21531

ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Лекция

Медицина и ветеринария

Первое характеризуется увеличением сердечного индекса минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления второе снижением минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. В соматогенной фазе при отсутствии токсической концентрации химического вещества нарушения функции сердечнососудистой системы являются результатом развившегося повреждения ЦНС органов дыхания печени почек а также самого сердца. Развивается в результате...

Русский

2013-08-02

140 KB

8 чел.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛЕКЦИЯ

по военно-полевой терапии на тему:

«ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ»

Для слушателей VI факультета

Санкт-Петебург

2001 год

ЛИТЕРАТУРА

А) Использованная при подготовке текста лекции:

  1.  Лужников Е.А., Л.Г. Костомарова. Острые отравления: Руководство для врачей. –М.: Медицина, 1989-432с.
  2.  Лужников Е.А. Клиническая токсикология. –М.: Медицина.-1994.-256с.
  3.   Неотложная помощь при острых отравлениях. Справочник по токсикологии. Под ред. Голикова С.Н..-М.: Медицина, 1978-312с.
  4.   Психиатрия. Под ред. Р.Шейдера. Пер. с англ.-М.: Приктика,-1998.-485с.
  5.   Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Под ред. И.С.Чекмана, А.П.Пелещука, О.А.Пятака.-К.: Здоровья, 1986-736с.
  6.  Справочник Харрисона по внутренним болезням. Под ред. К.Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вилсона, Дж.Мартина, А.Фаучи, Д.Каспера.-СПб: Питер Пресс, 1999. -976с.
  7.  Военно-полевоя терапия. Под ред. Гембицкого Е.В., Алексеева Г.И.-Л.:ВМедА.-1987.-342с.
  8.  Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей. В 2ч.-Минск: Беларусь-1988.

Б) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме:

  1.  Лужников Е.А. Клиническая токсикология. –М.: Медицина.-1994.-256с.
  2.  Лужников Е.А., Л.Г. Костомарова. Острые отравления: Руководство для врачей. –М.: Медицина, 1989-432с.
  3.  Справочник Харрисона по внутренним болезням. Под ред. К.Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вилсона, Дж.Мартина, А.Фаучи, Д.Каспера.-СПб: Питер Пресс, 1999. -976с.
  4.  Неотложная помощь при острых отравлениях. Справочник по токсикологии. Под ред. Голикова С.Н..-М.: Медицина, 1978-312с.
  5.  Военно-полевоя терапия. Под ред. Гембицкого Е.В., Алексеева Г.И.-Л.:ВМедА.-1987.-342с.

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

1. Введение.

Поражение сердечно-сосудистой системы в токсикологии рассматривается как результат тяжелой «химической травмы». Смерть больного от острой или хронической интоксикации часто связана с несостоятельностью сердечно-сосудистой деятельности.

Течение процесса экзогенной интоксикации происходит в последовательной смене фаз, скорость развития которых зависит от физико-химических свойств яда, состояния организма и факторов внешней среды. Все три категории процессов определяют системный ответ организма и формируют клинические признаки отравления.

Несмотря на различия в механизмах действия лекарственных веществ, клиническая картина острого отравления оформляется в типовой патологический процесс (Лужников Е.А., 1982; Могош М., 1984).

Разделение процесса экзогенной интоксикации на токсикогенную и соматогенную фазы (Лужников Е.А., 1991) получило признание у клиницистов и судебных медиков. В токсикогенной фазе развитие признаков обусловлено или связано с механизмом действия токсиканта, соматогенная фаза проявляется последствиями этого взаимодействия. Однако, компенсаторные реакции в ответ на "химическую травму", включаются в самом начале развития отравления (Голиков С.Н., 1986) и могут быть параллельными механизмами нарушений функциональных систем по типу агрессия-защита. Чем выше резорбция и токсичность вещества, тем скорее специфические действия уступают место общетоксическим эффектам.

Острые экзогенные отравления вызывают практически все известные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. В основе расстройств функционального состояния системы кровообращения лежит возникновение синдрома малого выброса, который характеризует случаи быстрого снижения сердечного выброса и объемного кровотока в организме с появлением малого частого пульса, бледностью кожных покровов, пониженным артериальным давлением. Синдром малого выброса как проявление недостаточности кровообращения при отравлениях может быть вызван тремя основными причинами: а) падением сократительной функции миокарда, б) уменьшением объема циркулирующей крови и в) снижением сосудистого тонуса.

Изучение внезапно развившихся тяжелых нарушений жизненных функций с проявлением острой недостаточности кровообращения при воздействии на организм любого токсического соединения привело к обоснованию понятия «экзотоксический шок». Он отражает целый комплекс нарушений метаболизма, нервной регуляции, деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В развитии токсического шока различают две фазы: компенсированную (эректильную) при сохранении нормального уровня артериального давления и декомпенсированную (торпидную) при падении артериального давления. При возникновении экзогенного или эндогенного токсикоза нередко обнаруживается гиперкинетическое или гипокинетическое состояние кровообращения. Первое характеризуется увеличением сердечного индекса, минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления, второе - снижением минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. Например, гипокинетическое состояние кровообращения наблюдается при острых отравлениях барбитуратами и другими наркотическими средствами, а гиперкинетическое - при отравлениях ФОС.

Различия клинических проявлений нарушения сердечно-сосудистой деятельности при «экзогенных» отравлениях связаны с разными механизмами их развития. В токсикогенной фазе нарушения функции системы кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации химического вещества в организме при максимальном напряжении защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации химического вещества, нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются результатом развившегося повреждения ЦНС, органов дыхания, печени, почек, а также самого сердца. В клинической токсикологии при острых экзогенных отравлениях наиболее характерными формами острой сердечно-сосудистой недостаточности являются следующие:

1. Первичный токсикогенный коллапс. Он характеризуется внезапным развитием недостаточности кровообращения. Если компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить действенное кровоснабжение жизненно важных центров, то это обычно ведет к скоропостижной смерти. Эта форма недостаточности кровообращения наблюдается примерно в 5% случаев смертельных отравлений при воздействии ядов аноксического (цианиды) или кардиотоксического действия.

2. Экзотоксический шок - особая реакция организма на чрезвычайное по своей силе или длительности внешнее химическое воздействие. Он может развиться в течение нескольких часов. В ответ на химическую травму успевают включиться компенсаторные механизмы. Со стороны сердечно-сосудистой системы компенсация проявляется в виде централизации кровообращения, повышения периферического сосудистого сопротивления и пр. Экзотоксический шок - хорошо очерченный клинический синдром, при котором острая недостаточность кровообращения выступает как одна из основных форм его клинических проявлений. Этот синдром является ведущей проблемой реаниматологии при острых отравлениях, так как обусловливает примерно 65% общей летальности при данной патологии.

3. Вторичный соматогенный коллапс. Развивается в результате истощения компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы в условиях недостаточности функции печени, почек и органов дыхания или самого сердца («токсическая дистрофия миокарда»). Эта форма недостаточности кровообращения отмечается в 30% случаев смертельных исходов при острых отравлениях и является основной при хронических.

В содержание понятий шока и коллапса как различных видов недостаточности кровообращения входит синдром малого выброса с различным механизмом его развития.

Таким образом, общую реакцию организма, возникающую в ответ на введение токсических доз лекарственных препаратов, можно приравнять к неотложным состояниям тяжелой соматической патологии. Последствия воздействия высоких доз ксенобиотика в период соматогенной фазы и далее формирует симптомокомплексы, едва ли различимые от самостоятельных нозологических форм (астено-вегетативные синдромы, гормональные нарушения, миокардиодистрофия и др.).

Первичный специфический кардиотоксический эффект. Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождения клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для основных электролитов (калия, натрия, кальция) или изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца. Первичный специфический кардиотоксический эффект проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит обычно преимущественно функциональный характер.

В клинической токсикологии известен целый ряд острых отравлений медикаментами, оказывающими избирательное кардиотоксическое действии, в том числе многими антиаритмическими препаратами, широко используемые в кардиологии. Отравления кардиотоксическими препаратами сопровождаются развитием комплекса острых нарушений ритма и проводимости сердца, обозначаемого как первичный специфический кардиотоксический эффект (ПКЭ), который возникает спустя 1,5-3 часа после приёма токсических доз препаратов (Пермяков Н. К., Галанкина И. Е., 1981; Boehart M., 1985). Первичный специфический кардиотоксический эффект может привести к быстрому развитию синдрома «малого выброса» с летальным исходом в виде скоропостижной смерти вследствие первичного токсикогенного (аритмогенного) коллапса или обусловить особое клиническое течение экзотоксического шока, принимающего кардиогенный характер. Степень выраженности ПКЭ определяет, как правило, степень тяжести отравления кардиотоксическим агентом.

А.А.Андрюкин в своей работе классифицировал кардиотоксические вещества, при отравлении которыми возникает первичный кардиотоксический эффект, на четыре группы: 1) гликозиды и алкалоиды растительного происхождения; 2) неорганические и органические вещества, применяемые в химической промышленности, сельском хозяйстве, быту; 3) медикаменты различного действия (психоторопные, антиаритмические и др.); 4) яды животного происхождения. В настоящее время отравления кардиотоксическими веществами составляют 40,6% от числа всех отравлений. Внутри группы отравлений кардиотоксическими веществами частота отдельных нозологических форм наблюдается в следующем порядке: отравления ФОИ составляют 61,3%; трициклические антидепрессанты – 18,3%; алкалоиды - 7,9%; антиаритмические медикаменты – 2,5%; сердечные гликозиды – 1,5%. Отравления солями бария, фтором, окситоцином наблюдаются в единичных случаях. В последние годы в структуре нозологических форм отравлений кардиотоксическими веществами отмечено снижение отравлений алкалоидами (3,2%) и значительное увеличение числа отравлений антиаритмическими препаратами (12,6%), а также трициклическими антидепрессантами – до 20,7%.

Для первичного кардиотоксического эффекта при отравлении ФОС, трициклическими антидепрессантами, сердечными гликозидами и т.д. свойственны острые расстройства ритма и проводимости сердца. Поражение кардиомиоцитов носит диффузный характер, проявляясь в своеобразных дистрофических и некротических изменениях (Лужников Е. А. и др., 1986; Hager W., Fridrich K, 1988). Наиболее опасной формой ПКЭ является полная внутрижелудочковая блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II степени (2:1, 3:1), III степени в сочетании с брадикардией или редким узловым ритмом. Указанные формы часто сопровождаются внезапной остановкой сердца в первые часы отравления с летальным исходом у 10-23% больных с ПКЭ. Причины внезапной остановки сердца в этих случаях практически не изучены. Имеются экспериментальные наблюдения, подтверждающие прямое отрицательное инотропное действие на миокард некоторых кардиотоксических препаратов (Савина А.С., 1992;  Uan de). Аритмиям, которые возникают при передозировке антидепрессантов, посвящено большое количество исследований, в связи с их распространенностью и высокой летальностью. Кардиотоксичность проявляется хинидиноподобным действием (А.С.Савина, 1993*), инфарктоподобными изменениями ЭКГ (D.Robinson, 1976), блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка (Rosen, 1983), аритмогенностью (Boehnert, 1985), что в совокупности с центральным депримирующим действием препарата в токсических дозах, делает отравления этого типа наиболее опасными. По изменениям на ЭКГ предположительно можно судить о виде отравляющего вещества. При отравлении кардиотоксическими веществами характерно расстройство сердечного ритма: тахикардия, связанная с возникновением политопных единичных или групповых желудочковых экстрасистол. Длительные периоды эктопических сокращений быстро приводят к фибрилляции желудочков и остановке сердца, реже отмечается синдром малого выброса (бледность кожных покровов, цианоз, нарушение сознания, снижение артериального давления). Эта форма нарушений наблюдается при отравлении кардиотоксическими дозами ФОС, пахикарпином, аконитином, окситацином.

Брадиаритмия, связанная с нарушением атриовентрикулярной проводимости II и III степени или в сочетании с эктопическими сокращениями и периодами редкого атриовентрикулярного ритма (хининоподобный эффект), характерна при отравлении наперстянкой, хинином, аймалином, изоптином, хлоридом калия. Синусовая брадикардия в сочетании с политопной желудочковой экстрасистолией наблюдается при отравлениях вератрином (настойкой чемерицы), солями бария. Развивается синдром малого выброса и аритмогенный шок. Характерным клиническим проявлением для первичного кардиотоксического эффекта является внезапная остановка сердца. Она может наступить при отравлении любым кардиотоксическим веществом.  

Наиболее подробно изучено кардиотоксическое действие дигиталиса. При этом обнаруживаются следующие изменения электрокардиограммы: 1) укорочение интервала Q-T; 2) повышение или снижение сегмента S-T; 3) инверсия начальной части зубца T; 4) удлинение интервала P-Q; 5) желудочковая экстрасистолия, эктопические аритмии; 6) различные стадии атриовентикулярной блокады; 7) фибрилляция желудочков. Отмечаются выраженная слабость, боли в области сердца, подобные стенокардии, изменения пульса, падение артериального давления. Может наступить скоропостижная смерть от первичной остановки сердца. При патоморфологическом исследовании сердца обращают на себя внимание многочисленные субэндокардиальные кровоизлияния.

На основании ЭКГ изменений, Московская школа токсикологов выносит в диагноз отравления формулировку первичного кардиотоксического эффекта, подчеркивая этим возможность формирования аритмий в соматогенной фазе (Е.А.Лужников,  1989; А.С.Савина, 1993).

Токсическое поражение сердца при острых отравлениях

трициклическими антидепрессантами

Препараты этой группы оказывают выраженное блокирующее влияние на обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина. Действие трициклических антидепрессантов проявляется в усилении антирезерпиновой, адренопотенцирующей, антисеротониновой и антихолинергической активности. Трициклические антидепрессанты (ТАД) связываются с белками плазмы и концентрируются в мозге, сердце, печени, почках, легких. В основе патогенетических механизмов кардиотоксического действия лежит прямое специфическое действие ТАД на сердце, связанное с блокированием мембранной АТФ-азы и нарушением ионной проницаемости в кардиомиоцитах.

Трициклические антидепрессанты, являясь кардиотоксическими веществами, вызывают при тяжелых отравлениях резкое нарушение сократительной способности миокарда. У 80% больных при ЭКГ-исследовании определяется синусовая тахикардия, в 62% случаев – внутрижелудочковые блокады, метаболические нарушения в миокарде, в 40% случаев – нарушения ритма в виде экстрасистолий. При этом на ЭКГ не отмечается деформация комплекса QRS, а лишь его расширение за счет зубца S. При наличии холинолитического синдрома, характерного для отравлений ТАД и сопутствующей ему тахикардии, внутрижелудочковая блокада не всегда отчетливо видна на ЭКГ. Особенностью гемодинамических нарушений является периферическая вазоконстрикция, повышение среднего артериального давления.

Опасность развития внутрижелудочковой блокады заключается во внезапном развитии фибрилляции желудочков и остановке сердца. Это было выявлено при кардиомониторном наблюдении больных с тяжелыми отравлениями ТАД, сопровождающимися развитием внутрижелудочковой блокады. В отдельных случаях тяжелых отравлений наблюдается пароксизмальная желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков с остановкой сердца.

Отравления трициклическими антидепрессантами в смесях с другими психофармакологическими препаратами (ПФП) характеризуются возникновением расстройств гемодинамики, отличительной чертой которых являются значительные колебания показателя общего периферического сопротивления до лечения, но с повышением периферической резистентности сосудов к 1224-му часу. Падение ОПС в данной группе имеет место только в терминальной стадии интоксикации. В падении ударного объема сердца принимает участие и нарушение производительности сердца, проявляющееся расстройствами ритма и проводимости.

В патогенезе сердечных аритмий видную роль играет нарушение состояния симпатической и парасимпатической нервной системы. Учитывая это, при отравлении трициклическими антидепрессантами (амитриптилин) для устранения их центрального холинолитического действия применяется физостигмин (внутривенно до 3 мг одномоментно). Происходит более быстрое купирование аритмий, чем при использовании обычных противоарит-мических средств. Подобный эффект при тахиаритмии дает другой антихолинэстеразный препарат - прозерин (до 15 мг в сутки).

Поэтому следует особо отметить важность и необходимость обязательного кардиомониторного наблюдения больных с тяжелыми отравлениями кардиотоксическими веществами в течение токсикогенной фазы отравления.

  1.  Вторичное неспецифическое воздействие с повреждением

кардиомиоцитов

Результаты комплексного многолетнего исследования функционального и структурного состояния сердца при острых отравлениях химической этиологии позволили установить что, поражение сердца может быть связано также со вторичным неспецифическим воздействием с повреждением кардиомиоцитов в результате нарушения центральной гемодинамики микроциркуляторного русла сердца (Савина А.С., 1992; Haussteen U., 1981). Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофий миокарда в соматогенной стадии тяжелых отравлений практически любым токсическим веществом. Так, отравление прижигающими веществами, дихлорэтаном и снотворными препаратами сопровождается очаговыми неспецифическими обратимыми изменениями кардиомиоцитов в результате поражения сосудов микроциркуляции, которые, по-видимому, не играют ведущей роли в развитии тяжелых расстройств центральной гемодинамики, свойственных экзотоксическому шоку (Галанкина И.Е., Савина А.С., 1998).

Приведенные в литературе данные в большинстве случаев получены при исследовании закономерностей течения интоксикации у экспериментальных животных, однако, они не отражают влияние антидотной и симптоматической терапии на показатели сердечно-сосудистой системы.

  1.  Современные представления о механизмах токсического

действия клофелина на сердечно-сосудистую систему и

некоторые подходы к их лечению

С одной стороны, клофелин всё шире используется в терапевтической, анестезиологической и психиатрической практике, с другой стороны, чётко наметилась тенденция к увеличению количества острых экзогенных отравлений клофелином (Кустовский А. В. с соавт. 1989; Альбегова Д. В. с соавт 1990; Суходолова Г. Н., Неудахин Е. В., 1992; Williams, Pletal 1977; Conner C. S., Watanobe A. S., 1979; Schwart, 1988; Dawsou P. M, 1989). По данным ЦЛО НИИСП им. Ю.Ю.Джанелидзе только в 1989-91 г.г. количество больных с острыми отравлениями клонидином составило от 4 до 6% от общего числа поступивших больных (в год поступает более 5 тыс. человек).

Широта терапевтического действия клофелина невелика: терапевтическая концентрация составляет 5 нг/мл, токсическая 15 нг/мл (Clark W.G., 1988), отсюда антигипертензивное (и антиноцицептивное) действие зачастую проявляется в токсическом диапазоне доз, следовательно, идеальной клинической моделью для изучения фармакодинамики клофелина являются острые отравления различной степени тяжести.

Клиническому применению клофелина при лечении гипертонической болезни и его влиянию на уровень артериального давления, показатели центральной и периферической гемодинамики посвящено большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов. На выраженное гипотензивное дейсвие клофелина при лечении гипертонической болезни указывают Эрина  Е.В. с соавт. 1973, Лопаткина Н.А. 1974, Шангингулова К.А. 1976, Kobinger W. et al. 1970. По данным Brest A. N. 1970, Onesti G.1971, под влиянием клофелина уровень систолического артериального давления снижается, в среднем, на 15-17 мм рт.ст. Изучая зависимость гипотензивного действия клофелина от стадии гипертонической болезни, Эрина Е. В. с соавт. 1978 показали, что у больных гипертонической болезнью II А стадии отмечаются нормализация артериального давления во всех случаях. У больных гипертонической болезнью II Б стадии систолическое артериальное давление  хотя и не нормализуется, но достоверно снижается на 32 мм рт.ст. Подобные данные приводят в своих исследованиях Комаров Ф.Н. с соавт. 1978; Альбинская А. И. Еникеева Н. Б. 1975; Савинова П. М. 1979. Алексеев Ю. В. с соавт. (1978) показали, что гипотензивный эффект клофелина выше на более высоких стадиях заболевания. Так, по данным авторов степень АД при гипертонической болезни IIA, IIБ, IIIБ стадий составила соответственно 21,8, 22,8 и 29,4%.

По даным Barnett, Cantor (1968) клофелин оказывает гипотензивное действие только у больных с эссенциальной гипертонией и не влияет на уровень АД у здоровых. При лечении клофелином и его аналогами снижается не только систолическое АД, но диастолическое. Так, Conolly M.E. (1970) отметил снижение диасталического давления на фоне приема клофелина в среднем на 23 мм рт.ст. Аналогичные данные приводят Эрина Э.В. с соавт. 1978; Алексеев Ю.В. 1978; Eleales et. al. 1970, Walter B.R. et. al. (1982) среднее АД в процессе лечения клофелином снижается на 15–24% от исходного (Либерман Т.Ю., 1977; Алексеев Ю.В., 1978; Эрина Э.В. с соавт. 1978; Reuli F. C., Onesty G. 1971; Conner C. S. et. al. 1979). Значительный интерес представляет изучение гемодинамических механизмов снижения АД при лечении клофелином. В целом ряде экспериментальных работ гипотензивный эффект клофелина сопровождается уменьшением минутного объема сердца (Hoefke W, Kobinger 1966; Kobinger W. et. al. 1967; Constantini J.W., McShanc W.K. 1968). По данным Onesty G. 1971; Lund-Lohansen (1974), при применении в клинике, минутный объем сердца снижался в среднем на 21% и 13%. С другой стороны, Алексеевым Ю.В. с соавт. (1978) не отмечено существенного снижения минутного объема сердца при применении клофелина. Некоторые авторы на фона длительного применения катапресана отмечали даже увеличение МОК (Reuli, 1970). В исследованиях Brod J. et. al. (1972) показано, что внутривенное введение катапресана сопровождалось разнонаправленными изменениями МОК: этот показатель снижался (6 больных), не менялся (1 больной) и увеличивался (2 больных). По мнению Onesti et. al. (1969), степень снижения величины МОК зависит от дозы принятого препарата. Малые дозы клонидина снижают МОК незначительно. Увеличение дозы принятого препарата приводит к более существенному снижению величины МОС. Аналогичные данные приводят Эрина с соавт. 1977, Constantini I. W., McShanc W. K. (1968). Алмазов В.А. с соавт. (1980) наблюдали более значительное снижение МОК при лечении гемитоном  у лиц с исходным его значением. По мнению авторов, снижении у этой категории больных является одним из основных гемодинамических механизмов гипотензивного действия. Эрина Э.В. (1977, 1979) отмечало снижение МОК у больных с гиперкинетическим режимом кровообращением и увеличение этого показателя у пациентов с гипокинетическим типом. На основании полученных данных авторы делают вывод о регулирующем влиянии препарата на величину МОК.

Снижение минутного объема сердца может быть вызвана или уменьшением ударного объема или уменьшением частоты сердечных сокращений. Результаты изучения динамики ударного объема сердца в процессе лечения клофелином и его аналогами достаточно противоречивы. Brod et. al. 1972 показали, что внутривенное введение катапресана вызывает не только снижение АД, но и уменьшение величины ударного объема сердца. Подобные данные об уменьшении ударного объема сердца приводит в своих работах Constantini J. W., 1968, Macswell 1969. По данным Kobinger W. 1970, снижение МОК происходит в основном за счет уменьшения величины УО.

С другой стороны, в литературе имеются данные о том, что при лечении клонидином больных с артериальной гипертонией достоверных изменений ударного объема сердца не происходит (Lowental D. F. 1980). По данным Эриной Э.В., Басишвили И.З. (1977), в процессе лечения гемитоном могут отмечаться разнонаправленные изменения величины УО. Так, по их данным, в процессе лечения гемитоном 33 больных гипертонической болезнью у 20 больных УО снизилоь в среднем на 5,8%, у 5 пациентов его значения не изменились и только у 8 зарегистрировано повышение его величны на 3,6% от исходного. Уменьшение частоты сердечных сокращений при лечеии клофелином отмечено многими авторами. Так, Эрина Э.В., Басишвили И.З. (1977) при лечении гемитоном отмечали достоверное урежение пульса к 5-му и 10-му дню соответственно на 5,8% и 10,3%. По данным Onesti G. 1971, Lund-Lohansen 1974, 1979, Либермана Т.Ю. 1978, частота сердечных сокращений уменьшалась на 9–13% от исходной по мнению большинства исследователей, брадикардия может объяснятся не только снижением симпатического тонуса, но и активацией блуждающего нерва и влиянием его на аортальные барорецепторы. В литературе имеются указания на тот факт, что клофелин даже в терапевтических дозировках нарушает процессы атриовентрикулярной проводимости. Так, Yen et al. (1971) у больной с умеренно выраженной брадикардией отмечали появление на фоне лечения  клонидином периодов Самойлова–Венкебаха. О возникновении АВ–блокады под влиянием клонидина на фоне синусовой брадикардии сообщили Van Etta Z., Buredull H. (1978), Dawson P.M. et al. (1989). Хонжанирова В.С. (1978) наблюдала возникновение синоаурикулярной блокады у двух больных гипертонической болезнью IIБ стадии при приеме клофелина в дозе 0,9 мг/сут. Имеется несколько работ, указывающих на возникновение дисфункции синусового узла на фоне приема терапевтических доз катапресана (Roden et. al. 1988; Schurat et. al., 1988).

Таким образом, клофелин, оказывая гипотензивное действие, вызывает ряд изменений показателей центральной гемодинамики, функции синусового узла, нарушение ритма и проводимости. Безусловно, эти нарушения наиболее ярко будут проявляться на фоне приема токсических дозировок клофелина.

Для экспериментального изучения действия клофелина на сократительную способность миокарда, ритм и проводимость используют широкий диапазон доз сравнимых с клиническими (1-100 мкмоль соответствует 0,27-27 мкг) до чрезмерно высоких (1-100 ммоль соответствует 0,27–27 г). Изучение литературных данных показывает, что представления о клофелине как о парциальном агонисте 2-адренорецепторов не отражают всего спектра эффектов этого препарата. В опытах на наркотизированных собаках, клофелин в дозе 10 мкг/кг внутривенно вызывал резкую брадикардию, которая наблюдалась и после двусторонней ваготомии, и после децентрализации звездчатых ганглиев в условиях электростимуляции ускоряющего нерва сердца. Фентоламин в дозе 200 мкг/кг блокировал эти эффекты. В условиях полной денервации сердца, клофелин не влиял ни на исходную частоту сокращения, ни на ее повышение, вызванное внутривенным введением изадрина или норадреналина. Отрицательный хроно- и инотропный эффекты выявлены при введении клонидина в дозе от 3 до 1000 мкг в артерию изолированного правого предсердия собак (Chida S., Furukawa Y., 1981). Кроме того, авторами зафиксирована синусовая аритмия: синусовая задержка наблюдалась из пяти экспериментов при дозе клофелина 300 мкг и в трех из пяти при дозе 1000 мкг. Эти эффекты не поддавались воздействию атропина. Клофелин в дозе 100 мкг снижал положительные хроно- и инотропные эффекты вызванные электрической стимуляцией постганглионарных симпатических нервов изолированного правого предсердия. По мнению авторов, здесь возможно как прямое действие клофелина, так и центральное угнетение симпатического тонуса.

По мнению Starke K. (1971), Roach A.G. et al. (1979), Primm R.K. et al. (1980), клофелин нейрональный выброс норадреналина активируя пресинаптические -адренорецепторы на окончаниях постганглионарных симпатических нервов сердца. В более позднем исследовании на ткани левого предсердия морской свинки было показано, что клофелин в концентрации 0,01–100 мкмоль, угнетает высвобождение норадреналина незначительно, и этот эффект не изменяется блокатором 2-адренорецепторов йохимбином, а в концентрации 1 мкм снижает высвобождение норадреналина на 54% и в присутствии йохимбина. Авторы не исключают возможность гистаминоподобного и связанного с опиатными рецепторами действие клофелина (Kalsner S., 1985). Есть сведения об угнетении высвобождения норадреналина из препаратов предсердий за счет активации клофелином Н2-гистаминорецепторов (Vedgett, McCulloch, 1979; 1980). При внутрибрюшинном введении крысам клофелина, в дозе 50–200 мкг/кг сначала происходит уменьшение уровня гистамина в сердце, а затем – его повышение (Lewis S., Fennesy M., 1978; 1980). По мнению  Csongrady A., Kobinger W. (1974), и LiC. G., Ran M. (1989), положительный инотропный эффект клофелина уменьшается под действием блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Опиатное действие клофелина показано в хроническом эксперименте на бодрствующих собаках. Клофелин вводили внутривенно в дозе 0,01 мг/кг, и через 10 минут регистрировали брадикардию, снижение АД и удлинение эффективного рефрактерного периода при навязывании ритма 180–200 в минуту. Налоксон в низких дозах (1 мг/кг) не изменял, а в высоких дозах (3–10 мг/кг) достоверно отменял действие клофелина на продолжительность эффективного рефрактерного периода. Так как в высоких дозах налоксон блокирует сигма-опиатные рецепторы, возможно, что эффект клофелина на сердце опосредуется через активацию этих рецепторов, хотя не исключено, что опиатные антагонисты блокируют и -адренорецепторы (Pinto et. al. 1989). В другом эксперименте клофелин вводили нормотензивным и гипертензивным крысам в ядро солитарного таркта, в дозе 5 нмоль/кг, и внутривенно, в дозе 20 нмоль/кг. Гипотензия и брадикардия достоверно угнетались налоксоном, а также селективными антагонистами подтипов опиатных рецепторов. У гипертензивных крыс оказались эффективными антагонисты сигма-рецепторов, а нормотензивных крыс – антагонисты -рецепторов. Действие клонидина было аналогичным действию -эндорфина (MosguedaGarcia R., 1987). Имеются данные о действии клофелина на систему циклических нуклиотидов. Клофелин,  стимулируя 2-адренорецепторы, активирует вагус и связанную с М-холинорецепторами гуанилатциклазу (Muraki T. et al., 1986). У мышей клофелин в количестве 0,23–0,77 мкмоль/кг, введенный внутрибрюшинно, дозозависимо повышал содержание цГМФ в миокарде. Это действие подавлялось йохимбином и атропином. По мнению авторов, клофелин при системном введении повышает содержание цГМФ в миокарде за счет действия на центральный и периферические пресинаптические 2-адренорецепторы. Их активация опосредуется частично за счет М-холинорецепторов сердца (Vulliemoz Y., Verosky M., 1989).

Как правило, острые отравления клофелином носят суицидальный и случайный характер, хотя в последние годы особенно в нашей стране, увеличилось число криминальных отравлений. В литературе описано достаточно много случаев отравлений клофелином и его аналогами (Попов 1981; Марочков, Колчик, 1983; Mathew, Addy, 1981; Marrinecos, Roglan, 1983; Domino, 1986; Arthman, Boerch, 1988). Однако и сегодня не складывается целостного впечатления о клинической картине этой “химической” болезни. По имеющимся в литературе данным, наиболее часто у больных с острыми отравлениями клофелином и его аналогами отмечаются следующие симптомы: вялость, заторможенность, бледность кожных покровов, сухость во рту, миоз, брадикардия, гипотермия, снижение артериального давления. Несколько реже отмечается угнетение дыхания с развитием апноэ, раздражительность, гипертензия, диарея, судорожный синдром, нарушение сердечного ритма. Соответствие клинических проявлений отравления принятой дозе препарата не установлено.

Характерным симптомом поражения сердечно-сосудистой системы является развитие брадикардии (Mofenson et al., 1979; Rotellar et al., 1981; Ory et al., 1981). По данным Conner C.S., Watanabe A.S. (1980), брадикардия отмечалась в 24% случаев отравления у детей и в 16% случаев отравлений у взрослых. Некоторые авторы отмечали развитие брадикардии значительно чаще, в 83–100% случаев (Янкин В.В. с соавт., 1990; Bamshad M.J., Wasserman G.S., 1990). По данным Янкина В.В. с соавт. (1990), у 6 больных из 15-ти зарегистрированы желудочковые экстрасистолы с частотой 2–6 в минуту. По данным этих же авторов, у всех больных на фоне синусовой брадикардии зарегистрирован синдром ранней реполяризации желудочков. Эти изменения возникали в первые сутки отравления, а иногда 10–12 часов, и сохранялись длительно, до 3–7 дней. Клофелин может вызывать дисфункцию синусового узла. Так, Schawartz E. et al. (1988) при отравлении клофелином отмечали развитие синусовой брадикардии, узлового ритма и многочисленные остановки синусового узла продолжительностью до 4,5 с. Нарушения АВ-блокады I, II степени также зарегистрированы у больных с острыми отравлениями клофелином (Dawson P.M. et al., 1989; Williams et al., 1977). Гипотензия достаточно часто регистрируется у больных с острыми отравлениями клофелином. Conner C.S., Watanabe A.S. регистрировали ее как у детей, так и у взрослых, соответственно в 26% и 32% случаев. Продолжительность фазы снижения АД различна и колеблется от 3 до 24 часов, хотя в литературе описаны случаи и более длительной гипотонии – до 30-36 часов. Bamshad M.J., Wasserman G.S. (1990), анализируя проявление этого симптома у детей, отметили его только в 11% случаев, в 44% случаев АД находилось на уровне нормальных значений, в 45% случаев отмечалось повышение АД. Некоторые авторы в клинической картине отравления клофелином выделяют две фазы: гипертензивную и гипотензивную (Hunyor S.N. et al., 1975; Domino L.E. et al., 1986). Повышение АД связано с воздействием на -адренорецепторы сосудов высоких концентраций клофелина в крови (более 2 мг/мл) (Conner, Watanabe, 1979; Domino et. al., 1986). Как правило, при этом регистрируется существенное повышение уровня общего периферического сопротивления.

Клофелин в концентрации 1 ммоль/литр обладает значительным отрицательным инотропным эффектом. Стабильный уровень тонуса и значительное увеличение силы сокращений при добавлении кофеина свидетельствуют о том, что действие клофелина на сократительную активность сердечной мышцы обусловлено, вероятнее всего, подавлением потенциала действия и блокадой потенциал–зависимых кальциевых каналов, а не метаболическими повреждениями сократительной системы или истощением запасов кальция в саркоплазматическом ретикулюме. Отчетливо прослеживается дозозависимый эффект действия клофелина. Действие клофелина на сердечную мышцу обратимо. Алопент и добутрекс увеличивают силу сокращений. Атропин и бутироксан не оказывают влияния на сократительную активность папиллярной мышцы миокарда.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет заключить, что одной из тактических задач клинической токсикологии является поиск возможности снижения токсичности клофелина при назначении функциональных антагонистов. И здесь лекарственная токсикология, особенно в сфере изучения сублетальных доз воздействия, является уникальной по опыту клинической дисциплиной, которая объединяет экспериментальный и клинический опыт в управлении токсикодинамикой лекарств. Увеличение числа острых отравлений клофелином поставило задачу изучения патогенеза, клинической картины отравления, разработки методов диагностики и лечения. Тем более, что именно эти аспекты воздействия клофелина недостаточно изучены в отечественной и зарубежной токсикологии.

1.2.2. Функциональное состояние системы кровообращения при       отравлениях психофармакологическими препаратами

К наиболее распространенным острым отравлениям психофармакологическими препаратами (ПФП) относятся отравления производными барбитуровой кислоты, препаратами бензодиазепинового и фенотиазинового ряда, различными смесями психофармакологических средств, причем последние составляют до 50% в структуре острых отравлений ПФП.

Клиническая симптоматика рассматриваемых экзогенных отравлений складывается из токсического поражения центральной нервной системы (ЦНС), системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при чем острая сердечно-сосудистая недостаточность, по данным Е.А.Лужникова и Л.Г.Костомаровой, обусловливает около 85% смертельных исходов в раннем периоде заболевания (токсикогенная стадия отравления). Клинические проявления при острых отравлениях различными группами психофармакологических средств в основном сходны и определяются чаще не видом химического агента, а степенью тяжести возникших в организме изменений в ответ на химическую травму.

Барбитураты оказывают угнетающее влияние на ЦНС, в частности на центры продолговатого мозга. В связи с угнетением дыхательного центра снижается объем дыхания. Падает артериальное давление (гипотензия связана не только с центральным действием, но так же с влиянием вещества на ганглии и с прямым миотропным сосудорасширяющим действием). У транквилизаторов бензодиазепинового ряда выражены седативные свойства, они оказывают противосудорожное, центральное миорелаксирующее воздействие. В основе действия нейролептических средств лежит нарушение окислительно-восстановительных процессов в ЦНС, наиболее выраженное в нервных клетках коры больших полушарий и ретикулярной формации ствола. Помимо этого препараты обладают адренолитическим, холинолитическим и противогистаминным свойствами, потенцируют и удлиняют действие снотворных и наркотических средств. Фенотиазины вызывают гипотензивное действие. Механизм его связан с угнетением центров гипоталамуса, -адреноблокирующими и спазмолитическими свойствами препаратов этой группы, подавлением компенсаторных сосудосуживающих рефлексов, а также со снижением силы сердечных сокращений.

Согласно критериям, выработанным в центре лечения острых отравлений НИИСП им. Н.В.Склифосовского (П.Л.Сухинин и соавт., 1970; Е.А.Лужников, 1971; И.И.Шиманко, 1972) при определении тяжести отравления выделяют три стадии: I стадия - засыпание; II стадия – поверхностная кома: а) неосложненная; б) осложненная; III стадия – глубокая кома: а) неосложненная; б) осложненная.

В I стадии отравления больные находятся в сознании, но вялые, сонливые. В большинстве случаев у больных определяется тахикардия. Дыхание самостоятельное, адекватное. Основные гемодинамические показатели – в пределах физиологических величин, поэтому в специальной коррекции не нуждаются.

II стадия отравления характеризуется отсутствием сознания у больных. Реакция на боль сохраняется, характерна мышечная гипотония, однако в отдельных случаях появляется гипертония мышц. В этой стадии отравления возможны нарушения дыхания по центральному и смешанному типу. Стадия поверхностной комы сопровождается умеренным нарушениями гемодинамических показателей – не более 25-30% нормы.

В клинике острых по данным А.А.Андрюкина наступление поверхностной комы сопровождается достоверным учащением сердечных сокращений в среднем до 996,0 уд/мин. Последнее сопровождается падением ударного объема крови в среднем до 49,44,3 мл. Его снижению способствует, вероятно, и уменьшение объема плазмы в крови до 490,4 об.%, которое ввиду небольшого изменения, как правило, не отражается на массе циркулирующей крови. Ее умеренное сгущение наступает потому, что часть плазмы в связи с повышением проницаемости капилляров развивавшейся под воздействием интоксикации и гипоксии, выходит в околососудистое простраство (Андрюкин А.А., 1976; Goodman L.S. et al., 1956; Mansallier G.F. et al., 1967). Определенную роль в уменьшении объема плазмы в крови играют также гиперсаливация, бронхорея и потеря жидкости с рвотными массами. Снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст. происходит вследствие угнетения барбитуратами вазомоторного центра (Закусов В. В. 1953; Чуднова М. М. 1961; Швец Ф. 1971) и непосредственного их влияния на сосудистую стенку (Goodman L.S. и др., 1956; Monsallier J.F. и др., 1967; Швец Ф., 1971; и др.). Существенные отклонения обнаружены в фазовой структуре сердечного цикла: увеличение фазы асинхронного и изометрического сокращения, индекса напряжения миокарда, механической и общей систолы, уменьшение периода изгнания крови, диастолы желудочков, первого фазового показателя, внутрисистолического показателя и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления. В результате токсического действия производных барбитуровой кислоты на центральную нервную систему и сердечную мышцу развивается респираторный и метаболический ацидоз, который также является причиной формирования гипокинетического синдрома кровообращения (Лужников Е. А. 1971; Швец Ф. 1971; Степанов Э. А. 1970; Stewart C. P. 1960; Shigetsygy A. 1967). Так как ослабление сократительной функции миокарда выражено нерезко, то основные показатели гемодинамики и функциональная активность сосудов при этом, как правило, не нарушаются.

При отравлениях ПФП средней степени тяжести выявляется снижение ударного объема крови на 10-22%, среднего артериального давления на 9-11%. Минутный объем крови в большинстве групп сохраняется в пределах контрольных величин, что связано с компенсаторными возможностями организма – МОК поддерживается большим числом сердечных сокращений (ЧСС превышает норму на 29-38%). Величины ОПС отличаются от нормы на 5-7%, хотя индивидуальные показатели значительно разнятся.

При проведении лечебных мероприятий нарушения гемодинамики быстро корригируются и к 1224-му часу после поступления практически не отличаются от нормы.

III стадия отравления ПФП характеризуется наличием глубокой комы. В 80% случаев эта стадия сопровождается нарушением дыхания по центральному и смешанному типу с выраженным метаболическим ацидозом. В данной стадии проявляются нарушения гемодинамики, часто свидетельствующие о развитии экзотоксического шока. На ЭКГ выражены признаки гипоксии миокарда и метаболические нарушения.

Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсическими веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияние на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы.

При распространенных отравлениях снотворными препаратами экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсикогипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления, развитие гипокинетического состояния кровообращения. Частота развития экзотоксического шока при данной патологии составляет от 9,4 до 20,6% с летальностью в зависимости от тяжести состояния рассматриваемого контингента больных более 30%.

При поступлении в этой стадии у больных отмечается значительное снижение ударного выброса, характерно снижение МОК, который не компенсируется выраженной тахикардией, у наиболее тяжелых больных снижен объем циркулирующей крови (ОЦК).

Динамические измерения показателей гемодинамики на фоне проводимого лечения выявили 3 типичные тенденции: положительная динамика в течение первых 6 часов, отсутствие таковой и прогрессивное ухудшение функционального состояния гемоциркуляции. При положительной динамике к концу 1-х суток отмечается тенденция к восстановлению показателей гемодинамики, а при отсутствии или отрицательной динамике абсолютное большинство больных погибает от шока и интоксикации.

Повышение ОЦК является неблагоприятным прогностическим признаком развития пневмонии, в связи с чем повышение этого показателя на ранних этапах отравления служит причиной для назначения антибиотикотерапии.

В период глубокой комы усиление токсического действия препаратов барбитуровой кислоты усугубляя дыхание и трофику тканей, ухудшает механическую работу сердца. При определении границ сердца установлено их смещение вправо на 0,5-1,0 см и влево на 1,0-1,5 см. Тоны над всеми точками приглушены, особенно у лиц с низким артериальным давлением. Увеличение размеров сердца и ослабление звучности тонов вызвано нарастанием обменно-дистрофических нарушений в миокарде, развившихся в результате усиления интоксикации, респираторной гипоксии и расстройств циркуляции крови (Лужников Е.А., 1971; Андрюкин А.А., 1976). Повышается венозное давление до 250 мм рт.ст., отмечается падение общего периферического сопротивления. Объём плазмы снижается в среднем до 48,52,2 об%. Вследствие сгущения крови, а также частичного депонирования её в печени (последняя заметно увеличивалась в размерах) и других органах уменьшается масса циркулирующей крови. В связи с гиповолемией падал ударный объём крови, минутный объём и сердечный индекс. Обнаруженное у обследованных замедление скорости кровотока до 11,961,14 сек, повышение у некоторых из них венозного давления до 250 мм водн.ст. и изменения показателей фазовой структуры сердечного цикла (удлинение периода напряжения до 0,1650,013 сек.; индекса напряжения миокарда до 45,41,8%; укорочение периода изгнания крови до 0,1950,005 сек; диастолы желудочков до 0,270,037; уменьшение первого фазового показателя до 1,20,08; внутрисистолического показателя до 66,12,5 и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления до 43,94,6) свидетельствуют об ухудшение пропульсивной деятельности миокарда. Возникновение при глубокой коме сердечной недостаточности проявляется не только в замедлении тока крови, повышении венозного давления и увеличении печени, но и в уменьшении систолического выброса, минутного объёма крови и сердечного индекса. Таким образом, в изменении этих показателей гемодинамики имеет значении два основных фактора: гиповолемия и ослабление сократительной функции желудочков. Неадекватная реакция сосудов свидетельствовала о нарушении регуляции сосудистого тонуса в период шока. Оно подтверждалось падением у части отравленных и венозного давления (15-65 мм водн. ст.). Наблюдаемое в этих случаях снижение артериального и среднего артериального давления – (до 80/69 – 60/40 и 30–58 мм рт.ст.), вызвано как гипотонией в соответствующей системе сосудов, так и расстройствами циркуляции крови. У наиболее тяжелых больных снижается ОЦК. Под влиянием мероприятий по дезинтоксикации и патогенетического лечения довольно быстро (в первые сутки) у больных с поверхностной и глубокой неосложненной комой уменьшается уровень барбитуратов, улучшаются процессы гемодинамики, механическая деятельность сердца.

При отравлениях препаратами бензодиазепинового ряда наблюдаются сходные с барбитуратами изменения гемодинамики.

Особенностью тяжелых отравлений препаратами фенотиазинового ряда является уже при поступлении снижение общего периферического сопротивления сосудов, в динамике еще более усугубляющееся и составляющее 994,97119,62 динсмс-5.

Смеси характеризуются в потенцирующим, и нивелирующим эффектами, в связи с чем изменения, типичные для отравления конкретными препаратами, становятся неотчетливым; в целом течение отравления более длительное, в частности, гемодинамические расстройства значительно труднее поддаются коррекции и восстанавливаются в более поздние сроки.

При отравлениях смесями производных барбитуровой кислоты, препаратов бензодиазепинового и фенотиазинового ряда выявляется отчетливая тенденция к снижению ОПС на фоне повышенного, неизмененного или сниженного сердечного выброса. Эта тенденция сохраняется на протяжении всей острой фазы отравления. Медленнее восстанавливается не только сосудистый тонус, но и величины ударного и сердечного выброса. Даже в период выраженного клинического улучшения (на 24-е сутки) полной нормализации центральная гемодинамика не достигает.

Усугубляющие факторы, обуславливающие тяжесть шока при острых отравлениях ПФП, - токсическая энцефалопатия и нарушение дыхания.  Приведенные данные свидетельствуют о том, что повышение эффективности лечения больных с острым отравлением ПФП во многом определяются профилактикой и своевременным устранением нарушений функционального состояния системы кровообращения.

Преподаватель кафедры военно-полевой терапии

подполковник м/с                                        А.Оксас

«17» сентября 2001 года


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

11853. Устройство контроля четности 67 KB
  Лабораторная работа №7 Устройство контроля четности Теоретическая часть Операции контроля четности двоичных чисел позволяет повысить надежность передачи и обработки информации. Ее сущность заключается в суммировании по модулю 2 всех разрядов с целью выяснени
11854. Модуляция и детектирование сигналов оптического диапазона 542.5 KB
  Тема: Модуляция и детектирование сигналов оптического диапазона Текст лекции № 20 по дисциплине: Теория электрической связи Модуляция и детектирование сигналов оптического диапазона Введение Волоконно-оптические линии связи ВОЛС имеют ряд преимущес...
11855. Характеристики модуляции сигналов оптического диапазона 683.5 KB
  Текст лекции № 21 по дисциплине: Теория электрической связи Характеристики модуляции сигналов оптического диапазона Введение Волоконнооптические линии связи ВОЛС имеют ряд преимуществ по сравнению с линиями связи на основе металлических кабелей. К ни
11856. Представление аналогового сигнала в цифровом виде 163.5 KB
  Текст лекции № 22 по дисциплине: Теория электрической связи Представление аналогового сигнала в цифровом виде Введение Цифровая обработка сигналов как направление развития науки и техники зародилась в 1950х годах. За прошедшие 50 лет благодаря успехам микро
11857. Робота з Кубом Caché 1.1 MB
  Лекція 2. Робота з Кубом Caché Для розробки застосувань та роботи з БД система Caché пропонує наступний набір утиліт: студію Caché Studio; термінал Caché Terminal; портал управління системою. Дані утиліти запускаються з Cachéкуба розташованого в панелі задач рис. 1. ...
11858. Думи мої, думи мої 58 KB
  Думи мої думи мої. Літературний вечір 1. Ведуча. Я вас вітаю з березневим днем. І всетаки зійдуть сніги і нам привітно усміхнуться дерева своїм листям трава і квіти. І прилетять гусилебеді. Такого ж березневого дня колись принесли лемки до кріпацької хати малень
11859. Хімія - світ кави 92 KB
  Тема: Хімія світ кави. Мета: поглибити знання з хімії. Форма проведення: хімічний вечір Оформлення сцени: фізична карта світу прапорцями відмічено країни де виробляють каву: Бразилія Колумбія Уганда КостаРіка Камерун Сальвадор Гватемала Мексика Перу Інд
11860. Земля у нас одна 94 KB
  Пресконференція Земля у нас одна Предмет – хімія Клас – 10 Кількість учнів у класі – 17 Кількість присутніх – 17. Навчальна мета: сформувати знання про сучасний стан навколишнього середовища та вплив діяльності людини на природу; Виховна мета: виховувати дбай...
11861. День матері 111 KB
  Виховний захід на тему: День матері Мета. Закріплення в учнів навичок виразного читання віршованих творів та розвитку їхніх артистичних здібностей. Виховувати глибоку любов і повагу до матері – засновниці і продовжувачки роду людського чуйність і доброту до на