21489

ПРОЕКТ ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Лекция

Химия и фармакология

Основной Целью данного протокола является улучшение результатов лечения больных с ЧМТ за счет внедрения в практику наиболее эффективных методик лечения данной категории больных. Одним из основных критериев адекватности терапии является качество жизни (уровень социальной адаптации) пациента после выписки из стационара. Параллельно с основной цепью предполагается решение следующих задач...

Русский

2013-08-02

56.5 KB

4 чел.

ПРОЕКТ ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Основной Целью данного протокола является улучшение результатов лечения больных с ЧМТ за счет внедрения в практику наиболее эффективных методик лечения данной категории больных. Одним из основных критериев адекватности терапии является качество жизни (уровень социальной адаптации) пациента после выписки из стационара. Параллельно с основной цепью предполагается решение следующих задач:

1. Создание системы лечения пострадавших с ЧМТ, позволяющей обеспечить защиту врачей и среднего медицинского персонала, работающих в этой системе от необоснованных претензий больных, их родственников, экспертов страховых компаний. Нередко заключение таких экспертов основаны на личных, субъективных мнениях, являющихся только точкой зрения данного специалиста.

2. Накопление коллективного опыта на основе применения дифференцированного подхода к лечению. По данным зарубежных авторов, для поддержания достаточного уровня оказания помощи больным с ЧМТ необходимо чтобы в год в стационар поступало не менее 50 больных с тяжелой Ч MT. Очевидно, что коллективный опыт здесь необходим.

3. Более рациональная трата бюджетных средств на медикаменты и мед. оборудование, необходимое для лечения этой категории больных за счет формирования списка централизированных закупок препаратов и аппаратуры на основе рекомендаций коллектива специалистов.

4. Создание механизма мультицентровых исследований различных методов лечения больных с Ч MT в России.

3. Улучшение взаимопонимания и контактов анестезиологов-реаниматологов с должностными лицами, занимающимися финансовым обеспечением и материально-техническим снабжением медицины.

Принципы отбора методик, фармакологических препаратов и медицинской аппаратуры для включения в протокол:

1. В протоколы включены методики, отражающие основные тенденции в лечении больных с ЧМТ, обобщенные в материалах отечественных и международных конференций, съездов, симпозиумов, включенные в международные протоколы лечения этой категории больных, одобренные ведущими специалистами Санкт-Петербурга и России. Мнения отдельных специалистов могут не совпадать с положениями протокола, что естественно для современного этапа развития медицинской науки.

2. Предлагаемые для включения в протокол препараты созданы ведущими фармакологическими концернами, зарегистрированы в России, апробированы ведущими специалистами России, их эффективность не вызывает сомнений (каждого в отдельности). Необходима комплексная оценка эффективности системы лечения с использованием этих препаратов.

3. Основным методом оценки адекватности и эффективности предлагаемого протокола будет сравнительный анализ результатов печения "обычными методиками" и по протоколу. Анализируются следующие параметры: летальность, инвалидность, стоимость лечения и пр. Ежегодно обобщенные результаты предполагается публиковать в журналах: "Анестезиология и реаниматология" и  "Вестник интенсивной терапии".

Предполагается, что средняя продолжительность работы по протоколу будет 2-3 года. Этот период времени позволит определить эффективность протокола, ввести дополнения и изменения. После этого протокол будет предложен руководящим органам здравоохранения как основа стандарта для оказания помощи данной категории больных. Радикальные перемены в протоколе (или стандарте) возможны при появлении крупных открытий, новых технологий в медицинской науке.

В основе предполагаемого протокола лежит представление о первичном и вторичном повреждении мозга при Ч MT. Первичные повреждния: очаги ушиба и размозжения, внутричерепные гематомы, отчасти диффузные аксональные повреждения. Вторичные повреждения, обусловленные в основном неадекватной перфузией головного мозга после травмы и являются объектом для интенсивного лечения (и профилактического) .

Предлагается кроме общепринятой в России классификации нарушений сознания у больных с Ч MT пользоваться и оценкой нарушений сознания при помощи шкалы "GLASGOW СОМА". Это облегчает понимание результатов лечения за рубежом России, так как эта шкала используется во всем мире за исключением России и стран СНГ.

ОЦКНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ШКАЛЫ "GLASGOW CОМА"

1. РЕЧЕВАЯ РЕАКЦИЯ: Баллы:

правильная речь....................................................................5

спутанная речь......................................................................4

членораздельная речь...........................................................3

·нечленораздельная речь........................................................2

· отсутствие реакции на боль..................-................................1

11. ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ:

· по команде или просьбе..........................................................6

· отталкивание раздражителя.................................................. 5

· отдергивание конечности......................................................4

· аномальное сгибание.............................................................. 3

· аномальное разгибание......................................................2

· отсутствие реакции на боль..................................................1

III. ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ:

произвольное...........................................................................4

по просьбе, на окрик..................................................................3

на болевое раздражение.......................................................... 2

отсутствие реакции на боль.......................................................1

ПАТОЛОГИЯ

СОМНОЛЕНЦИЯ.................. 12 баллов

СОПОР (ПРЕКОМА ) 7 - 9 баллов

КОМА........................................................................... 3-4балла

·КОММЕНТАРИИ К ШКАЛЕ "GLASGOW СОМА"

1. РЕЧЕВАЯ РЕАКЦИЯ:

· Павильная речь - врач задает пациенту вопрос и получает адекватный ответ.

· Спутанная речь или дезориентированная речевая реакция - врач задает вопрос несколько раз и в итоге получает правильный ответ.

· Членораздельная речь или бессмысленная речевая реакция - врач задает вопрос несколько раз и в итоге получает неправильный ответ, состоящий из нескольких слов.

· Нечленораздельная речь - проявляется спонтанным и в ответ на болевое раздражение мычанием, стоном, выкриками.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

- Оценка по Glasgow Scale, описание состояния иреакций зрачков;

- Стабилизация жизненно-важных функций по общим принципам.

При этом нарушения дыхания по центральному или периферическому типу у больных с ЧMT являются показанием к интубации трахеи трубкой с манжетой, независимо от того будит ли проводиться ИВЛ, или трубка будет выполнять роль воздуховода.

Условия интубации:

· Стабилизация шейного отдела позвоночника - легкое вытяжение руками:

· Орогастральный зонд и прием Ослика:

· Медикамгнты: пропофол 1-Змг/кг,

 фентанил - 2-5 мкг/кг,

 сукцинил-холим - 1-Змг/кг,

вместо пропофола можно тиопентал - 3-5 мг/кг

вместо фентанипа стодол 2-4мг(в/м.в/в или интраназально)

· Избегать гипотонии: инфузия в две вены. вазопрессоры:

· При необходимости ИВЛ - пропофол - 1 -5 мг/кг/ч

Миорелаксант недеполяризующего типа действия - в соответствии с инструкцией:

Стабилизация гемодинамики

· Систолические АД - не ниже 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.

· При гипотонии: 0.9% раствор NaCI. "Гепофузин", желатиноль: при

необходимости - вазопрессоры.

· Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с

повреждением шейного отдели позвоночника.

· Коррекция судорожного синдрома:

Дормикум - О, 1-0,2 мг/кг и более,

Тиопентал - 3 мг/кг - только врачом-анестезиологом

· При появлении симптомов дислокации головного мозги:

Маннитол - 0,5 г/кг,

(вес в кг х 2,5 =мл 20% маннитола)

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

· Если больному необходимы дополнительные методы обследования: Компьютерная томография головного мозга, ангиография и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт. ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать *Дормикум" - (мидазолам) в комбинации со "Стодолом". Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного использовать анексат.

ДОЗЫ И МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ:

Дормикум - только внутривенно, дозировка: доза препарата подбирается

титрованием, после введения 1 мг - оценка состояния и далее по 1 мг - за 15-20 сек до необходимого эффекта, - психомоторный покой больного, появление невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).

Стодол - в/м или интраназально - 2-4 мг

Анексат -только внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5мг.

Последовательность введения препаратов

- дормикум. Анексат

Вначале стидол, иссявдоеания.

Если поставпены показания к оперативному вмешательству, то больной

доставляется в операционную без какой-либо премедикации.

Препараты, рекомендованные для анестезиологического обеспечения:

· Дормикум - дозе О. 1-0,3 мг/кг, или

· Диприван - в дозе 2-3 мг/кг - для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержание

наркоза, или

· Тиопентал натрия - 2-3 мг/кг

· Все гипнотики на фоне введения фентанипа:

- индукция - 300-400 мкг (6-8 мл);

- поддержание - SO-LOO мкг (l-2 мл) за 40-50 мин.

· Миорепаксанты: предпочтение - недепопяризующего типа.

· Последовательность введения препаратое:

- миреликсинт-*гипнотик-юпииидныйинсиеетик

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

i*

*(Wit- li*-*l*S?.)

» Поддержание перфузионнаго давления мозга на уровне не ниже 70 мм рт. ст.

(систопическое артериапъное давление не ниже 120ммрт. ст.)

· Поддержание внутричерепного давления не выше 20 мм рт. ст.

» Sa02>95%

· PaCO2-4,0-4,5kPa

· Na* - 140-145 Hanoi/I

· Глюкоза в крови - 4-7 пцпоМ

· Температура тела < is" С.

· Раннее (после стабилизации гемодинамики) энтеральное питание

При о'1'су·1·с·1·вин усевший Aim ри ж' грации нну<*>ич<*шш<)1'<) дяадення (ЪЧД)

· Удильных находящихся в тяжелом состоянии (по GSC < 9 баллов) считать, что

йЧД больше 20 мм рт. ст.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ ВЧД

· Подъем головы на 30° (только при АД не ниже 120 мм рт. ст.)

· Адекватная седация и анальгезия (дормикум и стодол по описанной выше

методике) для обеспечения психомоторного покоя больного

· Управление диурезам:

маннитол - 0.25 г/кг или

фуросемид - 0.25 ж/кг

При условии: АД не ниже 120 мм рт. ст. и восполнение жидкости, потерянной за счет

форсированного диуреза.

· При отсутствии клинического эффекта:

- наружный дренаж ликвора из желудочков головного мозга:

- гипотермия до 35" С.

КЛЮЧЕВЫЕ ПУНКТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

· Голова приподнята (постоянно) на 10-15 "

· Адекватная вентиляция: РаСО г - 30 - 33 мм Hg, Pa02>98mmtig

· Перфузионное давление мозга не ниже 90 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже

}20ммрт. ст.)

· Избегать гипертермии, показана умеренная гипотермия (до 34"С)

· Избегать гипергликемии (сахар крови < 7 ммопь/п), при необходимости

использовать инсулин

· Избегать гипонатриемии *а плазмы - до 150 -155 ммолъ/л)

· Профилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов - дормикум + стодол, или

тиопентал натрия 3-3 мг/кг час + стодол

· При АД выше 160 мм рт. ст. стабилизация адренергической активности: аз-

адреноагонист клонидин (клофелин) 0,5-1мкг/кг)(.8 часов постоянная инфузия (могут применяться

*-блокаторы). Условие -Нормоволемия

· Инфузионная терапия и диурез возможен отрицательный баланс, препарат

выбора - фуросемид. Но обязательно сохранять норма волемию . Нв > 110 г/л, альбумин > 40 г/л

(показано переливание эритроцитов, альбумина)

· Актовегин по 5-50 мл в 200 мл О, 9% раствора NaCI ежедневно, с первых часов после

поступления в течение 7-10 дней

· Инстенон по 2, 0 .мл - 2-3 раза в день

При неэффективности перечисленных выше мероприятий.

· Наружное дренирование пиквора

· Если несмотря на интенсивную терапию ВЧД держится на высоких цифрах

показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

· Стабилизация коагуляционных свойств крови.

Коррекция повышенной кровоточивости у больных с ЧМТ определяется тем, что

основной причиной нарушений гемокоагуляции является синдром Две, обусловленный массивной

тромбопластинемией из зон первичных или еторичных повреждений головного мозга.

В ходе операции:

· Переливание свежезамороженной плазмы крови (250-ЗООмл) в/венца, капельно;

· Трансамин от 250 до 1000 мг в 200 мл О, 9%р-ра NaCI;

· Дицинон (этамзилат) по 1-2 дозы, в/венца.

В послеоперационном периоде:

· Приподнятое положение головы;

· Свежезамороженная плазма 250 мл (в течение 2-3 дней) :

* ' Трансамин - 300 мг при нормальной или повышенной фибринолитической \

активности крови (ФА). При повышенной ФА - до 2 гр. в день, в/вето, капельно ( *"* 'r * '*"*

Продолжительность лечения - 4-3 дней, под контролем коагулограммы (с

обязательным определением ФА).

Антибактериальная терапия:

а) Профилактическая:

Оптимальный вариант:

· Роцефин l гр . so время операции, 1 гр. в первые послеоперационные сутки

Преимущества - широкий антибактериальный спектр и о*нократное введение

суточной дозы *

Возможный вариант:

· Аугментин - по 250 тыс.

x 4 р. 6 течение 3 суток + гентамицин 40-80 мг х 2 р.

ЛЕЧЕНИЕ:

При возникновении клинических признаков пневмонии, и/или симптомов менингита:

· Роцефин - 2-4 гр. е сутки;

· Амикин - 1 гр. в сутки:

Тяжелые формы менингита, особенно на фоне сепсиса:


· Меронем - 4-6 гр. в сутки

Целесообразно следуящая схема введения препарата:

· 2/3 суточной дозы - в/венно:

· 1/3 - внутриартериально (внутренняя сонная артерия) в ЮОмй 0,9%р-ра NaCI х 2

Профилактика язв ЖКТ:

Нг*локаторы:

· Ранитидин - 150 мг х 2 раза в сутки, или

· Циметидин - 300 мг х 4раза s сутки

(предподчительнейранитидин, т. к, этот препаратреже вызывает энцефалопатию);

Показано назначение других антацидов.

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:

· Нормоволемия - один из основных критериев - ЦВД - 6-8 см водного столба :

· Осмолярность плазмы не ниже 290 мисмиаъ/кг и не выше 310 мосмоль/кг.

· Концентрация натрия не ниже 140 Маш/литр;

· Ю) - как показано выше .

ПИТАНИЕ: l* * ? )

· Чем раньше энтерапьное. тем лучше;

· Если больной не глотает - назогастральный зонд; *

· Не менее 2500 ккал в сутки; f *W ,<Р - 2. с»" «* )

· Одна из оптимальных питательных стесей - "Изокап"-*

ШКАЛА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ:

Кол-во

баллов

I - Активность

Работа или учеба все 2

время участие в обязательной

и произвольной деятельности

То же, но ограниченное

время или с чьей-то помощью 1

Ниработы.ниучебы О

11 - Дневная яаинь

Самостоятельно ест. 2

умывается, одевается, пользу-

ется транспортом

Требуется помощь друга- 1

го лица или оборудования для

выполнения этих задач

Не в состоянии обслужи- О

вать себя дома или на работе

III - Здоровье

Хорошее самочувствие 2

все время

Нет энергии и хорошего 1

самочувствия

Самочувствие отврати- О

тельное, слабость, болезненность

W - Поддержка и 1юнтякты

Хорошие контакты и помощь 2

и помощь отрадных и друзей

Ограниченная поддержка 1

родных и друзей

Поддержка редкая или только 6

при абсолютной необходимости

V - Самооценка

Спокойно и разумно оценива- 2

ет собственные обстоятельства и

окружение

Оценка обстоятельств затруд-

нена, беспокойство и депрессия

Выраженное беспокойство, О

страх, депрессия или отсутствие

сознания

Суммарная оценка качества жизни от 10 до О.

(у* l'** (&* )

г. Красноярск).

Острая ожоговая токсемия характеризуется появлением в крови пострадавших МСМ, ЦИК. В организме обожженных развиваются расстройства центральной геодинамики, микроциркуляции, мембранная патология. В интенсивной терапии эндотокикоза целесообразно совместное использование стресс-протекторов (клофелин, пентамин), адаптагенов (актовегин, даларгин, милдронат) и эфферентных методов детоксикации (ВЛОК, плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением крови и плазмы).

Методика: в период ОШ, после поступления больным в ОРИТ с началои инфузионной терапии вводили внутривенно каппельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут., при достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно каппельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день, актовегин - внутривенно каппельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут. в период ОШ и токсемии.

14. Давыдов П.В., Коростелев М.Ю., Подкорытов И.Л. "Наш опыт лечения обожженных с термоингаляционными поражением дыхательных путей".

(Челябинский ожоговый центр им. Р.И. Лифшица) Термоингаляционное поражение дыхательных путей  (ТИПДП)  фак-

тор, значительно утяжеляющий течение ожоговой болезни и ее прогноз

за счет угнетения функции внешнего дыхания,  развития  дыхательной

недостаточности, отрицательного  влияния на роль легких в иммунной

системе. У большинства больных,  не олучавших мед. помощи в первые

часы после травмы,  развивался выраженный иммунодефицит и, на этом

фоне - ожоговый сепсис. Поэтому в комплексном лечении таких больных очень важна максимально ранняя санационно-диагностическая фибробронхоскопия (ФБС),  которая позволяет уменьшить процессы альтерации в легких.

Выработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Условно выделяем 3 категории обожженных с ТИПДП:

1. Больные с ограниченными ожогами, значительно не препятствующими их двигательной активности, и с ТИПДП 1-2 ст.

2. Те же больные с ТИПДП 3 ст.

3. Пациенты, имеющие обширные ожоги, сочетающиеся с ТИПДП 2-3 ст., двигательная активность которых ограничена.

Сложившаяся схема ведения предусматривает следующие действия:

- больным 1 группы, с первых часов нахождения в стационаре, кроме терапии ожогового шока назначаются УЗИ, дыхательная гимнастика, стимулируется кашель, проводится перкуссионный массаж. Двигательная активность стимулируется;

- больным 2 группы производится интубация трахеи, санационно-диагностическая ФБС, исходя из результатов которой дальнейшее ведение осуществляется по одному из двух путей: если нет необходимости в повторных ФБС пациент экстубируется и ведется как больной 1 группы, если необходимы повторные санационные бронхоскопии, есть показания к проведению ИВЛ, то производится переинтубация трахеи через нос и больной переводится на аппаратное дыхание.

- пораженным 3 группы при поступлении так же проводится интубация трахеи, санационно-диагностическая ФБС. Если предполагается проведение ИВЛ, повторные ФБС, то производится назотрахеальная интубация трубкой диаметра, достаточного для проведения бронхоскопа. ФБС осуществляется в течение первых трех суток через 8-12 часов.

Широкое применение в нашем центре назотрахеальной интубации позволило практически отказаться от наложения трахеостом.

Ипользование термопластических интубационных трубок, надлежащий уход, плановые переинтубации через 3-6 дней (при необходимости чаще) обеспечивают длительное проведение ИВЛ через назотрахеальную трубку.

15. Сухарев Ю.П., Раскостова С.В., С.В. Давыдов и др. "Применение фибробронхоскопии при термоингаляционном поражении дыхательных путей"

( Челябинский ожоговый центр им. Р.И. Лифшица) Термоингаляционное поражение  дыхательных  путей  оказывает

существенное влияние на течение и  исход  ожоговой  болезни.  По

нашим данным  33-35%  случаев летального исхода среди обожженных

являются прямым следствием ТИПДП.

Факторы, указывающие на наличие ТИПДП:

1. Соответствующий анамнез (горение в закрытом помещении, взрыв, выброс раскаленных газов или пара).

2. Ожоги, следы копоти на лице, шее, слизистой носоглотки.

3. Афония разной степени выраженности.

4. Нарушения дыхания, откашливание темной мокроты.

При ТИПДП 1 степени ФБС не проводится.

Больным с 2-3 степенью ТИПДП после интубации проводится диагностическая ФБС, во время которой уточняется степень и характер поражения слизистой и определяется последующая тактика ведения больного.

В дальнейшем, в первые 36 часов, санационная ФБС проводится с интервалами в 6 часов, затем через 8-12 часов в течение первых трех суток.

При эндоскопическом исследовании, проведенном в первые 2-3 часа, выявляется фиксированный на стенках трахеи и бронхов налет продуктов горения, при минимально выраженных воспалительных изменениях. Лечебный лаваж, проведенный в этот период позволяет удалить 70-80% образовавшегося налета.

В более поздние сроки (через 6-8 часов) нарастают явления воспаления и обструкции бронхов, в области шпор трахеи и бронхов выявляются участки эррозированной слизистой с налетом фибрина. Для местного лечения бронхов применяются муколитики, растворы антисептиков, антибиотики и кортикостероиды. При появлении обширных эррозий используются гемостатики. Эффективность санации трахеобронхиального деоева, проводимой через 8-12 часов после получения травмы, заметно снижается и требует повторения процедур через 3-6 часов.

1.Препараты быстрого и короткого действия:

Строфантин К

Строфантидина ацетат

Коргликон

2.Препараты средней продолжительности действия:

Дигоксин

3.Препараты длительного действия:

Гитоксин

Дигитоксин

Ацетилдигитоксин

(III.) КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ:

1.Адреномиметики:

-бета-адреномиметики

Добутамина гидрохлоид (добутрекс)

Изопреналина гидрохлорид (изадрин, новодрин)

Орципреналина сульфат (алупент)

Оксифедрин

-альфа-бета-адреномиметики

Эфедрина гидрохлорид

Эпинефрина гидрохлорид, битартрат (адреналин)

2.Дофаминомиметики:

Допамин (дофамин)

Ибопамин

3.Стимуляторы глюкагоновых рецепторов:

Глюкагон

4.Блокаторы А1-аденозиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы: Аминофиллин (эуфиллин)

5.Аналептики:

Камфора

Никетамид (кордиамин)

Сульфокамфокаин

Кофеин-натрия бензоат

6.Других групп:

Дибутирил-цАМФ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

(I.) СРЕДСТВА, ТОРМОЗЯЩИЕ ФАЗУ О ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ: (мембраностабилизирующие)

Iа.Средства, удлиняющие потенциал действия (подгруппа хинидина):

Хинидина сульфат (и его пролонгированные препараты - кинилентин, кинидин дьюрелс)

Аймалин (гилуритмал)

Ib.Средства, укорачивающие потенциал действия (полгруппа лидокаина):

Лидокаина гидрохлорид (ксилокаин, ксикаин)

Тримекаина гидрохлорид (мезокаин)

Бумекаина гидрохлорид (пиромекаин)

(II.) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

1.Неселективные бета-адренолитики:

-без ВСМА

Пропранолола гидрохлорид (анаприлин, обзидан, индерал)

Окспренолола гидрохлорид (тразикор)

2.Селективные бета-1-адренолитики:

-без ВСМА

Метопролол (беталок, спесикор, лопрессор)

Атенолол (тенолол, принорм)

Талинолол (корданум)

(III.) СРЕДСТВА, РАВНОМЕРНО УДЛИНЯЮЩИЕ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ:

Амиодарон =гидрохлорид= (кордарон)

Бретилия бромид, тосилат (орнид)

Клофилий

(IV.) АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:

-проив. фенилалкиламина

Верапамила гидрохлорид (изоптин, финоптин)

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

-сердечные гликозиды

Дигоксин (ланикор)

Ланатозид С (целанид, изоланид)

Строфантин

-электролиты

Калия препараты (калия хлорид, аспаркам)

Магния препараты (магния сульфат, аспаркам)

-антигистаминные препараты

Антазолина гидрохлорид (в составе пульснормы)

Квифенадин (фенкарол)

-другие

Спартеина сульфат (в составе пульснормы)

(VI.) КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

Пульснорма (аймалин, спартеин, антазолин, фенобарбитал)

Мед.сестра

-

1

Мл. мед.сестра по уходу

-

0/5

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7016. Электробезопасность. Методические пособия для самостоятельного изучения 732 KB
  Методические пособия предназначены для студентов всех специальностей и используются при самостоятельном изучении теоретической части курса по дисциплине Охрана труда, выполнении контрольных, лабораторных работ и расчетной части разделов Охрана труд...
7017. Макроэкономическое равновесие как экономическая категория 696.19 KB
  Введение Важнейшим методом исследования состояния экономики является метод равновесного анализа.Этот метод полностью применим при анализе категорий совокупных народно-хозяйственных показателей, т.е. национального дохода, инвести...
7018. Джерела енергії та вибір енергоносія 332 KB
  Джерела енергії та вибір енергоносія Мета цієї лекції допомогти оцінити різні джерела енергії разом з їх перевагами та недоліками. Лекція складається з трьох частин. У першій - розглянуті технічні і економічні аспекти різних типів джер...
7019. Засоби реалізації потенціалу енергозбереження 554 KB
  Засоби реалізації потенціалу енергозбереження Існує багато шляхів реалізації ПЕ. Нижче перерахуємо найбільш вживані і відомі: впровадження нових, досконаліших, способів виробництва, наприклад, сухий спосіб виробництва цементу, не...
7020. Организация управленческого труда 315 KB
  Организация управленческого труда В этой теме изучающие менеджмент и стремящийся приобрести профессию профессионального управляющего-менеджера найдут ответы на следующие вопросы: природа (характер) управленческого труда понятие производ...
7021. Стадии производства по делам об административных правонарушениях 147.5 KB
  Стадии производства по делам об административных правонарушениях Учебные вопросы: Общая характеристика стадий производства по делам об административных правонарушениях. Виды стадий производства по делам об административных правонар...
7022. Система управления 142.5 KB
  Система управления Понятие и содержание системы управления. Элементы системы управления. Процесс управления. Технология управления. Все сферы управления между собой объективно взаимосвязаны, поскольку управление представляет собой системное образ...
7023. Управление конфликтами и стрессами 838.5 KB
  Управление конфликтами и стрессами В этой теме осваивающие менеджмент и стремящиеся стать профессиональными специалистами в области управления производством найдут нужные им ответы на следующие вопросы: понятие конфликта организационный конфлик...
7024. Организационная культура в управлении и ее развитие 146 KB
  Организационная культура в управлении и ее развитие Понятие и элементы организационной культуры. Функции и типы организационной культуры. Виды организационной и управленческой культуры. I. Повышением эффективности управления, наряду с другими важным...