24330

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

Лабораторная работа

Безопасность труда и охрана жизнедеятельности

Определение и классификация хронических профессиональных интоксикаций; клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком); клиника, диагностики и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями; клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями; экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях.

Русский

2014-10-12

164.5 KB

14 чел.

PAGE  2

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной  терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013  

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «профессиональные болезни»

ТЕМА №4. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

ЗАНЯТИЕ №2. ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Гладких Н.Н.

г. Ставрополь, 2013

Тема №4. Профессиональные интоксикации

Занятие №1. Хронические профессиональные интоксикации

 

Учебные вопросы занятия:

  •  определение и классификация хронических профессиональных интоксикаций;
  •  клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком);
  •  клиника, диагностики и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями;
  •  клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями;
  •  экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы

- наборы тестовых заданий

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом диагностики хронических профессиональных интоксикаций, изучить дифференциально-диагностические признаки хронических профессиональных интоксикаций и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

  •  определение и классификацию хронических профессиональных интоксикаций;
  •  клинику, диагностику и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком);
  •  клинику, диагностику и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями;
  •  клинику, диагностику и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями;
  •  основные принципы экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях.

УМЕТЬ:

  •  провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки хронических профессиональных интоксикаций;
  •  установить и обосновать клинический диагноз хронических профессиональных интоксикаций;
  •  оценить результаты анализов крови и мочи при хронических профессиональных интоксикациях;
  •  составить план обследования больного с хронической профессиональной интоксикацией;
  •  оказать неотложную помощь при состояниях (дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность), осложняющих течение хронических профессиональных интоксикаций.

ВЛАДЕТЬ:

  •  методами общеклинического обследования больного с профессиональной патологией;
  •  интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с хронической профессиональной интоксикацией;
  •  алгоритмом постановки диагноза хронической профессиональной интоксикации;
  •  выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при состояниях (дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность), осложняющих течение хронических профессиональных интоксикаций.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

  •  способностью и готовностью к осуществлению профилактики хронических профессиональных интоксикаций;
  •  способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с хронической профессиональной интоксикацией с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
  •  способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
  •  способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления хронической профессиональной интоксикации на ранних стадиях, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
  •  способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
  •  способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
  •  способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики хронических профессиональных интоксикаций; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
  •  способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
  •  способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при хронических профессиональных интоксикациях;
  •  способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
  •  способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
  •  способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

  •  о хронической интоксикации марганцем, бериллием.

Межпредметные связи:

  •  пропедевтика внутренних болезней: методы исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата;
  •  нормальная физиология: физиологические константы внутренних органов;
  •  гигиена с основами экологии человека: влияние окружающей среды на здоровье человека;
  •  психиатрия и наркология: нарушения психической сферы при острых отравлениях;
  •  фармакология: механизм действия, показания, противопоказания и осложнения при применении лекарственных средств, используемых при лечении острых профессиональных отравлениях;
  •  клиническая фармакология: фармакокинетика и фармакодинамика основных групп лекарственных препаратов, применяемых при лечении острых профессиональных отравлений.

Рекомендуемая литература:

основная:

  1.  Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни : учебник / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 2006. [экз].

дополнительная:

  1.  Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].
  2.  Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].
  3.  Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – СПб.: Образование, 2006. [экз].

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Определение и классификация хронических профессиональных интоксикаций

Хронические интоксикации развиваются вследствие продолжительного поступления в организм небольших количеств токсичных веществ или в результате повторных острых интоксикаций, а также при материальной или функциональной кумуляции яда.

Классификация хронических интоксикаций совпадает с классификацией острых интоксикаций.

По преимущественному эффекту поражения промышленные яды делятся на:

  •  яды крови;
  •  нейротропного действия;
  •  гепатотропного действия;
  •  почечные яды;
  •  раздражающего действия;
  •  промышленные аллергены;
  •  промышленные канцерогены;

Клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком)

Свинец – тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные, а также карбоксильные и аминные группы ферментов, обеспечивающих процесс биосинтеза порфиринов и гема.

В зависимости от тяжести заболевания в клинической картине хронической интоксикации свинцом могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени.

Поражение нервной системы при воздействии свинца и его неорганических соединений в основном развивается по типу астенического синдрома, полиневропатии и энцефалопатии. 

В клинической картине хронической интоксикации свинцом нередко наблюдаются изменения органов пищеварения. К ним относят "свинцовую кайму", расстройства секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта, "свинцовую" колику, дискинезию желчевыводящей системы. "Свинцовая кайма" представляет собой лиловато-серую полосу по краю десен. Ее появление объясняют отложением сернистых соединений свинца, которые образуются вследствие соединения выделяющегося со слюной свинца с сероводородом, содержащимся в полости рта, особенно у лиц с кариесом зубов.. Отмечается спонтанная гиперсекреция желудочного сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина. Для типичной формы "свинцовой" колики характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают. Могут пальпироваться уплотненные петли кишечника. Одновременно наблюдаются длительные запоры, не поддающиеся лечению слабительными средствами, стул приобретает форму овечьего кала. Иногда отмечается парез кишечника с длительной задержкой контрастной массы (до нескольких суток). Указанные изменения всегда сочетаются с артериальной гипертонией.

По выраженности клинической картины различают следующие формы интоксикации свинцом:

  •  начальная форма (лабораторные симптомы интоксикации свинцом) характеризуется только изменениями картины крови и порфиринового обмена. Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови в пределах нормы. Клинические симптомы отравления отсутствуют;
  •  при легкой форме наряду с лабораторными сдвигами отмечают расстройства нервной системы: астенический, астеновегетативный синдромы или начальные формы вегетативно-сенситивной полиневропатии;

выраженная форма характеризуется развитием анемического синдрома, «свинцовой» колики, значительными расстройствами  нервной системы (выраженные формы астенического, астеновегетативного синдромов, полинейропатии или, редко, энцефалопатии), признаками токсического поражения печени (нарушение функциональных проб). Отмечаются значительные сдвиги лабораторных показателей. При дифференциальной диагностике «свинцовой» колики и острого живота необходимо прежде всего учитывать данные анамнеза: начало заболевания, характер болей в животе, наличие запоров или поносов и т.д. Как правило, "свинцовая" колика сочетается с выраженными изменениями крови и пор-фиринового обмена, характерными для сатурнизма. Важными дифференциально-диагностическими признаками колики являются отсутствие симптомов раздражения брюшины, уменьшение болей при надавливании на живот. Характерно поведение больного: при "свинцовой" колике больной возбужден, мечется по комнате, не находит себе места.

Отмечается определенная волнообразность течения интоксикации (периоды обострения и ремиссии), что обусловлено поступлением свинца из депо. Этому способствуют перенесенные заболевания, прием алкоголя, стрессовые ситуации и т.д.

К гематологическим признакам интоксикации свинцом относят ретикулоцитоз, появление в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью и анемия.  Развивающаяся при интоксикации свинцом гипохромная анемия свидетельствует о тяжести отравления. Как правило, она сопровождается повышенным или нормальным уровнем железа в сыворотке крови.

В период «свинцовой» колики резко увеличивается в крови количество ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зернистостью, снижается содержание гемоглобина, повышается экскреция 5-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.

Основными лечебными, а также профилактическими мероприятиями являются прекращение контакта со свинцом и выведение его из организма.

В качестве средств, способствующих выведению свинца, широкое применение получили комплексоны: тетацин-кальций, пентацин, D- пеницилламин. При "свинцовой" анемии следует провести курс лечения тетацином в сочетании с витаминами В6 и В12. Назначать препараты железа, учитывая патогенез свинцовой анемии, нецелесообразно. Больные со "свинцовой" коликой прежде всего нуждаются в комплексонотерапии. Для купирования приступа болей рекомендуются грелки на живот, теплые ванны, инъекции атропина, новокаиновая блокада. Слабительные средства противопоказаны. При астеническом синдроме эффективна общеукрепляющая и седативная терапия: внутривенное вливание глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник и др.), малые дозы транквилизаторов со стимулирующим компонентом (триоксазин, медазепам), гидротерапия (хвойные ванны). При наличии полиневритического синдрома рекомендуют четырехкамерные ванны с серой, массаж, кинезотерапию, витамины В1, С, курортное лечение (сероводородные ванны). Больным с энцефалопатией, развившейся вследствие интоксикации свинцом, в основном проводят симптоматическое лечение. При невыраженной форме энцефалопатии с целью выведения свинца применяется диатермия области печени или внутривенное вливание натрия тиосульфата. Комплексоны противопоказаны.

Хроническая интоксикация  ртутью возникает у работающих в условиях длительного контакта с ртутью.

В зависимости от выраженности патологического процесса в клиническом течении хронической интоксикации ртутью различают 3 стадии: начальную (функциональную), умеренно выраженных изменений и выраженную.

  •  Начальная стадия, или стадия «ртутной» неврастении, отличается малосимптомностью и быстрой обратимостью. У больных отмечаются общее недомогание, головная боль, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна. Ночной сон, как правило, тревожный, прерывистый, нередко с устрашающими сновидениями, днем – сонливость, даже во время работы. Все это сопровождается неприятным ощущением металлического вкуса во рту, обильным слюнотечением. Кроме того, некоторых больных беспокоят диспепсические расстройства. При осмотре обращают на себя внимание эмоциональная неустойчивость больного и выраженность вегетативных нарушений. Это проявляется в виде быстро возникающих стойкого красного дермографизма, общего гипергидроза, эритемных пятен, даже при осмотре больного, и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем присоединяются раздражительность, пугливость. Все эти явления составляют картину неврастенического синдрома с вегетативной дисфункцией. Рано появляется дрожание конечностей (верхних и нижних). Сначала оно имеет функциональный характер, сходный с тиреотоксическим, позднее приобретает "специфические" черты. Одновременно отмечают повышенную саливацию и кровоточивость десен, появление гингивита и стоматита. Возможны сосудистые нарушения. При своевременном отстранении от работы с ртутью и лечении все признаки заболевания полностью исчезают и трудоспособность не нарушается.
  •  Стадия умеренно выраженных изменений обычно развивается у лиц, имеющих большой стаж работы в контакте с ртутью, или в случае позднего трудоустройства и лечения больных с начальными признаками интоксикации. Для нее характерно наличие астеновегетативного синдрома. У больных появляются резкая слабость, упорные головные боли, бессонница, повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрессивным реакциям. Больные трудноконтактны, замкнуты и в то же время возбуждены. Отмечают некоторые психопатологические симптомы: робость, неадекватную смущаемость, неуверенность в себе при работе, эмоциональную лабильность; нередко больные не могут выполнять в присутствии посторонних свою обычную работу вследствие сильного волнения, сопровождающегося сосудистой реакцией, сердцебиением, покраснением лица, потливостью. Все это указывает на появление симптома ртутного эретизма. Дрожание рук изменяется – становится крупноразмашистым. Более выражены эндокринно-вегетативные дисфункции. Щитовидная железа нередко увеличена, с симптомами гиперфункции. Отмечают нарушения в сердечнососудистой системе (тахикардия, артериальная гипертония), функциональные изменения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гастрита, колита. Появляется более четкое ощущение металлического вкуса во рту, усиленное слюноотделение, пародонтоз, кровоточивость десен. В крови – лимфоцитоз, моноцитоз, реже анемия, лейкопения. В моче иногда обнаруживают следы белка, содержание ртути колеблется от 0,02 до 0,9 мг/л.

В этой стадии могут появляться нейроциркуляторные нарушения, развивающиеся по типу диэнцефальной недостаточности. У больных отмечаются пароксизмы, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, ангиоспастические боли в области сердца, общий гипергидроз, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и выраженные эмоциональные реакции. Возможно развитие диэнцефального синдрома. При своевременном рациональном лечении, а также при отстранении от работы с ртутью возможно выздоровление.

  •  Третья стадия – стадия выраженных изменений, токсической энцефалопатии. Больные отмечают появление упорных головных болей без четкой локализации, жалуются на постоянную бессонницу, нарушение походки, слабость в ногах. Наблюдаются страх, депрессия, снижение памяти и интеллекта. Возможны галлюцинации. Интенционное дрожание пальцев рук нередко сопровождается хорееподобными подергиваниями в отдельных группах мышц. Дрожание имеет тенденцию к генерализации, распространяется на ноги (тремор вытянутых приподнятых ног при горизонтальном положении туловища). При осмотре, помимо крупноразмашистого, асимметричного, неравномерного интенционного тремора, отмечается анизокория, сглаженность носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов, разница в сухожильных и периостальных рефлексах, адиадохокинез, нарушение мышечного тонуса, гипомимия, дизартрия. Иногда наблюдают отдельные патологические знаки. Поражение периферических нервов при отравлении ртутью встречается редко. У отдельных больных доминируют психопатологические симптомы, в результате чего развивается шизофреноподобный синдром. Появляются галлюцинаторно-бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». Отмечаются психосенсорные расстройства, изменение схемы тела, сумеречное сознание. Токсические энцефалопатии трудно поддаются даже активному длительному лечению.

Одно из редких явлений при хронической интоксикации ртутью – поражение органа зрения. В литературе описаны единичные случаи ретробульбарных невритов, периодическое сужение полей зрения. При длительном воздействии ртути иногда обнаруживают отложения ртути в хрусталике («меркуриа-лентис»). Их выявляют только при биомикроскопическом исследовании хрусталика, позволяющем увидеть «металлический рефлекс» капсулы его с красновато-коричневым оттенком. Как правило, острота зрения не изменяется.

При постановке диагноза учитывают клинический симптомокомплекс, его течение и данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда. Наиболее сложна диагностика ранних стадий. Поэтому необходимы конкретные сведения о результатах предварительного и периодических медицинских осмотров. При обследовании больного следует обращать внимание на такие типичные для ртутной интоксикации симптомы, как раздражительность, слабость, гингивит, стоматит и др. Подтверждением диагноза является определение наличия ртути в моче и кале. Обнаружение в моче ртути без соответствующей клинической картины свидетельствует лишь о ее «носительстве».

С целью обезвреживания и выведения ртути из организма рекомендуется применение антидотов: унитиола, сукцимера, натрия тиосульфата. В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать средства, способствующие улучшению метаболизма и кровоснабжения мозга. Поэтому при интоксикации ртутью показаны аминалон, церебролизин, актовегин, пирацетам, глиатилин, стугерон, кавинтон, вазобрал и др. Рекомендуются витамины В1; В6 и В12. При выраженной эмоциональной неустойчивости и нарушении сна показаны препараты из группы транквилизаторов: рудотель, тазепам, грандаксин, мепротан. Одновременно назначают  небольшие дозы  снотворных средств, имован, феназепам. Токсические энцефалопатии трудно поддаются даже активному длительному лечению.

Медикаментозную терапию следует сочетать с применением гидропроцедур (сероводородные, хвойные и морские ванны), ультрафиолетового облучения, лечебной физкультуры, психотерапии. Большое значение имеет санация полости рта. При гингивитах и стоматитах назначают полоскание рта танином, калия перманганатом. Показано санаторно-курортное лечение. 

Хроническая интоксикация мышьяком  развивается постепенно и отличается разнообразием клинического течения.

В начальных стадиях отравления появляются слабость, головная боль, головокружение, потеря аппетита, тошнота, ощущение металлического вкуса во рту. Нередко наблюдают боли в животе, диспепсические расстройства, неустойчивый стул (чередование поноса с запорами). Обращает на себя внимание развитие гингивита, стоматита, токсического гепатита. Наиболее яркими могут быть нарушения деятельности ЦНС в виде астенических, полиневритических синдромов, токсической энцефалопатии. Своеобразны изменения кожи: дерматиты с изъязвлениями, гиперкератоз ладоней, подошв, пигментация. Меланодермия – один из характерных симптомов. Отмечается нарушение трофики: выпадение волос, ломкость ногтей, белые полоски депигментации на ногтях (полосы Мееса).

В крови снижается содержание витаминов группы В и пировиноградной кислоты.

В комплекс терапевтических мероприятий прежде всего входит антидотная терапия унитиолом, тиосульфатом натрия, тетацином-кальция. При желудочно-кишечных расстройствах для профилактики обезвоживания внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида. Только при тяжелых формах интоксикации применяют кортикостероидные гормоны, кардиотонические средства, кислородотерапию. В выраженных стадиях интоксикации при симптомах почечной недостаточности унитиол противопоказан. В таких случаях проводят перитонеальный диализ, гемодиализ. При явлениях неврита назначают курс лечения витаминами В1 и В12, при выраженном болевом синдроме – болеутоляющие, снотворные; показана физио- и бальнеотерапия: сероводородные ванны, электрофорез новокаина, массаж, лечебная физкультура. Рекомендуют диспансерное наблюдение и лечение в санаторно-курортных условиях.

Клиника, диагностики и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями

В настоящее время в связи с улучшением условий труда и проведением целенаправленной медицинской профилактики изменились клиническая картина и характер течения хронического отравления бензолом и его соединениями.

Более чем у половины больных при хроническом отравлении бензолом и его соединениями обнаруживаются изменения в нервной системе по типу астении или астено-вегетативного синдрома различной степени выраженности. На ранних стадиях интоксикации пострадавших беспокоят головная боль, головокружение, плохой сон, повышенная утомляемость, раздражительность. Позже изменения прогрессируют, что приводит к повышению сухожильных и снижению роговичных рефлексов, к неустойчивости в позе Ромберга, дрожанию пальцев вытянутых рук, дальнейшему прогрессированию церебрастении.

Основным симптомом отравления метгемоглобинообразователями является окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в серо-синий цвет. Иногда на кожных покровах обнаруживают точечные кровоизлияния, реже единичные язвы.

Больные жалуются на боли в области правого подреберья, диспепсические расстройства, слабость, недомогание. Почти у всех больных отмечается умеренное увеличение печени, реже – селезенки. Желтушное окрашивание кожных покровов наблюдается редко. Более чем у половины больных на фоне поражений печени диагностируется дискинезия желчевыводящих путей, что создает условия для развития воспалительного процесса и образования камней. Нарушается функция поджелудочной железы.

Поражения мочевыделительной системы проявляются в виде хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, доброкачественных папиллом мочевого пузыря, злокачественных новообразований. Злокачественные новообразования наблюдаются у рабочих с 8-17летним стажем работы в контакте с канцерогенными веществами. Иногда опухоль развивается много лет спустя после прекращения контакта с этими веществами. Опухоли не имеют особенностей, и поэтому возникают большие трудности при установлении профессионального характера поражения.

При интоксикации тринитротолуолом характерно развитие профессиональной катаракты.

Для установления диагноза интоксикации прежде всего необходимо иметь данные, подтверждающие контакт больного с этими веществами. Наблюдается гипохромная анемия с умеренным повышением уровня ретикулоцитов. В крови находят тельца Гейнца, повышенное количество эритроцитов с базофильной зернистостью, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Закономерны снижение показателей сулемовой пробы и умеренное увеличение фракции γ-глобулинов. Повышение содержания непрямого билирубина может быть связано как с гемолизом, так и с частичной инактивацией ферментов, в частности трансглюкуронидазы. Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы характеризуется снижением активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина). О функциональной недостаточности инкреторного аппарата поджелудочной железы свидетельствуют патологические сахарные кривые на фоне двойной нагрузки с глюкозой.

Лечение при хронических интоксикациях проводят с учетом клинической картины заболевания и выраженности имеющихся синдромов. При поражении центральной и периферической нервной системы показаны назначение глюкозы в сочетании с витаминами С и группы В, физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение. При токсическом поражении печени рекомендуется применение глюкозы с инсулином внутривенно. Специального лечения катаракты в таких случаях нет. Показан перевод больных на работу вне контакта с тринитротолуолом.

Назначают диету, богатую углеводами, белками, витаминами С и группы В, фрукты, физиотерапевтические процедуры.

Клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями

При хронической интоксикации хлорсодержащими соединениями одним из  основных признаков является  развитие астеновегетативного синдрома. В начальных стадиях отмечаются головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, чувство сжатия в висках, снижение памяти, нарушение формулы сна, снижение аппетита. При более выраженных нарушениях имеют место дезориентация и нарушение сознания. Могут отмечаться сосудистые расстройства, изменение эмоциональной сферы, стойкий красный дермографизм, брадикардия, артериальная гипотония. В тяжелых случаях беспокоят упорные головные боли,. головокружение, наблюдаются снижение памяти, нарушение сна. Появляются галлюцинации, ощущение страха. Отмечают постоянные мышечные подергивания, тремор рук, парестезии, сужение зрачков, появление горизонтального нистагма; нарушается интеллект.

На ЭКГ признаки диффузных изменений миокарда. В периферической крови – эритроцитоз, лейкоцитоз, снижение СОЭ.

При хронических интоксикациях хлорсодержащими соединениями проводят лечение унитиолом, витаминотерапию (С, группа В), общеукрепляющую и симптоматическую терапию в зависимости от основного синдрома. В качестве антидота назначают Б-пеницилламин. В комплексное лечение могут входить диетотерапия, богатая солями калия, применение малых доз брома и кофеина, внутривенное вливание глюконата кальция, физиотерапия (хвойные ванны, гальванический воротник, диатермия печени и т.д.). Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Хроническая интоксикация фосфорорганическими соединениями  развивается исподволь. Появляются слабость, недомогание, головные боли, ощущение сухости, а иногда саднения, першения в горле, сухой лающий кашель, насморк, упорная зубная боль.

Одно из ранних проявлений хронической интоксикации – поражение желудочно-кишечного тракта в виде распространенного поверхностного гастрита, протекающего на фоне выраженных функциональных нарушений ЦНС (астеновегетативный синдром). В дальнейшем по мере развития патологического процесса обнаруживается клиническая картина токсического гепатита. Это проявляется болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, увеличением печени. Больше всего страдают поглотительная и выделительная функции гепатоцитов, белковый обмен, нарушается активность сывороточных ферментов.

Функциональные изменения гепатобилиарной системы протекают в сочетании с нарушениями сердечно-сосудистой системы. Даже на ранних стадиях заболевания наблюдаются боли в области сердца, сердцебиения, явления токсической миокардиодистрофии, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. В дальнейшем присоединяются симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Больные предъявляют жалобы на боли в костях, суставах конечностей, появление скованности движений. При объективном осмотре кожные покровы бледные, слизистые оболочки глаз гиперемированы, слизистые оболочки рта и верхних дыхательных путей отечны. Десны набухшие, нередко на передних зубах выявляются «фосфорные полоски» серо-желтого или коричневого цвета, отмечаются признаки пародонтоза, обильное слюнотечение, чесночный запах изо рта.

Диагноз ставят на основании сопоставления специфической клинической картины интоксикации (ее основных синдромов) и особенностей условий труда. Одним из важных диагностических тестов является определение фосфора в биосубстратах, особенно в крови. Возможны изменения периферической крови, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, моноцитоз и увеличенная СОЭ.

Симптоматическая терапия складывается из назначения комплекса седативных, сердечных, гепатотропных средств, витаминотерапии, физиотерапии, диетотерапии, санации полости рта.

Экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях

При начальной форме интоксикации больного временно (до 2 мес) переводят на работу вне контакта с токсическим веществом по справке ВК. В этот период рекомендуется проведение общеукрепляющей и «выделительной» терапии в амбулаторных условиях или в профилактории. В последующем – возвращение на прежнюю работу.

При легкой форме интоксикации показано лечение в стационаре. После выписки из стационара рабочего отстраняют от контакта с токсическим веществом, а затем (при нормализации лабораторных показателей) разрешают вернуться на прежнюю работу.

В случае рецидивов интоксикации необходим постоянный перевод на работу, не связанную с воздействием токсического вещества.

При снижении квалификации рабочий должен быть направлен на МСЭ для установления группы инвалидности или процента утраты трудоспособности.

При выраженной форме интоксикации  больные нуждаются в длительном лечении в условиях стационара.

В дальнейшем  прежняя работа противопоказана. В зависимости от характера остаточных явлений и осложнений, а также их выраженности трудоспособность таких больных может быть значительно ограниченной или полностью утраченной. Некоторые из них нуждаются в постороннем уходе. Это в основном относится к больным с параличами и тяжелыми формами поражения ЦНС (энцефалопатия).

В случаях, если в результате лечения наступило полное обратное развитие клинико-лабораторных проявлений заболевания, рабочие не должны допускаться к  работе с любым токсическим веществом.

Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием): 

1. Укажите патогенез анемии при свинцовой интоксикации:

  1.  недостаток железа в организме
  2.  угнетение функции кроветворения
  3.  кровопотери
  4.  нарушение синтеза порфиринов
  5.  дефицит витамина В1

2. Какие синдромы поражения нервной системы наблюдаются при хронической интоксикации бензолом? а) астенический; б) полиневрит; в) диэнцефальный; г) гиперкинетический; д) энцефалопатия. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, д
    1.  а, б, д
    2.  б, г, д
    3.  в, д
    4.  а, б, г

3. Какие из перечисленных симптомов наиболее характерны для начальных форм интоксикации марганцем? а) повышенная утомляемость; б) сухость во рту; в) слабость; г) сонливость; д) раздражительность. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, г
  2.  б, г
  3.  б, в, д
  4.  а, в, г
  5.  б, д

  1.  К местам возможного депонирования бериллия относятся: а) легкие; б) печень; в) кости; г) волосы; д) нервная ткань. Выберите правильную комбинацию ответов:
  2.  а, в
  3.  б, г, д
  4.  а, б, в
  5.  г, д
  6.  д

  1.  В каких производствах встречаются больные с хронической ртутной интоксикацией? а) производство термометров, ареометров, манометров; б) производство лаков и красок; в) изготовление радиовакуумных аппаратов, рентгеновских трубок; г) изготовление лигированной стали. Выберите правильную комбинацию ответов:
  2.  а, г
  3.  б, г
  4.  а, в
  5.  б, в. г
  6.  а, в, г

6. Какие комплексоны применяются для лечения меркуриализма: а) унитиол; б) пентацин (CaNa3ДТПУ); в) сукцимер мезодимер-кантоянтарная кислота; г) тетацин-кальций (CaNa3ЭДТА); д) тиосульфат натрия. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, в, д
  2.  а, б, в
  3.  б, в, д
  4.  а, в, г

7. Профессиональными факторами, вызывающими гипопластическую анемию, могут быть: а) сероуглерод; б) ионизирующее излучение; в) электросварочная аэрозоль; г) бензол; д) мышьяк. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1.  а, в, д
  2.  б, г
  3.  а, г, д
  4.  а, в
  5.  б, г, д

8. Характерными клиническими симптомами свинцовой колики являются все перечисленные признаки, кроме:

  1.  болей в животе схваткообразного характера
  2.  выделения мочи красного цвета
  3.  гипертензии
  4.  симптомов раздражения брюшины
  5.  запоров

9. Наиболее опасным путем поступления ртути в организм является:

  1.  ингаляционный путь
  2.  пищеварительный тракт
  3.  кожные покровы

 

10. Основные клинические проявления при интоксикации фосфорорганическими пестицидами определяются:

  1.  антихолинэстеразным действием
  2.  контактным действием
  3.  нефротоксическим действием

11. Антидотом при интоксикации ртутью является:

  1.  тетацин кальция
  2.  преднизолон
  3.  энтеросгель
  4.  атропин
  5.  унитиол

12.  Основным "депо" ртути в организме является: а) почки;  б) легкие; в) волосы; г) лимфатические узлы; д) печень. Выберите правильную комбинацию:

  1.  а, б, в  
  2.  б, в, г
  3.  в, д, г
  4.  а, в
  5.  а, д  

13. Основным путем поступления свинца в организм человека в условиях производства является:

  1.  ингаляционный
  2.  пероральный
  3.  кожный
  4.  правильные ответы 1 и 2
  5.  правильные ответы 3 и 4

14. Наиболее характерными для хронической интоксикации ртутью являются:

  1.  вегетативные нарушения
  2.  тремор атрофия мышц
  3.  нарушения чувствительности
  4.  кровоточивость десен
  5.  правильно 1, 2, 4

15. К формам хронического токсикохимического поражения органов дыхания относятся все перечисленные, кроме:

  1.  отдаленных последствий острой интоксикации
  2.  осложнения острой вирусной пневмонии
  3.  истинной хронической интоксикации

16. При интоксикации свинцом поражаются больше всего:

  1.  органы дыхания
    1.  система крови
    2.  нервная система
    3.  мочевыделительная система
    4.  органы пищеварения
    5.  правильно 2, 3 и 5

17. «Носительство» ртути

  1.  является заболеванием
  2.  не является заболеванием

 

18. К средствам специфической терапии при интоксикации фосфорорга-ническими пестицидами относятся все перечисленные, кроме:

  1.  холинолитиков
  2.  реактиваторов холинэстеразы
  3.  антибиотиков

19. К изменениям крови, характерным для интоксикации свинцом, относятся:

  1.  лейкопения
    1.  ретикулоцитоз
    2.  снижение гемоглобина
    3.  эозинофилия
    4.  повышение количества базофильно-зернистых эритроцитов
    5.  правильно 2, 3 и 5

 

20. К наиболее эффективным лекарственным средствам при интоксика-ции свинцом относятся:

  1.  глюкоза
  2.  витамины группы B
  3.  препараты железа
  4.  комплексоны
  5.  сернокислая магнезия

Приложение 3. Ситуационные задачи по теме: 

Задача 1

В терапевтическое отделение медико-санитарной части доставлен рабочий, производивший закалку металлических изделий в ванне с расплавленным свинцом. При поступлении предъявлял жалобы на схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в правую подвздошную область. Боли сопровождались тошнотой. Температура тела 37°С. ЧСС 62 в минуту. АД 155/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Брюшная стенка напряжена, глубокая пальпация уменьшает боль.

Общий анализ крови: Нb 133г/л, Эр 4,3х1012/л, L 6,2х109, СОЭ 10 мм/час.

В мазке крови врач лаборант отметил значительное (1200 на 1 млн) число эритроцитов с базофильной зернистостью.

  1.  Сформулируйте предварительный диагноз.
  2.  Обоснуйте Ваш диагноз.
  3.  С каким заболеванием прежде всего необходимо дифференцировать данную патологию? Обоснуйте.
  4.  Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза.

5.  Какое лечение позволит купировать приступ? Механизм действия лекарственных препаратов.

Задача 2

Больная К., 35 лет, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на раздражительность, общую слабость, кровоточивость десен, парестезии.

Работает маляром (стаж 10 лет). Дважды в течение года имела больничный листок по поводу маточных кровотечений, месячные регулярные, обычные. Беременность одна, абортов не было.

Объективно: кожные покровы чистые, на слизистой щек точечные кровоизлияния. Симптом «щипка» положительный. Общий гипергидроз, красный стойкий дермографизм. ЧСС 70 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны умеренно приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Пальпация почек безболезнена. Больная эмоционально лабильна, плаксива.

Общий анализ крови: Нb 116 г/л, Эр 3,8х1012/л, цветной показатель  0,75, L- 5,6х109/л, СОЭ 5 мм/час.

Общий анализ мочи: белок, сахар не обнаружены, эпителий плоский 1-2 в поле зрения.

  1.  Сформулируйте диагноз.
  2.  Обоснуйте Ваш диагноз.
  3.  С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
  4.  Назначьте лечение.
  5.  Проведите ВТЭ.

Задача 3

Больная Ф., 43 лет, работала маляром 14 лет, имела контакт с ароматическими углеводородами, включая бензол. 5 лет назад стала отмечать нарастающую общую слабость, утомляемость на работе, в последние 3 года – обильные и длительные менструации, появление спонтанных синяков на коже.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа бледная, имеются экхимозы, лимфатические узлы не увеличены. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 96 в мин.

Общий анализ крови: Hb 88 г/л, эр. 3,3х1012/л, ЦП 0,8, ретикул. 2%, тромб. 90х109/л, лейк. 4,6х109/л, п/я 3%, с/я 37%, лимф. 44%, эоз. 8%, мон. 8%.

  1.  Сформулируйте диагноз.
  2.  Обоснуйте Ваш диагноз.
  3.  Дайте гематологическую характеристику анемии.
  4.  Назначьте лечение.
  5.  Проведите ВТЭ.

Задача 4  

Больной Ч., 30 лет, работает намазчиком свинцовых пластин на производстве по изготовлению аккумуляторов в течение 5 лет. Активных жалоб не предъявляет.

Общий анализ крови: Hb 135 г/л, эр. 3,7х1012/л, ЦП 0,9, ретикул. 22%, лейк. 4,5х109/л, эритроциты с базофильной зернистостью 30%.

По другим органам и системам – без особенностей.                                                        

  1.  Сформулируйте диагноз.
  2.  Обоснуйте Ваш диагноз.
  3.  Составьте план дополнительного обследования.
  4.  Назначьте лечение.
  5.  Проведите ВТЭ.

Задача 5

У больного Б., 44 лет, электромонтера литейного цеха свинцового производства диагностирована свинцовая интоксикация легкой степени. Предполагается полное выздоровление после прекращения контакта с производственной вредностью.

  1.  Сформулируйте диагноз.
  2.  Обоснуйте Ваш диагноз.
  3.  Составьте план дополнительного обследования.
  4.  Проведите ВТЭ.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

6379. Бізнес-план в умовах ринкової системи господарювання 33.15 KB
  Бізнес-план в умовах ринкової системи господарювання Цілі: Особливості господарювання виноробних підприємств З'ясувати сутність і призначення бізнес-плану Визначити цілі розробки бізнес-плану Визначити види та о...
6380. Структура, послідовність розробки та оформлення бізнес-пл 25.77 KB
  Структура, послідовність розробки та оформлення бізнес-плану Цілі лекції: Ідентифікувати чинник, що впливають на зміст бізнес-плану. Визначити логіку опрацювання бізнес-плану. Засвоїти основні правила оформлення бізнес-плану. ...
6383. Продукт та ринок 101 KB
  Продукт та ринок З'ясувати цілі складання і визначити структуру розділу Галузь, підприємство та його продукція. Охарактеризувати зміст параграфів розділу Галузь, підприємство та його ...
6384. Маркетинг-план. Основні підрозділи маркетинг-плану 158.5 KB
  У попередньому розділі бізнес-плану був охарактеризований ринок майбутнього бізнесу і визначені його можливості. У маркетинг-плані необхідно висвітлити, як саме підприємство використовуватиме ці можливості...
6385. Виробничий план, його структура та зміст 161.5 KB
  Головне завдання виробничого плану як розділу бізнес-плану підприємства виробничого спрямування полягає в тому, щоб переконати заінтересованих фізичних та юридичних осіб (потенційних інвесторів), що підприємство...
6386. Організаційно-юридичний план 26.77 KB
  Індивідуальна підприємницька діяльність: одна особа є власником бізнесу та провадить підприємницьку діяльність без створення юридичної особи. Приватне підприємство: одна особа є власником бізнесу, веде його із залученням найманих робітників, зареєструвавшись, як юридична особа.
6387. Клиент, сервер и другие программы 244.53 KB
  Клиент, сервер и другие программы. Рассмотрим типы программ, обеспечивающих работу Web и использующих протокол HTTP. Понято, что никакой HTTP-обмен невозможен без клиента и сервера. Клиент формирует запрос, который обрабатывается сервером. Однако, п...