21503

Инфузионно-трансфузионная терапия при критических состояниях

Лекция

Химия и фармакология

Ее развитие определялось прежде всего уровнем научных разработок по изучению электролитного состава крови для поддержания ионного равновесия плазмы придания ей коллоидных и питательных свойств и создания в конечном итоге оптимальных по составу кровезамещающих растворов пригодных для терапии тех или иных заболеваний. Поэтому в это время появляются ряд новых препаратов созданных на основе солевых растворов с добавлением гомогенной или обработанной физическими или химическими методами гетерогенной плазмы крови жидкость Петрова сыворотка...

Русский

2013-08-02

136 KB

43 чел.

Лекция №4

Тема: "Инфузионно-трансфузионная терапия

при критических состояниях"

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Инфузионно-трансфузионная терапия. История. Цели, задачи.

2. Влияние инфузионной терапии на организм.

3. Методы и техника проведения инфузионной терапии.

4. Техническое обеспечение инфузионной терапии.

5. Гемотрансфузия.

6. Осложнения инфузионной терапии.

7. Контроль инфузионной терапии, принципы составления инфузион-ной программы.

8. Краткая характеристика гемотерапевтических и кровезамещающих средств.

Известно, что первые внутривенные вливания растворов поваренной соли и подкисленной воды были сделаны еще в 1831 г. больным холерой. И тем не менее, потребовалось не одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия получила широкое распространение в клинической практике.

Ее развитие определялось прежде всего уровнем научных разработок по изучению электролитного состава крови для поддержания ионного равновесия плазмы, придания ей коллоидных и питательных свойств и создания, в конечном итоге, оптимальных по составу кровезамещающих растворов, пригодных для терапии тех или иных заболеваний.

В 1869 г. наш с вами соотечественник, И.Р.Тарханов - в России и Конгейм - в Германии, впервые экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленному животному. Позже были разработаны и, в первой четверти нашего столетия, начали производиться и широко применяться в клинике более сложные солевые растворы: Рингера, Рингера-Локка, Хартмана и др. Вскоре, однако, появились данные о том, что в условиях большой кровопотери и развития шока, солевые растворы мало эффективны. Четкое подтверждение этого положения было дано при лечении шока, связанного с большой кровопотерей, в период второй мировой войны. Поэтому в это время появляются ряд новых препаратов, созданных на основе солевых растворов с добавлением гомогенной или обработанной физическими или химическими методами гетерогенной плазмы крови (жидкость Петрова, сыворотка Эдвардса и т.д.): которые несмотря на позитивность клинического эффекта давали очень много побочных реакций.

Особое значение в решении проблем трансфузиологии сыграли синтетические коллоидные плазмозмещающие растворы на основе поливинилпирролидона и декстрана. Полученный впервые в Швеции в конце второй мировой войны Гренвалем и Ингельманом макродекс начал затем производиться во многих странах по собственным технологиям, но всегда на основе штамма бактерий Leuconostoc tesenterioides, синтезирующий декстран из сахаросодержащих сред. Огромные возможности получила клиническая медицина после разработки препаратов для парентерального питания на основе свободных L-аминокислот.

1.Идология критического состояния его обратимости - Р.Бойль, Р.Ловер, Р.Гук, К.Рэн - 1627-1703 гг. (Основали в 17 в. Лондонское Королевское общество-первую в мире Академию наук.

2. Гемотрансфузия- Р.Ловер (1665), Дж.Бланделл 91818), А.А. Богда-нов (1873-1928)

3. Инфузия кристаллических растворов при лечении больных с холерой - Т.Латт (1832) по разработке У.О.Шонесси (1809-1889).

Инфузионная коррекция нарушений гомеостаза находит самое широкое применение в различных отраслях медицины. Особую значимость данный метод приобретает при лечении больных реанимационного профиля, находящихся в критическом состоянии, и больных с патологией хирургического характера.

Инфузионная терапия- это метод лечения, заключающийся в парентеральном (чаще внутривенном) введении различных растворов  целью коррекции нарушений гомеостаза. Инфузионная терапия проводится для коррекции гиповолемии, водно-электритного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических и коагуляцилнных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, для обеспечения эффективного транспорта кислорода, дезинтоксикации и др.

Хирургическая операция, травма, кровопотеря, наркоз, как и другие чрезвычайные раздражители, вызывают ответную реакцию организма, направленную на удержание на постоянном уровне физиологических констант его внутренней среды ( объема, давления и рН крови, насыщения ее кислородом, температуры тела и др.). Этот процесс реализуется путем включения многочисленных приспособительных и компенсаторных механизмов на разных уровнях жизнеобепечения.

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОРГАНИЗМ

Оновными целями инфузионной терапии в практике анестезиолога и реаниматолога являются:

- коррекция объема и реологических свойств крови;

- биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция крови и тка-невой жидкости;

- введение медикаментов;

-дезинтоксикация;

- парентеральное питание.

Иифузионная терапия оказывает многогранное действие на организм. Характер этого действия зависит от вводимого препарата, его объема, скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения.

Первой реагирует на инфузии система кровообращения, так как вводимые препарты оказывают непосредственное воздествие на сосуды и кровь. При этом могут провляться волемический, рологический, гемодилюционный и симпатоадреналовый эффекты.

Волемический эффект создается увеличением ОЦК как в связи с непосредственной циркуляцией в крови инфузируемого раствора, так и за счет одновременного поступления жидкости в сосуды из интерстициального пространства. Любой раствор, введенный внутривенно с большой объемной скоростью (50-100 мл/мин и более), вызывает возрастание ОЦК на величину, практически равную количеству этого раствора. Причем продолжительность волемического действия зависит от времени циркуляции препарата. Известно положение, что противошоковый (волемический) эффект может быть достигнут струйной инфузией любого кровезаменителя, если такой метод ввдения не противопоказан.

Иной механизм волемического эффекта оказывают коллоидные растворы.

Они не только обусловливают непосредственный прирост ОЦК (за счет длительно циркулирующего в крови препарата), но и способствуют избыточному притоку в сосуды интертициальной жидкости (за счет увеличения коллоидно-осмотического градиента сосуды - ткани; так называемый волемический коэффициент). Поскольку ОЦК увеличивается быстро и значительно, это необходимо учитывать, особенно у больных с сердечной недостаточностью и отечным синдромом (в т.ч. при отеке мозга).

Реологический эффект инфузий определяется прежде всего разжижением крови и уменьшением ее вязкости. Это происходит не столько при вливаниях больших количеств расторов, особенно низкомолекулярных, сколько при нормализации или ускорения периферического кровотока в связи с использованием реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, желатиноль, гемодез). Однако необходимо учитывать, что их реолгическая активность не проявляется в условиях капиллярного стаза, т.е. дефицита микролциркуляции. Хорошо зарекомендовали сбя комплексные растворы: реополиглюкин + лактасол + альбумин в различных объемных сочетаниях (2:2:, 2:3:1, 2:4:1 ).

Гемодилюция - один из желаемых эффектов инфузионной терапии, проводимой в случаях возникновения значительной гемоконцентрации при больших потерях жидкости (ожоги, рвота, поносы и т.д.) или с целью раз-ведения крови для уменьшения операционной кровопотери. Разжижение крови изменяет условия периферического кровообращения и эффективного транспорта кислорода и тем самым способствует стабилизации обменных процессов: уменьшению послеоперационных осложнений (тромбоэмболи-ческих и легочных). В основе механизма развития и поддержания гемоди-люции лежит улучшение реологических свойств крови и контролируемое увеличение ОЦК, что возможно лишь при использовании "идеальных" гемо-дилютантов (реополиглюкин, альбумин, волекам, рондекс). Оптимальным считается такой уровень гемодилюции, когда разведение крови достигает 30% от исходного (при исходном  гематокрите - 45%), Примечательно, что при этом эффективный транспорт кислорода не только не уменьшается, а даже возрастает.

Симпатоадреналовый эффект - обуловливают внутривенные инфузии любых растворов. В норме регуляция кровообращения осуществляется изменениями сосудистого тонуса с помощью симпатоадреналовой стимуляции - вследствии раздражения рецепторов  (прессо- или хеморецепторов). При медленном каппельном (до 20 кап/мин) вливании небольших количеств (50-100 мл) изотонических растворов раздражение не достигает пороговой величины. Ускорение инфузии или увеличение объема введенного раствора до 3-5% ОЦК приводит к существенному раздражению рецепторов - повышается сосудистый тонус и АД ("реакция тревоги"). При проведении интенсивной инфузионной терапии шока или шокоподобных состояний необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1) плеторические (быстрые по темпу и объему) инфузии сопровождаются не повышением, а понижением сосудистого тонуса, что при декомпенсации микроциркуляции и патологическим депонированием крови может не дать желаемого эффекта

2) истощение гормональных резервов и парабиотическое состояние таких пацентов не позволяет получить адекватного ответа только от восполнения ОЦК.

Система дыхания - отчетливо реагирует на инфузионную терапию и вообще на любые изменения в системе кровообращения. Важную роль здесь играют недыхательные функции легких (фильтрационная и фибринолитическая). Они обеспечивают задержку и метаболизм механических микропримесей и др. Поэтому продолжительные инфузии сопровождаются повреждением легочных капилляров и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, проявляющееся клинически развитием ОДН (в связи с избыточным внутрилегочным шунтированием кровотока). Необходим динамический контроль газообмена в легких, ЧД, МОД, R1o-логической картины легких.

Несложным информативным тестом, характеризующим капиллярное легочное шунтирование, является определение рО2 крови при дыхании воздухом и чистым кислородом. В норме различие этих показателей достигает 200-500 мм рт.ст., при умеренном шунтировании - 100-200, при выраженном - практически отсутствует.

Гемостатические функции крови могут значительно изменяться в связи с проведением активной многокомпонентной инфузионной терапии. Даже выраженная гемодилюция (до 50% от исходного уровня) не сопровождается гипокоагуляцией, в то же  время некоторые коллоиды (полиглюкин): жировые эмульсии могут непосредственно ускорять свертывание крови и усугублять имеющиеся нарушения. Поэтому в течение всего периода лечения необходимо ежедневно контролировать показатели свертывания крови.

Средний объем инфузии во время хирургического вмешательства, протекающего без осложнений и с умеренной кровопотерей, варьирует в пределах 500-800 мл/ч, что обеспечивает возмещение всех потерь жидкости, спокойный выход из наркоза.

Водно-электролитный обмен зависит от объема и состава инфузируемых препаратов. Известно, что электролитные растворы распределяются в водных секторах организма в соответствии с содержанием катионов и анионов. Так, изотонический раствор хлорида натрия вскоре после его внутривенного введения переходит в интерстициальное пространство, хлорид калия в ионизированном виде распределяется почти поровну между клеточным (К+) и интерстициальным (Cl-), фосфат калия - только во внутриклеточном, поэтому врач обязан для больного растворы, способные корригировать имеющиеся у него нарушения элеткролитного и водного балансов.

Кислотно-щелочное равновесие не нарушается инфузиями растворов, несущих кислотные или основные свойства, даже в объемах, близких ОЦК, в том случае, если буферные системы не истощены. Однако при развившемся декопенсированном ацидозе "кислые" растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии могут усугубить имеющиеся нарушения. При метаболическом алкалозе переливание растворов, содержащих бикарбонат или избыточное количество натрия может вызвать декомпенацию.

Транспорт кислорода - одна из важнейших функций системы кровообращения. Гипоксия почти всегда является следствием нарушения кровотока, а не уменьшением кислородной емкости в связи с потерей эритроцитарного объема. Доказано существенное уменьшение (в 2-3 раза) транспорта кислорода при сгущении крови. Транспорт кислорода увеличивается во всех случаях, когда инфузионная терапия способствует улучшению периферического кровообращения.

Изменения обмена веществ при проведении инфузионной  терапии зависят от двух основных факторов - от характера протекания самих обменных процессов и от поступления в кровоток необходимых ингредиентов. Непосредственно вступают в обменные реакции лишь некоторые естественные или специально обработанные вещества при создании соответствующих условий для их усвоения.

Методикой разработки и получения кровезаменителей предусматривается исключения влияния на иммунную систему организма. Однако некоторые высокомолекулярные коллоиды обладают определенной иммуногенностью (высокомолекулярный декстран - тимуснезависимый антиген; иммуногенность его возрастает с увеличением молекулярной массы. Оксиэтилкрахмал - очень слабый иммуноген. Альбумин неиммуногенен.

МЕТОДЫ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Основным методом проведения инфузионной терапии в настоящее время является внутривенное введение препарата. Если трудно обеспечить внутривенный доступ, можно рекомендовать внутркостное введение. Ранее применявшиеся внутримышечные и ректальные вливания при лечении тяжелобольных неэффективны и не являются инфузионными методами.

Пункция периферических вен чаще всего осуществляется в случае необходимости (от нескольких минут до 2-3 суток) инфузии растворов, не оказывающих значительного влияния на стенку кровеносного сосуда. Пунктировать вены трудно при выраженной гиповолемии, двигательном возбуждении, у лиц, страдающих ожирением, склеротической ангиопатией. При высоком сосудистом тонусе травмирование вены во время пункции (и венесекции) может привести к ее спазму в проксимальном направлении и полному закрытию просвета, что потребует введения 3-5 мл 0,5% раствора новокаина в пунктированную вену или паравенозно.

Катетеризацию предпочтительнее проводить у больных, которых необходимо транспортировать, не прекращая инфузии, у возбужденных больных, а также у детей. Тем не менее, необходимо помнить, что тромбирование вен в этих случаях происходит практически всегда, если катетер находится в вене более 2-3 суток. Возникновению этого осложнения не препятствует гепаринизация, поскольку тромбирование происходит не в просвете катетера, а в пространстве между ним и стенкой сосуда в связи с накоплением здесь и разрушением клеточных элементов крови.

Пункция и катетеризация центральных вен относится к малым хирургическим операциям и должна проводиться  опытным врачом в асептических условиях. Запись о проведении операции должна записываться в истории болезни и специальном журнале. Обязателен рентгенологический контроль за положением катетера до начала инфузионной терапии.

Разновидностью внутривенной инфузии является внутрипорталь-ная инфузия путем реканализации пупочной вены. Этот метод имеет преимущества при интенсивной терапии острой печеночной недостаточности.

Внутриартериальная инфузия применяется только под давлением, превышающим аортальное. Метод предложен В.А. Неговским как способствующий захлопыванию полулунных клапанов аорты, повышающий кровоток в коронарных сосудах и быстро увеличивающий ОЦК при кровопотере.

Внутрикостные инфузии в настоящее время имеют ограниченный круг показаний и используются редко: практически тогда, когда другие методы невыполнимы (при обширных ожогах, у детей). По эффективности практически не отличаются от внутривенных инфузий и отличаются относительной простотой выполнения. Инфузии производят в губчатое вещество крыла подвздошной кости (в середине задней трети, где кортикальная пластинка тоньше и легче пунктируется), большого вертела бедра, проксимального эпифиза большеберцовой кости, тела пяточной кости; в грудину - значительно реже. Техника внутрикостной пункции сводится к следующему. После обработки операционного поля (кожи) в избранной зоне одним из имеющихся антисептиков место пункции обкладывают стерильной простыней или полотенцами. Хирург обрабатывает руки одним из общепринятых методов, одевает стерильные перчатки. Место прокола обезболивают послойно по методу Вишневского - 0,5% р-ром новокаина. Болезненость во время переливания снижают предварительным внутрикостным введением 2-4 мл 2% р-ра новокаина. Кость пунктируется специальной иглой (игла Кассирского и др.). Затем к ней подсоединяют ситему для переливания.

ДОЗИРОВКА ПРИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Особенно важен принцип получения исходных критериев и динамичес-кого контроля эффекта вливаемой жидкости. Первичный эффект инфузи-онной терапии нередко является началом изменений, которые возникают при нормализации функций организма.

Скорость инфузии:  при использовании систем, управляемых силой тяжести, скорость дозируется частотой капель в минуту. Имеются специаль- ные электронные фотосчетчики с обратной связью, автоматически поддер-живающие заданную скорость инфузии и даже имеющие ловушки для пу-зырьков воздуха.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Инфузионная терапия должна осуществляться через системы одноразо-вого пользования. В условиях ИТАР может потребоваться быстрая инфу-зия, поэтому желательно, чтобы растворы находились в пластиковом меш-ке, который опорожняется значительно быстрее, чем стеклянные или жест -кие пластиковые флаконы. Имеются различные механические или электри-ческие шприцы-перфузоры. Их недостаток - малая емкость. Любые раство-                                   ры можно инфузировать при помощи роликовых и других перфузионных насосов с программным управлением.

Важный элемент технического оснащения инфузионной терапии - по-догрев жидкостей до температуры тела. Важное техническое приспособ-ление - м и к р о ф и л ь т р ы, задерживающие агрегаты диаметром более 40 мкм. Микрофильтрация требуется не только при гемотрансфзиях, но и при инфузии любых жидкостей. Различного рода взвеси содержатся прак-тически во всех инфузионных препаратах - коллоидных и кристаллоидных. В настоящее время выпускются специальные трансфузионные устройства для подогрева препарата до заданной температуры, фильтрации его и инфу-зии с применением давления, обеспечивающего желаемую скорость инфу-зии.

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ

Гемотрансфузия используется для восполнения ОЦК при кровопотере, а также как компонент операции замещения крови, гемосорбции, гемоди-ализа, искусственного кровообращени. В зависимости от целей и условий гемотрансфузии она может выполняться в 4-х вариантах:

- переливание консервированной крови;

- прямое переливание крови от доноров;

- реинфузия;

- аутогемотрансфузия.

Трансфузия консервированной крови - самый частый и простой вариант, однако надо помнить,что имеется только одно показание - возмещение кровопотери, превышающий 15-20% ОЦК. Это связано со следующими важными обстоятельствами:

1. Иммунологическая несовместимость. Совместимость крови и донора оределяется лишь по двум эритроцитарным антигенным системам, которых в эритроцитах гораздо больше. Имеются также антигенные системы лейко-цитов, тромбоцитов и плазмы. Переливание цельной крови - транспланта-ция живой гомологичной ткани, поэтому можно ожидать две реакции: им-мунизации и отторжения.

2. Метаболическое несовершенство консервированной крови заключа-ется в том, что особенно при длительных сроках хранения повышены уров-ни плазменного калия, аммония, содержится свободный гемоглобин, повы-шена кислотность, содержится цитрат натрия.

3. Функциональное несовершентво. Консервированная кровь хуже пе-реносит из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, в большей степени связанное с недостаточным количеством органичеких фосфатов (2,3-дифосфоглицерата). В консервированной крови повышены урови био-логически активных веществ, ее реологические свойства снижены, наруше-ны свертывающие свойства крови из-за наличия консерванта, недостатка тромбоцитов, V, VIII и других факторов.

4. Негомогенность. В 1 мл консервированной цитратом крови содер-жится в 1-й день около 200, а при 2-х-недельномхранении около 20000 аг-регатов и сгустков фибрина диаметором до 200 мкм. Первый капиллярный фильтр на пути этих взесей - легкие, которые страдают в первую очередь.

Прямая трансфузия от доноров - более трудоемко и не позволяет в достаточной степени контролировать состояние донора.

Имеется 2 показания к прямой трансфузии:

- отсутствие подходящей консервированной крови;

- наличие коагулопатии.

Реинфузия крови - используется реже, чем того заслуживает этот ме-тод (стала проводиться задолго до появления консервированной крови). Два достоинства: нет риска несовместимости, не надо дополнительных ис-следований, кровь эта всегда под рукой и почти в том же объеме, что и кровопотеря. Метаболический состав крови, излившейся в полости тела, несколько ухудшен, но все же лучше, чем консервированная кровь.

П р о т и в о п о к а з а н и я: гемолиз или инфицирование излившей-ся в полость крови.

Аутогемотрансфузия -  метод коррекции предвидимой кровопотери в тех случаях, когда по каким-то соображениям больному нельзя переливать кровь другого человека (аутоиммунные болезни, невозможность подбора донора и т.д.). Заранее (за неделю или прямо на операционном столе) у больного набирают и консервируют окло 500-1000 мл крови, которую воз-мещают инфузией плазмозаменителя. При возникновении кровопотери

больному переливают собственную кровь.

Аутогемотрансфузия при операции является нормоволемической управ-ляемой гемодилюцией. Снижение гематокрита при операции до 30% умень-шает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, а значит увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на уменьшение кислородной емкости крови, транспорт кислорода остается дос-таточным благоаря повышению циркуляции.

Показания к переливанию цельной донорской крови:

а). Острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови (эритроцитарная масса, отмытые эртроциты, свежезамороженная плазма) - заместительная терапия;

б). Хронические, вялотекущие патологические процессы: небольшие дозы (100-200 мл) поздних сроков хранения (15-25 сут.).

Показания для переливания эритроцитарной массы

а). Острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей; желудочно-кишечные кровотечения; кровопотери при хирур-гических операциях, при родах и т.д.);

б). тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц; при наличии выраженных изменений гемодинамики), а также подго-товка к родам или к срочным хирургическим вмешательствам, когда пред-полагается большая кровопотеря;

в). анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-ки-шечного тракта и других органов и систем; интоксикация при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

г). анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые  и хрони-ческие лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь, почечная не-достаточность и др.).

Так как адаптация организма к снижению числа эритроцитов у разных больных различна, а вливание эртроцитов не безобидная операция, то сле-дует обращать внимание прежде всего на признаки циркуляторных рас-стройств - важнейшией критерий для показания гемоинфузии. При хрони-ческих кровопотерях или при недостаточности кроветворения в большинст-ве случаев лишь падение уровня гемоглобина крови ниже 80г/л и гематок-рита  ниже 0,25 л/л, а при острых кровопотерях клинические признаки (тахикардия, бледность кожи и слизистых и т.д.) - являются показаниям для вливания эритроцитов.

Показания для переливания отмытых эритроцитов

а) синдром гомологичной крови (в комплексной терапии);

б) анемические состояния у пациентов, сенсибилизированных повтор-ными переливаниями крови или беременностью;

в) при возмещении кровопотери у больных-аллергиков (бронхиальная астма и т.д.) с целью профилактики анафилактических реакций.

Показания для переливания тромбоцитарной массы

а) геморрагический диатез, возникающий в связи с применением лучевой или цитостатической терапии.

Показания для переливаний лейкоцитарной массы:

а) иммунодепрессия при гнойно-септических осложнениях в хирургии;

б) профилактика развития иммунодепрессивного состояния при цитостатической терапии;

в) коррекция  дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Могут быть обусловлены:

- непосредственно методом проведения;

- техническими погрешностями;

- особенностями действия инфузионных растворов;

- недоучетом особенностей функционального состояния пациента.

Метод инфузии таит в себе специфические особенности, недостаточ-ный учет которых или невыполнение обязательных его условий может выз-вать следующие осложнения:

1. При внутривенных инфузиях чаще всего страдает сосудистая стен-ка, что провоцирует тромбообразование,  особенно при продолжительных вливаниях в одну вену. При катетеризации вен (в том числе центральных) иинородное тело (катетер) в сосудистом русле уже через 30-40 мин покры-вается пленкой фибрина, а это приводит к образованию эмболов, способ-ных отрываться и мигрировать в легочной фильтр.

2. При внутриартериальных вливаниях непосредственно раздражаются сосудистые рецепторы, что способствует возникновению ангиоспазма и на-рушению кровобращения в дистальных отделах конечностей. Для уменьше-ния этого осложнения перед началов внутриартериальных вливаний следует вводить раствор новокаина и периартериально, и в артерию (в сочетании с гепарином).

3. При использовании внутрикостного метода нарушается структура губчатого вещетсва кости. В последующем происходит склерозирование и нарушение  трофики, а в дальнейшем - асептические некрозы и гнойно-сеп-тические осложнения.

К техническим погрешностям следует отнести повреждения или раз-рыв сосудов при грубом манипулировании иглой или инструментами, кро-вотечение, образование гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидрото-ракса, воздушной эмболии, тампонады сердца, "уплывание" катетера, наг-ноение.

Состав ифизико-химическиесвойства инфузионных препаратов так-же могут служить причиной возникновения некоторых осложнений. Прак-тически все кровезаменители имеют кислую реакцию, что при длительных вливаниях обусловливает развитие асептических флебитов (пример: глюко-зированные растворы, подкисляемые соляной кислотой с целью исключе-ния карамелизации глюкозы во время стерилизации). Сосудистая стенка повреждается также в связи с гиперосмоляльностью инфузируемых раство-ров  тогда, когда осмолярность превышает 600 мосмоль/л; флебит возни-кает уже на вторые сутки.

Из-за недоучета особенности функционального состояния пациента можно неправильно поставить задачи и реализовать инфузионную програм-му.

Гиповолемия - одно из основных показаний для проведения инфузи-онной терапии. Этот диагноз должен быть достоверным и основанным на таких показателях, как низкие величины венозного давления, спавшиеся периферические вены, тахикардия, уменьшение ОЦК, а не только на при-чинном факторе (кровопотеря, травматический шок, ожог и т.д.), посколь-ку сосудистая компенсация гиповолемии приводит к уменьшению емкости сосудистого русла и мощная инфузионная коррекция здесь оказывается из-быточной, перегрузочной для сердца. Поэтому при снижении ОЦК вначале  необходимо оценить степень выраженности компенсации ( выраженность централизации кровообращения) и в соответствии с ней в инфузионную программу включить необходимые медикаментозные средства (вазодилята-торы, дезагрегнты). При полной сосудистой декомпенсации (глубокий кол-лапс, ареактивный шок) даже массивная инфузионная терапия неэффек-тивна, поэтому необходимо параллельно вводить вазопрессоы (допамин - 5 -10 мкг/кг/мин) для стабилизации сосудистого тонуса. Необходимо пом-нить, что массивные вливания кровезаменителей вызывают ответную вазо-дилатацию.

Артериальная гипотензия - нередко сопровождает сердечную деком-пенсацию и тогда проведение активной инфузионной терапии окажется ошибочным. Поэтому необходимо обязательно уточнить диагноз и провести дополнительные исследования (анамнез, ЭКГ, наполненность вен, ЦВД, увеличение печени, асцит, отеки и т.д.). Также следует помнить , что при сердечной недостаточности в сочетании с гиповолемией ЦВД может быть нормальным; при гиповолемии иногда наблюдается артериальная гипертен-зия, возникающая в результате резко выраженной централизции кровооб-ращения или развития на этом фоне острой почечной недостаточности, ког-да необоснованно прекращаются внутривенные вливания.

Нарушения периферического кровообращения - всегда ставят перед врачом трудную задачу. Необходимо уточнить основной причинный фактор, что определяет тактику лечения. (Пример: при кровопотере на раннем эта-пе необходимы реологические активные противошоковые кровезаменители и дезагреганты, но противопоказаны вазопрессоры, а при анафилактичес-ком шоке обосновано наоборот сразу же использовать вазопрессоры).

Состояние внешнего дыхания необходимо всегда учитывать при назна-чении инфузионной терапии. В случае застоя в малом круге кровообраще-ния или воспалительных процессов в легких струйные инфузии любых кро-везаменителей и крови способствует нарастанию интерстициального отека, ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений, усугубляет легочную па-тологию. Необходимо проводить инфузионную терапию при обязатель-ной коррекции нарушений вентиляции, вплоть до перевода пациента на ИВЛ. Для разгрузки малого круга кровообращения показана соответствую-ая кардиальная терапия: срдечные гликозиды, периферические вазодилата-торы, диуретики).

Острая почечная недостаточность часто сопутствует тяжелой патоло-гии и тем самым затрудняет проведение инфузионной терапии, заставляя четко учитывать баланс жидкости в организме, так как избыточное введе-ние жидкости тотчас приводит к развитию отечного синдрома (отек мозга, легких).

Особую осторожность необходимо соблюдать в случае сопутствующей закрытой черепно-мозговой травмы, а также клиничеких признаках отека и сдавления мозга. "Стандартная" дегидратация при этом может привести к потере внеклеточного, а затем и внутриклеточного калия с последующей трансминерализацией, т.е. с переходом в клетку натрия и воды с нараста-нием отека. Необходим строгий учет балнса калия (особенно внутрикле-точного) и постоянное возмещение его дефицита. Скорость инфузии долж-на обеспечить постоянство АД на уровне умеренной гипертензии (140-150 мм рт. ст. при исходном нормальном уровне АД).

Если инфузионная терапия, начатая на фоне стойкой артериальной ги-потензии, не приводит к подъему АД, следует предполагать наличие адре-нокортикальной недостаточности, что является показанием к использова-нию кортикостероидных гормонов (гидрокортизон до 2 г/сут.), так как продолжение инфузии может лишь усилить дефицит микроциркуляции и патологическое депонирование крови.

Нередким осложнением инфузионной терапии является "утопление" пациента при обеспечении детоксикации методом форсирования диуреза: внутривенное введение больших объемов, до 5-6 л/сут и более (кристал-лоидные кровезаменители и салуретики) с такимм расчтом, чтобы коли-чество выводимой суточной мочи на 300-500 мл превышало объем введен-ной жидкости.

КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Неконтролируемая инфузионная терапия может не только не дать по-ложительного результата, но и привести к серьезным осложнениям. Исхо-дя из основных показаний и задач инфузионной терапии, клинический ко-нтроль осуществляется  посиндромно на основании оценки изменений сис-темных функциональных показателей (сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и т.д.), характерных для курируемой патологии.

Поскольку клинические критерии весьма вариабильны, широко ис-пользуется лабораторный контроль инфузионной терапии, налагающий до-полнительные обязанности на лечащего врача, заключающиеся в своевре-менной их интерпретации (например: для оценки эффективности детокси-кационной  терапии методом форсирования диуреза нормализации поазате-лей гемодинамики, красной крови и КОС недостаточно без определения уровня "средних" молекул. Для оценки степени гемодилюции достаточно лишь показателя гематиокрита).

ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Чтобы инфузионная терапия оказала желаемый эффект и не сопровож-далась осложнениями, ее следует проводить по определенной программе с учетом характера основной и сопутствующей патологии, вида, объема и продолжительности хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, состояния компенсации основных систем жизнеобеспечения (кро-вообращение, дыхание, выделение и т.д.), нарушений водно-электролит-ного баланса и КОС, его иммунных резервов и т.д. Например, при острой спаечной кишечной непроходимости инфузионная терапия должна пред-шествовать хирургической операции для коррекции оносительной гипово-лемии и эндотоксемии. При остром массивном кровотечении его остановка хирургическим путем должна сопровождаться инфузиями противошоковых кровезаменителей и (по показаниям) крови сразу же после поступления пациента.

Программа инфузионной терапии должна быть строго индивидуально, т.е. рассчитана на конкретного пациента. Ее можно составлять как по нозо-логическому принципу (в качестве составной части лечения конкретного за-болевания), так и по посиндромному.

После коррекции гиповолемии (ДВС и т.д.) инфузионная терапия должна строиться уже по другому принципу - по суточной инфузионной программе, которая задается с учетом потребностей и потерь организма. Для этого следует:

1) определить сутоные потребности пациента в жидкости, энергии, ос-новных электролитах и т.д.

2) подобрать необходимые препараты

3) установить последовательность и темп введения препаратов

4) наметить контрольные исследования.

Расчет суточных потребностей организма производится как на основа-нии усредненных табличных данных, так и с помощью дефицитного метода, т.е. путем измерения потерь и определения величины дефицита.

Функциональный контроль эффекта инфузионной терапии

1. Так как чаще всего инфузионная терапия осуществляется внутривен-ным путем, необходимо точно знать, справляется ли система кровобраще-ния с объемом и качеством инфузируемых препаратов. Регулярное (еже-частное) измерение ЦВД является наиболее простым средством такого кон-троля.

2. Кровь - первая среда организма, в которую попадает инфузируемый препарат, в связи с чем ее свойства неизбежно меняются. Необходимо кон-тролировать не реже одного раза в день свертывающие свойства крови, что-бы своевременно выявить и устранить трансфузионную когулопатию.

3. Первый механический и метаболический фильтр на пути инфузиру-емых жидкостей - лочные капилляры, которые всегда повреждаются при длительной или массивной инфузии. Регулярный  функциональный конт-роль легких и дыхания - обязательное условие инфузионной терапии.

4. Введение жидкостей безопано лишь до тех пор, пока обеспечены пу-ти ее удаления. Необходим контроль за функцией почек. Простейший и обязательный метод - измерение часового диуреза через каждые 2-3 ч или чаще.

5. В отдениях ИТАР инфузионная терапия не может осуществляться без тщательной регистрации характера и темпа введения инфузируемых препаратов, функционального эффекта и объемов выделяемой жидкости.

Существуют много различных классификаций  инфузионно-трансфузи-онных средств.

I. (В.А. Климанский, Я.А. Рудаев.- 1984):

1.Консервированная донорская кровь.

2. Компоненты крови: - эритроцитарная масса (взвесь)

  - Плазма

  - Сыворотка

  - Тромбоцитарная масса

3. Препараты крови: - альбумин

                          - протеин

4. Коллоидные растворы: а). Препараты декстрана ( полиглюкин, реополиглюкин;

б). Низкомолекулярный препарат из желатина (денатурированный белок, выделенный из коллагена тканей животных): Желатиноль 8%

в). Низкомолекулярные препараты поливинилпирролидона (гемодез).

5.Кристаллоидные растворы (солевые, электролитные).

- Солевые растворы: - простые

                          - сложные : - эквилибрированные

                                         - сбалансированные

Простые солевые растворы: изотонический раствор NaCl (физиологи-ческий), раствор Дакка

Сложные эквилибрированные растворы: раствор Рингера, раствор Локка, раствор ЛИПК-3 и т.д.

Сбалансированные растворы содержат лактат натрия (Рингер-лактат-ный раствор  Гартмана, лактасол и т.д.).

 

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ

И КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ СРЕДСТВ

1. Кровь консервированная  Лечебные свойства зависят от сроков хранения. Кислородотранспортная функция эритроцитов сохраняется в течение 5-20 суток. Основное лечебное свойство крови - заместительное. Консервированная кровь со сроками хранения до 20 суток вследствие нали-чия продуктов распада лейкоцитов и тромбоцитов, микро- и макроагрегатов в такой крови ее переливание считается нецелесообразным, за исключением случаев, когда отсутствуют эритросодержащие компоненты. Кровь хранится при температуре +4±2 гр.С. Срок годности донорской крови - 20 суток, фи-бринолизной - 14 суток.

2. Эритроцитарная масса - компонент крови, состоящий из эритроци-тов (70-80%) и плазмы (20-30%) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов. По содержанию эритроцитов одна доза эритроцитарной массы (270±20 мл) эк-вивалента одной дозе (500 мл) крови.

Применяется при различных хронических и острых анемиях, сопрово-ждающихся снижением кислородотранспортной функции эритроцитов. Для улучшения реологических свойств  эритроцитарной массы разрешается до-бавлять в контейнер (бутылку) 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эритроцитарная масса хранится при температуре +4...+6 гр.С. Срок год-ности - 20 суток.

3. Эритроцитарный концентрат - эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами, с меньшим содержанием плазмы (Ht=0,85-0,9 л/л). В одной дозе эритроцитарного концентрата содержится практически такое же коли-чество эритроцитов, как и в одной дозе крови. Показания к переливанию такие же, как и у эритроцитарной массы. Его применение является методом выбора у больных с острой, хронической анемией, ранее получавшие мно-гократные гемотрансфузии (наличие изосенсибилизации к лейкоцитам). При острой кровопотере применяется в сочетании со свежезамороженной плазмой, криопреципитатом или альбумином (протеином). Методика подго-товки и проведения трансфузии эритроцитарного концентрата такая же, как и эритроцитарной массы. Хранится при температуре +4...+6®С. Срок год-ности - 20 суток.

4. Отмытые эритроциты. В зависимости от способа отмывания содер-жат 8-30% первоначального количества лейкоцитов, 0,008-0,009% белка. Трансфузие такие показаны при анемиях различной этиологии, сопровож-дающихся сенсибилизацией реципиента к антигенам белков плазмы, лейко-цитов и тромбоцитов. Отмытые эритроциты обладают в достаточной степе-ни кислородотранспортной функцией. Отмытые эритроциты, взвешенные в 0,9% растворе NaCl подлежат переливанию в течение 24 частов (хранятся при Т=+4...+6®С.

5. Лейкоцитарный концентрат. Содержит 10-20х109 лейкоцитов. Гото-вят с помощью аппарата цитафереза или путем соединения в одном контей-нере лейкоцитов, выделенных из 10 и более доз крови.

Переливание лейкоцитов показана при снижении их содержания в кро-ви до 0,5 х 109/л на фон локальной или генерализованной инфекции. Под-бор совместитмых пар донор-реципиент основывается на типировании кро-ви по системам АВО. резус, НLA. Кроме того, у лиц, получавших много-кратные гемотрансфузии, исследуют индивидуальную совместимость в ре-акции лейкагглютинации (при переливании гранулоцитов) или лимфоци-тотоксического теста (при переливании лимфоцитов). Трансфузии лейко-концентрата производят ежедневно или через день внутривенно сразу же после заготовки. Как исключение допускается его хранение при +4...+6®С. до 24 чаов.

6. Тромбоцитарный концентрат. Содержит 2х10 11-4,5х1011 тромбоци-тов в 75-200 мл плазмы. Получают либо путем соединения в одном контей-нере 4-6 доз тромбоцитарной массы, выделенной из 4-6 доз  (2-3 л) свеже-заготовленной крови, либо методом аппаратного цитафереза.

Показаниями для трансфузии служат тромбоцитопении (при недоста-точном образовании тромбоцитов (гемобластозы, цтотоксические поврежде-ния костного мозга и т.д.). По неотложным показаниям концентрат пере-ливают с учетом только групповой и резус-принадлежности крови. В зави-симости от характера заболевания и тяжести тромбоцитозависимого синд-рома концентраты тромбоцитов вводят ежедневно или 2-3 раза в неделю. Тромбоконцентрат можно хранить при +22®С до 24 часов.

7. Плазма антигемофильная (АГП). Получают путем плазмафереза или из крови не позднее двух часов после взятия у доноров. Содержит VIII фактор свертываемости - антигемофильный глобулин (АГГ). Показанием к применению при гемофилии А и ангиогемофилии, а также вместо свежеза-мороженной плазмы. В зависимости от величины дефицита АГГ переливают 500-1000 мл плазмы в сутки (по 300 мл 3-4 раза с интервалом 6-8 часов) до полной остановки кровотечения. В нативной плазме АГГ полностью разру-шается через 24 часа хранения, в замороженной АГП (при температуре ни-же -30®С) сохраняется в течение 4 месяцев, в сухой до 3 лет.

8. Свежезамороженная плазма. Получают путем плазмафереза или фракционирования крови. Для сохранения лабильных факторов свертыва-ния крови контейнер с плазмой замораживают при -45®С в спиртовой ванне в течение примерно 20 минут и помещают для последующего хранения при температуре -20®С или ниже. Плазма должна быть заморожена в первые 6 часов с момента взятия крови у доноров. По механизму действия близка к антигемофильной плазме. Применяется также как и альбуминсодержащий компонент. Особенно целесообразно ее применение при острой масивной кровопотере и других состояниях, сопровождающихся развитием ДВС-син-дрома. Срок хранения при температуре -20®С - 6 месяцев, -30®С до12 меся-цев.

9. Криопреципитат. Получают из плазмы, замороженной не позднее 1,5 часов после взятия крови у доноров. Концентрат VIII фактора сверты-ваемости с небольшой примесью белков, в том числе фибринстабилизиру-ющего фактора XIII. Представляет собой белый осадок полностью раство-римый в плазме или 0,9% растворе NaCl при температуре +35...+37®С.

Показан для профилактики и лечения больных гемофилией А и анги-огемофилией, при дефиците фибринстаблизирующего фактора. Контейне-ры или бутылки хранят при температуре -30®С не более 3 месяцев.

10. Плазма иммунная. Иммунной считается плазма, содержащая анти-тела против стафилококка в титре 6 МЕ и более или синегнойной палочки 300 ЕД ИФА и более. (антисинегнойная плазма АСГП). Трансфузии АСП или АСНП показаны с целью лечения или профилактики гнойно-септичес-ких осложнений, вводится внутривенно каппельно ежедневно или через день по 200-300 мл (на курс 3-5 раз).

11. Сухая иммунная плазма расворяется в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида, 5% растворе глюкозы или воде для инъекций до изо-, ги-пер-, или гипотонической концентрации. Доза введения плазмы (0,1-1,5 л) определяется показаниями. Сухую плазму хранят при температуре не выше +22®С. Срок годности - 4 года.

12. Плазма нативная готовится из крови в первые 48 часов с момента заготовки. Применяют ее с заместительной целью при шоке, кровопотере, гипопротеинемиях различной этиологии, при эндо- и экзогенных интоксика-циях. Хранят при температуре +4±2®С не более суток.

13. Плазму замороженную в первые 24 часа после взятия крови хра-нят при -30®С не более 4 месяцев. Размороженная плазма до переливания может сохранятся не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопусти-мо.

14. Альбумин. Содержит 98% альбумина и 2% глобулинов. Основными функциями являются поддержание коллоидно-осмотического давления, транспорт жирных кислот, пигментов, лекарственных и других веществ. Выпускается в виде 5, 10 и 20% растворов в бутылках соответственно по 50, 100 и 200 мл. Хранится при температуре не выше +20®С. Срок годности 5 лет.

15. Протеин. Является  изотоническим раствором белков плазмы, со-держащим 75-80% альбумина и 20-25% глобулинов. Лечебные свойства ана-логичны 5% раствору альбумина. Применяется в дозах 0,25-1,0 л. Выпуска-ется в бутылках по 250 мл. Хранится при температуре не выше +22®С. Срок годности 10 лет.

16. Реополиглюкин - 10% коллоидный рствор полимера глюкозы. Мол. масса 30-40 тыс. Это декстран (полисахарид), мало участвующий в метаболизме, хотя в некотором отношении он сходен с гликогеном и спосо-бен расщепляться до глюкозы, включающейся в метаболизм. Способствует восстановлению капиллярного кровотока за счет уменьшения вязкости кро-ви, повышения суспензионной устойчивости крови, перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло и увеличению диуреза. В течение первых су-ток из организма выводится около 70% препарата. Выпускается в виде двух леарственных форм: одна из них содержит 0,9% натрия хлорида, другая - 5% раствор глюкозы. Вводится струйно и каппельно. Противопоказания: тромбоцитопения, анурия, острая сердечная недостаточность, неустранен-ное обезвоживание. Выпускается в бутылках по 400 мл. Хранится при тем-пературе +10...+25®С. Срок годности 5 лет.

17. Полиглюкин - 6% коллоидный раствор полимера глюкозы. Мол. масса 60±10 тыс. (15000 - 150000), приближающейся к молекулярной массе альбумина (65000) - главного осмотического белка крови. Поскольку более половины полиглюкина составляет фракция, превышающий почечный порог (молекулярная масса 50000), он дольше, чем реополиглюкин, удерживается в сосудистом русле. Полиглюкин циркулирует в течение нескольких дней, хотя половина препарата выводится через почки в первые сутки. Восстана-вливает центральную гемодинамику. Вводится внутривенно (после проведе-ния биологической пробы) в дозе не более 1 литра. Противопоказания: по-вышенное внутричерепное давление, отек легких, неустраненное обезвожи-вание. Выпускается в бутылках по 400 мл. Хранится при температуре +110... +20®С. Срок годности 4 года.

18. Реоглюман - 10% раствор реополиглюкина с добавлением 5%  ман-нита и 0,9% натрия хлорида. Обладает  гемодинамическим, реологическим и диуретическим действием. Применяется для улучшения капиллярного кровотока, мобилизации жидкости из интерстциального и клеточного про-странства, выведения через почки метаболических продуктов. Вводится внутривенно капельно со скоростью 40 кап/мин после проведения биологи-ческой пробы. Дозы введения при шоке: 0,4-0,8 л, при острой почечной не-достаточности с сохраненной фильтрацией: 0,4-0,8 однократно.

Противопоказания: геморрагические диатезы, гемодилюция (гемато-крит < 25 ед), обезвоживание, анурия, недостаточность кровообращения с резко выраженной анасаркой, тяжелые аллергические состояния. Выпуска-ется в бутылках по 100, 200 и 400 мл. Хранится при температуре +10...-+25®С. Срок годности указывается на этикетке препарата.

19. Полифер - 6% коллоидный раствор полимера глюкозы, мол. масса - 60000, содержащий 0,015-0,020% связанного железа. По гемодинамичес-кому действию не отличается от полиглюкина. Наиболее целесообразным является использование полифера при опративных вмешательствах у боль-ных с исходной анемией. Выпускается в бутылках по 400 мл, хранится при температуре +10...+25®С. Срок годности - 4 года.

20. Оксиамал - 6% раствор оксиэтилированного крахмала, содержащий 0,9% раствор натрия хлорида. Обладает гемодинамическим действием. Че-рез 24 часа после внутривенного введения сохраняется  30-40% введенного препарата . Полностью выводится через 10 дней без накопления во внут-ренних органах.  Перед переливанием необходимо проводить биологичес-кую пробу. Оксиамал способен усиливать нефротоксическое действие кана-мицина и гентамицина. Противопоказан при опасности перегрузки сердеч-но-сосудистой системы, склоности к гипокоагуляции. Выпускается в бутыл-ках по 100, 200 и 400 мл. Допускается замораживание препарта при транс-портировке.

21. Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного (мол. масса 12600-±2700). поливинилпирролидона, содержит соли калия, натрия, кальция и магния. В сосудистом русле связывает токсины, усиливает почечный крово-ток и клубочковую фильтрацию, ликвидирует капилляростаз. Вводится внутривенно каппельно. Максимальная суточная доза 0,4 л. В течение 8 ча-сов из организма через почки удаляется 80% препарта. Противопоказания: кровоизлияния в мозг, тяжелые аллергические состояния, острая сердечно-легочная недостаточность. Побочное действие: снижение АД. Выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл. Хранится при температуре 0...+20®С. Срок годности - 5 лет.

22. Раствор маннита. (15%). Содержит (г/л): маннита - 150, натрия хлорида - 9.Является осмодиуретиком. Показания: эндо- и экзоинтоксика-ции различной этиологии (при гемодилюции и форсированном диурезе). Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре +25®С, Срок годности 1 год.

23. Инфузолипол. 10% жировая эульсия, 1л которой содержит 100,0 соевого масла, 12,0 соевого лецитина, 50,0 сорбита. Предназнчен для обес-печения организма триглециридами, фосфором, незаменимыми жирными кислотами, Калорийность эмульсии - 1200 ккал/л. Доза и кратность вну-тривенного капельного введения инфузолипола (скорость 30 кап/мин) за-висят от показаний и состояния больного. Выпускатся в бутылках по 400 мл. Хранится при температуре +6±2®С.

23. Полиамин. Комплексный аминокислотный препарат. Содержит все незаменимые, а также полузаменимые аминокислоты в L-форме (за исклю-чением глутаминовой и аспагиновой кислот, серина, тирозина и цистина), а также 5% сорбита. Общее количество аминокислот - 13, концентрация - 79,4 г/л. Выпускается в стеклянных бутылках по 100, 200 и 400 мл. Хра-нится при температуре +10...+20®С. Срок годности 2 года.

24. Мафусол. Гиперосмолярный солевой раствор, содержащий натрия хлорида - 6,0, калия хлорида - 0,3, магния хлорида - 0,1, натрия фумарата - 14%, воды для инъекций до 1000,0. Важным действующим компонентом является фумарат натрия, который предотвращает или устраняет постгипок-сические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устра-нению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует денидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию, уменьшение вязкости крови, нормализует ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказы-вают гемодинамическое, диуретическое и дезинтоксикационное действие. Противопоказания: черепная травма с повышением внутрчерепного давле-ния,состояния, исключающие внутривенное введение больших объемов жидкости. Выпускается в бутылках по 500 мл, Хранится в обычных усло-виях. Допускается замерзание препарта при транспортировании.

____________________

_______________

__________

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы //М., "Медицина".- 1988.- С.356-433.

2. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная тера-пия в неотложной хирургии // Киев., "Здоров'я".- С.82-98.

3. Гланц Р.М. Парентеральное питание при тяжелых транвмах // М., "Медицина".- 1985.- С.39-42,  64-72.

4. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии// Минск.- "Вышэйшая школоа".- 1994.-  С. 6-30, 57-75, 117-127, 202-231.

5. Зильбер А.П. Клиническая физиология // М., "Медицина".- 1984.- С.176-188.

6. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии //Минск.- 1991.- С.73-81.

7. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирур-гических заболеваниях // М., "Медицина".- 1984.- С.22-26, 26-40, 41-58, 146-159,218-229.

8. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления //М., "Медицина".- 1989.- С.199-200.  

9. Нечаев Э.А. Руководство по военной трансфузиологии //М., 1991.- С.245-252

10. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезио-логия // М., "Медицина".- 1983.- С.13-25, 88-95, 96-104,130-144, 270-282.

11. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний //М., "Медицина" .- 1988,- С.82-91, 112.

12. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний //М., "Медицина".- 1994.- С. 54-60, 84-86, 107-157, 207-227, 265-267.

13. Уваров Б.С. Анестезиология и реаниматология // Л., 1979.- С. 187-201, 263-270.

14. Хлябич Г.Н. Инфузионная терапия и клиническое питание // Фирма ФРЕЗЕНИУС АГ-ФРГ.- 1992.- С.15-16, 246-577.

  


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

76188. Емоції і почуття 26.94 KB
  Діяльність людини, її поведінка завжди викликають позитивне або негативне ставлення до неї. Ставлення до дійсності відображається в мозку й переживається як задоволення або незадоволення, радість, сум, гнів, сором. Такі переживання називають емоціями, почуттями.
76189. Инновационная экономика Бразилии 53.95 KB
  По размеру территории и численности населения Бразилия пятая по величине страна в мире. Она обладает широким спектром отраслей включая автомобилестроение металлургию производство компьютеров химическую и авиационную промышленность.
76190. Психологические особенности дошкольного возраста 43.96 KB
  Общая характеристика психологических особенностей дошкольников Дошкольный возраст - это этап психического развития детей охватывающий период от 3 до 67 лет характерен тем что ведущей деятельностью является игра весьма важен для формирования личности ребенка.
76191. Радиофизические методы 31.31 KB
  Анализ физических свойств атмосферы определенного района измеряемых в метрологии имеет также большое значение для авиации сельского хозяйства и других отраслей народного хозяйства. Кроме глобальных измерений состояния атмосферы описанных выше радиофизические дистанционные...
76192. Космические технологии в земледелии 80 KB
  Земледелие - отрасли с.-х. производства, основанные на рациональном использовании земли с целью выращивания с.-х. культур. Полеводство, овощеводство, луговодство, лесоводство, винаградоводство и т.д. являются отраслями частного земледелия.
76193. Августин Блаженный 32.75 KB
  Августин жил на закате античности и является самым крупным раннехристианским мыслителем в трудах которого с предельной яркостью выразился переход от античного мировоззрения к средневековому.
76194. Дослідження космосу 24.52 KB
  Великий німецький філософ Іммануїл Кант зазначив одного разу, що є лише дві речі, гідні справжнього подиву і захоплення: зоряне небо з нас і моральний закон всередині нас. У давнину вважали: те й інше нерозривно пов’язані між собою.