21482

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

Лекция

Химия и фармакология

Насыщенная кислородом ковь потупает от плаценты через пупочную вену и венозные протоки в короткую нижнюю полую вену где получает небольшую примесь крови оттекающей от нижних конечностей и органов брюшной полости.; отличительной особенностью терминального сосудистого русла у детей младшего возраста является недостаточное развитие мышечных элементов в артериолах и прекапиллярных сфинктерах артериовенозные анастомозы являются регуляторами кровообращения в ситрессовых ситуациях у детей чаще наступает централизация кровообращения; ...

Русский

2013-08-02

93.5 KB

27 чел.

Лекция N7

Тема:" ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ"

План лекции

1. Анатомо-физиологические особенности детского возраста.

2. Выбор метода анестезии и его проведение у детей.

3. Особенности проведения послеоперационной интенивной терапии.

I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА

С ПОЗИЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

1. Нервная система. Анатомические особенности:

- недостаточная дифференцировка нервов и малое число межнейронных связей приводят к тому, что кора не оказывает необходимого регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС. Поэтому большинство рефлексов реализуются через подкорковые структуры. Так, новорожденные в ответ на различные раздражители, в т.ч. болевые, реагируют рефлекторно, стереотипно, не дифференцируя характер и силу раздражителя. Часто ответная реакция даже на небольшое воздействие носит диффузный, бурный, генерализованный характер, что объясняет склонность детей к судорогам;

- предрасположенность детей к судорогам объясняется также недостаточной миелинизацией нервных волокон, повышенным содержанием воды в тканях мозга и более всоким уровнем обменных процессов;

- повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и гидрофильности тканей мозга у детей раннего возраста. Даже умеренная гипергидратация может привести к набуханию и отеку мозга;

- функциональная незрелость ЦНС проявляется также в деятельности вегетативной нервной системы: нестабильность и слабый контроль за такими функциями, как дыхание, мышечная активность и температурная регуляция;

- возрастные особенности психики ребенка могут серьезно осложнить подготовку к анестезии или проведение различных манипуляций;

- спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только к 1 году устанавливается на уровне I пояснич-

ного позвонка, что следует учитывать при проведении диагностической люмбальной пункции у грудных детей.

2. Система дыхания. А. Анатомические особенности:

- полость рта у ребенка относительно уже, дно ее наклонено таким образом, что язык соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослого, гортань новорожденного расположена относительно высоко, на три позвонка выше, чес у взрослого, голосовая щель находится на уровне III шейного позвонка. Все эти анатомические взаимоотношения языка, надгортанника и гортани усложняют проведение прямой ларингоскопии и интубации;

- наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща. Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей старшего возраста - отек слизистых оболочек очень часто вызывает полную обструкцию дыхательных путей;

- правый бронх более толстый, кроткий и является как бы продолжением трахеи - интубационная трубка или катетер для аспирации очень часто попадают в правый главный бронх;

- низкие абсолютные показатели отношения анатомического "мертвого пространства" к ДО создают предпосылки для опасного увеличения доли "мертвого пространства" во время анестезии или ИВЛ;

- легкие новорожденного ребенка богаты соединительной ткани, полнокровны и менее эластичны, чем у взрослого. Общая газообменная поверхность легких взрослого примерно в 20 раз больше, чем у новорожденного - даже небольшое количество секрета в альвеолах значительно нарушает дыхание.

Б. Легочные объемы:

- для расправления легких во время первого вдоха новорожденному необходимо создать в них давление, равное 6-8 см вод. ст. В конце выдоха давление падает до нуля, но часть воздуха остается в легких, создавая функциональную остаточную емкость. Для последующих вдохов уже не требуется такое высокое давление, так как в состоянии покоя легкие уже находятся в частично расправленном состоянии;

В. Вентиляция: легочная вентиляция определяется как объем газа, потупающего в дыхательные пути за опредедленный промежуток

времени. В норме вдох является активным процессом и обеспечивается сокращением диафрагмы, межреберных, а при нагрузке и вспомогательных мышц. Спокойный выдох происходит в результате эластической тяги легких, грудной клетки и раслабления диафрагмы.

- у новорожденных детей даже в состоянии покоя и во время сна выдох является больше активным, чем пассивным процессом, в котором принимает участие сгибатели спины, межреберные мышцы и мышцы живота;

- относительно высокую частоту дыхания у новорожденного (34 в 1 мин.) можно объяснить стремлением организма привести дыхательные объемы и частоты дыхания в соответствие с потребностями, но минимальными затратами;

- возможность увеличения дыхательного объема при физической нагрузке или патологических состояниях у ребенка ограничено, что связано с горизонтальным расположением ребер, а также высоким стоянием диафрагмы, поэтому увеличение МВЛ происходит у маленьких детей за счет ЧД;

- малые абсолютные величины "мертвого пространства" (при патологических состояниях величина анатомического "мертвого пространства" может существенно изменяться в соответствии со степенью обструкции дыхательных путей и выраженностью воспалительного пространства - особое внимание следует обращать подбору элементов дыхательного контура наркозной аппаратуры;

Г. Поверхностное натяжение и сурфактант.

- новорожденные наиболее болезненно реагируют на недостаточность сурфактантной системы. Диаметр альвеол у маленького ребенка в несколько раз меньше, чем у взрослого - тенденция к коллапсу;

Д. Механика дыхания. Величина мышечного усилия определяет объем и скорость движения газа. Перемещению воздуха по дыхательным путям противодействует сопротивление двух типов: эластическое и неэластическое (аэродинмическое). Податливость определяется как способность к изменению объема на единицу изменения давления.

- податливость легких резко изменяется с возрастом у новорожденного - 0,004 л/см вод.ст., а у взрослого - 0,15 л/см

вод. ст.).

- высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных  путей

вследствие малого  их радиуса (во время наркоза аэродинамическое

сопротивление может заметно увеличиваться при использовании искусственных воздухоносных путей (интубационная трубка, дыхательный контур аппарата).

3. Сердечно-сосудистая система.

Легочный кровоток у плода очень низкий и составляет 10% от выброса правого желудочка. Насыщенная кислородом ковь потупает от плаценты через пупочную вену и венозные протоки в короткую нижнюю полую вену, где получает небольшую примесь крови, оттекающей от нижних конечностей и органов брюшной полости. Далее кровь попадает в правое предсердие, проходит через овальное отверстие в левое предсердие и затем через левый желудочек в аорту. Большая часть легочного кровотока обходит легкие, шунтируясь справа налево через открытый артериальный проток, поскольку легочное сосудистое опротивление значительно выше системного. С первым вдохом и пережатием пуповины давление в правом предсердие падает, возрастает легочной кровоток и соответственно давление в левом предсердие, в результате чего происходит функциональное закрытие овального отверстия.

- воздействие неблагоприятный факторов, таких, как гипоксемия, гиперкапния, ацидоз или выброс катехоламинов, вызывает вазоконстрикцию и увеличение сосудистого сопротивления легких, при этом может вновь начать функционировать артеральный проток и овальное отверстие (функциональное закрытие артериального протока у здорового новорожденного происходит через 10-15 ч после рождения, однако для его анатомического закрытия требуется 2-3 нед, после чего устанавливается нормальный "взрослый" тип кровообращения);

- серьезные нарушения ритма у маленьких детей редки, хотя может быть синусовая аритмия и высокая вариабильность пульса;

- артериальное давление у детей значительно ниже, чем у взрослых. Анстезиологу необходимо помнить, что дети раннего возраста склонны к развитию шока (у новорожденного величина систолического давления находится в пределах 65-70 мм рт.ст. и обычно увеличивается на 10-15 мм рт.ст. в течение первых 2 нед;

- частота сердечный сокращений у детей выше, чем у взрослых

и может колебаться в широких пределах без развития каких-либо осложнений (в спокойном состоянии-90-110 в 1 мин., а во время крика

быстро возрастает до 170-180; после премедикации атропином ЧСС увеличивается до 170-190 уд. в 1 мин.;

- отличительной особенностью терминального сосудистого русла у детей младшего возраста является недостаточное развитие мышечных элементов в артериолах и прекапиллярных сфинктерах (артериовенозные анастомозы являются регуляторами кровообращения) - в ситрессовых ситуациях у детей чаще наступает централизация кровообращения;

- кислородная емкость крови у маленького ребенка выше, чем у взрослого, что связано с высоким содержанием гемоглобина ( особенно фетального, обладающего большим сродством к кислороду: легче связывает его и труднее отдает тканям;

4. Система мочевыделения.

А. Анатомические особенности:

- нижний полюс почек у новорожденных лежит ниже гребня подвздошоной кости, у детей в возрасте 3-5 лет приближается к таковой у взрослых;

- мочеточники имеют относительно, а иногда и абсолютно более широкий просвет, извилистось, слабое развитие мышечных волокон;

Б. Функциональные особенности:

- абсолютная величина количества выделяемой за сутки мочи увеличивается с возрастом (возраст 1-3 дня - 0-96 мл-суточная моча, 2-5 дня - 1-217 мл, 1-6 мес. - 170-670 мл, 6-10 лет - 700-1200 мл);

- почки новорожденного и детей первого года жизни являются анатомически и функционально незрелыми органами;

- развитие хронических заболеваний почек у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.

5. Желудочно-кишечный тракт

- язык у новорожденного короткий, толстый и широкий, что может вызвать затруднения при интубацйии трахеи и проведении ларингоскопии (к концу года эти особенности исчезают);

- заметная саливация устанавливается к 4-6 мес. жизни;

- у детей раннего возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в то же время мощное развитие мышечного слоя привратника - предрасполагает к срыгиванию и рвоте. Регургитации может способствовать форма желудка у детей раннего возраста (максимальные размеры лежат в горизонтальной плоскости;

- моторика желудка в нормальных условиях зависит от характера питания, а также от нервно-рефлекторных импульсов (высокая активность блуждающего нерва стимулирует гастроспазм, а спланхнического - спазм привратника;

6. Особенности водно-электролитного обмена

- содержание воды в организме ребенка относительно массы тела больше, чем у взрослого, но с увеличением возраста уменьшается;

- абсолютные количества крови, плазмы и эритроцитов увеличиваются одновременно с увеличением размеров тела ребенка;

- у детей раннего возраста существует разница между поступающим и выделяющимся объемами воды, что у обусловлено ростом организма (величина положительного балнса воды соответствует 65-70% ежесуточной прибавки массы тела);

- незначительные отклонения концентрации ионов во внутриклеточном и внеклеточном пространствах связаны с характером родов, общей реакцией ребенка на изменение среды, временем начала и характерром вскармливания, а также режимом потребления воды в период адаптации;

- потребности в основных ионах относительно едеиницы массы тела уменьшаются по сравнению с потребностями детей раннего возраста (от 3-5 ммоль/кг х сут у новорожденных до 2-3 у детей в возрасте 5-10 лет. Потребность в калии: 2-3 ммоль/ кг х сут у новорожденных до 1,5 у детей до 8-12 лет;

- нормальные пределы колебаний в основных жидкостных пространствах составляет 285-310 мосмоль/л (у новорожденных и детей раннего возраста до 1 года - максимальные значения имеют более широкие пределы колебаний).

7. Особенности кислотно-основного состояния:

- крайними пределами рН, при которых возможна жизнь и котрые могут быть обратимы при лечении тяжелобольных детей - 6,8-7,8;

- большая склонность организма детей к ацидозу у детей раннего возраста (связано с относительно большей продукцией водорода при метаболических процессах;

- особенностью регуляции КОС является то, что дыхательная (респираторная) регуляция происходит очень быстро, в течение нескольких минут, а почечная - медленн.

- быстрое введение жидкостей при устранении гиповолемии может способствовать возникновению ацидоза, а применение диуретиков, вызывающих быстрое потерю воды из организма, может приводить к развитию алкалоза;

8. Возрастные особенности метаболизма:

- у детей раннего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми по отношению к массе тела больше воды, жира, но меньше белка;

- состав жира у детей отличается от состава жира взрослых преобладанием пальмитиновой и пальмитоолеиновой кислот, что обусловливает его повышенную тугоплавкость (у взрослых преобладает олеиновая кислота) - это необходимо учитывать при использовании анестетиков и медикаментов, хорошо растворяющихся в жире;

- потребность в белке на единицу массы тела у детей первых 3 мес жизни составляет 2,4 г/кг, к 4 годам - 1 г/кг;

- дети раннего возраста значительно менее чувствительны к уменьшению концентрации глюкозы в крови ( менее 2,22 появляются симптомы гипогликемии);

- необходимая потребность в углеводах у детей раннего возраста, отнесенная к единице массы, в 2 раза больше, чем у взрослых;

- у детей, особенно раннего возраста, отмечается высокая толерантность к внутривенно вводимому жиру;

- изменения интенсивности основного обмена относительно единицы площади поверхности тела несколько различаются: у новорожденных после периода адаптации - 700 ккал/м2 х сут, к 2 -3 годам - 1200-1500, к 10 годам - 1100), у взрослых 950-1050 ккал/ м2 х сут;

- у детей раннего возраста наблюдается несовершентво процессов терморегуляции: снижнная способность к физической терморегуляции (слабость реактивности центра терморегуляции, вазомоторных реакций, практически отсутствие функции потовых желез в течение первых 1,5 мес. жизни;

II. ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ И ЕГО ПРОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ

I. Особенности проведения ингаляционной анестезии у детей:

А. Фторотано-кислородная анестезия: в дозиметрах устанавли-

вают  подачу  кислорода  со скоростью 6-8 л/мин.  Ребенок делает

несколько вдохов,  затем подают фторотан в концентрации 0,5 об%,

после этого постепенно, через каждые 4-5 вдохов, увеличивают подаваемую концентрацию на 0,25-0,5 об%; при появлении возбуждения концентрацию увеличивают на 0,5-1 об%. Через 3-4 мин постепенно увеличивают подачу фторотана и доводят его до 3 об%. Затем дозу фторотана снижают. Через 2-4 мин наступает потеря сознания, а через 6-8 мин - хирургическая стадия наркоза, поддерживаемая концентрацией фторотана (1,5-2 об%). У детей в возрасте до 6 лет целесообразно использовать маятникообразные или полуоткрытые системы, а у детей старшего возраста можноанестезию проводить по обычной циркуляционной системе.

Б. Анестезия закисью азота:

При данном виде анестезии необходима хорошая медикаментозная подготовка (атропин, аналгетики, снотворные, по показаниям - антигистаминные препараты).

С целью денитрогенизации перед началом дачи закиси азота дают дышать чистым кислородоми с подачей газа 6-8 л/мин. При соотношении закиси азота с кислородом 4:1 через 1-1,5 мин нступает потеря сознания. Такое соотношение поддерживается еще 1-2 мин, затем устанавливается соотношение закиси азота и кислорода 3:1.

При вдыхании закисно-кислородной смеси в соотношении 3:1 в течение первых 2-3 мин наступает стадия аналгезии. При достижении этой стадии у детей старше 6 лет отмечается незначительное снижение частоты сердечных сокращений. Затем сознание становится спутанным, появляется речевое и двигательное возбуждение. Через 4-6 мин от начала ингаляции закиси азота дети полностью теряют сознание. Хирургическая стадия (III1) наркоза наступает через 6-8 мин после начала ингаляции анестетика (учащенное дыхание, тахикардия, живые роговичные и зрачковые рефлексы, наличие нормального тонуса мышц, легкая гиперемия лица). При слишком глубоком наркозе наблюдается цианоз. За 3-5 мин до окончания анестезии концентрацию О2 уменьшают до соотношения 2:1, 1:1. К моменту окончания операции дают дышать кислородом.

В. Анестезия кетамином:

Медикаментозная подготовка обязательно должна включать атропин и диазеп, по показаниям - анальгетики, антигистаминные и другие препараты.

а). Внутримышечная анестезия кетамином. Используется 5% раствор кетамина. Дозы анестетика зависят от массы тела и возраста ребенка: новорожденным - 12-14 мг на 1 кг массы тела, грудным детям - 10-12 мг/кг, в возрасте 1-2 года 9-11 мг/кг, 3-6 лет - 8-10 мг/кг, 7-14 лет - 7-9 мг/кг. Чем меньше масса тела и возраст ребенка, тем больше доза анестетика при расчете на 1 кг массы тела. Основная доза анестетика вводится за 8-10 мин до начала оперативного вмешательства. Однократной внутримышечной инъекцией кетамина достигаются мощный анальгетический эффект и выключение сознания, т.е. одной дозой проводится и вводная и ос-

новная анестезия.  Максимальное  действие основной дозы натупает

на 8-10-й минуте и в это же время отмечается выраженная тахикардия и гипертензия. Продолжительность действия однократно введенной дозы кетамина составляет 25-30 мин.

Клиническими показаниями к введению поддерживающих доз кетамина являются:

- увеличение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема;

- появление выраженной двигательной реакции конечностей;

- поддергивание мимической мускулатуры;

- смещение глазных яблок, появление нистагма.

Последняя доза анестетика вводится за 30-40 мин до окончания операции. Время выходы из анестезии варьирует в широких пределах (от 30 мин до 1 ч).

б). Внутривенная анестезия кетамином: используется 1% раствор кетамина. Основная доза анестетитка составляет 2-3 мг/кг независимо от возраста пациентов. Максимальное действие наступает через 40-60 с и продолжается 10-15 мин. Отмечаются более резкое повышение АД и выраженная тахикардия. Поддержание анестезия проводится каждые 10-15 мин поыторными внутривенными введениями препарата (1/2 или 1/4 от основной дозы). При быстром внутривенном введении анестетика (менее чем за 60 с) у детей отмечается угнетение спонтанного дыхния вплоть до возникновения апноэ, что требует проведения вспомогательной вентиляции легких. Выход из анестезии обычно в течение 15-30 мин.

в). комбинированная (многокомпонентная) эндотрахеальная анестезия:

- абсолютные показания:

1. оперативные вмешательства на органах грудной клетки;

2. оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;

3. нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;

4. оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т.п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;

5. экстренные операции на органах брюшной полости у новорожденных;

- относительные показания:

1. длительные оперативные вмешательства (более 2 ч.);

2. кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;

3. экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути.

ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ:

При выборе обезболивания руководствоваться принципом "кажддому больному - свое обезболивание". Необходимо использовать основные критерии выбора метода анестезии:

1. Характер предстоящего вмешательства (объем, экстренность и т.д.).

2. Возраст больного и его состояние к моменту поведения анестезии.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Условия, в которых проводится анестезия.

5. Особенности действия препарата для анестезии.

Кроме того, нужно учитывать следующие факторы:

- у новорожденного или грудного ребенка отсутствует опасность стресса, связанного с психическим восприятием и боязнью операции. У этих больных тонус мускулатуры менее выражен, чем у детей старшего возраста, поэтому наиболее важным является адекватная аналгезия, поддержание гемодинамики и дыхания;

- у детей более старшего возрата очень важно щажение психики, поэтому даже при небольших операциях необходимы психологическая подготовка, хорошая премедикация, индукцию в анестезию лучше проводить в палате.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО - анестезиолог должен уметь выбрать и обеспе-

чить те компоненты анестезии, которые создадут наилучшие условия

для защиты ребенка от операционной травмы.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ  В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ

РЕБЕНКА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ

Небольшие и амбулаторные операции. Подготовка - освобождение желудка от содержимого зондом, если больной принимал пищу не раньше чем за 3-4часа до наркоза. В стационаре -обычная премедикация, в амбулатории - без премедикации или введение атропина.

А н е с т е з и я - закись азота с кислородом, пропанидид или барбитураты внутривенно, местная анестезия у детей старшего

возраста.

Экстренные операции. При необходимости для коррекции водно-электролитного баланса и гемодинамики - внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, 10% ратвора глюкозы, электролитов. Опоржнить желужок и оставить зонд до окончания операции. Анестезия - эндотрахеальная или аппаратно-масочная ингаляционная. При очень кратковременных операциях у детей старшего возраста - внутривенная анестезия.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

А.Побочные действия препаратов для анестезии:

- быстрое увеличение концентрации фторотана во вдыхаемой смеси или длительная подача высоких концентраций анстетика может привести к брадикардии вплоть до асистолии и даже к остановке сердца;

- в ближайшем послеоперационном периоде после продолжительной анестезии фторотаном могут возникнуть нарушения функции печени;

- ингаляции эфира с резким увеличением концентрации анестетика во вдыхаемой смеси могут привести к ларингоспазму, резкому нарушению сердечной деятельности, а иногда к асистолии, что связано с резким раздражением блуждающего нерва;

- циклопропан может вызвать значительные нарушения сердечного ритма;

- кетамин в дозе 8 мг на 1 кг массы тела может вызвать судорожную готовность и возникновению судорог в ближайшем послеоперационном периоде периоде, а также гипертермию;

- ведение больших доз оксибутирата натрия способствует воз-

никновению судорог;

- деполяризующие миорелаксанты - сукцинилхолин и его аналоги - при первом введении могут вызвать у детей резкую брадикардию вплоть до асистолии. Повторные введения препарата иногда приводят к тахикардии и умеренной гипертензии;

- тубокурарин, вызывая умеренную ганглионарную блокаду, может снизить аретриальное давление;

Б. Осложнения со стороны органов дыхания:

- механическая закупорка дыхательных путей инородными телами, аспирация рвотных масс, западение языка, неисправности в наркозном аппарате, ларинго- бронхоспазм;

- ларингоспазм возникает обычно рефлекторно в ответ на раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей концентрированными парами анестетика, при грубом манипулировании ларингоскопом, особенно на фоне недостаточно глубокого вводного наркоза, использовании малых доз релаксантов, при попытке введения воздуховода до исчезновения гортанных рефлексов, а также во время операций в брюшной полости, при бытром внутривенном введении барбитуратов вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, экстубация, выполненная травматично;

- бронхоспазм может возникнуть по тем же причинам, что и ларингоспазм, и развивается чаще у детей, страдающих хроническими заболеваниями легких и склонных к аллергии, наиболее частой причиной является неосторожное применение веществ, обладающих парасимпатомиметическими свойствами (барбитураты, циклопропан), особенно на фоне недостаточной премедикации.

В. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

- остановка сердца - предвестники: прогрессирующая тахи- и брадикардия, нарушение сердечного ритма и дыхания, резкое побледнение или цианоз кожных покровов, медленно нарастающая или внезапная гипотония, темный цвет крови;

- нарушение ритма и частоты сердечных сокращений:наиболее частыми причинами тахикардии являются начинающаяся гипоксия, кровотечение, шок, травматичная операция, начальный период передозировки анестетиков, урежение ЧСС наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва вследствие гипоксии, переозировки наркотических веществ, раздражение этого нерва при операциях на легких и верхних оделах живота, резкая брадикардия может возник-

нуть при внутривенном введении прозерина. Различные виды аритмий

могут быть гипоксия миокарда, гиперкапния, изменения в сердечной

мышце вследствие сопутствующих заболеваний, токсическое действие

некоторых анестететиков, слишком глубокий наркоз, гиперкалиемия,

ацидоз.

- гипо- и гипертонические реакции: причиной гипотонии гипоксия, интоксикация, передозировка наркотических веществ, острая кровопотеря, шок, сердечная слабость вследствие миокародита и др. заболеваний, острая надпочечниковая недостаточность. Повышение АД наблюдается при недостаточной анестезии, что особенно часто при бывает при анестезии закисью азота, в начальном периоде гипоксии, при гиперкапнии;

- злокачественная гипертермия - Редкое, но опасное осложнение. Этиологически точно не утановлено, чаще при использовании деполяризующих миорелаксантов, возможно генетически предрасположенность.

III. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

А. Операционная травма и анестезия вызывают в организме ребенка значительные изменения и нарушения. При этом наблюдаются определенные нарушения со стороны ЦНС, органов дыхания и кровообращения, ЖКТ, мочевыводящей системы, биохимических сдвигов фактически всех видов обмена веществ в организме.

Основными задачами ведения неосложненного послеоперационного периода являются предупреждение и лечение болевого синдрома, терапия дыхательной недостаточности, нормализация КОС и водно-электролитного обмена, восполнение энергетических потребностей организма.

Болевой синдром кроме физических страданий уменьшает экскурсию грудной клетки и диафрагмы, затрудняется кашель и эвакуация секрета трахеобронхиального дерева, что может привести к ателектазированию и пневмонии.

Методы куппирования болевого синдрома:

- наркотические аналгетики ( помнить о прывыкании, об угнетении дыхания, функции ЖКТ);

- ненаркотические аналгетики, особенно при несильных болях, в сочетании с антигистаминными препаратами;

- катетеризация эпидурального пространства и введение дроб-

но местного  анестетика после обширных травматических операциях,

способствует нормализации  функции  внешнего  дыхания,  быстрому

восстановлению перистальтики кишечника.

Предупреждение дыхательной недостаточности - поддержание проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции бронхов, а также оксигенации крови:

- ингаляции для предупреждения развития подсвязочного ларингита (интубация трубка может вызвать реактивное воспаление рыхлой клетчатки подслизистого слоя гортани ( ингаляции с теплым р-ром NaCl, минеральной водой 2-3 раза в сутки). При наличии воспалительных явлений верхних дыхательных путей - парокислородные ингаляции с лекарственными травами ( шалфей, чабрец, мать-и-мачеха, багульник, подорожник и т.д)., чередуемые с аэро-

золями с протолитическими  ферментами  (трипсин,  химотрипсин  и

т.д.)- необходимо помнить, что ферменты, разжижая мокроту, могут

привести к ухудшению дренажной функции бронхов вследствие повреждения ресничек мерцательного эпителия (по 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней).

- обильное питье, адекватная инфузионная терапия способствует разжижению мокроты;

- отсасывание содержимого трахеи при задержке в верхних дыхательных путях с помощью тонкого стерильного катетера;

- оксигенотерапия в течение первых 2-3 сут. послеоперационного периода только увлажненным и подогретым до температуры тела;

- лечебная физкультурв, дыхательная гимнастика, активизация ребенка.

Коррекция значительных нарушений гомеостаза - терапия КОС должна быть комплексной - полноценное обезболивание, адекватная оксигенация, своевременное восполнение кровопотери и ОЦК, коррекция ионного баланса и функции почек. Ацидоз обычно наблюдается только в первые сутки после операционного периода, а на следующий день он сменяется метаболическим алкалозом, связанным с потерями ионов калия и хлора-гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз (необходимо для коррекции вводить раствор хлорида калия). Нужно кроме того проводить коррекцию гипонатриемии. Новорожденные особенно склонны к гипонатриемии, поэтому все патологические потери, особенно желудочного содержимого, должны возмещаться у них раствором Рингера в равном объеме.

Операционная травма и вынужденное голодание в раннем послеоперационном периоде вызывают значительные изменения в белковом обмене, что проявляется в виде гипо- и диспротеинемии, увеличении в крови остаточного азота, азота аминокислот и мочевины,все это является следствием повышенного катаболизма. Значительные потери белка можно восстановить введением смесей аминокислот, для детей таких, как аминозол, альвезин, моамин, вамин. Они содержат в требуемых соотношениях все основные аминокислоты. Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушений белкового обмена. При компенсировнных нарушениях белок вводят в количестве 1 г/кг в сутки. При декомпенсации белкового обмена требуются повышенные дозы белка (3-4 г/кг в сутки) + антикатаболическая терапия (ретаболил, нераболил по 25 мг внутримышечно 1 раз в 3-5 дней).

Необходимо вводить и достаточное количество энергетического матерала ( углеводы и жиры), что снижает распад белков и лдает азотсберегающий эффект. Оптимальное усвоение аминокислотных смесей отмечается при отношении числа калорий к количеству вводимого азота (в граммах) как 150:1.

Средняя суточная потребность в калориях для покрытия энергетических затрат у детей первых месяцев жизни - 110-130 ккал/кг, в возрасте 1-3 года - 80-90 ккал/кг, 4-5 лет - 70-80 ккал/кг, более старшим детям - 35-45 ккал/кг. При назначении парентерального питания необходимо вводить оптимальные дозы витаминов. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов - 1 : 1,8 : 6,6.

В раннем осложненном послеоперационном периоде могут наблю-

даться осложнения со стороны ЦНС, расстройства дыхания и кровообращения, нарушение деятельности ЖКТ:

- затянувшееся пробуждение после анестезии (зависит от передозировки наркотических веществ, гиперкапнии вследствие угнетения дыхания ребенка большими дозами промедола, фентанила, миорелаксантов, а также при неадекватной ИВЛ, выраженном метаболи-

ческом ацидозе;

- длительное отсутствие сознания, повышение мышечного тонуса, судороги, появление патологических рефлексов свидетельствует о гипоксическом поражении головного мозга (постгипоксическая энцефалопатия). Лечение: оксигенотерапия, ГБО, при необходимости -

ИВЛ, борьба с отеком мозга, применение ингибиторов протеаз, могегонных средств, глюкокортикоидные препараты, краниоцеребральная гипотермия.

- при нарушении деятельности ЖКТ - рвота, парез желудка и кишечника (вводится постоянный зонд для эвакуации застойного содержимого и проводить лечение, направленное на восстановление перистальтики - коррекция электролитных нарушений и КОС, введение прозерина, длительная эпидуральная анестезия.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Михельсон В.А. Детская анестезиолон-гия и реаниматология. - М.,Медицина.- С.80-103, 126-141, 236-244,432-441.

2. Терехов Н.Т., Липкан Г.Н. Парентеральное питание в хирургии.-Киев.- "Здоров'я.- 1984.- С.31-55, 80-83.

3. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии //Минск., "Вышейшая школа".- 1994.- С.33-45.

4. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях //М., "Медицина".- 1984.- С.18-22, 79-80, 86-88, 122-125.

5. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений //М., "Медицина".- 1985.- С.25-55

6. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний //М., "Медицина.- 1994.- С.10-54.

7. Оркин Ф.К., Куперман Л.Х. Осложнения при анестезии.- М., "Медицина".- 1985.- С.30-43, 64-77, 224-235,357.

- изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазмы крови);

- изотоничными  (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм);

- изоосмолярными (290-310 мосмоль/л); - не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию

организма или анафилактические реакции);

- относительно инертными к системе гемостаза;

- нетоксичными;

- апирогенными;

- иммуноинертными;

- простыми в изготовлении;

- должны выдерживать необходимые режимы стерилизации;

- должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке;

1). Гемодинамические (волемические, противошоковые) Способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом (величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый миллилитр  кровезаменителя, введенный в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создает волемический "эффект удвоения" вводимого объема. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители ( в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150000, т.е. неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обуславливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства). В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная масса препарата как бы усредняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом.

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ: плазма, альбумин, протеин

СИНТЕТИЧЕСКИЕ КОЛЛОИДНЫЕ  КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ  - представлены  группой декстранов. Декстран был обнаружен случайно, как побочный нежелательный продукт (в виде слизи) при производстве пищевого сахара (многие годы работники винной, сахарной и овощеобрабатывающей промышленности боролись с слизью, часто забивавшей поры сахарных фильтров). Шейблер (1874) определил ее формулу и назвал декстраном. В дальнейшем оказалось, что декстран вырабатывается микробами лейконосток мезентероидес

на сахаросодержащих средах и является водорастворимым высокомолекулярным полимером глюкозы. Раствор нативного декстрана непригоден для применения, так как обладает токсичностью. В 1943 в швеции Ингельман и Гренволл путем гидролиза нативного дестрана получили фракцию ("Макродекс"). В виде частично гидролизованного (средняя молекулярная масса 50000 - 100000 д) 6% раствора в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы.

В 1953 г. в ЦОЛИПК (А.А. Багдасаров с соавт.) был получен раствор декстрана, синтезированного другим видом бактерий - назвали полиглюкином (молекулярная масса 50000-70000 Д). Раствор полиглюкина сразу же после введения начинает покидать сосудистое русло - в первые часы процесс  выведения ускорен;  через 4-5 сут. в крови можно обнаружить его следы. Основная масса введенного в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 ч - до 50%), небольшая часть (около 2%) - с калом, остальная задерживается (до 30-60 суток и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезенке, печени, почках, сердце, легких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.

Низкомолекулярная (15000-40000 Д) фракция (не более 20%) обладает способностью быстро увеличивать ОЦК, улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, усиливать гемодиллюцию и диурез, является дезагрегантом. Высокомолекулярная фракция ( 120000 - 150000 Д) фракция (не более 10%) медленно выводится мочой (в первые 4 ч - до 2%), длительноь циркулирует в кровеносном русле, фиксируясь клетками тканей, оказывает слабый волемический эффект,  влияет на свертывающую  систему крови,  усиливая  процессы клеточной агрегации и сладжа,  способствует генерализации синдрома ДВС и усилению клинических проявлений геморрагического диатеза. Эта фракция самостоятельно эти изменения вызвать не может, однако может усугубить уже развившееся ослжнения. Поэтому полиглюкин не должен вводиться в качестве первого средства больным с выражженными клиническими проявлениями централизации кровообращения, геморрагическим диатезом (II - III стадии синдрома ДВС), с необратимым или гнойно-септическим шоком. Среднемолекулярная (50000-70000 Д) фракция (около 75-80%) определяет основные свойства полиглюкина как противошокового кровезаменителя. Она обусловливает увеличение и стойкое поддержание коллоидно-осмотического давления плазмы крови в течение 3-4 суток за счет продолжительной циркуляции.

Таким образом  относительными противопоказаниями для введения полиглюкина являются:

- закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявления внутричерепной гипертензии

- сердечно-легочная недостаточность III-IV стпени

- выраженные нарушения микроциркуляции ("дефицит микроциркуляции")

- синдром ДВС в стадии II-III, острая почечная недостаточность

В последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белковополисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (проявляется анафилактическими реакциями, вплоть до анафилактического шока).

Относительными противопоказаниями инфузии реополиглюкина: -выраженная гипергидратация, сопровождающая олигурией

- при тяжелой застойной  недостаточности кровообращения

- выраженная гемодилюция

- первичный фибринолиз

- продолжающее внутреннее кровотечение без артериальной гипотензии

- осторожно при хрониосепсисе (быстрое раскрытие сосудистого русла может обусловить поступление вкровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудорасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса.

Коллоидные кровезаменители животного происхождения - препараты желатина. Желатин - высокомолекулярное вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина.

Желатиноль - представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота, содержит пептиды различной молекулярной массы (5000 - 100000 Д, в среднем - 20000 + 5000) и 0,14% альбумина, 1,3-1,5% общего азота, 0,9% хлористого натрия. Волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен.

Группа 2 - дезинтоксикационные кровезаменители - низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их из кровеносного русла. Гемодез - обладает комплексообразующей способностью (эффект связывани и нейтрализации токсинов; редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объема плазмы - реологический, диуретический и дезагрегантный ээфекты.

Группа 3 - препараты для парентерального питания.  Осложнения парентерального питания чаще всего обусловлены техническими погрешностями инфузионной терапии.  Однако могут быть и следствием воздействия на организм применяемых препаратов или их сочетаний.

I. Гипергликемический синдром развивается в результате избыточной (в единицу времени) инфузии растворов глюкозы (особенно высококонцентрированных), при сопутствующем выраженном гликогенолизе в катаболической фазе посттравматического и полеоперационного периода. Развитие гиперосмолярной некетогенной гипергликемии сопровождается перемещением калия из внутриклеточного во внеклеточный сектор, глюкоза также способствует реабсорбции воды и тем самым усиленному выведению ее с мочой.

Для успешной терапии важно провести раннюю диагностику: глюкоза более 10 ммоль/л, глюкозурия - глюкоза мочи более 0,5 г/сут или 2,78 ммоль/сут, дегидратация (снижение ЦВД, увеличение гематокрита, полиурия (диурез более 100 мл/ч) и гипогликемия. Терапия основана в создании условий для полной утилизации глюкозы и коррекции возникших нарушений гомеостаза: инфузия 5% р-ра глюкозы с инсулином, доза которого рассчитывается по уровню гликемии - 1ЕД инсулина корригирует избыточную гликемию в 1 ммоль/л при содержании глюкозы в крови в пределах 8,3-11 ммоль/л. Если гликемия превышает 11 ммоль/л, на каждые последующие 2,8 ммоль/л вводят дополнительно по 10 ЕД инсулина.

II. Гипогликемический синдром возникает значительно реже, чем гипергликемический, однако труднее диагностируется и поэтому более опасен. Развивается при уровне глюкозы в крови менее 2,75 ммоль/л. как в связи с передозировкой инсулина во время инфузии растворов глюкозы, так и в результате активации эндогенного инсулинообразования продолжительными инфузиями гипертонических растворов глюкозы. Причиной гипогликемии могут быть клинически не проявляющася острая почечная и печеночная недостаточность. Клиническая картина складывается из неврологических симптомов и признаков симпатоадреналовой защиты. Это состояние развивается остро, появляется ощущение нарастающей слабости, головокружения, сердцебиения, потливости, парестезии лица, диплопия. В дальнейшем присоединяется возбуждение, симптомы дезориентации, судорги, оглушенность, кома. Терапия: сразу же внутривенно ввести 60-80 мл 40% ратвора глюкозы. Основная терапия основана на внутривенной инфузии 10-20% раствора глюкозы под контролем содержания сахара в крови.

III. Метаболический ацидоз может развиватьсмя или усугубляться вследствие вливаний большого количества углеводов, белков и жиров при их неполном метаболизме, когда в избытке образуются такие промежуточные продукты обмена, как молочная кислота и кетоновые тела. Это осложнение также возможно при снижение объема периферической перфузии, при гипергликемии, острой почечной недостаточности.

IV. Азотемия может осложнять парентеральное питание вводится большое количество нативных белков или аминокислотных препаратов, не обеспеченное достаточной энергией (до 180-250 ккал на 1 г вводимого азота), когда белковое питание начинается в стадии выраженного катаболизма (первые сутки после больших и травматических операций, острый период ожоговой травмы, политравмы и т.д.) Терапия азотемии строится строго с учетом ее причины (расчет количеста вводимого белка по потерям, обеспечение азотистого обмена необходимой энергией, уменьшение объема белкового питания или полный отказ от него в фазе выраженного катаболизма, профилактика и терапия острой почечной недостаточности).

V. Гипераммониемия может рассматриваться как один из вариантов азотемии, ибо развивается также при избыточном поступлении в организм белковых препаратов. При гипераммониемии свободный аммиак накапливается в крови при недостаточной его утилизаци печенью (печеночная недостаточность), а также в связи с большим содержанием его в белковых гидролизатах. Клинически накопление в крови свободного аммиака сопровождается симптомами энцефалопатии разной степени выраженности.

Терапия и профилактика гипераммониемии заключаются в подборе качественного препарата (лучше - раствора кристаллических аминокислот), уменьшении дозы аминногоазота, введении раствора аргинин-хлорида и витаминов группы В, лечении печеночной недостаточности, в увеличении энергообеспеченности питания.

VI. Гипергидратация при ПП может быть следствием не только вливания больших количеств жидкости в виде разнообразных инфузионных препаратов, но и недостаточного учета метаболической эндогенной воды, образующейся при "сгорании" жиров, белков, углеводов (соответственно 1,03; 0,4; 0,6 мл/г). Для контроля этих показателей необходимо проводить динамическое измерение ЦВД (при гипергидратации увеличивается), гематокрита (уменьшается в связи с разведением крови), натрия (задержка жидкости усилением почечной реабсорбции), точный гидробаланс.

VII. Гипогидратация нередко развивается при "травматическом диабете", введении диуретиков и многоатомных спиртов (сорбитол, ксилитол).

РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

VIII. Анемия (абсолютное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина) может развиться вследствие предшествовавшей и недостаточно скорригированной кровопотери, а также гипергидратации, дефицита меди и железа, в результате авитаминоза.

IX. Недостаточность эссенциальных жирных кислот возникает при преимущественно углеводно-белковом парентеральном питании. Клинически проявляется очаговыми изменениями слизистых и кожи, нарушениями коагуляции крови (тромбоцитопении). Лабораторный анализ помогает выявить недостаток непредельных жирных кислот.

Терапию такого осложнения без использования жировых эмульсий практически осуществить нельзя. При ППП необходимо не менее 20% энергии обеспечивать за счет их введения. Для профилактики данного осложнения обязательно проводить инфузии жировой эмульсии в дозе, соответствующей суточной потребности организма в линолевой кислоте (4-8 г, или 50-100 мл/сут - для 20% эмульсии), если ППП продолжается более 5-7 суток.

X. Гипофосфатемия развивается при резком увеличении энергообмена (особенно в катаболической стадии послеоперационного или посттравматического периода) и недостаточном поступлении в организм фосфора. Проявляется мышечной слабостью, парестезиями, желудочно-кишечными расстройствами, судорогами. Терапия и профилактика обеспечивается ранним использованием фосфатсодержащих сред (интралипид  и  другие  жировые эмульсии, одно- и двухзамещенные фосфаты в дозах, восполняющих дефицит фосфора).

XI. Нарушения свертываемости крови нередко сопровождают вообще инфузионную терапию и в частности парентеральное питание. При этом чаще всего усугубляется имеющаяся гипокоагуляция (из-за процессов прямой и опосредованной гемодилюции, синдрома ДВС). Инфузии же жировых эмульсий - способствуют нарастанию гиперкоагуляции.

XII. Гиперосмолярность возникает в связи с инфузиями растворов, содержащих глюкозу, электролиты, аминокислоты, отличающихся высокой осмолярностью. Кроме того, катаболизм белков и аминокислот приводит к образованию большого количества осмотически активных частиц. Клинически гиперосмолярность проявляется жаждой и симптомами нарушений функции ЦНС (судорожный синдром, кома) в связи с развитием гипертонической гипергидратации. Терапия заключается в стимуляции диуреза на фоне гипоосмолярных растворов.

XIII. Жировая эмболия встречается редко, главным образом тогда, когда нарушается методика инфузии (скорость вливания). или не учитывается состояние микроциркуляторного гомеостаза. Жировые эмболы могут возникать в сосудистом русле при возрастании вязкости крови и резком замедлении кровотока. Вливание в этот период жировых эмульсий инъецирует или ускоряет эмболообразование. Терапия данного осложнения направлена на улучшение микроциркуляции (гепаринизация, вливание реополиглюкина, дезагреганты - компламин и т.д., глюкокортикоидные гормоны). Для ускорения процесса эмульгирования свободного внутрисосудистого жира рекомендуется вводить липостабил, дехолин, этиловый алкоголь (до 1г/кг/сут., внутривенно капельно, в сочетании с 10% раствором глюкозы 1:3-1:4).

ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА (5 группа)-

препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови. В последние годы работы направлены по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений - фторуглеродов (ПФС).

К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - до 40-50% на единицу объема, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. Эмульгированный препарат, содержащий 20% фторорганического соединения, может ратворять до 10 об% кислорода. В качестве основных компонентов чаще всего используют (фирмы и научные центры Японии, США, Франции, Англии) полициклические углеводороды перфтордекалин и перфтортрипропиламин.

Следует отметить, что, эмульсия при внутривенных инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затрудненное дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезенке. Ее используют для консервирования и транспортировки изолированных органов. К 1985 г. были созданы близкие к флюосолу-ДА препараты перфторан и перфукол. Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная емкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения, длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность.

КОМПЛЕКСНЫЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ (6 группа)

- полуфункциональные кровезаменители,  одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.) Пример:  реоглюман, сормантол (диуретический эффеки за счет маннита и служит  энергетическим  субстратом  благодаря свойствами сорбита.

Л и т е р а т у р а

1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения //М., "Медицина".- 1986.- С.42-88, 99-119, 181-195, 218-231.

2. Баркаган З.С.  Геморрагические заболевания и синдромы //М., "Медицина".- 1988.- С.342-355

3. Вагнер Е.А.,  Заугольников В.С., Ортенберг Я.А., Тавровский

В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери // М., "Медицина".- 1986.- С.137-154.

4. Гаврилов О.К. Переливание крови и кровезаменителей //М., "Медицина".- 1982.- С.61-87, 276-296

5. Гланц Р.М. Механизм действия перелитой крови // Киев., "Здоровье".- 1975.- 183с.

6. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии //Минск., "Вышешая школа".- 1994.- С.158-186.

7. Зайцева Г.А., Железнова А.И., Моисеева В.Г. и др. //Профилактика реакций негемолитического типа при переливании крови и ее компонентов.- Гематол. и трансфузиология.- 1984.- N3.- С.24-27.

8. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии //М., "Медицина".- 1984.- С.176-181, 446-453.

9. Иванов Л.В. Организационно-практические вопросы службы крови //Минск., "Беларусь".- 1980.- С.49-52, 119-123.

10. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии //Минск., "Беларусь".-1991.- С.81-87

11. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях// М., "Медицина".- 1984.- С.26-35, 221-225, 233-246.

12. Леви Дж.Х.  Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии //М., "Медицина".-1990.- С.9-19, 57-82, 132-140

13. Нечаев Э.А. Руководство по военной трансфузиологии /Под ред. Э.А. Нечаева.- М. - 1991.- С.105-111, 156-157.

14. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий //М., "Медицина".- 19909.- С.125-131, 182-197

15. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические ослжнения в акушерстве //М., "Медицина".- 1987.- С.262-271.

16. Скачилова Н.Н. Актуальные вопросы профилактики и лечения гемотрансфузионных осложнений.- Проб. гемат.- 1975.- N4.- С. 3-9.

. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматолоогии //М., "Медицина"., 1992.- С.137-139

18. Шабалин В.Н., Седова Л.Д. Иммунология посттрансфузионных осложнений // Вестн. хир.- 1982.- N10.- С. 89-94.

|

|

|

60-80   |

45-60   |

45      |

2. ГБО в акушерстве и гинекологии

В основе различных патологических состояний матери и плода часто является гипоксия той или иной мтепени выраженности. Одной из наиболее острых акушерских проблем является угрожающий выкидыш в 1 триместре беременности. Важная роль в прерывании беременности принадлежит гипоксии. При угрожающем выкидыше на ранних сроках беременности рекомендуется следующая схема лечения ГБО:

- 1 сутки: давление 1,3 ата, 15 мин,

- 2,3,4,5 сутки: давление 1,3 ата, 30 мин. Затем контроль сотояния гормонального фона беременной женщины. При нормализации показателей лечение прекращают. В случае неудовлетворительных результатов- лечение продолжают до 8-10 сеансов.

Появление кровянистых выделений из половых путей является показанием к прекращению ГБО.

По мере прогрессирования беременности по показаниям можно повторить курс лечения ГБО, но не ранее, чем через 2-3 недели.

ГБО включают в комплекс лечебных мероприятий для лечения нефропатии 1-2 степени. Курс ГБО составляет 6-8 сеансов при давлении до 1,5 ата при изопрессии 30 мин. Использование ГБО при нефропатии 3 степени не оправдано.

Показано проведение ГБО у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца. ГБО целесообразно проводить в каждом триместре беременности. Примерная схема проведения ГБО:

- 1 день: 1,5 ата, 15 мин,

- 2 день: 1,2 ата, 40 мин,

- 3 день: 1,3 ата, 40 мин,

- 4 день: 1,4 ата, 40 мин,

- 5 день: 1,5 ата, 40 мин,

- 6 день: контрольное исследование кровообращения и дыхания.

- 7,8,9,10 сутки: 1,5 ата, 30 мин,

Гинекологические заболевания. Важное место в патогенезе различных расстройств генеративной функции женщин принадлежин эндокринологическим нарушениям. У женщин с недостаточностью лютеиновой фазы рекомендуют следующий курс ГБО: 7-10 сеансов по одному в день, давление 1,5-1,7 ата, продолжительностью 45-60 мин.

Женщинам с недостаточной выработкой прогестерона рекомендуют 6-8 сеансов ГБО при давлении 1,7-1,8 ата продолжительностью 45-60 мин.

раненые

обожженные

Полный

9

25

Сокращенный

19

25

По неотложным показаниям

19

25

Помощь не оказана

27

35

Все эти особенности определяют большой объем анестезиологической и реа-ниматологической помощи в ГБ.

Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входит в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заместителям, а по спе-циальным вопросам руководствуется указаниями главного анестезиолога Министерства Обороны.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ГБФ

После оказания специализированной (квалифицированной) медицинской помощи раненым и больным лечебные учреждения госпитальной базы фронта переходят к плановому лечению в пределах установленных сроков переходят к плановому лечению в пределах установленных роков, обычно – 45-60 суток.

ПГБ:

  •  I эшелон – 15-20 суток
  •  II эшелон – до 40 суток

ТГБ – до 60-90 суток.

Лечение в хирургических госпиталях имеет своей задачей заживление ран и восстановление функций травмированных органов. Оно включает  повторную (при необходимости) хирургическую обработку и лечение ран в соответствие с фазами раневого процесса, применение методов их активного закрытия. Особое место в хирургической работе занимают методы реконструктивной хирургии, при ранениях – методы стимуляции регенерации тканей (биологические, медикаментозные и др.); мероприятия по предупреждению осложнений (вторичная гнойная инфекция, вторичные кровотечения, пневмонит).

В терапевтических госпиталях лечение  пораженных и больных должно проводиться комплексно в соответствии с многообразием клинических проявлений. Специализированное лечение в госпитальных базах включает в качестве основного элемента комплекса реабилитационных (лечебно-восстановительных мероприятий). В последние годы стало общепризнанным положение, что лечебно-щадящий период должен быть сокращен, а для восстановления утраченных функций следует применять активные методы лечения, в т.ч. физические. В ГБ функции центра реабилитации возлагаются на ВПГлр.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОАРИТ ВПХГ

Штат ОАРИТ ВПХГ (на 300 коек)

[ Штат №27/244 от 17.06.96 г.]

Начальник отделения-анестезиолог

-

1

Ст. врач-специалист-анестезиолог

-

1

Врач-специалист-анестезиолог

-

3

Фельдшер по переливанию крови

-

3

Ст. мед.сестра-анестезист

-

1

Мед.сестра-анестезист

-

10

Ст.санитар

-

1

Санитар

-

1

Врач-хирург (трансфузиолог)

-

0/1

Врач-терапевт

-

0/1

Мед.сестра

-

1

Мл. мед.сестра по уходу

-

0/5

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

24362. Соотношение науки и философии 100.5 KB
  Первые пять вопросов получили впоследствии в философии название онтологических или метафизических первый смысл этого понятия проблем. Шестой вопрос гносеологические вопросы философии: философия вырабатывает положения являющиеся базисными для познающего мир о глобальности и абсолютности материи о постоянном развитии мира в целом и отдельных его частей о сотканности мира из противоречий о маятникообразности всех процессов относительно положения равновесия о несводимости закона целого к законам его частей и др. И если на какомто...
24363. Единство и различие науки и искусства 60 KB
  Он же положил начало тенденции рассматривать поэзию в качестве главной составляющей искусства. Белинский утверждал что наука живая современная наука сделалась пестуном искусства и без нее немощно вдохновение бессилен талант. Новый виток обсуждения взаимоотношений науки и искусства связан с огромными достижениями науки и искусства XX столетия.
24364. Наука и обыденное познание 52 KB
  Наряду с научным художественным философским существует обыденное сознание познание. Эксперты отмечают сложность четкой структуризации понятия обыденное знание. К обыденным знаниям относят: практические знания необходимые человеку для решения повседневных задач основанные на здравом смысле умения навыки социальный опыт; исторически первый способ идеального отражения в форме мифологического знания; обыденное массовое сознание в форме стихийного массового опыта и др.
24365. Наука и религия в современной культуре 62 KB
  Научное и религиозное познание Для целей нашего исследования представляет определенный интерес и сопоставление научного и религиозного познания. В общественном сознании россиян под влиянием атеистической критики религии сложилось представление о противоположности и даже несовместимости науки и религии религиозного и научного познания. В рамках данного раздела мы не имеем возможности исследовать все эти грани а сконцентрируем преимущественное внимание на сопоставлении специфики научного и религиозного познания. И именно эта специфичность...
24366. Роль науки в современном образовании и формировании личности 32.5 KB
  Образовательный процесс выступает в качестве исходной территории на которой происходит встреча индивида и науки подготовка его к жизнедеятельности в данном обществе и формирование зрелой личности. Образование – необходимая ступень социализации личности. Образование подразумевает не только процесс передачи знания но и процесс окультурования личности самого учащихся.
24367. Основные функции науки в жизни общества (наука как мировоззрение, как производительная и социальная сила) 59 KB
  Культурная сущность науки влечет за собой ее этическую и ценностную наполненность. Результативная функция науки осуществляется из систему образования воспитания обучения и подключения членов общества к исследовательской деятельности и эпосу науки. Функций у науки много и с ее развитием их становится все больше и больше.
24368. Возникновение науки. Две стратегии порождения знаний: обобщение практического опыта и конструирование теоретических моделей 104 KB
  Такой например характер имели геометрические знания древних египтян. Однако по мере развития практики наряду с отмеченными способами познания формируется новый способ построения знания. При таком методе исходные идеальные объекты черпаются уже не из практики а заимствуются из ранее сложившихся систем знаний языка и применяются в качестве строительного материала при формировании нового знания. Таким образом в науке наряду с эмпирическими правилами и зависимостями которые знала и преднаука формируется особый тип знания теория...
24369. Античный этап развития науки: логика и математика 104 KB
  Первые европейские ученые и философы любители мудрости Фалес Анакасимен Анаксимандр Гераклит опираясь на факты и логику впервые мыслили вещи не фантастически а стремились к естественнонаучном безличному целостному описанию природы космоса мира. Осуществляя многочисленные наблюдения за поведением планет Солнца природных и общественных явлений используя также и мифологически воззрения от них полностью устраниться не удалось они пытались найти как общие законы изменения и устройства мира так и частные его характеристики....
24370. Наука средневековья. Роль христианской теологии в изменении созерцательной позиции ученого 114 KB
  Начало мира это сам Бог. В результате христианское учение постепенно стало приобретать форму рациональной теологии где определенное место отводилось вопросам познания устройства мира. Предельность конечность мира в пространстве включала геоцентризм Аристотеля и Птоломея и оттеняла космическую функцию Христа. Он как бы замещал исследование причинноследственных связей превращался в важнейший способ восприятия мира и выражения опыта развивал мышление позволяя превращать истины веры в зрительные образы.