ID: 22256

Название работы: АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

Категория: Научная статья

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга которые функционально чрезвычайно важны. Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума что связано с дислокацией и вклинением структур мозга более подробно. даление при увеличении лобной доли вклинение под фалькс результат: cingulate gyrus ишемия в бассейне ПМА вырезка намета мозжечка стволовые отделы сознание ножки мозга с чувствительными и двигательными путями глазодвигательный нерв проксимальный...

Язык: Русский

Дата добавления: 2013-08-04

Размер файла: 51 KB

Работу скачали: 13 чел.

АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

ЦНС представляет собой уникальную систему, чрезвычайно чувствительную как к прямому, так и опосредованному (непрямому) воздействию повреждающих факторов, которые могут быть представлены травмой, гипоксией, ишемией или результатом влияния другого патофизиологического феномена. Такая высокая чувствительность, в первую очередь, предопределяется низкой регенеративной способностью мозгового вещества и характером проистекающих в ЦНС физиологических процессов, в числе которых на первом месте можно поставить особенности кровоснабжения и метаболизма. Дополнительным фактором целесообразно считать анатомо-морфологический аспект ЦНС, который вносит ряд специфических условий, важных для понимания происходящего в системе в норме и при патологии.   При данном подходе каждого пациента можно представить как единый комплекс взаимообусловленных физиологических, патоморфологических и патофизиологических  процессов

В этой связи, некоторые аспекты анатомии, физиологии, патофизиологии начинают принимать важную роль для выбора стратегии и тактики анестезиолога.

Безусловно, каждый пациент представляет собой комплекс взаимодействия физиологии, патологии. В этой связи, несмотря на наличие общих закономерностей,  решение в каждом конкретном случае следует подбирать индивидуально.

Приступая к изложению материала, авторы ставят перед собой три  основные цели:

первое, рассмотреть некоторые прикладные аспекты нормальной и патологической анатомии, нормальной и клинической физиологии ЦНС в контексте нейроанестезиологии и нейрореаниматологии;

второе, рассказать о механизмах повреждения ЦНС при нейрохирургической патологии как основу для понимания и выработки совместной тактики между нейрохирургом и нейроанестезиологом (нейрореаниматологом);

третье, дать отправную точку для совершенствования методов и технических приемов специальности на основе клинико-анатомо-физиологического подхода.

нормальная и патологическая анатомия ЦНС

Краниоспинальный отсек, который вмещает в себя ЦНС, в достаточной степени протяженное образование, ограниченное снаружи черепной коробкой и спиномозговым каналом. Подобное обстоятельство с учетом достаточно легкой травмируемости мозговой ткани несет важную цель защиты церебральных структур от воздействия повреждающих факторов из-вне. Тем не менее, именно этот фактор, имеющий беспорную пользу в норме,  и является причиной, ограничивающей при патологии возможность дополнительного расширения объема содержимого краниоспинального отсека.

Далее,  по порядку.

Сам краниоспинальный отсек учитывая неоднородность морфологических и функциональных свойств располагающихся отделов в нем отделов целесообразно разделить на супратенториальное пространство, заднюю черепную яму, интрадуральный отсек позвоночного канала.

супратенториальная часть

Эта часть представляет собой самое большое по объему пространство и ограничена сверху крышей черепа, снизу наметом мозжечка. По средней линии супратенториальная часть разделяется на левую и правую половиу фальксом. Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга, которые функционально чрезвычайно важны. Они отвечают за поведенченские реакции, личностные характеристики, включают сенсорные и моторные зоны. Повреждение полушарий может происходить по причине прямой деструкции повреждающим агентом.

Повреждение клинически зависит от локализации, объема. Лобная доля - часто сохранны, кора в области Роландовой борозды, внутренней капсулы, базальных ганглиев - выраженный неврологический дефицит.

диэнцефалон - это ростральная часть ствола, располагающаяся центрально в пределах супратенториального отдела. Он включает таламус, гипоталамус, гипофиз и полость желудочковой системы. Повреждение прямое и сдавление при полушарных образованиях.

Несмотря на это, только относительно большие по объему повреждения представляют угрозу для жизни.

Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума, что связано с дислокацией и вклинением структур мозга (более подробно....).   

даление при увеличении лобной доли - вклинение под фалькс (результат: cingulate gyrus, ишемия в бассейне ПМА)

вырезка намета мозжечка- стволовые  отделы (сознание, ножки мозга с чувствительными и двигательными путями, глазодвигательный нерв, проксимальный бассеин ЗМА)

давление латеральных масс - вклинение язычка и тоже что и ранее. (клинически то, что часто наблюдается: расширение зрачка на стороне операции с потерей фотореакции, контрлатеральная гемиплегия и инфаркт лобной доли на стороне повреждения. Если есть вклинение язычка - то и гемиплегия на стороне повреждения

вклинение через большое затылочное отверстие

задняя черепная ямка

ЗЧЯ - это часть мозга ниже намета мозжечка. Содержимое - мозжечок и каудальная часть ствола (располагается вентрально от ската, гранича с ростральной частью ствола в области вырезки намета, до спинного мозга на уровне большого отверстия).

Относительно небольшое по объему повреждение  мозжечка или ствола чревато возникновением клинически выраженного дефицита. Ретикулярная формация - угнетение сознания, дыхательный и сосудодвигательный центры - дыхания (вплоть до апное) и гемодинамики, ствол - черепно-мозговые нервы и проводники.

Помимо видов дислокации уже описанныых - еще один механизм: смещение ствола головного мозга по разным причинам при относительной неподвижности базилярной артерии может являться причиной разрыва перфоративных артерий и кровотечением. И ? сдавление миндалинами мозжечка на уровне краниоспинального стыка. (в контексте возможного ухудшения при индукции анестезии и интубации).

  мозжечок - самая большая структура ЗЧЯ. Функционально - координация моторных функций. Одностороннее повреждение часто не жизненноопасно, но двустороннее или повреждение червя может привести к выраженным моторным нарушениям. Чаще всего отек приводит к компрессии ствола.

ствол - мост, средний и продолговатый мозг.  

спинной мозг

Спинной мозг - от большого отверстия до уровня L1-L2.

Важный показатель -  внутричерепное давление , которое и определяется объемом каждого из составляющих пространства.  

Внутричерепное давление определяется объемом содержимого субарахноидального пространства и его растяжимостью. Как уже подчеркивалось растяжимость интракрального пространства крайне низка, в то время как растяжимость спиномозгового отдела несколько выше из-за эластичности ТМО и эпидуральных венозных сплетений.  

мозговое вещество (гистологическая структура, локализация процесса)

увеличение паренхимы - опухоль, отек (ишемия, травма, а также поддерживаться гематомой, опухолью, воспалительным процессом - абсцесс).  

цереброспинальная жидкость (продукция и абсорбция) баланс между продукцией и абсорбцией (общий объем около 150 мл, суточная продукция 500-600 мл

внутричерепной и спинальный объемы крови (мозговой кровоток, ауторегуляция, механизмы поддержания и их нарушение)

особенно венозная часть

(описать каждую) ?.

по 2-му вопросу - особенности метаболизма

характер воздействия повреждающего фактора

зоны повреждения

регенерация и репарация

Первая особенность. Мозговая  ткань является необычайно высокоэнеретической. Так церебральная кислородная потребность в среднем составляет 3.5 мл О2/100  г вещества, что для 1400 мг всего головного мозга равняется около 50 мл/мин, а, следовательно, 20% всей потребности организма. Вторая особенность заключается в том, что основным энергетическим субстратом для мога является глюкоза.

Несмотря на то, что потребность мозга в целом величина постоянная, имеет место некотороя гетерогенность, что оперделяется разнородностью отдельных структур мозга и различием в функциональной активности.

Michenfelder и Theye считают, что целесообразно выделять два уровня церебрального метаболизма, определяемые характером функционирования нейрона: 1 - поддержание морфологической целостности нейрона (около 45%  от общего), 2- поддержание функциональной активности, а именно генерация и проведение нервного инпульса (около 55% от общего). В этой связи (снижение ниже 2-го - дисфункция, ниже 1-го - смерть).  

Перфузионное давление головного мозга является движущим моментом для доставки основных субстратов, необходимых для жизнедеятельности нейронов.

Хотя С. зависит от ПД и сопротивления цереброваскулярного дерева, даже когда последние остаютяся неизменными С. может варьировать взависимости от вязкости крови (формула Пуазеля). Вязкость крови  повышается экспоненциально, когда увеличивается Ht, гамма глобулин и  фибриноген. Важное значение имеет способность эритроцитов к деформации.

В качестве отной из причин уменьшения С. при повышении Ht считают  увеличение кислородно-транспортной способности крови и, соответственно, меньшее количество крови для покрытия мозговой потребности. В свою очередь снижение С. приводит к снижению Ht, что может привести к замыканию порочного круга и стазу ( в небольших сосудах, иногдо стаз обратим). Успешное лечение - ранняя реперфузия метаболически компрментированного мозга. В этой связи, важным показателем становится вязкость крови, которая определяется несколькими факторами: Нt, агрегация эритроцитов, пластичностью эритроцитов, вязкостью плазмы.  

Нормальная ауторегуляция полность компенсирует изменения  Ht ( вазоконстрикция- повышение Ht - вазодилятация).

МЕТАБОЛИЗМ И МК     

Нейрональная масса мозга около 40 % его объема. Большинство нейронов имеют множество дентритов и длинных аксонов, т.е требуется большое количество энергии для транспортировки внутриклеточного материала на периферию, а также поддержание целостности относительно большой поверхности клеточной мембраны и ионных градиентов. Дополнительная энергия тербуется при высвобождении возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, генерации потенциала действия и поддержания потенциала покоя.

Биохимически -  АТФ-АДФ. Основной и единственный метаболический субстрат - глюкоза.  В 95 % - окисление О2 до воды и СО2 . Депо глюкозы и гликогена в астроцитах головного мозга. В случае внезапной остановки доставки собственных запасов хватает на 7 минут. Средняя скорость метаболизации 60 мл/100 г/мин, при существенной регионарной разнице, которая определяется нейрональной плотностью и активностью, равно как и плотностью и активностью макро- (астроциты и олигодендроциты) и микроглии, занимающих 60% церебрального объема.

СО2  РЕАКТИВНОСТЬ

С. меняется на 2-3% при изменении СО2 от 20 до 60 мм рт. ст. , и СО2 достаточно легко диффундирцует в ЦСЖ и увеличивает внеклеточную концентрацию Н+. Эта концентрация резистивна к системным изменениям рН, если рСО2 остается постоянной (метаболические сдвиги)

Реактивность нарушается различных заболеваниях ЦНС ( травма, опухоль) и атеросклероз, артериальная гипотензия. Важно, что эти нарушения характерны для ЗВП и общая реакция повышения СО2 приводит к расширению здоровых сосудов и синдрому обкрадывания поврежденных областей.

О2 РЕАКТИВНОСТЬ  

С. менее чувствителен к изменению напряжения О2 , что объясняют кривой диссоциации гемоглобина. Он начинает повышаться при снижении рО2 ниже 50 мм рт.ст. при этом целесообразно считать, что механизм регуляции осуществляется через Н+ . Может наблюдаться диссоциация между изменениями Н+ и С. при патологических ситуациях, когда С. меняется вне зависимости от Н+ ( вначале гипоксии, индукция анестезии).

ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВНОСТИ

 

тотальная и локальная церебральная ишемия

Под ишемией мозга понимают уменьшение С. ниже уровня необходимого для поддержания функциональной и морфологической целостности мозговых структур. Это может привести к селективному некрозу нейронов или инфаркту мозга. Определенный вклад вносят степень и индивидуальные особенности коллатерального кровотока, а также вариант нарушения С. и сочетание его с гипоксией.

Классификация.

Общая мозговая ишемия - генерализованная диффузное снижение С. (остановка сердца, тотальный отек, гипотензия)

Локальная мозговая ишемия -

Каждый из вариантов целесообразно разделять на обратимую и необратимую.

ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС (СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ)

Прямое повреждение паренхимы мозгового вещества наиболее частый механизм (инородное тело, костные фрагменты, гематома).

Непрямое -  зона моллекулярного сотрясения.

Вторичное - отек, набухание (нарушение оттока), гипоксия (через угнетение дыхания), ВЧГ.

Моллекулярные механизмы повреждения.   

ПАТОЛОГИЯ

Дополнительный объем.

Возникновение дополнительного объема (спонтанная или травматическая гематома) либо опухолевая ткань приводит к формированию неврологического поражения,  степень выраженности которой определяется несколькими факторами:

скорость. острые процесс - гематома, подострый - отек, хронический - менингиома (стр. 14 N).

локализация.

Повышенное ВЧД.

Нарушение ауторегуляции МК.