2189

Рак шейки матки

Дипломная

Медицина и ветеринария

Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.

Русский

2014-11-15

203.5 KB

203 чел.

ДИПЛОМНАЯ  РАБОТА

«Рак шейки матки»

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение....................................................................................................................3

2. Рак шейки матки. Формы рака шейки матки.........................................................5

3. Группы риска.............................................................................................................6

4. Факторы, влияющие на рак шейки матки...............................................................7

5. Развитие рака шейки матки....................................................................................10

6. Симптомы рака шейки матки.................................................................................12

7. Этиология и патогенез............................................................................................15

8. Классификация........................................................................................................16

8.1. Клиническая классификация..............................................................................16

8.2. Классификация по системе TNM.......................................................................20

9. Стадии развития рака шейки матки......................................................................22

10. Клиника и проявления..........................................................................................24

11. Диагностика...........................................................................................................25

12. Лечение. Предраковые заболевания....................................................................29

13. Профилактика рака шейки матки........................................................................39

14. Список литературы...............................................................................................41

 

 ВВЕДЕНИЕ

Проблема: ежегодно по данным ВОЗ выявляется около 500 тыс. заболевших раком шейки матки.

Рак шейки матки держится на одном уровне с 1990 года. В мире занимает 3 место, а по смертности первое.

Есть страны где эта заболеваемость низкая — страны исповедующие ислам, иудаизм (где у мальчиков на 7 день после рождения делают обрезание крайней плоти).

В нашей стране рак шейки матки занимает один из первых мест среди онкозаболеваний женских половых органов. Первое место в России среди онкозаболеваний — рак молочной железы.

Заболеваемость раком шейки матки высока. Держится с 90-х годов. В последние годы отмечают рост запущенных форм рака шейки матки, роста цервикального канала, когда шейка матки при осмотре кажется чистой. Исчезла диспансеризация. Психология наших женщин такова, что большинство никуда не обращаются... а их никуда и не зовут...

К числу основных методов лечения рака шейки матки относятся хирургический и комбинированный, причем, последний является наиболее эффективным. Не уточнена зависимость результатов от последовательности применения (до или после операции) и режима фракционирования дозы. Клинически не обоснован объем подвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.

Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.

Лучевая терапия позволяет избежать травматизации присущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания у молодых женщин.

3

Однако эффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, но также от своевременной комплексной диагностики данного заболевания.

 

4

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) (Приложение №1) - это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой выстилки шейки матки в зоне перехода шеечного эпителия во влагалищный.

Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимает второе место по частоте встречаемости после рака молочной железы. Ежегодно выявляется более 500 тысяч новых случаев рака. У значительной части пациенток опухоль выявляется на поздней стадии, это связано с недостаточным диагностическим охватом женского населения, а так же очень быстрыми темпами роста  опухоли.

ФОРМЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

  •  экзофитная форма рака — 20%, разрастание в виде цветной капусты (Приложение №2);
  •  эндофитная форма рака — 30%, прорастает в глубь шейки матки, шейка может казаться чистой, утолщена в виде бочонка,плотная (дифференцируют с шеечной миомой) (Приложение №3);
  •  смешанная форма рака — 50% (Приложение №4).

5

 ГРУППЫ РИСКА

  •  фоновые и предраковые заболевания шейки матки (полип цервикального канала (Приложение №5, эрозия шейки матки (Приложение №6), лейкоплакия шейки матки (Приложение №7), псевдоэрозия — дисплазия + CIN (цервикальная интерэпителиальная неоплазия) — эктопия — эндоцервицит);
  •  хронические ИППП (хламидии, попадая в клетку, толкают ее к раку, ВПЧ, ВПГ, трихомонада — очень злокачественный олноклеточный паразит);
  •  ранняя половая жизнь;
  •  полигамия, суетет;
  •  многорожавшие (травма шейки);
  •  курение (ниотин обнаружен в вагинальном секрете — толкает клетку к раку).  

6

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Обычно встречается сочетание нескольких факторов. Чаще опухоль встречается у женщин в возрасте 40- 55 лет из малообеспеченных социальных слоев, проживающих в сельской местности и имеющих более 6 детей.

На развитие рака шейки матки влияют следующие факторы:

- ранее начало половой жизни - от 14 до 18 лет, в этом возрасте эпителий шейки матки незрелый и особенно подвержен воздействию повреждающих факторов.
- частая смена половых партнеров (равное или более 5 повышает риск развития рака в 10 раз) как у самой женщины, так и у её супруга;
- курение более 5 сигарет в день;
- прием гормональных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерной контрацепции (презервативов и колпачков), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;
- несоблюдение половой гигиены; половые партнеры, не подвергавшиеся обрезанию (так как рак шейки матки может провоцировать смегма);
-  иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С;
- заражение вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
-  заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время посредством международных исследований доказана прямая канцерогенная роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Выявлено, что от 80 до 100% клеток рака шейки матки содержат вирус папилломы человека. Попадая в клетку вирус встраивается в цепи ДНК ядра клетки, заставляя её «работать на себя», создавая новые вирусные частицы, которые, выходя из клетки посредством её разрушения, внедряются в новые клетки. ВПЧ-инфекция передается половым путем.

7

Вирус может оказывать продуктивное (формирование на половых органах остроконечных кондилом, папиллом) и трансформарующее действие на клетки (вызывает перерождение и рак).

Выделяют несколько форм существования в организме ВПЧ- инфекции:

- бессимптомная - несмотря на то, что вирус проходит полный жизненный цикл в клетках пациента, при обследовании он практически не выявляется и, через несколько месяцев, при условии хорошего иммунитета, может выводиться из организма самопроизвольно;

- субклиническая форма - при осмотре невооруженным глазом патология шейки матки не определяется, но при кольпоскопии выявляются мелкие множественные кондиломы эпителия шейки;

- клинически выраженные формы инфекции: остроконечные кондиломы отчетливо определяются в области наружных половых органов, ануса, реже на шейке матки.

Известно более 80 типов (разновидностей) вируса, около 20 из них способны поражать слизистые оболочки половых органов. Все они по-разному влияют на развития рака шейки матки: вирусы «высокого риска»: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70 типы; вирусы «низкого риска»: 3, 6, 11, 13, 32, 42, 43, 44, 72, 73 типы.

Установлено что 16 и 18 типы чаще всего обнаруживаются при раке шейки матки, 6 и 11 - при доброкачественных опухолях и лишь изредка при раке.  При этом 16 тип встречается при плоскоклеточном раке шейки матки, а 18 тип при аденокарциноме и низкодифференцированном раке.

8

Предраковые заболевания (опасны ввиду частой трансформации в рак): дисплазия шейки матки (изменение структуры эпителия, не существующее в норме), полип цервикального канала , эрозия шейки матки, лейкоплакия. Требуют обязательного лечения, чаще всего, лазерного испарения пораженного участка.

9

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ДАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки имеет одну характерную черту – для его развития необходимы предшествующие заболевания шейки матки, у женщины со здоровой шейкой злокачественное новообразование не разовьется никогда. Кстати говоря, наилучшим средством профилактики развития рака шейки матки на сегодняшний день – это профилактика различных гинекологических заболеваний. Существует несколько заболеваний шейки матки, которые наиболее часто приводят к развитию злокачественного новообразования:

  •  Эрозия шейки матки. Данное заболевание является одним из наиболее часто встречающихся болезней шейки матки. К счастью, данная патология достаточно редко приводит к развитию рака шейки матки. Однако в том случае, если эрозию не лечить, определенный риск все же существует.
  •  Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Сокращенно данное заболевание у медиков носит название CIN. Данным термином врачи называют такое состояние женщины, при котором в шейке матки находятся патологические клетки, которые начинают делиться бесконтрольно, в результате чего очень велик риск того, что они с течением времени преобразуются в злокачественную опухоль.

Врачи выделяют три стадии данной патологии. Первые две стадии лечению поддаются весьма успешно – именно поэтому так важно вовремя обратиться за помощью к врачу – гинекологу. Если время будет потеряно, заболевание вступит в третью стадию, которая по своей сути уже является ничем иным, как начальной стадией рака шейки матки. После того, как три стадии предракового состояния будут пройдены, злокачественная опухоль начнет разрастаться вглубь шейки матки, постепенно поражая все новые ее площади.

10

Если злокачественное образование шейки матки не будет диагностирован своевременно, новообразование будет постоянно расти, прорастая в соседние органы – чаще всего в прямую кишку и мочевой пузырь. Но и это еще не все опасности – раковые клетки имеют свойство проникать в кровь, и с ее током разноситься по всему организму. Таким образом метастазы могут появиться практически в любом органе, в зависимости от того, какое место облюбуют раковые клетки.

Разумеется, весь данный процесс протекает не за неделю, и не за месяц – как правило, это занимает несколько лет, хотя, разумеется, иногда встречаются исключения. Но даже в этих случаях от начальной стадии до развития рака шейки матки проходит как минимум полгода. Именно поэтому наилучшим способом защитить свое здоровье являются регулярные профилактические осмотры у врача – гинеколога.

Эта мера поможет обнаружить данную патологию на самых ранних стадиях его развития, а это значит, что шансы на полное выздоровление женщины будут очень и очень велики. Ведь именно ранняя диагностика и своевременно начатое лечение являются верными союзниками врача в борьбе со злокачественными новообразованиями.

11

СИМПТОМЫ РАКА ШЕЦКИ МАТКИ

Симптомы рака шейки матки делятся на общие и специфические.

Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела, головокружения, бледность и сухость кожных покровов.

Специфические симптомы рака шейки матки могут быть следующие:

1. Кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструацией, могут быть незначительными, мажущими, или обильными, в редких случаях наблюдается кровотечение. Нередко кровянистые выделения возникают после полового контакта - «контактные выделения». Возможны проявления в виде ациклических выделений или на фоне менопаузы. На поздних стадиях выделения могут приобретать неприятный запах, связанный с разрушением опухоли.

2. Боли в нижних отделах живота: могут сопровождать кровянистые выделения, или же возникать при запущенных формах рака в результате присоединения инфекции или прорастания опухолью других тазовых органов или структур (нервных сплетений, стенок таза).

3. Отеки конечностей, наружных половых органов возникают при прогрессировании заболевания в запущенных и далеко зашедших случаях, возникают в результате метастазирования в близлежащие тазовые лимфатические узлы и блокирования ими крупных сосудов, отводящих кровь от нижних конечностей.

12

4. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря возникает при прорастании опухолью этих органов - образование свищей (отверстий между органами, не существующими в норме).

5. Задержка мочи, связанная с механическим сдавлением метастатическими лимфатическими узлами мочеточников с последующим выключением почки из работы, формированием гидронефроза, следствие чего- отравление организма отработанными продуктами (уремия) при полном отсутствии мочи – анурия.

Кроме того, описанные изменения приводят к проникновению гнойной инфекции по мочевыводящим путям и гибели больных от тяжелых инфекционных осложнений. Возможна гематурия (примесь крови в моче).

6.Отек нижней конечности с одной стороны - может возникать на поздних стадиях, при наличии метастазов в лимфатических узлах таза и сдавлении ими крупных сосудов конечности.

7.Специфические выделения из влагалища

Помимо кровянистых выделений при раке шейки матки могут появляться весьма специфические выделения, имеющие прозрачный желтоватый цвет. Основную часть этой выделяемой жидкости составляют лейкоциты, которые вырабатываются организмом женщины для борьбы со злокачественными клетками. Справедливости ради необходимо заметить, что женщина вряд ли сможет отличить их от нормальных влагалищных выделений, но для врача – гинеколога распознать их не составит никакого труда.

8. Образование свищей

По мере прогрессирования заболевания зачастую образуются свищи – отверстия между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой, сообщающиеся между собой.  

13

9. Гнойные инфекции мочевыводящих путей

Помимо задержки мочи нередко вышеописанные осложнения приводят к тому, что у больной женщины развивается тяжелая бактериальная инфекция мочевыводящих путей. У пациентки в крови появляется примесь крови и гноя. Учитывая тот факт, что на данной стадии заболевания иммунная система женщины практически подавлена, при отсутствии немедленной медицинской помощи очень велик риск гибели женщины.

 

 

14

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гиперпластические процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярнаяили фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Для предраковых заболеваний характерны такие признаки, как атипичная пролиферация тканевых элементов, хроническое течение, постоянство симптомов, устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивирование после оперативного иссечения.

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы -плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак(adenocarcinoma).

15

КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация, предложенная А. И.Серебровым (1962), основана на генетическом принципе, согласно которому в первую группу относят эпидермальный рак, во вторую — рак из мюллерова эпителия, в третью - рак из эмбриональных зачатков (гартнеровский ход). К. эпидермальнаму раку относят ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный. Из мюллерова эпителия возникает аденокарцинома или железисто-солидная форма.

В нашей стране принята Международная клинико-анатомическая

классификация рака шейки матки по стадиям:

I стадия:опухоль ограничена шейкой матки;

II стадия:

а) опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза(параметральный вариант);

б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант);

в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант).

III стадия:

а) односторонняя или двусторонняя опухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант);

б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища (влагалищный вариант);

в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы).

IV стадия:

а) опухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV—мочевой пузырь);

16

б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадияIV—rectum),

в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.

В 1950 г. Международный конгресс акушеров и гинекологов включил в классификацию рака шейкиматки стадию «О»—так называемую преинвазивную стадию рака (рак in situ). Морфологически это злокачественный процесс плоского эпителия шейки матки без инвазии в соседние органы и ткани. При раке in situ возникают изменения в клетках всех слоев эпителия (нарушение расположения клеток, потеря полярности, гиперхроматоз ядра, ненормальное с оотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение количества митозов с атипичными клетками, изменения формы и размеров ядра).  

Измененный эпителий может внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорывает базальную мембрану. Карцинома in situ может длительно не проявляться.

Однако она может перейти в стадию инфильтрации, длительное время оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чаще всего преинвазинный рак выявляется у женщин с эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией. Особенно осторожно надо ставить диагноз при беременности, когда за рак могут быть приняты изменения эпителия, обусловленные гормональными влияниями. Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) 1987 года включает немного другие стадии.

17

Таблица № 1. Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.

Стадия

Характеристика

0

Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак

I

Карцинома, строго ограниченная шейкой (распространением на тело матки следует пренебречь)

IA

Преклиническая карцинома (диагностируется только микроскопически)

IA1

Минимальная инвазия в строму, различимая в микроскоп

IA2

Микроскопические изменения, поддающиеся измерению (глубина инвазии не более 5мм от базальной мембраны; распространение в горизонтальном направлении не более 7мм)

IB

Изменения более значительны, чем при IA2; для выбора метода лечения необходимо регистрировать изменения в окружающих тканях

II

Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок тазовой полости; в процесс вовлечены стенки влагалища, но без распространения на его нижнюю треть

IIA

Рак без явного вовлечения параметрия

IIB

Рак с явным вовлечением параметрия

III

Рак, распространяющийся на стенки таза; при ректальном исследовании отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища, с включением всех форм гидронефроза или нефункционирующей почкой

IIIA

Распространение на стенки таза

IIIB

Распространение на стенки таза, гидронефроз и/или нефункционирующая почка

IV

Карцинома распространяется за пределы малого таза или затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( буллезный отекам по себе не служит основанием для отнесения опухоли к IV стадии )

IVA

Распространение опухоли на соседние органы

IVB

Распространение опухолевой ткани в отдаленные органы

Рак шейки матки часто (40—50% случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки поражается редко и только контактной имплантацией.

18

Чаще наблюдается распространение процесса на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы.   Трубы и яичники также редко вовлекаются в процесс, и особенно редко поражаются мочеточники.

19

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM

Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках.

T ( tumor ) - первичная опухоль

Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.

Тis - карцинома in situ.

T1а - преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b - клинически инвазивная карцинома.

Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.

Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.

T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.

Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.

Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.

N - регионарные лимфоузлы

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.

N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.

20

М - дистальные метастазы

М0 - дистальные метастазы отсутствуют.

М1 - дистальные метастазы имеются.

 СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И TNM КЛАССИФИКАЦИЙ

Клиническая классификация

TNM

Ia

T1a NX M0

Ib

T1b NX M0

IIa

T2a NX M0

IIb

T2b NX M0

III

T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0

IV

T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
T4 NX M1

21

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Итак, в процессе первичной диагностики врач определил у женщины наличие злокачественного образования шейки матки. После этого, для того чтобы подобрать оптимальную схему лечения, врач должен точно установить стадию развития рака шейки матки. Для этого понадобится ряд дополнительных исследований, таких как рентгеновское исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование органов, расположенных в брюшной полости и полости малого таза.  

Врачи классифицируют рак шейка матери по степени развития заболевания по нескольким стадиям (Приложение №8):

1. Первая стадия заболевания. На первой стадии рака шейки матки злокачественное новообразование локализуется исключительно в пределах шейки матки женщины. Лечение, начатое на данной стадии заболевания, самое эффективное. Оно позволяет обеспечить пятилетний порог выживаемости примерно у 90% всех больных женщин.
2. Вторая стадия заболевания. Во второй стадии рака шейки матки злокачественное новообразование имеет больший размер, чем в первой, однако стенок малого таза она еще не достигает. В данной стадии заболевания лечение также достаточно эффективно, но, конечно, шансы на пятилетний порог выживаемости немного ниже – примерно 60 % всех заболевших женщин.
3. Третья стадия заболевания. Данная стадия рака характеризует наличием злокачественной опухоли, которая поражает не только саму шейку матки, но и нижнюю треть влагалища. На данной стадии заболевания пятилетняя выживаемость имеет место всего у 35% всех женщин.
4. Четвертая стадия заболевания. Эта стадия рака шейки матки является последней и наиболее тяжелой.

22

На данном этапе развития заболевания злокачественная область покидает пределы малого таза, поражая прямую кишку или мочевой пузырь. Кроме того, на данной стадии болезни нередко встречаются метастазы, поражающие прочие органы организма, находящиеся на значительном удалении от непосредственного очага – шейки матки. К огромному сожалению, если лечение заболевания начинается только на данной стадии, пятилетний порог выживаемости минимален – не более 10% всех женщин.Выше неоднократно упоминалось такое понятие, как «пятилетняя выживаемость». Данным термином пользуются врачи онкологи. Он обозначает прогноз лечения злокачественной опухоли. Основывается этот прогноз на одном достоверно установленном факте , что в том случае, если на протяжении пяти лет после окончания лечения у больного человека не будет рецидивов, у него есть все шансы никогда больше не столкнуться с повторением данного ракового заболевания. По истечению данного срока больной человек считает полностью выздоровевшим.

 

23

КЛИНИКА И ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническое проявление рака шейки матки характеризуется классической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признаками и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранних стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляются у 25—30% больных, кровотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, coitusи т.д.). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротических ее участков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что привадит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных

помоев, без запаха или зловонные.

Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза.

Локализация и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

24

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля, примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию.

Для меньшей травматизации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование производить одним указательным пальцем. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрацию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются язвы.

25

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболевания; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностических ошибок до 12.

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз.  

Кольпоскопию целесообразнее производить до  бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев(Schmitt, 1959).

Среди большого числа диагностических проб (стробаХробака, Шаба-даша, прием Сиредея)наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевом растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий невоспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне.

Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из негативных участков.

26

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и определить степень злокачественности процесса, инфицированное опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопсии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводится с целью определения гистологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический метод—исследование влагалищных мазков. Предложено много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952;Е.Я. Ставская, 1952;Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практическую ценность и, по данным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установить правильный диагноз в 90—96% случаев.

Тест Папаниколау

Еще одно название, которое имеет данный способ диагностики – это пап-тест . Заключается он в изучении под микроскопом мазков, взятых из двух зон – из цервикального канала и слизистой оболочки шейки матки. Данный тест весьма популярен благодаря своей информативности – он позволяет выявить не только наличие или отсутствие раковых клеток в шейке матки, но и даже предраковое состояние – цервикальную интраэпителиальную неоплазию, о которой уже рассказывалось выше.

27

Данный тест относится к группе скрининговых, а поэтому он должен производиться всем женщинам без исключения, независимо от того, что послужило причиной обращения к врачу – гинекологу. Поэтому ни в коем случае не стоит отказываться от его проведения, если врач предлагает вам это. Никаких болезненных и даже просто неприятных ощущений при заборе мазков женщина не ощущает.

 Внутривенная урография. Внутривенная урография назначается женщинам, которые страдают от рака шейки матки, для того, чтобы определить полноценность функционирования мочевыделительной системы, и в перву очередь почек. Злокачественная опухоль шейки матки по мере своего разрастания зачастую в значительной степени сдавливает мочеточники. В результате этого сдавливания возможно нарушение функционирования почек.

 

28

ЛЕЧЕНИЕ. ПРЕДРАКОВЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологической структуры и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время используются хирургическое, комбинированное, сочетанное лучевое, противоопухолевое лекарственное и комплексное лечение больных раком шейки матки

Хирургическое лечение (Приложение №13)

Только хирургический метод используется в основном при ранних стадиях рака шейки матки и у женщин репродуктивного возраста.
Увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста остро ставит вопрос о проведении органосохраняющего лечения, даюшего возможность сохранения фертильной функции. К органосохраняющим операциям на шейке матки относятся: конусовидная эксцизия, ножевая конизация или ампутация, лазерная или ультразвуковая конусовидная эксцизия или ампутация, радиохирургический метод («Сургитрон»).
Вместе с тем органосохраняющие операции возможно выполнять только при определенных условиях: минимальная инвазия опухоли в строму (до 2-3 мм); отсутствие опухолевых эмболов и инвазии в сосудах; отсутствие опухоли по краю резекции; плоскоклеточный (высоко- или умеренно дифференцированный рак); расположение опухоли в эктоцервиксе; возраст до 40 лет, наличие опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. Кроме того, выполнение органосохраняющих операций возможно только в специализированной клинике, располагающей соответствующей диагностической и терапевтической аппаратурой и возможностью для объективного анализа результатов лечения с учетом абсолютных критериев его эффективности.

29
Показаниями для выполнения экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища при интраэпителиальном раке и микрокарциноме являются:
• возраст больных старше 45 лет;
• преимущественная локализация опухоли в цервикальном канале;
• распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
• отсутствие в препарате после произведенной ранее конизации участков, свободных от преинвазивного рака (особенно полиции пересечения);
• техническая невозможность проведения широкой конизации из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки, при сглаженных влагалищных сводах, Рубцовых изменениях верхней 1/3 влагалища, пороках развития наружных половых органов;
• сочетание преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков;
• распространение на влагалищные своды;
• рецидивы после предыдущего лечения (крио- или лазерная деструкция).
При IA2 и 1В1 у женщин в возрасте до 45 лет целесообразно лечение начинать с операции (расширенной экстирпации матки с оставлением яичников), так как при этом обеспечивается лучшее качество жизни женщины. При размерах опухоли до 1 см и глубине инвазии до 1 см (при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах) лечение можно ограничить только радикальной операцией без адъювантной терапии.
Кроме того, выполнение расширенной экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища показано при прогностически неблагоприятном гистологическом типе опухоли (низкодифференцированный, железистый, светлоклеточный рак) даже при небольшой инвазии опухоли в строму шейки матки.

Комбинированный метод

Комбинированный метод подразумевает применение двух принципиально разных способов лечения - хирургического и лучевого в различной последовательности.

30

Этот метод используется в основном при лечении больных в стадиях IB и ПА. В зависимости от размеров опухоли лучевую терапию проводят до или после операции - расширенной экстирпации матки (типа Вертгейма). Операция показана в следующих ситуациях:
• молодой и средний возраст больной (до 50 лет);
• сочетание с беременностью;
• сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями придатков;
• резистентность опухоли к облучению, выявляемая в процессе лучевой терапии, особенно в случаях раздутой «бочкообразной» шейки вследствие инфильтрации;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При больших экзофитных опухолях TIB2 и во всех случаях Т2А
предпочтительна предоперационная дистанционная или внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 30 Гр.
Послеоперационное наружное облучение малого таза показано при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах и глубокой инвазии опухоли (> 1 см). Если на первом этапе лечения проводилась предоперационная лучевая терапия, то при выполнении лучевой терапии в послеоперационном периоде суммарная доза составляет 30 Гр. При выполнении на 1-м этапе операции суммарная доза послеоперационного облучения увеличивается до 45-50 Гр.

Сочетанная лучевая терапия

Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при ПА, В и особенно при III стадии. При наличии противопоказаний к операции - при TIA2, TIB и ТПА.
Противопоказаниями к проведению сочетанного лучевого лечения являются: воспалительные процессы в малом тазу в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрит, параметрит; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных органов;

31

острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря, прямой и толстой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутри полостную гамма-терапию; опухоли яичников; миома матки и беременность.
Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статистическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального и лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансами внутриполостного облучения.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, «Селектрон», «Микроселектрон», АНЕТ-В и др.).

Химиотерапия (Приложение №14)

Увеличение числа больных с распространенными стадиями заболевания вызывает необходимость изучения возможности внедрения в клиническую практику противоопухолевых лекарственных препаратов и их сочетания с уже существующими стандартными методами лечения.
В ряде исследований показано, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.
Крупные международные рандомизированные исследования (GOG85I GOG 120, RTOG-9001 и SWOG-8797) показали значительное преимущество химиолучевого лечения перед монорадиотерапией при лечении местно-распространенного рака шейки матки.

32

Использование цисплатина в монорежиме или в комбинации с другими цитостатиками (фторурацилом, блеомицином, винкристином) позволило увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 27%, 5-летнюю общую выживаемость - на 15%, уменьшить частоту развития отдаленных метастазов - на 20%, частоту местного рецидивирования - на 23% и на 39-46% снизить риск смерти (Morris М., Rose R., Keys Н. et al., 1999). Причем результаты лечения при использовании цисплатина в монорежиме по 40 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед. на фоне сочетанной лучевой терапии практически не отличались от результатов комбинированной химиотерапии (цисплатин с другими цитостатиками), но переносимость лечения была лучше.
Неоадъювантная химиотерапия местно-распространенного рака шейки матки (T2ABN0-1М0) перед операцией позволяет повысить операбельность больных этой категории до 85%, снизить частоту рецидивов - на 18%, кроме того, на 17% уменьшить частоту выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Неоадъювантная химиотерапия перед радикальным курсом сочетанной лучевой терапии пока не показала достоверного улучшения результатов лечения, а в 2 из 11 крупных рандомизированных исследований результаты лечения были достоверно хуже. Вместе с тем в процессе лечения больных этой категории отмечался высокий уровень токсичности.
Адъювантная химиотерапия после комбинированного или хирургического лечения показана при неблагоприятных прогностических признаках: метастазы в лимфатических узлах малого таза, низкая степень дифференцировки опухоли, распространение опухоли за пределы органа.
Проведение адьювантной химиотерапии после радикального курса сочетанной лучевой терапии не всегда целесообразно, так как после лучевого лечения возникает фиброз тканей; облучение снижает резервы костного мозга, что ограничивает возможности использования достаточных доз цитостатиков; возможно возникновение перекрестной резистентности и нарушение функции почек.

33
Химиотерапия используется как самостоятельный вариант лечения при IV стадии заболевания, его рецидивах и метастазах.

Рекомендуемые схемы химиотерапии:

1. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (6 нед.) на фоне лучевой терапии.
2. Кампто - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (5 нед.) на фоне стандартного курса сочетанного лучевого лечения.
3. Цисплатин - 70 мг/м2 в/в в 1-й, 21-й и 42-й дни;
ифосфамид -1,5 мг/м2 в 1-3-й, 21-23-й, 42-44-й дни с mesna на
фоне лучевой терапии.
4. Фторурацил - 500 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни. Через 2 дня - наружное облучение по схеме динамического фракционирования. Первые 3 дня по 3,5-4 Гр с в/в введением цисплатина по 30 мг, затем облучение продолжать в классическом режиме. Лечение следует сочетать с назначением протекторов.
5. Цисплатин - 75 мг/м2 в/в в 1-й день;
фторурацил - 4 г/м2 в/в 5-суточная непрерывная инфузия в 1-й и 22-й дни на фоне сочетанной лучевой терапии.
6. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии;
гемцитабин - 100-125 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии.
7. Гемцитабин - 350 мг/м2 30-минутная инфузия еженедельно (5 нед.) во время сочетанного лучевого лечения.
Неоадъювантная предоперационная химиотерапия.
Иммунотерапия:
• лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон в виде мазевых аппликаций или инъекций в шейку матку в дозах до 15 млн ЕД за курс (может привести к излечению пре- или микроинвазивного рака шейки матки или регрессу опухоли);
• индукторы интерферона (неовир, циклоферон) - при лечении дисплазии и рака in situ;

34

• системное введение 13-цис-ретиноевой кислоты с местным применением ос-интерферона в виде аппликаций.

Планирование лечения больных раком шейки матки

Преинвазивный и микроинвазивный рак (стадии 0 и TlalNOMO):
• женщинам репродуктивного возраста, при отсутствии сосудистой инвазии и других противопоказаний - органосохраняющие операции;
• при противопоказаниях - экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников;
• женщинам старше 45 лет - экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при противопоказаниях к операции - внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 40 Гр.
Стадия Tla2NOMO (Ial):
• женщинам репродуктивного возраста (до 45 лет) - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища, сохранением яичников и их экспозицией в верхние отделы брюшной полости;
• женщинам после 45 лет - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при противопоказаниях к операции - сочетанное лучевое лечение.
Стадия (Tla2NlM0):
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах после операции - наружное облучение малого таза до суммарной дозы 44-46 Гр.
Стадия TlblNOMO (Ib1):
• при размере опухоли на шейке матки менее1 см и глубине инвазии менее1 см - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников у женщин до 45 лет, без адъювантной терапии;
• при больших размерах опухоли и глубине инвазии более1 см после операции показано наружное облучение малого таза или культи влагалища;

35
Стадия Т1b1ММО:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - послеоперационное облучение малого таза ± адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение;
• при противопоказаниях к операции - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками.
Стадия Tlb2N0M0:
• наружное или внутриполостное облучение; женщинам репродуктивного возраста возможно проведение неоадъювантной химиотерапии; на 2-м этапе лечения - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
• при глубокой инвазии - послеоперационное облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками.
Стадия Tlb2NlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - наружное облучение малого таза + адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T2а N0МО (Па):
• при поражении только сводов влагалища женщинам до 50 лет - внутриполостная лучевая терапия с последующей операцией - расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при значительном поражении влагалища - неоадъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение с последующим решением вопроса о возможности расширенной экстирпации матки с придатками;
• при глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли в послеоперационном периоде - облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции и женщинам после 50 лет - сочетанное лучевое лечение в комбинации с цитостатиками.

36

Стадия T2aNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах в послеоперационном периоде - наружное облучение в сочетании с цитостатиками.

Стадия T2bN0M0 (lib):
• женщинам репродуктивного возраста при небольших пришеечных инфильтратах - предоперационное наружное облучение малого таза с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
• при выраженных инфильтратах в параметрии - неоадъювантная химиотерапия ± наружное облучение малого таза или химиолучевое лечение; в последующем - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при глубокой инвазии - в послеоперационном периоде облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции и женщинам старше 50 лет - сочетанное лучевое лечение с одновременным или последовательным введением цитостатиков.
Стадия T2bNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - в послеоперационном периоде адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T3aN0M0 (IIIa):
• женщинам репродуктивного возраста - попытка проведения неоадъювантной химиотерапии + лучевая терапия или химиолучевое лечение с оценкой эффекта и решением вопроса о возможности выполнения радикальной операции. При возможности - расширенная экстирпация матки с придатками и средней или нижней 1/3 влагалища с последующим послеоперационным облучением;
• при отсутствии эффекта и женщинам после 50 лет - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками (химиолучевое лечение).

37

Стадия T3aNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах во время операции - в послеоперационном периоде наружное облучение + адъювантная химиотерапия;
• при выявлении метастазов после сочетанного лучевого лечения - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.

Стадия T3bN0-lM0 (Illb):
• химиолучевое лечение;
• при определяемых метастазах в лимфатических узлах - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.
Стадия T4aN0-lM0, T4bN0-lM0 (IVab):
• лучевая терапия в сочетании с цитостатиками по индивидуальному плану.

38

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВПЧ-инфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация (вакцина против вируса папилломы человека (гардасил) эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом .

Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином).

39

Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев.

Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования:

- патологические клетки не попадают в соскоб;

- шпатель не захватывает зону поражения;

- патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;

- ошибочная интерпретация цитологической картины.

Чувствительность метода при РШМ составляет 85-95%.

Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2-3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.

40

ГЛОССАРИЙ

АБОРТ — прерывание беременности до 28 недель.

АДЕНОКАРЦИНОМА — злокачественная опухоль из железистого эпителия.

АДЕНОМА — доброкачественная опухоль из железистого эпителия.

АДЕНОМИОЗ — эндометриоз тела матки.

АДНЕКСИТ — воспаление придатков матки.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ — болезненные менструации.

АМЕНОРЕЯ — отсутствие менструаций шесть месяцев и более.

АМПУТАЦИЯ МАТКИ — удаление тела матки.

АНАМНЕЗ — совокупность сведений, полученных от больного.

АНОВУЛЯТОРНЫЙ ЦИКЛ — менструальный цикл без овуляции.

АНОМАЛИИ — органические или функциональные отклонения в организме,             

обусловленные нарушением эмбрионального развития.

АНДРОГЕНЫ — мужские половые гормоны.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА — разрыв яичника.

АДГЕЗИВНЫЙ — слипчивый.

БАРТОЛИНИТ — воспаление большой железы преддверия влагалища.

БЕРЕМЕННОСТЬ — физиологический процесс в организме женщины, когда

из оплодотверонной яйцеклетки развивается плод.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ — беременность, развивающаяся вне

матки.

БЕСПЛОДИЕ — неспособность организма воспроизводить потомство.

БИОПСИЯ — прижизненное взятие ткани для гистологического

исследования.

БИМАНУАЛЬНОЕ — двуручное (исследование).

ВАГИНА — влагалище.

ВАГИНИЗМ — спастическое сокращение мышц влагалища и промежности.

ВАГИНИТ — воспаление слизистой влагалища.

41

ВАРИЛИЗАЦИЯ — появление мужских черт у женщины, вызванное

действием андрогенов.

ВУЛЬВИТ — воспаление наружных половых органов.

ВОСХОДЯЩАЯ ГОНОРЕЯ — воспалительный процесс эндометрия,

маточных труб, брюшины вызванный гонококком Нейсера.

ВПГ — вирус простого герпеса — возбудитель, вызывающий воспалительный   

процесс.

ВМС — внутриматочное средство.

ГАЛАКТОРЕЯ — истечение молока.

ГАМЕТЫ — половые клетки.

ГЕМАТОМА — ограниченное скопление крови при повреждении сосудов.

ГЕНИТАЛИИ — половые органы.

ГЕМОРРАГИЯ — кровотечение, кровоизлияние.

ГЕМОСТАЗ — остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда.

ГИПЕРМЕНОРЕЯ — расстройство менструаций, характеризующееся

повышенным отделением крови без нарушения менструального цикла.

ГИРСУТИЗМ — избыточное оволосение у женщин.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ — исследование проходимости маточных

труб.

ГОМЕСТАЗ — относительное динамическое постоянство состава и свойств

внутренних сред организма и устойчивость основных функций организма.

ГОНОРЕЯ — венерическое заболевание, вызываемое гонококком.

ГОРМОНЫ — биологически активные вещества, выделяемые железами

внутренней секреции.

ГИНЕКОЛОГИЯ — наука о женщине.

ДВС — нарушение свертываемости крови.

ДЕОНТОЛОГИЯ — совокупность норм поведения медработников при  

выполнении профессиональных обязанностей.

ДИСМЕНОРЕЯ — расстройство менструальной функции.

42

ДЕСКВАМАЦИЯ — отторжение функционального слоя эндометрия во врем

менструации.

ДИСПЛАЗИЯ — атипизм клеток.

КОЛЬПИТ — воспаление влагалища.

КОК — комбинированные оральные контрацептивы.

КИСТА — тонкостенное (ретенционное) образование, наполненное

жидкостью.

КИСТОМА — доброкачественная опухоль.

КУМУЛЯЦИЯ — накопление (например, лекарственного вещества в

организме).

ЛАКТАЦИЯ — выделение молока молочной железой.

ЛАПАРОСКОП — оптический прибор для осмотра органов брюшной

полости.

ЛАПАРОСКОПОИЯ — метод исследования. Осмотр органов брюшной

полости с помощью лапароскопа.

ЛАПАРОТОМИЯ — вскрытие брюшной полости.

ЛИБЕРЕГЕНЫ — нейрогормоны гипоталамуса, регулирующие выделение

тропных гормонов гипофиза.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ — заболевание кожи, вульвы и слизистой влагалища.

ЛИБИДО — половое влечение.

МАЛИГНИЗАЦИЯ - «озлокачествление» - приобретшее клетками

нормальной или патологически измененной ткани свойств клеток

злокачественной опухоли.

МАСКУЛИНИЗАЦИЯ — появление мужских черт у женщины, вызванное  

действием андрогенов.

МАСТИТ — воспаление молочной железы.

МАСТОПАТИЯ — патологическое состояние молочной железы.

МЕНАРХЕ — первая менструация.

43

МЕНСТРУАЦИЯ — циклические физиологические изменения во время

менструации, превышающие по интенсивности и длительности нормальные.

МЕНОПАУЗА — полное прекращение менструаций.

МЕТРИТ — воспаление тела матки.

МЕТРОЭНДОМЕТРИТ — это воспаление слизистой и мышечной оболочки

матки из -за попадания инфекции в матку.

МЕТРОГРАФИЯ — рентгенография полости матки.

МЕТРОРРАГИЯ — ацилические маточные кровотечения.

МЕТРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ — рентгенография полости матки и маточных

труб после заполнения их контрастным веществом.

МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль из мышечной ткани.

МИОМЕТРИЙ — мышечная оболочка матки.

НАРКОЗ — искусственно вызванная обратимая утрата сознания, болевой

чувствительности, подавление некоторых рефлексов и расслабление

скелетных мышц.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ — обратимое устранение чувства боли.

ОБЛИТЕРАЦИЯ — заращение полости внутреннего органа, канала,

кровеносного сосуда.

ОВОГЕНЕЗ — развитие женской половой клетки.

ОВУЛЯЦИЯ — выход зрелой, способной к оплодотворению яйцеклетки и

фолликула в брюшную полость.

ОЛИГОМЕНОРЕЯ — нарушение менструации — укорочение менструации от

двух дней до нескольких часов.

ООФОРИТ — воспаление яичников.

ОПСОМЕНОРЕЯ — расстройство менструального цикла в виде увеличения  

его свыше 35 дней.

ОРГАЗМ — ощущение полового наслаждения, сладострастия в момент

завершения полового акта.

ПАРАМЕТРИТ — воспаление околоматочной клетчатки.

44

ПЕРИТОНИТ — воспаление брюшины.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ — воспаление тазовой брюшины.

ПЕРФОРАЦИЯ — возникновение сквозного дефекта в стенке полового

органа.

ПРЕВЕНТИВНЫЙ — профилактический, предупредительный.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ — применение лекарственных средств при подготовке

больного к наркозу.

ПЕРИМЕТРИТ — воспаление наружного слоя матки.

ПАПИЛОМАВИРУС — возбудитель патологических разрастаний на коже и  

слизистой гениталий.

ПЕЛЬВИОЦЕЛЛЮЛИТ — воспаление тазовой клетчатки.

ПСЕВДОЭРОЗИЯ — ложная эрозия, патология слизистой шейки матки.

ПОЛИП — патологическое разрастание из эпителия и соединительной ткани.

ПРЕДРАК — морфологическое понятие, характеризующееся атипизмом

клеток и ядер (дисплазия).

РЕАБИЛИТАЦИЯ — комплекс медицинских, психологических и социальных

мероприятий, направленных на восстановление функций организма.

САЛЬПИНГИТ — воспаление маточной трубы.

СЕКРЕЦИЯ — процесс образования в клетке специфического продукта

секрета.

СЕКРЕТОРНАЯ ФАЗА — фаза маточного менструального цикла,

сопровождающаяся секреторным переобразованием в эндометрии.

СЕНИЛЬНЫЙ — старческий.

СЕПСИС (СЕПТИМИЦИЯ) — общее заражение крови.

СЕПТИКОПИЭМИЗ — сепсис с метамтазами в паренхиматозные органы.

СУБСЕРОЗНЫЙ — подбрюшинный (узел).

СУБМУМУКОЗНЫЙ — подслизистый (узел).

ТРУБНЫЙ — относящийся к маточной трубе (трубный угол).

45

ТРУБНЫЙ ААБОРТ — вариант прерванной внематочной беременности, когда

плодное яйцо отторгается из ампулярного отдела трубы.

ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ — бесплодие, причиной которого является  

непроходимость маточных труб.

ФЕМИНИЗАЦИЯ — появление у мужчины женских вторичных половых

признаков.

ФИБРОМА — доброкачественная опухоль из соединительной ткани.

ФИБРОМИОМА — доброкачественная опухоль из соединительной и

мышечной ткани.

ЦЕРВИЦИТ — воспаление шейки матки.

ЦЕРВИКОГРАФ — инструмент для введения в полость матки контрастного

вещества (наконечник Мандельштама).

ЭНДОМЕТРИТ — воспаления эндометрия.

ЭНДОМЕТРИОЗ — появление в различных органах участков ткани, сходных

по строению с эндометрием и подвергающихся циклическим изменениям.

ЭНДОЦЕРВИЦИТ — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

ЭСТРОГЕНЫ — женские половые гормоны.

УРЕТРИТ — воспаление слизистой мочеиспускательного канала.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ — относящийся к детскому, юношескому возрасту, не

достигший половой зрелости.

53

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Василенко Л.В., Степанов С.А., Кондрашова Н.Ю. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. -Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2000. -126 с.
  2.  Вакцины для профилактики рака шейки матки /Под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера. -МЕДпресс-информ, 2011. -192 с.
  3.  Волков О.Н. и др. Клиника, диагностика и лечение рака шейки матки: Пособие для студентов V-VI курсов. -СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. -20 с.
  4.  Заболевания шейки матки /Под. ред. Ш.Х. Ганцева. -ГЭОТАР-Медиа, 2011. -160 c.
  5.  Кабисов Р.К. и др. Эффективность ультразвуковой хирургии при лечении больных раком шейки матки: Метод. рекомендации. -М., 2000. -9 с.
  6.  Марьина Л., Чехонадский В. и др. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использованием калифорния-252, кобальта-60, цезия-137. -М.: Вентана-Граф, 2004. -432 с.
  7.  Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика /Под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. -Практическая медицина, 2012. -116 c.
  8.  Сенютович Р.В., Унгурян В.П. Рак шийки матки (100 рокiв пiсля операцiї Вертгейма). -Чернiвцi: Мiсто, 2002. -66 с.
  9.  Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. -Медицинское информационное агентство, 2006. -96 с.
  10.  Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия рака органов женской половой системы (шейки матки, эндометрия, яичников, вульвы, влагалища). -М.: Медицина, 2006. -158 с.
  11.  Шуваева Н.И. и др. Диагностика и лечение начальных форм рака шейки матки (прединвазивный и микроинвазивный рак): Метод. рекомендации. -1989. -20 c.

54

  1.  Агеенко А.И. Новая диагностика рака. Теория. Диагностика. Лечение. Реабилитация . - М.: Медицина ХХІ, 2004.- 407с.;
  2.  Александрова Ю.Н. Паппиломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-петербурга/Ю.Н.Александрова, А.А.Лыщев, Н.Р.Сафронникова// Вопр. Онкол. – 2000. – Т. 46, №2. – С. 175-179;
  3.   Ганцев Ш. X. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. — 488с.;
  4.   Гурцевич В. Э. Рак шейки матки: Причины, следствия, профилактика/ В. Э.Гурцевич/Журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». – 2007.- Т. 11, № 1.-С. 34-37;
  5.  Демидова Л.В., Бойко А.И., Борисов В.И., Телеус Т.А. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака шейки матки. // Материалы межрегионарной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии». - 1999 — 365 с.;
  6.  Клинико-морфологические аспекты цервикальной паппиломавирусной инфекции/Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В., Чуруксаева О.Н.// Вопр. Онкол. – 2002. – Т.48, №1. – с. 43-46;
  7.   Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папиллломы в канцерогенезе шейки матки / Мазуренко Н.Н.// Современ. онкол.- 2003.- №1.- С. 7-10;16. Максимов С. Я. Комбинированное лечение рака шейки матки/ Максимов С. Я. // «Практическая онкология».-2002 - Т. 3, № 3, - С.45-49.;                                                           
  8.  матки/ Моисеенко В.М., Телетаева Г.М., Орлова Р.В.// Вопр. онкол.- 2004.- Т.50, №3.- С.304-310;
  9.   Новик В.И., Сафронникова Н.Р., Урманчеева А.Ф., Кутуева Ф.Р. Пути повышения эффективности цитологического скрининга рака шейки матки // Материалы всероссийского симпоз. «Новые информационные технологии в онкологической статистике» / под ред. В.М. Мерабишвилли. СПб.,- 2001. – .195-197;

55

  1.   Новик, В. И. Эпидемиология рака шейки матки. Факторы риска скрининг. «Практическая онкология».-2002 - Т. 3, № 2, - С.50-52.;
  2.   Урманчеева А.Ф., Мерабишвилли В.М., Сельков С.А. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки/ Урманчеева А.Ф., Мерабишвилли В.М., Сельков С.А. // Акуш. и гинекол. – 2001. – Т. XLX. – Вып. 1. – С.80-86;
  3.   Хансон, К. П. Современные представление о канцерогенезе рака шейки матки./ Хансон, К. П. // Журнал «Практическая онкология»,-2002,- том 3 № 3,-С.25-26;
  4.   Шайн А. А. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — Медицинское информационное агентство, 2004. — 544 с.;

56


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

43354. РЕАЛІЗАЦІЯ ЗМІШАНОЇ КРИПТОСИСТЕМИ ПОПЕРЕДНЬОГО ШИФРУВАННЯ 544 KB
  Цей пункт забезпечує разгортання системи конфіденційного зв’язку управління роботою системи конфіденційного зв’язку первісну генерацію та розповсюдження ключів управління персоналом. Для автентифікації відкритих ключів дозволяеться використовувати послуги регіонального центру сертифікації. Генерація сеансових ключів для ГОСТ 2814789 перешифрування в режими простої заміни алгоритма ГОСТ 2814789 послідовності що отримана відповідно до пункту 1.2 Розповсюдження ключів за допомогою асиметричних криптосистем [3.