание крови и кровезаменителей //М., "Медицина".- 1982.- С.61-87, 276-296

5. Гланц Р.М. Механизм действия перелитой крови // Киев., "Здоровье".- 1975.- 183с.

6. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии //Минск., "Вышешая школа".- 1994.- С.158-186.

7. Зайцева Г.А., Железнова А.И., Моисеева В.Г. и др. //Профилактика реакций негемолитического типа при переливании крови и ее компонентов.- Гематол. и трансфузиология.- 1984.- N3.- С.24-27.

8. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии //М., "Медицина".- 1984.- С.176-181, 446-453.

9. Иванов Л.В. Организационно-практические вопросы службы крови //Минск., "Беларусь".- 1980.- С.49-52, 119-123.

10. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии //Минск., "Беларусь".-1991.- С.81-87

11. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях// М., "Медицина".- 1984.- С.26-35, 221-225, 233-246.

12. Леви Дж.Х.  Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии //М., "Медицина".-1990.- С.9-19, 57-82, 132-140

13. Нечаев Э.А. Руководство по военной трансфузиологии /Под ред. Э.А. Нечаева.- М. - 1991.- С.105-111, 156-157.

14. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий //М., "Медицина".- 19909.- С.125-131, 182-197

15. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические ослжнения в акушерстве //М., "Медицина".- 1987.- С.262-271.

16. Скачилова Н.Н. Актуальные вопросы профилактики и лечения гемотрансфузионных осложнений.- Проб. гемат.- 1975.- N4.- С. 3-9.

. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматолоогии //М., "Медицина"., 1992.- С.137-139

18. Шабалин В.Н., Седова Л.Д. Иммунология посттрансфузионных осложнений // Вестн. хир.- 1982.- N10.- С. 89-94.

|

|

|

60-80   |

45-60   |

45      |

2. ГБО в акушерстве и гинекологии

В основе различных патологических состояний матери и плода часто является гипоксия той или иной мтепени выраженности. Одной из наиболее острых акушерских проблем является угрожающий выкидыш в 1 триместре беременности. Важная роль в прерывании беременности принадлежит гипоксии. При угрожающем выкидыше на ранних сроках беременности рекомендуется следующая схема лечения ГБО:

- 1 сутки: давление 1,3 ата, 15 мин,

- 2,3,4,5 сутки: давление 1,3 ата, 30 мин. Затем контроль сотояния гормонального фона беременной женщины. При нормализации показателей лечение прекращают. В случае неудовлетворительных результатов- лечение продолжают до 8-10 сеансов.

Появление кровянистых выделений из половых путей является показанием к прекращению ГБО.

По мере прогрессирования беременности по показаниям можно повторить курс лечения ГБО, но не ранее, чем через 2-3 недели.

ГБО включают в комплекс лечебных мероприятий для лечения нефропатии 1-2 степени. Курс ГБО составляет 6-8 сеансов при давлении до 1,5 ата при изопрессии 30 мин. Использование ГБО при нефропатии 3 степени не оправдано.

Показано проведение ГБО у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца. ГБО целесообразно проводить в каждом триместре беременности. Примерная схема проведения ГБО:

- 1 день: 1,5 ата, 15 мин,

- 2 день: 1,2 ата, 40 мин,

- 3 день: 1,3 ата, 40 мин,

- 4 день: 1,4 ата, 40 мин,

- 5 день: 1,5 ата, 40 мин,

- 6 день: контрольное исследование кровообращения и дыхания.

- 7,8,9,10 сутки: 1,5 ата, 30 мин,

Гинекологические заболевания. Важное место в патогенезе различных расстройств генеративной функции женщин принадлежин эндокринологическим нарушениям. У женщин с недостаточностью лютеиновой фазы рекомендуют следующий курс ГБО: 7-10 сеансов по одному в день, давление 1,5-1,7 ата, продолжительностью 45-60 мин.

Женщинам с недостаточной выработкой прогестерона рекомендуют 6-8 сеансов ГБО при давлении 1,7-1,8 ата продолжительностью 45-60 мин.

раненые

обожженные

Полный

9

25

Сокращенный

19

25

По неотложным показаниям

19

25

Помощь не оказана

27

35

Все эти особенности определяют большой объем анестезиологической и реа-ниматологической помощи в ГБ.

Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входит в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заместителям, а по спе-циальным вопросам руководствуется указаниями главного анестезиолога Министерства Обороны.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ГБФ

После оказания специализированной (квалифицированной) медицинской помощи раненым и больным лечебные учреждения госпитальной базы фронта переходят к плановому лечению в пределах установленных сроков переходят к плановому лечению в пределах установленных роков, обычно – 45-60 суток.

ПГБ:

  •  I эшелон – 15-20 суток
  •  II эшелон – до 40 суток

ТГБ – до 60-90 суток.

Лечение в хирургических госпиталях имеет своей задачей заживление ран и восстановление функций травмированных органов. Оно включает  повторную (при необходимости) хирургическую обработку и лечение ран в соответствие с фазами раневого процесса, применение методов их активного закрытия. Особое место в хирургической работе занимают методы реконструктивной хирургии, при ранениях – методы стимуляции регенерации тканей (биологические, медикаментозные и др.); мероприятия по предупреждению осложнений (вторичная гнойная инфекция, вторичные кровотечения, пневмонит).

В терапевтических госпиталях лечение  пораженных и больных должно проводиться комплексно в соответствии с многообразием клинических проявлений. Специализированное лечение в госпитальных базах включает в качестве основного элемента комплекса реабилитационных (лечебно-восстановительных мероприятий). В последние годы стало общепризнанным положение, что лечебно-щадящий период должен быть сокращен, а для восстановления утраченных функций следует применять активные методы лечения, в т.ч. физические. В ГБ функции центра реабилитации возлагаются на ВПГлр.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОАРИТ ВПХГ

Штат ОАРИТ ВПХГ (на 300 коек)

[ Штат №27/244 от 17.06.96 г.]

Начальник отделения-анестезиолог

-

1

Ст. врач-специалист-анестезиолог

-

1

Врач-специалист-анестезиолог

-

3

Фельдшер по переливанию крови

-

3

Ст. мед.сестра-анестезист

-

1

Мед.сестра-анестезист

-

10

Ст.санитар

-

1

Санитар

-

1

Врач-хирург (трансфузиолог)

-

0/1

Врач-терапевт

-

0/1

Мед.сестра

-

1

Мл. мед.сестра по уходу

-

0/5

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

67338. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ 71 KB
  Существование конфликта предполагает что его участники обладают автономией и в то же время взаимозависимы поскольку находятся в едином социальном поле. На экспериментальном уровне этот вид социального конфликта успешно исследовали М. В конфликтах такого рода доминирует чувство групповой...
67339. СОЦИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 118.5 KB
  Но все же они происходят и история любого общества это история именно таких изменений. В более узком смысле под социальным изменением понимается изменение социальной структуры общества. Спенсеру считавшему что биологические организмы и человеческие общества подчиняются одному и тому же...
67340. СОЦИАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ 66.5 KB
  Жизнь людей в обществе всегда порождала социальные движения но в XIX ХХ вв. Все социальные движения хотя и обусловлены совершенно разными социальными процессами имеют единый механизм перегруппируя и мобилизуя индивидов с целью сориентировать их на изменение существующих социальных...
67341. ГЛОБАЛИЗАЦИЯ 77.5 KB
  Существует достаточно много теоретических интерпретаций процесса глобализации. Чешков понятие глобализации относится к совокупности глобальных процессов взаимопроникновения самых разных элементов мирового сообщества. Тем He менее считает Шимаи многие результаты глобализации...
67342. МОДЕРНИТИ И ПОСТМОДЕРНИТИ 57.5 KB
  Завершается эпоха модернити эпоха истории охватывающая хронологически XVIIХХ BB. и начинается эпоха постмодернити. Под постмодернити в свою очередь понимается состояние общества и сознания являющееся историческим преемником модернити.
67343. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ 111.5 KB
  Однако для того чтобы эффект операции был максимальным необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Основной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасностей операции предупреждение...
67344. МІЖНАРОДНІ ВІДНОСИНИ І СВІТОВИЙ ПОЛІТИЧНИЙ ПРОЦЕС 153.5 KB
  Міжнародні відносини і зовнішньополітична роль держави. Міжнародні відносини і зовнішньополітична роль держави Міжнародні відносини дуже складний і багатоаспектний механізм. Міжнародні відносини сукупність економічних політичних ідеологічних правових дипломатичних...
67345. ПРИМЕНЕНИЕ ПРАВА 193.5 KB
  Социальное назначение права состоит в том чтобы регулировать поведение людей. Без воплощения правовых предписаний в жизнь нормы права мертвы иначе говоря они теряют свое социальное назначение. Под реализацией права понимают претворение воплощение предписаний юридических норм в жизнь путем...