22256
АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС
Научная статья
Медицина и ветеринария
Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга которые функционально чрезвычайно важны. Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума что связано с дислокацией и вклинением структур мозга более подробно. даление при увеличении лобной доли вклинение под фалькс результат: cingulate gyrus ишемия в бассейне ПМА вырезка намета мозжечка стволовые отделы сознание ножки мозга с чувствительными и двигательными путями глазодвигательный нерв проксимальный...
Русский
2013-08-04
51 KB
14 чел.
АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС
ЦНС представляет собой уникальную систему, чрезвычайно чувствительную как к прямому, так и опосредованному (непрямому) воздействию повреждающих факторов, которые могут быть представлены травмой, гипоксией, ишемией или результатом влияния другого патофизиологического феномена. Такая высокая чувствительность, в первую очередь, предопределяется низкой регенеративной способностью мозгового вещества и характером проистекающих в ЦНС физиологических процессов, в числе которых на первом месте можно поставить особенности кровоснабжения и метаболизма. Дополнительным фактором целесообразно считать анатомо-морфологический аспект ЦНС, который вносит ряд специфических условий, важных для понимания происходящего в системе в норме и при патологии. При данном подходе каждого пациента можно представить как единый комплекс взаимообусловленных физиологических, патоморфологических и патофизиологических процессов
В этой связи, некоторые аспекты анатомии, физиологии, патофизиологии начинают принимать важную роль для выбора стратегии и тактики анестезиолога.
Безусловно, каждый пациент представляет собой комплекс взаимодействия физиологии, патологии. В этой связи, несмотря на наличие общих закономерностей, решение в каждом конкретном случае следует подбирать индивидуально.
Приступая к изложению материала, авторы ставят перед собой три основные цели:
первое, рассмотреть некоторые прикладные аспекты нормальной и патологической анатомии, нормальной и клинической физиологии ЦНС в контексте нейроанестезиологии и нейрореаниматологии;
второе, рассказать о механизмах повреждения ЦНС при нейрохирургической патологии как основу для понимания и выработки совместной тактики между нейрохирургом и нейроанестезиологом (нейрореаниматологом);
третье, дать отправную точку для совершенствования методов и технических приемов специальности на основе клинико-анатомо-физиологического подхода.
нормальная и патологическая анатомия ЦНС
Краниоспинальный отсек, который вмещает в себя ЦНС, в достаточной степени протяженное образование, ограниченное снаружи черепной коробкой и спиномозговым каналом. Подобное обстоятельство с учетом достаточно легкой травмируемости мозговой ткани несет важную цель защиты церебральных структур от воздействия повреждающих факторов из-вне. Тем не менее, именно этот фактор, имеющий беспорную пользу в норме, и является причиной, ограничивающей при патологии возможность дополнительного расширения объема содержимого краниоспинального отсека.
Далее, по порядку.
Сам краниоспинальный отсек учитывая неоднородность морфологических и функциональных свойств располагающихся отделов в нем отделов целесообразно разделить на супратенториальное пространство, заднюю черепную яму, интрадуральный отсек позвоночного канала.
супратенториальная часть
Эта часть представляет собой самое большое по объему пространство и ограничена сверху крышей черепа, снизу наметом мозжечка. По средней линии супратенториальная часть разделяется на левую и правую половиу фальксом. Содержимое супратенториальной части представлено большими полушариями головного мозга, которые функционально чрезвычайно важны. Они отвечают за поведенченские реакции, личностные характеристики, включают сенсорные и моторные зоны. Повреждение полушарий может происходить по причине прямой деструкции повреждающим агентом.
Повреждение клинически зависит от локализации, объема. Лобная доля - часто сохранны, кора в области Роландовой борозды, внутренней капсулы, базальных ганглиев - выраженный неврологический дефицит.
диэнцефалон - это ростральная часть ствола, располагающаяся центрально в пределах супратенториального отдела. Он включает таламус, гипоталамус, гипофиз и полость желудочковой системы. Повреждение прямое и сдавление при полушарных образованиях.
Несмотря на это, только относительно большие по объему повреждения представляют угрозу для жизни.
Важную роль во вторичном повреждении головного мозга отводят фальксу и вырезке тенториума, что связано с дислокацией и вклинением структур мозга (более подробно....).
даление при увеличении лобной доли - вклинение под фалькс (результат: cingulate gyrus, ишемия в бассейне ПМА)
вырезка намета мозжечка- стволовые отделы (сознание, ножки мозга с чувствительными и двигательными путями, глазодвигательный нерв, проксимальный бассеин ЗМА)
давление латеральных масс - вклинение язычка и тоже что и ранее. (клинически то, что часто наблюдается: расширение зрачка на стороне операции с потерей фотореакции, контрлатеральная гемиплегия и инфаркт лобной доли на стороне повреждения. Если есть вклинение язычка - то и гемиплегия на стороне повреждения
вклинение через большое затылочное отверстие
задняя черепная ямка
ЗЧЯ - это часть мозга ниже намета мозжечка. Содержимое - мозжечок и каудальная часть ствола (располагается вентрально от ската, гранича с ростральной частью ствола в области вырезки намета, до спинного мозга на уровне большого отверстия).
Относительно небольшое по объему повреждение мозжечка или ствола чревато возникновением клинически выраженного дефицита. Ретикулярная формация - угнетение сознания, дыхательный и сосудодвигательный центры - дыхания (вплоть до апное) и гемодинамики, ствол - черепно-мозговые нервы и проводники.
Помимо видов дислокации уже описанныых - еще один механизм: смещение ствола головного мозга по разным причинам при относительной неподвижности базилярной артерии может являться причиной разрыва перфоративных артерий и кровотечением. И ? сдавление миндалинами мозжечка на уровне краниоспинального стыка. (в контексте возможного ухудшения при индукции анестезии и интубации).
мозжечок - самая большая структура ЗЧЯ. Функционально - координация моторных функций. Одностороннее повреждение часто не жизненноопасно, но двустороннее или повреждение червя может привести к выраженным моторным нарушениям. Чаще всего отек приводит к компрессии ствола.
ствол - мост, средний и продолговатый мозг.
спинной мозг
Спинной мозг - от большого отверстия до уровня L1-L2.
Важный показатель - внутричерепное давление , которое и определяется объемом каждого из составляющих пространства.
Внутричерепное давление определяется объемом содержимого субарахноидального пространства и его растяжимостью. Как уже подчеркивалось растяжимость интракрального пространства крайне низка, в то время как растяжимость спиномозгового отдела несколько выше из-за эластичности ТМО и эпидуральных венозных сплетений.
мозговое вещество (гистологическая структура, локализация процесса)
увеличение паренхимы - опухоль, отек (ишемия, травма, а также поддерживаться гематомой, опухолью, воспалительным процессом - абсцесс).
цереброспинальная жидкость (продукция и абсорбция) баланс между продукцией и абсорбцией (общий объем около 150 мл, суточная продукция 500-600 мл
внутричерепной и спинальный объемы крови (мозговой кровоток, ауторегуляция, механизмы поддержания и их нарушение)
особенно венозная часть
(описать каждую) ?.
по 2-му вопросу - особенности метаболизма
характер воздействия повреждающего фактора
зоны повреждения
регенерация и репарация
Первая особенность. Мозговая ткань является необычайно высокоэнеретической. Так церебральная кислородная потребность в среднем составляет 3.5 мл О2/100 г вещества, что для 1400 мг всего головного мозга равняется около 50 мл/мин, а, следовательно, 20% всей потребности организма. Вторая особенность заключается в том, что основным энергетическим субстратом для мога является глюкоза.
Несмотря на то, что потребность мозга в целом величина постоянная, имеет место некотороя гетерогенность, что оперделяется разнородностью отдельных структур мозга и различием в функциональной активности.
Michenfelder и Theye считают, что целесообразно выделять два уровня церебрального метаболизма, определяемые характером функционирования нейрона: 1 - поддержание морфологической целостности нейрона (около 45% от общего), 2- поддержание функциональной активности, а именно генерация и проведение нервного инпульса (около 55% от общего). В этой связи (снижение ниже 2-го - дисфункция, ниже 1-го - смерть).
Перфузионное давление головного мозга является движущим моментом для доставки основных субстратов, необходимых для жизнедеятельности нейронов.
Хотя С. зависит от ПД и сопротивления цереброваскулярного дерева, даже когда последние остаютяся неизменными С. может варьировать взависимости от вязкости крови (формула Пуазеля). Вязкость крови повышается экспоненциально, когда увеличивается Ht, гамма глобулин и фибриноген. Важное значение имеет способность эритроцитов к деформации.
В качестве отной из причин уменьшения С. при повышении Ht считают увеличение кислородно-транспортной способности крови и, соответственно, меньшее количество крови для покрытия мозговой потребности. В свою очередь снижение С. приводит к снижению Ht, что может привести к замыканию порочного круга и стазу ( в небольших сосудах, иногдо стаз обратим). Успешное лечение - ранняя реперфузия метаболически компрментированного мозга. В этой связи, важным показателем становится вязкость крови, которая определяется несколькими факторами: Нt, агрегация эритроцитов, пластичностью эритроцитов, вязкостью плазмы.
Нормальная ауторегуляция полность компенсирует изменения Ht ( вазоконстрикция- повышение Ht - вазодилятация).
МЕТАБОЛИЗМ И МК
Нейрональная масса мозга около 40 % его объема. Большинство нейронов имеют множество дентритов и длинных аксонов, т.е требуется большое количество энергии для транспортировки внутриклеточного материала на периферию, а также поддержание целостности относительно большой поверхности клеточной мембраны и ионных градиентов. Дополнительная энергия тербуется при высвобождении возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, генерации потенциала действия и поддержания потенциала покоя.
Биохимически - АТФ-АДФ. Основной и единственный метаболический субстрат - глюкоза. В 95 % - окисление О2 до воды и СО2 . Депо глюкозы и гликогена в астроцитах головного мозга. В случае внезапной остановки доставки собственных запасов хватает на 7 минут. Средняя скорость метаболизации 60 мл/100 г/мин, при существенной регионарной разнице, которая определяется нейрональной плотностью и активностью, равно как и плотностью и активностью макро- (астроциты и олигодендроциты) и микроглии, занимающих 60% церебрального объема.
СО2 РЕАКТИВНОСТЬ
С. меняется на 2-3% при изменении СО2 от 20 до 60 мм рт. ст. , и СО2 достаточно легко диффундирцует в ЦСЖ и увеличивает внеклеточную концентрацию Н+. Эта концентрация резистивна к системным изменениям рН, если рСО2 остается постоянной (метаболические сдвиги)
Реактивность нарушается различных заболеваниях ЦНС ( травма, опухоль) и атеросклероз, артериальная гипотензия. Важно, что эти нарушения характерны для ЗВП и общая реакция повышения СО2 приводит к расширению здоровых сосудов и синдрому обкрадывания поврежденных областей.
О2 РЕАКТИВНОСТЬ
С. менее чувствителен к изменению напряжения О2 , что объясняют кривой диссоциации гемоглобина. Он начинает повышаться при снижении рО2 ниже 50 мм рт.ст. при этом целесообразно считать, что механизм регуляции осуществляется через Н+ . Может наблюдаться диссоциация между изменениями Н+ и С. при патологических ситуациях, когда С. меняется вне зависимости от Н+ ( вначале гипоксии, индукция анестезии).
ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВНОСТИ
тотальная и локальная церебральная ишемия
Под ишемией мозга понимают уменьшение С. ниже уровня необходимого для поддержания функциональной и морфологической целостности мозговых структур. Это может привести к селективному некрозу нейронов или инфаркту мозга. Определенный вклад вносят степень и индивидуальные особенности коллатерального кровотока, а также вариант нарушения С. и сочетание его с гипоксией.
Классификация.
Общая мозговая ишемия - генерализованная диффузное снижение С. (остановка сердца, тотальный отек, гипотензия)
Локальная мозговая ишемия -
Каждый из вариантов целесообразно разделять на обратимую и необратимую.
ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС (СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ)
Прямое повреждение паренхимы мозгового вещества наиболее частый механизм (инородное тело, костные фрагменты, гематома).
Непрямое - зона моллекулярного сотрясения.
Вторичное - отек, набухание (нарушение оттока), гипоксия (через угнетение дыхания), ВЧГ.
Моллекулярные механизмы повреждения.
ПАТОЛОГИЯ
Дополнительный объем.
Возникновение дополнительного объема (спонтанная или травматическая гематома) либо опухолевая ткань приводит к формированию неврологического поражения, степень выраженности которой определяется несколькими факторами:
скорость. острые процесс - гематома, подострый - отек, хронический - менингиома (стр. 14 N).
локализация.
Повышенное ВЧД.
Нарушение ауторегуляции МК.
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать | |||
26657. | Актуальные экологические проблемы современности | 84 KB | |
Тщательное изучение последствий изменения климата приводит к выводу что развивающиеся страны окажутся наиболее уязвимы. Исследование опубликованное Кембриджским Университетом под названием Изменения климата: воздействие на разные страны и их сопричастность представлено учеными из 30 стран в т. Хотя влияние изменения климата не везде одинаково приведенные в исследовании примеры демонстрируют насколько драматичным оно может оказаться для ряда стран. | |||
26658. | ЛАНДШАФТ АНТРОПОГЕННЫЙ | 43 KB | |
Anthropos человек Genes рождающий рожденный Антропогенный ландшафт географический ландшафт: созданный в результате целенаправленной деятельности человека; или возникший в ходе непреднамеренного изменения природного ландшафта. К антропогенным ландшафтам относятся природнопроизводственные комплексы городские поселения и т. В современной ландшафтной архитектуре выделяют понятия природного и антропогенного ландшафта. Они весьма чутки к изменениям вызываемым процессом урбанизации промышленного и сельскохозяйственного освоения... | |||
26659. | Аральское море | 70 KB | |
Одновременно значительно сократились объем воды в Арале с 1093 до 330 км3 то есть на 763 км3 или более чем в три раза и площадь водоема с 68 500 до 36 500 км2 то есть на 32 000 км2 или почти вдвое табл. Пролив Берга соединявший ранее Малое и Большое моря превратился в небольшой но достаточно длинный проток по которому излишки воды из Малого сбрасывались в Большое море. О НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНЕ ПАДЕНИЯ УРОВНЯ АРАЛА Непосредственная физическая причина снижения уровня Аральского моря это нарушение водного баланса водоема:... | |||
26660. | Биосфе́ра | 84.5 KB | |
Масса живого вещества сравнительно мала и оценивается величиной 24361012 т в сухом весе и составляет менее 10−6 массы других оболочек Земли. Эту геологическую роль живого вещества можно представить себе по месторождениям угля нефти карбонатных пород и т. Рассеянные атомы непрерывно создающиеся из всякого рода земного вещества под влиянием космических излучений. Биологическое разнообразие основа формирования устойчивых биогеохимических циклов вещества и энергии в биосфере Земле. | |||
26661. | Критическое состояние ландшафта | 38.5 KB | |
Ландшафт от нем. Солнцева ландшафт характеризуется единством геологической платформы климата и истории развития. Ландшафт абиогенный Ландшафт сформировавшийся без существенного влияния живого вещества. | |||
26662. | Высотная поясность, высотная зональность | 43 KB | |
Высотный пояс высотная ландшафтная зона единица высотнозонального расчленения ландшафтов в горах. Высотный пояс образует полосу сравнительно однородную по природным условиям часто прерывистую Характеристика явления Высотная поясность объясняется изменением климата с высотой: на 1 км подъёма температура воздуха снижается в среднем на 6 C уменьшается давление воздуха его запылённость возрастает интенсивность солнечной радиации до высоты 2 3 км увеличивается облачность и количество осадков. По мере нарастания высоты происходит смена... | |||
26663. | Географическая оболочка | 31.5 KB | |
Взаимное проникновение друг в друга слагающих географическую оболочку Земли газовой водной живой и минеральных оболочек и их взаимодействие определяет целостность географической оболочки. Знание закона целостности географической оболочки имеет большое практическое значение. Изменение одной из оболочек географической оболочки отражается и на всех других. Он характеризовался ведущей ролью живых существ в развитии и формировании географической оболочки. | |||
26664. | Географи́ческая оболо́чка | 45 KB | |
Земная кора Земная кора это верхняя часть твёрдой земли. Температура убывает с ростом высоты со средним вертикальным градиентом 065 100 м За нормальные условия у поверхности Земли приняты: плотность 12 кг м3 барометрическое давление 10134 кПа температура плюс 20 C и относительная влажность 50 . Гидросфера Гидросфера совокупность всех водных запасов Земли. | |||
26665. | Геосистема | 28 KB | |
σύστημα целое составленное из частей фундаментальная категория геоэкологии обозначающая совокупность компонентов географической оболочки объединённых потоками энергии и вещества. Геосистемы это природногеографические единства всех возможных категорий от планетарной геосистемы географической оболочки до элементарной геосистемы физикогеографической фации определение В. Сочавы Масштаб геосистем Выделяют три уровня геосистем: Глобальная геосистема синоним географической оболочки. Региональная геосистема представляет собой... | |||