21510

НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Лекция

Химия и фармакология

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КЛОФЕЛИНА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Клофелин клонидин синтезирован в 1962 г. Фармакологические эффекты клофелина: как агонист постсинаптических Ф2АР в ЦНС вызывает гипотензию брадикардию аналгезию седативный эффект способствует высвобождению гормонов роста. Периферическое действие клофелина проявляется в усилнии сокращений гладких мышц агрегации тромбоцитов липолизу угнетению секреции ринина и инсулина. При приеме внутрь абсорбция клофелина составляет практически 100.

Русский

2013-08-02

117 KB

3 чел.

Лекция

Тема:"НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И МЕТОДЫ

ПРИ ОКАЗАНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ"

П Л А Н

1. Анестезия с использованием этомидата, дипривана, фентанила, закиси азота.

2. Анальгетики (трамал, морадол, клофелин), их применение при анестезии и анальгезии.

3. Аппараты ингаляционного наркоза ("ФАЗА-5НР с наркозной приставкой, "ФАЗА-15"), их устройство и экслуатация.

Этомидат (гипномидат) синтезирован был в 1965 году. В анестезиологии применяется с начала 70-х гадов. Препарат выпускается в ампулах по 10 мл раствора, содержащий 2 мг препарата в 1 мл.

Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения, причем более половины вещества связывается с белками плазмы, остальная часть быстропоступает в мозг и другие ткани с хорошим кровоснабжением. Период полураспада препарата - 75 мин. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником. Исследованиями доказана возможность куммулирующего эффекта этомидата при длительной инфузии, что требует последовательного снижения почасовых доз препарата.

М е т о д и к а  а н е с т е з и и

В связи с чрезвычайной кратковременностью действия и отсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесообразно применять после полноценной премедкации, включающей психотропный, анальгетический и холинолитический коспоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептанальгезии.

Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вводится в течение 60 с. Могут возникать боли по ходувены.

Методика индукции этомидатом в сочетании с препаратами для нейролептанальгезии заключается в предварительном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анестезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интубации трахеи без существенной реакции кровообращения.Целесообразно введение фентанила перед этомидатом целесообразно из соображений чрезвычайно кратков-

ременного гипнотического действия этомидата и  для  профилактики

вызываемых им болей при введении и миоклоний. Во избежании сочетанного действия этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции.

Действие этомидата развивается очень быстро: выключение сознания происходит в течение минуты от начала введения препарата. Наступление сна сопровождается кратковременным расширением зрачков и нередко судорожным подергиванием мышц, которые слабовыражены или полностью отсутствуют при введении этомидата после премедикации транквилизаторами и предварительного введения препаратов для нейролептанальгезии. Существенных нарушений дыхания и кровообращения не происходит. В редких случаях возможны кратковременные (не более 30 с) угнетение или остановка дыхания с последующим самопроизвольным восстановлением. Болевая чувствительность и рефлекторная деятельность сохраняется, поэтому выполнение интубации рахеи и каких-либо болезненных манипуляций при моноанестезии этомидом недопустимо. Длительность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг составляет 2-3 мин., при дозе 0,3 мг/кг - 4-5 мин, при гипопротеинемии может увеличиваться. Восстановление функции ЦНС происходит быстро, но после пробуждения возможны слабость и разбитость.

Д е й с т в и е  н а  о р г а н и з м: этомидат является

средством с сильным гипнотическим действием: он выключает сознание, практически не влияя на болевую чувствительность. Его основной эффект связан с торможением актвности ретикулярной формации среднего мозга. Мышечная активность, нередко развивающаяся в начале действия этомидата, служит проявлением фазы возбуждения и связана с "растормаживанием" подкорковых структур, наступающим в результате ослабления контролирующий функции коры головного

мозга, а возможно, и с прямой стимуляцией диэнцефальных структур. Действие этомидата на кровообращение минимально, что признается всеми исследователями как одно из основных его преимуществ.

Существенных нарушений дыхания этомидат не вызывает. В средних клинических дозах он несколько снижает объем и увеличивает частоту дыхания. Остановка дыхания развивается редко. У пожилых людей возможно кратковременное апное.

Функция печени  и почек не нарушается даже после многократ-

ного использования этомидата.

Особым свойством этомидата является его способность снижать уровень кортизола в крови за счет торможения синтеза этого гормона. Это угнетение гормонального компонента стресс-реакции продолжается в течение несколькихчасов после введения однократной дозы препарата и имеет место даже привысоких концентрациях АКТГ в крови.

Показания: в чистом виде мало пригоден из-за чрезвычайной кратковременности действия и полного отсутствия анальгетического действия. Благодаря минимальному влиянию на кровообращение этомидат особенно показан больным в критических состояниях и с сердечной недостаточностью, в том числе у кардиохирургических больных больных для вводной анестезии и последующей длительной инфузии во время операции в сочетании с фракционным введением фентанмила ( при таком варианте возможно исключение их схемы анестезии закиси азота).

Противопоказания: предоперационная недостаточность функции коры надпочечников.

Диприван (пропофол) - эмульсия для внутривенного введения, содержащая 10 мг пропофола на 1 мл.

Показания: является средством для анестезии, обладающим краткосрочным действием. Егоможно применять для вводного наркоза и для поддержания наркоза.

Диприван обладает коротким периодом полувыведения: 1 фаза - распределение в тканях (2-4 мин), 2-я фаза - выведение (период полувыведения равен 30-60 мин), 3-я фаза - перераспределение из слабоперфузионной ткани в кровь. Клиренс осуществляется в основном в печени, инактивированные коньюгаты пропофола удаляются с мочой.

Дозировка и применение:

А. Для взрослых:

* Вводный наркоз - для пациентов, которым была или не была проведена премедикация Диприван рекомендуется титровать (пример-

но 4 мл (40 мг) каждые 10 мекунд - для среднего физически здорового пациента взрослого возраста в соответствиис с их реакцией до тех пор, пока не появятся клинические признаки наступления наркоза. Для большинства взрослых пациентов в возрасте младше 55 лет - 2,0-2,5 мг/кг Дипривана. Для пациентов старшего возраста

- несколько меньше. Тяжелым больным - введение следует осуществлять с более низкой скоростью [примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд].

* Поддержание анестезии можно проводить, вводя Диприван посредством постоянного вливания, либо посредством повторных инъекций для поддержания необходимой глубины накоза.

* Непрерывное вливание - необходимая скорость в пределах 4-12 мг/кг/час

* повторные инъекции ударных доз - до 25 мг(2,5 мл)- 50 мг (5,0мл).

Б. Для больных пожилого возраста

Диприван следует титровать в зависимости от реакции больного; для пациентов старше 55 лет для вводного наркоза дозы Дипривана обычно снижены.

В. Для детей

Диприван не рекомендуется применять для детей.

Г. Введение

Как правило, Диприван требует применения дополнительных анальгезирующих средств. Диприван применяют в сочетании со спинальной и эпидуральной анестезией, а также с лекарственными средствами, обычно назначаемыми для премедикации, с препаратами, способствующими нервно-мышечной блокаде, с ингаляционными и анальгезирующими средствами. Фармакологической несовместимости не бывает. При вливании можно применять в неразбавленном виде или в разбавленном 5% роствором декстрозы для внутривенного введения в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах для вливания. Разбавленный раствор не должен превышать соотношения 1 к 5 (2мг профола/мл), должен быть приготовлен в соответствии с правилами асептики непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 часов.

Противопоказания

Диприван противопоказан пациентам с известной аллергической реакцией на Диприван.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ. Диприван должен применяться имеющим подготовку в области анестезии при наличии аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции и кислородного обогащения. Если Диприван вводят больному, страдающему эпилепсией, возможен риск судорог. Как и при приме-

нении других внутривенных анестезирующих средств, следует проявлять осторожность в отношении больных с сердечными, респираторными, почечными или печеночными нарушениями, а также в отношении страдающих олигемией или сильно ослабленных больных. Диприван оказывает умеренное вазоплегическое действие,приводящее к некоторому снижению АД (не более чем на 20-30 мм рт. ст.). Диприван не обладает достаточным ваголитическим действием, и его применение связывают со случаями брадикардии, которая порой носит серьезный характер. Надлежащее внимание следует уделять пациентам с нарушениями липидного метаболизма, а также в случае наличия других состояний, при которых липидные эмульсии следует применять с осторожностью. (В составе 1 мл Дипривана примерно 0,1 г жира. По данным В.Д. Малышева (Москва) диприван, как и другие некоторые анестетики, умеренно угнетает активность синоатриального узла.

Козлов И.А. (Москва) отметил, что диприван можно использовать и тяжелого контингента больных (пациенты кардиохирургического профиля). Смягчение нежелательных эффектов дипривана (кратковременное апноэ (30-60с) и умеренное кардиодепрессивное действие (снижение АД) удается при использовании постоянной инфузии Дипривана как во время индукции, так и при поддержании анестезии.

Влияние Дипривана на гемодинамику при операциях на открытом сердце носило дозозависимый характер: увеличение скорости введения препарата приводило к снижению АД, снижение скорости - к увеличению. Диприван оказался более управляемым препаратом. Данные литературысвидетельствуют о благоприятном влиянии Дипривана на соотношение "доставка/потребление кислорода" в клеточных структурах миокарда.

Диприван не следует применять в период беременности.

Диприван применяют во время прерывания беременности в первом триместре.

Диприван переходит в плаценту, и его прменение могут связывать с неонатальной депрессией.  Его не следует применять в акушерских целях в качестве анестезирующего средства

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ. Диприван не содержит антимикробных консервантов и поддерживает рост микроорганизмов, поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики:при аспирации Дипривана следует наполнить стерильный шприц сразу же после вскрытия ампулы или после удаления с нее защитного уплотнения.

Введение следует начинать незамедлительно. Любые лекарственные средства или жидкости, применяемые в сочетании с Диприваном, следует вводить рядом с местом введения Дипривана и с использованием той же канюли. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Диприван и содержащий Диприван шприц применяются для каждого отдельного пациента в одноразовом порядке.

В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами разовое вливание Дипривана не должно проводиться в течение более 12 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ.

* Общие

Как правило, наступление вводного наркоза происходит ровно, и признаки возбуждения минимальны. Во время вводного наркоза в зависимости от дозы, а также от применяемых для премедикации лекарственных средств, и от других средств, могут возникнуть гипотензия и временное апное.

В отдельных случаях в период поддержания наркоза имеющая место гипотензия может вызвать необходимость внутривенного введения жидкостей и уменьшение скорости введения.

Отмечались редкие случаи эпилептиформных движений, включая конвульсии, и опистотонус. В период выхода из наркоза лишь у небольшого числа пациентов наблюдаются тошнота, рвота и головная боль. В очень редких случаях после введения Дипривана имеют место клинические признаки анафилаксии, к которым можно отнести бронхоспазм, эритему и гипотензию. Имелись случаи послеоперационной лихоадки.

* Локальные.

Локальные болевые ощущения, которые могут иметь место во время вводного наркоза Дипривана, можно свести на нет посредством одновременного введения лигнокаина, а также используя большие по размеру вены предплечья и находящиеся кпереди от локтевого сустава ямки. Тромбоз и флебит наблюдаются редко. Отдельные случаитранссудации и проводимые на животных исследования свидетельствуют о минимальной тканевой реакции.

Н а р к о т и ч е с к и е  а н а л ь г е т и к и - занима-

ют важное место в арсенале средств, используемых в анестезиологии, что, естественно, повышает интерес к фармакокинетике этих

препаратов.

Открытие в период с 1957 по 1962 г. новых наркотических анальгетиков и среди них фентанила привело к существенному изменению роли опиоидов в анестезиологическом пособии. Именно фентанил явился основой таких новых способов обезбливания, как нейролептанальгезия, атаралгезия. В конце 60-х годов фентанил стал применяться в больших дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза. Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако резко угнетает дыхание, особенно у пожилыхлиц, вызывает регидность дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки.

Вводится фентанил преимущественно внутривенно или внутримышечно, при этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1-3 мин и 10-15 мин соответственно, а продолжительность анальгезии не превышает30 мин. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена обусловлена высокой липоидотропностью фентанила и его способностью хорошопроникать через гематоэнцефалический барьер. Необходимоуитывать влияние нафармакокинетику наркотических анальгетков ещеодного фактора - ионизации. Будучи слабыми

основаниями, они  подвергаются заметной ионизации (морфин при рН

7,4 ионизирован на 23% , а фентанил - на 9%), влияя на распределение между плазмой и другими жидкостными секторами организма, уменьшает реабсорбцию в почках и этим способствует выделению части препарата в неизмененном виде. Основными органами метабо-

лизма являются печень и в значительно меньшей степени - почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизмененного фентанила выделяются с мочой.

В настоящее время нашли применение ряд аналогов фентанила: альфентанил, суфентанил, лофентанил, - последний из которых обладает наибольшей продолжительностью действия. Эти препараты несколько отличаются от фентанила по длительности действия и по степени выраженности побочных эффектов. Так, суфентанил и лофентанил имеют более длительный период действия (аналгезия сохраняется до 45 мин), дают более выраженный аналгетичекий эффект; при их применении депрессия дыхания в раннем послеоперационном периоде возникает реже, чем после применения фентанила. Алфентанил

имеет более короткую продолжительность действия, хотя его аналгетичекий эффект эквивалентен эффекту фентанила. Алфентанил вызывает меньшую депрессию дыхания, чем фентанил в эквивалентных дозах.

Центральная аналгезия. В основу комплекса методик анестезии, объединенных общим термином "центральная аналгезия" -положена концепция многокомпонентности общей анестезии. Отличием является придание такому компоненту, как аналгезия, доминирующего значения, в то время как воспроизведение всех остальных копонентов (угнетение сознания, нейровегетативное торможение, миорелаксация) подинено усилению антиноцицептивного эффекта больших доз центральных анальгетиков. С нейрофармакологической точки зрения центральная аналгезия представляет собой такое воздействие на ЦНС, при котором фармакологичеки подавляется функциональная активность главным образом структурных образований, ответственных за проведение, интеграцию сигналов болевой рецепции и за формирование генерализованной реакции на травматическое воздействие. При этом за счет выраженной аналгезии выключается или становится менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль без наступления наркотического эффекта. Однако большие дозы наркотический анальгетиков угнетают дыхание, поэтому обязательным условием центральной аналгезии является ИВЛ. Морфин вводится дробно, по 5-7 мг, чередуя это введение с диазепамом 5 мг- 3-4 раза.

Пиритрамид (дипидолор) - по 0,1-0,2 мг/кг с интервалом 3-5 мин. До интубации вводят 0,5-0,7 мг/кг в сочетании с 10-20 мг диазепма, перед кожным разрезом - аналогичную дозу, в дальнейшем дозу препарата вводят фракционно, подбирая дозу.

Фентанил находит широкое распространение в нейролептанальгезии (метод общей внутривенной анестезии, при котором основные фармакологические препараты - мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик). В клинической практике используется фентанила цитрат, хорошо растворимый в воде и спирте. В 1 мл препарта содержится 50 мкг фентанила. Фентанил примерно в 100 раз активнее морфина: продолжительность егодействия в среднем 20-30 мин. Для фентанила характерны все основные эффекты морфинного препарата: брадикардия, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, миоз и повышение тонуса гладкоймускулатуры, активация рвотного центра

и возникновение ригидности поперечнополосатых  мышц.  Около  10%

фентанила  выделяется  с  мочой  в неизмененном виде.  Остальная

часть препарата разрушается в печени с образованием анилопиперидина, пропионовой и фенилуксусной кислот. В практике находит применение и официальная смесь фентанила и дроперидола в соотношении 1:50, имеющая название "таламонал". В 1 мл таламонала содержится 50 мкг фентанила и 2,5 мг дегидробензоперидола. В такой смеси анальгетический эффект фентанила усиливается, но снижается его холинергическое действие (рвота, повышение мышечного тонуса и т.п.)

Класическая методика нейролептанальгезии предусматривает использование дроперидола, фентанила, закисиазота, миорелаксантов и ИВЛ:

- для премедикации применяют таламонал (для больного массой тела

61-80 кг) 2-4 мл.+атропин 0,01 мг/кг

- и н д у к ц и я - средняя доза дроперидола равна 0,25-0,5 мг/кг + фентани 5 мкг/кг (предшествует введение тубокурарина 5-10 мг) - на фоне дыхания смеси закиси азота (70%) и кислорода (30%).

- поддержание анестезии осуществляется аналогичной газовой смсью. Фентанил вводят дробно по 50-100 мкг через 20-30 мин, ориентируясь на частоту пульса и тенденцию к повышению АД.

Закись азота - наименее токсичный общий анестетик. Представляет собой бесцветный газ с характерным запахом и сладковатым вкусом. Температура кипения 89оС. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Большим преимуществом закиси азота является невоспламеняемость.

Закись азота - наиболее распространенный ингаляционный анестетик. Положительными свойствами ее является быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Она не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна.

Недостатки: не создает необходимой глубины общей анестезии, что не позволяет использовать ее при травматических операциях; при углублении общей анестезии (до 80% закиси азота в газонаркотической смеси) возникают гипоксемия, кардиодепрессивный эффект. Закись азота недостаточно угнетает рефлекторную возбудимость и

не обеспечивает миорелаксации, необходимой при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, конечностях.

Масочую общую анестезию закисью азота применяют редко, в основном для эффекта аналгезии при кратковременных операциях, манипуляциях и перевязках.

Закись азота в концентрации не выше 80% практически не оказывает отрицательного влияния на организм. Лишьиногда отмечаются удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток с возвращением к норме через 24 часа.

Клиническая картина общей анестезии акисью азота

Глубина общей анестезии закисью азота без комбинации с другими средствами не превышает стадии III1 по классификации Гведела.

I стадия (аналгезия) развивается через 2-3 мин после начала ингаляции закиси азота при концентрации ее 50% (соответственно кислорода 50-40%). В этой стадии наблюдается легкая эйфория при затуманенном сознании, нередко сопровождающая смехом. Болевая чувствительность исчезает при сохранении восприятий слуховых, зрительных и тактильных раздражений. Кожные покровы розовые, пульс и дыхание несколько учащены, артериальное давление повышено на 10-15 мм рт. ст.Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

II стадия (возбуждение) наступает через 4-5 мин с момента ингаляции закиси азота при увеличении ее концентрации до 65-75%. Она бывает кратковременна (1-2 мин), чаще у физически крепких субъектов, употребляющих алкоголь. Кожные покровы гиперимированы, пульс, дыхание учащены, артериальное давление повышено. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Отмечаются двигательное и речевое возбуждение, судорожные сокращения мышц, редко кашель, повывы на рвоту.

III стадия (х и р у р г и ч е с к о г о с н а - III1) возникает через 5 мин после начала общей анестезии при концент-

рации закиси азота 75-80%.  Кожные покровы становятся бледными с

сероватым оттенком, пульс, дыхание, артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Зрачки сужены, реагируют на свет. Корнеальные рефлексы сохранены, ослабление тонуса мускулатуры не отмечается. При концентрации закиси азота свыше 80% появляются признаки передозировки - цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, учащение пульса, угнете-

ние дыхания, судорожные подергивания мышц, иногда рвота. Пробуждение наступает  через  3-5 мин после прекращения подачи закиси азота.

Закись азота широко используется как анальгетический компонент в сочетании с ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками, препаратами для нейролептанальгезии, атаралгезии.

Опасности и осложнения

- при углублении общей анестезии вследствии повышения концентрации закиси азота - гипоксия

- при травматических операциях из-за неадекватности анетезии возможны нарушения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (аритмии).

- повышение общего периферического сопротивления вследствии спастической реакции сосудов

- после прекращения подачи закиси азота определенное время продолжает поступать из крови в легкие (согласно законам диффузии). Для предупреждения этого осложнения прекращать подачу кислорода и переводить больного на дыхание атмосферным воздухом можно только через 4-5 мин после отключения закиси азота.

А Н А Л Ь Г Е Т И К И

Синтетические опиоиди. Типичным представителем этой группы является трамадол-гидрохлорид (трамал). Т р а м а л - новое высокоэффективное болеутоляющее средство, имеющее ряд преимуществ перед известными аналгетиками. Он уступает традиционным опиатам по степени аналгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов (угнетение дыхания, брадикардия, запоры, задержка мочи) и имеет низкий наркогенный потенциал. 90% препарата выводитсяпочками, 10% - через желудочно-кишечный тракт. Максимальный аналгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 15-30 мин, при внутривенном введении - через 10-15 мин.

Механизм действия препарата окончательно не изучен, но считается, что в реализации аналгетического эффекта препарата основную оль играют ь-рецепторы. В дозе свыше 20 мг/кг препарат вызывает ряд отрицательных эффектов, присущих традиционным опиатам, причем степень аналгезии не увеличивается.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.  Препарат  лишь  незначительно  влияет на

настроение пациента и не индуцирует  никакой  привыкаемости  или

зависимости. Основным побочным эффектом препарата является эйфория при применении его в средних дозах.  Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты, повышенного потоотделения.

Имеются данные о применении трамадола в качестве аналгетического компонента сбалансированной анестезии для обезболивания родов, стоматологических манипуляций. Таким образом, синтетический опиоид трамадол может применяться в качестве аналгетического компонента общей анестезии при малотравматических внеполостных вмешательствах и для послеоперационного обезболивания. Отсутствие опасных побочных эффектов делает препарат особенно ценным для лечения хронического болевого синдрома онкологических больных.

Синтетические полные  агонист-антагонисты опиатов.   Аго-

нист-антагонисты представляют собой интересную альтернативу агонистам опиоидных рецепторов.

Буторфанол-тартрат (морадол) - является химическим дериватом леворфанола из группы фенантрена. Препарат внедрен в клиническую практику в США в 1979 г. Выпускается в виде прозрачного раствора в ампулах, содержащих в 1 мл раствора 2 мг препарата. В ШША выпускается фирмой "Bristol-Myers Comp." под названием "Стадол", в СФРЮ - фирмой "Галеника" под названием "Морадол".

Анальгетичекая активность буторфанола в 5 раз выше, чем морфина, в 20 раз - пентазоцина (фортрал).

Период полувывения препарата составляет 2,7 ч (как у морфина). Как и морфин буторфанол подвергается биотрансформации в печени и только 5% его выводится с мочой в неизмененном виде. Буторфанол вызыват депрессию дыхания в дозе 2-4 мг. По влиянию на сердечно-сосудистую систему похож на фортрал: вызывает гипердинамические реакции, увелиивая артериальное давление в малом круге кровообращения, при этом системное артериальное давление и работа сердца увеличиваются незначительно. Перечисленные эффекты морадола следует помнить и осторожно применять этот препарат у больных с ИБС, с коронарной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В отличии от чистых агонистов буторфанол практически не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря, не влияет на давление в

желчных протоках и  является  предпочтительным  аналгетиком  для

анестезиологического обеспечения   оперативных  вмешательств  на

желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта.

Выраженная аналгетическая активность препарата и минимальные побочные эффекты позволяют широко применять его в практической анестезиологии в качестве эффективного средства премедикации, аналгетического компонента анестезии при разлиных оперативных вмешательствах и для эффективной послеоперационной аналгезии. Кроме того, морадол используется в амбулаторной хирургии, а также для обезболивания родов, так как он не угнетает дыхания плода.

Побочные э ф ф е к т ы невелики и не опасны для жизни пациента:

1. Седативные эффект разной степени выраженности ( в 40% ), причем степень его не зависит от дозы препарата, а обусовленна индивидуальной реакцией больного.

2. Тошнота  - 6%

3. Потливость - 6%

4. Редкими побочными эффектами являются головная боль, головокружение, галлюцинации.

С осторожностью надо назначать морадол больным с выраженными нарушениями биомеханики дыхания, тяжелой почечной недостаточностью.

В отличии от традиционных опиатов буторфанол-тартрат не приводит к развитию физической и психической зависимости.

Премедикация: доза морадола определяется индивидуально. Обычно для взрослых разовая доза составляет 2 мг внутримышечно, вводится за 30-60 минут перед проведением хирургического вмешательства (доза эквивалентна 10 мг морфина).

Поддержание анестезии: также определяется индивидуально - начальная доза для внутривенного введения составляет от 2 до 4 мг. При необходимости повторного введения доза буторфанола тартрата составляет 2 мг. Суммарная доза варьируется от 4 до 12,5 мг (приблизительно от 0,06 до 0,18 мг/кг массы тела) при последовательном введении.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КЛОФЕЛИНА

В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Клофелин (клонидин) синтезирован в 1962 г. и нашел применение при лечении насморка и конъюнктивитов. В дальнейшем его стали использовать и по другим показаниям - в основном для лечения глаукомы и гипертонической болезни. В конце 70-х годов, когда было установлено наличие как минимум двух различных популяций ф- адренорцепторов - Ф1 и Ф2-АР, что было основано на чувствительности Ф-АР к агонистам и антагонистам.

Фармакологические эффекты клофелина: как агонист постсинаптических Ф2-АР в ЦНС вызывает гипотензию, брадикардию, аналгезию, седативный эффект, способствует высвобождению гормонов роста. Периферическое действие клофелина проявляется в усилнии сокращений гладких мышц, агрегации тромбоцитов, липолизу, угнетению секреции ринина и инсулина. Возбуждение пресинаптических Ф2-АР, расположенные пресинаптически, выполняют роль модулятора в высвобождении медиаторов, учатвуют в механизме отрицательной обратной связи. В венах и артериях Ф-АР представлены смешанной популяцией. Оба типа рецепторов в артериях участвуют в вазоконстрикции. Ф2-АР находятся в непосредственной близости к интиме сосудов и реагируют, вероятно, на гуморальные катехоламины, а также могут влиять на высвобождение из эндотелия эндогенных релаксирующих факторов.

Основные фармакокинетические параметры: препарат может применяться под язык, внутрь, внутримышечно, подкожно, внутривенно, эпидурально, а также трансдермально. При приеме внутрь абсорбция клофелина составляет практически 100%. Использование стандартных доз 75 или 150 мкг приводит к появлению препарата в крови через 19-22 мин. Максимальная концентрация определяется через 2,4-2,9 ч. Необходимо отметить, что снижение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) пропорционально дозе препарата, а содержание катехоламинов в плазме крови снижается только при введении клофелина в дозе 150 мкг. Т1/2 препарата в фазу элиминации составляет 9-15,1 ч. Выраженные центральные эффекты клофелина объясняются его хорошей проницаемостью через гематоэнцефалический барьер. До 62% препарата выводится почками. В то же время его можно использовать и при острой почечной недостаточности в дозе до 0,2 мг 4 раза в сутки.

В последние годы начинает широко использоваться новая форма применения этого препарата в виде специальных трансдермальных

систем (приклеивающие пленки небольшого размера,  которые  могут

содержать по 0,1, 0,2 или 0,3 мг клофелина.

И с п о л ь з в а н и е  в  а н е с т е о л о г и и:

I. Премедикация. Использование клофелина для премедикации позволяет решить ряд важных задач. Клофелин вызывает выраженный седативный эффект с уменьшением у больных страха и тревоги перед началом вводного наркоза. Известно, что ларингоскопия и интубация трахеи могут вызывать ряж нежелательных побочных эффектов, которые особенно опасны у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой истемы, повышенным внутричерепным давлением, патологией сосудов головного мозга. Предварительное введение клофелина позволяет предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, стабилизируя АД и ЧСС, концентрацию кортизола и катехоламинов. Уменьшается количество экстрасистол. У больных с сопутствующей гипертонической болезнью эффекты препарата носят еще более значимый характер. Гипотензивный эффект клофелина связан с торможением тонически активных катехоламинергических вазопрессорных нейронов латерального ретикулярного ядра продолговатого мозга и голубого пятна. Под влиянием клофелина также отмечается снижение концентрации циркулирующих катехоламинов, что приводит к уменьшению общего периферического сопротивления и улучшению микроциркуляции.

Применение клофелина позволяет уменьшить расход анестезирующих средтв и вспомогательных препаратов. Так, его сочетание с кетамином позволяет уменьшить дозу последнего для вводного наркоза, а также расход его во время операции. Отмечается ускорение индукции и удлинение анестезии за счет Ф2-, И2 и Ф2-АР соответственно. Уменьшается расход доперидола, наркотических аналгетиков, улучшается также течение нейролептаналгезии, атаралгезии.

Использование подобной премедикации позволяет уменьшить объем крвопотери у больных при операциях на тазобедренных суставах. Эффективность премедикации клофелином у больных при операциях на сердце также связывают с вызываемым им эффектом гипотермии. Механизм действия препарата возможен через его влияние на Ф2-АР, локализованные в серотонинергических путях гипоталамуса.

Предложено несколько методик использования клофелина. Так, предлагают применять клофелин в дозе 150 мкг п/я за 2 часа до начала наркоза. Популярен и прием препарата внутрь в дозе от 2

до 5 мкг/кг не менее чем за 90-120 мин до  индукции.  Для  более

эффективного результата  можноиспользовать  препарат и накануне,

вечером, в дозе 100-150 мкг в разведенном состоянии,  желательно

за 15-30 мин до вводного наркоза.

Необходимоучитывать взаимодействие клофелина с другими лекарственными препаратами. Он потенцирует гипотензивные эффекты тиопентала, энфлурана, изофлурана с более бвыраженной брадикардией, снижением сердечного индекса. Серьезным ограничением для применения клофелина является скрытая или явная гиповолемия.

II. Интраоперационный период Использование клофелина самостоятельно, в сочетании с наркотическими аналгетиками или местными анестетиками возможно при проведении эпидуральной, пинальной или проводниковой анестезии.

Эпидуральная анестезия. Метод заключается в однократном введении препарата в дозе 2 мкг/кг в изотоническом растворе NaCl или в дробном введении по 100 мкг через эпидуральный катетер до достижения эффекта, всего не более 700-800 мкг. Аналгетический эффектт клофелина при таком введении сравнивают с действием морфина в дозе 0,1 мг/кг э/д. Основными показаниями являются обезболивание при родах, ортопедических операциях, вмешательствах на органах брюшной полости. Метод оказался эффективным у больных с нейрогенными болями, раком в терминальных стадиях, пациентов с поврежденным спинным мозгом.

При эпидуральном введении клофелина уровень аналгезии нарастает за первые 15020 мин, а ее общая продолжительность колеблется от 2 до 11 ч (в среднем 5+0,8 ч). При этом не нарушаются другие виды сенсорной чувствительности и двигательная активность. Некоторые авторы отмечают, что эффект монотерапии непродолжителен и необеспечивает полноценной аналгезии. Существенным недостатком является изменение гемодинамики. Это выражается в снижении АД на 10-30% от исходного, развитии брадикардии. Эти побочные эффекты могут отмечаться уже в первые 15-20 мин, и их выраженность зависит от дозы. Введение клофелина в дозе выше 3 мкг/кг может вызвать длительные изменения гемодинамики, продолжительное угнетение дыхания и выраженный седативный эффект. Общая продолжительность сонливости, которая отмчается и при меньших дозах, может достигать 2-3 ч. Считают, что побочные эффекты связаны с резорбтивным действием. Гипотензивное действие клофе-

лина подавляется иохибином,  что свидетельствует  об  участии  в

контроле АД постсинаптических Ф2-АР. Аналгетический эффект также

устраняется Ф-АР блокатарами. Имеются данные, что аналгезия клофелином э/д ослабляется при введении м-холиноблокаторов, вследствие чего необходимы более строгие показания для введения атропина таким больным.

Повторное или длительное введение клофелина э/д приводит к появлению толерантности. В то же время аналгетический эффект не связан с локальным сужением сосудов и ишемии спинного мозга.

Наибольшую популярност имеет комбинированное применение клофелина с другими препаратами для эпидуральной анестезии. Добавление клофелина (300 мкг) к стандартным дозам лидокаина или комбинации последнего с адреналином увеличивали продолжительность блока почти в 2 раза. Клофелин в таких ситуациях оказывал дополнительный седативный эффект. Возможная комбинация препарата (75 мкг) при введении его в эпидуральное пространство с морфином (до 10 мг). Такое сочетание вызывает синергический эффект, который заключается в удлинении обезболивающего действия и в более раннем его наступлении. Существенно, что при таком применении более значительно снижается АД, чем нарастает брадикардия и угнетение дыхания. Действие клофелина в данном случае реализуется через Ф2-АР спинного мозга.

Спинальная анестезия. Возможно использование клофелина при комбинированном применении с местными анестетиками для проведения спинальной анестезии. Добавление его к стандартным дозам местных анестетиков увеличивает продолжительность сенсорной и моторной блокады у больных во время ортопедических операций. Изменения АД, ЧСС при введении клофелина в дозе 50-150 мкг у этих больных не отличаются от таковых при изолированном применении местных анестетиков.

Проводниковая анестезия. Установлено, что добавление клофелина (140-150 мкг) к стандартным дозам ксилокаина при необходимости блокады бедренного нерва у больных удлиняет продолжительность анестезии. Комбинация вышеназванных препаратов с клофелином вызывает увеличение продолжительности анестезии более чем в 5 раз по сравнении с комбинацией ксилокаина с адреналином. Считают, что Ф2-адреномиметиками вызывают аналгезию не только при проникновении через гематоэнцефалический барьер в мозг, но и на

периферии, способствуя местному выдлению энкефалиноподобных веществ.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д Использование клофелина в послеоперационном периоде пресле-

дует различные цели. При обширных травматических операциях, операциях на сердце и аорте, при нормальном объеме циркулирующей крови применение этого препарата вызывает стабилизацию гемодинамики, предотвращает избыточное повышение уровня адреналина и норадреналина. Снижение среднего АД до 70-84 мм рт.ст. позволяет более эффективно поддерживать энергетический баланс миокарда. Методика применения заключается во в/в введении клофелина в дозе до 7,5 мкг/кг за 30 мин до конца операции.

Одним из наиболее частых осложнений послеоперационного периода является озноб в результате интраоперационного охлаждения. Применение клофелина в дозе 150 мкг в/в куппирует в 95% это осложнение практически на 2-й минуте.

Находит использование и диуретический эффект клофелина, связанный с высвобождением натрийуреического фактора, опосредованного центральной стимуляцией опиоидных рецепторов и Ф2-АР, также отмечают отсутствие влияния клофелина на почечную экскрецию К+.

Предложено также использовать клофелин для послеоперационного обезболивания. Введение его в дозе 100 мкг в конце операции, а также для премедикации позволяет обеспечить высокоэффективное обезболивание, а иногда и полностью исключить наркотические аналгетики.

Возможна еще одна методика применения. Она заключается во в/в введении клофелина в дозе 0,5 мкг/(кг х ч) в первый час и далее по 0,3 мкг/(кг х ч) в течении 12 ч.

Механизм самостоятельного аналгетического действия клофелина до конца еще неизучен. Считают, что препарат избирательно угнетает ноцицептивные ответы нейронов заднего рога спинного мозга в результате ативации Ф1-адренергических систем. На супрасигментарном уровне это реализуется через Ф2-адренергические механизмы.

Взаимодействие клофелина с другими препаратами.

Клофелин потенцирует аналгетический эффект кетамина и приводит к достоверному торможению ноцицептивных гемодинамических

реакций. Применение клофелина в дозе до 1,5 мкг/кг в/м за  10-16

мин до  кетамина  (1мг/кг)  для послеоперационного обезболивания

потенцировало и удлиняло аналгетический эффект последнего с переводом гемодинамики на более экономный режим функционирования.

3). Аппараты ингаляционного наркоза

Аппарата наркозно-дыхательный "Фаза-5НР" предназначен для проведения искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза в условиях медицинских частей и учреждений; позволяет применять воспламеняемые (при отключенном увлажнители) и невоспламеняемые анестезирующие вещества.

Аппарат выпускается в следующих модификациях:

1. Аппарат ИВЛ "Фаза-5" - для использования в частях и учреждениях только МО РФ.

2. Аппарат ИВЛ "Фаза-5Р" - для использования в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских частей и учреждений

3. Аппарат наркозно-дыхательный "Фаза-5НР" - для использования в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских частей и учреждений.

4. Аппарат наркозный "Фаза-5Н" - для использования в отделениях анестезиологии медицинских частей и учреждений.

Модификации аппарата отличаются между собой комплектацией и устойчивостью к внешним воздействием. Аппарат может работать по любому дыхательному контуру, обеспечивая проведение ИВЛ с пассивным выдохом и регулируемым ПДКВ, а также подогревом и увлажнением дыхательной смеси, подаваемой пациенту. Конструкция аппарата позволяет управлять частотой дыхания как автоматически, так и вручную при помощи входящего в состав аппарата ПДУ. Отличительной особенностью аппарата является возможность проведения термической дезинфекции дыхательного контура аппарата без его разборки.

Основные характеристики аппарата

[ 1-"Фаза-5", 2-"Фаза-5НР", 3-"Фаза-5Н", 4-"Фаза-5Р"]

- диапазон регулирования МВЛ при длительности вдоха в дыхательном цикле 40%  -  3-25 л/мин

- общий диапазон регулирования МВЛ - 2-37 л/мин

- Диапазон регулирования ЧД -

автоматическое управление - 10-40

высокочастотный режим - 40-160

- Продолжительность вдоха в дыхательном цикле - 30-60%

- Переключение дыхательных циклов - по времени

- Управление частотой дыхания- автоматическое и ручное

- Выдох - пассивный

- ПДКВ, см вод.ст. - 0-20

- Максимальное давление вдоха - 50 см вод.ст.

- Продолжительность паузы вдоха, % от общей продолжительности дыхательного цикла - 0-20 (1,2,3)

- Время ожидания на режиме ППВ, - 5-35 (1,2,3)

- Продолжительность вдоха при ППВ - 0,5-2 с (1,2,3)

- Содержание кислорода в дыхательной смеси при работе с кислородным смесителем и МВЛ более 8 л/мин 40-80 (1,4)

- Дозированный расход газов:

-кислород - 2-10 (1), 0,2-10 (2), 0,2-10 (3)

-закись азота - 1-10 (1,2,3)

- Экстренная подача кислорода (в обход испарителя жидких анестезирующих вещетсв) - 45 л/мин (2,3)

- Диапазон регулирования объемной кнцентрации паров жидких анестезирующих веществ:

фторотан-  0,4-5 (2,3)

эфир-  2-15 (2,3)

- Температура дыхательной смеси на выходе увлажнителя - 32-38 гр.С

- масса аппарата  - 35 кг (1,4);  45 кг (2,3)

УСТРОЙСТВО АППАРАТА

Собственно аппарат имеет встроенный воздушный компрессор (воздуходувку), систему электрически управляемых клапанов, устройства регулирования пневматических и электрических параметров, блок цифровой индикации основных показателей вентиляции, ПДУ.

Работой аппарата управляет встроенный микропроцессор. Наличие воздуходувки обеспечивает возможность автономной работы аппарата при отсутствии внешних источников сжатого воздуха.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Авруцкий М.Я., Ширяев В.С., Смольников П.В. Морадол в анестезиологии.-М., 1990.

2. Булаев В.М.   //Рецепторы   опиатов   и   их   лиган-

ды.-М.,1982.-С. 101-144.

3. Бунатян А.А.  Руководство по анестезиологии.- М.-Медицина.- С.578-581.

4. Григорян А.Ш., Тараканов А.В. //Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, М., 1988.- С.277-278.

5. Зайцев А.А. //Актуальные проблемы лерственного обезболивания. - Л., 1988.- С.62-74.

6. Игнатов Ю.Д. //Нейрофармакология болеутоляющих

средств.-Л.,1984.-С.9-34.

7. Колчин В.В. //Актуальные проблемы лекарственного обезболивания.-Л.,1989.-С.55-62.

8. Марусов И.В.  //Актуальные проблемы лекарственного обезболивания.-Л., 1989.-  С.118-124.

9. Панов А.В., Ветшев М.С. //Фармакол. и токсикол.-1988. - N6.- С.48-50.

10. Петрова В.В. Синтетические аналгетики нового поколения в современной анестезиологии //Анестезиол. и реаниматол.- 1991.- N2.- С.69-73.

11. Тараканов А.В. Фармакологические аспекты клинического применения клофелина в анестезиологии //Анестезиол. и реаниматол..- 1991. -N6.- С.71-75.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

49784. Монтаж строительных конструкций. Расчет конструкций 711.5 KB
  Расстояние перебазирования монтажного крана 10 км. Для монтажа заданного одноэтажного промышленного здания принимаем следующие методы и способы монтажа: 1 по степени укрупнения сборных конструкций – монтаж отдельными элементами и укрупненными блоками; 2 по способу подачи и установки конструкций – метод наращивания; 3 в зависимости от направления движения крана при монтаже – продольный метод; 4 по последовательности установки сборных конструкций – дифференцированный метод при установке колонн комплексный метод при монтаже конструкций...
49785. Построение и исследование имитационной модели 1.27 MB
  В системе интервалы времени между поступлением требований являются независимыми случайными величинами со средним временем. Среднее значение времени обслуживания требований. Оценке подлежат следующие параметры: коэффициент использования системы ; средняя задержка в очереди ; среднее время ожидания ; среднее по времени число требований в очереди ; среднее по времени число требований в системе . График по времени числа требований в очереди.
49786. Разработка оснований и фундаментов промышленного цеха и административно-бытового корпуса 1.73 MB
  Определение размеров подошвы фундамента Расчет осадки основания фундамента Расчет элементов фундамента по прочности Конструирование фундамента
49787. Визуализация численных методов. Решение обыкновенных дифференциальных уравнений 124 KB
  Числовые методы позволяют построить интегральную кривую по точкам. В зависимости от того, сколько точек используется для расчета очередной точки интегральной кривой, все численные методы делятся на одношаговые и многошаговые. В нашем случае мы используем одношаговые численные методы.
49788. Визуализация численных методов. Решение обыкновенных дифференциальных уравнений 10.19 MB
  Дифференциальными называются уравнения, связывающие независимую переменную, искомую функцию и ее производные. Решением ДУ называется функция, которая при подстановке в уравнение обращает его в тождество. Лишь очень немногие из таких уравнений удается решить без помощи вычислительной техники.
49789. Решение методами Эйлера и Эйлера модифицированным задачу Коши для дифференциального уравнения первого порядка на отрезке с шагом и начальным условием 268 KB
  В данной работе поставлена задача решить дифференциальное уравнение с помощью двух методов: метода Эйлера и метода Эйлера модифицированного. Требуется написать программу на языке Visual Basic для решения и визуализации данного дифференциального уравнения первого порядка при помощи графика. В программе будут сравниваться эти методы и оценятся погрешности и правильность решения.
49791. ПРОЕКТИРОВАНИЕ ПРИВОДА 582.5 KB
  Требуемая мощность кВт электродвигателя привода определяем по формуле: где Рв потребляемая мощность измельчителя Здесь КПД отдельных звеньев кинематической цепи значения которых принимаем по табл.13 тогда SH – коэффициент запаса прочности принимаем в соответствии с рекомендациями...