21536

Активная детоксикационная терапия

Лекция

Медицина и ветеринария

Методы детоксикационной терапии . При выраженных клинических проявлениях отравления после проведения мероприятий по стабилизации состояния больного обычно в комплекс терапии включают методы искусственной детоксикации. Свидетельством этого является возрастающая роль энтеросороции и активированного угля в терапии начальных этапов отравления и в предотвращении гепатоэнтеральной циркуляции токсина. Стимуляция выведения яда и его метаболитов почками Значительное число токсических веществ и их метаболитов элиминируются из организма почками...

Русский

2013-08-02

111.5 KB

8 чел.

Активная детоксикационная терапия

Введение.

Необходимость использования методов активной детоксикацин организма при острых отравлениях возникает в следующих ситуациях:

В токсикогенной стадии:

  •  когда концентрация токсиканта в крови и его поступление превышают естественные возможности систем элиминации организма;
  •  если биотрансформация токсиканта идет по пути «летального синтеза».

В соматогенной стадии:

  •  в случаях системной или полиорганной недостаточности, когда больному требуется замещающая терапия.

Методы детоксикационной терапии

/. Методы, стимуляции, естественных процессов очищения организма

  •  Форсированный диурез;
  •  водно-электролитная нагрузка с гемо-дилюцией плазмозамещающими препаратами (гемодез);
  •  осмотический диурез;
  •  салуретический диурез;
  •  кислотный диурез.
  •  Лечебная гипервентиляция легких (при отравлении СО).

II. Методы искусственной физико-химической детоксикации

  •  Аферетические (разделение крови на фракции):
  •  гемаферез (замещение крови) (при отравлении  метгемоглобинообразовате-лями);
  •  плазмаферез.
  •  Диализные, фильтрационные и сорбционные методы

Экстракорпоральные методы.:

  •  гемо (плазмо-, лимфо-) диализ;
  •  гемодиафильтрация;
  •  гемо-( плазмо-, лимфо-) сорбция;
  •  ультрафильтрация;
  •  биосорбция (ксеноперфузия селезенки, клеток печени).

Интракорпоральные методы:

  •  перитонеальный диализ;
  •  кишечный диализ;
  •  энтеросорбция.

В каждом конкретном случае выбор того или иного способа детоксикации диктуют такие факторы, как: физико-химические свойства и доза токсического вещества, время экспозиции яда и тяжесть отравления, степень компенсации витальных и основных функций организма пострадавшего и условия, в которых проводят терапию. Чем быстрее от момента приема токсического вещества начато лечение, тем более показано применение методов стимуляции функции естественных путей элиминации (желудочно-кишечного тракта, почек). При выраженных клинических проявлениях отравления, после проведения мероприятий по стабилизации состояния больного, обычно в комплекс терапии включают методы искусственной детоксикации. Физико-химические свойства токсиканта, особенности его фармакокинетики и степень расстройства функциональных систем организма пострадавшего, а также профессиональная умелость и техническая оснащенность медицинского персонала определяют, какой из способов афереза, диализа, сорбции или их комбинации показаны данному больному.

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма.

В токсикологии в настоящее время этим методам лечения, как более естественным, стремятся отдать приоритет. Свидетельством этого является возрастающая роль энтеросоро-ции и активированного угля в терапии начальных этапов отравления и в предотвращении гепатоэнтеральной циркуляции токсина. В то же время на фоне первых проявлений резорбтивных эффектов яда и при их последующем нарастании многие годы первое место традиционно отдается способам, усиливающим элиминацию почками, и для летучих веществ — вентиляции легких.

Стимуляция выведения яда и его метаболитов почками

Значительное число токсических веществ и их метаболитов элиминируются из организма почками, деятельность которых можно существенно усилить сочетанным применением иифузионной терапии и диуретиков.

Задачи инфузионной терапии:

1. Форсирование диурезя за счет дополнительной водно-электролитной нагрузки (через рот или парентерально).

2. Усиление выведения токсина путем регуляции рН крови и мочи с учетом рК яда (щелочной или кислотный диурез).

3. Снижение фракции свободного токсина в крови за счет его адсорбции коллоидными кровезаменителями — гемодилютантами и последующего усиленного выведения с мочой.

4. Усиленное форсирование диуреза за счет назначения диуретиков (осмотических или салуретиков).

Показания к инфузиопной терапии, ее эффективность и характер зависят от свойств токсического вещества, состояния больного и условий проведения лечения:

Зависимость эффективности инфузионной терапии от свойств токсического вещесчпва.

1. Величина линофильной молекулы (м. м.. 500 Д) должна быть такой, чтобы она могла свободно фильтроваться через биологические (клубочки нефрона. брюшину) или искусственные мембраны (форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ).

2. рК токсина, то есть величина рН, при которой половина молекул слабого основания или слабой кислоты остается в виде целой липофилыюй молекулы. Величипы рК кислот и оснований варьирует в широких пределах. Напомним, что целые липофильные молекулы оснований и кислот способны диффундировать через клеточные мембраны, в том числе через мембраны клубочков и канальцев почек. Слабые кислоты (салицилаты, барбитураты) больше находятся в плазме (рН= 7,4) и лучше выделяются в щелочной моче: слабые основания (ФОСы, амфетамины, гуанидин, фенотиазины, стрнхнин, алкалоиды) менее доступны для почечного клиренса н экскретируются в кислой моче (рН = 5,5 – 6,0).

3. Меньшее связывание с белками плазмы (50%: холинолитики, барбитураты короткой и средней продолжительности действия, некоторые наркотические аналы-етики. ксаитины, резерпин) облегчает диффузию вещества через естественные и искусственные мембраны.

4. Малый (внеклечпочный) объем распределения токсического вещества, свидетельствующий о преимущественном его нахождении в плазме крови н во внеклеточной жидкости, способствует более быстрому его удалению из организма под влиянием инфузионной терапии.

5. Токсические эффекты яда с малым объемом распределения  прямо пропорциональны концентрации его свободной фракции в крови.

6. Ограниченная биотрансформация препарата и его высокий почечный клиренс (>50%: адрено- и симпатомиметики, холинолитики, ан-тигистаминные средства, наркотические анальгетики, противоэпилептические средства, ксантины, транквилизаторы) способствует более быстрой элиминации при диализе и инфузионной терапии.

Состояние больного и условия проведения терапии, ограничивающие ее возможности:

1. Сниженная толерантность к водно-электролитной нагрузке — наличие сердечной недостаточности, перегрузки малого круга кровообращения, олигоанурическая стадия острой почечной и недостаточности.

2. Дизгидрии, предрасполагающие к патологическому перераспределению жидкости в организме (синдром неадекватного антидиуреза, гиперосмолярные нарушения, отек мозга, гипопротеинемия).

3. Отсутствие должного клинико-лабораторного контроля ограничивает возможность применения более агрессивных методов инфузионной терапии.

С учетом перечисленных факторов все яды могут быть разделены на 3 группы в зависимости от предполагаемой эффективности форсированного диуреза и диализа.

Показания к форсированному диурезу и диализной терапии в зависимости от характера яда

rena J., 1972)

1

2

3

Немедленно

При клинических признаках

Неэффективны

Спирты

Аминогликозиды

Амииазин

Анилины

Амфетамины

Амитриптилин

Антифризы

Барбитал

Атропин

Борная кислота

Димедрол

барбамил

Гексахлорид

Ингибиторы МАО

диазепам

Металлы

Калий

Дигоксин

Метанол

Кальций

Кодеин

Мышьяк (соли)

Камфора

Морфин

Резерпин

Карбоматы

Ноксирон

Ртуть (соли)

Левомицетин

Прозерин

Таллий (соли)

Литий

Тиопентал

Токсины грибов

Мепробамат

ФОС

Тетрациклин

Этанол

Тиоцианат

Выбор метода форсированоого диуреза зависит от тяжести состояния пострадавшего и характера принятого яда. Если человек в состоянии и способен пить, то ему на 6 часов назначают полиионный раствор типа «Оралит» или «Регидрон» в объеме, соответствующем ½ возрастной потребности в воде.

Оказывая помощь пострадавшему, необходимо контролировать у него почасовой диурез, относительную плотность мочи и содержание в ней натрия.

При повторной рвоте или наличии клинических признаков нарушения витальных функций лечение начинают с инфузиоиной терапии, включающей гемодилюцию низкомолекулярными коллоидными синтетическими кровезаменителями (гемодез — 10 мл/кг). Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов осуществляют в течение 4 - 6 часов со скоростью 15 мл/г*ч). Наиболее эффективна эта методика при отравлепиях ядами с первичной биотрансформацией в печени (тубазид, борная кислота), водорастворимых или образующих водорастворимый метаболит (обзидан). В зависимости от рК принятого яда инфузионную терапию проводят с добавлением ощелачиваю-щих или подкисляющих растворов.

При отравлениях барбитуратами, трициклическими антидепрессантами, салицилатами, уксусной эссенцией в инфузионную программу включают 2—4% растворы натрия гидрокарбоната (от 200 до 600 мг/(кг*сут), при отравлениях ФОС, стрихнином, фенотиазинами — 2 г аскорбиновой кислоты (1—-5% раствор). Окончательно дозировку этих добавок контролируют по измерению рН мочи. При щелочном диурезе пределы рН 7,5 - 8,0; при кислотном - менее 6,5.

При осложненных и тяжелых степенях острых отравлений больному для усиления диуреза дополнительно с водной нагрузкой и регуляцией рН мочи назначают мочегонные средства. В этих случаях период форсированного диуреза делят на 2 этапа.

Задача первого из них — ликвидировать сопутствующую дегидратацию (например, при отравлениях салицилатами) и исключить олигурическую стадию острой почечной недостаточности (отравления гемолитическими ядами и др.).

Цель второго этапа — непосредственное проведение активного форсированного диуреза.

Терапию начинают с обеспечения доступа к сосудистому руслу ребенка. В подобной ситуации предпочтение следует отдать чрезкожному зондированию центральных вен (подключичной или яремной) с тем, чтобы иметь возможность длительной и, при необходимости, быстрой внутривенной инфузии больших объемов жидкости под контролем центрального венозного давления. Одновременно больному в мочевой пузырь помещают постоянный катетер. Затем в течение двух часов проводят внутривенную водную нагрузку из расчета 15—20 мл/(кг*ч) инфузионной смесью из синтетических низкомолекулярных кровезаменителей и глюкозо-солевых растворов. По характеру реакции больного на нее на основе клиинко-лабораторных данных оценивают, ликвидирована ли исходная дегидратация и какова функция почек больного.

При отсутствии у пострадавшего клинико-лабораторных признаков почечной недостаточности, с третьего часа лечения переходят к следующему этапу форсированного диуреза. Начинают применять диуретики, переходят на режим щелочной или кислотной нагрузки, назначают внутривенно калийсодержащие препараты (1,5 - 2 мл 7,5% раствора КС1), резко увеличивают количество внутривенно вводимой жидкости (в 2—3 раза в сравнении с возрастными потребностями).

Стимуляцию диуреза осуществляют осмотическими (маннитол, сорбитол) или салуретическими (лазикс) мочегонными средствами. Чем меньше возраст пострадавшего, чем может быть более выражена у него декомпенсация кровообращения и дыхания, тем больше следует отдавать предпочтение лазиксу (одномоментная доза внутривенно — 1 - 3 мг/кг). 

При отеке мозга положительный эффект оказывают осмотические диуретики, которые вводят в виде концентрированных (10—15%) растворов со скоростью 2-3 мл/мин в дозе 0,5-1.0 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Полезно их сочетать с реополиглюкином (реоглюманом) или с 5% раствором альбумина.

В каждом конкретном случае необходимый объем водной нагрузки регулируют в соответствии с характером диуретической реакции с тем, чтобы на фоне усиленного диуреза суточный баланс жидкости не выходил за пределы ± 1,5-2% массы тела больного. Контроль за лечением методом форсированного диуреза осуществляют но динамике почасового диуреза, относительной плотности или осмотической концентрации мочи и ее рН. Часовой диурез до выхода пострадавшего из состояния интоксикации должен превышать возрастную норму в 2-3 раза, реакция мочи в зависимости от рК яда должна быть щелочной или кислой, а относительная плотность ниже 1.008. Показанием к повторному назначению диуретиков служат: снижение часового диуреза до нормы на фоне сохраняющейся симптоматики интоксикации или (при применении осмотически активных препаратов) относительная удельная плотность мочи ниже 1.018.

Наиболее частыми осложнениями форсированного диуреза являются гипергидратация и дизэлектролитемия.

Методы искусственной физико-химической детоксикации

Активное внедрение современных технологий в медицину привело к выделению новых разделов в клинической практике, среди которых в последние десятилетия активно развиваются методы эфферентной терапии. Необходимость в высокой технической оснащенности, наличия углубленных знаний роли физико-химических процессов в развитии и течении патологических синдромов обусловили создание новой клинической специальности — эфферентолог. Задача представителей других клинических специальностей, в том числе токсикологов и реаниматологов, в настоящее время в большей степени состоит в знании показаний к применению методов диализа, сорбции и афереза, принципов их терапевтического воздействия и возможности возникновения и лечения осложнений и в наименьшей мере в техническом умении использовать эти методы.

Факторы, определяющие возможность и необходимость активной экстракорпоральной детоксикации.

Абсолютные показания к экстракорпораль-ной детоксикации при отравлениях:

1. Трудно поддающаяся терапии интоксикация с расстройством витальных функций, особенно с арефлексией, при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики,

2. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, застойная сердечная недостаточность, отек мозга, стойкий парез кишечника).

При отравлениях ядами, угнетающими ЦНС:

3. Признаки тяжелой интоксикации: кома > 48 ч с почечной и печеночной недостаточностью и/или нулевая линия на ЭЭГ.

Относительных показания к экстракорпоральной детоксикации при острых отравлениях:

  1.  Прием потенциально летальной дозы препарата с высокой биоусвояемостью.
  2.  Потенциально летальный уровень яда в сыворотке крови.
  3.  Отравление веществом, биотрансформация которого приводит к образованию токсических метаболитов («летальный синтез»).
  4.  Неэффективность традиционной терапии.
  5.  Присоединение потенциально опасных осложнений.
  6.  Сочетанные отравления препаратами с синергидным механизмом действия (например, барбитураты. алкоголь, седативные средства, транквилизаторы).
  7.  Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возрасти при отравлении.

Факторы, влияющие на эффективность методов физико-химической детоксикации.

Состояние больного.

Степень декомпенсации центральной гемодинамики и возможность поддержания эффективного перфузионного кровотока (систолическое АД > 60 мм рт. ст.),

Наличие клинических признаков расстройств гемостаза и их характер: например, гипокоагуляция как фактор риска кровотечения на фоне ге-паринизации или использования других антикоагуляптов, необходимых для поддержания искусственного кровообращения.

Возможность доступа к сосудистому руслу ребенка для обеспечения экстракорпорального кровотока в объеме более 20—40 мл/мин.

Особенности токсического вещества.

Для методов, основанных на диализе и ультрафильтрации, необходимо учитывать характеристику физико-химических и фармакокинетических параметров.

Для сорбционных методов имеют значение следующие характеристики:

характеристика яда: наличне свободных активных групп радикалов, аффинность к сорбенту, конфигурация и размер молекулы вещества, связь е белками и гидрофильность.

фармакокинетика яда, улучшающая адсорбцию: медленное распределение, малый объем распределения;

характеристика адсорбента и мембраны: наличие на поверхности активных функциональных групп, развитая пористая структура, конфигурация пор, аффинность к яду, структура поверхности, покрытие поверхности:

параметры процедуры: большее поглощение при низкой скорости экстракорпоралыного кровотока и большом суммарном объеме перфузии (4-6 ОЦК), рН крови, ее температура и вязкость.

Методы афереза в большей степени эффективны при отравлениях токсическими веществами, хорошо растворимыми в липидах, имеющими высокий процент связи с белками плазмы крови и замедленное распределение (дифении, дигоксин, тобрамицин), препараты с «летальным синтезом» - тубазид (переход в изониазиды). Отравления -блокаторами, такими как обзидан, тимолол требуют интенсивного плазмообмеиа (в сутки - не менее 3 ОЦП больного). Заменную трансфузию крови, как метод гемафереза, при острых отравлениях в настоящее время применяют редко. Одним из немногих показаний к ее использованию осталось лечение интоксикаций метгемоглобинообразователями.

Яды, относящиеся к препаратам 1 группы, как правило, требуют применения методов, основанных на принципе диализа. Яды III группы лучше удалять с помощью сорбции или афереза.

Нередко при острых отравлениях целесообразно сочетать различные метод экстракорпоральной детоксикации одновременно, либо менять их в процессе лечения. Так, при отравлениях ФОС показано максимально раннее применение сорбциоииых методов, с последующим присоединением плазмафереза. Аналогичной тактики следует придерживаться при терапии острых отравлений препаратами железа.

Для эффективности детоксикации очень важно, чтобы ее использовал персонал, владеющий методами экстракорпорального очищения и оснащенный необходимой аппаратурой и  медикаментами.

Осложнения методов искусственной физико-химической детоксикации.

Осложнения сосудистого доступа: повреждение, воспаление кровеносного сосуда, экстравазация.

Осложнения экстракорпоральной циркуляции: нарушение притока и оттока крови, повреждение или разгерметизация экстракорпорального контура, артериальная гипотензия, ознобы.

Осложнения искусственной гипокоагуляции: кровотечения и тромбоз.

«Специфические» осложнения метода детоксикации:

гемодиализа - дизэлектролитемия, синдром «отдачи», анафилактический шок;

перитонеального диализа -  перитонит;

гемосорбции - тромбоцитопения, лейкопения, снижение уровня Са, К, глюкозы: синдром «отдачи» — для яда;

аферез - аллергические и анафилактические реакции.

Заключение.

Таким образом, метод детоксикации выбирают с учётом физико-химических свойств токсических веществ, их концентрации в крови, клинической картины  отравления, проявлений экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы. Сочетанное  одновременное или последовательное  применение нескольких методов  при критической и тем более необратимой концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.

Литература:

  1.  Клиническая токсикология детей и подростков / Под рад. Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цибулькина Э.К. – СПб, «Интермедика», 1999. – 400с.
  2.  Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М.: Медицина, 1982. – 368с.
  3.  Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1989. – 432с.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

73551. Методи розрахунку лінійних електричних кіл (ЛЕК) постійного струму при наявності двох і більше джерел живлення 468 KB
  Метод вузлових і контурних рівнянь полягає в складанні на основі законів Кірхгофа системи вузлових і контурних рівнянь, що містять невідомі величини струмів, які протікають у вітках кола, та розв’язання цієї системи рівнянь шляхом підстановок або за допомогою матриць та формул Крамера.
73552. УКРАїНСЬКА ІСТОРІОГРАФіЯ ЗА КНЯЖОЇ ДОБИ (ХІ- ХШ ст.) 61 KB
  Ми не будемо тут більш детально на цьому зупинятися і з’ясовувати, чи була Київська Русь українською державою, чи це було “Русское государство”, чи це була “колиска”, з якої виросли три східнослов’янські народи – російський, український і білоруський. З цього приводу існує маса літератури
73553. Історичні знання в Україні в литовсько-польську добу 85 KB
  Методологічною основою продовжує залишатися провіденціалізм, хоча окремі оповідання носять характер прагматичного оповідання. Прагматизм - це напрям в історії, який обмежується викладом подій в їх зовнішніх звязках і послідовності, не викриваючи обєктивних законів історичного розвитку.
73554. Символічний метод розрахунку лінійних електричних кіл (ЛЕК) однофазного синусоїдного змінного струму 856.5 KB
  Розрахункові дії з комплексними параметрами ЛЕК однофазного СЗС. Закони Ома і Кірхгофа в комплексній формі. Символічний метод розрахунку однофазних кіл СЗС з одним джерелом ЕРС.
73555. Українська історіографія в епоху Гетьманщини 177 KB
  Події від середини ХVІІ і до кінця ХVІІІ ст. – це період Національної революції, Гетьманщини і ліквідації автономного ладу України в складі Російської імперії. Національна революція, що почалася 1848 року, привела до утворення Української гетьманської держави. На червень 1652 року Україна фактично виборола незалежність
73556. Введение в высокотемпературную теплотехнологию и энергетику теплотехнологии 32.17 MB
  Возобновляемые источники энергии энергия солнца ветра тепла земли естественного движения водных потоков а также энергия существующих в природе градиентов температур. Возобновляемые ТЭР основаны на использовании возобновляемых источников энергии: солнечного излучения энергии морей рек и океанов внутреннего тепла Земли воды и воздуха энергии естественного движения водных потоков и существующих...
73557. Методи розрахунку однофазних лінійних електричних кіл синусоїдного змінного струму при наявності двох і більше джерел живлення 668.5 KB
  Застосування символічного методу при розрахунку Іф кіл СЗС при наявності двох і більше джерел живлення. Методи вузлових і контурних рівнянь та контурних струмів. Методи вузлових потенціалів (двох вузлів) та суперпозиції. Метод еквівалентного генератора.
73558. Українська історіографія на початку національного відродження (кінець XVIII — перша половина XIX ст.) 97 KB
  Україна переживала з кінця XVIII століття складний етап своєї історії. Після поділу Польщі українські землі опинилися у складі двох імперій: Російської (80% території) і Австрійської. Суспільне життя краю характеризувалося кризою кріпосницького ладу, розгортанням російського визвольногопольського національно-визвольного та процесом українського національного відродження.
73559. Источники энергии высокотемпературных теплотехнологических установок 261 KB
  Классификация реакторов высокотемпературной теплотехнологической установки; Структурная схема теплотехнологического реактора; Схемы размещения источников энергии и движения дымовых газов в камерах (зонах) реакторов высокотемпературных технологических установок; Схема тепломассообмена в рабочем пространстве высокотемпературных теплотехнических установках;