21527

ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ: клиника, диагностика, лечение

Лекция

Медицина и ветеринария

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при определенных условиях могут вызвать как острые так и хронические отравления личного состава. Наиболее часто встречаются и тяжело протекают острые отравления такими веществами как этиленгликоль и его производные хлорированные углеводороды дихлорэтан четыреххлористый углерод трихлорэтилен метиловый спирт. Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии имеющий большую актуальность и важное...

Русский

2013-08-02

131.5 KB

2 чел.

ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ: клиника, диагностика, лечение

Введение

В настоящее время в промышленности, в сельском хозяйстве, в армии и на флоте находят широкое применение так называемые "технические жидкости". Их используют в качестве растворителей, антифризов, горючих, сырья для получения других продуктов и т.д. Параллельно с ростом технического оснащения растет и количество военнослужщих, контактирующих с различными техническими жидкостями.

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления личного состава. Кроме того, врач воинской части может быть вызван к членам семьи военнослужащих в связи с возникшим у них острым отравлением. Отравления могут носить профессиональный характер и возникать вследствие нарушений правил техники безопасности. Возможны также бытовые отравления - прием технических жидкостей внутрь по ошибке или преднамеренно, нередко с целью опьянения. Наиболее часто встречаются и тяжело протекают острые отравления такими веществами, как этиленгликоль и его производные, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен), метиловый спирт.

Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение. Каждый военный врач обязан уметь диагностировать эти отравления, быстро и своевременно оказать неотложную медицинскую помощь, назначить возможное и доступное в пределах своего медицинского учреждения лечение, правильно решить вопросы внутрипунктовой и эвакотранспортной сортировки. Неоправданная потеря времени, недостаточность медицинских мероприятий, неправильная и несвоевременная эвакуация могут нанести непоправимый вред, способствовать летальному исходу или развитию необратимых последствий. Категорически запрещается оставлять больных даже с легкими формами отравлений ЯТЖ или с подозрением на вероятную интоксикацию для лечения на этапе первой врачебной помощи!

Цель и задачи лекции - изложить наиболее важные вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых отравлений этиленгликолем и его производными, хлорированными углеводородами, метиловым и некоторыми другими спиртами.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ И ЕГО ЭФИРАМИ Этиленгликоль (ЭГ)- двухатомный спирт, CH2OH

I

CH2 OH,

входит в  состав  различных незамерзающих жидкостей (антифриз),  таких

как 4О,  В-2 4ОП,  ГГ-1, и др., применяется также в качестве тормозных

жидкостей, например,  жидкости  ГДТ-22,  "Нева",  имеющие  зеленоватый

цвет. Тормозные жидкости красного цвета, как правило, не содержат этиленгликоль. Отравления этиленгликолем особенно важны для военных врачей, поскольку встречаются в войсках достаточно часто, нередко носят групповой характер и сопровождаются высокой (30-50%) летальностью.

Этиленгликоль представляет собой бесцветную или желтоватую сладковатую сиропообразную жидкость. Кипит при температуре +194оС, замерзает при -12оС. Водные растворы этиленгликоля замерзают при более низких температурах. Ингаляционных отравлений этиленгликолем не бывает, так как летучесть его при обычной температуре недостаточна для создания в воздухе токсических его концентраций.

Смертельная доза этиленгликоля составляет около 80-100 мл,. Эфиры этиленгликоля (целлозольвы) также используются в качестве технических жидкостей. Наибольшее распространение имеют монометиловый и моноэтиловый эфиры (метил- и этилцеллозольвы). Применяются в чистом виде или в форме водных растворов. Используются как растворители, антикристаллизационные добавки к моторным топливам, (последние преимущественно в виде жидкости "И", содержащей ЭЦ, а также "ИМ" - равнообъемные смеси этилцеллозольва и метанола). В отличие от этиленгликоля, они обладают достаточно высокой летучестью и способны вызывать не только пероральные, но и ингаляционные отравления. Целлозольвы, особенно метиловый, обладают большей токсичностью, чем ЭГ.

Патогенез отравлений

Этиленгликоль быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, определяется в крови уже через 5-15 минут после приема внутрь, максимальная концентрация достигается в крови через 2-5 часов. Максимальное удаление этиленгликоля и продуктов его метаболизма происходит в первые двое суток после отравления. Этиленгликоль и продукты его метаболизма являются осмотически активными веществами, проникают в клетки и вызывают их гидропические изменения.

Этиленгликоль подвергается в организме окислению до углекислоты и воды с образованием высокотоксичных промежуточных продуктов - гликолевого альдегида, гликолевой, глиоксиловой, щевелевой и других кислот. Особенно токсичен гликолевый альдегид, вызывающий тяжелые поражения сосудов мозга и почек, а также глиоксиловая кислота, являющаяся мощным агентом, разобщающим окисление и фосфорирование. В то же время ряд авторов считает, что главную роль в токсичности этиленгликоля играет гликолевая кислота - хотя она и менее ядовита, чем другие метаболиты этиленгликоля, но её концентрация в биосредах на порядок выше, чем этих метаболитов. Определенную роль в генезе интоксикации играет щевелевая кислота. Последняя взаимодействует с ионами кальция, при этом образуется плохо растворимый оксалат кальция. До 50% этиленгликоля и продуктов его распада удаляется через почки. Оксалаты осаждаются в стенках капиляров, в лоханках и канальцах почек, действуют непосредственно и рефлекторынм путем, нарушают почечный кровоток и вызывают тяжелую токсическую нефропатию (вплоть до острой почечной недостаточности). Выраженные изменения происходят также в печени, поджелудочной железе, центральной нервной системе, сердечной мышце. Гипокальциемия способствует этим нарушениям.

Этиленгликоль действует как сосудистый и протоплазматический яд, подавляет окислительные процессы, вызывает отек, набухание и некроз мелких сосудов, нарушает тканевое кровообращение, сдвигает кислотно-щелочное состояние в сторону метаболического ацидоза, нарушает водно-электролитный баланс. Патогенез интоксикаций целлозольвами изучен недостаточно. Эти вещества быстро всасываются, распределяются в организме относительно равномерно, в неизменном виде удаляются преимущественно с мочой и с выдыхаемым воздухом. Подвергаются интенсивному метаболизму, преимущественно в печени. Среди двух возможных путей метаболизма - окисление спиртовой группы и разрыв эфирной связи - у человека явно преобладает первый с образованием продуктов (метокси- и этоксиуксусных кислот), более токсичных, чем исходные вещества. Основным ферментом токсификации целлозольвов является, по-видимому, алкогольдегидрогеназа. Развитие интоксикации сопровождается нарушениями обмена пирувата и лактата, кетоацидозом, свидетельствующим о серьезных сдвигах межуточного обмена. Резкий ацидотический сдвиг, характерный для этих интоксикаций, обусловлен, наряду с кетоацидозом, также соответствующими оксиуксусными кислотами - продуктами метаболизма яда.

Клиника острого отравления этиленгликолем также имеет определенные периоды:

- начальный или период опьянения с возбуждением и эйфорией;

- скрытый период или период мнимого благополучия продолжительностью от 1 до 12 часов, иногда дольше;

- период основных проявлений интоксикации:

а) фаза преимущественно мозговых нарушений;

б) фаза преимущественного поражения внутренних органов или гепато-ренальная фаза;

- период обратного развития.

В начальном периоде состояние больных напоминает алкогольное опьянение. В это время этиленгликоль оказывает на организм как бы "спиртное действие" цельной молекулой. В этот период наиболее благоприятно сказывается применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма.

В скрытом периоде наступает улучшение состояния больного.

Затем развивается период основных проявлений интоксикации. В фазу преимущественно мозговых расстройств у больного появляются общая слабость, головокружение, шаткая походка, головная боль, эмоциональная гипертензия, расстройство координации движений, тошнота, рвота ( часто многократная), озноб, боли в животе и пояснице. Затем развивается оглушение, депрессия, потеря сознания, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Бывает ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы. Возможна гемоконцентрация. При приеме высоких доз яда скрытый период может отсутствовать и фаза опьянения непосредственно трансформируется в стадию основных проявлений интоксикации.

Если больной выживает, состояние его улучшается, затем опять ухудшается в связи с нарушением функции почек и печени. Развиваются

токсическая гепатопатия,  нефропатия,  острая  почечная или печеночная

недостаточность.

Больные жалуются на головные боли, боли в правом подреберье и поясничной области, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, повторную рвоту. Одним из ранних и ведущих симптомов ОПН явление снижения количества мочи до уровня олиго- (менее 500 мл/сутки) или анурии (менее 100 мл/сутки), позднее возникают признаки уремической, водной и электролитной интоксикации. Повышается артериальное давление, постепенно прогрессирует анемия. Поражения печени проявляются диспептическими симптомами, гепатомегалией, желтухой, признаками геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатией. Подобные больные чаще всего умирают в конце первой - начале второй недели интоксикации вследствие ОПН или почечно-печеночной недостаточности, а также осложнений (дистрофия миокарда, тяжелой пневмонии и др.). Поражения почек при отравлениях этиленгликолем относят к одним из самых серьезных, так как у этих больных нередко развивается двусторонний (тотальный или сегментарный) корковый некроз почек.

Одним из первых признаков улучшения является увеличение диуреза, который в течение нескольких дней не только достигает нормального уровня, но и заметно превосходит его (фаза полиурии ОПН). В этой стадии больному угрожает избыточное выведение жидкости и электролитов. Восстановление происходит медленно. Особенно долго (до года) сохраняются снижение концентрационной способности почек и анемия.

Клиника отравлений целлозольвами в целом напоминает картину интоксикаций этиленгликолем - после приема яда развивается неглубокое опьянение, затем следует латентный период и стадия выраженных проявлений с симптоматикой острого гастрита и энцефалопатии (возбуждение, атаксия, сопор, кома), быстро возникает картина декомпенсированного

метаболического ацидоза. Особенно тяжело протекают отравления метилцеллозольвом, нередко сопровождающиеся развитием экзотоксического шока, выраженной гепато- и нефропатии. Тяжесть отравления этилцеллозольвом преимущественно обусловлена метаболическим ацидозом. Шок, серьезные поражения паренхиматозных органов как правило не развиваются. Вожможны неспецифические осложнения - дистрофия миокарда, панкреатит, пневмония и т.д.

Лечение отравлений этиленгликолем, его эфирами строится в соответствии с общими принципами терапии экзотоксикозов. Первостепенное значение имеет удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта - промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение солевого (предпочтительно - сульфата магния) слабительного, очищение кишечника. Активированные угли слабо поглощают этиленгликоль, однако их применение все таки оправдано, особенно с учетом трудности точного нозологического диагноза на догоспитальных этапах.

Антидотными свойствами по отношению к этиленгликолю обладает этанол, который, конкурируя с гликолем за алкогольдегидрогеназу, снижает продукцию токсичных метаболитов. Этанол вводится внутрь в 30% растворе (первая доза - 200 мл, затем через 3-4 часа 50-100 мл этого раствора) или внутривенно (5% на 5% растворе глюкозы из расчета 1,5-2г алкоголя на кг массы тела в сутки). Длительность применения этанола - до 2-3 суток. В последнее время рекомендуются вместо этанола другие ингибиторы алкогольдегидрогеназы (4-метилпиразол, амид изовалериановой кислоты), однако их использование требует дальнейшего клинического изучения.Для уменьшения гипокальциемии показано введение 10-20 мл 10% хлорида или глюконата кальция, а с целью образования растворимого и не повреждающего почки оксалата магния 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

Одно из ведущих мест в терапии отравлений ЭГ занимают методы выведения всосавшегося яда. В качестве базисного используется форсированный диурез, который, учитывая кислый характер метаболитов яда, должен проводиться с ощелачиванием. Из мочегонных средств предпочтительнее салуретики (лазикс, фуросемид), так как осмодиуретики (мочевина, маннитол) могут способствовать усилению дегенеративных изменений в почках.

Основным методом детоксикации является гемодиализ (ГД) с помощью искусственной почки. Оптимальные сроки его применения - первые сутки с момента приема яда, однако ГД следует использовать и на вторые сутки и в начале третьих суток, поскольку ЭГ и его метаболиты могут и в эти сроки присутствовать в организме. Ведущее положение гемодиализа среди методов этиотропной терапии интоксикации диктует необходимость возможно более быстрой доставки пострадавших в соответствующее лечебное учреждение. Другие способы экстренной детоксикации (ОЗК, перитонеальный диализ, гемосорбция) заметно уступают по эффективности гемодиализу.

Выраженные формы отравлений ЭГ закономерно сопровождаются декомпенсированным метаболическим ацидозом, поэтому оправдано раннее назначение гидрокарбоната натрия (внутрь по 3-6г через 3-4 часа или внутривенно 500-1000 мл 4% раствора).

Большое значение в терапии отравлений ЭГ придается патогенетической и симптоматической терапии. При развившемся отеке головного могза уменьшают водную нагрузку, проводят кранио-церебральную гипотермию, дегидратационные мероприятия, по показаниям - люмбальную пункцию (осторожно!). С целью снижения степени повреждения паренхиматозных органов рекомендуются инфузии глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% глюкозы + 50 мл 2% новокаина), плазмозаменителей и антиаггрегантов (реополиглюкина, курантила), ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса и

др.),  гепарина (20 тыс.ед.),  спазмолитиков  (папаверина,  эуфиллина,

трентала), витаминных препаратов (С, В, В6, В12), цитохрома С и др. От

рекомендуемой в некоторых руководствах паранефральной блокады  следует

воздерживаться.

При развитии олиго-анурической стадии ОПН тактика ведения больных существенно изменяется. Устанавливаетя строгий водный режим (500 мл жидкости + 500 мл на каждый градус температуры тел выше 37С), диета N7, рекомендуются продукты, богатые калием, а также калий в лекарственных формах, осуществляются детоксикационные мероприятия, назначаются средства, подавляющие катаболизм (энтеросорбенты, слабительные, очищение кишечника, его декоптоминация, анаболические препараты, ингибиторы протеолиза), при инфекционных осложнениях - антибиотики, не обладающие нефро- и гепатотоксичностью. При выраженных формах уремической, водной или электролитной интоксикации - гемодиализ с помощью искусственной почки.

Лечение острых отравлений целлозольвами осуществляется в целом так же, как терапия интоксикаций этиленгликолем. При отравлениях этими ядами особенно важна коррекция метаболического ацидоза, нередко достигающего степени, несовместимой с жизнью. При отравлениях метилцеллозольвом важен также постоянный контроль за гемодинамикой, применение средств профилактики и терапии экзотоксического шока, нефро- и генатопротекторов.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

Острые отравления хлорированными углеводородами в общей статистике острых отравлений не являются ведущими. Однако, крайняя тяжесть вызываемых ими поражений, высокая летальность дают основание считать

проблему интоксикаций этими ядами чрезвычайно важной и актуальной. Для

военного врача прежде всего представляют интерес такие вещества, отравления которыми возможны в условиях военной службы, а именно: дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, в меньшей степени - хлороформ и тетрахлорэтилен.

Несмотря на различия в химической структуре, перечисленные хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Это жидкости, относительно легко испаряющиеся, с характерным сладковатым запахом, тяжелее воды, пары их - тяжелее воздуха. При соприкосновении с открытым пламенем, нагретым металлом они разлагаются с образованием фосгена. Особенно опасны в этом отношении трихлорэтилен и тетрахлорэтилен, выделяющие фосген даже при воздействии на них солнечного света. Эти обстоятельства надо помнить и учитывать, как условия, способствующие развитию интоксикации.

Хлорированные углеводороды применяют как растворители, очищающие и обезвреживающие средства при обслуживании техники и во время хозяйственных работ. Дихлорэтан может использоваться при склеивании пластмасс, кино- и фотопленок. Четыреххлористый углерод применяют для обработки кислородных магистралей, он содержится также в некоторых системах для тушения пожаров. Трихлорэтилен и тетрахлорэтилен являются составными компонентами средств химической чистки одежды, металлоизделий и т.д.

Токсическое действие различных хлорированных углеводородов также обладает определенным сходством. Они хорошо растворяются в липоидах, поэтому легко проникают в организм и быстро распределяются в нем. Отравления возможны при вдыхании паров, проглатывании яда и всасывании через кожу. Все соединения этой группы обладают умеренно выраженным местным раздражающим действием и способны вызывать дерматит, конъюнк-

тивит, ларинготрахеит, гастроэнтерит и т.д. При контакте с хлорированными углеводородами ощущается резкий сладковатый характерный запах, который однако быстро притупляется. Все они обладают выраженным наркотическим действием.

При отравлениях хлорированными углеводородами особенно сильно поражются центральная нервная система, паренхиматозные органы, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система. Этиловый спирт усиливает токсическое действие четыреххлористого углерода. Все яды этой группы резко повышают чувствительность миокарда к адреналину и адреномиметикам.

Хлорированные углеводороды быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, в легких, и в ближайшие минуты их можно определить в крови. Хорошо известны факты, когда через несколько минут после вдыхания паров галоидуглеводородов или их приема внутрь человек терял сознание и у него развивалась резко выраженная клиническая картина интоксикации. Значительные количества яда скапливается в жировой ткани. Выделение неизмененных хлорированных углеводородов происходит в основном через легкие, при пероральном отравлении - также и через желудочно-кишечный тракт. Водорастворимые метаболиты удаляются с мочой. Большинство хлорированных водородов исчезают из крови в течение несколько часов - суток. Жировые депо очищаются от яда значительно медленнее, чем кровь. Смертельные дозы при приеме внутрь составляют 20-30 мл для четыреххлористого углерода и дихлорэтана, 30-80 мл для три- и тетрахлорэтилена и хлороформа. Нейротоксичность наиболее характерна для трихлорэтилена, а способность повреждать паренхиматозные органы - для четыреххлористого углерода. Хлорированные этилены повреждают печень и почки слабее, чем хлорпроизводные метана и этана.

Патогенез отравлений

Токсичность хлорированных углеводородов обуславливается как действием целой молекулы (неспецифическое или неэлектролитное действие), так и продуктами их биотрансформации (специфический тип действия).

Неспецифическое действие обусловлено физико-химическими свойсвами хлорированных углеводородов, их высокой липоидотропностью и проявляется их способностью вызывать наркоз, подавлять активность внутриклеточных энзимов и сократительную функцию миокарда. Главное значение в патогенезе неэлектролитного действия принадлежит дезорганизации деятельности центральной нервной системы с вторичными изменениями гемодинамики и внешнего дыхания (паралич жизненноважных центров, депрессия миокарда, обструктивные нарушения вентиляции легких). Этот тип поражения особенно характерен для тетрахлорэтилена и трихлорэтилена. Определенную роль в токсичности трихлорэтилена играют также его метаболиты - трихлорэтанол и трихлоруксусная кислота.

Токсичность четыреххлористого углерода и дихлорэтана объясняется не только их физико-химическими свойствами, но в значительной мере связана с их метаболическими повреждениями в организме. Так, в процессе метаболизма четыреххлористого углерода (ССl ) образуется активный трихлорметильный радикал (ССl ), который повреждает клеточные мембраны и стимулирует в них периокисление липидов. "Мембранный дефект" приводит к резкому нарушению проницаемости в субклеточных образованиях - микросомах, митохондриях, лизосомах с накоплением в них ионов Са++. При повреждении лизосом в цитоплазму поступают мощные протеолитические ферменты, усугубляющие повреждения. Происходят тяжелые нарушения метаболизма углеводов, белков, жиров. Накопление нейтральных липидов в цитоплазме клеток вызывает их жировую дистрофию.

Токсификация, т.е.  расщепление экзогенных веществ в организме до более токсичных, чем исходные, играет ведущую роль и в генезе отравле-

ний дихлорэтаном,  что  также  связано  с деятельностью микросомальных

ферментов. При этом образуются высокотоксичные вещества: кислородосодержащие свободные радикалы, хлорацетальдегид, монохлоруксусная кислота и монохлорэтанол. Эти продукты обладают выраженным сродством к сульфгидрильным группам (-SH) и активно соединяются с ними. Дальнейший генез поражения напоминает сказанное для четыреххлористого углерода. Нарушение функций центральной нервной системы в сочетании с тяжелыми

повреждениями клеток внутренних органов определяют развитие состояния, известного под термином "токсический шок" с присущими ему нарушениями циркуляции: увеличением сосудистой проницаемости с выходом жидкой части крови в интерстициальную ткань и развитием гемоконцентрации, падением ОЦК, развитием синдрома "малого выброса", компенсаторной (преимущественно за счет катехоламинов) вазоконстрикции с централизацией кровообращения и расстройствами микроциркуляции. Нарушения водноэлектролитного состояния усиливаются в связи с потерей жидкости и солей с

рвотными массами и поносом. Развивается метаболический ацидоз. Значительные отклонения  могут  наблюдаться в системе свертывания

крови с развитием так называемой коагулопатии потребления или тромбо-геморрагического синдрома. Формирование его происходит следующим образом. Массивное повреждение тканей в результате отравления приводит к повышенному выбросу в сосудистое русло тканевого тромбопластина. Гемоконцентрация и замедление кровотока также способствуют повышению коагулирующих свойств крови. В результате этого происходит диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание. При коагуляции расходуются такие факторы свертывания, как протромбин, фибриноген, факторы УП, УШ, тромбоциты. Расходуются и некоторые антисвертывающие факторы и, в частности, антитромбин Ш. Восполнение их происходит медленно, значительно отстает от потребления, и их содержание в крови снижается. Воз-

никает гипокоагуляция на фоне тромбозов. Активация системы фибринолиза способствует лизису сгустков, образованию большого количества продуктов деградации фибрина (фибриногена), что в свою очередь усиливает гипокоагуляцию. Кровь может вообще потерять способность к свертыванию. Характерно сочетание тромбозов и геморрагий в легких, органах брюшной полости, центральной нервной системе.

Поражение центральной нервной системы, токсический шок, коагулопатия являются основными причинами летальных исходов в ранние сроки после отравления. Позднее такими факторами становятся острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность. (лекция сопровождается демонстрацией больного с острым отравлением хлорированными углеводородами).

Как уже кратко упоминалось раньше, наиболее типичными являются ингаляционный и пероральный пути поступления в организм хлорированных углеводородов. Ингаляционные поражения обычно возникают при разгерметизации систем их циркулировании, пожарах, массивных проливах и т.д. Очень опасна работа без средств защиты, в закрытых, плохо вентилируемых пространствах, при чистке емкостей, цистерн, баков, где скапливаются пары галогеноводородов. Иногда встречаются случаи вдыхания паров хлорированных углеводородов с целью опьянения. Пероральные отравления возникают вследствие приема этих веществ в качестве заменителей алкоголя или с суицидной целью.

Острые ингаляционные отравления четыреххлористым углеродом

В клинической картине ингаляционных отравлений четыреххлористым углеродом можно выделить несколько периодов: начальный, относительного благополучия или скрытый период, период выраженных симптомов интоксикации, его еще часто называют периодом печеночно-почечной недостаточности, периоды восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется наркотическим действием яда. Пострадавшие ощущают запах тетрахлорметана и сладковатый вкус во рту, могут возникать явления нерезкого раздражения верхних дыхательных путей. Интенсивность наркотического действия зависит от концентрации четыреххлористого углерода в воздухе и варьирует от легких астенических явлений (слабость, головокружение, головная боль, состояние, напоминающее опьянение) до значительных психических сдвигов, сопора и глубокой комы.

При длительных ингаляциях низких концентраций четыреххлористого углерода наркотическое действие выражено слабо. Пострадавшие в течение нескольких часов (иногда до суток) могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. Картина интоксикации проявляется раздражением глотки (боли при глотании, першение в горле), познабливанием, мышечными болями, субфебрильной температурой тела, и часто принимается за ОРВИ, ангину, а при появлении рвоты, болей в животе, пояснице - за пищевую токсикоинфекцию. Диагноз обычно проясняется после присоединения признаков гепато-нефропатии, которая, несмотря на относительно легкие начальные проявления интоксикации, может протекать в тяжелой форме. При ингаляции высоких концентраций ССl наркотическое состояние может продолжаться несколько часов. На этом фоне развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые расстройства дыхания с параличом дыхательного центра или механической асфиксией. Глубина комы постепенно уменьшается. В это время может возникать резкое психомоторное возбуждение, что является плохим прогностическим признаком.

Постепенно возвращается сознание, и наступает период относительного улучшения. Состояние больного близко к удовлетворительному. Беспокоит умеренная слабость, разбитость, головная боль, возможна рвота, послабление стула.

К концу первых - на вторые сутки состояние больного вновь ухудшается, и развивается Ш-й период интоксикации. Появляются или усиливаются боли в животе, тошнота, рвота, икота, понос. Повышается температура тела. Возникает геморрагический диатез.

На 2-5-е сутки появляются отчетливые симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, иктеричность, обесцвечивание стула, увеличение размеров органа) и почек (жажда, боли в пояснице, одутловатость лица, олигоанурия, повышение артериального давления и др.). Причем вначале доминирует гепатаргия, затем - уремия.

Период восстановления начинается после разрешения острой почечной недостаточности и характеризуется астенией, незначительными желудочно-кишечными расстройствами, положительной динамикой инфекционных осложнений. Длительное время сохраняются функциональная недостаточность печени и почек, гипохромная анемия.

Клиника пероральных отравлений четыреххлористым углеродом в целом соответствует изложенной. К характерным особенностям интоксикации при приеме яда через рот относятся: раннее появление и тяжелое течение гастроэнтерита, большая длительность и глубина наркотического состояния, более тяжелые поражения внутренних органов.

В диагностике и оценке тяжести отравлений весьма важными являются биохимические показатели, в первую очередь активность индикаторных ферментов печени: аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов и др., а также билирубина. Повышение активности этих ферментов начинается при тяжелых отравлениях через 6-12 часов, достигает максимума на 2-5 сутки и продолжается до 1-3-х недель. На высоте интоксикации показатели ферментативной активности превышают норму в сыворотке крови в десятки и даже сотни раз. Повышение содержания билирубина в крови начинается в те же сроки, при-

чем вначале наряду с типичным увеличением уровня конъюгированного пигмента возможно доминирование свободного (неконъюгированного или непрямого) билирубина. В ранние сроки после отравления характерна незначительная билирубинемия и резкая гиперферментемия, что имеет значение для дифференциальной диагностики с инфекционным гепатитом. На высоте печеночной недостаточности возможно быстрое падение ранее высокой ферментативной активности на фоне ухудшения общего состояния, стабильного или нарастающего содержания билирубина в крови. Это грозный предвестник печеночной комы.

Биохимические признаки уремии при отравлениях хлорированными углеводородами не отличаются от аналогичных показателей при острой почечной недостаточности иного происхождения.

Острые пероральные отравления дихлорэтаном

Острые пероральные отравления дихлорэтаном встречаются чаще интоксикаций другими хлорированными углеводородами и отличаются тяжестью поражений и высокой летальностью. В клинической картине отравлений выделяют синдромы: токсической энцефалопатии, острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности (токсического или экзотоксического шока), токсического гастроэнтерита, токсической гепатопатии и нефропатии (печеночной или печеночно-почечной недостаточности).

Общая схема развития интоксикации и ее периоды сходны с таковыми при отравлениях четыреххлористым углеродом, хотя имеются и некоторые различия. Дихлорэтан - более сильный наркотик, чем тетрахлорметан. Клинически нейротоксикоз проявляется в виде нарушений сознания, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, психических и астено-вегетативных сдвигов. Часто более выражены гастроинтестинальные явления

(рвота, понос,  боли в животе),  дистрофия миокарда,  панкреатит и др.

Если для отравлений четыреххлористым углеродом характерна печеночно-почечная недостаточность, то у отравленных дихлорэтаном поражения печени обычно доминирует над почечными. Гиперферментемия развивается несколько позже (к концу первых суток). Показатели органоспецифических ферментов печени несколько иные, внепеченочных повреждений (креатинфосфокиназы, ЛДГ ) выше, чем при интоксикациях тетрахлоруглеродом. Большой клинический интерес представляет также динамика содержания калия в крови. Его концентрация в плазме вначале снижается в результа-

те многократной рвоты, поноса, промывания желудка, форсирования диуреза, а затем нарастает вследствии деструкции клеток и нарушения функции почек.

Острые ингаляционные отравления дихлорэтаном протекают в целом легче, чем пероральные. Поражения печени и желудочно-кишечного тракта при них выражены обычно слабее, но начальные нарушения функций центральной нервной системы - весьма значительны.

Особенности отравлений трихлорэтиленом. Клиническая картина острых отравлений трихлорэтиленом в общих чертах сходна с проявлениями интоксикаций четыреххлористым углеродом и дихлорэтаном. В сравнении с ними трихлорэтилен отличается большей нейро- и кардиотоксичностью, но меньше повреждает другие внутренние органы. В ранние сроки после приема яда и в более отдаленное время часто встречаются кардиальные проявления интоксикации: сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, экстрасистолия и другие расстройства, вплоть до фибрилляции желудочков. Характерным для отравлений трихлорэтиленом считается поражение чувствительных ветвей тройничного нерва с гиперстезией кожи лица, передних отделов языка, снижением или исчезновением вкусовых и обонятельных ощущений, подавлением рефлексов со слизистой носа и

роговицы.

Не следует забывать, что трихлорэтилен активнее, чем другие хлорированные углеводороды при термическом разложении выделяет фосген. Описаны случаи отравления фосгеном при курении в атмосфере трихлорэтилена, тушении пожаров смесями, его содержащими, при промывке деталей в ваннах с перегретым трихлорэтиленом.

Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

Высокая токсичность хлорированных углеводородов и отсутствие антидотов ведет к тому, что успех лечения в значительной мере определяется прекращением их дальнейшего поступления в организм и максимально ранним и полным их удалением. При пероральном отравлении необходимо вызвать рвоту, провести зондовое промывание желудка и очистить кишечник. В некоторых инструкциях по неотложной помощи рекомендуется при промывании желудка введение в желудок невсасывающегося вазелинового масла. Однако, опыт показывает, что более эффективным является введение 30-50г. активированного угля в сочетании с солевым слабительным. После промывания желудка дают солевое слабительное и назначают сифонную клизму. Введение растительных и животных масел, питьё молока противопоказаны. Эти масла, легко всасываясь, увлекают с собой растворившийся в них яд.

При ингаляционных отравлениях необходимо быстро удалить пострадавшего из загрязненной атмосферы, сменить бельё и обмундирование, удалить яд с кожных покровов и слизистых оболочек.

Необходимо помнить, что пары хлорированных углеводородов вытесняют воздух из плохо вентилируемых помещений, поэтому спасательные работы в них следует проводить в изолирующих противогазах.

Первую помощь  при коме,  судорогах,  острых нарушениях дыхания и

кровообращения оказывают по общим правилам.

При отравлениях высокотоксичными соединениями (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом) показаниями для активной детоксикации в ранние сроки являются данные анамнеза, подтверждающие факт отравления, признаки наркотического действия, токсическая концентрация ядов в крови, а при невозможности экспресс-анализа - запах в выдыхаемом воздухе. Наиболее эффективным для удаления токсических веществ из крови - гемодиализ, гемосорбция, операция замещения крови, перитонеальный диализ, а еще лучше - сочетание этих методов. Оптимальные сроки их применения

- первые 6 часов, когда наиболее значительна концентрация яда в крови. Перитонеальный диализ может быть использован и в более поздние сроки, так как с его помощью удается удалять яд не только из крови, но и из жировой ткани брюшной полости.

Предпринимаются попытки воздействовать на начальные этапы токсификации хлорированных углеводородов применение актиоксидантов (витамин Е, -токоферол), ЭДТА. Препятствует токсификации также цитохром С. Методика применения этих препаратов разрабатывается. Мощным детоксификационным средством является глубокая искусственная гипотермия. Для связывания токсичных метаболитов ДХЭ предложен препарат ацетилцистеин

(300-500 мг/кг в 1-е и 300 мг/кг во вторые сутки отравления). Результаты его клинических испытаний протеворечивы. С целью подавления токсификации ДХЭ микросомальными ферментами нами с определенным положительным успехом используется сукцинат левомицетина - первая инъекция 1-2 г внутримышечно и 1 г внутривенно, далее по 1г в/м через 6 часов в течение первых суток. Более длительное введение препарата нецелесообразно.

С целью восполнения дефицита сульфгидрильных групп при отравлениях четыреххлористым углеродом и дихлорэтаном назначают унитол (внутри-

мышечно по 5 мл 5% раствора 2-4 раза в сутки) в первые дни после отравления. Однако, как выяснилось работами нашей кафедры, представления об эффективности унитола, также как и тиосульфата натрия, оказались преувеличенными. Для уменьшения жировой дегенерации паренхиматозных органов используют липотропные вещества (липокаин, холин - хлорид, витамин В15). Для коррекции метаболических нарушений применяют оксигенотерапию и витамины (С, В1, В12), кокарбоксилазу, липоевую кислоту, метилурацил. Подавление повышенного протеолиза и ограничение цитолиза достигается антипротеолитическими средствами (трасилол, контрикал до 100-250 тыс.ед. в сутки внутривенно капельно). Имеются сообщения о благоприятном влиянии гипербарической оксигенации, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Большое значение имеют методы симптоматической терапии. Проводится полный комплекс мероприятий по борьбе с острой дыхательной недостаточностью, отеком легких. При явлениях экзотоксического шока и гиповолемии проводится интенсивная терапия под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Лечение начинют с вливания средне- и низкомолекулярных кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), дополняют его растворами глюкозы и полиионными растворами, солевыми составами в зависимости от электролитного и кислотно-основного состояния организма. Для заполнения сосудистого русла, обеспечения притока венозной крови к сердцу и улучшения гемодинамики приходиться вводить большие количества жидкостей. При тяжелых отравлениях общий объем перфузии достигает 10-ти, иногда 20-ти литров в сутки. При подъеме артериального давления или появлении признаков перегрузки малого круга кровообращения проводят дегидратирующие мероприятия. Клиническими признаками гипергидратации являются нарастающая одышка, появление влажных хрипов в легких, акцент 2-го тона на легочной артерии.

Для уменьшения сосудистой проницаемости и микроангиопатии, стимуляции сократительной функции миокарда при экзотоксическом шоке показаны глюкокортикоиды в больших дозах (гидрокортизон до 1500 мг и более, преднизолон 300-600 мг). Противошоковым действием обладают также ингибиторы протеолиза. Значительная нагрузка на миокард требует применения сердечных гликозидов.

В генезе экзотоксического шока большую роль играет патологическая вазоконстрикция, которая диагностируется на основании мраморной бледности кожи, снижения кожной температуры, падения диуреза и признаков централизации кровообращения. Поэтому в адренергической фазе целесообразно использовать глюкозоновокаиновую смесь, дроперидол (2,5-5мг). В стадии генерализованной вазоплегии, если, несмотря на устранение гиповолемии, артериальное давление остается низким, показаны вазопрессоры.

Для лечения коагулопатии при тяжелых отравлениях в 1-П стадиях синдрома ДВС вводят гепарин (до 20-40 тыс.ед. в сутки), для восполнения дефицита антитромбина Ш переливают 1,5-2,0 л нативной или размороженной плазмы. При развитии острого фибринолиза - ЭАКК (5-10г), трасилол, ПАМБ и другие препараты со свойствами антиплазминов.

Для улучшения церебральной гемодинамики назначаются эуфиллин, папаверин. При развитии отека мозга - дегидратационная терапия, гипотермия головы. Для купирования психического возбуждения и судорог - антигистаминные препараты, оксибутират натрия, седуксен, дроперидол.

Острые отравления метиловым спиртом

Метиловый спирт (СН ОН метанол, древесный спирт) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость по вкусу и запаху напоминающую этиловый спирт. Поэтому его путают с этиловым спиртом и выпивают с целью опьянения. Метанол применяется в качестве растворителя и как один из

компонентов моторного и ракетного топлива.  В последние  годы  нередко

используется в составе жидкостей "ТГФ-М" и "ИМ" - являющихся соответственно равнообъемными смесями метанола соответственно с тетрагидрофурфуриловым спиртом и этилцеллозольвом.

Как правило, отравление происходит при приеме метанола внутрь. Значительно реже и менее выраженная интоксикация возникает при вдыхании паров метилового спирта и при поступлении его через кожу. Отмечается различная индивидуальная чувствительность людей к метанолу. Смертельная доза составляет около 100 мл при приеме внутрь. Расстройства зрения могут возникать и от меньших доз - 30-50 мл. Летальность при групповых отравлениях, особенно при несвоевременной и недостаточной медицинской помощи, достигает 40% и более.

Патогенез отравлений

Метиловый спирт быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, но медленно окисляется и выводится из организма в течение 5-8 суток. При повторных приемах яд может кумулироваться. Окисление метанола

происходит с   образованием   формальдегида   и   муравьиной   кислоты

(см.табл.).

Около 70% введенного в организм метанола удаляется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом. Остальные 30% окисляются с образованием формальдегида и муравьиной кислоты и выделяются с мочой. Всосавшийся метанол и продукты его окисления в организме в течение нескольких дней выделяются слизистой оболочкой желудка и вновь всасываются в кишечнике. Поэтому ряд авторов рекомендует повторные промывания желудка или непрерывное его промывание через 2-х ходовый зонд.

Метанол относится к нервно-сосудистым и протоплазматичеким ядам, вызывает нарушение окислительных процесссов, гипоксию и ацидоз. Нару-

шению окисления способствует сопутствующий интоксикации дефицит витаминов, прежде всего С и В1.

Характерны избирательность поражения различных отделов нервной системы. Наиболее чувствительны к яду зрительный нерв и сетчатка глаза.

В токсическом эффекте метанола можно выделить двухфазность действия. В начальном периоде (1-я фаза) метанол воздействует на организм целой молекулой и оказывает преимущественно наркотическое действие. В последующем (П-я фаза) проявляется вредное воздействие формальдегида и муравьиной кислоты с дистрофическими и атрофическими изменениями сетчатки и зрительного нерва.

Клиника острого отравления

Выделяют периоды: опьянения, скрытый или относительного благополучия (продолжительность от нескольких часов до 1-2 суток), основных проявлений интоксикации, обратного развития.

При легкой степени отравления после скрытого периода появляется общее недомогание, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, боли в животе. Часто присоединяются расстройства зрения: "туман перед глазами", "мелькание", "потемнение в глазах". Продолжительность этих расстройств обычно 2-3 дня.

При средней степени тяжести отравления наблюдаются перечисленные симптомы, но более выраженные. Ведущим синдромом является нарушение зрения, постепенно нарастающее в течение нескольких дней, вплоть до полной слепоты. Бывают случаи более быстрого поражения органа зрения, когда принявший внутрь метиловый спирт на следующее утро просыпается слепым. Через несколько дней зрение может восстановиться, иногда даже до нормы. Но это восстановление не всегда носит стойкий характер, на протяжении последующих дней возможно повторное ухудшение, вплоть до

полной слепоты. При офтальмоскопии выделяют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, картину неврита зрительного нерва. Таким образом, здесь, несмотря на то, что общие симптомы интоксикации могут характеризоваться, как средняя степень тяжести, возможны тяжелые и необратимые поражения органа зрения.

Для тяжелой степени интоксикации характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После короткого скрытого периода появляется слабость, тошнота, рвота, боли в животе, утрачивается сознание, нарушаются дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Возможно резкое возбуждение, клонические судороги. Характерно расширение зрачков. Этот симптом наблюдается и при более легких степенях отравления.

Лечение

1. Повторное промывание желудка или длительное орошение его через двухканальный зонд.

2. Назначение этилового спирта внутрь (200 мл 30%-го раствора, затем - повторно по 50 мл через 3-4 часа). Этиловый спирт конкурирует с метанолом за ферменты (алкогольдегидрогеназа, каталаза), вследствии чего нарушается метаболизм метилового спирта и образование более токсичных продуктов. Клиническим критерием достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения. Этиловый спирт приходится применять на протяжении всего времени, пока еще определяется метиловый спирт в крови. При невозможности приема этанола внутрь, его назначают внутривенно.

3. Большие дозы фолиевой кислоты (1-2 мг/кг внутрь в 1-2 сутки) с целью ускорения метаболизма токсических одноуглеродных соединений, образующихся в процессе метаболизма метанола (особенно муравьиной кислоты).

4. Симптоматическая   терапия,  восполнение  дефицита  витаминов,

борьба с ацидозом. По показаниям - стероидные гормоны.

При прогрессирующем снижении зрения - дегидратирующая терапия, внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы, 0,25% раствор новокаина. Люмбальные пункции повторно через 3-4 дня с извлечением 10-15 мл ликвора и инстилляцией 1-2 мл 5% раствора витамина В1. Супраорбитально вводят атропин (0,1%-1,0), преднизолон (30мг).

5. С целью активного удаления всосавшегося яда производят форсирование диуреза, операцию замещения крови, гемодиализа. Последний метод используется обычно при тяжелых отравлениях, он наиболее эффективен; клиренс метанола при гемодиализе составляет 150 мл/мин. Гемосорбция при отравлениях метанолом недостаточно эффективна и не заменяет гемодиализ. Хороший результат дает сочетание форсированного диуреза с назначением этилового спирта.

Демонстрация больного с острым отравлением метиловым спиртом по тем же методическим принципам, как это было изложено ранее.

Отравления алкоголем и его суррогатами

(средними спиртами)

Отравления алкоголем и его суррогатами относятся к наиболее широко распространенным бытовым интоксикациям, причем сохраняется стойкая тенденция к их дальнейшему нарастанию. Так, по данным Санкт-Петербургского ЦЛО за последние годы (с 1990 по 1994 г.) количество госпитализаций по поводу этих отравлений и число летальных исходов возросло примерно в 4 раза. Смертельная разовая доза этанола равна 5-10 г/кг и зависит от многих обстоятельств, в том числе степени толерантности. Алкогольная кома развивается при концентрации этанола примерно 3 г/л и выше.

Суррогаты алкоголя  подразделяют  на две группы.  В первую входят

жидкости, приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси (технические спирты, полимеры, клей БФ и т.д.), ко второй - жидкости, не содержащие этанола, но имеющие в своем составе или представляющие собой другие спирты (метанол, этиленгликоль, "средние и высшие спирты" - пропиловые, бутиловые, амиловые и т.д.). Примером технических жидкостей, содержщих суррогаты 2 групп, кроме уже перечисленных могут служить тормозные жидкости БСК и АСК (красного цвета),содержащие соответственно бутиловый и амиловый спирты (а также касторовое масло).

Клиническая картина алкогольной интоксикации (алкогольной комы) хорошо известна. В токсикогенной фазе тяжесть состояния определяется глубиной комы и осложнением. При поверностной коме имеется резкое снижение болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов. Характерный запах изо рта, багрово-цианотичная окраска лица, воротниковой зоны, тризм жевательной и ригидность скелетной мускулатуры, "игра зрачков" (миоз с переходом в мидриаз при внешнем воздействии), возможны миофибрилляции, в ряде случаев - менингеальные симптомы. Глубокая кома сопровождается полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых, корнеальных, сухожильных рефлексов, атонией скелетной мускулатуры, гипотермией. Наиболее частые осложнения: нарушения дыхания по обтурационно-аспирационному типу, воспалительные процессы в бронхолегочной системе, возможен миоренальный синдром, синдром Мендельсона, алкогольный гепатит, гастрит, панкреатит, синдром Мэллори-Вебса и др. Для алкогольной комы характерна быстрая реакция на адекватную дезинтоксикационную терапию. При отсутствии подобной реакции в течение 3-4 часов следует думать об осложнениях, сочетании отравления с травмой мозга или о нетоксической природе заболевания.

Отравления "средними"  спиртами  напоминают  картину острой алко-

гольной интоксикации. Токсичность этих спиртов не одинакова.

Наименее токсичны пропиловые, наиболее - амиловые, а бутиловые занимают промежуточное положение. Отравления происходят преимущественно при приеме внутрь. Наиболее быстро в организме метаболизируются пропиловые, наиболее медленно - амиловые спирты. В результате метаболизма первичных спиртов образуются соответствующие альдегиды и кислоты. Яды и их метаболиты удаляются с выдыхаемым воздухом и мочой.

В клинической картине отравления преобладает общемозговая симптоматика - (опьянение, головная боль, атаксия, возбуждение, сопор, кома), явления гастрита (тошнота, рвота, боли в эпигастрии), расстройства дыхания по аспирационно-обтурационному или центральному типу. Характерен запах яда в выдыхаемом воздухе, от промывных вод, рвотных масс и т.д. При отравлениях изопропиловым спиртом нередко имеется запах ацетона - его основного метаболита. "Сивушный запах" типичен для амиловых спиртов. Имеются определенные особенности в картине и динамике отдельных интоксикаций. Так, тяжелые отравления пропиловыми спиртами наблюдаются редко. У отравленных бутиловыми спиртами отмечаются нарушения остроты зрения, похожие на те, которые имеют место при интоксикациях метанолом (от преходящих до стойких, связанных с ретробульбарных невритом). Интоксикации алиловыми спиртами протекают наиболее тяжело, после выхода из комы характерно состояние тяжелого похмелья. Осложнения, развивающиеся при отравлении средними спиртами преимущественно те же, что и при алкогольной интоксикации. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинической картины, а также определения яда в биосредах. Дольше всего в организме обнаруживаются амиловые (до 2-х суток), наиболее быстро метаболизируются пропиловые спирты, особенно Н-пропиловый (в биосредах обнаруживаются в течение 4-8 часов).

Лечение отравлений метанолом, "средними" спиртами включает мероприятия по удалению невсосавшегося яда (промывание желудка, очищение

кишечника), форсированный диурез с ощелачиванием,  в тяжелых случаях -

- гемодиализ с помощью искусственной почки.

Гемосорбция при этих интоксикациях, особенно низшими представителями данной группы (этиловые, пропиловые спирты) недостаточно эффективна. Антидотная терапия отравлений этанолом и "средними" спиртами не разработана. Ускорению метаболизма этих ядов способствуют инфузии растворов фруктозы или глюкозы (20%-500,0 с инсулином) с комплексом витаминов (С, В1, В6, РР). Способы расщепления алкоголей и их метаболитов с помощью различных окислителей (метабисульфита натрия, гипохлорита и др.) нуждаются в дальнейшем изучении.

Купирование гемодинамических растворов достигается инфузионной терапией (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, глюкозо - солевые растворы), введением сердечно-сосудистых средств (эфедрина, мезатона, преднизолона), метаболический ацидоз устраняется инфузией 500-1000 мл 4% гидрокарбоната натрия.

Исключительно важное значение имеет восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, восстановление дренажной функции бронхов, предупреждение инфекционных осложнений (устранение механических препятствий, предупреждение аспирации, использование бронхоспазмолитиков, интубация и ИВЛ по показаниям, трахео-бронхиальный лаваж, мероприятия по уходу, антибиотики и т.д.). Широко используются симптоматические, а также мероприятия, связанные с предупреждением и лечением осложнений. Острые расстройства зрительных функций требуют консультации, а при необходимости и лечения офтальмолога.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

46581. Проект організації будівництва 25.5 KB
  Ці документи мають узагальнений характер їх використовують для розподілу капітальних вкладень та обсягів будівельномонтажних робіт за строками будівництва а також обґрунтування кошторисів будівництва. Затверджений проект має бути переданий виконавцям на будівельний майданчик за два місяці до початку будівництва для вивчення технологічних особливостей об'єкта.
46584. Урок изобразительного искусства - урок - образ. Специфика подготовки и проведения урока-образа 20.93 KB
  Специфика подготовки и проведения урокаобраза. План: 1авторский характер урока искусства; 2Специфика подготовки и проведения урока образа; 3вывод 1Современный урок искусства это урокобраз созидателями которого являются учитель и учащиеся. можно говорить об авторском характере урока искусства. но внутренне связанный с урокамизвеньями одной целостной системы определенной в программе.
46585. UKRAINIAN CUISINE 21 KB
  Ukraine is famous for its cuisine. It’s really very delicious and rich. For Ukrainian dishes it is typical to include a large set of components. Recipes of Ukrainian cuisine include a variety of fruits and vegetables, meat, poultry, fish, mushrooms and berries
46586. Учитель как организатор и руководитель учебного процесса по изобразительному искусству 21.02 KB
  Учитель как организатор и руководитель учебного процесса по изобразительному искусству. План: 1 руководящая роль учителя на уроке ИЗО 2 организаторская деятельность учителя на уроке ИЗО 3вывод 1Главная цель деятельности учителя ИЗО правильно организовать учебный процесс под своим руководством обеспечить художественное развитие и эстетическое воспитание учащихся средством знания. К деяти учителя как руководителя уч процесса выставляются следующие требования: 1 четкое и ясное формулирование целей и задач обучения 2 установление...
46587. Российские реформы в контексте общемирового развития в начале века 21.05 KB
  Отсталость России была очевидной. Впервые в России появился представит. Принципы деятельности: успокоение и реформы Дайте государству 20 лет внутреннего и внешнего мира и вы не узнаете нынешней России Вам нужны великие потрясения а нам нужна великая Россия. Будущий аграрный строй России представлялся премьеру в виде системы мелких и средних фермерских хозяйств объединенных местными самоуправляемыми и немногочисленными по размерам дворянскими усадьбами.