21636

Дифференциальная диагностика и лечение боли в области сердца

Лекция

Медицина и ветеринария

Этиология, патогенез и классификация перикардитов; клиника, диагностика фибринозного перикардита. Дифференциальный диагноз; лечение фибринозного перикардита; клиника, диагностика экссудативного перикардита. Дифференциальный диагноз; лечение экссудативного перикардита. Показания к перикардиоцентезу;

Русский

2014-10-12

444 KB

9 чел.

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение боли в области сердца

Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение перикардитов

Учебные вопросы занятия:

  •  этиология, патогенез и классификация перикардитов;
  •  клиника, диагностика фибринозного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение фибринозного перикардита;
  •  клиника, диагностика экссудативного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение экссудативного перикардита. Показания к перикардиоцентезу;
  •  клиника, диагностика констриктивного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение констриктивного перикардита. Показания к хирургическому лечению.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

  •  этиология, патогенез и классификация перикардитов;
  •  клиника, диагностика фибринозного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение фибринозного перикардита;
  •  клиника, диагностика экссудативного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение экссудативного перикардита. Показания к перикардиоцентезу;
  •  клиника, диагностика констриктивного перикардита. Дифференциальный диагноз;
  •  лечение констриктивного перикардита. Показания к хирургическому лечению.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

  •  диспансеризация и экспертиза трудоспособности при перикардитах;
  •  хирургическое лечение при констриктивном перикардите.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

  •  фибринозный перикардит;
  •  экссудативный перикардит;
  •  констриктивный перикардит.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение № 2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

  •  учебные таблицы;
  •  наборы рентгенограмм грудной полости;
  •  наборы электрокардиограмм;
  •  наборы эхокардиограмм;
  •  наборы тестовых заданий;
  •  наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных форм перикардита, изучить дифференциально-диагностические признаки перикардитов, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

  •  этиологию, патогенез, классификацию, клинику и диагностику различных форм перикардита;
  •  алгоритм дифференциальной диагностики перикардитов;
  •  диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (ПЦР-анализ, серологические методы диагностики, ИФА-анализ, рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом, компьютерная томография, перикардиоцентез, биопсия перикарда) при перикардитах;
  •  основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне перикардита (тампонада сердца).

УМЕТЬ:

  •  составить программу обследования больных различными формами перикардитов;
  •  провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки различных форм перикардита;
  •  установить и обосновать клинический диагноз  перикардита;
  •  расшифровать ЭКГ в 12 отведениях больных перикардитом с выявлением нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков воспалительного процесса в перикарде и миокарде;
  •  оценить результаты биохимического анализа крови (показатели активности воспалительного процесса), общего анализа перикардиальной жидкости при различных формах перикардитов;
  •  составить план обследования больного с перикардитом.

ВЛАДЕТЬ:

  •  методами аускультации сердца и сосудов;
  •  интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного перикардитом;
  •  алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) различных форм перикардита.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

  •  способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики различных форм перикардита;
  •  способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больных перикардитом с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
  •  способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
  •  способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления различных форм перикардита на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
  •  способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
  •  способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
  •  способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики различных форм перикардита; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
  •  способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
  •  способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение перикардита;
  •  способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
  •  способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
  •  способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.


ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

  •  диспансеризации и экспертизе трудоспособности при перикардитах;
  •  о хирургическом лечение при констриктивном перикардите.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

  •  нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;
  •  нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;
  •  патологическая физиология: гемодинамика при различных вариантах перикардита, механизмы компенсации и декомпенсации;
  •  пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;
  •  фармакология: антибактериальные лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы, диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры.


Рекомендуемая литература:

основная:

  1.  Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.
  2.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.  
  3.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
  4.  Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
  5.  Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

  1.  2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.
  2.  Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.
  3.  Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.
  4.  Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.


Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

  •  ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
    •  восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
    •  проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
    •  проанализируйте проделанную работу, ответив на  вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
    •  выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса)

Перикардит (pericarditis) – инфекционное или неинфекционное воспаление серозной оболочки сердца. Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их осложнением, или одним из клинических проявлений болезни.

К наиболее изученным механизмам патогенеза перикардитов относятся: 1) занос инфекционных возбудителей в полость перикарда по лимфатическим и кровеносным сосудам; 2) развитие гиперергического воспаления как результат иммунного ответа на эндо- и экзогенные антигены бактериального, а также тканевого происхождения, 3) контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних органов, метастатическое поражение, инфильтрация лейкозными клетками 4) асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ, а также при травматическом воздействии на сердце.

По этиологии П. разделяют на инфекционные и неинфекционные (асептические). К инфекционным П. относят вирусные, неспецифические бактериальные, чаще всего кокковые, или специфические (туляремийный, бруцеллезный, сальмонеллезный, дизентерийный, сифилитический, туберкулезный), грибковые П. (кандидоз, гистоплазмоз, актиномикоз). К этой группе примыкают также П., вызванные простейшими (амебный, малярийный), паразитарные П. (вызванные эхинококком, токсоплазмой). 

Группу неинфекционных составляют П. при системных заболеваниях соединительной ткани (красной волчанке, склеродермии, ревматоидном артрите), а также  аутоиммунных процессах 2-го типа (ревматические, постинфарктные, посткомиссуро- и постперикардиотомные перикардиты), сюда же относят хронические (аутореактивные) перикардиты.

П. при заболеваниях сердца и смежных органов включает эпистенокардитический (при трансмуральном ОИМ), при миокардитах в результате развития сопутствующего эпимиокардита, при аневризме аорты (при расслоении аневризмы в полости перикарда появляется геморрагический выпот), при инфаркте лёгкого, пневмониях, заболеваниях пищевода, при застойной сердечной недостаточности, паранеопластический перикардит (в отсутствие непосредственной опухолевой инфильтрации).

П. при болезнях с глубокими обменными нарушениями включают следующие причины: почечная недостаточность с явлениями уремии (вирусный, токсический или аутоиммунный), микседема, болезнь Аддисона (возможно, за счёт повышения проницаемости мембран), диабетический кетоацидоз, холестериновый П. (транссудация холестерина), а также при беременности.

Травматический П: прямое повреждение перикарда (проникающая травма грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела в полости перикарда), при непрямом повреждении перикарда (непроникающая травма грудной клетки, облучение органов средостения, ожоги электроразрядами).

Опухолевые заболевания перикарда: первичные опухоли и метастатическое поражение (рак лёгкого, молочной железы, желудка и кишечника, рак другой локализации, заболевания крови: лейкемия, лимфома, меланома, саркома, и др.).

Наконец, выделяют идиопатический или острый доброкачественный перикардит, при этом предполагается вирусная или вторичная аутоиммунная природа процесса. Для такого варианта в МКБ-10 предусмотрен диагноз «неуточнённый перикардит».    

Следует отметить, что диагноз неуточнённого П. ставят не всегда обоснованно, как правило, в случаях, когда не удается доступными методами установить причину заболевания. В абсолютном большинстве случаев за маской идиопатического П. скрывается неидентифицированный вирусный возбудитель.

Эпидемиология. Согласно данным мировой литературы признаки активного или перенесенного в прошлом П. обнаруживают на аутопсиях в 3—4% случаев, хотя число диагностированных при жизни перикардитов гораздо меньше.

Женщины младших и средних возрастов болеют П. в 3 раза чаще, чем мужчины

Доля бактериальных П., в прошлом превосходивших по частоте асептические в несколько раз, уменьшилась с началом применения антибиотиков до половины всех случаев П.

Из инфекционных П. сегодня наиболее распространены вирусные и туберкулезные, возросла частота уремического, послеинфарктного и опухолевого перикардита. П. возникает у 1—2% больных пневмонией (чаще при правосторонней ее локализации).

По клиническому течению П. разделяют на острые (менее 6 недель от начала заболевания) и хронические, а по клинико-морфологическим проявлениям:

1) Острый – фибринозный (сухой), экссудативный (с серозным, серозно-фибринозным или геморрагическим, гнойным и гнилостным экссудатом). Выделяют также выпотной П. с хилезным или холестериновым выпотом в перикардиальной полости.

2) Хронический П. подразделяют на экссудативно-адгезивный, адгезивный или слипчивый и констриктивный.

Хронические П. могут трансформироваться из острого или иметь первично-хронический характер. У больных хроническим перикардитом в патоморфологической картине заболевания преобладают склеротические процессы (иногда в сочетании с осумкованием экссудата). Развитием тяжелых адгезивных процессов чаще всего сопровождается туберкулезный, гнойный и геморрагический перикардит.

В большинстве случаев острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, локализующегося в устье крупных сосудов. Небольшое количество воспалительного выпота подвергается обратному всасыванию, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид. Ограниченный фибринозный перикардит - это сухой перикардит, наиболее частая форма острого перикардита.

В дальнейшем, если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите. В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1–2 л.

Лишь в некоторых случаях выпотной перикардит минует стадию сухого фибринозного перикардита, например, при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов.

По мере стихания воспалительного процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, говорят о так называемом адгезивном (слипчивом) перикардите.

Иногда рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный и париетальный листки, что, в конечном счете, приводит к выраженному сдавлению сердца. В рубцово измененном перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”). Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, или сдавливающего перикардита, нередко сопровождающегося развитием экстраперикардиальных сращений.

Формирование болевых ощущений и ряд нарушений функций систем кровообращения и дыхания (снижение АД, изменение ритма сердца, тахипноэ) имеют при сухом П. рефлекторную природу. Накопление в перикардиальной полости экссудата оказывает существенное влияние на гемодинамику. Наличие жидкости в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, а также препятствует притоку крови к сердцу в диастолу, поэтому возникает недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы, так называемая гиподиастолия. Последняя механически ограничивает насосную функцию сердца, что приводит к застою в большом круге кровообращения и гиповолемии в малом круге. Своеобразной чертой гиподиастолической недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации без существенного поражения миокарда.

В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при выпотном перикардите не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным.

Строгих соотношений между объемом выпота и степенью гемодинамических расстройств нет. При медленном накоплении выпота фиброзный перикард постепенно растягивается, поэтому внутриперикардиальное давление существенно не повышается даже при большом объеме выпота (до 2—3 л). В то же время происходит оттеснение легких, ограничение их объема, изменяется положение сердца, но степень нарушений кровообращения при этом невелика.

При быстрой экссудации фиброзный перикард оказывает сопротивление растяжению, поэтому давление в полости перикарда быстро нарастает, и для диастолического наполнения камер сердца требуется еще большее (на 20—30 мм вод. ст.) повышение венозного давления. Прогрессирующее нарастание внутриперикардиального давления приводит к значительному сдавлению сердца, резкому снижению насосной функции сердца и характерным нарушениям гемодинамики, обозначаемым как тампонада сердца. Состояние больного становится несовместимым с жизнью при повышении центрального венозного давления выше 340—400 мм вод. ст.

Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Важно помнить, что в положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя — из нижней, особенно из печеночных вен, и на первый план выступают нарушения печеночного и портального кровообращения.

Медиастинальный фиброадгезивный процесс также может сопровождаться деформацией крупных вен. В связи с вовлечением венозных стволов в параперикардиальные сращения глубокий вдох сопровождается их перегибом и не только не усиливает притока крови к магистральным венам грудной клетки, но даже затрудняет его. Известен синдром изолированного повышения давления в одной из полых вен: верхнемедиастинальный синдром (воротник Стокса или Консульская голова) и нижнемедиастинальный, или синдром нижней полой вены.

   Медиастинальный фиброадгезивный процесс фиксирует сердце к позвоночнику, грудной клетке и диафрагме. В этом случае на вдохе, когда грудная клетка расширяется и диафрагма опускается, спайки оказывают механическое сопротивление сокращению сердца. При этом наблюдаются одышка, экстрасистолия, парадоксальный пульс. В то же время плевроперикардиальные сращения не ограничивают сокращений сердца, но ведут к структурным изменениям прилежащих отделов легочной ткани (маргинальные эктазии и склероз).

   Парадоксальный пульс – снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха при неизменном диастолическом АД. Этот феномен обусловлен расширением отделов сердца на вдохе и, как следствие, падением ударного объёма. В результате во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании, если же он появляется при глубоком вдохе, интерпретировать его следует с осторожностью. При наличии парадоксального пульса при выпускании воздуха из манжеты первый тон Короткова, поначалу, выслушивается только во время выдоха и исчезает на вдохе. По мере снижения давления в манжете первый тон начинает определяться  в течение всего дыхательного цикла. Разница между двумя этими уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.

Клиника острого перикардита характеризуется триадой больших симптомов: болевой синдром, лихорадка, шум трения перикарда.

Боли в груди являются основным симптомом. Чаще боль бывает умеренной, но иногда очень сильной. Пациенты описывают их как острые, интенсивные, жгучие, режущие, что совпадает с характеристикой ангинозной боли при инфаркте миокарда. Идентична и иррадиация болей: в левую руку, шею, лопатку. Иногда боль при остром П. распространяется и на эпигастральную область. Локализация болей всегда ретростернальная, однако пациенты никогда не используют жест «синдром узла галстука», указывая на локализацию болей. Важной отличительной чертой болей является их продолжительность. Она измеряется часами, днями. При этом боль носит постоянный характер. Боль значительно усиливается при глубоком дыхании и поворотах туловища, кашле, проглатывании пищи, движении головой кверху (симптом Герке), а также пальпации и давлении в области сердца.

При базальном перикардите с вовлечением в процесс диафрагмы и n. phrenicus у пациентов возникает икота, кашель, при этом характерны иррадиация болей в правую лопатку и частое поверхностное дыхание. Возникает болезненность при надавливании над грудино-ключичным сочленением, где проходит диафрагмальный нерв, и у основания мечевидного отростка.

Описывают и маловыраженные боли, ощущение дискомфорта, однако эти боли также длительные и связаны с дыханием.

Интернист обязан провести дифдиагностику с ОИМ, расслаивающей аневризмой аорты и острым животом с привлечением данных ЭКГ, биохимического тестирования крови и специалистов – хирурга и ангиолога.

Характерна поза пациента – он стремится сесть так, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке, при этом грудная клетка наклонена вперёд (поза Брейтмана). Желателен упор для головы. В данной позе создаются условия для улучшения оттока из полых вен.

По мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Тем не менее многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца.

Одновременно могут быть жалобы на общее недомогание, познабливание, лихорадку (субфебрилитет), сердцебиение, одышку, сухой кашель, сближающее клинику заболевания с симптоматикой сухого плеврита.

Одышка присутствует практически во всех случаях о. перикардита. В её основе лежит, в первую очередь, диастолическая дисфункция и умеренный застой в малом круге кровообращения, возникающие при появлении экссудата.

Сдавление выпотом трахеи, пищевода, бывает причиной упорного «лающего» кашля, затруднений глотания, афонии.

Главный патогномоничный симптом острого П. – шум трения перикарда. Его можно определить у 60-85% пациентов в первый день болезни. В последующие дни частота выявления шума резко снижается, составляя единичные случаи, Наличие шума трения перикарда является абсолютным признаком его поражения и достаточным основанием для постановки диагноза. Однако, отсутствие шума трения не означает отсутствия о. перикардита.

Шум трения перикарда на высоте болей бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных напластований болевые ощущения уменьшаются, а шум становится грубым (а также трескучим, скребущим, царапающим, скрипучим, похрустывающим, скрежещущим, скрип ботинок, трение наждачной бумаги), слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. В некоторых случаях шум трения может быть непостоянным, выслушивается всего несколько часов (при ОИМ).

От других шумов перикардиальный шум отличается рядом особенностей: плохой проводимостью (он всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца, «умирает там, где родился»), поверхностным звучанием, изменчивостью во времени и зависимостью от дыхательных фаз. Лучшее место аускультации – левый край нижней трети грудины.

В классическом варианте шум состоит из трёх компонентов (один выслушивается в систолу, а два других – в диастолу). Первый образован сокращением предсердий и звучит в пресистолу (т.е. соответствует по времени IV тону), второй обусловлен собственно систолой желудочков, а третий – фазой быстрого их наполнения и расширения в раннюю диастолу (соответствует по времени III тону).

В абсолютном большинстве случаев появление экссудата вначале уменьшает амплитуду шума, а затем исключает саму его причину, т.к. разводит трущиеся листки перикарда. Появление шума при наличии выпота, по мнению специалистов, возможно только при наличии спаечного процесса в перикарде.

Звучность тонов сердца зависит от объёма выпота, хотя это правило не носит абсолютного характера.

При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция). Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем.

При больших выпотах перкуторно создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости. Причем границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного.

   Мониторинг САД – очень важная процедура. Высокая скорость снижения САД или абсолютные значения САД менее 100 мм рт.ст. являются основанием для рассмотрения вопроса у пункции перикарда.

В большинстве случаев выздоровление наступает самостоятельно через 2-6 недель. Осложнения: в 15% случаев развивается тампонада сердца; у 8-9% впоследствии развивается констриктивный П., 10-20% пациентов отмечают рецидивирующие боли в груди (следует рассматривать как рецидивирующий перикардит), у 30-40% возможны нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой или предсердной тахикардии.

Характерные изменения на ЭКГ (рис. 1) отмечаются в 80% случаев, включают увеличение частоты сердечных сокращений, снижение амплитуды зубцов, а также стадийность (4 стадии) изменений предсердно-желудочкового комплекса. Стадия 1 – начало острого периода (от нескольких часов до нескольких дней) – конкордантный подъём с. ST (супэпикардиальное повреждение миокарда) + положительный з. Т, депрессия инт. PQ или PR (повреждение предсердий). Стадия 2 – мало связана с клинической картиной – возвращение ST на изолинию. Стадия 3 – формирование отрицательного Т, который может меняться на положительный и обратно (от дней до месяцев вне связи с завершённостью болезни).

Рисунок 1. ЭКГ больного острым перикардитом.

Рентгенограмма становится диагностически значимой только при развитии кардиомегалии, т.е. ситуации, когда кардиоторакальный индекс превышает 50%. Отмечают также сглаживание сердечного контура, исчезновение “талии” сердца. Тень сосудистого пучка становится короткой. При изменении положения тела контуры сердца также изменяются. Характерна ослабленная пульсация контура тени сердца, тогда как пульсация аорты остается достаточно интенсивной.

В повседневной практике полезным становится измерение угла между правым контуром сердца и куполом диафрагмы. Тупой угол характерен для экссудата. Острый угол предполагает другие причины «большого сердца». Значительные количества жидкости формируют классическую трапецевидную конфигурацию сердца, но это редкость. 

ЭхоКГ идеальна для выявления экссудата как такового и его объёма, но не выявляет признаков воспаления листков перикарда. Количественное определение объема выпота в полости перикарда с помощью ЭхоКГ проводят с помощью специальных методик. Увеличение эхонегативного пространства до 1 см расценивают как небольшой выпот (150–400 мл). По наблюдениям некоторых авторов симптомы диастолической дисфункции появляются при объёме выпота 400 мл. Расстояние в 1-2 см – расценивают как умеренный, а расхождение листков перикарда более 2 см описывают как выраженный выпот (500–1500 мл).

В силу полиэтиологичности специфических биохимических маркёров о. П. не существует. Принято считать, что при обычном течении возможно незначительное повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, показателей острой фазы воспаления.

О наличии сопутствующего перимиокардита свидетельствует общая и локальная дисфункция миокарда, повышение в крови уровня I и T тропонинов на 35-50%, повышение КФК и её МВ-фракции, миоглобина и фактора некроза опухоли. На вовлечение в процесс миокарда могут указывать появление 3-го тона при аускультации, выпуклого подъёма сегмента ST на ЭКГ, выявление структурных изменений миокарда при МРТ. Однако диагностическое значение имеют только результаты эндо- и эпимиокардиальной биопсии.

При подозрении на острый перикардит на 1 этапе проводятся:

Анамнез (базовое заболевание, приём изониазида, противоопухолевых средств, прокаинамида, гидралазина)

Физикальное обследование

ЭКГ-диагностика

Рентген-исследование ОГП

ЭхоКГ (расчёт объёма жидкости)

Общий анализ крови (Le, СОЭ)

Уровень креатинина

Проведение биопсии л/узла целесообразно при лимфаденопатии, при обнаружении инфильтрата в лёгких – бронхоскопии или КТ лёгких, а также ПЦР (поиск микобактерий туб).

Второй этап – перикардиоцентез. При сепарации листков перикарда менее 1 см эта процедура не является процедурой выбора. Она необходима для подтверждения туберкулёзной, гнойной или онкологической природы экссудата. Для экссудата характерно: удельный вес жидкости (>1015), уровень белка (>3 г/дл), соотношение свободной жидкости к плазме (более 0,5), ЛДГ>200 ед/л, уровень глюкозы.

Третий этап – биопсия, проводится в ходе перикардиоскопии в случае повторного формирования экссудата в значимом объёме после недавней пункции. Оптимальным считают сочетание биопсии с установкой дренажа.

Лечение острого перикардита

Всегда предпочтителен режим строго постельный или полупостельный до купирования болей и лихорадки, т.е. несколько дней. Обязательна профилактика тромбоза глубоких вен. Специальной диеты не требуется.

Абсолютные показания к госпитализации:

Фебрильная лихорадка

Симптоматика тампонады

Нестабильная гемодинамика

Вовлечение в процесс миокарда

Иммунодефицитное состояние

Терапия антикоагулянтами

Исходно тяжёлое состояние

Медикаментозная терапия:

1. НПВС – до исчезновения любых проявлений (класс 1В):

ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов;

аспирин 500-1000 мг каждые 6 часов;

НЕЛЬЗЯ индометацин в связи с влиянием на коронарный кровоток.

2. Гастропротекторы с самого начала лечения – рекомендую все специалисты.

3. Противорецидивная терапия – колхицин 0.5 мг 2 раза в сутки (или в качестве монотерапии при неперносимости НПВС)

Кортикостероиды: 1-1,5 мг/кг веса (средняя доза 60-90 мг/сут) не менее 1 месяца. Период выведения из ГКС-терапии – не менее 3-х мес. Показания: тяжёлое состояние; выраженная недостаточность кровообращения; выраженная дыхательная недостаточность; исключен туберкулёзный или гнойный процесс.

Если не удалось стабилизировать состояние пациента, рассматривается возможность присоединения к терапии цитостатиков: азатиоприн 75-100 мг/сут или циклофосфамид 200мг.

Пациент, перенёсший о. перикардит должен оставаться под наблюдением врача поликлиники. Рекомендуется в течение первых 12 недель повторить ЭхоКГ (т.к. возможен безболевой рецидив с образованием экссудата) и уровень СРБ. Высокий уровень СРБ рассматривается как предвестник рецидива острого П. и требует продолжения диагностического поиска для выявления основного заболевания.

В течение первых 3-6 месяцев не рекомендуется тяжёлая физическая нагрузка (гимнастический зал, подъём тяжестей).

Особенностью ретроградных расстройств кровообращения при констриктивном перикардите является раннее ухудшение печеночного и портального кровообращения. Нередко ведущими клиническими признаками оказываются так называемый цирроз (или псевдоцирроз) Пика и рано появляющийся асцит (ascites praecox). После успешной перикардотомии или перикардэктомии функциональное состояние печени у большинства больных восстанавливается, портальная гипертензия и асцит исчезают.

Обычно КП долго протекает без жалоб. Больной обращается к врачу лишь тогда, когда у него уже возникают застойные явления в большом круге кровообращения. Длительность П. до сдавления, вынуждающего произвести перикардэктомию, варьирует от 1—2 месяцев до нескольких лет.

   Жалобы больных зависят от стадии болезни, характера и степени гемодинамических нарушений. У некоторых больных появляются приступы сжимающих болей в области сердца с иррадиацией в левую руку. Они связаны с нарушением коронарного кровообращения на почве рубцового сдавления венечных сосудов. Во II и III стадиях болезни больные жалуются на одышку, общую слабость, ощущения тяжести в животе, чувство его вздутия, переполнения.

    Одышка носит стабильный характер, постепенно прогрессирует, но никогда не бывает в виде приступов, не зависит от времени суток, степени утомления больного, отвлекающих моментов. Обращает на себя внимание отсутствие ортопноэ, столь характерного для больных с сердечной недостаточностью даже при менее выраженной одышке. Когда больной ложится, у него появляется румянец на лице, но несмотря на венозный застой, больной охотнее лежит, чем сидит, притом низко, без подушки.

    При общем осмотре больного определяются признаки венозной гипертензии. Отмечаются цианоз щек, ушей, кистей рук, отечность лица и шеи («консульская голова», «воротник Стокса»). Шейные вены остаются набухшими при любом положении тела больного; отчетливо видна их пульсация (диастолический коллапс). Нажатие на область правого подреберья может усиливать набухание шейных вен (гепатоюгулярный феномен).

Ведущие клинические проявления сдавливающего П. выражаются так называемой триадой Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце».

Границы сердечной тупости обычно не расширены или расширены в незначительной степени. Аускультация сердца действительно выявляет мало патологических признаков. Тоны сердца приглушены, бывают глухими; в ряде случаев отмечается трехчленный ритм сердца за счет появления в протодиастолическую фазу дополнительного тона — так называемого перикард-тона, или тона броска (он представляет собой патологически измененный III тон сердца), по силе не уступающего II тону, от которого на фонокардиограмме он отстоит на 0,09—0,16 с. Аускультативно при этом создается впечатление раздвоенного II тона. В покое и при физической нагрузке наблюдается тахикардия, иногда возникает мерцательная аритмия. Определяется отрицательный верхушечный толчок (втяжение в области верхушечного толчка в систолу и выбухание в диастолу), диастолический коллапс шейных вен,

Различают три стадии хронического констриктивного П. I стадию — начальную, II стадию — выраженную и III стадию — дистрофическую. В I стадии венозное давление повышается только после нагрузок, отсутствует венозный застой. II стадия характеризуется выраженной венозной гипертензией, появлением асцита. Признаками III стадии являются гипопротеинемия, периферические отеки, трофические язвы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии – анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭхоКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.

Стандарт инструментальной диагностики : 1-й этап – ЭхоКГ, МРТ, КТ; 2-й этап – катетеризация правого желудочка, биопсия миокарда (изменения характерны только для рестриктивной кардиомиопатии). Лечение: мочегонные препараты, перикардэктомия. Исходы перикардэктомии: смертность 10%, излечение 50%, стойкий низкий сердечный выброс 10-30%.

Приложение 2. Тестовые задания: 

1. К причинам возникновения перикардита относят все, кроме:

а) ОИМ

б) онкологических заболеваний

в) коллагенозов

г) уремии

д)  гипертонической болезни

2. Выберите наиболее часто встречающиеся варианты инфекционного перикардита:

а) вирусный

б) паразитарный

в) туберкулёзный

г) неспецифический бактериальный

д) грибковый

3. Укажите заболевание, с которым чаще всего приходится дифференцировать сухой перикардит:

а) диафрагмальная грыжа

б) острый панкреатит

в) рефлюкс-эзофагит

г) ОИМ

д) миокардит

4. Какая триада симптомов наиболее характерна для острого перикардита?

а) болевой синдром, лихорадка, шум трения перикарда

б) болевой синдром, дисфагия, кашель, изжога

в) болевой синдром, кашель, шум трения плевры

г) болевой синдром, острая левожелудочковая недостаточность, протодиастолический шум

5. Отличительными особенностями шума трения перикарда являются:

а) плохая проводимость

б) поверхностное звучание

в) независимость от фаз дыхания

г) усиление амплитуды шума при появлении экссудата

д) ослабление амплитуды шума при появлении экссудата

6. Для экссудативного перикардита характерно все, кроме:

а) сглаженности дуг

б) снижения пульсации контуров

в) преобладания поперечника над длинником

г) наличия застоя в легких

д) укорочения сосудистого пучка

7. Какие заболевания могут сопровождаться кардиомегалией и застойными явлениями в легких? Выберете неправильный ответ:

а) ОИМ.

б) Пороки сердца.

в) Миокардиты.

г) Дилатационная кардиомиопатия.

д) Экссудативный перикардит.

8. Первый этап диагностического поиска при подозрении на перикардит включает всё перечисленное, кроме:

а) сбор анамнеза, физикальное обследование

б) ЭКГ-диагностика

в) рентген-исследование органов грудной полости

г) ЭхоКГ

д) перикардиоцентез

9. Характерные для острого перикардита ЭКГ-признаки – это:

а) снижение амплитуды зубцов

б) стадийность изменений предсердно-желудочкового комплекса

в) конкордантный «седловидный» подъём сегмента ST + положительный зубец Т

г) депрессия интервала PQ

д) депрессия сегмента ST + отрицательный зубец Т

10. Общий рентгенологический признак для миокардита и экссудативного перикардита – это:

а) кардиомегалия

б) отсутствие дуг по контурам сердечной тени

в) отсутствие застоя в легких

г) преобладание поперечника сердца над длинником

д) укорочение тени сосудистого пучка

11. Для лечения вирусного перикардита наиболее показано применение:

а) НПВС

б) сердечных гликозидов

в) колхицина

г) кортикостероидов

д) ИАПФ

12. Для тампонады сердца характерно все, кроме:

а) парадоксальный пульс

б) холодный пот

в) наличие жидкости в полости перикарда от 250 до 1000 мл

г) увеличение амплитуды QRS

д) усиление цианоза

13. Назовите наиболее частую причину констриктивного перикардита:

а) травма

б) коллагеноз

в) оперативное вмешательство на сердце

г) туберкулез

д) уремия

14. Ведущие клинические проявления констриктивного перикардита включают:

а) высокое венозное давление

б) ascites praecox и псевдоцирроз

в) усиление сердечных тонов

г) симптом «консульская голова»

д) ортопноэ

15. Для констриктивного перикардита не характерны признаки: 

  1.  снижение сердечного выброса
  2.  наличие парадоксального пульса
  3.  пульсация сонных артерий
  4.  нормальные размеры сердца
  5.  кальциноз перикарда

16. Рентгенологическими признаками, характерными для констриктивного перикардита,  являются все, кроме:

  1.  кардиомегалии
  2.  деформации сердечной тени
  3.  ограничение смещаемости сердца
  4.  отложение извести в перикарде
  5.  отсутствие пульсации сердца в местах сращения

17. Дифференциальный диагноз при констриктивном перикардите проводится с:

а) тромбоэмболией легочной артерии

б) бронхиальной астмой

в) гидротораксом

г) рестриктивной кардиомиопатией

д) идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом

18. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при остром перикардите являются все, кроме:

а) тяжёлое состояние

б) выраженная недостаточность кровообращения

в) выраженная дыхательная недостаточность

г) исключен туберкулёзный или гнойный процесс

д) фебрильная лихорадка

19. Средняя суточная доза кортикостероидов при остром перикардите::

а) 0,5-1 мг/кг веса

б) 1-1,5 мг/кг веса

в) 2,-2,5 мг/кг веса

г) 3 и более мг/кг веса

20. Для определение объёма экссудата в полости перикарда используется:

а) рентгенография органов грудной полости

б) эхокардиография

в) магнитнорезонансная томография

г) перикардиоцентез

д) перикардиоскопия

Ответы на тестовые задания: 1 – д; 2 – а, в; 3 – г; 4 – а; 5 – а, б, д; 6 – г; 7 – д; 8 – д; 9 – а, б, в, г; 10 – а; 11 – а, в, г; 12 – г; 13 – г; 14 – а, б, г; 15 – в, г; 16 – а; 17 – а, в, г; 18 – д; 19 – б; 20 – б.

 

Приложение 3. Ситуационные задачи: 

Задача 1.

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту.

При рентгеноскопии размеры  сердца  увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера.

ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. При этом на ЭКГ:

Вопросы к задаче:

  1.  Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза.
  2.  Укажите два противоречия в описании исходных данных.
  3.  Ваши назначения?
  4.  Что произошло на 3-й день? Объясните ЭКГ картину.
  5.  Что следует предпринять?

Задача 2.

Женщина 33-х лет поступила в реанимационное отделение с жалобами на боль в груди, которая началась 3 дня назад. Дискомфорт в грудной клетке усиливается при дыхании, наклоне головы назад; беспокоит кашель и дисфагия. Она недавно перенесла острую вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, в остальном – здорова.

При физикальном обследовании частота сердечных сокращений 119 в минуту, частоты дыхания 14 в минуту, артериальное давление 139/84 мм рт. ст, определятся парадоксальный пульс.

При аускультации сердца выявляется грубый шум над левым краем грудины.

На ЭКГ:

Вопросы к задаче:

  1.  Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза.
  2.  Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
  3.  Тактика обследования и лечения этой пациентки?

Задача 3.

Больной 54-х лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на боль умеренной интенсивности в области нижней трети грудины, усиливающаюся при глубоком вдохе и поворотах туловища и обнаружением следующей электрокардиографической картины:

Из анамнеза: 3 дня назад внезапно появилась выраженная общая слабость, дискомфорт  грудной клетке, одышка при ходьбе. Больной за медицинской помощью не обратился, находился в домашних условиях на постельном режиме. В течение последних часов возникли вышеуказанные жалобы. Отец больного перенес инсульт в возрасте 52-х лет.

При физикальном обследовании: температура тела 37,3ºС, границы относительной сердечной тупости не расширены, выслушивается негромкий ограниченный по протяжению систолодиастолический шум в IV межреберье слева от грудины,  обращает на себя внимание склонность к тахикардии (ЧСС 90 уд/мин), АД 115/70 мм рт. ст. На третий день пребывания в стационаре шум перестал выслушиваться.

Вопросы к задаче:

  1.  Сформулируйте диагноз на момент поступления больного в стационар.
  2.  Составьте план дальнейшего обследования пациента?
  3.  Предложите тактику лечения.

Задача 4.

У больного 47 лет через полгода после лобэктомии по поводу периферического рака нижней доли правого легкого и рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии в связи с мигрирующим тромбофлебитом нижних конечностей отмечено усиление одышки, неприятные ощущения за грудиной, выявлено увеличение тени сердца, снижение вольтажа ЭКГ.

При ЭхоКГ: сепарация листков перикарда 2-2,2 см и около 1,0 л жидкости в полости перикарда. Гистологический вариант опухоли - аденокарцинома. В связи с установкой кава-фильтра постоянно принимал фенилин по 1-2 табл. в день. Протромбин – 60%.

Назовите наиболее вероятную причину накопления жидкости в полости перикарда:

а) неинфекционный гидроперикард,

б) инфекционный выпотной перикардит (неспецифический или туберкулезный),

в) метастатическое поражение перикарда,

г) гемоперикард, как осложнение терапии антикоагулянтами.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия перикардита с тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом и хронической обструктивной болезнью легких с указанием таких характеристик, как жалобы, анамнез, данные рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ, морфологические изменения сердца, данные коронароангиографии.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

49292. Составление математической модели турбокомпрессора по заданным расходным характеристикам 149.54 KB
  В качестве недостатка таких методов можно привести пример когда для вновь создаваемого или форсируемого двигателя основной технической проблемой становится к примеру выбор параметров турбокомпрессора или топливного насоса высокого давления ТНВД. Применительно к турбокомпрессорам это могут быть расходные характеристики которые широко распространяются их производителями с целью увеличения рынка сбыта. 1 составить математическую модель турбокомпрессора.
49293. Учет заработной платы сотрудников предприятия 354.85 KB
  Задача «Учет заработной платы сотрудников предприятия» решается с целью получения сведений о средней и суммарной заработной плате каждого сотрудника с начала года до указанного месяца, упорядоченные по алфавиту.
49295. Разработка грузового плана нефтеналивного судна т/х «Сейфула Кади» 161.78 KB
  В данной работе разрабатывается грузовой план нефтеналивного судна т х Сейфула Кади выполняется расчет ходовых запасов; размещение груза расчет кренящего момента дифферентовка и соответствующее принятие балласта расчет остойчивости и прочности составления чертежа грузового плана. Основные характеристики и размерения судна: Тип Стальное однопалубное двухвинтовое наливное судно без седловатости с двойным дном двойным бортом с баком с машинным отделением и рубками расположенными в корме с 6 грузовыми танками.9 1438 63257...
49296. Автоматизация поддержания параметров микроклимата в животноводческом помещении 1.02 MB
  Состояние микроклимата закрытых животноводческих помещений определяет комплекс физических факторов температура влажность движение воздуха солнечная радиация атмосферное давление освещение и ионизация газовый состав воздуха кислород углекислый газ аммиак сероводород и др. Описание работы технологической линии ОВС включает калорифер радиальный центробежный вентилятор магистральный воздуховод и воздуховоды равномерной раздачи воздуха выходные отверстия которых оборудованы жалюзийными решетками. Отопительновентиляционная...