21491

Реаниматологическая помощь при термической травме

Лекция

Химия и фармакология

При комбинированной травме показаниями к проведению ВЧВВ легких через микротрахеостому у таких пострадавших должны быть: 1) поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог верхних дыхательных путей

Русский

2014-10-12

21 KB

1 чел.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

К ЛЕКЦИИ №55 «Реаниматологическая помощь при термической травме»

При тяжелых изолированных ожогах основанием для использования респираторной терапии (ВВЛ и ИВЛ через интубационную трубку) служат:

  1.  локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке с частотой дыхания >30 в 1 мин.;
  2.  наличие глубокого ожога >45% поверхности тела (ИТП >130);
  3.  наличие глубокого ожога >40% поверхности тела и предполагаемой активной тактики хирургического лечения (ранняя некрэктомия);
  4.  наличие поверхностного ожога (II – IIIа ст.) на площади > 60%.

При комбинированной травме показаниями к проведению ВЧВВ легких через микротрахеостому у таких пострадавших должны быть: 1) поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог верхних дыхательных путей; 2) поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи (ИТП более 70 усл. ед.); 3) поражение дыхательных путей продуктами горения средней степени тяжести + ожог кожи (ИТП менее 71%).

При легкой степени поражения дыхательных путей продуктами горения критерии перевода больных на ВЧВВЛ или ИВЛ должны быть традиционными. При поражении средней степени целесообразно сразу подключать струйную ВЧВВЛ через микротрахеостому. Ингаляционные поражения тяжелой и крайне тяжелой степени, с нашей точки зрения, требуют срочного перевода на ИВЛ даже при отсутствии признаков острой дыхательной недостаточности.

Смертность на поле боя остается высокой.  Д-2, 3

Среди умерших в первый час после ранения погибают в основном от нарушения кровообращения (50% - кровопотеря) и дыхания.   Д-3а

СЛМР проводится часто не в полном объеме и неправильно.  Д-3б, 3в

Результаты СЛМР пока остаются неутешительными: по данным 14 разных коллективов исследователей (Arch. Intern. Med, 1993, v.153, N11, p.1370- 1375), кровообращение восстановлено лишь у 17,4- 24,3%, а выписалось из больницы - 7-24%.

При своевременном оказании  неотложной помощи многих раненых и пострадавших можно спасти. Д-3г, 3д

От 30 до 50% смертельных исходов на догоспитальном этапе можно предотвратить путем своевременного проведения эффективной СЛМР. Экономический эффект в таком случаи многократно превысил бы все затраты, связанные с организацией неотложной и реанимационной помощи на месте происшествия. Вот почему преподавание методов неотложной помощи и реанимации нужно в общеобразовательной школе, начиная примерно с 12-летнего возраста.

Два примера с практики оказания помощи раненым во время войны в Афганистане.

История болезни N 1592/1106, в 20.30 минно-взрывное ранение: отрыв левой голени в н/3, обширные раны правой голени, правого предплечья, левой кисти, острая массивная кровопотеря. На догоспитальном этапе инфузионная терапия проведена в недостаточном объеме (0,4 л полиглюкина и 0,4 л физраствора), жгут не наложен. Необоснованно введены кордиамин, камфора, адреналин 1 мг и 0,5 мг атропина. Внутривенно введен промедол (20 мг), произведена футлярная блокада (0,5% - 400 новакаина).  Через 3ч 20 мин (23.50) на БТР раненый доставлен в ВГ. АД не определяется, частота дыханий - 8 в мин с участием вспомогательных мышц, аспирация рвотных масс. В приемном покое проведена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 7,3 л  (глюкоза 5% - 3850 мл, коллоиды - 1950 мл, кровь - 1500 мл). После этого АД=100/40 мм рт. Ст., ЧСС=110 в мин, Нв=40 г/л, Нт=10. В 01.10 раненый взят на операцию, во время анестезиологического обеспечения операции проведена инфузионно-трансфузионная терапия  в объеме 11 л., при этом отсутствовал контроль за ЦВД и параметрами ИВЛ ( один раз зарегистрированы параметры ИВЛ: ДО=0,8л (большой), частота дыханий =22 (гипервентиляция), давление в системе «аппарат-легкие» 23/0 (избыточное для раненого в состоянии гиповолемии). Раненого спасти не удалось.  

В  9.30 10.04.1986 сержант К. Получил минно-взрывное ранение: отрыв голени в н/3, закрытую травму груди, ушиб правого легкого. На фоне острой массивной кропотери в порядке самопомощи наложен жгут, введен промедол 2%-1,0 из шприца-тюбика, в/в введено 1л физиологического раствора.  Через 3ч 40 мин (13.00) раненый доставлен на вертолете в медицинскую роту, где произведена операция. 13.04.86 отправлен в ЦВГ (Кабул). Раненый выздоровел.

Подготовке парамедиков придают очень большое значение в ряде стран. В США в 1981 г. работало 144000 инструкторов, получивших соответствующие дипломы. Подготовка инструкторов по реанимации и неотложной помощи , приобретенные навыки у не медиков должны закрепляться повторными занятиями не реже, чем через год.

Реаниматология как наука, специальная область клинической медицины и учебная дисциплина.

Реаниматология - наука, призванная изучать остро возникающие критические состояния и разрабатывать методы и средства их профилактики и лечения.

 Острые критические состояния условно можно разделить на две группы:

терминальное состояние, характеризующие непосредственной угрозой наступления смерти;

тяжелое состояние, угрожающее больным в ближайшие часы или дни.

Больные в критическом состоянии нуждаются в реаниматологической помощи, которая включает в себя следующие пособия:

неотложную помощь при тяжелом состоянии, оказываемую врачом в различных условиях ( на догоспитальном этапе, в приемном покое или отделении лечебного учреждения);

сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР) - оживление (re animare - вновь оживлять) при терминальном состоянии, оказываемую немедленно тем, кто окажется рядом с пострадавшим, начиная с населения и кончая врачом анестезиологом-реаниматологом;

интенсивное наблюдение  - постоянное наблюдение и мониторинг  с использованием современных технические средств за состоянием больного, у которого имеется риск развития критического состояния (например, больной с инфарктом миокарда);

интенсивную терапию (ИТ) - один из видов специализированной медицинской помощи, оказываемый тяжелым больным  специалистами реаниматологической бригады - врачом анестезиологом-реаниматологом и медицинскими сестрами-анестезистами. ИТ включает комплекс мероприятий, направленных на коррекцию или предупреждение нарушений жизненно важных функций организма и метаболизма в сочетании с этиопатогенетическим лечением.

 Реаниматология - эта клиническая дисциплина. Анестезиолог-реаниматолог является лечащим врачом в самый ответственный период лечения больного любого профиля. Он оказывает анестезиологическую помощь при хирургических вмешательствах, родах и сложных диагностических исследованиях. При критическом состоянии, когда больной находится в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), он является лечащим врачом.

 Реаниматология - учебная дисциплина. Успех лечения больного и его жизнь во многом зависит не только от врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста, но и от подготовленного в определенном объеме  по реаниматологии общевойскового врача, врачей-специалистов различного профиля, парамедиков и даже  населения. Поэтому реаниматология является учебной дисциплиной для широкого круга специалистов и для населения.

Развитие и современное состояние реаниматологии.

В развитии реаниматологии можно выделить 2 периода:

Период развития науки об оживлении (до 50-х годов нашего столетия). Представим некоторые вехи этого периода.

  Оживление умерших было заветной мечтой человечества на всем протяжении  его истории. Известен миф о том, как античный бог врачевания Асклепий пытался оживить мертвых, за что Зевс его покарал.

 В  1543 г. Vesalius предложил контролируемую ИВЛ с перемежающимся положительным давлением.

   В 1771 г. Tossach предложил ИВЛ у взрослых методом вдувания «изо рта в рот».

  В  конце XVII  века   наш соотечественник П. В. Постников в университете в Падуе выражал желания заниматься изучением процесса умирания и возможности восстановления жизни - «живых собак мертвить, а мертвых - живить».

Действительные попытки возвращать умерших к жизни предпринимались крайне редко и были безуспешными. Реальные предпосылки для научного подхода к решению проблемы оживления появились лишь в XVIII-XIX веках, в период бурного развития естествознания.

  В 1805 г. профессор общей патологии, физиологии и анатомии Ефрем Осипович Мухин (1766-1850) написал весьма интересную монографию «Рассуждения о средствах и способах ожитворять утопших, удавленных и задохшихся» (сочиненное Е. Мухиным  для пользы учащихся. М., Тип. Селивановского. 1805 /2/, 136 с. - см. библиотеку ВМедА СК М-925) Он предложил прием, который можно рассматривать как массаж через диафрагму.

  В  1874 г. Heiberg   и в 1878 г. Esmarch  для восстановления проходимости верхних дыхательных путей предложили прием выдвижения нижней челюсти вперед.

  Успешную СЛР с использованием непрямого массажа сердца у пациента произвел в 1892 г. Maass.

  Успешный открытый массаж сердца у животных произвели Bochm (1878)  и  Schift (1882), а у пациента -      Igelsrud (1900).

  В 1902 г. проф. физиологии Томского университета Алексей Александрович Кулябко (1866-1930) впервые в мире восстановил деятельность извлеченного сердца 3-хмесячного ребенка через 19,5 часов после  смерти от пневмонии, что «указывает на чрезвычайно  значительную живучесть одного из органов тела». Его исследования в этой области отражены в  работе: А. А. Кулябко «Дальнейшие опыты оживления сердца. Оживление человеческого сердца. С-Пб, 1902 (Оттиск из Известий Императорской академии наук. Т. XVII, № 5, декабрь 1902 - см. библиотека ВМедА 75203).

  В 1912 г. знаменитый французский физиолог и мыслитель Легаллуа высказал замечательную по тому времени мысль о вполне  возможном оживлении органов и даже целого трупа в  условиях  искусственного кровообращения. Его идеи стимулировали исследования Купера и знаменитого физиолога Броун-Секара, выяснявших возможность восстановления функций ЦНС при возобновлении кровообращения в мозгу (путем пропускания шприцом крови с кислородом через сосуды головы обезглавленной собаки).

  Лаборд (S. Laborde) произвел ряд опытов на головах казненных преступников, но оживления получить не удалось.

  Возможность восстановления сердечной деятельности через 5-10 мин введением в сонную артерию физиологического раствора в эксперименте доказана Л. Пипельским (1902). Н. И. Кулебякиным (1913) и Ф. А. Андреевым (1913). Эти вопросы изложены Ф. А. Андреевым (1879-1952) в его работе «Опыты восстановления деятельности сердца, дыхания и функций центральной нервной системы» (Вопросы научной медицины, 1913). В 1939 г. И. А. Бирилло, по предложению Ф. А. Андреева, впервые в нашей стране  использовал внутриартериальное нагнетание крови и получил временный эффект у умершего больного. Следует отметить, что Н. П. Кравков впервые в мире в 1904 г. использовал изолированные органы для изучения влияния различных лекарств на сосуды.

  В 30-40-е годы приобретают большое значение исследования С. С. Брюхоненко (1890-1960), первого директора НИИ экспериментальной физиологии и терапии, С.И. Чечулина (1894-1937). Проф. кафедры патофизиологии   Московского мед. инст-та, и Н. Н. Теребинского, в результате которых в 192о-1923 гг. изобретен и сконструирован автожектор и разработан метод изолированной головы собаки (см. Брюхоненко С. С., Чечулин С. И. Опыты по изолированию головы собаки (с демонстрацией прибора). Тр. II Всесоюзн. Съезда физиологов. Л., 1926, с. 289-290). Аппарат применен для оживления собак (1925-1926), а затем людей (1946). В 1925 г. была первая публичная демонстрация.  А. А. Кулябко в газете «Правда» в 1928 г. писал: «Опыт производит феерическое впечатление, открытие Брюхоненко дало поистине блестящие результаты». Эти опыты были описаны  фантастами Александром Беляевым (Голова профессора Доуэля) и Ю. А. Долгушиным (Генератор чудес).   В 1937 г. американский хирург И. Х. Гиббон предложил устранять пороки сердца с использованием аппарата ИК, а в 1951 г. успешно выполнил операцию у человека.

Существенный вклад в изучении терминальных состояний и принципов лечения их внесла специально созданная в 1936 г. лаборатория, руководимая В. А. Неговским, которая в 1948 г. стала самостоятельным научным учреждением, а затем в НИИ общей реаниматологии АМН СССР. Результаты этих исследований отражены в ряде монографий: «Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти. -  М.: Медгиз, 1943; Основы реаниматологии. -  М.: Медгиз, 1960 и 3-е изд. Ташкент, Медицина, 1977 и др.).

Период становления и развития реаниматологии как клинической дисциплины ( с 50-х годов нашего столетия).

Этот период начался с появления специалистов анестезиологов и с внедрения ими современных средств и методов интенсивной терапии в клиническую практику, в частности, успешное использование аппаратов ИВЛ у больных во время операции и при полимиэлите  . Основные вехи этого периода.

В 1954 г. Elam доказал, что вентиляция воздухом является физиологичной.

В 1956 г. Zoll  применил наружную электрическую дефибрилляцию у взрослого человека.

Известный американский реаниматолог Питер Сафар (P. Safar) обосновал превосходство ИВЛ «изо рта в рот» перед ручными методами (1958), эффективность тройного приема по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей у взрослых (1958) и комбинации этапов А+В+С при СЛМР (1961).

Целесообразность проведения  СЛМР обычной публикой показана             рядом авторов: Safar (1958), Elam (1961), Lind (1963) и др.

Появление реальных предпосылок для обучения СЛМР - разработка манекенов для обучения СЛМР - Laerdal (1958), проведение Международного симпозиума по СЛР (1975).

Таким образом, границы реаниматологии постепенно расширились, она обогатилась новым разделом клинической медицине - интенсивной терапией. С 50-х годов реаниматология, как клиническая дисциплина, успешно развивалась  

в нашей стране. Этому способствовали следующие обстоятельства.

В 1958 г. впервые в нашей стране по ходатайству известного кардиохирурга  академика П. А. Куприянова создана кафедра анестезиологии в ВМедА.,  а затем , согласно приказа МЗ СССР № 287, начали создаваться в ГИДУВах и ОАР - в больницах.

С 1961 г. выходит журнал «Экспериментальная хирургия и анестезиология, с 1977 г. - «Анестезиология и реаниматология» (6000 экз., в 1982 г. - 15000), с 1992 г. - «Вестник интенсивной терапии».

С 1972 г. проходят регулярно Всесоюзные (Российский) съезды  анестезиологов и реаниматологов  (1977, Ташкент - 2-й, 1983, Рига - 3-й, 1989, Одесса - 4-й, 1996, Москва - 5-й. 1998, Москва - 6-й).  

В настоящее время реаниматология занимает прочное  и важное место среди клинических дисциплин. В каждом лечебном учреждении имеется штатное отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Специалисты - анестезиологи-реаниматологи и медсестры-анестезисты оказывают как анестезиологическую помощь при операциях, перевязках, сложных диагностических исследованиях и родах, так и реаниматологическую помощь раненым и больным

Кровообращение и дыхание, их нарушение при терминальном состоянии.

Кровообращение и дыхание являются важнейшими системами жизнеобеспечения организма и они всегда и в первую очередь нарушаются при терминальном состоянии.

Система кровообращения обеспечивает постоянную циркуляцию крови в замкнутой системе сердце-сосуды-капилляры. Кровообращение обеспечивает:

доставку органам и тканям всего необходимого (кислорода, питательных веществ, средств защиты) для поддержания их жизни и функций в соответствии с измененными потребностями в различных условиях;

выведение из клеток переработанных в низ веществ и вредных токсических средств;

связь органов между собой;

обмен тепла.

Кровообращение обеспечивается насосной функцией сердца, тонусом сосудов и количеством циркулирующей крови (ОЦК).

 Сердце - своеобразный насос, который работает ва течение всей жизни, что обусловлено наличием в нем атипичных клеток, обладающих самостоятельной активностью - автоматизмом. К сердцу кровь притекает по венам в правые камеры - по полым, в левые -по леглчным. Выбрасывается она в аорту и легочную артерию. Существует 2 круга кровообращения - большой и малый. При каждом сокращении в норме у взрослого человека оно выбрасывает 70-100 мл крови в аорту (ударный объем - УО) и такое же количество в легочную артерию. Если считать, что в минуту сердце сокращается в среднем 60 раз, общее количество выбрасываемой крови за 1 минуту (минутный объем сердца - МОС) будет в покое около 5 л.Величину выброса крови в расчете на 1 м2 называю сердечным индексом (CI). Все эти показатели (УО, МОС, CI) зависят от количества притекающей крови (при кровопотере оно уменьшается), состояния сердечной мышцы (миокарда), состояния регуляторных механизмов, сопротивления кровотоку и состояния коронарных сосудов.

Тонус сосудов. Сосудистая система состоит из артерий, вен и капилляров. Основная масса крови в венах. Капилляры в диаметре 0,2-4 мм и через них проходят лишь в один ряд эритроциты. В обычных условиях 50-80 % капилляров не функционируют. Вены - емкостные сосуды, в них кровь под низким давлением. Тонус сосудов изменяется и изменяется приток крови к сердцу. Тонус сосудов зависит от миогенного и нейрогенного факторов. Существует нервная, гуморальня и авторегуляция сердца, центральная и периферическая регуляция сосудов.

ОЦК и распределение крови зависит от многих факторов, прежде всего от положения тела. При кровопотере может резко снижаться ОЦК.

 Опасные для жизни нарушения кровообращения могут быть вследствие:

снижения сократительной способности сердца, при синдроме малого выброса (инфаркт миокарда, ИБС и др.);

снижения ОЦК (кровопотеря, обезвоживание);

сосудистой недостаточности (воздействие токсинов, анафилактические реакции)

 Оценку кровообращения осуществляют на основании следующих показателей:

величины АД

ЧСС

величины ЦВД

величин МОС, УО, ОПСС (1200-16000 дин с/см-5)

 Признаки нарушения кровообращения: изменение ЧСС и АД, окраски кожных покровов.

 Дыхание - совокупность прроцессов, обеспечивающих поступление в клетки организма кислорода и его использования для окисления органических веществ и удаления из организма СО2. Оно обеспечивается: 1) внешним дыханием, т.е. дыхательной функцией легких, кожи и слизистых оболочек - газообмен в легких, через кожу и слизистые оболочки; 2)  дыхательной функцией сердечно-сосудистой системы - транспорт газов кровью; 3) внутреним, тканевым дыханием  - газообмен в тканях и 4) нейрогуморальной регуляцией. Дыхательный центр находится в ретикулярной формации головного мозга.

 Газообмен в легких обеспечивается тремя механизмами: вентиляцией альвеол, диффузией газов через альвеоло-капиллярную мембрану и кровотоком в легочных капиллярах.

Опасные  для жизни нарушения дыхания могут быть вследствие:

уменьшения поступления кислорода в легкие;

утолщения альвеоло-капиллярной мембраны;

уменьшения объема легочного кровотока;

нарушения общего кровообращения;

снижения общего количества циркулирующего гемоглобина крови или изменения его сродства к кислороду;

снижения диффузии газов через тканевые мембраны капилляров, длокипрования дыхательных ферментовэ

Признаки нарушения дыхания: одышка, изменение дыхания (частое, редкое, патологическое), участие в дыхании вспомогательных мышц, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, изменение пульса и АД, изменение микроциркуляции и диуреза, изменение сознания от эйфории до комы.

 Терминальное состояние - состояние, граничащее между жизнью и смертью и характеризующее крайне тяжелым нарушением жизненно важных функций организма. Этот патологический процесс длится от нескольких мин до нескольких часов.

Стадии терминального состояния:

преагония (спутанность сознания, низкое АД или совсем не определяется, бледность или цианоз, дыхание частое и поверхностное;

терминальная пауза (резкое ухудшение, временно прекращается дыхание, потеря сознания и  угасание рефлексов вследствие выключения из регуляции ЦНС выше стволового отдела мозга, последний берет на себя регуляцию функций) продолжается 20-30 с до 3-х минут;

агония (глубокое угнетение ЦНС, тяжелое нарушение дыхания и кровообращения - состояние несколько улучшается по сравнению с терминальной паузой, может появится пульс и сознание);

клиническая смерть (полное прекращение кровообращения и дыхания).

Механизм смерти может быть сердечным, легочным и мозговым, когда первично прекращается соответственно сердечная деятельность, дыхание или функции ЦНС.

 4. Сердечно-легочная и мозговая реанимация.

 Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР. В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией, а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов (JAMA, 1992, v.16, P. 2135-2302).

Стадии и этапы СЛМР, методика их проведения обстоятельно описаны в монографии P. Safar and Nicholas G. Bicher. Cardiopulmonary Ctrebral Resuscitation. 1986. An Third Edition.- 464p. (1- ое изд. В 1968 г. -48 стр., в 1981 г. - 2-е изд. - 256 стр.), в учебнике «Анестезиология и реаниматология» (С-Пб: ВМедА, 1995) и в Инструкции по выведению больных и пострадавших из терминального состояния (МО РФ, ГВМУ, М., 1994. - 28с.).

  

 Современный стандарт СЛМР  включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа:

1-я стадия -  первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни -  экстренная оксигенация) -Basig life support - BLS:

A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей,

В  (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

 

2-я стадия СЛМР - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

Е  (EKG) - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца на фоне продолжающейся СЛМР (первой ее стадии)  применяют соответствующий алгоритм дальнейших действий при оказании медицинской помощи (приложение 1-3).

D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов;

или F (fibrilation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

3-я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support):

G (gauging) - оценка состояния (первичная оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях);

H (human mentation) - оценка мышления человека (определение возможности восстановления мышления человека и проведение мозговой реанимации);

I (intensive care) - интенсивная терапия (коррекция нарушенных функций жизненно-важных органов и систем, метаболических расстройств).

 

Приложение 1.

Алгоритм СЛМР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ).

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ  или

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ БЕЗ ПУЛЬСА .

Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение

Проводить СЛР до дефибрилляции

ЭКГ:  ФЖ или ЖТ                           

Дефибрилляция 200 Дж300 Дж360 Дж

при невозможности - прекардиальный удар

    

Оценить сердечный ритм

 _____________________________________________________

                                                

Устойчивая (возвратная)

ФЖ или ЖТ

Электрическая активность сердца без пульса

Асисто-

лия

Восстановление

кровообращения

                                                                                             

Продолжать СЛР

Интубировать трахею

Обеспечить доступ в вену

Оценить состояние функций организма

Контроль проходимости дыхательных путей

Обеспечить дыхание

Медикаменты для стабилизации АД, ритма и частоты сердца

 

Адреналин  в/в по 1 мл каждые 3-5 мин

Дефибрилляция 360 Дж (6000 В) через 30-60 с после введения адреналина

 

Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг по показаниям

 

При стойкой (возвратной) фибрилляции (ЖТ) :

лидокаин 1,5 мг/кг через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг в/в струйно

новокаинамид в/в 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг

магния сульфат 1-2 г в/в

орнид 5 мг/кг в/в , через 5 мин 10 мг/кг в/в струйно

После введения каждой дозы препарата - дефибрилляция 360 Дж

 

      

Приложение 2

   Алгоритм  СЛМР при асистолии

   А С И С Т О Л И Я

Продолжать  СЛР

Интубировать трахею как можно раньше

Обеспечить доступ в вену

Подтвердить асистолию в двух отведениях ЭКГ

    

Лечить соответственно с возможной причиной:

гипоксия

гиперкалиемия

гипокалиемия

предшествующий ацидоз

передозировка медикаментов

гипотермия

    

    

                Наружная электокардиостимуляции

    

    

Адреналин по 1 мг в/в струйно через каждые 3-5 мин

Натрия гидрокарбонат по показаниям

    

    

Атропин по 1 мг в/в струйно через 3-5 мин до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг

    

    

Решить вопрос о прекращении СЛР

      Приложение 3

Алгоритм СЛМР при электрической активности сердца без пульса

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА БЕЗ ПУЛЬСА

Продолжать СЛР

Интубировать трахею как можно раньше

Обеспечить доступ в вену

Оценить кровообращение

   

   

Лечить соответственно с возможной причиной:

гиповолемия - инфузионная терапия

гипоксия - вентиляция легких

тампонада перикарда - пункция перикарда

напряженный пневмоторакс - декомпрессия

массивная ТЭЛА - тромболитики, операция

гирекалиемия - натрия гидрокарбонат, кальция хлорид

метаболический ацидоз - натрия гидрокарбонат

передозировка медикаментов - антидотная терапия

гипотермия - согревание

    

    

Адреналин по 1 мг в/в струйно каждые  3-5 мин

    

    

При абсолютной (менее 60 в мин) или относительной брадикардии  - атропин по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг

 

Рекомендуемая литература.

1. Методические указания. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в армии и на флоте. М.:ГВМУ, 1996.

2.  Директива начальника ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации  и интенсивной терапии» о т 24 февраля 1997 г.

3.  Инструкция по выведению больных и пострадавших из терминального состояния. М.: ГВМУ, 1994.

4. П. Сафар. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. - Ì.:Медицина, 1981-240 с.

ИТОГО:

-

22/7

ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

осуществляет непосредственную подготовку раненых к операции и обезболивание во время оперативных вмешательств;

осуществляет интенсивную терапию раненым с нарушениями жизненно важных функций;

выявляет причины и уточняет характер функциональных расстройств у раненых путем проведения соответствующих исследований;

определяет содержание и порядок проведения мероприятий интенсивной терапии;

осуществляет реанимационные мероприятия при терминальных состояниях;

проводит лечебные мероприятия раненым в послеоперационном периоде;

организует работу нештатного пункта заготовки и переливания крови, оказывает врачам медицинских отделений организационно-методическую помощь по вопросам переливания крови;

оказывает консультативную помощь врачам по специальности;

Силами отделения анестезиологии и интенсивной терапии развертываются палаты интенсивной терапии в  центральном операционном отделении и отделении для обожженных, а также обеспечивается обезболивание при оперативных вмешательствах и перевязках в операционных и перевязочных.

В центральном операционном отделении развертывается палата интенсивной терапии для раненых на 10-12 коек.

В палате устанавливаются кровати полевые или носилки на высоких подставках, стол перевязочный, кислородную аппаратуру, универсальные стойки и другое оснащение, столы для медикаментов, инструментария и медицинской документации. В этой же палате может устанавливаться переносная компрессионная камера «Иртыш-МТ» или обо-рудуется отдельная палата оксигенотерапии.  

В операционных и перевязочных, в первую очередь для обожженных, оборудуют места для работы анестезиологов. В отделении для обожженных развертывают палату (палаты) интенсивной терапии для обожженных, оборудование которой аналогично палате интенсивной терапии для раненых.

Для проведения анестезиологических мероприятий формируют две анестезиологические бригады, каждая из которых состоит из врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Одна из бригад обеспечивает работу операционной №1 и перевязочной для обожженных в 5-м хирургическом отделении, другая - операционной №2 и анаэробной перевязочной.

Для оказания реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии раненым создается одна бригада, которая работает в палате интенсивной терапии центрального операционного отделения. В состав этой бригады включают врача анестезиолога-реаниматолога, терапевта, фельдшера по переливанию крови, медицинскую сестру-анестезиста и младшую медицинскую сестру по уходу за больными.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови возглавляет врач-хирург отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В состав НПЗПК включают фельдшера по переливанию крови, лаборанта из лабораторного отделения, операционную медицинскую сестру и другой медицинский персонал. Состав НПЗПК отдается приказом по госпиталю.

Нештатный пункт заготовки и переливания крови развертывается в приспособленном помещении и оснащается табельным медицинским имуществом, полевой мебелью и расходным медицинским имуществом

Нештатный пункт заготовки и переливания крови заготавливает кровь самостоятельно или работает совместно со станцией переливания крови госпитальной базы. Доноры комплектуются за счет личного состава соседних частей и учреждений, персонала госпиталя и выздоравливающих раненых. Для медицинского обследования доноров по распоряжению начальника госпиталя привлекаются врачи-специалисты из медицинских отделений. Лабораторное обследование доноров и заготовленной крови производит лабораторное отделение госпиталя.

ДОКУМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА ОАРИТ ВПХГ

Название документа

Назначение документа

Место ведения документа

Примечание

1

2

3

4

История болезни (ф.102)

Характеристика течения патологического процесса у раненого (больного), реги-страция проводимых диаг-ностических и лечебно-эва-куационных мероприятий, обеспечение их непрерыв-ности и преемсвенности, учет результатов лечения

Приемно-сор-тировочное и медицинские (лечебные) отделения

Паспортная ча-сть и предва-рительный ди-агноз заполня-ют при поступ-лении, в после-дующем ведут систематически до исхода;

направляют с больным в слу-чае его перево-да или эвакуа-ции

Эвакуационный конверт (ф.104)

Запись указаний о режиме эвакуации раненых и боль-ных и обеспечение сохран-ности медицинских доку-ментов

Приемно-сор-тировочное и лечебные от-деления

Сведения о работе отделения госпиталя (ф.115)

Учет работы медицинских подразделений госпиталя и составление донесений по медицинской службе

Медицинские отделения го-спиталя, мед. часть

Процедурная карточка (ф.8)

Регистрация процедур, наз-наченных раненому (боль-ному)

То же

Карточка донора (ф.22)

Регистрация результатов медицинского обследова-ния донора

Отделение за-готовки и пе-реливания крови

При заготовке консервирова-нной крови и прямых перели-ваний крови

Книга учета перели-вания крови и крове-замещающих жидко-стей (ф.20)

Регистрация переливания крови (жидкостей) и их ре-

зультатов

Палаты ИТ отделения

Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф.25)

Регистрация поступления и расхода гемотрансфузион-ных средств

ОЗПК

Книга учета загото-вки крови и ее ком-понентов (ф.26а)

Регистрация заготовки крови и ее компонентов

ОЗПК

Сведения о заготовке крови

Учет работы по заготовке консервированной крови

ОЗПК

Общие сведения о работе ВПХГ

ВПХГ предназначен для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым с отрывами и разрушениями конечностей, обширными повреждениями кисти, стопы и мягких тканей с и без повреждения магистральных сосудов.

Для выполнения этой задачи в ВПХГ развертываются:

ПСО

ХО-3,

ОАРИТ,

Стомат.,

ФТО, Рентг.

Отд.,

Лаборат. отд.,

Аптека

Центральная операционная с предоперационной и операционной №1 и №2, перевязочная в 3 ХО, анаэробная палатка силами 2 ХО.

В процессе медицинской сортировки все раненые распределяются на следующие основные группы:

нуждающиеся в неотложной хирургической помощи - направляются в операционную;

находящиеся в состоянии шока, нуждающиеся в интенсивной терапии - в палату интенсивной терапии в тройник или ожоговое отделение;

с повреждением кисти и мягких тканей верхних конечностей - в госпитальную палату 1-го ХО;

с повреждением стопы и мягких тканей туловища и нижних конечностей - во 2-ое ХО;

раненые с анаэробной инфекцией - в палату для раненых с анаэробной инфекцией 2 -го ХО;

обожженных в перевязочную или палату ИТ или госпитальную палату 3-го ХО;

непрофильные для ВПХГ раненые после оказания необходимой медицинской помощи готовят для дальнейшей эвакуации в соответствующие госпитали;

В период заполнения ВПХГ развертывается центральное операционное отделение силами 1-го и 2-го хирургических отделений в виде «бабочки» с палатой ИТ в центре между операционными №1 и №2. В операционной №2 работают 2 бригады 2-х врачебного состава. В операционной на обработку 1 раненого затрачивается в среднем 90 минут (1,5 ч). За 16 часов работы 2 бригады 2-х врачебного состава оказывают помощь 22-24 раненым ( 11-12х2). В операционной №1 работают 4 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь 52 раненым за 16 часов рабочего времени, 6 хирургических бригад за 16 часов оказывают помощь в среднем 96 раненым.

При поступлении раненых с поражением от ОО, в хирургической помощи нуждается 75% (225) раненых. Для обработки 225 раненых за 16 часов необходимо 2,5-3 суток.

Кроме того в перевязочной 3-го ХО работает 1 или 2 бригады одноврачебного состава, которые оказывают помощь обожженным.

В период плановой работы на территории 2-го ХО развертывается гнойная перевязочная с предперевязочной.

В центральной операционной ВПХГ выполняются следующие операции:

по неотложным показаниям при наружных кровотечениях вследствие отрыва или разрушения конечности, повреждения магистральных сосудов - восстановление сосуда при некомпенсированной ишемии или ампутация конечности по типу ПХО по первичным показаниям:

срочные операции - ПХО сильно загрязненных ран конечностей и со значительными и обширными разрушениями конечностей ампутации конечностей при необходимой ишемии конечности вследствие повреждения магистрального сосуда, ПХО зараженных ран РВ;

отсроченные - ПХО ран мягких тканей (за исключением ран, не подлежащих такой обработке), ПХО или туалет сильно загрязненных ожоговых ран;

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено для оказания реаниматологической помощи, проведения интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения  перевязок,  трансфузионной терапии пораженным  с  боевой  терапевтической травмой и больным, состояние которых сопровождается угрожающими жизни острыми  нарушениями функций организма.

В отделение реанимации и интенсивной  терапии  нмаправляются пораженные и  больные с острой сердечно-сосудистой,  дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, с токсической энцефалопатией и комой различного генеза,  а также с другими тяжелыми функциональными и метаболическими расстройствами.

НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВПТГ

подчиняется непосредственно заместителю начальника  госпиталя  по  медицинской части  и несет полную ответственность за работу и состояние отделения,  за организацию и содержание анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитале.

Он обязан:

- обеспечить свовременное развертывание палат интенсивной терапии, реанимационной и рабочих мест анестезиолога в операционных и перевязочных,  постоянную готовность отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи;

- организовать  комплекс мероприятий по подготовке и проведению общих анестезий  и  некоторых  видов  местного  обезболивания (эпидуральное, сочетанное) при операциях и перевязках,  специальных диагностических и лечебных процедурах;

- обеспечить  проведение  реанимации  и интенсивной терапии в своем отделении и контроль за этой работой  в  других  отделениях госпиталя;

- обеспечить соблюдение личным составом отделения правил эксплуатации аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляцйии легких, диагностических приборов и лечебных аппаратов, выполнение требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- осуществлять выбор метода анестезии,  непосредственно участвовать в проведении анестезии,  интенсивной терапии и реанимации, оценить степень подготовки раненых и больных к операции и анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

НАЧАЛЬНИК НЕШТАТНОГО  ПУНКТА  ЗАГОТОВКИ  И  ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (НПЗПК)

подчиняется заместителю  начальника госпиталя по  медицинской части и несет от-ветственность за  организацию заготовки и хранение крови,  организацию инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях и  в госпитале,  непосредственно участвует в ее проведении, предупреждении и лечении посттрансфузионных осложнений.

   Он обязан:

- обеспечить развертывание НПЗПК,  распределение обязанностей среди личного состава, организацию их работы;

- организовать комплектование донорских кадров;

- организовать заготовку крови,  получение крови и других гемотерапевтических средтв из станции переливания крови УГБ, хранение и выдачу их отделениям;

- обеспечить истребование, получение, учет и хранение гемотерапевтических средств;

 - участвовать в организации инфузионно-трансфузионной  терапии в отделе-ниях госпиталя;

- организовать профилактику и лечение посттрансфузионных  осложнений, оказывать врачам отделений методическую помощь в вопросах переливания крови и профилактики посттрансфузионных осложнений;

- вести учетно-отчтную документацию по работе НПЗПК.

Задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

- прием и размещение пораженных и больных;

- определение тяжести состояния и уточнение  характера  пораженных путем проведения соответствующих исследований;

- оказание реаниматологической помощи и  интенсивной  терапии пораженным и больным;

- организация работы нештатного пункта заготовки и  переливания крови;

-оказание консультативной помощи в других отделениях по  специальности;

В отделении развертывают палаты интенсивной терапии: три палатки УСБ:

1 -  преимущественно  осуществляется  реаниматологическая   помощь, направленная на  выведение  пораженных  и  больных из острых критических состояний (т.н. р е а н и м а ц и о н н а я). Вариант оснащения представлен на рис.1

2,3 палатки используются для проведения мероприятий интенсивной терапии. В одной из палат интенсивной терапии может быть размещена компрессионная кислородная камера для проведения оксигенотерапии (Рис.2).  Лучшим  вариантом является выделение отдельного приспособ-ленного помещения для ГБО с соблюдение  всех  требований техники бе-зопасности.

Штат, задачи, организация работы ОРИТ ВПТГ

ШТАТ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ ВПТГ (13/2):

Начальник отделения (реаниматолог)  

Ст. врач-специалист (анестезиолог)  

Врач-специалист (реаниматолог)      

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

20037. Сталинская модернизация 15.15 KB
  Ее главными мероприятиями стали индустриализация коллективизация. Коллективизация Официально коллективизация началась 7 ноября 1929 г. Сталину становится ясно что коллективизация может привести к серьезному экономическому и политическому кризису . сплошная коллективизация возобновилась.
20038. Дайте оценку Мюнхенскому договору и его последствиям 7.29 KB
  23 августа 1939 Пакт о ненападении Германии и СССР. Получившее название МолотоваРиббентропа к пакту прилагаются секретные материалы и карта Европы распределяющая влияние СССР и Германии на страны Европы. СССР заявил о своей готовности помочь Чехословакии в случае начала войны. Руководители Англии и Франции боялись что Гитлер развяжет войну в Европе что приведет к резкому усилению влияния СССР.
20039. Рычажные механизмы. Классификация. Конструкции. Регулировка длин рычагов 852 KB
  Регулировка длин рычагов. Рычажные механизмы состоят из рычагов стержней ползунов соединенных в кинематические пары. Подвижные звенья конструктивно могут быть выполнены в виде рычагов пранок пластин пружин стержней соединяемых между собой высшими нисшими кинематическими парами. Стержневые чаще всего имеют круглое сечение пластинчатые – прямоугольное сечение объемных или профильных рычагов может быть любое.
20040. Фрикционные механизмы. Классификация.Расчет 33.5 KB
  К ним относятся фрикционные передачи фрикционные муфты тормозные регуляторы тормоза фиксаторы замедлители и т. В зависимости от расположения осей различают передачи с параллельными и пересекающимися осями. Передачи со скрещивающимися осями используются крайне редко в связи с повышенным износом. По взаимному расположению поверхностей трения существуют передачи с внешним и внутренним контактом.
20041. Опоры вращения с трением качения. Опоры с малым моментом трения 1.29 MB
  Опоры с малым моментом трения. Опоры на ножах Опора состоит из ножа 1 контактирующего с подшипником – подушкой 2. В любом варианте опоры этого типа представляют собой контакт двух цилиндрических поверхностей максимальный угол поворота 10 момент трения минимальный. Опоры на кернах Опора на керне состоит из цапфы конической формы на конце которой выполнена сферическая полированная поверхность радиусом 01 – 015 мм и подшипника с вогнутой сферической поверхностью с радиусом =4 – 12 .
20042. Направляющие прямолинейного движения с трением скольжения 1.8 MB
  Для обеспечения поступательного движения одной детали относительно другой применяют направляющие. Требования к направляющим: надёжность технологичность невысокая стоимость Направляющие с трением скольжения просты в изготовлении имеют небольшие габаритные размеры но чувствительны к изменению температуры и уступают направляющим с трением качения в плавности и лёгкости хода. По конструктивному признаку различают: цилиндрические призматические направляющие. Цилиндрические направляющие наиболее просты в изготовлении но в них трудно...
20043. Направляющие прямолинейного движения с трением качения 1.21 MB
  По форме используемых тел качения различают направляющие на шариках и на роликах. При этом в качестве роликов могут быть использованы стандартные подшипники качения. В зависимости от способа установки различают направляющие с перекатывающимися и вращающимися вокруг своей оси телами качения.
20044. Конструирование механически обрабатываемых деталей 85.5 KB
  Рекомендуется уменьшать количество металла, снимаемого при обработке (в первую очередь это касается отливок); По возможности рекомендуется отказываться от обработки деталей со снятием стружки, переходить на штамповку, вытяжку, гибку;
20045. ОТДЕЛОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ ОБРАБОТКИ ВАЛОВ. СУПЕРФИНИШИРОВАНИЕ. ПРИТИРКА. ПОЛИРОВАНИЕ. НАКАТЫВАНИЕ РИФЛЕНИЙ 481 KB
  Отделочная обработка группа заключительных финишных операций обработки металлов в результате которых достигается высокая точность размеров и формы деталей и улучшается качество поверхности. Также находят применение такие методы как вальцевание калибровка обкатка и раскатка роликами и шариками дробеструйная обработка в результате которых уменьшается шероховатость поверхности и происходит её упрочнение изза поверхностной пластической деформации. Абразивные бруски пружинами прижимаются к поверхности детали с определенным удельным...