22255

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Научная статья

Медицина и ветеринария

Изучение расстройств дыхания при тяжелой ЧМТ важно прежде всего потому что развиваясь в остром периоде травмы дыхательная недостаточность ДН не только усугубляет тяжесть состояния больных но и является одной из причин летального исхода. Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено: преимущественным поражением лиц в возрасте до 50ти лет наиболее активных в социальном и трудовом отношении; как причина смертности и инвалидности у лиц молодого возраста ЧМТ опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания; 3 полное...

Русский

2013-08-04

48 KB

22 чел.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

  В настоящее время  черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре смертельных повреждений и относится к числу наиболее распространенных повреждений. Их частота составляет  1,8-5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2% в год.

По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейшее увеличение частоты и тяжести травм ЦНС в связи с урбанизацией и ростом интенсивности дорожного движения. Изучение расстройств дыхания при тяжелой ЧМТ важно прежде всего потому, что, развиваясь в остром периоде травмы, дыхательная недостаточность (ДН) не только усугубляет тяжесть состояния больных, но и является одной из причин летального исхода.

 

 Целью данного сообщения является освещение патофизиологических аспектов дыхательной недостаточности при травматической болезни головного мозга.

 

Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено:

  1.  преимущественным поражением лиц в возрасте до 50-ти лет, наиболее активных в социальном и трудовом отношении;
  2.  как причина смертности и инвалидности у лиц молодого возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания;

     3) полное выздоровление после ЧМТ наступает у 30-50%     пострадавших.

 Эпидемиология.

 ЧМТ составляет 30-50% в общей структуре травматизма среди причин ЧМТ в России преобладают бытовые факторы (50-78%). На втором месте находится транспортный  (в основном автодорожный) травматизм (10-30%).

На третьем месте (12-15%) – производственный (Лихтерман Л.Б., 1995). Увеличивается число пострадавших с ЧМТ вследствие военных действий. По сравнению с Великой Отечественной войной во время локальных вооруженных конфликтов последнего времени почти в 2 раза возросло число повреждений черепа и позвоночника. В целом, примерно 1 млн.200 тыс. человек ежегодно получает повреждения головного мозга, что приводит к огромным экономическим потерям.

ЧМТ – повреждение механической энергии черепа и внутричерепного содержимого (вещества мозга, оболочек, сосудов, черепных нервов), проявляющееся очаговой, мозговой и смешанной симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем – непрямыми (опосредованными) патофизиологическими и патоморфологическими процессами.

В ответ на травму головного мозга развивается совокупность патологических и компенсаторных процессов, закономерно изменяющихся во времени и взаимодействующих между собой.

 

Динамика процессов, имеющих характерное клинико-анатомо-физиологическое  выражение  обобщена Л.И. Смирновым (1947) в понятие «травматическая болезнь». Травматическая болезнь – нарушение деятельности организма, жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели, возникающее в результате повреждений, вызванных  чрезмерными  механическими  воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств его  функций, неодинаковым в разные периоды и совокупностью приспособительных, адаптивных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур.

Классификация:

I.Периоды в течении травматической болезни головного мозга:  1)острый (2-10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ);  2)промежуточный:

-при легкой ЧМТ – до 2 месяцев;

-при среднетяжелой – до 4-х месяцев;

-при тяжелой – до 6 месяцев;

3)отдаленный: при клиническом выздоровлении – до 2-х лет; при прогредиентном течении продолжительность не ограничена;

II.Классификация острого периода ЧМТ ( Коновалов А.Н., 1986):

1. а) закрытая: отсутствует нарушение целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих тканей и апоневроза;

   б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

При целости твердой мозговой оболочки открытые ЧМТ относят к непроникающим, а при нарушении ее целости к проникающим.

2. Клинические формы закрытой ЧМТ:

- легкая ЧМТ:

а) сотрясение мозга;

б) ушиб мозга легкой степени;

- среднетяжелая ЧМТ:

в) ушиб мозга средней степени;

- тяжелая ЧМТ:

г) ушиб мозга тяжелой степени;

д) сдавление мозга на фоне ушиба;

е) сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

3. ЧМТ может быть:

а) изолированной ( внечерепные повреждения отсутствуют);

б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и(или) внутренних органов);

в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и др. травмы).

    В биомеханике ее деструктивные воздействия на ткани мозга участвует комплекс первичных факторов. Среди них ведущие:

  1.  ударная волна,  распространяющаяся от места приложения травмирующего агента  к голове через  мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара; ударный эффект деформации черепа, а также гидродинамический удар цереброспинальной жидкости.
  2.  перемещение и ротация массивных полушарий головного мозга относительно более фиксированного ствола при травме ускорения-замедления. ЧМТ в зависимости от ее механизма приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на молекулярном, субклеточном и тканевом органных уровнях, срывом центральной регуляции всех систем организма в том числе жизненно важных. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения церебрального кровообращения, ликвороциркуляции, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых функций, проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания, газообмена, системного и регионарного кровообращения, возникающее вследствии изменения их нейро-гуморальной регуляции являются ведущими патогенетическими факторами гипоксии.

Повреждения при ЧМТ нейрональных структур особенно чувствительных к дефициту кислорода. В генезе гипоксических нарушений при ЧМТ наиболее существенную роль играет расстройство внешнего дыхания и газообмена, нарушения системного кровообращения.

Острая ЧМТ вызывает раздражение и повреждение структур мозга, в результате чего из гипоталамо-гипофизарной системы возникают центрально рефлекторные и гуморальные влияния на весь организм. В основном реагируют центры симпатической нервной системы, обильно выбрасываются в общий кровоток катехоламины. В результате этих центрально обусловленных реакций уже в первые минуты после травмы возникают нарушения микроциркуляции во всем организме. При тяжелой ЧМТ эти нарушения ведут к системному поражению всех внутренних органов, обусловливая полиорганную недостаточность. Больше изучены при этом возникающие изменения в легких, сердце и печени.

 Коматозное состояние больного с закупоркой верхних дыхательных путей (ВДП) и нарушение центральной регуляции дыхания ведет к гипоксии. Это еще больше усугубляет поражение паренхиматозных органов.

При тяжелой ЧМТ, особенно при сочетанной, гиповолемический шок наблюдается сравнительно часто (более чем в 10% случаях). Поэтому шоковое состояние с резким снижением перфузии внутренних органов может в ряде случаев также отягощать степень их поражения. Это также наблюдается и при осложнениях основного заболевания ДВС синдрома.

В легких уже в первые минуты после травмы возникают спазмы мелких сосудов, нарушения проницаемости сосудов стенки, отек паренхимы, которые ведут к ухудшению его функциональных показателей и являются средой для развития инфекции и дыхательной недостаточности.

При тяжелой ЧМТ легочный кровоток замедляется в 2-3 раза, открываются шунты в легких и нарушается соотношение вентиляции и перфузии, пропорциональное с тяжестью ЧМТ.

Среди разнообразной патологии внутренних органов при ЧМТ основное значениие имеют легочные осложнения, проявляющиеся отеком легких, пневмонией или респираторным  ди-стресс синдромом. Осложнения со стороны легких развиваются с первых минут, клинические проявления в 85% случаев и в первые 5 дней после травмы и, начиная с 3-го дня становятся одной из ведущих причин.

Многообразие патогенетических реакций и их неустойчивость не позволили до настоящего времени создать единую теорию потогенеза  дыхательной недостаточности при ЧМТ.

Дыхательная недостаточность – состояние организма вследствие неспособности системы внешнего дыхания обеспечить:

  •  поглощение легкими кислорода и его уровень напряжения в артериальной крови, достаточные для адекватного потребностям организма насыщения гемоглобина кислородом;

выведение из организма углекислого газа, позволяющее ему удерживать концентрацию протонов водорода во внеклеточной жидкости и плазме крови в диапазоне изменений.

  

          Для оптимального функционирования механизма газообмена на уровне респиронов (терминальных респираторных единиц) необходимо присутствие двух условий'

1.   Достаточное поступление из внешней среды в состав альвеолярной газовой смеси то есть определенный уровень минутной альвеолярной вентиляции смесью газов с адекватным содержанием в ней кислорода. Кроме того, достаточная альвеолярная         вентиляция необходимое условие адекватной экскреции углекислоты.

2.  Оптимальное снабжение респирона смешанной венозной кровью.

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАИИЯ (СРД) СРД объединяет:

ч   Хеморецепторы продолговатого мозга, реагирующие на углекислоту и Н+

о   Хеморецепторы каротидных и аортальных рефлексогенных зон, реагирующие на    уровень оксигенации артериальной крови.

с   Ирритантные юкстакапиллярные и термочувствительные рецепторы легких и дыхательных путей.

о   Рецепторы растяжения в легких и грудной клетке.

°   Опиатные рецепторы мостомедуллярной зоны, реагирующие на концентрацию эндорфинов.

о   Определенные зоны коры головного мозга.

о   Ретикулярную формация.

о   Передние рога спинного мозга.

Этот комплекс определяет основные паттерны дыхания (частота, глубина, длительность фаз вдоха и выдоха, ритмичность, распределение скорости потока внутри фаз) и обеспечивает соответствие легочной вентиляции метаболическим потребностям оргамизма. Достаточно нарушения одного механизма чтобы изменить легочную вентиляцию.

Классификациия нарушений дыхания на периферический и центральный типы не отражает патогенеза расстройств дыхания.(Арутюнов А.Н. ’’Тяжелая черепно-мозговая травма’’,1969г.)

Периферический тип расстройства дыхания развивается при поражении центров, иннервирующих дыхательную мускулатуру (передних рогов спинного мозга, передних корешков или проводящих путей, связывающих их с дыхательным центром). При периферическом типе расстройств дыхания сохраняется его центральная регуляция, а дыхательные пути бывают свободны для прохождения воздуха.

Альвеолярную гиповентиляцию, развивающуюся в связи с нарушениями проходимости дыхательных путей, следует рассматривать как расстройство дыхания аспирационно-обтурационного типа.

Разделение нарушений дыхания на центральный, периферический и аспирационно-обтурационный типы имеет большое практическое значение. Оценка тяжести поражения головного мозга, расстройств дыхания и методы борьбы при различных типах их нарушения должны быть различными.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

79542. Идейная борьба и общественное движение в России во второй половине 19 века 20.83 KB
  Общественное движение в России во 2й поп. Доказывали пагубность либеральных реформ для России отмечали что реформы косвенно стимулируют революционное движение но не могли предложить ничего позитивного.
79543. Социально экономическое развитие России на рубеже 19-20 веков. Реформаторская деятельность С.Ю.Витте 22.59 KB
  С другой – продолжало существовать сословное деление характерное для феодальной эпохи дворянство купечество крестьянство мещанство. Считал необходимым реформировать крестьянскую общину высказывался за свободный выход из общины. В октябре 1898 обратился к Николаю II с запиской в которой призвал царя завершить освобождение крестьян сделать из крестьянина персону освободить его от давящей опеки местных властей и общины. Добился отмены круговой поруки в общине телесных наказаний крестьян по приговору волостных судов облегчения...
79544. Внутриполитическое положение и общественное движение в России в начале 20 века. Первая Российская революция 1905-1907 годов 24.22 KB
  Большую роль в ухудшении и без того бедственного положения крестьянства сыграл голод охвативший в 1901 году центральные и южные губернии России. Особенности системы политических партий России в начале XX в. не прошла испытания властью 4 слабым местом политической системы России начала XX в.
79545. Международные отношения в начале 20 века. Причины и начало 1й мировой войны 21.29 KB
  Противостояние двух враждующих военно-политических блоков Тройственного союза военно-политический блок Германии Австро-Венгрии и Италии и Антанты военно-политический блок России Англии и Франции сопровождалось неслыханной гонкой вооружений. В Германии за пять предвоенных лет 1909 1914 военные расходы увеличились на 33 и составляли половину всего государственного бюджета. 3 августа Германия объявила войну Франции обвинив её в организованных нападениях и воздушных бомбардировках Германии и в нарушении бельгийского нейтралитета....
79546. Февральская революция в России. Россия в период февраля к октябрю 1917 года 21.15 KB
  Из эмиграции вернулась группа большевиков во главе с Лениным. Авторитет большевиков вырос. было разогнано УС не признавшее власть большевиков. Попытка части большевиков воспротивиться этому левые коммунисты во главе с Н.
79547. Октябрьская революция и формирование советской политической системы (1917-1920 годы) 30.51 KB
  Переход к новой экономической политике ее сущность и Образование СССР. Билет№41 Индустриализация и коллективизация в СССР: цели методы проведения и последствия. Социалистическая индустриализация СССР Сталинская индустриализация процесс форсированного наращивания промышленного потенциала СССР для сокращения отставания экономики от развитых капиталистических стран осуществлявшийся в 1930е годы. Официальной задачей индустриализации было превращение СССР из преимущественно аграрной страны в ведущую индустриальную державу.
79548. СССР в системе международных отношений в 20-30 годах 20 века 21.56 KB
  СССР через Коминтерн орган руководства коммунистическим движением мира помогал зарубежным коммунистам восстание 1922 г. по инициативе английского правительства произошел временный разрыв англосоветских отношений поскольку СССР поддержал забастовку британских горняков. вспыхнул военный конфликт с Китаем изза КВЖДКитайскоВосточная железная дорога СССР явочным порядком прибрал к рукам управление КВЖД находившейся в совместном владении кончившийся поражением Китая.
79549. Причины и начало Второй Мировой войны. Внешняя политика Советского Союза на кануне Великой Отечественной войны 21.91 KB
  СССР в канун Великой Отечественной войны 1 сентября 1939г. СССР и Германия подписали договор О дружбе и границе. СССР активно поставлял Германии зерно нефть и др. Финляндия подписала мир и отдала СССР часть Карелии с Выборгом.