22256

АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

Научная статья

Медицина и ветеринария

Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга которые функционально чрезвычайно важны. Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума что связано с дислокацией и вклинением структур мозга более подробно. даление при увеличении лобной доли вклинение под фалькс результат: cingulate gyrus ишемия в бассейне ПМА вырезка намета мозжечка стволовые отделы сознание ножки мозга с чувствительными и двигательными путями глазодвигательный нерв проксимальный...

Русский

2013-08-04

51 KB

13 чел.

АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

ЦНС представляет собой уникальную систему, чрезвычайно чувствительную как к прямому, так и опосредованному (непрямому) воздействию повреждающих факторов, которые могут быть представлены травмой, гипоксией, ишемией или результатом влияния другого патофизиологического феномена. Такая высокая чувствительность, в первую очередь, предопределяется низкой регенеративной способностью мозгового вещества и характером проистекающих в ЦНС физиологических процессов, в числе которых на первом месте можно поставить особенности кровоснабжения и метаболизма. Дополнительным фактором целесообразно считать анатомо-морфологический аспект ЦНС, который вносит ряд специфических условий, важных для понимания происходящего в системе в норме и при патологии.   При данном подходе каждого пациента можно представить как единый комплекс взаимообусловленных физиологических, патоморфологических и патофизиологических  процессов

В этой связи, некоторые аспекты анатомии, физиологии, патофизиологии начинают принимать важную роль для выбора стратегии и тактики анестезиолога.

Безусловно, каждый пациент представляет собой комплекс взаимодействия физиологии, патологии. В этой связи, несмотря на наличие общих закономерностей,  решение в каждом конкретном случае следует подбирать индивидуально.

Приступая к изложению материала, авторы ставят перед собой три  основные цели:

первое, рассмотреть некоторые прикладные аспекты нормальной и патологической анатомии, нормальной и клинической физиологии ЦНС в контексте нейроанестезиологии и нейрореаниматологии;

второе, рассказать о механизмах повреждения ЦНС при нейрохирургической патологии как основу для понимания и выработки совместной тактики между нейрохирургом и нейроанестезиологом (нейрореаниматологом);

третье, дать отправную точку для совершенствования методов и технических приемов специальности на основе клинико-анатомо-физиологического подхода.

нормальная и патологическая анатомия ЦНС

Краниоспинальный отсек, который вмещает в себя ЦНС, в достаточной степени протяженное образование, ограниченное снаружи черепной коробкой и спиномозговым каналом. Подобное обстоятельство с учетом достаточно легкой травмируемости мозговой ткани несет важную цель защиты церебральных структур от воздействия повреждающих факторов из-вне. Тем не менее, именно этот фактор, имеющий беспорную пользу в норме,  и является причиной, ограничивающей при патологии возможность дополнительного расширения объема содержимого краниоспинального отсека.

Далее,  по порядку.

Сам краниоспинальный отсек учитывая неоднородность морфологических и функциональных свойств располагающихся отделов в нем отделов целесообразно разделить на супратенториальное пространство, заднюю черепную яму, интрадуральный отсек позвоночного канала.

супратенториальная часть

Эта часть представляет собой самое большое по объему пространство и ограничена сверху крышей черепа, снизу наметом мозжечка. По средней линии супратенториальная часть разделяется на левую и правую половиу фальксом. Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга, которые функционально чрезвычайно важны. Они отвечают за поведенченские реакции, личностные характеристики, включают сенсорные и моторные зоны. Повреждение полушарий может происходить по причине прямой деструкции повреждающим агентом.

Повреждение клинически зависит от локализации, объема. Лобная доля - часто сохранны, кора в области Роландовой борозды, внутренней капсулы, базальных ганглиев - выраженный неврологический дефицит.

диэнцефалон - это ростральная часть ствола, располагающаяся центрально в пределах супратенториального отдела. Он включает таламус, гипоталамус, гипофиз и полость желудочковой системы. Повреждение прямое и сдавление при полушарных образованиях.

Несмотря на это, только относительно большие по объему повреждения представляют угрозу для жизни.

Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума, что связано с дислокацией и вклинением структур мозга (более подробно....).   

даление при увеличении лобной доли - вклинение под фалькс (результат: cingulate gyrus, ишемия в бассейне ПМА)

вырезка намета мозжечка- стволовые  отделы (сознание, ножки мозга с чувствительными и двигательными путями, глазодвигательный нерв, проксимальный бассеин ЗМА)

давление латеральных масс - вклинение язычка и тоже что и ранее. (клинически то, что часто наблюдается: расширение зрачка на стороне операции с потерей фотореакции, контрлатеральная гемиплегия и инфаркт лобной доли на стороне повреждения. Если есть вклинение язычка - то и гемиплегия на стороне повреждения

вклинение через большое затылочное отверстие

задняя черепная ямка

ЗЧЯ - это часть мозга ниже намета мозжечка. Содержимое - мозжечок и каудальная часть ствола (располагается вентрально от ската, гранича с ростральной частью ствола в области вырезки намета, до спинного мозга на уровне большого отверстия).

Относительно небольшое по объему повреждение  мозжечка или ствола чревато возникновением клинически выраженного дефицита. Ретикулярная формация - угнетение сознания, дыхательный и сосудодвигательный центры - дыхания (вплоть до апное) и гемодинамики, ствол - черепно-мозговые нервы и проводники.

Помимо видов дислокации уже описанныых - еще один механизм: смещение ствола головного мозга по разным причинам при относительной неподвижности базилярной артерии может являться причиной разрыва перфоративных артерий и кровотечением. И ? сдавление миндалинами мозжечка на уровне краниоспинального стыка. (в контексте возможного ухудшения при индукции анестезии и интубации).

  мозжечок - самая большая структура ЗЧЯ. Функционально - координация моторных функций. Одностороннее повреждение часто не жизненноопасно, но двустороннее или повреждение червя может привести к выраженным моторным нарушениям. Чаще всего отек приводит к компрессии ствола.

ствол - мост, средний и продолговатый мозг.  

спинной мозг

Спинной мозг - от большого отверстия до уровня L1-L2.

Важный показатель -  внутричерепное давление , которое и определяется объемом каждого из составляющих пространства.  

Внутричерепное давление определяется объемом содержимого субарахноидального пространства и его растяжимостью. Как уже подчеркивалось растяжимость интракрального пространства крайне низка, в то время как растяжимость спиномозгового отдела несколько выше из-за эластичности ТМО и эпидуральных венозных сплетений.  

мозговое вещество (гистологическая структура, локализация процесса)

увеличение паренхимы - опухоль, отек (ишемия, травма, а также поддерживаться гематомой, опухолью, воспалительным процессом - абсцесс).  

цереброспинальная жидкость (продукция и абсорбция) баланс между продукцией и абсорбцией (общий объем около 150 мл, суточная продукция 500-600 мл

внутричерепной и спинальный объемы крови (мозговой кровоток, ауторегуляция, механизмы поддержания и их нарушение)

особенно венозная часть

(описать каждую) ?.

по 2-му вопросу - особенности метаболизма

характер воздействия повреждающего фактора

зоны повреждения

регенерация и репарация

Первая особенность. Мозговая  ткань является необычайно высокоэнеретической. Так церебральная кислородная потребность в среднем составляет 3.5 мл О2/100  г вещества, что для 1400 мг всего головного мозга равняется около 50 мл/мин, а, следовательно, 20% всей потребности организма. Вторая особенность заключается в том, что основным энергетическим субстратом для мога является глюкоза.

Несмотря на то, что потребность мозга в целом величина постоянная, имеет место некотороя гетерогенность, что оперделяется разнородностью отдельных структур мозга и различием в функциональной активности.

Michenfelder и Theye считают, что целесообразно выделять два уровня церебрального метаболизма, определяемые характером функционирования нейрона: 1 - поддержание морфологической целостности нейрона (около 45%  от общего), 2- поддержание функциональной активности, а именно генерация и проведение нервного инпульса (около 55% от общего). В этой связи (снижение ниже 2-го - дисфункция, ниже 1-го - смерть).  

Перфузионное давление головного мозга является движущим моментом для доставки основных субстратов, необходимых для жизнедеятельности нейронов.

Хотя С. зависит от ПД и сопротивления цереброваскулярного дерева, даже когда последние остаютяся неизменными С. может варьировать взависимости от вязкости крови (формула Пуазеля). Вязкость крови  повышается экспоненциально, когда увеличивается Ht, гамма глобулин и  фибриноген. Важное значение имеет способность эритроцитов к деформации.

В качестве отной из причин уменьшения С. при повышении Ht считают  увеличение кислородно-транспортной способности крови и, соответственно, меньшее количество крови для покрытия мозговой потребности. В свою очередь снижение С. приводит к снижению Ht, что может привести к замыканию порочного круга и стазу ( в небольших сосудах, иногдо стаз обратим). Успешное лечение - ранняя реперфузия метаболически компрментированного мозга. В этой связи, важным показателем становится вязкость крови, которая определяется несколькими факторами: Нt, агрегация эритроцитов, пластичностью эритроцитов, вязкостью плазмы.  

Нормальная ауторегуляция полность компенсирует изменения  Ht ( вазоконстрикция- повышение Ht - вазодилятация).

МЕТАБОЛИЗМ И МК     

Нейрональная масса мозга около 40 % его объема. Большинство нейронов имеют множество дентритов и длинных аксонов, т.е требуется большое количество энергии для транспортировки внутриклеточного материала на периферию, а также поддержание целостности относительно большой поверхности клеточной мембраны и ионных градиентов. Дополнительная энергия тербуется при высвобождении возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, генерации потенциала действия и поддержания потенциала покоя.

Биохимически -  АТФ-АДФ. Основной и единственный метаболический субстрат - глюкоза.  В 95 % - окисление О2 до воды и СО2 . Депо глюкозы и гликогена в астроцитах головного мозга. В случае внезапной остановки доставки собственных запасов хватает на 7 минут. Средняя скорость метаболизации 60 мл/100 г/мин, при существенной регионарной разнице, которая определяется нейрональной плотностью и активностью, равно как и плотностью и активностью макро- (астроциты и олигодендроциты) и микроглии, занимающих 60% церебрального объема.

СО2  РЕАКТИВНОСТЬ

С. меняется на 2-3% при изменении СО2 от 20 до 60 мм рт. ст. , и СО2 достаточно легко диффундирцует в ЦСЖ и увеличивает внеклеточную концентрацию Н+. Эта концентрация резистивна к системным изменениям рН, если рСО2 остается постоянной (метаболические сдвиги)

Реактивность нарушается различных заболеваниях ЦНС ( травма, опухоль) и атеросклероз, артериальная гипотензия. Важно, что эти нарушения характерны для ЗВП и общая реакция повышения СО2 приводит к расширению здоровых сосудов и синдрому обкрадывания поврежденных областей.

О2 РЕАКТИВНОСТЬ  

С. менее чувствителен к изменению напряжения О2 , что объясняют кривой диссоциации гемоглобина. Он начинает повышаться при снижении рО2 ниже 50 мм рт.ст. при этом целесообразно считать, что механизм регуляции осуществляется через Н+ . Может наблюдаться диссоциация между изменениями Н+ и С. при патологических ситуациях, когда С. меняется вне зависимости от Н+ ( вначале гипоксии, индукция анестезии).

ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВНОСТИ

 

тотальная и локальная церебральная ишемия

Под ишемией мозга понимают уменьшение С. ниже уровня необходимого для поддержания функциональной и морфологической целостности мозговых структур. Это может привести к селективному некрозу нейронов или инфаркту мозга. Определенный вклад вносят степень и индивидуальные особенности коллатерального кровотока, а также вариант нарушения С. и сочетание его с гипоксией.

Классификация.

Общая мозговая ишемия - генерализованная диффузное снижение С. (остановка сердца, тотальный отек, гипотензия)

Локальная мозговая ишемия -

Каждый из вариантов целесообразно разделять на обратимую и необратимую.

ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС (СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ)

Прямое повреждение паренхимы мозгового вещества наиболее частый механизм (инородное тело, костные фрагменты, гематома).

Непрямое -  зона моллекулярного сотрясения.

Вторичное - отек, набухание (нарушение оттока), гипоксия (через угнетение дыхания), ВЧГ.

Моллекулярные механизмы повреждения.   

ПАТОЛОГИЯ

Дополнительный объем.

Возникновение дополнительного объема (спонтанная или травматическая гематома) либо опухолевая ткань приводит к формированию неврологического поражения,  степень выраженности которой определяется несколькими факторами:

скорость. острые процесс - гематома, подострый - отек, хронический - менингиома (стр. 14 N).

локализация.

Повышенное ВЧД.

Нарушение ауторегуляции МК.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

24241. Маркетинговые и социально-психологические исследования в PR-деятельности 22.5 KB
  Исследования в области связей с общественностью; использование статистики; вторичные исследования; тематические и проблемные обзоры материалов СМИ медиадосье. Интернет; социологические исследования аудитории общественного мнения контентанализ. С помощью социологических исследований можно изучать широкий круг социальных проблем начиная с исследования ценностных ориентации населения истолкования мнения общественности о кандидате на выборную политическую должность и заканчивая опросами работников организации о какомлибо организационном...
24242. Особенности PR-деятельности на выставках и ярмарках 47.5 KB
  Торговые выставки. Потребительские выставки. Основные этапы проведения выставки. Существует несколько базовых конструкций стендов боксов предлагаемых участникам выставки.
24243. Управление общественным мнением 23 KB
  Управление общественным мнением. Управление общественным мнением Общественное мнение Общественность – это группа людей оказавшаяся в аналогичной неразрешимой ситуации: сознающих неопределенность и проблемность ситуации реагирующих определенным образом на создавшуюся ситуацию Мнение – это выраженное отношение по какомулибо вопросу. Общественное мнение – это совокупность многих индивидуальных мнений по конкретному вопросу затрагивающему группу людей. Прежде чем влиять на общественное мнение его нужно узнать.
24244. Влияние электромагнитных излучений коротковолнового частотного диапазона на рост злаковых культур» 3.71 MB
  Увеличивая производство зерна, можно успешно решить зерновую проблему, обеспечить население разнообразными продуктами питания, повысить продуктивность животноводства, создать необходимый государственный резерв зерна и обеспечить продовольственную безопасность страны.
24245. Особенности работы PR-структур в условиях кризиса 30 KB
  Для этого в компании должен быть заранее подготовленный список возможных проблем и план действий в случае кризиса. Кризисный PR план должен быть составной частью кризисной программы организации и может включать следующие элементы: возможные сценарии развития ситуации ответственные лица с четким распределением ролей и место сбора кризисной рабочей группы список контактов вне компании которые могут пригодиться в кризисной ситуации заранее заготовленные заявления и шаблоны прессрелизов Сама проблема – не кризис СМИ катализатор который...
24247. Разработка и реализация PR-акций 24.5 KB
  Разработка и реализация PRакций Главное отличие PRакции от PRкампании в том что PRакция НЕ носит комплексного характера. Тем не менее разработка PRакций большинства компаний состоит в следующем: 1. Постановка общей цели: опираясь на результаты анализа можно сформулировать общую цель проведения PRакций. Это один из ключевых компонентов в разработке PRакций.
24249. Разработка и реализация PR-акций 26 KB
  Тем не менее разработка PRакций большинства компаний состоит в следующем: 1. Постановка общей цели: опираясь на результаты анализа можно сформулировать общую цель проведения PRакций. Это один из ключевых компонентов в разработке PRакций.