21534

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ НЕРВНОПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Лекция

Медицина и ветеринария

28 12 99 10:43:23 Copyright to Meditox Pty Ltd 19992000 ПОРАЖЕНИЯ ФОВ: клиника диагностика лечение Введение. Прежде всего необходимо подчеркнуть что фосфорорганические отравляющие вещества ФОВ являются табельными ОВ стоящими на вооружениии армий США и стран НАТО. Поэтому военные врачи должны быть готовы к оказанию медицинской помощи пораженным ФОВ. Кроме того в практике военного врача возможны случаи отравлений фосфорорганическими инсектицидами ФОИ которые существенно отличаясь от поражений ФОВ темпами развития отравления...

Русский

2013-08-02

166 KB

8 чел.

PAGE  2

ЛЕКЦИЯ

по военно-полевой терапии

“КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ  ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ НЕРВНОПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ”

ДЛЯ I факультета

Санкт-Петербург

2002 г.

Литература:

          а) Использованная при подготовке текста лекции:

    1. Военно-полевая терапия.  Под ред. Е.В. Гембицкого и Г.И. Алексеева. Л., 1987.

    2. Генжара П.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии, 1979.

    3. Руководство по токсикологии отравляющих веществ. Под ред. С.Н. Голикова, 1972.

    4. Лужников Е.А. и соавт. Основы реаниматологии при острых отравлениях. М., 1978.

    5. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М., Медицина, 1982.

    6. Специальная литература.

    7. Buckley NA, Dawson AH, Whyte IM. Organophosphate poisoning: Peripheral vascular resistance - a measure of adequate atropinization. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology, 1994;32(1):61-68.

   8. Dawson AH, Buckley NA, Whyte IM. What target pralidoxime concentration? (letter). Journal of Toxicology - Clinical Toxicology, 1997; 35(2):227-228.

   9. Lotti M. Treatment of acute organophosphate poisoning. Medical Journal of Australia 1991; 154:51-5.

   10. Thompson DF, Thompson GD, Greenwood RB, Trammel HL. Therapeutic dosing of pralidoxime chloride. Drug Intelligence & Clinical Pharmacy 1987; 21(7-8):590-3. 28/12/99 10:43:23 Copyright to Meditox Pty Ltd 1999,2000

ПОРАЖЕНИЯ ФОВ: клиника, диагностика, лечение

Введение.

Актуальность изучения  настоящей  темы  определяется  несколькими обстоятельствами. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что фосфорорганические отравляющие  вещества (ФОВ) являются табельными ОВ,  стоящими на вооружениии армий США и стран НАТО.  В  этих  странах  продолжается разработка все  более  токсичных  ОВ  фосфорорганического ряда и новых средств их применения. Так, получены GV- соединения, составляющие новую группу ФОС, имеющие сходство с G- агентами (зарин, зоман) и V-агентами (Vx). Токсичность этих соединений сопоставима с известными ОВ нервно-паралитического действия, однако они не включены в перечень ОВ Конвенции о запрещении химического оружия. Поэтому военные врачи должны быть готовы к оказанию медицинской помощи пораженным ФОВ.  Кроме того, в практике военного врача возможны случаи отравлений фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ), которые, существенно отличаясь от поражений ФОВ темпами развития отравления,  токсическими дозами, исходами и т.д., тем не менее, имеют много общего в патогенезе, клинике, принципах и методах терапии.

Не следует, наконец, забывать о том, что как в военное, так и в мирное время возможны  массовые  отравления  фосфорорганическими соединениями (ФОС) в результате аварий и разрушения объектов химической  промышленности.

Цель лекции - ознакомить слушателей с современными  взглядами  на патогенез, клиническую картину, классификацию поражений ФОВ, принципами и методами диагностики и лечения отравлений этими ядами  на  этапах медицинской эвакуации.

             I. Историческая справка, токсикологическая

                         характеристика ФОВ

В настоящее время ОВ нервно-паралитического действия являются основными смертельно действующими ОВ, стоящими на вооружении стран НАТО.

Первое ОВ этого класса,  табун (Т-83), было разработано в лабораториях фашистской Германии в 1937 году группой Шрадера.  Через год эта группа синтезирует зарин (Т-144),  а  к  концу  Второй  мировой  войны вплотную подходит  к синтезу зомана.  Однако фашисты не ограничивались лабораторными разработками: были проведены полигонные испытания Т-83 и Т-144, а также варварские эксперименты с ФОВ на военнопленных.  К 1945 году Германия уже имела запасы табуна в 12 тыс.тонн. Кроме того, функционировали две  промышленные  установки по производству зарина с мощностью  600 тонн в месяц.

Во время Второй мировой войны велись интенсивные разработки ФОВ и в других странах. Так, в Англии и США в этот период были минтезированы высокотоксичные деметил- и диизопропилфторфосфаты. Однако особенно активно эти работы были развернуты в США в последний период, после того, как американцы захватили архив группы Шрадера,  а его самого использовали в качестве консультанта.  В результате этих разработок на  основе синтезированных впервые шведским химиком Теммелином  фосфорорганических соединений нового класса - фосфорилхолинов,  в конце 50-х начале  60-х годов были созданы наиболее токсичные из современных ФОВ - ОВ типа Vх.

Наша страна последовательно выступает против химической войны:  в1928 году мы ратифицировали Женевский протокол о запрещении химического оружия,  в 1972 г. внесли в Комитет по разоружению проект конвенции о запрещении  разработки,  производства и накопления ОВ.  Американское правительство ратифицировало Женевский протокол лишь в 1975 г., однако это нисколько   не  повлияло  на  темпы  совершенствования  химических средств массового уничтожения в этой и других странах НАТО.

Сейчас запасы химического оружия в США превышают 150000 тонн, ведутся работы по созданию бомбы,  способной заражать ФОВ площадь в  десятки квадратных километров, а также по другим программам.

     В 1986 - 1987 гг., главным образом благодаря  мирным  инициативам нашей страны, наметился некоторый прогресс в вопросе химического разоружения. Примером тому могут служить взаимные посещения представителями СССР и США химических полигонов с демонстрацией образцов химического оружия и систем для его уничтожения. Тем не менее, проблема еще далека от окончательного решения.

Напомним, что в последнее время получены GV- соединения, составляющие новую группу ФОС, имеющие сходство с G- агентами (зарин, зоман) и V-агентами (Vx). Токсичность этих соединений сопоставима с известными ОВ нервно-паралитического действия, однако они не включены в перечень ОВ Конвенции о запрещении химического оружия. Механизм действия их более сходен с механизмами G-агентов (в основном центральное действие), чем V- агентов (периферическое действие).

Возникает вопрос:  почему же именно ФОВ являются главными, основными в многочисленном арсенале современных  отравляющих  веществ?  Это "привилегированное" положение определяется рядом причин:

    - высокой токсичностью, превышающей, например, токсичность иприта в 1000 раз;

    - способностью  проникать  в  организм любыми путями (через кожу, слизистые, органы дыхания,  желудочно-кишечный тракт,  раневые поверхности);

    - коротким скрытым периодом (как правило, минуты), быстрыми темпами нарастания тяжести поражения,  отсутствием характерных органолептических признаков;

    - физико-химическими свойствами:  низкой температурой замерзания, относительно высокой температурой кипения, что позволяет применять ФОВ в широком  диапазоне погодных условий;

    - возможностью заражать местность на различные сроки (зарин - часы, Vх - недели);

    - стойкостью при хранении, возможностью создания больших запасов, относительной дешевизной,  безопасностью  при хранении в виде бинарных систем и т.д.

                     2. Патогенез поражений ФОВ

     Прежде всего необходимо отметить, что существенный вклад в изучение патогенеза отравлений фосфорорганическими соединениями внесли отечественные ученые, в том числе и сотрудники Военно-медицинской академии - С.Н. Голиков,  В.И. Розенгард,  Н.В. Саватеев,  Б.Д. Ивановский, П.П. Лихушин,  С.Д. Заугольников и другие.

     Высокая токсичность ФОВ объясняется их способностью вмешиваться в обмен медиаторов, химических передатчиков нервного импульса.  Из курса токсикологии хорошо известно,  что основным механизмом  действия  этих ядов является антихолинэстеразный эффект. Фосфорорганические вещества, прочно связываясь с холинэстеразой (ХЭ) синапсов, тормозят расщепление этим ферментом ацетилхолина (АХ),  который, накапливаясь, нарушает синаптическую передачу. Холинэргические (зависящие от АХ) синапсы широко представлены в организме,  они присутствуют в ЦНС, симпатических и парасимпатических ганглиях,  конечных   разветвлениях   парасимпатикуса, нервно-мышечном соединении и т.д.  Напомним, что по предложению академика С.В. Аничкова холинореактивные системы синапсов подразделяются на М- и Н- зависимые: первые возбуждаются мускарином, вторые - никотином. М- холинореактивные системы находятся в  ЦНС,  конечных  разветвлениях парасимпатикуса, а также симпатических волокон,  иннервирующих потовые железы. Н- зависимые системы представлены в ЦНС, ганглиях вегетативной нервной системы,  нервно-мышечном соединении, хеморецепторах, мозговом веществе надпочечников. Деятельность всех указанных синапсов нарушается при  интоксикации  ФОВ:  повышение содержания АХ приводит вначале к облегчению проведения нервного импульса,  а в дальнейшем может  развиваться стойкий деполяризационный блок.

     Антихолинэстеразное действие ФОВ является основным, но не единственным. Так, известно, что они могут оказывать прямое холиномиметическое влияние на постсинаптическую мембрану,  повышать  чувствительность синапса к  АХ (эффект сенсибилизации),  облегчать выделение квантов АХ из пресинаптической мембраны (облегчающее действие) и т.д. Эти аспекты действия ФОВ,  как мы увидим в дальнейшем,  учитываются при проведении терапии интоксикации.

     Кроме того,  ФОВ  способны влиять и на другие ферментные и медиаторные системы. Имеются указания на то, что при отравлениях этими соединениями имеют  место  вторичные расстройства деятельности адренэргических и бензодиазпинзависимых синапсов;  кроме того, описано угнетающее действие фосфорорганических веществ на протеолитические ферменты - энзимы гликолиза,  эстеразы и др.,  однако указанное действие возможно лишь при  высоких концентрациях ядов в биосредах и практическая значимость его не велика.

     Итак, основное действие ФОВ - холиномиметическое. Как же реализуется оно на уровне различных холинэргических систем организма? Принято выделять центральные,  мускарино- и никотиноподобные эффекты в картине отравлений.

     Центральное действие яда, которое развивается при поступлении его в центральную нервную систему,  проявляется напряженностью, беспокойством, эмоциональной лабильностью,  головокружением,  тремором,  клонико-тоническими судорогами, а в дальнейшем - угнетением вплоть до комы, паралича дыхания и кровообращения.

     Мускариноподобное действие приводит к  развитию  спазмов  гладкой мускулатуры и  гиперсекреции  желез (гипергидроз,  саливация,  рино- и бронхорея, спазм аккомодации, миоз, бронхоспазм, усиление перистальтики кишечника и т.д.);  влияние на сердечно-сосудистую систему проявляется гипотонией и брадикардией, нарушениями проводимости миокарда.

     Никотиноподобное действие на скелетную мускулатуру приводит к мышечной слабости,  миофибрилляциям,  мышечным параличам; воздействие на симпатические ганглии - к тахикардии и гипертензии; этим эффектам способствует и возбуждение мозгового слоя надпочечников, выброс катехоламинов, усиливающих  потребление кислорода,  а также повышение чувствительности хеморецепторов, стимулирующее дыхание и газообмен.

     Одним из  ведущих  факторов патогенеза поражений ФОВ является гипоксия, которая обусловлена комплексом причин и в первую очередь - нарушениями внешнего дыхания. В начальной стадии интоксикации определяющими являются расстройства вентиляции аспирационно-обтурационного  генеза вследствие бронхоспазма,  бронхореи,  аспирации рвотных масс, носоглоточной слизи, западения корня языка при коматозном состоянии, лярингоспазма, а также угнетения дыхательного центра (центрального паралича дыхания) и прекращения дыхательных движений  во  время  приступов генерализованных судорог.  Судороги и миофибрилляции способствуют усугублению гипоксии еще и тем, что резко повышают непродуктивное потребление кислорода.

     Позднее вентиляционные нарушения при  тяжелых  интоксикациях  ФОВ определяются преимущественно нервно-мышечным блоком в дыхательной мускулатуре (периферический паралич дыхания) и усиливаются вследствие патологических процессов в легких,  прежде всего воспалительных. Последние обусловлены снижением дренажной функции бронхов,  повреждением легочного сурфактанта,  вторичным иммунодефицитом, закономерно развивающимся у пострадавших.  Диффузионные и перфузионные процессы нарушаются также вследствии микроателектазирования, интерстициального отека, расстройств внутрилегочной гемодинамики.

     Определенный вклад в развитие гипоксемии и гемодинамической (циркуляторной) компонент.  Расстройства гемодинамики при отравлениях  ФОВ могут быть обусловлены многими факторами. Так, мощные холиномиметические влияния вызывают нарушения проводимости,  уменьшение частоты  сердечных сокращений.  Однако при интоксикациях фосфорорганическими ядами весьма существенны и адренэргические стимулы,  обусловленные возбуждением симпатических ганглиев и выбросом катехоламинов,  причем эти стимулы нередко бывают более действенны, чем холинэргические.

     Адренэргическая стимуляция миокарда приводит к тахикардии и аритмиям, увеличению сердечного выброса, то есть к гипердинамическому состоянию сердечной  мышцы,  что  в сочетании с гипоксией способствует ее дистрофическим изменениям, а также изменениям сосудистого тонуса с гипертензией, увеличением периферического сопротивления с расстройствами перфузии тканей,  что еще более усиливает гипоксию.  В дальнейшем,  на фоне ослабления сократительной способности миокарда и расстройства регуляции сосудистого тонуса нарушения микроциркуляции нарастает картина экзотоксического шока с присущей ему гиповолемией, повышением вязкости крови, склеиванием форменных элементов,  коагулопатией, усилением протеолиза и т.д.

     Гипоксия и расстройства микроциркуляции приводят к повышению проницаемости клеточных мембран,  усилению ПОЛ, выходу жидкой части крови в ткани с развитием отека легких и головного мозга, нарушению внутриклеточного метаболизма,  сдвигам КОС метаболического ацидоза,  электролитным расстройствам (гипокалиемии).  Последние обусловлены как  перераспределением калия  между  клеточным  и внеклеточным пространствами, так и повышенным выведением в результате потерь с мочой,  калом, рвотными массами. Гипокалиемия в свою очередь способна провоцировать нарушения сердечного ритма и усиливать нервно-мышечные расстройства.

     Гипоксия и  дефекты  метаболизма,  развивающиеся  при  поражениях нервно-паралитическими ОВ, приводят  к  возникновению распространенных дистрофических изменений  как в клетках нервной ткани,  так и во внутренних органах,  являющихся морфологической основой  для  формирования разнообразных осложнений и последствий интоксикации.

        3. Клиническая картина и классификация поражений ФОВ

     Обращаясь к характеристике  клинической  картины  поражений  ФОВ, следует прежде всего напомнить, что отравления ими могут возникать при проникновении ядов в организм различными путями:  через кожу и слизистые оболочки,  органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и т.д. Закономерно возникает вопрос:  зависит ли клиника интоксикации от пути  воздействия ФОВ?  На  этот вопрос следует ответить утвердительно.  В общем виде особенности клиники поражения от пути поступления яда можно сформулировать следующим образом:

    1. От пути поступления  ФОВ зависит длительность скрытого  периода: она минимальна (секунды - минуты) при ингаляционных воздействиях и попадания ОВ в рану и максимальна (десятки минут - часы) при перкутанных поражениях.

    2. Первые проявления интоксикации - это холиномиметические эффекты на местах аппликации. Так, при ингаляционных поражениях наблюдаются ранние расстройства зрения и дыхания;  при попадании яда в желудок интоксикация дебютирует болями в животе,  тошнотой, рвотой, послаблением стула, а при перкутанных отравлениях - местным гипергидрозом и миофасцикуляциями. В  дальнейшем,  на  фоне резорбции яда,  появляются общие расстройства, в значительной степени нивелирующие указанные выше  особенности поражений.

    В соответствии с разработанной  в  нашей  клинике (П.П.  Лихушин) классификацией, принято выделять легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые формы поражений. При легких формах в основном доминируют местные  эффекты ФОВ;  отравления  средней тяжести сопровождаются развитием как местных, так и четко очерченных резорбтивных проявлений  интоксикации; при тяжелых формах ведущим является резорбтивное действие ядов.

    Наибольшее практическое  значение  в  боевой  обстановке   будут, по-видимому, иметь  ингаляционные поражения.  Легкие ингаляционные отравления, как уже упоминалось выше, проявляются в основном нарушениями зрения и  дыхания.  Пострадавшие  жалуются на снижение остроты зрения, особенно при слабом освещении, неприятные ощущения в области переносицы, особенно  при  фиксации взгляда на близко расположенных предметах. Одновременно появляется насморк с обильным жидким отделяемым, слюнотечение.  Либо предшествуют этим нарушениям, либо возникают одновременно с ними расстройства дыхания (так называемый загрудинный эффект) - ощущение сжатия,  стеснения за грудиной, неудовлетворенности вдохом, затруднения дыхания,  нередко сочетающиеся с кашлем. У части пострадавших могут возникать также  боли  в области сердца,  диспептические явления, потливость, единичные миофасцикуляции.  В некоторых случаях,  стоящих, по-видимому, ближе к отравлениям средней тяжести,  а также у лиц с неустойчивой нервной системой появляются расстройства невротического типа: напряженность, беспокойство, эмоциональная лабильность, бессоница, кошмарные сновидения,  головокружение,  общая  слабость,  расстройство внимания, артикуляции, реже - угнетение, сонливость, безразличие.

     Объективное обследование при легких отравлениях выявляет  вегетативные расстройства (потливость, слюнотечение), миоз с подавлением реакции зрачков на свет,  наклонность к тахипноэ с  нерезким  удлинением выдоха. При  аускультации  легких  могут выслушиваться единичные сухие хрипы. Сколько-нибудь существенных нарушений функций сердечно-сосудистой системы,  органов брюшной полости, как правило, не отмечается. Показатели лабораторного исследования также либо не изменены, либо изменены весьма умеренно: при клинических анализах крови выявляется обычно незначительный нейтрофильный лейкоцитоз; анализы мочи - без отклонений от нормы.  Наиболее важно и достаточно специфично для отравлений антихолинэстеразными ядами - снижение активности  холинэстеразы  плазмы  и эритроцитов, показатели  которой  при  легких  отравлениях  снижены на 30-50%.

     В зависимости  от  ведущего клинического синдрома выделяют миотическую, диспноэтическую,  невротическую, а некоторые авторы также кардиальную и  гастритическую форму легких поражений ФОВ.  Течение легких интоксикаций благоприятное, осложнений, как правило, не бывает, выздоровление наступает через 3-5 суток при миотической и диспноэтической и через 7-14 суток при невротической форме.

     Для поражений средней тяжести характерны более выраженные местные и отчетливые резорбтивные симптомы интоксикации.  М-холиномиметические эффекты проявляются выраженным миозом,  ринореей, саливацией, бронхоспазмом и бронхореей,  потливостью, желудочно-кишечными (боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул) и дизурическими расстройствами. Н-холиномиметические эффекты выражаются прежде всего нарушениями функции  скелетной мускулатуры - мышечной слабостью,  распространенными миофибрилляциями. В части случев Н-холиномиметическое действие на  сердечно-сосудистую систему доминирует над М-холиномиметическим - развивается тахикардия и артериальная гипертензия. При отравлениях  средней  степени отчетливо проявляется и центральное действие ФОВ: психосензорные (беспокойство, страх,  возбуждение, дезориентация, галлюцинации) и экстрапирамидные (тремор, дискоординация, миоклонии) нарушения.

     Принято выделять 2 основных клинических  варианта  поражений  ФОВ средней тяжести - бронхоспатический и психоневротический.  Как следует из названия первой формы,  главным проявлением  интоксикации  являются приступы бронхоспазма,  которые сопровождаются ощущением удушья,  кашлем, орто- и тахипноэ с коротким вдохом и удлиненным, хриплым выдохом.

Кроме того, при средней тяжести интоксикации могут иметь место и признаки пареза дыхательной мускулатуры. При исследовании легких отмечается коробочный оттенок перкуторного звука; аускультативно - на фоне ослабленного дыхания выслушиваются  сухие  и  влажные  (мелко-средне-  и крупнопузырчатые) влажные хрипы.

     При психоневротической форме,  наряду с явлениями бронхоспазма  и другими сомато-вегетативными симптомами, на первый план выступают указанные выше психосензорные расстройства, которые достигают уровня острого психоза, протекают по делириозному или делириозно-аментивному типу.

     При исследованиях  ЭКГ у отравленных средней тяжести определяются синусовая тахи- или брадикардия, А/В блокада, экстрасистолия; наиболее типичны изменения  конечной части желудочкового  комплекса  (депрессия -Т и зубца Т),  увеличение систолического показателя. Клинический анализ крови  выявляет  обычно нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфо- и эозинопению.  При исследовании мочи  определяются  преходящая протеинурия, повышенное содержание лейко и эритроцитов (изменения, характерные для нефропатии I степени). Специфическим биохимическим показателем является активность холинэстеразы крови - для отравлений средней тяжести характерно снижение активности фермента на  50-80%.  Кроме того, отмечается нерезкое повышение активности аминотрансфераз, незначительная гипергликемия,  снижение рО ,  умеренные сдвиги КОС по  типу дыхательного и (или) метаболического ацидоза.

     Течение отравлений средней степени тяжести,  как правило, благоприятное. Основные  проявления интоксикации купируются обычно в течение первой недели.  Осложнения в острой стадии встречаются не часто, главным из них является острая пневмония,  наблюдающаяся в 10-15% случаев. После купирования острых явлений, особенно при психоневротической форме, ведущей становится постинтоксикационная астения, постепенно разрешающаяся в течение 3-4 недель.  Темпы восстановления активности  холинэстеразы крови  несколько  отстают от темпов субъективного улучшения. Длительность лечения отравленных средней  степени  тяжести  составляет 3-4 недели.

     Тяжелые и крайне тяжелые формы поражения  характеризуются  бурным развитием интоксикации  с появлением расстройств жизненно важных функций в течение короткого времени (минуты - десятки  минут)  и  быстрым, если своевременно  не  оказана медицинская помощь,  летальным исходом. Главное отличие тяжелых отравлений от поражений средней тяжести состоит в  степени нарушения функции центральной нервной и мышечной систем: в тяжелых случаях развивается глубокое угнетение ЦНС вплоть до комы  и генерализованные клонико-тонические судороги. Развитию комы и судорожного синдрома предшествуют и сочетаются с ними выраженные мускарино- и никотиноподобные симптомы интоксикации: сильнейший ляринго- и бронхоспазм, боли в животе, рвота и понос, дизурия, распространенные спонтанные миофибрилляции, профузный пот и т.д. Затем наступает утрата сознания и развиваются пароксизмы  конвульсий.  Во  время  судорог  дыхание прекращается, усиливается цианоз. Примечательно, что даже на фоне глубокой комы, судорог и резкого цианоза как правило сохраняется выраженный миоз.  Смерть в этой стадии может наступить от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом,  аспирацией, западением корня языка, а также в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.  Если пострадавшие не погибают, то постепенно пароксизмы судорог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая  характеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, параличом дыхания.

     Для тяжелых форм поражений ФОВ характерны многочисленные и разнообразные осложнения,  которые с известной долей схематизма можно  подразделить на ранние и поздние.  Наиболее грозным из них являются центральный и периферический параличи дыхания.  Важно подчеркнуть, что паралич дыхательного центра - раннее и относительно кратковременное состояние, в то время как нервно-мышечный блок в дыхательной  мускулатуре развивается в  более поздние сроки и характеризуется значительной длительностью (до недели и более).  Кроме того,  следует также  отметить, что периферический  паралич дыхания - это одно из проявлений генерализованной токсической миопатии, манифестирующей слабостью различных мышечных групп (шеи, плечевого пояса, кистей и т.д.

     Для тяжелых отравлений ФОВ весьма характерны также нарушения психики и  в частности - острые психозы.  Острые психозы у этой категории больных обычно возникают в момент выхода  пострадавших  из  коматозных состояний, продолжаются  несколько  (3-5-7) суток и заканчиваются длительным периодом астенизации.  Следует помнить,  что у пораженных  ФОВ острые психозы  могут быть обусловлены также интенсивным введением холинолитиков, особенно центральных. В этих случаях, как правило, имеются и  другие  признаки передозировки указанных препаратов – расширение зрачков, сухость и гиперемия кожи,  сухость слизистых оболочек,  тахикардия и  др.  В  отдельных случаях,  особенно при бытовых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами у алкоголиков,  возможно развитие  и алкогольныых психозов.

     Значительны при тяжелых отравлениях ФОВ и нарушения функции  сердечно-сосудистой системы. Так, на фоне комы и паралича дыхания нередко развиваются коллаптоидные состояния  вследствие паралича  сосудодвигательного центра.  Падение артериального давления является одним из основных симптомов декомпенсированного экзотоксического шока,  развивающегося при  наиболее тяжелых формах интоксикации.  Снижению А/Д у этих больных нередко предшествует  гипертензионная  реакция,  обусловленная гипоксией, гиперкапнией,  адренэргической стимуляцией и поддерживаемая введением холинолитических препаратов.

     При тяжелых поражениях ФОВ закономерно развитие токсической и гипоксической дистрофии миокарда, которая проявляется неприятными ощущениями в прекардиальной области,  расширением границ сердечной тупости, ослаблением I тона на верхушке и т.д. Частота сердечных сокращений нередко увеличена за счет синусовой тахикардии; могут встречаться и другие нарушения сердечного ритма - экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция  желудочков.  Следует  специально подчеркнуть, что нарушения ритма, в том числе и фатальные, могут возникать и в ранние сроки интоксикации,  при отсутствии отчетливых признаков дистрофии миокарда, формирующейся обычно на 2-4 сутки отравления. Высокая частота и значительная опасность аритмий у пораженных ФОВ свидетельствует о необходимости тщательного, в том числе и мониторного, контроля. Электрокардиографическое исследование, обязательное при тяжелых отравлениях ФОВ, выявляет обычно,  наряду с указанными выше нарушениями сердечного ритма и проводимости,  также признаки гипоксии миокарда,  иногда - инфарктоподобные изменения,  признаки гипокалиемии.  Клинические и ЭКГ - признаки дистрофии миокарда прослеживаются у отравленных в течение 2-4 недель.

     Тяжелые поражения  ФОВ в значительном проценте случаев могут сопровождаться развитием легочных осложнений.  В острой стадии интоксикации наблюдаются  отек  легких (не часто),  ателектазы,  рецидивирующий бронхоспазм. Однако наиболее частым  осложнением  является  пневмония, которая наблюдается  у 60-70%  отравленных тяжелой степени.  Пневмонии возникают как правило в 1-2 сутки,  носят очаговый или сливной  характер, чаще  являются дву-,  реже право- и совсем редко – изолированными левосторонними, имеют нижне- или среднедолевую локализацию. Клинически проявляются лихорадкой,  нарастанием дыхательной недостаточности, кашлем и местными симптомами - укорочением перкуторного звука, появлением стойкого очага влажных хрипов на фоне жесткого дыхания.  Для выявления аускультативных признаков  пневмонии  необходимо  купировать   явления бронхоспазма и бронхореи с помощью холинолитиков.  Диагноз подтверждается рентгенологическим обследованием. У некоторых больных, обычно при длительной ИВЛ  по  поводу  периферического паралича дыхания,  на фоне гнойного трахеобронхита, пневмонии могут осложняться абсцедированием.

     Серьезные поражения  паренхиматозных  органов (печени,  почек) не свойственны поражениям фосфорорганическими ядами,  хотя признаки  умеренной гепато- и нефропатии при тяжелых интоксикациях наблюдаются достаточно часто. Токсическая гепатопатия проявляется диспепсией, умеренным увеличением органа и его пальпаторной болезненностью,  реже - незначительной желтухой.  Течение благоприятное, геаптаргия не развивается. Нефропатия обычно диагностируется на основании данных лабораторного обследования, острая почечная недостаточность для отравлений ФОС не характерна.

     Поздним осложнением поражений ФОС являются невриты различной  локализации, которые развиваются в течение 1-2 недели или позднее и проявляются болями,  парэстезиями, расстройствами чувствительности, миатрофиями. Наиболее  тяжело протекают дистальные полиневриты с развитием тетрапареза верхних и нижних конечностей,  однако  подобные  поражения более характерны для интоксикаций бытовыми ФОС (хлорофос,  триортокрезилфосфат), чем поражений ФОВ.

     Наиболее часто  встречающимися  последствиями отравлений являются различные нарушения функции центральной нервной системы. Обычно острый период интоксикации трансформируется  в  постинтоксикационную астению, которая характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вегетативной и  эмоциональной лабильностью,  нарушениями сна,  внимания, памяти. У части пострадавших эти проявления в  течение  1-1,5  месяцев постепенно регрессируют,  у других затягиваются, принимают волнообразное, а у некоторых - даже прогрессирующее течение с  изменениями  личности, психотическими расстройствами, причем при обследовании подобных больных обычно выявляются признаки микроорганического поражения головного мозга  (постинтоксикационной энцефалопатии).  Перспектива стойкой компенсации в подобных случаях сомнительна.

     Лабораторные исследования,  проведенные  в  острой стадии тяжелых отравлений, выявляют определенные изменения клинических и  биохимических показателей.  Так,  при  исследовании  крови определяется нерезкое увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина,  нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия, нормальные показатели СОЭ. Эритроцитоз объясняется некоторым сгущением крови,  изменения лейкоцитов носят неспецифический стрессовый характер. При неосложненном течении отравления указанные отклонения исчезают в течение 5-10 дней, а в случае развития осложнений, особенно инфекционных, нормализация их задерживается, нарастает СОЭ.  При исследовании мочи  закономерно  определяется протенурия, лейкоцит- и микрогематурия,  небольшое количество гиалиновых цилиндров.  В некоторых случаях констатируется преходящая глюкозурия. Изменения мочи,  отражающие наличие токсической нефропатии, прослеживаются от 2 недель до  месяца.

     Биохимические отклонения  касаются  прежде всего активности холинэстеразы крови,  которая  при  тяжелых  интоксикациях   угнетена   на 80-100%. Постепенно восстановление активности фермента составляет 1-2% в сутки и заметно отстает от ликвидации "холиномиметических"  эффектов яда. Правилом является гипергликемия,  изменения КОС по типу дыхательного и  метаболического ацидоза (в ранней стадии,  позднее - нередко - метаболической алкалоз), тенденция к гиперкоагуляции, вскоре сменяющаяся гипокоагуляцией, повышение активности аминотрансфераз (как показатель поражения миокарда,  скелетной мускулатуры, печени), при выраженных судорогах наблюдается вначале гипер-,  а позднее  -  гипокалиемия; гепатопатия может сопровождаться нерезкой гипербилирубинемией,  нефропатия - незначительным повышением уровня азотистых шлаков -  креатинина, азота мочевины.

     Анализ клинической картины и течения интоксикаций  ФОВ  позволяет выделить ряд состояний, которые при проведении медицинской  сортировки следует расценивать, как неотложные. К ним относятся:

    - острая дыхательная недостаточность любого генеза (бронхо-,  лярингоспазм, бронхорея,  механическая асфиксия,  параличи дыхания, отек легких и др.);

    - острая сердечно-сосудистая недостаточность;

    - кома, судороги, острый психоз.

    Кроме того, учитывая быстрые темпы развития интоксикации, к неотложным состояниям следует относить признаки её рецидива.

       4. Диагностика поражений ФОВ, дифференциальный диагноз

     Для диагностики поражений ФОВ  на  этапах  медицинской  эвакуации важное значение  имеют анамнез,  одномоментность и массовость развития поражений, результаты определения ОВ в объектах окружающей среды.  Однако, определяющим фактором,  несомненно, является клиническая картина интоксикации. Приведенные выше данные позволяют сформулировать  критерии клинической  диагностики этого вида боевой терапевтической патологии: быстрое развитие нарушений остроты зрения и удушья при  ингаляции паров, местный  гипергидроз,  миофасцикуляция при накожной аппликации, схваткообразные боли в животе,  тошнота, рвота при попадании яда в желудок. В ближайшее время нарастают симптомы, обусловленные холиномиметическим действием ФОВ - миоз,  бронхоспазм,  удушье,  профузный  пот, распространенные миофибрилляции, возбуждение, психоз, кома, судороги.

     Для диагноза тяжелых поражений ФОВ типично  сочетание  выраженных клинических признаков  гипоксии  с  узкими,  не  реагирующими  на свет зрачками. В сомнительных случаях необходимо экстренное определение активности холинэстеразы  крови.  В  настоящее  время  разработаны  экспресс-методы определения ХЭ плазмы с помощью индикаторных бумажек. Методы основаны  на  расщеплении ацетилхолина ферментом и изменяющей окраску бумажки.  Активность фермента оценивается по времени,  в течение которого цвет  бумажки совпадает с окраской эталона.  Индикаторные бумажки для определения активности холинэстеразы включены в состав комплектов Л-1 и Л-2, которыми оснащены лаборатории омедб и ВПГ.

     Дифференциальную диагностику поражений ФОВ прежде  всего  следует проводить с  отравлениями,  сопровождающимися комой и судорогами,  а в условиях жаркого климата также с острыми тепловыми поражениями. Дифференциальный диагноз  основывается в первую очередь на клинических данных. Так, для отравлений СО и цианидами характерными, наряду с комой и судорогами, являются мидриаз, розовая или малиновая окраска кожи и видимых слизистых.  При этих интоксикациях не наблюдается  типичных  для отравлений ФОВ симптомов,  таких как миоз,  бронхоспастическое удушье, профузный пот,  распространенные миофибрилляции.  Острое  перегревание сопровождается, кроме комы и судорог,  мидриазом, сухостью кожи и слизистых, высокой температурой тела (40С и более),  то есть  симптомами, не свойственными поражениям ФОВ.  В сомнительных случаях важно определение активности холинэстеразы плазмы.

Один из наиболее современных методов детекции ФОВ (ФОС): заингибированную ФОС бутирилхолинэстеразу плазмы человека обрабатывают ионами фторида, который при рН 4, превращает фосфорорганическую часть в соответствующий фофсофторид. Последующее количественное определение последнего продукта позволяет получить надежный, высокочувствительный и ретроспективный метод обнаружения воздействия или применения ФОВ (в том числе и ФОИ).

              5. Общие принципы лечения поражений ФОВ

     Лечение острой  интоксикации ФОВ включает следующие основные направления:

    - предотвращение или прекращение дальнейшего действия яда; удаление невсосавшегося яда с кожных покровов, из желудочно-кишечного тракта;

    - удаление из организма всосавшегося яда и его  обезвреживание  с помощью антидотов;

    - терапию,  направленную на восстановление и поддержание внутренней среды организма и функции жизненноважных органов и систем:  профилактику и лечение осложнений и последствий интоксикации.

     Предотвращение и прекращение дальнейшего действия яда достигается путем своевременного и правильного использования средств  коллективной и индивидуальной защиты,  известных из курса токсикологии. Очень большое значение имеет обработка кожи при попадании на неё ОВ жидкостью из индивидуального противохимического  пакета,  поскольку  в  этом случае удается нейтрализовать не только яд,  находящийся на поверхности кожи, но также,  в  значительной мере,  ту часть его,  которая уже всосалась (депонировалась) в кожу.  Естественно, что чем быстрее будет выполнено это мероприятие, тем меньшая часть яда успеет проникнуть во внутренние среды организма. Вот почему частичная санитарная обработка с использованием противохимических  пакетов относится к экстренным мероприятиям, проводимым в числе мер неотложной помощи.  Кроме жидкости противохимического пакета, для удаления ФОВ с кожных покровов могут использоваться слабые растворы щелочи (например,  5%  раствор соды, 10-15% раствор аммиака), обильное количество воды с мылом.  Органические растворители (спирт, керосин и др.) применять не рекомендуется,  так как они  могут значительно усилить  всасывание яда.  При попадании ОВ в глаза следует немедленно промывать их водой; для этого удобно пользоваться каким-либо сосудом (например, флягой).

     При попадании в желудок зараженной воды или пищи  необходимо  тут же вызвать  рвоту  и применять все меры к срочному промыванию желудка. Наиболее эффективно  зондовое  промывание  большим  количеством   воды (до 15-20 литров), с последующим введением через зонд взвеси активированного угля и сернокислой магнезии,  чем достигается ускоренное выведение яда из кишечника и уменьшение его всасывания.

     В отношении всосавшегося яда могут быть применены 2 группы мероприятий. Одна из них направлена на удаление яда из организма,  вторая -на его обезвреживание.

     Ускоренное удаление яда из организма может осуществляться методами форсирования диуреза, гемодиализа, гемосорбции. Естественно, что на положительный эффект  этих  мероприятий  можно  рассчитывать лишь в том случае, если яд какое-то время (часы) циркулирует в крови.  Именно так обстоит дело при отравлениях бытовыми фосфорорганическими инсектицидами (хлорофосом,  карбофосом и др.). При поражении же боевыми отравляющими веществами,  когда в организм проникает микродоза вещества и проявляет свое действие в считанные минуты, эффективность названных методов становится весьма проблематичной.

     В качестве антидотов при поражениях ФОВ в настоящее время  применяются две  группы веществ: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Наибольшее распространение из препаратов первой группы  получил  атропин. В больших дозах он обладает не только периферическим,  но и центральным М-холинолитическим действием. Под влиянием атропина у пораженного ФОВ прекращается гиперсекреция большинства желез (слюнных,  бронхиальных, потовых и др.),  расслабляется спазмированная гладкая мускулатура (расширяется зрачок, снимается бронхоспазм), исчезает вызванная  ядом брадикардия и улучшается деятельность  дыхательного  центра.  Все это ведет к значительному улучшению состояния пораженного. Важной особенностью применения атропина при интоксикации ФОС является  использование его в дозах,  намного превышающих те, которые рекомендуются фармакопеей и используются в терапевтической клинике. Толерантность организма к атропину при интоксикации ФОС возрастает настолько,  что некоторые авторы клинических обобщений вводили его до 100  мг  и  более  в сутки. Правда не все являются сторонниками таких больших доз.  Другие, наоборот, ограничивались введением 18-21 мг на курс лечения при  тяжелой интоксикации. Большинство клиницистов считает, что при тяжелой интоксикации суточная доза атропина может составлять от 50-200 мг.  Критерием адекватности  вводимой дозы атропина является поддержание признаков легкой переатропинизации больного  (небольшой  мидриаз,  сухость кожи и слизистых, умеренная тахикардия и др.).

     Атропин может применяться также в виде глазных капель  (1%  раствор) для  лечения миотической формы поражения при попадании ФОВ непосредственно в глаза.

     Однако следует  подчеркнуть,  что,  несмотря на высокую эффективность атропина, его необходимо комбинировать  с  другими  препаратами, действие которых распространялось бы не только на М-,  но и на Н-холинорецепторы,  поскольку именно в результате действия  ФОВ на последние развивается в частности, паралич дыхательной мускулатуры, одно из наиболее грозных проявлений интоксикации. Вот почему при разработке новых антидотов ФОВ  стараются  получить  препараты  с  комбинированным М- и Н-холинолитическим действием. В настоящее время таким препаратом является  будаксим.

В вооруженных силах стран НАТО антидотами ФОВ являются центральные холинолитики - Бенактизин и G- 3063.

Реактиваторы холинэстеразы как антидоты стали  разрабатываться  в начале 1950-х  годов. Оказалось,  что  наиболее высокой реактивирующей способностью обладают некоторые оксимы и изонитросоединения. Общим для них является  наличие оксимной группы (=ОН). Табельным реактиватором в настоящее время является дипироксим (15% раствор в ампулах по 1,0 мл).

     В последние годы установлено,  что положительный эффект реактиваторов ХЭ не исчерпывается только их свойствами восстанавливать ингибированныый фермент. В основе  лечебного действия реактиваторов ХЭ лежат следующие основные механизмы:

    - дефосфорилирование и реактивация ХЭ;

    - защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОВ и  ацетилхолина  и предотвращение нервно-мышечного блока;

    - разрушение яда путем  прямого взаимодействия с ним;

    - уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

    - десенсибилизация холинорецепторов.

     Особенно ценным лечебным свойством реактиваторов ХЭ является способность уменьшать глубину пареза дыхательной мускулатуры и тем  самым предотвращать наступление паралича дыхания. Имеются наблюдения, свидетельствующие о способности реактиваторов ХЭ уменьшить степень некроза в межреберных мышцах эксперементальных животных при интоксикации ФОС.

     Очень важным является вопрос о сроках эффективного применения реактиваторов. Считается,  что  они  наиболее эффективны в первые минуты интоксикации или даже введенные профилактически (препарат П-6). Вместе с тем,  известно и об их положительном лечебном действии в более поздние сроки.  По данным нашей кафедры,  у больных  с  интоксикацией  ФОИ (хлорофосом и  карбофосом),  после  введения дипироксима и эфоксима на 3-7 сутки после отравления наблюдалось существенное  увеличение  биоэлектрической активности мышц и мышечной силы.

     Каковы отпимальные дозы реактиваторов ХЭ для пораженных ФОВ? Поскольку диапазон  между лечебными и токсическими дозами этих препаратов довольно узок, реактиваторы ХЭ должны применяться с известной осторожностью и только по назначению врача. При передозировке возможна блокада нервно-мышечных синапсов, а также расстройство других Н-холинолитических систем, что сопровождается мышечной слабостью, диплопией, головокружением, головной болью,  тошнотой, тахикардией и другими явлениями. Ориентировочная разовая доза дипироксима при отравлениях ФОС в первый период интоксикации составляет при легкой степени поражения 150 мг (1мл 15%-ного раствора), средней - 300,  тяжелой - 450-600.  Повторные инъекции делаются через 4-6 часов, непрерывно в течение 1-2-3 суток, а иногда и дольше, в зависимости от тяжести интоксикации.

На основании последних научных исследований «оксимы» необходимо вводит путем непрерывной инфузии после первоначальной болюсной дозы пока не наступит ожидаемая реактивация и не будет достигнуто устойчивое клиническое улучшение.

     Антидотную терапию в ряде случаев, особенно при тяжелых поражениях, необходимо сочетать с другими патогенетическими и симптоматическими средствами.  Так,  например, в ряде случаев применением максимально допустимых доз антидотов не удается прекратить судороги.  Тогда возникает необходимость дополнить  лечение  применением   противосудорожных средств. В  качестве  таких  средств могут быть использованы барбамил, гексенал, тиопентал натрия, седуксен, оксибутират натрия, феназепам  и другие.

     При тяжелых формах интоксикации для борьбы с  дыхательными  расстройствами требуется проведение реанимационных мероприятий.  При поражениях крайне тяжелой степени на высоте интоксикации  (т.е.  в  первые минуты и  часы)  может наступить центральный паралич дыхания.  Это, по существу - терминальное состояние. Спасти жизнь такому пораженному может только своевременная и адекватная  искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов,  либо ручных (типа ДП-10,  АДР), либо автоматических (ДП-9.02, "Лада", "Фаза", "РО" и др.). При этом необходимо помнить о том, что осуществление эффективной ИВЛ  невозможно  без предварительной очистке  дыхательных путей от слизи  (секрета слюнных, бронхиальных и др.  желез), лучше всего путем аспирации с помощью специальных устройств,   имеющихся   либо  в  составе  аппарата  для  ИВЛ (ДП-9.02), либо отдельно.  Продолжительность ИВЛ при центральном параличе составляет от нескольких часов до 1-2 суток.

     При тяжелой интоксикации,  на фоне пареза дыхательной мускулатуры может развиться периферический паралич дыхания, т.е. ОДН нервно-мышечного типа. Данный вид паралича, в отличие от центрального, развивается медленно, в  течение  многих  часов или нескольких суток,  а наступив, сохраняется на протяжении недели и более.  Это вносит  соответствующие коррективы в проведении реанимационных мероприятий.

     Во-первых переводить таких больных на ИВЛ следует, в  отличие  от больных с центральным параличом,  не дожидаясь остановки дыхания, поскольку в данном случае имеет место продолжительная  гипоксия,  которая сопровождается дистрофическими, часто необратимыми, изменениями в жизненноважных органах.  Показаниями к началу ИВЛ больных с развивающимся параличом дыхательных  мышц можно считать наступление пареза дыхательной мускулатуры III степени,  или, соответственно, следующие клинические признаки:  частота дыхания более 30-35 в минуту с участием вспомогательных мышц,  либо дискоординацией дыхательных  движений;  снижение дыхательной подвижности  грудной клетки на вдох до 1,0-0,5 см.,  ЖЕЛ - менее 1л (или 15 мл на 1 кг массы тела),  мощности вдоха - ниже 0,6  - 0,5 л/сек.

     Вторая особенность ИВЛ в данном случае связана с  длительным  характером периферического паралича. Восстановление самостоятельного дыхания наступает у таких больных чаще всего не ранее,  чем на  8-12  (в среднем -  10-е)  сутки от момента контакта с ядом.  Следовательно,  в пределах этого срока, - чем раньше наступает паралич, тем он  длительнее. Чаще  всего этот срок превышает 5-7 суток.  При этом следует подчеркнуть, что восстановление самостоятельного дыхания также происходит постепенно в течение нескольких дней,  когда ИВЛ приходиться применять периодически, отключая на время больного от аппарата и подключая вновь.

     Третья очень важная особенность,  влияющая на характер реанимационныых мероприятий,- та,  что у больных с периферическим параличом дыхания сохранено сознание.

     И, наконец,  немаловажным обстоятельством является  необходимость постоянной санации трахеобронхиального дерева.      

Все эти особенности имеют большое значение в тех  случаях,  когда решается вопрос  о  показаниях  к трахоостомии с целью проведения ИВЛ. Очевидно, при наличии соответствующих условий (на  этапе  квалифицированной и,  особенно, специализированной медицинской помощи) ИВЛ должна осуществляться через трахеостому.

     Целесообразным является  также  сочетание  управляемого дыхания с оксигенотерапией.

     Рекомендуемое в  некоторых  руководствах  применение стимуляторов дыхания - цититона,  лобелина,  бемегрида и др.- у больных с периферическим параличом дыхания нецелесообразно.

     Большинство больных со средней степенью интоксикции и практически все с  тяжелой  нуждаются в дополнительных средствах нормализации кровообращения. В раннем периоде интоксикации (первые  часы) у пораженных может наблюдаться артериальная гипертензия, которая, однако, при более тяжелых формах поражения  быстро  сменяется  развитием  коллаптоидного состояния (экзотоксического  шока),  которое  требует проведения соответствующих мероприятий.  Такие больные нуждаются в инфузионной  терапии, задача  которой  включает  как восстановление достаточного объёма циркулирующей крови, так и улучшение её реологических свойств, а также борьбу с внутрисосудистой коагуляцией.  В этих целях показано введение коллоидных растворов  -  плазмозаменителей  (полиглюкина,   альбумина, декстранов), гипертонического  раствора  глюкозы (10-15%) с инсулином; при наличии метаболического ацидоза – предпочтительнее введени ерастворов трисамина в расчетной дозе, так как инфузия раствора  гидрокарбоната  натрия (4-8%) ухудшает течение интоксикации. Следует  подчеркнуть,  что  проведение инфузионной терапии при экзотоксическом шоке преследует одновременно и цель детоксикации организма. Поэтому внутривенное вливание жидкостей таким больным сочетается с назначением с целью форсирования диуреза мочегонных средств  (лазикса, гипотиазода,  мочевины,  маннитола и др.),  а в числе жидкостей вводятся гемодез,  5% раствор глюкозы, физиологический раствор хлористого натрия. В связи с развивающейся у больных гипокалиемией, показано внутривенное введение хлористого калия (в виде - 3-4% раствора) в дозе 10-15 г и более чистого вещества в сутки. При необходимости применяются также кардиотонические средства, вазопрессоры и глюкокортикоиды.

     В связи с миокардодистрофией,  которая развивается уже в токсикогенной фазе интоксикации и часто прогрессирует в  соматогенной,  рекомендуется применение таких препаратов,  как витамины группы В,  кокарбоксилаза, АТФ, показано также применение анаболических гормонов и метаболических средств.

     При значительных нарушениях ритма дополнительно используются противоаритмические средства (новокаинамид, лидокаин, анаприлин и др.). Эффективным антиаритмическим действием, а также методом выбора для борьбы с экзотоксическим шоком является применение глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в дозах: 40% глюкозы - 1 г/кг/час, инсулин – 1,5ед/кг/час, калия хлорид – до уровня нормокалиемии.

     В случае резко выраженного нарушения ритма могут  быть  применены электростимуляция и дефибрилляция сердца. Электростимуляция показана в случаях полной поперечной блокады при не  поддающейся  консервативному лечению брадикардии, при остановке сердца. Эффективность электростимуляции значительно снижается,  если остановке сердца предшествовала выраженная и  длительная  гипоксия.  С  целью своевременности проведения электростимуляции возможно предварительное введение электродов,  когда имеется угроза внезапной остановки сердца. Абсолютным показанием к дефибрилляции служит мерцание и трепетание (фибрилляция) желудочков. Дефибрилляция оказывается более успешной в тех случаях, когда она проводится на фоне эффективного аппаратного дыхания,  а также предварительного интенсивного наружного массажа сердца.

Одним из перспективных средств лечения отравления ФОВ являются методы «биологических ловушек» и разработки моноклональных антител к ФОВ.

Так, в 90-е годы в Израиле разработаны моноклональные антитела против зомана. После введения антифосфорорганических соединений животные выживали даже при последующем воздействии 4-х кратной LD50 зомана и Vx. При этом антитела не только связывают ФОС, но и каталитически их нейтрализуют. В последние годы получены антитела, влияющие на каталитическую активность АХЭ. Эти АТ вступают в реакцию с участком антигена, отдаленным от активного участка молекулы фермента. Это связывание ослабляет каталитическую активность фермента, вероятно вследствие стуктурного изменения молекулы фермента и ингибирует связывание зомана с АХЭ. Специалистами Израиля получены антиидиотипические антитела, вступающие  в реакцию с активным участком молекулы АХЭ. Связывающийся участок идиотипа имеет структуру, сходную со структурой активного участка АХЭ, вследствие чего данные антитела могут применяться не только как конкурирующие мишени, но и как заместители поврежденных ферментов.

Метод «биологических ловушек» иллюстрирован в опытах на животных: - обезьянам внутримышечно вводили очищенную бутирилхолинэстеразу человека, что защищало их от внутривенного болюсного введения 2-3-х кратных доз LD50 Vx и зомана

             6. Организация этапного лечения пораженных

     При организации медицинской помощи пораженным ФОВ на этапах медицинской эвакуации необходимо иметь ввиду, что все пораженные тяжелой и крайне тяжелой степени,  а также часть пораженных средней степени  тяжести нуждаются в оказании неотложной помощи, особенно - на самых первых этапах.

     Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь) включает:

    - немедленное надевание противогаза в очаге  заражения  (если  на лицо попало ОВ, то кожу необходимо предварительно обработать жидкостью из индивидуального противохимического пакета - ИПП);

    - срочное введение антидота из индивидульной аптечки (будаксим, в шприц-тюбике, 1мл.), при необходимости - повторно;

    - частичную санитарную обработку с помощью содержимого ИПП;

    - быстрейший вывод (вынос) за пределы зоны заражения.

     При доврачебной помощи (оказывается фельдшером) проводятся следующие мероприятия:

    - повторное введение антидота;

    - дополнительное введение противосудорожного средства из полевого фельдшерского комплекта (ПФ) или сумки медицинской войсковой (СМВ);

    - частичная санитарная обработка с помощью ИПП;

    - ИВЛ с помощью ручного аппарата (ДП-10);

    - ингаляции кислорода (с помощью ингалятора КИ-4).

     Первая врачебная  помощь имеет основной целью устранение тяжелых, угрожающих жизни, проявлений интоксикации.

     Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

    - частичную санитарную обработку;

    - очистку носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс;

    - введение антидотов:  атропина - 0,1%  раствора, от 2 до 4-6  мл внутримышечно в зависимости от тяжести поражения (до достижения состояния легкой "переатропинизации") и реактиватора ХЭ (2-4 мл 15% раствора дипироксима), также внутримышечно;

    - купирование судорожного синдрома дополнительным введением  противосудорожных средств: эфеназепам - 3% раствор по 1мл., барбамил - 5% раствор по 5 мл., внутримышечно);

    - ИВЛ  с  помощью  ручных портативных дыхательных аппаратов (типа ДП-10) и оксигенотерапия из кислородных ингаляторов (КИ-4, И-2);

    - применение симптоматических средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания  (мезатон,  кофеин,  этимизол  и др.);

    - при попадании ОВ в желудок - промывание желудка  с  последующим введением адсорбента (активированный уголь - 25г на 1-2 ст. воды).

     К мероприятиям,  которые могут быть отсрочены, относятся введение антибиотиков  с  целью  профилактики  пневмонии,  десенсибилизирующих, бронхолитиков, других симптоматических средств.

     Квалифицированная терапевтическая  помощь  (в  омедб,  омо) также подразделяется на две группы мероприятий.

     Важно подчеркнуть, что здесь выделяются нетранспортабельные пораженные, требующие временной госпитализации: у которых имеются экзотоксический шок,  острая  дыхательная недостаточность,  кома,  судорожный синдром. Они направляются либо в палату интенсивной терапии госпитального отделения, либо - в отделение интенсивной терапии и реанимации.

     Неотложные мероприятия  квалифицированной терапевтической  помощи включают:

    - продолжение антидотной терапии по показаниям на протяжении  1-2 суток: по 2-4-6 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или внутривенно в зависимости от тяжести интоксикации.  Повторные инъекции делаются до достижения легкой переатропинизации. Суммарная доза за 2 суток может составить до 40-60 мл. Реактиватор ХЭ - 15% раствор дипироксима по 2-6 мл - внутримышечно или внутривенно, 2-3 раза в сутки;

    - борьбу с нарушениями функции дыхания (аспирация слизи и мокроты из дыхательных путей,  введение воздуховода, интубация трахеи, ингаляции кислорода, ИВЛ) и кровообращения (инфузионная терапия, кардиотонические средства,  непрямой  массаж сердца при остановке сердечной деятельности);

    - купирование  судорожного синдрома  и двигательного возбуждения: внутримышечное введение 5% раствора барбамила по 5 мл, 3% раствора феназепама по 1 мл;  внутривенное вливание 15-20 мл  1% раствора тиопентал-натрия;

    - лечение интоксикационного психоза (внутримышечные инъекции барбамила - 5%  раствора по 3 мл 3 раза в день или 3% раствора феназепама по 1 мл, также повторно);

    - при угрозе развития пневмонии у тяжелопораженных -  антибиотики и сульфаниламиды;  2,5  -  5  млн ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина в сутки или до 1,5 тетрациклина, до 1,2г рафампицина в сутки; 1-2г сульфадиметоксина в сутки.

     К отсроченным мероприятиям относятся введение антибиотиков с профилактической целью, различных симптоматических средств при неугрожающих жизни состояниях (закапывание атропина в  глаза,  дача  седативных средств, витаминных препаратов) и др.

     После оказания квалифицированной терапевтической помощи  подлежат дальнейшей эвакуации:  

  •  в ВПТГ - пораженные средней и тяжелой степени;  
  •  в ВПГЛР - легкопораженные с невротической формой;
  •  в ВПНГ - пораженные с тяжелыми психоневрологическими расстройствами и лица с реактивными состояниями;

- в ВПМГ - пострадавшие, имеющие комбинированные поражения с пре-

обладанием хирургической патологии.

     В команде выздоравливающих омедб (омо) остаются легкопораженные с миотической и диспноэтической формами.

     Реабилитация перенесших интоксикацию осуществляется  либо  непосредственно в госпитале, где  проводилось лечение, либо - в специальных центрах реабилитации (обычно- в одном из госпиталей для легкораненых).

Подведем краткое резюме по теме лекции:

Итак, симптомы отравления: 

Сужение зрачков, снижение остроты зрения, потливость, саливация, бронхорея, затрудненное дыхание, тахи- или брадикардия, повышение артериального давления, цианоз, схваткообразные боли в животе, рвота, жидкий стул, миофибрилляция, судорожные подергивания мышц, парезы скелетной мускулатуры. В тяжелых случаях  паралич дыхания, тахикардия, аритмия, коллапс, судороги, кома.

Первая медицинская помощь. 

При сохраненном сознании  беззондовое промывание желудка. Экстренная эвакуация в лечебное учреждение.

Доврачебная помощь. 

При сохраненном сознании  беззондовое промывание желудка с последующим введением 3-4 столовых ложек порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. При попадании инсектицида на кожу – обработка ее 10% раствором нашатырного спирта. В случае явных признаков отравления – 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно или внутримышечно. Ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в лечебное учреждение, располагающее возможностью проведения гемосорбции.

Врачебная помощь. 

Медицинский пункт.

При сохраненном сознании - промывание желудка через толстый зонд (смазанный вазелиновым маслом) холодной водой с последующим введением 3-4 столовых ложек порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 200 мл вазелинового масла, высокая сифонная клизма с сорбентом (активированным углем). В зависимости от степени тяжести отравления введение внутривенно или внутримышечно 2-5 мл 0,1% раствора атропина с интервалами 20-30 мин до появления первых признаков переатропинизации (пульс более 80 ударов в мин, восстановление нормальной влажности кожи, восстановление диаметров зрачков). Одновременно с холинолитиком атропином вводят реактиватор холинэстеразы – дипироксим (1 мл 15% раствора внутримышечно) не более 3-4 раз при легкой форме (только в первые сутки интоксикации); по показаниям – повторно через 1-2 ч (не более 1,5 г в сутки). Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина, 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия и 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 400 мл гемодеза (реополиглюкина), 80-100 мг фуросемида (лазикса). Внутримышечно по 2-4 мл 6% раствора тиамина бромида и 5% раствора пиридоксина гидрохлорида (в одном шприце не вводить). При возбуждении, судорогах  внутримышечно 2-4 мл (1-2 ампулы) 0,5 % раствора сибазона, при необходимости через 15 мин препарат можно ввести повторно, но не более 30 мг в течение 5-6 ч. При нарушениях сердечного ритма  внутривенно медленно 10 мл 10% раствора новокаинамида, в случае артериальной гипотезии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) вводить с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона. Применение строфантина и эуфиллина может усилить нарушения сердечного ритма. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в лечебное учреждение, располагающее возможностью проведения гемосорбции, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать форсирование диуреза, симптоматическую терапию, ингаляцию кислорода, при необходимости  ИВЛ.

Омедб, госпиталь.

Повторное промывание желудка через толстый зонд с интервалами 4-6 ч до исчезновения запаха инсектицида от промывных вод, введение адсорбента и вазелинового масла, повторные высокие сифонные клизмы. Поддерживающая атропинизация в течение 3-5 сут и более в уменьшающихся дозах (при тяжелых отравлениях среднесуточные дозы 0,1 % раствора атропина могут достигать 100-150 мл и более). Переатропинизация пострадавших противопоказана. Внутривенно 2 мл 15 % раствора дипироксима (или карбоксима) 3-4 раза в сутки (900-1200 мг) в течение первых суток. Форсирование диуреза с одновременным внутривенным введением 3,66% раствора трисамина в объеме, рассчитанном по формуле Аструпа, полиионного раствора на 10 или 20% растворе глюкозы с инсулином с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 300 мг эспалипона. Внутривенное введение раствора хлорида калия под контролем концентрации калия в плазме и моче. Двукратная гемосорбция: ранняя и повторная через 8-12 ч под контролем концентрации яда в крови. Внутримышечное введение 100 мг витамина Е в масляном растворе. В позднем периоде интоксикации (3-7 сутки после отравления) при резком снижении концентрации холинэстеразы в плазме крови и эритроцитов  операция замещения крови. При развитии желудочковых аритмий применяют растворы лидокаина или верапамила. При развитии экзотоксического шока  внутривенно вводят полиглюкин, гемодез, полиионный раствор глюкозы с исулином, плазму, желатиноль, гепарин, стероидные гормоны, ингибиторы протеолиза (контрикал,трасилол), симпатомиметики. При выраженном дилирии и судорожном синдроме  внутривенно 40-60 мл 20% раствора оксибутирата натрия или 2-4 мл 0,5% раствор сибазона (суточная доза не более 100 мг), краниоцеребральная гипотермия. ИВЛ, санация дыхательных путей. Для синхронизации с аппаратом ИВЛ предпочтительнее использовать оксибутират натрия, менее предпочтительны его комбинации с гексеналом. Миорелаксанты деполяризующего действия противопоказаны! Парентерально – антибиотики широкого спектра действия.

                           7. Заключение

     Таким образом,  в  настоящей  лекции  нашли отражение современные представления об основных элементах патогенеза,  классификации, клинической картине  поражений ФОВ различной степени тяжести,  особенностях клиники в зависимости от путей поступления яда в организм, характерных изменениях показателей  дополнительных  методов  обследования больных, осложнениях и последствиях поражений, принципах и критериях диагностики и дифференциальной диагностики поражений ФОВ. Рассмотрены также основные направления и принципы лечения пораженных ФОВ, антидотная терапия, основные  методы  и  средства  дополнительной  патогенетической и симптоматической терапии, некоторые вопросы организации этапного лечения.

     На последующих  практических занятиях вы будете иметь возможность более детально изучить вопросы лечения,  в том числе - на этапах медицинской эвакуации.  Полученные знания пригодятся вам для успешного решения задач во время итогового полевого учения  "Очаг" и  комплексного учения на картах.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

42511. Изучение зависимости сопротивления металлов от температуры 135.5 KB
  К проводникам первого рода относятся металлы. Металлы обладают электронной проводимостью. Это означает, что носителями электричества в них являются свободные электроны. Если к участку проводника 1 рода приложена разность потенциалов, то на хаотическое движение электронов накладывается их упорядоченное движение.
42512. Изучение работы электронного осциллографа 126.5 KB
  Осциллограф состоит из электронно-лучевой трубки, генератора развёртки, блока синхронизации, двух усилителей, блока питания. В некоторых осциллографах имеется генератор меток времени. Принципиальная схема осциллографа показана на рис. 14.1. Осциллографы применяются во многих отраслях науки и техники, в частности, в электро- и радиотехнике, механике, акустике, медицине, биологии и др. Осциллограф даёт возможность наблюдать процессы длительностью 10−8 … 10−7 с.
42513. Физические основы работы ионных приборов 101.5 KB
  Положительные ионы под действием поля устремляются к катоду, бомбардируют его поверхность и вырывают из катода вторичные электроны (поверхностная ионизация). Такое явление называется вторичной эмиссией. Возникающие электроны вторичной эмиссии, ускоряемые полем, также включатся в процесс объёмной ионизации газа.
42514. Изучение релаксационных электрических колебаний с помощью электронного осциллографа 113.5 KB
  Основная особенность неоновой лампы заключается в том что она начинает проводить ток только при определённой разности потенциалов Uз между её электродами. Если напряжение на электродах лампы U Uз ток через лампу не идёт так как неон является диэлектриком. В этом случае внутреннее сопротивление Ri лампы очень велико. При разности потенциалов Uз которая называется потенциалом зажигания лампы происходит пробой диэлектрика − через лампу идёт ток.
42515. Проверка закона ома для последовательной цепи переменного тока 143.5 KB
  Цель работы: изучить закон Ома для последовательной цепи переменного тока с омическим, ёмкостным и индуктивным сопротивлениями для уяснения сдвига фаз между током напряжением; экспериментально проверить закон Ома; научиться строить векторные диаграммы и применять их для характеристики переменного тока. Оборудование: регулятор напряжения, реостат, катушка индуктивности, батарея конденсаторов, миллиамперметр, четыре вольтметра.
42516. Определение частоты переменного тока методом резонанса 60.5 KB
  Оборудование: сонометр регулятор напряжения ЛАТР источник постоянного тока В412 реостат на 30 Ом набор грузов соединительные провода. Сущность резонансного метода определения частоты переменного тока состоит в следующем. Если по струне пропустить постоянный ток то он будет взаимодействовать с магнитным полем электромагнита и на струну будет действовать сила Ампера направление которой зависит от направления магнитного поля им тока и определяется по правилу левой руки.
42517. Определение мощности переменного тока 130 KB
  Оборудование: ваттметр электродинамической системы амперметр переменного тока вольтметр на 150 В ламповый реостат с набором ламп лабораторный автотрансформатор ЛАТР соединительные провода. Краткие теоретические сведения Мощность тока определяется как произведение силы тока на напряжение. Поскольку в случае переменного тока сила тока и напряжение изменяются по гармоническому закону то целесообразно ввести понятие мгновенной мощности равной произведению мгновенных значений силы тока и напряжения Мгновенное значение мощности...
42518. Определение индуктивности катушки 79 KB
  Оборудование: разборной школьный трансформатор реостат вольтметры постоянного и переменного тока миллиамперметр источники постоянного и переменного тока. Краткие теоретические сведения Если в проводнике меняется сила тока то в нём возникает ЭДС самоиндукции препятствующая этому изменению пропорциональная скорости изменения силы тока: 20. Таким образом самоиндукцией в 1 Гн обладает такой проводник в котором изменение силы тока на 1 А за 1 с вызывает...
42519. Изучение переходных процессов при замыкании и размыкании цепи с индуктивностью 136 KB
  Цель работы: изучить явление электромагнитной индукции и самоиндукции; приобрести навыки наблюдения на экране осциллографа зависимости токов замыкания и размыкания от времени при различных индуктивностях; определить индуктивность катушки графическим методом. Оборудование: осциллограф ИО-4, реле РСМ, катушка индуктивности с сердечником; два резистора, трансформатор 220/8 В, источник постоянного тока.