ID: 24731

Название работы: ПРОБЛЕМЫ НЕОНАТОЛОГИИ

Категория: Лекция

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ Основное назначение педиатрии и охраны здоровья детей и подростков состоит в том чтобы способствовать нормальному физическому и психическому развитию как можно большего числа родившихся детей. Достижения недостатки а также задачи будущей работы отражают показатели детской смертности то есть отношение числа детей умерших в течение первого года жизни к тысяче родившихся. смертность детей в возрасте до 1 года показатель социального благополучия страны. Показатель ее рассчитывается на 1000...

Язык: Русский

Дата добавления: 2013-08-09

Размер файла: 204 KB

Работу скачали: 59 чел.

34

Лекция

ПРОБЛЕМЫ НЕОНАТОЛОГИИ.

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

    Основное назначение педиатрии и охраны здоровья детей и подростков состоит в том, чтобы способствовать нормальному физическому и психическому развитию как можно большего числа родившихся детей. Достижения, недостатки, а также задачи будущей работы отражают показатели детской смертности, то есть отношение числа детей, умерших в течение первого года жизни, к тысяче родившихся. Более тонкий анализ показателей смертности может указывать и на то, в какой именно области следует приложить наибольшие усилия, какие именно болезни требуют совершенствования профилактики, лечения и ухода. Следует подчеркнуть, что разрешение подобных проблем требует не только собственно медицинских мероприятий, но и социальных условий и денежных затрат.

Детская смертность. 

    Детская (младенческая) смертность т.е. смертность детей в возрасте до 1 года – показатель социального благополучия страны. Она во многом определяет и среднюю продолжительность жизни. Показатель ее рассчитывается на 1000 детей, родившихся живыми, и измеряется в промилле.

Слайд 1

Детская (младенческая) смертность - смертность детей в возрасте до 1 года Показатель ее рассчитывается на 1000 детей, родившихся живыми, и измеряется в промилле.

Одним из самых крупных достижений ХХ века является постоянное снижение смертности именно в грудном возрасте. Это снижение происходило во всем мире, но в разных странах в различной степени. В развивающихся странах основной причиной детской смертности являются инфекционные заболевания, тогда как в странах с высоко развитой гигиеной преобладает смертность, связанная с пороками развития, которую почти невозможно предупредить.

Слайд 2

Младенческая смертность в России на 2000 г составляет 15,3 на 1000 родившихся

Следует помнить, что для любой беременности существует вероятность возникновения врожденных пороков, равная 3%.

Слайд 3

Зависимость смертности в грудном возрасте от веса при рождении
Вес в г	Смертность (в промилле)
< 1000	981,6
1000 - 1499	764,3
1500 - 1999	244,3
2000 - 2499	64,8
Смертность недоношенных (средняя)	234,0
Смертность детей с нормальным весом	12,9

Из приведенной таблицы видно, что смертность в ранний период определяется в основном смертностью среди недоношенных детей, а потому общий показатель смертности зависит от доли недоношенных среди всех родившихся. Таким образом, даже незначительное увеличение смертности среди недоношенных детей может привести к значительному увеличению смертности вообще.

     Группа недоношенных детей – с точки зрения смертности – не является гомогенной; чем ниже вес при рождении, тем выше смертность.

Слайд 4

Факторы, влияющие на детскую смертность:  общий культурный уровень населения,   знакомство с основами гигиены,   материальное положение,   жилищные условия.

    Смертность в значительной степени зависит от общего культурного уровня населения, знакомства с основами гигиены, материального положения и жилищных условий. В одной и той же стране имеются значительные различия по показателям детской смертности между частью населения, которая живет в благополучных условиях и бедными слоями населения. Найти причины этого не составляет труда: в переполненных жилищах, при отсутствии элементарной гигиены, если родители не обращают должного внимания на уход за детьми (алкоголики, наркоманы, олигофрены и т.д.) одни инфекции сменяют другие, эти дети попадают в больницы уже в тяжелом состоянии, смертность среди них очень высока. Определенная часть детей их таких условий должна быть взята на государственное обеспечение.

Слайд 5

Социальные факторы – резерв снижения детской смертности:  экологическая обстановка  питание  профессиональные вредности, тяжелый физический труд  вредные привычки

     Основным резервом снижения детской смертности является профилактика заболеваний плода и новорожденного, где ведущая роль принадлежит социальным факторам и здоровью матери: экологическая обстановка, питание, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, вредные привычки.

Слайд 6

Причины преждевременного рождения детей

1. социально-биологические факторы: слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей.

К социально-биологическим факторам относят слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Среди юных матерей часты «случайные» беременности, нездоровый образ жизни во время беременности, непонимание важности постоянного медицинского наблюдения в женской консультации (среди них уровень перинатальной смертности выше в 5 раз). Отрицательное влияние на здоровье детей оказывает курение не только матерей, но и отцов – у детей от заядлых курильщиков тяжелые пороки развития встречаются в 2 раза чаще. Кроме того, риск невынашивания у женщины, не зарегистрированной в браке, выше, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.

     Пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме.

Слайд 7

Причины преждевременного рождения детей

2. Предшествующие аборты

Предшествующие аборты вызывают функциональные и морфологические изменения эндометрия и повышение сократительной способности матки и ведут, как правило, к рождению глубоконедоношенных. Если полностью ликвидировать аборты, используя эффективную контрацепцию, то можно сократить частоту преждевременных родов на 1/3.

Слайд 8

Причины преждевременного рождения детей

3. Короткие интервалы между родами

Короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее) могут быт причиной преждевременных родов.

Слайд 9

Причины преждевременного рождения детей

4. Инфекционные и неинфекционные заболевания матери

Инфекционные и неинфекционные заболевания матери (микоплазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, проходящими через плацентарный барьер, сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные и др.) способствуют невынашиванию беременности.

Слайд 10

Причины преждевременного рождения детей

5. патологическое течение беременности

Недоношенные дети чаще рождаются в случае патологического течения беременности (токсикозы, анемия, угроза выкидыша и др.)

Слайд 11

Причины преждевременного рождения детей

6. аномалии развития женской половой сферы

Невынашивание отмечается при инфантилизме и аномалиях развития женской половой сферы

Слайд 12

Причины преждевременного рождения детей

7. многоплодие

    При многоплодной беременности значительно чаше возникает недоношенность, пороки развития плода и последа, токсикозы, несвоевременное отхождение околоплодных вод.

     Одним из главных факторов снижения детской смертности детей до 1 года являются программа планирования семьи и совершенствование с помощью генетических центров пренатальной диагностики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью или дающих высокий процент инвалидизации.

Слайд 13

Пренатальная диагностика патологии плода:  УЗИ  Серология внутриутробных инфекций  Материнский сывороточный альфа-фетопротеин,   пренатальная диагностика с использованием инвазивных методов.

      Пренатальная диагностика должна включать ультразвуковые исследования беременной, определение материнского сывороточного альфа-фетопротеина, отклонение которого от нормы довольно четко коррелирует с наличием патологии плода, а также ИФА диагностику внутриутробных инфекций. При необходимости прибегают к инвазивным методам исследования.

  Пренатальная диагностика патологии плода:

Слайд 14

Пренатальная диагностика патологии плода:

. При УЗИ-скриннинге беременных  определяют:  размеры и массу плода,  их количество и жизнеспособность,   состояние плаценты, пуповины, околоплодных вод,  может быть обнаружено большинство структурных аномалий основных органов и систем.

УЗИ – безопасный метод пренатальной диагностики, может быть использовано при подозрении на наличие структурных аномалий. Считается, что УЗИ не представляет какого-либо риска ни для матери, ни для плода. При массовом УЗИ-скриннинге беременных обычно определяют размеры и массу плода, их количество и жизнеспособность. Также проводится оценка состояния плаценты, пуповины, околоплодных вод. При УЗИ может быть обнаружено большинство структурных аномалий основных органов и систем. В этих случаях показано тщательное УЗИ в комплексе с амниоцентезом и биопсией ворсин хориона.

 Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций.

    Диагностировать пренатально внутриутробную инфекцию у плода можно только при некоторых заболеваниях.

     Слайд 15

Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций.

Исследование специфических иммуноглобулинов классов М и G в сыворотке крови матери

     В большинстве случаев инфекционных заболеваний плода диагноз зависит от клинической, серологической или микробиологической диагностики инфекций у матери. Среди инфекций наибольшее значение имеют: токсоплазмоз, цитомегаловирус, врожденный сифилис, листериоз, хламидийная инфекция, герпетическая инфекция и т.д.

    Риск для плода часто можно прогнозировать  на основании прошлого опыта; если риск представляется неприемлемо высоким, принимается решение о прерывании беременности. В других случаях повлиять на исход беременности почти невозможно и подтверждение диагноза внутриутробной инфекции откладывается до рождения ребенка. Однако в некоторых случаях дальнейшее исследование все же дает ценную информацию.

Слайд 16

А-Фетопротеин сыворотки крови матери (АФП)
Увеличение уровня АФП в 2,5 раза и более	Пониженный уровень АФП в 2 раза
порок развития ЦНС плода  дефект передней брюшной стенки (омфалоцеле)  отслойка плаценты  многоплодная беременность  гибель плода и др.	- болезнь Дауна и др. трисомии

         В антенатальной диагностике врожденных пороков развития нервной трубки и при определении тактики беременности проводится определение а-фетопротеина в сыворотке крови матери. Определение уровня а-ФП в сыворотке крови матери при сроке беременности 16 – 18 недель дает возможность выявить Spina bifida в 54% случаев. Основная проблема массового обследования на основании сыворотки крови матери заключается в том, что повышение а-фП в сыворотке крови наблюдается при многих состояниях. К ним относятся многоплодная беременность, внутриутробная смерть плода, угрожающий выкидыш, резус-конфликтная беременность, а также диабет и патология печени у беременной. После исключения всех случаев ошибочного срока и осложнений беременности остается большая группа женщин (40%), которые при повышенном уровне аФП рожают здоровых детей.

Инвазивные методы

Слайд 17

Методики получения плодного материала
- амниоцентез	Хрмосомный анализ
- фетоскопия	Биохимический анализ
-трансцервикальная аспирация ворсин хориона	Цитогенетика, ДНК-диагностика

    Всем беременным старше 35 лет, а также имеющим в анамнезе рождение детей с врожденными пороками развития, наследственными заболеваниями, стойкими изменениями при УЗИ и с отклонениями в содержании альфа-фетопротеина необходимо проводить цитогенетический пренатальный скрининг с применением инвазивных методов в виде биопсии хориона и амниоцентеза.

Слайд 18

амниоцентез
Время исследования	Возможности	Осложнения	Показания
13 –16 недель	Хромосомный анализ АФП Клеточный состав, ДНК. Биохимические маркеры Определение пола	Самопроизвольные схватки, аборт Подтекание околоплодных вод Травмирование плода иглой инфицирование	Женщины старше 35 лет При повышении АФП в крови Болезнь Дауна у предыдущего ребенка

Амниоцентез. Получение проб амниотической жидкости относительно просто при минимальной частоте осложнений. Исследование амниотической жидкости имеет ценность в I триместре беременности; в ней проводится биохимическое определение альфа-фетопротеина и цитогенетический анализ клеток. В более поздние сроки беременности число жизнеспособных клеток в амниотической жидкости уменьшается, и следовательно, культуры, пригодные, например, для хромосомного анализа, вырастить гораздо труднее.

Слайд 19

фетоскопия
возможности	осложнения	показания
Исследование крови плода Биопсия кожи плода	Риск осложнений – 5% (кровотечение, угроза прерывания беременности, инфицирование, подтекание вод)	Гемоглобинопатии, гемофилия Ихтиоз у предыдущего ребенка

Фетоскопия. Метод используется для аспирации проб крови плода из плаценты или пуповины в месте ее прикрепления к плаценте. Диагностируются гематологические и биохимические нарушения.

Слайд 20

Биопсия ворсин хориона
Время проведения	Возможности	Осложнения	Преимущества	Недостатки
8 – 11 неделя беременности	Хромосомный анализ Исследование ферментов ДНК Определение пола	Риск осложнений 1 – 1,5% Угроза прерывания беременности инфицирование	Возможность прерывание беременности на раннем сроке (12 нед)	Нельзя определить АФП

Трансцервикальная аспирация ворсин хориона. Культивирование клеток, взятых из ворсин хориона в ранние сроки беременности (8 – 12 нед), позволяет проводить цитогенетическое исследование и изучение ДНК в самом начале беременности. Если выявляется какое-либо отклонение в развитии плода, и родители принимают решение прервать беременность, то прерывание беременности на 12 неделе менее опасно, чем на 18 – 20неделе, когда становятся известны результаты амниоцентеза.

Слайд 21

Показания к пренатальной диагностике инвазивными методами:
Хромосомные аберрации: трисомия 21 и проч.	фибробласты	Хромосомный анализ
Хромосомная аномалия у предыдущего ребенка: трисомия 21 и проч.	Клетки АЖ	Хромосомный анализ
Метаболические нарушения: Липидов, аминокислт, полисахаридов и проч.	Фибробласты, АЖ	Биохимический анализ
Дефекты нервной трубки: Spina bifida	АЖ	а-фетопротеин
Гематологические нарушения: Гемофилия, талассемии и проч.	Кровь плода	Свертывающая активность, синтез цепей глобина и проч.

    Всех женщин, кому показан амниоцентез по поводу зарегистрированных в семье хромосомных транслокаций, врожденных нарушений метаболизма, сцепленных с полом состояний и т.д. следует направлять в генетическую консультацию на диагностические обследование с определением степени риска повторного развития аномалии и проведением специальных анализов. Чрезвычайно важно, чтобы женщины получали эти направления до наступления беременности или в самые ранние ее сроки, так как на исследования, которые необходимо провести до амниоцентеза, могут уйти многие недели.

Недоношенный ребенок.

    Два фактора, связанные с недоношенностью, наиболее значительно влияют на общие показатели смертности в грудном возрасте: 1. общее число недоношенных среди всех живорожденных, 2. распределение весовых категорий среди недоношенных.

 Слайд 22

Недоношенные – это дети, родившиеся в период с 26-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35 – 45 см.

  Недоношенные – это дети, родившиеся в период с 26-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35 – 45 см.

   Частота преждевременных родов составляет 6 – 10%.

    

Степень недоношенности.

Слайд 23

Степень недоношенности	Срок беременности, нед.	Масса тела ,г
I II III IV	36 – 37 32 – 35 31 – 28 менее 28	2001 – 2500 1501 – 2000 1001 – 1500 менее 1000

     Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации к окружающей среде, частоту и особенности патологии, вероятность выживаемости.

Внешние признаки недоношенности

Слайд 24

Внешние признаки недоношенности

почти полное отсутствие подкожной клетчатки.  темно-красная кожа, обильно покрытая пушком  пупок расположен низко, в нижней трети живота  зрачки затянуты зрачковой оболочкой  ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа  хрящи ушных раковин очень мягкие  у девочек большие половые губы не прикрывают малые  у мальчиков яички не спущены в мошонку  длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от ¼ до 1/3 роста  череп круглее, чем у доношенных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа.

В внешним признакам недоношенности относится почти полное отсутствие подкожной клетчатки. Для глубоко недоношенных детей (вес до 1500 г) характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая на конечностях, спине, лице густым пушком (lanugo). Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин очень мягкие. У девочек отмечается широко открытая багрово-красная половая щель вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков – пустая, без яичек , очень красная мошонка.

    У более зрелых недоношенных детей (1500 г и более) недостаточность развития подкожной клетчатки, морщинистость кожи также резко выражены, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Густой пушок покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей мере лицо. Ногти тонкие, длиннее, доходят до конца ногтевого ложа. Пупок располагается несколько выше над симфизом. У мальчиков в мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.

      Середина длины тела у недоношенных находится выше пупка (у доношенных она примерно соответствует расположению пупка).

    Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от ¼ до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа.

    Ни один из указанных внешних признаков в отдельности не может считаться безусловным признаком недоношености, учитывается только их совокупность.

Слайд 25

Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма недоношенного ребенка первых месяцев жизни, являются:  низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители,  быстрая истощаемость процессов возбуждения,   недостаточное взаимодействие между системами организма,   замедленность процессов метаболической адаптации.

Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма недоношенного ребенка первых месяцев жизни, являются низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители, быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболической адаптации.

    Отмечается склонность к отекам  подкожной клетчатки, при охлаждении может развиться склередема.  

     Пуповинный остаток отпадает несколько позже, чем у доношенных (на 5 – 7-й день жизни вместо 3 – 4 -го у доношенного). Пупочная ранка заживает к 7 – 10-у дню жизни.

    

Функциональные признаки недоношенности

Функциональный уровень органов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения определенного периода внутриутробного развития, а также особенностей созревания и развития организма ребенка в неадекватных для него условиях новой окружающей среды.

Слайд 26

Функциональные особенности центральной нервной системы недоношенных детей
Недоношенные дети с низким весом тела при рождении (до 1500 г)	после 30-й недели гестации
вялость  сонливость  отсутствуют сосательный и         глотательный рефлексы  снижение спонтанной двигательной активности,  мышечная гипотония и гипорефлексия,  мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка нерезко выраженный атетоз,  легкое и непостоянное косоглазие,   мелкий, непостоянный горизонтальный нистагм и др.	вызываются почти все рефлексы     врожденного автоматизма –       сосательный, глотательный,      поисковый, опоры, ходьбы       и  т.д.

    Недоношенные дети с низким весом тела при рождении (до 1500 г) вялы, сонливы, у них слабо выражены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.

    При рождении после 30-й недели гестации недоношенные дети способны к функционированию уже с первых дней жизни; в этот период у них можно вызвать почти все рефлексы врожденного автоматизма – сосательный, глотательный, поисковый, опоры, ходьбы и т.д.

    Ранний постнатальный период у недоношенных детей характеризуется более выраженной морфологической и функциональной незрелостью Ц.Н.С., главным образом коры больших полушарий головного мозга, чем у доношенных новорожденных. Имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция которых осуществляется, вероятно, на уровне подкорковых структур. К проявлениям незрелости Ц.Н.С. относится снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, нерезко выраженный атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. эти изменения обычно бывают кратковременными и держатся на протяжении 2 – 3 недель жизни. Чем меньше степень недоношенности, тем быстрее исчезают эти симптомы.

Слайд 27

Функциональные особенности центральной нервной системы у недоношенных детей

ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных только к 1 – 3 мес. жизни   С 3 – 8 недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов.

      ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных только к 1 – 3 мес. жизни. С 3 – 8 недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов.

Слайд 28

Функциональные особенности центральной нервной системы у недоношенных детей

Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена).  Потоотделение у новорожденных недоношенных детей отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются.   Ректальная температура у недоношенных первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,5 – 37.1, к месячному возрасту достигает 37,2.  Суточный ритм температуры тела у недоношенных детей появляется лишь после 3 мес. жизни.

    Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена).

    Потоотделение у новорожденных недоношенных детей отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Ректальная температура у недоношенных первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,5 – 37.1, к месячному возрасту достигает 37,2. суточный ритм температуры тела у недон. появляется лишь после 3 мес. жизни.

Слайд 29

Особенности дыхания недоношенных детей

Частота дыхания - 32 – 82 в 1 мин в зависимости от степени       недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с       меньшим весом.  Дыхание у недон детей до 1 ½  - 2 мес жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами.  Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 – 7 сек ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания;  Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3 – 4-у месяцу жизни.

    Особенности дыхания недоношенных детей обусловлены незрелостью Ц.Н.С.  Частота дыхания колеблется в широких пределах (32 – 82 в 1 мин) и зависит от степени недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с меньшим весом. Дыхание у недон детей до 1 ½  - 2 мес жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами. Часто наблюдается переход нерегулярного дыхания в периодическое. Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 – 7 сек ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания; нормальный тип реакций – учащение дыхания на мышечную нагрузку устанавливается обычно к 40-у дню жизни. Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3 – 4-у месяцу жизни.

Слайд 30

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей

преобладание симпатического отдела в н.с.; любые раздражения      вызывают учащение сердечных сокращений, усиление тонов и      повышение АД.  Частота пульса в первые 3 мес жизни равняется в среднем 120 – 150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд/мин.  Урежение пульса  менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии.  АД на 1- мес – 65/24 мм.

    Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недон детей выражаются в преобладании симпатического отдела в н.с.; любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление тонов и повышение АД.

     Частота пульса мало зависит от веса тела при рождении и в первые 3 мес жизни равняется в среднем 120 – 150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд/мин. Урежение пульса до цифр, составляющих менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии. АД на 1- мес – 65/24 мм.

    Недоношенным детям свойственна высокая проницаемость стенок капилляров.

Слайд 31

Пищеварительная система у недоношенных детей

Пртеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными.  РН желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко.  С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в которых очень велика вследствие бурного роста недон ребенка.  Жиры усваиваются плохо.   Проницаемость кишечной стенки у недоношенных детей  повышена.

    Пищеварительная система у недоношенных также имеет ряд особенностей. Пртеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными. РН желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко. С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в которых очень велика вследствие бурного роста недон ребенка. Жиры усваиваются плохо. Тогда как потребность в них как в источнике энергии очень велика. Проницаемость кишечной стенки у недон детей для веществ как бактериального характера, так и образующихся в процессе переваривания пищи, повышена.

Слайд 32

Особенности выделительной системы недоношенных детей

низкая способность почек к осмотическому концентрированию,    низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность в выведению избытков воды,  почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев,  морфологическая незрелость почек: преобладание юкстамедуллярных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле).  У детей с весом тела выше 1500 г в возрасте до 2 мес в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 мосм/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).у

    У недон ребенка отмечается низкая способность почек к осмотическому концентрированию, что свидетельствует о несовершенстве системы осморегуляции. Отмечается низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность к выведению избытков воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев. Это обусловлено морфологической незрелостью почек: преобладание юкстамедуллярных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле). У детей с весом тела выше 1500 г в возрасте до 2 мес в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 мосм/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).

Слайд 33

Показатели неспецифической резистентности

Титр пропердина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др. у недон новорожденных ниже, чем у доношенных.   Снижена способность к выработке специфического иммунитета..   Содержание Ig G в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.

    Показатели неспецифической резистентности (титр пропердина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.) у недон новорожденных ниже, чем у доношенных. Способность к выработке специфического иммунитета также снижена, содержание Ig G в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.

Характер особых физиологических состояний, отражающий период адаптации после рождения. у недоношенных детей.

Слайд 34

Характер особых физиологических состояний, отражающий период адаптации после рождения у недоношенных детей:

Процессы адаптации у недон новорожденных детей в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации.  Часто наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, нарушения водно-солевого обмена.      Физиологическая желуха чаще носит затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов.

    Процессы адаптации у недон новорожденных детей в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации. Часто наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, нарушения водно-солевого обмена.

   Физиологическая желуха чаще носит затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов, в частности глюкуронилтрансфнразной системы, осуществляющей связывание свободного билирубина. Свободный билирубин накапливается в нервных клетках мозга, богатых липидами, нарушая тем самым фосфорилирование, вследствие чего задерживается образование высокоэргических соединений – АТФ, что ведет к билирубиновой интоксикации.

Слайд 35

Факторы, способствующие развитию билирубиновой энцефалопатии:

гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфоглюконовой кислоты),   гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки);  гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина;   дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.

Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует ряд характерных для недон детей состояний: гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфоглюконовой кислоты, необходимой для связывания свободного билирубина); гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки); гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина; дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.

Слайд 36

Характер особых физиологических состояний, отражающий период адаптации после рождения у недоношенных детей.

Половой криз у недоношенных детей встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных,   молочные железы не выделяют молозивоподобного секрета.

    Половой криз у недон детей встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных, молочные железы, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

     У недоношенных всех степеней недоношенности отмечается низкая прибавка веса тела за 1-й мес жизни за счет большей, чем у доношенных, потери первоначального веса тела.

Слайд 37

Потеря первоначального веса у недоношенных детей
Доношенный новорожденный	Недоношенный новорожденный
5 – 6 %, редко 8%	9 – 14 %

У недон детей потеря первоначального веса составляет 9 – 14% по отношению к весу тела при рождении (у доношенных 5 – 6%, реже 8%). Чем больше вес тела недоношенного ребенка при рождении, тем быстрее происходит восстановление первоначального веса. Чем меньше весил ребенок при рождении, тем интенсивнее нарастает вес его тела на первом году жизни.

Слайд 38

Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей всех степеней недоношенности

На первом году жизни - 2,5 – 3 см.

    Ежемесячная прибавка роста у недон детей всех степеней недоношенности на первом году жизни в среднем составляет 2,5 – 3 см.

Слайд 39

Окружность головы и груди недоношенного ребенка:

окружность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окружности груди на 3 – 4 см;  к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43 – 46 см, окружность груди – 41 – 46см.

Окружность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окружности груди на 3 – 4 см; к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43 – 46 см, окружность груди – 41 – 46см.

Слайд 40

К 3 годам жизни вес и рост недон детей в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.

    К 3 годам жизни вес и рост недон детей в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.

На протяжении первых 11/2 лет жизни темпы нервно-психического развития у практически здоровых недон детей по сравнению с доношенными задержаны, степень этого сдвига зависит от степени недоношенности, выраженной в неделях гестационного возраста и веса тела при рождении.

Слайд 41

У недоношенных позднее на ½ - 2 мес позже, чем у доношенных, появляются зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленность движения рук, способность сидеть, стоять и ходить, на несколько месяцев позже они начинают говорить.

У недоношенных позднее на ½ - 2 мес позже, чем у доношенных, появляются зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленность движения рук, способность сидеть, стоять и ходить, на несколько месяцев позже они начинают говорить.

Особенности течения заболеваний у недоношенных детей.

    В силу незрелости ряда органов и систем и анатомо-физиологичесских особенностей организма у недоношенных детей наблюдается более высокая, чем у доношенных, заболеваемость и своеобразное течение ряда заболеваний.

    Внутричерепная родовая травма,

Слайд 42

Внутричерепная родовая травма у недоношенных детей
Перинатальная, постгипоксическая энцефалопатия	адинамия,  мышечная атония,  тремор конечностей,  атетоз,  вертикальный нистагм,   симптом «заходящего солнца»,  судороги.

перинатальная, постгипоксическая энцефалопатия, в патогенезе к-рой , как правило, лежит гипоксия мозга плода и новорожденного, проявляется адинамией, мышечной атонией, арефлексией, грубым и частым тремором конечностей и атетозом. При этом отмечается вертикальный нистагм, симптом «заходящего солнца» (закатывание глазных яблок, достигающее такой степени, когда видна только часть радужки), выраженное стойкое косоглазие, судороги и др. у детей с весом тела при рождении до 1500 г преобладают симптомы угнетения Ц.Н.С. (гипо- или адинамия, гипо- или арефлексия), у детей с большим весом – признаки возбуждения Ц.Н.С. (двигательное беспокойство, гипертонус мышц и др.).

    Гемолитическая болезнь новорожденных 

Слайд 43

Гемолитическая болезнь новорожденных

Билирубиновая интоксикация Ц.Н.С. у детей при недоношенности II  III степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови.  Прогноз более тяжелый, чем у доношенных.

у недон детей протекает более тяжело, чем у доношенных. Почти полное отсутствие подкожной клетчатки ведет к более позднему клиническому проявлению желтухи, что может приводить к несвоевременной терапии данного заболевания.

    Изменения в крови не всегда соответствуют тяжести болезни; резко выраженная анемия, эритроцитз, лейкоцитоз, характерные для гемолитической болезни у доношенных новорожденных, у недоношенных могут отсутствовать. Билирубиновая интоксикация Ц.Н.С. у детей при недоношенности II  III степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови. Прогноз более тяжелый, чем у доношеных.

    Сепсис 

Слайд 44

Сепсис у недоношенных детей

у недоношенных с низким весом тела (до 1500 г) при рождении сепсис возникает в 31/2 раза чаще, чем у детей с большим весом.  чаще встречается пупочный сепсис, который характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням.   Первые проявления болезни – вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса.  В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок. На животе ярко выражена сеть подкожных вен,  нарастает анемия. Печень увеличивается, появляется желтуха.  Самое тяжелое осложнение сепсиса – язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита.

у недон с низким весом тела (до 1500 г) пи рождении возникает в 31/2 раза чаще, чем у детей с большим весом. У недоношенных чаще встречается пупочный сепсис, который характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням. Первые проявления болезни – вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса. В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок. На животе ярко выражена сеть подкожных вен, у части детей наблюдается полиадения., нарастает анемия. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Печень увеличивается, появляется желтуха. У недонош детей сепсис чаще осложняется пневмонией, которая характеризуется волнообразным течением со скудными клиническими проявлениями. Самое тяжелое осложнение сепсиса – язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита. Сепсис у недоношенных детей часто заканчивается летально.

    Пневмония

Слайд 45

Пневмония у недоношенных детей

чаще начинается постепенно,  отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации,   очень рано появляются признаки периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.),  дыхание 20 – 75 в 1 мин, обычно поверхностное, всегда стонущее,   пена изо рта,   тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки,  крепитирующие хрипы,  приступы цианоза.

у недон детей чаще начинается постепенно. Отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации. Очень рано появляются признаки периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.). дыхание 20 – 75 в 1 мин, обычно поверхностное, всегда стонущее, реже – пена изо рта. Отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки, крепитирующие хрипы, приступы цианоза.

Анемия у недоношенных детей.

Слайд 46

Изменения со стороны крови у недоношенных детей

у здоровых недоношенных в первые 2 – 3 мес жизни часто возникает так называемая ранняя анемия, связанная с повышенным гемолизом эритроцитов (высокий уровень фетального гемоглобина) и относительной недостаточностью системы кроветворения,   на 4-м мес жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются (поэтому ранняя анемия недоношенных  не требует специального лечения).  поздняя анемия недоношенных (возникает во втором полугодии жизни)

У здоровых недоношенных в первые 2 – 3 мес жизни часто возникает так называемая ранняя анемия, связанная с повышенным гемолизом эритроцитов (высокий уровень фетального гемоглобина) и относительной недостаточностью системы кроветворения. На 4-м мес жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются, поэтому ранняя анемия недоношенных  не требует специального лечения.

Слайд 47

Причины поздней железодефицитной анемии недоношенных детей:  истощение запасов железа, полученных от матери,  недостаточная ассимиляцией железа, поступающего с пищей, -  увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.

    Поздняя анемия недоношенных (возникает во втором полугодии жизни)  почти всегда носит железодефицитный характер, что обусловлено истощением запасов железа, полученных от матери, недостаточной ассимиляцией железа, поступающего с пищей, и увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.

Лечение всех перечисленных заболеваний аналогично лечению их у доношенных детей, однако при проведении терапии следует учитывать специфику реакций организма недон ребенка на те или иные лечебные мероприятия (быстрое истощение компенсаторно-защитных сил).

Особенности ухода за недоношенными детьми.

Слайд 48

Особенности ухода за недоношенными детьми.

I этап - в родильном доме Первичную обработку проводят на специальном пеленальном столике с подогревом, так как охлаждение недонош ребенка ведет к непоправимым последствиям. Ребенка помещают в закрытый кувез с температурой 32 – 34, которая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (ректальная темп должна составлять от 36,6 до 37,1). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в мин, влажность в кувезе устанавливают до 80%. К концу 1 нед ее снижают до 60 – 50%.

II этап - специализированном отделении На 7 – 8 сутки жизни недон детей специальным транспортом переводят в специализированные отделения больницы для недоношенных, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют около 45 – 47 дней). Сроки перекладывания недон детей в кроватку зависят от их состояния.

    Выхаживание недонош детей осуществляется в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Основное требование при уходе за недон новорожденными детьми – строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики.

       Первичную обработку проводят на специальном пеленальном столике с подогревом, так как охлаждение недонош ребенка ведет к непоправимым последствиям. Ребенка помещают в закрытый кувез с температурой 32 – 34, которая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (ректальная темп должна составлять от 36,6 до 37,1). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в мин, влажность в кувезе устанавливают до 80%. К концу 1 нед ее снижают до 60 – 50%. На 7 – 8 сутки жизни недон детей специальным транспортом переводят в специализированные отделения больницы для недоношенных, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют около 45 – 47 дней). Сроки перекладывания недон детей в кроватку зависят от их состояния.

Вскармливание недоношенныхдетей.

Слайд 49

Вскармливание недоношенныхдетей

предпочтительно вскармливание грудным молоком (материнским или сцеженным донорским).  детей с весом более 2000 г можно начать кормить через 6 – 9 часов после рождения,  при недоношенности III степени – через 12 – 18 часов,  в зависимости от степени недоношенности кормление проводят с помощью зонда или соски в течение 2 – 3 недель,   если состояние ребенка удовлетворительное, он не утомляясь хорошо высасывает из соски назначенное ему количество пищи, его прикладывают к груди.

     Максимальный успех в выхаживании недон детей обеспечивается при вскармливании грудным молоком (материнское или сцеженное донорское).

Первое кормление для детей с весом более 2000 г можно начать кормить через 6 – 9 часов после рождения, при недоношенности III степени – через 12 – 18 часов. До начала кормления дают 5% раствор глюкозы по 3 – 5 мл через 2 – 3 часа. В зависимости от степени недоношенности кормление проводят с помощью зонда или соски в течение 2 – 3 недель. Вопрос о кормлении недон ребенка грудью решается строго индивидуально. Если состояние ребенка удовлетворительное, он не утомляясь хорошо высасывает из соски назначенное ему количество пищи, его прикладывают к груди.

Слайд 50

Вскармливание недоношенных детей

Для расчета количества молока, необходимого недоношенному, пользуются методом калорийного расчета:  1 – 2 день жизни – 30 ккал/кг,  3 –й день – 35 ккал/кг,  4-й день – 40 ккал/кг,  далее, до 10-го дня прибавляют по 10 ккал/кг в день. Ко 2-й неделе ребенок должен получать 130 ккал/кг в день. При смешанном или искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть выше на 10 – 15 ккал/кг. В первые дни жизни недоношенных детей необходимо кормить чаще: вначале назначают 10 –12 разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-х часовыми интервалами и ночным перерывом на 6 часов.

Для расчета количества молока, необходимого недоношенному, пользуются методом калорийного расчета: 1 – 2 день жизни – 30 ккал/кг, 3 –й день – 35 ккал/кг, 4-й день – 40 ккал/кг, далее, до 10-го дня прибавляют по 10 ккал/кг в день. Ко 2-й неделе ребенок должен получать 130 ккал/кг в день. При смешанном или искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть выше на 10 – 15 ккал/кг.

В первые дни жизни недоношенных детей необходимо кормить чаще: вначале назначают 10 –12 разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-х часовыми интервалами и ночным перерывом на 6 часов.

В случае невозможности грудного вскармливания, назначаются ЗЖМ, адаптированные для недоншенных.

Слайд 51

Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. Особенного внимания требуют дети, рано переведенные на искусственное вскармливание.     Врач педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара. Наблюдение в поликлинике проводится 1 раз в неделю на первом месяце жизни, от 1 до 6 мес – 1 раз в 2 недели, во втором полугодии жизни – 1 раз в месяц.

Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. Особенного внимания требуют дети, рано переведенные на искусственное вскармливание.

    Врач педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара.

Наблюдение в поликлинике проводится 1 раз в неделю на первом месяце жизни, от 1 до 6 мес – 1 раз в 2 недели, во втором полугодии жизни – 1 раз в месяц.

   В нашей стране гигиеническая охрана здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка обеспечивается законодательством и социально-гигиеническими мероприятиями. К ним относятся постановления об охране труда женщин вообще и беременных в частности, оплачиваемые отпуска по беременности и после родов, сокращенная продолжительность рабочего дня и др.