24729

Тромбоцитопеническая пурпура

Лекция

Медицина и ветеринария

Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки и кровотечения из них. Для ТП характерны кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее часто у детей наблюдаются кровотечения из носа маточные кровотечения у девочек в пубертатном возрасте. Реже бывают желудочнокишечные и почечные кровотечения.

Русский

2013-08-09

140 KB

18 чел.

29

Лекция геморрагические диатезы и системные васкулиты.

Тромбоцитопеническая пурпура

     Трмбоцитопеническая пурпура (ТП), или болезнь Верльгофа, - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в косном мозге.

Слайд 1

Трмбоцитопеническая пурпура (ТП), или болезнь Верльгофа, - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в косном мозге.

    По частоте ТП занимает первое место среди заболеваний из группы геморрагических диатезов. Болеют дети любого возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез.

 Слайд 2

Этиология и патогенез ТП:  

  •  В 50 – 80 % случаев заболевание возникает через 2 – 3 недели после инфекционного заболевания или иммунизации,
  •  иммунный генез - наличие антитромбоцитарных антител
  •  в селезенке происходит секвестрация тромбоцитов, на которых фиксированы антитела,
  •  количество кровяных пластинок при ТП, вырабатывающихся в костном мозге в единицу времени повышено в 2,5 – 5 раз.
  •  Повышение пролиферативной активности мегакариоцитарного ростка костного мозга объясняется усилением синтеза тромбопоэтинов в ответ на малое количество тромбоцитов,
  •  продолжительность жизни кровяных пластинок при ТП снижена до нескольких часов или даже минут, вместо нормальных 7 – 10 дней за счет воздействия антитромбоцитарных антител и быстрого разрушения.

 В 50 – 80 % случаев заболевание возникает через 2 – 3 недели после инфекционного заболевания или иммунизации. В настоящее время иммунный генез подавляющего большинства случаев ТП не вызывает сомнений, о чем свидетельствует наличие антитромбоцитарных антител в крови больных. Установлено, что антитромбоцитарные антитела относятся преимущественно к иммуноглобулинам класса G. Они вырабатываются в селезенке, где происходит секвестрация тромбоцитов, на которых фиксированы антитела.

   Известно, что количество кровяных пластинок при ТП, вырабатывающихся в костном мозге в единицу времени, не изменено, а повышено в 2,5 – 5 раз. Повышение пролиферативной активности мегакариоцитарного ростка костного мозга при тромбоцитопениях объясняют усилением синтеза тромбопоэтинов в ответ на малое количество тромбоцитов. Установлено, что продолжительность жизни кровяных пластинок при ТП снижена до нескольких часов или даже минут, вместо нормальных 7 – 10 дней за счет воздействия антитромбоцитарных антител и быстрого разрушения.

     Иммунные тромбоцитопении можно разделить на 4 группы:

Слайд 3

Классификация иммунных тромбоцитопений

  •  изоиммунные – разрушение тромбоцитов связано с трансфузией реципиенту «чужих» тромбоцитов при наличии к ним антител либо с проникновением антител к ребенку от матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющемся у ребенка.
  •  Трансиммунные – аутоантитела матери, страдающей тромбоцитопенической пурпурой, проходят через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка.
  •  Гетероиммунные – нарушение антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или медикамента.
  •  Аутоиммунные – антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена.

  •  изоиммунные – разрушение тромбоцитов связано с трансфезией реципиенту «чужих» тромбоцитов при наличии к ним антител либо с проникновением антител к ребенку от матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющемся у ребенка.
  •  Трансиммунные – аутоантитела матери, страдающей тромбоцитопенической пурпурой, проходят через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка,
  •  Гетероиммунные – нарушение антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или медикамента.
  •  Аутоиммунные – антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена.

Клиническая картина.

    Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки и кровотечения из них.

   Кожные геморрагии возникают спонтанно или после незначительных травм. Они носят полиморфный характер – от крупных экхимозов до петехий. Кровоизлияния безболезненны, располагаются асимметрично, без излюбленной локализации. Кровоизлияние в склеру может указывать на возникновение самого тяжелого и опасного осложнения – кровоизлияния в мозг.

     Для ТП характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они принимают профузный характер, вызывая тяжелую постгеморрагическую анемию. Наиболее часто у детей наблюдаются кровотечения из носа, маточные кровотечения у девочек в пубертатном возрасте. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Слайд 4

Формы тромбоцитопенической пурпуры в зависимости от длительности течения заболевания:

Острые – длительность до 6 мес;

Хронические – длительность более 6 мес:

  •  с частыми рецидивами
  •  с редкими рецидивами
  •  непрерывнорецидивирующие

    По течению выделяют острые (длительность до 6 мес) и хронические формы (по течению больше 6 мес). Последние бывают с редкими рецидивами, частыми рецидивами и непрерывнорецидивирующие.

  Лабораторные данные.

     Характерно снижение числа тромбоцитов в крои вплоть до единичных в препарате. Время кровотечения удлинено. Значительно снижена или не наступает ретракция кровяного сгустка. Отмечается активация фибринолитической системы крови. Снижено содержание серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период криза повышены. При исследовании косного мозга обычно находят нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов. В красной крови и лейкограмме особые изменения отсутствуют.

   В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома и показателей крови различают 3 периода :

Слайд 5

 проявления геморрагического синдрома в зависимости от показателей крови

  •  геморрагический криз;
  •  клиническая ремиссия;
  •  клинико-гематологическая ремиссия.

  •  геморрагический криз,
  •  клиническая ремиссия,
  •  клинико-гематологическая ремиссия.

    Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, глубокой тромбоцитопенией.

     Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром при сохраняющейся тромбоцитопении.

    Клинико-гематологическая ремиссия означает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей. Она может быть стойкой или непродолжительной.

Диагноз.

    ТП необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- и апластических анемий. При гипо- и апластических состояниях костного мозга в гемограмме выявляется картина панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.

    Бластная трансформация костного мозга является основным критерием для диагноза острого лейкоза.

    ТП может быть симптомом коллагеновых болезней, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунолгических исследований. Высокий титр антинуклеарного фактора свидетельствует о системной красной волчанке.

     Лечение.

Патогенетическая терапия аутоиммунной ТП включает назначение кортикостероидных препаратов, гипериммунных глобулинов и спленэктомию.

Слайд 6

Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры:

  •  кортикостероидные препараты
  •  гипериммунные глобулины
  •   спленэктомия

Кортикостероидные препараты назначают из расчета 2 – 3 мг/кг в течение 21 дня с постепенной отменой. При отсутствии полного гематологического ответа во время стандартного курса кортикостероидной терапии отмена преднизолона проводится «прерывистым» курсом.

   Внутривенные иммуноглобулины – общая доза 2 г/кг на курс в течение 2 – 5 дней, в/в капельно.

      В случае отсутствия от консервативной терапии, наличия глубокой тромбоцитопении, угрозы развития опасных для жизни кровотечений, больным показано проведение спленэктомии.

     Больным в период кровоточивости назначают аминокапроновую кислоту, так как она не только угнетает повышенную фибринолитическую активность крови, но и усиливает агрегацию тромбоцитов. Препарат назначают внутривенно из расчета 0,1 г/кг.

     С гемостатической целью применяют дицинон, обладающий стимулирующим действием на адгезию и агрегацию тромбоцитов. Назначают препарат внутрь из расчета 0,25 г х 4 раза в день.

Профилактика.

     Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Из рациона на 1 год исключаются облигатные аллергены. Особая осторожность необходима при вакцинации детей. детям не рекомендуется инсоляция. Детям, перенесшим ТП исследуются анализы крови с подсчетом количества тромбоцитов дважды в месяц после выписки, а в последующем – ежемесячно. Обязательно исследование гемограммы после каждого перенесенного инфекционного заболевания.

   

Тромбастения Глянцмана

    Эта болезнь названа по имени Глянцмана, который в 1918 г отметил дефектную ретрацию сгустка при нормальном или пониженном числе тромбоцитов.

Патогенез.

    В основе заболевания лежит количественный и качественный дефект  гликопротеинов тромбоцитарной мембраны, в результате чего нарушается связывание тромбоцитов с фибриногеном и, соответственно, не происходит агрегации тромбоцитов.

Диагностика:

Она распознается по следующим признакам:

Слайд 7

Признаки тромбастении Глянцмана

  •  кровотечения из слизистых и кожи, которые начинаются в раннем возрасте, и приводят к анемии,
  •  аутосомно-рецессивное наследование,
  •  удлиненное время кровотечения,
  •  отсутствие ретракции сгустка или сниженная ретракция при нормальном числе тромбоцитов,
  •  отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, тромбина, адреналина, коллагена,
  •  недостаток доступного ТФ3, в мазке крови тромбоциты остаются обособленными и не образуют скопления, но размеры их нормальны.

  •  кровотечения из слизистых и кожи, которые начинаются в раннем возрасте, и приводят к анемии,
  •  аутосомно-рецессивное наследование,
  •  удлинненное время кровотечения,
  •  отсутствие ретракции сгустка или сниженная ретракция при нормальном числе тромбоцитов,
  •  отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, тромбина, адреналина, коллагена,
  •  недостаток доступного ТФ3, в мазке крови тромбоциты остаются обособленными и не образуют скопления, но размеры их нормальны.

Основным дефектом является, по-видимому, неспособность тромбоцитарной мембраны реагировать на АДФ.

  С практической точки зрения при обильных кровотечениях радикальным методом лечения является трансфузия тромбоцитов. К счастью, с возрастом тенденция к кровотечению обычно смягчается. Основной проблемой, по-видимому, являются меноррагии.

Болезнь Виллебранда

    Болезнь Виллебранда (БВ) – геморрагическое заболевание, являющееся следствием качественных или количественных нарушений фактора Виллебранда (ФВ). БВ бывает наследственной или приобретенной.

    Наследственная болезнь Виллебранда.

    Причиной наследственной БВ является мутация гена, кодирующего синтез ФВ. Наследственная БВ является самым распространенным геморрагическим заболеванием. Частота носительства дефицитного гена фВ в популяции достигает 1 : 100 чел, но лишь часть носителей (10 – 30%) имеют клинические проявления.

     Экспрессия гена фВ локализована в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. ФВ содержится в альфа-гранулах тромбоцитов, эндотелиоцитах, в плазме и субэндотелиальном матриксе. ФВ состоит из полимеров прогрессивно увеличивающейся молекулярной массы. Разделяют легкие, средние, тяжелые и сверхтяжелые мультимеры. Самым большим тромбогенным потенциалом обладают молекулы фВ с наибольшей молекулярной массой.

    В гемостазе фВ играет двоякую роль: опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам и взаимную адгезию тромбоцитов в процессе образования тромба, служит «носителем» фактора VIII в плазме, значительно удлиняя время его циркуляции.

     Классификация и патогенез болезни Виллебранда.

      Выделяют 3 типа БВ: слайд

Слайд 8

Классификация болезни Виллебранда

  •  1-ый – количественное уменьшение фВ в крови различной степени тяжести.
  •  2-ой тип – качественное изменение фВ,
  •  3-ий тип – практическое отсутствие фВ в крови.

2-ой тип подразделяется на 4 подтипа (2А, 2В, 2M, 2N).

  Клиническая характеристика болезни Виллебранда.

Основными клиническими проявлениями БВ является повышенная кровоточивость при травмах или патологических процессах. Поскольку при БВ страдает функция остановки кровотечения, для нее характерны первичные кровотечения, начинающиеся сразу после травмы.

   Характер и тяжесть геморрагического синдрома при БВ зависят от формы заболевания. В целом, можно условно выделить три варианта:

  1.  геморрагический синдром по микроциркуляторному типу характерен для 1, 2А, 2В, 2М типов БВ. Типичными являются кожный гемосиндром в виде экхимозов, петехий, кровотечения из лунок удаленных зубов или выпавших зубов, кровотечения из травмированных слизистых оболочек, маточные кровотечения у девочек после начала менструального цикла, интра- и послеоперационные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из мочевых путей. Менее характерны кровотечения из мест инъекций и гематомы мягких тканей после различных травм.
  2.  клинически напоминает гемофилию. У больных выражен геморрагический синдром по смешанному типу. Характерен для больных 3 типом БВ. Первые проявления болезни могут отмечаться уже в периоде новорожденности – кожный гемсиндром, гематомы и кровотечения из мест инъекций. Позже – гематомы мягких тканей, кровотечения при травмах слизистой рта, смене зубов, кроветечения из ран кожи и слизистых, носовые, кишечные кровотечения, кровотечения из мочевых путей. После начала ментструаций у девочек нередки маточные кровотечения. Кровоизлияния в суставы, также как и при гемофилии могут начаться на первом году жизни. Для них характерны интра- и постоперационные кровотечения.
  3.  клиническая картина сходна с таковой при гемофилии с аналогичным уровнем фактора VIII: гематомный тип кровоточивости, редко поражающийся поражением суставов. Характерен кожный гемсиндром в виде гематом, отсроченные, возникающие через несколько часов или дней после наступления травмы кровотечения при травмах и после операций. Могут возникать посттравматические гематомы мягких тканей. Наблюдается у больных с типом 2М БВ.

   Осложнения геморрагических проявлений. У детей с БВ может развиваться хроническая постгеморрагическая анемия. Артропатии возникают у детей с рецидивирующими гемартрозами. Описаны единичные случаи формирования псевдоопухолей.

    Помимо геморрагических проявлений нередко БВ сочетается с явлениями мезенхимальной дисплазии, что может откладывать отпечаток на выраженость геморрагического синдрома.

    Лечение БВ.

    Как и все наследственные заболевания вылечить болезнь Виллебранда нельзя, речь идет о терапии или профилактике проявлений БВ.

    Специфическая гемостатическая терапия (концентраты фактора Виллебранда) показаны при 3 типе и тяжелом течении других типов БВ.

    Введение свежезамороженной плазмы при БВ с гемостатической целью не рационально из-за относительно низкой концентрации в ней фВ. Криопреципитат содержит в 10 раз больше фВ в единице объема. Его недостатки – высокий риск инфицирования гемотрансфузионными инфекциями и содержание в большом количестве «балластных» веществ, в том числе с выраженной иммуногенной активностью, также делают его использование нерациональным, несмотря на относительно низкую цену.

    Наиболее эффективно использование очищенных вирусинактивированных концентратов VIII +фВ.

     Десмопрессин. Синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина (ДДАВП) является стимулятором высвобождения фВ из депо, что приводит к повышению его концентрации в плазме. Препарат вводится 1 раз в сутки внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг на 50 – 100 мл физраствора в течение 20 – 30 минут. Имеются дозированные спреи для интраназального  введенияв дозе 250 – 300 мг. Длительное применение в течение нескольких дней приводит к формированию тахифилаксии вследствие истощения депо фВ. Не рекомендуется использовать у детей до 3 лет.

    Антифибринолитики.

Эпсилон-аминокапроновая кислота вводится внутривенно капельно из расчета 100 мг/кг в течение первого часа, далее 30 мг/кг в час. максимальная суточная доза составляет 18 г/м2. Возможен пероральный прием этого препарата. Транексамовая кислота может применяться внутрь или внутривенно капельно в дозе 20 – 25 мг/кг каждые 8 – 12 часов. Показания: маточные кровотечения, кровотечения из полости рта, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

    При кровотечениях из мочевых путей применение антифибринолитиков категорически противопоказано из-за риска обтурации сгустками крови мочевыводящих путей.

     Местные гемостатические препараты, такие как фибриновый клей, гемостатическая губка, показаны, в первую очередь, при оперативном лечении и в стоматологической практике. Этамзилат (дицинон) применяется в качестве дополнительного гемостатического препарата при купировании кровотечений различной этиологии. Препарат вводится парэнтерально из расчета 3 – 5 мг/кг в сутки. При энтеральном приеме дозу можно увеличить в 1,5 – 2 раза.

  Приобретенная БФ – геморрагическое состояние, лабораторно и клинически сходно с нарушениями, характерными для врожденной БВ. У детей развитие приобретенной БВ происходит на фоне заболеваний сердца и сосудов, онкогематологических и системных заболеваний соединительной ткани.

    

    

 

Гемофилия

Гемофилия – группа заболеваний, при которой дефицит факторов свертывания крови (чаще VIII и IX) приводит к появлению геморрагического синдрома. Выделяют врожденные и приобретенные формы. Чаще встречаются врожденные гемофилии:

Слайд 9

Формы врожденной гемофилии (Г)

  •  гемофилия А – дефицит VIII фактора,
  •  гемофилия В – дефицит IX факора, болезнь Кристмаса,
  •  гемофилия С – дефицит XI фактора,
  •   конкоминантная Г – одновременный дефицит VIII и IX факторов.

Г А – дефицит VIII фактора и гемофилия В – дефицит IX факора, болезнь Кристмаса. Намного реже выявляется гемофилия С – дефицит XI фактора., очень редко – конкоминантная Г – одновременный дефицит VIII и IX факторов, часто сопровождающаяся нарушением цветового зрения.

    Приобретенная гемофилия у детей встречается редко, как правило у больных с аутоиммунными и миелопролиферативными заболеваниями при появлении антител к факторам свертывания.

Слайд 10

Распространенность гемофилии:

  •  13 – 14 больных на 100 000 мужчин.
  •   Соотношение ГА и ГВ составляет 4 и 1.
  •   Наследственный характер Г отмечается у 70 – 90% больных и у 10 – 30% - спорадический.

    Распространенность гемофилии. 13 – 14 больных на 100 000 мужчин. Соотношение ГА и ГВ составляет 4 и 1. наследственный характер Г отмечается у 70 – 90% больных и у 10 – 30% - спорадический.

    Наследственная гемофилия.

     Х-сцепленное наследование. Все дочери больных Г – облигатные носители аномальных генов, все сыновья – здоровы. Вероятность того, что сын матери – носительницы будет болен гемофилией, составляет 50% и вероятность того, что к ее дочери перейдут свойства носителя, также равна 50%. Гемофилией могут страдать девочки, рожденные от мужчины, больного Г, и женщины, носительницы гена Г, а также при синдроме Тернера. У женщин-носителей кровоточивость может проявляться во время менструаций и при операциях.

    Классификация гемофилии.

     Выделяют:

Слайд 11

Классификация гемофилии.

- очень тяжелая форма – активность фактора VIII или IX не превышает 0,9%,

- тяжелая форма  – с активностью от 1 до 2,99%,

- среднетяжелая форма – с активностью фактора 3 – 4%,

- легкая форма – 5 – 12 %,

- стертая форма – 13 – 50%.

очень тяжелую форму – при которой активность фактора VIII или IX не превышает 0,9%,

тяжелую – с активностью от 1 до 2,99%,

среднетяжелую – с активностью фактора 3 – 4%,

легкую – 5 – 12 % и стертую – 13 – 50%.

     Клиническая картина гемофилии.

    Клиническая картина Г А и В идентична, тип гемофилии распознается только при лабораторном обследовании и качественном определении факторов.

Слайд 12

Клинические проявления гемофилии:

  •  Кровотечение отсроченное, через несколько часов после травмы;
  •  кровотечения в неонатальном периоде: кефалогематомы, кровоизлияния в область ягодиц, при ягодичном предлежании,  кровотечения из пупочного канатика;
  •   кровотечения при прорезывании зубов или при ранении уздечки языка, гематомы в местах ушибов и внутримышечных инъекций, кровотечения при обрезании крайней плоти;
  •  с момента самостоятельного хождения ребенка - кровоизлияния в суставы (в основном в крупные: коленные, голеностопные и локтевые) и межмышечные гематомы,
  •   гематурия (чаще встречается у детей старше 5 лет),
  •    желудочно-кишечные кровотечения у детей старшего возраста,
  •  кровоизлияния в головной и спинной мозг.

  Кровотечение отсроченное, через несколько часов после травмы.

   Кровотечения в неонатальном периоде: кефалогематомы, кровоизлияния в область ягодиц, при ягодичном предлежании,  кровотечения из пупочного канатика. Позже – кровотечения при прорезывании зубов или при ранении уздечки языка, гематомы в местах ушибов и внутримышечных инъекций, кровотечения при обрезании крайней плоти.

    Кровоизлияния в суставы (в основном в крупные: коленные, голеностопные и локтевые) и межмышечныые гемаомы становятся ведущими симптомами с момента самостоятельного хождения ребенка. Крови в полости суставов вызывает воспаление синовиальной оболочки, а повторные кровоизлияния приводят к разрушению суставного хряща, развитию остеоартроза, фиброза и анкилоза сустава с последующей атрофией мышц. Пострадавший сустав обычно становится местом повторных кровоизлияний.

   Кровоизлияния в подвздошно-поясничную мышцу: боль в животе, сгибательная контрактура бедра (клинически имитирует поражение тазобедренного сустава), ригидность мышц передней брюшной стенки, что нередко принимают за острый аппендицит. В области пораженной мышцы пальпируется плотное болезненное образование.

    Гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причиные гематурии: травмы поясничной области, иммунокомплексное поражение почек, высокая активность урокиназы, оксалурия у больных с повторными гемартрозами и частыми приемами анальгетиков, аномалии развития или положения почек. Макрогематурия чаще появляется спонтанно. Иногда ей сопутствует дизурия, боли в поясничной области (вплоть до почечной колики), по ходу мочеточников или уретры. После нескольких болезненных позывов к мочеиспусканию отходят сгустки крови и боли уменьшаются.

    Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, связаны с эрозивно-язвенной патологией желудочно-кишечного тракта.

    Клиника кровоизлияния в головной мозг развивается стремительно или по нарастанию симптомов.(беспокойство и заторможенность, рвота, головная боль и стволовые симптомы: горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокария, расстройства ритма дыхания и сердечных сокращений). При отсутствии в анамнезе травмы головы любые признаки, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления, являются показанием к немедленной заместительной терапии. Эпизоды кровоизлияний в спинной мозг встречаются реже и проявляются нарастающими периферическими парезами.

     Легкая форма Г проявляется минимальной кровоточивостью и может быть диагностирована в более зрелом возрасте при оперативных вмешательствах или незначительных травмах.

   Пренатальная диагностика и выявление носителей. Определяются с помощью анализа гена фактора VIII при гемофилии А и гена фактора IX при гемофилии В. применяют два метода: определение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов и проведение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для каждого метода требуется небольшое количество крови или биоптата ворсин хориона, что позволяет поставить пренатальный диагноз Г на самой ранней стадии беременности (8 – 12 нед).

    Лечение больных гемофилией.

     В лечении больных гемофилией основным компонентом является своевременная адекватная заместительная терапия, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме.

    Современными являются 3 метода лечения: профилактический, лечение на дому, лечение по факту кровотечения.

    Профилактический метод – наиболее прогрессивный. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5% от нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Профилактическое лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет или сразу после возникновения первого гемартроза. При этом используют концентраты факторов свертывания крови высокой степени очистки. Вводят препараты 3 раза в неделю при гА и 2 раза в неделю при ГВ (в связи с более продолжительным периодом полувыведения IX фактора) из расчета 25 – 40 МЕ/кг. Длительность профилактического лечения – от нескольких месяцев до пожизненного. У этих больных отсутствуют поражения опорно-двигательного аппарата, они полностью социально адаптированы и могут заниматься спортом.

    Лечение на дому. Рекомендуется больным с менее выраженным геморрагическим синдромом, либо при ограниченных возможностях лекарственного обеспечения. Препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния. Возможность немедленного введения препарата позволяет остановить кровотечение на раннем этапе, предотвратить повреждение тканей или массивный гемартроз меньшем расходе препаратов.

      Лечение по факту возникновения кровотечения требует небольшого количества препарата, но не позволяет избегать массивных межмышечных и забрюшинных гематом и кровоизлияний в ЦНС. Больные страдают прогрессирующей артропатией и дезадаптированы социально. Таким больным назначают неочищенные, не прошедшие вирусную инактивацию препараты – криопреципитат, СЗП.

    Выбор метода лечения зависит от формы и тяжести Г, а также от локализации кровотечения или кровоизлияния.

    При легкой форме гемофилии с уровнем фактора более 10% и у женщин носительниц гена гемофилии с уровнем фактора VIII менее 50% терапией выбора является использование десмопрессина (ДДВП), который обеспечивает высвобождение фактора VIII, фактора виллебранда из депо эндотелиальных клеток. Вводят ДДВП в/в в дозе 0,3 мкг на кг массы тела в 50 мл физиологического раствора за 15 – 30 минут. ДДВП показан для проведения необширных хирургических вмешательств, а также для проведения операций у женщин-носительниц. При тяжелой форме гемофилии требуется лечение концентратами факторов VIII или IX.

  Известно, что 1 МЕ фактора, введенная из расчета на 1 кг веса больного, повышает активность ф VIII в плазме на 2% при ГА и ф IX на 1% при гемофилии В.

   Методика расчета дозы факторов определяется по формуле:

Ребенку до 1 года = масса тела х желаемый уровень фактора в %

Ребенку после года = масса тела х желаемый уровень фактора в % х 0,5

Все КФС вводятся в/в струйно.

  Физиотерапия.

     Параллельно с заместительной терапией при кровоизлияниях в суставы и мышцы рекомендуется проводить физиотерапевтческие процедуры.

Слайд 13

Физиотерапия при кровоизлияниях в суставы и мышцы у детей с гемофилией

  •  УВЧ-терапия в щадящем режиме (ежедневно, всего 2 – 3 процедуры по 8 – 10 мин),
  •  электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% раствора эпсилон-капроновой кислоты, димексида,
  •   магнитотерапия,
  •   грязелечение.

В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме (ежедневно, всего 2 – 3 процедуры по 8 – 10 мин), что позволяет проводить повторные курсы УВЧ в течение года на один и тот же очаг поражения. После курса УВЧ терапии, купирования болевого синдрома и отека, последовательно могут быть использованы электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% раствор эпсилон-капроновой кислоты, димексида. При хронических гемофильных артропатиях, позднем поступлении больного и для этапной реабилитации предпочтительней использовать фонофорез гидрокортизона и липазы (непрерывный или импульсный режимы). При остаточных явлениях – также магнитотерапия и грязелечение.

   Ингибиторная форма гемофилии. грозным осложнением у больного гемофилией является появление циркулирующих антикоагулянтов-ингибиторов, относящихся к классу иммуноглобулинов G. Появление нигибитора отягощает прогноз заболевания, кровотечения становятся профузными, сочетанными, рано развивается тяжелая артропатия и инвалидность. Определение возможного ингибитора обязательно у каждого больного перед началом лечения и в его процессе, а также при отсутствии эффекта от заместительной терапии. Лечение больных ингибиторной формой гемофилии проводится по принятым протоколам.

    

Геморрагический васкулит

   Геморрагический васкулит (ГВ) является наиболее распространенным у детей заболеванием, относящимся к группе первичных системных васкулитов.

    В литературе фигурируют различные названия данной патологии: в англоамериканской школе – анафилактоидная пурпура или болезнь Шенлейн-Геноха. В МКБ ВОЗ Х пересмотра  ГВ называют синдромом Шенлейн-Геноха и относят к «аллергической пурпуре».

     ГВ чаще болеют дети в возрасте от 2 до 8 лет с частотой случаев 23 – 25 на 10 000 детского населения, при этом мальчики болеют чаще девочек. В подростковом периоде это преобладание нивелируется.

     Существует определенная сезонность заболевания: пик заболеваемости приходится на холодное, сырое время года.

    Этиология.

    ГВ это полиэтиологическое заболевание. Имеется определенная связь между развитием ГВ и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествует началу заболевания у 65 – 80% больных.

   Патогенез.

     Несмотря на то, что впервые ГВ был описан еще в начале XIX века, до сих пор до конца не изучены вопросы патогенеза.

     В настоящее время доказана иммунокомплексная природа заболевания, при котором в микрососудах развивается асептическое воспаление с деструкцией стенок, тромбированием и образованием пурпуры различной локализации вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Патогенез заболевания связан с образованием комплексов антиген-антитело, которые откладываются в мелких сосудах, в результате возникает воспаление. В период криза в крови обнаруживается IgA содержащие иммунные комплексы. Методом иммунофльоресцентной микроскопии показана высокая частота отложения IgA и С3 фракции комплемента в сосудах кожи и клубочках почек. Вероятно, эти иммунные комплексы, фиксированные на сосудистой стенке, локально активируют систему комплемента с высвобождением хемотаксических факторов для полиморыноядерных лейкоцитов. Последние вызывают повреждение сосудов за счет активации своих лизосомальных ферментов. С другой стороны, комплемент оказывает прямое цитотоксическое действие на эндотелий сосудов.

     В результате повреждения эндотелия сосудов обнажаются коллагеновые волокна, что способствует прикреплению тромбоцитов к поверхности субэндотелия и активации фактора Хагемана, то есть запускается механизм повышенного свертывания крови. Образование фибриновых и тромбоцитарных депозитов в сосудах на фоне их повышенной проницаемости резко ухудшает реологические свойства крови, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, что способствует развитию 1 фазы ДВС-синдрома с истощением антикоагуляционного звена.

    Важное значение для оценки гемостаза и тяжести заболевания имеет уровень фактора Виллебранда в плазме. Согласно последним исследованиям уровень фактора Виллебранда при геморрагическом васкулите достоверно повышается только при распространенном поражении сосудов, то есть при смешанной форме и при тяжелом течении геморрагического васкулита.

     Классификация.

    Общепринятой классификации геморрагиченского васкулита до настоящего времени нет.

    С практической точки зрения для обоснования схемы лечения следует выделять следующие формы геморрагического васкулита:

Слайд 14

Формы геморрагического васкулита:

  •  простая (кожная изолированная) пурпура –  у 18% больных;
  •  кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротические отеки) – у 23% больных;
  •  пурпура с абдоминальным синдромом – у 12% больных;
  •  пурпура с поражением почек – у 33% больных;
  •  смешанная форма (сочетание всех перечисленных вариантов) – у 10% больных;
  •  редкие варианты – кардит, неврологические расстройства и др.

  •  простая (кожная изолированная) пурпура – встречается у 18% больных;
  •  кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротические отеки) – у 23% больных;
  •  пурпура с абдоминальным синдромом – у 12% больных;
  •  пурпура с поражением почек – у 33% больных;
  •   смешанная форма (сочетание всех перечисленных вариантов) – у 10% больных; редкие варианты – кардит, неврологические расстройства и др.

    за последние 2 десятилетия увеличилось число больных нефритом при ГВ – с 16 до 34%, и увеличилась частота острой почечной недостаточности при нефрите.

    Течение ГВ бывает:

Слайд 15

Варианты течения геморрагического васкулита:

  •  острое течение (3 – 4 недели),
  •  затяжное или волнообразное течение (до 12 недель),
  •   рецидивирующее течение.

острым (3 – 4 недели), затяжным или волнообразным (до 12 недель) и рецидивирующим.

   Возможны осложнения ГВ в виде кишечной непроходимости, перфорации кишечника, перитонита, панкреатита, тромбозов и инфарктов в органах, церебральных расстройств, невритов, ДВС-синдрома, постгеморрагической анемии.

   Клиническая картина.

    Начало болезни чаще бывает острым с одновременным возникновением ряда симптомов.

Слайд 16

Клиническая картина геморрагического васкулита у детей:

  •  острое начало,
  •  симметрично расположенные характерные элементы (пятнисто-папулезные, экссудативно-геморрагические, везикуло-некротические, петехиальные),
  •  у 2/3 больных высыпания сопровождаются ангионевротическими отеками,
  •  суставной синдром (обычно возникает через 2 – 7 дней после появления кожной пурпуры),
  •   абдоминальный синдром - коликообразные боли в животе, повторная рвота, иногда с примесью крови, мелена,
  •  у 2/3 больных - поражение почек.

     Облигатными признаками ГВ являются характерная сыпь (пурпура). Пятнисто-папулезные, экссудативно-геморрагические элементы сыпи симметрично располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях нижних (реже верхних) конечностей, ягодицах, реже на ушных раковинах и других частях тела. Наряду с этим возможны везикуло-некротические, петехиальные, эритемоподобные элементы, вплоть до сливной сыпи. Отмечается этапность высыпаний: вначале сыпь бледнеет, затем элементы пигментируются и исчезают.

    У 2/3 больных высыпания сопровождаются ангионевротическими отеками (чаще встречаются у детей до 3 лет) с локализацией на веках, губах, тыльных поверхностях стоп, спины и промежности.

   Суставной синдром обычно возникает через 2 – 7 дней после появления кожной пурпуры. Чаще поражаются голеностопные, коленные или лучезапястные суставы. Пораженные суставы отечны, болезненны пи пальпации и движениях. У ¼ больных суставной синдром рецидивирует.

   Абдоминальный синдром при ГВ обусловлен несколькими причинами: нарушением микроциркуляции в слизистой брыжейки, растяжением капсулы почки (и других органов), а также реактивным панкреатитом. Клинически абдоминальный синдром проявляется коликообразными болями в животе, повторной рвотой, иногда с примесью крови, меленой. Длительность абдоминального синдрома составляет от 1 до 20 дней.  У 11% больных детей ГВ абдоминальный синдром может предшествовать кожному, что нередко приводит к ошибочной диагностике и необоснованному хирургическому вмешательству. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в острый период заболевания можно выявить сниженную моторику кишечника и сужение ее отдельных сегментов, связанные с отеком и кровоизлияниями в подслизистом слое. Рецидивы болей в животе отмечаются у 1/3 больных и являются следствием несоблюдения элиминационной диеты, нарушением охранительного режима или присоединением ОРВИ.

   Самым грозным проявлением ГВ является поражение почек. Почечная симптоматика у 2/3 больных ГВ проявляется в первые недели болезни, реже возникает при исчезновении друих симптомов или при повторных волнах кожной пурпуры. Выделяют транзиторные изменения в почках и нефрит при ГВ (= капилляротоксический нефрит).

    Транзиторный мочевой синдром проявляется микрогематурией и следовой протеинурией. Нарушений функционального состояния почек и экстраренальных проявлений не отмечается. Сохраняется транзиторный мочевой синдром от 1 до 4 недель, затем исчезает без какого – либо специального лечения и более не возобновляется.

    Нефрит при ГВ характеризуется как ренальным, так и экстраренальными симптомами (гематурией, микрогематурией у всех больных, артериальной гипертензией в остром периоде нефрита, олигурией, отечным синдромом, нарушением азотовыделительной функции почек с развитием острой почечной недостаточности острого периода).

    Выделяют три варианта нефрита при ГВ у детей. среди них доминирует гематурический вариант (84%), реже смешанный (22%) и нефротический (5%). Чаще наблюдается хроническое течение нефрита при ГВ и только у 1/6 больных детей – острое.

    Лечение. Многие зарубежные исследователи считают течение ГВ доброкачественным, описывая самопроизвольное излечение у большинства больных, и допускают только симптоматическую терапию большинство отечественных авторов считают лечение ГВ обязательным, приводящим к более быстрому купироанию всех клинических симптомов, позволяющим отдалить развитие возможной ХПН и, следовательно, необходимость трансплантации почек.

   Лечение строится на основе известных механизмов развития ГВ, должно быть комплексным, индивидуальным и направленным на уменьшение развившихся симптомов и реакций.

   Выделяют базисную, альтернативную и симптоматические виды терапии ГВ.

Слайд 17

Принципы лечения геморрагического васкулита у детей:

  •  ограничение двигательного режима,
  •  гипоаллергенная диета,
  •  энтеросорбенты,
  •  антигистаминные препараты,
  •  дезагреганты,
  •  антикоагулянты (гепарин),
  •  инфузионная терапия,
  •  кортикостероиды.

    Двигательный режим при ГВ должен быть ограничен на высоте проявлений кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах, составляя в среднем 3 – 4 недели.

  С целью исключения дополнительной сенсибилизации назначается гипоаллергенная диета. Из рациона питания исключаются облигатные аллергены, а также продукты и медикаменты, на которые когда-либо были аллергические реакции. При абдоминальном синдроме назначается модифицированный стол 1 по Певзнеру, до его полного купирования. При нефрите – стол 7 (без соли, мяса, творога) с постепенным переходом на гипохлоридную диету, добавляя соль в готовые блюда до 0,5 г/сут, через 1 – 1,5 мес – 3 – 4 г/сутки.

   С целью связывания биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника всем больным назначаются энтеросорбенты, длительность лечения которыми составляет при остром течении заболевания 2 – 4 недели, при волнообразном – 1 – 3 мес.

    Поскольку пусковым механизмом в нарушении микроциркуляции и последующей гиперкоагуляции являются тромбоциты, дезагреганты занимают первое место в медикаментозной терапии ГВ. Используются курантил, тиклопедин, трентал, агапурин для ингибирования фосфадиэстеразу тромбоцитов. Аспирин воздействует на синтез циклооксигеназы. Трентал повышает фибринолитическую активность крови и подавляет повреждающий потенциал лейкоцитов. Поэтому в ряде случаев при неэффективности одной группы препаратов, возможно сочетание лекарственных средств из разных групп.

   В качестве антикоагулянтной терапии используется гепарин, который проявляет свои свойства только в присутствии антитромбина III. Суточная доза гепарина зависит от клинического варианта ГВ и колеблется от 200 до 500 ед/кг/сут. длительность применения гепарина колеблется от 7 – 10 дней при простой пурпуре до 4 – 6 нед при нефрите.  

    Слайд 18

Применение гепарина у детей с геморрагическим васкулитом

Вариант ГВ

Суточная доза

Курс лечения

Схема отмены

Умеренная кожная пурпура

200 – 300 ед/кг в/в, п/к

7 – 10 дней

По 100 ед/кг/сут через 2 – 3 дня, при дозе 100 ед/кг/сут – полная отмена

Распространенная кожная пурпура, кожно-суставной синдром

300 – 500 ед/кг, в/в, п/к

До 4 недель

Абдоминальный синдром

До 500 ед/кг, в/в, п/к

4 – 6 недель

Нефрит при ГВ

100 – 150 ед/кг, в/в, п/к

4 – 6 недель

Применение антигистаминных препаратов оправдано, учитывая гиперэргический и парааллергический механизм кожной пурпуры (отмечается повышенное содержание гистамина и снижение гистаминпектической способности сыворотки крови). Назначаются в возрастных дозировках не более 7 – 14 дней.

Слайд 19

Применение антигистаминных препаратов у детей при ГВ

препарат

Способ введения

Суточная доза

Курс лечения

Диазолин, тавегил, супрастин

энтерально

2 – 4 мг/кг

7 – 10 дней

Терфен, кларитин, фенкарол

энтерально

½ - 1 табл 1 раз

7 – 10 дней

Инфузионная терапия используется для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации ОЦК и снижения коагуляционного потенциала крови. В качестве инфузионных средств могут быть использованы растворы среднемолекулярных декстранов, ингибиторы протеаз, глюкозо-новокаиновая смесь.

    Антибактериальная терапия показана при сопутствующей инфекции или при обострении хронических очагов инфекции с учетом переносимости препаратов, а также при упорном волнообразном течении кожного синдрома.

    Показаны антибиотики макролидного и пенициллинового ряда в возрастных дозировках коротким курсом на 5 – 7 дней. При нефрите курс антибактериальной терапии может быть удлинен до 1 мес.

     При неэффективности проводимой терапии показана терапия кортикостероидами. Показанием к КС являются также волнообразное течение кожной пурпуры, буллезно-некротические элементы, упорный абдоминальный синдром, нефрит с макрогематурией, нефротический синдром. В результате противовоспалительного действия КС уменьшается экссудация плазмы и диапедез форменных элементов крови, отмечается мембраностабилизирующее действие, угнетается активность биологически активных веществ. Учитывая, что преднизолон при длительном применении может повышать свертываемость крови, его назначают в комбинации с антигоагулянтами и/или дезагрегантами. Назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг позволяет в 2 раза быстрее купировать кожный, абдоминальный и мочевой синдромы.

    Как правило, вышеперечисленная терапия при остром течении ГВ является достаточной для достижения ремиссии у всех детей без поражения почек и у 2/3 детей с нефритом. Остальные больные требуют индивидуального подхода и применения альтернативных методов лечения.

    Так, при наличии противопоказаний к КС, неэффективности проводимой ранее терапии, возможно применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Слайд 20

Применение НПВС у детей при ГВ

препарат

показания

Суточная доза

Курс лечения

ортофен

Кожная пурпура, волнообразное течение

1 – 2 мг/кг

4 – 6 недель

индометацин

2 – 4 мг/кг

плаквенил

Хронический нефрит при ГВ

4 – 6 мг/кг 1 раз в 21 час

6 – 12 мес

    При быстропрогрессирующем нефрите и обострении нефрита с макрогематурией могут быть использованы антиметаболиты и цитостатики (азатиоприн 2 – 1 мг/кг/сут длительно). После снижения степени активности нефрита больным назначают мембраностабилизаторы (витамин Е – 5 – 10 мг/кг, 1 мес; димефосфон – 50 – 75 мг/кг, 1 мес; ретинол 1,5 – 2 мг/кг, 2 недели).

    Некоторые авторы описывают эффект от применения плазмафереза (1 или 2 ОЦП).

    Симптоматическая терапия ГВ включает: обязательную санацию очагов инфекции, дегельминтизацию, применение антацидных и желчегонных препаратов во время лечения. При выраженном болевом синдроме возможно применение спазмолитиков и обезболивающих препаратов.

   После перенесенного ГВ детям рекомендуется гипоаллергенная диета в течение года, отвод от профилактических прививок на 3 года и от р. Манту.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

56108. Інтерактивний підхід до словникової роботи на уроках української мови в початкових класах 56 KB
  Рекомендації щодо словникової роботи на уроках української мови в початкових класах ІІІ. Вступ Словникова робота на уроках української мови в початкових класах є однією зі складових різноманітної роботи з розвитку мовлення учнів.
56109. О, слово дзвінке озиваєшся в славі до нас ти крізь давні століття імляві. Година спілкування 223.5 KB
  Вступне слово вчителя. Подорож в слово. 1й учень: Слово школа є в усіх словянських мовах; було введено ще в давньоруській мові перший запис датується 1388р. У давньоруській мові було слово схоле від якого походить наше школа от тільки значення його у греків було іншим: спочатку затримка потім заняття у вільний час далі читання а вже пізніше лекція сучасне школа.
56110. Слухаймо Шевченкове слово 128 KB
  У центрі сцени на стіні заквітчаний і прикрашений рушником портрет Тараса Шевченка. Благословен той день і час Коли прослалась килимами Земля яку сходив Тарас Малими босими ногами Земля яку скропив Тарас Дрібними росамисльозами.
56111. Словограй. Логопедичне свято для молодших школярів 51 KB
  У змаганнях беруть участь 2 команди: Букварик і Читайлик.Про які букви ці загадочки В цім будиночку живе Весела як ведмедик буква З нею поруч – Вінні-Пух Це її найкращий друг. Упізнали букву Е Нам знайома буква ця Ніби планка на стовпцях.
56112. Счастливый случай Математическая игра в 8 классе 89 KB
  Цель: формировать умение мыслить логически быстро принимать решения правильно и четко выражать свои мысли; стимулировать познавательную активность учащихся; воспитывать ответственность самостоятельность коллективизм.
56114. Інтерактивна дошка SMART Board на уроках математики 1.07 MB
  До таких форм можна віднести поперше мережеве навчання подруге навчання самостійне на основі якогонебудь комплекту навчально-методичних матеріалів УМК. Активізувати увагу учнів можна вже на етапі написання теми уроку.