24035

Бронхоэктатическая болезнь: клиника, диагностика, лечение

Шпаргалка

Медицина и ветеринария

Существуют несколько классификаций бронхоэктатической болезни но в клинической практике чаще используется классификация А. Форма болезни: а легкая бронхитическая б выраженная в тяжелая г сухая кровоточащая. Течение болезни: а стационарное б прогрессирующее частота и длительность обострении. При хорошо собранном анамнезе часто удается выявить перенесенную в раннем детском возрасте пневмонию послужившую причиной развития бронхоэктатической болезни.

Русский

2013-08-09

34.59 KB

6 чел.

Билет №16

  1.  Бронхоэктатическая болезнь: клиника, диагностика, лечение.

Под бронхоэктатической болезнью понимают приобретенное в детстве заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительньм процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких. Терминологически следует различать бронхоэктазы и бронхоэктатическую болезнь. Под бронхо-эктазами понимают сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов. Бронхоэктазы могут быть вторичными вследствие абсцесса легких, туберкулезной каверны, хронической пневмонии,бронхита.

Этиология и патогенез. Примерно у 6% больных бронхоэктазы могут быть врожденными. У большинства же больных отмечается постнатальное нарушение дифференцировки бронхиального дерева под влиянием бронхолегочной инфекции. Аномалия бронхиального дерева трансформируется в болезнь обычно в раннем детском возрасте после очередной острой пневмонии. Инфекционные возбудители являются причиной обострения нагноительного процесса в измененных бронхах (стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка и др.).

В патогенезе имеет значение нарушение крупных бронхов (долевых, сегментарных), что ведет к нарушению дренажной функции и формированию обтурационного ателектаза с последующим развитием пневмосклероза и прогрессированием воспалительного процесса в бронхе вплоть до изъязвления и разрушения мышечно-эластического слоя хряща. Образованию ателектаза и бронхоэктазов может способствовать снижение активности сурфактанта врожденное либо связанное с воспалительным процессом.

Обтурация бронха и задержка секрета ведут к развитию нагноительного процесса дистальнее места обтурации. Нагнетательный процесс является вторым важным фактором в патогенезе бронхоэктазий, так как он обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с повреждением мерцательного эпителия, дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мускулатуры с заменой их фиброзной тканью).

Стенки бронхов вследствие снижения их резистентности не в состоянии противостоять повышению эндобронхиального давления при кашле, скоплении секрета, растяжении стенок бронхов цирротическим процессом и клапанном бронхостенозе. Так как изменения в бронхиальном дереве необратимы, то и после восстановления проходимости в расширенных бронхах с нарушенной очистительной функцией сохраняются условия, поддерживающие хронический нагнои-тельный процесс.

Примерно у половины больных, в особенности у детей, выявляются синуиты, хронические тонзиллиты и аденоиды. Возможно это связано с общей недостаточностью защитных механизмов респираторного тракта, а также постоянным взаимным инфицированием верхних и нижних дыхательных путей.

При бронхоэктазах нарушается легочное кровообращение. Просвет бронхиальных артерий и артерио-артериальных анастомозов значительно увеличивается, что ведет к сбросу артериальной крови в легочные артерии и развитию в последующем вначале регионарной, а затем и общей легочной гипертензии.

Классификация. Существуют несколько классификаций бронхоэктатической болезни, но в клинической практике чаще используется классификация А. Я. Цигельника.

1. Форма болезни: а) легкая (бронхитическая), б) выраженная, в) тяжелая, г) сухая кровоточащая.

2. Вид эктазий (бронхография): цилиндрические, мешотчатые, кистевидные, смешанные.

3. Одно- и двусторонние.

4. Локализация по сегментам.

5. Течение болезни: а) стационарное, б) прогрессирующее (частота и длительность обострении).

6. Осложнения: а) легочная и сердечная недостаточность (степени), б) амилоид оз (его стадия), в) эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, г) прочие.

7. Сопутствующие заболевания: синуит, тонзиллит и др. Клиническая картина. Бронхоэктатической болезнью чаще страдают мужчины, заболевание, как правило, выявляется в детском и молодом возрасте. Время начала заболевания нередко установить трудно, так как первые обострения квалифицируются в большинстве случаев как респираторные заболевания. При хорошо собранном анамнезе часто удается выявить перенесенную в раннем детском возрасте пневмонию, послужившую причиной развития бронхоэктатической болезни.

Ведущим клиническим симптомом болезни является кашель, наиболее выраженный в утренние часы, с выделением мокроты. При цилиндрических бронхоэктазах мокрота отходит обычно без затруднений, а при мешотчатых часто с трудом. При "сухих" бронхоэктазах, характеризующихся отсутствием нагноительного процесса, кашель и мокрота отсутствуют. В период ремиссии количество мокроты невелико, обычно не превышает 30 мл в сутки. При обострении заболевания количество мокроты может увеличиваться до 500 и более мл в сутки и она приобретает гнойный характер. Мокрота может отходить "полным ртом" по утрам, а также при принятии больным дренажных положений: наклон вперед, поворот на "здоровую" сторону. Гнилостная мокрота встречается редко, при абсцедировании, у наиболее тяжелых больных.

Кровохарканье, по данным разных авторов, встречается у 25 -34% больных, чаще отмечаются прожилки крови в мокроте, но иногда возникает легочное кровотечение. При "сухих" бронхоэктазах кровохарканье может быть единственным проявлением заболевания.

Одышка при физической нагрузке встречается почти у каждого третьего больного и связана с сопутствующим хроническим обструктивньш бронхитом.

Боль в грудной клетке отмечается при развитии перифокального воспаления с вовлечением плевры.

При тяжелом течении заболевания и в период его обострения ухудшается общее состояние больных: усиливается недомогание, вялость и снижается трудоспособность. Отмечается выраженная потливость и продолжительное повышение температуры тела, обычно до 38°С.

При длительном течении бронхоэктатической болезни наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и ногтей в форме часовых стрелок. Может быть деформирована грудная клетка в результате эмфиземы и пневмофиброза.

При физическом исследовании перкуторные данные вариабель-ны: от ясного легочного звука до укорочения в области выраженного фиброза и распространенного коробочного звука. В области очага поражения выявляется ограничение подвижности диафрагмы. При аус-культации удается выявить ведущий, а порой единственный признак бронхоэктазов - очаг стойко удерживающихся влажных средне- и крупнопузырчатых звучных хрипов на фоне множества сухих хрипов. В период ремиссии аускультативные проявления могут отсутствовать.

Гемограмма обычно не изменена, реже отмечается гипохромная или нормохромная анемия. Лейкоцитоз и нейтрофилез выявляются при обострении или при осложнении пневмонией, тогда же может увеличиваться СОЭ.

Рентгеноскопия и рентгенография не всегда выявляют бронхоэктазы, особенно если эти исследования выполнены только в прямой проекции. На рентгенограммах можно обнаружить деформацию легочного рисунка, пневмофиброз, ячеистый легочный рисунок (чаще в области нижних сегментов легких), повышенную прозрачность легочных путей. Косвенными признаками бронхоэктазов на обзорной рентенограмме являются: изменение положения корня легкого, смещение сердца в больную сторону из-за уменьшения объема пораженной доли в результате ее сморщивания или ателектаза.

Изменения в легких отчетливее выявляются при томографичес-ком исследовании: "сотовый" рисунок, очаги фиброза, коллапса и воспалительной инфильтрации, сопутствующий адгезивный и экссудативный плеврит. С помощью томографии чаще обнаруживают изменения нижней доли левого легкого (в области заднего реберно-диафрагмального синуса), средней доли правого легкого.

Основное значение в диагностике бронхоэктатической болезни имеет бронхография, позволяющая установить локализацию, распространенность и тип бронхоэктазов. В пораженном отделе обнаруживаются цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение, незаполнение контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов.

Диагностическая бронхоскопия при бронхоэктатической болезни позволяет оценить выраженность бронхита, а также выявить типичный симптом расширения дистальных бронхов: опалесцирующие пузырьки воздуха в окружности заполненных гноем устьев бронхов (чаще базальных сегментов нижней доли). Кроме того, бронхологическое исследование позволяет взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование.

Функциональное исследование легких у больных бронхоэктатической болезнью позволяет выявить нарушение вентиляции. При обширных двусторонних бронхоэктазах наблюдаются рестриктивные нарушения, а при клинических признаках бронхиальной обструкции смешанные или обструктивные. При отсутствии клинических признаков обструктивного бронхита вентиляционные показатели не меняются.

Дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни следует проводить с абсцессом легких, туберкулезом легких, раком легкого и нагноившейся кистой. Обычно диагностика бронхоэктатической болезни не вызывает затруднений при наличии хороших бронхограмм, типичного анамнеза, характерной локализации расширений бронхов (базальная пирамида и язычковые сегменты слева, средняя доля и базальные сегменты справа).

Изолированные бронхоэктазы в верхних долях и в верхушечных сегментах нижних, как правило, бывают вторичными, связанными с перенесенным туберкулезом, абсцессом, или же врожденными.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется обострениями (чаще весной и осенью), сменяющимися различной продолжительности ремиссиями. У большинства больных процесс локализован, преимущественно поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого. Длительное течение заболевания сопровождается развитием диффузного обструктивного бронхита, который может привести к развитию дыхательной недостаточности и легочному сердцу. Кроме того, могут развиться и другие осложнения: пневмония, плеврит, эмпиема, очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, кровохарканье и легочные кровотечения, аспирационный абсцесс в непораженном легком и абсцесс мозга.

Лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни должно быть достаточно интенсивным и своевременно начатым. Больные нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок, дыхательной гимнастики. Исключаются курение, злоупотребление алкоголем, воздействие запыленности и охлаждения. Диета должна быть с достаточным содержанием витаминов.

Главным направлением в комплексном консервативном лечении является санация бронхиального дерева. Методы санации делятся на пассивные (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств) и активные (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ). Позиционный дренаж проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить туловище через край кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и под больной бок подкладывают подушку. Постуральный дренаж проводят не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более полно освободить бронхиальное дерево от содержимого. Способствуют отхождению мокроты также дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Эффект дренажа усиливается назначением отхаркивающих средств и муколитических препаратов.

Наилучший эффект достигается с помощью активных методов дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов: микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением лекарственных средств.

Важное место занимает антибактериальная терапия (желательно после предварительного бактериологического исследования). Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно при клинических признаках активной инфекции (повышение температуры тела, признаки интоксикации) в терапевтических суточных дозах: пенициллин - 6 млн; оксациллин - 2,0-4,0; метициллин - 4,0-6,0; ампициллин - 2,0-4,0; цепорин 20-30 мг/кг при грамположительной флоре и 40-60 мг/кг при грамотрицательной микрофлоре; метациклин 0,6; доксициклин 0,1 (в первый день - 0,2); ампиокс 2,0-4,0; гентамицин 2,4-3,2 мг/кг; нетромицин 0,2-0,4; амикацин 10-15 мг/кг; сизомицин 2 мг/кг;

тобрамицин 2-5 мг/кг в сутки. При бронхоэктатической болезни наиболее приемлем внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе. Помимо антибактериальных препаратов для эндобронхи-ального введения используют диоксидин 10 мл 1%-ного раствора, фурацилин 10 мл - 1:1000, фурагин, антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).

Применяют также комплекс мер, способствующих нормализации общей и легочной реактивности: переливание альбумина, интралипида, использование иммуномодуляторов (декарис 50-75 мг 2 раза в день 2 дня подряд еженедельно в течение 1-2 месяцев и другие) под контролем иммунограммы. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия).

В фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение (местные специализированные санатории, Южный берег Крыма) в теплое время года.

Радикальное хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или доли бронхоэктазах без выраженного обструктивного бронхита. Операция противопоказана при хроническом обструктивном бронхите с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью.

  1.  Осложнения и прогноз гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная, или истинная, гипертензия) — заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма. Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это формы повышения артериального давления, причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (например, заболеваниями почек, эндокринной системы и пр.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при ООН считает повышенным артериальное давление (независимо от возраста) более 140/90 мм рт. ст. Величины до 160/95 мм рт. ст. считаются «угрожаемыми»; лица с более высоким артериальным давлением признаются больными гипертонической болезнью.

Причины. Причины возникновения гипертонической болезни точно не известны. Полагают, что гипертоническая болезнь развивается вследствие перенапряжения ЦНС, нервно-психической травматизации у лиц, имеющих патологическую наследственность (у лиц, страдающих этим заболеванием, часто близкие родственники также отмечают повышенное артериальное давление).

Способствующие факторы. К таким факторам относятся нарушения функции эндокринных желез, курение, употребление в пищу увеличенного количества поваренной соли, особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания), недостаточный сон, травмы ЦНС и пр.

Различают три стадии гипертонической болезни (ВОЗ).

Стадия I — повышенное артериальное давление держится непостоянно; часто под влиянием отдыха, при отсутствии неблагоприятных эмоций оно самостоятельно нормализуется. Изменений внутренних органов (в частности, увеличения левого желудочка) не обнаруживается.

Стадия II — артериальное давление повышено более стабильно, для его снижения требуется применение лекарственных препаратов; закономерно выявляется увеличение левого желудочка (это важный признак, отличающий II стадию болезни от I стадии).

Стадия III — артериальное давление чаще всего стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, значительно реже — почечная недостаточность. Артериальное давление после развития осложнений может нормализоваться, поэтому артериальная гипертония не является признаком III стадии болезни.

Симптоматика. Основная жалоба — головная боль в связи с повышением артериального давления. Чаще всего головная боль появляется по утрам, локализуется в затылочной области и сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы». Больные могут жаловаться на плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти и умственной работоспособности. Со временем появляются жалобы на боли в сердце, перебои, одышку при физической нагрузке. У некоторых больных на фоне постоянно повышенного артериального давления возникают нарушения зрения. Однако у части больных до развития осложнений жалоб может не быть, несмотря на то, что повышенное артериальное давление у них существовало длительное время.

При обследовании больного, прежде всего, выявляется повышенное артериальное давление. В I стадии болезни отмечают только повышенное артериальное давление, изменений во внутренних органах нет. Во II стадии, кроме повышенного артериального давления, выявляют увеличение левого желудочка (при непосредственном обследовании больного, при рентгенологическом, ЭКГ или эхокардиографическом исследовании). В это время могут отмечаться и признаки вовлечения в патологический процесс почек — в моче появляются следы белка, единичные эритроциты (развивается артериосклероз почек). Изменения сосудов почек, на фоне регулярно проводимого медикаментозного лечения развиваются значительно реже.

Во II стадии развивается также атеросклероз коронарных артерий. Он проявляется приступами стенокардии: приступы сжимающих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки и проходящих после прекращения нагрузки (например, ходьбы) или приема нитроглицерина.

В III стадии гипертонической болезни возможны развитие инфаркта миокарда, а также нарушения мозгового кровообращения (преходящее или с органическими признаками в виде парезов и параличей). Возможно резкое снижение зрения, вплоть до полной его потери.

В любой стадии гипертонической болезни может наступить резкое повышение артериального давления — гипертонический криз, сопровождающийся обострением симптомов болезни. В результате различных внешних воздействий (стресс, физическое или психическое перенапряжение, недостаточный сон, неумеренное употребление алкоголя, курение) возникают резкая головная боль, головокружение; могут появиться тошнота, расстройство зрения. Вследствие возникающего одновременно с повышением артериального давления нарушения мозгового кровообращения появляются нарушение речи, расстройство движений. В тяжелых случаях происходит кровоизлияние в мозг — инсульт. Иногда во время гипертонического криза развивается инфаркт миокарда или острая левожелудочковая недостаточность — приступ сердечной астмы.

Гипертоническая болезнь может протекать медленно (доброкачественная форма). Иногда симптоматика развивается быстро, вплоть до появления осложнений — так называемая злокачественная форма. Такая форма (вариант) протекает обычно 2—3 года и приводит к смерти; иногда она длится несколько месяцев. При злокачественной форме артериальная гипертония развивается быстро и становится стабильной. Вскоре после начала болезни выявляются гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна (резкое сужение артерий сетчатки, кровоизлияния). Может быстро развиваться нефроангиосклероз с появлением признаков почечной недостаточности (этот вариант течения злокачественной гипертонии отмечается реже, чем вариант с преимущественным поражением сердца или сосудов головного мозга).

Лечение. В начальной стадии болезни в основе лечения лежит создание оптимальных условий труда и отдыха, назначение седативных средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы, пустырника, а также препараты типа тазепама, феназепама, седуксена, элениума). При плохом сне рекомендуются снотворные (барбитураты). Для таких больных будет правильной следующая тактика: лучше больному дать снотворное, чтобы он хорошо выспался, чем во имя ложного посыла «чтобы не привыкать к лекарствам» ничего не давать и больной будет плохо спать, а артериальное давление будет оставаться повышенным. Эти принципы остаются действенными и для II и III стадий болезни. Больным запрещается работа в ночную смену, работа, связанная с воздействием шума, вибрации, чрезмерным напряжением внимания, так как все это способствует повышению артериального давления.

Существенное значение имеет правильное питание - энергетическая ценность пищи не должна превышать суточную потребность (для больных с избыточной массой тела она должна быть ниже), обязательно ограничение поваренной соли до 5—8 г/сут. Основная задача при лечении больных — подобрать препарат, обеспечивающий нормальный уровень артериального давления. Стремление добиться нормального (или почти нормального) уровня артериального давления является правильным, так как способствует предупреждению мозговых осложнений (инсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения) и развития артериолосклероза сосудов почек.

Имеется большое количество гипотензивных (снижающих повышенное артериальное давление) средств. Это препараты, воздействующие на нервные рецепторы сосудов и сердца (обзидан, анаприлин, индерал и др.), препараты, уменьшающие содержание биологически активных веществ — адреналина и норадреналина — в ЦНС и рецепторах сосудов (резерпин, клофелин, допегит). Мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, триампур), способствуя выделению из организма солей натрия и воды, также вызывают снижение артериального давления. Гипотензивное действие оказывают так называемые периферические вазодилататоры — средства различного механизма действия, но имеющие своим конечным эффектом расширение артериол (празозин, каптоприл, капотен и пр.). Выбор лекарственного средства осуществляется врачом.

В настоящее время широко используют так называемую комбинированную терапию: одновременно назначают несколько препаратов с различным механизмом действия. Такой метод лечения позволяет обойтись значительно меньшими их дозами, чем когда дают один препарат. Препараты рекомендуется принимать постоянно. Перерыв возможен лишь в период отпуска больного или в этот период дозу препарата можно уменьшить. Лечение следует проводить под контролем артериального давления. Не существует раз и навсегда установленной дозы препарата. Величина дозы колеблется, и какую дозу препарата надо принимать больному, решают в каждом случае индивидуально, с учетом величины артериального давления. По этому поводу больной должен быть хорошо проинструктирован врачом.

Больного, страдающего гипертонической болезнью, обычно лечат дома. Госпитализируют лишь в определенных случаях: при необходимости подобрать новую комбинацию лекарственных препаратов (в случае, если ранее применявшиеся перестали быть эффективными), для уточнения диагноза. Длительность пребывания в стационаре не может быть строго фиксирована.

Серьезное осложнение гипертонической болезни — гипертонический криз — требует специального лечения, которое надо начинать как можно раньше. Неотложные мероприятия направлены на снижение резко повышенного артериального давления, улучшение кровообращения в головном мозге, почках и других органах. Больному создают физический и душевный покой, он должен соблюдать постельный режим с приподнятым положением головы, обеспечивается доступ свежего воздуха. В легких случаях достаточно действенными оказываются так называемые отвлекающие процедуры: горчичники на затылок, икроножные мышцы, горячие (с добавлением горчицы) ножные ванны, холод к голове. Эти мероприятия медицинский персонал проводит при кризе, как в стационаре, так и в домашних условиях. Более того, при появлении у больного жалоб, характерных для криза, следует после измерения артериального давления проделать все вышеуказанные мероприятия, а если одновременно имеются боли сжимающего характера в области сердца, необходимо зарегистрировать ЭКГ, так как на фоне криза может развиться острый инфаркт миокарда.

Если больной возбужден, то дают успокаивающие средства (внутрь элениум, седуксен или тазепам).

Для снижения артериального давления вначале дают таблетку клофелина под язык (особенно если криз развивается у пожилого человека). Иногда достаточно дать мочегонный препарат. Если перечисленные меры оказываются недостаточными или с самого начала криз резко выражен, то внутривенно вводят 0,5% раствор дибазола (6—10 мл) с 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида (для удобства внутривенного введения). При внутривенном введении дибазола артериальное давление снижается через 15—20 мин, а антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2—3 ч. Действие дибазола может быть усилено одновременным назначением внутрь 40 мг фуросемида. Помимо этих препаратов, для купирования гипертонического криза вводят также внутримышечно клофелин — 0,5— 1,0 мл 0,01% раствора или внутривенно такую же дозу вместе с 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. После парентерального введения клофелина, во избежание резкого падения артериального давления больной должен находиться в постели в течение 2 ч.

При кризах, протекающих тяжело, а также, если артериальное давление плохо снижается от применения указанных выше препаратов, по назначению врача используют пентамин (0,5—1,0 мл 5% раствора внутримышечно или вместе с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно). Внутривенно пентамин следует вводить медленно (в течение 7—10 мин) с непрерывным контролем за артериальным давлением. Вместо пентамина можно использовать и другие ганглиоблокаторы, например бензогексоний (1 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно). Введение ганглиоблокаторов может сопровождаться значительным падением артериального давления с развитием коллапса. Поэтому больной должен после введения препарата 2—3 ч находиться в постели в горизонтальном положении и через каждые 15—20 мин ему надо измерять артериальное давление. Если ортостатический коллапс все же возникнет, то следует поднять ноги больного, ввести кордиамин (2 мл подкожно) или мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно).

Гипертонический криз может сопровождаться явлениями отека легких. Тогда по назначению врача иногда прибегают к кровопусканию (200—300 мл) с последующим внутривенным введением строфантина (0,5 мл 0,05% раствора) или коргликона (1 мл 0,06% раствора) в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Пожилым больным с признаками атеросклероза сосудов головного мозга кровопускания не рекомендуются, вместо них лучше использовать медицинские пиявки на область сосцевидных отростков (по 4 с каждой стороны). Помимо сердечных гликозидов, при развивающемся отеке легких также назначают мочегонные средства (внутрь фуросемид 40—80 мг).

При выраженном психомоторном возбуждении больного следует применять малые транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам), а также димедрол (2 мл 1% раствора) или супрастин (2 мл 2% раствора). Если гипертонический криз развился дома, то после оказания первой доврачебной помощи больного следует госпитализировать в стационар. Транспортировка осуществляется в положении лежа на носилках в сопровождении врача или фельдшера. В стационаре проводится дальнейшая медикаментозная терапия с учетом характера гипертонического криза, механизма его развития и сопутствующих осложнений.

На прогноз влияют раса, возраст, пол, вес, курение , употребление алкоголя , уровень холестерина , толерантность к глюкозе . Чем раньше началась болезнь, тем сильнее она сокращает жизнь (без лечения). В американских городах гипертоническая болезнь у негров встречается в 2 раза чаще, а к осложнениям приводит в 4 раза чаще, чем у белых. Независимо от расы и возраста гипертоническая болезнь у женщин протекает легче, чем у мужчин; женщины детородного возраста болеют намного реже, чем их ровесники-мужчины и женщины в постменопаузе. Однако у женщин артериальная гипертония повышает риск ИБС и инсульта во столько же раз, во сколько у мужчин.

Артериальная гипертония - важнейший фактор риска атеросклероза ; другие факторы риска ( гиперхолестеринемия , нарушение толерантности к глюкозе , курение ) существенно повышают смертность больных артериальной гипертонией от сердечно-сосудистых нарушений независимо от расы, пола и возраста. Росту АД способствует ожирение : увеличение веса при нормальном АД повышает вероятность артериальной гипертонии , а похудание при гипертонической болезни снижает АД и потребность в гипотензивной терапии (возможно, из- за преодоления инсулинорезистентности).

Течение гипертонической болезни зависит не только от уровня АД. При одном и том же АД риск сердечно-сосудистых осложнений может вырасти в 20 раз при сочетании нескольких неблагоприятных прогностических факторов

Без лечения АД со временем повышается, хотя бывают исключения.

По данным страховых агентств и по опыту прошлых лет, когда современных гипотензивных средств не было, болезнь укорачивает жизнь на 10-20 лет, в наибольшей степени из-за прогрессирования атеросклероза , тяжесть которого во многом зависит от тяжести артериальной гипертонии. Даже при относительно легкой форме болезни (без поражения органов- мишеней к моменту постановки диагноза) риск тяжелых осложнений существенно выше, чем у людей с нормальным АД; через 7-10 лет в отсутствие лечения у 30% больных возникает атеросклероз , более чем у 50% - осложнения самой артериальной гипертонии: кардиомегалия , сердечная недостаточность , ретинопатия , нарушения мозгового кровообращения , почечная недостаточность .

  1.  Острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма и отек легких.

Острая левожелудочковая недостаточность - сердечная астма и отек легкого - возникают чаще всего у больных с острым инфарктом миокарда, а также при пороках сердца (острая митральная недостаточность и др.), аневризме сердца, гипертоническом кризе, миокардитах и др.

Обычно острая левожелудочковая недостаточность возникает приступообразно среди ночи. Резкое повышение давления в сосудах малого круга кровообращения в результате острой слабости левого желудочка ведет к переполнению этих сосудов кровью, повышению в них давления, выпотева-нию жидкой части крови со значительным содержанием эритроцитов в окружающее сосуды интерстициальное пространство. Развивается интерсти-циальный отек легких, проявляющийся клинически сердечной астмой. Дальнейшее заполнение отечной жидкостью альвеол, происходящее очень быстро, приводит к альвеолярному отеку легких.

Клиническая картина.

В типичном случае приступ сердечной астмы возникает ночью. Больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, затрудненного дыхания, стеснения в груди, появления сухого кашля. Описанные симптомы сопровождаются беспокойством, чувством страха смерти. Одышка имеет инспи-раторный характер (больному трудно вдохнуть), больной принимает вынужденное положение (садится в постели и встает). Кожные покровы холодные, покрыты потом, отмечается акроцианоз.

Пульс частый, малый, нередко нитевидный. I тон сердца ослаблен, имеется акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое, имеются влажные мелкопузырчатые хрипы.

В дальнейшем может развиться картина альвеолярного отека легких - резкое нарастание одышки, быстрое увеличение числа и интенсивности влажных хрипов, появление клокочущего дыхания, отделение обильной пенистой розовой мокроты.

Неотложная терапия.

I    Придание больному возвышенного положения

2. Кардиотонические средства (допамин, добутамин)

3. Ограничение поступления жидкости, мочегонные средства - лазикс в/в

4. Вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия)

5. Глюкокортикоиды (преднизолон)

6. Оксигенотерапия с пеногесителями (антифомсилан, 10% спирт внутривенно)


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

34039. Понятие и виды земельных споров. Виды и компетенция органов, уполномоченных разрешать земельные споры 35.5 KB
  Виды и компетенция органов уполномоченных разрешать земельные споры. Земельные споры. Как правило споры возникают в сфере использования земельных участков. Рассматривая земельные споры можно выделить 2 их вида.
34040. Правовой режим служебных земельных наделов 25 KB
  Основанием выделения работникам служебного земельного надела служит решение соответствующей организации о выделении работнику служебного земельного надела при наличии заявления работника. лесничий обязан предоставлять работникам государственной лесной охраны служебные земельные наделы и другие льготы предусмотренные законодательством. Увольнение работника из штата организации влечет за собой изъятие предоставленного земельного участка. В случае когда на служебном наделе произведен посев сельскохозяйственных культур право пользования...
34041. Правовой режим земель водного фонда 48 KB
  ЗЕМЛИ ВОДНОГО ФОНДА К землям водного фонда относятся: 1 земли занятые водными объектами; 2 земли водоохранных зон водных объектов; 3 земли выделяемые для установления полос отвода и зон охраны водозаборов гидротехнических сооружений и иных водохозяйственных сооружений и объектов. В частномельным MM с использованием воды изъятой из водных не водным а гражданским и иными отрас мьм жизни и деятел ьности е лями законодательства. водных отношении тесно вязаны Р территории Российской CoBOicynHWWSSrLS включению в...
34042. Правовой режим земельных участков предоставленных для жилищного, дачного, гаражного строительства, огородничества, садоводства. Нормы предоставления земельных участков 49 KB
  Садоводство огородничество и дачное строительство являются одними из наиболее распространенных видов землевладения и землепользования граждан на землях сельскохозяйственного назначения. Особенностью этих видов землевладения является то что подавляющее большинство его субъектов это граждане проживающие в городах и поселках городского типа. Эти отношения достаточно полно регулируются Законами О садоводческих огороднических и дачных некоммерческих объединениях граждан который был принят 15 апреля 1998 г. и О внесении изменений в...
34043. Правовой режим земель лесного фонда 56.5 KB
  Правовой режим земель лесного фонда. ЗЕМЛИ ЛЕСНОГО ФОНДА К землям лесного фонда согласно ст. 101 Земельного кодекса РФ относятся: 1 лесные земли а земли покрытые лесной растительностью; б не покрытые ею но предназначенные для ее восстановления вырубки гари редины прогалины; 2 предназначенные для ведения лесного хозяйства нелесные земли просеки дороги болота. Земли лесного фонда занимают больше половины территории России 59.
34044. Правовой режим особо охраняемых территорий (общие положения) 25.5 KB
  Правовой режим особо охраняемых территорий общие положения. Особо охраняемые природные территории определены законодательством РФ как участки земли водной поверхности и воздушного пространства над ними где располагаются природные комплексы и объекты имеющие особое природоохранное научное культурное эстетическое рекреационное и оздоровительное значение. Общественные отношения в сфере организации охраны и использования особо охраняемых природных территорий с целью сохранения уникальных и типичных природных комплексов и объектов...
34045. Правовой режим земель сельскохозяйственного назначения (общие положения) 79.5 KB
  Правовой режим земель сельскохозяйственного назначения общие положения. Правовой режим земель сельскохозяйственного назначения. В действующем Земельном Кодексе РФ целая глава посвящена закреплению правового режима земель сельскохозяйственного назначения. Правовой режим использования данных земель кроме ЗК РФ регулируется также специальным Федеральным законом от 24 июля 2002г.
34046. Правовой режим земель специального назначения 84 KB
  Землями специального назначения признаются земли отведенные в установленном порядке предприятиям учреждениям и организациям для выполнения соответствующих задач. Общим признаком всех видов земель данной категории является то обстоятельство что данные земли выступают в качестве территориального базиса и не являются сельскохозяйственными т. Правовой режим земель специального назначения распространяется и на земли других категорий. В зависимости от нахождения в той или иной категории земли специального назначения имеют определенный...
34047. Правовой режим земель поселений 48 KB
  Правовой режим земель поселений. Одной из них являются земли поселений. Данные земли представляют собой пространственнооперационный базис располагающихся на них городов и других поселений. Землями поселений признаются земли предоставленные для размещения и развития городов поселков и сельских поселений.