2393

Захворювання шкіри й пупкової ранки. Сепсис новонароджених. Пологові травми. Асфіксія новонароджених.

Лекция

Медицина и ветеринария

Захворювання шкіри. Захворювання пупка. Сепсис новонароджених. Пологові травми. Асфіксія новонароджених. Внутрішньочерепна пологова травма. Гемолітична хвороба новонароджених.

Украинкский

2013-01-06

56.87 KB

176 чел.

Херсонський базовий медичний коледж Херсонської обласної ради

3й семестр

Лекція № 7

Тема: ″Захворювання шкіри й пупкової ранки. Сепсис новонароджених. Пологові травми. Асфіксія новонароджених. Внутрішньочерепна

пологова травма. Гемолітична хвороба новонароджених ″

Спеціальність: 5.12010101 «Лікувальна справа»

Викладач: В.П.Волошин

м. Херсон, 2012 р.

План лекції:

1. Захворювання шкіри.

2. Захворювання пупка.

3. Сепсис новонароджених.

4. Пологові травми.

5. Асфіксія новонароджених.

6. Внутрішньочерепна пологова травма.

7. Гемолітична хвороба новонароджених.

1. Захворювання шкіри

Пітниця

Шкірний покрив маленької дитини має великі відмінності від шкіри дорослої людини. Залози потовиділення в дитячій шкірі сформовані, але піт у здорової дитини починає виділятися тільки у віці чотирьох місяців. Причиною цього є недорозвинення терморегуляторного центру. Якщо шкіра дитини перегрівається, то після перегріву вона починає покриватися яскраворожевим висипом, що представляє собою підвищення над рівнем шкіри. Таке явище називається пітницею. 

У зв'язку з тим, що на шкірному покриві кожної людини, в тому числі і новонародженого малюка, розташовується велика кількість найрізноманітніших мікроорганізмів умовнопатогенного характеру, які при наявності сприятливих умов можуть стати джерелами інфекцій, при недотриманні основних гігієнічних правил до звичайної пітниці може приєднатися і гнійничковая інфекція.

В такому випадку на шкірі тіла, в областях складок, волосистої частини голови починають утворюватися пухирі, наповнені гноєм. Загальне самопочуття дитини, як правило, не погіршується. Своєчасно розпочате лікування і правильний догляд та гігієна усувають висипання на шкірі.

Лікування пітниці

Дитині, яка страждає пітницею, потрібно кожен день проводити ванни з додаванням розчину марганцівки, відваром ромашки лікарської або з настоєм з кукурудзяного крохмалю.

Після прийняття ванни необхідно припудрити тіло дитячою присипкою або порошком окису цинку. Для лікування пітниці використовують суміші для проведення ванн  тальк, крохмаль, цинковий порошок; антисептичні розчини, наприклад, спиртовий розчин саліцилової кислоти. Для зменшення свербежу використовують βметазонові мазі, мазі з ментолом і камфорним маслом. Якщо спостерігається приєднання інфекції, то призначають антибактеріальні препарати.

Попрілості 

Попрілість  запалення шкіри, що виникає у разі тертя, мацерації (розм'якшення тканин за тривалого впливу на них рідини) та подразнення потом, сечею, калом. Виникає переважно у новонароджених та грудних дітей.

Попрілість найчастіше зумовлена недостатнім доглядом за шкірою, тривалим перебуванням дитини у мокрих пелюшках, недбалим підмиванням після сечовипускання або випорожнення, сповиванням дитини вдень і вночі.

У дітей з ексудативнокатаральним діатезом попрілості являються одним із симптомів захворювання.

У дітей виявляється почервонінням та лущенням шкіри.

Для попрілості  Іго ступеня характерне незначне почервоніння шкіри без порушення її цілості, для IIго ступеня різке почервоніння шкіри та ерозії на ній. При ІІІму ступені крім різкого почервоніння і ерозій, з них виділяється лімфа (мокнуття).  

Попрілість з'являється переважно у пахвинній ділянці, в ділянці відхідника, пупка, у пахвових западинах, за вухами. Іноді вона є раннім проявом ексудативного діатезу або природженого сифілісу.

Лікування можливе за суворого дотримання гігієнічного режиму, за умови усунення чинників, що сприяють захворюванню: травматизації грубими пелюшками, порушень вуглеводного обміну, зниження функції сальних та потових залоз і т.ін.

Щоденно рекомендують робити ванни з відвару трави череди та ромашки лікарської. (40 г суміші залити 1 л води, кип'ятити 10 хв на малому вогні. Температура води у ванні 36°С. Корисні ванночки з відваром кори дуба, висівок (по 10 хв 2 рази на день).

При легких формах попрілості (без порушення цілості епідермісу) добре робити обмивання та компреси з в'яжучих, протизапальних та антимікробних розчинів. (Відвару кори дуба, трави звіробою, череди, шавлії лікарської, квіткових кошиків ромашки лікарської. 40 г сировини залити 600 мл окропу, витримати на водяній бані 20 хв, одразу процідити).

Попрілі ділянки присипають спорами плауна булавовидного (лікоподій), порошком кореня солодки голої, півників болотяних, листків мирту, білою глиною або ячмінним борошном. В Україні повсюдно з цією метою використовували гречане борошно.

Попрілості змазують перевареною соняшниковою, персиковою або мигдальною олією.

Не можна використовувати вазелінову олію (подразнює шкіру), присипати крохмалем ділянки шкіри з посиленим потовиділенням (він легко розкладається і сприяє вторинному інфікуванню).

При різкому почервонінні шкіри, мокнучих ерозіях використовують компреси з відвару бруньок тополі чорної. (1 столову ложку залити 300 мл окропу, кип'ятити   10 хв на малому вогні, настояти 30 хв, процідити).

Попрілості, що довго не гояться, лікують медом у суміші з риб'ячим жиром.

У народній медицині рекомендують обмивати уражені ділянки соком трави деревію звичайного. Можна просто прикладати свіжу подрібнену траву цієї рослини.

Попрілі частини тіла не треба закривати одягом, їх слід частіше оголювати, що можливо при температурі в кімнаті 2425°С.

Попрілості добре лікуються при використанні повітряних або сонячних ванн.

Для профілактики попрілості рекомендують широке вільне сповивання дітей добре випрасуваними, сухими пелюшками. Користуватися слід підгузками з натурального полотна, не застосовувати клейонок. Щоразу після виділення сечі та випорожнення дитину підмивати і ретельно висушувати шкіру.

Поява попрілості майже завжди свідчить про недостатній догляд за дитиною, але може бути й проявом схильності до запальних процесів шкіри та слизових оболонок. Так, при ексудативному діатезі попрілість може виникнути і за належного догляду.

Везикулопустульоз

Стафілококова піодермія  запальний процес у ділянці устя екринових потових залоз, стафілококової етіології.

Захворювання починається на 35 день життя.

Спочатку з'являється пітниця у вигляді великої кількості червоних точкових плям (внаслідок розширення судин навколо пор екринових потових залоз), далі утворюються дрібні пухирі, діаметром 12 мм, заповнені прозорим молочнобілим вмістом (пустули). Через кілька днів пустули підсихають, утворюються кірочки, під якими йде епітелізація. Пігментації, слідів не залишає.

Локалізація: складки шкіри, тулуб, волосиста частина голови. Загальний стан не страждає.

Лікування: 

1. Обробка гнійничків 70% спиртом, аніліновими фарбниками (зеленка, фукорцин), ксероформом, УФО шкіри.

2. Гігієнічні ванни з використанням дезинфікуючих засобів (розчин марганцевокислого калію 1:10000, ромашка, череда).

Пухирчатка новонароджених (пемфігус)

Поверхневе гнійне ураження шкіри.

Зустрічається у 2 формах: доброякісна і злоякісна.

Доброякісна з'являється на 57 день життя.

Характеризується появою поверхневих пухирів, розмірами 0,51 см в діаметрі, заповнених серозногнійним вмістом, на незміненій шкірі або на тлі еритематозної плями.

Локалізація: нижні відділи живота, пахові, шийні складки, кінцівки, крім долоней, підошов.

Еволюція пухирів різна,  одні підсихають, інші збільшуються в розмірах, треті лопають з утворенням ерозивних поверхонь, які швидко епітелізуються. Кірочки не утворюються.

Загальний стан дитини не порушений, іноді субфебрильна температура, зниження апетиту. Вираженого інтоксикаційного синдрому немає.

Виздоровлення наступає через 23 тижні.

Злоякісна форма  розвиток такий самий як при доброякісній формі, але пухирі множинні, великих розмірів  до 23 см в діаметрі, шкіра між ними злущується. Виражений інтоксикаційний синдром, висока температура, в загальному аналізі крові лейкоцитоз, зсув формули вліво, анемія.

Захворювання високо контагіозне, закінчується сепсисом.

Лікування:

1. Госпіталізація та ізоляція дитини.

2. Місцево пухирі обробляють спиртом. Проколюють їх, недопускаючи попадання вмісту на здорову шкіру, обробляють аніліновими фарбниками: зеленка, фукорцин.

3. Загальна антибактеріальна терапія: напівсинтетичні пеніциліназостійкі пеніциліни (метицилін 150 мг/кг, оксацилін 100150 мг/кг), цефалоспорини             50100 мг/кг.

4. При злоякісній формі  дезінтоксикаційна терапія.

2. Захворювання пупка

Мокнучий пупок (катаральний омфаліт)

Характеризується наявнісю серозних виділень з пупкової ранки, сповільненими темпами заживлення, епітелізації. Може бути незначна гіперемія, інфільтрація країв пупкової ранки. Загальний стан не порушений, температура нормальна, пупкові судини не пальпуються, запальних змін в крові немає.

Лікування місцеве: обробка пупкової ранки 3% розчином перекису водню, камфорним спиртом, зеленкою 23 рази на добу. Можна використовувати порошок ксероформ, УФО.

Омфаліт

Бактеріальне запалення дна пупкової ранки, шкіри, підшкірножирової клітковини навколо пупка, пупкових судин.

Починається з катарального омфаліту, з'являються гнійні виділення з пупкової ранки, а також гіперемія, набряк пупкового кільця, інфільтрація підшкірної клітковини навколо пупка, внаслідок чого пупок випʼячується над поверхнею черевної стінки. Шкіра гіперемована навколо пупка, гаряча на дотик, виражена венозна сітка на черевній стінці, приєднуються ознаки лімфангоїту.

Загальний стан порушений: явища інтоксикації, запальні зміни в крові: лейкоцитоз, зсув формули вліво, ШОЕ прискорена. В процес можуть втягуватися пупкові судини.

При тромбофлебіті пупкових вен пальпується еластичний тяж над пупком; при тромбартеріїті пупкових артерій  нижче пупка.

При перифлебіті, периартеріїті характерним є напруження черевної стінки.

3. Сепсис новонароджених

Етіологія, патогенез.

Збудником є різні патогенні і умовнопатогенні мікроорганізми (стафілокок, сальмонела, кишкова і синегнойная палички та ін.) Інфікування плоду і немовляти може відбутися в анте, інтра і постнатальний періоди.

Велику роль відіграють гострі та хронічні інфекційні захворювання у матері, різні акушерські втручання, тривалий безводний період, ендометрит, наявність інших гнійнозапальних вогнищ у матері (гнійний мастит та ін.).

Сприяючими факторами є внутрішньоутробна гіпоксія, внутрішньочерепна пологова травма, незрілість новонародженого, пошкодження шкіри немовляти під час акушерських операцій і такі маніпуляції, як інтубація, катетеризація підключичних і пупкових вен та ін.

Велика роль у генералізації процесу належить вірусній інфекції. Вхідними воротами частіше бувають ранова поверхню на шкірі, слизових оболонках, пупкова ранка і пупкові судини, а також неушкоджена шкіра та слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, шлунковокишкового тракту. При внутрішньоутробному сепсисі вогнище інфекції звичайно локалізується в плаценті або будьякому органі вагітної. Нерідко вхідні ворота і первинний септичний осередок визначити не вдається.

Процес може протікати по типу септицемії (в основному у недоношених, ослаблених доношених) або септикопіємії.

Септицемія характеризується інтоксикацією організму без локальних гнійнозапальних вогнищ, у той час як при септикопіємії виявляються піємічні вогнища (абсцеси, флегмони, остеомієліт, пневмонії деструктивного типу з плевральними ускладненнями, гнійний менінгіт, отіт та ін.).

Клінічна картина. 

Як правило, сепсис у новонародженого протікає важко.

Розрізняють:

  гострий (протягом 36 тижнів);

  підгострий (1,53 міс);

  затяжний (більше 3 міс);

  блискавичний перебіг хвороби.

 

Залежно від вхідних воріт інфекції розрізняють:

  пупковий;

  шкірний;

  легеневий;

  кишковий;

  отогенний сепсис.

Якщо септичний процес виникає в антенатальному періоді і дитина вже народжується хворою, її стан важкий. Відзначаються:

  зригування;

  блювання;

  підвищення температури;

  блідосірувате забарвлення шкіри нерідко з дерматитами;

  геморагічна висипка;

  жовтяниця;

  набряки, ексикоз;

  збільшення печінки та селезінки;

  велика первісна втрата маси тіла;

  зеленувата забарвлення плодових вод, або дитина народжується мертвою.

 Сепсис, який розвинувся в інтра та постнатальному періоді, найчастіше характеризується:

  поступовим початком захворювання;

  погіршенням загального стану на першому або другому тижні життя дитини;

  блідість шкіри;

  відрижка; субфебрильна температура або навіть гіпотермія;

  значне зменшення прибавки маси тіла, зупинка або зниження;

  збільшення тривалості і посилення вираженості жовтяниці;

  геморагічні явища на слизових оболонках;

  піодермія;

  затримка муміфікації та відпадіння пупкового залишку;

  омфаліт;

  тривала кровоточивість пупкової рани з пізньою епітелізацією;

  довго не відпадає кров'яниста корочка в центрі пупка;

  нестійкий стул;

  інтерстиціальна пневмонія та ін.

Посиленню клінічних симптомів (зниження маси тіла, ослаблення фізіологічних рефлексів, адинамія, м'язова гіпотонія, неспокій, зригування, стілець зі слизом та зеленню, здуття живота) нерідко супроводжують наростаючі зміни навколо пупкових судин  набряклість або пастозність черевної стінки, гіперемія шкіри над артеріями, посилення сітки підшкірних венозних судин, потовщення пупкової вени або артерії , наростання кровоточивості пупкової рани.

Якщо при септицемії переважають симптоми інтоксикації з боку ЦНС, порушення дихальної, серцевосудинної систем, зрушення в гомеостазі (декомпенсований ацидоз), то септикопіємія характеризується появою різних піємічних вогнищ.

Виділення збудника з крові дитини є цінним, але не обов'язковим діагностичним критерієм.

У периферичній крові часто відзначаються анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, нерідко зі зрушеннями лейкоцитарної формули вліво; в сечі  альбумінурія, бактеріурія, лейкоцитурія.

Діагноз грунтується на ознаках інфікування в анте та інтранатальному періодах, наявності декількох вогнищ інфекції, виразності загальних симптомів, висівання гемокультури, дісгаммаглобулінемії.

Лікування. 

Хворі підлягають терміновій госпіталізації.

Бажано вигодовування материнським молоком. У періоді вираженого токсикозу, особливо при диспепсії, дихальної недостатності, загальну кількість молока в добовому раціоні дітей слід зменшити на 3050% протягом 13 днів.

Відсутня кількість молока компенсується рідиною (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, розчин глюкози) в інтервалах між годуваннями; у важких випадках розчини вводять в/в.

Найбільший терапевтичний ефект дає застосування антибіотиків широкого спектру дії  напівсинтетичних пеніцилінів:

  натрієвої солі ампіциліну по 100200 мг/кг/добу в/м в 4 прийоми;

  ампіокс по 100200 мг/кг/добу також у 4 прийоми в/м;

  цепоріну по 50100 мг/кг/добу  в/м в 34 прийоми або в/в;

  лінкоміцину гідрохлорид по 20 00030 000 ОД /кг/добу в 2 прийоми;  

  гентаміцину сульфат по 20 мг/кг/добу всередину в 4 прийоми або 34 мг/кг 3 рази на добу та ін.

Антибіотики частіше застосовують парентерально: в/м, а при несприятливому перебігу сепсису і загрозливих станах  в/в. Неефективність антибіотика вимагає його заміни. Тривалість одного курсу антибіотикотерапії в середньому           714 днів.   

Хвилеподібний і затяжний перебіг хвороби є показанням до призначення кількох послідовних курсів, при цьому повторного введення одного й того ж антибіотика слід уникати. Лікування триває до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. При гнійному менінгіті антибіотики вводять в/м, в/в та ендолюмбально у великих дозах.

Для дезінтоксикації призначають гемодез, реополіглюкін 10% розчин глюкози, плазму по 510 мл/кг в/в струминно, при стафілококової природі захворювання  антистафілококовий імуноглобулін (20 АЕ/кг протягом 710 днів), плазма 15 мл/кг.

Кортикостероїдні гормони застосовують тільки при різко вираженій інтоксикації в гострому періоді захворювання або при затяжному перебігу  преднізолон в дозі 12 мг/кг/добу.

Гнійний менінгіт, емпієма, абсцеси, гостра деструкція легень є протипоказаннями до призначення гормонів.

При необхідності проводять раннє хірургічне лікування.

Дітям з вираженою серцевосудинною недостатністю вводять корглікон, строфантин (0,05% розчин по 0,050,1 мл в 10 мл 10% розчину глюкози), дігоксин.

Для зняття підвищеній збудливості показані фенобарбітал, аміназін, піпольфен та ін.

Прогноз серйозний, летальність сягає 1020%.

Профілактика: контроль за перебігом вагітності, дотриманням жінкою режиму, своєчасне виявлення захворювань; профілактика інтра та постнатального інфікування. 

4. Пологові травми

У патології новонароджених досить часто зустрічаються різноманітні пошкодження, пов'язані з пологами. В середньому таких дітей налічується близько 2%. Кожен плід зазнає силової дії як з боку матки, так і у пологовому каналі, що інтенсивно скорочуються.

Пологовий травматизм спостерігається не тільки при патологічних пологах (вузький таз, неправильне положення плода тощо), а й при нормальному пологовому акті.

Пошкодження новонародженого можуть бути різними як за тяжкістю, так і за місцем їхнього виникнення.

Пологова пухлина

Утворюється в результаті набряку м'яких тканин, застою крові і лімфи, які виникають внаслідок підвищеного тиску на передлежачу частину тіла, її локалізація залежить від положення плода під час пологів.

При потиличному передлежанні пухлина розміщується у ділянці тім'яних кісток, при сідничному  на сідницях і супроводиться вираженим набряком статевих органів.

Пологова пухлина на відміну від кефалогематоми не обмежується тільки  ділянкою однієї кістки, а поширюється на суміжні кістки і зникає протягом однієїдвох діб.

 

Кефалгематома

Крововилив між окістям і зовнішньою поверхнею окремих кісток черепа. Вона ніколи не поширюється за межі однієї кістки, не пульсує, не є болючою, лежить на широкій основі, навколо якої пальпується щільний валик.

Протягом першого тижня гематома може збільшуватись. Розсмоктується вона через 68 тижнів, у деяких випадках кальцинується і костеніє. При невеличкій подряпині гематома може інфікуватися і нагноюватися.  

У разі великих гематом необхідна пункція з відсмоктуванням крові, що виконують у суворо асептичних умовах.

 

Пошкодження м'язів

Найчастіше зустрічається гематома грудиноключичнососкового м'яза. У місці його пошкодження пальпується веретеноподібне тверде ущільнення завбільшки від лісового горіха до сливи, але без ознак запалення.

Лікування. На 2му тижні життя легкий масаж, пасивні рухи головою, коригування її положення, іноді хірургічне втручання.

Пошкодженням кістковосуглобового апарату

Переломи ключиці (1112 випадків на 1000 пологів), які виникають у середній третині кістки. В ділянці перелому з'являється незначне припухання м'яких тканин внаслідок набряку і гематоми. Іноді відчувається крепітація. Часто перелому не помічають, виявляючи його тільки після утворення кісткової мозолі. Остання має вигляд пухлини, яка з часом повністю зникає. Загальний стан дитини не порушений, активні рухи здебільшого не обмежені.

Лікування. Відламки зростаються самовільно. Якщо зміщено відламки, накладають пов'язку для їхньої фіксації.

Переломи ребер бувають дуже рідко  тільки при неправильній техніці штучної вентиляції легень.

Ураження периферичної нервової системи

Парез лицевого нерва спостерігається при пологах з накладанням щипців, при вузькому тазі і сильному здавлюванні привушної ділянки.

Характерні ознаки його  це згладження складки носогубного трикутника, опущення кута рота і звуження очної щілини на хворому боці. Коли дитина плаче, губи перетягуються на здоровий бік. Загальний стан і акт ссання не порушені.

Лікування. Вітамінотерапія (вітаміни групи В, аскорбінова кислота), легкий масаж; з другого тижня хвороби  дібазол (0,0005 г разова доза).

Прогноз периферичного паралічу лицевого нерва сприятливий. Він зникає через 12  міс.

 

Ураження плечового сплетення може настати як при патологічних, так і при нормальних пологах.

Найчастіше параліч виникає в результаті акушерських втручань (вакуумекстракція, накладання щипців, повертання за ногу, виведення руки). Залежно від того, які гілки сплетення пошкоджені, розрізняють верхній і нижній типи паралічу. Ураження всіх гілок призводить до тотального паралічу.

При верхньому типі паралічу (ДюшенаЕрба  ураження V і VI шийних сегментів) основними симптомами є звдення до тулуба ротованої руки, яка звисає, не згинається у лікті і не піднімається. При цьому зберігається рухливість кисті і пальців.

При нижньому типі паралічу (ДежерінаКлюмпке  ураження VII і VIII  шийних і І грудного сегмента) рухи в ліктьовому і плечовому суглобах збережені. Проте немає рухливості кисті і пальців, немає хватального рефлексу. Відмічається набряк кисті.

Тотальний параліч плечового сплетення, як і двосторонній параліч, зустрічається дуже рідко. Якщо є така патологія, то треба думати про ураження  спинного мозку. При тотальному паралічі рука звисає, немає сухожилкових рефлексів, спостерігається виражена атрофія м'язів.

Лікування. Щоб запобігти ускладненням, ураженій кінцівці надають такого положення, яке б забезпечувало спокій і сприятливіші умови для регенерації та відновлення провідності в ураженому нерві. Для цього використовують картоннодротяні, гіпсові і пластикові шини.  

До комплексного лікування також входить прозерин, дібазол, вітаміни групи В, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, електрофорез, фарадизація). У важких випадках лікування триває близько року.

5. Асфіксія новонародженого

Асфіксія новонародженого  це комплекс патологічних змін в організмі, насамперед порушень дихання, що призводять до розвитку кисневої недостатності (гіпоксії), гіперкапнії та ацидозу.

В 7080% випадків асфіксія новонародженого є наслідком внутрішньоутробної гіпоксії плода. Асфіксія під час народження супроводжується високою перинатальною смертністю й інвалідизацією дітей в їх подальшому житті.

Розрізняють  первинну (під час народження) і вторинну (в перші години або дні життя) асфіксію.

 

Етіологія.

Основними причинами первинної асфіксії  можуть бути:

1.   Гостра гіпоксія плода:

  передчасне відшарування плаценти;

  стискання і випадання пупкового канатика;

  порушення маткового кровообігу внаслідок аномалій пологової діяльності;  

  передозування окситоцину;

  різке зниження артеріального тиску у матері.

 

2.   Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода:   

  хронічна плацентарна недостатність на фоні екстрагенітальної та акушерської патології матері;  

  внутрішньочерепна травма плода;

  імунологічна несумісність крові матері і плода;

  внутрішньоутробні інфекції;  

  аспірація навколоплодовими водами (аспіраційна асфіксія);  

  вади розвитку плода;  

  медикаментозна депресія новонародженого (ятрогенна асфіксія).

Вторинна асфіксія може бути пов`язана з порушеннями мозкового кровообігу, пневмопатіями, аспірацією вмісту шлунка у новонароджених.

Клініка і діагностика.

Ступінь асфіксії під час народження прийнято визначати у балах за шкалою Апгар (ЧСС, характер дихання, м`язовий тонус, рефлекси, колір шкіри).

Якщо сума балів становить:

  810, це свідчить про задовільний стан плода;  

  67  легка (помірна) асфіксія;  

  54  асфіксія середньої тяжкості;

  13 тяжка;

  0  клінічна смерть.

Для визначення прогнозу й ефективності реанімаційних заходів, стан плода  оцінюють повторно через 5 хв після народження. Збільшення оцінки за шкалою  Апгар на 5й хвилині життя порівняно з 1ю свідчить про сприятливий прогноз.

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (X перегляд), розрізняють помірну (легку) і тяжку асфіксію новонародженого.

 

Новонароджений з помірною асфіксією робить перший вдих протягом першої хвилини після народження, але дихання послаблене, спостерігаються акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника, деяке зниження м`язового тонусу.

Якщо асфіксія середньої тяжкості, новонароджений робить перший вдих протягом першої хвилини життя. Дихання послаблене, крик слабий; виникає браді або тахікардія, м`язовий тонус і рефлекси знижені, спостерігається ціаноз обличчя, кистей і стоп, пульсація пупкового канатика.

Внаслідок тяжкої асфіксії дихання нерегулярне (окремі вдихи) або його  зовсім немає, новонароджений не кричить, інколи стогне; виявляється виражена брадикардія або поодинокі нерегулярні скорочення серця, м`язова гіпотонія; рефлекси відсутні, шкіра бліда через спазм периферичних судин; пульсації пупкового канатика не спостерігається, часто розвивається недостатність надниркових залоз.

 

У перші години життя у новонароджених, що перенесли асфіксію, розвивається постгіпоксичний синдром, основним клінічним проявом якого є різні форми ураження центральної нервової системи:

1) синдром збудження;  

2) синдром пригнічення (супроводжується гіршим прогнозом, особливо виражений у випадку гострої недостатності надниркових залоз);

3) судомний синдром;  

4) гіпертензивногідроцефальний синдром або їх поєднання.

 

У кожної третьої дитини з середньотяжкою асфіксією розвивається порушення мозкового кровообігу ІІІ ступеня, й у всіх дітей, що перенесли тяжку асфіксію,  порушення гемо і ліквородинаміки IIIII ступеня.

Киснева недостатність і розлади зовнішнього дихання порушують становлення гемодинаміки, супроводжуються персистенцією фетального кровообігу, розвитком РДСсиндрому. На 23тю добу життя внаслідок порушення функції нирок розвивається набряковий синдром. 

У випадку поєднання гіпоксії з пологовою травмою виникають субдуральний, субарахноїдальний, внутрішньошлуночковий крововиливи, судомний синдром, вогнищева неврологічна симптоматика.

Реанімація новонародженого при асфіксії

Якщо в амніотичній рідині немає часток мезонію

1. Помістіть новонародженого під джерело променистого тепла.

2. Осушіть шкіру швидкими промокаючими рухами.

3. Підкладіть під плечі валик, голівку злегка запрокиньте назад.

4. Відсмокчіть слиз з рота, потім з носових ходів гумовим балончиком, чи електровідсмоктувачем.

5. Якщо самостійне дихання не з’явилось, проведіть тактильну стимуляцію дихання, виконавши один з трьох прийомів:

  подразнення підошов;

  легкі удари по п’ятках;

  подразнення шкіри вздовж хребта (використовують тільки один прийом і не більше 2х разів).

Якщо в амніотичній рідині є частки мезонію

1. Відсмокчіть вміст з верхніх дихальних шляхів після народження голівки.

2. Помістіть новонародженого під джерело променистого тепла.

3. Підкладіть під плечі валик, голівку злегка запрокиньте назад.

4. Зробіть інтубацію трахеї.

5. Повторно відсмокчіть слиз з верхніх дихальних шляхів через інкубаційну трубку (до отримання слизу без меконію).

6. Оцініть стан новонародженого за трьома ознаками:

  дихання;

  ЧСС;

  колір  шкіри.

7. При відсутності спонтанного дихання проведіть ШВЛ 90100% киснем через мішок і маску.

8. Після 1530 секунд ШВЛ визначте ЧСС (за 6 секунд, помноживши на 10).

  Якщо ЧСС більше 100 за хвилину, то продовжуйте ШВЛ до появи спонтанного дихання.

  Якщо ЧСС 60100 за хвилину, продовжуйте проводити ШВЛ.

  Якщо ЧСС менше 60 за хвилину, продовжуйте ШВЛ і робіть закритий  масаж серця (ЗМС).

9. Введіть адреналін 1: 100000 з розрахунку 0,10,8 мг/кг в/в чи ендотрахеально через 1530 секунд проведення ШВЛ та ЗМС.

10. Введіть:

  5% розчин альбуміну  10 мл/кг в/в.

  Ізотонічний розчин хлориду натрію 10 мл/кг маси  в/в.

  Бікарбонат натрію 4,2% розчин 4 мл/кг маси в/в.

11. Введіть налоксон 0,25 мл/кг маси в/в, ендотрахеально, в/м, п/ш або бемегрід 0,1 мл/кг маси в/в, ендотрахеально, в/м, п/ш.

6. Внутрішньочерепна пологова травма

ВПТ супроводжується ушкодженням або розривом тканини мозку з наступним набряком.

Розрізняють епідуральний, субдуральний, субарахноїдальний, внутрішньомозковий і змішаний крововилив.

Механізм цієї травми складний, у її виникненні має значення поєднаний  вплив багатьох чинників.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода супроводжується вираженими порушеннями центральної і периферичної гемодинаміки, внаслідок яких можливий внутрішньочерепний крововилив. Безумовно, що на такому фоні механічне травмування плода швидше призводить до різних порушень внутрішньочерепного кровообігу.

 

 Клінічні прояви залежать від ступеня порушення гемо і ліквородинаміки  мозку. В тяжких випадках смерть настає у перші години. Якщо травма легкої  форми, то зміни можуть мати зворотний характер.

Для діагностики, крім клінічного обстеження, використовують дослідження цереброспінальної рідини, УЗД, електроенцефалографію (ЕЕГ), комп`ютерну томографію.

У гострому періоді внутрішньочерепної пологової травми переважають загальномозкові симптоми внаслідок набряку і набухання мозку, ішемії тканини, розладів гемо і ліквородинаміки.

У 1й стадії переважають симптоми пригнічення функцій: спостерігається  зниження м`язового тонусу, відсутність активних рухів, зменшення або відсутність реакції на зовнішні подразники, блідість із ціанозом шкірних покривів, пригнічення рефлексів, слабий крик дитини, адинамія, відсутність ссального рефлексу, глибоке, прискорене або нерівномірне, рідке дихання, зниження артеріального тиску.

Для 2ї стадії (збудження) характерні загальний неспокій, порушення сну,  крик, безладні рухи з наявністю тремору кінцівок і клонічних судом. М`язова гіпотонія змінюється розгинальною гіпертонією, виникає ціаноз кистей, стоп і носогубного трикутника, прискорене серцебиття, стійке порушення ссального рефлексу і виражене пригнічення дихання.

У  стадії виявляється зниження активності всіх життєвих процесів внаслідок повільного поступового характеру відновлення функції центральної нервової системи, нерідко розвиваються клінічні синдроми: вегетовісцеральні дисфункції, рухові порушення, м`язова гіпотонія або гіпертонія, судомний і гідроцефальний синдроми.

У недоношених дітей внутрішньочерепна травма спостерігається частіше і  має більш тяжкий перебіг.

Лікування

В 1й стадії післятравматичного періоду, коли переважають прояви загального пригнічення і розлади легеневого дихання, має бути спрямоване на наступне:

1)  надання повного спокою;

2)  адекватну оксигенацію;

3)  покращення мікроциркуляції, дегідратацію (інфузійна терапія);

4)  зменшення судомної активності;

5)  нормалізацію метаболічних порушень.

Киснева терапія здійснюється шляхом застосування кисневих палаток, кувезів, барокамери.  

Для поповнення організму енергетичним матеріалом в/в вводять 20% розчин глюкози, альбуміну, нативної плазми та інших препаратів.

7. Гемолітична хвороба плода і новонародженого

У випадку народження резуснетивною (Rh) матір`ю резуспозитивного  (Rh+) плода, який успадкував Rh антиген від батька, виникає гемолітична хвороба новонаролженого (приблизно в 16% випадків).

 

Етіологія і патогенез.  

Гемолітична хвороба плода і новонародженого в 98% випадків виникає внаслідок несумісності крові матері і дитини за системами Rh і АВО.

Частка гемолітичної хвороби в структурі перинатальної смертності становить 3,5%.

Процес імунізації вагітної жінки починається від моменту диференціації резусантигену в еритроцитах плода. Оскільки антигени системи Rh визначаються в крові плода з 910го тижня вагітності, а системи АВО  в крові ембріона з 56го тижня, за відповідних умов можлива рання сенсибілізація організму матері, що призводить до вироблення в її крові антирезусантитіл.  

Материнські антитіла можуть проникати до плода і зв`язуватися з резусантигеном, який міститься в ліпопротеїновій частині мембрани еритроцитів і призводити до їх гемолізу. Цей механізм становить основу розвитку гемолітичної хвороби плода і новонародженого.

Пряма залежність між ступенем ізоімунізації матері і тяжкістю гемолітичної хвороби дитини існує не завжди. У деяких випадках при низькому титрі антитіл у крові матері й дитини може розвинутися тяжке захворювання.  

На ступінь прояву імунного конфлікту впливає наявність екстрагенітальних захворювань у матері (захворювання серця, печінки, нирок), ендокринної патології (цукровий діабет), акушерських ускладнень (пізній гестоз).  

Якщо вагітність перша, ураження плода, як правило, не виникає. Проте під час пологів проникнення навіть мінімальної кількості еритроцитів плода в кровообіг матері спричиняє продукцію антитіл в її організмі.

У випадку наступної вагітності проникнення еритроцитів плода крізь плаценту може призводити до імунної відповіді і продукції материнських антитіл (імунологічна пам`ять).  

У циркуляторній системі плода антитіла атакують Rhпозитивні еритроцити і спричинюють їх гемоліз. Посилений розпад еритроцитів спричиняє підвищення рівня непрямого білірубіну в плазмі крові плода.

Під час наступних вагітностей Rhпозитивним плодом процес продукції і транспорту антитіл може бути прискореним і спричиняти розвиток тяжкої анемії.

Клінічна картина гемолітичної хвороби плода і новонародженого має  кілька варіантів перебігу:

а)   гемолітична анемія без жовтяниці і водянки;

б)   з жовтяницею;

в)   з жовтяницею і водянкою.

Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки (анемічна  форма) спостерігається рідко. Анемія виявляється, як правило, протягом 23го тижня життя і швидко прогресує.

Кількість еритроцитів зменшується до 2 х 1012/л, гемоглобіну  до 6080 г/л. Анемія пов`язана не з посиленим гемолізом еритроцитів, а з пригніченням функції кісткового мозку. Немає ретикулоцитозу та еритробластозу, виявляється гіпербілірубінемія. Анемія є нормо або гіпохромною і мікроцитарною. Прогноз сприятливий.

Гемолітична анемія з жовтяницею (жовтянична форма) спостерігається найчастіше. Вона може мати легкий перебіг із помірним, але тривалим підвищенням рівня білірубіну, без збільшення печінки і селезінки, але часто з наступною помірною анемією.

Легка форма захворювання частіше спостерігається у випадку невідповідності між кров`ю матері й дитини за груповими антигенами системи АВ0.

Тяжка жовтянична форма гемолітичної хвороби іноді виявляється вже під  час народження дитини: її шкірні покриви блідожовтяничні, печінка і селезінка збільшені, м`язовий тонус і рефлекси знижені, крик слабий.

Навіть якщо перебіг хвороби тяжкий, дитина під час народження може виглядати здоровою, проте вже з перших годин життя виникає жовтяничність шкірних покривів, що швидко посилюється. Дитина робиться сонливою, млявою, знижуються м`язовий тонус і рефлекси, порушується активність ссання, і за відсутності лікування розвиваються симптоми білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці). 

Першими симптомами є зменшення активності ссання і зміна м`язового тонусу: виникає ригідність потиличних м`язів. Потім приєднуються гіперестезія, неспокій, скрикування, симптом призахідного сонця, судоми, розлади дихання, тахікардія, різке підвищення температури тіла до 4041°С, і настає смерть. В агональному періоді нерідко виникають геморагічні симптоми: крововиливи в шкіру, кишки, мозок, легені; набряк легень і пневмонія.

У деяких випадках після ядерної жовтяниці настає видужання, усі симптоми зникають, дитина стає активною, збільшується маса тіла. Проте здебільшого надалі виявляються неврологічні наслідки: від невеликих моторних порушень (координація рухів) до значних розладів, що поєднуються з глухотою і порушенням  інтелекту.

У клінічній картині тяжкої жовтяничної форми гемолітичної хвороби ступінь анемізації дитини до моменту народження не має вирішального прогностичного значення. Основним показником тяжкості захворювання є інтенсивність приросту рівня білірубіну в крові.

 

Внаслідок гемолітичної анемії з жовтяницею і водянкою (найтяжчої, набрякової, форми захворювання) плід частіше гине внутрішньоутробно. Якщо  цього не відбувається, дитина народжується передчасно і має характерний зовнішній вигляд: бліді слизові оболонки і шкірні покрови, численні петехії і геморагії, живіт збільшений внаслідок асциту і гепатоспленомегалії. Кількість еритроцитів у крові не перевищує 1,5х1012/л, вміст гемоглобіну  до 80 г/л, значно збільшена кількість ядерних форм еритроцитів (фетальний еритробластоз).

 

Діагностика. 

Для усіх резуснегативних вагітних характерні наявність і титр антирезусних антитіл  імуноглобулінів класів А, М, G. Найпоширенішими методами їх виявлення є пряма і непряма проби Кумбса. Критичним вважають титр антитіл 1:16 і більше.

Титр антитіл у вагітної визначають у динаміці: до 32 тижнів  1 раз на місяць, з 32го до 35го тижня  1 раз на 2 тижні, з 35го тижня  1 раз на тиждень.

Якщо вагітна має групу крові 0(І), а в її чоловіка інша група крові, то проводять дослідження на наявність групових імунних антитіл.

Прогностичне значення має також визначення групи крові й статі плода. Несумісність крові матері й плода за системою АВ0 захищає плід від тяжких форм гемолітичної хвороби внаслідок резусконфлікту. У хлопчиків тяжкий перебіг хвороби спостерігається частіше, ніж у дівчаток.

Поява антитіл у навколоплодних водах резуспозитивного плода свідчить  про тяжку форму, відсутність антитіл  про легку форму гемолітичної хвороби.

 

Лікування новонароджених із гемолітичною хворобою полягає у негайному замінному переливанні крові, яке виконують до зменшення і стабілізації рівня білірубіну, запобігаючи розвитку білірубінової енцефалопатії.

Показаннями до замінного переливання крові у доношених новонароджених є позитивна проба Кумбса, вміст гемоглобіну нижче 90 г/л, білірубіну  вище   342 мкмоль/л, темп наростання (за 1 год) білірубіну понад 6 мкмоль/л і рівень його в крові пупкових судин 60 мкмоль/л.  

Для замінного переливання крові раніше застосовували лише резуснегативну кров. Пізніше було доведено, що в крові новонародженого майже не містяться вільні антитіла, вони переважно пов`язані з еритроцитами, тому можливим є застосування менш дефіцитної резуспозитивної крові, але в найбільш  тяжких випадках хвороби слід застосовувати резуснегативну кров.

У випадку АВОнесумісності використовують кров групи 0(1), що збігається з кров`ю дитини за резусомфактором. Об`єм крові, яку вливають, вираховують залежно від гестаційного віку, маси новонародженого, кількості його гемоглобіну і гематокритного числа (150160 мл на 1 кг маси тіла). У середньому під час операції вводять 500 мл крові донора, виводиться така ж кількість крові дитини або на 50 мл менше.

Якщо після першого замінного переливання крові жовтяниця все ще наростає, рівень білірубіну знову підвищується до критичного, то необхідно повторити замінне переливання крові.

Лікування новонародженого із гемолітичною хворобою передбачає в/в краплинне введення розчинів: 10% альбуміну, глюкози; проведення фототерапії  опромінення дитини джерелом світла з довжиною хвилі 450 нм, що приводить до утворення ізомеру білірубіну, розчинного у воді, який легко елімінується з організму дитини.

Годування новонароджених із гемолітичною хворобою материнським молоком можна починати не раніше 510го дня життя.

Діти, яким проведено лікування вчасно, надалі добре розвиваються.

Внаслідок розвитку ядерної жовтяниці виявляється органічне ураження центральної нервової системи, відставання розумового розвитку дитини.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

1605. Методы стимуляции половой функции самок и самцов 21.74 KB
  Регулируются половые функции самок сложным комплексом реакций на определенные раздражители, возникающие как внутри организма, так и исходящие из внешней среды. Решающую роль в проявлении функции размножения выполняет центральная нервная система, регулирующая секрецию гормонов.
1606. Морфофункциональная характеристика вымени 21.04 KB
  Молочная железа, вымя коровы - железистый орган, состоящий из четырех четвертей, каждая из них внизу оканчивается соском. У некоторых коров имеются по две, реже по четыре дополнительные четверти, обычно слаборазвитые, не имеющие железистой ткани и соскового канала.
1607. Морфофункциональные особенности половых органов кобыл 20.32 KB
  Половый органы состоят из вульва, клитор, преддверье влагалища, влагалище, матка. У кобыл матка двурогая: от ее относительно большого тела отходят, направляясь вверх к позвоночнику, два рога.
1608. Морфофункциональные особенности половых органов свиней 18.62 KB
  Половые органы хряка представлены парными органами: семенниками (яичками) с придатками, семяпроводами и семенными канатиками, придаточными половыми железами, и непарными органами: мошонкой, мочеполовым каналом, половым членом и препуцием...
1609. Морфофункциональные особенности строения половых органов быка 20.86 KB
  Половые органы состоят из двух половых желез – семенников с придатками и спермиопроводов, которые включают в себя внутренние половые протоки. Придаток семенника представляет собой трубку, которая идет по всей длине семенника.
1610. Наружные методы исследования на беременность животных разных видов 19.32 KB
  Наружное исследование слагается из рефлексологического метода, осмотра, пальпации и аускультации. При осмотре устанавливается асимметрия правой и левой брюшных стенок со второй половины беременности.
1611. Нейрогуморальная регуляция беременности 21.39 KB
  Необходимым условием для возникновения и течения половых циклов является наличие двух групп гормонов: гонадотропных и гонадальных (овариальных).
1612. Неполноценные половые циклы (анэстральный, арэактивный, алибидный, ановуляторный) 19.53 KB
  Половые циклы бывают полноценными, если во время стадии возбуждения проявляются все ее феномены: течка, общая реакция, охота и овуляция, и неполноценными, когда выпадает один или несколько феноменов.
1613. Непосредственные и предрасполагающие причины маститов 19.45 KB
  Мастит – воспаление молочной железы, развивающееся как следствие воздействия механических, термических, химических и биологических факторов. Для возникновения мастита наиболее опасным является холостое доение.