22256

АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

Научная статья

Медицина и ветеринария

Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга которые функционально чрезвычайно важны. Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума что связано с дислокацией и вклинением структур мозга более подробно. даление при увеличении лобной доли вклинение под фалькс результат: cingulate gyrus ишемия в бассейне ПМА вырезка намета мозжечка стволовые отделы сознание ножки мозга с чувствительными и двигательными путями глазодвигательный нерв проксимальный...

Русский

2013-08-04

51 KB

13 чел.

АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС

ЦНС представляет собой уникальную систему, чрезвычайно чувствительную как к прямому, так и опосредованному (непрямому) воздействию повреждающих факторов, которые могут быть представлены травмой, гипоксией, ишемией или результатом влияния другого патофизиологического феномена. Такая высокая чувствительность, в первую очередь, предопределяется низкой регенеративной способностью мозгового вещества и характером проистекающих в ЦНС физиологических процессов, в числе которых на первом месте можно поставить особенности кровоснабжения и метаболизма. Дополнительным фактором целесообразно считать анатомо-морфологический аспект ЦНС, который вносит ряд специфических условий, важных для понимания происходящего в системе в норме и при патологии.   При данном подходе каждого пациента можно представить как единый комплекс взаимообусловленных физиологических, патоморфологических и патофизиологических  процессов

В этой связи, некоторые аспекты анатомии, физиологии, патофизиологии начинают принимать важную роль для выбора стратегии и тактики анестезиолога.

Безусловно, каждый пациент представляет собой комплекс взаимодействия физиологии, патологии. В этой связи, несмотря на наличие общих закономерностей,  решение в каждом конкретном случае следует подбирать индивидуально.

Приступая к изложению материала, авторы ставят перед собой три  основные цели:

первое, рассмотреть некоторые прикладные аспекты нормальной и патологической анатомии, нормальной и клинической физиологии ЦНС в контексте нейроанестезиологии и нейрореаниматологии;

второе, рассказать о механизмах повреждения ЦНС при нейрохирургической патологии как основу для понимания и выработки совместной тактики между нейрохирургом и нейроанестезиологом (нейрореаниматологом);

третье, дать отправную точку для совершенствования методов и технических приемов специальности на основе клинико-анатомо-физиологического подхода.

нормальная и патологическая анатомия ЦНС

Краниоспинальный отсек, который вмещает в себя ЦНС, в достаточной степени протяженное образование, ограниченное снаружи черепной коробкой и спиномозговым каналом. Подобное обстоятельство с учетом достаточно легкой травмируемости мозговой ткани несет важную цель защиты церебральных структур от воздействия повреждающих факторов из-вне. Тем не менее, именно этот фактор, имеющий беспорную пользу в норме,  и является причиной, ограничивающей при патологии возможность дополнительного расширения объема содержимого краниоспинального отсека.

Далее,  по порядку.

Сам краниоспинальный отсек учитывая неоднородность морфологических и функциональных свойств располагающихся отделов в нем отделов целесообразно разделить на супратенториальное пространство, заднюю черепную яму, интрадуральный отсек позвоночного канала.

супратенториальная часть

Эта часть представляет собой самое большое по объему пространство и ограничена сверху крышей черепа, снизу наметом мозжечка. По средней линии супратенториальная часть разделяется на левую и правую половиу фальксом. Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга, которые функционально чрезвычайно важны. Они отвечают за поведенченские реакции, личностные характеристики, включают сенсорные и моторные зоны. Повреждение полушарий может происходить по причине прямой деструкции повреждающим агентом.

Повреждение клинически зависит от локализации, объема. Лобная доля - часто сохранны, кора в области Роландовой борозды, внутренней капсулы, базальных ганглиев - выраженный неврологический дефицит.

диэнцефалон - это ростральная часть ствола, располагающаяся центрально в пределах супратенториального отдела. Он включает таламус, гипоталамус, гипофиз и полость желудочковой системы. Повреждение прямое и сдавление при полушарных образованиях.

Несмотря на это, только относительно большие по объему повреждения представляют угрозу для жизни.

Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума, что связано с дислокацией и вклинением структур мозга (более подробно....).   

даление при увеличении лобной доли - вклинение под фалькс (результат: cingulate gyrus, ишемия в бассейне ПМА)

вырезка намета мозжечка- стволовые  отделы (сознание, ножки мозга с чувствительными и двигательными путями, глазодвигательный нерв, проксимальный бассеин ЗМА)

давление латеральных масс - вклинение язычка и тоже что и ранее. (клинически то, что часто наблюдается: расширение зрачка на стороне операции с потерей фотореакции, контрлатеральная гемиплегия и инфаркт лобной доли на стороне повреждения. Если есть вклинение язычка - то и гемиплегия на стороне повреждения

вклинение через большое затылочное отверстие

задняя черепная ямка

ЗЧЯ - это часть мозга ниже намета мозжечка. Содержимое - мозжечок и каудальная часть ствола (располагается вентрально от ската, гранича с ростральной частью ствола в области вырезки намета, до спинного мозга на уровне большого отверстия).

Относительно небольшое по объему повреждение  мозжечка или ствола чревато возникновением клинически выраженного дефицита. Ретикулярная формация - угнетение сознания, дыхательный и сосудодвигательный центры - дыхания (вплоть до апное) и гемодинамики, ствол - черепно-мозговые нервы и проводники.

Помимо видов дислокации уже описанныых - еще один механизм: смещение ствола головного мозга по разным причинам при относительной неподвижности базилярной артерии может являться причиной разрыва перфоративных артерий и кровотечением. И ? сдавление миндалинами мозжечка на уровне краниоспинального стыка. (в контексте возможного ухудшения при индукции анестезии и интубации).

  мозжечок - самая большая структура ЗЧЯ. Функционально - координация моторных функций. Одностороннее повреждение часто не жизненноопасно, но двустороннее или повреждение червя может привести к выраженным моторным нарушениям. Чаще всего отек приводит к компрессии ствола.

ствол - мост, средний и продолговатый мозг.  

спинной мозг

Спинной мозг - от большого отверстия до уровня L1-L2.

Важный показатель -  внутричерепное давление , которое и определяется объемом каждого из составляющих пространства.  

Внутричерепное давление определяется объемом содержимого субарахноидального пространства и его растяжимостью. Как уже подчеркивалось растяжимость интракрального пространства крайне низка, в то время как растяжимость спиномозгового отдела несколько выше из-за эластичности ТМО и эпидуральных венозных сплетений.  

мозговое вещество (гистологическая структура, локализация процесса)

увеличение паренхимы - опухоль, отек (ишемия, травма, а также поддерживаться гематомой, опухолью, воспалительным процессом - абсцесс).  

цереброспинальная жидкость (продукция и абсорбция) баланс между продукцией и абсорбцией (общий объем около 150 мл, суточная продукция 500-600 мл

внутричерепной и спинальный объемы крови (мозговой кровоток, ауторегуляция, механизмы поддержания и их нарушение)

особенно венозная часть

(описать каждую) ?.

по 2-му вопросу - особенности метаболизма

характер воздействия повреждающего фактора

зоны повреждения

регенерация и репарация

Первая особенность. Мозговая  ткань является необычайно высокоэнеретической. Так церебральная кислородная потребность в среднем составляет 3.5 мл О2/100  г вещества, что для 1400 мг всего головного мозга равняется около 50 мл/мин, а, следовательно, 20% всей потребности организма. Вторая особенность заключается в том, что основным энергетическим субстратом для мога является глюкоза.

Несмотря на то, что потребность мозга в целом величина постоянная, имеет место некотороя гетерогенность, что оперделяется разнородностью отдельных структур мозга и различием в функциональной активности.

Michenfelder и Theye считают, что целесообразно выделять два уровня церебрального метаболизма, определяемые характером функционирования нейрона: 1 - поддержание морфологической целостности нейрона (около 45%  от общего), 2- поддержание функциональной активности, а именно генерация и проведение нервного инпульса (около 55% от общего). В этой связи (снижение ниже 2-го - дисфункция, ниже 1-го - смерть).  

Перфузионное давление головного мозга является движущим моментом для доставки основных субстратов, необходимых для жизнедеятельности нейронов.

Хотя С. зависит от ПД и сопротивления цереброваскулярного дерева, даже когда последние остаютяся неизменными С. может варьировать взависимости от вязкости крови (формула Пуазеля). Вязкость крови  повышается экспоненциально, когда увеличивается Ht, гамма глобулин и  фибриноген. Важное значение имеет способность эритроцитов к деформации.

В качестве отной из причин уменьшения С. при повышении Ht считают  увеличение кислородно-транспортной способности крови и, соответственно, меньшее количество крови для покрытия мозговой потребности. В свою очередь снижение С. приводит к снижению Ht, что может привести к замыканию порочного круга и стазу ( в небольших сосудах, иногдо стаз обратим). Успешное лечение - ранняя реперфузия метаболически компрментированного мозга. В этой связи, важным показателем становится вязкость крови, которая определяется несколькими факторами: Нt, агрегация эритроцитов, пластичностью эритроцитов, вязкостью плазмы.  

Нормальная ауторегуляция полность компенсирует изменения  Ht ( вазоконстрикция- повышение Ht - вазодилятация).

МЕТАБОЛИЗМ И МК     

Нейрональная масса мозга около 40 % его объема. Большинство нейронов имеют множество дентритов и длинных аксонов, т.е требуется большое количество энергии для транспортировки внутриклеточного материала на периферию, а также поддержание целостности относительно большой поверхности клеточной мембраны и ионных градиентов. Дополнительная энергия тербуется при высвобождении возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, генерации потенциала действия и поддержания потенциала покоя.

Биохимически -  АТФ-АДФ. Основной и единственный метаболический субстрат - глюкоза.  В 95 % - окисление О2 до воды и СО2 . Депо глюкозы и гликогена в астроцитах головного мозга. В случае внезапной остановки доставки собственных запасов хватает на 7 минут. Средняя скорость метаболизации 60 мл/100 г/мин, при существенной регионарной разнице, которая определяется нейрональной плотностью и активностью, равно как и плотностью и активностью макро- (астроциты и олигодендроциты) и микроглии, занимающих 60% церебрального объема.

СО2  РЕАКТИВНОСТЬ

С. меняется на 2-3% при изменении СО2 от 20 до 60 мм рт. ст. , и СО2 достаточно легко диффундирцует в ЦСЖ и увеличивает внеклеточную концентрацию Н+. Эта концентрация резистивна к системным изменениям рН, если рСО2 остается постоянной (метаболические сдвиги)

Реактивность нарушается различных заболеваниях ЦНС ( травма, опухоль) и атеросклероз, артериальная гипотензия. Важно, что эти нарушения характерны для ЗВП и общая реакция повышения СО2 приводит к расширению здоровых сосудов и синдрому обкрадывания поврежденных областей.

О2 РЕАКТИВНОСТЬ  

С. менее чувствителен к изменению напряжения О2 , что объясняют кривой диссоциации гемоглобина. Он начинает повышаться при снижении рО2 ниже 50 мм рт.ст. при этом целесообразно считать, что механизм регуляции осуществляется через Н+ . Может наблюдаться диссоциация между изменениями Н+ и С. при патологических ситуациях, когда С. меняется вне зависимости от Н+ ( вначале гипоксии, индукция анестезии).

ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВНОСТИ

 

тотальная и локальная церебральная ишемия

Под ишемией мозга понимают уменьшение С. ниже уровня необходимого для поддержания функциональной и морфологической целостности мозговых структур. Это может привести к селективному некрозу нейронов или инфаркту мозга. Определенный вклад вносят степень и индивидуальные особенности коллатерального кровотока, а также вариант нарушения С. и сочетание его с гипоксией.

Классификация.

Общая мозговая ишемия - генерализованная диффузное снижение С. (остановка сердца, тотальный отек, гипотензия)

Локальная мозговая ишемия -

Каждый из вариантов целесообразно разделять на обратимую и необратимую.

ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС (СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ)

Прямое повреждение паренхимы мозгового вещества наиболее частый механизм (инородное тело, костные фрагменты, гематома).

Непрямое -  зона моллекулярного сотрясения.

Вторичное - отек, набухание (нарушение оттока), гипоксия (через угнетение дыхания), ВЧГ.

Моллекулярные механизмы повреждения.   

ПАТОЛОГИЯ

Дополнительный объем.

Возникновение дополнительного объема (спонтанная или травматическая гематома) либо опухолевая ткань приводит к формированию неврологического поражения,  степень выраженности которой определяется несколькими факторами:

скорость. острые процесс - гематома, подострый - отек, хронический - менингиома (стр. 14 N).

локализация.

Повышенное ВЧД.

Нарушение ауторегуляции МК.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

43165. Тепловой расчет конвективной туннельной сушильной установки для зимнего и летнего режимов 1.72 MB
  Определяем по заданным температурам tол=20.4 Определяем влагосодержание do г кгс.5 Определяем энтальпию ho кДж кгс.6 Определяем плотность природного газа при нормальных условиях.
43166. Тепловой расчет конвективной туннельной сушильной установки для зимнего (январь) и летнего (июль) периода 1.57 MB
  Выполнить тепловой расчет конвективной туннельной сушильной установки, определить длительность сушки, размеры установки, выбрать вентилятор для подачи наружного воздуха, дымосос, циклон и сожигательное устройство, на основании следующих данных.
43167. ОСКОРБЛЕНИЕ КАК ИЛЛОКУТИВНЫЙ ЛИНГВОКУЛЬТУРНЫЙ КОНЦЕПТ 194 KB
  Научная новизна данной работы заключается в применении концептологического подхода к рассмотрению лингвистических проблем права и в историко-этимологическом описании социальных явлений, которые стали основой современного толкования концепта «оскорбление». В работе была исследована дискурсная реализация этого концепта и выделена типовая базовая структура иллокутивных концептов, объясняющая прагматическую природу лингвосоциальных явлений
43168. ОБРАЗ ШЕРЛОКА ХОЛМСА В ПРОИЗВЕДЕНИЯХ СЭРА АРТУРА КОНАН ДОЙЛА 248.5 KB
  При этом мироощущение и fin de siècle и неоромантизма было подчеркнуто инаким особенным что не устраивало консервативное викторианское общество и образ Шерлока Холмса начал меняться под воздействием такого экстралитературного фактора как цензура: образ редактировался и упрощался чтобы умещаться в строгие рамки жанра семейного чтения. Таким образом образ Шерлока Холмса прошел в процессе своего формирование через влияние fin de siècle и неоромантизма чтобы прийти к викторианским традиционным ценностям. В данной работе...
43169. Дистанционное зондирование Земли из космоса 412.04 KB
  Система правового регулирования ДЗЗ в России и в мире 9 Глава 1. Общие понятия ДЗЗ 9 Глава 2. Международноправовые акты регулирующие ДЗЗ 10 Глава 3. Ранее являясь исключительно прерогативой военных структур сегодня ДЗЗ решает множество гражданских задач и является крайне важной для обеспечения защиты окружающей природной среды разведки полезных ископаемых кадастрового учета и иных направлений деятельности.
43171. Продвижение Шри-Ланки, как туристической зоны 213 KB
  Остров ШриЛанка удивителен и разносторонен на нём прекрасная природа древняя интересная культура насыщенная история и разные религии. Столицей считается Коломбо хотя на самом деле она коммерческий центр страны и крупный развивающийся город административная столица же ШриДжайяварданапура. На ШриЛанке можно отдохнуть просто пролежав под тёплым солнцем но на самом деле на этом острове есть что посмотреть и если предлагать хотя бы лёгкий вариант экскурсий туристам то они увлекутся и вернуться ещё раз и на этот раз не...
43172. Анализ и изучение налоговой системы России 255.5 KB
  Особенность налоговой системы Российской Федерации состоит еще и в том что законодательство регулирующее эту область жизни общества ещё не обрело необходимой стабильности поскольку не достигло сбалансированности чёткости и обоснованности способной удовлетворить все нужды современного российского общества. Актуальность выбранной темы характеризуется тем что одним из важнейших условий стабилизации финансовой системы любого государства является обеспечение устойчивого сбора налогов надлежащей дисциплины налогоплательщиков. В современных...
43173. Разработка 3D модели манипулятора в MASM32 1.36 MB
  В данной работе используются WinApi (Application Programming Interface) функции. Они позволяют пользователю в полной мере использовать все функции предоставленные операционной системой. Одними из областей применения этих функций являются консоли, операции с буфером обмена, управление памятью, управление окнами, файлами, процессами и потоками и т.д. Для построения модели манипулятора с помощью этих функций используется алгоритм видового преобразования, выполняющий умножение матриц и векторов.