21495

ВЕДЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Лекция

Химия и фармакология

Это потенциально опасно, т.к. вызывает избыточную вазоконстрикцию и приводит к ишемии. Агрессивная гипервентиляция может стать неэффективной спустя несколько часов и должна использоваться только на короткий срок в абсолютно неотложных ситуациях. В этих ситуациях с целью снижения ВЧД пациента часто используется отсоединение от респиратора и ручная вентиляция

Русский

2014-10-12

54.5 KB

1 чел.

ВЕДЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Отделение клинических неврологических наук.   

Королевский госпиталь г.Эдинбурга.

Эта схема используется при ведении всех больных с черепно-мозговой травмой, подпадающих под следующие категории:

неоперированные

не выполняют команд после восстановления адекватного дыхания и кровообращения

повторные судороги

спонтанная гипервентиляция Рсо2<25 mm Hg

неадекватность дыхания или проблемы с верхними дыхательными путями или

травма грудной клетки

множественные травмы, делающие невозможным постоянное обследование больного с черепно-мозговой травмой 

оперированные

не выполняли команд до трепанации черепа по поводу внутримозговой гематомы

( Не пытайтесь пробуждать больных после операции.  Требуется как минимум 24 часа вентиляции с мониторингом внутричерепного давления (ВЧД).  Прекращать седацию и планировать экстубацию можно только в случае, если в течение 24 часов не требуется коррекции перфузионного давления мозга (ПДМ).  Иногда это требует длительного срока вентиляции.)

Общие меры для всех пациентов

1.

Интубировать и вентилировать

Первичная цель - поддержание оксигенации без гипервентиляции (Ро2 > 90 и Рсо2 30-35 mmHg). Проблемы с вентиляцией могут возникать из-за нарушеного кашлевого рефлекса, рефлексов с дыхательных путей и центральной регуляции дыхания.  Возможна длительная ИВЛ.  Это главный метод удовлетворительного контроля ВЧД.

2.

Миорелаксация

Как правило, все больные с тяжёлой травмой должны быть релаксированны на первые 24 часа, так как неконтролируемые подъёмы внутригрудного давления (в сочетании с подъёмами ЦВД и ВЧД) должны быть предупреждены.  После 24 часов миорелаксация часто прекращается.  Если на этой стадии пациент остаётся хорошо седатированным, без возбуждения, которое приводит к подъёму ВЧД, то пациента лучше оставить непарализованным.  Если пациента невозможно вести с одной лишь седацией или у больного высокое ВЧД, то миорелаксация должна быть возобновлена и продолжена на сколько необходимо (возможно дни).

Атракуриум - инфузия для кратковременной релаксации.

Панкурониум - для длительной (больше 24 часов).

3.

Седация

(анальгезия)

Опиаты и бензодиазепины назначаются в инфузиях.  Преперат выбора из опиатов - альфентанил.  Струйные введения несут риск гипотензии со снижением ПДМ, так как возможен ауторефлекс ауторегуляторной вазодилятации с последующей волной ВЧД.

Из бензодиазепинов препарат выбора - мидазолам в инфузии.

Пропофол иногда используется для седации, но с осторожностью, так как вызывает значительное снижение сердечного выброса и с особой осторожностью при сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности.

4.

Мониториро-вание ВЧД

Должен проводится всем больным с ЧМТ  на ИВЛ.

NB! Нормальная ЯМР не исключает подъёмы ВЧД.

Внутримозговой монитор.

Субдуралный монитор.

Вентрикулярный дренаж и монитор.

5.

Артериальная линия

Обязательна для измерения среднего артериального давления (САД) и забора анализов на газы крови.

6.

Линия ЦВД

Обязательна для первичной коррекции гемодинамики и для точного контроля поддержания ОЦК.

7.

Пульсокси-метрия

Обязательна.

8.

Капнография

Полезна для исследования эффективности вентиляции и Рсо2.

Полезна как монитор безопасности при разгерметизации контура вентилятора.

9.

Центральная и периферическая температура

Обязательна. Гипертермия развивается у многих больных с черепно-мозговой травмой и должна агрессивно лечиться физическим охлаждением и парацетамолом.  При неэффективности этих мер используется аминазин внутримышечно

NB! Если пациент при охлаждении дрожит, то дальнейшее охлаждение невозможно без миорелаксации.

10.

Мочевой

катетер

Обязателен для мониторинга почечной функции, жидкостного баланса и забора мочи на анализ.

         МОНИТОРИНГ

Насыщение Hb кислородом в яремной вене

Все больше используется для получения информации о мозговом кровотоке и соотношении поток/метаболизм. Очень полезен в плане обеспечения безопасности и для исследования ответа на такие лечебные манипуляции как гипервентиляция и терапия гипнотиками.

Катетер легочной артерии (Сван-Ганц)

Больные с множественной травмой или ослабленные пациенты с сердечной недостаточностью, дыхательными нарушениями (например неврогенный отек легких, РДСВ), при сепсисе или ПОН

Монитор цереб-ральных функций, анализатор цереб-ральных функций (мониторинг ЭЭГ)

Обязателен у пациентов, получающих терапию гипнотиками для установления исходного уровня активности мозга перед лечением. (Дают значительный риск гипотензии и нарушений ПДМ). Исследование подавления взрывной активности при лечении тиопенталом основывается исключительно на данной форме мониторинга. Также полезен для исключения эпилептической активности как причины повышенного ВЧД, изменения зрачков и т.д. у релаксированного пациента.

NB! Если подозреваются судороги, лучше применить ЭЭГ в 16-ти отведениях.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.

ИНФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД И ЕГО ПОДДЕРЖАНИЕ НА УДОВЛЕТ-ВОРИТЕЛЬНОМ УРОВНЕ имеет очень большое значение. Базовые физиологические потребности должны быть обеспечены физиологическим раствором с калием 30 мл/кг/сут, но это требует постоянной коррекции в соответствии с ЦВД и диурезом (ежечасная коррекция инфузии для возмещения потерь с диурезом). Значительные потери возможны при применении маннитола, гипертермии, потерями по желудочному зонду, дренаже спинно-мозговой жидкости (СМЖ) и т.д.

Необходимо опасаться ограничений жидкости - это необходимо для поддержания ОЦК, особенно при лечении гипнотиками, при применении летучих анестетиков, маннитола и т.д., которые усугубляют любой предшествующий дефицит жидкости с потенциально катастрофическими последствиями в отношении ПДМ.

БЕЛКОВЫЕ РАСТВОРЫ (4,5% альбумин), ЖЕЛАТИНОЛЬ, РАСТВОРЫ КРАХМАЛА (HAES) являются плазмозаменителями выбора.

20% АЛЬБУМИН иногда используется в случаях, когда осмолярность  плазмы достигает критически высокого уровня (320 мосм/л) при применении маннитола. (Однако нужно иметь ввиду все возрастающие аргументы против применения альбумина).

РИНГЕР-ЛАКТАТ И РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ относительно гипоосмолярны и их СЛЕДУЕТ ОПАСАТЬСЯ. Глюкоза потенциально опасна, так как ведет к усилению ишемии мозга способствуя продукции лактата анаэробным путем и  последующему церебральному ацидозу. Реальную угрозу представляет собой гипонатремия с характерным для нее отеком мозга.

2.

КОРМЛЕНИЕ

Значительное улучшение прогноза наблюдается при раннем энтеральном кормлении, которое должно быть начато в течение 48 часов через дуоденальный зонд. Постоянное введение эффективнее дробного. Парентеральное питание может быть необходимым при выраженном парезе кишечника, наблюдаемом при лечении тиопенталом или может быть необходимо в случаях высокого риска аспирации как, например, при судорогах.

3.

АНТИБИОТИКИ

По показаниям.

4.

ПРОТИВО-СУДОРОЖНЫЕ

По показаниям

5.

Положение с под-нятым головным концом на 15-30

Имеет большое значение для снижения ВЧД, но необходимо опасаться излишнего падения венозного возврата, ведущего к снижению сердечного выброса. Это имеет относительные противопоказания при множественной травме.

NB! ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ВЕДЕТСЯ С ПОДНЯТЫМ ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ, ТО АРТЕРИАЛЬНАЯ ЛИНИЯ КАЛИБРУЕТСЯ ОТ УРОВНЯ УХА.

6.

Нейтральная позиция головы

Предупреждает нарушение оттока крови по венам шеи.

7.

Использование лей-копластыря для фик-сации эндотрахеаль-ной трубки

Фиксация трубки бинтом может вызвать нарушение оттока крови по венам шеи.

8.

Орогастральный зонд (желательно двух-просветный)

Может быть заменен через неделю на назогастральную трубку при отсутствии нейрохирургических противопоказаний.

9.

Эластические чулки

Высокий риск ТЭЛА.

ВЕДЕНИЕ БЕЗ МОНИТОРИНГА НАСЫЩЕНИЯ HbО2  В ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ

Перфузионное давление мозга (ПДМ) = САД - ВЧД.

ВЧД должно фиксироваться как минимум ежечасно вместе с САД и ВЧД

(Уровень ПДМ более важен).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ДОСТИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ МОЗГА 70 mm Hg

Это ЕДИНСТВЕННАЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНАЯ ЦИФРА в смысле эффективности лечения и БОЛЕЕ ВАЖНА, чем изолированная цифра ВЧД

( Теоретически ПДМ 70 лучше, чем 60)

В то же время ВЧД должно поддерживаться ниже 25 mm Hg на протяжении первых 24 часов, а в последующем ниже 30 mm Hg, если возможно.

ЭПИЗОДЫ ПОВЫШЕННОГО ВЧД - ЭТО ВЧД ВЫШЕ 25 mmHg НА ПРОТЯЖЕНИИ 5 МИНУТ (ИЛИ 30 mmHg ПОЗЖЕ 24 ЧАСОВ)

(Сами по себе эпизоды повышенного ВЧД не так важны, как ПДМ и в некоторых устойчивых случаях и более высокое ВЧД может хорошо переноситься при условии удовлетворительного ПДМ)

Если возможно, САД должно поддерживаться на уровне 95 mm Hg.            (Что обеспечивает ПДМ 70 mm Hg при ВЧД 25 mm Hg).

ПАЦИЕНТ С ПДМ МЕНЕЕ 70 mmHg

 Обеспечить правильное положение пациента  (поднятый головной конец, избегать поворота головы, сгибания шеи)

 Обеспечить адекватную седацию и анальгезию (боль повышает ВЧД, также как и попытки дыхания против респиратора).  Исключить задержку мочи и т.д.

 Обеспечить адекватную вентиляцию. Аускультативный контроль/наблюдение за движениями грудной клетки.  Подтвердить адекватность оксигенации - пульсоксиметрия, газовый анализ крови

 Обеспечить нормальную температуру тела

 Проверить ЦВД.  Адекватен ли ОЦК ? ЦВД должно быть как минимум 2 см Н2О, а в случае, если САД требует применения симпатомиметиков, ЦВД должно быть       8 - 12 см Н2О.  NB! ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ АДЕКВАТНЫЙ ОЦК ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВАЗОКОНСТРИКТОРАМИ ИЛИ ИНОТРОПНЫМИ АГЕНТАМИ. ОБЫЧНО АДЕКВАТНЫЙ ОЦК ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ЦВД. ИНОГДА НЕОБХОДИМ КАТЕТЕР СВАН-ГАНЦА.  Для повышения ЦВД обычно используются коллоиды, например альбумин, желатиноль, растворы крахмала (смотри выше)

 Проверить кривую ВЧД на мониторе.  Проверить исправность монитора

ЕСЛИ ВСЕ ВЫШЕУКАЗАННОЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО И ПДМ ОСТАЕТСЯ НИЖЕ 70 mm Hg: ПОЧЕМУ ПДМ НИЗКОЕ?  СЛИШКОМ НИЗКОЕ САД?  СЛИШКОМ ВЫСОКОЕ ВЧД?  (ИЛИ ТО И ДРУГОЕ).

А: НИЗКОЕ САД

ПРОВЕРИТЬ ЦВД (смотри выше).  

     Если низкое, применить плазмозаменители и т.д.

   ЕСЛИ ЦВД УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ:

УВЕЛИЧЕНИЕ САД НОРАДРЕНАЛИНОМ.  Взвесить необходимость введения катетера Сван-Ганца при неадекватном ответе на норадреналин ( 6% раствор до 5 мл/час). Альтернативой является АДРЕНАЛИН.

В: ЕСЛИ САД УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, А ВЧД ВЫШЕ 25 mm Hg 

   (В ТЕЧЕНИЕ 5 МИНУТ)

Проверьте газы крови и при гипоксии исправьте вентиляцию.  СНИЗИТЬ СО2 до 4 КРа (30 mm Hg). Но ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ ИЗЛИШНЕЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ ниже 4 КРа при отсутствии мониторинга HbO2 в яремной вене.

    Это потенциально опасно, т.к. вызывает избыточную вазоконстрикцию и приводит к ишемии.  Агрессивная гипервентиляция может стать неэффективной спустя несколько часов и должна использоваться только на короткий срок в абсолютно неотложных ситуациях.  В этих ситуациях с целью снижения ВЧД пациента часто используется отсоединение от респиратора и ручная вентиляция.  Это может быть очень эффективно, т.к. короткая гипервентиляция снижает очень устойчивое повышение ВЧД, иногда с продленным эффектом.  Однако необходимо отметить, что использование больших дыхательных объемов и высокой частоты дыхания может драматически снизить венозный возврат и скомпроментировать сердечный выброс.  Этот лечебный маневр должен быть использован с большой осторожностью.

Лечение маннитолом

“ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ”

(Пациент 70 кг.  Расчет дозы в зависимости гот веса.

100 мл 20% МАННИТОЛА за 15 минут

20 мг ФУРОСЕМИДА в/в болюсно

3) 200 мл ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯ за 15 минут

NB! Все вышеперечисленное вводится ОДНОВРЕМЕННО для того, чтобы предупредить падение ЦВД, вызываемое маннитолом.  Неприемлемо вводить маннитол, смотреть и ждать снижения ЦВД, ЧТО САМО ПО СЕБЕ НЕДОПУСТИМО.

NB! МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ БОЛЕЕ, ЧЕМ 200 мл.

В:  ВЧД ОСТАЕТСЯ ВЫШЕ 25 mm Hg

СРОЧНО ПОВТОРИТЬ ЯМР ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ГЕМАТОМЫ, ОСТРОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ И ДРУГИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЧИН.

( Всегда важно повторять ЯМР при повышенном ВЧД, устойчивом к лечению.  С другой стороны также важно помнить, что транспортировка больного и исследование может осложниться дальнейшим ростом ВЧД и должны быть организованы соответствующим образом с учетом этой опасности).

После определенного интервала наблюдения (около 30 минут) может быть повторено лечение маннитолом.  NB! При мониторинге ВЧД МАННИТОЛ ДОЛЖЕН НАЗНАЧАТЬСЯ ТОЛЬКО ПО ПОКАЗАНИЯМ, А НЕ РЕГУЛЯРНЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ.

Маннитол не должен применяться при осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л из-за опасности повреждения почек.  Осторожность в назначении маннитола позволяет сохранить резерв для ответа на терапию маннитолом в тех случаях, когда она действительно нужна.  Важно отметить, что может возникнуть необходимость повторного применения маннитола - три или четыре раза в течение нескольких часов.  Это не противопоказано при условии, что поддерживается нормальный электролитный баланс, удовлетворительное ЦВД и осмолярность.  Однако повторная необходимость в применении маннитола - неблагоприятный признак. Необходимо искать другие возможности по снижению ВЧД (повторная ЯМР).  

ВНОВЬ ОЦЕНИТЕ ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ, такие, как положение, седация, анальгезия, вентиляция, ОЦК.  Также, как и газы, должны проверяться электролиты, т.к., например, гипонатремия вызывает отек мозга, аналогично гиперкапнии и гипотензии.  Особенное внимание должно быть уделено грудной клетке с Rtg-контролем.  Любое нарушение проходимости дыхательных путей, бронхоспазм или сниженный комплайенс приводит к повышению ВЧД из-за высокого давления на вдохе и автоРЕЕР.  NB! У пациентов может повышаться ВЧД на санацию трахеи, вибрационный массаж, повороты и т. п., но это необходимо проводить, т.к. эффективная профилактика задержки мокроты ведет к длительному устойчивому снижегнию ВЧД у больных с бронхобструкцией/инфильтрацией.  Профилактическое назначение маннитола перед такими провоцирующими моментами, также как и перед проведением ЯМР - лучшая стратегия.  Помните о неоходимости исключить повторную судорожную активность, используя ЭЭГ-мониторинг.  

ТЕРАПИЯ ГИПНОТИКАМИ.  ЭТОТ КОМПОНЕНТ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СПОРНЫМ, НО, КАК ПРАВИЛО, ГИПНОТИКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ (ОБЫЧНО ТИОПЕНТАЛ).

(Действуют путем снижения метаболизма мозга, уменьшая кровоток с поледующим снижением внутричерепного объема крови и, таким образом, снижая ВЧД.  Все гипнотики вызывают тенденцию к снижению АД, поэтому должны применяться только при условии сохраненной электрической активности мозга.  Это подтверждается ЭЭГ (смотри выше).

ТИОПЕНТАЛ - СЕДАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА.

Целью является подавление взрывной активности на ЭЭГ.

Обычная стартовая доза 5-6 мг/кг/час под контролем ЭЭГ до подавления взрывной активности. Тиопентал вызывает значительное снижение периферического сосудистого сопротивления с последующей гипотензией, которую следует ожидать.  При значительном снижении АД, необходимо применить осторожное лечение норадреналином под контролем лактата плазмы (подъем лактата - индикатор относительной ишемии).  При значительной нестабильности гемодинамики или неэффективности лечения норадреналином рассмотрите необходимость введения  катетера Сван-Ганца и применения других инотропных препаратов.

NB! Помните о проблемах пареза кишечника и иммуносупрессии, вызываемых тиопенталом, так что пациенты при наличии инфекции могут не иметь лейкоцитоза и лихорадки.

ЕСЛИ ТИОПЕНТАЛ НЕЭФФЕКТИВЕН, ПРИМЕНЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ:*

ГОМК (ОПАСАЙТЕСЬ ПЕРЕГРУЗКИ НАТРИЕМ)

ЭТОМИДАТ (ГИПНОТИК) Не используется в Британии для длительной седации из-за потенциально фатальной супрессии функции надпочечников.  Однако очень полезен для короткого лечения в “неотложных” ситуациях при резистентном высоком ВЧД.  Это хороший препарат, т.к. не настолько снижает АД, как тиопентал, а эффект снижения метаболизма мозга выше.

ИНДОМЕТАЦИН (ДЕЙСТВУЕТ КАК ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВАЗОКОНСТРИКТОР)

      НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ У ДЕТЕЙ.

ДИГИДРОЭРГОТАМИН (ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВЕНОКОНСТРИКТОР)

      Доказана эффективность в случае резистентности к тиопенталу.  Эффективен при потере

      реактивности к СО2.

ЛИДОКАИН (ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ВАЗОКОНСТРИКТОР).  ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ИНОТРОПИЗМ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПАДЕНИЕ САД.

ПРОПОФОЛ (ГИПНОТИК)

Используется с осторожностью из-за риска падения АД (аналогично тиопенталу).  Если тиопентал неэффективен, мало оснований ожидать эффекта от этого препарата.

* NB! ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЯ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОГРАНИЧЕНО, ПОЭТОМУ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ВЧД С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНИТОРИГА HbO2 В ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ.

Церебральная артерио-венозная разница по кислороду может быть расчитана при использовании насыщения Hb кислородом в яремной вене.  Это дает представление о мозговом кровотоке и соотношении поток/метаболизм.  Важно отметить, что насыщение крови яремной вены дает лишь представление о церебральном кровотоке, а точное измерение возможно только специальными методиками.

ВЧД может увеличиваться по сосудистым и несосудистым причинам.  “Сосудистый”  отек мозга встречается в два раза чаще, чем несосудистый и может быть связан с “гиперемией”, при которой мозговой кровоток непропорционально велик по отношению к метаболическим потребностям.  Пациенты с гиперемией экстрагируют меньшее количество кислорода из крови, что ведет к высокому насышения кислородом крови во внутренней яремной вене (и   соответственно сниженной артерио-венозной разницей по кислороду).  Противополжная позиция  - это “ишемические” пациенты, которые имеют критически низкий кровоток мозга по отношению к метаболическим потребностям и у этих пациентов экстракция кислорода значительно выше, таким образом насыщение венозной крови значительно ниже и а-в разница по кислороду выше.  

У ПАЦИЕНТОВ С ВЧД ВЫШЕ 25 mmHg БОЛЕЕ 5 МИНУТ

ВЫСОКОЕ НАСЫЩЕНИЕ КРОВИ ПРЕДПОЛАГАЕТ ИЗБЫТОЧНЫЙ КРОВОТОК (ГИПЕРЕМИЯ) ОТНОСИТЕЛЬНО МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И У ЭТОГО ПАЦИЕНТА БУДЕТ ПОЛЕЗНО:

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

ОКАЗЫВАЕТ ВАЗОКОНСТРИКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ, СНИЖАЕТ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ОБЪЕМ КРОВИ, СНИЖАЯ ТАКИМ ОБРАЗОМ ВЧД.  ИЗМЕРЕНИЕ НАСЫЩЕНИЯ КРОВИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПОЗВОЛЯЕТ ПОДТВЕРДИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА И, БОЛЕЕ ТОГО, ЯВЛЯЕТСЯ ИНДИКАТОРОМ ИЗБЫТОЧНОСТИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРОЙ РАЗВИВАЕТСЯ ИШЕМИЯ С СООТВЕТСТВУЮЩИМ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ  СНИЖЕНИЕМ НАСЫЩЕНИЯ КРОВИ.  В ПОДОБНОЙ СИТУАЦИИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАЩЕНА (смотри выше об использовании ручной вентиляции в неотложной ситуации).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОТИКАМИ (ОБЫЧНО ТИОПЕНТАЛ)

ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОТИКАМИ СНИЖАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В КИСЛОРОДЕ И, ВЕРОЯТНО,  ВЫЗЫВАЕТ  ЗНАЧИТЕЛЬНУЮ АУТО-РЕГУЛЯТОРНУЮ ВАЗОКОНСТРИКЦИЮ, ЧТО ВЕДЕТ К СНИЖЕНИЮ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ОБЪЕМА КРОВИ И СООТВЕТСТВУЮЩЕМУ СНИЖЕНИЮ ВЧД.  ПРИ ГИПЕРЕМИИ ВОЗНИКАЮТ НАРУШЕНИЯ АУТОРЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ, НО ГИПНОТИКИ ФАКТИЧЕСКИ МОГУТ ВОССТАНОВИТЬ АУТОРЕГУЛЯЦИЮ И РЕАКТИВНОСТЬ К СО2.  МОНИТОРИНГ НАСЫЩЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ПОМОГАЕТ ПРЕДУПРЕДИТЬ СИТУАЦИЮ,  КОГДА ЛЕЧЕНИЕ ВЫЗЫВАЕТ ИЗБЫТОЧНОЕ И ОПАСНОЕ ПАДЕНИЕ  АД.

ИНДОМЕТАЦИН ИЛИ ДИГИДРОЭРГОТАМИН

  НИЗКОЕ НАСЫЩЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ВН. ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПРЕДПОЛАГАЕТ СНИЖЕННЫЙ КРОВОТОК (ИШЕМИЮ) ОТНОСИТЕЛЬНО МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И У ЭТОГО ПАЦИЕНТА БУДЕТ ПОЛЕЗНО:

ИЗБЕГАТЬ ЛЮБОГО ЛЕЧЕНИЯ, ТАКОГО КАК ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ (ПРОВЕРИТЬ СО2) ИЛИ ГИПНОТИКОВ, КОТОРЫЕ СНИЖАЮТ КРОВОТОК В МОЗГЕ

ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ (ДЕЙСТВУЕТ, УЛУЧШАЯ МОЗГОВОЙ КРОВОТОК)

УСИЛИЯ НАПРАВЛЕННЫЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ САД И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПДМ.  ЧАСТО ЛУЧШЕ ВОССТАНОВИТЬ ПДМ, УВЕЛИЧИВАЯ САД (ПОВЫШАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ВЫСОКОМУ ВЧД), ЧЕМ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА ВЧД ИЗЛИШНЕ АГРЕССИВНО ЦЕНОЮ ОПАСНОСТИ ГИПОТЕНЗИИ.  НИЗКОЕ ВЧД В ПОСЛЕДНЕЙ СИТУАЦИИ МОЖЕТ БЫТЬ ОТРАЖЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ГИПОТЕНЗИИ, А ЭТО КАТАСТРОФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ.

НАСЫЩЕНИЕ КРОКИ ВО ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ ТАКИМ ОБРАЗОМ ЧРЕЗВЫЧАЙНО ПОЛЕЗНО В ВЫБОРЕ НАИБОЛЕЕ АДЕКВАТНОГО НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ (ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ ЛИБО СЕДАЦИЯ И ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ).  ОНО ТАКЖЕ ОЧЕНЬ ПОЛЕЗНО                  В ИССЛЕДОВАНИИ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ   (ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ).

Какое ПДМ ?

< 70 mm Hg

> 70 mm Hg

Ш


      

                                    < 55 %                                               55 - 75 %                                                                     > 75 %

1

22.

Подставка под носилки высокая, пар

10

23.

Стойка унифицированная

14

ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО РАБОТЕ ОАР

(на основании "Рководства по медицинскому учету и отчетности в Вооруженных Силах на военное время-1991 г.)

1. Книга учета раненых и больных, потупивших в противошоко-вую.

2. Книга учета анестезий

3. Анестезиологическая карта

4. Карта интенсивной терапия

5. Ежедневные донесения (форма 1/мед и 3/мед) в медицинский отдел армии с указанием числа развернутых в ОАР коек, а также числа раненых и больных, прошедших через них за каждые сутки.

6. Сведения о проделанной работе за каждый месяц (форма 9/мед) - данные вносятся в раздел 4 отчета ("Анестезиологическая и реаниматологическая помощь").

7. Сведения о числе раненых и больных, оперированных с участием анестезиолога, вносятся в раздел 3 ("Хирургическая помощь") хирургам на основании записей в "Книге учета операций и перевязок.

  ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И         РЕАНИМАТОЛГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОСПИТАЛЬНОЙ                           БАЗЕ

На этапе специализированной медицинской помощи анестезио-логическое и реаниматологическое обеспечение возлагается на веду-щих анестезиологов госпитальных баз и на персонал отделений анесте-зиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) госпиталей.

ЗАДАЧИ ОАИТ:

- проведение анестезий при операциях и перевязках;

- интенсивная терапия у раненых;

- интенсивная терапия у обожженных и больных до и после опрации;

- обеспечение заготовки и переливания крови.

Тяжесть состояния поступающих раненых будет определяться не шоком, а развивающимися осложнениями,- они будут дольше нахо-дится в палатах интенсивной терапии, чем в ОМедБ. Необходимо так-же знать, что в условиях оборонительной операции раненые будут дос-тавляться из мест дислокации войск, минуя ОМедБ (для войск второго эшелона).

Нуждаемость раненых, поступающих в госпитальную базу, в анестезиологической помощи

Объем помощи на предыдущем этапе

Нуждаемость

в анестезии

Общая анестезия,

%

Регионарная анестезия

от числа оперир-х

От числа пост-ших

с ИВЛ

без ИВЛ

Полный

53

23

31

41

28

Сокращенный

58

40

42

41

17

По неотложн. показаниям

61

50

34

53

13

Помощь не окзана

62

54

43

46

11

Объем помощи на предыдущем этапе

Нуждаемость, %

раненые

обожженные

Полный

9

25

Сокращенный

19

25

По неотложным показаниям

19

25

Помощь не оказана

27

35

Все эти особенности определяют большой объем анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБ.

Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входит в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заме-стителям, а по специальным вопросам руководствуется указаниями главно-го анестезиолога Министерства Обороны.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

1. Является непосредственным руководителем работы о своей специ-альности.

2. Отвечает за организацию и состояние анестезиологической и реани-матологической помощи в лечебных учреждениях ГБ, готовность отделе-ний к работе.

3. Обязан заниматься планированием оказания анестезиологической и реаниматологической помощи, снабжения медицинским имуществом и ме-диаментами, расстановкой кадров и повышением их квалификации.

4. В период подготовки к фронтовой операции обязан:

- заниматься сбором, обобщением и анализом данным об обстановке применительно к своей специальности;

- определять потребность в силах и средствах;

- докладывать начальнику базы выводы из оценки обстановки и свои предложения о организации работы подведомственных ему отделений;

- готовить указания о своей специальности;

5. Руководит работой начальников ОАРИТ госпиталей, оказывать им практическую помощь;

6. проводить занятия о специальной подготовке.

7. Осуществлять взаимодействие с медицинскими специалистами обеспечиваемого базой объединения, местными органами здравохранения и гражданской обороны.

8. Обобщать опыт работы лечебных учреждений, анализировать ме-дицинские отчеты госпиталей, участвовать в подготовке отчетов и до-несений, готовить свои предложения по совершенствованию анестези-ологической и реаниматологической помощи.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транс-портабельности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпи-таля, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анесте-зии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офталь-мологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

? в крови - 30%

? кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

? переливание крови - 25-30%

? кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

? возможно раннее ее проведение;

? строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;

? дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;

? широкое применение аутокрови;

? применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

В составе ОЗК имеются:

- управление

- приемно-эвакуационное отделение

- отделение заготовки крови - 3

- отделение заготовки аппаратуры крови

- лабораторное отделение

- подразделения обеспечения (аптека, взвод материального обеспечения в составе хозяйственного, автомобильного и электротехнического отделений).

Всего в отряде - 80 человек.

Отряды заготовки крови развертываются на основных эвакуационных направлениях и в районах, обепечивающих возможность комплектования доноров и снабжения кровью госпитальных баз, ОМедБ дивизий и ОМО армий, а также вблизи наземных коммуникаций и аэродромов для приема крови, поступающей из Центра.

Принципиальная схема развертывания отряда предусматривает функциональное деление отряда на базовую и подвижную часть. Базовая часть обеспечивает выездные бригады необходимым имуществом для взятия крови и тра-нспортом, осуществляет прием гемотерапевтических средств, поступающих из тыла страны и заготовленных выездными бригадами, проводит лабораторные исследования, обеспечивает хранение и снабжение кровью этапов мед. эвакуации, главным образом, армейского звена. При отсутствии централизованных поставок отряд готовит консервирующий раствор и емкости (бутылки) для крови.

Взятие крови у доноров осуществляется выездными бригадами в приспособленных для этих целей помещениях или табельных палатках. При работе по сокращенному варианту бригады в течение нескольких дней могут осуществлять заготовку крови автономно.

Оснащение ОЗК:

- комплекты для заготовки и переработки крови (3 комплекта ПК-1 и 5 комплектов ПК-2),

- палатки: УСТ-56, УСБ-56 и лагерные,

- 15 автомобилей (легковые 1,грузовые - 6шт., санитарные-3 шт. и специ-альные - 5 шт.), рефрижератор (РМ-П), стерилизационно-дисцилляционный прицеп (СДП-2),

- радиостанция типа Р-159,2 электростанции, кухня и автоприцепы для воды,

-- установка для добычи воды типа УДВ-15

Станция переливания крови.  СПК предназначена для заготовки крови и ее компонентов, получения из отрядов заготовки крови фронта консервирован-ной крови и препаратов, их хранение и распределение. Заготовка крови произ-водится за счет личного состава тыловых частей и учреждений (в первую очередь медицинских) переменного состава запасных полков и добровольных доноров из местного населения. СПК может заготовить до 20 л/сут.

Во фронте (флоте) СПК входит в штат управления госпитальной базы (ПГБ, ТГБ, ГБ флота). Численность СПК ПГБ - 26 чел., ТГБ - 27 чел., ГБ флота - 24 чел.

Состав СПК:

- управление

- отделение заготовки крови

- отделение переработки крови

- лабораторное отделение

- отделение хранения и транспортировки крови

- аптека

Оснащение СПК:

- комплекты для заготовки и переработки крови (ПК-1 и ПК-2),

- грузовые автомобили - 2 и спец. автобус для заготовки крови, рефрижератор РМ-П, стерилизационная и дезинфекционно-душевая установка (СДП-2, ДДП)

- электростанция

Мощность СПК по заготовке крови - 20 л/сут., СПК ГБ флота - 15 л/сут.

Станции переливания крови госпитальной базы (ПГБ, ТГБ) развертываются в составе базы и обеспечивают ее, а при необходимости и армейские этапы мед. эвакуации консервированной кровью.

Штат ОЗПК (НПЗПК) определяется начальником военного лечебного учреждения в зависимости от объема выполняемой работы. Типовой состав пункта включает 3-5 чел., в том числе врача (хирурга), 1-2 медицинских сестер и санитарки.

Заготовительная возможность нештатного пункта 3 - 5л крови в сутки.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

? приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);

? приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);

? приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

? лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);

? медицинские предметы расходные (трубки интубационные);

? врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);

? аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;

? аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);

? санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);

? типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

? создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);

??создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров

? замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)

? принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов

? совершенствование КИС-2

    

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

23

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

16651. ЮРИДИЧЕСКАЯ ПРИРОДА СДЕЛОК С АКЦИЯМИ, ВЫПУСК КОТОРЫХ НЕ ПРОШЕЛ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ 82.37 KB
  ЮРИДИЧЕСКАЯ ПРИРОДА СДЕЛОК С АКЦИЯМИ ВЫПУСК КОТОРЫХ НЕ ПРОШЕЛ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 9 февраля 1999 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридиче...
16652. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА СИНГУЛЯРНОЙ СУКЦЕССИИ (УСТУПКИ ТРЕБОВАНИЯ) 77.61 KB
  ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА СИНГУЛЯРНОЙ СУКЦЕССИИ УСТУПКИ ТРЕБОВАНИЯ Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 7 декабря 2000 года В.А. БЕЛОВ В.А. Белов доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова кандид...
16653. ПЕРВЫЕ ШАГИ ЗАКОНА ОБ АО 33.11 KB
  ПЕРВЫЕ ШАГИ ЗАКОНА ОБ АО Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 17 января 2002 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич кандидат юридических наук доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ. Большинство измен...
16654. РОССИЙСКИЙ АКЦИОНЕРНЫЙ ЗАКОН 22.83 KB
  РОССИЙСКИЙ АКЦИОНЕРНЫЙ ЗАКОН Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 20 декабря 2001 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова кандидат юридических на...
16655. ФОРМА ДОГОВОРА УСТУПКИ ТРЕБОВАНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЕЕ НЕСОБЛЮДЕНИЯ 34.71 KB
  ФОРМА ДОГОВОРА УСТУПКИ ТРЕБОВАНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЕЕ НЕСОБЛЮДЕНИЯ Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 29 ноября 2000 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М.В....
16656. УВЕДОМЛЕНИЕ ДОЛЖНИКА ОБ УСТУПКЕ ТРЕБОВАНИЯ И ЕГО ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 38.53 KB
  УВЕДОМЛЕНИЕ ДОЛЖНИКА ОБ УСТУПКЕ ТРЕБОВАНИЯ И ЕГО ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 29 ноября 2000 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ
16657. ЮРИДИЧЕСКАЯ ПРИРОДА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОСТЬ И СДЕЛОК С НЕДВИЖИМОСТЬЮ 58.9 KB
  ЮРИДИЧЕСКАЯ ПРИРОДА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОСТЬ И СДЕЛОК С НЕДВИЖИМОСТЬЮ Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 13 сентября 2002 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юр...
16658. КОЛИЧЕСТВО, ПЕРЕХОДЯЩЕЕ В КАЧЕСТВО 48.76 KB
  КОЛИЧЕСТВО ПЕРЕХОДЯЩЕЕ В КАЧЕСТВО Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 7 декабря 2000 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова кандидат юридичес
16659. ИГРА И ПАРИ КАК ИНСТИТУТЫ ГРАЖДАНСКОГО ПРАВА 114.46 KB
  ИГРА И ПАРИ КАК ИНСТИТУТЫ ГРАЖДАНСКОГО ПРАВА Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 14 июля 1999 года В.А. БЕЛОВ Белов Вадим Анатольевич доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова кандидат юр...