22250

Мониторинг в нейроанестезиологии и нейрореаниматологии

Научная статья

Медицина и ветеринария

Мониторинг при операциях на стволе мозга Мониторинг при сосудистых операциях. Мониторинг в нейрореаниматологии оценка уровня сознания мониторинг витальных функций контроль ВЧД длительный контроль транскраниальная допплерография оценка метаболизма мозга Обеспечение безопасности больного находящегося в состоянии анестезии является одной из основных обязанностей анестезиолога. В нейрохирургии этот метод часто применяется при вмешательствах н сосудах головного мозга. Нейрофизиологический мониторинг Впервые регистрацию биоэлектрической...

Русский

2013-08-04

213 KB

10 чел.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ

доктор медицинских наук

полковник медицинской службы

                                     Ю.С.ПОЛУШИН

«    »______________1999 г.

ЛЕКЦИЯ

по  анестезиологии и реаниматологии

Мониторинг  в нейроанестезиологии и нейрореаниматологии

для слушателей 6-го факультета

Обсуждена на заседании кафедры

«   »  __________________    1999 г.

Санкт-Петербург

1999 год            

План лекции.

  1.  . Введение. Определение, сущность и цель мониторинга.
  2.  . Стандарты мониторинга
  3.  . Методы мониторинга

 мониторинг витальных функций

специфические методы мониторинга применяемые при нейрохиругических операциях:

нейрофизиологический мониторинг;

определение артерио-венозной разнице по кислороду;

церебральная оксиметрия;

контроль ВЧД;

транскраниальная допплерография.

Мониторинг при операциях на стволе мозга

Мониторинг при сосудистых операциях.

Мониторинг при объемных процессах супратенториальной локализации

4. Мониторинг в нейрореаниматологии

оценка уровня сознания

мониторинг витальных функций

контроль ВЧД (длительный контроль)

транскраниальная допплерография

оценка метаболизма мозга

Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога. Для эффективного обеспечения безопасности необходима система адекватного наблюдения за больным (мониторинг).

Мониторинг - это взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасностей, предупреждение осложнений.

Всякое новшество, внедряемое в медицину, должно рассматриваться в 3-х аспектах

- есть в нем реальная необходимость, и если без него можно обойтись, то надо ли его внедрять,

- оправдывает ли результат, получаемый с помощью этого новшества, материальные затраты, трудоемкость и дополнительную нагрузку на больного и персонал,

- не нарушает новшество закон, мораль и интересы других людей.

Цель и объекты мониторинга.

Мониторинг может использоваться для трех целей:

контроль функций больного,

контроль лечебных действий, включая режимы работы аппаратов,

контроль окружающей среды.

Контролируемые параметры.

Кровообращение

Неинвазивные методы: элекрокардиография, трансэзофагеальная эхокардиография, контроль пульса по пульсоксиметру, контроль артериального давления по тоном Короткова, оценка микроциркуляции по разности температур.

Надо отметить, что неинвазивный мониторинг кровообращения в анестезиологии был введен едва ли не первым методом  контроля состояния больного при анестезии и операции, выполненным на принципах современного мониторинга. Это сделал известный американский нейрохирург Харви Кушинг (1869-1939).

Наиболее распространенным является неинвазивный контроль артериального давления и пульса.

Методы измерения артериального давления:

пальпация;

допплерография;

аускультация;

осциллометрия;

плетизмография;

артериальная тонометрия;

Обязательным методом объективного контроля признано ЭКГ, с помощью которой оцениваем глубину анестезии, диагностируем нарушения ритма и возможные ишемические нарушения.  

Среди неинвазивных методов мониторинга кровобращения сравнительно новым является непрерывный контроль ишемии миокарда (НКИМ). НКИМ имеет особое значение при анестезиологическом пособии у оперируемых больных, имеющих сопутствующую патологию в виде ишемической болезни, и тем более у тех больных, для которых ИБС - объект оперативного вмешательства. Самым простым методом для НКИМ является электрокардиоскопический контроль с особым вниманием к интервалу ST. Однако специальное исследование, проведенное в 1992 г. показало, что в 50-100% случаев анестезиологи не замечают явных признаков ишемии миокарда, имеющихся на ЭКГ. Более надежные результаты дает автоматическое включение аларма при ишемических изменениях ST, однако ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут давать гипогликемия, гипокапния, гипотермия, действие адреналина и других лекарств.

В 1976 г. одновременно в Японии, США и Германии был разработан метод трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), которая стала применяться в том числе и для НКИМ. При ТЭЭ пьезоэлектрический кристалл, установленный у кона гибкого гастроскопа, генерирует ультразвуковые сигналы, эхо которых, отраженное сердцем и другими структурами,  дает изображение стенок миокарда. Оказалось, что регионарные изменения в движении стенок в виде гипокинезии, акинезии, дискинезии, т.е. асинергии является важным критерием ишемии миокарда, пригодным для НКИМ в операционной и отделении интенсивной терапии.

Инвазивный мониторинг

Внутриартериальная катетеризация считается золотым стандартом мониторинга артериального давления.

Показания к инвазивному мониторингу артериального давления путем катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов артериального давления во время операции; заболевания, требующие точной и непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость частого исследования газов артериальной крови. В нейрохирургии этот метод часто применяется при вмешательствах н сосудах головного мозга.

Внутриартериальные катетеры обеспечивают возможность частого анализа газов артериальной крови. В последнее время появилась новая разработка - волоконно-оптический датчик, вводимый в артерию через катетер 20-го размера и предназначенный для длительного непрерывного мониторирования газов крови. Через оптический датчик, кончик которого имеет флюоресцентное покрытие, передается свет высокой энергии. В результате флюоресцентный краситель испускает свет, волновые характеристики которого (длина и интенсивность) зависят от рН, рСО2 и рО2 (оптическая флюоресценция).

К сожалению, как любой инвазивный метод, интраартериальный  мониторинг опасен осложнения, к ним относятся гематома, спазм артерии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и тромбоэмболия, повреждение нервов, ишемический некроз кисти.

Широкое распространение с начала 70-х годов получил метод оценки центральной гемодинамики с помощью катетера Сван-Ганца. Метод использовался для многих целей - измерения легочного артериального давления, давления заклинивания, приравниваемого к легочному капиллярному давлению, и других внутрисердечных давлений, для измерения сердечного выброса методом термофлуометрии и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Получаемый объем информации при этом методе весьма велик, и им увлекаются многие на протяжении двух десятилетий, создавая, как говорит названием своей статьи крупнейший специалист по физиологии и патологии дыхания Юджин Робен, «культ катетера Сван-Ганца»..

Голоса сторонников и противников применения этого метода звучат в литературе одинаково убедительно, хотя в 90-е годы применение катетеризации легочной артерии как метода мониторинга сократилось.

В нейроанестезиологии метод часто используют при операциях на задней черепной ямке (в положении сидя).

Дыхание

   Неинвазивные методы: определение объемов вентиляции (волюмометрия и магнетометрия размеров грудной клетки), РАО2 и РАСО2 (масс-спектрометрия, парамагнитный резонанс, капнография выдыхаемого воздуха, РаО2 и РаСО2 (чрезкожная полярография, спекторометрия), общее дыхательное сопротивление, эластичность легких..

Инвазивные методы: контроль газов крови.

Оптимальным оснащением является наличие пульсоксиметрии и капнографии.

Нейрофизиологический мониторинг

Впервые регистрацию биоэлектрической активности мозга у человека осуществил австрийский психиатр, ректор Иенского университета Ганс Бергер (1929). Ему же принадлежат термин “электроэнцефалограмма” и соответствующая аббревиатура-  ЭЭГ.

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями показана зависимость функционального состояния мозга, проявляющаяся в изменениях его электрической активности, от условий его гемодинамики и метаболизма. Показано, что снижение уровня оксигенации мозга приводит к снижению частоты ритмов ЭЭГ от нормального альфа-ритма до 4—7 Гц (тета-ритм) и более медленным дельта-колебаниям.. Впервые изменения ЭЭГ при падении АД были зарегистрированы еще в 1938 г. Н.К. Beecher и соавт., показавшими на наркотизированных кошках, что при снижении САД до 50—60 мм рт.ст. корковая электрическая активность значительно снижалась и замедлялась. В последующем различные эксперименты на животных показали, что изменения на ЭЭГ при падении АД корелируют как со степенью снижения, так и со скоростью развития гипотензии и могут являться прогностическими для развития связанных с артериальной гипотензией нейропатологических проявлений.

Проведенные экспериментальные исследования явились теоретической предпосылкой для использования ЭЭГ в клинической практике для оценки функционального состояния мозга у больных с нарушениями мозгового кровообращения, при остановке сердца, в коматозном состоянии, в кардиохирургии, хирургии сосудов, нейрохирургии.

Цели и задачи применения ЭЭГ-мониторинга - во-первых, оценка глубины анестезии и во-вторых, определение ранних признаков ишемического повреждения. По ЭЭГ- картине иногда возможно предсказать объем поражения церебральных функций.

Основные принципы ЭЭГ

ЭЭГ - волны образуются в результате возбуждения и торможения синаптических потенциалов,  генирируемых пирамидными клетками коры головного мозга, находящихся  в свою очередь под влиянием ритмичной электрической активности клеток гипоталамуса. В норме нейрон в состоянии покоя поддерживает чрезмембранную разность потенциалов, равную 70 мВ, причем внутренний слой мембраны по отношению к наружному заряжен отрицательно. Когда, благодаря синаптическому импульсу, нейрон приходит в возбужденное состояние, он деполяризуется происходит смена разности потенциалов и наружный слой мембраны временно приобретает отрицательный заряд по отношению к внутреннему слою нейрона и наружной поверхности соседних нейронов, находящихся в состоянии покоя. Амплитуда возникающего электрического сигнала очень мала (составляет микровольты). Спонтанную биоэлектрическую активность мозга можно регистрировать со скальпа, увеличивая ее приблизительно в 1 миллион раз.

Электрическая активность связана с метаболической активностью, которая определяется в многом доставкой кислорода и локальным мозговым кровотоком. Кратковременные изменения ЭЭГ картины при как правило не сопровождаются серьезными неврологическими последствиями, и наоборот, когда аномалии наблюдаются  и после окончания основного этапа операции, высока вероятность необратимых церебральных нарушений.

Технические аспекты записи ЭЭГ  

Мощность электрического сигнала при регистрации ЭЭГ мала по сравнению с амплитудой нежелательных помех (движение, мышечная дрожь, радиопомехи). Адекватность исследования зависит от импеданса скальпа и электродов, избирательности усиления сигналов и фильтров.

Электрические потенциалы, записанные с одного скальпового электрода, представляют собой главным образом потенциалы дендритов большого числа кортикальных нейронов (около 10). Запись ЭЭГ между двумя точками скальпа отражает активность между двумя этими регионами. При нейрохирургических операциях возможны различные варианты отведений в зависимости от операционного доступа. При этом ЭЭГ отражает не только активность коры, но и, косвенно, состояние срединных структур (ствол мозга. таламус и др.), оказывающих регулирующее влияние на электрическую активность коры.

Электрическую активность можно отводить непосредственно с коры больших полушарий во время нейрохирургических операций — электрокортикограмма (ЭКоГ) и при отведении с глубоких отделов мозга с помощью интрацеребральных электродов  - электросубкортикограмма (ЭСКоГ).

Существует международная система размещения электродов (10-20 электродов).Электроды размещаются с учетом размеров головы (расстояние между ушами, между носом и затылком).

Во всех каналах используют два активных и один нейтральный электрод. В операционной все каналы используются редко (обычно по показаниям). При фокальной ишемии правильное размещение электрода принципиально важно, поскольку каждый электрод фиксирует активность в радиусе 6 см поверхности кожи. Вследствие неправильного расположения электрода может потеряна важная информация. Для оценки глобальных изменений (например, при использовании анестетиков или гипотермии) достаточно двух каналов (для каждой гемисферы).

Математическая обработка огромных массивов информации, полученной при ЭЭГ позволяет упростить интерпретацию данных. При спектральном анализе ЭЭГ сигнал подвергается трансформации по Фурье, при этом получают гистограмму с соотношением наборов частот их вольтажа. Кроме того, возможно представить изменения этих параметров во времени. При периодическом анализе определяют длительность волн определенной частоты. Таким образом, современная математическая обработка позволяет производить как количественный так и качественный анализ.

В последнее время в клинической нейрофизиологии получил распространение метод пространственного картирования биоэлектрической активности мозга. Он позволяет представить ЭЭГ в виде цветных карт, дать характеристику составляющих ее ритмов и их взаимодействия, выразив ее в цифровых параметрах, графически и в виде карт мощности и когерентности спектров

Применение мониторинга ЭЭГ в анестезиологии осуществлялось практически с первых шагов электроэнцефалографии. Основной задачей этих исследований являлась оценка глубины наркоза, с тем, чтобы поддерживать его на оптимальном уровне, возможность оценить влияние на мозг неблагоприятных факторов и эффективность проводимых лечебных мероприятий. Кроме того. мониторинг ЭЭГ позволяет дать характеристику действия различных анестезиологических препаратов на мозг. Courtin и соавт.  установили на основании динамики ЭЭГ семь стадий анестезии:

1) нарушение альфа-ритма и постепенное его замещение быстрой активностью:

2) появление медленных форм активности наряду с частыми колебаниями:

3) снижение амплитуды биопотенциалов, нерегулярная медленная активность:

4) медленная активность с периодами электрического молчания не менее 3 секунд:

5) периоды биоэлектрического молчания до 10 секунд:

  1.  периоды электрического молчания более 10 секунд, чередующиеся со вспышками медленных волн невысокой амплитуды;

7) полное электрическое молчание.

Аналогичные градации уровней глубины анестезии со сходными изменениями ЭЭГ характерны для эффекта разных анестетиков. Разница в степени депрессии корковых и стволовых структур при действии различных анестетиков может привести к различным клиническим эффектам при идентичной ЭЭГ. Поэтому шкалу глубины наркоза следует определять для каждого анестетика отдельно. Кроме того, следует учитывать возможность вторичных влияний на мозг гипоксии и ишемии, обусловленных нарушением при глубоком наркозе других физиологических функций - сердечной либо дыхательной недостаточности, которые также могут приводить к депрессии корковой активности. В силу всех этих причин по данным ЭЭГ глубину анестезии в клинической практике не оценивают.

Кроме того, глубокие уровни наркоза используются редко. В общем, сбалансированная анестезия (закись азота, миорелаксанты, опиоиды) вызывает минимальные изменения.

Особое значение мониторинг ЭЭГ имеет при операциях на открытом сердце, когда во время операции развивается остановка сердца либо используется искусственная гипотония (при операциях на аневризмах сосудов головного мозга).

При длительной артериальной гипотензии имеется опасность развития ишемических нарушений в них. Ишемия мозга из-за острого снижения АД может носить локальный характер, особенно в зонах смежного кровоснабжения, или приводить к диффузному повреждению мозга. Мониторинг биоэлектрической активности мозга в этих случаях может способствовать ранней диагностике возможной ишемии и применению медикаментозных корригирующих средств. При этом желательно использовать комплексное исследование ЭЭГ — для прогноза диффузных ишемических нарушений мозга и ЭКоГ — для контроля за локальными изменениями биоэлектрической активности. У больных, находящихся в состоянии наркозного сна. предел среднего АД, при котором еще сохраняется ауторегуляция. ниже и составляет 50—40 мм рт.ст.[...]. Это может быть объяснено снижением потребности наркотизированного мозга в кислороде [...]. Появление признаков гипоксии мозга в виде снижения уровня его биоэлектрической активности и ее замедления до частоты дельта-1-4 Гц возникает при снижении среднего АД до 30 мм рт.ст. [...]. В период глубокой гипотензии электрическая активность мозга постепенно угасает, но эти изменения могут носить обратимый характер без неврологических признаков дефицита функций мозга, если период гипотонии продолжается не более 15 минут. Эти данные получены в экспериментах на макаках резусах [...].

На практике, выбор безопасного уровня снижения АД достаточно сложен Очевидно, что для каждого больного существует свой безопасный уровень снижения АД, который зависит от целого ряда трудно учитываемых факторов. Более того, даже для одного и того же больного безопасный уровень гипотензии может быть различным в различных ситуациях.

В последнее время для профилактики разрыва аневризмы во время нейрохирургических операций применяют метод временного клипирования сосудов с целью уменьшить кровоток в аневризме. Метод мониторирования ЭЭГ при этом позволяет выявить те изменения. которые могут возникнуть во время операции при выключении сонной артерии и установить устойчивость больного к прекращению кровотока по ней.

Наиболее во время  операций часто ЭЭГ используется при выполнении каротидной эндартерэктомии. У 20 % больных со значительными ЭЭГ изменениями развивается неврологический дефицит (у 4% при отсутствии изменений). Кроме того, по данным ЭЭГ оценивают эффективность фармакологической протекции мозга (барбиураты).

При эндартерэктомиях приходится временно выключать сонную артерию из кровообращения. При этом учитывается состояние коллатерального кровообращения, определяемого методами ангиографии, транскраниальной доллерографии и с помощью мониторинга ЭЭГ.

Интраоперационный мониторинг спонтанной биоэлектрической активности мозга незаменим в хирургии эпилепсии. На ЭЭГ при этом длительная регистрация с применением функциональных провоцирующих проб выявляет фокус эпиактивности. Во время операций. проводимых с целью удаления патологического образования и фокуса эпиактивности. мониторинг биоэлектрической активности мозга позволяет определить размер оперативного вмешательства и величину оптимальной резекции коры для удаления очага эпиактивности и минимального повреждения мозга. Для этих целей используют ЭКоГ. 

Наряду с этим монитор ЭКоГ используется при операциях удаления опухолей мозга для идентификации функциональных центров речи. двигательных, чувствительных, что помогает нейрохирургу осуществлять операции с наименьшими повреждениями мозга [...].

Таким образом, интраоперационный мониторинг ЭЭГ применяют относительно ограниченно, потому что электроэнцефалограф занимает много места, интерпретация результатов сложна и эффективность метода окончательно не изучена. Точность ЭЭГ сомнительна у больных с устойчивым поражением мозга (например, инсульт). Изменения, которые соответствуют ишемии головного мозга (например, угнетение высокочастотной активности), могут имитироваться такими состояниями, как гипотермия, воздействие анестетиков, электролитные нарушения и выраженная гипокапния. Тем не менее обнаружение отклонений на ЭЭГ ориентирует анестезиолога на поиск возможных причин ишемии,. Что в ряде случаев позволяет предотвратить необратимое повреждение мозга.

Вызванные потенциалы

Интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов показан при хирургических вмешательствах, сочетанных с риском повреждения ЦНС: каротидная эндарерэктоимия, операции с искусственным кровообращением, спондилодез стержнями Харрингтона, вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, операции на головном мозге. Вызванные потенциалы позволяют обнаружить глобальную ишемию при гипоксии или при передозировки анестетиков. Мониторинг вызванных потенциалов облегчает поведение проведение стереотаксических нейрохирургических операций.

Хотя специфических противопоказаний не существует,  проведение мониоринга вызванных потенциалов так же, как и ЭЭГ ограничено техническими возможностями (например, в некоторых случаях необходим прямой доступ к структурам мозга, наличием оборудования и квалифицированного персонала.

Мониторинг ВП является неинвазивным методом оценки функции ЦНС путем измерения электрофизиологического ответа на сенсорную стимуляцию. Наиболее распространен мониторинг зрительных, акустических и соматосенсорных потенциалов Кратковременными электрическими импульсами через пару электродов раздражают чувствительный или смешанный  периферический нерв. Если раздражаемые проводящие пути не повреждены,. То вызванные потенциалы будут передаваться на контралатеральную сенсорную зону. Этот потенциал измеряется электродами, установленными на скальп в соответствие с международной системой «10-20». Чтобы выявит реакцию коры, стимул подается многократно, при этом каждый ответ суммируется с предыдущими и усредняется. Эта методика позволяет выделить искомый сигнал и подавить фоновый шум. Вызванные потенциалы  графически представляют как изменение вольтажа по времени. При анализе ВП оперируют такими понятиями как латентность (время между подачей стимула и появлением потенциала) и пиковая амплитуда. Сравнивают ВП полученные до и после манипуляции, сочетанной с риском повреждения мозговых структур.

На вызванные потенциалы влияет не только повреждение нейронов,. Но и многие  другие факторы. Так, анестетики оказывают на ВП сложное влияние. В общем, сбалансированная анесезия (закись азота, миорелаксанты и опиоиды) вызыввают минимальные изменения, тогда как испаряемые анестетики (галотан, энфлюран, севофлюран, десфлюран и изфлюран) при необходимости мониторинга ВП применять не следует.

Коротколатентные потенциалы в меньшей степени подвержены действию анестетиков, чем длиннолатентные потенциалы. Акустические вызванные потенциалы позволяют проводить мониторинг глубины анестезии. При мониторинге ВП физиологические параметры (АД, температура, сатурация ) и глубину анестезии следует поддерживать на постоянном уровне.

Устойчивое отсутствие ответа при мониторинге вызванных потенциалов является прогностическим признаком послеоперационного неврологического дефицита. К сожалению, наличие (сохранность) сенсомоторных вызванных потенциалов не гарантирует нормальной двигательной функции, которая определяется интактностью вентральных отделов спинного мозга. Кроме того, вызванные саматосенсорные потенциалы, полученные при раздражении заднего большеберцового нерва, не позволяют отличить ишемию периферических нервов от ишемии ЦНС

Общие принципы нейрофизиологического мониторинга в операционной

Они суммированы в работе Guerit, 1994. Используемая техника должна быть адаптирована к анатомии находящейся в зоне риска структуре нервной системы, к тому же чтобы избежать развития патофизиологических механизмов повреждения. Она должна быть совместима с анестезиологическими условиями. Абсолютным условием конечного успеха нейрофизиологического мониторинга должно быть открытое соглашение между хирургом, нейрофизиологом и анестезиологом. Соглашение включает следующие пункты:

хирург согласен ожидать момента завершения патофизиологических процессов с тем, чтобы адаптировать свою работу к результатам нейрофизиолога; изучать и быть открытым для клинической нейрофизиологии;

анестезиолог соглашается адаптировать свою технику к регистрации ВП и постоянно держать нейрофизиолога в курсе параметров пациента. Важно стараться поддерживать максимально стабильный уровень анестезии. Большинство липофильных анестетиков оказывает влияние как на стволовую, так и на корковую активность, тогда как анестетики, действующие через рецепторы (бензодиазепины, опиаты) влияют только на корковые ВП.

нейрофизиолог согласен постоянно стремиться улучшить совместимость своей техники, адаптировать ее к нуждам анестезиолога, и посвящать значительную часть своего времени операционному мониторингу.

Определение насыщение гемоглобина кислородом венозной крови из луковицы яремной вены

С появлением возможности контроля ВЧД мониторинг перфузионного давления стал рутинным  во многих центрах. Однако в силу разных причин показатели ВЧД  и САД также не могут быть точным критериями церебральной перфузии. В частности, мы никак не оцениваем цереброваскулярное сопротивление, мозговой кровоток может иметь значительные регионарные различия, что делает уровень перфузионного давления неизвестной детерминантой. Кроме того,  важно знать истинное потребление кислорода и тем самым оценить метаболизм мозга.

Наиболее доступным методом, с помощью которого можно определить соответствие мозгового кровотока метаболическим потребностям является определение артериовенозной разницы по кислороду. Поскольку газовый состав крови относительно стабилен, мониторируемым параметром является насыщение гемоглобина крови из  луковицы яремной вены.

В отсутствие выраженной анемии и или резкого повышения FiO2 увеличение сатурации выше 75% свидетельствует о гиперперфузии (хотя возможно одновременно наличие региональной ишемии), снижение ниже 54% трактуется как относительная гипоперфузифия,  снижение ниже 40% соответствует диффузной ишемии с увеличение продукции лактата.

В последние годы появились возможности непрерывного мониторирования сатурации венозной крови с помощью фиброоптических технологий.

Церебральная оксиметрия

Оксиненацию мозга можно оцениваь неинвазивной и постой методикой: церебральной оксиметрией.

Принцип метода основан на детекции излучения в диапазоне, близком к инфракрасному (длина волны 730 и 810 нм) двумя фотодиодами. Один из них воспринимает излучение, прошедшее через скальп и череп, другой - через поверхностные слои мозга и также ткани скальпа и черепа. Показания первого датчика вычитаются из показаний второго и выводятся на экран прибора. Известно, что основное значение для поглощения инфракрасного света имеет содержание естественных хромофоров в тканях. Основными хромофорами являются оксигенированный и восстановленный гемоглобин. Разница между ними в спектре абсорбции инфракрасного излучения позволяет определить степень насыщения гемоглобина кислородом. Белок этот содержится в крови, 80-85% которой в полости черепа является венозной. Следовательно, можно рассматривать показания церебрального оксиметра (rSO2) как величину насыщения кислородом гемоглобина  венозной крови мозга.

Таким образом, церебральный оксиметр выдает неинвазивную и непрерывную информацию о церебральном насыщении кислородом и перфузии, мозга т.е. является «окном в мозг» для оценки церебральной гипоксемии и ишемии во время анестезии или  в условиях лечения критических состояний.

Контроль ВЧД

Существует 4 метода определения  (мониторирования) внутричерепного давления: (1) эпидуральный; (2) субдуральный (болт или катетер); (3) интравентрикулярный; и (4) интрапаренхимальный

Эпидуральное давление мониторируется путем размещения датчика в эпидуральном пространстве. Приемуществом этого способа являетяся отсутсвие повреждения твердой мозговой оболочки и мозгового вещества, возможен мониторинг при спавшихся желудочках. Когда датчик размещен на твердой мозговой оболочке рекалибровка его сановится невозможной и колебания приблизительно 5 мм рт ст в предела 24 часов становятся проблематичными для контроля. Это способ достаточно точен для определения относительного изменения ВЧД, абсолютные значения могут не быть точными. Эпидуральное давление может различаться от 5 до 30 мм рт.ст от вентрикулярного. Это может зависеть от угла размещения датчика или чрезмерного давления на твердую мозговую оболочку. Инфекционные осложнения  встречаются не часто.

Субдуральное давление определяется путем размещения нарезного болта в субдуральном пространстве (на свое мозга). Преимуществом этой техники является то, что не требуется пенетрации мозгового вещества и не т необходимости определять состояние желудочков мозга. Важно помнить, что нельзя размещать датчик в области операционного поля и существует опасность повреждения венозного синуса. Возможное прижатие болта к мозговому веществу и затруднение дренажа ликвора часто создают проблемы при использовании этой методики. Возможно размещение субдурального катетера (особенно у детей). Довольно высокий иск инфекционных осложнений.

Мониторинг интравентрикулярного давления требует размещения катетера в желудочковой системе мозга. Как правило выполняется через трепанационное отверстие, на противоположной стороне от повреждения мозгового вещества. Датчик определения давления легко калибруется. Неоценимым достоинством этого метода является возможность контроль ВЧД путем удаления ликвора, имеется возможность измерения эластичности мозга. Недостатки метода связаны с необходимостью проведения катетера через паренхиму мозга, возможность случайной потери ликвора, трудности размещения катетера в спавшихся желудочках, высокий риск инфекционных осложнений.

Транскраниальная допплерография

ТКДГ- сравнительно простой, дешевый, неинвазивный метод оценки мозгового кровобращения, который позволяет также проводить постоянное мониторирование показателей мозгового кровотока, функциональную оценку мозгового кровообращения.

Несмотря на то, что по показателям скорости МК нельзя судить об объемном мозговом кровотоке, безусловно существует сильная корреляция между изменеиями показателей скорости и объемного кровотока.

Обязательным условием подготовки пациента к интраоперационному мониторингу является определение  степени  прозрачности и расположения ультразвукового окна,  референтных значений кровотока в магистрали (чаще всего - средней  мозговой артерии на стороне манипуляции).  Во избежании влияния перемещений и перестановок датчика  на  результаты   следует использовать наголовные фиксаторы.

Обычно мониторируются показатели линейной скорости кровотока, индексов периферического сопротивления, и реактивности в одном или нескольких смежных сегментах внутричерепных  артерий.

В клинической практике ТКДГ мониторинг используется для диагностирования вазоспазма, внутричерепной гипертензии и остановки мозгового кровообращения, церебральных эмболий.

Мониторинг при операциях на стволе мозга.

Развитие метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в последние годы сделало возможным точное определение локализации и распространенности объемных новообразований стволовой локализации. Однако операции на стволе головного мозга сопряжены с высоким риском послеоперационной инвадилизации из-за наличия большого количества компактно расположенных структур в его пределах.

Структуры ствола мозга ввиду своего компактного расположения подвержены повреждению при операциях на задней черепной ямке. Среди повреждающих факторов можно отметить следующие: непосредственное травмирование хирургическими инструментами, нарушение кровотока, положение больного на операционном столе, ретракцию мозжечка и других структур при подходе, травмирующее воздействие ультразвука на нервные структуры при применении ультразвукового аспиратора,, диатермокоагуляцию. Нередкими осложнениями операций в области ствола мозга являются повреждения внутричерепных отделов краниальных нервов. Отсутствие эпи- и периневрального  покрытия делает эти участки более уязвимыми к электрической и механической травмам. Для большой по травматичности операции требуется постоянный мониторинг функций черепных нервов, хотя Lone и  Marchbanks указывают  на возможность повреждения нерва самим стимулятором.

При анализе повреждающих факторов при операциях на задней черепной ямке необходимо подчеркнуть первостепенное значение ишемии. Она может быть связана как с искусственной гипотонией, так и локальным нарушением кровотока вследствие ангиоспазма, клипирования, ретракции или повреждения сосудов. В ишемическом повреждении структур, кровоснабжаемых из вертебробазилярной системы, решающее значение имеют неадекватность коллатерального кровоснабжения и высокая степень чувствительности отдельных стволовых ядер и проводящих структур к ишемии.

Выбор метода мониторинга при операциях в области ствола мозга зависит от топического расположения патологического процесса. В настоящее время разработан и применяется клинический мониторинг следующих параметров.

  1.  Мониторинг витальных функций:

системная гемодинамика - АД,ЧСС,ЭКГ, прекордиальный допплер, ритмограмма, пульсовая оксиметрия;

параметры дыхания  ЧД,  МОД, ДО, ЕТСО2, раО2, раСО2, давление в дыхательных путях.

  1.  Вызванные потенциалы (ВП):

 сенсорные - соматосенсорные ВП (ССВП),

акустические стволовые ВП (АВП), тригеменальные, ларингеальные ВП, моторные ВП.

3. Мониторинг активности мышц, инервируемых  краниальными нервами, электрокулография.

  1.  Интраоперационная стимуляция краниальных нервов.

Мониторинг витальных функций показан при операциях в области каудального ствола, запись ВП информативна при вмешательствах в участках прохождения соответствующих проводящих систем (акустических, соматосенсорных, моторных ), регистрация движений глаз оправдана при операциях в мезенцефальной области и дне ромбовидной ямки, стимуляцию краниальных нервов, а также их ядер  применяют при операциях в регионах их прохождения (понтоцеребеллярный угол) или расположение ядер.

Таким образом, проведение избирательного интраоперационног мониторинга при операциях на задней черепной ямке являются неотъемлемым компонентом анестезиологического пособия и призвано уменьшить  риск возникновения необратимой травмы структур ствола мозга.

1.Мониторинг витальных функций. 

Хирургические вмешательства в областях, прилегающих к витальным центрам (дыхательному, вазомоторному), могут вызвать резкие кардиоваскулярные и респираторные реакции. Эти изменения являются индикатором ишемии ствола или его механической травмы.

Обычно в целях мониторинга функций ствола регистрируют следующие параметры сердечно-сосудистой системы:  АД прямым методом, ЧСС, ритмограмму, электрокардиограмму, проводят аускультацию тонов сердца эзофагеальным светоскопом.

При манипуляциях на стволе часто наблюдается артериальная гипертензия и реже - гипотензия, что обусловлено воздействием на прессорные и депрессорные участки ствола.. Изменения АД и ЧСС часто возникают при манипуляцих вблизи ствола и реже - при удалении из толщи ствола, что позволяет думать о чисто рефлекторном характере этих реакций или во всяком случае части из них . Изменения ритма сердца и его проводимости, наблюдающееся на операциях,  довольно разнообразны: синусовая тахикардия или брадикардия, вплоть до остановки сердца, синусовая аритмия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, бигемения, атриовентрикулярная диссоциация, узловой ритм, атриоветрикулярный блок, фибрилляция предсердий, блокада пучка Гиса. Нарушение ритма сердца могут иметь место независимо от изменений АД или в сочетании с ними. Общая депрессорная реакция с артериальной гипотензией и брадикардией  указывает на стимуляцию кардиоингибирующих парасимпаических эфферентов nucleus ambiguus  или депрессорных участков вазомоторного центра. Активацией парасимпатических волокон объясняется также возникновение таких нарушений, как брадикардия, асистолия, атриовентрикулярные блоки, нодальные ритмы, атриовентрикулярные диссоциация, фибрилляция предсердий и синусовая аритмия. Стимуляция прессорных участков вызывает артериальную гипертензию с тахикардией.

К факторам, ограничивающим мониторинг каридиоваскулярных функций, относятся применение управляемой гипотонии, различие давлений в периферической артерии и мозговых сосудах, влияние на АД кровопотери и анестезии, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, а также технические ограничения и погрешности, присущие методу прямого измерения АД.

Проведение анестезии в условиях спонтанного дыхания позволяет наряду с другими методами получить информацию о состоянии ствола мозга во время операции. Проведение ИВЛ при нейрохирургическихх вмешательствах позволяет контролировать газовый состав крови, регулировать мозговой кровоток и объем мозга, устраняет возможность натуживания и кашля, чем значительно облегчает работу нейрохирурга и анестезиолога. Этот метод позволяет применить летучие анестетики, что было бы нежелательно при нормокапнии. Но ИВЛ не позволяет выявить дисфункцию структур дыхательного центра на ранней стадии. Гемодинамические показатели и параметры спонтанного дыхания не являются взаимозаменяемыми. С развитием нейрохирургической техники возникла возможность изолированного повреждения структур дыхательного центра, которое нельзя выявить монитором гемодинамических показателей или методом ВП.

При мониторинге спонтанного дыхания регистрируют такие параметры, как ЧД, дыхательные объемы, ЕТСО2, газовый состав крови, давление в дыхательном контуре, реограмма грудной клетки.

Альтернативной можно считать методику, предложенную N.Mori  и соавт., которые предлагают проведение ИВЛ до основного этапа операции с дальнейшим переходом на вспомогательную вентиляцию. Это позволяет мониторировать спонтанное дыхание без риска гиповентиляции, но требует наличия современного микропроцессорного респиратора типа «Servoventilator 900 С».

При операциях на стволе мозга можно выделить 2 типа нарушений спонтанного дыхания. Первый тип характеризуется уменьшением объема вентиляции с повышением ЧД. ЕТСО2 при этом увеличивается. У этой группы больных в послеоперационном периоде, как правило, наблюдается длительные нарушения дыхания, требующие ИВЛ. При втором типе наблюдается внезапное апноэ. У этих больных достаточной является послеоперационная продленная ИВЛ продолжительностью 12-16 часов. С другой стороны, возникновение внезапного апноэ может указать на перманентное повреждение ствола.

Мониторинг ВП.

Для инраоперационного мониторинга практическое значение имеет регистрация корортколатентных ВП. Поздние ВП, ввиду их чрезмерной чувствительности к воздействию анестетиков и температуры, а также из-за большего времени, требуемого для регистрации, непригодны для мониторинга.

Для контролирования состояния чувствительных проводников регистрируют ССВП и АВП. Для правильной интерпретации ВП необходимо учесть, что они могут быть изменены как следствие основного заболевания, так и из-за аудиологического  заболевания, не связанного с основной патологией. Существенное влияние на ВП оказывают гипо- и гипертермия, снижение перфузионного  давления мозга, асфиксия и увеличение внутричерепного давления. Применять инраоперационную регистрацию ВП рекомендуют многоие авторы. Ограичивающими применение данной методики факторами являются электрические артефакты и время, необходимое для получения достаточного количества сумаций, что значительно снижает практическую значимость метода.

Изменения АВП и ССВП, применяемых часто для мониторинга функций ствола, не всегда совпадают с признаками раздражения или повреждения витальных центров. Так например, при операциях по поводу базилярных аневризм в 25% случаев регистрировали ложноотрицательные ответы ВП, т.е. признаки послеоперационной ишемии ствола без значительных интраоперационнных изменений ВП. С другой стороны, .W.McPherson и соавтю наблюдали случай исчезновения кортикальных ответов ССВП при укладке больной на фоне стабильных значений частоты пульса и АД. По мнению авторов, дисфункция ствола мозга может возникнуть при нормальном АД, частоте пульса и внутричерепном давлении.

Таким образом, регистрация ВП не заменяет мониторинг сердечно-сосудистой  системы и респираторных функций. В целях нейромониторинга регистрируют параметры сердечно-сосудистой системы (АД, ЧСС, электокардиограмму, ритмограмму, проводят аускультацию тонов сердца) и спонтанного дыхания (ЧД, объемы дыхания, капнограмму, давление в дыхательном контуре, газовый состав крови). Эти методы дополняют, но не заменяют друг друга.

Интраоперационная регистрация ВП применяется для своевременного выявления повреждений или нарушений кровоснабжения в областях прохождения соответствующих проводящих структур, что проявляется удлинением латенций и уменьением амплитуд пиков, вплоть до их исчезновения. К недостаткам метода относятся влияние электрических артефактов, достаточно длительное время, требуемое для получения ответа, влияние анестезии и других факторов на вызванный ответ.

Мониторинг оптомоторных функций.

Данный вид мониторинга применяется с целью уменьшения риска возникновения риска послеоперационных окуломоторных нарушнеий, которые тяжело переносятся больными. Установлена тесная связь между частотой разрядов глазных мышц и функциональным состоянием ретикулярной формации ствола мозга.

Таким образом, запись оптомоторной активности проводится для уменьшения риска возможного травмирования структур, ответственных за движение глаз, а также для контроля функционального состояния ретикулярной формации ствола мозга.

Стимуляция краниальных нервов применяется с целью их идентификации и уменьшения риска повреждения. Чаще всего данный метод применяется для мониторинга лицевого нерва при манипуляциях в понтоцеребеллярном углу, в дне IV желудочка или при удалении неврином слухового нерва,  хотя он приемлем также для контроля остальных краниальных нервов, расположенных в задней черепной ямке.

Новым направлением мониторинга лицевого нерва является его магнитная стимуляция. В перспективе данный неинвазивный метод, вероятно будет внедрен в практику интраоперационного  мониторинга.

Стимуляция краниальных нервов или их ядер применяется для своевременной идентификации и предотвращения повреждения.

Таким образом, анализ данных литературы позволяет утверждать, что во время различных нейрохирургических вмешательств на структурах задней черепной ямки и особенно при прямых вмешательствах на стволе мозга существует реальная угроза повреждения последнего с тяжелыми последствиями для больного в виде грубой инвадилизации или летального исхода. В настоящее время разработан целый комплекс модальностей интраоперационного мониторинга, применение которого позволяет в значительной степени уменьшить риск повреждения стволовых структур. Данное направление в настоящее время исключительно быстро развивается, что позволяет предполагать появление время новых модальностей мониторинга, а также техническое усовершенствование имеющихся.

Интраоперационный мониторинг при каротидной тромбэнтимэктомии.

Каротидная тромэнтимэктомия  стала очень распространенным  оперативным вмешательством, поскольку ее эффективность подтверждена в проспективных мультицентровых исследованиях. Процент летальности и осложнений вследствие  этой операции небольшой, однако учитывая общее количество  выполняемых вмешательств, вопросам безопасности и мониторинга при тромбэнтимэктомиях уделяется очень большое внимание.

Какой бы метод мониторинга или тип анестезии не использовался при таких операциях, надежный мониторинг функции мозга и мозгового кровообращения безусловно является существенным с точки зрения предотвращения опасной ишемии мозга. Существует множество способов оценки  адекватности мозгового кровообращения во время пережатия внутренней сонной артерии, включая неврологический осмотр, измерение остаточного давления, определение мозгового кровотока при введении Хе-133, УЗДГ-мониторирование, ЭЭГ и саматосенсорные вызванные потенциалы, определение насыщения  крови кислородом  в луковице внутренней яремной вены.

Измерение объемного мозгового кровотока теоретически является лучшим  способом оценки циркуляторных изменений в головном мозге при пережатии внутренней сонной артерии. Однако на сегодняшний день  существующие методы измерения объемного мозгового кровотока, не позволяют проводить эти измерения в условиях операционной , а также невозможен постоянный мониторинг .

Измерение остаточного давления - простой, надежный и всегда доступный метод. Комбинированная оценка остаточного давления и степени контралатерального стеноза оказалось полезной при прогнозировании возможных ишемических повреждении мозга во время операции (Burke et al.1993). Показана тесная корреляция между значениями остаточного давления и данными ЭЭГ (Facco et al.1987), однако у некоторых пациентов при давлении выше 50 мм рт. ст., отмечалось ухудшение на ЭЭГ, и наоборот, иногда длительное пережатие при остаточном давлении ниже 30 мм рт.ст. не приводило к изменению ЭЭГ и развитию ишемических повреждений.

ТКДГ- обычно мониторируются показатели линейной скорости кровотока, индексов периферического сопротивления, и реактивности в одном или нескольких смежных сегментах внутричерепных  артерий на стороне предполагаемого пережатия сонных артерий.

Факторами риска являются:

    - синдром   ГИПОПЕРФУЗИИ,  развивающийся  при  временном прекращении кровотока по сонным артериям в период  внутрисосудистого этапа эндартерэктомии, пережатия восходящей аорты;

    - синдром  ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ, наблюдающийся при восстановлении пассажа крови  по  дезоблитерированному  сегменту ВСА,  восстановлении  сердечной деятельности;

    - синдром  ГИПЕРПЕРФУЗИИ ,  отмечающийся после снятия зажимов с брахиоцефальных сосудов, аорты ".

Оценка степени гипоперфузии при вмешательствах на  сонных  артериях  проводится  аналогично  алгоритму определения достаточности коллатерального кровоснабжения.  Снижение  линейной скорости кровотока в СМА на стороне пережатия ниже 20 см/сек (дефицит более 65%) является показанием к  проведению внутреннего  шунтирования в целях предупреждения ишемии мозга.

Гиперперфузионные синдромы,  наблюдающиеся в ситуациях, когда происходит "острое" восстановление нормального  перфузионного  давления в детренированном (из-за длительной периферической компенсаторной вазодилятации) сосудистом  бассейне,  характеризуются  паттерном  "шунт" - повышение линейной скорости кровотока более,  чем в 2 раза в сочетании со снижением  периферического  сопротивления,  реактивности.  В 100% наблюдений отмечается совпадение интенсивных головных болей после реваскуляризации с гиперперфузией. Сам по себе синдром относительно безопасен, но в ряде случаев может стать причиной внутричерепной гипертензии,  геморрагического пропитывания, отека ткани мозга.

Детекция церебральных эмболий относится к разряду наиболее молодых отраслей применения ТКДГ. Частицы свертков крови, атероматозного материала, жира, пузырьки воздуха отражают  сигнал, значительно превышающий фоновый по мощности. На спектрограмме он регистрируется в виде кратковременного эпизода повышения мощности спектра.

Методы ЭЭГ и ВП очень чувствительны к ишемии, хотя  ВП является более специфичным маркером церебральной ишемии. Серьезным недостатком является невозможность проводить исследование на фоне медикаментозной защиты мозга (диприван, тиопентал).

Предложенные за последние 20 лет классификации коматозных состояний весьма многочисленны. Они могут быть разделены на две группы: Шкалы стадий развития комы и скоринговые (балльные) системы . В соответствии со шкальной системой ( включая  и случаи незначительного нарушения сознания) в класификациях используются термины «уровень», «степень», «стадия». Каждый уровень характеризуется набором более или менее определенных неврологических признаков, отражающих степени прогрессированиядисфункции мозга [Шахнович А.Р. и др., 1981].

Скоринговые системы основаны на бальной (очковой) оценке 3-4 поведенческих признаков, например общей ориентировки больного в обстановке, реакци на речевое обращение, двигательной активности, реакции на болевые раздражения. В каждой категории признаков различают по 4-5 стадий.

Наибольшее признание и широкое распространение получила так называемая шкала комы Глазго ( табл. ), основанная на учете и оценке ( в баллах) трех поведенческих ответов: открывание глаз, двигательной и речевой реакций.

Шкала комы Глазго [Teasdale G., Lennet B., 1974]

Функциональное исследование

Оценка

баллы

Открывание глаз:                                                                         

спонтанное                                                                                        4  

на речевую команду                                                                       3

на боль                                                                                               2

ответ отсутствует                                                                             1

Двигательный ответ:

на речевую команду                                                                       6

на болевое раздражение с локализацией боли                           5

отдергивание конечности со сгибанием                                     4

патологическое сгибание конечностей                                       3

разгибание ( по типу децеребрационной ригидности)                2

отсутствие ответа                                                                            1

Речевые реакции

ориентированность и разговор                                                     5

дезориентированность и разговор                                               4

бессвязанные слова                                                                          3

непонятные звуки                                                                             2

отсутствие ответа                                                                              1

Диагностика  внутричерепной  гипертензии  и  смерти мозга методом транскраниальной допплерогафии.

Синдром внутричерепной  гипертензии  - один из наиболее часто встречающихся в неврологический  и  нейрохирургической практике. Он сопутствует онкологическим, травматическим, сосудистым поражениям головного мозга и во  многом  определяет тяжесть состояния и прогноз заболевания.

Допплерографическая картина внутричерепной  гипертензии характеризуется  явлениями затрудненной перфузии по всем магистральным артериям, кровоснабжающим головной мозг: отмечается прогрессивное снижение средней скорости кровотока, резкое повышение индексов периферического сопротивления, снижение  реакции на вазодилятаторные нагрузки.  При снижении церебрального перфузионного давления (разницы между  системным артериальным  и внутричерепным) ниже 20 мм рт.ст.  диастолическая скорость кровотока приближается к 0. При выравнивании внутричерепного  и системного артериального давлений (перфузионное давление становится равным 0)  форма  допплерограммы резко  меняется - диастолический кровоток реверсирует,  т.е. ток крови в сосуде начинает совершать колебательные  движения  "туда-сюда"  без продвижения по руслу.  Такое состояние характеризует прекращение мозгового кровообращения, являющееся кардинальным симптомом смерти мозга - состояния реанимируемого организма,  в котором газообмен и сердечная деятельность поддерживаются искусственно, когда мозг пациента необратимо поврежден,  что отождествляется  сегодня  со  смертью всего  организма.  Поиск диагностических критериев направлен на разработку наиболее простых,  неинвазивных способов определения жизнеспособности ткани мозга по прямым или косвенным признакам,  одним из которых является прекращение  мозгового кровообращения.     Требованиям, предъявляемым сегодня к идеальным  методам изучения   мозговой  гемодинамики,  отвечает  ультразвуковая допплерография, которая ранее использовалась для определения кровотока в экстракраниальных сосудах при "тампонаде мозга". В работах H.Nornes и др.  был впервые описан симптом "реверберирующего  кровотока" или движения столба крови вперед-назад по артерии под действием энергии сердечных сокращений  и растяжения артериальной стенки, предположено распространение "отражаемого" кровотока во внутричерепные сосуды.  Доказано,что в этих случаях при ангиографии не наблюдается контрастирования внутричерепных сосудов.  W.Hassler в 1986  одним  из первых  описал допплерографическую картину у больного с клиникой смерти мозга,  которая была идентична описанной  ранее K.F.Lindegaard  и H.Nornes.  При проведении транскраниальной допплерографии выделены пять типов патологических  изменений характеристик  потока  крови в церебральных сосудах,  свидетельствующих о прекращении эффективного мозгового кровообращения  и отражающих различные уровни запредельно низкого церебрального перфузионного давления:

1. сочетание антероградных  систолических пиков с амплитудой выше 30 см/сек с синусоидальной формы диастолическим компонентом при нулевом  или реверсированном конечном диастолическом потоке;  

  1.  антероградные систолические пики с амплитудой выше  30  см/сек  без диастолического компонента;  

реверберирующий кровоток;

систолические  низкоамплитудные  осцилляции;

5.   отсутствие допплеровских  сигналов от внутричерепных сосудов при проницаемости ультразвукового окна .

ТКДГ, являясь высокоинформативным,  неинвазивным методом оценки состояния церебральной гемодинамики, позволяющим сократить время исследования состояния системы мозгового кровообращения в 5 - 6 раз, по сравнению с церебральной ангиографией,  многократно повторять его в динамике наблюдения, исключить негативное действие контрастных веществ на внутренние органы,  дает возможность с высокой достоверностью констатировать прекращение мозгового кровотока  во  всех  сосудистых бассейнах головного мозга в случаях смерти мозга.

Диагностика церебрального вазоспазма

Церебральный вазоспазм стал первой областью клинического применения ТКДГ.  R.Aaslid - автор метода - принимал  активное  участие  в  отработке  методологии диагностики этого частого осложнения субарахноидальных кровоизлияний различного генеза,  нейрохирургических вмешательств.  Основным диагностически значимым признаком спазма служит сочетание значительного  возрастания  ЛСК  в пораженном сосуде,  с нерезким снижением показателей пульсатильности,  вызванным  компенсаторной  периферической  вазодилятацией,  и грубого нарушения допплеровского спектра с формированием, при критических стадиях спазма,  своеобразного звукового феномена,  получившегоназвание "mur-mur". Наиболее важными в прогностическом отношении считаются:  абсолютный уровень ЛСК, на основе которого осуществляется разделение спазма на мягкий (80-120  см/сек), выраженный (120-200) и критический (200-240 и выше), соотношение скорости кровотока в экстра- и интракраниальных  сосудах  (соотношение  ЛСК  в СМА и ВСА на стороне спазма обычно превышает 3.0),  отражающее степень гемодинамической  значимости поражения,  а также показатели реактивности на вазодилятаторные стимулы в заинтересованном  сосудистом  бассейне, свидетельствующие о компенсаторном резерве (рис.  13). Допплерографические изменения тесно коррелируют с тяжестью  клинического состояния пациентов, степенью спазма по данным церебральной ангиографии,  количеством крови в базальных  цистернах.

    Наиболее достоверной является диагностика  спазма  СМА, вследствие бедности путей окольного кровоснабжения,  особенностей локализации  поражений.  При  этом,  чувствительность ТКДГ составляет 93.1% при аневризматическом и 55.6% при кровоизлиянии с невыясненной этиологией,  что выше, чем при ангиографическом исследовании.

Международные стандарты для безопасной практике анестезии.

Анестезиологические общества США и многих других стран приняли стандартные требования для улучшения мер безопасности. Первым требованием является постоячнное наблюдение за больным, включая измерение артериального давления и пульса каждые 5 мин: наблюдение за ЭКГ. Сама идея этих стандартов была новой для США, где врач привык самостоятельно принимать решения и не позволяет государству диктовать ему правила медицинской практики. Само понятие об использовании определенных стандартов было предложено отделом анестезиологии Гарвардского университета и затем одобрено и принято американским обществом анестезиологов.  В настоящее время применение пульсового оксиметра является обязательным требованием для всех больных при обезболивании. В некоторых штатах капнография также является обязательной в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Общие стандарты.

1.Профессиональный статус.

Проведение  анестезии является витальным компонентом базовой медицинской помощи и заслуживает соответствующую долю доступных ресурсов. Настоятельно рекомендуется, чтобы анестезиологи были соответственно подготовленными и аккредитованными медицинскими специалистами с клинической  и административной  автономией. Когда анестезия проводится другим персоналом, настоятельно рекомендуется, чтобы анестезист был соответственно подготовлен и аккредитован, и работал под руководством и контролем дипломированного анестезилога.

2.Профессиональные организации.

  Анестезиологи должны создавать соответствующие организации местного, регионального и национального уровня с целью установления стандартов практики, контроля подготовки и продолжения образования с соответствующей сертификацией и аккредитацией , повсеместного продвижения анестезиологии как самостоятельной профессиональной специальности. Эти организации должны связываться с соответствующими группами в пределах региона, страны и зарубежья.

3.Подготовка сертификация и аккредитация.

  Адекватные время и возможности должны быть предоставлены для профессиональной подготовки, как начальной так и продолженной, гарантировать, чтобы адекватные стандарты знаний, экспертизы и практики были установлены и поддерживались. Документальная сертификация подготовки и аккредитация к практической деятельности рекомендуется.

  4.  Ведение документации и статистика.

Запись деталей и течения анестезии должна производиться и сохраняться с медицинской документацией пациента.  Она должна включать детали предоперационной оценки пациента и данные о послеоперационном периоде. Рекомендуется, чтобы специалисты, отделения и региональные и национальные группы собирали данные, чтобы способствовать повышению безопасности, рентабельности,  эффективности и целесообразности анестезии.

5.Просматривание обзора.

  Институтские, региональные и/или  национальные механизмы, чтобы обеспечить постоянный обзор анестезиологической практики должны быть учреждены. Регулярные   конфиденциальные дискуссии на предмет соответствующих тем и случаев с профессиональными коллегами должны проводиться.    Механизмы и протоколы должны развиваться, чтобы гарантировать, что дефицит в индивидуальной и коллективной практике будет распознан и ликвидирован. Анонимное сообщение случаев  выделяется, как полезный механизм в этом отношении. Легальные гарантии конфедициальности обзорного материала могут быть соответствующие, и следует стремиться , где это еще не реализовано.

6.Рабочая нагрузка.

Должно быть достаточное количество анестезиологов, чтобы каждый мог каждые специалист мог практиковаться на высокий стандарт. Время должно быть выделено на профессиональное развитие, административные дела, исследования и обучение.

7. Персонал.

У каждого больного должен быть анестезиолог, который должен присутствовать в течение всей анестезии (общей, региональной, или мониторируемой седацией), и должен быть ответственным за транспорт пациента в послеоперационную палату и передачу пациента в отделение соответственно подготовленному персоналу. Анестезиолог должен оставаться всецело ответственным за пациента в течение периода пробуждения и быть легко доступен для консультации в этот период. Если аспекты анестезиологической помощи передаются до, в течение или после анестезии анестезиолог должен гарантировать, что специалист которому передаются полномочия имеет соответствующую квалификацию и осведомлен относительно проводимой анестезии и пациента.

8.Условия и оборудование.

Соответствующие оборудование и приборы, адекватные по качеству и количеству, должны находиться , где проводится анестезия  и проходит полное выздоровление после анестезии. Перечень  рекомендуемого оборудования ... дан в приложении В.

Настоятельно рекомендуется, чтобы анестезиологическое оборудование удовлетворяло соответствующим национальным или международным стандартам.

Документальная сертификация о способности пользователя бережно и безопасно использовать оборудование поощряется.

                Перианестезиологическая помощь и мониторинг.

Первый и наиболее важный компонент перианестезиологической помощи, включающий мониторинг оборудования и пациента является постоянное присутствие бдительного анестезиолога в течение всего операционного периода.

                 Перианестезиологическая помощь.

Пациент должен быть осмотрен анестезиологом прежде введения в анестезию. Анестезиолог должен убедиться ,что все необходимое оборудование работает прежде введения в анестезию. Разработка протоколов, чтобы облегчить такую верификацию поощряется. Анестезиолог должен гарантировать, что ассистент доступен и что ассистент был инструктирован, или компетентен для  выполнения необходимой задачи.

                 Мониторинг в течении анестезии.

А. Оксигенация.

Кислородное обеспечение.

Дополнительная оксигенация настоятельно рекомендуется для всех пациентов, которым проводится общая анестезия. Анестезилог должен гарантировать целостность снабжения кислоодом. Когда закись азота или другие дополнительные газы используются, концнттрация кислорода во вдыхаемом газе должна быть верифицирована,по крайней мере, в начале анестезии. Настоятельно рекомендуется, чтобы концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе мониторироволась в течение каждой анестезии встроенным датчиком с тревогой на низкую концетрацию кислорода.  Тревога на недостаточную доставку кислорода и приборы защищающие от поставки гипоксической смеси настоятельно рекомендуются .Система должна присутствовать для предотвращении дисконекции с источником газа.

Оксигенация и пациент.

Оксигенация тканей должна мониторироваться с помощью визуальной оценки. Адекватный обзор и доступ к пациенту должен гарантироваться всяки раз, если не используется специальный монитор. Постоянное использование количественных мониторов оксигенации, таких как пульсоксиметр настоятельно рекомендуется.

Дыхательные пути и вентиляция.

Проходимость дыхательных путей и вентиляция должна постоянно мониторироваться наблюдением и аускультацией. Когда имеется дыхательный контур, движения дыхательного мешка должны  наблюдаться . Постоянный мониторинг с помощью прекардиального, претрахеального или эзофагельного стетоскопа настоятельно рекомендуется. Подтверждение правильного размещения эндотрахеальной трубки и адекватности вентиляции постоянным измерением и отражением кривой концентрации углекислого газы в конце выдоха настоятельно рекомендуется. Когда применяется искусственная вентиляция легких тревога на дисконекцию должна использоваться весь период механической вентиляции. Постоянное измерение вдыхаемого и выдыхаемого объема рекомендуется.

С. Циркуляция.

Частота сердечных сокращений и ритм. Пальпация или регистрация пульса или аускультация сердечных тонов должна проводиться постоянно. Постоянный мониторинг и отображение частоты пульса с помощью плетизмографии (изолированно или пульсоксиметором).Оснащение дефибриллятором настоятельно рекомендуется.

Перфузия тканей.

Адекватность перфузии тканей должна мониторироваться постоянно клинически. Постоянный мониториг с помощь. Плетизмографии или капнографии настоятельно рекомендуется.

Давление крови.

Артериальное давление должно определятся через определенный интервал ( обычно каждые 5 мин, и более часто если требуют клинические обстоятельства).

  1.  Температура.

Средства для измерения температуры тела должны быть доступны и  быть использованы когда требуют клинические обстоятельства (продолженная или комплексная анестезия, маленькие дети) . Постоянное измерение температуры тела у пациентов у которых изменения предсказуемы, намеренны или исключаются настоятельно рекомендуется. Обеспечение или использование постоянных электронного измерения температуры рекомендуется.

Е. Глубина анестезии. Глубина анестезии должна регулярно оцениваться клинически. Постоянное измерение концентрации закиси азота и других анестетиков во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе поощряется.

F. Нейромускулярная функция.

Когда используются мышечные релаксанты, рекомендуется мониторинг с помощью стимуляция периферических нерва.

                 Посленаркозная палата.

Все пациенты у которых имеется выраженная постнаркозная депрессия  нервной системы или потеряны защитные рефлексы должны оставаться в помещении, где проводилась анестезия или транспортироваться в специально выделенное помещение. Все пациенты должны наблюдаться и мониторироваться на предмет: состояние нервной системы, витальные признаки и медицинское состояние выраженное посредством оксигенации, вентиляции или циркуляции. Дополнение клинического мониторинга количественными методами, описанными выше для анестезии рекомендуется. Пульсоксиметрия настоятельно рекомендуется.

Директива №161/ДМ-2   24.02.97 г.

О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

...

В целях обеспечения безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии  требую:

а) Во время анестезии

Показатели

Реализация

Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры анестезиста рядом с больным

Измерение АД и частоты сердечных сокращений

Электрокардиоскопиеский контроль

Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

Контроль гермитичности дыхательного контура при ИВЛ

Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

Измерение температуры тела

Диурез

Постоянно

Через 5 мин

Непрерывно

Непрерывно

Непрерывно

Непрерывно

При необходимости

При необходимости

б) При проведении реанимации и интенсивной терапии

Показатели

Реализация

Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры -анестезиста на посту

Измерение АД, часоты сердечных сокращений и частоты дыхания

Элетрокардиоскопический контроль

Мониторинг вентияции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография,  волюмоспирометрия и пр.)

Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

Контроль давления в  дыхательном контуре при ИВЛ

Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

Диурез

Измерение температуры

Постоянно

не реже 1 раза/час

Непрерывно

Непрерывно

Непрерывно

Непрерывно

Непрерывно

Каждый час

Не реже 4 раз в сутки

2.Категорически запретить проведение анестезии одним анестезиологом одновременно на двух и более операционных столах.

  1.  Включить в состав комиссий по изучению летальных исходов начальников центров (отделений) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Возложить контроль за соблюдением стандартов минимального мониторинга на начальников военных госпиталей, командиров отдельных медицинских батальонов (рот).

Обеспечить своевременное повышение профессиональной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала, участвующего в оказании анестезиолгической и реаниматлогической помощи. Главному анестезиологу-реаниматологу МО РФ внестеи крррективы в учебные планыи програмы интернатуры, ординатуры и факультета руководящего медицинского состава, предусмотрев выделение в них учебноо времени для углубленного изучения вопрососв, связанных с безопасностью анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

...

Начальник главного управления


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

11003. Система и метод философии Гегеля. Диалектический метод Гегеля 25.46 KB
  Система и метод философии Гегеля. Выдающееся значение философии Гегеля заключалось в том что в ней в систематической форме было изложено диалектическое миропонимание и соответствующий ему диалектический метод исследования. Гегель разрабатывал д...
11004. Соотношение философии и науки по предмету. Предмет философии как отношение человека к миру 73.5 KB
  Соотношение философии и науки по предмету. Предмет философии как отношение человека к миру 1. Соотношение философии и науки по предмету. Множество определений философии. Существует множество определений философии и ее предмета1. Древнегреческий философ Платон пола...
11005. Жизнь и философствования Сократа 62 KB
  Жизнь и философствования Сократа Поворотным пунктом в развитии античной философии явились воззрения Сократа 469 – 399 до н.э.. Его имя стало нарицательным и служит для выражения иди мудрости. Сам Сократ ничего не писал был близким к народу мудрецом; философствовал на улиц...
11006. Основные черты средневекового христианского мировоззрения.(Бог, человек и мир в средневековой христианской философии) 38 KB
  Основные черты средневекового христианского мировоззрения.Бог человек и мир в средневековой христианской философии. Особенности философии СредневековьяВыделяют следующие особенности философии Средневековья: философское учение теоцентрично философия Средневеко
11007. Рационалистическая метафизика 17 века (Декарт, Спиноза, Лейбниц) 38 KB
  Рационалистическая метафизика 17 века Декарт Спиноза Лейбниц Рационализм направление признающее разум основой познания и поведения людей. Начал складывать в результате развития математики и естествознания. Исходит из идеи естественного порядка. Утверждает опр
11008. Полемика славянофилоф и западников в русской философии 74 KB
  Полемика славянофилоф и западников в русской философии Своеобразным направлением в русской философии явилось славянофильство ярким представиетелм которого были А.С.Хомяков 18041860 и И.В.Киреевский 18061856 оказавшие значительное воздействие на развитие русской мыс
11009. Истоки философии. Хронология и краткая характеристика основных этапов 46 KB
  Тема. Истоки философии Хронология и краткая характеристика основных этапов. Причины возникновения философии являются и причиной её развития. Данный вопрос является дискуссионным. Основные этапы развития мировой философии преимущественно связываются только с развит...
11010. Гносеология или теория познания 55 KB
  Гносеология. Гносеология или теория познания – это раздел философии в котором изучаются природа познания и его возможности отношение знания к реальности выявляются условия достоверности и истинности познания. Термин Гносеология происходит от греческих слов g...