21532

Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений

Лекция

Медицина и ветеринария

Она складывается из трех основных направлений диагностических мероприятий: а клинической диагностики основанной на данных анамнеза результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления которое проводится врачом оказывающим больному медицинскую помощь на догоспитальном этапе или в стационаре; б лабораторной диагностики направленной на: Качественное и количественное определение идентификацию токсических веществ в биологических средах организма кровь моча...

Русский

2013-08-02

203 KB

63 чел.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

Л Е К Ц И Я

по  военно-полевой  терапии

 «Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений»

для слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ  И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ

1. Диагностика острых отравлений. Диагностика отравлений направлена на  установление химической этиологии заболеваний,  развивающихся в результате воздействия чужеродных (экзогенных) токсических веществ.

Она складывается из трех основных направлений  диагностических мероприятий:

а) клинической диагностики, основанной на данных  анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, которое проводится врачом, оказывающим больному медицинскую помощь на догоспитальном этапе или в стационаре;

б) лабораторной диагностики, направленной на:

  1.  Качественное и количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.), а также в промывных водах и которая и которая проводится химиками-экспертами;
  2.  Специфические исследования с целью определения характерных для данного отравления изменений  (угнетение холинэстеразы при отравлениях ФОС и т.д.)
  3.   Неспецифические исследования для уточнения степени тяжести нарушения различных функций (клинические исследования крови, мочи,  свободный гемоглобин, билирубин,  аминотрансферазы,  креатинин, мочевина, электролиты, кислотно-основное  состояние и т.д.)

в)  патоморфологической диагностики, направленной  на обнаружение специфических посмертных  признаков отравления какими-либо токсическими веществами, которая проводится судебно-медицинскими экспертами.

а) Клиническая диагностика острых отравлений направлена  на выявление  определенных симптомов, характерных  для воздействия  на организм конкретного вещества или целой группы  близких  по  физико-химическим  или биологическими  свойствами веществ по принципу их «избирательной токсичности». Основными  патологическими симптомокомплексами, свойственными для наиболее часто встречающихся в клинике отравлений  являются: токсические энцефалопатия,  кардиопатия, гепатопатия, нефропатия, токсическое поражение  легких, местное прижигающее  действие, а также экзотоксический шок.

Клиническая картина  отравлений отличается многообразием проявлений различных симптомов. Их систематизация целесообразна на основе синдромологического подхода – определения комплекса клинических признаков, объединенных общими патогенетическими механизмами.

Определение ведущих синдромов является этапом построения нозологического диагноза и позволяет назначить патогенетическую терапию особенно при  неустановленной природе яда.

При интоксикациях возможно вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем организма. Однако, большинство многочисленных токсикантов можно объединить в основные группы со сходным синдромологическим течением, интоксикацией.

Нарушения функций  нервной системы являются одним из самых частых симптомов (проявлений) отравлений, они проявляются в виде расстройств  сознания (сомноленция, сопор, кома или, наоборот, возбуждение) и восприятия (токсический делирий),  судорог, соматовегетативных расстройств, периферической невропатии. Они наиболее характерны для веществ  психотропного и общеядовитого  действия.

Нарушения внешнего дыхания могут проявляться в виде симптомов:  раздражения верхних дыхательных путей, аспирационно-обтурационного, нарушения  акта дыхания,  рестриктивного (отек легких).  Они возникают чаще всего при  интоксикациях ядами  преимущественно местного действия,  нейрогенного и общеядовитого действия. Нарушения  транспорта и использования кислорода проявляются в виде острого внутрисосудистого гемолиза (уксусная кислота), блокирования гемоглобина (окись углерода), тканевой гипоксии (цианиды).

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявляются в виде гипертонического синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, миокардиодострофии, экзотоксического шока, (кардиотоксигчные яды, любые тяжелые отравления).

Нарушения функции паренхиматозных органов проявляются в основном в виде токсической нефропатии (острый почечной  недостаточности), токсической гепатопатии (острый печеночной недостаточности), развиваются при отравлениях цитотоксическими ядами.

Гастроинтестинальные нарушения в виде функциональных расстройств, токсического гастроэнтерита развиваются при действии ядов преимущественно местного действия и цитотоксикантов.

Выделяются также синдромы нарушений гомеостаза: водно-электролитные, кислотно-основные нарушения, нарушения гемостаза (ДВС_синдром),  терморегуляции. Такая патология как правило наблюдается при тяжелых и крайне тяжелых интоксикациях любой этиологии.

Диагноз «отравление неизвестным ядом» не имеет никакой практической ценности, так как не позволяет проводить целенаправленную терапию. В большинстве случаев острых отравлений на  основании тщательного изучения клинической симптоматики, анамнеза, данных обстановки и обстоятельств места происшествия можно ориентировочно установить вид   или токсикологическую группу  вещества, вызвавшего отравления. Это имеет  большое значение для проведения последующей лабораторной или судебно-химической и  патоморфологической диагностики.

В силу этого существенное значение  имеют сведения, полученные на месте происшествия медицинскими работниками скорой помощи или другими лицами, которые должны отразить  их в сопроводительной  медицинской документации, истории болезни. Эти данные  могут служить официальным источником  информации не только для врачей, но и  для следственных органов, обязанных расследовать  каждый случай отравления.  В частности, на месте происшествия необходимо установить и записать причину отравления,  по возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления и основные патологические симптомы и синдромы, а также лечебные мероприятия, проведенные на догоспитальном  этапе.  Обязательно доставить в лечебное учреждение те или иные доказательства отравления: посуду или упаковки из-под принятых препаратов или напитков, а также первые порции содержимого желудка, полученные при зондовом или беззондовом промывании, закупоренные в герметическую посуду и снабженные этикеткой, содержащей паспортные данные больного,  дату, время забора  пробы и предварительный диагноз отравления.

Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно, у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать и причину и время, и вид принятого токсического вещества, то же самое касается и токсикоманов.

б) Лабораторная токсикологическая  диагностика отравлений имеет три основных направления:

  1.  специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения ксенобиотиков (чужеродных для организма веществ) в биологических средах организма в качественном и количественном отношении;
  2.  специфические биохимические исследования ч целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови;
  3.  неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции  внутренних органов и систем.

Особенностью лабораторной диагностики в токсикологии является необходимость определения  ксенобиотиков в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость и пр.) в  максимально короткие сроки (1-2 часа). Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального  экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и  др. Выбор метода в основном диктуется  физико-химическими свойствами токсических веществ, а также способами их извлечения из биологических сред.

В лабораторной токсикологической  диагностике  наиболее оптимален метод ГЖХ, т.к. он обладает высокой специфичностью и чувствительностью, быстротой (10-15 мин), малой потребностью в количестве исследуемого субстрата, сравнительной простотой  выполнения. С помощью этого метода возможно качественное и количественное определение ряда летучих токсических веществ (спирты, хлорированные углеводороды, фосфорорганические вещества и др). Применение методов  химико-токсикологического анализа кроме обоснования  клинического диагноза,  позволяет осуществлять  контроль за динамикой выведения токсических веществ из организма.

Лабораторная диагностика требует проведения следующей последовательности мероприятий.

1. На догоспитальном этапе бригада скорой помощи собирает  вещественные доказательства отравления: медикаменты, подозрительные жидкости и др. Посуда с жидкостью доставляется только в хорошо закупоренном  виде. При пероральном  отравлении необходимо собрать во флакон с притертой пробкой первую порцию промывных вод (100-150 мл) и доставить вместе с больным в стационар.

При подозрении на отравления веществами, имеющими короткую токсигенную фазу (угарный газ),  нужно забрать кровь в пробирку с притертой  пробкой или пенициллиновый флакон с резиновой крышкой,  куда заранее добавлен гепарин в качестве антикоагулянта (1-2 капли).

2. В стационаре сразу после поступления больного до начала проведения инфузионной терапии отбирают пробы крови и мочи  в герметичную посуду.

3. Врач-токсиколог на основании  изучения анамнеза, клинической картины, инструментальных данных устанавливает первичный клинический диагноз отравления, который служит базой для составления направления на химико-токсикологическое исследование для обнаружения определенного вида токсического вещества или их группы (барбитураты, фенотиазины и т.д).  Нецеленаправленный лабораторный  поиск в биологических средах может занять слишком много времени и вследствие этого утратить свое клиническое значение.

При анализе неизвестного яда исследованию вначале подвергают пробы мочи для хроматографического скрининга щелочных, нейтральных и кислых извлечений, летучих веществ, некоторых частых капельных реакций. Такой путь  наиболее часто применяется при лабораторной диагностике отравлений у детей, где процент  клинически нераспознанных токсических веществ наиболее высок.

С целью уточнения диагноза отравления и состояния органов и систем организма используются также  инструментальные методы обследования: электрокардиография, интегральная реография тела, ультразвуковые, эндоскопические рентгенологические методы и т.д. При необходимости с этой целью привлекаются  врачи-специалисты (невропатолог, окулист, психиатр и др.) использующие свои специальные методы.

Таким образом, окончательный диагноз отравления  ставится на основании данных клинического обследования в комплексе с  результатами химико-токсикологического, биохимического анализа,  инструментальных методов.

В этот комплекс обязательно входят специфические и  неспецифические биохимические исследования.  Первые имеют прямое отношение к обоснованию диагноза, т.к. по обнаруженным изменениям биохимического состава крови в ряде  случаев можно определить вид ксенобиотика. Например,  резкое снижение активности холинэстераз крови является признаком отравления антихолинэстеразными препаратами в частности, фосфорорганическими веществами - ФОС.

Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение, помогая установить степень поражения органов и систем, но не вид вызвавшего его токсического вещества.  Например, определение в крови креатинина,  остаточного азота, калия позволяет установить тяжесть токсического поражения почек, которое может быть связано с влиянием многих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. То же самое касается оценки коагулограммы,  кислотно-основного состояния, газов крови и многих других исследований.

в) Патоморфологическая диагностика отравлений имеет определенную особенность – помимо судебно-медицинского вскрытия трупов и   соответствующего патогистологического исследования обязателен судебно-химический анализ трупного материала, биосред организма, а в некоторых случаях и доставленных образцов токсических веществ для посмертной идентификации яда, вызвавшего отравление.

В настоящее время судебно-медицинские эксперты часто пользуются данными прижизненной  лабораторной химико-токсикологической диагностики, т.к. широкое применение новых методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.) и реанимация приводят к тому, что непосредственной причиной смерти становятся не острые проявления интоксикации в токсикогенной фазе отравления, а различные осложнения в более позднем соматогенном периоде заболевания, когда самого токсического вещества в организме уже нет.

Диагноз  интоксикации основывается  на принципах классификации ядов и отравлений.

Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический.

Согласно первому принципу отравления делят по причине их возникновения.

Случайные – развиваются независимо от воли  пострадавшего вследствие самолечения,  передозировке лекарственных средств алкогольной или наркотической  интоксикации, в  результате ошибочного приема одного лекарства вместо другого, а также при несчастных  случаях на производстве или в быту.

Преднамеренные отравления связаны с целенаправленным применением токсического вещества с целью самоубийства (суицидные отравления) или убийства (криминальные отравления).

Отравления классифицируются по конкретным условиям (месту) их возникновения.

Производственные (профессиональные) отравления развиваются вследствие воздействия промышленных  ядов непосредственно используемых на данном предприятии или в лаборатории при авариях или грубом нарушении техники безопасности.

 Бытовые  отравления встречаются в домашних условиях или на производстве и связаны с неправильным использованием  многочисленных лекарств,  домашних химикалий, алкоголя и его  суррогатов.

Медицинское отравление связано с ошибкой  медперсонала  в виде,  дозировке, или способе  введения  лекарственных средств.

Классификация отравлений по клиническому принципу предусматривает, прежде всего, учет особенностей  их  клинического течения.

Острые отравления развиваются  при одномоментном поступлении в организм токсической дозы и характеризуются острым началом и выраженными  специфическими симптомами.

Хронические  отравления  обусловлены длительным, часто прерывистым, поступлением ядов в малых (субтоксических) дозах. Выделяют более редкие подострые  отравления, когда одно- или многократное попадание яда в организм вызывает замедленные клинические проявления.

Классификация «экзогенных» отравлений  соответственно пути поступления токсического вещества в организм во многом определяет меры первой помощи при данной патологии.  Среди бытовых отравлений широко распространены пероральные, которые  связаны с  поступлением ядов в желудочно-кишечный  тракт. Напротив, среди производственных отравлений  преобладают ингаляционные и перкутанные.

Инъекционные отравления наблюдаются при парентеральном введении яда,  например, при укусах змей и насекомых, ошибках при введении лекарств.

Полостные  - при попадании яда в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Таким образом, в развернутом диагнозе по мере возможности нужно отразить характер течения интоксикации (острое, хроническое), путь поступления яда, степени тяжести интоксикации, причины и обстоятельства  отравления и ведущие симптомы, синдромы и осложнения сопутствующие заболеванию.

Резюмируя можно сказать, что одним из основных требований клинической токсикологии является  раннее установление этиологической принадлежности токсиканта к определенной группе или конкретному веществу, что позволяет максимально быстро: удалить яд из организма, применить антидотную и патогенетическую терапию. (Пример: криминальное отравление солями таллия, когда лишь развитие алопеции позволило правильно установить диагноз – до этого лечение отравленных проводилось в инфекционных, неврологических и нефрологических стационарах города). Правильному установлению диагноза способствует осмотр места происшествия, правильно собранный анамнез как у самого больного (если это возможно), так и у родственников или людей находившихся рядом в момент отравления. Отсутствие свидетелей отравления или сознания у пострадавшего  - наиболее сложный вариант установления правильного диагноза. Ведущую роль при этом играют данные объективного осмотра пострадавшего, которые можно объединить в синдромы, позволяющие предположить токсические агенты.

Синдром

Проявления

Возможные токсиканты

Антихолинэрги-ческий

Сухость во рту, сухость кожи, нечеткость зрения, расширение зрачков, тахикардия, генерализованная сыпь или гиперемия кожи, напоминающая солнечные ожоги, гипертермия, увеличение объема животы, острая задержка мочи, спутанность сознания, галлюцинации, бред, возбуждение, кома

Атропин и другие алкалоиды красавки, антигистаминные средства, трициклические антидепресанты, фенотиазины

Холинэргический

Слюнотечение, бронхоррея, бронхоспазм, непроизвольное  мочеиспускание и дефекация, нервно-мышечные нарушения, слезотечение

Ацетилхолин, фосфорорганические инсектициды, метахолин, ядовитые грибы (бледная поганка и мухоморы)

Наркотический

Угнетение ЦНС и дыхательного центра, сужение зрачков, артериальная гипотония

Морфин, героин, пропоксифен. Другие синтетические и полусинтетические опиоиды

Симпатомиметический

Возбуждение, артериальная гипертония, нарушение ритма сердца, судорожные припадки

Амфетамины, кокаин, кодеин, аминофиллин, бета-адреномиметики

Салицилизма

Гипертермия, гипервентиляция, респираторный алкалоз или смешанные нарушения КОС, гипокалиемия, шум в ушах

Аспирин и другие салицилаты

Цианидный

Тошнота, рвота, коллапс, кома, брадикардия, отсутствие цианоза, уменьшение артериовенозной разницы парциального давления кислорода, тяжелый метаболический ацидоз

Цианиды, амигдалин

Экстрапирамидный

Дисфория и дисфагия, тризм, глазодвигательные нарушения (судорога взора), мышечная ригидность, кривошея, ларингоспазм

Фенотиазины и другие нейролептики

Приобретенные гемоглобинопатии

Одышка, цианоз, спутанность сознания или сонливость, головная боль

Угарный газ, метгемоглобинемия (нитриты, феназопиридин), сульфогемоглобинемия

Запахи, определяемые в выдыхаемом воздухе, от желудочного содержимого и других продуктов жизнедеятельности человека, могут указать на вещество, вызвавшее отравление. Обнаруживаемый запах может быть как запахом самого яда, так и  являться запахом продуктов метаболического превращения. Однако запах не указывает, что конкретная субстанция является причиной неотложного состояния. Например, обнаруженный запах этанола в выдыхаемом воздухе у пациента, находящегося в коме, не исключает у него повреждение головного мозга, как причину комы.

«Запахи-ключи» интоксикации:

  1.  Авиамодельного клея: винилхлорид, толуол, вдыхание ароматических углеводородов
  2.  Аммиака: аммиак или уремия
  3.  Арахиса: родентециды
  4.  Ацетона: ацетон, изопропанол, хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, амилнитрит, метаболический ацидоз (отравление салицилатами, диабетический кетоацидоз и другие причины)
  5.  Гнилого (тухлого) яйца: тетурам (дисульфирам), сероводород, печеночная недостаточность, меркаптаны, N-ацетилцистеин
  6.  Горького миндаля: соли цианистой кислоты (не обнаруживается у 50% населения)
  7.  Груши: хлоралгидрат, паральдегид
  8.  Дезинфицирующих веществ: крезол, фенол
  9.  Конопли (жженой травы): марихуана, опий
  10.  Моркови: интоксикация водным болиголовом из семейства зонтичных (цикута)
  11.  Нафталина: камфара, нафталин, парадихлорбензол
  12.  Отбеливателя (гипохлорида): гипохлорид
  13.  Резкий неприятный запах загрязнений: бромиды, литий
  14.  Рыбы: пиперидин
  15.  Сапожного крема: нитробензол
  16.  Спирта: этиловый (спиртовой запах этиленгликоля или водки)
  17.  Табака: никотин
  18.  Угарного газа: оксид углерода (СО) не имеет запаха, но на воздухе имеет синее свечение
  19.  Фиалки (в моче): скипидар
  20.  Фруктовый: диабет, кетоацидоз
  21.  Формальдегида: формальдегид, метанол
  22.  Чеснока: мышьяк, диметилсульфоксид, малатион, паратион, желтый фосфор, селен, теллур, фосфид цинка

Изменения кожных покровов также могут быть ключом к природе воздействующих токсикантов.

Акне: бромиды, йодиды, литий, диоксин, стероиды

Алопеция: алкилирующие агенты, химиотерапия, андрогены, борная кислота, предшествующие ожоги, щелочи, хлорохин, хлоралгидрат, спорынья, тяжелые металлы (особенно мышьяк, золото, свинец, литий, ртуть, таллий), гепарин, фенол, пероральные противозачаточные средства, радиация, салицилаты, селен, тиоурацил, вальпроатовая кислота, избыток витамина A

Локальные пятна на коже:

1. Черные: левомицетин (хлорамфеникол), оксид осьмия (ОsO4), соли серебра

2. Желто-коричневые: бром (желтые), бромиды (желтые), хлор (желтые), хроматы (желто-коричневые), креозот (коричневые), динитробензол (желтые), формальдегид (коричневые), йод (коричневые), азотная кислота (желто-коричневые), окись азота (желто-красные), фенол (коричневые), пикриновая кислота (желтые), тротил (желтые)

3. Синие: метиленовая синь, щавелевая кислота

4. Зеленые: соли меди

«Бронзовая» кожа: мышьяк, гидрид мышьяка

Буллы: кислоты и щелочи, термические ожоги, укусы насекомых, морских животных, змей; как проявление синдрома длительного сдавления при комах различного генеза (например, угарный газ, передозировка дигидрокодеина, героина, метадона, имипрамина, морфина, нитразепама, фенобарбитала, барбитуратов и др.)

Ожоги и жжение: щелочи, коррозивные вещества, стиральные порошки (в том числе для посудомоечной машины), фториды, формальдегид, соли тяжелых металлов (медь, ртуть, цинк), плавиковая и щавелевая кислоты (средства для удаления ржавчины), йод, калия перманганат, фенолы, фосфор, масло сосны, ляпис, дисульфид

Цианоз: гипоксия и гипоксемия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, гиповентиляция, неадекватное поглощение кислорода, высокий уровень метаболизма и кислородного запроса организма, метгемоглобинемия, сульфогемоглобинемия, угарный газ, препараты угнетающие и возбуждающие ЦНС, динитрофенол); метгемоглобинемия (визуально наблюдается с сероватым оттенком при концентрации метгемоглобина более 1,5 г/л (около 10%)), вызывается анилином и другими красителями, динитробензолом, местными анестетиками, бензпиридином, нитратами, нитритами, нитробензолом, нитрофенолом, фенацетинами, салицилатами, тротилом; сульфогемоглобинемия (визуально наблюдается при концентрации сульфогемоглобина более 0,5г/л) приводит к цианозу с зеленым оттенком.

Темная кожа: хроническим интоксикация серебром, золотом, висмутом

Десквамация (слущивание): борная кислота, хроническая интоксикация ртутью, токсический эпидермальный некролиз

Потливость: мышьяк, карбаматы, амфетамины, кокаин, холинергические медикаменты (физостигмин, неостигмин), цимитидин, гербициды (динитрофенол, пентахлорфенол), фториды, гипогликемия, йодиды, инсулин, ртуть, никотин, нитриты, опиаты, фосфорорганические инсектициды, салицилаты, препараты сульфонилмочевины, алкогольная и наркотическая абстиненции

Сухость и гиперемия: антихолинергические препараты, противогистаминные вещества, этанол

Мультиформная эритема: антиконвульсанты, препараты мышьяка, барбитураты, хлорпропамид, циметидин, гризеофельвин, гидралазин, препараты ртути, пенициллин, фенотиазины, фенолфталеин, салицилаты, сульфонамиды, тиазиды.

Покраснение или краснота: покраснение кожи, наблюдается при использовании симпатомиметиков, на фоне гипотензии. Если вещество является вазоактивным как, например, гистамин, кинины или простагландины, то одно из проявлений его действия - гиперемия кожных покровов. Медицинские причины данного состояния кожных покровов могут быть связаны с эпилепсией, злокачественными опухолями, инсулиномой, мастопатией, феохромоцитомой, крапивницей. Гиперемия кожи может быть также связана с отравлением солями цианистой кислоты или интоксикации угарным газом. Другие вероятные токсиканты: антихолинергические средства, противогистаминные препараты, борная кислота, карбамазепин, динитрофенол, дисульфирам (тетурам), этанол, глутамат натрия, ингибиторы МАО, никотиновая кислота, никотинамид, нитриты, симпатомиметики, быстрая инфузия ванкомицина.

Гирсутизм: андрогены, кортикостероиды, диазоксид, фенитоин, прогестины

Кератинизация: мышьяк, таллий

Волчанко-подобная реакция: -блокаторы, даназол, этосукцимид, флекаинид, гидралазин, изониазид, метилдопа, миноксидил, нитрофуантоин, D-пенициламин, фенотиазины, фенитоин, прокаинамид, квинидин, сульфонамиды, токаинид, тетрациклины.

Бледность: трехокись мышьяка, бензол (при хронической интоксикации), угарный газ (в остром периоде), хлораты, клонидин, колхицин (в остром периоде), эпинефрин (в остром периоде), спорынья, вызывающие гемолиз: анилин, нафталин и другие, инсулин (в остром периоде), свинец (при хронической интоксикации), ртуть (хроническая интоксикация), фенолы, фосфор (при хроническом отравлении), тринитротолуол, ванадий.

Зуд: антихолинергические препараты, борная кислота, кобальт, дурман

Пурпура (тромбоцитопеническая): антикоагулянты (медицинские или в составе родентицидов), бензол (хроническая интоксикация), алкалоиды спорыньи, хинин, сульфонамиды, салицилаты,

Склеродермия: длительный контакт с органическими растворителями

Синдром Стивенс-Джонсона (многоформная буллезная эритема): амоксициллин, карбамазепин, эритромицин, фенобарбитал, фенобутазон, сульфометоксазол, триметоприм, триоксален.

Токсический эпидермальный некролиз: антиконвульсанты, барбитураты, аллопуринол, пенициллин, фенилбутазон, сульфонамиды, тетрациклин.

Желтая кожа:

1.Желтуха:

а)токсические вещества, вызывающие повреждение клеток печени и холестаз: ацетоминофен (при хронической интоксикации), анестезирующие средства (галотан), цефалоспорины (цефтриаксон), хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен), хлоралгидрат, хлорпромазин, эритромицин, этанол, тяжелые металлы (мышьяк, золото, железо), фенотиазины (хлорпромазин), фосфор, растворители

б)вещества, вызывающие гемолитическую желтуху: анилин, противомалярийные агенты (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), бензол, цефалоспорины, касторовые масла, медь, нафталин (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), нитриты, салицилаты, змеиным яд, сульфонамиды

2. Системное проявление: каротинемия, эпоксидные смолы, квинакрин(Атабрин), пикриновая кислота, рифампин, витамин A

Ногти. Средняя скорость роста ногтей составляет 0,1мм/день, благодаря данному факту можно установить примерное время воздействия токсического агента на организм, но в пределах времени роста ногтей. Длина продольной борозды на ногте коррелирует с длительностью воздействия на ногтевое ложе. Резкое возвышение на борозде указывает на обострение, а обычная борозда на хроническое заболевание. В 1846 Beau описал поперечную исчерченность и продольные борозды на ногтях вследствие тяжелой болезни.

Токсические вещества, связываемые с полосами Beau - противоопухолевая химиотерапия, дапсон, флуороз, тяжелые металлы (мышьяк, таллий), метопролол, фенитоин.

Необходим тщательный осмотр пострадавших, для исключения синдрома позиционного сдавления.

При объективном осмотре также необходимо обращать внимание на следующие симптомы, помогающие заподозрить отравление тем или иным токсикантом:

   Мидриаз. Аминофиллин, холинолитики, амфетамины, антигистаминные средства, барбитураты, ботулинический токсин, камфора, угарный газ, циметидин, кокаин, цианиды, меперидин, парасимпатолитики, симпатомиметики, резерпин, таллий, трициклические антидепрессанты.

     Миоз. Барбитураты, бензодиазепины, холиномиметики, этанол, наркотики, парасимпатомиметики, фенциклидин.

     Нистагм. Этанол, барбитураты, карбамазепин, угарный газ, метаквалон, фенитоин, салицилаты, трициклические антидепрессанты.

    Птоз. Ботулинический токсин, фенитоин, пропоксифен, таллий.

 Конъюнктивит. Марихуана.

   Неврит зрительного нерва. Четыреххлористый углерод, хлорамфеникол (левомицетин), спирты ( особенно метиловый), свинец, морфин, нафталин, таллий, теофиллин.

    Шум в ушах.   Аминогликозиды, этакридиновая кислота, фуросемид, тяжелые металлы, клофелин, интометацин, салицилаты.

    Снижение слуха. Аминогликозиды, угарный газ, кобальт, сердечные гликозиды, метанол, салицилаты, цианиды.

    Изменение ощущения запахов. Антигистаминные препараты, антитиреоидные препараты, каптоприл, карбамазепин, литий, никотин, опиаты, фенитоин, метронидазол, симпатомиметики, витамин D.

    Гиперсаливация. Фосфорорганические инсектициды, мышьяк, тяжелые металлы, метаквалон, стрихнин.

    Сухость слизистых оболочек.Амфетамины, холинолитики, опиаты, фенитоин, таллий.

     Гипертермия. Холинолитики, железо, амфетамины, ингибиторы МАО, антигистаминные препараты, циметидин, кокаин, динитрофенол, LSD, метаквалон, фенциклидин, фенотиазины, салицилаты, змеиный яд, симпатомиметики, теофиллин, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты.

     Гипотермия.  Барбитураты, этанол, опиаты, угарный газ, клофелин, цианиды, сероводород, гипогликемические препараты.

     Тахикаридия. Холинолитики, угарный газ, цианиды, амфетамины, теофиллин, антигистаминные препараты, мышьяк, кофе, кокаин, сердечные гликозиды, алкоголь, гипогликемические препараты, литий, мухоморы, никотин, фенотиазины, салицилаты, симпатомиметики, теофиллин, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты.

       Брадикардия. Дигоксин, бета-блокаторы, ФОС, клофелин, блокаторы кальциевых каналов, угарный газ, холиномиметики, циметидин, цианиды, газолин, свинец, опиаты, пилокарпин.

       Тахипноэ. Салицилаты, этиленгликоль, метанол, угарный газ, цианиды, амфетамины, камфора, барбитураты (в начале), кокаин, этанол, теофиллин.

        Брадипноэ. Опиаты, барбитураты, бензодизепины, трициклические антидепрессанты, этанол, анестетики, клофелин, цианиды.

       Гипертензия. Ингибиторы МАО, амфетамины, кокаин, холинолитики, барий, кадмий, отмена клофелина, кортикостероиды, свинец, ртуть, ингибиторы МАО, никотин, фенциклидин, симпатомиметики, таллий, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты, ксантины.

        Гипотензия. Антигипертензивные средства, мухомор, мышьяк, барбитураты, холиномиметики, дисульфирам, диуретики, ингибиторы МАО, изониазид, LSD, нитраты, нитриты, оптаты, трициклические антидепрессанты, экзотоксический шок.

         Снижение мышечного тонуса. Бензодиазепины, барбибураты, этанол, опиаты, бетта-адреноблокаторы, хлоралгидрат, клофелин, мепробамат, фенотиазины, вальпроатовая кислота.

        Гиперрефлексия. Холинолитики, амфетамины, ингибиторы МАО, фенциклидин, трициклические антидепрессанты, литий, карбамазепин, угарный газ, цианиды, кокаин, изониазид, метопролол, фенотиазины, фенитоин, пропоксифен, пропранолол, стрихнин, трициклические антидепрессанты.

       Снижение глоточного рефлекса. Барбитураты, бензодиазепины, этанол, трициклические антидепрессанты.

          Острая почечная недостаточность.  Ацетаминофен, ацикловир, аминогликозиды, аспирин, сульфат бария, каптоприл, карбамазепин, четыреххлористый углерод, циклоспорин, дефероксамин, эналаприл, этиленгликоль, фуросемид, тяжелые металлы, железо, изониазид, метотрексат, нафталин, опиаты, пенициллин, фенциклидин, стрептокиназа, сульфонамиды, таллий, теофиллин, тиазиды, скипидар, варфарин.

    Гематурия. Аллопуринол, аскорбиновая кислота, коррозивные вещества, циклофосфамид, тяжелые металлы, индометацин, метанол,нафталин, пенициламин, фенол, сульфонамиды, скипидар.

    Практически нетоксичные вещества. Силикон, детские масла, кремы, порошки, шампуни, свечи, мел, краски, косметические карандаши для глаз, губ, губная помада, маркеры, газеты, румяна, крахмал, подсластители, зубная паста, туалетная вода, вазелин, средства после бритья, антациды, чернила для шариковой ручки, жевательные витамины, дезодоранты, 3% перекись водорода, крем для загара.  

    Важно знать способ поступления ядов, например: употребление ртути перорально и подкожно – не опасно, вдыхание паров ртути приводит к интоксикации и летальному исходу.

  Принципы лечения отравлений

    При лечении отравленных используются антидотная, симптоматическая терапия, методы форсированного удаления яда. Главное в интенсивной терапии   в токсикогенной фазе отравления – введение антидотов и раннее эффективное удаление яда из организма.

  1.  Антидотная терапия

ТОКСИКАНТ

АНТИДОТ

Амитриптилин

Fab-фрагменты, галантамин, нивалин.

Антикоагулянты

Витамин K

Ацетаминофен

N-ацетилцистеин

Бензодиазепины

Флумазенил (Аннексат)

Бетта-блокаторы

Глюкагон

Блокаторы кальциевых каналов

Кальция глюконат

Ботулинистический токсин

Антиботулинистическая сыворотка

Висмут

BAL, унитиол

Гепарин

Протамин сульфат

Гидралазин

Пиридоксин

Дигоксин, дигитоксин

Fab-фрагменты

Железо

Десферал, дефероксамин

Змеинный яд

Противозмеиная сыворотка

Изониазид

Пиридоксин

Кокаин

Лабеталол

Метанол

Этанол

Метгемоглобинемия

Метиленовый синий

Мышьяк

BAL, артамин

Опиаты

Налоксон

Препараты золота

BAL

Салицилаты

Натрия бикарбонат

Сурьма

BAL, артамин

Трициклические антидепрессанты

Натрия бикарбонат

Тяжелые металлы

EDTA, BAL, артамин, сукцимер, берлинская лазурь, унитиол, купренил.

Угарный газ

100% кислород, ГБО

Фенобарбитал

Натрия бикарбонат

ФОС

Атропин, пралидоксим, диэтиксим

Хлороквин

Диазепам

Хлорированные углеводороды

Левомицетин, витамин Е, антиферменты

Холинолитики, антигистаминные средства  

Физостигмин, аминостигмин

Цианиды

Амилнитрит, нитрит натрия, тиосульфат натрия, глюкоза

Этиленгликоль

Этанол

Для выбора тактики лечения необходимо знать количественное содержание некоторых токсикантов в крови пострадавших. Превышение ниже перечисленных величин требует проведения эфферентных методов лечения.

Ацетаминофен -  > 300 мг%

Дигоксин -   > 2,5 нг/мл

Теофиллин-              > 30 мкг/мл

Салицилаты-      > 100 мг%

Этиленгликоль-  > 25 мг%

Метанол-   > 25 мг%

Литий-   > 1,5 mEq/l

Железо-   > 350 мг%

Этанол-   > 200 мг%

      Количественное определение трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, антикоагулянтов, гипотензивных, антигистаминных препаратов, опиатов – не привносит какой-либо новой информации и не влияет на тактику лечения пострадавших.

    Удаление яда из организма

  1.  Промывание желудка проводится в любые сроки после отравления с использованием для связывания в желудке сорбентов, унитола, десферала, окислителей – при этом необходимо проводить профилактику аспирации.
  2.  Сифонные очистительные клизмы с энтеросорбентом.
  3.  Форсированный диурез.
  4.  Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) используются в связи с тем, что при острых отравлениях в крови и различных депо накапливаются токсические субстанции, оказывающие многокомпонентное отрицательное действие на организм.

Все показания для применения методов ЭГ, по мнению некоторых авторов, при острых отравлениях делятся на абсолютные и относительные.

     К абсолютным показаниям относятся:

1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: сопор, кома

2. Острое отравление с расстройством жизненно важных функций, которые трудно поддаются антидотной (специфической) и симптоматической терапии, но при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики.

3. Осложнения соматогенного периода (отек мозга, гипергидратация, стойкий парез кишечника и т.п.).

К относительным показаниям относятся:

1. Прием потенциально летальной дозы лекарственного препарата с  высокой биоусвояемостью или потенциально летальный уровень токсиканта в крови.

2. Отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов, т.е. ''летальному синтезу''.

3. Сочетанные острые отравления препаратами с синергичным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь, седативные средства, транквилизаторы), даже при некритическом повышении концентрации каждого из токсикантов в крови.

4. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возрасти при отравлении, даже при некритическом уровне токсиканта или его активных метаболитов в крови.

5. Неэффективность традиционной интенсивной терапии, поддерживающей жизненно важные функции у больного с острым отравлением.

6. Присоединение потенциально опасных осложнений со стороны органов жизнеобеспечения как проявлений эндотоксикоза в соматогенной стадии острого отравления.

Многолетний опыт работы токсикологического отделения клиники военно-полевой терапии позволяет несколько иначе расставить акценты в показаниях для эфферентной терапии

Показания для проведения эфферентной терапии у больных с острыми отравлениями (по данным токсикологического отделения клиники ВПТ)

РАННИЕ ПОКАЗАНИЯ

(токсикогенная фаза отравления)

ПОЗДНИЕ ПОКАЗАНИЯ

(соматогенная фаза отравления)

1. Отравления веществом, биотрансформация которого приводит к образованию токсических метаболитов (''летальный синтез'').

2. Потенциально летальный уровень яда в крови.

3. Мозговые признаки тяжелой интоксикации – кома II-III степени независимо от ее длительности при неэффективности традиционной интенсивной терапии.

1. Острое легочное повреждение (синдром дыхательного истощения).

2. Токсическая гепато- и нефропатия тяжелой степени.

3. Сепсис.

Противопоказания - абсолютные – кровотечение.

Относительное противопоказание к использованию методов ЭГ является декомпенсация состояния гемодинамики до ее стабилизации на приемлемом для жизнедеятельности организма уровне.

В настоящее время некоторые авторы выделяют несколько групп основных методов ЭГ, которые, на наш взгляд, можно использовать в Т острых отравлений:

  1.  Сорбционные методы: энтеро-, иммуно-, гемосорбция;
  2.  Аферезные методы: плазма-, крио-, тромбоцит-, лимфоцитаферез;
  3.  Другие методы: фотогемотерапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, малопоточная мембранная оксигенация крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

Энтеросорбция. Энтеросорбция– метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндо-, экзогенных веществ. Энтеросорбция способна пролонгировать и усиливать действие эфферентной терапии и вначале лечения острого отравления является основным методом удаления не всосавшегося яда. В основе метода лежит введение per os сорбента. Основными механизмами действия ЭС являются:

  •  связывание поступающих в просвет кишечника токсичных веществ из крови и, таким образом, предупреждение их всасывания;
  •  сорбционная депурация пищеварительных соков, содержащих значительное количество токсичных веществ;
  •  модификация липидного и аминокислотного спектров содержимого кишечника за счет избирательной сорбции некоторых аминокислот, свободных жирных кислот и др.;
  •  сорбция и удаление из организма токсичных веществ, образующихся непосредственно в кишечнике;
  •  биотрансформация под воздействием ЭС части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества;
  •  системное и локальное воздействие на лимфоидную ткань кишечника;
  •  сорбция пищевых и бактериальных антигенов.

При применении ЭС отмечается положительный клинический эффект в течении отравления. Наряду с активированным углем мы применяем и некоторые  современные сорбенты: ваулен, лигносорб, полифепан с положительным клиническим эффектом. Перспективным для ускорения опорожнения кишечника, наполненного энтеросорбентом, считается использование серотонина адипината, который необходимо вводить внутривенно в дозе 5-20 мг на 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида в течение 5 минут. Иногда препарат вводят повторно через 30-40 минут. Также используется перистил (прокинетик 3-го поколения) как перорально так и ректально, а также другие прокинетики: церукал, мотилиум. Это способствует усилению детоксикационного эффекта.

Токсические агенты, не сорбирующиеся активированным углем:

Алкоголь, алифатические углеводороды, борная кислота, щелочи, цианиды, гликоли, металлы (железо, свинец, литий, ртуть), солевые слабительные.

Форсированный диурез (ФД). Установлено, что проведение ФД показано при отравлениях гидрофильными и неэффективно при интоксикации гидрофобными соединениями. Так, например, пациентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести для выведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. При этом общий объем вводимой водной нагрузки в первые сутки составляет 6-8 л. В то же время при отравлениях хлорофосом тяжелой степени одного ФД недостаточно. В связи с тем, что хлорофос обладает малым объемом распределения в организме, то для его удаления из организма мы проводили сеанс гемосорбции и ФД во время выполнения операции и после ее окончания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки 5,5±0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточно выполнения ГС с объемом перфузии не более 3 ОЦК. Такая техника детоксикационной терапии позволяла к концу 2-3-х суток пребывания больного в нашем отделении полностью купировать клинические проявления отравления и отменить поддерживающие дозы антидотов.

Исходя из этого, следует отметить, что применение ФД показано при отравлениях водорастворимым ядами, которые характеризуются: малым распределением в организме; невысокой биотрансформацией; достаточно высоким почечным клиренсом.

К веществам такого класса относятся:

  •  алкоголь и его суррогаты (антифризы, в том числе этиленгликоль, метанол и др.);
  •  соли тяжелых металлов;
  •  барбитураты короткой и средней продолжительности действия;
  •  ингибиторы моноаминоксидазы;
  •  димедрол, дифенин и некоторые другие.

Методика выполнения ФД заключается в следующем:

  •  предварительно дается нагрузка жидкостью (500-1000 мл);
  •  внутривенно вводятся диуретик (лазикс 40 мг и более, либо осмодиуретики – мочевина или маннитол в дозе 1-1,5 г/кг за 10-15 мин);
  •  введение жидкости в последующем проводят со скоростью, равной скорости диуреза;
  •  осуществление контроля электролитного состава плазмы крови (К+, Na+, Са++, Mg++, Cl-) и эритроцитов (К+) не менее 1 раза в сутки;
  •  с целью компенсации потерь калия его рекомендуется вводить из расчета 1 г на литр выделяемой мочи, при отравлениях ФОС – 2,5 – 3 г/л;
  •  рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

Следует отметить, что повысить эффективность ФД позволяет учет константы диссоциации токсина, т.е. слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выводятся в щелочной среде, а слабые основания (например, хлорофос, амфетамины, фенотиазины), наоборот, наиболее эффективно экскретируются в кислой моче. В связи с эти разработаны специальные видоизмененные методики по модификации внутренних сред организма с целью повышения клиренса этой процедуры. Например, для ускорения выведения барбитуратов у больных используется ФД с одновременным подщелачиванием мочи путем внутривенного введения натрия гидрокарброната.

Таким образом, использование ФД в терапии острых отравлений один из основных методов выведения токсиканта из организма больного. Однако, несмотря на значительные преимущества ФД, его применение имеет также и ограничения, к которым относятся в первую очередь сравнительно небольшая скорость элиминация токсиканта из организма больных, что диктует необходимость применения инструментальных методов экстракорпоральной гемокоррекции.   

Гемосорбция. Принцип метода заключается в перфузии крови (1-2 ОЦК), с помощью насоса через массообменное устройство, содержащее сорбент (активированный уголь и т.д.), на котором происходит связывание веществ из плазмы.

На основе многолетних исследований в клинике ВПТ разработана и внедрена методика проведения гемосорбции с высокопоточной (до 600 мл в минуту) перфузией с максимальным объемом (до 150 л) и методика проведения пролонгированной гемосорбции.

Вещества, удаляемые с помощью гемосорбции:

Четыреххлористых углерод, хлоралгидрат, колхицин, дигитоксин, дихлорэтан, глютетимид, фенобарбитал, лидокаин, мепробамат, метаквалон, метотрексат, N- ацетилпрокаинамид, паракват, фенотиазины, прокаинамид, теофиллин, таллий, трициклические антидепрессанты.

Кроме ГС в клинической токсикологии  используется другой метод детоксикации – гемодиализ, который направлен на удаление всосавшегося яда, выведение низкомолекулярных токсических  субстанций.

Гемодиализ (ГД) – метод, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализующий раствор. Современные технологии гемоперфузии при ГД допускают его применение при острых отравлениях барбитуратами, суррогатами алкоголя, водорастворимыми ФОС. Так, например, клиренс дихлорэтана составляет при использовании современного ГД 40 мл/мин, ФОС – от 30 до 90 мл/мин, а метанола – 150 мл/мин. ГД считается одним из основных методов первичного выбора при ОО соединениями тяжелых металлов, мышьяком, этиленгликолем, метанолом, салицилатами.

Не диализирующиеся токсические агенты:

Аллюминий, бензодиазепины, четыреххлористый углерод, хлордиазепоксид, кокаин, медь, цианиды, циклофосфамид, диазоксид, дигоксин, глютетимид, железо, изниазид, магнезии сульфат, ртуть, метаквалон, метотрексат, опиаты, клофелин, ФОС, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, цинк.

Токсические вещества, подвергающиеся диализу:

Ацетаминофен, ацетон, спирты, амикацин, аминофиллин, ампициллин, анальгетики, химиотерапевтические средства, атенолол, азатиоприн, бацитрацин, вромиды, эрготамин, этиленгликоль, флуорид, 5-фторурацил, фолиевая кислота, гентамицин, йодиды, изопропранолол, канамицин, калий,пропранолол, салицилаты, камфора, карбенициллин, литий, ингибиторы МАО, свинец, маннитол, паральдегид, паракват, пенициллин, фенобарбитал, фосфаты, цефамандол, метанол, метилдопа, стрептомицин, хлоралгидрат, сульфонамиды, тетрациклин, стрихнин, метилпреднизолон, хлориды, хлороквин, колхицин, циклосерин, неомицин, теофиллин, тобрамицин, ванкомицин.

Гемодиафильтрация (ГДФ) представляет собой метод, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор.

Основные показания к ГДФ являются:

  •  Острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся полиорганной недостаточности, а также при наличии выраженных хронических  заболеваний или появлений со стороны сердечно-сосудистой системы;
  •  Крайне тяжелые отравления токсифицирующимися ядами.

Иммуносорбция. (ИС) – это извлечение из кровотока патогенных субстанций, специфически взаимодействующих с сорбентом в реакции антиген-антитело. Показаниями к ИС в токсикологии  являются удаления комплексов Fab-фрагмент – амитриптилин, дигоксин, диготоксин. Метод ИС состоит в перфузии цельной крови через колонку с иммуносорбентом, который представляет собой матрицу, модифицированную специфическими аллергенами, затем через уловитель продуктов реакции антиген-антитело, а также антигенов иммуносорбента. В наших условиях мы не применяем данный метод из-за отсутствия аппаратом и колонок.

Аферезные методы.

Плазмаферез. Плазмаферез (ПА) – это процесс избирательного удаления плазмы из организма. В основе  метода афереза лежит принцип извлечения плазмы с последующим замещением кристаллоидными или коллоидными растворами.

К основным механизмам лечебного действия ПА относятся:

  •  Уменьшение концентрации токсинов;
  •  Гемодилюция, улучшение циркуляции;
  •  Уменьшение содержания в циркуляции значимых антигенов и антител к ним;
  •  Снижение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, белков острой фазы и т.д.;
  •  Переход циркулирующих иммунных комплексов, антигенов и антител из  тканевого в циркулирующий пул;
  •  Деблокада рецепторов иммунокомпетентных клеток;
  •  Повышение эффективности средств, влияющих на иммунитет

Токсические агенты, извлекающиеся с помощью плазмафереза:

Дигитоксин, дигоксин, L-тироксин, паракват, фенитоин, преднизолон, пропранолол, салицилаты, тобрамицин.

Перитонеальный диализ  также не потерял своего значения.Применение операций перитонеального диализа основано на:относительной простоте выполнения операции, незначительном по выраженности отрицательном воздействии на гемодинамику пациента,большой площади диализируемой поверхности (брюшины), эффективном диализе липотропного карбофоса из большого количества жировой клетчатки брюшной полости(сальник, брыжейка) и прилежащего забрюшинного пространства, возможности длительного непрерывного проведения процедуры (на протяжении нескольких суток).

В качестве диализирующих растворов  применяют интралипид  и липофундин, представляющий собой 20%-ную эмульсию соевого масла для парентерального введения. Неоднократно с хорошим эффектом применялся перфторан. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость в объеме 1 литра сроком на три часа с последующей эвакуацией.

Комбинация методов эфферентной терапии позволяет потенцировать  эффекты методов применяемых отдельно, нивелировать отрицательное действие отдельных из них и успешно достигать желаемых результатов. Так при отравлении солями таллия в ОРИТ ВПТ применяли комбинацию ФД, ГД и ГС.

Особенности симптоматической терапии.

Экзотоксический шок. При отравлениях альфа-адренолитиками (аминазин, амитриптилин) при необходимости инотропной поддержки  - дофамин и адреналин – противопоказаны (пародоксальный гипотензивный эффект – риск аритмии вследствие бетта-адренэргического эффекта). Необходимо применение норадреналина.

  1.  Синдром малого выброса при отравлении кардиотропными препаратами:
  •  Ранняя установка трансвенозного ЭКС (необходимо отдавать предпочтение электрическим методам повышения ЧСС, чем медикаментозным, т.к. последние менее эффективны и имеют много побочных эффектов);
  •  Раннее применение  глюкозо-инсулиново-калиевой смеси (ГИК) в дозах: инсулин – 1,5 ЕД/кг/час, глюкозы - 1г/кг/час, калий – до уровня нормокалиемии, - позволяет увеличить сердечный выброс, уменьшить частоту возникновения аритмий и быстро стабилизировать гемодинамику;
  •  Синдром удлиненного QT (ГИК, К, Na, Ca, Mg, антиаритмические препараты).
  1.  Дыхательные расстройства:
  •  При тяжелых отравлениях с нарушениями глоточных функций – проведение интубации перед промыванием желудка – ранняя бронхоскопия с лаважем бронхиального дерева при подозрении на аспирацию;
  •  Ранний перевод на ИВЛ больных с тяжелым отравлением ФОС.  недеполяризующие миорелаксанты – антидоты, купирование судорожного синдрома
  1.  Почечная недостаточность:
  •  Профилактическое назначение при отравлениях нефротоксическими ядами и при нарушениях гемодинамики: почечных доз дофамина, аллопуринола, низкомолекулярного гепарина, трентала
  1.  КОС и водно-электролитный баланс:
  •  Метаболический ацидоз при отравлениях ФОС – корректировать только на фоне проведения ГС, либо в терминальном состоянии (из-за перераспределения яда)
  •  Коррекция уровня К+ , Са++, Мg+-  увеличенная потребность, особенно на фоне ПД, ГС (ежечасный контроль ЭКГ, 3-4 раза в сутки исследование электролитов)
  •  При отравлении сердечными гликозидами - калий не вводится, при повышении уровня калия свыше 7 ммоль/л – проводится гемодиализ
  1.  Печеночная недостаточность.

При отравлениях гепатотропными ядами:

  •  Раннее проведение плазмообмена с ПС;
  •  ГБО;
  •  Гептрал;
  •  Поливитаминные препараты;
  •  Концентрированные растворы глюкозы;
  •  Энтеросорбция;
  •  Не всасывающиеся антибиотики;
  •  Лактулеза;
  •  Эубиотики.
  1.  Нарушения свертывающей системы. При гиперкоагуляции - раннее применение фраксипарина и гепарина.
  2.  Нарушения сознания.
  •  Интоксикационный делирий
  1.  Антидоты при отравлениях холинолитиками (аминостигмин, галантамин);
  2.  Предпочтение отдается бензодиазепинам вследствие большой терапевтической широты и наличия антидота;
  3.  Комбинация с геминеврином, леривоном.
  •  Алкогольный абстинентный синдром

Особенности: коррекция электролитов, применение бетта-адреноблокаторов, восполнение потерь жидкости, коррекция гиперосмолярности, раннее применение ГС.

  •  Опиатный абстинентный синдром
  1.  Rapid detoxification
  2.  Клофелин, трамал, фенотиазины, бензодиазепины, антидепрессанты.
  •  Диагностика и лечение больных в коматозном состоянии
  1.  Введение налоксона 0,4 внутривенно и повторно каждые 5-10 минут (опиатная кома)
  2.  Введение 100 мг тиамина внутривенно (энцефалопатия Вернике)
  3.  Введение 60-100 мл 40% глюкозы внутривенно (передозировка инсулина)

--


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

5398. Законодательные основы предпринимательской деятельности в фармации. Способы мошенничества 118.5 KB
  Законодательные основы предпринимательской деятельности в фармации Закон РФ О коммерческой тайне Слагаемые понятия безопасности. Способы мошенничества. ФЗ О несостоятельности (банкротстве). Признаки банкротства...
5399. Основные положения системного анализа 74.5 KB
  Основные понятия и определения системного анализа В настоящее время наиболее конструктивным из направлений системных исследований считается СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ, который впервые появился в работах корпорации RAND в связи с задачами военного управл...
5400. Метод проецирования 216.5 KB
  Метод проецирования 1.1. Центральное проецирование Центральное проецирование является наиболее общим случаем получения проекций геометрических фигур. В основу построения любого изображения положена операция проецирования, которая заключается в следу...
5401. Философия: функции, этапы развития и современные подходы 96.5 KB
  Философия: функции, этапы развития и современные подходы. Вопрос 1 Типы мировоззрения, вопросы и периоды развития философии. Ценность любой философии, в конечном счёте, измеряется её способностью превратиться в живую популярную философию (А. Швейцер...
5402. Введение в управление качеством 99.5 KB
  Введение в управление качеством Качество как экономическая категория и объект управления Современные предприятия определяют качество как неотъемлемый, важный компонент, обеспечивающий конкурентоспособность и долгосрочное существование предприяти...
5403. Этический и коммуникативный аспект культуры речи 253.5 KB
  Этический и коммуникативный аспект культуры речи План 1. Общая характеристика коммуникативных и этических норм. Их взаимодействие 2. Этические и коммуникативные нормы в рамках коммуникативной ситуации 3. Речевой этикет 4. Коммуникативные качества ре...
5404. Генетика бактерий и вирусов 46.5 KB
  Генетика бактерий и вирусов. Молекулярная биология, изучающая фундаментальные основы жизни, является в значительной степени детищем микробиологии. В качестве основных объектов изучения в ней используют вирусы и бактерии, а основное направление- моле...
5405. Классификация теплового оборудования предприятий общепита 63.5 KB
  Классификация теплового оборудования предприятий общепита Тепловое оборудование предприятий общественного питания можно классифицировать следующим образом: 1) по организационно-техническому признаку 2) по функциональному или технологическому назнач...
5406. Введение в патологическую анатомию (патологию) 35 KB
  Введение в патологическую анатомию (патологию) В истории развития пат. Анатомии выделют 4 периода: Анатомический (с древности до начала 19 века) Микроскопический (с первой трети 19 века до 50х годов 20 века) Ультрамикроскопиеский (...