21488

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕАНСОВ ГБО ПРИ НЕКОТОРЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Лекция

Химия и фармакология

В процессе проведения компрессии обычно наблюдается увеличение сукровичного пятна на повязках связанное с усилением оттока раневого отделяемого. Для осущетсвления своевременной и полной коррекции метаболических сдвигов необходимы следующие мероприятия: общий анализ крови и мочи определение ЦВД исследование сыворотки крови на калий натрий хлориды осмотичность цельной крови на рО2 рСО2 рН азот мочевины гематокрит глюкозу. Из обычных лабораторных показателей наиболее показательны данные красной крови Эр Нв Нt и показатели...

Русский

2013-08-02

46.8 KB

0 чел.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕАНСОВ ГБО
ПРИ НЕКОТОРЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

ГБО в профилактике раневой инфекции при тяжелой открытой травме конечностей. 

ГБО целесообразно включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при наиболее тяжелых травматических повреждениях, при которых существует опасность развития раневой инфекции: ампутации бедра, голени, стопы, плеча, открытых переломах костей конечностей и обширных ранах с раз-мозжением мягких тканей, отслойкой кожи.

Сеансы оксигенобаротерапии следует начинать возможно раньше, т. е. после выведения пострадавшего из состояния шока и первичной хирургической обработки раны. Практически первый сеанс может быть проведен в 1-е или на 2-е сутки после травмы. Перед первым сеансом ГБО следует обратить особое внимание на то, чтобы в области раны не было мазевых повязок.

Для профилактики нагноения раны, остеомиелита и сепсиса необходимо начать ГБО в первые 3 сут после травмы, обеспечить максимальное давление кислорода в барокамере не ниже 1,8 ата и провести непрерывный курс из 10—12 сеансов (не менее 8) по 1—2 сеанса в сутки.

Больные молодого и среднего возраста при неотягощенном анамнезе хорошо переносят давление кислорода до 2 ата. При проведении ГБО пожилым больным с ИБС, пневмосклерозом и эмфиземой легких приходится ограничивать давление до 1,6—1,8 ата в связи с появлением болей в области сердца, учащением пульса и дыхания при попытке повысить давление кислорода.

Во время компрессии нередко усиливаются боли в ране, в области открытого перелома, в ампутационной культе. Для уменьшения болей целесообразно перед сеансом внутримышечно ввести 50%  раствор анальгина (2 мл), а компрессию и декомпрессию проводить медленно (в течение 15—20 мин). В процессе проведения компрессии обычно наблюдается увеличение сукровичного пятна на повязках, связанное  с усилением оттока  раневого отделяемого. Это не должно вызывать опасений у медицинского персонала. Если не представляется возможным начать сеансы в первые 3 сут либо невозможно поднять давление кислорода выше 1,8 ата, то не следует отказываться от ГБО, так как даже при возникновении нагноения оксигенобаротерапия способствует уменьшению интоксикации и более благоприятному течению местного процесса.

ГБО при черепно-мозговой травме. 

ГБО используют в комплексе лечения пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми травмами: при ушибе мозга, различных видах внутричерепных гематом (эпи- и субдуральная, внутримозговая).

При наличии внутричерепной гематомы сеансы ГБО начинают только после ее удаления. При ушибе мозга, требующем хирургического вмешательства (например, контузии височной доли с нарастающим дислокационным синдромом), ГБО   также проводят после операции. В случае ушиба мозга, не требующего хирургического лечения, а также после операций по поводу внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга ГБО следует начинать возможно раньше при условии, если у больного сохраняются адекватное дыхание и стабильная гемодинамика при использовании барокамер ОКА-МТ и БЛ-З (без реанимационного обеспечения).

Бессознательное состояние больного, вплоть  до коматозного, при стабильной гемодинамике и самостоятельном дыхании не является противопоказанием к проведению сеанса ГБО. Наличие трахеостомы или интубационной трубки не является препятствием к проведению ГБО, однако перед началом сеанса следует провести тщательный туалет трахеобронхиального дерева для обеспечения свободного дыхания. При психомоторном возбуждении перед сеансом показаны седативные средства.

До начала сеанса с кожных покровов головы больного следует удалить вазелиновое масло, которое используют при эхоэнцефало-графии.

Субарахноидальное кровоизлияние, которое обычно сопутствует ушибу мозга и переломам костей черепа, а также назальная или ушная ликворея, пневмоцефалия не являются противопокозаниями к проведению ГБО.

При эпилепсии ГБО, как известно, противопоказана. Однако если судорожные припадки появились у больного впервые в остром периоде травмы мозга, например в результате субдуральной гематомы, и прекратились после ее удаления, то сеансы ГБО можно проводить при условии, если за больным ведут постоянное наблюдение и в процессе сеанса используют ЭЭГ.

В остром периоде тяжелой тяжелой черепно-мозговой травмы больным проводят сеансы ГБО при максимальном давлении 1,6—2,0 ата и длительности изопрессии 40—60 мин; всего проводят 8—10 сеансов по 1—2 в сутки.

ГБО при закрытой травме груди.

ГБО применяют как при изолированной травме груди, так и при ее сочетании с другими повреждениями (переломы костей конечностей, таза и др.). Показаниями к  оксигенобаротерапии  при  изолированной  закрытой травме груди являются множественный одно- или двусторонний перелом ребер по одной или нескольким линиям как в сочетании с выраженным ушибом легкого, так и без такового.

При использовании барокамер без реанимационного обеспечения сеанс проводят при наличии адекватного самостоятельного дыхания и стабильной гемодинамики. Сеансы ГБО целесообразно начинать возможно раньше, после ликвидации гемо- и пневмоторакса. Сопутствующий ушиб сердца не является препятствием к проведению ГБО, однако при этом требуется постоянный ЭКГ-конт-роль в процессе сеанса.

Флотация фрагмента грудной стенки и подкожная эмфизема не служат противопоказаниями к оксигенобаротерапии. Если имеются трахеостома или интубационная трубка, то перед сеансом их необходимо очистить от слизи с помощью катетера и вакуум-насоса. Обычно  используют кислород под  давлением от 1,6—2 ата при экспозиции 40—60 мин. ГБО проводят по 1—2 сеанса в сутки; на курс 8—10 сеансов. Режим зависит от индивидуальной переносимости сеанса, особенно при сопутствующем ушибе сердца.

ГБО при желудочно-кишечных кровотечениях неопухолевой этиологии. 

ГБО показана в комплексном лечении больных, перенесших кровотечение на почве хронической или острой язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, при синдроме МеллориВейса, геморрагическом гастрите и др.

Как правило, сеансы начинают при условии, что кровотечение прекратилось спонтанно либо в результате консервативного лечения. Если кровотечение остановлено и в дальнейшем предполагается консервативное лечение, то желательно возможно раньше начинать оксигенобаротерапию. При необходимости экстренной операции на высоте кровотечения первый сеанс проводят в конце 1-х или на 2-е сутки после операции. Если предполагается плановое хирургическое вмешательство по поводу основного заболевания (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки), то курс ГБО начинают до операции и продолжают после нее.

Рекомендуемый режим: максимальное давление кислорода 1,4—2 ата, изопрессия 40—60 мин, по 2 сеанса в сутки при тяжелом состоянии больного и по одному при улучшении состояния; на курс 8—10 сеансов. Воздействие более высокого давления кислорода до 2,5 ата, особенно дважды в сутки, больным, перенесшим кровопотерю, не показано, так как может вызвать кислородную интоксикацию.

Перед сеансом у оперированных больных следует убедиться в отсутствии мазевых повязок и проверить состояние зондов и дренажных трубок.

ГБО при острых нарушениях мозгового кровообращения. 

ГБО применяют при комплексном лечении больных с ишемическим инсультом в бассейне как сонных, так и позвоночных артерий (при первичном и повторных инсультах), а также после операции по поводу разрыва аневризм сосудов головного мозга (в случае полного выключения аневризмы из кровотока).

Оксигенобаротерапию следует начинать в максимально ранние сроки после развития инсульта или операции по поводу аневризмы - в 1—2-е сутки. Однако использование ГБО и в более поздние сроки острого периода болезни (на 2—4-й неделе) также оправдано.

При использовании барокамер без реанимационного обеспечения необходимыми условиями проведения сеанса являются самостоятельное дыхание и стабильная гемодинамика. Бессознательное состояние больного, вплоть до коматозного, а также наличие трахеостомы или интубационной трубки не препятствует проведению

Психомоторное возбуждение больного перед сеансом требует применения седативных средств. Если больному в мочевой пузырь введен катетер, то перед сеансом ГБО его не перевязывают, а вместе с мочеприемником помещают в барокамеру.

Во время сеанса требуется повышенное внимание к больному, в бессознательном состоянии или с явлениями  афазии. Болевая гримаса, попытки дотронуться рукой до лица могут свидетельствовать о боли в ушах или лобных пазухах, что требует коррекции или декомпрессии. Необходим постоянный ЭКГ-контроль: при появлении частых экстрасистол, нарастании предсердно-желудочковой блокады с появлением периодов СамойловаВенкебаха следует изменить режим или прекратить сеанс. При раннем начале ГБО (в 1—3-й сутки от развития инсульта или операции по поводу аневризм) и рабочем давлении кислорода 2 ата эффект более выражен, чем при позднем (после 3 сут) начале курса и давлении 1,6 ата. Рекомендуется проводить по 1 сеансу в день, на курс 10—15 сеансов.

ГБО при экстрасистолических и пароксизмальных нарушениях ритма сердечной деятельности. 

ГБО показана при лечении различных видов экстрасистолии, в том числе сочетающихся с внутрижелудочковыми блокадами, пароксизмов мерцания предсердий у больных ИБС и постмиокардитическим кардиосклерозом. Оксигенобаротерапию используют при комплексном лекарственном лечении либо применяют как самостоятельный метод. ГБО эффективна при аритмиях органического генеза. При так называемых функциональных аритмиях положительный результат ГБО, если и наблюдается, то сохраняется недолго.

Назначая курс ГБО, следует учитывать, что эффективность ее ниже при давности аритмии более 3 лет и при сложных сочетаниях эктопических аритмий с предсердно-желудочковыми блокадами. Не всегда можно ожидать положительного результата при сочетании ИБС с гипертонической болезнью.

Продолжительность антиаритмического   эффекта комплексной терапии (с включением ГБО) либо только  оксигенобаротерапии в среднем 6,4 мес. Чем короче период от начала заболевания, тем дольше ремиссия. При аритмии органического генеза коррекция ритма обычно возникает во второй половине курса ГБО. Для получения антиаритмического эффекта требуется минимум 6 сеансов.

Перед сеансом, учитывая важную роль нейрогенного фактора в генезе аритмий, необходимо провести обстоятельную психотерапевтическую беседу с больным, больному предлагают взять с собой в барокамеру коронаролитик быстрого действия, который обычно он принимает.

Компрессия и декомпрессия должны быть медленными. Желательно мониторное электрокардиографическое наблюдение во время сеанса. Если это невозможно, то следует часто проводить запись ЭКГ. Частота сердечных сокращений меньше 50 в минуту является противопоказанием к ГБО. Обычно применяют следующий режим: максимальное давление в барокамере 1,2—1,6 ата в течение 40—60 мин, 1 сеанс в сутки; на курс 8—12 сеансов. Во время приступа мерцательной аритмии максимальное давление кислорода повышают до 2 ата.

 Каков примерный перечень вариантов уголовной ответственности, с которыми может встретиться в своей работе врач-анестезиолог-реаниматолог?

    -Статья 109...

Причинение смерти по неосторожности вследствии ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей...наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

     -Статья 118...

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершённое вследствии ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

  Статья 120...

  Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации.

 -Статья 123...

Незаконное производство аборта.

-Статья 124...

п.1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом обязанным её оказать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного.

 п.2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.

  -Статья 292... Служебный подлог.

Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом,а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.(это относится, в частности,     и к незаконному «исправлению истории болезни» в корыстных целях).

 -Статья 228...

 Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ.

           Самое главное по этому разделу лекции!

  Анесстезиологу-реаниматологу необходимо знать, что ни в законах, ни в подзаконных актах нигде нет (и не может быть!) указаний о преимущественной уголовной ответственности врача какой-либо одной специальности (например, о преимущественной ответственности хирурга или терапевта, или анестезиолога-реаниматолога и т.д.). Нет также указаний о преимущественной уголовной ответственности врача, занимающего какое-либо определённое служебное положение.

Каждый отвечает по закону только за свои проступки и преступления. Амбициозные заявления отдельных специалистов -

«делайте как я сказал, я отвечаю за всё» носят чисто эмоциональный характер и с правовой точки зрения силы не имеют. Они обычно быстро прекращаются, как только выясняется, что надо нести ответственность за свои неправильные действия или бездействие.

  Наличие или отсутствие уголовной ответственности устанавливают следственные органы и народный суд. Уголовное наказание применяется только по приговору суда.

 Представляется, что кроме уже изложенного анестезиологу-реаниматологу следует обратить внимание ещё на 3 статьи

«Основ законодательства об охране здоровья граждан».

  -Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья.

 Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

 Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли...

 -Статья 32.  Согласие на медицинское вмешательство.

 Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

 В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Обращаем внимание на то, что всё это должно быть хорошо оформлено в истории болезни.

  -Статья 33.Отказ  от медицинского вмешательства.

   Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением особых случаев, предусмотренных Статьёй 34 «Основ...»).

      

Деонтология, медицинская этика.

Решение многих вопросов разделения служебных обязанностей и профессиональной ответственности, а также взаимоотношений между отдельными врачами-специалистами намного  облегчается и упрощается при правильном понимании законов медицинской деонтологии, медицинской этики.  

  «Медицинская деонтология-учение о принципах поведения медицинского персонала, необходимых для максимального повышения суммы полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной лечебной работы.

                                                                              (Н.Н.Петров)

    Этика-философская наука о правилах и нормах поведения людей, объектом изучения которой является мораль.

   Мораль (нравственность) - форма общественного сознания, социальный институт, выполняющий функцию регулирования поведения людей во всех областях общественной жизни.

   Медицинская этика - этическая дисциплина, функционирующая в области медицины. Медицинская этика анализирует общие закономерности развития моральных отношений в медицинской сфере.

  Конкретизация общих принципов медицинской этики занимается медицинская деонтология.

   В соответствии со статьёй 16 Основ законодательства Российской Федерации об охране при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решения вопрсов,связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.

В заключении также коротко задержимся на правовых аспектах ещё одной проблемы реаниматологии - проблемы так называемой «смерти мозга».

   _Статья 46 «Основ законодательства...» (об определении момента смерти человека) гласит, что определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий устанавливается положением, утверждаемым МЗ РФ и согласованным с министерством Юстиции РФ.

  Ещё в приказе МЗ СССР от 15.02.1985 говорилось, что смерть мозга человека может быть констатирована двумя способами:

-во-первых, на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания;

   -во-вторых, на основании необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая функции его стволовых отделов(смерть мозга).

 в уже упоминавшемся приказе МЗ РФ №189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» имеется 18 приложений, жёстко регламентирующих всё, что имеет отношение к трансплантации органов.

 В числе этих приложений дано приложение №2 «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».

 Данная инструкция даёт чёткое определение понятия «смерть мозга». Это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга с доказательством необратимости этого процесса

Особо важным для нас в упомянутой инструкции представляется то, что диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей,. в состав которой обязательно должен входить анестезиолог-реаниматолог с опытом роботы по специальности не менее 5 лет. Утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим реанимационным отделением. Это означает что на врачей анестезиологов-реаниматологов при установлении диагноза смерти мозга падает исключительно большая правовая ответственность, т.к. безупречное выполнение всех разделов инструкции ( здесь приведена только малая её часть) безусловно необходимо, но связано с большими техническими трудностями. В частности, в инструкции оговорено, что установление смерти у детей по диагнозу смерти мозга не применяется.

Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на усстанавливающих смерть мозга врачах, того лечебного учреждения, где умер больной . Наш опыт работы в качестве председателя двух комиссий МЗ РФ по изучению готовности ЛПУ Петербурга и Ленинградской области к констатации смерти человека на основании диагноза «смерти мозга» показал, что это пока доступно лишь в немногих крупных и хорошо оснащённых лечебных учреждениях «всерьёз» занимающихся трансплантологией. Расширение такой диагностики и её использование вне трансплантологической практики может подпадать под действие 45 статьи «Основ законодательства...»,

которая гласит:

«Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - т.е. удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

 лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нам известно, что не все согласны с запрещением эвтаназии, но это означает, что человек, который несомненно умрёт, находится под защитой закона также, как и любой другой гражданин нашего государства. При этом действие медицинского персонала, если они будут расценены как эвтаназия, подпадают под статью 109 УК Российской Федерации-«Причинение смерти по неосторожности» и даже под статью 1105- «Убийство».

                         

Определение потери азота у обожженных больных в ранний послеожоговый период считается трудной задачей, так как потеря, главным образом, происходит через обожженную поверхность. Считается, что основной причиной повышенной энергопродукции у ожоговых больных является необходимость поддержания температуры тела на фоне теплопотери из ожоговой поверхности через испарние и излучение. У здорового человека потеря тепла на 44% происходит через излучение, на 31% - кондукцию и конвекцию, на 21% - испарение и на 4% - дыхние. У больных с ожогами эта пропорция резко меняется. Установлено, что потеря воды через испарение у больного с ожогом площадью до 40% поверхности тела составляет 3,1 г/кг/% ожога/сутки, а у больного с ожогом от 40% до 91% поверхности тела потеря воды через испарение равна 2,0 г/кг/% ожога/сутки. Рассчитано, что на каждый грамм воды, потерянной через испарение с поверхности тела, расходуется 0,580 ккал в сутки. Это значит, что ожоговый больной, который ежедневно теряет от 5 до 8 литров воды из пораженной поверхности тела, растрачивает от 2900 до 4600 ккал в сутки.

Для расчета энергетических потребностей у обожженных больных предложена специальная формула:

Е = (А х В) / S, где

Е = потеря энергии (ккал/м2/час)

А = потеря воды (мл/час)

В = латентная теплопотеря на испарениеводы (0,58 ккал/мл)

S = поверхность тела больного

Как в эксперименте,  так и в клинике установлено,  что  холод

увеличивает выделение адреналина и особенно норадреналина. Катехоламины принимают важную роль в регуляции теплообмена организма. На 3-4 сутки после уменьшения отека тканей постепенно улучшается температура кожи и потери тепла. На этом фоне увеличение продукции норадреналина оказывает противоположный эффект - уменьшает кровоток и снижает теплопотерю. В то же время моббилизация жирных кислот из жировых депо (через действие норадреналина) повышает энер-

гопродукцию. Катаболизм клеточной массы у ожоговых больных сопровождается потерей всех внутриклеточных элементов: калия, магния, кальция, фосфора, серы, азота и др. Одновременно отмечен переход внеклеточного натрия во внутриклеточное пространство.

У ожоговых больных отмечена прямая зависимость между уровнем основного обмена, холестерина сыворотки и величиной ожоговой поверхности. Подсчитано, что на выведение 1 г азота организм тратит около 25 ккал, т.е. для экскреции 12 г азота в сутки рсходуется около 300 ккал. У обожженных больных большое количество дополнительной энергии тратится на испарение воды из ожоговой поверхности: около 25 ккал/час.

Очень часто у тяжелообожженных, особенно когда в ожоговую поверхность не вовлечены области рта, горла и шеи, возможно обеспечение питания естественным путем. Однако очень часто у ожоговых больных наступает анорексия, что ограничивает пероральный путь питания. Применение питания через зонд часто сопровождается диареей и рвотой. Поэтому имеется необходимость внутривенного пути введения. Если имеется возможность перорального питания, оно комбинируется со внутрнивенным для обеспечения 10000 ккал/сутки. На фоне применения такого большого количества калорий у обожженных больных в первые 3-4 суток наблюдается выраженная полиурия и натриурия. При этом потеря натрия может достигать до 1000 ммоль/48 часов. Это происходит на фоне перемещения натрия и воды изклеток (куда они вошли во время катаболической фазы и заняли место калия, магния, азота и до. внутриклеточных элементов) во внеклеточное пространство.

Термическая травма вызывает усиление метаболических процессов, потерю азота и массы тела. Максимальные метаболические изменения наблюдаются, когда ожоговое поражение охватывает более 50% поверхности тела. С целью успокоения метаболической буринеобходимо проводить комбинированную   терапию  -  обезболивание,  седативные средства, коррекцию волемии и,  что  не  менее  важно,  адекватное снабжение организма  питательными  ингредиентами:  калории,  азот, электролиты, микроэлементы, витамины и вода. Из препаратов используются: жировая  эмульсия-интралипид 20%  в дозе 15-20 мл/кг массы тела, аминокислотная смесь (вамин,  полиамин) - 15-20 мл/кг  массы тела, растворы глюкозы 10-15% с добавлением калия, натрия, магния, фосфора, а также инсулина в дозе 1 ЕД на  4-5  г  сухого  вещества

глюкозы. Количество  калия  в  сутки может составить до 400 ммоль,

натрия - до 100 ммоль, магния и фосфора добавляется по 15-20 ммоль

через каждые 2-3 недели парентерального питания. Если питание смешанное, то магний и фосфор можно и не добавлять. Применяются большие дозы витамина С (5 мл 5% х 3), В1 (1 мл х 2-3 раза в сутки), В6 (1 мл х 2), В12 (1 мл х 2).

Для осущетсвления своевременной и полной коррекции метаболических сдвигов необходимы следующие мероприятия: общий анализ крови и мочи, определение ЦВД, исследование сыворотки крови на калий, натрий, хлориды, осмотичность, цельной крови на рО2, рСО2, рН, азот мочевины, гематокрит, глюкозу. Все анализы предпочтительно проводить в утренние часы на голодный желудок. Суточная моча исследуется на натрий, калий, мочевину, глюкозу, осмотичнеость, общий азот. Основной обмен изучается с помощью непрямой калориметрии определением потребления кислорода и образования углекислоты. Ежедневно проводится взвешивание больных.

5.МОНИТОРИНГ. КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ТЕРАПИИ

В настоящее время при наличии аппаратуры, позволяющей проводить мониторинг основных показателей гемодинамики (ОЦК, СИ, МОК, VO2, ДО2) лечение шока должно стать чисто технической проблемой: в связи со стрессорным гиперметаболизмом восста новление физиологических параметров необходимо доводить до оптимальных величин, а не до нормальных - СИ - на 50% более нормы, VO2 примерно на 30% более нормы, ДО2 - не менее 600 мл/мин/м2, ОЦК - не менее чем на 500 мл более нормы.

Однако, учитывая отсутствие подобной аппаратуры в большинстве лечебных учреждений нашей страны нами предлагается следующая система контроля за эффективностью противошоковых мероприятий:

1. Постоянный контроль за основными параметрами гемодинамики и поддержание их в следующих рамках значений:

PS - 100-115 уд.-1

АДсист. - 100-120 мм рт ст.

ЦВД - 40-90 мм вод. ст.

Диурез - более 60 мл/час

Стабилизация показателей достигается следующими лечебными мероприятиями: инфузионная терапия, инотропные средства, нитропрепараты,

ганглиоблокаторы.

2. Контроль уровня тканевой гипоксии.

РvO2 необходимо стремиться привести к нормальным значениям, т.е. 36-46 мм рт.ст., помня, что 36-30 мм рт ст. - реактивный уровень гипоксии, 30-20 - критический, менее 20 - сверхкритический, а цифры, превышающие верхнюю границу нормы, свидетельствуют о высоком уровне шунтирования, когда кровь практически не доходит до периферических тканей.

мSat% (SataO2 - SatvO2) В результате лечения необходимо, снизив тканевую гипоксию и ликвидировав повышенную тканевую экстракцию, добиться приведение разницы к нормальным значениям, т.е. 21-27%. Более объективен коэффициент тканевой экстракции

SataO2 - SatvO2

(---------------), область   нормальных

SataO2

значений которого лежит в границах 0,2-0,3.

3. Кислотно-основное состояние До стабилизации гемодинамики умеренный ацидоз (рН=7,28-7,32) является нормальной реакцией организма на ожоговую травму. Коррекция ацидоза должна проводиться раствором гидрокарбоната натрия при значениях рН менее 7,2.

4. Из обычных лабораторных показателей наиболее показательны данные красной крови (Эр, Нв, Нt) и показатели общего белка. Если показатели красной крови свидетельствуют о явлениях гемоконцентрации, необходимо стремиться к снижению этих показателей, то уровень общего белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л.

Признаками выхода пострадавшего из состояния ожогового шока должны явиться: стабилизация основных показателей гемодинамики, диуреза, нормализация КОС, газов крови, повышение температуры тела.

4. Состояние минерального обмена на клеточном уровне можно судить по изменениям показателя мембранного натриевого градиента эритроцитов.Величина этого показателя (в N=5,44+0,04 отн.ед.) характеризует способность мембран эритроцитов поддерживать различие концентраций Na между внутриэритроцитарной средой иплазмой крови:

Naпл-Naэр

ПМНГ (отн.ед.)=---------------,где Naпл - содержание Naэр

натрия в плазме крови (ммоль/л);  Naэр - содержание натрия в эрит-

роцитах  (ммоль/л).Одновременно необходимо определить осмолярность

плазмы и мочи.

5. Величина тканевой экстракции кислорода

СаО2-CvО2

ТЭК = ------------ , в норме ТЭК=0,25

СаО2

6. Показатель реального транспорта кислорода:

Нв х к (НваО2-НввО2)

РТК=СИ х ------------------------

100 ,

где (НваО2-НввО2)-разница концентраций оксигемоглобина в артериальной и венозной крови (%), К=1,39-кол-во О2, которое связывает 1 г гемоглобина.

У обожженных нормальные значения РТК 160-180 мл/ (мин х м2),более 200 - субкомпенсированное, а менее 160 - декомпенсированное состояние.

В ы в о д ы:

1. Терапия острого периода ожога с общебиологических позиций должна подчиняться двум главным принципам:

- она должна быть патогенетической, т.е. воздействовать на главные звенья развивающегося патологического процесса с целью разорвать складывающуюся цепь патологических реакций. Целью выведения из шока должен стать выход организма на уровень долговременной адаптации благодаря максимальному снижению уровня "структурной цены адаптации" и предоставляемой организму пострадавшего возможности запуска (формирования) долговременной адаптации;

- терапия должна быть нативной, т.е. максимально возможное количество вводимых лекарственных средств должно являться естественными метаболитами организма, либо их предшественниками и не оказывать побочного повреждающего действия.

2. В лечении ожогового шока выделяется два основных периода: Первый: регидратация интерстиция с целью восстановления, хотя бы частично, его дренажной функции и снижения концентрации скопившихся в нем метаболитов, что происходит при внутривенном введении глюкозо-солевых растворов. Продолжительность первого периода составляет 6-8 часов.

Использование коллоидов в дальнейшем приводит к окончательно-

му восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода.

3. Неукоснительное соблюдение принципа индивидуализации лечения (особенность пациента, травмы, многофакторность поражения). Лечение должно постоянно корригироваться в зависимости от изменений основных динамических показателей.

Схематизация лечения одиночных пострадавших, как показывает опыт лечения тяжелых ожогов, неуместна и вредна.

6.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННИХ ПЕРИОДОВ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ПОЗДНЕМ НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Тяжесть и продолжительность ожогового шока определяются не только глубиной и обширностью ожога кожи, но также временем начала и адекватностью проводимой противошоковой терапии. Рано начатая эффективная комплексная противошоковая терапия позволяет либо вовсе предупредить развитие легкого ожогового шока, либо вывести из него пострадавшего через 6-12 ч после травмы. При тяжелом и крайне тяжелом шоке удается уменьшить степень общих расстройств и добиться выхода из него пострадавшего через 12-24 ч при тяжелом и через 24-30 ч при крайне тяжелом шоке.

Кардинальными клиническими признаками, свидетельствующими о выходе пострадавшего из шока, являются артериальное систолическое давление вше 100 мм рт.ст., отсутствие метаболического ацидоза, диурез более 50 мл/ч, отсутствие венозной гипоксемии, ЦВД в пределах 50-90 мм вод.ст., нормальная или субфебрильная температура тела.

При отсроченной (задержанной) терапии положение коренным образом изменяется. Отсутствие лечения приводит к обратным соотношениям: крайне тяжелый шок уже через 2-4, тяжелый через 6-12, а легкий через 12-24 ч трансформируются в качественно новое состояние, которое характеризуется полиорганной недостаточностью - синдромом ПОН, с которого, собственно, и начинается второй период ожоговой болезни.

При тяжелой термической травме выпадение многих важных функций кожи как органа всегда сопровождается клиническими признаками ее недостаточности. Поэтому уже присоединение недостаточности любого другого органа и (или) системы может позволить диагносцировать развитие синдрома ПОН.

Основным патогенетическим фактором в развитии синдрома ПОН является прогрессирующая энергетическая недостаточность, которая предшествует расстройствам гомеостаза и, следовательно,- клинической симптоматике. Поэтому наличие у пострадавшго выраженных расстройств водно-электролитного баланса и гемостаза, признаки генерализованного дистрофического процесса и эндотокикоза-свидетельсво завершения формирования синдрома.

Поздней нужно считать терапию, начинающуюся через 6 ч и более

после травмы, хотя при крайне тяжелых поражениях уже поздним будет

лечение, начатое спустя лишь 1-2 ч после ожога.

Больные, поступающие на этап квалифицированной помощи через 6 ч и более после травмы, как правило, находятся в тяжелом состоянии, заторможены. Типичными являются жалобы на общую слабость, жажду, умеренные боли в ранах, у некоторых в анамнезе были тошнота и рвота. При осмотре отмечаются бледность и сухость кожных покровов, пониженный тургор мягких тканей и глазных яблок, сухой язык. Температура тела нормальная или субфебрильная. Тахикардия носит умеренный характер, реже-отсутствует. Артериальное давление стабильно нормальное или с тенденцией к понижению. Кровообращение характеризуется гипо- или нормодинамическим типом, тахипноэ и одышка отсутствуют.

Лабораторные исследования у таких пострадавших выявляют различные расстройства водно-электролитного баланса, изменения гемоконцентрационных показателей, КОС, диспротеинемию, повышение содержания в крови креатинина и азота мочевины, относительную или абсолютную лимфопению, сдвиги в газовом составе крови и изменения лейкоцитарной формулы.

Эти признаки служат основанием для вынесения диагноза "ожоговый шок" и проведения комплексной противошоковой терапии, сопряженной со значительными трудностями в определении тактики лечения, так как рациональная схема ИТТ оказывается невыполнимой из-за значительного риска ее осложнений (сердечная недостаточность, отек легких).

Важным является установление четких дифференциальных критериев между поздними проявлениями ожогового шока и ранними признаками полиорганной недостаточности.

Ожоговый шок - это динамический процесс, быстро прогрессирующий в сторону ухудшения состояния больного и обусловленный, главным образом, острыми расстройствами кровообращения. Поэтому все клинические признаки шока - суть проявления нарушений кровообращения на тканевом, органном и системном уровнях.

Синдром полиорганной недостаточности - это относительно стабильное состояние, исход нелеченного или неадекватно леченного шока, конечный результат взаимодействия реакций повреждения и неспецифических адаптивных реакций, клинические проявления которого обусловлены генерализованным дистрофическим процессом на фоне док-

ритических изменений тканевой перфузии.

Синдром ПОН имеет фазное течение. В первой - метаболической, обусловленной обменными нарушениями, недостаточность тех или иных органов и систем носит больше функциональный характер и при правильном лечении обратима. Эта фаза синдрома может развиться уже в периоде ожогового шока, в частности, при острой дыхательной недостаточности, вызванной ингаляционным поражением, или остром некрозе почечных канальцев и анурии. Характерными для нее являются нарушения газового состава крови и КОС, системы гемостаза, водно-электролитного баланса, гипопротеинемия, азотемия, повышение активности ферментов.

Если синдром не удается купировать в первой фазе, то через 4-5 сут. после травмы он переходит во вторую - инфекционную. Генерализация инфекции вызывает активацию кининовой и комплементарной систем, усугубляет расстройства гемостаза, вызывает вторичные нарушения кровообращения, которые подготавливают почву для развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, анемии, инфекционно-токсического поражения печени, почек, миокарда.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТСРОЧЕННОМ НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

А. Коплексная противошоковая терапия при задержке лечения на срок до 12 ч проводится и оказывается эффективной у следующих групп пострадавших:

1. С изолированными ожогами кожи (ИТП 30-120 ед).

2. С ожогами кожи и ингаляционными поражениями (ИТП 30-100 ед.)

3. При многофакторных поражениях (ИТП 40-100 ед.).

Б. При задержке неотложной помощи на 6 ч и более у пострадавших с ИТП больше 120 ед. (крайне тяжелый ожоговый шок на фоне тяжелого ингаляционного термохимического или многофакторного поражения) развиваются необратимые изменения, которые быстро приводят к неизбежному летальному исходу.

Единой тактики инфузионно-трансфузионной терапии отсроченного шока нет.

Для всех обожженных с отсроченным поступлением характерна дегидратация, форма которой и степень выраженности определяются ви-

дом термического агента,  обширностью и глубиной поражения, водным

режимом в постравматическом периоде и т.д.

Противошоковая терапия должна носить индивидуальный характер, который тем более выраженный, чем больше задержка в терапии. Как показывает практика, у пострадавших с индексом тяжести поражения 30-75 ед. эффективной является терапия общим объемом от 2,5-7,5 л в период времени до 24 ч. после травмы. Во вторые сутки объем инфузионно-трансфузионной терапии не дожен значительно отличаться от объема, перелитого в первые сутки. При индексе тяжести поражения более 75 ед. у пострадавших с отсроченным лечением объем инфузионно-трансфузионной терапии составляет в среднем 7,4 л. Тем не менее летальность у них достигает 25-40%.

Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки может быть рассчитан следующим образом:

Объем ИТТ = дефицит общей воды (мл) + 1500 мл (потери путем перспирации) + 1500 мл (мочеотделение) + 2000 мл (потери путем испарения)

Для устранения дефицита воды во внеклеточном секторе применяют солевые растворы, для пополнения воды клеточного сектора - изотонические или гипотонические р-ры глюкозы. При первых признаках гипопротеинемии (общий белок меньше 60 г/л) и особенно гипоальбуминемии (содержание альбумина в плазме < 30 г/л) следует начинать вливание коллоидных растворов (препараты выбора - альбумин, протеин, плазма ).Отсроченную терапию нельзя начинать с введения коллоидных растворов, особенно искусственных, которые, покидая сосудистое пространство, накапливаются в интерстиции и клетках ретикулоэндотелиальной системы и способствуют длительному сохранению тканевых отеков.

Улучшение реологических свойств крови достигается введением комплекса препаратов: 0,3% раствора ацетилсалициловой кислоты (5 мг/кг), дипиридамола (курантила), эуфиллина, папаверина в дозе 0,3 мг/кг. Гепарин вводится внутривенно капельно в суточной дозе 200-300 ЕД/кг. Для блокады повышенной сосудистой проницаемости необходимо вводить троксевазин, никотиновую кислоту, индометацин.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ведущими системами, определяющими тяжесть и исход синдрома, являются системы дыхания, детоксикации и экскреции. Эффективная же функциональная деятельность этих систем возможна лишь на фоне уст-

ранения гидродинамических нарушений.

Исходя из этих представлений, основными направлениями лечения синдрома являются:

а) коррекция гидродинамических расстройств б( устранение нарушений дыхания

в) дезинтоксикационная терапия

г) лечение отдельных, угрожающих жизни, форм недостаточности

д) активное хирургическое и консервативное лечение ожоговых ран Важным следствием и вторичным патогенетическим механизмом

развития синдрома ПОН является эндотоксикоз, который имеет смешанный характер и обусловлен:

- нарушением тканевых обменных процессов (метаболический)

- задержкой в организме промежуточных или конечных продуктов обмена (ретенционный)

- резорбцией продуктов распада собственных некротизированных тканей (резорбционный)

- проникновением во внутренние среды микробов и их токсинов (инфекционный)

- побочным (токсическим) действием лекарственных средств (ятрогенный)

В развитии острой эндогенной интоксикации несомненное значение имеет объем жидкостных секторов организма, таких патологических сдвигов, как гиповолемия, де- или гипергидратация, на фоне которых темп нарастания концентрации токсических продуктов и биологически активных веществ может быть наиболее высок. Нормализация гидроионного равновесия и улучшение органного и тканевого кровообращения может сопровождаться отчетливым нарастанием клинических признаков интоксикации вследствие разблокирования микроциркуляторного русла, снижения детоксицирующей функции печени и нарушенной экскреции.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Обеспечение диуреза объемом 100-120 мл/ч (ежечастное введение под строгим контролем водного и электролитного баланса 500-1000 мл кристаллоидных растворов, 5% р-ра глюкозы, низко-, среднемолекулярных декстранов и стимуляция диуреза ( осмотические диуретики, салуретики). Противопоказанием к значительной водной нагрузке через центральные вены являются сердечная слабость и легочная недостаточность

2. Энтеросорбция (ваулен, полифепан, энтеросгель, энтеродез).

3. Местная аппликационная сорбция - наложение адсорбирующих повязок на ожоговую рану (гелевин, дебризан, углеродные сорбенты)

4. УФО крови - оказывают многонаправленное корригирующее влияние на иммунитет, общую резистентность, регуляцию агрегатного состояния крови и микроциркуляцию, функции клеточных мембран, кроветворение, транспорт кислорода, метаболические процессы. Уфо целесообразно проводить до форсированного диуреза, такая комбинация оказывает наиболее положительный эффект.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ранними признаками печеночной недостаточности являются гипербилирубинемия, реактивная гииперферментвмия (АСТ, АЛТ), повышение ЩФ, ГГТП. Другим вариантом, наблюдающимся при синдроме ПОН, является отсутствие реактивного повышения трансаминаз, щелочной фосфатазы,ГГТП. Клинически печеночная недостаточность проявляется снижением содержания альбумина, сывороточной холинстэразы, тромбоцитопенией, нарушением синтеза факторов свертывания, прогрессирующим синдромом ДВС, нарушением течения раневого процесса, кровоточивостью грануляций.

- необходимо значительно ограничить введение гепатотоксических препаратов: седуксена, элениума, аминазина, фентанила, наркотических анальгетиков, фторона оксациллина и т.д.

- учитывая, что в цитолизе гепатоцитов ведущая роль принадлежит активации ПОЛ, показано введение антиоксидантов: аскорбиновой кислоты, токоферола.

- инфузия гепастерилов А и В, содержащих ключевые ферменты и проферменты цикла Кребса, глютаминовой кислоты, метионина, препаратов, обладающих гепатопротекторным эффектом (ЛИВ-52, карсил)

- перорально небольшие дозы фенобарбитата или бензонала, активирующих систему цитохрома Р-450.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ

И ПИТАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Быстрота, разнонаправленность и массивность реакций повреждения и адаптации при термической травме, утрата кожи как депо жидкости, и трудности обеспечения адекватной компенсации раневых потерь по объему, составу и соотношению питательных ингредиентов приводят к нарушению у обожженных энергетичекого и пластического

баланса - питательная недостаточность (ПН).

Различают:

1. Алиментарная ПН - развивается при несоответствии поступления энергетических и пластических субстратов возросшим потребностям

2.Ферментативная ПН - при достаточном поступлении, но нарушении процессов пищеварения

3. Метаболическая ПН - при нарушении процессов всасывания и биотрансформации на уровне печени

4. Клеточная ПН - при нарушении питания на уровне клеточного аппарата

Выделяют 4 критерии оценки степени тяжести ПН:

- дефицит массы тела (ДМТ, %) - альбумины сыворотки крови (г/л)

- абсолютное  количество  лимфоцитов  в мкл (кл)

- содержание гемоглобина в периферической крови (г/л) ДМТ определяет степень алиментарной, ферментативной и смешанной форм ПН, уровень альбуминов - метаболической, число лимфоцитов - клеточный ПН, содержание гемоглобина

- степень и интенсивность дистрофических процессов.

Рассчитать необходимое количество энергии и пластического материала можно методом непрямой калориметрии - по потреблению кислорода. Для приблизительного расчета основного обмена у обоженных:

ОО (муж.)=66,47+(13,76 х Вн)+(5,0 х Р)-(6,76 х Вт)+УОО;

ОО (жен.)=65,51+(9,56 х Вн)+(1,85 х Р)-(4,68 х Вт)+УОО,

где Вн - истинный вес (кг), Р - рост (см), Вт - возраст (лет), УОО - увеличение основного обмена.

Прирост основного обмена у пострадавших с легким шоком составляет в среднем +55%, с тяжелым +45%, а во втором периоде ожоговой болезни он составляет соответственно 55 и 65%.

Необходимое количество суточного обмена белка рассчитывается по формуле:

Б=(1г х кг веса)+(3г х % площади ожога)

Количество необходимых жиров и углеводов по формулам:

Ко х 0,3 Ко х 0,55

Ж=---------- У=-----------

9 4

Обеспечение организма адекватным количеством энергии и  плас-

тического материала достигается комбинацией различных видов лечебного питания.


ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ

В желудок вводится специальный зонд (полихлорвиниловая трубка) диаметром 2-3 мм. В зонд в первую очередь вводится 0,5-1л регидратирующего раствора (регидрон, электробион или другие солевые растворы), после чего медленно (2-5 мл/мин) каппельно вводят специальные смеси: оволакт, инпитан, энпит белковый в двойном разведении (энергетическая плотность 0,5 ккал/л). В течение суток вводят до 2,5-3 л и более пит. смесей. Эффективность питательных смесей можно повысить добавление в них навесок отдельных аминокислот (аргинина, валина, лейцина, изолейцина). Через сутки питательные смеси можно вводить в нормальном разведении (1,0-1,5 ккал/мл). После достижения клинической стабилизации состояния в дополнение к энтеральному питанию назнаается ожоговая диета.

При ферментативной недостаточности необходимо включать в лечение панзинорм, мексазу, мексаформ и т.д.

---

Л И Т Е Р А Т У Р А основная:

1. Горизонтов П.Д.  Гомеостаз. - М. : Медицина, 1981. - с.

2. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990. - 512 с.

3. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь. - Л.: Медицина, 1969. - 479 с.

4. Кузин М.И.,  Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь.

- М.: Медицина, 1982. - 160 с.

5. Меерсон Ф.З.  Физиология процессов адаптации. - М. : Медицина, 1986. - с.

6. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах. - М.: Медицина, 1983. - 127 с.

7. Ожоги:  Руководство  для врачей/ Под ред.  Б.С.Вихриева,

В.М.Бурмистрова.  - 2-е изд.,  перераб.  и доп.  - Л.: Медицина,

1986. - 271 с.

8. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов: Пер. с англ. - М.: Медицина,

1980. - 375 с.

9. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

10. Саркисов Д.А.  Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под ред. Д.А. Саркисова. - М.: Медицина,

1987. - 448 с.

11. Шилов П.И., Пилюшин П.В. Внутренняя патология при ожогах (термических). - Л.: Медгиз, 1962. - 296 с.

12. Юденич В.В.  Лечение ожогов и их последствий:  Атлас. -

М.: Медицина, 1980. - 192 с. дополнительная:

13. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. - Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1972. - 384 с.

14. Баутин Е.А., Малахов С.Ф., Матвеенко А.В., Шукс А.Л. Лечение обожженных с поражениями свыше 30% поверхности тела// Ожоговая болезнь: (Тез. докл. VI респ. науч. конф. "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей"). - Киев: Киев. НИИ гематологии и переливания крови, 1988. -

С.169-170.

15. Герасимова Л.И. Трансфузионно-инфузионная терапия как метод комплексного лечения больных в различных стадиях ожоговой болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1988. - 38 с.

16. Зильбер А.П.  Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984. - 479 с.

17. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.

М.: Медицина, 1990. - 512 с.

18. Кочетыгов Н.И. Ожоговая болезнь: (Очерки по патологической физиологии). - Л.: Медицина, 1973. - 247 с.

19. Муразян Р.И. Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока. - М.: Медицина, 1973. - 191 с.

20. Николаева Л.Г.  Гемолиз крови при ожогах// Ожоговая болезнь: (Патогенез, клиника и лечение). - Киев: Здоровья, 1966. -

С.69-72.

21. Пекарский Д.Е., Шалимов А.А. Ожоговый шок. - Киев: Здоровья, 1976. - 191 с.

22. Пекарский Д.Е., Гинин В.Г., Новохатский Е.И. и др. Объем инфузионно-трансфузионной терапии у обожженных и исходы лечения// Пробл.  гематологии и переливания крови. - 1980. - Т.25, N

12. - С.20-22.

23. Травматическая болезнь/ Под ред.  И.И.Дерябина, О.С.Насонкина. - Л.: Медицина, 1987. - 303 с.

24. Трубачев В.Г. Изменение объема циркулирующей крови при обширных ожогах и сочетании их с кровопотерей: Дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1967. - 333 с.

25. Федоров Н.А. Патологическая физиология и патогенез начального периода ожоговой болезни// Патологическая физиология экстремальных состояний. - М.: Медицина, 1973. - С.180-202.

===================================================================

Из мемориальной научно-практической конференции памяти профессора Р.И.  Лифшица (тезисы докладов), 2-5 декабря 1996 г., г. Челябинск

"АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КОМБУСТИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ"

1.А.А. Алексеев,  Т.Л.  Заец  "Биохимические предпосылки для

разработок новых методов лечения обожженных"

(г. Москва)

В период ожогового шока была показана чрезвычайно быстрая выработка в мозгу факторов эндогенной антиболевой защиты: мет- и лей-энкефалинов. Были синтезированы аналоги энкефалинов, которые под названием даларгин широко применяются в анестезиологической практике.

Гормональные сдвиги начального периода ожоговой болезни (гиперпродукция антидиуретического гормона и минералкортикоидов), а в дальнейшнм - относительная инсулярная и надпочечниковая недостаточность оказались успешно коррегируемыми заместительной терапией.

Спорный вопрос в комбустиологии - образование в зоне ожога специфических ожоговых токсинов. Исследования позволили говорить о крупномолекулярных липопротеинах и гликопротеинах и о среднеи низкомолекулярных пептидах. В лаборатории проф. Р.И. Лифшица удалось выделить специфическую для ожогатоксическую фракцию крови, а вскоре после этого обнаружить, выделить и применить ее ингибитор.

Гипергистаминемия при тяжелых ожогах- сопряжена с образованием язв Курлинга. Биохимики открыли Н2-рецепторы гистамина - возможность блокировать их препаратами типа циметидина и т.д.

Активация свободно-радикального окисления в условиях ишемии и в зоне ишемии приводила к перекисному окислению липидов и к образованию токсических липоперекисей.

Как свободные радикалы кислорода, так и липоперекиси являются мембранотропными токсическими веществами. Им противопоставили антидоты - антиоксиданты природного и искусственного происхождения. Используются вещества, прямо вмешивающиеся в ход свободнорадикальных реакций (супероксиддисмутаза, каталаза) и антидоты перекисного окисления липидов. Разрушить фосфолипидный слой мембраны могут не только свободные радикалы и липоперекиси, но и фермент фосфолипаза, поиск антидота для которой является одной из первоочередных задач.

Было выявлено, что ингибиторы кининовой системы обладают тропностью к мембранам внутриклеточных органел - лизосом. Проникая в клетку и встраиваясь в мембрану лизосом, они делают ее структуру проницаемой, ограничивая тем самым контакт биополимеров с внутрилизосомальными катаболическими ферментами (ингибитор типа трасилола - существенно снижает катаболические реакции и интоксикацию).

Одним из пагубных влияний ожога является торможение синтеза белков организма: структурных, ферментативных, белков иммунной системы. Используя инсулин и соматотропин, удалось несколько повысить белоксинтезирующую активность организма,а, применив стимулятор иммунопоэза (ларетен) - повысить уровень ряда иммуноглобулинов.

2. Ф.Х. Камилов, Э.Г. Давлетов, А.Ж. Гильманов и др. "Патохимические "синдромы" ожоговогй болезни у детей".

(г. Уфа)

Отличительные признаки ожоговой болезни у детей связаны с анатомической и функциональной незрелостью отдельных органов, незавершенностью становления всех видов обмена веществ, с несовершенством и лабильностью регуляторных механизмов, ограничением компенсаторных возможностей. У детей быстрее развивается ожоговый шок, нарушения водно-солевого обмена, наблюдаются большиепотери влаги с обожженной поверхности, характерна ранняя и стойкая гипертермия, развитие более ранней и глубокой анемии и др. У маленьких пациентов ожоговая болезнь осложняется сепсисом, пневмонией, диспепсией , нервно-психическими расстройствами, имеется выраженная тенденция к развитию ожогового истощения.

Основные патохимические "синдромы" нарушений метаболизма у детей:

- раннее развитие энергетического дефицита в тканях со снижением уровня и продукции АТФ, энергетического заряда клеток, связанные с разобщением процессов окисления и фосфорилирования;

- развитие гемической и тканевой гипоксии;

- усиление перекисного окисления липидов с нарастанием системной дезорганизации биологических мембран, связанных с изменением в них как липидных, так и белковых компонентов;

- генерализованный характер усиления катаболизма белов и других биополимеров, захватывающего не только пораженные участки кожи и подлежащих тканей, но и другие органы и ткани;

- одновременная активация белоксинтезирующей системы печени и других органов и тканей с существенным сокращением периода полужизни белков плазмы  крови и тканей;

- быстрое и глубокое обеднение печени и другихтканей резервным углеводом гликогеном и, следовательно, повышение зависимости организма ребенка в целом от поступления глюкозы извне или его эндогенного образования;

- в условиях высокой энергетической потребности организма относительное снижение энергетической роли глюкозы в результате возникновения рялда ферментативных блоков на пути ее дихотомического окисления (гексокиназный, фосфофруктокиназный, глицероальдегифосфатгидрогеназный, пируватдегидрогеназный и др. блоки) т одновременное увеличение апотомического окисления глюкозы, что свидетельствует о возрастании ее пластических функций;

- интенсификация глюконеогинеза во все периоды ожоговой болезни изкомпонентов липидного и углеводного метаболизма,  особенно из аминокислот;

- резкое усиление процессов лполиза и в-окисления жирных кислот, приводящие к быстрому истощению жировых  запасов  в  детском организме даже при интенсивной комплексной терапии;

- увеличение энергетической значимости аминокислот;

- перераспределение поступления энергетических и пластических субстратов с адресным предпочтительным обеспечением регенерирующей кожи и прилегающих к ожоговой ране тканей.

3. Э.Г. Давлетов, Ф.Х. Камилов, А.Ж. Гильмнов и др. "Состояние гормональной регуляции метаболизма при термических поражениях в допубертатном возрасте".

(Кафедра биохимии и кафедра биорганической и клинической химии, Башкирский гос. мед. университет)

Показано превалирование катаболических гормонов над анаблическими и диабетогенных над антидиабетогенными в остром периодеожоговойболезни, направленное на энергетическое обеспечение повышенного внутриклеточного метаболизма.

Установлено угнетение стимулирующего влияния инсулина на гликогенсинтетазу, гексокиназу и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу печени и скелетных мышц в условиях термичекой травмы.

4. М.Г. Ахмедов, М.А. Алиев, М.Г. Дациев, Т.И. Гусейнов "Состояние гемокоагуляции у детей с комбинированными термохимическими поражениями".

(г. Махачкала)

Тяжесть комбинированной трамы обусловлена развитием синдрома взаимного отягощения поражающих факторов (ММ.И. Кузьмин, 1983,

А.Ф. Цыб, 1989). Ведущая роль при этом принадлежит нарушениям в системе гемокоагуляции. Гемокоагуляционные свойства у детей с КТМП значительно выражены по сравнению с детьми, у которых был просто ожог или травма. Проявляясь в первый же день, сразу после травмы и нарастаяя ко 2-му дню, отмечается некоторая активизация противосвертывающей системы крови ко 2-му дню, отмечается некоторая активизация противосвертывающей системы крови в 3-й день шокового периода, при повышении содержании прокоагулянтов.

5. А.И.  Свешников, Н.В. Федорова "Значение изменений биогенных аминов (серотонина и гистамина) у больных с ожоговым шоком".

(НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, г. Москва)

В сложном патогенезе полисистемности и полиорганности расстройств при  ожоговом шоке ведущая роль принадлежит сдвигам в нейрогуоральной и гипофихарно-надпочечниковой истемах.  Биологическиактивные вещества (серотонин и гистамин) влияют на тонус, проницаемость сосудов.  состояние межэндтелиальных щелей и кровоток, повреждают эндотелий,  являясь, таким образом, медиаторами сосудистой реакции как обязательной фазы воспаления.

Результаты исследований: у больных с ожоговым шоком на протяжении 3-х суток обследования отмечается существенное повышение содержания гистамина в крови, что обусловлено общими и местными проявлениями клинической реакции организма, такими, как боль, отек, лихорадка, лейкоцитоз, нарушения микроциркуляции. Значительное увеличение уровня серотонина в крови было характерно для первых 12 часов после травмы у больных с тяжелыми и крайне тяжелым ожоговым шоком, у больных с легким ожоговым шоком этот показатель не отличался от контроля и даже было выявлено его достоверное снижение.

6. Н.В.  Пасечка "Влияние энтеросорбентов на структуру тонкой кишки при ожоговой болезни".

(Мед. институт, г. Тернополь, Украина)

Результаты исследований показали, что тяжелая ожоговая травма вызывает комплекс структурно-функциональных изменений в тонкойкишке.

В стадии шока морфофункциональные изменения выявляются в сосудах микроциркуляторного русла и структурных компонентах нейроэндокринной системы кишки. В сосудах развиваются компенсаторно-приспособительные изменения, которые обеспечивают стресс-реакцию их структур на действие тяжелой термической травмы. В кишечных эндокриноцитах возникает вакуольная дистрофия, а в нейроцитах интрамуральных ганглиев - адаптационная дезинтеграция.

В стадии токсемии ожоговой болезни на фоне высокой концентрации токсинов в плазме крови развиваются выраженные морфологические нарушения всех оболочек тонкой кишки. Возникают эрозии, язвы и мелкие многочисленные кровоизлияния, парезы кишечника. Существенные повреждения энтерогематических барьеров (гидро-пическая дистрофия эпителиоцитов и эндотелиоцитов кровеносных капилляров), обусловливают нарушение процессов мембранного пищеварения и всасывания, вызывают инвазию микрофлоры в стенку кишки, что усиливает эндогенную интоксикацию организма.

Значительные деструктивные изменения в стадии токсемии претерпевают иммунокомпетентные клетки лимфоидных фолликулов и соединительнотканных прослоек, которые проявляются гиалиново-капельной дистрофией плазмоцитов, гидропической дистрофией фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, дендритных клеток. Нарушение процессов пролиферации В-лимфоцитов, их плазматизации обусловливает срыв гуморальных иммунологических реакций. В межэпителиальных Т-лимфоцитах развивается коликвационный некроз, что приводит к нарушениям в системе клеточного иммунитета в кишке.

Стадия септикотоксемии характеризуется срывом компенсаторноприспособительных механизмов и развитием выраженных дистрофических и некробиотических процессов во всех структурных компонентах стенки кишки, что существенно нарушает процессы мамбранного пищеварения и всасывания, перистальтики и эвакуации кишечного содержимого, а также иммунологической защиты.

Энтеросорбенты не изменяют общей закономерности развития патологического процесса, но существенно уменьшают степень проявления деструктивных изменений. Энтеросгель и "ВЕСТА" понижают содержание токсических подуктов в плазме крови.

Энтеросорбция, стабилизируя энтерогематические барьеры, предупреждает инвазию кишечной микрофлоры, способствует улучшению процессов мембранного пищеварения и всасывания, а сохранность структуры нервно-мышечных элементов предотвращает развитие парезов кишечника, сохранность иммунокромпетентных клеток кишечной стенки, положительно влияет на иммунологический статус организма.

7. Е.А. Львовская, И.А. Волчегорский, Г.П. Ефименко "Белковые антиоксиданты плазмы крови при термической травме"

(Челябинская мед. академия, кафедра биохимии)

В систему, обеспечивающую защиту организма от перекисей, входят соединения различной природы: токоферолы, аскорбат, биофлавоноиды, ретинол, серосодержащие аминокислоты, антиперекисные ферменты и т.д. Известны антиоксидантные свойства альбумина, церулоплазмина, гаптоглобина, трансферрина. Результаты исследования позволяют рассматривать белковые антиоксиданты плазмы крови и как неспецифические адаптогены.

8. Л.П. Логинов, С.В. Смирнов, М.В. Шахламов и др. "Концентрация сывороточного фибронектина в плазме крови при ингаляционной травме"

(НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, г. Москва) Угнетение поглотительной функции макрофагов является одним из

ведущих факторов  развития инфекции,  аутоинтоксикации и сепсиса у

больных с ожоговой травмой. В настоящее время уствновлено роль дефицита опсонинов, в частности, высокомолекулярного полифункционального гликопротеида фибронектина в патогенезе послеожоговой депрессии ретикулоэндотелиальной системы. Динамика уровня фибронектина в сыворотке больных имеет большое прогностическое значение для оценки динамики ожоговой болезни.

Полученные данные свидетельствуют об уменьшении уровня ФН сыворотки крови при ИТ, выраженное в большей степени при тяжелом поражении дыхательных путей. При тяжелой ИТ уже с первых часов применялось интенсивное комплексное лечение, включающее в/в и внутрибронхиальное введение кортикостероидных препаратов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антиоксидантов, АБ широкого спектра действия, бронходилататоров, осмотических диуретиков.

9. А.Г. Кардовский, В.П. Макин, А.Д. Домнин и др. "Новые препараты в трансфузионной терапии обожженных".

(Кировский НИИ гематологии и переливания крови, г. Киров)

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности противошоковых препаратов "Волекам", "Полиоксидин" и и антигипоксантного кристаллоидного раствора "Мафусол" в комплексной терапии обожженных.

Несмотря на выраженный гемодинамический эффект, препараты декстрана чужеродны организму человека и могут вызывать тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Кроме того, полиглюкин способен повышать вязкость крови и увеличивать агрегацию эритроцитов.

Препарат на основе оксиэтилкрахмала - волекам близок по структуре гликогену тканей, т.е. не является чужеродным для человеческого организма и способен расщепляться в русле крови амилолитическими ферментами.

Новый препарат - полиоксидин обладает аналогичным гемодинамическим эффектом. Он изготовляется из синтетического сырья, в отличие от волекама, который вырыбатывается из специально выращенного растительного сырья, подвергнутого оксиэтилированию.

В современной ттрансфузиологии невозможно обойтись без использования кристаллоидных препаратов. Достоинством сложных солевых растворов типа лактасола, ацесоля является лучшая компенсация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Однако, лактат и ацетат, в условиях гипоксии не утилизируются клеточными энергосистемами, тем самым ведут к дополнительному накоплению недоокисленных продуктов метаболизма. Разработанный отечественный препарат "Мафусол" представляет собой сбалансированный раствор, аналогичный лактасолу, отличающийся тем, что вместо лактата натрия внего включен фумарат натрия, который является антигипоксантом биоэнергетическрй направленности. В отличие от лактата и ацетата, фумарат метаболизируется при тяжелой кислородной недостаточности, причем утилизация его сопровождается генерацией энергии в клетках.

10. А.А. Алексеев, М.Г. Крутиков "Показания к системной антибактериальной терапии обожженных"

(Институит хирургии им.А.В. Вишневского)

Назначение системных антибактериальных препаратов обожженным должно основываться на комплексной оценке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины, стадии ожоговой болезни, ее осложнений, степени обсемененности ожоговых ран, а также иммунного статуса.

Пострадавшим с ожогами II-IIIA степени, а также больным с ограниченными глубокими ожогами, занимающими не более 10% поверхности тела, назначение системных антибиотиков в большинстве случаев представляется нецесообразным. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, страдающие сахарным диабетом, а также пострадавшие, поступившие на лечение в поздние сроки после травмы с выраженными общими и местными признаками инфекции, когда местные антибактериальные препараты неоказывают эффекта.

Больным с площадью глубоких ожогов от 10 до 20% поверхности тела системная антибактериальная терапия должна проводиться строго индивидуально в высокой микробной обсемененности ожоговой раны, выраженной интоксикации и клиниколабораторных признаках снижения иммунологической реактивности организма.

С увеличением площади глубокого поражения значительно возрастает риск развития генерализованных инфекционных осложнений ожоговой болезни. Таким пострадавшим антибиотики назначают сразуже после выведения из состояния ожогового шока (2-3 сутки после травмы).

Применение системных антибактериальных препаратов при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке не всегда целесообразно из-за трудно коррегируемых в первые дни после травмы циркуляторных расстройств, нарушения выделительной функции почек и печени. Вместе с тем, сочетание ожогов кожи с термоингаляционным пораженияем дыхательных путей требует немедленного начала антибактериальной терапии, так как термоингаляционная травма в большинстве случаев приводит к быстрому развитию гнойного диффузного трахеобронхита и пневмонии.

Безусловным показанием к проведению системной антибактериальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни. Развитие пневмонии и сепсиса требуют проведения интенсивной и целеннаправленной антибактеральной терапии в максимальных терапевтических дозах.

Системную антибактериальную терапию проводим всем больным с развившимся иммунодепрессивным синдромом, а также обожженным с обьсемененностью ожоговых ран, превышающей критическую величину 100000 м.т. в 1 гр. ткани.

11. А.Э. Пионтек, М.В. Костарев, В.А. Руднов и др. "Особенности формирования синдрома полиорганной дисфункции"

(Областной ожоговый центр, кафедра анестезиологии и реаниматологии УГМА, г. Екатеринбург)

О наличии полиорганной дисфункции заключали на основании одновременного присутствия клинико-лабораторных признаков дисфункции двух или более органов (систем), согласно классификации R.Bone et al.; (1989, 1991).

Наряду с традиционными биохимическими тестами исследовали состояние кислородного транспорта, гемостаза, определяли осмолярность плазмы крови криоскопическим и расчетным методом, уровень среднемолекулярных олигопептидов. Развитие синдрома наблюдали у 36,3% пациентов.

Сопоставление сроков появления отдельных патологических синдромов, их синдромов позволило установить следующие закономерности формирования полиорганного поражения:

- почки; нарушение азото- и водовыделительных функций. В 905 случаях адекватное волемическое возмещение устраняло указанные нарушения в сроке до 3-х суток;

- у 81,6% больных появлялись клинико-лабораторные и рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома;

- острая церебральная недостаточность (энцефалопатия) имела место у 72,4% пациентов (развивалась, как правило, на фоне РДС). В генезе энцефалопатии определяющая роль принадлежала гиперосмоляльности плазмы (366 - при наличии синдрома, 318 мосм/л - при отсутствии). Более чем трехкратное увеличение дискриманты осмолярности свидетельствует о том, что в происхождении гиперосмолярного синдрома, помимо Na+ и "азотистых шлаков" существенное значение оказывает накопление продутов межуточного обмена, олигопептидов, лактата и ряда других ингредиентов;

- печеночная недостаточность наблюдалась у 37,9% пациентов;

- стресс-язвы желудка - 33,3% пациентов - присоединялись уже на фоне ПОД.

Тяжесть полиорганного поражения резко увеличивалась при генерализации присоединившегося инфекционного процесса. Доминирующую роль в данном процессе играли стафилококк и синегнойная палочка.

Исследование кислородного транспорта показало определяющее значение в формировании ПОД снижение периферического эестракции кислорода (на 46%).

Необходимо строить программу интенсивной терапии по опережающему принципу. Представляется, что центральными звеньями ее являются решение вопросов о своевременной искусственнойреспираторной поддержке, увеличении органной и тканевой перфузии, повышении периферической экстракции кислорода.

12. И.П. Назаров, А.А. Попов, Г.Д. Кокаулина и др. "Стресс-протекторная анестезия у ожоговых больных"

(Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФУВ,  КГМА,

г. Крсноярск).

Наиболее популярным анестетиком является кетамин. Однако этот препарат вызывает стимуляцию симпато-адреналовой системы, что может привести к усугублению чрезмерной стрессорной реакции, которая развивается у тяжелообожженных. Оправдано включение в премедикацию антагониста - клофелина, а вметодику анестезии гипнотика дипривана.

В премедикацию включали клофелин 1,5 мкг/кг в/м.

Применение анестезии с включением клофелина и дипривана, вызывая эффективное торможение нейро-вегетативной системы, предупреждает неблагопрятные изменения гемодинамики у ожоговых больных, а в ряде случаев улучшает условия кровообращения (АД поддерживалось на нормальном уровне, УО у больных повышался, ЧСС снижалось на 18,4%.

13. Е.А. Попова, И.П. Назаров, А.А. Попов "Пути оптимизации интенсивной терапии эндотоксикозов у ожоговых больных".

(Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФУВ,  КГМА,

г. Красноярск).

Острая ожоговая токсемия характеризуется появлением в крови пострадавших МСМ, ЦИК. В организме обожженных развиваются расстройства центральной геодинамики, микроциркуляции, мембранная патология. В интенсивной терапии эндотокикоза целесообразно совместное использование стресс-протекторов (клофелин, пентамин), адаптагенов (актовегин, даларгин, милдронат) и эфферентных методов детоксикации (ВЛОК, плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением крови и плазмы).

Методика: в период ОШ, после поступления больным в ОРИТ с началои инфузионной терапии вводили внутривенно каппельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут., при достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно каппельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день, актовегин - внутривенно каппельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут. в период ОШ и токсемии.

14. Давыдов П.В., Коростелев М.Ю., Подкорытов И.Л. "Наш опыт лечения обожженных с термоингаляционными поражением дыхательных путей".

(Челябинский ожоговый центр им. Р.И. Лифшица) Термоингаляционное поражение дыхательных путей  (ТИПДП)  фак-

тор, значительно утяжеляющий течение ожоговой болезни и ее прогноз

за счет угнетения функции внешнего дыхания,  развития  дыхательной

недостаточности, отрицательного  влияния на роль легких в иммунной

системе. У большинства больных,  не олучавших мед. помощи в первые

часы после травмы,  развивался выраженный иммунодефицит и, на этом

фоне - ожоговый сепсис. Поэтому в комплексном лечении таких больных очень важна максимально ранняя санационно-диагностическая фибробронхоскопия (ФБС),  которая позволяет уменьшить процессы альтерации в легких.

Выработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Условно выделяем 3 категории обожженных с ТИПДП:

1. Больные с ограниченными ожогами, значительно не препятствующими их двигательной активности, и с ТИПДП 1-2 ст.

2. Те же больные с ТИПДП 3 ст.

3. Пациенты, имеющие обширные ожоги, сочетающиеся с ТИПДП 2-3 ст., двигательная активность которых ограничена.

Сложившаяся схема ведения предусматривает следующие действия:

- больным 1 группы, с первых часов нахождения в стационаре, кроме терапии ожогового шока назначаются УЗИ, дыхательная гимнастика, стимулируется кашель, проводится перкуссионный массаж. Двигательная активность стимулируется;

- больным 2 группы производится интубация трахеи, санационно-диагностическая ФБС, исходя из результатов которой дальнейшее ведение осуществляется по одному из двух путей: если нет необходимости в повторных ФБС пациент экстубируется и ведется как больной 1 группы, если необходимы повторные санационные бронхоскопии, есть показания к проведению ИВЛ, то производится переинтубация трахеи через нос и больной переводится на аппаратное дыхание.

- пораженным 3 группы при поступлении так же проводится интубация трахеи, санационно-диагностическая ФБС. Если предполагается проведение ИВЛ, повторные ФБС, то производится назотрахеальная интубация трубкой диаметра, достаточного для проведения бронхоскопа. ФБС осуществляется в течение первых трех суток через 8-12 часов.

Широкое применение в нашем центре назотрахеальной интубации позволило практически отказаться от наложения трахеостом.

Ипользование термопластических интубационных трубок, надлежащий уход, плановые переинтубации через 3-6 дней (при необходимости чаще) обеспечивают длительное проведение ИВЛ через назотрахеальную трубку.

15. Сухарев Ю.П., Раскостова С.В., С.В. Давыдов и др. "Применение фибробронхоскопии при термоингаляционном поражении дыхательных путей"

( Челябинский ожоговый центр им. Р.И. Лифшица) Термоингаляционное поражение  дыхательных  путей  оказывает

существенное влияние на течение и  исход  ожоговой  болезни.  По

нашим данным  33-35%  случаев летального исхода среди обожженных

являются прямым следствием ТИПДП.

Факторы, указывающие на наличие ТИПДП:

1. Соответствующий анамнез (горение в закрытом помещении, взрыв, выброс раскаленных газов или пара).

2. Ожоги, следы копоти на лице, шее, слизистой носоглотки.

3. Афония разной степени выраженности.

4. Нарушения дыхания, откашливание темной мокроты.

При ТИПДП 1 степени ФБС не проводится.

Больным с 2-3 степенью ТИПДП после интубации проводится диагностическая ФБС, во время которой уточняется степень и характер поражения слизистой и определяется последующая тактика ведения больного.

В дальнейшем, в первые 36 часов, санационная ФБС проводится с интервалами в 6 часов, затем через 8-12 часов в течение первых трех суток.

При эндоскопическом исследовании, проведенном в первые 2-3 часа, выявляется фиксированный на стенках трахеи и бронхов налет продуктов горения, при минимально выраженных воспалительных изменениях. Лечебный лаваж, проведенный в этот период позволяет удалить 70-80% образовавшегося налета.

В более поздние сроки (через 6-8 часов) нарастают явления воспаления и обструкции бронхов, в области шпор трахеи и бронхов выявляются участки эррозированной слизистой с налетом фибрина. Для местного лечения бронхов применяются муколитики, растворы антисептиков, антибиотики и кортикостероиды. При появлении обширных эррозий используются гемостатики. Эффективность санации трахеобронхиального деоева, проводимой через 8-12 часов после получения травмы, заметно снижается и требует повторения процедур через 3-6 часов.

1.Препараты быстрого и короткого действия:

Строфантин К

Строфантидина ацетат

Коргликон

2.Препараты средней продолжительности действия:

Дигоксин

3.Препараты длительного действия:

Гитоксин

Дигитоксин

Ацетилдигитоксин

(III.) КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ:

1.Адреномиметики:

-бета-адреномиметики

Добутамина гидрохлоид (добутрекс)

Изопреналина гидрохлорид (изадрин, новодрин)

Орципреналина сульфат (алупент)

Оксифедрин

-альфа-бета-адреномиметики

Эфедрина гидрохлорид

Эпинефрина гидрохлорид, битартрат (адреналин)

2.Дофаминомиметики:

Допамин (дофамин)

Ибопамин

3.Стимуляторы глюкагоновых рецепторов:

Глюкагон

4.Блокаторы А1-аденозиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы: Аминофиллин (эуфиллин)

5.Аналептики:

Камфора

Никетамид (кордиамин)

Сульфокамфокаин

Кофеин-натрия бензоат

6.Других групп:

Дибутирил-цАМФ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

(I.) СРЕДСТВА, ТОРМОЗЯЩИЕ ФАЗУ О ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ: (мембраностабилизирующие)

Iа.Средства, удлиняющие потенциал действия (подгруппа хинидина):

Хинидина сульфат (и его пролонгированные препараты - кинилентин, кинидин дьюрелс)

Аймалин (гилуритмал)

Ib.Средства, укорачивающие потенциал действия (полгруппа лидокаина):

Лидокаина гидрохлорид (ксилокаин, ксикаин)

Тримекаина гидрохлорид (мезокаин)

Бумекаина гидрохлорид (пиромекаин)

(II.) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

1.Неселективные бета-адренолитики:

-без ВСМА

Пропранолола гидрохлорид (анаприлин, обзидан, индерал)

Окспренолола гидрохлорид (тразикор)

2.Селективные бета-1-адренолитики:

-без ВСМА

Метопролол (беталок, спесикор, лопрессор)

Атенолол (тенолол, принорм)

Талинолол (корданум)

(III.) СРЕДСТВА, РАВНОМЕРНО УДЛИНЯЮЩИЕ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ:

Амиодарон =гидрохлорид= (кордарон)

Бретилия бромид, тосилат (орнид)

Клофилий

(IV.) АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:

-проив. фенилалкиламина

Верапамила гидрохлорид (изоптин, финоптин)

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

-сердечные гликозиды

Дигоксин (ланикор)

Ланатозид С (целанид, изоланид)

Строфантин

-электролиты

Калия препараты (калия хлорид, аспаркам)

Магния препараты (магния сульфат, аспаркам)

-антигистаминные препараты

Антазолина гидрохлорид (в составе пульснормы)

Квифенадин (фенкарол)

-другие

Спартеина сульфат (в составе пульснормы)

(VI.) КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

Пульснорма (аймалин, спартеин, антазолин, фенобарбитал)

Мед.сестра

-

1

Мл. мед.сестра по уходу

-

0/5

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

66466. Ефективність інфузійної терапії при дегідратації у собак в умовах приватної ветеринарної клініки «Доктор - Вет» м. Дніпропетровська» 3.86 MB
  Дослідити клінічний статус та визначити найбільш інформативні морфологічні показники крові собак за дегідратації; експериментально обґрунтувати ефективні схеми використання комбінованої інфузійної терапії у собак за дегідратації;
66467. Проблематика и система образов романа «Между двух зорь» сквозь призму исторических событий и религиозно-философской мысли России конца XIX – начала XX веков 429 KB
  Прозаик поэт драматург переводчик литературовед всё это соединилось в Иване Алексеевиче Новикове 1877-1959. Новиков оставил большое творческое наследие которое к сожалению было предано забвению но в последние годы оно начинает открываться заново. Перед нами же встала проблема не столько второстепенности...
66469. Оценка эффективности внешнеэкономической деятельности ОАО “ММК им. Ильича” 552.61 KB
  Маркетинг внешнеэкономической деятельности предприятия. Изучение возможностей предприятия. Задачи дипломной работы заключаются в следующем: проведение маркетингового изучения конкурентной среды предприятия; анализ потенциала предприятия...
66471. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ НА ПРЕДПРИЯТИИ 1.23 MB
  Одним из главных результатов современного этапа научно-технической революции стало превращение человека в главную движущую силу производства поэтому сегодня для организации ее персонал является основным богатством. В рамках этого подхода человек стал рассматриваться...
66472. Электронная открытка как инструмент обучения на уроках немецкого языка 52.11 KB
  Теоретические основы исследования электронных открыток немецко-язычной Интернет-коммуникации Общая характеристика Интернет-коммуникации Электронная открытка как вид Интернет-коммуникации. Особенности электронных открыток немецко-язычной Интернет-коммуникации.
66473. Система работы над изложением в старших классах школы восьмого вида 465 KB
  Обучение умственно отсталых школьников связной письменной речи является одной из актуальных проблем российской вспомогательной школы. Особую значимость приобретает реализация этой проблемы при обучении умственно отсталых детей умению связно и последовательно излагать свои мысли в устной и в письменной форме.
66474. Анализ деятельности учреждений социального обслуживания инвалидов (в частности в г. Самара) 31.56 KB
  В следствии мы исходим из гипотезы согласно которой социальная и правовая защита граждан инвалидов в стране находится на первоначальном этапе своего развития и отвечает сложившимися на данный момент социально-экономическими условиями. В структурном отношении работа состоит из двух частей...