22255

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Научная статья

Медицина и ветеринария

Изучение расстройств дыхания при тяжелой ЧМТ важно прежде всего потому что развиваясь в остром периоде травмы дыхательная недостаточность ДН не только усугубляет тяжесть состояния больных но и является одной из причин летального исхода. Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено: преимущественным поражением лиц в возрасте до 50ти лет наиболее активных в социальном и трудовом отношении; как причина смертности и инвалидности у лиц молодого возраста ЧМТ опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания; 3 полное...

Русский

2013-08-04

48 KB

29 чел.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

  В настоящее время  черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре смертельных повреждений и относится к числу наиболее распространенных повреждений. Их частота составляет  1,8-5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2% в год.

По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейшее увеличение частоты и тяжести травм ЦНС в связи с урбанизацией и ростом интенсивности дорожного движения. Изучение расстройств дыхания при тяжелой ЧМТ важно прежде всего потому, что, развиваясь в остром периоде травмы, дыхательная недостаточность (ДН) не только усугубляет тяжесть состояния больных, но и является одной из причин летального исхода.

 

 Целью данного сообщения является освещение патофизиологических аспектов дыхательной недостаточности при травматической болезни головного мозга.

 

Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено:

  1.  преимущественным поражением лиц в возрасте до 50-ти лет, наиболее активных в социальном и трудовом отношении;
  2.  как причина смертности и инвалидности у лиц молодого возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания;

     3) полное выздоровление после ЧМТ наступает у 30-50%     пострадавших.

 Эпидемиология.

 ЧМТ составляет 30-50% в общей структуре травматизма среди причин ЧМТ в России преобладают бытовые факторы (50-78%). На втором месте находится транспортный  (в основном автодорожный) травматизм (10-30%).

На третьем месте (12-15%) – производственный (Лихтерман Л.Б., 1995). Увеличивается число пострадавших с ЧМТ вследствие военных действий. По сравнению с Великой Отечественной войной во время локальных вооруженных конфликтов последнего времени почти в 2 раза возросло число повреждений черепа и позвоночника. В целом, примерно 1 млн.200 тыс. человек ежегодно получает повреждения головного мозга, что приводит к огромным экономическим потерям.

ЧМТ – повреждение механической энергии черепа и внутричерепного содержимого (вещества мозга, оболочек, сосудов, черепных нервов), проявляющееся очаговой, мозговой и смешанной симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем – непрямыми (опосредованными) патофизиологическими и патоморфологическими процессами.

В ответ на травму головного мозга развивается совокупность патологических и компенсаторных процессов, закономерно изменяющихся во времени и взаимодействующих между собой.

 

Динамика процессов, имеющих характерное клинико-анатомо-физиологическое  выражение  обобщена Л.И. Смирновым (1947) в понятие «травматическая болезнь». Травматическая болезнь – нарушение деятельности организма, жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели, возникающее в результате повреждений, вызванных  чрезмерными  механическими  воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств его  функций, неодинаковым в разные периоды и совокупностью приспособительных, адаптивных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур.

Классификация:

I.Периоды в течении травматической болезни головного мозга:  1)острый (2-10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ);  2)промежуточный:

-при легкой ЧМТ – до 2 месяцев;

-при среднетяжелой – до 4-х месяцев;

-при тяжелой – до 6 месяцев;

3)отдаленный: при клиническом выздоровлении – до 2-х лет; при прогредиентном течении продолжительность не ограничена;

II.Классификация острого периода ЧМТ ( Коновалов А.Н., 1986):

1. а) закрытая: отсутствует нарушение целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих тканей и апоневроза;

   б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

При целости твердой мозговой оболочки открытые ЧМТ относят к непроникающим, а при нарушении ее целости к проникающим.

2. Клинические формы закрытой ЧМТ:

- легкая ЧМТ:

а) сотрясение мозга;

б) ушиб мозга легкой степени;

- среднетяжелая ЧМТ:

в) ушиб мозга средней степени;

- тяжелая ЧМТ:

г) ушиб мозга тяжелой степени;

д) сдавление мозга на фоне ушиба;

е) сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

3. ЧМТ может быть:

а) изолированной ( внечерепные повреждения отсутствуют);

б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и(или) внутренних органов);

в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и др. травмы).

    В биомеханике ее деструктивные воздействия на ткани мозга участвует комплекс первичных факторов. Среди них ведущие:

  1.  ударная волна,  распространяющаяся от места приложения травмирующего агента  к голове через  мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара; ударный эффект деформации черепа, а также гидродинамический удар цереброспинальной жидкости.
  2.  перемещение и ротация массивных полушарий головного мозга относительно более фиксированного ствола при травме ускорения-замедления. ЧМТ в зависимости от ее механизма приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на молекулярном, субклеточном и тканевом органных уровнях, срывом центральной регуляции всех систем организма в том числе жизненно важных. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения церебрального кровообращения, ликвороциркуляции, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых функций, проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания, газообмена, системного и регионарного кровообращения, возникающее вследствии изменения их нейро-гуморальной регуляции являются ведущими патогенетическими факторами гипоксии.

Повреждения при ЧМТ нейрональных структур особенно чувствительных к дефициту кислорода. В генезе гипоксических нарушений при ЧМТ наиболее существенную роль играет расстройство внешнего дыхания и газообмена, нарушения системного кровообращения.

Острая ЧМТ вызывает раздражение и повреждение структур мозга, в результате чего из гипоталамо-гипофизарной системы возникают центрально рефлекторные и гуморальные влияния на весь организм. В основном реагируют центры симпатической нервной системы, обильно выбрасываются в общий кровоток катехоламины. В результате этих центрально обусловленных реакций уже в первые минуты после травмы возникают нарушения микроциркуляции во всем организме. При тяжелой ЧМТ эти нарушения ведут к системному поражению всех внутренних органов, обусловливая полиорганную недостаточность. Больше изучены при этом возникающие изменения в легких, сердце и печени.

 Коматозное состояние больного с закупоркой верхних дыхательных путей (ВДП) и нарушение центральной регуляции дыхания ведет к гипоксии. Это еще больше усугубляет поражение паренхиматозных органов.

При тяжелой ЧМТ, особенно при сочетанной, гиповолемический шок наблюдается сравнительно часто (более чем в 10% случаях). Поэтому шоковое состояние с резким снижением перфузии внутренних органов может в ряде случаев также отягощать степень их поражения. Это также наблюдается и при осложнениях основного заболевания ДВС синдрома.

В легких уже в первые минуты после травмы возникают спазмы мелких сосудов, нарушения проницаемости сосудов стенки, отек паренхимы, которые ведут к ухудшению его функциональных показателей и являются средой для развития инфекции и дыхательной недостаточности.

При тяжелой ЧМТ легочный кровоток замедляется в 2-3 раза, открываются шунты в легких и нарушается соотношение вентиляции и перфузии, пропорциональное с тяжестью ЧМТ.

Среди разнообразной патологии внутренних органов при ЧМТ основное значениие имеют легочные осложнения, проявляющиеся отеком легких, пневмонией или респираторным  ди-стресс синдромом. Осложнения со стороны легких развиваются с первых минут, клинические проявления в 85% случаев и в первые 5 дней после травмы и, начиная с 3-го дня становятся одной из ведущих причин.

Многообразие патогенетических реакций и их неустойчивость не позволили до настоящего времени создать единую теорию потогенеза  дыхательной недостаточности при ЧМТ.

Дыхательная недостаточность – состояние организма вследствие неспособности системы внешнего дыхания обеспечить:

  •  поглощение легкими кислорода и его уровень напряжения в артериальной крови, достаточные для адекватного потребностям организма насыщения гемоглобина кислородом;

выведение из организма углекислого газа, позволяющее ему удерживать концентрацию протонов водорода во внеклеточной жидкости и плазме крови в диапазоне изменений.

  

          Для оптимального функционирования механизма газообмена на уровне респиронов (терминальных респираторных единиц) необходимо присутствие двух условий'

1.   Достаточное поступление из внешней среды в состав альвеолярной газовой смеси то есть определенный уровень минутной альвеолярной вентиляции смесью газов с адекватным содержанием в ней кислорода. Кроме того, достаточная альвеолярная         вентиляция необходимое условие адекватной экскреции углекислоты.

2.  Оптимальное снабжение респирона смешанной венозной кровью.

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАИИЯ (СРД) СРД объединяет:

ч   Хеморецепторы продолговатого мозга, реагирующие на углекислоту и Н+

о   Хеморецепторы каротидных и аортальных рефлексогенных зон, реагирующие на    уровень оксигенации артериальной крови.

с   Ирритантные юкстакапиллярные и термочувствительные рецепторы легких и дыхательных путей.

о   Рецепторы растяжения в легких и грудной клетке.

°   Опиатные рецепторы мостомедуллярной зоны, реагирующие на концентрацию эндорфинов.

о   Определенные зоны коры головного мозга.

о   Ретикулярную формация.

о   Передние рога спинного мозга.

Этот комплекс определяет основные паттерны дыхания (частота, глубина, длительность фаз вдоха и выдоха, ритмичность, распределение скорости потока внутри фаз) и обеспечивает соответствие легочной вентиляции метаболическим потребностям оргамизма. Достаточно нарушения одного механизма чтобы изменить легочную вентиляцию.

Классификациия нарушений дыхания на периферический и центральный типы не отражает патогенеза расстройств дыхания.(Арутюнов А.Н. ’’Тяжелая черепно-мозговая травма’’,1969г.)

Периферический тип расстройства дыхания развивается при поражении центров, иннервирующих дыхательную мускулатуру (передних рогов спинного мозга, передних корешков или проводящих путей, связывающих их с дыхательным центром). При периферическом типе расстройств дыхания сохраняется его центральная регуляция, а дыхательные пути бывают свободны для прохождения воздуха.

Альвеолярную гиповентиляцию, развивающуюся в связи с нарушениями проходимости дыхательных путей, следует рассматривать как расстройство дыхания аспирационно-обтурационного типа.

Разделение нарушений дыхания на центральный, периферический и аспирационно-обтурационный типы имеет большое практическое значение. Оценка тяжести поражения головного мозга, расстройств дыхания и методы борьбы при различных типах их нарушения должны быть различными.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

34470. Искусство Киевской Руси: принятие христианства, язык и письменность, фольклор, архитектура и изобразительное искусство, литература 22 KB
  Время развития Киевской Руси эпоху культурного дуализма период перемен когда старые культурные основы заменяются новыми в результате чего на первый план выходят внутренние противоречия. Причиной тому было введение на Руси христианства. Введение на Руси христианства привело не только к религиозному дуализму он существовал пока новая вера не была принята всей нацией но и к культурному дуализму в целом.
34471. Ростово-суздальская живопись. Периодизация. Влияние исторических событий на формирование живописного языка 42.5 KB
  Густые темносиние вишневые зеленые насыщенные краски сочетаются в иконах с белыми яркокрасными с золотом пробелов и фонов. В иконах этого времени чувствуются поиски русского национального типа лица Широкое в скулах и суживающиеся книзу округлое лицо Богоматери с ее небольшими глазами и тонким длинным но мягко закругленным внизу носом. Примеры икон домонгольского периода Богоматерь Великая Панагия найденная в Ярославле Ярославская Оранта Дмитрий Солунский из Дмитрова Спас Нерукотворный из Ростова Богоматерь...
34472. Искусство русского централизованного государства к.15 – н.16вв.: Деятельность В.Д. Ермолина. Формирование архитектурного ансамбля Московского Кремля. Архитектура Московского централизованного государства 54 KB
  Формирование архитектурного ансамбля Московского Кремля. При Иване III идет активная перестройка Кремля. Одним из архитекторов и реконструкторов старого Московского Кремля был Василий Ермолин. Ермолину было поручено возобновление белокаменных стен Московского Кремля.
34473. Живопись Феофана Грека 37.5 KB
  Из произведений Феофана Грека работавшего не покладая рук сохранилась только одна документально подтвержденная работа роспись церкви Спаса Преображения в Новгороде 1378 год. В образах Феофана огромная сила эмоционального воздействия в них звучит трагический пафос. Манера письма Феофана резкая стремительная темпераментная.
34474. Живопись Андрея Рублева 41.5 KB
  Образы Рублева навевают нам воспоминания об утерянной райской жизни об утерянном покое счастье и гармонии со вселенной. В творчестве Рублева отчетливее всего выразились мечты русского народа о самом хорошем человеке об идеальной человеческой красоте. Эпоха Рублева была эпохой возрождения веры в человека в его нравственные силы в его способность к самопожертвованию во имя высоких идеалов.
34475. Живопись Дионисия 41 KB
  Вот в такое время освобожденной обновляемой Руси как нельзя кстати пришелся светлый талант Дионисия его умение создавать праздничный настрой духа его сочные краски. Художественные тенденции последней трети XV начала XVI веков к праздничному декоративизму рафинированной утонченности и каноническому догматизму нашли в лице Дионисия тонкого истолкователя. О творчестве Дионисия в московский период можно судить только по двум произведениям: по иконе Божией Матери Одигитрия и по иконе Апокалипсис.
34476. Русское искусство 17в.: Живопись С. Ушакова. Деятельность оружейной палаты. Фресковая живопись. Парсуна 17.72 KB
  Тяга к наукам интерес в литературе к реальным сюжетам рост светской публицистики нарушение иконографических канонов в живописи сближение культового и гражданского зодчества любовь к декору к полихромии в архитектуре да и во всех изобразительных искусствах все это говорит о быстром процессе обмирщения культуры XVII в. Во главе нового движения провозглашающего те задачи живописи которые вели по сути к разрыву с древнерусской иконописной традицией стоял царский изограф теоретик искусства Симон Ушаков 16261686 взгляды которого...
34477. Строгоновская и годуновская школа иконописи. Особенности выразительного языка 18.35 KB
  Второе строгановская школа условно названная так потому что некоторые иконы выполнялись по заказу именитых людей Строгановых. Собирали иконы шитье и резьбу так что их домашние молельни стали настоящими музеями. Так они особенно ценили иконы совсем небольшого размера однако включающие не меньше отдельных сцен чем многоаршинный иконостас. Иконы этого типа напоминающие миниатюру или драгоценные эмалевые изделия и принято называть строгановскими даже если они не были написаны в мастерских Строгановых.
34478. Русское искусство первой трети 18в. Эпоха реформ Петра 1. Строительство Петербурга. Петровское барокко. Скульптура К.Б. Растрелли 72 KB
  Петровское барокко. Петровское барокко историкорегиональный стиль архитектуры СанктПетербурга сложившийся при жизни его основателя Петра Великого в первой четверти XVIII в. Стиль петровского барокко впитал в себя множество разнородных элементов и потому не является Барокко в полном значении этого слова. Так же петровскому барокко свойственна двуцветная окраска зданий чаще красная с белым и плоскостная трактовка декора.