22253

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Научная статья

Медицина и ветеринария

et al: Blood pressure and intracranial pressurevolume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood now. et al: Ultra early evaluation of regional cerebral blood flow in severely headinjured patients using xenon enhanced computed tomography. et al: Megadose steroids in severe head injury.: Longchain versus medium and longchain triglyceridebased fat emulsion in parenteral nutrition of severe head trauma patients.

Русский

2013-08-04

124.5 KB

2 чел.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.

А.А ПОТАПОВ., В.Г. АМЧЕСЛАВСКИЙ, Э.И. ГАЙТУР, А.Л. ПАРФЕНОВ, А.Ю. ОСТРОВСКИЙ, Б.А. ФИЛИМОНОВ

НИИ нейрохирургии ш.Н. Н.Бурденко РАМП, Москва

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПОСТРАДАВШЕГО В СТАЦИОНАР

Лечебные мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар заключаются в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций. Это прежде всего нормализация артериального давления (АД) и объема циркулирующей крови (ОЦК). показателей внешнего дыхания и газообмена, так как артериальная гипотония, гипоксия. гиперкапния относятся к вторичным повреждающим факторам усугубляющим первичное травматическое повреждение головного мозга [2; 14; 26; 30; 48; 65; 66]. Устранение психомоторного возбуждения, судорожных, ноци-цептивных и болевых реакций оптимизирует темп и полноценность восстановления физиологических параметров.

ДИАГНОСТИКА

С момента поступления больного в стационар и по мере стабилизации жизненно важных функций проводится весь необходимый комплекс диагностических мероприятий: оценка неврологического статуса, рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию (КТ), а при ее отсутствии — ЭХО-энце-фалографию. наложение диагностических фре-зевых отверстий, церебральную ангиографию. Реальная оценка неврологического статуса. отражающего тяжесть повреждения мозга, может быть достигнута только после восстановления жизненно важных функций.

Наиболее важным методом диагностики при ЧМТ является КТ, которая, помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов, позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет КТ. в частности, в визуализации мелких структурных изменений

при диффузном аксональном повреждении. МРТ также выявляет изоплотностные гематомы. позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно, и более адекватно строить лечебную тактику [31].

В зависимости от полученных результатов обследования больной либо может потребовать срочного хирургического вмешательства, либо продолжения интенсивной терапии. Если в течение первых суток после травмы состояние больного остается тяжелым или тяжесть его состояния нарастает, необходима повторная КТ, так как возможно отсроченное формирование внутричерепных гематом или увеличение очагов кровоизлияний, выявленных при первичной КТ. Известно, что только 84% из числа выявляемых внутримозговых гематом образуются в течение первых 12 часов после травмы [2].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями к срочному нейрохирургическому вмешательству являются наличие факторов, вызывающих острое сдавление мозга, смещение срединных структур мозга с компрессией цистерн основания, проявляющееся нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Это могут быть эпидуральные. внутримозговые или субдуральные гематомы, острая пневмо- и гидроцефалия. наличие вдавленного перелома и проникающего черепно-мозгового ранения [11].

При отсутствии показаний к нейрохирургическому вмешательству и после него всем больным проводятся интенсивно-терапевтические мероприятия.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Основная цель интенсивной терапии при ЧМТ заключается в поддержании нарушенных жизненно важных функций и основных механизмов гомеостаза, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга.

71


АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ДЫХАНИЕ

Одними из основных элементов интенсивной терапии являются поддержание центральной гемодинамики и обеспечение адекватной вентиляции. Известно, что у больных с тяжелой ЧМТ возникновение эпизодов артериальной гипотонии (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.) и артериальной гипоксемии (Pa0z в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.) как в ближайшие часы, так и в ближайшие сутки и даже недели после тяжелой ЧМТ являются прогностически неблагоприятными признаками. Особенно опасны эти изменения у больных с внутричерепной гипертензией [5; 33: 69].

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана всем больным с тяжелой ЧМТ, находящимся в коматозном состоянии [8 и менее баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)]. ИВЛ направлена на поддержание адекватного газообмена (Ра02 не ниже 75 мм рт.ст.; при нормокапнии — РаС02 35 (2 мм рт.ст.) [54]. Хорошо известно, что гиперкапния приводит к церебральной ва-зодилятации, увеличению объемного МК и повышению ВЧД. Однако за последние годы было убедительно показано, что длительное профилактическое использование гипервентиляции с формированием выраженной гипокап-нии (РаС02 менее 25 мм рт.ст.) ухудшает исходы ЧМТ [59]. Длительная (более 1 часа) гипо-капния особенно опасна в первые 24 часа после травмы, так как, значительно уменьшая церебральную перфузию (уменьшение объемного МК), приводит к формированию вторичного ишемического повреждения мозга [17].

ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ

До настоящего времени основные методы контроля ВЧД являются инвазивными, что ограничивает их использование специальными показаниями. Ими являются наличие тяжелой ЧМТ, коматозное состояние больного (менее 8 баллов по ШКГ), патологические изменения при КТГ (контузионные очаги, гематомы, отек мозга, признаки смещения срединных структур, компрессия базальных цистерн) [3; 60].

У больных в коме при нормальной КТ-кар-тине мониторинг ВЧД показан при сочетании каких-либо двух из нижеперечисленных факторов: возраст свыше 40 лет: наличие односторонних или двусторонних постуральных двигательных реакций: снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. [61].

В настоящее время технические возможности позволяют измерять как внутрижелудочко-вое. так и субдуральное, эпидуральное и внут-ритканевое давление. Наиболее часто используется внутрижелудочковый метод контроля ВЧД. поскольку это позволяет одновременно снижать его путем выведения ликвора из желудочков мозга. Однако при диффузном отеке —

72

набухании мозга, резкое сужение боковых желудочков — не позволяет использовать этот метод. В этих ситуациях контроль ВЧД может осуществляться с использованием субдуральных. эпиду-ральных или внутриканевых датчиков [27].

Имеются данные о том, что поддержание ВЧД в пределах до 20 мм рт.ст. достоверно улучшает исходы тяжелой ЧМТ. в связи с чем целесообразно использовать все методы интенсивной терапии для поддержания ВЧД ниже этого уровня [23:55].

Вполне очевидно, что показатель церебрального перфузионного давления (разница между средним АД и средним ВЧД) является не менее важным с точки зрения обеспечивания адекватного МК [74]. При этом полагают, что его уровень следует подерживать не ниже 70 мм рт.ст. Так. например поддержание ВЧД в пределах до 20 мм рт.ст.. а системного АД свыше 90 мм рт.ст. не допускает снижения церебрального перфузионного давления ниже критического уровня [13: 24: 28: 41; 45: 71:76].

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

В настоящее время доказана необходимость раннего полноценного замещения белковых и энергетических потребностей у пострадавших не позднее 72 часов после тяжелой ЧМТ [15: 88]. С этой целью применяют современные средства парентерального питания, включающие полноценные растворы аминокислот и жировые эмульсии, преимуществом среди которых обладают те, которые содержат смесь триглицери-дов с длинной и средней цепями [12]. Переход на энтеральный путь введения сбалансированных пищевых продуктов (типа Enshure. Ovolact и др.) осуществляется, по возможности, в течение первой недели после травмы, преимуществом обладает тонкокишечное питание через гастротонкокишечную стому по сравнению с назогастральным питанием [34: 39: 64],

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОТЕКА МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Все мероприятия и средства реанимации и интенсивной терапии, которые используются для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком-набуханием мозга, можно условно разделить на четыре группы [78].

Первая группа — общереанимационые мероприятия и средства, используемые в критических ситуациях различного происхождения. Это поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации (Ра02 > 70 мм рт.ст.), поддержание системного АД, поддержание ОЦК, устранение двигательного возбуждения, судорог, предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций. поддержание нормальной температуры тела [22: 82:83:86].

Вторая группа — это мероприятия, которые являются специфическими для больных с тяжелой ЧМТ и включают в себя: возвышенное положение (/.30°) головы и туловища (только при стабильном АД и нормальном ОЦК), использование умеренной гипервентиляции, применение осмотических и неосмотических диуретиков.

Гипервентиляция. Профилактическое использование гипервентиляции (РаСС)2 <35 мм рт.ст.) в течение первых 24 часов после тяжелой ЧМТ требует тщательного мониторинга газового состава крови, поскольку может привести к ухудшению церебральной перфузии. Особенно опасна длительная глубокая гипервентиляция (РаСС)2 <= 25 мм рт.ст.) при отсутствии внутричерепной гипертензии. Глубокая гипервентиляция (как терапия отчаяния) может быть использована при резком ухудшении неврологического статуса, если внутричерепная гипертензия не поддается лечению седатацией, миорелаксаци-ей, дренированием вентрикулярного ликвора или применением осмодиуретиков и относится к “агрессивным” методам лечения. Развитие церебральной ишемии вследствие гипервентиляции может быть оценено по величине артерио-венозной разницы по кислороду в оттекающей крови (луковица внутренней яремной вены) или исследованием МК [20-, 35; 75; 80; 84].

В настоящее время маннитол относится к наиболее эффективным и распространенным препаратам в лечении внутричерепной гипертензии и отека мозга при тяжелой ЧМТ [81]. Показано преимущество болюсного (дискретного) введения маннитола в дозе от 1,0 до 0,25 г/кг в сравнении с постоянной инфузией. Клинический эффект наступает через 15—30 минут после введения препарата и продолжается в течение от 1.5 до 6 часов. Следует подчеркнуть, что применение маннитола требует постоянного контроля осмотических показателей плазмы крови (осмо-ляльность и ее составляющие — натрий, глюкоза, азот мочевины). При гипернатриемической гиперосмоляльности   (осмоляльность  свыше 320 мосм/кг H20 или гипернатриемии более 155 ммоль/л) применение маннитола не рекомендуется. Его применение требует одновременного контроля и восполнения ОЦК до уровня нормо-волемии. Следует учитывать возможные неблагоприятные эффекты маннитола — подъем ВЧД (“феномен отдачи”) из-за способности проникать в межклеточное пространство мозга с накоплением воды по осмотическому градиенту, особенно при длительном применении больших доз [19: 29; 43; 50—52; 57; 58; 62; 73; 79].

Фуросемид (лазикс) обладает меньшим влиянием на ВЧД, чем маннитол, но, учитывая его натрийуретический эффект, его применение у больных с внутричерепной гипертензией целесообразно при развитии гипернатриемической гиперосмоляльности. Кроме того, фуросемид потенцирует и удлиняет гипотензивный эффект маннитола. Его используют в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела и более [68; 85].

Многочисленными работами с использованием проспективного двойного слепого метода была показана неэффективность как обычных, так и больших доз глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ. Использование глюкокортико-идных гормонов в остром периоде тяжелой ЧМТ вызывает гипергликемию, повышает частоту желудочно-кишечных кровотечений, угнетает иммунную систему, способствуя развитию гнойно-воспалительных осложнений [9: 10; 18: 21: 25: 32: 33: 36; 38: 77].

Третья группа — так называемые “агрессивные” методы лечения, которые требуют дополнительного медицинского оснащения и опыта. Существующий риск заставляет врачей применять эти методы только при неэффективности проводимого лечения. В эту группу входят: барбитуровый наркоз, глубокая гипервентиляция, гипотермия ниже 36°С, а также гипер-тензивная. так называемая “ЗН” терапия (артериальная гипертензия + гиперволемия + гемодилюция) [49].

На основании проспективных рандомизиро-ванных клинических исследований было доказано, что применение при ЧМТ высоких доз барбиту-ратов (пентобарбитал по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении — 1 мг/кг/час) позволяет не только снизить ВЧД, но и уменьшить летальность у тех больных, у которых неэффективны другие методы снижения ВЧД (менее 8 баллов по ШКГ). Профилактическое применение барбитуратов нецелесообразно, так как оно не улучшало исходы тяжелой ЧМТ. Нельзя применять их при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК [4:49].

Аналогичным эффектом снижения ВЧД и влиянием на метаболизм мозга и МК обладает анестетик другого класса — пропофол. Однако применение пропофола. как и барбитуратов, возможно только при полном неврологическом, нейрофизиологическом, гемодинамическом и ВЧД мониторинге [56]. В свою очередь, неблагоприятные эффекты барбитуратов и других анестетиков могут быть уменьшены поддержанием ОЦК и коррекцией системного АД инфузией адреномиметиков (допамин, добутамин) [42: 44: 63: 70: 72].

В последние годы вновь появился интерес к использованию гипотермии в качестве метода снижения ВЧД и повышения толерантности мозга к ишемии и гипоксии [16: 46; 47].

Известно, что повышение церебрального перфузионного давления может быть достигнуто двумя путями: уменьшением ВЧД либо повышением системного АД (гипертензивная терапия). Однако клиническая эффективность гипертензивной терапии по ее влиянию на исходы ЧМТ окончательно не доказана [6—8].

Четвертая группа — это методы и средства, клиническая эффективность которых при ЧМТ требует продолжения проспективных рандомизированных исследований [67].

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЧМТ [37]

Основными компонентами интенсивной терапии, которые позволяют предупредить и/или уменьшить степень внутричерепной гипертензии при тяжелой ЧМТ, являются:

  •  мониторинг ВЧД с поддержанием церебрального перфузионного давления,
  •  устранение судорожных проявлений, устранение двигательного возбуждения,
  •  борьба с гипертермией, устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа.

Если перечисленные выше компоненты интенсивной терапии не привели к нормализации ВЧД или не обеспечили поддержания нормального ВЧД, используют следующие методы:

  •  фракционное выведение ликвора из желудочков мозга,
  •  болюсное введение маннитола,
  •  умеренную гипервентиляцию. Если, несмотря на указанные мероприятия, ВЧД остается высоким или нарастает дислокационная симптоматика, необходимо исключить формирование внутричерепных гематом, окк-люзионной гидроцефалии и других причин, требующих хирургического вмешательства. При исключении хирургической ситуации и сохраняющемся или нарастающем синдроме внутричерепной гипертензии с развитием признаков дислокационного синдрома используют более агрессивные методы:
  •  барбитуровый наркоз,
  •  умеренную гипотермию,
  •  глубокую гипервентиляцию,
  •  гипертензивную терапию,
  •  декомпрессивную краниотомию.

Следует подчеркнуть, что чем более агрессивный метод лечения применен, тем выше риск развития вторичных опасных для жизни больного осложнений. Поэтому, возрастание агрессивности лечебных мероприятий всегда должно быть сопоставлено с их эффективностью, возможностью адекватного контроля в реальных условиях данной клиники и риском возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гайтур Э.И., Потапов А.А,. Амчеславский В.Г., и др. Значение артериальной гипотонии и гипоксии на догоспитальном периоде для исходов тяжелой сочетанной и изолированной черепно — мозговой травмы.// В кн.: Актуальные проблемы нейрохирургии. г.Сыктывкар, 1996.

2. Лантух А.В. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом. Дисс. канд. Мед. наук. Москва. 1990. 179 с.

3. Мухаметжанов X. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой ЧМТ. Дисс. канд. Мед. наук. Москва. 1987. 250 с.

4. Потапов А.А.. Гайтур Э.И.. Мухаметжанов X., и др. Тяжелая черепно-мозговая травма, сопрово-

ждающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей.// В кн.: Неотложная хирургия детского возраста. Москва. Мед. 1996. 5. Потапов А.А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга. Дисс. докт. Мед. наук. Москва. 1989.354 с.

5. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C.. et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia.// J. Neurosurg. 1991. V. 75 p. 685-693.

7. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Bandoh K., et al: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood now.//J. Neurosurg. 1992. V. 77 p. 15-19.

8. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Stringer W.A., et al: Ultra early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon enhanced computed tomography.// J. Neurosurg. 1992.V. 77 p. 360-368.

9. Braakman R., Schouten H.J.A., Blaauw-van Dishoeck M., et al: Megadose steroids in severe head injury.// J. Neurosurg. 1983. V. 58 p. 326-330.

10. Bracken M.B.. Shepard M.J., Collins W.F., et al: A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study.// J. Neurosurg. 1985. V. 63 p. 704-713.

11. Bullock R., Goiek J., Blake G.: Traumatic intracerebral hematoma — which patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making.// Surg. Neurol. 1989. V. 32p. 181-187.

12. Calon В,, Pottecher Т., Frey A. et al.: Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parenteral nutrition of severe head trauma patients.// Infusionstherapie. 1990. V. 17 p. 246-248.

13. Chesnut R.M Marshall S.B., Piek J., et al: Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank.//Acta Neurochir. 1993. V. 59 Suppi. P. 121-125.

14. Chesnut R.M.. Marshall L.F.. Klauber M.R., et al: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury.// J. Trauma. 1993. V.34p..216-222.

15. Clifton G.L., Robertson C.S., Contant D.F. et al: Enteral hyperalimentation in head injury.// Neurosurg. 1985. V. 62 p. 186-193.

16. Clifton G.L., Alien S.. Barrodale P., et al.: A phase II study of moderate hypothermia in severe brain injury.//J. Neurotrauma. 1993. V. 10 p. 263-271.

17. Cold G.E.. Christensen M.S.. Schmidt K: Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1981. V. 25. p. 397-401.

18. Cooper P.R.. Moody S., dark W.K et at: Dexa-methasone and severe head injury. A prospective double-blind study.// J, Neurosurg. 1979. V. 51 p. 307-316.

19. Cruz J., Miner M.E.. Alien S.J.. et al: Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury:    injection    of    mannitol    during hyperventilation.// J. Neurosurg. 1990. V. 73 p. 725-730.

20. Cruz J. Low clinical ischemic threshold for cerebral blood flow in severe acute brain trauma. Case report.//J. Neurosurg. 1994. V. 80 p. 143-147.

21. Dearden N.M., Gibson J.S., McDowall D.G.. et al: EfFect of high-dose dexamethasone on outcome from severe head injury.// J. Neurosurg. 1986. V. 64 p. SI-SB.

22. Dikmen S.S., Ternkin N.R., Miller B., et al: Neuro-behavioral effects of phenytoin prophylaxis of posttraumatic seizures.// JAMA. 1991. V. 265 p. 1271-1277.

23. Eisenberg H., Frankovski R., Contant С. et al,: High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 p. 15-23.

24. EI-Adawy Y., Rosner M.J.: Cerebral perfusion pressure, autoregulation and the PVI reflection point.// In: HoffJT, BetzAL (eds): Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag 1989. p. 829-833.

25. Faupel G., Reulen H.J., Muller D., et al: Double-blind study on the effects of steroids on severe closed head injury.// In: Pappius H.M., Feindel W. (eds): Dynamics of Brain Edema. New York: Springer-Verlag, 1976. p. 337-343.

26. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables.// Br. J. Neurosurg. 1993. V. 7 p. 267-279.

27. Feidman Z., Narayan R.K.: Intracranial pressure monitoring: Techniques and pitfalls.// In: Cooper P.R. (ed): Head Injury, 3^ ed. Baltimore: Williams andWilkins, 1993.

28. Fortune J.B., Feustel P.J., Weigle C.G.M., et al: Continuous measurement of jugular venous oxygen saturation in response to transient elevations of blood presure in head-injured patients.// J. Neurosurg. 1994. V. 80 p. 461-468.

29. Freshman S.P., Battistella F.D., Matteucci M., et al: Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injuries.// J. Trauma. 1993. V. 35 p. 344-348.

30. Gentleman D., Jenett B. Audit of transfer of unconscious head-injured patients to a neurosurgical unit.// Lancet. 1990. V. 335 p. 330-334.

31. Gentry L.R., Godersky J.C., Thompson B., Dunn V.D. Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma.//Am. J. Radiol. 1988. V. 150 p. 673-682.

32. Giannotta S.L Weiss M.H., Apuzzo M.L.J., et al: High dose glucocorticoids in the management of severe head injury.// Neurosurgery. 1984. V. 15 p. 497-501.

33. Gobiet W., Bock W.J.. Liesgang J., et al: Treatment of acute cerebral edema with high dose of dexamethasone.// In: Beks J.W.F., Bosch D.ABrock M. (eds): Intracranial Pressure III. New York: Springer-Verlag, 1976. p. 231-235.

34. Grahm T.W., Zadrozny D.B.. Harrington Т.: Benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient.//Neurosurgery. 1989. V. 25 p. 729-735.

35. Gruz J.: On-line monitoring of global cerebral hy-poxia in acute brain injury. Relationship to intracranial hypertension. // J. Neurosurg. 1993. V. 79 p. 228-233.

36. Gudeman S.K., Miller J.D.. Becker D.P.: Failure of high-dose steroid therapy to influence intracranial pressure in patients with severe head injury.// J. Neurosurg. 1979. V. 51 p. 301-306.

37. Guidelines for the Management of severe head injury, Brain Trauma Foundation, 1995.

38. Hall E.D.: The neuroprotective pharmacology of meth-ylprednisolone.//J. Neurosurg. 1992. V. 76 p. 13-22.

39. Hausmann D.. Mosebach K.O., Caspari R.: Combined enteral-parenteral nutrition versus total par-enteral nutrition in brain-injured patients. A comparative study. //Intens. Care Med. 1985. V. 11 p. 80-84.

40. Hill D.A„ Abraham K.J., West R.H.: Factors affecting outcome in the resuscitation of severely injured patients.// Aust. NZ. J. Surg. 1993. V. 63 p. 604-609.

41.Jaggi J.L., Obrist W.D., Gennarelli T.A.. et al: Relationship of early cerebral blood flow and metabolism to outcome in acute head injury.// J. Neurosurg. 1990. V. 72 p. 176-182.

42.Kassell N.F., Hitchon P.W., Gerk M.K., et al: Alterations in cerebral blood flow. oxygen metabolism, and electrical activity produced by high-dose thiopental.// Neurosurgery. 1980. V.7 p.598- 603.

43. Kautman A.M,, Cardozo E. Aggravation of va-sogenic cerebral edema by multiple dose mannitol.// J. Neurosurg. 1992. V. 77 p. 584 - 589.

44. Lobato R.D., Sarabia R., Cordobes C., et al: Post traumatic cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied by CT.// J. Neurosurg. 1988. V. 68 p. 417-423.

45. Marion D.W., Darby J.. Yonas H.: Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries.// J. Neurosurg. 1991. V. 74 p. 407-414.

46. Marion D.W., Obrist W.D., Carlier P.M., et al.: The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries: A preliminary report.// J.Neurosurg-1993. V. 79 p. 354-362.

47. Marion D.W.. Carlier P. Moderate terapeutic hypothermia improves outcome following severe traumatic brain injury.// 3"*. Internal. Neurotrauma Symp. 1995. P.379.

48. Marmarou A., Anderson R.L.. Ward J.D., et al: Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma.// J. Neurosurg. 1991.V.75p.S59-S66.

49. Marshall L.F Smith R.W., Shapiro H.M.: The outcome with aggressive treatment in severe head injuries.// J. Neurosurg. 1979. V. 50 p. 26-30.

50. McGraw C.P., Howard G.: The effect of mannitol on increased intracranial pressure.// Neurosurgery. 1983. V. 13 p. 269-271.

51. Mendelow A.D., Teasdale G.M., Russell T. et al: Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury.// J. Neurosurg. 1985. V. 63 p. 43-48.

52. Miller J.D.. Leach P.J.: Assessing the effects of mannitol and steroid therapy on intracranial volume/pressure relationships.// J. Neurosurg. 1975. V. 42 p. 274-281.

53. Miller J.D. Further experience in the management of severe head injury.// J.Neurosurg. 1981. V. 54 p. 289-299.

54. Miller J.D. Head injury.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993. V. 56 p. 440-447.

55. Miller J.D., Piper 1.R., Dearden N.M.: Management of intracranial hypertension in head injury: matching treatment with cause.//Acta Neurochir. 1993. V, 57. Suppl.p. 152-159.

56. Moss E Price D.J. (1990) Effect of propofol on brain retraction pressure and cerebral perfusion pressure.// Br. J. Anaesth. 1990. V. 65 p. 823-825.

57. Muizelaar J.P.. Wei E.P.. Kontos H.A. et al: Mannitol causes compensatory cerebral vaso-constriction and vasodilatation to blood viscosity changes.// J. Neurosurg. 1983. V. 59 p..822-828.

58. Muizelaar J.P Lutz H.A., Becker D.P.: Effect of

75mannitol on ICP and CBF and correlation with pressure autoregulation in severely head injured patients.//}. Neurosurg. 1984. V. 61 p. 700-706.

59. Muizelaar J.P., Marmarou A.. Ward J.D. et al.: Adverse effects of prolonged hyperventilation in patient with severe head injury: A randomized clinical trial.//J.Neurosurg. 1991. V. 75 p. 731-739.

60. Narayan R.K., Greenberg R.P.. Miller J.D. et al.: Improved confidence of outcome prediction in severe head injury: a comparative analysis of the clinical examination, multimodality evoked potential. CT scanning and intracranial pressure. // J. Neurosurg. 1981. V. 54 p. 751-762.

61. Narayan R.K., Kishore P.R.. Becker D.P. et al.: Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury.// J. Neurosurg. 1982. V. 56 p. 650-659.

62. Nath F., Galbraith S.: The effect of mannitol on cerebral white matter water content.// J. Neurosurg. 1986. V. 65 p. 41-43.

63. Nordstrom G.H Messeter K... Sundberg B. et al: Cerebral blood flow. vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions.// J. Neurosurg. 1988. V. 68 p. 424-431.

64. Ott L Young B Phillips R. et al: Altered gastric emptying in the head-injured patient relationship to feeding intolerance.// J. Neurosurg. 1991. V. 74 p. 738-742.

65. Pietropaoli J.A.. Rogers F.B.. Shackford S.R. et al: The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries.// J. Trauma. 1992. V. 33 p. 403-407.

66. Pigula F.A., Wald S.L.. Shackford S.R. et al: The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries.// J. Pediatr. Surg. 1993. V. 28 p. 310-314; 315-316.

67. Pointillart V.. Prevarskaya N., Skryma R. at al. Effect oflazaroid (U83836E) on intracellular calcium and protection of the cell after trauma.// 3^ Internal. Neurotrauma Symp., 1995, p. 372.

68. Pollay M.. Fullenwider C., Roberts P.A. at al. Effect of mannitol and furosemide on blood-brain osmotic gradient and intracranial pressure.// J. Neurosurg. 1983. V. 59 p. 945-950.

69. Price D.J., Murray A., The influence of hypoxia and hypotension on recovery from head injury.// Iniury. 1972. V. 3 p. 218-224.

70. Rea G.L.. Rockswold G.L.: Barbiturate ^"я-ару in uncontrolled intracranial hypertension. //Neurosur-gery. 1983. V. 12 p. 401-405.

71. Robertson C.S Contant C.F., Narayan R.K., et al: Cerebral blood flow, AVDO:, and neurologic outcome in head-injured patients.// J. Neurotrauma. 1992. V. 9 p. S349-S358.

72. Rockoff M.A., Marshall L.F., Shapiro H.M.: High-dose barbiturate therapy in humans: a clinical review of 60 patients.//Ann. Neurol. 1979. V. 6 p. 194-199.

73. Rosner M.J,, Coley 1.: Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the pre-

mannitol hemogram.// Neurosurgery. 1987. V. 21 p. 147-156.

74. Rosner M.J.. Daughton S.: Cerebral perfusion pressure management in head injury.// J. Trauma. 1990. V. 30 p. 933-941.

75. Ross D.T.. Graham D.I.. Adams J.H.: Selective loss of neurons from the lhalamic reticular nucleus following severe human head injury.// J. Neurotrauma. 1993. V. Юр. 151-165.

76. Salvant J.B.. Muizelaar J.P.: Changes in cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma.// Neurosurgery. 1993. V. 33 p. 387-393.

77. Saul T.G.. Ducker T.B.. Salcman M.. et al: Steroids in severe head injury. A prospective randomized clinical trial.//J. Neurosurg. 1981. V. 54 p. 596-600.

78. Saul T.G., Ducker T.B.: Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury.// J, Neurosurg. 1982. V. 56 p. 498-503.

79. Schettini A., Stahurski B Young H.F.: Osmotic and osmotic-loop diuresis in brain surgery. Effects on plasma and CSF electrolytes and ion excretion.// J. Neurosurg. 1982. V. 56 p. 679-684.

80. Schroder M.L., Muizelaar J.P., Kuta A.J.: Documented reversal of global ischemia immediately after removal of an acute subdural hematoma.// Neurosurgery. 1994. V. 80 p. 324-327.

81. Schwartz M.L., Tator C.H.. Rowed D.W.: The University of Toronto head injury treatment study: A prospective randomized comparison of pento-barbital and mannitol. //Can. J. Neurol. Sci. 1984. V. I I p. 434-440.

82. Ternkin N.R.: A randomized, double blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures.// N. Engl. J. Med. 1990. V. 323 p. 497-502.

83. Ternkin N.R., Diknien S.S., Winn H.R.: Posttraumatic seizures.// Neurosurg. Clin. North Am. 1991. V. 2 p. 425-435.

84. Tenjin H., Yamaki Т., Nakagawa Y. et al: Impairment of СОз reactivity in severe head injury patients: an investigation using thermal diffusion method.//ActaNeurochir. 1990. V. 104 p. 121-125.

85. Tomheim P.A., McLaurin R.L., Sawaya R.: Effect of furosemide on experimental traumatic cerebral edema.// Neurosurgery. 1979. V. 4 p. 48-51.

86. Yablon S.A.: Posttraumatic seizures.// Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. V. 74 p. 983-1001.

87. Yoshida A Shima Т., Okada Y., et al.: Outcome of patient with severe head injury — Evaluation by cerebral perfusion pressure.// In: Nakamura N., Hashimoto Т., Yasue M. (eds): Hong Kong: Springer-Verlag, 1993, p. 309-312.

9


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

75930. Государство и церковь в современной России. Особенности взаимоотношений 16.87 KB
  Сегодня проблема взаимоотношений церкви и государства остра как никогда. Если принять во внимание что крупнейшей и наиболее структурированной религиозной организацией в нашей стране является Русская православная церковь Московский патриархат осуществляющая активные контакты с государством то становится очевидной необходимость особого подхода к изучению взаимоотношений церкви и государства. Повсеместное строительство и возрождение храмов рост авторитета и влияния Русской Православной Церкви стали приметой нашего времени. В этом...
75931. Демографическая ситуация и демографическая политика РФ на современном этапе 17.94 KB
  С конца 90х годов XX века демографическая проблема рассматривается как фактор национальной безопасности с 2000 года обсуждается демографическая ситуация в России и меры по ее оптимизации. В 2001 году число жителей России уменьшилось почти на 1 миллион человек. Сохранение нынешнего уровня рождаемости и смертности населения может привести к тому что уже через 15 лет население России уменьшится еще на 10 млн человек.
75932. Деятельность Государственной Думы и Совета Федерации в конце 20 века 20.16 KB
  Среди принятых федеральные конституционные законы Об арбитражных судах в Российской Федерации и О Конституционном Суде Российской Федерации О референдуме Российской Федерации; первая часть Гражданского кодекса; Семейный Водный Арбитражный процессуальный кодексы. Успехи: Вклад в развитие парламентаризма Установилось взаимодействие между Государственной думой и советом федерации начали складываться рабочие отношения между госдумы с Президентов РФ Правительством Рф и министерствами и ведомствами РФ. Государственная дума также...
75933. Избирательная система РФ и ее эволюция в конце 20 века 22.87 KB
  Граждане Российской Федерации имеют право участвовать в управлении делами государства как непосредственно так и через своих представителей. Граждане Российской Федерации имеют право избирать и быть избранными в органы государственной власти и органы местного самоуправления а также участвовать в референдуме. Президент Российской Федерации избирается сроком на шесть лет гражданами Российской Федерации на основе всеобщего равного и прямого избирательного права при тайном голосовании. Президентом Российской Федерации может быть избран гражданин...
75934. Конституция РФ 1993 года: порядок принятия и основные особенности 19.87 KB
  Необходимость разработки и принятия новой конституции РФ была официально признана еще в середине 1990 г. и тогда же на I Съезде народных депутатов РСФСР была создана Конституционная комиссия которая за четыре месяца подготовила и опубликовала для широкого обсуждения первый проект новой конституции. В это время наряду с проектом Конституционной комиссии были внесены и ряд других проектов Конституции РФ которые также обсуждались в указанной комиссии и общественностью.
75935. Культурная политика РФ в конце ХХ – начале ХХI века 19.74 KB
  Повсеместному пользуются самыми сверхустойчивыми образцами действий которые Александр Архангельский называет матрицами российской культуры. Наблюдается в обществе кризис морали и кризис нынешнего состояния культуры психологическое здоровье российского общества. Мы знаем огромное количество поведенческих предписаний скрывающихся за фразой специфика российской культуры. Существенно возросла роль Министерства культуры РФ в разработке культурной политики в стране в продвижении проблем культуры в органы власти.
75936. Левые политические силы в РФ и их эволюция 24.17 KB
  Важной особенностью формирования социально-демократического направления стало то, что начало было положено на окраинах, где социальный гнет сопровождался национальным. В конце 1890-х гг. сложилась армянская социал-демократическая партия
75937. Либеральные и правые политические партии в РФ и их эволюция 18.95 KB
  Распад КПСС и возникновение многопартийности В первой половине 1990 г. происходит углубление политического размежевания на сторонников и противников курса Горбачева внутри КПСС. Сторонники консервативной оппозиции выступали за сплочение КПСС на ленинских основах сохранение классового подхода вместо общечеловеческих ценностей уничтожение частной собственности на основе общего владения средствами производства. Одновременно в лагере либеральной оппозиции возникло демократическое движение коммунистов которое предполагало достичь обновления...