22259

КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Научная статья

Медицина и ветеринария

Повышенное АД традиционно считается неблагоприятным фактором для прогноза заболеваний головного мозга что объясняется несколькими причинами. Кроме того ряд авторов рассматривают артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга изза развития феномена роскошной перфузии . Эти исследователи предполагают что избыточный кровоток в церебральных сосудах может приводить к транскапиллярному переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство развитию отека и дислокации мозга [2122].

Русский

2013-08-04

73.5 KB

0 чел.

КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С.В. Царенко, В.В. Крьшов, Д.Н. Тюрин, В.В. Лазарев, Д.Л. Цымляков.
Отделение нейрохирургической реанимации.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.
 

Повышенное АД традиционно считается неблагоприятным фактором для прогноза заболеваний головного мозга, что объясняется несколькими причинами. С одной стороны, многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказана опасность артериальной гипертензии как фактора риска геморрагического и ишемического инсульта [4]. Этими же работами подтверждена эффективность регулярного применения гипотензивных средств для улучшения качества жизни больных. С другой стороны, применительно к лечению неотложных состояний известно, что артериальная гипертензия может являться провоцирующим фактором для разрыва церебральной артериальной аневризмы [3], развития геморрагического инсульта [1], острого инфаркта миокарда [13] и т.д. Кроме того, ряд авторов рассматривают артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга из-за развития феномена "роскошной перфузии". Эти исследователи предполагают, что избыточный кровоток в церебральных сосудах может приводить к транскапиллярному переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию отека и дислокации мозга [21,22]. Поэтому снижение артериального давления рассматривается как один из важнейших и обязательных компонентов интенсивной терапии ЧМТ и сосудистых заболеваний головного мозга [12].

Однако имеются факты, свидетельствующие, что коррекция артериальной гипертензии может иметь не только положительное влияние на прогноз болезни, но и отрицательное. В настоящее время большое значение для исхода заболевания придается вторичным ишемическим эпизодам, возникающим при ЧМТ и сосудистой патологии головного мозга. Эти эпизоды возникают из-за несоответствия между доставкой к мозгу необходимых метаболитов и потребностями нейронов. В связи с этим важнейшей целью лечебных мероприятий считается поддержание оптимального кровотока в мозге [6]. Ввиду технических сложностей изучения мозгового кровотока в клинических условиях [18,24] этот показатель заменяют измерением церебрального перфузионного давления (СРР – cerebral perfusion pressure), под которым понимают разницу между средним артериальным и средним внутричерепным. Считается, что СРР ниже 60 мм рт.ст. является фактором, провоцирующим ишемию нейронов и вторичную церебральную гипоксию [10,15]. Повышается вероятность плохого прогноза у пациентов с ЧМТ, если СРР падает ниже этого порога [14,26]. Chan et al. [8] считают критическим снижение СРР до 70 мм рт.мт.. Chambers, Mendelow [7] – до 80 мм рт.ст. Очевидно, что важнейшая роль артериального давления в поддержании СРР дает основание Chesnut [9] рекомендовать всегда воздерживаться от снижения АД при лечении ЧМТ и быть максимально осторожным при применении препаратов,  обладающих потенциальными  гипотензивными  эффектами  (седативные  препараты, анальгетики и т.д.).

Оценка оптимального уровня АД затрудняется тем, что при острой патологии головного мозга наблюдается негомогенное изменение ауторегуляции мозговых сосудов в ответ на колебания артериального давления. В тех зонах мозга, где она сохранена, снижение АД приведет к церебральной вазодилатации [5].

Повышение АД до определенного порога в указанных участках мозга приводит к вазоконстрикции [23]. При превышении этого порога в участках с сохраненной ауторегуляцией, а также в зонах с исходно нарушенными ауторегуляционными процессами, повышение АД вызывает вазодилятацию –"pressure-passive dilatation" в терминологии англоязычных авторов [17]. Вазоконстрикция приводит к уменьшению внутричерепного объема крови, что, согласно доктрине Монро-Келли, снижает ВЧД. Вазодилатация вызывает повышение объема крови и, следовательно, рост ВЧД. Перфузионное давление, как конечный результат этих изменений, может не изменяться или даже снижаться, усугубляя ишемию мозга. Кроме того, необходимо учитывать, что артериальная гипертония сдвигает кривую ауторегуляции вправо [11]. Поддержание постоянного мозгового кровотока осуществляется не в обычных пределах перфузионного давления 50-150 мм рт.ст., а на более высоких уровнях как верхнего, так и нижнего порогов ауторегуляции. Поэтому снижение АД скорее приведет к ишемии нейронов, чем повышение давления – к избыточному кровенаполнению мозга.

Для поддержания оптимального АД и СРР [19] высоко информативным является сопоставление этих показателей с данными артерио-венозной разницы по кислороду (AVDO2 - arterio-venous difference). Увеличение AVDO2 может отражать как потенциальную опасность ишемических изменений из-за снижения кровотока, так и быть проявлением реальной ишемии нейронов с ростом потребления кислорода [25]. Расчет AVDО2 может производиться как путем инвазивного определения насыщения гемоглобина кислородом в крови сонной артерии и яремной вены, так и при использовании неинвазивных показателей. Для неинвазивной оценки насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови  используется  пульсоксиметрия,  в  венозной  крови  мозга – параинфракрасная спектроскопия (церебральная оксиметрия – rSO2). Возможность данного подхода объясняется следующим образом. С достаточной точностью можно считать насыщение гемоглобина в разных артериях одинаковым. Поэтому и неинвазивное определение этого показателя при помощи пульсоксиметрии близко к величине насыщения гемоглобина в артериях, снабжающих головной мозг. Церебральная оксиметрия отражает насыщение гемоглобина кислородом в ткани мозга [16]. Так как по морфологическим данным 80-85% крови в полости черепа является венозной [20], то полагают, что оксиметрия определяет насыщение гемоглобина именно венозной крови.

Таким образом,  медикаментознe коррекци. артериальной гипертензии необходимо проводить не на основе тех или иных представлений о патогенезе заболевания, а под контролем определенных физиологических показателей. Снижение АД возможно и необходимо только в тех случаях, если при этом увеличивается СРР за счет уменьшения ВЧД и не происходит увеличения AVDО2.

Целью работы явилось уточнение роли повышенного АД в прогнозе тяжелой ЧМТ и сосудистых заболеваний головного мозга, необходимости и безопасности проведения гипотензивной терапии с точки зрения адекватности перфузии головного мозга, исследование эффектов различных групп гипотензивных препаратов.

Материал и методы
Обследовано две группы больных. В первую вошли 32 больных – из них 13 пациентов с геморрагическим инсультом, 5 – с черепно-мозговой травмой и 14 – с субарахноидальньши кровоизлияниями вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. 20 больных оперировано. У всех больных проводили ежеминутный мониторинг АД (у 17 пациентов – инвазивно), ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии (прикроватный монитор "PC-Express", "Space-Labs", США). С такой же частотой мониторировали показатели церебральной оксиметрии (система "INVOS-3100" , "Somanetics", США). У всех пациентов с ЧМТ и 11 – с геморрагическим инсультом проводили мониторинг ВЧД с помощью датчика, установленного субдурально, интрапаренхиматозно или интравентрикулярно (система "Codman", США). Для сбора данных и проведения расчетов AVDО2 и СРР использовали оригинальную программу, написанную на "С++". Программа была адаптирована для приёма стандартного цифрового сигнала через коммуникационный порт "RS-232", и работы на IBM-совместимом компьютере  *86, под управлением операционной среды "MS DOS 5.0" и выше. Последующая обработка данных проводилась средствами "Microsoft Office". AVDO2 определяли как разницу между показаниями пульсоксиметра и церебрального оксиметра. Исследовано влияние артериальной гипертензии и ее динамики (под влиянием гипотензивных препаратов и без них) на клиническое состояние больных, показатели перфузии и оксигенации головного мозга. Гипотензивными средствами, применявшимися для снижения повышенного АД в наших исследованиях, были нитраты (нитроглицерин и изокет), нимодипин (нимотоп), препараты магния (сульфат магнезии) и нейролептики – фенотиазины (аминазин) и   бутирофеноны   (дроперидол),   являющиеся   составной   частью нейровегетативной блокады по Лабори. Во вторую группу вошло 54 больных после операции клипирования артериальной аневризмы головного мозга. У них изучено влияние артериального давления в ближайший послеоперационный период на прогноз болезни в зависимости от технических трудностей оперативного вмешательства и наличия интраоперационных осложнений.

Результаты и их обсуждение
Как показало обследование первой группы больных, системное АД являлось важнейшим фактором компенсации церебральной ишемии. Значение этого фактора было наиболее выраженным в ближайший послеоперационный период. При неосложненном течении только в первые 2-3 часа после операции отмечена обратная зависимость между уровнем АД и величиной AVDО2. В дальнейшем эта зависимость исчезала. При осложненном течении послеоперационного периода уровень АД и показания церебрального оксиметра (rSO2) оставались параллельными до 12 суток наблюдения, иначе говоря при снижении АД отмечалось снижение rSО2 и повышение AVDО2.

Следует предполагать, что артериальная гипертензия является не причиной повышения ВЧД, а его следствием. Подтверждением этому служит изучение динамики ВЧД у больных с окклюзией путей ликворооттока. В наших наблюдениях у 4 больных при ухудшении оттока ликвора нарастание внутричерепной гипертензии сопровождалось повышением АД. Этот феномен следовало расценивать как компенсаторную реакцию, т.к. с течением времени (10-12 часов) он исчезал, если отток не восстанавливается, и клиническое состояние больного продолжало ухудшаться. Применение гипотензивных препаратов (в двух случаях нимодипин, в двух – нитроглицерин) не предупреждало развития внутричерепной и связанной с ней артериальной гипертензии. Устранение нарушений оттока ликвора в течение нескольких минут нормализовало ВЧД и АД. Аналогичное повышение АД и ВЧД наблюдалось у б больных с ЧМТ без расстройств ликвородинамики при быстрой коррекции повышенного объема минутной вентиляции легких и возникающем при этом резком повышении уровня углекислоты в крови. Проведение гипотензивной терапии к снижению ВЧД не приводило, тогда как увеличение минутного объема дыхания восстанавливало исходный уровень ВЧД и снижало АД.

Применение гипотензивных препаратов также подтверждает компенсаторный характер повышения АД по отношению к внутричерепной гипертензии. Нитраты (нитроглицерин и изокет) использованы для снижения АД, повышенного более 180/110 (в отдельных случаях - до 250/140 мм рт.ст.) у 17 больных. В небольших дозах (от 2,5 до 10 мкг/кг/мин) введение этих препаратов не изменяло ВЧД, а при увеличении дозировок – даже повышало на 5-8 мм.рт.ст. Отсутствие положительного влияния на ВЧД и снижение системного АД приводило к уменьшению СРР. AVDO2 при применении нитратов вначале не изменялась, затем постепенно начинала нарастать. Нами этот эффект расценивался как достижение порога развития ишемических осложнений. Ни у одного больного не отмечалось улучшения клинического состояния на фоне терапии нитратами, причем у 10 человек обращало внимание ухудшение неврологической симптоматики, что потребовало экстренной отмены этих лекарств. Кроме того, при применении нитратов выявлено, что эффект снижения системного АД сопровождался развитием тахифилаксии, т.е. дальнейшее применение препарата вызывало "ускользание" АД и требовало повышения доз лекарства. Влияние нитратов на ВЧД сохранялось неизменным в течение всего периода использования препаратов. Мы предполагаем, что этот феномен может объясняться тем, что нитраты являются первично венозными вазодилятаторами и только при увеличении дозировок приобретают артериолодилятирующий эффект. Вероятно, поэтому тахифилаксия подвержен только эффект артериолодилатации, в результате чего и требуется со временем увеличение дозировок нитратов для снижения системного АД. Необходимо отметить, что указанные эффекты нитратов на AVDО2 отмечались при неосложненном течении послеоперационного периода лишь в ближайшие часы после вмешательства. При стабилизации состояния больного AVDО2 не менялась при снижении АД под воздействием нитроглицерина и изокета. Если отмечалось  осложненное течение послеоперационного  периода, сопровождавшееся выраженным угнетением сознания, нарастающей очаговой неврологической симптоматикой, то неблагоприятные эффекты нитратов сохранялись в течение нескольких суток. Есть еще один интересный механизм отрицательного влияния нитратов на доставку кислорода к мозгу. В наших исследованиях подтвержден известный феномен снижения насыщения артериальной крови кислородом при применении нитратов на 5-8% от исходного уровня. Этот феномен объясняется тем [2], что нитраты нарушают вентиляционно-перфузионные взаимоотношения в легких, снимая компенсаторную вазоконстрикцию в зонах с недостаточной вентиляцией. Снижение содержания кислорода в артериальной крови является неблагоприятным фактором и повышает вероятность вторичной ишемии мозга. Нейровегетативная блокада (НВБ) применялась у 12 больных. Всем больным вводили наркотический (промедол) и ненаркотический (аспизол) анальгетики, антигистаминньый препарат (димедрол) и нейролептик. В качестве нейролептика в 7 случаях использован аминазин в дозе 0,3-0,5 мг/кг, в 5 – дроперидол в дозе 0,03-0,05 мг/кг. Применение блокады ни в одном случае не продемонстрировало ожидаемого эффекта снижения потребностей мозга в кислороде, что должно было сопровождаться уменьшением AVDO2. Напротив, использование данной методики лечения приводило к увеличению AVDО2, что однозначно должно расцениваться как результат снижения перфузии мозга из-за использования фенотиазинов и бутирофенонов. Это подтверждается динамикой ВЧД и СРР при использовании НВБ – внутричерепное давление не менялось, снижение АД приводило к уменьшению СРР. С нашей точки зрения, применение НВБ нецелесообразно и с клинических позиций. Использование в ее составе нейролептика и наркотического анальгетика "маскирует" клиническую картину и не позволяет вовремя заметить нарастание неврологических расстройств. Применение НВБ на более поздних сроках заболевания, после стабилизации состояния больного, не вызывает уменьшения AVDO2, так же как и применение нитратов.

Сульфат магния применялся у 11 больных. В дозе 30-60 мг/кг препарат не снижал ВЧД, но, снижая АД, уменьшал СРР. Увеличение AVDO2 отмечено только у 3 больных. Следует отметить, эффекты данного средства на СРР и AVDO2 самые незначительные среди всех использованных гипотензивных средств.

Самый неоднозначный эффект оказывал нимодипин. Применение препарата начинали с минимальных доз –
2-5 мг/ч, затем, при отсутствии резкой артериальной гипотензии, скорость введения увеличивали до рекомендуемых производителями 10-15 мг/ч и более. Ни у одного из обследованных больных, у которых проводился мониторинг ВЧД (4 пациента с ЧМТ и  8 – с геморрагическим инсультом), уменьшения внутричерепной гипертензии не отмечено. Снижение АД приводило к уменьшению СРР, снижению rSO2 и увеличению AVDO2. При достижении "ишемического" порога СРР (как правило, 60-70 мм рт.ст.) отмечено ухудшение неврологической симптоматики, проходившее после отмены препарата. Положительного клинического эффекта от применения нимодипина у этих больных не наблюдалось. Введение препарата больным с АА сопровождалось положительным клиническим эффектом у 4 пациентов. Снижение АД было незначительным (на 10-15 мм рт.ст.) и транзиторным, причем дальнейшее увеличение скорости инфузии уже не приводило к гипотензии. Отмечалась нормализация сниженного rSO2 и повышенной AVDO2. Особенно демонстративен этот эффект при исследовании rSO2 над ишемизированным полушарием мозга. Причиной ишемии у данной  группы больных являлось развитие ангиоспазма после разрыва артериальной церебральной аневризмы. Разрешение сосудистого спазма под воздействием интенсивной терапии, включавшей нимодипин, приводило к повышению уровня сознания, уменьшению или полному разрешению очаговых неврологических расстройств. У 5 пациентов с ангиоспазмом после разрыва АА клиническая картина не менялась. Препарат оказывал такой же эффект на системное АД, как и в предыдущей группе больных, но rSО2 и AVDO2 не изменялись. И, наконец, у 4 больных применение нимодипина вызывало ухудшение неврологической симптоматики. Наблюдалось снижение гSO2 и увеличение AVDO2, по времени совпадавшие со снижением АД.

Компенсаторный характер артериальной гипертензии при заболеваниях головного мозга удалось продемонстрировать при анализе динамики АД после оперативного выключения артериальной аневризмы из кровотока. Повышенное АД является частым явлением после операции. Наши данные свидетельствуют, что после клипирования артериальной аневризмы осложненное течение послеоперационного периода (грубый неврологический дефицит, вплоть до летального исхода) отмечалось в 1,5 раза реже при систолическом АД 160 мм.рт.ст. и более, по сравнению с больными с "нормальным" АД. Особенно этот эффект был выражен при интраоперационных сложностях доступа к аневризме, кровотечении из нее, необходимости наложения временной клипсы на приводящий сосуд и пр. При улучшении состояния больного АД постепенно снижалось без всяких гипотензивных средств.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией организма на операционный стресс, нарушения ликворооттока, отек и ишемию головного мозга. В условиях оказания помощи больным с острой церебральной патологией нужно быть очень осторожным с применением гипотензивных препаратов. Существует реальная угроза вторичных ишемических изменений в головном мозге при использовании нитратов и нейровегетативной блокады. Наименьший отрицательный эффект на перфузию мозга оказывает сульфат магния. Применение нимодипина для купирования артериальной гипертензии у больных с ЧМТ и геморрагическим инсультом нецелесообразно из-за снижения перфузии и возникновения ишемии мозга. Ухудшение неврологической симптоматики у больных с ишемическими изменениями  вследствие  церебрального  ангиоспазма  после  разрыва церебральной аневризмы на фоне введения нимодипина также связано со снижением АД. Поэтому использование нимодипина в комплексе интенсивной терапии указанного осложнения возможно только при условии непрерывного мониторинга перфузии и оксигенации головного мозга.

Литература 

1. Виленский B.C.: Неотложные состояния в невропатологии. Ленинград, 1986.
2. Голиков А.П., Ваниев С.Б., Фищенко А.Д., Трофимов А.К.: Критерии острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и ее дифференцированная терапия нитроглицерином. Кадиология, №12, 77-80, 1985.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелковский В.Н.: Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния. М.1996.
4. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой    системы    и    мозговые    инсульты.    С.-Петебург.Врач.Ведомости. № 16,45-48, 1997
5.
Bouma GJ, Muizelaar JP, Bandoh K, et al: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: Relationship with cerebral blood flow. J Neurosurg 77: 15-19, 1992.
6. Bouma GJ, Muizelaar JP: Cerebral blood flow in severe clinical head injury. New Horizons 3: 384-394, 1995.
7. Chambers IR, Mendelow AD: Receiver operator character-istic (ROC) curve analysis applied to CPP, ICP and outcome in severy head injured patients. In Nagai H, Kamiya K, Ishii S (eds). Intracranial Pressure IX. Berlin: Springer-Verlag, 1994, pp 64-67
8. Chan K H, Miller DJ, Dearden M, et al: The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral ar-tery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain trauma. J Neurosurg 77: 55-61, 1992
9. Chesnut RM: Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives. New Horizons 3: 366-375, 1995
10. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ: Cerebral blood flow, vas-cular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure? Crit Care Med 23: 1412-1417, 1995
11. Edvinsson L, Owman
С, Siesjo В: Phisiological role of cerebrovascular nerves in the autoregulation of cerebral blood flow. Brain Res 117: 519-523, 1976.
12. Grande PO, Nordstrom CH: Management ofCPP/ICP: The Lund concept. Europ J Anaest 15 (Suppl.17): 42-43, 1998
13. James TN: Complex causes of fatal myocardial infarction. Circulation 96: 1696-1700, 1997
14. Jones PA, Andrews PJD, Midgley S, et al: Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: 571-572, 1993.
15. Kiening
К, Unterberg A, Bardt Т et al: Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injures: brain tissue P02 versus jugular vein oxygen saturation. J Neurosurg 85: 751-757, 1996
16. Kirkpatrick PJ, Czosnyka M, Pickard JD: Multimodal monitoring in neurointensive care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 131-139, 1996
17. MacKenzie ET, Strandgaard S, Graham DI, et al: Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral flow, and the blood-brain barrier. Circ Res 39:33-41;! 976.
18. Marion DW, Crosby K: The effect of stable xenon on ICP. J Cereb Blood Flow Metabi 1:347-350,1991.
19. McGraw CP; A cerebral perfusion pressure greater than 80 mm Hg is more beneficial. In HoffJT, Betz AL (eds). Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag, 1989, pp839-841
20. Mchedlishvili G: Cerebral arterial behavior providing constant cerebral blood flow, pressure, and volume. In: Bevan JA(ed). Arterial behavior and blood circulation in the brain. New York: Plenum Press, 1986, pp42-95
21. Meyer W, Ducker
ТВ: Central nervous system function in critical care. Surg Clin North Am 63:401, 1983
22. Muzzi DA, Black S, Losasso TJ, et al: Labetalol and esmolol in the control of hypretesion after intracranial surgery. Anesth Analg 70: 68-71, 1990.
23. Nau R, Sander D, Kligelhofer J: relationships between dopamin infusions and intracranial hemodynamics in patients with raised intracranial pressure. Clin Neurol Neurosurg 94: 143-148, 1992
24. Ploughmann J, Astmp J, Pedersen J, et al: Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury. J Neurosurg 81:822-828,1994.
25. Robertson CS, Contant CF, Gokaslan ZL, et al: Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 594-603, 1992.
26. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg 76: 212-217, 1992. 11. Edvinsson L, Owman
С, Siesjo В: Phisiological role of cerebrovascular nerves in the autoregulation of cerebral blood flow. Brain Res 117: 519-523, 1976.

декабрь 99

http://www.medi.ru/ »» Периодика »» Вестник интенсивной терапии »» № 2 '99 


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

54911. РОССИЯ ПРИ ПАВЛЕ I 109.5 KB
  Тип урока: комбинированный Цели урока: Образовательные: определить цели задачи осветить основные направления внутренней и внешней политики Павла I и подвести ее итоги; Воспитательные: указать на возможность негативных последствий изоляции ребенка Павла I от родителей постепенно формирующаяся враждебность по отношению к родителям неконтролируемая самостоятельность ожидание подходящего случая все изменить; вызвать сочувствие к судьбе простых людей крестьян и указать на то что облегчение жизни людей зачастую зависит от...
54912. Техники бесшажного хода. Техника одновременного одношажного хода 40.5 KB
  Проверить наличие спортивной одежды соответствие её погодным условиям и видам занятия Проверка исправности и комплектации. В2 одновременным бесшажным ходом 27 минут. 5минут 7минут 10минут 5минут Следим за правильным выполнением техники. Очистка и сдача лыж 5 минут 1 минута 2 минуты 1 минута 1 минута В одну шеренгу.
54913. Внешняя политика России в конце 19 – начале 20 вв. Русско-японская война 1904 – 1905 гг. 35 KB
  Актуализация ЗУН учащихся Задание. слайд 1 Вопросы классу: С чем ассоциируется связана в вашем сознании война Ответы учащихся Слово учителя: Перед нами – проблемное задание: Как отразилась русско –японская война в сознании российского народа слайд 2 На него вы попытаетесь ответить в конце урока. Слайды 34 Основные направления внешней политики России – европейское и дальневосточное работа учащихся в тетрадях Задание: прочитайте материал учебника стр. Задание: Почему Япония стремиться к расширению своего влияния в Восточной...
54914. Гражданское общество и государство 36 KB
  Задачи Образовательная: сформировать представление учащихся о структуре и признаках гражданского общества; Развивающая: развивать умения учащихся анализировать тексты документов делать выводы составлять схемы; Воспитательная: Способствовать формированию у учащихся гражданского самосознания...
54915. Религия древних египтян 95 KB
  Тема урока класс: Религия древних египтян 5 А класс и 5 Б клас; Тип урока: урок повторения и проверки полученных ранее знаний получение новых знаний комбинированный.Вигасина Цели урока: 1. Этапы или ход урока: Время Этап урока Цель этапа урока Деятельность учителя Деятельность учеников 2 Орг.
54916. Портрет в музыке 45.5 KB
  Я а сейчас ребята мы поприветствуем друг друга чтоб подарить каждому однокласснику частичку своего тепла и дружелюбности. А сейчас ребята я спою вам небольшую песенку про вас. Подумайте как она может называться В каком классе вы учитесь Правильно Песенка называется Мы третьеклассники...
54918. Жизнь диких животных осенью 72 KB
  Цели: познакомить учащихся с подготовкой к зиме диких животных кроме насекомых и птиц показать связь изменений в жизни животных осенью с изменениями в живой и неживой природе и в мире растений; создать условия для приобретения новых знаний выявить общий уровень знаний о диких животных; расширить и углубить знания о диких животных и привести их в систему; выявить уровень усвоения понятий; обобщить знания детей по теме “Жизнь диких животных осеньюâ€. Оборудование: кроссворд плакат; слова отгадки; иллюстрации диких...
54919. Иллюстрирование сказок А.С.Пушкина 61 KB
  Тип урока Комбинированный игровой Цель урока Выполнить: иллюстрацию к Сказке о рыбаке и рыбке А. Задачи Обучать учащихся умению выполнять иллюстрации к сказке передавать основные события произведения смысловую связь между предметами и героями в рисунке; формировать умение располагать лист бумаги по вертикали или по горизонтали в зависимости от замысла правильно выбирать размер изображения в листе...