21483

Острые нарушения кровообращения. Интенсивное наблюдение и лечение острого инфаркта миокарда

Лекция

Химия и фармакология

Интенсивное наблюдение и лечение острого инфаркта миокарда Исполнитель: доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА Полковник м с А. При осмотре пациента на месте развития угрожающего состояния дома на рабочем месте на улице в поврежденном в результате аварии транспортном средстве На догоспитальном этапе мед. Таблица 1 Бальная оценка циркуляторной недостаточности при возникновении угрожающего состояния Баллы 0 1 2 3 4 Показатели Глубина Обычная дыхания Поверх ностное Наполнение Быстрое капилляров 2...

Русский

2013-08-02

298 KB

12 чел.

ЛЕКЦИЯ

Тема №32:«  Острые нарушения кровообращения. Интенсивное наблюдение и лечение острого инфаркта миокарда

Исполнитель: доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА

Полковник м/с    А.Г. КЛИМОВ   

Санкт-Петербург - 2000 года

ЛЕКЦИЯ №32

Тема: «Острые нарушения кровообращения. Интенсивное наблюдение и лечение острого инфаркта миокарда.»

ПЛАН ЛЕКЦИИ

  1.  Причины острых нарушений кровообращения: сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, дефицит ОЦК.
  2.  Факторы, приводящие к острым нарушениям кровообращения.
  3.  Распознавание причины нарушений кровообращения и их устранение.
  4.  Значение в устранении гемодинамических нарушений инфузионно-трансфузионной терапии, инотропные и противоаритмические средства, вазопрессоры.
  5.  Определение, классификация, этиология, патогенез, диагностика левожелудочковой, бивентрикулярной  форм сердечной недостаточности.
  6.  Современные методы лечения.
  7.  Этиология и патогенез инфаркта миокарда.
  8.  Клиника, диагностика осложненного и неосложненного  инфаркта миокарда.
  9.  Кардиогенный  шок, его виды.
  10.  Нарушения ритма и проводимости.
  11.   Мониторинг и интенсивная терапия инфаркта миокарда.
  12.  Лечение осложнений.

Принципы оценки адекватности кровообращения и микроциркуляции

Оценка состояния кровообращения при развитии угрожающего состояния имеет существенное значение для определения тяжести этого состояния и его патогенетических детерминант, позволяя определить терапевтическую тактику. При осмотре пациента на месте развития угрожающего состояния (дома, на рабочем месте, на улице, в поврежденном в результате аварии транспортном средстве)

На догоспитальном этапе мед. работник может опираться только на данные оценки состояния системного кровообращения по характеру пульса (частота, ритмичность, наполнение и напряжение), по заполнению капилляров кожи лба, тыла кисти или ногтевых лож (симптом "бледного пятна"), а также признаков компенсаторного напряжения дыхательной системы (в виде изменения частоты и в меньшей степени - глубины дыхания).

Переполнение подкожных вен, особенно подкожных вен бассейна яремной вены (на боковых поверхностях шеи) свидетельствует об анатомическом или функциональном препятствии для венозного притока к сердцу (застой) и повышении венозного давления. Противоположную информацию представляет картина спадения подкожных вен, особенно если она сочетается со значительным снижением наполнения периферического пульса.

Осмотр больного позволяет нередко выяснить причины циркуляторной гипо- или гипердинамии, артериальной гипотензии или гипертензии. Наличие в распоряжении врача аппарата для измерения артериального кровяного давления по Короткову дает  возможность получать конкретную информацию об уровне АД, величине пульсового давления, соотнося ее с данными анамнеза: многие пациенты знают о своем обычном уровне АД.

Могут быть учтены и особенности волемической обеспеченности, которые при острой циркуляторной недостаточности (ОЦН) могут быть зафиксированы приемом пассивного подсаживания пациента в постели: значительное учащение пульса и снижение АД на таком фоне свидетельствуют прежде всего о гиповолемическом состоянии. Ориентировкой для врача может явиться и темп диуреза.  Если принять во  внимание системные ответы на нарушение кровообращения со стороны дыхания, реакции ЦНС: открывание глаз, голосовой ответ на внешние раздражители (окрик, причиненную боль), а также двигательные реакции, то может быть составлена шкала тяжести ОЦН  по принципу шкалы Г.Чемпиона и сотр.(1981).

Уровень в 5 баллов свидетельствует о выраженной ОЦН с периферическим застоем и отчетливыми явлениями гипоксической энцефалопатии, если нет прямого повреждения головного мозга. При уровне более 7 баллов - предельная ОЦН, а при уровне в 11 баллов - запредельная. При признаках сохранения дыхания и кровообращения,  и одновремнно проявлении значительной церебральной недостаточности можно говорить о критическом состоянии с реализацией факторов его развития через нарушения кровообращения.

Таблица 1 Бальная оценка циркуляторной недостаточности

при возникновении угрожающего состояния

Баллы 0

1 2

3 4 Показатели

Глубина Обычная дыхания

Поверх- + ностное

+          +

Наполнение Быстрое капилляров < 2 с "белое пятно"

Медленное + > 2 с

Пульс Обычного наполненения

Низкое Сосчитыванапол- ется с

нение     трудом

+

Открывание Спонтан глаз ное

На На голос боль

Отсутст-

вует

Голосовая Обычная реакция

Нару- Несвязные шена слова

Отдельные Отсутзвуки ствует

Двигатель- На голос На боль: Отсут-

ная реакция отдерги-  Сгибание  Разгибание   ствует

конечностей

Тяжесть ОЦН гиповолемического  генеза  во  многих  случаях  можно  формализовать с помощью так называемого шокового индекса Алговера - Бурри (ШИ).  По отношению частота пульса/систолическое АД можно произвести скрининг гемодинамических расстройств и даже приблизительно оценить величину острой кровопотери:

частота сердечных сокращений  0,5 - нормальное состояние

                                                      1 ,0 - угроза шока

систолическое АД                        1,5 - выраженный шок

Величина ШИ около 0,5 (при нормальном уровне систолического АД) свидетельствует, как правило, об отсутствии гиповолемического шока. При ШИ равном 1,0 можно говорить об угрожающем шоке, особенно если фиксируется отчетливая и не характерная для больного артериальная гипотензия. Наконец, при возрастании ШИ более 1,5 и глубокой артериальной гипотензии можно говорить о запредельном шоке. Отметим, что у маленьких детей об угрожающем шоке можно говорить при величине индекса Алговера = Бурри около 1,5.

Эти уровни определяют и терапевтическую тактику: если при ШИ в 1.0 она должна быть достаточно срочной, но основное лечение может быть перенесено в стационар, то при ШИ около 1,5 лечение должно быть начато на месте происшествия и продолжаться при транспортировке во избежании срыва механизмов адаптации к моменту поступления пациента в стационар.

В тех случаях, когда ОЦН имеет "сердечное" происхождение, может быть использован другой индекс, так называемое "двойное произведение" - ЧП х САД / 100, как критерий потребления кислорода сокращающимся миокардом. Увеличение ДП выше 100 свидетельствует об отчетливом возрастании потребления кислорода, величина ДП в 70 не исключает существенного снижения его потребления, хотя и  требует  внимательного  изучения  причинно-следственных связей  такого  снижения.  

Инфаркт миокарда — распространенное и тяжелое заболевание сердца. Оно поражает все слои общества и значительная часть средств, которые тратят на здравоохранение развитые страны, направляется на его профилактику и лечение. Инфаркт миокарда - заболевание, с которым человечество познакомилось относительно недавно.
Клинически диагноз инфаркта миокарда впервые был установлен лишь 80 лет тому назад;; его фатальное осложнение —
фибрилляция описана 50 лет тому назад и лишь 35 лет тому назад была выработана концепция палат интенсивного контроля за коронарными больными для лечения в первые часы инфаркта. История последних лет не менее драматична. В 1970 г. по меньшей мере у 10% госпитализированных в связи с инфарктом миокарда развивалась фибрилляция желудочков; сегодня — это менее 2%. В 1970 г. смертность в течение года после инфаркта миокарда составляла 15% и более; сегодня — 5%. В последние 15 лет уточнена роль тромбоза в патогенезе инфаркта миокарда и доказан значительный благоприятный эффект тромболитической терапии.

Летальность от нарушений ритма снизилась, но общая осталась неизменной. Очевидно, что в этой области еще много работы, однако не менее очевидно,  что еще многие методы лечения потециально эффективны. Инфаркт миокарда сегодня не менее серьезное заболевание, чем было 10,20 и  50 лет тому назад, но его рису для жизни и здоровья

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) - типовой патологический процесс, детерминантой развития которого являются значительные расстройства производительности сердца,  связанные прежде всего  с  предельным нарушением сократительной способности миокарда.  Наиболее часто причиной КШ является острый инфаркт миокарда (ИМ),  реже - быстрое утяжеление состояния пациента с хронической застойной  сердечной  недостаточностью.  Тяжелые  сердечные аритмии также могут приводить к значительным расстройствам гемодинамики и микроциркуляции. Развитие кардиогенного шока имеет место и при массивной ТЭЛА.

Истинный КШ - наиболее частое тяжелое осложнение острого ИМ с обширным некрозом мышцы левого желудочка. Острейшее падение сердечного выброса вслед за коронарной атакой ведет к критическому снижению системного кровотока, что стимулирует ответные реакции организма больного через симпато=адреналовую систему, глюкокортикоидные реакции коры надпочечников и через систему ренин - ангиотензин - альдостерон, обеспечивающие повышение АД, что сохраняет перфузию в коронарной системе. Генерализованный спазм микрососудов оказывает отрицательное воздействие на систему РАСК, что проявляется формированием сладжей, гиперкоагуляции, создает основу для развития острого синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови.

Клиника КШ характерна. У подавляющего большинства таких больных состояние ОЦН возникает на фоне ангинозного болевого приступа (стр. 00); иногда он следует за астматическим или гастралгическим  началом острого ИМ.  При развитой картине шока больной адинамичен, на боли иногда не жалуется, лежит низко, на вопросы врача отвечает с трудом, но иногда наблюдается кратковременное психомоторное возбуждение. В начале возможна даже кратковременная потеря сознания на 15-30 сек. Лицо больного бледное, цианотичное или серовато-пепельное, обильно покрыто холодным потом.

Дыхание частое, поверхностное - 26-36 в 1 мин. Иногда обращает на себя внимание мраморность кожи, подкожные вены спавшиеся, симптом "белого пятна " отчетлив больше 2 с. Пульс малого наполнения, частый, при критическом снижении АД становится нитевидным. Одним из кардинальных признаков КШ является катастрофическое падение системного АД: даже у больных с тяжелой гипертонической болезнью оно снижается ниже 90 мм рт.ст. В половине случаев КШ систолическое АД не превышает 60 мм рт.ст., а пульсовое АД - часто менее 20 мм рт.ст.

На первом  этапе  КШ на фоне снижения АД нередко выявляются  застойные явления в легких,  тоны сердца  глухие,  иногда  можно уловить "мелодию галопа". Печень не увеличена, диурез отчетливо снижен.  Дефицит транспорта О2 периферическим тканям может быть подтвержден  пульсоксиметрией.  При  кардиогенном  шоке средней степени тяжести возможны ответные прессорные реакции кровообращения на адекватные лечебные мероприятия; при тяжелом шоке реакции на лечение чаще нет, что дает право говорить об "ареактивном шоке". Такие пациенты погибают в первые сутки от момента развития острого ИМ.

Причинная диагностика КШ невозможна без полноценного ЭКГ=обследования или хотя бы мониторирования ЭКГ. Дифференциальная диагностика касается прежде всего других проявлений острого ИМ: болевого коллапса, аритмогенного шока, разрыва сердца. При рефлекторном болевом шоке пациент беспокоен, громко стонет от невыносимых болей, кожные покровы холодные, влажные. Пульс редкий, до 60 и даже 40 уд/мин, систолическое АД редко понижается ниже 70 мм рт. ст., диастолическое АД не улавливается. Но как только снижается интенсивность боли, коллапс разрешается и течение ИМ в дальнейшем может быть неосложненным.

Шокоподобное состояние вызывает приступ фибрилляции (трепетания) предсердий либо желудочковой тахикардии. Он возникает в самом начале заболевания и может сочетаться с острым отеком легких как проявлением левожелудочковой сердечной недостаточности.

Гораздо реже фиксируется брадиритмическое состояние у пациентов с полной атривентикулярной блокадой, возникшей в остром периоде

ИМ. Характерными являются признаки ОЦН до 8-9 баллов и более при частоте идиовентирикулярного ритма около 30 сокращений в 1 мин.

Разрыв сердца обычно возникает у пожилых пациентов, чаще у женщин (5-7%), на 3-7=й день развития острого ИМ. Клиника тяжелой ОЦН развивается в таких случаях внезапно, нередко без болевого приступа и сопровождается признаками нарушения притока крови к правому сердцу в результате тампонады перикарда (набухание подкожных вен шеи, боли в правом подреберье).

Терапевтическая тактика в лечении больных с КШ состоит в проведении неотложных лечебных мероприятиях по нескольким направлениям:

1. Быстрое и достаточно полное болеутоление является основой купирования ОЦН, которая развивается на фоне острого ИМ. В качестве препаратов первого выбора обычно используют внутривенное введение таламонала (инновара) или комбинации 2 мл раствора фентанила (0,1 мг) и 2 мл раствора дроперидола (5 мг), хотя возможны и другие комбинации препаратов. Быстродействующий эффект центральных анальгетиков может быть закреплен введением баралгина (максигана) или комбинации 2г аналгина в 50% растворе с 20 мг димедрола. Дополнительно, для достижения аналгоседации может быть введено 10 мг диазепама (сибазона).

Следует избегать включения в аналгетические смеси папаверина, который  при введении в вену может вызвать нарушения сердечного ритма,  усилить  артериальную гипотензию Такая тактика позволяет купировать или значительно уменьшить боли у 80% пациентов, остальные продолжают испытывать сильные боли. Это заставляет через 30 мин повторять введение этих препаратов в уменьшенных дозах или применить ингаляцию болеутоляющих  анестетиков с помощью портативных ингаляторов.  Последнее время для болеутоления при остром ИМ рекомендуют применение налбуфина (наубаина), 20 мг которого снимает боль без угнетения дыхания и повышения легочно=сосудистого сопротивления, что характерно для "традиционных" опиоидов (промедола).

2. Установка ВИТ позволяет начать противошоковую инфузию, которую проводят с применением преимущественно солевых инфузионных сред, особенно содержащих ацетат или фумарат (Мафусол). Коллоидные растворы могут быть использованы только при синдроме гипотензии=брадикардии.

3. Для коррекции тахикардии выбирают средства с наименьшим кардиодепрессивным действием: гилуритмал (аймалин), малые дозы верапамила (изоптин,  финоптин), а при желудочковой тахикардии - лидокаин, как средство предупреждения фибрилляции желудочков.

4. Инотропная поддержка миокарда исключает применение сердечных гликозидов. Только в случаях предсердной фибрилляции могут быть использованы метил= или  ацетилзамещенные  производные дигоксина (бемекор,  димекор,  ланитоп).  Катехоламины в чистом виде как средство инотропной поддержки не используются на  фоне КШ.  Препаратом первого выбора может быть допамин. Его инотропной дозой при непрерывном введении считают 5-7 мкг/кг МТ  в  1 мин.  Дальнейшее увеличение дозы допамина сопряжено со стимуляцией a=адренорецепторов и неизбежные увеличение нагрузки на несостоятельный миокард. Иногда допамин можно комбинировать с добутамином (добутрексом), чтобы избежать тахикардии.

Применение микроструйного либо инфузионного введения изопротеренола (изадрина, новодрина) или адреналина при КШ ограничено случаями  стойкой  брадикардии  и сердечной блокады.  Эффект прямых кардиотоников может быть усилен системным введением ГКС, особенно при решении транспортировать пациента в стационар.

Перспективными средствами инотропной поддержки миокарда считаются ингибиторы фосфодиэстеразы II (ФДЭ), например амринон,  милринон.  Они действуют через блокаду деградации цАМФ  и благодаря этому  обеспечивают синцитий миокарда дополнительными ресурсами энергии.  Положительный инотропный эффект ингибиторов ФДЭ сочетается с легкой вазодилятацией, так что суммарный благоприятный эффект интенсивной терапии на таком фоне проявляется очень четко. Ингибиторы ФДЭ могут быть использованы в комбинации с другими инотропными и антиаритмическими средствами. Особый интерес представляет длительное действие этих препаратов и то, что они могут использоваться в болюсной дозе: 1-2 мг амринона/кг МТ больного вводят на протяжении 3-4 мин. Затем инъекции в болюсном варианте можно повторять каждые 15 мин. Максимальной дозы 4 мг/кг в течение часа обычно достаточно для получения выраженного и стойкого кардиостимулирующего эффекта.

5. Использование вентиляционной поддержки как терапевтического мероприятия при КШ, считается сомнительным, за исключением случаев реанимации по схеме АВС.  У пациента в состоянии КШ интубационный стресс (интубация трахеи без анестезии) или использование анестетиков для интубации могут вызвать дальнейшее ухудшение сократительной функции миокарда. Необходимость седации, когда такой пациент интубирован, чтобы он мог длительно переносить эндотрахеальную трубку, опасно, так как на таком функциональном фоне многие седативные средства оказывают гипотензивное действие. Поэтому поддержания транспорта О2 ограничивается ингаляцией кислорода с помощью малотравмирующих психику пациента устройств, например, негерметичной носоротовой маски.

Предназначение. Лечение КШ вне специализированного ОРИТ малоэффективно: даже в таком отделении из шока удается вывести около 20% пациентов с острым ИМ. При благоприятных условиях (большой город, хорошая сеть дорог) такие пациенты должны быть доставлены без промедления в ОРИТ кардиологического стационара, ибо только там имеются все условия для мониторинга сердечной деятельности и гемодинамики. Перед транспортировкой обязательно: дополнительное болеутоление и в вену вводят ГКС (предпочтительно гидрокортизон, реально - 60-90 мг преднизолона).

Транспортируют больного с КШ в сопровождении врача, готового к   квалифицированному проведению СЛР,  с сохраненным ВИТ,  с постоянным ЭКГ=контролем и периодическим измерением АД  по  Короткову.  Проведение  лечения  не месте происшествия может осуществляться только в тех случаях,  когда нет возможности немедленно госпитализировать такого пациента.

Ангинозный болевой синдром

Болевой синдром как проявление ИБС является одной из частых причин приглашения ВПК к больному. Он возникает в результате того, что потребность миокарда в кислороде на данном этапе развития ИБС превышает его доставку и становится основной детерминантой острой коронарной недостаточности. Острая коронарная недостаточность (ОКН) может реализовываться в двух основных формах:

- стенокардия (angina pectoris) - приступообразная боль за грудиной или ее эквиваленты, являющаяся проявлением преходящей ишемии миокарда;

- ангинозный статус, как проявление глубоких ишемических, некротических изменений в миокарде - острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Основную часть пациентов со стенокардитической формой ОКН составляют больные со стенокардией напряжения (СН), когда ангинозная боль возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (резкое повышение системного АД, тахикардия) вследствие невозможности адекватного ответа на такое  возмущение - прироста коронарного кровотока. Выделяют:

- впервые возникшую СН, при которой длительность заболевания не превышает 4 нед, а течение заболевания динамично. За это время впервые возникшая СН может регрессировать, прогрессировать, привести  к  внезапной смерти пациента или к ОИМ,  либо перейти в  стабильную  форму;

- стабильную СН, которой свойственно систематическое возникновение характерных для данного пациента болевых ангинозных приступов при определенном уровне нагрузки;

- прогрессирующую СН, при которой частота ангинозных приступов возрастает, они возникают на меньшую чем раньше нагрузку, а сила и длительность болевого приступа нарастают.  Обычно  ВПК неотложно приглашают  именно  к больному с впервые возникшей СН либо с прогрессирующей СН.

Отдельный вид стенокардии - так называемая спонтанная, или вариантная стенокардия Принцметала (ВС), при которой ОКН и соответствующий  ей  ангинозный  приступ  возникают  в результате спазма коронарных артерий без определенной связи  с  физическим или эмоциональным напряжением.  Для нее характерен длительный и

тяжелый болевой ангинозный синдром при относительно низкой эффективности нитроглицерина. Она может развиваться в направлении ОИМ (в течении 1-2 мес) или трансформироваться в типичную СН.

Кроме этих нозологических форм, определяют терминологически еще и нестабильную стенокардию, в которую сводят все формы обострения заболевания, в том числе впервые возникшую СН, прогрессирующую СН, спонтанную, или ВС, а также раннюю постинфарктную стенокардию, возникшую в первые 2 недели после острого ИМ.

Это угрожающее состояние опасносно для жизни больного вследствие высокого риска фибрилляции желудочков сердца или свежего ОИМ.

Наряду с этим ВПК может быть приглашен к больному в продромальном, острейшем или остром периодах инфаркта миокарда, когда основное место в клинике острой коронарной недостаточности занимает болевой синдром в форме ангинозного статуса, который сочетается с нарушениями кровообращения, вплоть до ОЦН.

Клиника. Основой выявления, определения формы и течения ОКН является тщательный анализ болевого синдрома с учетом его характера, локализации и иррадиации боли, начала, длительности и окончания болевого приступа.

Характер типичной ангинозной боли при стенокардии - давящий, сжимающий. Ангинозная боль обычно тупая, тягостная, но если воспринимается как острая, то это свидетельствует об ее интенсивности. Нередко она ощущается как жжение, онемение, саднение, реже ангинозная боль носит сверлящий или ноющий характер. Типичная локализация ангинозной боли - за верхней или средней частью грудины либо несколько влево от нее и в глубине грудной полости. Иногда больные ощущают боль в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, надчревье. Характерны жесты пациентов, описывающих характер и локализацию боли: одни при рассказе кладут кулак на грудину (признак Левина), другие - накрывают грудину ладонью или сводят обе ладони на грудине (бессловный диагноз ангинозного болевого синдрома по Мартину).

Иррадиация ангинозной боли у многих больных тем обширнее, чем интенсивнее боль. Хотя в большинстве случаев наблюдается

иррадиация боли в левое плечо, надплечье, лопатку и кисть, специфично для ангинозного синдрома отражение боли в шею, нижнюю челюсть, а особенно в правое плечо и оба предплечья. В последнем случае боль может восприниматься как онемение или резкая слабость конечности. На высоте ангинозного приступа отмечается повышение чувствительности кожи вне эпицентра болевых ощущений

- на левой руке, левой половине груди в зонах (Захарьина - Геда). Страх смерти, "сердечная тоска" часто сопутствуют болевому ангинозному приступу,  особенно при внезапном начале заболевания,  возникновении приступа во сне, а также при сильной затяжной  боли.  Нередко наблюдаются различные вегетативные реакции: от бледности и влажности кожи,  до затруднения глотания, отрыжки,  тошноты и рвоты,  а после окончания ангинозного приступаполиурии.

Начало ангинозного болевого приступа при СН внезапное, непосредственно на высоте нагрузки. При возникновении боли больные останавливаются, "цепенеют". Длительность приступа - от 1 до 15 мин. Окончание ангинозного приступа при СН наступает сразу при снятии или заметном уменьшении нагрузки. Другим патогномониным признаком СН является прекращение приступа через 2-3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. У пожилых больных боль при приступе стенокардии выражена слабо, чаще отмечаются ее эквиваленты (труднообъяснимые неприятные ощущения, тяжесть за грудиной, одышка, аритмии). Иррадиация в основном вверх (в шею, затылок, в нижнюю челюсть), ангинозная боль реже сопровождается вегетативными реакциями. Болевой приступ развивается медленнее и длится дольше, чем у более молодых пациентов.

При спонтанной стенокардии Принцметала ангинозная боль возникает в покое, но может не наблюдаться на высоте физических нагрузок, иногда значительных. Длительность болевого приступа больше - до 45 мин. Период нарастания боли при ВС равен периоду стихания, тогда как при "классической" СН период нарастания боли значительно длиннее периода стихания.

В соответствии с положениями Комитета экспертов ВОЗ (1959) стандартными диагностическими критериями ангинозного болевого приступа являются:

- характер боли - сжимающая или давящая;

- локализация боли - за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины;

- возникновение боли - на высоте физической нагрузки или в покое при положении на спине;

- длительность боли - не более 10 мин;

- болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина - быстрый и полный.

Критериями, позволяющими исключать ангинозную природу болевого синдрома, следует считать:

- характер боли - острая, режущая или колющая, а также пульсирующая боль;

- появление или усиление боли в груди при глубоком дыхании;

- возникновение боли как появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя и уменьшение при физических нагрузках;

- кратковременную, в течение нескольких секунд, боль, или напротив, очень длительную, в течение получаса и более, боль

даже, если напряжение совпавшее с ее началом при этом не сохраняется;

- резко повышенную чувствительность кожи над зоной боли;

- болеутоляющий эффект нитроглицерина неполный, болеутоление наступает лишь после введения спазмоанальгетиков.

Данные ЭКГ=исследования, даже если оно возможно, при стенокардии имеют второстепенное значение

В неотложных случаях сомнения в генезе БС, при локализации очага боли в любом месте груди от нижней челюсти до надчревной области, если они возникли на высоте нагрузки, кратковременны, и снимаются нитроглицерином, следует трактовать в пользу ОКН.

Клиника инфаркта миокарда зависит от того периода, в котором больной встречается с ВПК. Наиболее частые признаки продромального периода ОИМ - появление впервые или учащение ранее возникавших ангинозных болей, при стабильной СН - увеличение их интенсивности, изменение характера, локализации или иррадиации со снижением эффекта на нитроглицерин. Главными особенностями продромального периода считается рецидивирующий ангинозный болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда, которая проявляется острыми нарушениями сердечного ритма.

Острейший период инфаркта миокарда продолжается несколько часов после начала ангинозного статуса. Системное АД при этом неустойчиво, может наблюдаться артериальная гипертензия, реже - циркуляторная недостаточность вплоть до кардиогенного шока   В этом периоде высока  вероятность  развития  критического состояния вследствие фибрилляции желудочков.

При классическом, ангинозном варианте острого периода инфаркта миокарда характер болевого синдрома аналогичен стенокардитическому, но больной утверждает, что он выражен сильнее. Возникающие ощущения пациенты описывают как сильное сжатие ("сжало тисками"), сдавление ("стянуло обручем"), тяжесть ("грудь придавило плитой". При еще большей интенсивности боли она воспринимается как жгучая, раздирающая, кинжальная, "кол в груди". Болевые ощущения нарастают волнообразно, периодически уменьшаются, но не исчезают полностью, усиливаясь с каждой новой волной приступа.

Преимущественная локализация ангинозной боли при ОИМ - обычно за грудиной в глубине грудной полости, реже - в левой половине груди или в надчревье. Иногда эпицентр боли смещается в плечи, шею, нижнюю челюсть, правую половину груди. Боль при ОИМ иррадиирует, как правило, в левую лопатку, левые плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, может наблюдаться широкое отражение боли в оба плеча и предплечья, шею, нижнюю челюсть, реже - надчревье. Причем иррадиацию в правое плечо или предплечие и в шею считают наиболее специфичной для широкой иррадиации ангинозной боли при ОИМ.

Начало ангинозного статуса при ОИМ внезапное, часто в ночные и предутренние часы, длительность - несколько часов. Окончание - определяется терапевтической тактикой. Настойчивый повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует такой болевой синдром. Иногда ангинозную боль удается уменьшить внутривенным введением антиангинальных средств, но, как правило, для полноценного болеутоления приходится вводить наркотические анальгетики.  Трудность начальной диагностики ОИМ  усугубляется тем, что при некоторых острых абдоминальных заболеваниях висцеральная боль может напоминать ангинозную и ослабевать под воздействием нитроглицерина (острый панкреатит, острый холецистит).

Окончательное суждение о поражении миокарда при инфаркте может быть получено только при возможности записи ЭКГ.

Следует учитывать, что наряду с типичным ангинозным дебютом ОИМ, возможны и атипичные дебюты заболевания:

- аритмический - начало с острых нарушений ритма сердца при отсутствии ангинозных болей;

- цереброваскулярный - начало с головной боли, помрачения сознания и очаговых неврологических симптомов или с психоза по типу делирия;

- астматический - начало с появлением внезапной одышки без выраженного застоя в легких, приступообразного непродуктивного кашля или даже отека легких;

- абдоминальный - кроме атипичного эпицентра болевых ощущений (надчревная область), могут наблюдаться диспептические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм, реже - диарея, повышение температуры тела);

- безболевая форма инфаркта миокарда проявляется ухудшением настроения и сна при неопределенных неприятных ощущениях в грудной клетке.

У большинства относительно молодых больных ангинозный статус в 90% случаев ОИМ проявляется ярко, боли трудно поддаются

лечению, часто рецидивируют. Более чем в половине случаев у таких пациентов ангинозные боли или их эквиваленты длятся до 12 ч, а у каждого четвертого "молодого" больного более 24 ч. У больных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная боль при ОИМ встречается лишь у 2/3 больных, а у 1/4 - в остром периоде инфарта миокарда она вообще не наблюдается, причем заболевание протекает наиболее тяжело именно в безболевой форме.

После устранения ангинозного статуса у большинства пациентов сохраняются неприятные ощущения в глубине грудной клетки - остаточные боли. Они всегда неинтенсивные, тупые и легко переносятся больными. Их полное исчезновение происходит по завершении формирования очага миокардиального некроза. Возобновление ангинозных болей свидетельствует о рецидивирующем течении ОИМ.

На смену остаточным болям приходят перикардиальные или плевроперикардиальные боли как проявление эпистенокардитического

фибринозного перикардита.  Эти  боли  (в отличие от ангинозных)

всегда острые,  колющие.  Они могут быть постоянными,  но могут

возникать  лишь  при  вдохе,  кашле  или при поворотах на бок и

уменьшаться в положении больного сидя. Иногда эти боли сопровождаются шумом трения перикарда и шумом трения плевры. В случаях сомнения в происхождении боли иногда достаточно попросить больного замереть, несколько секунд не дышать, не разговаривать, не двигаться. Обычно перикардиальные боли на этот момент прекращаются или ослабевают.

Иногда в период развития медленно текущего разрыва миокарда в зоне инфарта миокарда появляется чрезвычайно интенсивная ангинозная боль. Она захватывает всю грудную клетку, верхнюю часть живота, шею, нижнюю челюсть и распространяется вдоль позвоночника. Она возникает обычно на 2-5=е сутки ОИМ, иногда непосредсвенно продолжая ангинозный статус,  и длится до полного завершения разрыва (чаще не более 24 ч).  К  особенностям  такого болевого  синдрома  следует отнести возможность кратковременной потери больным сознания,  всегда сопутствующий боли циркуляторный шок, резистентность к проводимому лечению.

Терапевтическая тактика при болевом ангинозном приступе включает устранение эмоциональной и гемодинамичекой нагрузки, раннее назначение адекватных антиангинальных средств, эффективное болеутоление. Эмоциональное напряжение, являющееся причиной приступа и сопровождающее его, может быть устранено назначением диазепама внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно.  Альтернативой в последних обстоятельствах может быть мидазолам (дормикум).

Снижения гемодинамической нагрузки на сердце изначально достигают изменением положения тела больного: при приступе стенокардии следует усадить его в постели или в кресле со спущенными ногами. При синусовой тахикардии и артериальной гипертензии препаратом первого выбора является b=адреноблокатор пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) в начальной дозе 20 мг сублингвально. При артериальной гипертензии без тахикардии предпочтение отдают нифедипину (кордафен, коринфар) сублингвально в дозе 10-20 мг. Быстрой нормализации системного АД можно достигнуть медленным внутривенным введением 1 мл 0,01% раствора клофелина, который оказывает выраженное болеутоляющее и седативное действие.

Назначение антиангинальных средств определяется той программой, которую применял больной ранее и до прихода ВПК. При  впервые возникшей или прогрессирующей СН начинают с аэрозольного или сублингвального назначения 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимости. Для усиления действия и продления терапевтического эффекта препарат применяют повторно с интервалом в 5 мин или одновременно используют аппликационные формы нитратов (тринитролонг на верхнюю десну над премолярами) либо используют нитраты пролонгирован-

ного действия (нитросорбид). В случаях известной больному непереносимости нитратов или их явных побочных эффектов (головная боль, головокружение, шум в ушах) альтернативными препаратами могут быть молсидомин (корватон, сиднофарм), назначаемые внутрь и сублингвально.

При вариантной СП в дополнение к нитроглицерину сразу дают 10 мг нифедипина сублингвально. Кроме того, в данной ситуации, как и при любом ангинозном приступе, не купирующемся в течение 5 мин применением нитроглицерина, абсолютно необходимо назначение ненаркотических анальгетиков. Препаратами выбора считаются анальгин - 2 г с димедролом и 5 мг дроперидола; спазмоанальгетики (баралгин, спазган и др.); бензофурокаин в дозе 200 мг (20 мл 1% раствора); кетродол 30 мг внутимышечно. Для ускорения эффекта эти препараты могут быть введены медленно внутривенно. Реже для болеутоления при ангинозном приступе используют ЦА - опиоиды: бупренорфин (норфин, темгезик) сублингвально либо трамал внутримышечно или внутрь.

Основу терапевтической тактики при ОИМ составляет болеутоление. Наряду с анальгетиками важным компонентом неотложной помощи на месте происшествия является снижение потребности миокарда в кислороде благодаря уменьшению эмоциональной и гемодинамической нагрузки (положение в постели, использование транквилизаторов и элементы психотерапии, адекватное назначение антиангинальных средств). Для повышения переносимости гипоксии миокардом могут быть использованы регуляторные антигипоксанты ( лития оксибутират, амтизол). При выраженной электрической нестабильности миокарда и доказанных желудочковых экстрасистолах, эпизодах кратковременной потери сознания больным показана профилактика фибрилляции желудочков с помощью лидокаина, для чего его вводят внутривенно медленно в дозе 80 мг (1-1,5 мг/кг МТ больного) и одновременно внутримышечно в дозе 300 мг (4-5 мг/кг МТ). При отсутствии возможности установить характер аритмий можно использовать внутримышечное введение унитиола.

Наиболее типичные варианты болеутоления при различных видах болевого синдрома у больных с ОИМ приведены в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Программы болеутоления при остром инфаркте миокарда

(по В.В.Руксину, 1994)

Характер

и выраженность боли

Сочетания препаратов Способ применения и средние дозы,

ожидаемый эффект

Умеренный ангинозный статус

Нитроглицерин  О,5 мг     Сублингвально

Промедол 20 мг + Внутривенно дроперидол 5 мг микроструйно

Бупренорфин 0,3 мг +      Внутривенно

диазепам 5-10 мг        микроструйно

(в 2 приема)

Нормализация АД и ЧСС

Выраженный ангинозный статус

Нитроглицерин  О,5 мг   Сублингвально

повторно

Нитроглицерин  10 мг +  Внутривенно

изотонический р-р 100 мл   капельно

Фентанил 0,1 мг + Внутривенно микроструйно дроперидол 5 мг в 2 приема

Бупренорфин 0,6 мг + Внутривенно микроструйно диазепам 5-10 мг в 2 приема

Нормализация АД и ЧСС

При недостаточном

эффекте  дополнительно

Клофелин 0,1 мг          Внутривенно медленно

Остаточные боли или перикардиальные

боли

Анальгин 2 г + Внутримышечно или диазепам 10 мг или внутривенно струйно

Бензофурокаин 200 мг Внутривенно струйно + диазепам 10 мг

Бупренорфин 0,2        Сублингвально

Трамадол 100 мг Внутримышечно или внутрь

Боль

при медленно текущем

разрыве миокарда

Нитроглицерин О,5 мг Сублингвально (повторяя)

Кетамин 50 мг +         Внутривенно капельно

диазепам 10 мг в 100 мл

изотонического раствора

натрия хлорида

Предназначение. Больные с быстро и устойчиво купированной стенокардией могут быть оставлены дома с динамическим наблюдением врача общей практики. Все пациенты с нестабильной стенокардией должны быть обязательно госпитализированы в кардиологические отделения, имеющие блок интенсивной терапии. Больные с ОИМ госпитализируются прямо в палаты интенсивной терапии, при циркуляторных расстройствах - минуя приемный покой стационара.

Транспортировка больных должна осуществляться в положении лежа с приподнятым головным концом специализированным транспортом с возможностью проведения оксигенотерапии и реанимационных мероприятий по ходу транспортировки.

Нарушения сердечного ритма и проводимости в ОРИТ

У больных с критическим состоянием любой этиологии необходимо точное распознавание вариантов нарушения сердечного ритма и проводимости для обес-печения соответствующей терапии. В настоящее время современная техника внут-рисердечной записи электрической активности миокарда (электрофизиология) и электрокардиостимуляции позволяет распознавать патофизиологию многих наиболее часто встречающихся аритмий и, соответственно, помогает выбирать адекватную методику лечения. Часть аритмий являются доброкачественными и не требуют неот-ложных вмешательств, однако существуют жизнеугрожающие аритмии, требую-щие агрессивного лечения.   

Наиболее частыми причинами аритмий являются:

  •  внесердечные заболевания (например, тиреотоксикоз);
  •  электролитные (К, Mg, и т.д.) и кислотно-основные нарушения;
  •  гипотензия, гипоксия и гиперкапния (хронические обструктивные заболевания легких);
  •  побочное действие препаратов (дигоксин, хинидин, пропранолол, аминофиллин и бета-адренергические агонисты) и их передозировка.

Остановимся на лечебной тактике наиболее часто встречающихся в ОРИТ аритмий.

А. Суправентрикулярные нарушения ритма

Синусовая тахикардия:

  •  лечение основной причины (анемия, гипоксия, шок и т.д.);
  •  пропранолол - 10-40 мг per os каждые 6 часов, 1 мг внутривенно (в общей дозе не более 0,15 мг/кг);
  •  при наличии признаков хронической сердечной недостаточности: - дигоксин 0,5-0,75 мг внутривенно и в последующем 0,25 мг в день (нельзя использовать в виде монотерапии при WPW-синдроме, если электрофизиологически не доказана безопасность).

Педсердная экстрасистолия:

  •  лечение основного заболевания;
  •  класс 1а антиаритмиков (хинидин, новокаинамид, дизопирамид) для больных с тяжелыми симптомами или при суправентрикулярной тахикардии устойчивой к лечению AV-блокаторами;
  •  класс 1с антиаритмиков (флекаинид, энкаинид, индекаинид, лоркаинид, пропафенон) используется только в случаях отсутствия органических поражений сердечной мышцы.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:

  •  вагусная стимуляция: прием Вальсальва, массаж каротидного синуса;
  •  аденозин 6-12 мг в разведении внутривенно;
  •  верапамил 5-10 мг внутривенно (нельзя использовать в виде монотерапии при WPW-синдроме, если электрофизиологически не доказана безопасность);
  •  пропранолол - 0,15 мг/кг внутривенно – 1 мг/мин;
  •  эсмолол - 500 мг/кг внутривенно болюсно, а затем поддерживающая доза 50 мг/кг в минуту, титруя по ЧСС;
  •  класс 1а антиаритмиков: 1) хинидин - 200-600 мг per os каждые 6-8 часов; 2) новокаинамид - 10-15 мг/кг ввести в течение 30 минут, затем поддерживающая доза – 1-4 мг/мин; 3) дизопирамид - 150-300 мг per os каждые 6-12 асов;
  •  учащающая электрокардиостимуляция при всех суправентрикулярных тахикардиях с механизмом reentry (но только не при фибрилляции предсердий);
  •  кардиоверсия: при всех гемодинамически нестабильных или устойчивых к медикаментозному воздействию ситуаций.

Фибрилляция предсердий:

  •  лечение основной причины (гипоксия, тиреотоксикоз и т.д.);
  •  вагусная терапия;
  •  дигоксин (по правилам лечения синусовой тахикардии);
  •  верапамил (по правилам лечения суправентрикулярной тахикардии);
  •  пропранолол - 0,15 мг/кг внутривенно – 1 мг раствора в минуту;
  •  класс 1а антиаритмиков (по правилам лечение предсердной экстрасистолии);
  •  класс 1с антиаритмиков, только при отсутствии органических поражений миокарда;
  •  кордарон: должны использоваться поддерживающие дозы - 400-600 мг per os в сутки;
  •  кардиоверсия: у гемодинамически нестабильных больных и при рефрактерности к препаратам.

Б. Желудочковые нарушения ритма

Желудочковая экстрасистолия, как правило, не требует специальной терапии.

Кратковременная желудочковая тахикардия (желудочковые “пробежки”), как правило, также не требует лечения.

Длительная желудочковая тахикардия, устойчивая к лечению при СЛР рассмотрена выше. 

Направления терапии:

  •  кардиоверсия 1 – 360 Дж;
  •  учащающая электрокардиостимуляция с ЧСС на 10-20% выше частоты тахикардии;
  •  лидокаин - 1-2 мг/кг внутривенно, а затем в поддерживающей дозе 20-40 мг/кг в минуту;
  •  хинидин - 200-600 мг per os каждые 6-8 часов;
  •  новокаинамид - 10-15 мг/кг внутривенно за 30 минут, затем 1-4 мг/мин;
  •  дизопирамид – 150-300 мг per os каждые 6-8 часов;
  •  фенитоин - 50-100 мг/5 мин внутривенно до общей дозы 1 г, затем - 200-400 мг в день;
  •  токаинид - 400-600 мг per os каждые 8 часов;
  •  мексилетин - 150-300 мг per os каждые 6-8 часов;
  •  флекаинид - 50-200 мг per os каждые 12 часов;
  •  пропафенон - 150-300 мг per os каждые 8 часов;
  •  морицизин - 200-300 мг per os каждые 8 часов;
  •  бретилий - 5-10 мг/кг внутривенно в течении 10-30 минут, затем - 1-4 мг/мин;
  •  кордарон - 1200-1800 мг per os в день в течение 5 дней, затем - 400-600 мг в день; или 15 мг/мин в течение 10 мин, затем - 1 мг/мин в течении 6 часов.

В. Брадиаритмии

Брадиаритмии являются следствием либо недостаточности формировании импульсов в синусовом узле (дисфунции), либо недостаточности проведения импульса (AV-узел или волокна Пуркинье). Причиной брадиаритмии могут быть как факторы, непосредственно связанные с сердечной мышцей, так и другие факторы: лекарственные препараты, метаболические расстройства, гипотиреоидизм или гипотермия. Лечение необходимо в случаях нарушения перфузии органов. Первым шагом в лечении является увеличение ЧСС путем введения холинолитических (атропин) или симпатомиметических препаратов (изопротеренол, адреналин). Как указывалось выше, необходимо избегать низких доз атропина (0,3 мг) из-за центрального брадикардитического действия. В случае отсутствия эффекта от этих мероприятий, при признаках токсического их действия или наличия тяжелой ИБС, а также при полном сердечном блоке необходимо применять временную ЭКС (на короткое время наружно с последующим переходом в трансвенозную).

Брадиаритмия также является одним из компонентов синдрома слабости синусового узла (синусовая брадикардия, отказ синусового узла, синоатриальная блокада, нарушения AV-проведения, брадисистолическая форма мерцательной аритмии, замедленное восстановление синусового узла после предсердной экстрасистолии и наджелудочковой тахикардии). При этом синдроме могут наблюдаться различные варианты тахиаритмий: фибрилляция и трепетание предсердий, наджелудочковые тахиаритмии (синдром тахи-брадикардии), требующие соответствующей терапии, которая может усугубить нарушения AV-проводимости, функцию синуса узла, что требует сочетанного применения ЭКГ и соответствующей антиаритмической терапии.

У больных с острым инфарктом миокарда:

  •  асистолия;
  •  полный сердечный блок (3-я степень);
  •  2-я степень AV-блока, Мобитц тип II;
  •  “новый” бифасцикулярный блок или синусовые паузы, резистентные к атропину;
  •  2-я степень AV-блока, Мобитц тип I с брадикардией и гипотензией, резистентными к атропину.

CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ, НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ И КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ

(I.) СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:

1.Препараты быстрого и короткого действия:

Строфантин К

Строфантидина ацетат

Коргликон

2.Препараты средней продолжительности действия:

Дигоксин

3.Препараты длительного действия:

Гитоксин

Дигитоксин

Ацетилдигитоксин

(III.) КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ:

1.Адреномиметики:

-бета-адреномиметики

Добутамина гидрохлоид (добутрекс)

Изопреналина гидрохлорид (изадрин, новодрин)

Орципреналина сульфат (алупент)

Оксифедрин

-альфа-бета-адреномиметики

Эфедрина гидрохлорид

Эпинефрина гидрохлорид, битартрат (адреналин)

2.Дофаминомиметики:

Допамин (дофамин)

Ибопамин

3.Стимуляторы глюкагоновых рецепторов:

Глюкагон

4.Блокаторы А1-аденозиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы: Аминофиллин (эуфиллин)

5.Аналептики:

Камфора

Никетамид (кордиамин)

Сульфокамфокаин

Кофеин-натрия бензоат

6.Других групп:

Дибутирил-цАМФ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

(I.) СРЕДСТВА, ТОРМОЗЯЩИЕ ФАЗУ О ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ: (мембраностабилизирующие)

Iа.Средства, удлиняющие потенциал действия (подгруппа хинидина):

Хинидина сульфат (и его пролонгированные препараты - кинилентин, кинидин дьюрелс)

Аймалин (гилуритмал)

Ib.Средства, укорачивающие потенциал действия (полгруппа лидокаина):

Лидокаина гидрохлорид (ксилокаин, ксикаин)

Тримекаина гидрохлорид (мезокаин)

Бумекаина гидрохлорид (пиромекаин)

(II.) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

1.Неселективные бета-адренолитики:

-без ВСМА

Пропранолола гидрохлорид (анаприлин, обзидан, индерал)

Окспренолола гидрохлорид (тразикор)

2.Селективные бета-1-адренолитики:

-без ВСМА

Метопролол (беталок, спесикор, лопрессор)

Атенолол (тенолол, принорм)

Талинолол (корданум)

(III.) СРЕДСТВА, РАВНОМЕРНО УДЛИНЯЮЩИЕ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ:

Амиодарон =гидрохлорид= (кордарон)

Бретилия бромид, тосилат (орнид)

Клофилий

(IV.) АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:

-проив. фенилалкиламина

Верапамила гидрохлорид (изоптин, финоптин)

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

-сердечные гликозиды

Дигоксин (ланикор)

Ланатозид С (целанид, изоланид)

Строфантин

-электролиты

Калия препараты (калия хлорид, аспаркам)

Магния препараты (магния сульфат, аспаркам)

-антигистаминные препараты

Антазолина гидрохлорид (в составе пульснормы)

Квифенадин (фенкарол)

-другие

Спартеина сульфат (в составе пульснормы)

(VI.) КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

Пульснорма (аймалин, спартеин, антазолин, фенобарбитал)

Мед.сестра

-

1

Мл. мед.сестра по уходу

-

0/5

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

18269. Методи виховання військовослужбовців 210.5 KB
  Заняття №10 Методи виховання військовослужбовців. Мета заняття: З’ясувати зміст поняття €œметоди виховання військовослужбовців€ та їх класифікацію. Вивчити методику застосування о...
18270. Закономірності та принципи навчання ійськовослужбовців 36.96 KB
  Заняття №7: Закономірності та принципи навчання ійськовослужбовців. Мета заняття: формувати у курсантів риси необхідні військовому керівнику для професійної діяльності; сприяти розвитку почу
18271. Специфіка військового навчання 272.5 KB
  Заняття №5: €œСпецифіка військового навчання Мета заняття: Розкрити основні концепції навчання їх використання у процесі військового навчання. 22. Проан
18272. Засоби визначення повітряних параметрів 676.5 KB
  Практичне 1.1. Засоби визначення повітряних параметрів. Навчальні питання 1. Система повного й статичного тисків 2. Пілотажний прилад комбінований резервний ППКРСВС Засоби визначення повітряних параметрів містять у собі: систему повного й статичного тисків я...
18273. ВЕЛИЧИНИ, ЩО ВИВЧАЮТЬСЯ В ШКІЛЬНОМУ КУРСІ МАТЕМАТИКИ 249 KB
  ВЕЛИЧИНИ ЩО ВИВЧАЮТЬСЯ В ШКІЛЬНОМУ КУРСІ МАТЕМАТИКИ Площа фігури її основні властивості. Одиниці площі та відношення між ними. Способи вимірювання площ. Рівновеликі і рівноскладені фігури. Поняття про об’єм тіла. Одиниці об’єму та відношення між ними. П
18274. ЕЛЕМЕНТИ ТЕОРІЇ МНОЖИН. ПОНЯТТЯ ТА ЇХ ОЗНАЧЕННЯ 72.5 KB
  Лекція 1 ЕЛЕМЕНТИ ТЕОРІЇ МНОЖИН. ПОНЯТТЯ ТА ЇХ ОЗНАЧЕННЯ Поняття про твердження. Математичні твердження та їх види. Поняття його обсяг і зміст. Відношення між поняттями. Означення понять. Способи означення. Означувані і неозначувані поняття. Вимоги д
18275. МНОЖИНИ ТА ВІДНОШЕННЯ МІЖ НИМИ 101 KB
  Лекція 2 МНОЖИНИ ТА ВІДНОШЕННЯ МІЖ НИМИ Поняття множини. Скінченні і нескінченні множини. Способи задання множин. Порожня і одинична множини. Точкові множини. Геометрична фігура як множина точок. Плоскі і просторові геометричні фігури. Круги Ейлера. Рівн...
18276. ОПЕРАЦІЯ НАД МНОЖИНАМИ 256.5 KB
  Лекція 3 ОПЕРАЦІЯ НАД МНОЖИНАМИ Поняття про операції. Операції перерізу об’єднання доповнення підмножини до множини і доповнення. Зображення результатів операцій за допомогою кругів Ейлера. Закони операції над множинами. Число елементів у об’єднанні ...
18277. ВІДНОШЕННЯ МІЖ ЕЛЕМЕНТАМИ ДВОХ МНОЖИН 53 KB
  Лекція 4 ВІДНОШЕННЯ МІЖ ЕЛЕМЕНТАМИ ДВОХ МНОЖИН Відношення між елементами двох множин та його основні характеристики: області відправлення і прибуття; графи відношення області визначення і значення повні образи і прообрази елементів. Операції над відношення...