21497

СТАНДАРТНЫЕ ПРАВИЛА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Лекция

Химия и фармакология

Аргументация 1 оксигенация: Анестезиолог несет ответственность за адекватность концентрации кислорода в газовой дыхательной смеси и артериальной крови больного во время всего периода операции. Нейтральная позиция головы Предупреждает нарушение оттока крови по венам шеи. Использование лейкопластыря для фиксации эндотрахеальной трубки Фиксация трубки бинтом может вызвать нарушение оттока крови по венам шеи. Подтвердить адекватность оксигенации пульсоксиметрия газовый анализ крови  Обеспечить нормальную температуру тела  Проверить...

Русский

2013-08-02

66.5 KB

3 чел.

СТАНДАРТНЫЕ ПРАВИЛА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

1. Введение

Анестезиологический сервис относится к основным компонентам системы здравоохранения. Предлагаемый комплекс правил и рекомендаций стандартизирует работу профессионалов- врачей- анестезиологов в медицинских учреждениях Словацкой республики, был разработан экспертами Словацкой анестезиологической ассоциации (SAAS) и утвержден на ее съезде 2. марта 1996.

При разработке правил и рекомендаций помимо опыта словацких анестезиологов и их профессиональной организации- SAAS, были использованы следующие источники:

International standards for a safe practice of anaesthesia, Eur. J. Anaesth., suppl. 7, no.19, 1993, p.12-15.

ASA Standards for Basic Intraoperative Monitoring. cit. bott.

ASA Standards for Postanesthesia Care. American Society of Anesthesiologists: Peer Rewiew in Anesthesiology, 1991. Park Ridge, Illinois, ASA, 1991.

Eichhorn, J.H., Cooper, J.B., Cullen, D.J., et al: Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA  no. 256, p. 1017, 1986.

Eichhorn, J.H.: Contemporary Anaesthesia Practice and Quality Assurance. In.: Clinical Anesthesia. Ed. By Barash, P.G. et al, Second Ed., p.35-62,  J.B. Lippincott Co, Philadelphia,1992.

Andrews, J. J.: Anaesthesia Systems. In.:Clinical Anesthesia. Ed. By Barash, P.G. et al, Second Ed., p. 637-683, J.B. Lippincott Co, Philadelphia,1992

Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations, FDA, 8th edition. Rockville, Maryland, Food and Drug Administration, 1986.

“Recommendations for Standards of Monitoring during Anaesthesia and Recovery”, Revised Edition 1994. Published by The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, July 1994.

Zákon Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej starostlivosti, è.277/1994, èiastka 77 Zb. zákonov.

Zákonník práce, è. 65/1965 Zb. z., v znení neskorších predpisov

Ústava Slovenskej republiky. è. 460/92 Zb.z.

Правила  рекомендованы всем врачам-анестезиологам обеспечивающим профессиональный сервис в медицинских учреждениях Словацкой республики. Целью этих правил является достижение стандартного качества и безопасности анестезии.

Часть правил и рекомендаций ориентированы на анестезиолога как на субьекта.  Значительное количество анестезиологов в своей практике аналогичных принципов придерживается. Во многих коллективах действует комплекс  правил безопасности, имеющий обязательный характер. Для остальных анестезиологов предлагаемые правила представляют собой ближайшие или отдаленные цели.

Значительная часть правил и рекомендаций определяет поведение анестезиолога в рамках его собственных клинических и профессиональных способностей.

Эти способности, опыт и знания не могут быть компенсированы техническими средствами и аппаратурой, однако такие средства в значительной мере способствуют расширению клинических возможностей, к повышению качества и безопасности анестезиологического сервиса.

Основным условием безопасности при работе с анестезиологической и мониторной техникой является ее надежное функционирование, регулярный сервисный контроль и протокольная сертификация. Осознанное применение аппаратов, заведомо ненадежных, устаревших морально и физически создает угрозу оперированному больному. Последствия такой деятельности закономерно получают юридическую квалификацию.

При анестезиологическом обеспечении операций по витальным показаниям правила и рекомендации в полной мере соблюсти невозможно. В таких ситуациях импровизация до определенной меры допустима и даже- желательна.

Неотложные мероприятия по спасению жизни всегда имеют приоритет перед правилами.  

Äåêëàðàöèÿ îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ 

Оáåñïå÷åíèå ïðàâ, èíòåðåñîâ è áåçîïàñíîñòè áîëüíîãî âî âðåìÿ îïåðàöèè âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà õàðàêòåð âìåøàòåëüñòâà òðåáóåò îòêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèõ çàùèòíûõ ðåôëåêñîâ èëè ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çíà÷èòåëüíûõ ÷àñòÿõ îðãàíèçìà, ÷òî íå ïîçâîëÿåò åìó ñîõðàíèòü ñîáñòâåííûé ñóâåðåíèòåò, ïðàâî íà ëè÷íóþ íåïðèêîñíîâåííîñòü è ñïîñîáíîñòü àäåêâàòíî ðåàãèðîâàòü íà ðàäèêàëüíûå âìåøàòåëüñòâà è èçìåíåíèÿ â åãî îðãàíèçìå.

Разработка èíñòðóêöèй è ïîìîщь àíåñòåçèîëîãàì, èõ ïðîôåññèîíàëüíûì îðãàíèçàöèÿì è îáùåñòâàì, àäìèíèñòðàöèè ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé è îðãàíàì ãîñóäàðñòâåííîé àäìèíèñòðàöèè ïðè ïîâûøåíèè êà÷åñòâà è áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèè.

Оïðåäåëение ñòàíäàðòíûх óñëîâèé  äëÿ âçàèìíîãî ñðàâíåíèÿ êëèíè÷åñêèõ è íàó÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîôåññèîíàëüíîé àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè.

Оïðåäåëение ÷åòêèх ïðàâîâûх ãðàíèц äåÿòåëüíîñòè âðà÷åé-àíåñòåçèîëîãîâ, îáúÿñíение äèàïàçîíа èõ îáÿçàííîñòåé, ïðàâ è îòâåòñòâåííîñòè â ðàìêàõ êëèíè÷åñêîé è ìåòîäè÷åñêîé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè,

Оáåñïå÷ение ñòàíäàðòíого òåõíè÷åñêого è ìàòåðèàëüíого óðîâíÿ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè àíåñòåçèîëîãîâ.

Оïðåäåëение ïðîôåññèîíàëüíûх ïðåäïîñûëîê è àðãóìåíòов ê ïðèçíàíèþ ïðàâà íà ñîîòâåòñòâóþùóþ ÷àñòü äîñòóïíûõ ýêîíîìè÷åñêèõ è îáùåñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Эôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ïîâëèÿòü íà ïëàíèðîâàíèå è ðàçäåëåíèå ñðåäñòâ â ïîëüçó ìàêñèìàëüíîé áåçîïàñíîñòè áîëüíîãî âî âðåìÿ îïåðàöèè.

Сîçäàть áàçу äëÿ ýêîíîìèçàöèè è ðàöèîíàëèçàöèè èñïîëüçîâàíèÿ èíâåñòèöèîííûõ ñðåäñòâ â îáëàñòè áåçîïàñíîñòè îïåðàöèîííûõ

Оïðåäåëåíèå óñëîâèé äëÿ ýôôåêòèâíîé íåïðåðûâíîãî ïîñòãðàäóàëüíîãî îáó÷åíèÿ àíåñòåçèîëîãîâ, èõ àêêðåäèòàöèè è êëèíè÷åñêîé è àäìèíèñòðàòèâíîé àâòîíîìèè.

Правила и рекомендации с точки зрения перспективы их реализации можно условно  разделить на четыре концентрические сферы или уровня.

Îðãàíèçàöèîííûå óðîâíè îïåðàöèîííîé áåçîïàñíîñòè

Ïåðâûé óðîâåíü áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè ìîæåò обеспечить êàæäûé àíåñòåçèîëîã ëè÷íî è ñðàçó, ïîñêîëüêó íå òðåáóåò íè èíâåñòèöèé, íè çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé ôîðìû ñîòðóäíè÷åñòâà â ðàìêàõ îïåðàöèîííîé áðèãàäû.

Âòîðîé óðîâåíü áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè íóæäàåòñÿ â çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ îðãàíèçàöèè ðàáîòû âñåãî êîëëåêòèâà (îïåðàöèîííîé áðèãàäû, ìåíåäæìåíòà êëèíèêè è ìåä. ó÷ðåæäåíèÿ)

Òðåòèé óðîâåíü áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè òðåáóåò ïåðåîöåíêè èíâåñòèöèîííîãî ïëàíà ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Íåîòëîæíîå ðåøåíèå ïîòåíöèàëüíûõ àâàðèéíûõ ñèòóàöèé è äîïîëíåíèå àíåñò.òåõíèêè è ìîíèòîðèíãà íà óðîâåíüìèíèìàëüíîãî òåõíè÷åñêîãî ñòàíäàðòà áåçîïàñíîñòè.

×åòâåðòûé  óðîâåíü áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè òðåáóåò îñóùåñòâëåíèÿ ðàäèêàëüíîé ïåðåîöåíêè îñíîâíûõ ïðèîðèòåòîâ ìåäèöèíñêîé ïîëèòèêè â ñòðàíå. Îñíîâíûì êðèòåðèåì äîëæíà áûòü áåçîïàñíîñòü áîëüíîãî. Ðàçìåð èíâåñòèöèé íåîáõîäèìûõ äëÿ ðåøåíèÿ íàèáîëåå îñòðûõ ïðîáëåì áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè -2 USD/1 æèòåëÿ ñòðàíû

Предупреждение: При решении всех четырех уровней безопасности необходимо помнить, что речь идет именно о стандартных правилах обеспечения анестезиологической практики. Правила не относятся к восокоспециализированным и надстандартным анестезиологическим методам.

Правила и рекомендации в будущем будут нуждаться в регулярных ревизиях, соответствующих достигнутому уровню развития клинической практики и прогресса в технологии, фармакологии и техники в анестезиологии.

В каждом отделении и анестезиологическом рабочем месте необходим постянный трехступенчатый контроль безопасности анестезиологической практики.

ступень - для отдельного анестезиологического вмешательства- полная личная ответственность квалифицированного анестезиолога.

ступень - для отдельных рабочих мест анестезиолога - ответственность контролера безопасности

ступень - общая ответственность руководителя или заведующего отделением.

Общие положения

 Ñòðóêòóðà ñòàíäàðòíûõ ïðàâèë и рекомендаций áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè

Ïðîôåññèîíàëüíûé ñòàòóñ àíåñòåçèîëîãà

Èíäèâèäóàëüíàÿ îðãàíèçàöèÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè

Ïîñòãðàäóàëüíàÿ ïîäãîòîâêà, àêêðåäèòàöèÿ è ñåðòèôèêàöèÿ àíåñòåçèîëîãà

Àíåñòåçèîëîãè÷åñêàÿ òåõíèêà

Ñòàíäàðòû ìîíèòîðèíãà âî âðåìÿ àíåñòåçèè  

Профессиональный статус

2.1.1.  Анестезиолог- врач-специалист, имеющий высшее образование и высокую степень постградуальной подготовки. Основой его профессиональной деятельности является высокоспециализированный анестезиологический сервис в форме прямого и непосредственного участия в операционной бригаде и в форме предоперационной консультативной деятельности. По отношению к больному анестезиолог формально и юридически не является лечащим врачом.

2.1.2. Îñíîâîé äåÿòåëüíîñòè àíåñòåçèîëîãà ÿâëÿåòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ, ñîìàòè÷åñêàÿ, âåãåòàòèâíàÿ è ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ îõðàíà è êîíòðîëü çà áåçîïàñíîñòüþ îïåðèðîâàííîãî или инвазивно обследуемого áîëüíîãî. Местом работы анестезиолога являются такие помещения медицинского учреждения, которые специально предназначены и соответствующим образом оснащены для реализации операционных вмешательств и инвазивных диагностических вмешательств.  

2.1.3. Àíåñòåçèîëîã îáåñïå÷èâàåò áåçîïàñíîñòü áîëüíîãî ñâîèì ïîñòîÿííûì ïðèñóòñòâèåì и высокопрофессиональным применением анестезиологических и мониторных техник и методик.

Во время каждого оперативного вмешательства анестезиолог обязан гарантировать и обеспечить для больного адекватный его состоянию и характеру вмешательства уровень анестезии и анальгезии, а также создать условия для окончания этого вмешательства и перевода больного в послеоперационную палату.

К вопросам о премедикации и послеоперационной анальгезии анестезиолог может с полной ответственностью  высказываться лишь тогда, когда у него имеется достаток времени и места для непосредственного контроля клинического действия такой медикации.

Àíåñòåçèîëîã äî íà÷àëà êàæäîé ïëàíîâîé îïåðàöèè ñàìîñòîÿòåëüíî îöåíèâàåò àäåêâàòíîñòü è äîñòóïíîñòü и функционирование анестезиологических, реанимационных и мониторных ñðåäñòâ è òåõíèêè- необходимых для анестезиологического сервиса каждого конкретного больного.  Анестезиолог обязан критически оценить характер и серьезность планируемого операционного или инвазивно-диагностического вмешательства, а также  возможность развития операционных и общих осложнений по отношению к техническому и фармакологическому оснащению и состоянию организации работы в конкретной операционной, которые позволят или не позволят успешно предотвратить или ослабить последствия предполагаемых осложнений.  

В процессе принятия решения о доступности и адекватности средств анестезиолог имеет полное право категорически отвергнуть аäìèíèñòðàòèâíûå èëè äèðåêòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ öåëüþ çàñòàâèòü его ïðèíÿòü ðåøåíèå ïðîòèâîðå÷àùåå áåçîïàñíîñòè áîëüíîãî. 

До начала каждого планового анестезиологического и оперативного вмешательства больному должно быть определено место (койка) для адекватного постанестетического наблюдения.

Анестезиолог отвечает за присутствие и деятельность компетентного ассистента ( анестезиологическая сестра, врач-анестезиолог).

При операционном вмешательстве анестезиолог всегда действует от своего имени  и под свою полную ответственность. Свой сервис анестезиолог осуществляет в соответствии с новейшими объективно подтвержденными научными знаниями в соответствии с правилами безопасности.

При общеанестезиологическом вмешательстве имеется ввиду, что больному будет временно отключено сознание и защитные  рефлексы. Поэтому анестезиолог обязан убедиться в том, был ли со стороны лечащего врача больной информирован о предполагаемом операционном вмешательстве, его возможных последствиях и осложнениях. Эта информация должна быть записана в медицинской документации вместе с официальным согласием больного. Анестезиолог обязан аналогичным способом информировать больного о характере и возможных осложнениях планируемого анестезиологического вмешательства. Если  в документации нет таких записей и если согласие больного с операцией не было получено, анестезиолог не имеет права своим вмешательством лишить больного сознания и способности защищать свои интересы и физическую целиствость. Иными словами на время операции больной должен делегировать функцию охраны своих  прав анестезиологу.

Если анестезиолог располагает сведениями о том, что анестезиологический сервис от своего или чужого имени проводят лица профессионально непригодные, то он обязан в интересах безопасности больного сообщить об этом вышестоящим инстанциям.

Аналогичным способом рекомендуется действовать в случаях, когда операционные и инвазивные вмешательства проводятся в неприспособленных для этого условиях, с использованием неадекватных технических средств, неквалифицированными лицами, и/или при систематических серьезных нарушениях гигиенических норм и норм безопасности и гигиены труда. В таких случаях анестезиолог имеет полное право отказаться принять участие в таких операциях.

В таких случаях основным мотивом деятельности анестезиолога является охрана права больного на личную безопасность.

2.2.   Индивидуальная организация анестезиологической деятельности.

С точки зрения организации работы каждой операционной бригады должен неукоснительно соблюдаться ïðèíöèï: “Îäèí áîëüíîé - îäèí (îòâåòñòâåííûé) õèðóðã - îäèí àíåñòåçèîëîã“. Взаимные замены анестезиологов во время анестезиологического обеспечения операции допустимы лишь в чрезвычайных случаях. Кратковременные замены другим квалифицированным анестезиологом допустимы при длительных операциях. Замещающий анестезиолог должен быть исчерпывающим способом информирован о состоянии больного, операции и анестезии. Продолжительность замены определяется необходимостью отдыха и отправления физиологических потребностей. При замене необходимо обеспечить возможность комуникации между анестезиологами  в случае необходимости срочной консультации.

Больного в палаты послеоперационного и постанестезиологического наблюдения передает тот анестезиолог, который принимал участие в  операции с самого ее начала. Анестезиолог отвечает за транспорт больного после операции до момента протокольной передачи его лечащему или иному ответственному врачу.

При протокольной передаче больного в послеоперционную палату в медицинской документации записывается время передачи, имена и подписи ответственных врачей, описывается актуальное состояние в момент передачи ответственности за больного (сознание, защитные рефлексы, оксигенация, вентиляция и циркуляция).

Àíåñòåçèîëîã ÿâëÿåòñÿ íîñèòåëåì âñåîáùåé îòâåòñòâåííîñòè çà áîëüíîãî, íà÷èíàÿ ñ ìîìåíòà ïðåìåäèêàöèè äî îêîí÷àíèÿ àíåñòåçèè è ïåðåäà÷è áîëüíîãî åãî ëå÷àùåìó âðà÷ó. В период пробуждения и стабилизасии состояния больного  анестезиолог должен быть доступен для консультаций (телефон).

Анестезиолог включается в операционную программу с учетом непосредственно предшествующих рабочих нагрузок (дежурство, чрезвычайные ситуации,  командировки, реконвалесценция и т.п.).

Àíåñòåçèîëîã èìååò ïðàâî îòêàçàòüñÿ îò ïëàíîâîé àíåñòåçèè â ñëó÷àå åãî ïëîõîãî ñàìî÷óâñòâèÿ èëè ÷ðåçìåðíîé óñòàëîñòè. Решение об отказе  должно быть дано к сведению руководителя вовремя и корректно, имея ввиду, что для адекватной замены руководителю необходимо время.

Имея ввиду специфический характер профессиональной деятельности анестезиолога: непрерывное наблюдение за жизненно важными функциями организма, профилактика, своевременная диагностика и лечение острых осложнений в условиях, где взаимодействуют многочисленные вредные факторы (ионизирующее излучение, агрессивные и токсичные химические вещества, шум, высокая температура и влажность, инфекционные факторы и т.п.) необходимо при взаимной координации профессиональной анестезиологической организации и администрации медицинского учреждения в трудовом соглашении оговорить особые условия для отдыха анестезиологического пресонала, регулярной санаторной рекондиции и постоянного мониторинга нормы наркоэтспозиции ( 5 часов в сутки, 15 часов в неделю, 60 часов в месяц- ойициальная рекомендация SAAS ).

Оптимальное состояние здоровья (физического и психического) анестезиологического персонала, его адекватные психические и физиологические реакции решеющим способом влияют на безопасность больного и результаты операции.

 ìåä. ó÷ðåæäåíèè äîëæíî áûòü достаточное êîëè÷åñòâî àíåñòåçèîëîãîâ, чтобы äëÿ âñåõ существовали  одинаковые âîçìîæíîñòè äëÿ ïîñòîÿííîãî ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè, àäìèíèñòðàòèâíîé è íàó÷íîé  äåÿòåëüíîñòè.

Постградуальная подготовка, аккредитация и сертификация

Для целей постградуальной подготовки, его уровня и постоянного обучения дожны быть созданы адекватные условия, позволяющие получать и поддерживать высокий стандарт профессионального уровня, знаний и клинической практики.

Во время всего периода профессиональной подготовки вплоть до получения аккредитации и сертификата будущий профессиональный анестезиолог даботает под руководством квалифицированного коллеги (учителя), способного нести ответственность за всю деятельность в профессиональных рамках.

На основании письменной рекомендации “учителя” (предварительная аккредитация) и спустя как минимум 6 месяцев от начала профессиональной подготовки будущий анестезиолог может обеспечивать анестезиологический сервис самостоятельно.

Выбранная анестезиологическая методика должна быть в каждом конкретном случае проконсультирована с “учителем”. В анестезиологической карте должна быть подпись “учителя”.

Каждый врач, занятый профессиональной анестезиологической подготовкой ежегодно совместно с “учителем”, разработает учебный план. План содержит теоретические и практические комплексы вопросов, по которым регулярно на семинарах отделения будут проводиться оппонентуры. Желательно, чтобы и ученики  были регулярно и анонимно давали оценку своим учителям.

Клиническая работа должна быть организована так, чтобы был достаток места для индивидуального и совместного ( семинары) обучения.

В тех медицинских учреждениях, где нет достаточного количества аккредитированых анестезиологов, рекомендуется заключить договор с крупными мед. учреждениями о прохождении постградуальной подготовки (курсы, семинары, командировки).

Аккредитация и сертификация врача-анестезиолога производится комиссионально и институционально. Основой для заявки об аккредитации кандидата служит:

справка о прохождении профессиональной подготовки под наблюдением квалифицированного анестезиолога продоложительностью 60 месяцев,

комплексная характеристика по крайней мере двух анестезиологов “учителей”, и подтверждение о “предварительной аккредитации”,

рекомендация ответственного представителя профессиональной анестезиологической организации,

список рефератов и оригинальных публикаций кандидата,

оригинальная или реферативная письменная работа с актуальной тематикой, написанная в соответствии с национальной академической традицией,

справка о прохождении 18-месячного обучения в отделениях интенсивной медицины и реанимации, терапии и хирургии.

Если комиссия подтвердит предложенные документы, а кандидат при устном и письменном экзамене проявит свои знания и способности на достаточном уровне, то ему будет уделен диплом о аккредитации и звании врача-анестезиолога.

На основании диплома об аккредитации дает профессиональная анестезиологическая организация документ, позволяющий самостоятельно проводить анестезиологическую (частную) практику: “Сертификат о клинической и административной автономии”,

Анестезиологическая техника

Неисправность анестезиологического аппарата как причина операционных критических ситуаций или смерти больного являение довольно редкое. Чаще тяжелые осложнения возникают при неправильном применении аппарата и незнании принципов его функционирования.

Немаловажным аспектом анестезиологической практики является превентивный контроль  и исключение возможности эксплуатировать неисправный аппарат. Для этого служат регулярные курсы обучения работы с новой техникой, сервисная и контрольная деятельность.

Необходимо осуществить четкую стандартизацию всего комплекса технических средств используемых при анестезиологическом обеспечении и мониторинге.

Следует четко различать ситуации когда происходит отказ надежно действующего анестезиологического аппарата (деффект материала, техническая поломка) и отказом вследствие чрезмерного износа и неосторожного обращения. Обе ситуации могут привести к катастрофическим последствиям, которые трудно предотвратить. Однако мера ответственности анестезиолога в этих случаях будет оцениваться по разному.

Следует иметь ввиду, что в идеальных условиях профилактический контроль производимый регулярно в 6-месячных интервалах может периодически ограничивать пропускную способность операционной. На сегодняшний день  у нас не существует надежно функционирующей  референтной и сертификационной системы, нет действующего механизма превентивной диагностики, сервиса и ремонта анестезиологической техники, нет сети квалифицированных техников.

Еще до покупки апарата необходимо убедиться в том, что основные узлы аппарата соответствуют принятым национальным или международным стандартам. Сведения, поступающие от изготовителя должны быть правдивыми, а сам аппарат должен иметь сертификат.

Анестезиологические аппараты, мониторы и репираторы следует вводить в эксплуатацию официально и протокольно в присутствии представителей изготовителя или дистрибьюторской/сервисной фирмы непосредственно на месте.

Всегда существует реальная возможность, когда  аппарат эксплуатируют или “ремонтируют” неквалифицированные лица. Решающим фактором безопасности больного и персонала является систематическое обучение лиц работающих с этой техникой. Условия вводного курса обучения должны быть включены в контракт.

Важной частью идентификационных данных об аппарате, должны быть сведения о его местонахождении и дне введения в эксплуатацию. Это поможет не только точно определить дату изготовления, тип и изготовителя любого аппарата, но и в значительной степени улучшит и ускорит ремонт и другие сервисные и гарантийные мероприятия.

Идентификационная табличка (паспорт, карта) следует оберегать втечение  всего периода эксплуатации аппарата. В случае, если всвязи с работой аппарата возникнет серьезное происшествие, необходимо произвести быструю и точную идентификацию аппарата и его сервисного статуса.

При покупке аппаратов и мониторов необходимо подробно изучить способности и сервисные возможности изготовителя и авторизированного дистрибьютора. Следует получить независимые справки о сервисных и гарантийных возможностях фирмы.

SAAS настоятельно рекомендует в каждом медицинском учреждении создать и вести “Регистр анестезиологической техники” (РАТ), особое внимание следует уделять его регулярной и прецизной актуализации.

Профессиональная анестезиологическая организация в регионах и во всей стране контролирует РАТ в отдельных медицинских учреждениях. SAAS систематически контролирует и ведет “Национальный регистр анестезиологической техники”.

Максимальная продолжительность эксплуатации анестезиологического аппарата при адекватном и квалифицированном обслуживании представляет 10 лет. После этого аппарат следует считать технически износившимся и морально устаревшим. Ïðè ýêñïëóàòàöèè òàêèõ àïïàðàòîâ ñóùåñòâóåò ïîñòîÿííàÿ îïàñíîñòü äëÿ áîëüíîãî, ðèñê àâàðèè è íåæåëàòåëüíîå âëèÿíèå íà çäîðîâüå ïåðñîíàëà. 

Анестезиологический аппарат ставший причиной аварии или тяжелого осложнения нуждается в генеральном ремонте с последующей гарантийной сертификацией. Если сервисная организация не способна дать такую гарантию аппарат подлежит безоговорочному списанию.

Настоятельно рекомендуется следить за тем, чтобы отдельные узлы и части списанных аппаратов не были использованы в качестве запасных частей при ремонте других аппаратов (каннибализм!)

Сохранение высокого стандарта безопасности со стороны анестезиологического персонала предполагает осуществление ежедневного протокольного контроля анестезиологического аппарата с регистрацией полученных данных в специальной “карте безопасности” данного аппарата. При контроле следует придерживаться принципа трехступенчатого контроля.

 В каждом медицинском учреждении должен действовать ïëàí òåõíè÷åñêîãî контроля сервисными техниками.

“Карта безопасности” анестезиологического аппарата должна быть всегда доступна. В случае, если данные в “карте” не были актуализированы в соответствии с планом технического контроля или не соответствуют актуальному состоянию аппарата до начала операционной программы, анестезиолог имеет право отказаться от работы с таким аппаратом до тех пор, пока  не будет произведена оценка результатов контрольных измерений (с участием сервисного техника).

Рекомендации по категоризации анестезиологических аппаратов с точки зрения их безопасности:

1 группа - аппарат безопасен и функционирует, соответствует оптимальным критериям стандартов безопасности, оснащен оптимальным комплексом мониторного контроля.

2 группа - аппарат фенкционирует, соответствует минимальным критериям стандартов безопасности, комплекс мониторного контроля отсутствует или не действует. Требуется строгий контроль и мониторное оснащение.

3 группа - аппарат технически изношен и морально устарел, не соответствует минимальным критериям статдарта безопасности. Нуждается в генеральном ремонте или должен быть списан.

3.21. При возникновении спорных мнений о безопасности анестезиологического аппарата попытка взятия на себя ответственности за безопасность больного со стороны хирурга, его руководителя или представителя администрации медицинского учреждения ответственным анестезиологом должна быть отвергнута.

Стандарты анестезиологического мониторинга.

Эти стандарты относятся к комплексу основного анестезиологического мониторинга. В отдельных случаях при чрезвычайных ситуациях анестезиолог не обязан эти стандарты соблюдать. Такое несоблюдение, однако, должно быть на прямую и личную ответственность конкретного анестезиолога. В таких случаях в анестезиологической документации следует привести довод несоблюдения стандарта с последующим трехступенчатым контрольным разбором.

Эти стандарты не относятся к:

анестезиологическому обеспечению у беременных женщин и в акушерстве,

терапии боли,

анестезиологическому обеспечению в специальной хирургии- торакальной, кардио-, нейро-, спондило- и детской хирургии,

неотложных хирургических вмешательствах реанимационного характера.

Во всех перечисленных выше областях стандарты анестезиологического мониторинга будут определены особо ввиду их специфичности.

Выражения типа:” необходимо, обязательно, настоятельно требуется и т.п.” предназначены для:

врачей профессионалов, способных с полной ответственностью оценить серьезность состояния больного, планируемой операции и соответствие своего оснащения,

для руководителей с полномочиями  организации анестезиологического обеспечения в медицинских учреждениях, с тем, чтобы исключить случаи систематического нарушения данных правил и рекомендаций со стороны отдельных анестезиологов,

для целей анонимной оценки анестезиологических осложнений в рамках профессиональных консультаций и систематической деятельности в области профилактики и безопасности.

Эти выражения не предназначены и иррелевантны для органов действующих в области правовой квалификации и определении характера и степени ответственности анестезиологического персонала.

Условие 1.

Обязательным условием безопасного анестезиологического обеспечения является постоянное присутствие в операционной квалифицированного анестезиолога, не зависимо от типа: общая и региональная анестезия, анальгоседация и мониторированное анестезиологическое обеспечение.

Аргументация:

Во время оперативного и анестезиологического вмешательства существует вероятность внезапных изменений состояния больного (гемодинамика, оксигенация, вентиляция, глубина анестезии, неисправность технического оснащения и т.д.). Квалифицированный анестезиолог должен постоянно присутствовать вблизи больного для своевременного обнаружения опасности, диагностики таких изменений и приведения соответствующих мероприятий.

Условие 2.

Во время каждой анестезии должны быть использованы средства для непрерысной оценки оксигенации, вентиляции и гемодинамики. При операционных вмешательствах, длительность которых превышает 1 час следует измерять температуру больного.

Аргументация 1 (оксигенация):

Анестезиолог несет ответственность за адекватность концентрации кислорода в газовой дыхательной смеси и артериальной крови больного во время всего периода операции. Эта рекомендация относится ко всем типам анестезиологического обеспечения включая региональные техники.

Инспираторную фракцию кислорода в дыхательной смеси (FIO2) следует непрерывно измерять кислородным анализатором с сигналом тревоги при падении FIO2 ниже установленного уровня.

Настоятельно рекомендуется, чтобы в анестезиологическом аппарате имелось устройство способное защитить больного от подачи гипоксической газовой смеси. Вся система должна быть надежно защищена от возможности неправильного подключения (замене) источников сжатого газа.

При каждом анестезиологическом пособии анестезиолог обязан обеспечить постоянную подачу кислорода в дыхательный контур с возможностью переключения источника (например: центральная проводка и баллон с редукцией подготовленный к применению).

Необходимо иметь ввиду, что после окончания вентиляции газо-наркотической смесью содержащей закись азота (N2O), анестезиолог обязан обеспечить вентиляцию больного чистым кислородом (FIO2=1), через дыхательный нереверсивный контур (как минимум 20 минут). При использования монитора измеряющего концентрации FEN2O и FEO2 этот интервал можно уменьшить. Во время транспорта больного из операционной вплоть до протокольной передачи его лечащему врачу анестезиолог обязан обеспечить ингаляцию кислорода.

Во время операции необходимо обеспечить достаточное освещение больного. В случае, если освещение солнечным светом невозможно, следует использовать источники света, спектральная характеристика которых соответствует солнечному.  

Настоятельно рекомендуется применение метода качественной оценки оксигенации больного- пульсоксиметрия. Все приборы для пульсоксиметрии должны иметь звуковую и оптическую тревожную сигнализацию при снижении величины SpO2 ниже установленного уровня.

В случаях, когда ввиду специфики операционного вмешательства голова и руки больного недоступны для визуального контроля применение пульсоксиметрии обязательно.

Аргументация 2 (вентиляция):

Во время анестезиологического вмешательства необходимо обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию больного. Рекомендуется применять все возможные средства способные воспрепятствовать развитию альвеолярной гиповентиляции и нежелательной гипервентиляции. Каждому больному, находящемуся под наблюдением анестезиолога необходим постоянный мониторинг адекватности вентиляции. При сохранении спонтанной вентиляции без интубационного обеспечения необходимо иметь ввиду возможность развития альвеолярной гиповентиляции. Правилом в таких ситуациях должно быть наблюдение клинических признаков проходимости дыхательных путей: движение грудной клетки, дыхательного мешка, постоянная аускультация дыхания. При любом типе анестезиологического обеспечения в рвспоряжении анестезиолога должны быть все средства и инструменты для неотложной трахеальной интубации. При любых операционных вмешательствах на голове, шее, грудной и брюшной полостях необходима трахеальная интубация. Проведение стоматохирургических операций и санации зубов в наркозе без интубации трахеи категорически запрещены!

Во время интубации трахеи и для контроля достаточности вентиляции рекомендуется применение капнометрии и капнографии - непрерывной оценки FECO2 в выдыхаемом газе (ETCO2).

Постоянное измерение ETCO2 настоятельно рекомендовано в следующих случаях:

у больных с предиспозицией к фокальным и мультифокальным расстройствам мозгового кровообращения и у больных с субкомпенсированым или декомпенсированым повышением внутричерепного давления,

эндоскопические операции проводимые на фоне инсуффляции СО2 в полости организма,

у детей при управляемой периоперационной вентиляции,

у больных с субкомпенсированными или декомпенсированными расстройствами кислотно-щелочного равновесия,

у больных с высоким риском легочной эмболизации (газовой, тромботической),

при таких операциях и постуральных изменениях, когда существует высокий риск отсоединения, дислокации или обструкции интубационной трубки.

В перечисленных случаях неправильная вентиляция в сочетании со специфичным характером операции может стать причиной серьезных осложнений.

При управляемой вентиляции следует применять устройства, позволяющие обнаружить и сигнализировать рассоединение в дыхательном контуре. В дыхательный контур обязательно должен быть включен механический или электронный вентилометр.

Аргументация 3 (кровообращение):

Состояние кровобращения во время операции нуждается в постоянном мониторинге. Измерение артериального давления производится автоматически или в 5 минутных интервалах. Необходима частая аускультация тонов сердца и дыхательных шумов.

У каждого больного во время анестезии с момента вводной ее части до конца необходимо постоянно наблюдать кривую ЭКГ и/или производить оценку пульса, оксигенации и перфузии тканей с помощью пульсоксиметрии.

В помещении операционной должен находиться действующий дефибриллятор подготовленный к работе.

При длительных оперативных вмешательствах, а также в прогнозируемых случаях:

значительной кровопотери,

перемещения эффективного циркулирующего объема,

ишемии и реперфузии значительных компартментов организма,

периодов падения сердечного выброса,

управляемой гипотонии и гемодиллюции,

у больных с первичным или вторичным расстройством ренальных функций,

в качестве параметра адекватности перфузии тканей настоятельно рекомендуется озмерение диуреза в интервалах адакватных клинической и операционной ситуации (15-30 мин.). 

Насыщение Hb кислородом в яремной вене

Все больше используется для получения информации о мозговом кровотоке и соотношении поток/метаболизм. Очень полезен в плане обеспечения безопасности и для исследования ответа на такие лечебные манипуляции как гипервентиляция и терапия гипнотиками.

Катетер легочной артерии (Сван-Ганц)

Больные с множественной травмой или ослабленные пациенты с сердечной недостаточностью, дыхательными нарушениями (например неврогенный отек легких, РДСВ), при сепсисе или ПОН

Монитор цереб-ральных функций, анализатор цереб-ральных функций (мониторинг ЭЭГ)

Обязателен у пациентов, получающих терапию гипнотиками для установления исходного уровня активности мозга перед лечением. (Дают значительный риск гипотензии и нарушений ПДМ). Исследование подавления взрывной активности при лечении тиопенталом основывается исключительно на данной форме мониторинга. Также полезен для исключения эпилептической активности как причины повышенного ВЧД, изменения зрачков и т.д. у релаксированного пациента.

NB! Если подозреваются судороги, лучше применить ЭЭГ в 16-ти отведениях.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.

ИНФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД И ЕГО ПОДДЕРЖАНИЕ НА УДОВЛЕТ-ВОРИТЕЛЬНОМ УРОВНЕ имеет очень большое значение. Базовые физиологические потребности должны быть обеспечены физиологическим раствором с калием 30 мл/кг/сут, но это требует постоянной коррекции в соответствии с ЦВД и диурезом (ежечасная коррекция инфузии для возмещения потерь с диурезом). Значительные потери возможны при применении маннитола, гипертермии, потерями по желудочному зонду, дренаже спинно-мозговой жидкости (СМЖ) и т.д.

Необходимо опасаться ограничений жидкости - это необходимо для поддержания ОЦК, особенно при лечении гипнотиками, при применении летучих анестетиков, маннитола и т.д., которые усугубляют любой предшествующий дефицит жидкости с потенциально катастрофическими последствиями в отношении ПДМ.

БЕЛКОВЫЕ РАСТВОРЫ (4,5% альбумин), ЖЕЛАТИНОЛЬ, РАСТВОРЫ КРАХМАЛА (HAES) являются плазмозаменителями выбора.

20% АЛЬБУМИН иногда используется в случаях, когда осмолярность  плазмы достигает критически высокого уровня (320 мосм/л) при применении маннитола. (Однако нужно иметь ввиду все возрастающие аргументы против применения альбумина).

РИНГЕР-ЛАКТАТ И РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ относительно гипоосмолярны и их СЛЕДУЕТ ОПАСАТЬСЯ. Глюкоза потенциально опасна, так как ведет к усилению ишемии мозга способствуя продукции лактата анаэробным путем и  последующему церебральному ацидозу. Реальную угрозу представляет собой гипонатремия с характерным для нее отеком мозга.

2.

КОРМЛЕНИЕ

Значительное улучшение прогноза наблюдается при раннем энтеральном кормлении, которое должно быть начато в течение 48 часов через дуоденальный зонд. Постоянное введение эффективнее дробного. Парентеральное питание может быть необходимым при выраженном парезе кишечника, наблюдаемом при лечении тиопенталом или может быть необходимо в случаях высокого риска аспирации как, например, при судорогах.

3.

АНТИБИОТИКИ

По показаниям.

4.

ПРОТИВО-СУДОРОЖНЫЕ

По показаниям

5.

Положение с под-нятым головным концом на 15-30

Имеет большое значение для снижения ВЧД, но необходимо опасаться излишнего падения венозного возврата, ведущего к снижению сердечного выброса. Это имеет относительные противопоказания при множественной травме.

NB! ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ВЕДЕТСЯ С ПОДНЯТЫМ ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ, ТО АРТЕРИАЛЬНАЯ ЛИНИЯ КАЛИБРУЕТСЯ ОТ УРОВНЯ УХА.

6.

Нейтральная позиция головы

Предупреждает нарушение оттока крови по венам шеи.

7.

Использование лей-копластыря для фик-сации эндотрахеаль-ной трубки

Фиксация трубки бинтом может вызвать нарушение оттока крови по венам шеи.

8.

Орогастральный зонд (желательно двух-просветный)

Может быть заменен через неделю на назогастральную трубку при отсутствии нейрохирургических противопоказаний.

9.

Эластические чулки

Высокий риск ТЭЛА.

ВЕДЕНИЕ БЕЗ МОНИТОРИНГА НАСЫЩЕНИЯ HbО2  В ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ

Перфузионное давление мозга (ПДМ) = САД - ВЧД.

ВЧД должно фиксироваться как минимум ежечасно вместе с САД и ВЧД

(Уровень ПДМ более важен).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ДОСТИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ МОЗГА 70 mm Hg

Это ЕДИНСТВЕННАЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНАЯ ЦИФРА в смысле эффективности лечения и БОЛЕЕ ВАЖНА, чем изолированная цифра ВЧД

( Теоретически ПДМ 70 лучше, чем 60)

В то же время ВЧД должно поддерживаться ниже 25 mm Hg на протяжении первых 24 часов, а в последующем ниже 30 mm Hg, если возможно.

ЭПИЗОДЫ ПОВЫШЕННОГО ВЧД - ЭТО ВЧД ВЫШЕ 25 mmHg НА ПРОТЯЖЕНИИ 5 МИНУТ (ИЛИ 30 mmHg ПОЗЖЕ 24 ЧАСОВ)

(Сами по себе эпизоды повышенного ВЧД не так важны, как ПДМ и в некоторых устойчивых случаях и более высокое ВЧД может хорошо переноситься при условии удовлетворительного ПДМ)

Если возможно, САД должно поддерживаться на уровне 95 mm Hg.            (Что обеспечивает ПДМ 70 mm Hg при ВЧД 25 mm Hg).

ПАЦИЕНТ С ПДМ МЕНЕЕ 70 mmHg

 Обеспечить правильное положение пациента  (поднятый головной конец, избегать поворота головы, сгибания шеи)

 Обеспечить адекватную седацию и анальгезию (боль повышает ВЧД, также как и попытки дыхания против респиратора).  Исключить задержку мочи и т.д.

 Обеспечить адекватную вентиляцию. Аускультативный контроль/наблюдение за движениями грудной клетки.  Подтвердить адекватность оксигенации - пульсоксиметрия, газовый анализ крови

 Обеспечить нормальную температуру тела

 Проверить ЦВД.  Адекватен ли ОЦК ? ЦВД должно быть как минимум 2 см Н2О, а в случае, если САД требует применения симпатомиметиков, ЦВД должно быть       8 - 12 см Н2О.  NB! ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ АДЕКВАТНЫЙ ОЦК ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВАЗОКОНСТРИКТОРАМИ ИЛИ ИНОТРОПНЫМИ АГЕНТАМИ. ОБЫЧНО АДЕКВАТНЫЙ ОЦК ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ЦВД. ИНОГДА НЕОБХОДИМ КАТЕТЕР СВАН-ГАНЦА.  Для повышения ЦВД обычно используются коллоиды, например альбумин, желатиноль, растворы крахмала (смотри выше)

 Проверить кривую ВЧД на мониторе.  Проверить исправность монитора

ЕСЛИ ВСЕ ВЫШЕУКАЗАННОЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО И ПДМ ОСТАЕТСЯ НИЖЕ 70 mm Hg: ПОЧЕМУ ПДМ НИЗКОЕ?  СЛИШКОМ НИЗКОЕ САД?  СЛИШКОМ ВЫСОКОЕ ВЧД?  (ИЛИ ТО И ДРУГОЕ).

А: НИЗКОЕ САД

ПРОВЕРИТЬ ЦВД (смотри выше).  

     Если низкое, применить плазмозаменители и т.д.

   ЕСЛИ ЦВД УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ:

УВЕЛИЧЕНИЕ САД НОРАДРЕНАЛИНОМ.  Взвесить необходимость введения катетера Сван-Ганца при неадекватном ответе на норадреналин ( 6% раствор до 5 мл/час). Альтернативой является АДРЕНАЛИН.

В: ЕСЛИ САД УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, А ВЧД ВЫШЕ 25 mm Hg 

   (В ТЕЧЕНИЕ 5 МИНУТ)

Проверьте газы крови и при гипоксии исправьте вентиляцию.  СНИЗИТЬ СО2 до 4 КРа (30 mm Hg). Но ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ ИЗЛИШНЕЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ ниже 4 КРа при отсутствии мониторинга HbO2 в яремной вене.

    Это потенциально опасно, т.к. вызывает избыточную вазоконстрикцию и приводит к ишемии.  Агрессивная гипервентиляция может стать неэффективной спустя несколько часов и должна использоваться только на короткий срок в абсолютно неотложных ситуациях.  В этих ситуациях с целью снижения ВЧД пациента часто используется отсоединение от респиратора и ручная вентиляция.  Это может быть очень эффективно, т.к. короткая гипервентиляция снижает очень устойчивое повышение ВЧД, иногда с продленным эффектом.  Однако необходимо отметить, что использование больших дыхательных объемов и высокой частоты дыхания может драматически снизить венозный возврат и скомпроментировать сердечный выброс.  Этот лечебный маневр должен быть использован с большой осторожностью.

Лечение маннитолом

“ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ”

(Пациент 70 кг.  Расчет дозы в зависимости гот веса.

100 мл 20% МАННИТОЛА за 15 минут

20 мг ФУРОСЕМИДА в/в болюсно

3) 200 мл ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯ за 15 минут

NB! Все вышеперечисленное вводится ОДНОВРЕМЕННО для того, чтобы предупредить падение ЦВД, вызываемое маннитолом.  Неприемлемо вводить маннитол, смотреть и ждать снижения ЦВД, ЧТО САМО ПО СЕБЕ НЕДОПУСТИМО.

NB! МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ БОЛЕЕ, ЧЕМ 200 мл.

В:  ВЧД ОСТАЕТСЯ ВЫШЕ 25 mm Hg

СРОЧНО ПОВТОРИТЬ ЯМР ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ГЕМАТОМЫ, ОСТРОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ И ДРУГИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЧИН.

( Всегда важно повторять ЯМР при повышенном ВЧД, устойчивом к лечению.  С другой стороны также важно помнить, что транспортировка больного и исследование может осложниться дальнейшим ростом ВЧД и должны быть организованы соответствующим образом с учетом этой опасности).

После определенного интервала наблюдения (около 30 минут) может быть повторено лечение маннитолом.  NB! При мониторинге ВЧД МАННИТОЛ ДОЛЖЕН НАЗНАЧАТЬСЯ ТОЛЬКО ПО ПОКАЗАНИЯМ, А НЕ РЕГУЛЯРНЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ.

Маннитол не должен применяться при осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л из-за опасности повреждения почек.  Осторожность в назначении маннитола позволяет сохранить резерв для ответа на терапию маннитолом в тех случаях, когда она действительно нужна.  Важно отметить, что может возникнуть необходимость повторного применения маннитола - три или четыре раза в течение нескольких часов.  Это не противопоказано при условии, что поддерживается нормальный электролитный баланс, удовлетворительное ЦВД и осмолярность.  Однако повторная необходимость в применении маннитола - неблагоприятный признак. Необходимо искать другие возможности по снижению ВЧД (повторная ЯМР).  

ВНОВЬ ОЦЕНИТЕ ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ, такие, как положение, седация, анальгезия, вентиляция, ОЦК.  Также, как и газы, должны проверяться электролиты, т.к., например, гипонатремия вызывает отек мозга, аналогично гиперкапнии и гипотензии.  Особенное внимание должно быть уделено грудной клетке с Rtg-контролем.  Любое нарушение проходимости дыхательных путей, бронхоспазм или сниженный комплайенс приводит к повышению ВЧД из-за высокого давления на вдохе и автоРЕЕР.  NB! У пациентов может повышаться ВЧД на санацию трахеи, вибрационный массаж, повороты и т. п., но это необходимо проводить, т.к. эффективная профилактика задержки мокроты ведет к длительному устойчивому снижегнию ВЧД у больных с бронхобструкцией/инфильтрацией.  Профилактическое назначение маннитола перед такими провоцирующими моментами, также как и перед проведением ЯМР - лучшая стратегия.  Помните о неоходимости исключить повторную судорожную активность, используя ЭЭГ-мониторинг.  

ТЕРАПИЯ ГИПНОТИКАМИ.  ЭТОТ КОМПОНЕНТ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СПОРНЫМ, НО, КАК ПРАВИЛО, ГИПНОТИКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ (ОБЫЧНО ТИОПЕНТАЛ).

(Действуют путем снижения метаболизма мозга, уменьшая кровоток с поледующим снижением внутричерепного объема крови и, таким образом, снижая ВЧД.  Все гипнотики вызывают тенденцию к снижению АД, поэтому должны применяться только при условии сохраненной электрической активности мозга.  Это подтверждается ЭЭГ (смотри выше).

ТИОПЕНТАЛ - СЕДАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА.

Целью является подавление взрывной активности на ЭЭГ.

Обычная стартовая доза 5-6 мг/кг/час под контролем ЭЭГ до подавления взрывной активности. Тиопентал вызывает значительное снижение периферического сосудистого сопротивления с последующей гипотензией, которую следует ожидать.  При значительном снижении АД, необходимо применить осторожное лечение норадреналином под контролем лактата плазмы (подъем лактата - индикатор относительной ишемии).  При значительной нестабильности гемодинамики или неэффективности лечения норадреналином рассмотрите необходимость введения  катетера Сван-Ганца и применения других инотропных препаратов.

NB! Помните о проблемах пареза кишечника и иммуносупрессии, вызываемых тиопенталом, так что пациенты при наличии инфекции могут не иметь лейкоцитоза и лихорадки.

ЕСЛИ ТИОПЕНТАЛ НЕЭФФЕКТИВЕН, ПРИМЕНЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ:*

ГОМК (ОПАСАЙТЕСЬ ПЕРЕГРУЗКИ НАТРИЕМ)

ЭТОМИДАТ (ГИПНОТИК) Не используется в Британии для длительной седации из-за потенциально фатальной супрессии функции надпочечников.  Однако очень полезен для короткого лечения в “неотложных” ситуациях при резистентном высоком ВЧД.  Это хороший препарат, т.к. не настолько снижает АД, как тиопентал, а эффект снижения метаболизма мозга выше.

ИНДОМЕТАЦИН (ДЕЙСТВУЕТ КАК ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВАЗОКОНСТРИКТОР)

      НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ У ДЕТЕЙ.

ДИГИДРОЭРГОТАМИН (ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВЕНОКОНСТРИКТОР)

      Доказана эффективность в случае резистентности к тиопенталу.  Эффективен при потере

      реактивности к СО2.

ЛИДОКАИН (ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ВАЗОКОНСТРИКТОР).  ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ИНОТРОПИЗМ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПАДЕНИЕ САД.

ПРОПОФОЛ (ГИПНОТИК)

Используется с осторожностью из-за риска падения АД (аналогично тиопенталу).  Если тиопентал неэффективен, мало оснований ожидать эффекта от этого препарата.

* NB! ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЯ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОГРАНИЧЕНО, ПОЭТОМУ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ВЧД С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНИТОРИГА HbO2 В ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ.

Церебральная артерио-венозная разница по кислороду может быть расчитана при использовании насыщения Hb кислородом в яремной вене.  Это дает представление о мозговом кровотоке и соотношении поток/метаболизм.  Важно отметить, что насыщение крови яремной вены дает лишь представление о церебральном кровотоке, а точное измерение возможно только специальными методиками.

ВЧД может увеличиваться по сосудистым и несосудистым причинам.  “Сосудистый”  отек мозга встречается в два раза чаще, чем несосудистый и может быть связан с “гиперемией”, при которой мозговой кровоток непропорционально велик по отношению к метаболическим потребностям.  Пациенты с гиперемией экстрагируют меньшее количество кислорода из крови, что ведет к высокому насышения кислородом крови во внутренней яремной вене (и   соответственно сниженной артерио-венозной разницей по кислороду).  Противополжная позиция  - это “ишемические” пациенты, которые имеют критически низкий кровоток мозга по отношению к метаболическим потребностям и у этих пациентов экстракция кислорода значительно выше, таким образом насыщение венозной крови значительно ниже и а-в разница по кислороду выше.  

У ПАЦИЕНТОВ С ВЧД ВЫШЕ 25 mmHg БОЛЕЕ 5 МИНУТ

ВЫСОКОЕ НАСЫЩЕНИЕ КРОВИ ПРЕДПОЛАГАЕТ ИЗБЫТОЧНЫЙ КРОВОТОК (ГИПЕРЕМИЯ) ОТНОСИТЕЛЬНО МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И У ЭТОГО ПАЦИЕНТА БУДЕТ ПОЛЕЗНО:

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

ОКАЗЫВАЕТ ВАЗОКОНСТРИКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ, СНИЖАЕТ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ОБЪЕМ КРОВИ, СНИЖАЯ ТАКИМ ОБРАЗОМ ВЧД.  ИЗМЕРЕНИЕ НАСЫЩЕНИЯ КРОВИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПОЗВОЛЯЕТ ПОДТВЕРДИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА И, БОЛЕЕ ТОГО, ЯВЛЯЕТСЯ ИНДИКАТОРОМ ИЗБЫТОЧНОСТИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРОЙ РАЗВИВАЕТСЯ ИШЕМИЯ С СООТВЕТСТВУЮЩИМ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ  СНИЖЕНИЕМ НАСЫЩЕНИЯ КРОВИ.  В ПОДОБНОЙ СИТУАЦИИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАЩЕНА (смотри выше об использовании ручной вентиляции в неотложной ситуации).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОТИКАМИ (ОБЫЧНО ТИОПЕНТАЛ)

ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОТИКАМИ СНИЖАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В КИСЛОРОДЕ И, ВЕРОЯТНО,  ВЫЗЫВАЕТ  ЗНАЧИТЕЛЬНУЮ АУТО-РЕГУЛЯТОРНУЮ ВАЗОКОНСТРИКЦИЮ, ЧТО ВЕДЕТ К СНИЖЕНИЮ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ОБЪЕМА КРОВИ И СООТВЕТСТВУЮЩЕМУ СНИЖЕНИЮ ВЧД.  ПРИ ГИПЕРЕМИИ ВОЗНИКАЮТ НАРУШЕНИЯ АУТОРЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ, НО ГИПНОТИКИ ФАКТИЧЕСКИ МОГУТ ВОССТАНОВИТЬ АУТОРЕГУЛЯЦИЮ И РЕАКТИВНОСТЬ К СО2.  МОНИТОРИНГ НАСЫЩЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ПОМОГАЕТ ПРЕДУПРЕДИТЬ СИТУАЦИЮ,  КОГДА ЛЕЧЕНИЕ ВЫЗЫВАЕТ ИЗБЫТОЧНОЕ И ОПАСНОЕ ПАДЕНИЕ  АД.

ИНДОМЕТАЦИН ИЛИ ДИГИДРОЭРГОТАМИН

  НИЗКОЕ НАСЫЩЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ВН. ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПРЕДПОЛАГАЕТ СНИЖЕННЫЙ КРОВОТОК (ИШЕМИЮ) ОТНОСИТЕЛЬНО МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И У ЭТОГО ПАЦИЕНТА БУДЕТ ПОЛЕЗНО:

ИЗБЕГАТЬ ЛЮБОГО ЛЕЧЕНИЯ, ТАКОГО КАК ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ (ПРОВЕРИТЬ СО2) ИЛИ ГИПНОТИКОВ, КОТОРЫЕ СНИЖАЮТ КРОВОТОК В МОЗГЕ

ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ (ДЕЙСТВУЕТ, УЛУЧШАЯ МОЗГОВОЙ КРОВОТОК)

УСИЛИЯ НАПРАВЛЕННЫЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ САД И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПДМ.  ЧАСТО ЛУЧШЕ ВОССТАНОВИТЬ ПДМ, УВЕЛИЧИВАЯ САД (ПОВЫШАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ВЫСОКОМУ ВЧД), ЧЕМ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА ВЧД ИЗЛИШНЕ АГРЕССИВНО ЦЕНОЮ ОПАСНОСТИ ГИПОТЕНЗИИ.  НИЗКОЕ ВЧД В ПОСЛЕДНЕЙ СИТУАЦИИ МОЖЕТ БЫТЬ ОТРАЖЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ГИПОТЕНЗИИ, А ЭТО КАТАСТРОФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ.

НАСЫЩЕНИЕ КРОКИ ВО ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ ТАКИМ ОБРАЗОМ ЧРЕЗВЫЧАЙНО ПОЛЕЗНО В ВЫБОРЕ НАИБОЛЕЕ АДЕКВАТНОГО НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ (ЛЕЧЕНИЕ МАННИТОЛОМ ЛИБО СЕДАЦИЯ И ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ).  ОНО ТАКЖЕ ОЧЕНЬ ПОЛЕЗНО                  В ИССЛЕДОВАНИИ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ   (ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ).

Какое ПДМ ?

< 70 mm Hg

> 70 mm Hg

Ш


      

                                    < 55 %                                               55 - 75 %                                                                     > 75 %

1

22.

Подставка под носилки высокая, пар

10

23.

Стойка унифицированная

14

ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО РАБОТЕ ОАР

(на основании "Рководства по медицинскому учету и отчетности в Вооруженных Силах на военное время-1991 г.)

1. Книга учета раненых и больных, потупивших в противошоко-вую.

2. Книга учета анестезий

3. Анестезиологическая карта

4. Карта интенсивной терапия

5. Ежедневные донесения (форма 1/мед и 3/мед) в медицинский отдел армии с указанием числа развернутых в ОАР коек, а также числа раненых и больных, прошедших через них за каждые сутки.

6. Сведения о проделанной работе за каждый месяц (форма 9/мед) - данные вносятся в раздел 4 отчета ("Анестезиологическая и реаниматологическая помощь").

7. Сведения о числе раненых и больных, оперированных с участием анестезиолога, вносятся в раздел 3 ("Хирургическая помощь") хирургам на основании записей в "Книге учета операций и перевязок.

  ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И         РЕАНИМАТОЛГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОСПИТАЛЬНОЙ                           БАЗЕ

На этапе специализированной медицинской помощи анестезио-логическое и реаниматологическое обеспечение возлагается на веду-щих анестезиологов госпитальных баз и на персонал отделений анесте-зиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) госпиталей.

ЗАДАЧИ ОАИТ:

- проведение анестезий при операциях и перевязках;

- интенсивная терапия у раненых;

- интенсивная терапия у обожженных и больных до и после опрации;

- обеспечение заготовки и переливания крови.

Тяжесть состояния поступающих раненых будет определяться не шоком, а развивающимися осложнениями,- они будут дольше нахо-дится в палатах интенсивной терапии, чем в ОМедБ. Необходимо так-же знать, что в условиях оборонительной операции раненые будут дос-тавляться из мест дислокации войск, минуя ОМедБ (для войск второго эшелона).

Нуждаемость раненых, поступающих в госпитальную базу, в анестезиологической помощи

Объем помощи на предыдущем этапе

Нуждаемость

в анестезии

Общая анестезия,

%

Регионарная анестезия

от числа оперир-х

От числа пост-ших

с ИВЛ

без ИВЛ

Полный

53

23

31

41

28

Сокращенный

58

40

42

41

17

По неотложн. показаниям

61

50

34

53

13

Помощь не окзана

62

54

43

46

11

Объем помощи на предыдущем этапе

Нуждаемость, %

раненые

обожженные

Полный

9

25

Сокращенный

19

25

По неотложным показаниям

19

25

Помощь не оказана

27

35

Все эти особенности определяют большой объем анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБ.

Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входит в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заме-стителям, а по специальным вопросам руководствуется указаниями главно-го анестезиолога Министерства Обороны.

ОБЯЗАННОСТИ ВЕДУЩЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГА ГБ

1. Является непосредственным руководителем работы о своей специ-альности.

2. Отвечает за организацию и состояние анестезиологической и реани-матологической помощи в лечебных учреждениях ГБ, готовность отделе-ний к работе.

3. Обязан заниматься планированием оказания анестезиологической и реаниматологической помощи, снабжения медицинским имуществом и ме-диаментами, расстановкой кадров и повышением их квалификации.

4. В период подготовки к фронтовой операции обязан:

- заниматься сбором, обобщением и анализом данным об обстановке применительно к своей специальности;

- определять потребность в силах и средствах;

- докладывать начальнику базы выводы из оценки обстановки и свои предложения о организации работы подведомственных ему отделений;

- готовить указания о своей специальности;

5. Руководит работой начальников ОАРИТ госпиталей, оказывать им практическую помощь;

6. проводить занятия о специальной подготовке.

7. Осуществлять взаимодействие с медицинскими специалистами обеспечиваемого базой объединения, местными органами здравохранения и гражданской обороны.

8. Обобщать опыт работы лечебных учреждений, анализировать ме-дицинские отчеты госпиталей, участвовать в подготовке отчетов и до-несений, готовить свои предложения по совершенствованию анестези-ологической и реаниматологической помощи.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транс-портабельности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпи-таля, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анесте-зии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офталь-мологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

? в крови - 30%

? кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

? переливание крови - 25-30%

? кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

? возможно раннее ее проведение;

? строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;

? дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;

? широкое применение аутокрови;

? применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

В составе ОЗК имеются:

- управление

- приемно-эвакуационное отделение

- отделение заготовки крови - 3

- отделение заготовки аппаратуры крови

- лабораторное отделение

- подразделения обеспечения (аптека, взвод материального обеспечения в составе хозяйственного, автомобильного и электротехнического отделений).

Всего в отряде - 80 человек.

Отряды заготовки крови развертываются на основных эвакуационных направлениях и в районах, обепечивающих возможность комплектования доноров и снабжения кровью госпитальных баз, ОМедБ дивизий и ОМО армий, а также вблизи наземных коммуникаций и аэродромов для приема крови, поступающей из Центра.

Принципиальная схема развертывания отряда предусматривает функциональное деление отряда на базовую и подвижную часть. Базовая часть обеспечивает выездные бригады необходимым имуществом для взятия крови и тра-нспортом, осуществляет прием гемотерапевтических средств, поступающих из тыла страны и заготовленных выездными бригадами, проводит лабораторные исследования, обеспечивает хранение и снабжение кровью этапов мед. эвакуации, главным образом, армейского звена. При отсутствии централизованных поставок отряд готовит консервирующий раствор и емкости (бутылки) для крови.

Взятие крови у доноров осуществляется выездными бригадами в приспособленных для этих целей помещениях или табельных палатках. При работе по сокращенному варианту бригады в течение нескольких дней могут осуществлять заготовку крови автономно.

Оснащение ОЗК:

- комплекты для заготовки и переработки крови (3 комплекта ПК-1 и 5 комплектов ПК-2),

- палатки: УСТ-56, УСБ-56 и лагерные,

- 15 автомобилей (легковые 1,грузовые - 6шт., санитарные-3 шт. и специ-альные - 5 шт.), рефрижератор (РМ-П), стерилизационно-дисцилляционный прицеп (СДП-2),

- радиостанция типа Р-159,2 электростанции, кухня и автоприцепы для воды,

-- установка для добычи воды типа УДВ-15

Станция переливания крови.  СПК предназначена для заготовки крови и ее компонентов, получения из отрядов заготовки крови фронта консервирован-ной крови и препаратов, их хранение и распределение. Заготовка крови произ-водится за счет личного состава тыловых частей и учреждений (в первую очередь медицинских) переменного состава запасных полков и добровольных доноров из местного населения. СПК может заготовить до 20 л/сут.

Во фронте (флоте) СПК входит в штат управления госпитальной базы (ПГБ, ТГБ, ГБ флота). Численность СПК ПГБ - 26 чел., ТГБ - 27 чел., ГБ флота - 24 чел.

Состав СПК:

- управление

- отделение заготовки крови

- отделение переработки крови

- лабораторное отделение

- отделение хранения и транспортировки крови

- аптека

Оснащение СПК:

- комплекты для заготовки и переработки крови (ПК-1 и ПК-2),

- грузовые автомобили - 2 и спец. автобус для заготовки крови, рефрижератор РМ-П, стерилизационная и дезинфекционно-душевая установка (СДП-2, ДДП)

- электростанция

Мощность СПК по заготовке крови - 20 л/сут., СПК ГБ флота - 15 л/сут.

Станции переливания крови госпитальной базы (ПГБ, ТГБ) развертываются в составе базы и обеспечивают ее, а при необходимости и армейские этапы мед. эвакуации консервированной кровью.

Штат ОЗПК (НПЗПК) определяется начальником военного лечебного учреждения в зависимости от объема выполняемой работы. Типовой состав пункта включает 3-5 чел., в том числе врача (хирурга), 1-2 медицинских сестер и санитарки.

Заготовительная возможность нештатного пункта 3 - 5л крови в сутки.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

? приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);

? приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);

? приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

? лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);

? медицинские предметы расходные (трубки интубационные);

? врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);

? аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;

? аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);

? санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);

? типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

? создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);

??создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров

? замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)

? принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов

? совершенствование КИС-2

    

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

23

ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА

Указания ведущего анестезиолога УГБ - официальный документ, поясняющий и развивающий положения плана работы ГБ в области анестезиологии и реаниматологии с учетом конкретных условий обстановки.

Ведущий анестезиолог дает в Указаниях рекомендации, которые уточняют или дополняют положения существующих руководящих документов, руководств, наставлени, приказов и Директив высших органов.

Указания должны состоять из двух разделов:

I. Общий

II. Специальный.

В общей части отражаются следующие вопросы:

особенности предстоящей операции, влияющие на организацию работы ОАРИ госпиалей ГБ;

ожидаемуюструктуру раненых и больных, которые должны поступить в ГБ и их краткую лечебно-эвакуационную характеристику;

порядок оказания квалифицированной и специализированной реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным, их лечения и реабилитации, сроки лечения раненых и больных;

характеритику контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы фронта, порядок отбора и подготовки раненых и больных к эвакуации;

В разделы по специальностям хирургического профиля:

лечебно-эвакуационная характеристика раненых и больных, которые должны поступить в лечебные учреждения ГБ;

организация мед. сортировки раненых и больных в ГБ;

организация оказания, объем и содержание квалифицированной и специализироанной реаниматологической помощи при поступлении пораженных обычными видами оружия и ОМП;

организация лечебных мероприятий по предупреждению и лечению осложнений, реанимационной, трансфузионной и интенсивной терапии, анестезиологической помощи;

частные рекомендации по лечению отдельных видов болевой травмы;

организация реабилитации раненых и больных;

характеристика контингентов раненых и больных, подлежащих эвакуации за пределы ГБ; сроки и особенности их подготовки к эвакуации авиационным и железнодорожным транспортом;

организация консультативной помощи в ГБ;

организация лечебного питания;

вопросы, подлежащие анализу и обощению.

УКАЗАНИЯ

ведущего анестезиолога по организации работы

учреждений ГБ

I.Особенности работы ГБ и их влияние на организацию лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и защиту учреждений от ОМП.

1.1._________госпитальная база обеспечивает в медицинском отношении боевые действия...........армии, проводимые на________направлении_______ТВД,  развертывая отделения: в районе________на____тыс.коек.

В ходе боевых действий противник может применить (применяет)______оружие. В резкльтате нанесения ядерных ударов районы развертывания ГБ могут оказаться в зонах радиактивного заражения с высокими уровнями радиации. Разрушение гидротехнических сооружений на____________ приведет к затоплению районов______________.

В населенных пунктах________возможно образование зон сплошных пожаров  и разрушений.

Применение противником ОВ типа_______, а также разрушение предприятий химической промышленности и складов в_________может вызвать поражения л/с учреждений, раненых и больныххимическими веществами.

Применение противником ядерного оружия может вызвать разрушения систем водопровода и канализации, жилых, административных и промышленных зданий и объектов и гибель населения, что ухудшит санитарно-эпидемическую обстановку в районах размещения ГБ.

Особенности_______________ТВД:_________________вызывают необходимость проведения мероприятий по_______________

1.2. В лечебных учреждениях ГБ при применении противником_____оружия ожидается поступление до......тыс. раненых и больных, в том числе:

в....отделение с....по......тыс.

в.....отделение с....по....тыс.

Структура поступающих по видам оружия поражения может быть следующим:

--------------------------------------------

--------------------------------------------

В структуре пораженных ядерным оружием комбинированные поражения могут составить до ......%. Из них по ведущему признаку травмы могут составить до...%, ожоги - ...% случаев.

Среди пораженных ОВ будут преобладать поражения Ви-газами - ....% и т.д.

В качестве бактериологического оружия противник может применить_____________.

1.3. При ведении боевых действий обычными видами оружия в лечебные учреждения ГБ ожидается поступление....тыс. раненых и больных, из них:

в...отделение с ....по .......тыс.

в....отделение с.....по.........тыс.

Особенность структуры поступающих в ГБ раненых и больных состоит_________________________________________________________

1.4. В ходе работы ГБ эвакуация раненых и больных за пределы фронта будет осуществляться:

а) авиационным транспортом с АМО____с....по.....самолетами_____________по.....человек ежедневно;

б) военными санитарными поездами до ст._____________________с........по.....

Эвакуации за пределы фронта подлежат раненые и больные со сроками лечения свыше.......суток, а также негодные к военной службе.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОЕВОГО СЛАЖИВАНИЯ

Учебные цели:

  1.  Изучить на конкретном примере организацию боевого слаживания, вдвижения на ТВД по железной дороге, планирования и работы ГБ в операции.

Дать практику в проведении оценки обстановки, принятия решения по организации работы ГБ и руководстве ее деятельностью в ходе операции.

Дать практику в организации мероприятий подготовки к эвакуации раненых и больных из лечебных учреждений ГБ в ТГМЗ железнодорожным и авиационным санитарно-эвакуационными средствами; по высвобождению ПГБ путем приема раненых и больных на месте.

Тренировать в разработке и оформлении документов по руководству ГБ.

Групповое упражнение проводится в 4 этапа:

I этап - отмобилизование и боевое слаживание ГБ

II этап - перемещение ГБ по железной дороге на ТВД в район предназначения.

III этап - планирование и организация работы ГБ в операции.

IV этап - организация высовобождения ПГБ и подготовка к эвакуации раненых и больных в ГБ.

“УТВЕРЖДАЮ”

Начальник ПГБ

____________________________

“___”_______________ _______г.

ВАРИАНТ УКАЗАНИЙ

ведущего анестезиолога ПГБ по организации,

объему и содержанию анестезиологической и

реаниматологической помощи раненым и больным

в госпитальной базе.

  1.  При оказании реаниматологической и анестезиологической помощи в лечебных учреждениях ПГБ руководствоваться методическим Указаниями “Организация анестезиологической и реаниматологичской помощи в госпиталях и отдельных меди-цинских батальонах” (М., Воениздат, 1995 г.), положениями “Указаний по военно-по-левой хирургии” и “Военно-полевой терапии”.

Реаниматологическая помощь и анестезиологическое обеспечение неотлож-ных хирургических вмешательств является первоочередными мероприятиями квалифи-цированной и специализированной медицинской помощи. Во всех госпиталях в I-ю очередь проводить реанимацию, оказывать неотложную помощь и проводить ИТ при тяжелых, но совместимых с жизнью повреждениях и функциональных нарушениях.

Реаниматологическая помощь.

3.1.Создать реаниматологические бригады из л/с ОАРИТ: ВПТГ-3, ВПСГ и ВПНГ-2, в ВПХГ и всех специализированных хирургических госпиталях по одной в составе: 1 врача-анестезиолога, 2 м/c анестезистов, фельдшера по переливанию крови и 1-2 санитаров. Кроме того в ВПИГ и ВПИГООИ нештатные отделения ИТ на 18 и 24 койки соответственно нештатные реаниматологические бригады (3 и 4 соответствен-но) из л/с инфекционных отделений.

3.2. Развернуть ОАИТ в госпиталях:

ВПСГ и ВПГООИ на 24 койки, в ВПИГ - 18, ВПТГ - на 12 коек, в остальных го-спиталях (кроме ВПГЛР) на 8 коек (из расчета на 2-3% штатных коек). Предусмотреть дополнительное развертывание поста ИТ и создания нештатных реаниматологических бригад на случай массового одновременного поступления пораженных.

3.3. В процессе сортировки пострадавших и больных выделять нуждающихся:

а) в реанимации;

б) в срочной подготовке к операции;

в) в интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

г) в ИТ, но не подлежащие оперативному вмешательству;

д) агонирующих (нуждающихся в симптоматической терапии).

3.4. Интенсивную терапию проводить с учетом основных патогенетических фак-торов, вызывающих тяжелые расстройства жизнедеятельности  организма, с включе-нием следующих мероприятий:

а) возмещение кровопотери и поддержание кровообращения путем переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, препаратов крови, введение сердечных гликозидов. Основным показанием для применения гемотрансфузионных сред считать массивную (более 1 л) кровопотерю (относительная плотность крови 1005-1044 и ниже, концен-трация Hb - 100 г/л и менее, гематокрит менее 0,3), тяжелый шок, сепсис. Необходимо, по возможности, прибегать к реинфузии крови и интраоперационной гемодилюции. Прямые переливания крови и переливание свежестабилизированной крови применять в первую очередь при выраженной анемии, массивной кровопотере и отсутствии эффекта от консервированной крови.Главным компонентом лечения при кровопотере и шоке  должна быть инфузионно-трансфузионная терапия, а не использование сосу-досуживающих средств.

б) устранение недостаточности внешнего дыхания достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, устранением пневмо- и гемоторкса, ингаляцией О2, а при недостаточной эффективности указанных мер - ИВЛ через маску, интубацион-ную трубку или трахеостому;

в) устранение боли и психо-эмоционального напряжения при помощи анальге-тиков, антигистаминных препаратов, транквилизаторов и новокаиновых блокад;

г) коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия;

д) профилактика и лечение олигурии применением диуретиков фильтрацион-ного и осмотического действия.

- при ожогоом шоке:  

а) устранение боли;

б) возмещение дефицита ОЦК и коррекция обезвоживания;

в) борьба с олигоанурией. При этом необходимо контролировать диурез, являющийся показателем эффективности проводимой терапии;

г) обработка ран и ожоговых поверхностей следует проводить при выведении из шока в условиях общей анестезии.

- у пораженных ФОВ: 

а) антидотная терапия;

б) устранение дыхательной недостаточности;

в) купирование судорог;

г) поддержание гемодинамики;

д) коррекция нарушений метаболизма.

- при радиационных поражениях, которые сопровождаются глубокими нарушениями гемодинамики:

а) инфузионная терапия;

б) сердечные гликозиды;

в) дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию водно-солевого и кислотно-основного состояния.

- у пораженных токсинами:

а) борьба с острой дыхательной недостаточностью;

б) ИТ нарушений гемодинамики;

г) дезинтоксикационная терапия;

д) специфическая антибактериальная терапия;

е) использование вакцин и сывороток.

В настоящее время, учитывая все особенности  работы медицинской службы фронта в оборонительной операции, большой объем анестезиоло-гической и реаниматологической помощи раненым и больным, поставлен вопрос о введении должности главного реаниматолога-анестезиолога фро-нта.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным в период локальных  военных  конфликтов  в Афганистане и  в  Чечне  убедительно показывает,  что многие концептуальные положения этого вида помощи, сформулированные еще в период становления военной анестезиологии и реаниматологии как самостоятельного раздела военной медицины, устарели и требуют существенного пересмотра.

    Прежде всего в ходе войн отчетливо проявилась  исключительно важная роль реаниматологической помощи на всех этапах лечения тяжело-раненых и пострадавших: на догоспитальном этапе,  в  предоперационном периоде,  во время операции и после нее. Оказалось,  что на догоспиталь-ном этапе  нуждаемость  в ней  раненых современным огнестрельным ору-жием составляет не 10%, как это считалось ранее, а значительно больше (18-20%).

Не  менее  важное  значение приобрела и интенсивная терапия, как вид спе-циализированной медицинской  помощи,  оказываемой тяжелораненым в медицинских частях и учреждениях. В частности, в Афганистане ее прово-дили  каждому  третьему  раненому, поступавшему в омедб и госпитали.

    Проведенные научные исследования показали,  что  боевые ране-ния сопровождаются более глубокими функциональными и метаболичес-кими расстройствами, чем огнестрельные ранения мирного времени.   

Приобретенный  опыт показал,  что хороших результатов их лечения можно добиться только при условии  правильной организации   оказания  реаниматологической  помощи, применении всех достижений современной реаниматологии,  сохранении преемственности  при  проведении интенсив-ной терапии на всех этапах эвакуации.

    Во время локальных военных конфликтов подтверждена также важность специализированной анестезиологической помощи, в которой нуждалось около 60% оперируемых раненых. Причем, чем тяжелее было состояние раненого, тем чаще операция проходила с  участием анестезио-лога.  Искусственную вентиляцию легких, например, проводили каждому второму раненому, оперированному в условиях общей анестезии. Это свидетельствовало о сложности проведения у раненых и диктовало необхо-димость создания механизма  оказания помощи анестезиологам,  имею-щим небольшой практический опыт работы по специальности.

    Учитавая сложность задач,  стоящих перед анестезиологами-реаниматологами,  большой объем выполняемой  ими  работы, необходи-мость координации работы врачей разных этапов эвакуации, участвующих в оказании  неотложной  помощи  раненым  в критическом состоянии во время войны в Афганистане в штат 40 армии была введена должность неш-татного ведущего  анестезиолога-реаниматолога армии. Как оказалось в дальнейшем, принятое решение имело исключительно положительное значение,  которое  проявилось в существенном улучшении организации анестезиологической и реаниматологической помощи во всех  лечебных  учреждениях  армии,  а в конечном итоге - улучшении результатов лечения тяжелых раненых.  Кроме организации лечебной работы  ведущий анесте-зиолог-реаниматолог занимался кадровыми вопросами,  при проведении боевых операций  с  учетом предполагаемой величины санитарных потерь осуществлял маневр силами и средствами,  обобщал и анализировал  опыт  оказания рассматриваемого вида помощи в различных учреждениях,  рас-считывал потребность в медикаментах, давал рекомендации по их распре-делению. Поскольку  решение этих задач требовало хорошего знания реаль-ного положения на  местах,  не менее трети годового бюджета времени у не-го уходило на командировки. Как показал опыт,  долгие и частые отсутст-вия начальника отделения 650 ВГ, как нештатного ведущего специалиста армии, негативно сказывались на самом отделении,  штат которого был ог-раничен.

    Бурное развитие анестезиологии и особенно  реаниматологии, вы-деление ее в самостоятельную специальность, распространение деятельнос-ти реаниматологов на  догоспитальный  этап эвакуации, необходимость использования при решении проблем в этой области специальных знаний,  выходящих за рамки  хирургии, активное  применение  методов  интенсив-ного  лечения  у больных терапевтического и инфекционного профилей,  а  также пораженных оружием  массового  уничтожения свидетельствует о целесообразности введения  в  штат  управления   медици-нской  службы фронта должности главного реаниматолога-анестезиолога (ВУС - анесте-зиолог-реаниматолог).  Этот большой и, как свидетельствует  опыт  воен-ных  локальных конфликтов последнего десятилетия,  очень важный раздел  военной  медицины  должен быть объединен в рамках фронта под началом одного специалиста.

    Перенесение акцента  в названии должности на реаниматологию име-ет принципиальное значение и,  прежде всего, ориентировано на прио-ритетное решение задач,  связанных с выведением из критического состоя-ния наиболее тяжелого  контингента раненых,  больных  и пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Анестезиологическую помощь раненым,  имеющую  безусловно большое значение, не следует рассматри-вать в отрыве от реаниматологической помощи.  Кроме того, и это очень важно,  она рассчитана только на один (хирургический) контигент больных и пострадавших и не распространяется на догоспитальный этап.

Состав ОАРИТ:

1.  Начальник ОАРИТ

2.  ст. ординатор (анестезиолог-реаниматолог)

3.  хирург

4.  терапевт

5.  фельдшер по переливанию крови - 3

6.  ст. мед.сестра-анестезист

7.  мед.сестра-анестезист -5-6

8.  мл. мед.сестра по уходу за больными

9.  санитар - 2

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности (зависят от специфики поступающего контингента и от объема анестезиологической помощи.

а). ВПСГ - оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабель-ности пострадавших и больных;

б). ВПОжГ - проведение ИТ, особенно в период заполнения госпиталя, объем анестезиол. Помощи минимален;

в). ВПНхГ (госпиталь для раненых в шею, голову, позвоночник)- анестезии проводятся в 3-х операционных (нейрохирургическая, офтальмологическая, ЛОР и ЧЛХ). Для работы в этих операционных выделяют двух анестезистов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови.

Остальной л/с отделния  закрепляются за палатами ИТ.

г). ВПТАГ (для раненных в грудь, живот, таз) - интенсивность работы ОАИТ зависит от количесвта раненых, поступающих непосредственно из частей (увеличивается анестезиологическая   работа при экстренных опера-циях. Обе анстезиологические бригады (2 врача, 4 мед.сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови). Реаниматологические бригады (анес-тезиолог-реаниматолог, терапевт, ст.мед.сестра-анестезист, мед.сестра-анес-тезист, фельдшер по переливанию крови) будут работать с большой наг-рузкой ( ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БУДЕТ ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОЙ - не менее 2-3 суток.

д). ВПТрГ - большинство операций будут плановыми. - 2 анестезио-логические бригады.

е). ВПТГ - оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля.

Документы учета и отчетности аналогичные ОМедБ (ОМО), однако согласно требованиям “Руководства по мед.учету и отчетности в ВС на во-енное время” (1991), сведения представляются дифференцировано:

а). для пострадавших и больных, получавших квалифицированную мед.помощь на предыдущем этапе (“вторичные”);

б). Для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (“первичные”)

После окончания фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Опыт организации инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапах оказания медицинской помощи во время последних конфликтов и катастроф показал, что число нуждающихся в ИТТ во  время проведения анестезии и ИТ существенно возросло.

Во время Великой Отечественной войны донорскую кровь переливали раненым в 7% случаев (на ПМП - в 0,07%, на ДМП - в 1,8%, в ВПГ и ГБФ - в 3,3% и тыловых госпиталях - в 1,8%.

По данным НИЛ-5 ВМедА нуждаемость раненых в переливании крови на этапе оказания I врачебной помощи составит 0,5% и кровезаменителей - 10-15%.

При оказании квалифицированной мед. помощи нуждаемость:

  •   в крови - 30%
  •   кровезаменителей - 50%

При оказании пециализированной мед. помощи:

  •   переливание крови - 25-30%
  •   кровезаменителей - 55-60%.

ОСОБЕННОСТЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ : необходимость при минимуме средств провести ее в  возможно сжатые сроки.

Принципы:

  •   возможно раннее ее проведение;
  •   строгое соответствие ее объема и содержания характеру и тяжести нарушений гомеостаза;
  •   дифференцированное применение, в основном табельных инфузионных средств в сочетании с другими лечебными методами и средствами, усиливающих эффект от их использования;
  •   широкое применение аутокрови;
  •   применение единых общепринятых критериев для определения показаний к ее назначению и оценке результата.

НПЗПК развертывают, используя как правило, часть перевязочной для легкораненых.

Специалисты трансфузиологии на военное время представлены:

- в лечебно-эвакуационном управлении ГВМУ МО - группой службы крови;

- в аппарате военно-медицинской службы фронта - главным специалистом (старшим инспектором) по службе крови фронта (флота) и старшим инспектором по переливанию крови эвакуационного пункта фронта;

- в управлении госпитальной базы фронта - старшим помщником начальника лечебного отдела УГБ (старшим врачом-специалистом УГБ);

- в военных госпиталях - врачом-хирургом (нештатным трансфузиологом) и фельдшером по переливанию крови.

К учреждениям (подразделениям) заготовки крови относятся:

- отряд заготовки крови (ОЗК)

- станции переливания крови (СПК)

- отделения переливания крови (ОПК) лечебных учреждений и нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК)

Отряды заготовки крови являются учреждениями фронтового подчинения. Они предназначены для заготовки консервированной крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитов, лейкоцитов), стандартных сывороток или реагентов, а также для приема крови и плазмы, поступающих из тыла страны, и их доставки в госпитальные базы и лечебные учреждения армии.

Мощность отряда по заготовке консервированной крови - 100 л/сутки и производству компонентов из 50% заготовленной крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обеспечение медицинским техникой и имуществом л/с соединений и частей и учреждений предусматривается согласно табелям и штатам военного времени в соответствие с:

  •   приказ Зам. МО-начальника тыда ВС “О введении в действие Сборника описей комплектов мед.имущества для частей и учреждений СА и ВМФ на военное время” (1985);
  •   приказ МО “О введении в действие Норм снабжения мед.техникой и имущством СА и ВМФ на военное время” (1986);
  •   приказ МО “О введении в действие норм снабжения мед.техникой и имуществом и описей комплектов мед. имущества кораблей, судов и береговы  баз соединений кораблей ВМФ на военное время” (1986).

По этим нормам мед.техника и имущество отпукается воинским час-тям для первичного обзаведения. В дальнейшем истребование производит-ся по мере расходования, износа или боевых потерь.

Значительная часть имущества для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи находится в комплектах:

1.  “АН” - для окзания анетезиолгической и реаниматологической помощи в течение одного рабочего дня анетсезиологической бригадой (20 анестезий). Предназначен для мр, омедб, омо, ВГ в количестве от 1 до 4 в зависимости от профиля лечебного учреждения.

2.  “Ш-1” - для проведения противошоковых мероприятий 25 ране-ным и обожженным при окзании квалифицированной и специализирован-ной мед.помощи.

на догоспитальном этапе, которые предупреждают развитие или способствуют стабилизации основных функциональных систем при крити-ческом состоянии, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли.

ЧАСТЬ ТЕХНИКИ И ДРУГИС СРЕДСТВ ИЗ КОМПЛЕКТОВ:

3.  “Г-13” - предметы ухода

4.  “АНТ” - антибиотики

5.  “Г-2”, “ВСП-1” - гексенал во флаконах

6.  “Г-1”, “Г-3”, “Г-4”, “ВСП-1”, “РО-2” - фторотан во флаконах

7.  “Д-10”, “УХ-1”, “Г-16” - дитилин в ампулах

8.  “БК-1”, “БК-2” - книги и бланки медицинского учета и отчетности

Кроме того, для оказания анестезиологической и  реаниматологичес-кой помощи предусмотрены по нормам некоторая медицинская техника и имущество отдельно (не в комплектах):

  •   лекарственные средства общие ( азота закись в баллонах, кислород газообразный в баллонах);
  •   медицинские предметы расходные (трубки интубационные);
  •   врачебные предметы, аппараты и хирургические инструменты  (аппарат трансфузионный, дефибрилятор импульсный);
  •   аппараты и приборы для общей анестезии и ИТ (аппарат инга-ляционный переносной, аппараты ИВЛ - переносной электрический на пневмоприводах и ручной, ингалятор кислородный портативный, насос для перекачки О2 комбинированный, станция кислородно-ингляционная;
  •   аппараты, приборы и инструменты для лабораторий (комплект приспособлений для определения группы крови и резус-фактора);
  •   санитарно-хозяйственное инвентарное имущество (носилки санитарные);
  •   типовое оборудование, брезенты, тара (термоизоляционноые контейнеры).

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 

  •  создание вместо АН и Ш-1 новых комплектов контейнеро-модульного типа (“А” - анестезиологический, “Р” - реаниматологичес-кий), состоящий из 2 частей:постоянной (инвентарное имущество) для проведения 10 пострадавшим общей анестезии анестезиологической бригадой на 3 столах или ИТ) и переменной модульной (расходное иму-щество на 20-30 человек);
  •  создание комплекта для проведения инфузионной терапии с  30 л  инфузионных р-ров
  •   замена имеющихся на снабжении наркозных и дыхательных аппаратов новыми моделями ( Фаза-5, ДАР-05, Фаза-5АР, ДП-11 и т.д.)
  •   принятие на табельное снабжение кардиореспираторного мони-тора введение в анестез. и реанимат. комплекты новых лекарственных сред-ств, наборов одноразового переливания р-ров для эпидуральной и провод-никовой анестезии, для пункции и катетеризации крупных сосудов
  •  совершенствование КИС-2

ЛИТЕРАТУРА

1). Военный полевой терапевтический госпиталь (на 300 штатных коек). Учебно-методическое пособие.- Л., ВМедА., 1988.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 199_г.

3). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

4).Профилактика, диагностика и лечение  острых  отравлений  в войсках //Методические указания.- М., Воен.издат.- 1983.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждени-ях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.

7). Отдельный медицинский отряд //1973.-Воениздат: МО СССР.-

104 с.

8). Руководство по военной  трансфузиологии.  МО.  ЦВМУ.-Москва.- 1991.- С. 7-11, 15-19, 184-187.

9). Иванов Л.В.  Организационно-практические вопросы службы  крови.- Минск, "Беларусь".- 1980.- С.5-15, 16-24.

10). Приказ Министра Здравохранения СССР №82.- 1969.- 1-5, 9-

11). Заготовка и переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих жидкостей  в  военное  время.  Руководство.-  М.,  1987.-  С.11-16.21-24, 135-138.

12). Переливание крови и кровезаменителей. Под ред. .К.Гаврило-ва, М., "Медицина".- 1982.- С.4-8, 9-10.

0,27

0,54

В ходе операции

3,85

0,09

0,93

1,67

Послеоп. лечение

0,70

0,16

0,68

1,62

Живот (проникающие)

До операции

0,04

0,02

0,98

0,68

В ходе операции

0,60

1,29

0,96

1,68

Послеоп. лечение

0,36

0,13

0,42

2,23

Таз

До операции

0,11

0,01

0,43

0,71

В ходе операции

1,63

0,47

1,06

1,63

Послеоп. лечение

0,39

0,06

0,60

2,17

Конечности

До операции

0,13

0,05

0,98

0,68

В ходе операции

3,10

0,23

0,71

1,11

Послеоп. лечение

0,54

0,11

0,45

1,85

Таблица №7

НУЖДАЕМОСТЬ  РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ МЕД.ЭВАКУАЦИИ

Этапы мед.эвакуации

Нуждаемость раненых и больных в инфузионно-трансфузионной терапии на этапах мед. эвакуации

Я.О.

О.О.

Х.О.

Бакт.О.

МПП (мед.рота)

1,0

0,5

-

-

ОмедБ (ОмедР)

15-20

10

0,5

1,5

Таблица №8

НУЖДАЕМОСТЬ РАНЕНЫХ В ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОМедБ (ОМедР) И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГБ

(% к общему числу раненых с соответствующей локализацией ранений)

Наименование инфузионно-трансфузионной жидкости

Локализация ранений

голова

грудь

Живот

Конечности

Кровь

25

35

50

30

Плазма

20

15

45

20

Полиглюкин

20

25

30

25

Солевые растворы

50

66

75

75

Глюкоза 5%

45

60

70

70

Калия хлорид 4%

22

30

15

20

Натрия гидрокарбонат 4%

15

10

30

20

Манитол

15

-

-

-

Таблица №9

НОРМЫ РАСХОДОВНИЯ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ

(Справочные материалы для планирования мед.обеспечения объеденений

в операциях.-С-Пт.,1999)

Виды мед. помощи

Виды сан. потерь

Требуется на одного пораженного и больного, мл

Крови, эр.массы

Плазмы, альбумина

Кровезамени-телей

Я.О.

5

5

10

Квалифицирован-ная мед. помощь

О.О.

50

30

520

Я.О.

100

100

1000

Х.О.

-

-

250

Бакт.О.

-

-

600

Больные

2

1

4

Таблица №10

ВОЗМОЖНОСТЬ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ

Учреждение, подразделение

Заготовка крови, л одним учреждением, подразделением

Коэффициент использования уреждения в период опера-ции

В сутки

За операцию (15 сут.)

Отряд заготовки крови

100

1000-1350

0,7-0,9

Станция переливания крови

20

180-240

0,6-0,8

НПЗПК ВПГ

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОмедБ

3

5,10

0,1-0,2

Таблица №11

ЗАПАСЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И КОНСЕРВАНТОВ КРОВИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕД. СЛУЖБЫ

Подразделение, часть, учреждение

Количество крови и консервантов крови

Гидролизина р-р,л

Казеина гидролизат, л

Конерва-нт крови ЦОЛИПК-12, фл.

Мани-тол фл.

Гемо-дез, л

Поли-глюкин, л

Реополиглюкин, л

Итого, л

ОмедБ

19,2

28,8

67,2

144

259,2

ОМО

28,8

38,4

95,8

192

355

Мед. склад ОбрмоА

100

100

200

200

300

100

900

Мед. склад Обрмо ТА

150

200

100

300

500

100

1300

Таблица №12

РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ РАНЕНЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

5

10000

Таблица №13

РАЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КИСЛОРОДЕ ДЛЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Этап лечения

Нуждаемость в ОГТ

(%)

Продолжительность ОГТ (час)

Расход О2 н одного нуждающегося (л)

МПб

5

0,5

150

МПП

5

1

300

МОСН, ОмедБ

20

7,5

15000

Таблица №14

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В О2 ДЛЯ НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Категория пораженных (б-х)

%  нуждаемых в ОГТ

Предполагаемая длительность лечения (дни)

Длительность ОГТ (ч)

Потребность в ОГТ на курс лече-ния одного пора-женного (л)

Пораженные ФОВ

70

10

40

12000

Пораженные удуш. ОВ

30

10

40

12000

Пораженные ипритом

5

12

40

13800

Пораженные иониз.  изл.

20

3

72

18000

Обожженные

25

3

72

18000

Бронхиолиты

100

10-12

80-88

24000

Пораженные токсинами

50-70

10

40-52

12000-18000

Раненые с травм. шоком

До 60

3

72

18000

Раненые с пневмониями

10-20

12

36-40

11000-12000

III. КРОВЬ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Возможность мед.. учреждений и подразделений по заготовке крови:

Таблица №15

Учреждения,

подразделения

Заготовка крови (л) одним учреждение, подразделением

Коэффициент использ.   учрежд. в период операц.

В сутки

За операцию

(15 суток)

Отряд заготовки крови

100 (80)

1000-1350

0,7-0,9

С П К

20

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ВПГ (кроме СГ и инф.госпиталя)

3-5

10-20

0,2-0,3

НПЗПК ОМедБ

3

5-10

0,1-0,2

Во фронте имеется 2 кислорододобывающего отряда (КДОФ)

Лит.01 - 6000-7000 кг/сут.  жидкого кислорода

4 АКДС (1 кг жидкого О2 = 500 л газообразного О2)

Лит.02 - 3000-3500 кг/сут.  жидкого О2

2АКДС

АКДС = 3 авт. + прицеп=200 балл./сут. или 1680 кг жидкого О2

№7 - 1900 л (147 балл.) О2

КПЖ О2 - 100 шт., 32 кг в каждом (для хранения и превозки)

Литература:

1). Отдельный медицинский батальон Учебно-методическое посо-бие.- Л., ВМедА., 1978.

2). Указания по военно-полевой терапии.- ДСП., М., Воен.издат МО РФ.- 1993 г.

3). Указания по военно-полевой хирургии.- ДСП.,М., Воен. Издат МО  РФ.- 1996 г.

4). Технические средства медицинской службы ВС СССР.- М., Во-ен.издат.- 1986.

5). Анестезиология и реаниматология  //Под  ред.  профессоров А.И. Левшанкова,  Б.С.   Уварова.-   Санкт-Петербург.,   1995.- С.431-473.

6). Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ.- М., МО, ЦВМУ.- 1991.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

79835. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ГРУППИРОВКЕ И ОРГАНИЗАЦИИ ИННОВАЦИЙ 64 KB
  ИН структуры предприятия Целевые качественные или количественные изменения в выборе и использовании материалов сырья информации оборудования информации работников и других ресурсов Целевые изменения в производственных обслуживающих и вспомогательных процессах как по качеству так и по количеству а так же по организации и способу ее обеспечения. То есть изменения отдельных элементов и их взаимных связей в структуре предприятия как системе Целевые качественны или количественные изменения в результатах производственно хозяйственной...
79836. Анализ использования основных производственных фондов и производственных мощностей 218.5 KB
  Цели и задачи анализа использования основных производственных фондов При анализе использования основных производственных фондов решаются следующие задачи: изучение структуры состава и движения основных производственных фондов; их распределение по местам использования и назначения; оценка технического состояния фондов степени их обновления и технического совершенства; изучение эффективности использования основных производственных фондов; определение технического состояния машин и оборудования; оценка уровня использования производственной...
79842. Анализ организационно-технического уровня производства 132.5 KB
  Совершенствование организационно-технического уровня хозяйственной деятельности - это комплексный непрерывный процесс его рационализации, охватывающий научно-технический прогресс и научно-технический уровень