21493

СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ОСМОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ НЕКО

Лекция

Химия и фармакология

Например Американская коллегия врачей и общество критической медицины США придер живаются терминологии выработанной на совместной конферен ции по определению общих критериев при различных формах те чения сепсиса слайд N1: 1Определения сепсиса и связанных с ним нарушений ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │Термин │ Определение │ ├─────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │Септициемия...

Русский

2013-08-02

31.5 KB

0 чел.

Таблица N 5

СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ОСМОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ НЕКОТОРЫХ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И ЛЕЧЕБНЫХ РАСТВОРОВ

+

Препарат

Концентрация

раствора,%

Ингридтенты ммоль/л

Суммарная осмотическая концентрация мосмоль/л

Глюкоза

Калия

хлорид

Кальция

хлорид

Магния

сульфат

Натрия

гидрокарбонат

Глюкоза

Лактасол

Натрия хлорид

Реополиглюкин

Рингера р-р

Трисоль

МОЛЯРНЫЕ РАСТВОРЫ

|

18,00 | Глюкоза

| (1000)

|

7,46 | Калий (1000), | хлор (1000) |

11,160 | Кальций (1000 | хлор (2000) | |

12,00 | Магний (1000) | сульфат (1000 |

8,40 | Натрий (1000) | гидрокарбонат | (1000)

ИЗОТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ

|

5,50 | Глюкоза (300) |

1,0 | натрий (139,5 | калий (4), | кальций (1,5) | магний (1), | хлор (115), | лактат (30), | бикарбонат | (3,5)

0,85 | натрий (145) | хлор (145) |

10,0 | Натрий (154), | хлор (154) | декстран низк | молекулярный | (100 г) |

0,86 | Калий (4),

|    кальций (6),

|    натрий (140)

| хлор (150)

1,00 | Калий (13), | натрий (133) | хлор (98),

1000

2000

3000

2000

3000

300,5

290

308

300

286

|              |   бикарбонат(4)

| |

Хлосоль | 1,00 | Ацетат (39), | | калий (23), | | натрий (120), | | хлор (104) | | | ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ| |

Глюкоза | 10,00 | Глюкоза (555) | |

Глюкоза | 20,00 | Глюкоза (1110 | |

Кальция хлори| 10,00 | Кальций (901) | | хлор (1802) | |

Магния сульфа| 25,00 | Магний (2803) | | хлор (2083) | |

ОТНОСИТЕЛЬНО ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ| |

Полиглюкин | 6,00 | Алкоголь эти- | | ловый (66), | | декстран (60г | | натрий (154), | | хлор (154) | |

Реополиглюкин| |

с глюкозой   |    10,00     |   Глюкоза (334)

|              |   декстран низк

| | молекулярный

| | (100 г),

|              |   натрий (154),

| | хлор (154)

| |

ОТНОНИТЕЛЬНО ГИПОТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ| |

Гемодез | 6,00 | Бикарбонат(3) | | калий (6), | | кальций (4), | | натрий (102), | | хлор (113,1), | | магний (0,05) | |

Дисоль | 0,80 | Ацетат (24), | | натрий (127), | | хлор (103)

286

555

1110

2703

4166

374

642

228

254

развиться без сепсиса при инфекции бактериемической (брюшной

тиф,  менингит, лептоспироз, малярия ) или вирусной, а также

вследствие поступления в организм большой дозы  экзотоксина.

Шок  может  развиться и при инвазиях простейшими,  грибковом

сепсисе. Его также называют бактериальным, бактериотоксичес-

ким или эндотоксическим шоком,  подчеркивая тем самым значи-

мость и нтенсивного распада бактерий и освобождения эндоток-

синов.

    По частоте среди различных видов шока  септический  шок

находится на III месте, а по летальности на первом (30-90%).

По данным В.И.Филина и А.Л.Костюченко  (1994)  эффективность

терапии септического шока у пациентов с септическими очагами

в панкреатодуоденальной зоне не более 1 случая на 5 больных.

    Учитывая все вышесказанное можно сделать вывод о значи-

мости для анестезиолога-реаниматолога овладения современными

представлениями о  причинах и путях развития каскада патоло-

гических реакций при сепсисе,  основных направлениях их пре-


                          - 6 -

дупреждения или ослабления.  При этом важно быть готовым при

развитии септического шока применить оптимальный и  наиболее

эффективный комплекс  методов интенсивной терапии в условиях

крайнего дефицита времени.

     21. Терминология,  характеризующая  течение септического

        2процесса

    Весьма важно  для  клиницистов  и  ученых  употребление

стандартизованной терминологии, что повлияет на статистичес-

кие показатели смертности при сепсисе. Например Американская

коллегия  врачей и общество критической медицины США придер-

живаются терминологии,  выработанной на совместной конферен-

ции  по определению общих критериев при различных формах те-

чения сепсиса (слайд N1):

       1Определения сепсиса и связанных с ним нарушений

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Термин           │           Определение                     │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Септициемия      │ Различные состояния, при которых в крови  │

│                 │ обнаруживаются микроорганизмы.Этот термин │

│                 │ не ясен и дорлжен быть исключен из всеоб- │

│                 │ щего употребления.                        │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Синдром системно-│ Этот термин объединяет системный воспали- │

│го воспалительно-│ тельный ответ   в  результате  различных  │

│го ответа (ССВО) │ причин, включая инфекции.Включает большое │

│                 │ количество состояний  и  содержит в себе  │

│                 │ новое понимание их патофизиологии.        │


                          - 7 -

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сепсис           │ Это системный ответ на инфекцию. Манифес- │

│                 │ тация как  при ССВО, но всегда связана с  │

│                 │ инфекционным началом.                     │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Септический шок  │ Развитие гипотензии несмотря на  адекват- │

│                 │ ную инфузионную терапию,  при этом гипо-  │

│                 │ перфузия сопровождается нарушением функций│

│                 │ и систем.                                 │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

    Понятие ССВО близко понятию эндотоксикоза.  Термин "эн-

дотоксикоз" чаще встречается в  отечественной  литературе  и

определяется как  сложный многокомпонентный процесс,  основу

которого составляет патологическая биологическая  активность

каких-либо эндогенных  продуктов (Ерюхин И.А.,  Шашков Б.В.,

1995).

     22. 1  2Эпидемиология и этиология сепсиса

    Для нас  особый  интерес  представляют  случаи сепсиса,

обусловленные интенсивной терапией,  и частота его возникно-

вения в больницах (госпитальный сепсис).  Здесь его развитие

связано с различными факторами.  Вероятность инфицирования и

риск  развития сепсиса несут с собой некоторые диагностичес-

кие и  лечебные  процедуры:  использование  инвазивных  уст-

ройств; послеоперационные осложнения, чему способствует при-

менение  иммуносупрессоров  (кортикостероиды,  химиотерапия,

радиация и т.д.);  загрязнение внутривенных сред.


                          - 8 -

    Некоторые неотложные  состояния  повышают   вероятность

развития сепсиса, например, панкреатит, жировая эмболия, ге-

моррагический шок,  ишемия и различные формы травм с повреж-

дением тканей, хронические заболевания с изменением иммунной

системы (диабет, рак, СПИД).

    Наконец, возрастающие  возможности  врачей поддерживать

пациентов в критических ситуациях отчасти способствуют  уве-

личению количества случаев сепсиса.

    В большинстве случаев сочетаются различные формы бакте-

риальной инфекции.  До использования антибиотиков чаще встре-

чалась Гр-положительная   бактериальная  инфекция,  особенно

стрептококковая и стафилококковая флора. однако с появлением

современных мощных  антибиотиков  широкого  спектра действия

сепсис все чаще становится следствием нозокомиальной  ГР-от-

рицательной инфекци. На сегодняшний день частота возникнове-

ния Гр+ и Гр- сепсиса приблизительно равна.

    В дополнение к бактериемии в основе септических состоя-

ний лежит  3концепция системного воспалительного ответа 0 (СВО).

Прежняя  концепция  заболевания  основополагающим  признаком

сепсиса  считала  присутствие бактерий в крови.  В настоящее

время можно утверждать, что инфекция сама по себе не являет-

ся  непосредственной  причиной многочисленных патологических

сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего они возникают

как результат ответной реакции организма на инфекцию и неко-

торые другие факторы.  Этот ответ обусловлен усилением дейс-

твия различных эндогенных молекулярных веществ,  которые за-

пускают патогенез сепсиса. Если при нормальном состоянии по-

добные  молекулярные  реакции  можно  расценить  как реакции


                          - 9 -

адаптации, то во время сепсиса их активность носит поврежда-

ющий характер. Например, активация какого-либо из медиаторов

(лейкотриенов или фактора  активации  тромбоцитов)  вызывает

стимуляцию  нейтрофилов,  которые собираются около источника

медиаторов и становятся активными.  Это повышает их  способ-

ность фагоцитировать и убивать бактерии посредством действия

мощных оксидантов,  протеаз и свободных  радикалов,  которые

освобождаются из клеточных вакуолей.  Обычно, это важная за-

щитная реакция на присутствие внедрившихся бактерий.  Однако

в  ходе  мощной активации при сепсисе некотороые из этих ак-

тивных молекул могут освобождаться на эндотелиальной мембра-

не. Это является одной из причин поражения эндотелия, типич-

ного для сепсиса. СВО может проявляться нарушениями функцио-

нального состояния определенных органов и систем.

     23. Патогенез сепсиса и септического шока

    Прорыв в области молекулярной биологии предоставил воз-

можность  понять  многие патогенетические механизмы развития

сепсиса. Как уже говорилось выше, сепсис есть в сущности СВО

и  в  основе  его  патогенеза лежат эффекты и взаимодействия

большого количества эндогенных молекул,  что проявляется в в

сложном течении заболевания,  поэтому оно не может быть оди-

наковым в каждом случае.

    В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепси-

са, связанного с присутствием Гр-  инфекции.  Представленная

схема N1  "Роль  Гр-флоры  в  патогенезе сепсиса " позволяет


                          - 10 -

объяснить некоторые механизмы,  которые  носят  повреждающий

характер. 1 Дальнейшее изложение материала у схемы. 0

    Исследования показали,  что специфические участки мемб-

раны  Гр- бактерий способны активировать различные типы кле-

ток,  которые вовлекаются в патогенез сепсиса.  В частности,

введение части  3липополисахаридной 1  0клеточной мембраны лабора-

торным животным вызывает симптомы сепсиса, а в больших дозах

смерть. У добровольцев симптоматика развивается уже через 30

мин., включая снижение АД, которое сопровождается увеличени-

ем сердечного выброса и периферической вазодилатацией. Эндо-

токсин специфически активирует систему свертывания. Лихорад-

ка - 1  0также  результат  введения  токсина и в большой степени

обусловлена выбросом цитокинов.

     3Тумор некротизирующий  фактор  0(ТНФ) - является одним из

ведущих медиаторов в развитии септического процесса.  В экс-

перименте  его  введение вызывает симптомы сепсиса,  включая

гипотензию и увеличение капиллярной проницаемости.  Выбрасы-

вается  различными  типами клеток.  Однако его уровень может

повышаться и при других состояниях, поэтому повышение уровня

ТНФ  не  относится к обязательному условию клинической диаг-

ностики сепсиса.

     1Прочие медиаторы ССВО.

    В настоящее время описано много медиаторов ССВО. Увели-

чение уровня цитокинов IL-1, IL-6, IL-8 встречаются одновре-

менно с активацией системы  2комплемента и каскада коагуляции 0.

    Увеличивается уровень  в  крови   2продуктов  метаболизма

 2арахидоновой кислоты (лейкотриены,простагландины и  тромбок-

 2сан А2) 0 и  2фактора активации тромбоцитов 0 (PAF),стимулирующего


                          - 11 -

адгезию тромбоцитов на базальной мембране эндотелия и  выпа-

дение фибрина.  Разрушение подобных адгезивных наложений ин-

гибируется медиаторами,  чье присутствие вызвано увеличением

уровня ТNF.

    По мере развития сепсиса ситуация осложняется тем,  что

медиаторы сепсиса могут взаимодействовать между собой, акти-

визируя друг друга.  По всей  вероятности,  еще  не  удалось

идентифицировать многие из эндогенных медиаторов,  вовлечен-

ных в септический процесс.  Дальнейшее изучение этих звеньев

чрезвычайно важно  для понимания патогенеза сепсиса с харак-

терными гемодинамическими нарушениями,  повреждением эндоте-

лия и развитием полиорганой недостаточности.

     1Раннее повреждение, вызванное сепсисом.

     2Клинически раньше всего  повреждаются  легкие 0,  которые

являются главным органом-мишенью.  Основная причина дисфунк-

ции легких  обусловлена  повреждением  эндотелия (слайд N2).

    Эндотоксин вместе  с  TNF,  PAF,  лейкотриенами,  IL-1,

тромбоксаном  А2  составляют  факторы повреждения эндотелия,

что приводит к увеличению проницаемости кровеносных сосудов.

В  определенной  мере эти повреждения могут быть результатом

активации нейтрофилов,  которые прилипают  к  эндотелиальной

поверхности,  высвобождают медиаторы воспаления и становятся

причиной формирования  2микроэмболов 0.  Кроме того,  они  могут

впрямую  приводить к развитию шока путем капиллярной дилата-

ции и увеличения проницаемости.  Вода и электролиты проходят

через поврежденный эндотелий в ткани, функция легких наруша-

ется.  Это сопровождается микроэмболией сосудов легких агре-

гатами  форменных  элементов,  недостаточным  образованием и


                          - 12 -

быстрым  разрушением  токсинами  сурфактанта,  недостаточной

дренажной  функцией  бронхов  на  фоне истощения дыхательных

мышц и слабости кашлевых толчков с дальнейшим возникновением

ателектазов и пневмонии.  При этом артерио-венозное шунтиро-

вание в легких может достигать 20-30% против 2-5% в норме.

    Как только возникает повреждение эндотелия, в органах и

тканях,  являющихся мишенью,  увеличивается вероятность воз-

никновения полиорганной недостаточности. За дисфункцией лег-

ких может последовать  2печеночная 0,  затем  2почечная  0("шоковая"

почка) недостаточность,  что составляет синдром полиорганной

недостаточности (СПОН).

    В след за начавшейся дисфункцией легких наступающие на-

рушения органных функций отчасти могут быть результатом неа-

декватного  соотношения  вентиляция/перфузия  вследствии ин-

терстициального отека легких и ведущего к гипоксемии  и  ги-

поксии.

    Возникновению СПОН  способтвуют изменения в системе ге-

мостаза, ведущие к возникновению  2ДВС-синдрома 0 и  усугублению

циркуляторных расстройств.  Повышается вязкость крови, адге-

зивно-агрегационная активность  ее  форменных  элементов  (I

стадия). Появлются признаки гиперкоагуляции,  снижается фиб-

ринолитическая активность крови, повышается уровень фибрино-

гена и продуктов его деградации. Одновременно повышается ки-

ниногенез и снижается уровень антипротромбина III.  При раз-

витии шока эти нарушения быстро прогрессируют, присоединяет-

ся тромбоцитопения (II стадия).

    По мере  развития  СПОН  каждый  орган оказывается не в

состоянии функционировать адекватно,  что приводит к появле-


                          - 13 -

нию новых факторов повреждающего воздействия на другие орга-

ны и системы организма.  Пациент с полиорганной  недостаточ-

ностью  имеет плохой прогноз;  большинство больных умирают в

течении 2-3 суток после формирования СПОН.

     2Патогенез развития  септического  шока 0,  как проявление

критического падения перфузии тканей, выглядит следующим об-

разом.  В  результате  запуска  каскада молекулярных реакций

высвобождаются сильные вазоактивные вещества ( кинины,  гис-

тамин,  простагландины, катехоламины ), вызывающие спазмиро-

вание артериол и прекапилляров и вследствие этого уменьшение

поступления крови в капилляры.  В дальнейшем начальный спазм

венул сменяется их парезом и  увеличивается  объем  венозной

сети.  В результате депонирования крови уменьшается венозный

возврат к сердцу,  что и вызывает гипотонию.  В ответ на нее

происходит  выброс катехоламинов и усиливается спазм артери-

ол. Централизация кровообращения с последующим вторичным па-

резом артериол, поступление в кровоток биологически активных

веществ приводит к нарушению функций органов и систем.

    В связи с вышеизложенным в изменении кровообращения при

септическом шоке можно выделить две фазы.

    Первая фаза,  являющаяся  клиническим  маркером раннего

сепсиса,  характеризуется гипердинамией  сердечно-сосудистой

системы с увеличением сердечного выброса и низким сосудистым

сопротивлением - " 2теплый шок 0". При этом АД остается нормаль-

ным или снижается незначительно.  Кожные покровы теплые, не-

колько гиперемированы.  Однако,  несмотря на внешнее относи-

тельное благополучие, уже идет шунтирование крови и возника-

ет гипоксия тканей.  В некоторых  сосудах  просвет  расширен


                          - 14 -

(артерио-венозные анастомозы), что и способствует увеличению

сердечного выброса, тогда как другие сосуды находятся в сос-

тоянии вазоконстрикции и вызывают местную ишемию (обкрадыва-

ние).

    Механизм обуславливающий подобную неравномерность  тка-

невой перфузии, не вполне ясен. Предполагается участие комп-

лекса поврежденных эндотелиальных клеток,  тромбоцитов, лей-

коцитов,  микроэмболов,  наличие или отсутствие оксида азота

(NO),  других медиаторов вазодилатации, таких как простацик-

лин,  гистамин, брадикинин, которые вызывают перераспределе-

ние ионов и нарушение сосудистой чувствительности к эндоген-

ным регуляторам сосудистого тонуса.

    Дополнительными факторами, которые могут усиливать бло-

каду сосудистой чувствительности,  являются продукты метабо-

лизма арахидоновой кислоты,  уменьшение количества альфа-ре-

цепторов в сосудистой стенке и содержание кальция в сократи-

тельном аппарате.

    В сообщениях Lorente и соавт.(1993) показано, что высо-

кий уровень смертности отмечается у пациентов с низким сосу-

дистым сопротивлением несмотря на применение  вазопрессорных

препаратов.

    Наличие сопутствующей гиповолемии можно объяснить лихо-

радкой, тахипноэ, потерей жидкости через кишечник, генерали-

зованного отека мягких тканей и депонирования венозной  кро-

ви.

    Гипердинамическая фаза септического шока постепенно пе-

реходит в  2гиподинамическую 0 ("холодный шок").  Нарастает сни-

жение АД и усугубляется недостаточность микроциркуляции. Ко-

жа становиться холодной, появляются ее мраморность и акроци-

аноз.

    Двухфазное течение септического шока больше  характерно

для Гр+ микрофлоры. При Гр- и полиморфной бактериемии первая

фаза может быть не выражена отчетливо.


                          - 15 -

     24. Клиническая диагностика сепсиса

     _Ключевым признаком . для диагностики сепсиса является  2ли 0-

 2хорадка 0 как результат присутствия  определенных  медиаторов,

прежде всего простагландина Е2. В зависимости от выраженнос-

ти лихорадка может усугублять дисбаланс между метаболически-

ми запросами организма и возможностью их удовлетворения. Это

во многих случаях  является  одной  из  причин  сравнительно

быстрого развития при септическом шоке необратимых изменений

в организме и соответственно высокой летальностью при нем.

    При сепсисе и очень редко при ССВО,  чаще у пожилых па-

циентов, иногда встречается гипотермия.

    Нарушения дыхания в ранней фазе сепсиса выражены по ти-

пу гипервентиляции, которая приводит к дыхательному алкалозу

и утомлению дыхательной мускулатуры.

    Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь  различный

характер.  В  ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение

периферического сосудистого сопротивления на фоне  увеличен-

ного сердечного выброса,  результатом чего является гипотен-

зия (нормотензия). Позднее сердечный выброс может уменьшать-

ся,  периферическое сосудистое сопротивление оставаться сни-

женным либо как  альтернатива  развивается  вазоконстрикция,

при этом гипотензия сохраняется.

    В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточ-

ность с азотемией и олигоурией. В случае повреждения  печени

возрастает уровень билирубина.

    При сепсисе может поражаться и ЦНС,  в результате чего-


                          - 16 -

возникают дезориентация, летаргия, возбуждение или психоз.

    Очень важно для врача знать ранние признаки  сепсиса  и

критерии установки этого диагноза.  Американские медики при-

держиваются следующих критериев в определении сепсиса и пог-

раничных с ним состояний (слайд N3).

             1Клинические признаки септических состояний

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ Инфекция  │Воспалительный ответ,вызванный появлением микроорга- │

│           │низмов в обычно интактных тканях макроорганизма.     │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│Бактериемия│Присутствие бактерий в крови.                        │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│    ССВО   │Системный воспалительный ответ отличается тяжелым    │

│           │течением. Характеризуют два или более признака:      │

│           │ - температура более 38 5о 0С или менее 5  036 5о 0С             │

│           │ - ЧСС более 90 в мин                                │

│           │ - ЧД более 20 в мин или РаСО 42 0 менее 32 мм рт.ст     │

│           │ - лейкоциты более 12 х 10 59 0 или менее 4 х 10 59 0        │

│           │   или незрелые формы более 10%.                     │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│   Сепсис  │Системный ответ на инфекцию, который проявляется     │

│           │теми  же что и ССВО двумя или более признаками.      │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│  Тяжелый  │Сепсис, характеризующийся нарушением функций органов │

│  сепсис   │гипоперфузией и гипотензией и может сочетаться с лак-│

│           │тацидозом, олигоурией и острыми нарушениями психики. │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤


                          - 17 -

│Септический│Сепсис с гипотензией менее 90 мм рт.ст., несмотря на │

│ шок       │адекватную инфузионную терапию, нарушением тканевой  │

│           │перфузии и олигоурией менее 0,5 мл/кг/час. При инотро 1│

 1│ 0            1│ 0пной поддержке гипотонии может не быть, но есть наруш 1│

 1│ 0            1│ 0ения перфузии. 1                                       │

└─────────── 1┴─────────────────────────────────────────────────────┘

    Окончательным доказательством в диагностике сепсиса мо-

жет стать выявление бактериемии в венозной крови при динами-

ческом посеве ее на стерильность по схеме Бочирашвили: через

3 часа в течение дня (5-6 двойных проб,  начиная с  7  часов

утра).  Удаленный  из центральной вены катетер при его смене

обязательно помещают кончиком в жидкую питательную среду для

посева на стерильность.

    Первичные нарушения микроциркуляции при септическом шо-

ке  следует  дифференцировать от острой левожелудочковой не-

достаточности,  причиной которой является первичное снижение

сократительной функции сердца либо это следствие тяжелых ле-

гочных поражений.  Эндотоксины Гр- микробов чаще  и  сильнее

поражают сосуды, особенно микроциркуляции, а стафилококковый

токсин и стрептококковый стрептолизин обладают кардиотоксич-

ностью. Микроциркуляция при этом нарушается вторично и восс-

тановить ее можно при  нормализации  сократительной  функции

миокарда.

    М.И. Лыткин и соавт.(1980) предложили  септический  шок

различать: 1) по виду и локализации септического очага - ле-

гочно-плевральный,  перитонеальный, уродинамический или ури-

немический,  акушерский  и др.;  2) по особенности течения -

моментальный, стертый, ранний или прогрессирующий, рецидиви-

рующий, терминальный; 3) по стадии компенсации - компенсиро-


                          - 18 -

ванный, субкомпенсированный, декомпенсированный и рефрактер-

ный.

      25. Лечение сепсиса и септического шока

      1Основные направления лечения.

     В приведенной схеме (слайд N4) представлены методы ле-

чения,  которые  могут быть использованы у септических боль-

ных.  Включены новые методы лечения, которые могут с успехом

использоваться  в  будущем и требуют дальнейшего изучения их

эффективности в лечении сепсиса.

    Интенсивная терапия  сепсиса и септического шока должна

быть направлена на:

   - воздействие на возбудителя и удаление очага инфекции;

   - улучшение центральной гемодинамики и микроциркуляции;

   - поддержание адекватного газообмена в легких;

   - коррекцию метаболизма;

   - коррекцию иммунореактивности;

   - поддержание энергетического баланса организма;

   - дезинтоксикацию.

      3Антибактериальная терапия.

     Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и

идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффек-

тивности.  Это обстоятельство имеет особенное значение у па-

циентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше

24 часов может закончится неблагоприятным исходом. Немедлен-

ное эмпирическое применение  антибиотиков  широкого  спектра

действия  парентерально рекомендуется всякий раз,  когда по-


                          - 19 -


дозреваются инфекция и сепсис.  Во  многих  учреждениях  США

культуру микроорганизма даже не идентифицируют. В ранней фа-

зе лечения выбор антибиотика основан на известных  вариантах

бактериальной  чувствительности и ситуационном предположении

инфекции, тем более что часто штамы микроорганизмов при сеп-

сисе связаны с госпитальной инфекцией.

     Выбор антибиотиков обычно определяется следующими фак-

торами:

    - вероятный  возбудитель и его чувствительность

      к антибиотикам;

    - заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус

      пациента;

    - фармакокинетика антибиотиков;

    - оценка соотношения стоимость/эффективность.

      2Моно или комбинированная терапия ?

     В большинстве лечебных учреждений у нас и  за  рубежом

становится правилом применение комбинаций антибиотиков,  что

обеспечивает их высокую активность  против  гарантированного

широкого  спектра  микроорганизмов до того ,  как станут из-

вестны результаты микробиологического  исследования.  Другой

довод в пользу применени комбинаций различных типов антибио-

тиков - снижение вероятности развития  антибиотикорезистент-

ности и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстро-

го подавления флоры.

     Часто используются  комбинации цефалоспоринов 3-го по-

коления (цефтриаксон)  с  аминогликозидами  (гентамицин  или

амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие


                          - 20 -

как цефотаксим и цефтазидим. Цефтриаксон имеет большой пери-

од полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Ан-

тибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны

использоваться в режиме больших суточных доз.

     В тех случаях,  когда по местным проявлениям  инфекции

можно предположить неклостридиальную анаэробную инфекцию,  в

качестве третьего компонента комбинации используют метроджил

или диоксидин (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994 г.).

     У пациентов с нейтропенией действенным средством  про-

тив госпитальной инфекции являются пенициллины (мезлоциллин)

в комбинации с аминогликозидами.

     Современные работы ориентируют на однократное примене-

ние аминогликозидов в сутки с целью уменьшения их токсичнос-

ти.

     В случаях,  где удалось  идентифицировать  микрофлору,

выбор  антимикробного препарата становится прямым и возможно

использование монотерапии антибиотиком, имеющим узкий спектр

действия. Ряд авторов показали, что монотерапия любыми цефа-

лоспоринами 3-го поколения хорошо переносится и  высоко  эф-

фективна  у  лихорадящих раковых больных с или без нейтропе-

нии.  Следовательно монотерпия может быть альтернативой ком-

бинированной терапии, она менее токсична и дешевле.

     Антибиотикотерапия может  быть  системной  (внутривен-

ной),  регионарной  (например  с  преимущественной перфузией

панкреатодуоденальной зоны при панкреатогенном  сепсисе),  а

также  предусматривающей санацию лимфатических путей генера-

лизации с помощью эндолимфатической терапии.  При выраженным

микроциркуляторных расстройствах на начальном этапе антибио-


                          - 21 -

тикотерапию иногда следует сочетать с  проведением  ганглио-

нарной блокады без гипотензии (Филин В.И.,  Костюченко А.Л.,

1994г.).

      3Поддерживающая терапия.

      1Кровобращение 0. Первым средством при гипотензии являет-

ся восполнение объема.  При этом важно поддерживать нормаль-

ный уровень белков и электоролитов плазмы,  не допускать ги-

пергидратации больного. Если после восполнения объема давле-

ние продолжает оставаться низким,  для увеличения сердечного

выброса используются допамин или добутамин.  Если гипотензия

сохраняется,  переходят к введению адреналина.  Так как  при

шоке  снижается чувствительность адренергических рецепторов,

то следует применять оптимальные дозы симпатомиметиков.

     С целью  улучшения  1реологических свойств 0 крови исполь-

зуют реологически активные среды и систематически вводят ге-

парин  до  30  тыс  ЕД в сутки ( оптимальный уровень времени

свертывания по Ли-Уайту 20 мин).  Гепарин вводят подкожно по

5тыс. ЕД через каждые 4 часа или по 1 тыс. ЕД каждый час.

    С учетом значительного изменения гемореологии при  сеп-

сисе  и повышении агрегационной способности клеток крови по-

казано применение антиагрегантов (олифен - 350  мг/сут,  ку-

рантил  или  персантин  -  до  200 мг/сут),  пластификаторов

(трентал,  агопурин по 300мг/сут), дезагрегантов (компламин,

теоникол, никотиновая кислота в больших дозах).

    Показано введение,  особенно при шоке, ингибиторов про-

теаз,  которые могут способствовать снижению  повреждения  в

воспалительных тканях и улучшению реологии крови.  Например,

100-150 тыс.  ЕД контрикала за первые 12 ч интенсивной тера-


                          - 22 -

пии шока на фоне гепарина.

     1Респираторная поддержка 0 может потребоваться у пациентов

с  ССВО  или СПОН.  При этом облегчается нагрузка на систему

доставки кислорода и снижается кислородная цена дыхания. Га-

зообмен  улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.

Для восстановления системного транспорта кислорода оправдано

применение курса ГБО. При этом достигается устранение гипок-

сии на тканевом и органом уровнях, бактериостатическим дейс-

твием  кислорода по повышеннм давлением,  усилением действия

антибиотиков,  иммуномодуляцией,  благоприятным влиянием  на

гемореологию и агрегационные свойства клеток крови.

    Использование  _ 1антигипоксантов . 0 амтизола,  натрия или ли-

тия оксибутирата,  неотона  повышают эффективность энергети-

ческой поддержки миокарда, как основы кардиотонизирующей те-

рапии при шоке.

     2Профилактика воспалительного ответа 0.  Почти 100 лет на-

зад врачи обнаружили,  что можно ослабить ответ организма на

некоторые чужеродные вещества путем их повторного  введения.

На  основании  этого инъекции убитых бактерий использовались

как вакцины при различных типах лихорадки. Поэтому такая ме-

тодика может использоваться с целью профилактики у пациентов

с риском развития ССВО. Например, инъекции монофосфориллипи-

да-А  (МРL),  производного Гр- эндотоксина в эксперименте на

животных снижает гемодинамические эффекты в ответ на  введе-

ние эндотоксина.

     1Иммунотерапия 0 на первом этапе лечения может  быть  пас-

сивной с  применением гипериммунной плазмы (антиэшерихийной,

антипротейной, антипсевдомонадной на первом этапе лечения  и


                          - 23 -

антистафилококковой на позднем).

    Важное значение  в  настоящее  время придается введению

специфических иммуноглобулинов, особенно у пациентов не спо-

собных  на своевременную и достаточно сильную иммунную реак-

цию по образованию антител иммуноглобулина М (новорожденные,

пациенты  после иммуносупрессивной терапии или тяжелого опе-

ративного вмешательства).

    Для уничтожения бактерий и  нейтрализации  их  токсинов

организм  вырабатывает  преимущественно антитела класса IgМ.

Наиболее перспективным препаратом в этом отношении  является

пентаглобин, содержащий IgM и дающий по сравнению с препара-

тами IgG  увеличение  титровых  показателей  агглютинирующих

противобактериальных антител в 32 раза. Пентаглобин усилива-

ет действие антибиотиков, облегчая их проникновение в бакте-

риальную клетку,  вызывая дополнительно их лизис и нейтрали-

зуя освобождающиеся бактериальные токсины.  Применение этого

препарата  резко  повышает  шансы на выживание у пациентов с

септическими заболеваниями ( 1Привести пример из практики 0).

   Пассивную иммунотерапию   можно  сочетать  с  активацией

функции нейтрофилов (продигиозаном),  Увеличением содержания

лимфоцитов  (леакадином),  накоплением активных Т-лимфоцитов

(левамизолом),  модуляцией клеточного  иммунитета  (тималин,

тактивин, тимоген).

   По мнению ряда американских специалистов, надежды на ис-

пользование  1кортикостероидов 0 при сепсисе не оправдались. При

тщательной клинической проверке в двух больших  центрах  по-

лезных  эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружи-

ли.


                          - 24 -

   Отечественные же  авторы  в  лечении  септического  шока

большое значение придают глюкокортикоидам и  рекомендуют  их

введение при развитии критического состояния на фоне сепсиса

до 30 мг/кг по преднизолону. Положительное влияние глюкокор-

тикоидов  проявляется  в  уменьшении  аллергических реакций,

стабилизации гемодинамики,  особенно на уровне микроциркуля-

ции.

   Той же цели служат антигистаминные препараты - Н 41 0-блока-

торы (димедрол,  тавегил,  супрастин) и Н 42 0-блокаторы (гисто-

дил,ранитидин).

    2Активная детоксикация.

   При развитии тяжелого сепсиса нельзя рекомендовать инфу-

зионную детоксикацию,  так как детоксикационные кровезамени-

тели (гемодез, полидез) проявляют большее сродство к медика-

ментозным средствам,  нежели к компонентам эндогенной инток-

сикации и могут значительно снижать их концентрацию в крови.

Форсированный диурез также мало перспективен.

   Методом выбора в катаболической  фазе  сепсиса  является

гемосорбция,  показанием к которой считается тяжелая микроб-

ная эндогенная интоксикация с высокой лихорадкой,  ознобами,

гиперферментемией, высоким уровнем средних молекул, бактери-

емией.  Детоксикационный эффект при этом проявляется  только

при надежной санации септического очага.

   Лимфодренаж и лимфосорбция могут быть использованы  лишь

в  немногих случаях,  так как имеют четкую иммунодепресорную

направленность и технические трудности выполнения.

   Как метод  эфферентной терапии наиболее эффективен плаз-

маферез с плазмозаменой либо с плазмосорбцией.


                          - 25 -

   В критических ситуациях,  когда при лечении септического

шока не удается добиться быстрой и устойчивой стабилизации и

"холодная  гипотензия"  сохраняется показано применение экс-

тракорпоральной детоксикации -  гемосорбция  с  малопоточной

мембранной  оксигенацией ивеноаортальным подключением перфу-

зионного контура или плазмаферез с  мембранной  оксигенацией

возвращаемых эритроцитов и плазмозаменой,  хотя бы частичной

на  гипериммунную  плазму.  Учитывая  стимулирующее  влияние

мембранной  оксигеннации  на  процессы перекисного окисления

липидов и дефицит антиоксидантных факторов на высоте  септи-

ческого шока, перед началом перфузии показано болюсное внут-

ривенное введение унитиола (500 мг) в сочетании с аскорбино-

вой кислотой (150-200 мг) и последующей поддерживающей инфу-

зии той же смеси в 400 мл раствора Рингера со скоростью  2-3

мл в мин (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994г.).

    3Новые методы лечения сепсиса.

   Разработка новых терапевтических направлений лечения

бактериальных заболеваний  связана с ростом познаний в моле-

кулярной области вместе с применением  современных  биологи-

ческих технологий (слайд N5).

      1Некоторые потенциальные средства лечения сепсиса

┌───────────────────────────┬──────────────────┬───────────┐

│       Подходы             │Точка приложения  │ Показания │

├───────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤

│ Усиливающий бактериальную │                  │           │

│ проницаемость белок       │     LPS          │           │

│ Моноклональные антитела   │     LPS          │ Гр- сепсис│


                          - 26 -

│ Монофосфориллипид -А      │  рецептор LPS    │           │

├───────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤

│ Растворимый IL-1 рецептор │     IL-1         │           │

│ Антагонист рецептора IL-1 │  IL-1 рецептор   │ Гр- и Гр+ │

│ Моноклональные антитела   │     TNF-a        │ сепсис    │

│ Растворимый TNF-рецептор  │     TNF-a        │           │

│ Анти-TNF                  │     TNF-a        │           │

└───────────────────────────┴──────────────────┴───────────┘

   Например, получены и прошли клиническую апробацию специ-

фические моноклональные антитела к участкам липида А молеку-

лы эндотоксина. Антитела, привлеченные к клиническим испыта-

ниям, ведут начало от двух источников: линии клеток гибридо-

мы человека и мурены.  Они весьма перспективны с целью лече-

ния  и  предупреждения нарушения функций у пациентов с доку-

ментированным Гр- отрицательным сепсисом.

   Меняя активность  молекулярных  взаимодействий множества

медиаторов,  вовлеченных в патогенез воспалительного ответа,

можно влиять на течение ССВО в целом. Так TNF и IL-1 являют-

ся отправной точкой для разработки специальных биотехнологий

получения новых веществ для успешного лечения сепсиса. Анти-

тела к TNF, который предположительно является ведущим медиа-

тором в развитии ССВО, проходят испытания. Превентивное вве-

дение антител к TNF может повернуть вспять развитие  симпто-

мов шока.

   В отличие от антител к эндотоксину эта форма лечения мо-

жет применяться в случаях ССВО,  которые не связаны с Грбак-

териями,  а идентификация источника инфекции была  невозмож-

ной. В настоящее время на животных и людях испытывается мно-


                          - 27 -

го новых препаратов,  в том числе моноклональные антитела  к

таким медиаторам и факторам ССВО, как IL-1, фосфолипаза А-2,

адгезивные молекулы и контактные факторы.

   К числу мощных медиаторов, участвующих в развитии ССВО и

сепсиса,  относится IL-1. Этот цитокин выделяется макрофага-

ми,  активизируемыми  эндотоксином и совместнос TNF вызывает

клинику шока.  Рецепторы этих медиаторов могут быть блокиро-

ваны эндогенными молекулами. Блокаторы эндогенных рецепторов

производятся по технологии рекомбинированной ДНК. Продолжают

разрабатываться блокаторы рецепторов TNF,  фактора активации

тромбоцитов, тромбоксана А2 и брадикинина.

   В терапии сепсиса имеются и другие направления. Воспали-

тельные медиаторы,  такие как тромбоксан А2,  высвобождаются

посредством  метаболизма арахидоновой кислоты через циклоок-

сигеназный путь.  Этот путь можно ингибировать  ибупрофеном,

который сейчас изучается клинически.

   С помощью  экзогенного  применения  простагландинов  при

сепсисе  получены  убедительные  доказательства  их полезной

природы.

   Проводится изучение  на  животных  возможности некоторых

средств блокировать активацию и адгезию нейтрофилов к  эндо-

телию.

   Повреждение свободными радикалами может быть снижено при

использовании препаратов,  обладающих способностью их связы-

вания.

   Необходимо также учесть развитие коагулопатии.  В клини-

ческих  условиях проверяется антитромбин 3,  который снижает

ответ системы свертывания.


                          - 28 -

   По мнению американских апециалистов, путем идентификации

множества медиаторов, вовлеченных в патогенез СВО, со време-

нем можно будет создать "коктейль" из  антител,  блокирующих

рецепторы,  что  позволит  уменьшить  реакции ,  связанные с

ССВО,  и остановить неконтролируемый каскад активации медиа-

торов.

     2Заключение и выводы.

    Наука находится еще в самом начале распутывания сложной

проблемы,  которая лежит в основе ССВО.  Несмотря на то, что

эффекты многих медиаторов уже известны,  остается много дру-

гих, которые даже не идентифицированы. Однако продолжающиеся

научные исследования позволяют надеятся,  что патофизиология

сепсиса  станет  более понятной и появятся новые эффективные

схемы его лечения. Дальнейшее развитие новых терапевтических

технологий  на  базе  достижений молекулярной биологии может

позволить в ближайшем будущем  снизить  уровень  летальности

при септических состояниях.

    Применение антимикробных средств будет оставаться  важ-

ным  компонентом  лечения сепсиса и СВО до тех пор,  пока не

будет найдено идеального лечения ССВО.

    Если при  развитии  септического шока удается по клини-

ческим проявлениям выявить первичные расстройства  микроцир-

куляции еще до развития выраженных нарушений жизненно важных

систем,  срочные лечебные меры в наиболее полном объеме и  в

сжатый  перид  времени  дают часто быстрый положительный ре-

зультат.

    Низкая эффективность  лечения септического шока застав-


                          - 29 -

ляет настойчиво  прибегать  к   1предупредительным 0  мерам  при

опасности массивного прорыва инфекции в циркулирующую кровь.

В частности,  при необходимости хирургической санации септи-

ческого  очага  и возможности разрушения тканевых барьеров в

предоперационной подготовке является  обязательным  введение

высшей разовой дозы антибиотиков,  предположительно активных

в отношении возбудителей  гноеродной  инфекции  в  очаге,  и

преднизолона в дозе 5-10 мг/кг.

                                              В.Журавлев

      15 марта 1997г.

Фельдшер (по перел. крови)         

Ст. медсестра-анестезист            

Медсестра-анестезист             

Санитар                             

Врач-хирург (трансфузиолог) (Сл.)  

Врач-терапевт                       

1

1

1

2

1

5

2

1

1

В реанимационной палате работает врачебная бригада в составе:                                                                         врач-реаниматолог - 1                         

мед.сестры-анестезисты - 2-3   

фельдшер по переливанию крови - 1

санитар - 1

   В других палатках интенсивной терапии работает вторая бригада в составе:

врач-анестезиолог - 1

мед.сестры-анестезисты - 2-3

санитар - 1

Консультативную и практическую помощь в работе  обеих  бригад оказывают начальник отделения и врач-терапевт отделения. Необходимые хирургические вмешательства (трахеостомия,  веносекция, катетеризация вен, новокаиновые блокады и др.) выполняются врачом-хирургом (трансфузиологом) отделения и другими специалистами, входящими в состав ОРИТ.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами в ОМедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях госпитальных баз. Предусматривается проведение двух групп мероприятий квалифицированной терапевтической помощи.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям. Отказ от их проведения угрожает смертельным исходом или тяжелой инвалидностью.

Первая группа мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- борьба с коллапсом и острой сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма;

- лечение отека легких, проведение кислородной терапии и ИВЛ;

- купирование судорог, рвоты и острых реактивных состояний;

- борьба с острой почечной недостаточностью.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых при необходимости может быть отсрочено:

- введение антибиотиков с профилактической целью;

- гемотрансфузия с заместительной целью;

-витаминотерапия;

- проведение физиотерапевтических процедур и т.д.

Специализированная терапевтическая помощь оказывается терапевтами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами и дерматовенерологами определенным категориям больных в специализированных госпиталях или профилированных отделениях, имеющих соответствующее оснащение.

Специализированная терапевтическая помощь может осуществляться больным с заболеваниями внутренних органов, пораженным ионизирующими излучениями, ОВ, токсинами, инфекционным, неврологическим и легкобольным.

Реаниматологическая помощь  и  интенсивная терапия в основном сводится к использованию средств и методов, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Первое достигается восстановлением проходимости дыхательных путей, ингаляцией кислорода, использованием искусственной вентиляции легких; второе - инфузионно-трансфузионной  терапией,  введением  сердечно-сосу-дистых средств и электролитов.  Наряду с этим  предусматриваются меры,  направленные на поддержание  энергетического  обмена (концентрированные растворы глюкозы с инсулином и витаминами), на коррекцию изменений  внутренней  среды  организма  (гидрокарбонат натрия, полионные растворы),  ликвидацию интоксикации с использованием средств для проведения  дезинтоксикации, форсированный диурез и некоторые другие мероприятия.

При радиационных поражениях, сопровождающихся глубоким нару-шением гемодинамики, используется инфузионная терапия, сердечные гликозиды, иногда сосудистые средства, провдится дезинтоксикационнаяя терапия и меры: направленные на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Специфической особенностью интенсивного лечения при поражениях ОВ является антидотная терапия: симптоматическая терапия: нацеленная в основном на купирование судорог: улучшение проходимости дыхательных путей: уменьшение неблагоприятного влияния ОВ на холинергические процессы в организме.

При поражении бактериальными и другими токсинами помимо борь-бы с острой дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики проводится дезинтоксикационная терапия и специфическая антибактериальная терапия: применение вакцин и сывороток.

Последовательность и степень срочности тех или других мероприятий реаниматологической помощи определяется характером поражений и глубиной расстройств жизненно важных функций организма.

После выведения из критического состояния пораженные и больные переводятся в госпитальные палаты терапевтических и психоневрологического отделений, где им завершается оказание интенсивной терапии и проводится плановое лечение.

При поступлении в госпиталь одномоментно или за короткий период большого количества пораженных и больных: нуждающихся в реаниматологической помощи, необходимо сначала оказывать помощь по жизненным показаниям. В этом случае отделение на несколько часов может быть усилено врачами и медицинскими сестрами за счет лечебно-диагностических отделений (терапевтических и психоневрологического).

В период планового лечения силами ОРИТ развертывается нештатный пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК).

Особенности анестезиологического обеспечения в СВПНХГ.

Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нескольких специальностей, работающие в разных операционных, у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в ин-тересах всех специалистов. Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения, его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненные в позвоночник и спинной мозг, поэтому именно они оперируются под общей анестезией, что составляет примерно около 50%. Среди раненных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет, согласно расчетным данным, 30%, ЛОР органов - 20%. Таким образом, в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 60-62% поступающих (или до 180 человек), что обусловливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно если учесть, что в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах будет нуждаться, как минимум, еще до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6(одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт., АН, аппараты «Фаза» ИЛИ «Лада», или ДП-10 - 3 шт., аппарат для ингаляционного наркоза - 1, КИС-2 шт., электроотсос - 4 шт.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

принимать активное участие в сборе, обобщении и анализе (прогнозировании) информации об оперативно-тыловой и медицинской обстановке по специальности, докладывать начальнику ГБ, представлять необходимые материалы по специальности;

определять совместно с другими отделами УГБ потребность ГБ в силах и средствах для оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным;

готовить совместно с лечебно-эвакуационным отделом и докладывать начальнику УГБ предложения об организации приема, мед. сортировки, оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной мед. помощи и их лечения; по организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ и внутри ее; по заготовке крови, распределению крови, кровезаменителей и антибиотиков, кислорода и других средств между учреждениями;

разрабатывать и представлять на утверждение начальнику УГБ указания по специальности:  по осуществлению в медицинских учреждениях единых принципов оказания мед. помощи раненым и больным с учетом требований и достижений военной медицины в конкретных условиях обстановки;

постоянно изучать состояние мед. учреждений (подразделений), их укомплектован-ность л/с, имуществом, техникой и их возможности; представлять начальнику УГБ предложения по подготовке учреждений к работе и по их использованию;

руководить работой соответствующих мед. специалистов мед. учреждений, оказывать им практическую помощь и контролировать их работу; изучать мед. кадры по своей специальности; проводить мероприятия по повышению их квалификации, готовить предложения по подготовке и расстановке кадров;

осуществлять совместно с лечебно-эвакуационным отделом постоянный контроль за своевременностью и качеством оказания мед. помощи раненым и больным и лечением их в учреждениях ГБ;

изучать клинику, диагностику и лечение боевых поражений, особенно вызванных новыми видами оружия; организовывая внедрение в практику работы мед. учреждений ГБ новых методов диагностики и лечения боевых поражений, травм и заболеваний;

организовывать военно-научную, изобретательскую и рационализаторскую работу в области своей специальности в мед. учреждениях , участвовать в подготовке и проведении учебных сборов, совещаний и научных конференций мед. состава, изучать и обобщать опыт работы мед. учреждений и готовить предложенния по ее улучшению;

проверять работу мед. учреждений, проводить интсруктажи специалистов, оказывать помощь соответствующим специалистам и принимать меры к устранению выявленных недостатков;

осуществлять взаимодействие с мед. специалистами ГБ, местными органами здравохранения и ГО по вопросам получения информации об обстановке и обеспечении работы мед. учреждений, в подготовке отчетов и донесений по спеиальности, представляемых в ВМУ (ЭП) фронта.

МЕТОДИКА УЯСНЕНИЯ ЗАДАЧИ ГБ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Задачу ГБ до главных мед. специалистов доводит начальник УГБ на служебном совещании, ориентирует их в обстановке и ставит перед ними конкретные задачи по разработке плана работы ГБ и ее подготовки к работе.

Задачу ГБ в операции определяет начальник ВМУ фронта ( в своем распоряжении он указывает: район развертывания ГБ и количество  штатных (фактических) коек в них; срок готовности отделений базы к приему раненых и больных; предполагаемое количество раненых и больных,  поступающих в отделения ГБ и их структуру по видам оружия поражения; маршруты и порядок выдвижения ГБ в район развертывания; средства усиления, придаваемые ГБ, на какой срок они выделяются; организацию эвакуации раненых и больных из ГБ за пределы фронта; порядок приема раненых и больных из оперативных  десантов, ОМГ фронта или из впереди развернутой ГБ; организацию защиты, охраны и обороны, организации связи; сроки лечения раненых и больных;

Ведущий анестезиолог при уяснении задачи должен:

определить роль и место ГБ в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск в операции, выявить наиболее важные условия, влияющие на организацию ее работы и наметить основные, первоочередные мероприятия по подготовке ГБ к работе (по своей специальности).

ЗАДАЧИ ГБ МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫМИ:

А. ГБ развертывается для обеспечения армии I эшелона оперативного построения войск фронта или войск II эшелона, тыловых учреждений в глубине тыловой полосы в исходном положении для наступательной операции;

Б. В ходе операции ГБ может иметь задачу выдвигаться за наступающими войсками и развертываться на последующих рубежах.

В. ГБ, поступающая в состав фронта в поздние сроки операции, может использоваться для усиления ранее развернутых и работающих с большой перегрузкой ГБ или для мед. обеспечения второй наступательной операции фронта.

Как правило, ГБ будет развертываться в 2-3 районах, на одном или двух эвакуационных направлениях или на одном эвакуационном направлении, на 2-3 рубежах.

Отделения ГБ, развернутые в оборонительной операции непосредственно за армией I эшелона оперативного построения войск фронта (в 80-100 км от переднего края), предназначено: для приема раненых и больных, поступающих из ОМедБ дивизий (ОМО) и непоредственно из войск; завершение квалифицированной и оказание с короткими сроками выздоравления (до 15-20 суток), подготовка к эвакуации раненых и больных с более длительными сроками лечения в ТГМЗ.

В отделении для лечения останутся 10-15% поступивших раненых и больных.

Отдельная ГБ, развертываемая на удалении 250-300 км от передовой, предназначается: для приема раненых и больных из лечебных учреждений ГБ, обеспекчивающей армию I эшелона, а также из войск, рсположенных в тыловой полосе, оказания квалифицированной и специализированной мед. помощи раненым и больным, не получавшим ее ранее; лечения раненых и больных со сроками выздоравления до 30 суток и для подготовки к эвакуации в глубину тыловой полосы фронта, а также в ТГМЗ. Для лечения в учреждениях этого отделения останется около 15-20% поступивших раненых и больных.

В работе ГБ можно выделить следующие периоды:

формирование ГБ, боевое слаживание учреждений, выдвижение на ТВД;

сосредоточение в тыловой полосе фронта;

выдвижение к району развертывания;

развертывание ГБ (ее отделений) в соответствии с планом мед. обеспечения фронтовой операции;

прием  раненых и больных, оказангие им квалифицированной и специализированной мед. помощи;

лечение раненых и больных в пределах сроков, установленных для данной ГБ (ее отделений), подготовка к эвакуации за пределы фронта раненых и больных со сроками выздоравления свыше установленных, а также негодных к в/службе после излечения;

свертывание ГБ (отделения) и подготовка к последующему использщованию;

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВРЕМЕНИ

И СОСТАВЛЕНИЯ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ РАБОТЫ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ГБ

  1.  Определить общий бюджет времени до подготовки ГБ к работе.

Установить время, отводимое для оценки обстановки и подготтвки своих предложений начальнику УГБ для предоставления материалов в план работы ГБ, на разработку указаний по спеуиальности и на осуществление контроля и оказания помощи учреждениям.

В условиях острого недостатка времени на планирование и подготовку к работе ГБ ведущий анестезиолог намечает наиболее важные, первоочередные мероприятия, обеспечивающие подготовку учреждений к работе. Затем ведущий анестезиолог составляет личный план работы, в котором он дает перечень и содержание мероприятий и сроки их выполнения.

План работы должен быть четко согласован с планом работы УГБ по времени и задачам. План утверждает начальник УГБ.

В личном плане должны быть отражены следующие вопросы:

сбор,обобщение и оценка данных об оперативно-тыловой и медицинской обстановке;

подготовка и доклад начальнику УГБ предложений по организации работы ОАРИТ госпиталей;

ознакомление с решением начальника управления по организации работы ГБ;

подготовка и предоставление материалов в план работы ГБ;

разработка Указаний по специальности, утверждение их у начальника УГБ и доведение до исполнителей;

организация взаимодействия с мед. специалистами армии, в полосе действий которой развертывается ГБ, с местными органами здрпавохранения, ГО и фронтовыми учреждениями мед. службы, обеспечивающими работу данной ГБ;

осуществление контроля за подготовкой учреждений ГБ к работе, проведение мероприятий, предусмотренных планом работы ГБ и Указаний главных мед. специалистов, оказание помощи начальникам ОАРИТ, принятие мер по устранению выявленных недостатков;

другие мероприятия: проведение занятий и совещаний со спецмалистами, участие в рекогносцировке района развертывания ГБ, подготовка распоряжений, проектов приказов по различным вопросам.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ ОБСТАНОВКИ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ В ПЕРИОД

ПЛАНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ГБ

  1.  оперативно-тыловая обстановка:

- оценка своих войск;

- оценка войск противника (возможность использования ОМП, санитарно-эпидемиологи-ческое состояние войск);

- оценка тыла ( районы развертывания баз снабжения и т.п.);

б) местность, метереологические условия, радиационная, химическая и бактериоло-гическая обстановка;

в) силы и средства ГБ: состав, укомплектованность, готовность к работе;

г) общие, итоговые выводы из оценки обстановки.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДАННЫХ ОБ ОБСТАНОВКЕ

  1.  Приказы и Директивы командующего войсками фронта и заместителя командующего по тылу;
  2.  распоряжения начальника ВМУ (ЭП) фронта;
  3.  Указания главным мед. специалистов фронта (ЭП фронта);
  4.  Указания и распоряжения начальника УГБ;
  5.  Донесения и отчеты мед. учреждений ГБ;
  6.  Военные медико-географические описания и справки по ТВД;
  7.  Доклады офицеров, прибывших из мед. учреждений, офицеров УГБ.
  8.  Информация, получаемая по линии взаимодействия из ВМО армии, обеспечиваемой данной ГБ.
  9.  Информация от гражданских органов здравохранения и ГО, от начальников и спецалистов мед. учреждений фронта.

Ведущий анестезиолог УГБ получает информацию в отделах УГБ:

в организационно-плановом отделе: об оперативно-тыловой и медицинской обстановке, о пунктах дислокации учреждений ГБ, об организации связи, защиты, охраны и обороны ГБ и т.д.;

в лечебно-эвакуационном отделе: о состоянии лечебных учреждений, их загрузке; о движении раненых и больных, об организации эвакуации раненых и больных за пределы ГБ;

в отделе мед. снабжения: об укомплектованности учреждений мед. имуществом и его наличии на мед. складах ОБМОТО, о районах развертывания фронтовых мед. складов, ОЗК и кислорододобывающих отрядов, о возможности использования местных ресурсов.

После оценки обстановки ведущий анестезиолог делает итоговые выводы (должны носить обобщающий характер):

условия деятельности и основные задачи ГБ;

основные мероприятия по подготовке мед. учреждений к работе;

предстоящий объем работы и соответствие имеющихся сил и средств этому объему работы;

наиболее целесообразное использование мед. учреждений;

основные мероприятия по лечебно-эвакуационному, противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению, по защите ГБ от ОМП;

необходимая помощь вышетоящего начальника;

необходимость получения дополнительных сведений об обстановке и их источники;

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ

РАБОТЫ ОАРИТ УЧРЕЖДЕНИЙ ГБ

Предложения оформляются в письменном виде как отдельный документ или в рабочей тетради:

  1.  Краткая лечебно-эвакуационная характеристика контингентов раненых и больных, поступающих в ГБ.
  2.  Потребность и обеспеченность ГБ силами и средствами для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиоло-гической помощи и лечения.
  3.  Возможное движение раненых и больных за пределы фронтовой операции и за все время работы ГБ; количество раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта (ГБ); предложения по организации отбора на эвакуацию раненых и больных и их подготовке к эвакуации;
  4.  Предложения по составу отделений ГБ, профилизации госпиталей и специализации коек, по организации приема, мед. сортировки раненых и больных, оказания им квалифицированной и специализированной мед. помощи и лечения; по использованию групп ОСМП, резервных госпиталей, а также средств усиления, выделеннеых фронтом.
  5.  Предложения по подготовке мед. учреждений к работе: доукомплектование личнымсоставом и имуществом, развертывание дополнительных коек в учреждениях, порядок высвобождения госпиталей, организацию заготовки крови и мед. имущества по учреждениям, подготовка к работе военных (гарнизонных) госпиталей и больниц с оперативными койками, если они подчиняются Управлению данной ГБ.
  6.  Заключение о наиболее сложных проблемах в работе ГБ и путях их решения.
  7.  

МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ВЕДУЩИМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

МАТЕРИАЛОВ В ПЛАН РАБОТЫ ГБ

Основа планирования - Указания начальника ВМУ (ЭП) фронта, главных мед. специалистов фронта и решение начальника УГБ.

План работы ГБ состоит из 6 разделов:

  1.  Основные задачи ГЬБ.

Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых и больных.

Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение ГБ.

Мероприятия по защите от ОМП, охране и обороне ГБ.

Материально-техническое обеспечение ГБ.

Во втором разделе дается характеристика поступающих в ГБ раненых и больных по видам оружия поражения, по характеру ранений и заболеваний; определяются потребность в госпитальных койках для конкретных контингентов раненых и больных, порядок специализации госпиталей и использование групп ОСМП, потребность и обеспеченность базы в силах и средствах для оказания мед. помощи раненым и больным и их лечение (реаниматолгически и анестезиолгические бригады, кровь и кровезаменители, антибиотики, кислород и пр.)

Указываются сроки лечения раненых и больных, порядок роведения мед. сортировки, организация оказания квалифицированной и специализированной реаниматолгической помощи, анестезиологических посбий при операциях, организация отбора и подготовки к эвакуации лиц, нуждающихся в лечении за пределами фронта (данной ГБ); порядок осуществления маневра силами и средствами для своевременного оказания мед. помощи раненым и больным (использование групп ОСМП, персонала резервных госпиталей, порядок оказания мед. помощи).

В данном разделе также устанавливаются порядок обеспечения учреждений кровью и кислородом и заготовки крови НПЗПК учреждений ГБ.

В таблицах приводятся следующие данные:

распределение раненых и больных, поступающих в ГБ на группы с учетом оружия поражения и характера ранений (заболеваний)Э по каждому отделению. Таблица дает характеристику поступающих в базу раненых и больных и потребность в госпитальных койках;

специализация, коечная емкость и возможная загрузка лечебных учреждений ГБ. В таблицах приводятся данные о профилизации госпиталей и специализации коек в них; о штатной и фактической коечной емкости госпиталей, о средствах усиления, выделеннных лечебным учреждениям;

потребность и обеспеченность ГБ анестезиологическими и реаниматолгическими бригадами для оказания раненым и больным  квалифицированной и специализированной мед. помощи, возможные сроки оказания мед. помощи определенным контингентам раненых и больных;

потребность и обеспеченность ГБ кровью и кровезаменителями;

ожидаемое число раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ;

районы развертывания, состав, кречная емкость отдлелений ГБ и сроки их готовности к работе указываются на карте.

ПОРЯДОК, МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ И СОДЕРЖАНИЕ

УКАЗАНИЙ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

61559. Слитное и раздельное написание не с прилагательными 28.12 KB
  Цель урока: Записать в тетради число и тему урока Раздаю текст стихотворения Читаю стихотворение делая акцент на нужные слова Называю словосочетания дети подбирают хором синонимы...
61560. Источники информации 39.69 KB
  Источники информации передача информации источник зрительной информации источник звуковой информации Интернет-ресурсы к уроку Технология изучения Этап учебного занятия...
61561. Политические режимы 20.1 KB
  В результате проведенного занятия участники смогут: определять понятия политический режим демократия авторитаризм тоталитаризм; называть основные характеристики политических режимов; выражать свое отношение к современным политическим условиям в РФ.
61562. Город и село 17.75 KB
  Цель урока: Задачи: Образовательные: усвоение понятий город село формирование информационной компетентности перевод информации из графического представления в текстовое и наоборот коммуникативной...
61563. Знакомимся с риторикой и учебником 33.94 KB
  Этап урока Деятельность учителя Деятельность ученика Результат совместной деятельности Организационный момент Здравствуйте ребята меня зовут Ольга Вячеславовна и сегодня на уроке нашей темой будет.
61564. Сочинение по картине В. М. Васнецова «Снегурочка» 23.32 KB
  Цель: познакомит с творчеством художника; учить детей осмысливать содержание картины; совершенствовать умения подбирать необходимые для описания и повествования слова...
61566. Электризация объектов 37.46 KB
  Цель занятия: формирование элементарных представлений об электризации трением и о существовании двух видов электрических зарядов.
61567. Класс Двудольные. Семейство Крестоцветные 18.67 KB
  Задачи: познакомить учащихся с отличительными признаками и типичными представителями растений семейства Крестоцветных; научить составлять морфологическое описание растения.