3174

Хроническая артериальная ишемия конечностей

Диссертация

Медицина и ветеринария

Введение Хронические артериальные ишемии конечностей доставляют много забот врачам различных специальностей. Каждый из них ощущает недостаточность имеющихся сведений об ишемиях конечностей, дающих возможность успешного лечения больного. Эти сведения...

Русский

2012-10-26

12.63 MB

53 чел.

Введение

Хронические артериальные ишемии конечностей доставляют много забот врачам различных специальностей. Каждый из них ощущает недостаточность имеющихся сведений об ишемиях конечностей, дающих возможность успешного лечения больного. Эти сведения по крупицам разбросаны по научным статьям, монографиям и руководствам. Над этой проблемой, к сожалению, не работает ни одно научное  медицинское учреждение, хотя в последние десятилетия число людей, страдающих ХАИК, непрерывно растет.

Первое место среди  болезней, сопровождающихся  ХАИК, занимают облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, а также диабетическая ангиопатия.  По прогнозу, к 2000 году в мире количество больных сахарным диабетом должно составить 100 млн. человек (Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996), у 10% из них развиваются трофические нарушения в конечностях.  

Эти заболевания уносили около 2 млн. жизней в Советском Союзе в 1990 году. В последние годы 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет развивается критическая ишемия (Российский консенсус, 2000). Однако по количеству трудопотерь и инвалидности одно из первых мест занимают заболевания позвоночника и их осложнения (Лукачер Г. Я., 1985). Из всех обращений взрослых больных в поликлиники 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности приходится на дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (Михайлов С.А., 2001). Функциональные и органические болезни позвоночника, с корешковыми и ангиоспастическими вегетативно-сосудистыми синдромами в конечностях занимают ведущее место среди болезней человека. Очень часто вертеброгенные вегетативно-сосудистые ангиоспастические синдромы сочетаются с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. Все больше проясняется несомненная связь между ангиоспастическими и облитерирующими заболеваниями артерий.

Из статистики главного ангиолога Санкт-Петербурга известно, что из 1 млн. 200 тыс. пенсионеров, проживающих в городе, половина имеет клинические признаки облитерирующего атеросклероза.  Следовательно, в городе имеется 600-800 тыс. больных атеросклерозом, одна треть из которых нуждается в стационарном лечении. Часть больных атеросклерозом имеет самый работоспособный возраст: от 40 до 60 лет. При этом заболевании частота критической ишемии конечностей равна  500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (Российский консенсус, 2000).

Самое большое число трудопотерь, ежегодно увеличивающаяся инвалидизация и смертность, невозможность оказания необходимой специализированной помощи всем нуждающимся из-за крайне малого коечного фонда для таких больных определяют чрезвычайную актуальность изучения болезней позвоночника и их осложнений в виде ангиоспастических ишемий конечностей ( Шумахер Г.И. и др.,1995), а также облитерирующих заболеваний артерий, сопровождающихся  ишемиями конечностей. Существует необходимость совершенствования диагностики форм ХАИК, упрощения и удешевления методов лечения  и внедрения их в систему амбулаторного лечения. В настоящее время отсутствует общая позиция при рассмотрении указанных заболеваний, часто сочетающихся, нет единой лечебной тактики. Разработанные методы лечения пригодны для стационаров, число коек в которых ничтожно мало по сравнению с количеством нуждающихся в госпитализациии больных. Да и результаты лечения стационарных больных не удовлетворяют ангиологов и ангиохирургов (Вишневский А.А. и др., 1972).

Поэтому ежегодно увеличивается число больных с критическими ХАИК, увеличивается число ампутаций, количество инвалидов и смертей (Российский консенсус, 2000). Современная медицина оказалась в значительной степени бессильной перед этими болезнями, о чём свидетельствует анализ докладов на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в последние  годы в Москве.

Перед нами стояла цель определить наличие и причины возникновения ангиоспастического вегето-сосудистого синдрома  наряду с облитерирующими заболеваниями артерий при ХАИК, разработать диагностику видов и форм  ХАИК и способы их лечения.

Отсюда обозначились задачи исследования:

  1.  Установить соотношение и взаимосвязь между функциональными (ангиоспастическими) и органическими (облитерирующими) заболеваниями артерий конечностей в клиническом проявлении синдрома ХАИК.
  2.  Разработать классификацию ХАИК.
  3.  Разработать клиническую дифференциальную диагностику видов ХАИК при заболеваниях артерий конечностей.
  4.  Определить наиболее информативные и безопасные методы диагностики форм ХАИК.
  5.  Разработать методику лечения ангиоспастических ХАИК.
  6.  Выработать безопасные, эффективные методы непрямой реваскуляризации конечностей с ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий.
  7.  Усовершенствовать методику непрямой хирургической реваскуляризации конечностей (операцию Илизарова–Зусмановича) для расширения показаний к ее применению.
  8.  Улучшить диагностику уровня ампутации конечности при ХАИК 4 ст. и усовершенствовать технику её выполнения  для получения первичного заживления культи.
  9.  Разработать операцию ампутации стопы у сосудистых больных для сохранения естественной длины конечности, не требующей применения протеза.

        Подвергнуты критическому анализу методы современной медицины, применяемые при лечении синдрома  ХАИК.

Представляется иная теоретическую модель ХАИК.

Решение проблемы заключается в сочетании западной и восточной медицины. Китайская медицина не выявляет ни причинно-следственной связи болезни, ни её болезнетворного начала, она выявляет "структуру дисгармоний" и на этой основе воздействует на биоэнергетический (информационный) гомеостаз в целом Этот процесс был уже начат многими исследователями с акупунктуры. В результате сочетания современной западной и традиционной китайской медицины возникает новое направление в разработке способов лечения. Назовём несколько новшеств, разработанных в Китае на этой основе: обезболивание с помощью акупунктуры, терапия переломов костей с использованием малых шин и ранней активизации пациентов, консервативное лечение камней почки и т.д. (Матусис Л.И. с соавт., 2000).

Кроме того, уже более 150 лет, начиная с Ганемана, существует гомеопатия. Гомеопатия и китайская акупунктура как науки об энергии имеют общие моменты. Обе признают и изучают только субъекта с нарушением баланса биоэнергии. Эти науки не используют материальные вещества. В гомеопатии вещества, выдаваемые для выздоровления, не являются медикаментами в полном смысле этого слова, а служат "динамизаторами веществ". Улучшенные приборы ( ЛЕДИ-1, Ириус, Россия; МОРА-супер, Медтроник, Германия) регистрируют силу динамизирующих веществ, убеждая, что они являются носителями энергии.

Таким образом, гомеопатию и китайскую акупунктуру следует использовать как нечто, дающее "форму" локальной биоэнергии или её дисбаланса. Они способствуют организму обеспечить каждую клетку или группу клеток гармоничным поступлением энергии, без которой всё разлагается и умирает. Нарушение энергетического баланса есть функциональное нарушение и обуславливает распад. Его длительный характер и значительное распространение приводит к гибели группы клеток. Параллельное использование двух наук подтвердилось идентичностью действия "динамизаторов" и точек управления благодаря открытию доктора Вейхе. Точки Вейхе полностью совмещаются с китайскими точками управления. Поэтому, действуя через эти точки, можно дополнять или суммировать биоэнергию.

Синдром хронической артериальной ишемии конечностей – это клиническое проявление функциональных (ангиоспастических)  и органических (облитерирующих) заболеваний артерий конечностей, их раздельное или сочетанное наличие, сопровождающиеся нарушениями проводимости биоэнергии по меридианам конечности, снижением биопотенциала биологически активных точек управления сосудистыми сегментами конечности.

Изучены функциональные и органические заболевания позвоночника с ангиоспастическим вегето-сосудистым синдромом в конечностях, их клиническое проявление, дифференциальная диагностика и разработаны методы успешного лечения ХАИК при функциональных заболеваниях артерий конечностей.

Кризис в вопросах традиционно принятой лечебной тактики в отношении больных с ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий, неудовлетворительные результаты консервативного и оперативного  лечения стимулировали разработать новый метод биохирургической реваскуляризации конечностей на основе васкуло- и ангиогенеза.

Изучение ангиоспастических и облитерирующих ишемий конечностей выявило их патогенетическую связь, переход первой формы во вторую, их одновременное наличие у одного и того же больного.

В настоящем исследовании разработана клиническая классификация ХАИК, облегчающая диагностику и выбор оптимального способа лечения. Разработана клиническая дифференциальная диагностика ангиоспастических и облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Показана сравнительная ценность различных способов диагностики и целесообразность их применения. Апробированы и внедрены в лечебную практику усовершенствованные методы диагностики: изотермальная термография, функциональная допплерография, радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия, качественное определение биоэнергетического потенциала точек управления сосудистыми сегментами конечности.

Представлена технология лечения ангиоспастических ХАИК. Разработаны  способы непрямой реваскуляризации при смешанных ХАИК и при  облитерирующих заболеваниях артерий. Внедрена в лечебную практику биохирургическая реваскуляризация (тазовая, подвздошная, сегментарная, направленная). Модифицирована операция Илизарова-Зусмановича, снимающая авторские противопоказания к её применению. Разработаны технология определения уровня ампутации  сегментов конечностей для получения первичного заживления культей, новая операция ампутации стопы с металлоостеосинтезом, сохраняющая естественную длину конечности.

Положения выносимые на защиту:

Хроническая артериальная ишемия конечностей возникает при функциональных и органических заболеваниях артерий. Функциональные заболевания проявляются спазмом артерий центрального и периферического происхождения. Первый возникает при функциональных и органических заболеваниях позвоночника в форме вертеброгенного ангиоспастического вегето-сосудистого синдрома. Периферический ангиоспазм существует при заболеваниях, повреждениях, травмах конечностей и их последствиях.  Функциональные и органические заболевания артерий  при ХАИК могут существовать раздельно и в сочетании.

Разработанная классификация позволяет поставить точный диагноз форм и видов ХАИК, облегчает выбор наиболее эффективного способа лечения.

Главным критерием постановки диагноза ХАИК является клиническая картина заболевания.

Разработана клиническая дифференциальная диагностика видов ХАИК.

Наиболее доступными, безопасными,  дешёвыми и достаточно информативными методоми аппаратной диагностики ХАИК являются  изотермальная термография, функциональная допплерография, транскутанное определение напряжения О2, либо лазерная флоуметрия.

Лечение ХАИК при функциональных заболеваниях артерий в форме вертеброгенного ангиоспастического вегето-сосудистого  синдрома эффективно по авторской технологии методами мануальной терапии с техникой мышечной энергии и лазеротерапии с использованием инфракрасного лазерного излучения.

Лечение ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий эффективно аторским способом биохирургической реваскуляризации (тазовой, подвздошной, сегментарной, направленной) на основе васкуло- и ангиогенеза, позволяющим уменьшить ишемию и лечить больных амбулаторно.

Методика определения уровня ампутации конечностей и разработанная технология её выполнения у сосудистых больных способствует первичному заживлению культей.

Операция ампутации стопы с применением компрессионного металлоостеосинтеза  сохраняет естественную длину конечности больного и позволяет ему ходить без протеза.

Работа основана на результатах обследования и лечения 2557 больных с хроническими артериальными ишемиями конечностей.

В ходе исследования проанализировано: реографий - 710, термографий - 1470, допплерографий - 615, рентгенографий - 2520, рентгеноконтрастных артериографий транслюмбальных - 119, бедренных по Сельдингеру - 221, внутриартериальных радиоизотопных сцинтиграфий - 100, лазерных допплеровских флоуметрий - 55, транскутанных определений напряжения кислорода - 55.

Проведено лечение: биохирургическая реваскуляризация применена у 324 больных, из них: сегментарная реваскуляризация конечностей – у 246 больных (бедра - 370, голени - 404, стопы - 35, плеча - 7, предплечья – 7), 56 подвздошных реваскуляризация у 54 больных, 26 тазовых реваскуляризаций у 16 больных, направленная реваскуляризация - у 8 больных; мануальную терапию получили 137 больных, лазерную терапию – 589 больных (7160 процедур), восстановительные сосудистые операции выполнены у 212 больных, операция Илизарова-Зусмановича сделана у 38 больных, ампутации бедра выполнены 556 больным, голени – 418, стопы – 32, пальцев - 258.

Разработанные методики диагностики и лечения больных с ХАИК позволяют их применение в амбулаторной практике при соответствующей профессиональной подготовке медицинских работников. Разработанные методы лечения при функциональных заболеваниях артерий полностью избавляют больного от ХАИК при функциональных заболеваниях позвоночника за один курс лечения  и  требуют ежегодного повторения курсов лечения при органических заболевания позвоночника. Методы биохирургической реваскуляризации пригодны для амбулаторного лечения, практически не имеют противопоказаний, приемлемы для  больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и всегда дают положительный лечебный эффект. Разработанная технология выполнения ампутаций значительно сокращает сроки лечения стационарных больных.

Изложенные методы диагностики и лечения больных с ХАИК используются в медицинском университете им. акад. И.П.Павлова, в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, в НИИ протезирования им. Альбрехта, в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в двух межрайонных сосудистых центрах г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования изложены в двух монографиях, доложены на всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, на международных конгрессах и конференциях, на заседаниях секции ангиологов и сердечно-сосудистых хирургов Пироговского общества г.Санкт-Петербурга, в сборниках научных трудов и в периодических научных журналах.

Работа выполнялась с 1986 года в клинике факультетской хирургии – центре сердечно-сосудистой хирургии 1 ЛМИ им.акад.И.П.Павлова, руководимой проф. Л.В.Лебедевым (а затем проф. В.М.Седовым), который явился идейным вдохновителем этой работы. Её выполнение продолжалось в клинике военной травматологии и ортопедии (нач. проф. В.С.Дедушкин, а затем проф. В.М.Шаповалов) и завершена в клинике хирургии для усовершенствования врачей №1 им. П.А.Куприянова (нач. проф. Г.Г.Хубулава) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Кроме того, она выполнялась в центральной поликлинике Военно-медицинской академии, в межрайонных сосудистых центрах г.Пушкина и г.Павловска на базе поликлиники № 67 и Санкт-Петербурга на базе поликлиники № 48 Московского района, которыми мне доверено было руководить последовательно в течение нескольких лет. Отдельные разделы работы выполнялись: внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия - на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (зав. каф. проф. Е.И.Тюрин), термография - в медицинском отделе Государственного оптического института (зав. к.м.н. Т.Г.Райгородская), который многие годы обеспечивал аппаратурой, технической и медицинской консультационной помощью, а также в Центре неотложной медицины МЧС Санкт-Петербурга (Н.В.Щёткина). Обеспечивал аппаратурой и консультативной помощью северо-западный лазерный Центр при НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (зав. д.м.н. Е.А.Мазуркувич). Часть работы выполнена в НИИ протезирования им. Г.А.Альбрехта, где проводились биохирургические реваскуляризации незаживающих культей конечностей для подготовки к протезированию, но этот материал не представлен в работе. Особо необходимо отметить помощь, полученную в 1988 году в Курганском научно-исследовательном институте экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии  г. Курган (дир. проф. Г.А.Илизаров) по освоению теории и практики компрессионно-дистракционного остеосинтеза и операций Зусмановича и Илизарова-Зусмановича ( проф. А.Д. Ли, доц. В.К. Камерин, доц. В.И. Шевцов).

Диссертация изложена на 298 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Представлено 27 таблиц, 76 рисунков. Список литературы содержит 471 источник, из них 345 - на русском языке и 126 - на иностранных.



  1. Современные представления о хронических артериальных ишемиях конечностей
    (обзор литературы)

Ангиология давно приковывала к себе внимание врачей разных специальностей. Это внимание с течением времени возрастает. Причин две: прогрессирующая распространенность среди населения земного шара болезней системы периферического кровообращения и неудовлетворенность эффективностью методов и средств лечения (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972).

  1.  Хронические артериальные ишемии конечностей:
    вертеброгенные, ангиоспастические
    и при облитерирующих заболеваниях артерий

Артериальные ишемии конечностей находятся в числе главнейших проблем нашего столетия. В изучение этого заболевания внесла большой вклад плеяда выдающихся отечественных и зарубежных ученых: Brown-Sequard, Cannon, В.И.Шевкуненко, Б.А.Долго-Сабуров, Л.А.Орбели, В.А.Оппель, А.Д.Сперанский, Alexander, Lerich, Fontaine, А.В.Вишневский, А.А.Вишневский и др. Опубликовано большое число монографий, которые стали руководством для практической работы ангиологов и ангиохирургов. Однако все еще не разрешены узловые вопросы этиологии и патогенеза, не разработаны способы и методы эффективного этиопатогенетического лечения, а отсюда вытекает неудовлетворенность его результатами.

В настоящее время известно, что хронические артериальные ишемии конечностей возникают в результате функциональных и органических заболеваний периферических артерий (Бондарчук А.В., 1969). Группа функциональных заболеваний включает в себя общие и местные вазопаралитические и вазоспастические заболевания. Выделена особая группа ангионеврозов в связи с общим и местным поражением сосудистых центров, сосудистой иннервации. Повышенная реакция сосудов чаще проявляется в виде спазма и редко - расширения. Это объясняется конституциональной или наследственной предрасположенностью к необычно повышенной реакции на обычные внешние, чаще климатические, раздражения (А.В.Бондарчук, 1969).

В "Основах физиологической хирургии" Рене Лериша (1955) есть глава "Вегетативная жизнь артерий". Вот некоторые из основных ее положений.

"Артерия реагирует на раздражение сегментарным спазмом, и он может быть длительным. К сосудам конечностей через более или менее равные промежутки подходят симпатические веточки от близлежащих смешанных нервных стволов. Однако кроме сегментарной иннервации, исходящей из паравертебральной симпатической цепочки, на денервированной конечности сохраняется автономная сосудистая реакция на местное раздражение". Опытами, проведёнными проф. Леришем с 1935 по 1946 годы, было доказано существование сегментов артерии и их независимость относительно друг друга. Эти расположенные в линию сегменты являются функционально независимыми друг от друга, образуют ряд маленьких периферических сердечек, следующих деятельности сердца (де Моран Ж.С., 1997). Доказано наличие ганглионарных нервных клеток, принадлежащих симпатической нервной системе, находящихся в периартериальном сосудисто-нервном сплетении (Долго-Сабуров Б.А., 1936; Серанова А.И., 1952; Myers H.A. et al., 1975 ) , к которым подходят симпатические волокна из соматических нервных стволов. Следует заметить, что под контролем сегментарной симпатической иннервации находятся как мышечные сосуды, так и vasa vasorum et vasa nеrvorum. В соматические стволы через определенные промежутки (от 2 до 7 см в зависимости от толщины ствола) проникают артерии, подпитывающие центральную артерию нервного ствола (Огнев Б.В., 1950).

Имея в настоящее время такие данные по анатомо-физиологическим взаимоотношениям симпатических нервных структур с сосудистыми, необходимо сделать последний шаг в изучении вопроса о поведении капиллярных микрососудов, питающих стенку артерий и нервные стволы. Этот вопрос совершенно не изучен (Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В., 1984).

  1.  Общая схема вегетативной нервной системы:

1 – центры парасимпатической системы в головном мозгу (краниальный отдел);
2 – центры симпатической нервной системы; 3 – центры парасимпатической системы в нижнем конце спинного мозга (крестцовый отдел); 4 – половые органы; 5 – мочевой пузырь; 6 – толстая кишка;
7 – тонкая кишка; 8 – почка;
9 – надпочечник; 10 – поджелудочная железа; 11 – печень; 12 – желудок;
13 – сердце; 14 – легкое; 15 – сосуды головы; 16, 17 – слюнные железы;
18 – глаз; 19 – полосатое тело

Базовый тонус мышечных артерий определяется симпатической нервной системой (рис.1). Центральная ее часть представлена клетками задних рогов спинного мозга шейно-грудного и верхнепоясничного и крестцового утолщений. Спинномозговые симпатические центры через передние корешки спинного мозга связаны аксонами (белые соединительные волокна) с паравертебральными симпатическими ганглиями, расположенными по обе стороны позвоночника, образуя "симпатическую цепочку", от которых отходят аксоны на периферию в составе соматических нервов. В этой цепочке имеются 20-22 узла: 3 шейных (нижний шейный, объединяясь с верхнегрудным, образует звёздчатый узел), 10-12 грудных, 3-4 брюшных и 4 тазовых. Преганглионарные волокна, подходящие к ганглиям, частично прерываются в нейронах узлов, частично идут к превертебральным ганглиям. Волокна одного нейрона могут подходить к нескольким узлам симпатической цепочки (до 8). Анатомическое строение аксональных связей спинномозговых центров с паравертебральными ганглиями и межганглионарных обеспечивает страховку функции любого симпатического узла двумя соседними узлами. Об этом факте нужно помнить, когда снижение функциональной активности одного симпатического узла каким-либо патологическим процессом в одноименном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) страхуется более высокой активностью соседних узлов. Постганглионарные волокна от верхнего шейного узла по ходу сонной артерии идут к мозгу и лицу, от звёздчатого узла - в сплетении позвоночной артерии к сосудам мозга, от грудных, брюшных и тазовых узлов - к превертебральным узлам и сплетениям (Вейн А.М., 1991). Периферическая симпатическая нервная система представлена периартериальными симпатическими сплетениями с ганглионарными нервными клетками (Долго-Сабуров Б.А., 1936). Только симпатическую иннервацию имеют мышечные сосуды, мочеточники, надпочечники, потовые железы и гладкая мускулатура волосяных мешочков. Степень выраженности основного сосудистого тонуса находится в зависимости от состояния центральных отделов симпатической нервной системы и местных влияний на клетки периартериального симпатического сплетения. Сосудосуживающее действие симпатических волокон обнаружил ещё в 1842 году Вальтер. Симпатические центры спинного мозга определяют уровень возбуждения паравертебральных симпатических ганглиев (Григорьева Т.А., 1952; Шевелева В.С., 1977), которые, посылая 1-2 импульса в секунду по аксонам на периферию, обеспечивают базовый тонус артерий мышечного типа на 25% их возможности. Однако в этом участвует и периферическая нервная симпатическая система, ибо центральная денервация не приводит к полной дилятации этих сосудов, хотя кровоток и увеличивается в 1,5-2 раза. Раздражение же центральной симпатической нервной системы может увеличить сопротивление кровотоку в резистивных сосудах до 80% и на 35% снизить объемный кровоток. Тонус сосудов может быть слабо выраженным, повышенным и очень высоким. Последний именуется спазмом артерий. Он может быть по продолжительности, по нашим данным, от 2-3 сердечных сокращений до 5 минут. Степень спазма определяет в какой-то мере продолжительность его существования. Он может быть окклюзирующим, но тогда непродолжительным.

Функциональное состояние мышечных артерий зависит от питания их стенок через vasa vasorum. И хотя этот вопрос до сих пор является не изученным, определенные суждения о механизме осуществления этого питания можно выявить.

Прохождение крови по vasa vasorum в media артерии при открытом сфинктере в артериальной петле капилляра, контролируемом симпатическими нервами, осуществляется, вероятно, по механизму "мышечного насоса": расслабление артерии дает возможность притока крови по vasa vasorum в media (Шабанов А.Н., Котельников В.П., 1983). Сокращение мышечного сосуда приводит к выдавливанию крови из капилляров и посткапилляров мышечной стенки сосуда (Залманов А.С., 1991).

Логично предположить, что, чем больше расслабляется артерия, тем свободнее приток крови в мышечную стенку артерии. Повышение базового тонуса артерии препятствует этому притоку крови. Спазм артерии, кроме того, ликвидирует волну обратного тока крови в просвете сосуда и тем сокращает вторую фазу мышечного насоса за время одного сердечного цикла, на долю которого можетприходится до 25% объёмного кровотока. Наступает гипоксия мышечной стенки сосуда, интимы с эндотелием с последующими дегенеративно-деструктивными изменениями. Степень и продолжительность гипоксического состояния мышечной стенки артерии определяют выраженность дистрофических изменений.

Таким образом, спазмы артериокапиллярной системы вызывают дистрофические изменения в стенках сосудов (Бондарчук А.В., 1969). Ещё В.А.Оппель (1911) утверждал, что развившийся спазм мельчайших артерий приводит к расстройству питания артериальных стенок (артериол) с последующим их тромбозом. Таковы анатомо-функциональные взаимоотношения симпатической нервной системы и сосудистой.

Артериальная ишемия конечности возникает либо остро, либо развивается медленно и по клиническому течению может быть компенсированной, либо декомпенсированной. В последние годы получило распространение понятие критической артериальной ишемии конечности. Эта характеристика степени артериальной ишемии, пограничной с декомпенсированной, скорее отражает потребность в применении срочных лечебных мер для сохранения целостности конечности, которую трудно сохранить в декомпенсированной стадии артериальной ишемии.

Основной причиной артериальной ишемии конечности является снижение суммарного объемного артериального кровотока через магистральные, шунтирующие и коллатеральные артерии в сегменты конечности, недостаточного наполнения капиллярной сети. Снижение объемного артериального кровотока через поперечное сечение сегмента конечности возникает в случаях спазма артерий, облитерирующего заболевания их, внешнего или внутреннего сдавления артерий, травмы с нарушением целостности стенок, тромбоза.

Травмы артерий и сдавление их не является предметом исследования в данной работе.

Спазмы артерий сегмента конечности имеют причины местные и центральные.

Местные причины, вызывающие сегментарный спазм артерий, - это электрическая, химическая, термическая или механическая травма, сопровождающаяся ушибом или механическим повреждением артерии, переломом костей, разрывом или отрывом связок, сухожилий, мышц, их сдавлением, возникновением ран (Обыдёнов С.А., Фраучи И.В., 2000), неправильно сросшиеся переломы, разрыв связок и сухожильных растяжений, посттравматические деформации сегментов конечностей с нарушением статических и динамических нагрузок, изменяющих индивидуальный стереотип.

Спазмы артерий конечностей  центрального происхождения возникают при функциональном и органическом заболевании позвоночника, которые могут сочетаться.

Функциональные заболевания проявляются функциональным блоком ПДС - это обратимое ограничение подвижности в ПДС (рис.2).

  1.  Двигательный сегмент позвоночного столба (ПДС)

Причинами функционального блока могут быть острый или хронический нервно-мышечный стресс (Ханна Т., 1995), неадекватная двигательному стереотипу статическая нагрузка, сильная однократная или слабая длительная, неадекватная динамическая нагрузка, пассивное перерастяжение, длительная обездвиженность, смещение или ущемление менискоидов дугоотросчатых суставов, подвывих их (Emminger E., 1967).

Внешние факторы, действующие на человека, вызывают реакцию адаптации (стресс). Стресс бывает положительным и отрицательным. Положительный вызывает реакцию "готовности к действиям" (рефлекс "зеленого цвета"). Мускулатура задней поверхности тела сокращается, а антагонисты передней поверхности тела расслабляются. Возникает характерная осанка.  Тревога и беспокойство создают отрицательный стресс, который вызывает реакцию "ухода" (рефлекс "красного цвета"), в основе которого - уход от опасности. Сокращаются передние мышцы туловища, задняя мускулатура расслабляется. Возникает другая характерная осанка. При возникновении у человека положительных и отрицательных стрессов происходит суммирование двух рефлексов. Один из них может преобладать, что приводит к возникновению определенных вариантов осанки, свидетельствующих о различной силе мышечно-компрессионных воздействий на позвоночный столб спереди и сзади в различных его отделах. Это проявляется сглаживанием физиологи-

ческих лордозов и кифозов, возникновением сегментарных лордозов и кифозов, а также сколиозов, С- или S-образных (рис.3).  

а) б)

  1.  
    а) Рентгенограмма С-образного искривления позвоночника.
    б) Рентгенограмма
    S-образного искривления позвоночника

  У человека  два  вида мышц: произвольно сокращающиеся  (не осаночные) и непроизвольно сокращающиеся (осаночные). Они различаются и качественно, и по назначению. Произвольно сокращающиеся мышцы приводятся в действие нашими волевыми усилиями и быстро утомляются. Непроизвольно сокращающиеся мышцы включаются в работу без наших волевых усилий и могут находиться в рабочем состоянии длительное время (Crase R., 1996). Человек, способный в полной мере управлять своими мышцами, может привести их к нулевому тонусу. У человека, потерявшего способность управлять мышцами, тонус их повышен до 20 - 40%. Мышцы с высоким тонусом, т. е. в состоянии хронического напряжения, всегда болезненны, твердые, в них всегда ощущается усталость. В таких мышцах постоянно расходуется гликоген и накапливается молочная кислота. Повышение содержания молочной кислоты на 10% вызывает чувство усталости, на 40% - постоянную болезненность в мышцах (Ханна Т., 1995). Возникает хроническая боль в тонически сокращенных мышцах, миофиксация ПДС с блокированием его. Выраженные постоянные сокращения мышц являются причиной их гипертрофии на первом этапе существования хронического нервно-мышечного стресса. При этом образуется локальная гипертермия. Длительное сокращение мышц нарушает микроциркуляцию в них, постепенно формируется хроническая мышечная ишемия, которая вызывает деструктивно-дегенеративные изменения мышечных волокон и нервно-мышечных веретен, отвечающих за удлинение мышц, их частичное перерождение в соединительную ткань. Образуются рубцовые тяжи и болезненные узлы, уменьшающие потенциальные сократимость и растяжимость мышц. Локальная гипертермия сменяется гипотермией, что имеет определенное диагностическое значение (Хабиров Р.А., Салихов И.Г., 1995). Региональное нарушение тонусо-силовых взаимоотношений мышц позвоночника, региональный дисбаланс мышц, функциональный блок ПДС создают неоптимальный двигательный стереотип различной степени выраженности. Возникают ненормальные нагрузки на различные анатомо-функциональные элементы позвоночника, сопровождающиеся болью, образуется функциональный блок ПДС.

Органические заболевания позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилолистез, спондилоартроз, протрузия, грыжа дисков - сопровождаются возникновением очагов патологического болевого раздражения рецепторов синувертебрального нерва, нерва Люшка, состоящего из симпатических и соматических волокон. Болевое раздражение нерва Люшка вызывает спазм резистивных сосудов ПДС и артериальную ишемию соответствующего ПДС узла симпатического ствола. Надпороговое раздражение нерва сопровождается локальным болевым синдромом. При его длительном существовании в результате приспособительно-компенсаторных способностей нервной системы болевой порог повышается. Болевой синдром проходит ( Tepe Y.J..,1956; Schon D.,1963) но сохраняется спазм резистивных сосудов, артериол ПДС и соответствующих симпатических узлов. Последние вызывают на периферии в соответствующих им зонах по дерматому сегментарный спазм артерий согласно иннервации дерматомов по схеме Koegan (рис.4). 

  1.  Схема сегментарной иннервации тела (дерматомы) по Кигану

Местно этот спазм создаёт условия для дегенеративно-деструктивных изменений в мышцах, связках, суставах, в межпозвонковых дисках, а затем и в костной ткани. Дифференцированные ткани постепенно замещаются соединительной тканью. Развивается то или иное органическое заболевание позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, спондилёз и др.). Известно, что при синдроме Рейно почти всегда выявляется шейный остеохондроз. Морфологи выявили существование артериальной ишемии паравертебральных симпатических ганглиев при органических заболеваниях позвоночника, чаще всего остеохондрозе.

А.Н.Шабанов, В.П.Котельников (1983) при изучении удаленных ганглиев симпатического ствола во время операции по поводу артериальных ишемий конечностей при облитерирующем эндартериите нашли изменения в каждом узле в виде разрастания соединительной ткани и склеротических изменений сосудов и в клетках самого узла, выражавшихся в деструктивных и атрофических процессах в некоторых нервных клетках и волокнах. Они утверждают, что изменения в симпатических узлах зависят от первичных изменений в сосудах ганглиев. Это характерно для состояния хронической ишемии, гипоксии, нарушения питания. Такие изменения в ганглиях характерны для облитерирующего атеросклероза, болезни Рейно, трофических язв конечностей.

Вертебрологи и невропатологи, изучающие остеохондроз, установили существование вегето-сосудистого синдрома, корешково-сосудистого синдрома, сопровождающихся спазмом периферических артерий (Антонов И.П., 1984, 1985; Жулев М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д., 1992).

Блокирование функций позвоночно-двигательных сегментов возникает при остром и хроническом нервно-мышечном стрессе, когда различные отрицательные психические воздействия, сильные однократные или слабые и длительные, вызывают через центральную нервную систему повышение тонуса мышц до 40% от исходного. При таком тонусе теряется волевая способность управления мышцами. Скованность мышц с нарушением осанки, ограничение движений нарушают нервно-мышечный стереотип движений, создают несбалансированные асимметричные нагрузки на различные отделы позвоночника, блокируя его функции, что может вызвать ущемление менискоидов, смещение позвонков. Это обратимые изменения. Однако длительные асимметричные нагрузки на позвоночник приводят к дегенеративным, патологоанатомическим изменениям в межпозвонковых дисках и связочно-суставном аппарате (Веселовский В.П., 1984, 1991). Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника занимают ведущее место в происхождении вертеброгенных синдромов (Calabro J.I. et al., 1980). Возникают постоянные патологические очаги боли, восприятие которой со временем меняется в связи с адаптацией нервной системы, снижающей надпороговую боль до уровня подпороговой по восприятию (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981). Исследованиями А.Ю.Ратнера (1990) доказано, что патология шейного отдела позвоночника повинна в развитии сосудистых симптомов как у взрослых, так и у детей. Однако очевидная взаимосвязь между патологическими изменениями позвоночника и сосудистой патологией в ангионеврологической литературе просто игнорируется (Лобзин С.В., 2001).

Итак, функциональные и органические заболевания позвоночника приводят к ангиоспастическим артериальным ишемиям соответствующих конечностей. Реализация происходит через ишемию паравертебральных симпатических ганглиев, гипертонусом соответствующих ганглиям по дерматому сегментов артерий конечностей [очень редко вазодилятацией, - у 2% больных, по Я.Ю.Попелянскому (1983)] и артериальной ишемией сегментов конечностей. Форма и вид гипертонуса периферических артерий зависит от функционального состояния ганглиев.

Клинический опыт по изучению хронической артериальной ишемии конечностей показывает, что начало развития хронической артериальной ишемии начинается с функциональных нарушений артериального кровоснабжения, которые затем превращаются в морфологически обозначенные заболевания артерий. Спазм артерий, с которого начинаются облитерирующие заболевания, особенно облитерирующий эндартериит, при дальнейшем развитии наслаивается на органические изменения магистральных и формирующих коллатерали артерий (Оппель В.А., 1911).

Для объяснения патогенеза облитерирующего эндартериита существуют несколько теорий: кортикоорганная (Вишневский А.В. с соавт.), воспалительная (Фридлендер, 1876; Введенский А.А., 1892), эндокринная (Оппель В.А., 1928, Лериш Р., 1961; Чепелев А.Д., 1951; Гутцайт-Лосева Н.И. с соавт., 1952), нейрогуморальная (Котельников В.П., 1961; Шабанов А.Н., 1970; Шабанов А.Н., Комов Д.В., 1971; Гомзяков О.А., с соавт., 1973). Не останавливаясь на описании каждой из перечисленных теорий, следует отметить, что наиболее близка к истине нейрогуморальная теория. Она основательно объясняет патофизиологию развития облитерирующего эндартериита, однако в этой теории нет объяснения пусковых механизмов для развития патофизиологического процесса. Наряду с этим, исследованиями Д.В.Комова (1971), установлено, что в I стадии облитерирующего эндартериита и болезни Рейно имеется преходящий сосудистый спазм и выраженные морфологические изменения мелких сосудов кожи и мышц носят характер начального склероза. Однако вывод из этих данных сделан (Шабанов А.Н., Котельников В.П., 1983) странный: морфологические изменения мелких сосудов являются причиной спазма сосудов. Хотя более логичным и естественным был бы вывод, к которому пришли В.А.Оппель и Р.Лериш и которого придерживаются многие отечественные авторы, - длительный спазм сосудов и сопровождающие их vasa vasorum ведут к хронической ишемии сосудистой стенки, что приводит к развитию морфологических изменений, гиперплазии интимы, субэндотелиальной ткани, фиброзу адвентиции, склерозу мышечной оболочки (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972; Ситенко В.М., 1973; Кузин М.И., 1986; Залманов А.С., 1991). Установлено, что наибольшие изменения при гипертонусе сосудов, доходящем до спазма, возникают в артериолах. Мышечный слой их утолщается в области ветвления их на прекапилляры, диаметр капилляров уменьшается до 4-6 мкм (в норме диаметр сосудов микроциркуляторного русла от 2 до 200 мкм: капилляры - 2-20 мкм, прекапилляры - 10-15 мкм, метаартериолы с одним мышечным слоем - 15-25 мкм, артериолы с несколькими мышечными слоями - 30-100 мкм). Редукция капиллярных петель приводит к деструкции их. В местах распада сосудов образуются сливные геморрагии. В венозном звене посткапилляры и венулы расширены до 50 мкм, извиты, местами имеется венозный застой. Стенки вен деформируются, клапаны атоничны. При более тяжелой III ст. ишемии спазм гладкомышечных клеток в стенках артериол закрывает их просвет, кровоток проходит по артериовенозным анастомозам. Происходит распад артериол и венул. Образуются обширные геморрагии. Расширяются лимфатические сосуды. Нарушается кровоснабжение вен, они теряют свой тонус. Наступает дилятация сосудов венозного звена (рис.5)  с застоем  крови  и повышением венозного давления  (Allen E.F. et al.,

  1.  Больная С.В.М., 55 лет.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей,
    вертеброгенный статический ангиоспазм артерий
    в сосудистых сегментах
    L2  по дерматому (по Кигану),
    расширение подкожных вен в этих сегментах, гемангиома тела
    L2

1962; Неркунас П.И., 1966; Димитров Н.Т., Чайковский А.Б., 1984). Уменьшается артериовенозная разница напряжения кислорода, а ткани страдают от гипоксии (Котельников В.П., 1970). Развиваются соответствующие дистрофические изменения тканей, в первую очередь капилляров. Наступает дегенерация большой их части и исчезновение. Резко уменьшается объемное капиллярное русло. При этом магистральный кровоток не уменьшается. В сыворотке крови больных эндартериитом появляются антисосудистые и антиэритроцитарные антитела. Уровень титра их находится в прямой зависимости от стадии патологического процесса (Шарлуян П.М., Поляк А.И., Дюжиков А.А., 1976). Со временем склеротические изменения в артериолах распространяются проксимально до магистральных артерий. При этом наступает не только диффузное сужение магистральной артерии, но часто - сегментарная окклюзия магистрали. Тогда начинает уменьшаться магистральный кровоток. Итак, при облитерирующем эндартериите склероз начинается с артериол с исчезновением большой части капиллярного русла и распространяется затем на магистральные артерии.

До сих пор развитие атеросклероза связывали с количеством холестерина в крови согласно инфильтрационно-комбинационной теории атеросклероза (Аничков Н.Н., 1965). Однако клиницистам известно, что у многих больных тяжелым атеросклерозом нет гиперхолестеринемии. Встречаются люди с гиперхолестеринемией, но не страдающие атеросклерозом. В чем же причина таких неувязок?

Липиды, состоящие из холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, в соединении с транспортными белками образуют липопротеиды. Они по плотности классифицируются на липопротеиды высокой плотности (ЛВП или α-липопротеиды), липопротеиды низкой плотности (ЛНП или δ-липо-
протеиды), липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП или пре-δ-липо-
протеиды) и хиломикроны. Поврежденный эндотелий сосудов восстанав-
ливается с использованием холестерина и фосфолипидов, которые внедря-
ются в интиму артерии в местах повреждения эндотелия из кровяного
русла. Установлена высокая зависимость развития атеросклероза от содержания в плазме крови ЛНП и ЛОНП, называемых атерогенными (Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1984). Они соединяются с рецепторами поверхностных мембран клеток и путем эндоцитоза проникают в эндотелий (Brown M.S. et Goldstein, 1974). Концентрация этих рецепторов эндотелия vasa vasorum плотнее, чем у эндотелия самого сосуда. В нормальных условиях потребность в строительном холестерине удовлетворяется за счет ЛВП. Но в условиях недостаточного обеспечения кровью стенки артерий по vasa vasоrum (гипертонус, спазм, сопровождающийся стазом, повышенной проницаемостью) возникает тканевая гипоксия (Буркова Н.Ф., 1984), провоцируется захват ЛНП и ЛОНП поврежденным эндотелием и практически неповрежденным эндотелием со стороны кровотока (Бисярин В.П. с соавт., 1986). Количество холестерина в крови стабильно. Меняется количество транспортных белков. Кроме того, в крови человека образуются аутоиммунные комплексы в результате превращения липопротеидов в аутоантигены (авт. свид. № 249 - 1981 г.). Изменение количества липидных фракций, наличие атерогенно модифицированных липопротеидов и нарушение доставки липидов нормальным путем - наиболее вероятные причины развития атеросклероза артерий (Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1989; Жолондз М.Я., 1996).

Атеросклероз артерий является одной из наиболее частых причин артериальной ишемии конечностей. Морфологически он проявляется образованием, главным образом в интиме, плоских желтоватых (липоидных) бляшек, выступающих в просвет артерии. В толще бляшек находятся кашицеобразные липоидные массы. Размеры бляшек варьируют от долей миллиметра до нескольких сантиметров в диаметре, и они могут выступать в просвет сосуда до почти полного его закрытия. Некоторые из них в центре могут изъязвляться, на изъязвлении формируется тромб, который частично или полностью перекрывает просвет артерии. Создаются условия для уменьшения объемного кровотока через артерию. Атеросклеротические бляшки образуются обычно в магистральных артериях, артериях первого, второго и третьего порядка (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972). Наступает сначала уменьшение магистрального кровотока, отчего возникает гипоксия тканей и, в первую очередь, капилляров, их деструктивные изменения и исчезновение большой их части. Так развивается артериальная ишемия конечностей при атеросклерозе артерий, и начинается она с магистральных артерий.

Остается без ответа вопрос. Почему облитерирующий эндартериит развивается преимущественно у молодых людей, а облитерирующий атеросклероз - у пожилых? В научной литературе ответа на этот вопрос найти не удалось. Однако при изучении опубликованных данных вытекает логическое положение: при развитии облитерирующего эндартериита в I его стадии всегда имеется преходящий (перемежающийся) ангиоспазм (Шабанов А.Н., Котельников В.П., 1983). Кроме того, при облитерирующем эндартериите развивается сенсибилизация к собственным сосудистым антигенам, возникает аутоиммунная агрессия к собственным сосудам (Шарлуян с соавт., 1976; Петровский Б.В., 1980; Чопяк В.В., 1987). Развитие облитерирующего атеросклероза артерий конечностей начинается с ангиоспастической фазы (Бондарчук А.В., 1969). Видимо, характер ангиоспазма определяет вид развивающегося облитерирующего заболевания артерий, а аллергический аутоиммунный процесс определяет развитие эндартериита.

Сахарный диабет сопровождается развитием диабетической микроангиопатии, которая в соответствии с клиническим проявлением может иметь преимущественное поражение сосудов сердца, мозга, периферических артерий, чаще всего нижних конечностей. Механизмы развития микроангиопатии у диабетиков не выяснены. Однако выявлены некоторые факты, имеющие отношение к патогенезу микроангиопатии. Гипергликемия вызывает неферментативное гликозилирование белков с образованием промежуточного соединения, называемого продуктом Амадори. Последний медленно преобразуется в необратимые сложные соединения, обнаруживаемые в соединительной ткани сосудов, фосфолипидном компоненте ЛПНП, в составе утолщенных базальных мембран. Образуются свободные радикалы с мощной окислительной активностью. Повышается проницаемость, снижается эластичность сосудов. Изменяются функция энзимов и обмен липопротеидов. Гликозилированные ЛПНП легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам. Образуются "пенистые клетки", являющиеся основным элементом атерогенеза. Повышается активность тромбоцитов, возникает гиперфибринемия, увеличиваются факторы V, VII, VIII, снижается фибринолитическая активность крови. Нарушается баланс между вазодилятаторами и вазоконстрикторами. Возникают микротромбы, нарушая микроциркуляцию, вызывая окклюзии артерий. Клинически это проявляется перемежающейся хромотой и ишемической стопой. При резком нарушении кровотока возникает гангрена стопы и голени, при меньшем нарушении кровотока - язва, деструкция костей, мышц (Ромашевский Б.В., 1999).

Итак, на основании изучения научной литературы выяснили, что артериальные ишемии конечностей бывают ангиоспастические и при облитерирующих заболеваниях артерий.

Ангиоспастические ишемии конечностей могут быть центрального и периферического (местного) генеза. Центрального генеза ангиоспастические ишемии конечностей возникают при функциональных и органических заболеваниях позвоночника. Местного генеза ангиоспастические хронические артериальные ишемии бывают при местных патологических процессах, состояниях и травмах.

Артериальные ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий - это ишемии при облитерирующем эндартериите, при облитерирующем атеросклерозе, при диабетической ангиопатии. Артериальные ишемии при других заболеваниях артерий не рассматриваются, поскольку они встречаются редко.

В литературе не удалось найти данных о степени выраженности ангиоспазма  и  облитерирующего заболевания артерий  при ХАИК, их взаимоотношении и соотношении, способах их диагностирования. Знание этих данных патогенеза  необходимо дляразработки принципоы лечения.

  1.  Классификации артериальных ишемий конечностей

В научной литературе нам не удалось найти полную классификацию хронической артериальной ишемии конечностей. Имеются классификации при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.

"Хотя классификации болезненных состояний носят условный, временный характер и, отражая современный уровень представлений об определённых заболеваниях, меняются по мере изменения уровня знаний, всё же некоторую полезную роль в теоретической и особенно практической медицине они несомненно играют. Они создают единство в оценке проявлений болезни у различных больных, более правильно ориентируют врача в вопросах прогноза и лечения" (Мясников А.Л., 1965).

Отсутствие классификации  ХАИК поставили нас перед необходимостью изучить классификации в смежных и пограничных областях знаний,  обобщить имеющиеся подходы к этой проблеме и создать полную классификацию ХАИК.

  1.  При функциональных заболеваниях артерий

Классификации функциональных заболеваний артерий сопровождающихся ХАИК в доступной литературе найти не удалось. Удалось обнаружить в классификациях неврологических заболеваний указания на существование ангиоспастических синдромов..

Так, в классификации заболеваний периферической нервной системы по И.П.Антонову (1984, 1985) выделено:

I. Вертеброгенные поражения

1. Шейный уровень.

1.1. Рефлекторные синдромы.

1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.

3. Пояснично-крестцовый уровень.

3.1. Рефлекторные синдромы.

3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями.

3.3. Корешковососудистые синдромы (радикулоишемия).

В классификации вегетативных нарушений (Вейн А.М., 1991) оговаривается факт, что в ней имеются противоречия, не преодолённые до конца.

Приводим касающуюся нас часть этой классификации:

I. Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения.

Синдром вегетативной дистонии перманентного и(или) пароксизмального характера, генерализованный и(или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами.

А. Первичные

1. Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера.

2. Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония).

3. Мигрень.

4. Нейрогенные обмороки.

5. Болезнь Рейно.

6. Эритромелалгия.

Б. Вторичные

1. Неврозы.

2. Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия).

3. Органические заболевания головного мозга.

4. Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания.

5. Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

II. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения.

Синдром вегетативной дистонии перманентного и(или) пароксизмального характера, генерализованный и(или) локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами в конечностях.

А. Первичные

Б. Вторичные

1. Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные рёбра)

5. Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность).

III. Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения.

В пояснении к классификации указывается, что к первой группе относятся расстройства конституционального характера, ко второй - нарушения при остром и хроническом эмоциональном стрессе.

  1.  При органических заболеваниях артерий

Существует много классификаций органических заболеваний артерий. Нередко представляются отдельно классификации облитерирующего эндартериита и атеросклероза. Чаще всего в основу классификации положены стадии болезни (Денеке, 1938; Гордон К.А., 1947; Еланский Н.Н., 1950; Першин, 1950; Тыкочинская, 1950; Царфис, 1950; Брусенцова, 1951; Ирхо, 1951; Сергеев С.И., 1956; Лидский А.Т., 1958; Шабанов А.Н., 1958; Шаповалов И.П., 1958; Филатов А.Н., 1960; Бондарчук А.В., Скрипниченко Д.Ф., Мазурик М.Ф., 1972; Allen, 1946 и др.). В результате изучения этого вопроса П.Н.Напалковым и Н.В.Мартыновой (1956) установлено наличие более 23 классификаций облитерирующих заболеваний периферических артерий и предложена собственная классификация с учётом фаз развития болезни и форм, что сделало её довольно громоздкой.

Классификация Н.Н.Еланского (1950) различает формы: спастическую, тромбангическую, склеротическую, и стадии: ишемии, трофических расстройств, некроза и гангрены.

Классификация Шиловцева (1951) основана на определении тяжести течения заболевания по стадиям:

1 ст. - болевой синдром: а) непостоянные, нелокализованные боли, б) локальные боли;

2 ст. - синдром ишемии: а) умеренное побледнение, б) резкая бледность, боли в покое;

3 ст. - трофические нарушения: а) ночные боли, двухстороннее поражение, б) отсутствие пульса на всех артериях до бедренной включительно;

4 ст. - некроз или язвенная форма: а) сухой некроз, б) влажная гангрена.

А.В.Бондарчук (1969) предлагает делить страдающих облитерирующим атеросклерозом на 2 группы: I группа с общим ишемическим симптомокомплексом нижних конечностей имеет формы: 1) острую, 2) подострую, 3) хроническую; II группу характерных клинических ишемических синдромов составляют симптомокомлексы непроходимости: 1) места деления брюшной аорты, 2) общей и внутренней сонной артерии, 3) склероз Monkeberg.

А.Н.Шабанов, В.П.Котельников (1983) разделяют течение облитерирующего эндартериита на четыре стадии: I стадия - ишемическая; II стадия - трофических расстройств; III стадия - язвенно-некротическая; IV стадия - гангренозная.

Чаще всего представляются четырёхстадийные классификации. Названия каждой стадии разные у разных авторов, и только для IV стадии у всех авторов таких классификаций мнения о названии совпадают. Перечисляем варианты названий стадий четырёхстадийных классификаций (Гервазиев В.Б. с соавт., 1980):

I ст. - начальная, дистрофии нервных элементов, ангиоспастическая, аллергических реакций, компенсированного кровообращения, ранних вазомоторных расстройств, продромальная.

II ст. - выраженных ангионеврологических и гемодинамических нарушений, спастическая, тромботическая, выраженных нарушений периферического кровообращения, продромальная, перемежающейся хромоты.

III ст. - начальных дистрофических изменений, начальной облитерации и обратимых расстройств трофики, некротическая, прегангренозная, трофопаралитических расстройств, постоянных болей, явной ишемии и прогрессирующих трофических расстройств и пр.

IV cт. - гангрены.

Не вдаваясь в принципы, на которых построены эти классификации, приводим некоторые, наиболее популярные из них.

Классификация В.Б.Гервазиева, А.П.Перфильева, И.М.Флата, В.М.Бы–кова (1980):

I ст. - компенсация нарушений артериального кровообращения.

II ст. - недостаточность регионарного кровообращения при движении.

III ст. - трофическая недостаточность артериального кровоснабжения.

IV ст. - абсолютная недостаточность регионарного кровотока.

Номенклатурная комиссия американского общества по изучению атеросклероза предложила делить заболевания артерий на следующие группы (Wolff, Barcer et al., 1955):

1) Дегенеративные (атеросклероз, кальциноз медии, артерионекрозы).

2) Гиперпластические.

3) Воспалительные.

4) Травматические (химические, физические, механические).

5) Неизвестного происхождения (тромбоз и токсическая пурпура, узелковый васкулит, артериит дуги аорты).

6) Первичные тромботические (эмболии, эссенциальные тромбозы артерий).

7) Комбинированные формы.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий А.А.Вишневского, Н.И.Краковского, В.Я.Золотаревского (1972) выглядит так:

Заболевание

Стадия

Форма

Характер
поражения
сосудов

Облитерирующий эндартериит

Компенсированного кровообращения
Продромальная

Спастическая

Сегментарный

Тромбангиит

Прегангренозная

Спастико-атоническая

Диффузный

Атеросклеротическое поражение
артерий

Гангрена

Атоническая

В Москве и в городах, находящихся под влиянием московской ангиохирургической школы, наибольшее распространение имеет классификация А.В.Покровского, предложенная в 1979 году (Покровский А.В. с соавт., 2001). В ней пять степеней хронической артериальной ишемии:

1 ст. - асимптомная стадия.

2а ст. - перемежающаяся хромота возникает при ходьбе на расстояние более 200 метров.

2б ст. - перемежающаяся хромота возникает при ходьбе на расстояние менее 200 метров.

3 ст. - боли в больной конечности в покое.

4 ст. - стадия трофических нарушений.

Наибольшей популярностью в последнее время пользуется классификация Фонтена-Лериша. Она имеет такой вид:

1 ст. - клинических проявлений не имеет.

2 ст. - выражена перемежающаяся хромота.

3 ст. - боли в покое в поражённой конечности.

4 ст. - дистрофические изменения в виде язв и некрозов.

Эта классификация европейским соглашением по критической ишемии (1989, Берлин) несколько изменена: в 3 стадии выделены 3А - субкритическая ишемия и 3Б - критическая ишемия. Последняя отличается от 3А стадии тем, что при ней отмечаются отёк голени по окружности не менее 2 см и вынужденное опускание конечности с кровати не менее одного раза в течение 2-2, 5 часов. Однако в странах Европы признание получила классификация по Фонтену-Леришу, которая именуется теперь просто европейской классификацией (Rutherford et al., 1997).

В Америке существует североамериканская шестистепенная классификация (Rutherford et al., 1997):

0 - асимптомная стадия без гемодинамически значимого поражения.

1 - незначительная перемежающаяся хромота.

2 - умеренная перемежающаяся хромота.

3 - выраженная перемежающаяся хромота.

4 - боли в покое.

5 - минимальные повреждения тканей - незаживающие язвы, местная гангрена с диффузной ишемией стопы.

6 - максимальное повреждение тканей, распространяющееся выше, - трансметатарзального уровня.

В Санкт-Петербурге обычно пользуются европейской классификацией, которую часто именуют классификацией по Фонтену-Леришу.

  1.  Лечение хронических артериальных ишемий конечностей

Вопросы лечения артериальных ишемий конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий достаточно широко отражены в современной литературе (Ситенко В.М., Лыткин М.И., Лебедев Л.В., 1964; Бондарчук А.В.,1969; Вишневский А.А., Краковский Н.И.,Золотаревский В.Я., 1972; Шабанов А.Н.,Котельников В.П., 1983; Лебедев Л.В., 2001;  и др.). Но провести обзор по лечению ангиоспастических ишемий конечностей не представляется возможным в связи с отсутствием литературы по данной проблеме.

Все авторы указывают на необходимость устранения неблагоприятных факторов: охлаждения конечностей, курения, употребления спиртных напитков, повторных травм конечностей, инфекций.

Лечение хронических артериальных ишемий конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий можно разделить на консервативное и оперативное.

Консервативное лечение:

а) Медикаментозное - применение спазмолитических препаратов и вазодилятаторов, ангиопротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов, применение препаратов, снижающих вязкость крови. Это основные направления медикаментозного лечения. Есть и дополнительные - это применение пентоксифиллина (трентала), актовегина, вазапростана, вазолина, энзимов.

б) Физиотерапевтическое - применение токов высокой частоты, токов Бернара, электрофореза, магнитных полей, создание реактивной гиперемии кожи путём облучения УФ лучами в эритемных дозах, электромиостимуляция по принципам аэробики, раздражающие компрессы, лазеротерапия низко интенсивным излучением.

в) Оксигенобаротерапия.

г) Мануальная терапия, массаж, траволечение.

Оперативное лечение:

а) Симпатэктомия.

б) Шунтирование или протезирование поражённого сосуда.

в) Эндартерэктомия, тромбинтимэктомия.

г) Непрямая реваскуляризация конечности (операции Илизарова-Зусмановича, Зусмановича, Бытка-Чикалэ).

д) Эндоваскулярная коррекция.

е) Ампутация.

Консервативное лечение
хронической артериальной ишемии конечностей

Медикаментозное лечение

Помощь больному   начинают  с медикаментозного лечения. При этом  назначают per os таблетированные препараты спазмолитиков, сосудорасширяющих и десенсибилизирующих. Многие авторы указывают, что спазмолитики и вазодилятаторы эффективны при наличии спазма артерий (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972; Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., 1979; Гамбарин Б.Л., Каримов З.З., 1988). Диагностика спастического компонента и определение его доли в объёме хронической артериальной ишемии конечности в настоящее время очень трудны, а потому не находят практического применения, однако указанные медикаменты назначают, предполагая наличие спастического компонента. Наиболее частое применение находят папаверин и но-шпа. Поскольку аллергический фактор при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей давно известен, то для снижения сенсибилизации у больных применяют десенсибилизирующие препараты димедрол и пипольфен, которые обладают так же спазмолитическим эффектом. Ганглиоблокаторы с их сосудорасширяющим эффектом не находят применения, так как они расширяют сосуды и понижают артериальное давление, что усиливает ишемию конечности, хотя некоторые авторы рекомендуют их применение (Кузин М.И., 1986). Используются антигипоксанты: витамин Е, биметил (Пономарёв Э.А. с соавт., 2000). Назначают антиоксиданты в виде α-токоферола и водных извлечений из растений цветков лабазника вязолистного, корней аралии, элеутерококка, левзеи сафлоровидной, имбиря лекарственного, листа лавра, ореха мускатного, куркума и особенно настой бутонов гвоздичного дерева ("гвоздика") (Барнаулов О.Д. с соавт., 2001). Для повышения резистентности сосудов к атеросклеротическому, свободнорадикальному, аутоиммунному, токсическому и прочим типам поражения сосудов применяют ангиопротекторы. К растительного происхождения ангиопротекторам относят плоды рябины, шиповника, калины, боярышника (Барнаулова С.О., Барнаулов О.Д., 2001).

Широкое применение получили в качестве спазмолитического и сосудорасширяющего средства никотиновая кислота и близкий к ней по строению и действию никотинамид.

Никотиновая кислота снижает уровень триглицеридов, холестерина, ЛПОНП и ЛПНП, способствует увеличению содержания ЛПВП, выделению желчи и желчных кислот, замедляет свёртываемость крови (Пастушенков Л.В., Лесиовская Е.Е., 1994). Никотиновую кислоту применяют внутрь и парентерально (Дроздов С.А., 1996). Внутрь - по 0,1 г 3 раза в день после еды. Для парентерального применения используют 0,1% раствор никотиновой кислоты в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения 2-3 раза в сутки. Как сосудорасширяющее средство используют 1% раствор никотиновой кислоты 1 мл внутривенно очень медленно, обычно разведённой физиологическим раствором. Для тех же целей применяют компламин (ксантинолникотинат) внутрь в таблетках по 150 мг 3 раза в день после еды, внутримышечно по 2 мл по 300 мг 2-3 раза в сутки, внутривенно медленно по 1500 мг в 250-500 мл растворе для внутривенных инфузий. Многими авторами (Золотаревский В.Я., 1968; Ситенко В.М., 1969, и др.) отмечено, что сосудорасширяющие средства мало эффективны при тяжёлых ишемиях конечностей.

Поскольку у больных с облитерирующими заболеваниями артерий часто повышаются вязкость крови и свёртываемость, снижается фибринолитическая активность крови, то назначают и соответствующие препараты: ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, неодикумарин) действия под постоянным контролем свёртывающей системы крови (коагулограмма, протромбиновый индекс, время свёртываемости). Кислота ацетилсалициловая обладает антикоагулянтной активностью, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, уменьшает адгезию тромбоцитов. Применяют её внутрь по 0,5 г 3 раза в день во время еды в течение 2-3 месяцев.

Гепарин блокирует систему свёртывания крови, имеет спазмолитический эффект. Экзогенный гепарин связывается эндотелием, причём интенсивность связывания зависит от молекулярного веса гепарина и плотности заряда (Gensini G.F. et al., 1984; Barzu T. et al., 1985). Низкомолекулярный гепарин хуже связывается эндотелием (Reja J.L. et al., 1987). Часть гепарина, связанного эндотелием, проникает внутрь клетки. Он стимулирует миграцию эндотелиальных клеток, способствует реэндотелизации повреждённой поверхности сосудов (Петрищев Н.Н., 1994). Низкие дозы гепарина (0,05 ед/мл) ускоряют процесс свёртывания крови, более высокие дозы (0,3 - 2 ед/мл) не меняют или удлиняют время свёртывания крови (Жуковская Е.С., Блиндарг В.Н., 1985). Применяют его по 5000 единиц внутримышечно через 4-6 часов под контролем времени свёртывания крови. Для получения терапевтического эффекта необходимо добиться удлинения времени свёртывания крови в 2 - 2,5 раза по сравнению с исходным.

Для снижения вязкости крови применяют реополиглюкин, реоглюман внутривенно, капельно, медленно, ежедневно по 400-500 мл в течение 7-10 дней или другие аналогичные препараты с молекулярной массой не более 40000.

Антикоагулянты непрямого действия применяют после прекращения введения гепарина под контролем протромбинового индекса, причём достаточным считается снижение его до 60-65% (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972).

Особо следует остановиться на предложенных методах внутриартериального введения лекарственных веществ, применяемых для получения быстрого лечебного эффекта путём максимального расширения сохранившихся артерий и капилляров и доведения непосредственно до ишемизированных тканей веществ, помогающих им пережить артериальную ишемию, предупредить их гибель. Внутриартериально вводят растворы лекарственных веществ либо дробно путём многократных пункций магистральных артерий ежедневно или через день, либо постоянно путём непрерывной инфузии в артерию через артериальный катетер.

Так, Н.Н.Еланский рекомендовал вводить в артерию поражённой конечности 10 мл 1% раствора новокаина с 1 мл 1% раствора морфина.

Проводится внутриартериальное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков, противовоспалительных и антигистаминных средств, ангиопротекторов (Афонин Д.Н., 1999; Козлицкий А.П., 1999).

Внутриартериальное применение растворов перекиси водорода при лечении ишемических расстройств головного мозга впервые было осуществлено в 1962 году Mallams c соавт. Bala et Finney (1964) очень успешно лечили длительно незаживающие раны нижних конечностей введением через катетер в бедренную артерию растворов перекиси водорода с антибиотиками. Внутриартериальное применение 0,12% раствора перекиси водорода при лечении хронических артериальных ишемий нижних конечностей позволило добиться положительного эффекта, нередко сохранив конечности от ампутаций (Rogers et Manguikian, 1965). М.П.Романкова с соавт. (1985) в эксперименте показала, что для химической оксигенации тканей при внутриартериальном введении перекись водорода не должна превышать концентрацию 0,15%. Именно такую концентрацию перекиси водорода внутриартериально применял А.О.Левин с соавт. (1985) при комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей через катетер в общую бедренную артерию капельно до 700-800 мл в сутки либо путем пункции артерии с введением 40 мл 0,15% перекиси водорода одновременно со спазмолитиками, анестетиками, антиагрегантами, антикоагулянтами, нередко - с антибиотиками. В результате всегда получали уменьшение ишемии конечности и улучшение состояния больного.

Пентоксифиллин под названием "Трентал" производства фирмы "Хёхст" стал применяться в Советском Союзе с 1976 года. Пентоксифиллин действует на реологические свойства крови: повышается деформируемость эритроцитов, снижается их агрегация; снижаются агрегация тромбоцитов и их адгезия к сосудистой стенке; повышается фильтруемость лейкоцитов, снижаются их активизация и адгезия; ингибируется освобождение кислородных радикалов, эластазы и цитокинов (TNF, IL-6, C-реактивного белка); снижается уровень плазменного фибриногена (Кошкин В.М., 1996; Verhaeghe R., Verstraete M., 1991). Он расслабляет гладкомышечные клетки в связи с увеличением содержания внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (Kamphuis J. et al., 1994). Улучшается текучесть крови в системе микроциркуляции, что повышает оксигенацию тканей в зоне ишемии (Ehrly A.M., Saeger-Lorenz K., 1987; Ranft J. et al., 1990).

Актовегин - это депротеинизированный препарат из сыворотки крови телят, содержит низкомолекулярные пептиды и производные аминокислот, повышает транспортировку кислорода и глюкозы в клетку, усиливает внутриклеточную утилизацию их (Schnellen B., 1968). Повышается потребление кислорода (Jaeger K.N. et al., 1965), что ускоряет метаболизм аденозинтрифосфата, а следом повышаются энергетические ресурсы клетки. Препарат ускоряет процессы заживления ран (Wickingen H., 1960). Применение актовегина у больных с хронической артериальной ишемией увеличило длину безболезненной прогулки на 25-27%, у страдающих болями конечностях в состоянии покоя эти боли значительно уменьшаются (Angelkort B. et al., 1988). Больные с хронической артериальной ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, пролеченные актовегином внутриартериально по 8 мл в течение 10 дней, в последующем наблюдались до 5 лет. Оказалось, что только 61% леченых больных нуждались в ампутации конечностей, в то время как в контрольной группе в ампутации нуждались 100% больных (Charlesworth D. et al., 1975). С нашей точки зрения, повышение потребления кислорода тканями под влиянием актовегина вызывает сомнение в полезности его применения в случаях критической артериальной ишемии конечности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл и 10 мл для инъекций внутримышечных, 1 мл содержит 40 мг препарата. Для инфузий выпускают 10% и 20% по 250 мл во флаконе. Инфузию можно проводить внутривенно и внутриартериально. Кроме того, выпускаются для местного применения 5% мази и 20% желе. Способ введения препарата и дозировка его зависят от клинической картины и тяжести ишемических проявлений заболевания.

Вазапростан выпускается фирмой ФРГ Schwarz Pharma AG. Действующий агент - альпростадил. Фирма предупреждает, что в России информация о вазапростане может отличаться от таковой в других странах в отношении показаний, противопоказаний, отрицательных побочных эффектов и так далее(?). Вазапростан могут применять только опытные врачи-ангиологи, владеющие методами непрерывного контроля за сердечно-сосудистой системой и имеющие для этого необходимое оснащение. Рекомендуется применять при хронических облитерирующих заболеваниях артерий с ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Выпускается в ампулах по 20 мкг сухого альпростадила, растворяется физиологическим раствором перед применением внутривенно или внутриартериально. По утверждению фирмы, вазапростан расширяет кровеносные сосуды, активирует фибринолиз, подавляет активность тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, возможно, путём повышения пластичности эритроцитов, что повышает давление кислорода в тканях, определяемое транскутанным методом (Greutzig A., Caspary L., Alexander K., 1990), улучшает утилизацию кислорода и глюкозы в ишемизированных тканях, ингибирует активность нейтрофилов, активизирует тромболизис. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, беременность, кормление грудью, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, 6 месяцев после сердечного инфаркта, подозрения на отёк и инфильтраты лёгких, нарушение вентиляции лёгких, патология печени, почек в анамнезе, язвенная болезнь или множественные повреждения.

Побочные явления: боли, отёки, эритема больных конечностей, головная боль, понос, тошнота, рвота, локальные нарушения чувствительности, снижение артериального кровяного давления, тахикардия, стенокардия, повышение печёночных показателей, уменьшение или увеличение числа лейкоцитов, мозговые спазмы, жар, испарина, озноб, некоторые аллергические реакции. Возможен отёк лёгких или общая сердечная недостаточность. Препарат очень дорогой.

Как показал собственный опыт применения вазапростана в лечении трёх десятков больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, он не всегда даёт желаемый положительный результат (Лебедев Л.В. с соавт., 1963).

Применение вазапростана у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в России показало, что наибольший лечебный эффект получен у больных с артериальной ишемией 2 ст. по Фонтену-Леришу, а у больных с 3-4 ст. ишемии эффект слабее (Панфилов С.Д. с соавт., 1997), причём внутриартериальное введение препарата давало лучший эффект, чем внутривенное (Лебедев Л.В. с соавт., 1993). Положительное действие вазапростана у большинства из 202 больных диабетом с ишемией 3-4 ст. конечностей сказалось в уменьшении болей в покое, заживлении язв, снижении числа ампутаций, что отмечал H.Heidrich et al. (1988). Приблизительно такую же эффективность от внутриартериального и внутривенного применения вазапростана получили у больных с окклюзиями артерий конечностей в 3-4 ст. ишемии К.Balzer, W.Rogatti, K.Ruttgerrort (1989).

Однако условия применения вазапростана, длинный перечень противопоказаний, большая вероятность многообразных побочных проявлений, его растущая дороговизна и высокий процент его неэффективности в последние годы значительно снизили интерес к этому препарату.

Вазолин является сосудистым пептидным биорегулятором, фирма-изготовитель - "Цитомед" (Санкт-Петербург). Клинические испытания препарата проведены и в клинике факультетской хирургии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (Игнатьев Е.И., 1989). Препарат снимает аутоиммунную блокировку артериальной дуги кровоснабжения, спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, которые включаются в пассаж форменных элементов крови, стимулирует ангиогенез. Его применение показано больным с артериальной ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Противопоказанием является неблагополучный аллергический анамнез. Результаты испытаний были доложены на LX сессии общего собрания Академии Медицинских Наук в Ленинграде в 1990 году. Сообщено, что вазолин даёт хороший лечебный эффект у больных со смешанной формой артериальной ишемии конечностей, с облитерирующим атеросклерозом артерий конечностей периферических и многоэтажных форм при 3-4 ст. артериальной ишемии по Фонтену-Леришу. Препарат выпускался по 10 мг в ампуле в сухом виде. Его разводят на 3 мл физиологического раствора непосредственно перед внутримышечным введением. Вводится один раз в сутки в течение 10 дней. Сообщений о применении вазолина в открытой литературе больше не найдено, вероятно, по причине отсутствия регистрации препарата Фармкомитетом России, так как не представлен авторами-разработчиками. Имеется только клинический опыт автора. В последнее время эксклюзивный дистрибьютор Лонгви-Фарм (лицензия № 01514 от 24.05.2000) предлагает в качестве биорегулятора сосудов вазаламин (Дьяконов М.М., 2000).

Энзимы, биологические катализаторы биохимических процессов в организме человека, являются белками, они снижают активационные энергетические барьеры. Для энзимотерапии применяют гидролазы, расщепляющие органические молекулы, прежде всего протеиназы, расщепляющие белки. Для энзимотерапии применяют природные энзимы, целенаправленно составленные смеси гидролитических энзимов, действующих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы посредством неспецифических и специфических иммунных механизмов. Поскольку для терапии применяют препараты, составленные из нескольких энзимов, то такую терапию называют системной энзимотерапией. Для системной энзимотерапии используют препараты вобэнзим, вобэ-мугос, флогэнзим, мульсал. Они применяются как эффективное противовоспалительное, противоотёчное, фибринолитическое, иммуномодулирующее средство (D.Dressler, H.Hjtter. 1990; H.Urba, O.Pecher, 1993). Состав препаратов, применяемых для системной энзимотерапиии, представлен в таблице 1 (Валд М., 1994).

  1.  Энзимный состав препаратов

Препарат

Вобэ-мугос

Вобэнзим

Флогэнзим

Мульсал

Панкреатин
Химотрипсин
Трипсин
Амилаза
Липаза


40 мг
40 мг

100 мг
1 мг
24 мг
10 мг
10 мг



48 мг

100 мг
1 мг
24 мг
10 мг
10 мг

Бромелаин
Папаин


100 мг

45 мг
60 мг

90 мг

45 мг
60 мг

Рутин
Экстракт
тимуса


40 мг

50 мг

100 мг

Применение энзимов при облитерирующих заболеваниях эффективно (Klein K., 1989). Они снижают уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови, вязкость крови, повышают эластические свойства эритроцитов, снижают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия путём снижения адгезии форменных элементов крови и цитокинового повреждения, ускоряют фибринолиз, снижают тромбообразование, расщепляют иммунные комплексы у больных с аутоиммунным повреждением сосудов, тормозят склерозирование сосудистой стенки (Алёшин Ю.Н. с соавт., 1996; Вальд М. с соавт., 2000; Мазуров В.И. с соавт., 2000; Rahn H.D., 1991; Heinz R., 1996; Lehmann P.V., 1996; Wiest-Ladenburger et al., 1997. ). Применяя энзимы при лечении больных с 2-4 ст. артериальной ишемии конечностей, получают хороший терапевтический эффект. По данным некоторых авторов, у больных с 4 ст. ишемии в половине случаев получают заживление трофических язв (Rokitansky O., 1991). Фирма-производитель Mucos Pharma (Германия) рекомендует при хронических облитерирующих заболеваниях артерий конечностей применять флогэнзим в дозе 3 таблетки 3 раза в день или вобэнзим 5-8 таблеток 3 раза в день 1-2 месяца, при диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей - вобэнзим по 5-7 таблеток 3 раза в день в течение 1-3 месяцев.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические методы лечения включаются в комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей - это диадинамические токи (Ушаков А.А., 1996), магнитотерапия (Жуков Б.Н., Лазарович В.Г., 1989; Горнаев Б.И., 1992; Максимов А.В., Шиман А.Г., 1991; Козлицкий А.П., 1999: Панфилов С.П. с соавт., 1999); УВЧ-терапия (Прохоров В.П., 1961; Куэин М.И., 1986), электрофорез (Кузин М.И., 1986; Ушаков А.А., 1996), УФО в эритемных дозах (Прохоров В.П., 1961), лазерная терапия (Корепанов В.И., 1992; Буйлин В.А., 1995)

Диадинамические токи при лечении окклюзионных заболеваний периферических артерий применяют ежедневно, на курс 10 процедур. Через месяц курс можно повторить. Электроды накладывают паравертебрально на поясничный отдел, на переднюю поверхность бедра, на заднюю поверхность голени. Пропускают модулированный ток по 2 минуты в прямом и обратном направлении (Ушаков А.А., 1996).

Электрофорез применяют для анестезии новокаином, лидокаином, тримекаином, а также сосудорасширяющих (папаверин, никотиновая кислота, но-шпа), десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, пипольфен), антикоагулянтов (гепарин).

Для магнитотерапии используют высокочастотное импульсное магнитное поле, низкочастотное, вращающееся магнитное поле, постоянное магнитное поле. Исследования влияния магнитного поля на ткани человека позволили установить его сосудорасширяющий эффект на микрососудистом уровне (Козлов С.В., Жуков Б.Н., 1985) путём действия через нейротрофический контроль или ферментативные системы клеток (Казначеев В.П., 1985; Введенский В.Л., 1986). Кроме того, происходит активизация метаболических процессов, стимулируется фагоцитоз нейтрофилами, повышается активность лизоцима и гидролитического фермента макрофагов (Ващурина С.А., 1985; Седашев В.Р., 1985).

Лазеротерапия при лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей стала применяться в основном в последние годы. Для этого используется чаще всего низкоинтенсивное лазерное излучение (инфракрасное), которое имеет большую глубину проникновения в ткани и делает возможным бесконтактное воздействие. Лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона (у - 0,8-1, 2 мкм) поглощается преимущественно молекулами кислорода и нуклеиновых кислот. В результате активизируются прежде всего синтетический аппарат клеточного ядра, стимулируется синтез белков, нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996), стимулирует клеточное деление без патологических мутаций (Karu T., 1994). Лазеротерапия вызывает гипохолестеринемический эффект, снижается в циркулирующей крови концентрация атерогенных ЛПОНП и ЛПНП и повышается содержание контратерогенных ЛПВП со стойкой эффективностью до 12 месяцев, улучшается капиллярный кровоток, увеличиваются количество и диаметр функционирующих капилляров у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей при спастическом изменении микроциркуляторного русла (Лосев Р.З., Царёв О.А., Гурьянов А.М., 1992; Лосев Р.З., Царёв О.А., 1996).

Информационные каналы биологических систем человека отражают информационные структуры организма на молекулярном, клеточном и органном уровнях и определяются показаниями биологически активных точек, которые модулируются информационными сигналами инфракрасного диапазона волн, соответствующего сигналам здоровых органов. Функциональная активность акупунктурных точек управления сегментарного кровообращения манифестирует тонус сегментарной симпатической иннервации сосудов и определяет активность сегментарного кровообращения (Вепхвадзе Р.Я., Гагуа Р.Я. с соавт., 2000). Диагностика информационно-энергетического состояния биологически активных точек и коррекция их состояния методами информационно-волновой терапии для обеспечения индивидуальной программы оздоровления пациента и восстановления информационного гомеостаза осуществляются на 7-8 сеансе (Бессонов А.Е. с соавт., 2000).

Лазерное инфракрасное излучение нормализует локальный кровоток, расширяет сосуды микроциркуляторного русла. В результате наступает усиление пульсового кровотока, ускорение кровотока и "просветление капилляроскопического фона" (Mester А., Mester A.F., 1986), увеличивается число функционирующих капилляров в облучённых тканях (Halman H.O. et al., 1988),улучшается реология крови,снижается уровень глюкозы в крови, понижает вязкость и свёртываемость крови, снижает агрегационную активность тромбоцитов (Леонтьева Н.В. с соавт., 1998). Оказывает антиоксидантное действие, аналгезирующий и противозудный эффект. Активизирует процессы регенерации, стабилизирует эндокринный дисбаланс. Отмечено иммуномодулирующее действие лазеротерапии на показатели клеточного и гуморального иммунитета (Комелькова Л.В. с соавт., 2001) и иммунокорригирующее действие при хорошей переносимости в любом возрасте без пирогенных эффектов (Сумная Д.Б., 2001). Лазеротерапия оказывает мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие, обеспечивает асептику. Низкоинтенсивное ифракрасное лазерное излучение повышает уровень парциального содержания кислорода, активизирует обменно-метаболические процессы в тканях, повышает общие и местные факторы иммунологической и неспецифической защиты. Оно вызывает умеренную гипокоагуляцию (Glaseberg Е. et al., 1988). Лазерное облучение крови увеличивает кислородную ёмкость крови, увеличивает функциональную активность форменных элементов крови, снижает скорость агрегации тромбоцитов, снижает количество фибриногена, увеличивает уровень свободного гепарина. Нарастает фибринолитическая активность сыворотки крови (Пономаренко Г.Н., 1998), снижается активность иммунных органов при аутоиммунных процессах (Мельник Н.А., 2001).

Лазеротерапия проводится:

          - в виде локального воздействия;

        - лазерорефлексотерапия по биологически активным точкам;

        - рефлекторное облучение рефлексогенных зон Геда;

        - воздействие по паравертебральным линиям позвоночника;

        - инвазивное внутрисосудистое облучение крови;

        - неинвазивное трансвазальное облучение крови;

        - аурикуло-лазеротерапия.

Следует учитывать, что при мощности излучения свыше 20 мВт начинают преобладать аналгезирующее и бактерицидное действие, когда излучение вызывает деструкцию и разрыв оболочек микроорганизмов.

Проникающая способность инфракрасного лазерного света зависит от мощности излучателя и для аппаратов на светодиодах, генерирующих некогерентный концентрированный монохроматический свет с длиной волны 0,87 мкм, АМСТ-01 (патент РФ № 2141363, бюл. № 32 от 20.11.99) типа "АИСТ" мощностью 100-300 мВт составляет 7-15 см. За процедуру принимается облучение одного участка, точки тела. Сеанс терапии рекомендуется составлять из 6-8 процедур и не превышать по времени 20 минут. Продолжительность одной процедуры не должна превышать 5 минут, так как биоритм интегрального внутриклеточного контура составляет 3-5 минут и в этом ритме происходит перераспределение кровотока и мышечного тонуса. В противном случае эффект лечения нивелируется. Лечение желательно проводить в утренние часы, когда преобладает тонус симпатической нервной системы и более выражены обменные процессы. Длительность курса лечения должна быть не более 8-10 ежедневных сеансов. Второй курс лечения можно проводить через неделю, третий - через 2 недели после второго (Мазуркевич Е.А. с соавт., 1996; 2000).

Локальные воздействия лазерным излучением проводятся на болевые зоны, на язвы и локальные участки трофических нарушений, локальных некрозов (Линник С.А. с соавт., 1998; Комарова Л.А. с соавт., 1998).

Лазерная рефлексотерапия: воздействие на триггерные зоны, болевые точки - производится с целью устранения патологических импульсов из мышечных узлов Корнелиуса, Мюллера, Шаде, зон прикрепления болезненных связок, апоневрозов, на акупунктурные меридианы (Годованник О.О., Мазуркевич Е.А., 1992; Буйлин В.А., 1995).

Лазерное облучение крови может проводиться интравазально и экстравазально.

Интравазально проводится облучение лазерами, которые имеют незначительную глубину проникновения излучения в ткани, для чего лазерный световод заводится в вену. При использовании инфракрасного лазера, имеющего большую глубину проникновения луча (до 15 см) в тканях, облучение крови рационально проводить экстравазально как в артериях, так и в венах (Кохан В.Е. с соавт., 1995), при этом лечебный эффект, наступающий на 3-7 сутки ежедневного лечения, определяемый по интенсивности перемежающейся хромоты, усиливается в 2-3 раза.

Облучение крови усиливает фибринолитическую активность её, снижает концентрацию фибриногена, увеличивает стабильность мембран эритроцитов (Корепанов В.И., 1992), активирует ферментные системы эритроцитов, увеличивая кислородную ёмкость крови, повышает активность форменных элементов крови, снижает скорость агрегации тромбоцитов (Пономаренко Г.Н., 1998). Отчётливый положительный результат от лазерного облучения крови у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с хронической ишемией 2 ст. отмечали Н.В.Леонтьева, М.В.Белоцерковский (1998).

Лазеропунктура - это воздействие лазерного излучения на точки акупунктуры или биологически активные точки. Информационные каналы биологических систем человека отражают информационные структуры организма на молекулярном, клеточном и органном уровнях и определяются показаниями биологически активных точек, которые модулируются информационными сигналами инфракрасного диапазона волн, соответствующего сигналам здоровых органов. Диагностика информационно-энергетического состояния биологически активных точек и коррекция их состояния методами информационно-волновой терапии для обеспечения индивидуальной программы оздоровления пациента и восстановления информационного гомеостаза осуществляются на 7-8 сеансе (Бессонов А.Е. с соавт., 2000). Инфракрасное лазерное излучение, имеющее сходные биологические параметры с биологической энергией, включается в общую биоэнергетическую структуру человека, не вызывая местных ощущений. Проводят облучение тех точек, энергетический потенциал которых снижен, циркуляция энергии по меридиану ослаблена. При облучении точек повышается их энергетический потенциал, что облегчает прохождение энергии по меридиану, улучшается функционирование органа данного меридиана, органов и систем, функцией которых управляют облучённые биологически активные точки. Основными показаниями к применению лазеропунктуры являются функциональные и органические заболевания позвоночника, в частности, остеохондроз с вегетососудистыми проявлениями (Лысенюк В.П., 1994), а также сосудисто-сегментарные нарушения артериального кровоснабжения сегментов конечностей, как функциональные, так и органические.

В последние годы ведётся изучение возможностей по применению фотодинамической лазеротерапии, когда используются фотосенсибилизаторы, cелективно поглощаемые атеросклеротическими бляшками и разрушающие их при лазерном облучении (Vinsent G.M., 1994).

Оксигенобаротерапия

Всё большее применение в последние годы находит оксигенобаротерапия (Дедушкин В.C. с соавт., 1994), позволяющая повысить в циркулирующей крови парциальное давление кислорода, которого хронически не хватает ишемизированным тканям в связи с заболеванием их сосудов (Ситенко В.М., 1980). Однако это повышенное парциальное давление кислорода быстро уменьшается до обычного, а потому оксигенобаротерапия с наибольшим лечебным эффектом может быть использована при критической ишемии тканей для экстренного спасения их жизнеспособности. При хронической ишемии целесообразность применения оксигенобаротерапии сомнительна. Кроме того, для её применения существуют значительные ограничения - это возраст более 50 лет и наличие сопутствующих ишемических заболеваний сердца и мозга, которые обычно имеют больные с хронической артериальной ишемией конечностей.

Нетрадиционные методы лечения

Нетрадиционная медицина основана на опыте лечения болезней человека сотен поколений народов земли. При этом опыт одного народа передавался другим народам, взаимно обогащаясь. Это мануальная терапия, шиацу и шиатсу, акупунктура, акупрессура, точечный массаж, традиционный и нетрадиционный, восточный и европейский, лечебный, сегментарный, тайский массаж, траволечение, диетотерапия, электротерапия, магнитотерапия. Естественно, это очень большой материал, и в обзоре литературы освещать его весь нет нужды. Следует остановиться только на тех разделах, которые нашли своё применение для лечения хронической артериальной ишемии конечностей.

Манипуляционная терапия ещё в V в.до н. э. рассматривалась Гиппократом как один из основных методов лечения заболеваний позвоночника наряду с лекарственным лечением и хирургией. В наше время мануальная терапия использует болеутоляющие приёмы воздействия на рецепторный аппарат опорно-двигательной системы, стимулируя механизмы нормализации и адаптации организма. Цель лечения - восстановление функции блокированных суставов. Блокирование возникает в результате статической или динамической перегрузки, аномальной нагрузки, травмы позвоночника, рефлекторной фиксации двигательного сегмента позвоночника вследствие заболеваний внутренних органов, изменений двигательного стереотипа по причине изменения нормального тонуса мышц позвоночника, находящегося под управлением центральной нервной системы, которая в период острого или хронического нервно-мышечного стресса резко повышает тонус мышц позвоночника, особенно глубоких. Мануальными приёмами снижаются мышечный тонус и активность симпатической нервной системы. Таких приёмов три: мягкотканные воздействия, мобилизация, манипуляции.

Мягкотканное воздействие имеет целью снизить мышечный тонус напряжённых мышечных групп. Это достигается надавливанием пальцами на болезненные мышечные уплотнения, региональной продольной тракцией, поперечным растяжением мышц, изометрической релаксацией мышц. Последнее осуществляется путём активизации мышц против создаваемого сопротивления в течение 6-10 сек. При последующем расслаблении производится растяжение мышц до естественного сопротивления, граничащего с болью. Из вновь приобретённого положения приём повторяется до тех пор, пока не устраняются мышечная контрактура и ограничения движений.

Мобилизация - это осуществление пассивных движений в тугоподвижных суставах, когда под действием тяги суставные поверхности отдаляются друг от друга либо параллельно перемещаются друг относительно друга. Основная цель - восстановить нормальную подвижность сустава. Техника изометрической релаксации заканчивается приёмом мобилизации.

Манипуляции - это воздействия слабыми силовыми импульсами для получения высокой скорости и меньшей амплитуды движений в блокированном суставе (Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993; Скоромец А.А., Клименко А.В., Скоромец Т.А., 1993; Жулёв Н.М., 1994).

Сосудистое русло человека - это большая сеть растяжимых трубок, куда сердце нагнетает 4-5 литров крови в минуту под давлением более 100 мм рт.ст. в покое. В период диастолы сердца эластичность и сокращение мышц стенок сосудов обеспечивают поступление крови в периферическое сосудистое русло. Разветвление артерий приводит к увеличению количества параллельно и последовательно соединённых сосудов в геометрической прогрессии. Малые артериальные сосуды (малые артерии, артериолы, прекапилляры) называют резистивной частью сосудистого русла. Кровоток в тканях зависит от сосудистого сопротивления, артериального и венозного давления. Сопротивление зависит от количества и диаметра артериальных сосудов. Изменения диаметра могут быть активными и пассивными и зависят от эластичности стенок и состояния гладкой мускулатуры стенок артерий. Гладкая мускулатура изменяет диаметр сосуда. Она подчинена симпатической нервной системе, которая имеет как периферический, так и центральный отделы. Центральный отдел - это нервные клетки и волокна в головном и спинном мозге (боковые рога серого вещества). Периферический отдел - это паравертебральный симпатический ствол с узлами, внутри- и внеорганные сплетения, отдельные клетки и их скопления в нервных стволах и сплетениях.

К нейронам паравертебральных симпатических узлов подходят миелиновые волокна из спинного мозга. Каждый симпатический узел функционально страхуется двумя соседними (верхним и нижним) узлами благодаря перекрёстным аксональным связям из каждого переднего симпатического корешка спинного мозга. Постганглионарные аксоны содержат в себе аксоны не только нейронов этого узла, но и симпатических нейронов спинного мозга и нейронов двух соседних узлов симпатического ствола. Эти аксоны входят в состав нервных стволов и внутри ствола доходят до периферии, до конечностей. Нервные стволы имеют в своём составе двигательные, чувствительные, симпатические аксоны, центральную артерию и вену. На конечностях в периартериальном нервно-сосудистом сплетении имеются симпатические нейроны (Леонтонович А.В., 1927; Григорьева П.А., 1952). Иннервация сосудистой стенки имеет сегментарный тип строения (Доронина Т.В., 1949; Лериш Р., 1961), Длина сегмента равна приблизительно 7 см (+2). Ганглионарные клетки в периартериальном нервном сплетении являются автономными периферическими симпатическими центрами посегментарно (Мчедлишвили Г.И. с соавт., 1984; Ефимов О.И., 1995), имеют связь с центром через аксоны, выходящие из симпатических нервных стволов (Серанова А.И., 1952). Последние получают из vasa nervorum артерию, подпитывающую центральную артерию нервного ствола (Огнев Б.В., 1950). Периартериальные симпатические нейроны имеют аксоновую связь с соседними сегментарными центрами по горизонтали. Подпитывающая нервный ствол артерия находится под контролем сегментарных периартериальных симпатических нейронов.

Периферическая симпатическая нервная система имеет определённую степень автономности и регулирует фоновый статический сосудистый тонус. Фоновый (или основной) сосудистый тонус - это нормальное, не вызывающее усталость, физиологическое сократительное состояние гладкомышечных волокон сосудистой стенки, поддерживаемое внутрисосудистым давлением. Он регулируется определённым уровнем возбуждения околососудистой периартериальной симпатической нервной системы, поддерживаемой как внутрисосудистым кровяным давлением, так и периферическими центрами симпатической нервной системы, паравертебральными симпатическими ганглиями, и весьма вариабелен. Симпатические сосудосуживающие нервы обладают постоянной активностью с частотой симпатической импульсации 1-2 имп/сек, что создаёт дополнительный компонент к основному сосудистому тонусу и называется нейрогенным тонусом (Nohrman D.E., Heller L.J., 1997). При повышении интенсивности импульсаций артериолы спазмируются.

Симпатический узел, соответствующий определённому ПДС, имеет на периферии в конечностях сегментарное функциональное "поле" артерий мышечного типа в сегменте, соответствующем ПДС по дерматому (схема по Koegan, рис.2). В это "поле" входят магистральные и другие артерии, вплоть до артериол, а также система vasa vasorum et vasa nervorum.

Нейроны периартериальных нервных сплетений определяют автономный тонус артерий, который может автоматически перестраиваться в унисон пульсовым раздражениям барорецепторов интимы сосуда (Орбели Л.А., 1941; Шевелёва В.С., 1977; Игнатьев Е.И., Тюкавин А.И., 1979). Для этих нейронов присущ высокий уровень обмена веществ. От него зависит тонус симпатической нервной системы, а потому он неустойчив и подвижен. В ответ на ишемию нейронных структур паравертебрального симпатического ганглия возникает ангиоспастический эффект в зоне ответственности этих узлов по дерматому. Их гиперемия вызывает в указанных зонах спазмолитический эффект, включая все вспомогательные, коллатеральные сосуды.

Скорость проведения импульса по симпатическим волокнам составляет в среднем 0,4 - 0,5 м/сек. Время достижения максимального тонического сокращения резистивных сосудов - около 20 сек, а, например, для бедренной артерии - 80 сек (Yohnson P.C., 1982). Эти временные характеристики сосудов необходимы при диагностике функционального состояния магистральных и резистивных сосудов с применением функциональных проб.

Однако при длительной симпатической активации сосудистое русло "ускользает" из-под спастических влияний симпатической нервной системы длительностью до нескольких минут. Клинически это проявляется как перемежающийся ангиоспазм. Причина в том, что снижение парциального давления кислорода гладкой мышцы стенки артериальных сосудов ниже критического уровня приводит к расслаблению гладкой мышцы, ибо в аэробных условиях сосудистая гладкая мышца 60-90% энергии извлекает из окислительного фосфорилирования.

Заболевания позвоночника, рассматриваемые с позиций периферического артериального кровообращения, можно разделить на три основных вида: функциональные, органические и сочетанные. Все функциональные заболевания сопровождаются функциональной блокадой ПДС в виде миофиксации (рис.6,7). Функциональная блокада - это обратимое ограничение подвижности в ПДС. Наиболее частыми причинами функциональной блокады являются острый и хронический нервно-мышечный стресс (Brugger А., 1986; Ханна Т., 1998); неадекватная двигательному стереотипу статическая нагрузка, однократная или длительная; неадекватная динамическая нагрузка; пассивное перерастяжение; длительная обездвиженность; смещение или ущемление менискоидов дугоотросчатых суставов позвоночника.

Клинически это проявляется сглаживанием физиологических лордозов и кифозов, возникновением сегментарных лордозов и кифозов, а также сколиозов. Сколиоз позвоночника, С- или S-образный, проявляется как рефлекс травмы (рис.3). Это сопровождается хронической болью в тонически сокращённых мышцах, миофиксации ПДС с блокированием его (рис.6), что приводит к хронической усталости, слабости. Выраженные постоянные сокращения мышц приводят к их гипертрофии на первом этапе (рис.7). Длительное сокращение мышц нарушает микроциркуляцию в них, возникает хроническая мышечная ишемия, которая вызывает деструктивно-дегенеративные изменения мышечных волокон, их перерождение в соединительную ткань. Образуются рубцовые тяжи и узлы, уменьшающие потенциальную сократимость и растяжимость мышцы.

Региональное нарушение тонусо-силовых взаимоотношений мышц, функциональная блокада ПДС, а также компенсирующая гипермобильность пограничных ПДС создают неоптимальный двигательный стереотип различной степени выраженности.  При этом  возникают ненормальные нагрузки на

  1.  Рентгенологическая картина
    функциональной блокады позвоночно-двигательных сегментов.
    Суставные отростки нижележащего позвонка вдаются в пространство межпозвоночного отверстия, деформируя его овальную форму

  1.  Больной Н.М.К., 47 лет.
    Гипертрофия паравертебральных мышц справа в поясничном отделе
    при длительной функциональной блокаде
    поясничных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС)

различные анатомо-функциональные элементы позвоночника, вызывая раздражение рецепторов синувертебрального нерва, нерва Люшка, состоящего из симпатических и соматических волокон. Его раздражение вызывает спазм резистивных сосудов ПДС и артериальную ишемию соответствующего ПДС узла симпатического ствола. Надпороговое раздражение рецепторов нерва Люшка вызывает клинически локальный болевой синдром. Длительное раздражение в результате приспособительно-компенсаторных реакций симпатической нервной системы снижает порог болевого раздражения. Болевой синдром проходит (Tepe H.J., 1956; Schon D., 1963), но сохраняются спазм резистивных сосудов и артериальная ишемия ПДС и соответствующих симпатических узлов, которые в соответствующей им зоне по дерматому вызывают артериальный спазм. Функциональная блокада ПДС вызывает динамический сегментарный ангиоспазм, реже - статический перемежающийся. Такой ангиоспазм может превысить критическую артериальную ишемию сегмента с возникновением язвенно-некротических изменений тканей.

Длительная функциональная блокада и артериальная ишемия ПДС вызывают дегенеративно-деструктивные изменения в мышцах, связках, суставах, в межпозвонковых дисках, а затем и в костной ткани. Дифференцированные ткани постепенно замещаются рубцовыми. Развивается то или иное органическое заболевание позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, спондилёз, спондилолистез). Органические заболевания позвоночника также сопровождаются ишемией соответствующего ПДС и симпатических узлов, в последних при длительной ишемии возникают дегенеративные изменения в нейронах, что создаёт стойкий статический ангиоспазм на периферии, артериальную ишемию конечности различной степени выраженности.

Проводимая в этих случаях мануальная терапия призвана купировать болевой синдром (Modi K.M., 1989), понизить тонус мышц позвоночника, ликвидировать болезненные узлы и триггерные точки, восстановить нормальную сократимость мышц позвоночника и подвижность в межпозвонковых суставах, ликвидировать функциональную блокаду ПДС (Nwuga V.C.B., 1986; Neumann H.D., 1989; Lewit K., 1999). Это нормализует на периферии сосудистый тонус, ликвидируется хроническая вертеброгенная артериальная ишемия конечностей.

Акупрессура использует те же точки и меридианы, что и акупунктура, но вместо игл используются большой и указательный пальцы рук. Она не вызывает боли, кровотечения, не может внести инфекцию в организм больного, проста, надёжна, безопасна. Лучше всего применять точечный массаж в первой половине дня, когда наиболее активна симпатическая нервная система , многократно в течение дня и средней силы. Для этого используется указательный палец, которым делают круговые движения по два оборота в секунду, нажимая умеренно на точку. Продолжительность воздействия - от 30 секунд до 5 минут. При нарушениях кровообращения рекомендуют использовать возбуждающую точку на среднем пальце рук, надавливая на неё в ритме биения сердца, чередуя руки через минуту (Минедзян Г.З., 1991). Мы же используем точки управления сосудистыми сегментами конечностей.

Шиацу (шиатсу) - это вид мануальной терапии для воздействия на физическом, эмоциональном и духовном энергетических уровнях организма человека, а буквально - это надавливание пальцами. При этом используются энергетические каналы, меридианы, и точки надавливания "цубо". Применяется как метод лечения для релаксации мышц при функциональном блоке ПДС и при остеохондрозе позвоночника (Петров Б.Г., 1986). Однако в процессе лечения используется надавливание не только большими пальцами рук, но и кистями, локтями, предплечьями, коленями. В настоящее время существуют несколько направлений шиацу с различными акцентами на технические приёмы или философские аспекты (Токуиро Намикоши, 1991; Рудолфи Р., Францен С., 1997).

О траволечении. В папирусе Эберса (1,5 тыс. лет до н.э.) перечислены сотни растений с целебными свойствами. Врач армии римского императора Нерона в своей книге "Лекарственные вещества" описал более 600 лекарственных растений и способов их применения, что позволило считать его отцом фармакогнозии. Ли Шичжен составил свод пятитысячелетнего опыта китайской медицины в 52 томах, в котором описаны 3892 лекарственных средства, из коих 900 - целебные растения. Когда в средневековой Европе тысячами начали сжигать на инквизиторских кострах ведьм и знахарей, начался период утраты опыта тысяч поколений людей по лечению целебными травами различных заболеваний. Оставшиеся знахари подвергались гонению церкви и учёных, их практика запрещалась, они могли передавать свой опыт только по наследству, практиковали тайно. Очень многое оказалось утраченным безвозвратно.

Фитотерапия - один из самых древних методов лечения болезней человека. Однако в уходящем столетии её значение, роль и место в процессе лечения любого заболевания у человека было значительно снижено увеличением преобладающего внимания к фармакотерапии - лечению синтезированными химиопрепаратами. Фитотерапия была вытеснена за порог официальной медицины и названа нетрадиционной или народной медициной. Эта незаслуженная диспропорция, по нашему мнению, должна устраняться, что принесёт пользу при лечении и сосудистых заболеваний человека, имеющем в настоящее время критическое состояние. Желание приобщить фитотерапию к системе лечения сосудистых заболеваний человека послужило стимулом для написания этого раздела в главе обзора литературы по лечению. Фитотерапия облитерирующих заболеваний сосудов только начинает свой путь, и это в основном касается атеросклероза и диабета.

Место фитотерапии в лечении сосудистых заболеваний можно определить, как вспомогательное, но достойное и полезное. Подбор лекарственных растений для лечения должен производиться сугубо индивидуально, в зависимости от возраста и пола больного, характера течения заболевания, его формы, особенностей клинического течения, сопутствующих заболеваний (Виноградов В.М. с соавт., 1991).

Среди большого числа факторов риска в развитии атеросклероза особое место принадлежит дислипопротеинемии (гиперхолистеринемии). Поэтому в настоящее время в терапии атеросклероза большое внимание уделяется методам снижения холестерина в крови: торможение всасывания экзогенного холестерина, угнетение синтеза эндогенного холестерина, ускорение метаболизма и выведения холестерина.

Уменьшение поступления и торможение всасывания экзогенного холестерина и реабсорбция эндогенного холестерина.осуществляются диетой с уменьшением холестеринсодержащих продуктов, с увеличением содержания аминокислот (глицина и аланина), ненасыщенных жирных аминокислот, витаминов (В1, В6, В12, В15, Е, С), микроэлементов (ванадия, марганца, магния, хрома).

Угнетение синтеза эндогенного холестерина и повышение его утилизации осуществляются лекарственными растениями, содержащими лигнаны, гликозиды, сапонины, флавоноиды, экдистироиды; ускорение метаболизма и выведения холестерина - растениями, содержащими непредельные жирные кислоты и желчегонные.

Предупреждение и устранение повреждения сосудов осуществляется растительного происхождения антиагрегантами, антигипоксантами, антиоксидантами: цветки лабазника вязолистного, корни аралии манжурской, элеутерококка, левзеи, бутонов гвоздичного дерева, ореха мускатного, имбиря, куркумы и др.; ангиогиопротекторами: лабазник, арония черноплодная, зверобой, плоды рябины, шиповника, калины красной, боярышника кроваво-красного и др. (Барнаулова С.О., Барнаулов О.Д., 2001).

В настоящее время существуют три направления фитотерапии атеросклероза:

1. Торможение всасывания экзогенного холестерина и реабсорбции эндогенного холестерина.

Для этих целей применяются следующие лекарственные растения:

Аралия высокая. Из корней приготовляется настойка.

Аринка горная. Из цветков приготовляются настойка и настой.

Вяз граболистный. Используется кора. Приготовляется порошок.

Калина обыкновенная. Из коры приготовляются порошок, отвар.

Кровохлёбка лекарственная. Из  корней приготовляется отвар.

Лопух. Используются корни. Приготовляются порошок, отвар.

Малина обыкновенная. Используются ягоды в свежем и сушёном виде.

Мать-и-мачеха. Используются листья. Приготовляется настой.

Облепиха крушиновидная. Из  плодов, листьев приготовляется настой.

Овёс. Используются стебли для приготовления настоя, зерно - в пищу.

Одуванчик лекарственный. Из корней приготовляется порошок.

Ольха чёрная. Используютя соплодия. Приготовляется отвар.

Орех грецкий. Используются свежие плоды в пищу.

Ромашка аптечная. Используются цветки. Приготовляется настой.

Сушеница топяная. Используется трава. Приготовляется настой.

Чеснок. Используется луковица в пищу и для приготовления настойки.

2.Угнетение синтеза эндогенного холестерина и повышение его утилизации:

Астрагал шерстистоцветковый. Из корней приготовляется настой.

Аралия высокая. Используются корни. Приготовляется настойка.

Боярышник. Используются листья, цветки. Приготовляется настой.

Брусника. Из свежих плодов, листьев приготовляется настой.

Вереск обыкновенный. Используется трава. Приготовляется настой.

Грыжник голый. Используется трава. Приготовляется настой.

Женьшень. Из корней,  листьев приготовляются настойка, экстракт.

Звёздчатка средняя. Используется трава. Приготовляются сок, настой.

Зверобой продырявленный. Из травы приготовляется настой.

Золототысячник малый. Из травы приготовляется масляная вытяжка.

Заманиха высокая. Используются корни. Приготовляется настойка.

Истод обыкновенный. Используются корни. Приготовляется отвар.

Лабазник вялолистный. Используются семена. Приготовляются поро-

 шок, масляная вытяжка, а также отвар и настой цветков.

Левзея сафлоровидная. Используются корни. Приготовляется экстракт.

Лещина обыкновенная. Используются зрелые плоды в пищу.

Лимонник китайский. Из  плодов, семян приготовляется настойка.

Манжетка обыкновенная. Из травы проготовляется настойка.

Маслина. Используется оливковое масло.

Мыльнянка лекарственная. Из корней приготовляется отвар.

Облепиха крушиновидная. Используется облепиховое масло.

Омела белая. Используются листья. Приготовляется настой.

Подорожник большой. Используются листья. Приготовляется настой.

Подсолнечник. Используется подсолнечное масло.

Почечный чай. Используется трава. Приготовляется настой.

Репейничек аптечный. Используется трава. Приготовляется настой.

Родиола розовая. Используются корни. Приготовляется настойка.

Толокнянка обыкновенная. Из листьев приготовляется настой.

Укроп огородный. Из семян, листьев приготовляется порошок.

Фенхель обыкновенный. Из семян приготовляется порошок.

Шиповник. Используются плоды. Приготовляется масло.

Чага. Используется сухой гриб. Приготовляется настойка.

Элеутерококк колючий. Из корней приготовляются экстракт, настойка.

Якорцы стелящиеся. Из травы, корней приготовляется отвар.

Малина.

3.Выделение лишнего холестерина:

Арбуз.Кабачок.Капуста.Кукуруза.Смородина красная.

Повышение прочности и эластичности стенок кровеносных сосудов:

Брусника.Лимон.Семечки огурца.Перец. Салат.

Полезны при атеросклерозе, эндартериите:

Вереск. Гречиха, настой. Заячья капуста. Инжир.Клюква. Кофе с цико

рием. Пастушья сумка. Рябина черноплодная. Смородина чёрная. Со

фора толстоплодная. Тыква. Тысячелистник, настой. Хвощ полевой.

Шиповник.

Для амбулаторного и клинического применения используют много прописей сложных сборов лекарственных растений. Для примера привожу некоторые из них (Виноградов В.М., Мартынов В.К., Чернакова В.В., 1991; Мазин Н., 1999):

№ 1. Цветы бессмертника 20 г

№ 2. Цветы боярышника

Цветы боярышника 10 г

Трава омелы белой

Почечный чай (аптечный) 10 г

Трава хвоща полевого

Трава пустырника 20 г

Листья барвинки малой - всё по 15 г

Плоды шиповника 20 г

Трава тысячелистника 30 г

Кора крушины 20 г

Готовят настой. Применяют глотками в течение дня 1,5-2 мес. Перерывы 1-2 мес.

Многие растения используются как сосудорасширяющие и спазмолитические средства. Спазмолитическими свойствами обладают содержащиеся в растениях флаваноиды, кумарины, алкалоиды и др. Они содержатся в мяте, анисе, хмеле, пастернаке, боярышнике, мелиссе, плодах фенхеля, в листьях барвинки и др.

Вышеизложенное показывает, что существует большое количество растений с одинаковым фармакологическим эффектом. Больной человек не всегда сам может правильно найти "своё" растение и использовать его для лечения. Также сложно это определить и врачу. Для этого существует техника определения целебного донорства энергии у растений (Яковлев В.Ф., 1996), при которой определяют соответствие по ощущениям человека при энергетическом взаимодействии с растением. Пациенту даётся лекарственное растение в кисти рук, на которых расположено много биологически активных точек, корреспондирующих все функциональные системы и являющихся излучателями хрониального поля организма человека. У одного и того же человека разные растения могут вызывать противоположные эффекты: от комфорта и улучшения самочувствия и состояния до дискомфорта. Подбор лечебных растений может осуществляться либо опытным эмпирическим путём (по ощущениям пациента), либо приборным методом БЭО-томографии (Шишканов С.Ф., Зуйков Ю.П., Сергеев Е.И., 2000).

Лечение лекарственными растениями в настоящее время можно назвать вспомогательным. Оно помогает снизить дозировки и продолжительность курсов лечения фармпрепаратами. Лечение продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев и применяется как для общего, так и для местного воздействия. В подострых и острых случаях фитотерапия не подменяет лечения фармакологическими средствами.

Оперативное лечение
хронической артериальной ишемии конечностей

Вид оперативного лечения хронической артериальной ишемии конечностей выбирается в зависимости от формы и степени артериальной ишемии.

Обычно к врачу больные при хронической артериальной ишемии конечностей обращаются с жалобами, когда наступает вторая стадия ишемии по Фонтену-Леришу.

Арсенал оперативных методов лечения хронической артериальной ишемии конечностей чрезвычайно мал: поясничная симпатэктомия (ганглиэктомия), протезирование или шунтирование окклюзированных магистральных артерий, эндартерэктомия (интимтромбэктомия) или дезоблитерация магистральных облитерированных артерий, эндоваскулярная дилятация (баллонная ангиопластика), операция Илизарова-Зусмановича, операция Зусмановича, ампутация, комбинированные методы (Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н., 1983; Зусманович Ф.Н., 1986; Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Вагнер Е.А. с соавт., 1993; Нацвлишвили З.Г., Прозоров С.А., 1993; Никоненко А.С. с соавт., 1993; Малахов Ю.С. с соавт., 1995; Лыткин М.И., Диденко В.М., Ю.М.Стойко, 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2000; Андриевских И.А. с соавт., 2000; Дуданов И.П. с соавт., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2000).

Летальность после операций на магистральных сосудах достигает 13%. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей - 47,6%, по В.И.Филатову, И.П.Шуляк (1972); после реконструктивных операций - 10%, по А.А. Спиридонову, Л.И.Клионер (1989); 20-30%, по K.Robinson (1980); 18%, по М.Д.Дибирову (2000). Ранняя непроходимость искусственного сосуда возникает довольно часто - в 18,4% случаев (Алентьев А.А., Доронин Ю.Г., 1995), а всевозможные осложнения после операций могут достигать 69% (Вавилов В.Н., 1989). Шунты на нижней конечности через 5 лет функционируют при 3 ст. ишемии, по данным Ю.И.Казакова с соавт. (2000), в 17% случаев, при 4 ст. ишемии - 0%. Наибольшее количество поздних осложнений (60, 2%) реконструктивных операций на нижних конечностях, требующих повторных операций, приходится на первые 3 года (Максимов А.В. с соавт., 2000).

Как видим, эффективность методов оперативного лечения хронической артериальной ишемии конечностей пока низкая. Основной причиной этого является несоответствие восстановленного русла притока крови руслу оттока (Оппель В.А., 1911, Гринёв К.М. с соавт., 1997). Предпринимается масса усилий для совершенствования техники названных операций, разрабатываются их модификации, комбинации. Однако значительно улучшить итоговые результаты этих операций пока никому не удаётся. Коротко и конкретно о каждой из них.

Симпатэктомия. В последнее время некоторые ангиохирурги считают, что операцию нужно называть ганглиэктомия (Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., 1996). Суть от этого не меняется. Традиционное название приемлемо для большинства ангиохирургов. Впервые поясничная симпатэктомия (удаление 2 и 3 поясничных симпатических ганглиев) была выполнена в 1925 году Diez. Детально эта операция обсуждена на научной конференции, проходившей в Военно-медицинской академии в 1987 году, и тщательно проанализирована в докторской диссертации Г.Г.Прохорова (1989). В настоящее время многими исследованиями установлено, что симпатэктомия при облитерирующих заболеваниях периферических артерий эффективна у больных с функциональными изменениями сосудистой системы (Атаев С.Д., Агабабов Я.А., 1968). Поясничная симпатэктомия приносит временный минимальный эффект не более чем на 3-4 года у пациентов лишь со 2 ст. артериальной ишемии (Затевахин И.И. с соавт., 1999). Однако перемежающаяся хромота у подавляющего большинства больных остаётся на прежнем уровне (Лисицын К.М. с соавт., 1984). При декомпенсации регионарного кровообращения симпатэктомия не показана, поскольку не даёт положительного результата (Прохоров Г.Г., 1989), а иногда даже ухудшается питание тканей (Ситенко В.М., 1980). По нашим представлениям, такая ситуация возникает в следующих случаях. Операционная травма при симпатэктомии (как всякая травма) создаёт региональную посттравматическую ангиоспастическую ишемию. В этот регион входят как позвоночно-двигательные сегменты, так и оставшиеся симпатические нервы и узлы, которые на периферии, в подконтрольных сосудистых сегментах конечностей, создают центральный ангиоспазм, от которого уменьшение суммарного объёмного кровотока в конечности превышает прирост объёмного кровотока в десимпатизированных сосудистых сегментах конечности. Артериальная ишемия в конечности увеличивается, клинический эффект от симпатэктомии – отрицательный. Это бывает в случаях, когда ангиоспастическая доля ишемии незначительна или она практически отсутствует. Вышеизложенное объясняет и нередко возникающее после симпатэктомии обострение радикулярного синдрома. Послеоперационная региональная ангиоспастическая артериальная ишемия приводит к дегидратации пульпозного ядра межпозвонкового диска, его высота уменьшается, уменьшается межпозвонковое отверстие, что приводит к раздражению корешка спинного мозга.

Симпатэктомия у больных с хронической артериальной ишемией конечностей 3-4 ст. неэффективна у всех (Григорович К.А., 1964; Прохоров Г.Г., 1989; Затевахин И.И. с соавт., 1999). Есть убеждение, что ганглиэктомия нецелесообразна при поражении сосудов верхних конечностей (Ситенко В.М., 1973). Однако для верхних конечностей в последнее время некоторые авторы (Андриевских И.А. с соавт., 2000) рекомендуют грудные симпатэктомии в качестве способа хирургической компенсации коллатерального кровообращения. Многие авторы (Атаев С.Д., Агабабов Я.А., 1968) справедливо считают, что для определения показаний к симпатэктомии необходимо ставить нитроглицериновую пробу С.Я.Штейнберга и блокаду симпатических узлов. Часто стали комбинировать выполнение поясничной симпатэктомии с другими операциями, например, роторной остеотрепанацией на голени при ишемии 3-4 ст., что, по данным М.Д.Дибирова с соавт.(2000), приводит к снижению ишемии у 89% при 3 ст. и у 25% больных - при 4 ст. У тяжёлых больных возможно выполнение малотравматичной химической десимпатизации (Серажитдинов А.Ш. с соавт., 2000). Нужно заметить, что исходя из функциональной взаимозаменяемости паравертебральных симпатических узлов при симпатэктомии необходимо удалять три рядом расположенных узла. На практике обычно удаляют один, реже - два узла, как рекомендуют авторитетные ангиохирурги (Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., 1996). Когда удаляют второй и третий поясничные симпатические узлы, то результат получается лучший (Лисицын К.М., Кохан Е.П. с соавт., 1984). И всё-таки, несмотря на выше изложенное об этой операции, её продолжают делать при 3 и 4 ст. артериальной ишемии конечностей, хотя симпатэктомия представляет собой антифизиологическое вмешательство (Залманов А.С., 1991) и лишает врача одного из важнейших рычагов воздействия на артериальное кровоснабжение конечностей через симпатическую нервную систему для стимуляции коллатерального кровотока (Вилянский М.П., 1964). До сих пор является правильным утверждение К.А.Григоровича (1964), что вопрос о показаниях к симпатэктомии решается после применения различных проб, например, новокаиновой блокады 2-3 поясничного симпатического узлов с учётом реактивной гиперемии и кожной температуры до и после блокады.

Эндартерэктомия - это удаление интимы артерии с облитерирующими тканями. Это была первая операция для восстановления кровотока в магистральных артериях при облитерирующих заболеваниях артерий (Рухляда Н.В. с соавт., 1994). Операция выполняется, когда протяжённость облитерации незначительна, на протяжении не более 5 см ,с нормальным наружным слоем артерии (Де Бекей М.Е.с соавт., 1960), при сохранности периферического микроциркуляторного русла (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972; Ситенко В.М., 1980). Однако операция выполняется нередко и при деструктивных формах артериальных ишемий, при которых страдает периферическое микроциркуляторное русло. Исходы операции у таких больных неудовлетворительны почти у 25% больных в ближайший послеоперационный период (Вишневский А.А. с соавт., 1972). Модификации этой операции для уменьшения её травматичности по Cannon (1955) позволили выполнять её при обтурации протяжённостью 20-25 см. А.А.Алентьевым, А.Б. Сазоновым (1989) тотальная эверсионная эндартерэктомия выполнялась от общей бедренной артерии до подколенной, по Н.И.Краковскому - 28 см. Метод "выворачивания" (Harrison, 1967; Connoly, 1968) позволяет выполнять её на аортоподвздошном сегменте, но в этом случае артерия превращается в тонкостенный аутопротез.

Протезирование и шунтирование магистральных артерий. Проводятся два вида шунтирования: аорто-бедренное и бедренно-подколенное. Показаниями к таким операциям считают наличие перемежающейся хромоты не более 100 м, боли в покое, деструктивные изменения в дистальных отделах конечности (Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., 1996). В качестве протеза артерий используются синтетические, пуповина, аутовена. Большой клинический опыт многих хирургов позволил сделать вывод, что лучшим сосудистым протезом является аутовена. В числе первых к этому выводу пришёл Bouchet (1976). Он же сообщил, что при шунтировании артерий на голени у большинства больных тромбоз шунта наступает через 6 месяцев. Аллопластика сосудов при восстановительных операциях на магистральных артериях конечностей показала, что через год процент функционирующих сосудов быстро уменьшается (Ситенко В.М., Лыткин М.И., Лебедев Л.В., 1964). Результаты реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях конечностей значительно отличаются у разных авторов, вероятно, из-за несхожести оперированных больных по тяжести заболевания. Так, у Ю.В.Белова с соавт. (1997) реконструктивно-восстановительные операции у больных с хронической критической артериальной ишемией нижних конечностей положительный результат дали в 96% случаев, через год проходимость шунтов была у 63,5% больных, а сохранность конечностей - у 79%. При декомпенсированной ишемии нижних конечностей отмечаются ранние послеоперационные осложнения у 15, 4% больных (Конысов М.Н. с соавт., 2001), такие операции осложняются (до 22% случаев) нагноением операционной раны и инфицированием сосудистого протеза, что сопровождается высокой летальностью - до 75% (Михайлов И.П. с соавт., 1998). По сводной статистике J.P.Cron et al. (1994), на 547 оперированных пациентов, из которых у 65% была хроническая артериальная ишемия 2 ст., у 30% - 3 ст., у 5% - 4 ст., при 2,5% послеоперационной летальности хороший результат получен в 94,5% случаев.

Существуют методы непрямой реваскуляризации конечностей с хронической артериальной ишемией. К ним относят реваскуляризацию изолированным лоскутом из широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большим сальником, метод Илизарова-Зусмановича, метод Зусмановича, метод Бытка-Чикалэ. Методы непрямой реваскуляризации должны применятся, по убеждению ряда авторов (Самодай В.Г.с соавт., 1998), при критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей - 3-4 ст. ишемии по А.В.Покровскому, когда невозможно произвести шунтирование.

Способ лечения хронической ишемии конечности - операция Илизарова-Зусмановича. Метод предусматривает создание оперативным путём костных продольных фрагментов долотом или пилой от бедренной и большеберцовой костей, через которые проводят спицы с упорными площадками. Последние фиксируют к тягам, которые крепят в аппарате Илизарова. За эти спицы через 5 суток начинают поперечную тракцию 1-1,5 мм в сутки фрагментов бедренной кости, а через 9 суток после операции - фрагментов большеберцовой кости 0,25-0,5 мм в сутки. Время тракции на бедре - 30-40 дней, на голени - 40-60 дней. После этого фиксация в течение 2-4 недель до уплотнения костных регенератов. В процессе дистракции образуются пучки сосудов, направленных по вектору растяжения, которые являются бассейном для усиливающегося притока крови и обеспечивают кровоснабжение растущей кости и окружающих её тканей. Метод начали разрабатывать в 1982 году в КНИИЭКОТ (г. Курган). Он применяется, когда исчерпаны возможности реконструктивных операций для улучшения кровообращения в коллатеральном и микроциркуляторном русле. Увеличиваются длина и диаметр межкостной артерии и количество мелких артериальных сосудов, стимулируется рост капилляров. Ведь, в конечном счёте, микроциркуляция определяет течение и исход заболевания (Шатохин В.Д., 1993). От стенок переживших сосудов происходят множественное новообразование капилляров и формирование сосудистых модулей, врастающих в межсосудистые зоны. Возникают новые шунтовые связи между оставшимися сосудистыми звеньями, что обеспечивает компенсацию дефицита притока крови (Шеховцева Н.С. с соавт., 1993). При этом достигается увеличение объёмного кровотока в поражённом сегменте конечности в среднем на 43,7% (Лосев Р.З. с соавт., 1999). Скорость тканевого кровотока нормализуется, интенсивность перемежающейся хромоты уменьшается в 8-10 раз (Шурова Е.Н., Шуров В.А., Петровская Н.В., 1993), исчезают боли, язвы очищаются, гранулируются и эпителизируются (Шевцов В.И., Пепеляев А.Г., 1993).

Применение метода показано при атеросклерозе с дистальным поражением артерий, когда другие методы неэффективны, а хирургическая реконструкция берцовых и стопных артерий невыполнима (Фокин А.А. с соавт., 1993), а также в условиях распространённой микро- и макроангиопатии у больных с сахарным диабетом (Бунакова Е.А., 2001). Операцию возможно выполнить одновременно на двух и даже трёх конечностях (Шевцов В.И., Пепеляев А.Г., 1993). Метод не исключает возможности применения антикоагулянтов, дезагрегантов, физиотерапевтических методов лечения, сочетания с симпатэктомией (Шатохин В.Д., Марьев А.Ю., 1993; Шевцов В.И., Пепеляев А.Г., 1993). При критической ишемии конечности этот метод является достойной альтернативой ампутации. Изложенное свидетельствует о перспективности данного направления в неотложной ангиохирургии (Проценко Н.В. с соавт. 1991).

Метод Ф.Н. Зусмановича (1986) - операция Ф.Н.Зусмановича, предусматривающая создание 8-9 трепанационных отверстий в трубчатой кости бедра или голени в пределах поражения сосудов сверлом диаметром 1/6 диаметра трепанируемой кости в проекции биологически активных точек (Зусманович Ф.Н., 1991). По данным автора, активизируется коллатеральное кровообращение с проявлением выраженных клинических положительных изменений к 12-14 дню. Метод простотой выполнения является солидной альтернативой ампутациям, к которым приходится в итоге прибегать при критической ишемии нижних конечностей (Миначенко В.К., Вараксин В.А., 1997; Табердиев Ю.Б., Сталковский А.В., Артюнянц Р.Р., 1997). Так, по данным Каримова с соавт. (1993), из 17 больных с критической ишемией нижних конечностей после выполнения этой операции на вторые сутки у 15 прошли боли в покое и начались регенеративные процессы в области язв и некрозов. Напряжение кислорода в стопе, определяемое транскутанно, возросло с 18 мм. рт.ст. до 50 мм. рт.ст. в ортостазе. У двух больных улучшение носило временный характер, и им пришлось делать ампутацию через 2 и 3 недели. Остеотрепанация в сочетании с десимпатизацией даёт положительный эффект во всех случаях с ишемией 2 ст. и снижает уровень ампутации при критической ишемии (Асотов В.В. с соавт., 2000; Аюпов А.М. с соавт., 2000; Серажитдинов А.Ш. с соавт., 2000). Положительный эффект наблюдался у 82,6% пациентов при соблюдении противопоказаний: ишемического отёка и гнойно-некротических изменений (Бельков Ю.А. с соавт., 2000). Некоторые авторы рекомендуют повторную остеотрепанацию при рецидиве хронической ишемии нижних конечностей (Бельков Ю.А. с соавт., 2001).

Метод П.Ф.Бытка - Е.Т.Чикалэ (а.с. № 724134, 1980) предусматривает инфильтрацию мягких тканей голени и стопы поражённой конечности аутокровью, взятой из бедренной артерии больного, в количестве до 60-80 мл для стопы и 150-180 мл для голени. На стопе инфильтрируется подкожная клетчатка тыла стопы, межпальцевые складки, межкостные промежутки и передний отдел подошвы, подкожная клетчатка и фасциальные ложа подапоневротического пространства на уровне плюсны и частично предплюсны, подкожная клетчатка передних и боковых отделов области голеностопного сустава и частично нижней трети голени. Ткани голени инфильтрируются через четыре точки переднего мышечно-фасциального ложа и также - заднего (рис.8). Курс лечения рассчитан на 30 дней. Каждый сегмент конечности обрабатывается дважды через две недели. На курс лечения расходуется 420-520 мл крови. Авторы рекомендуют применять этот способ, когда исключается возможность выполнения реконструктивной операции. Самый большой материал по результатам применения способа опубликован в 1987 г. ( Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. с соавт., 1987) при лечении 729 больных. Из них хроническая артериальная ишемия конечностей 3-4 ст. была у 63,3% больных, периферическая форма - у 41,7% больных. Непосредственные результаты: плохие с выполнением ампутации - у 21,8% больных, удовлетворительные и хорошие - у 78,2% больных. Из последних обострение наступило через 1,5-2 года у 33,2%, из коих лечение закончено ампутациями у 20,6% больных. Следует отметить, что у больных с 4 ст. ишемии после применения этого способа лечения ампутацию пришлось сделать почти каждому второму больному (42,5%). Способ направлен на восстановление сосудов микроциркуляторного русла конечности (Бытка П.Ф., 1970). Возможна повторная инфильтрация мягких тканей поражённой конечности, что даёт несколько лучший результат (Чикала Е.Т., 1987). Некоторые авторы сочетали применение этого способа с методом Илизарова-Зусмановича (Лосев Р.З. с соавт., 1999).

  1.  
    Точки инфильтрации по Бытка-Чикалэ

Эндоваскулярная коррекция в виде баллонной ангиопластики (Дроздов С.А. с соавт., 1998), транслюминальной ангиопластики (Путилин С.А., 1987; Dotter C.T., Judkins M.P., 1964; Probst et al., 1983; Zeitler E. et al., 1983; Wilson S.E. et al., 1989) и стенирования (Хабазов с соавт., 1998) и их комбинации при поражениях артерий выгодно отличается от традиционных операций и даёт до 78% хороших и удовлетворительных результатов (Нацвлишвили З.Г., Прозоров С.А., 1993; Никоненко А.С. с соавт., 1993). Баллонная ангиопластика, будучи самостоятельным методом, выгодно дополняет другие реконструктивные операции на артериях нижних конечностей (Затевахин И.И. с соавт., 2000). К баллонной ангиопластике близка по смыслу лазерная ангиопластика (Кшипидзе Н.Н. с соавт., 1990), когда с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения в окклюзированном сосуде создаётся гемиодинамически значимый канал.

Конечно, нельзя не упомянуть и о самом радикальном оперативном методе лечения, об ампутации. Хроническая критическая артериальная ишемия конечностей встречается у 1,5% мужчин в возрасте до 50 лет (Dormandy J. et al., 1989). Из них 25% нуждаются в первичной ампутации (Widmer L.K. et al., 1964; Kannel B.W. et al., 1970; Jelnes R. et al., 1986). У оперированных больных через год необходимость в ампутации возникает у 25% больных (Wolf J.H.N. et al., 1986). По данным В.М.Филатова, И.П.Шуляк (1972), 47,6% ампутаций производится у больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. У больных с инсулиновой недостаточностью у 30-35% больных развивается диабетическая гангрена, заканчивающаяся ампутацией (Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996). Летальность у 43,8% обусловлена интоксикацией вследствие тяжёлой ишемии или гангрены конечности, по данным В.С.Савельева с соавт. (1983). Ампутация имеет абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания - некротические изменения в ишемизированной конечности с развитием клиники токсикоза. Относительные показания - трудно купируемый ишемический болевой синдром, безуспешность лечения ишемических язв конечностей. Важнейшим вопросом при выполнении ампутаций является правильное определение уровня ампутации, на котором существует артериальное кровоснабжение, достаточное для первичного заживления операционной раны культи.

В последнее время начинает преобладать убеждение, что при хронической артериальной ишемии конечностей необходимо динамическое ангиологическое наблюдение больных, у больных с критической артериальной ишемией нижних конечностей необходимо проводить комбинированную реваскуляризацию (Буров Ю.А. с соавт., 2000). При этом они нуждаются в проведении комплексного лечения, медикаментозного в сочетании с нетрадиционными методами, для развития коллатерального и микроциркуляторного кровообращения (Герасимов В.Г. с соавт., 1997). У таких больных должны превалировать малотравматические операции, особенно у лиц пожилого возраста.

Обсуждение оперативных методов лечения

Сромные результаты оперативных методов лечения объясняются следующими причинами. Неудовлетворительна диагностика ангиоспастических форм артериальных ишемий, артериальных ишемий при облитерирующих заболеваниях артерий и смешанных форм ишемий. При такой приблизительной диагностике выносятся не всегда, как показывают результаты, оправданные, правильные решения по применению тех или иных методов оперативного лечения. Наиболее сложными являются 3 и 4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу, когда часто сочетаются ангиоспазм и облитерация артерий. Нужно определить, что преобладает и насколько: ангиоспастическая доля ишемии или облитерирующая. По нашему мнению, прагматическое значение имеет 30% разница. Эта величина взята в связи с тем, что снижение объёмного кровотока по магистральным артериям конечности на 25-30% клинически нивелируется компенсаторными возможностями конечности (Вавилов В.Н., 1987). Если настолько преобладает ангиоспастическая доля ишемии, то операция симпатэктомии при технически правильном её исполнении даст положительный клинический эффект. Его продолжительность будет зависеть от скорости и распространённости развивающегося облитерирующего заболевания. Вот почему у многих авторов при "чистых" облитерирующих заболеваниях симпатэктомия даёт положительный эффект, поскольку не диагностирована преобладающая ангиоспастическая ишемия.

Подобная ситуация наблюдается и при операциях протезирования или шунтирования магистральных артерий конечностей. Когда получают хороший кровоток по искусственному сосуду и клиническое улучшение состояния в конечности, то это означает, что 3-4 ст. артериальной ишемии конечности была обусловлена в большей части ангиоспастической ишемией, когда сохраняются периферические резистивные, микроциркуляторные сосуды. При чистой артериальной ишемии 3-4 ст. при облитерирующих заболеваниях микроциркуляторные сосуды дегенерированы в таком объёме (Полищук Ю.Э., Дрюк Н.Ф. с соавт., 1977), что восстановленный кровоток через магистральные артерии не улучшает периферическое кровообращение (Самойлов А., 1981) и не может быть обеспечен проходимостью артериовенозных анастомозов (Гринёв К.М. с соавт., 1997), кровоток в них замедляется и наступает тромбоз. Мы знаем, насколько бывает бесперспективна в таких случаях тромбэктомия. Поэтому ожидаемый положительный лечебный эффект от реконструктивно-восстановительных операций на магистральных сосудах конечности бывает не более чем в половине случаев (Перегудов И.Г. с соавт., 1987). Поэтому, с нашей точки зрения, очень важна точная диагностика вида и формы артериальной ишемии для выбора эффективных методов лечения и прогнозирования их результатов.



  1. Собственная классификация
    хронических артериальных ишемий конечностей

       Классификация является систематизацией явлений по определённому принципу. Какой же принцип взят за основу систематизации рассматриваемых заболеваний сосудов конечностей? Таким принципом, по нашему мнению, является этиопатогенез. Он был взят в основу нашей классификации. В ней существует определённая ненадёжность и несовершенство. Однако она необходима как рабочий инструмент систематизации данных, для нахождения общего языка в клинической практике и научно-исследовательской рабте.

Опыт лечения более двух с половиной тысяч больных с нарушением артериального кровообращения в конечностях различной этиологии в период с 1986 года по настоящее время и неудовлетворённость при использовании вышеприведённых классификаций дали основание для разработки своей рабочей классификации ХАИК.

Классификация хронических артериальных ишемий конечностей

1. Периферические сосудистые вертеброгенные синдромы

1.1. Спазмы артерий статические

1.1.1. Постоянные

1.1.2. Перемежающиеся

1.2. Спазмы артерий динамические

1.2.1. Постоянные

1.2.2. Периодические

2. Облитерирующие заболевания артерий

2.1. Облитерирующий эндартериит

2.2. Облитерирующий атеросклероз

2.3. Облитерирующие ангиопатии

3. Смешанные артериальные ишемии

3.1. Облитерирующий эндартериит с ангиоспазмом

3.2. Облитерирующий атеросклероз с ангиоспазмом

3.3. Облитерирующие ангиопатии с ангиоспазмом

4. Ишемии вследствие нарушения проходимости артерий

4.1. Сдавление и перегиб

4.2. Разрыв

4.3. Тромбоз

5. Ишемии, обусловленные наличием хронических посттравматических ангиоспазмов в повреждённых сегментах конечностей

5.1. Статические

5.2. Перемежающиеся

6. Сочетанные посттравматические хронические артериальные ишемии

6.1. Посттравматические ангиоспазмы на фоне
вертеброгенных периферических вегетососудистых синдромов

6.1.1. Статических спазмов артерий

6.1.2. Динамических спазмов артерий

6.2. Посттравматические ангиоспазмы на фоне
облитерирующих заболеваний артерий

6.2.1. Облитерирующего эндартериита

6.2.2. Облитерирующего атеросклероза

6.2.3. Облитерирующих ангиопатий

Представленная классификация позволяет более точно диагностировать заболевания сосудов, выбрать наиболее эффективный способ на первом этапе лечения. Эта классификация позволяет прогнозировать эффективность применяемых методов лечения.



  1. Диагностика артериальных ишемий конечностей
    1.  Методы клинической диагностики

Клиническая оценка состояния начинается с выслушивания жалоб больного на состояние здоровья, уточнения и детализация их, сбора анамнеза заболевания, первичного осмотра и заканчивается описанием клинической картины заболевания, которая является решающей при постановке диагноза.

Необходимо тщательно собрать анамнестические данные по заболеванию, не жалея на это времени. Хронические больные привыкают ко многим проявлениям заболевания, считают их естественным своим состоянием и опускают при рассказе о своей болезни. Эти данные можно получить при определённой настойчивости во время расспроса. У больного при сборе анамнеза необходимо выяснить, насколько стабильно у него артериальное давление, не страдает ли он болезнью сердца, лёгких. Как ведут себя конечности днём при ходьбе умеренным шагом и вечером, их состояние во сне и после сна, зимой и летом. Как давно появились изменения в состоянии конечностей и последовательность этих изменений. Какую обувь предпочитает носить больной зимой и летом. Уверенная ли у него походка, если она менялась, то когда и как, не отмечал ли изменения чувствительности в больной конечности, не подвергалась ли она когда-либо переохлаждению или обморожению, не мёрзнут ли конечности зимой и летом, не бывает ли ослабление или потеря чувствительности и, если - да, то в каких местах на конечности, и т.д.

Клиническая картина создаётся из осмотра конечностей в положении больного лёжа, затем стоя, характера походки; фиксируется, как больной садится и ложится. Внимательно оцениваются конечности, их форма, конфигурация суставов и мышц, наличие волосяного покрова и его локализация, выраженность и локализация внутрикожных сосудов и подкожных вен, их конфигурация и диаметр, цвет и эластичность, наличие отёчности, её выраженность и локализация, цвет конечности. Цвет кожи конечности определяется кожным пигментом и кровью, находящейся в сосудах кожи. На окрашивание кожи влияет, главным образом, субкапиллярное венозное сплетение (Lewis T., 1927). Интенсивность его определяется объёмом крови в этих сосудах. Мертвенная бледность указывает на полное запустение этих сосудов, интенсивная окраска - на максимальное их заполнение. Если гемоглобин этой крови оксигенирован, то цвет кожи светло-красный, если гемоглобин восстановлен, то кожа синюшная (Sparks H.V., 1978). Кроме того, пальпаторно определяется влажность кожи, эластичность её, подвижность, чувствительность, наличие и состояние подкожной жировой клетчатки. Обязательно оценивается температура конечности на всём протяжении по передней и задней поверхности и в сравнении с другой. Обращается внимание на характер кожного рисунка. Мышцы конечности оцениваются по их выраженности, объёму каждой группы мышц, их тургору (рис.9). Особого внимания заслуживают магистральные артерии конечности. Пальпируются артерии в типичных и симметричных точках одновременно и на всём протяжении для определения характера пульсации, плотности и толщины стенки артерии. Артерия прослушивается в типичных местах. Характер прослушиваемого шума ориентирует на диагноз, вид и размеры поражения сосуда. Оценка цвета кожи, внутрикожных сосудов, подкожных вен, магистральных артерий производится в положении стоя и лёжа. Пальпация пульса на магистральных артериях в каждой

  1.  Больная В.А.В., 53 лет.
    Вид нижних конечностей.
    Диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей, облитерация правой подвздошной артерии на 50%, окклюзия правой поверхностной бедренной и задней большеберцовой артерий, хроническая артериальная ишемия правой нижней конечности 3А ст.,
    атрофия мышц бедра справа, деформирующий правосторонний гонартроз 2 ст., отек правой голени
    и стопы вследствие венозного компенсаторного застоя

типичной точке осуществляется в течение не менее 5 минут. Проверяется чувствительность кожи всех сегментов конечности соответственно кожных дерматомов по Кигану.

Наконец, необходимо провести некоторые функциональные тесты.

Местный дермографизм определяется путём проведения по коже с умеренным давлением тупого нецарапающего предмета. Появление белой полосы шириной в несколько миллиметров свидетельствует о белом дермографизме. В норме он проявляется через 5-20 сек и исчезает в течение 10 мин. Появление красной полосы - красный дермографизм. Красная полоса с белой каймой по краям - смешанный дермографизм. Красный дермографизм в норме уменьшается по продолжительности к дистальным отделам тела, белый - наоборот. Усиление белого дермографизма свидетельствует об усилении влияния симпатической вазоконстрикции (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996).

Проба "белого пятна" проводится давлением пальца на кожу в течение 3 сек и имеет название пробы Леньель-Лавастина. Мы проводим подобную пробу только на концевой фаланге первого и пятого пальцев конечностей и называем прессурной пальцевой пробой. По нашим данным, эта проба в норме имеет продолжительность 3 сек. Увеличение этого времени при постановке пробы на первом пальце кисти свидетельствует об уменьшении кровотока в лучевой артерии, на первом пальце стопы - в передней берцовой артерии, на пятом пальце стопы - в задней большеберцовой артерии.

Проба Вальсальвы - это задержка дыхания на высоте вдоха на 15 сек. Этим определяется функциональное состояние симпатической нервной системы, определяющей тонус артерий конечности.

Проба на реактивную постокклюзионную гиперемию. Она проводится путём наложения манжетки, в которой на 3 мин создаётся давление 250-300 мм рт.ст., на нижнюю треть бедра. После снятия давления в манжетке определяют время наступления реактивной гиперемии в конечности и её продолжительность. С помощью этой пробы определяется функциональный резерв микроциркуляторнрго русла ишемизированной конечности (Кротовский Г.С., Зудин А.М., Учкин И.Г., 2000).

Позиционная проба. Определяется кожный кровоток при опускании конечности ниже уровня сердца. Проба отражает вено-артериолярный аксон-рефлекс. При опускании конечности увеличивается капиллярное давление, снижающее кровоток (Казаков Ю.И., Бобков В.В., 1997).

Гравитационная проба. Больной в положении лёжа поднимает больную конечность вверх под углом не менее 45 градусов на 3 мин, затем встаёт с постели на пол. Определяется время начинающейся гиперемии стопы, время максимального её проявления. Проба позволяет судить о наличии и степени выраженности коллатерального кровотока и степени сохранности микроциркуляторного русла.

Симптом Оппеля положительный, когда в положении больного лёжа при подъёме конечности на 50 см она быстро бледнеет, при опускании ниже уровня койки - становится неравномерно цианотичной.

Известны ещё пробы Бурденко, Самуэлса, Гольдфламма, Сильинша, Краковского, Алексеева, Коленса, Виленского. Используются они редко и имеют историческую значимость.

Проба Бурденко: длительное побледнение подошвы стопы при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное.

Проба Самуэлса: в положении больного лёжа с приподнятыми и согнутыми в коленных суставах ногами сгибание и разгибание стоп приводит к быстрому (5-10 сек) побледнению их.

Симптом Гольдфламма: как и при при пробе Самуэлса, поражённая конечность устаёт быстрее.

Проба Сильинша: после снятия с конечности компрессирующей манжетки восстановление исходной полноты пульса на голени происходит в норме за 3-5 минут, при поражении артерий - за 10-20 минут.

Симптом Краковского: сократительная способность мышц голени (предплечья) ослабевает при поражении артерий по механограмме.

Проба Алексеева: после ходьбы средним шагом 2000 метров температура 1-2 пальцев стопы в норме повышаетса на 1,8 градуса, при поражении артерий - снижается на 2-3 градуса.

Проба Коленса-Виленского: при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное по скорости заполнения подкожных вен судят об интенсивности артериального притока крови.

В данном разделе необходимо заострить внимание на необходимости иметь представление о критерии определения функционального состояния симпатической нервной системы, от которого зависит как базовый тонус периферических сосудов конечностей, так и гипертонус их, а, возможно, и спазм. Эти критерии разработаны на основании работ A.Guillaume (1226), H.Hoff (1950), И.И.Русецкого (1958), Н.С.Четверикова (1968), А.М.Вейна (1971). В самом кратком изложении они таковы:

Глаза - усилен блеск, расширены зрачки, глазные щели, характерен экзофтальм.

Кожа - бледная, сосудистый рисунок не выражен, повышена сухость, снижена температура, холодные кисти рук, онемение в конечностях, парестезии в конечностях по утрам, усилена пигментация, белый (розовый) дермографизм.

Терморегуляция - температура тела повышена, непереносимость жары, душных помещений, лихорадочное течение инфекций.

Аппетит повышен, повышена жажда, склонность к похуданию, уменьшено слюноотделение, слюна густая, атонические запоры, слабая перистальтика кишечника, расслабление мышц пищевода, основной обмен повышен, уровень сахара нормальный либо повышен.

Кровь - увеличено число эритроцитов, тенденция к сдвигу белой крови в сторону миэлоидных элементов, число лейкоцитов и миэлоцитов увеличено, СОЭ повышена, ускорена свёртываемость, повышена вязкость, снижен либо в норме холестерин.

Сердечно-сосудистая система - лабильная тахикардия, систолическое и диастолическое АД повышено, большой минутный объём, синусовая тахикардия, длительное возвращение к исходному пульсу после нагрузки.

Характерологические, личностные, эмоциональные особенности - увлекающиеся, темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые, с изменчивым настроением, рассеянные, быстрая отвлекаемость, с частой сменой мыслей, активность повышена вечером, физическая работоспособность повышена, чаще повышено либидо.

С помощью вышеизложенных критериев с большой достоверностью можно судить о симпатическом тонусе и о функциональном состоянии магистральных артерий конечностей. Более точные данные о сосудистом тонусе можно получить при аппаратных методах исследования сосудов: реографии, допплерографии, лазерной флоуметрии.

Нами применялись многие методы функциональной диагностики заболеваний артериальных сосудов конечностей. Был сделан анализ полученных данных и степени их объективности. Провежён сравнительный анализ этих методов и определены наиболее информативные, доступные и безопасные методы функциональной диагностики. Определено минимально необходимое количество методов функциональной диагностики, дающие в сумме достаточно объективную информацию о характере, локализации, степени выраженности нарушений артериального кровоснабжения больной конечности.

  1.   Методы функциональной диагностики
    1.  Реовазография

Реография - это метод записи изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей при пропускании через них слабых высокочастотных токов. Частота тока может быть использована в пределах от 30 до 300 кГц, а величина тока - от 10 до 40 мА. Такая величина тока не вызывает изменений физиологического состояния живых тканей. Колебания электрического сопротивления обусловлены колебаниями движения крови, объёмного кровонаполнения сосудов кровью и скоростью движения крови. Эти колебания регистрируются как реографические волны, которые имеют определённые параметры: амплитуду, период, форму. Метод даёт косвенную информацию о величине кровоснабжения тканей между электродами. Величина амплитуды и форма кривой позволяют судить о тонусе артериальных сосудов в области исследования (рис.10). Мы пользовались этим методом в первые годы изучения хронической артериальной ишемии конечностей. С появлением новых методов исследования кровообращения реография стала отходить на задний план и в последние годы практически не применяется.

  1.  Больной М.В.Ф., 60 лет.
    Реовазограмма продольная правого бедра и голени.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
    1.  Термография

Зависимость температуры поверхности тела от степени кровоснабжения поверхностных и глубоколежащих тканей позволяет определить при тепловизионных обследованиях уровень и степень нарушения проходимости магистральных артерий, уровень их окклюзии, характер компенсаторного кровоснабжения по коллатералям, судить об эффективности лечения по динамике изменения температуры сегмента конечности, определить показания к поясничной симпатэктомии и оценить полноту десимпатизации, определить рациональный уровень ампутации (Albert S.M., Glickman M., Kallish M., 1964; Ables M., Demard F., Anbanel D., 1974; Попов В.А., 1993, Михайлов М.С., Яковенко Г.В., 1997). Для расшифровки термограммы конечностей в покое и с функциональными пробами разработаны и количественные критерии (Строев Ю.И., Волгин Е.Г., Закалинский И.А., 1986). Термография производилась на тепловизоре "Рубин-2" в режиме изотермической индикации (с помощью приставки "Квантователь") с выведенными в кадр эталонными излучателями с температурой поверхности 26°С и 30°С (рис.11) по разработанной методике (Райгородская Т.Г., Филин В.И., Перцов О.Л., 1982). Расшифровка  термограмм  осуществлялась  с учётом особенностей  кровоснабжения

  1.  Больной Ч.О.В., 55 лет.
    Термограмма нижних конечностей.
    Вид сзади при наличии у больного облитерирующего атеросклероза
    артерий нижних конечностей, периферическая форма

кожи и подкожной клетчатки, мышц конечности (Ables M., Demard F., Anbanel D., 1974). В верхней трети бедра кровоснабжение осуществляется из кожно-подкожных артерий магистрального типа, исходящих из общей бедренной артерии. В средней и дистальной трети бедра, на голени и стопе кожа и подкожная клетчатка кровоснабжаются из артерий перфорантного типа на площади до 10 см2 - на бедре, до 5 см2 - на голени, до 2-3 см2 - на стопе. Установлено, что свечение на термограмме соответствует степени кровотока через бассейны артерий 3-5 порядка и интенсивности обменных процессов в тканях, термоизлучение которых фиксируется на термограмме (Иванов В.В., Багаури Н.М., 1992; Зиновко Г.И., 1998; Park E.S. et al., 1994). В норме на термограммах определяется единая область свечения без разграничения этих бассейнов. Снижение уровня свечения по термограмме в проекции определённого бассейна артерии соответствует стенозу её. Резкое затемнение в проекции бассейна артерии соответствует окклюзии этой артерии. В верхней трети бедра при сохранении проходимости общей бедренной артерии с отходящими артериями кожи и подкожной клетчатки термограмма спереди без отклонений от нормы. При окклюзии общей бедренной артерии до её деления на поверхностную и глубокую, а также при окклюзии подвздошной артерии отмечается гипотермия передней поверхности бедра в верхней трети на 2°С по сравнению со здоровой конечностью. Термограмма в средней и дистальной трети бедра спереди отражает проходимость глубокой бедренной артерии, её 5 основных ветвей (Игнатьев Е.И. с соавт., 1994). Степень кровотока через бассейн каждой этой ветви характеризуется также температурой подлежащих мышц. При стенозировании какой-либо из этих артерий на общем фоне "свечения" бедра, отражающего проходимость глубокой артерии, образуется зона гипотермии в области передней поверхности бедра, на которую проецируется бассейн поражённой артерии. Особенности термокарты области коленного сустава зависят от степени проходимости подвздошной, общей бедренной артерии, а также дистальных продольных ветвей глубокой артерии бедра и проходимости поверхностной бедренной и подколенной артерий до трифуркации. На голени терморельеф определяется проходимостью подколенной артерии или степенью коллатерального кровотока. На передней поверхности голени температурные поля отражают проходимость артерий, относящихся к бассейну передней берцовой артерии. При проходимости передней берцовой артерии на термограмме определяется интенсивное свечение по передней поверхности голени. Окклюзия её веток вызывает дефект свечения. Окклюзия основного её ствола приводит к выраженной гипотермии на голени с переходом на тыл стопы с уровня окклюзии, с которого возникает перепад температур голень - стопа больше 3°С (до 6-8°С). При проходимости задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии по всей проекции голени сзади определяется повышенное свечение в проекции бассейна этих артерий. Терморельеф сзади отражает проходимость артерий и состояние артериального кровоснабжения в области бассейнов задней большеберцовой и малоберцовой артерий. При окклюзии задних берцовых артерий с уровня окклюзии возникает "затенение" в зоне соответствующего бассейна. Если речь идёт об окклюзии задней большеберцовой артерии, то не высвечивается пятка, подошвенная часть стопы и, чаще, последние пальцы (рис.12). Важно отметить, что по клиническим данным и результатам ангиографий бассейны передних и задних берцовых артерий до области голеностопного сустава автономны и не имеют анастомозов (коллатеральных сообщений).   На стопе кровоснабжение

  1.  Больной Ч.П.А., 40 лет.
    Термограмма нижних конечностей.
    Диагноз: Облитерирующий эндартериит артерий нижних конечностей.
    Облитерация подвздошных артерий, окклюзия поверхностных бедренных артерий, левой подколенной, субокклюзия берцовых артерий обеих голеней


а)

б)

  1.  Больной Ф.С.Л., 40 лет.
    Диагноз: Облитерирующий эндартериит артерий нижних конечностей.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 3 ст.
    а) Термограмма нижних конечностей.
    б) Ангиосцинтиграмма левой нижней конечности
    (внутриартериально введено 100 МБк Тс
    99М ТсК-5, ДОКО 5,4 Мэв)

осуществляется тыльной артерией (продолжение передней берцовой), которая образует тыльную артериальную дугу, и подошвенной артерией (продолжение задней большеберцовой артерии), которая образует подошвенную артериальную дугу. Между этими бассейнами у здоровых людей имеются анастомозы, гипотермия стопы может быть следствием не только локальных поражений артерий тыльной или подошвенной артериальных дуг, но и вышележащих магистральных артерий. Тогда снижение температуры на стопе становится более значительным по величине (на 3-8°С). Установлено соответствие терморельефа проходимости магистральных артерий и их мышечных ветвей, что позволяет на этапе оценки проведенного лечения и при составлении прогнозов ограничиться только термографией - простым и неинвазивным методом (рис.13). Изложенные термографические постулаты имеют полную корреляцию с результатами более 300 ангиографий и 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий, сделанных Е.И.Игнатьевым на кафедре рентгенологии медицинского университета имени И.П. Павлова (Санкт-Петербург).

  1.  Рентгенография

Рентгенографические исследования, рентгенография, у больных с хронической артериальной ишемией проводилась для определения характера поражения позвоночника, степени изменений крупных суставов конечностей при артрозах у этих больных, для рентгенологического контроля тканей в области трофических нарушений (язв, некрозов, гангрен).

Рентгенографические исследования позвоночника проводили для определения функциональной подвижности позвоночника и межпозвонковых суставов, аномалий развития позвоночника, дистрофических и метаболических изменений позвоночника, травматических повреждений, наличия опухолевидных образований, воспалительных заболеваний - это рентгенологически определяемые заболевания позвоночника, влияющие на ограничения его функции, сопровождающиеся вертеброгенным вегетососудистым ангиоспастическим синдромом, являющимся основным или преобладающим патогенетически значимым звеном в развитии хронической артериальной ишемии конечностей.

Для определения картины функциональной блокады шейного и поясничного отделов позвоночника, паравертебральные симпатические отделы которых определяют тонус и функциональное состояние артериальной системы верхних и нижних конечностей, производится рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях. Причём в боковой проекции производится дополнительно два функциональных снимка: при максимальном сгибании позвоночника и при максимальном разгибании его. Снимки производятся в положении стоя или сидя, кроме рентгенографии шейного отдела в прямой проекции, которую производят в положении лёжа. На снимках должны быть получены те позвоночно-двигательные сегменты, которые определяют функциональное состояние им соответствующих симпатических узлов, иннервирующих соответствующие сегменты артериальной системы конечностей. Для оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника на снимках в положении стоя должны быть видны таз с крестцом, симфиз и тазобедренные суставы с головками бедра.

При просмотре рентгенограмм оценивают взаимное расположение тел позвонков и величину их смещаемости на функциональных снимках, наличие или отсутствие шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза, сколиотических изменений, наличие переднего наклона, что определяет осанку, позволяющую судить о наличии нарушений динамического равновесия передних и задних мышц позвоночника. Оценивается ширина суставной щели межпозвонковых суставов, они должны быть равны, взаимное расположение суставных поверхностей суставных отростков. Так вклиненный нижний суставной отросток в сустав и расположение его верхнего края выше суставной поверхности нижнего суставного отростка приводят к деформации овальной формы межпозвоночного отверстия и свидетельствуют о функциональном блоке данного ПДС (рис.14).

Аномалии развития позвоночника (синостоз, пластибазия, шейное ребро, кранио-вертебральные аномалии, незаращение дужек позвонков, сакрализация L-5, люмбализация S-1 и др.) оказывают влияние на функциональное состояние ПДС с аномалией и пограничных ПДС: первые чаще всего с ограничением функции или блоком, вторые - с гипермобильностью, что определяет функциональное состояние паравертебральных симпатических узлов.

  1.  Больной К.М.К., 50 лет.
    Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция.
    Резко деформировано межпозвоночное отверстие
    L4-L5 cуставным отростком L5 – блокада ПДСL4-5

Опухолевидные образования позвоночника - это саркома тел или дужек (бывает редко), метастазы злокачественных опухолей обычно в тела позвонков, гемангиомы тел. Эти знания необходимы для определения возможных методов лечения, а также ближайшего и отдаленного прогноза его. Наличие злокачественной опухоли исключает применение мануальной терапии, физиотерапевтических методов, кроме инфракрасного лазера.

Выявленные воспалительные и паразитарные заболевания позвоночника (ТБС, бруцеллёз, эхинококкоз и др.) являются основанием для помещения больного в стационар для специализированного лечения.

Травматические повреждения позвоночника и их последствия являются причиной стойкого существования вертеброгенного ангиоспастического вегетососудистого синдрома, если не восстановлена функция повреждённого ПДС (см. выше). Нарушенная функция ПДС с повреждённым позвонком или последствиями повреждения позволяет заключить, что все меры лечебного воздействия на позвоночник и его симпатические узлы бесперспективны и необходима другая локализация лечебного воздействия (рис.15).

  1.  Больная З.С.Б., 32 лет.
    Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника,
    боковая и прямая проекции.
    Грыжа Шморля
    L4. Определяется верхушка суставного отростка S1
    выше суставной щели, деформация позвоночного отверстия
    L5-S1
    функциональная блокада ПДC
    L5-S1.

Дистрофические и метаболические изменения позвоночника: остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз, спондилодистрофия, гормональная спондилопатия - это наиболее часто встречающиеся заболевания позвоночника, сопровождающиеся вертеброгенным ангиоспастическим вегетососудистым синдромом. На рентгенограммах определяют высоту и струкруру тел позвонков, выраженность замыкательных пластинок, величину суставной щели и состояние суставных отростков межпозвонковых суставов, наличие межпозвонковых дисков и их высоту. Высота дисков нарастает вниз в шейном отделе, кроме С7 - Тh1, в поясничном - кроме L5 - S1. Можно определить коэффициент высоты дисков. Он является отношением суммы высоты тел к сумме высоты дисков по средней линии в боковой проекции. В норме коэффициент высоты дисков равен для шейного отдела 4,7; для грудного отдела - 8,3; для поясничного отдела - 5,5. Изучаются межпозвонковые отверстия, их форма, размеры. По форме они должны быть овальными , а их размеры по большому диаметру 4 мм в шейном отделе, до 10 мм в нижнепоясничном отделе.

При остеохондрозе определяется нарушение статики позвоночника: нестабильность, выпрямление лордоза, кифоза, сужение межпозвонковой щели, утолщение и уплотнение замыкательной пластинки, деформация краёв суставных отростков, сужение суставной щели, склероз и обызвествление диска, дискового кольца с образованием остеофитов. Остеохондроз предполагает наличие трёх признаков: снижение высоты диска, уплотнение замыкательных пластинок, деформирующий спондилоартроз.

Кроме рентгенологического исследования позвоночника производят рентгенографию крупных суставов конечности с хронической артериальной ишемией, на которые у больного имеются жалобы, ибо они порождены развивающимся деформирующим артрозо-артритом сустава конечности с хронической артериальной ишемией. Для сравнения снимки обоих суставов делают в двух взаимоперпендикулярных плоскостях. Цель: определить степень паталогоанатомических изменений в суставе для назначения адекватной терапии артрозо-артрита и снятия в первую очередь болевого синдрома, чем прерывается местный сегментарный сосудистый спазм.

И наконец, необходимо делать рентгенографию области наибольших патологических изменений с язвой, локальным некрозом тканей, начинающейся или развившейся гангреной. На снимках мы видим нередко уплотнённые склерозированные и кальцинированные магистральные артерии и их протяжённость, степень и распространённость ишемического остеопороза костей поражённой конечности. Эти сведения необходимы для выбора метода лечения и прогноза его результатов, для определения уровня ампутации при выборе такого оперативного метода лечения.

  1.  Рентгеноконтрастная артериография

В настоящее время рентгеноангиологическое исследование является одним из обязательных при обследовании сосудистого больного (Wilson S.E. et al., 1989). Ангиография является оперативным и весьма сложным вмешательством и таит в себе определённую опасность для здоровья и жизни больного. Осложнения при ангиографии могут быть лёгкими, тяжёлыми и летальными. За сутки в мире регистрируется в среднем три случая смерти от таких осложнений, а в Советском Союзе в последние годы лёгкие осложнения были в 2,1%, тяжёлые - в 1,2%, летальные - в 0,2% всех исследований, по сводной статистике (Беляева А.А., 1997). К лёгким осложнениям относят параартериальные гематомы и аневризмы, спазм до окклюзии пунктируемой артерии, резкую боль в артерии, ограниченный артериит или флебит, повышение температуры тела, повышение или снижение артериального давления, тошноту, рвоту, головную боль, крапивницу. К тяжёлым осложнениям относят тромбоз и эмболию артерий, ишемию мозга, анурию, анафилактический шок, остановку сердца. Реакцию человеческого организма на вводимое в артерию рентгенконтрастное вещество предсказать невозможно. Эта ситуация накладывает на врача особую ответственность. Рентгенография возможна в том учреждении, где реальна неотложная реанимационная помощь. Больному в предварительной беседе объясняют характер исследования, необходимость его выполнения и возможные осложнения. В истории болезни оформляют эпикриз с указанием показаний к ангиографии и согласие больного на исследование в форме подписи. Показанием к ангиографии является наличие клиники критической артериальной ишемии поражённой конечности.

Больной готовится к исследованию после тщательно собранного аллергологического анамнеза, выявления сопутствующих заболеваний, наличия анализов мочи, крови, определения общего белка крови, билирубина, трансаминаз, остаточного азота, коагулограммы. Накануне вечером больной принимает внутрь успокоительные или снотворные средства. За 30-60 минут до ангиографии делают премедикацию: внутримышечно вводится 0,5 мл 0,1% раствор атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола. Возбудимым больным дополнительно вводят седуксен или дроперидол. При наличии в анамнезе аллергии, реакции на йодистые препараты во время предшествующих рентгенологических исследований, эпилепсии, при выявленных эндокринных заболеваниях, дистрофических поражениях печени и почек, инфекционных заболеваниях, воспалительных заболеваниях печени, почек, кожи, повышенной температуре тела, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности ангиография противопоказана. Но эти противопоказания не абсолютны. Ангиографию проводят больному в лежачем положении с соблюдением всех правил проведения операции в рентгенкабинете либо в рентгеноперационной клиники, где имеется возможность провести экстренную восстановительную сосудистую операцию. После местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и ствола артерии введением 0,5% раствора новокаина проводится пункция артерии шприцом ёмкостью 20 мл с 10 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавлено от 5 до 10 тыс.ед. гепарина в зависимости величины сегмента. После появления пульсирующей струи алой крови в растворе новокаина последний достаточно быстро вводится в артерию. Шприц снимают с иглы и насаживают другой с рентгенконтрастным веществом, которое в течение 10 сек вводится в артерию. Из трёх фаз кровотока (артериальной, капиллярной и венозной) наиболее характерна для изучения артериальной ишемии артериальная фаза. Все три фазы кровотока можно получить только на аппарате для общей ангиографии, на котором можно произвести серию снимков по программе. На обычных аппаратах, как правило, удается сделать только два снимка при введении одной дозы рентгенконтрастного вещества. Их выполняют с половины продолжительности артериальной фазы кровотока. Начало контрастирования артерии и момент выполнения снимка контролируются с помощью видеомонитора. Продолжительность артериальной фазы кровотока при нормальном состоянии артерий составляет для плеча 7 сек, для предплечья и кисти - 8 сек, для бедра - 9 сек, для голени и стопы - 10 сек, по данным А.А.Беляевой (1970, 1985). Продолжительность капиллярной фазы кровотока 3-4 сек, венозной - 14-20 сек. Однако продолжительность фаз имеет индивидуальные различия. Сосудистые заболевания артерий, степень спазма артерий могут давать значительные изменения продолжительности артериальной фазы кровотока в конечности. Поэтому её начало желательно фиксировать визуально на телеэкране. Нередко выполняется бедренная артериография по Сельдингеру. После пункции артерии накладывают давящую повязку и больному назначается строгий постельный режим на сутки.

Транслюмбальная аотрография проводится только в рентгеноперационной с необходимым обеспечением.

Для выбора оптимального метода лечения при артериальных ишемиях конечностей 3-4 ст. по Фонтену-Леришу очень важна топическая диагностика заболевания. Она заключается в определении локализации анатомических сосудистых изменений, нарушающих кровоток в артериях 2-го порядка до артериол включительно.

Рентгеноконтрастная ангиография даёт максимальную информацию о проходимости магистральных артерий 2-4 порядка при одновременной взаимоперпендикулярной ангиографии каждого сегмента конечности (Zeitler E. et al., 1983). И в этом случае нельзя признать абсолютно объективным и точным заключение о проходимости контрастированных артерий (Probst P. et al., 1983). Но взаимоперпендикулярные одновременные ангиограммы, как правило, не делают. Заключение по одноплоскостной ангиограмме резко уменьшает объективность информации. При этом редко удаётся получить контрастирование коллатералей и артерий 5-6 порядка. Мелкие артерии никогда не контрастируются (рис.16). Однако проходимость артерий мышечного брюшка, внутрибрюшковых артерий мышечных пучков и артериол определяет функциональную способность мышц. Это уровень поражения артерий при облитерирующем эндартериите и диабетической ангиопатии, а при облитерирующем атеросклерозе артерий - второго периода его развития при артериальной ишемии 3-4 ст., когда включаются аутоиммунные процессы.

  1.  Больной Л.М.Н., 65 лет.
    Ангиограмма нижней конечности
    с облитерирующим атеросклерозом артерий
    1.  Внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия

Топическая диагностика проходимости артерий 5-6 порядка и функционирующих коллатералей возможна пока только с помощью внутриартериальной радиоизотопной ангиосцинтиграфии. Метод позволяет определить состояние артерий каждого мышечного брюшка, достаточность и проходимость анастомозов между ними, количество функционирующих артериол и прекапилляров, т.е. состояние микроциркуляторного русла, и в результате - артериального кровоснабжения всего сегмента конечности, кровоснабжаемого либо через магистральную артерию, либо через коллатерали, сохранность и функционирование микроциркуляторного русла конечности (рис.17). Эти данные позволяют определить практическую целесообразность проведения реконструктивно-восстановительной операции на магистральных артериях: целесообразно - при сохранности микроциркуляторного кровотока в конечности при уменьшении его не более чем на 30%; нецелесообразно и бесперспективно - при резком ухудшении объёмного кровотока через оставшиеся микроциркуляторные сосуды в связи с дегенерацией и исчезновением большинства из них, так как несоответствие восстановленного объёма притока крови по магистральным артериям пропускной способности микроциркуляторного русла конечности приводит к тромбозу магистральных артерий.

  1.  Больная Ф.Н.П., 63 лет.
    Ангиосцинтиграмма левой нижней конечности. Препарат: ТСК-5.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 3 ст.

Из литературы известно, что радиоизотопная ангиосцинтиграфия используется при внутривенном введении радиоизотопного препарата с применением накопительного метода (Петелин Л.С. с соавт., 1976; Фатеева М.Н., 1979). Это не позволяет выявить состояние бассейнов основных артериальных ветвей конечности, тем более артериальный кровоток мышечных групп и отдельных мышц. Исключение составляют лёгкие, в капиллярное русло которых поступает 95% микроагрегатов альбумина, меченного радиоактивным технецием, после внутривенного введения.

Состояние мышечных сосудистых бассейнов важно знать для определения достаточности объёмного кровотока через дистальные сегменты конечности - это необходимое условие при планировании восстановления кровотока в облитерированных или окклюзированных артериях подвздошно-бедренного сегмента. Знание кровотока через бассейны мышечных артерий необходимо для использования биохирургических методов лечения по восстановлению микроциркуляторного сосудистого русла при многоэтажных и периферических формах облитерирующих заболеваний артерий конечностей, когда реконструктивно-восстановительные операции на магистральных артериях неэффективны.

Техника исследования

В бедренную артерию путём пункции в асептических условиях вводят 1 мл препарата ТСК-2 или ТСК-5 - микросферы из альбумина человеческой плазмы размерами 10-50 мкм (CI - BIOMEDICA, Франция), меченные 99мТс, общей активностью 100 МБк. Для растворения смеси до введения в артерию необходимо выждать 15-20 минут. Статическая полипозиционная сцинтиграфия выполняется через 10-15 минут после введения препарата в артерию на гамма-камере "СИГМА - 410 + W 450", соединённой с ЭВМ ВИП - 450 С с набором 200-300 тыс. импульсов на проекцию, матрица 128х128 элементов. Счёт 60 секунд для всех проекций. Сцинтиграммы обрабатываются традиционными методами коррекции равномерности поля гамма-камеры., сглаживанием, фильтрацией, а также количественно, путём введения зон интереса и подсчёта числа импульсов в них. Считывание сцинтилляций должно быть проведено в первые 2 часа после введения препарата а артерию, так как через 3 часа происходит разрушение микрочастиц глобулина, зафиксированных в микрососудах (Stern H.S. et al., 1964; Richardos P., Atkins H.L., 1967; Surdine J.A., 1970, 1971).

Меры предосторожности

Препарат нельзя вводить беременным женщинам и кормящим матерям, пациентам моложе 18 лет. У женщин детородного возраста препарат можно вводить в течение 10 дней после начала месячных. До введения препарата необходимо исключить обычными способами возможную беременность.

Исследование проводится в специально оборудованном для радиационной защиты помещении операционной-перевязочной, где возможно соблюдать необходимую асептику для проведения внутриартериальных инфузий. Радиопрепараты могут использоваться только персоналом, имеющим правительственную лицензию для работы с радиоизотопами. Необходимо принять меры против радиационного загрязнения пациентов и персонала.

Укладки конечности: передне-задняя проекция бедра, передне-задняя проекция голени, передняя проекция стопы, боковая проекция голени с латеральной стороны, боковая проекция стопы с латеральной стороны. В указанных проекциях производятся фотоснимки сцинтирующих сегментов конечностей с определением количества сцинтилляций.

Оценка сцинтиллятионной картины сегментов конечности
в разных проекциях

Бедро: передняя проекция

Бассейны ветвей глубокобедренной артерии:

Ramus descendes - m. vastus medialis, m. vastus medius, m. rectus femori.

Ramus ascendes (a. circumflexae femoris lat. superior) - m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medius, их верхняя треть.

Ramus descendes lateralis (a. circumflexae femoris lat. inf.) - m. vastus lat., m. vastus medius, m. rectus femoris.

Ramus descendes med. - m. vastus medius, m. vastus medialis, m. adductori lang.

Голень:

передняя проекция

А. tibialis anterior - передняя группа мышц голени.

А. tibialis post. - caput med. m. gastrocnemii.


боковая проекция

A. tibialis anterior - передняя группа мышц.

А. tibialis post. et a. fibularis - задняя группа мышц.

Стопа.:

переднезадняя проекция

A. a. digitalis - каждый палец.

боковая проекция

A. plantaris, arcus plantaris - пятка, подошва.

А. dorsalis, a. arcuata - тыл стопы.

Опытным путём определены такие проекции конечностей при их исследовании, их минимальное, но необходимое количество для диагностики состояния артериальной дуги микроциркуляторного русла бассейнов основных артериальных мышечных ветвей сегментов конечностей.

Зная анатомию строения ветвей глубокой бедренной артерии, берцовых артерий и артерий стопы и сопоставляя её с картой сцинтилляций соответствующих сегментов конечности, определяют проходимость артерий конечности вплоть и включая артериолы. Это даёт нам топику поражения артерий, уровень поражения на протяжении от глубокобедренной до артериол, от подколенной до артериол и степень облитерации или окклюзию артерий. Кроме того, по этим данным определяется относительная величина объёмного кровотока через микроциркуляторное русло бассейнов отдельных артерий и сегментов конечности в целом по количеству сцинтилляций. Такие данные позволяют прогнозировать возможность функционирования магистрального кровотока при восстановлении его по магистральным артериям оперативными методами.

Итак, такая диагностика даёт основание планировать оперативное восстановление кровотока в магистральных артериях либо отказаться от него. При определении бесперспективности восстановления магистрального кровотока остаётся возможность восстановления артериального кровоснабжения сегментов конечности биохирургическими методами. Для их применения необходимо знать точную локализацию бассейнов артерий с наиболее нарушенным кровотоком в микроциркуляторном русле, без чего успешное лечение невозможно. Такие данные позволяют выработать индивидуальное биохирургическое лечение конечности по реваскуляризации её.

Внутриартерильная радиоизотопная ангиосцинтиграфия позволяет прогнозировать наиболее вероятный исход восстановления магистрального артериального кровотока хирургическими методами, производить выбор правильного лечения биохирургическими методами и успешную биохирургическую реваскуляризацию сегментов конечностей.

В последние годы широкое распространение получил диагностический рентгеновский метод - компьютерная томография, спиральная компьютерная томография, компьютерная артериография. Методы имеют высокую разрешающую способность и один недостаток: происходит облучение человека рентгеновскими лучами. Кроме того, исследование очень дорогое и в связи с наличием небольшого количества аппаратов не всем доступное.

Оптимальную разрешающую способность в настоящее время имеет магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод для человека безвреден, но очень дорогой, не в каждом медицинском учреждении имеется аппаратура для её выполнения. Этим методом определяются патологические образования: мягкотканные протрузии и проляпсы дисков, их размеры и локализация (Алексеев О.И. с соавт., 2001), кисты позвоночного канала, мягкотканные опухоли его - то, что невозможно определить при рентгенографии, можно только заподозрить по косвенным признакам. МРТ ангиография конечностей для диагностических целейиспользуется редко из-за дороговизны исследования.

  1.  Ультразвуковая допплерография

Метод создан благодаря открытию К.А.Допплера. Кристиан Андреас Допплер родился 29.11.1803 в Зальцбурге, закончил Политехнический институт в Вене по физике и математике, где через два года стал ассистентом кафедры высшей математики. Наиболее плодотворно работал в Техническом институте в Праге с 1835 г. по 1847 г., где с 1841 г. был профессором математики и практической геометрии. Физический эффект, впоследствии названный его именем, был оглашен им в докладе на заседании научного королевского общества 25 мая 1842 г. В 1847 г. был избран почетным доктором Пражского университета, в 1848 г. - членом Академии Наук в Вене, а с
1950 г. - директор института физики в Вене. Умер в 1853 г. от легочного туберкулеза в Венеции.

Возможность использования эффекта Допплера в медицине была обнаружена в 1956 году (Satomura S.A., 1956). Эффект проявляется в том, что волновой поток, направленный на движущееся тело, отражается от него. Если это тело движется навстречу волновому излучению, то отраженные волны имеют увеличенную частоту излучения, если - от источника излучения, то частота отраженных волн уменьшается.

В медицине стали использовать ультразвуковой луч, направленный на кровеносный сосуд с потоком крови, где происходит отражение луча от форменных элементов крови. Изменения частоты отраженного ультразвукового луча пропорциональны скорости потока крови. На этом основано устройство ультразвуковых приборов для измерения скорости движения крови. Они бывают с непрерывным и импульсным излучением.

Приборы с непрерывным излучением применяются для определения направления кровотока с записью кривой, отражающей усредненную по объему скорость кровотока и отображающей изменения этой скорости. Первые из них созданы в 1966 году.

Приборы с импульсным излучением позволяют локализовать глубину исследования и спектр скоростей в кровеносном сосуде с частотным и временным их распределением. Такие приборы создаются с 1967 года.

В наших исследованиях применялся прибор "Angiodop-2" с непрерывным излучением и записью усредненной скорости кровотока в исследуемом кровеносном сосуде. Такой прибор позволяет при малой мощности излучения производить качественную оценку получаемой допплерограммы, определять величину скорости и направление кровотока в очень широком диапазоне.

Однако прибор не позволяет определить глубину залегания сосуда, его диаметр и разделить сигналы от разных сосудов в полосе ультразвукового луча. Для него кость является экраном, поэтому невозможно сделать транскраниальную допплерографию мозговых сосудов.

Методика выполнения допплерографии заключается в следующем. Применяется два приемоизлучающих датчика: с частотой излучения 4 МГц и 8 МГц. Для подключичной, плечевой, общей бедренной и подколенной артерий используется датчик с частотой излучения 4 МГц, для лучевой, локтевой, артерий голени, кисти и стопы - 8 МГц, так как первый имеет глубину проникновения ультразвукового сигнала до 5 см, а второй - до 1 см. Датчик располагается под углом 60 градусов к оси исследуемой артерии против направления кровотока. Находят середину исследуемой артерии. Максимальная высота звукового тона и максимальная высота анакроты соответствует середине артерии с максимальной скоростью кровотока (рис.18).

Когда возникает необходимость определить анатомотопографическое расположение артерии, то она лоцируется по максимальному звуку на протяжении с обозначением на коже ее проекции.

Если выявляется антеградный кровоток в исследуемой артерии, то анакрота записывается ниже изолинии с вершиной, направленной вниз. Запись проводится до середины экрана, а затем меняется полярность. Анакрота становится положительной, пригодной для обсчёта (рис.19).

Для исследования артерий верхнего плечевого пояса и верхней конечности больного усаживают на стул, желательно со спинкой, просят расслабиться, голову держать прямо, без напряжения, свободно, никуда не поворачивая во время исследования. При этом руки лежат свободно на коленях. Сначала больной сидит в таком положении 5 минут, затем производится запись.

  1.  Больная К.П.Ф., 33 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Имеется статический перемежающийся спазм
    задних большеберцовых артерий
  2.  Больной К.А.И., 60 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Диагноз: Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей, смешанная форма. Статический перемежающийся спазм артерий левой голени, окклюзия задней большеберцовой артерии правой голени
    в дистальной трети и передней берцовой артерии в верхней трети, обратный кровоток в передней берцовой артерии справа.
    Язва правой голени в средней трети

Исследование артерий таза и нижних конечностей проводят в положении больного лежа на спине. До начала исследования больной должен полежать спокойно, без напряжения и не шевелясь 5 минут.

Пятиминутный отдых до начала записи допплерограммы необходим потому, что у многих больных вследствие движений в ПДС больного позвоночника возникает динамический спазм в сегментах артерий конечности подолжительностью до 5 минут, что установлено опытным путем (рис.20).

При оценке допплерограмм скорости кровотока в артерии проводят качественный и количественный анализ. Расчет кривых производят и для полуколичественного анализа. Результирующее заключение делают на основе главных показателей, которыми являются данные качественного и количественного анализа (рис.21).

  1.  Больная А.К.Т., 77 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
    вертеброгенный статический ангиоспазм большеберцовых артерий
    и передней берцовой артерии слева


а)

б)

  1.  Больной М.А.М., 85 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    Хроническая артериальная ишемия 4 ст.
    Качественный (а) и количественный (б) анализ допплерограммы


Качественный анализ допплеровских кривых
усредненной по объему скорости кровотока

Звуковой артериальный сигнал трехкомпонентный. Первый отражает антеградный кровоток, имеет высокий звук, его высота пропорциональна скорости кровотока: чем больше скорость, тем выше звук. Остальные звуки имеют низкую тональность. Второй звук короткий, низкий, отражает ретроградный кровоток. Третий, низкий и короткий звук, соответствует отраженной от клапанов сердца волне крови. Это в норме.

Нормальная допплеровская кривая усредненной по объему скорости кровотока в магистральных артериях конечностей имеет три компонента. Систолический антеградный кровоток представляется в виде анакроты. Затем идет дикрота, опускающаяся ниже изолинии, отражающая ретроградный кровоток в связи с сокращением мышечноэластического сосуда в ответ на систолическое растяжение его. Величина по высоте в норме дикротического зубца равна 25% высоты анакроты для подвздошно-бедренного сегмента и около трети - для голени. Однако в норме обратный кровоток может отсутствовать в ПкА в 10-11%, ЗББА - в 4%, АТС - в 8%. Высота дикротического зубца отражает тонус артерии, определяемой центральной симпатической нервной системой. Снижение высоты дикротического зубца отражает повышение тонуса сосуда. Отсутствие дикротического зубца при остроконечной анакроте свидетельствует о спазме сосуда, т.е. тонус сосуда максимальный, при котором систолическое растяжение сосуда не способно вызвать дополнительный сократительный ответ мышечной стенки артерии. Наличие дополнительных анакротических зубцов объясняется включением шунтируюшего коллатерального артериального кровотока, когда систолическая волна по дополнительной артерии приходит с некоторым запозданием. Медленный подъем и спуск анакроты отражает окклюзию магистральной артерии на один-два сегмента проксимальнее. При такой анакроте дикротического зубца не бывает.

Количественный и полуколичественный анализ допплерограмм производится путем измерения пиковой скорости антеградного кровотока (V+), пиковой скорости ретроградного кровотока (V-), средней скорости (Vср), времени ускорения Ту (от начала подъема анакроты до ее пиковой точки), времени замедления Тз (спад от пиковой точки анакроты до изолинии), времени возникновения Тв (от зубца R ЭКГ до начала анакроты). При полуколичественном анализе определяется пульсовой индекс ПИ, демпинг фактор ДФ. ПИ рассчитывается путем деления разницы антеградной и ретроградной скорости кровотока на среднюю скорость кровотока. ДФ получается в результате деления ПИ дист. на ПИ прокс. В норме ПИ увеличивается от центра к периферии, а ДФ должен быть больше единицы.

При облитерирующих заболеваниях исследуемых артерий ПИ дистальнее уменьшается, а ДФ становится меньше единицы.

При допплерографических исследованиях с критической ишемией конечностей по лодыжечному артериальному давлению можно судить о достаточности резервной микроциркуляции в конечности. При лодыжечном давлении более 50 мм рт.ст. у большинства больных резервный микроциркуляторный кровоток бывает достаточным, при давлении от 30 до 50 мм рт.ст. резервный микроциркуляторный кровоток достаточен у половины больных, при давлении ниже 30 мм рт.ст. у большинства больных ишемия необратима (Лосев Р.З. с соавт., 1999).

  1.  Данные для количественной оценки допплерограмм
    артерий нижних конечностей в норме, см/сек (М +b),
    по Л.П.Агаджановой (1998)

Артерия

V+

V-

Vср

Ту

Тз

Тв

ОБА

52, 8
15, 7

13, 7
5, 7

9, 0
3, 7

0, 11
0, 01

0, 16
0, 03

0, 14
0, 02

ПкА

32, 3
6, 5

11, 4
4, 1

4, 1
1, 3

0, 10
0, 01

0, 14
0, 03

0, 18
0, 02

ЗББА

20, 4
6, 5

7, 1
2, 5

2, 2
0, 9

0, 13
0, 03

0, 13
0, 03

0, 22
0, 02

Для верхней конечности количественные показатели, по нашим данным, в норме такие: для подключичной артерии - 30 + 10, для плечевой артерии - 12 + 5, для лучевой артерии - 10 + 4, для локтевой артерии - 7 + 3 см/сек.

Исследование кровотока в магистральных артериях верхнего плечевого пояса и верхних конечностей при плече-лопаточном периартрите показало: во всех случаях имеются нарушения артериального кровотока в надплечье и в плече.

Эти нарушения были двух видов: либо в виде статического ангиоспазма подключичной или плечевой артерий, либо имело место поражение этих артерий облитерирующим заболеванием. Тонус названных артерий определяют шейные симпатические узлы: верхний, средний, промежуточный, звездчатый. Известно, что их функциональное состояние зависит от функции шейного отдела позвоночника. Нами установлено, что у всех больных, страдающих плече-лопаточным периартритом, имеют место стойкие нарушения функций шейного отдела позвоночника либо в связи с функциональными заболеваниями, либо с органическими.

Наиболее частые функциональными заболевания - подвывихи позвонков, ущемления менискоидов, стойкий функциональный блок шейных ПДС. К числу органических заболеваний нами отнесены врожденные аномалии, остеохондроз разных степеней развития, деформирующий спондилоартроз, спондилез. При указанных заболеваниях шейные симпатические узлы повышают тонус артерий в зоне своей ответственности до спазма.

Фунциональные взаимоотношения между шейными симпатическими узлами, между ними и позвоночником ждут научного изучения и пока нам неизвестны, поэтому мы можем только изложить вышеупомянутые клинические факты.

Органические заболевания шейного отдела позвоночника чаще всего бывают в виде остеохондроза разной степени выраженности. При этом всегда наблюдается статический спазм вышеупомянутых артерий.

Таким образом, установлено, что при плече-лопаточном периартрите имеет место артериальная ишемия надплечья и плеча соответствующей стороны, ангиоспастическая или в связи с облитерирующим заболеванием артерий. При этом, как правило, бывают органические или стойкие функциональные заболевания шейного отдела позвоночника.

Метод дуплексного сканирования магистральных артерий сочетает допплеровское исследование кровотока в сосуде и возможность его визуализации, стенок сосуда и периваскулярных тканей одновременно. При визуализации сосуда определяется проходимость его, направление хода, деформации, размеры, подвижность стенки сосуда под влиянием пульсовой волны, состояние сосудистой стенки, изменения в сосуде (бляшки, тромбы, их структура и размеры), состояние тканей вокруг сосуда. Одновременно определяются методом ультразвуковой допплерографии скоростные и спектральные характеристики кровотока в сосуде.

Для дуплексного сканирования мы использовали аппараты "Acuson-126 XP", "Acuson-128 XP/10M, "Simens". Метод своей информативностью превосходит рентгеноконтрастную ангиографию (Рахматуллаев Р.Р., Кунцевич Г.И., Дан В.Н., 1997; Садовников В.И., Шибаев Е.Ю., Филиппов В.В., 1997).

Информативность ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования достигает 94,7% (Тутов Е.Г. с соавт., 1997).

  1.  Лазерная флоуметрия (допплерография)

Лазерная флоуметрия позволяет изучить непосредственно кожный кровоток (Almond N., 1994; Fagler B., 1994). Для этого применяется лазерная допплерография, возможности которой для исследования кровотока в коже впервые продемонстртровал в 1975 году М.Stern. B 1979 году G.Halloway et P. Watkins создали первый флоуметр.

Монохромный красный луч гелий-неонового лазера малой мощности (2 мВ) по фиброскопу направляется на поверхность кожи, где отражается от движущихся в микроциркуляторных сосудах кожи форменных элементов крови, изменяя частоту, и по другому каналу фиброскопа попадает на фотодиод, и по изменению спектра возвращённого сигнала определяется характер кровотока. Частота сигнала 4 кГц используется для областей тела бедных, А-В анастомозами, частота 12 кГц - для областей, богатых А-В анастомозами (кончики пальцев рук и ног, кончик носа и ушные раковины). Порция луча лазера и сигнала Допплера линейно коррелирует с объёмом фракции движущихся эритроцитов в сосудах, а средняя допплеровская частота линейно коррелирует со средней абсолютной скоростью эритроцитов. Красный лазерный луч проникает до подкожной клетчатки на глубину 0,6-1,5 мм, что позволяет получить информацию от поверхностного и глубокого сосудистого кожного сплетения (Johnson J.M., 1990) при заболевании периферических артерий (Овчаренко К.И., Белов В.Г., 1987; Овчаренко К.И. с соавт., 1987; Fagrell B., 1990; Hoffmann U. et al., 1994), cиндроме Рейно (Wollersheim H., Thien T., 1994), диабетической микроангиопатии (Shore A., Tooke J.E., 1994). Проба с реактивной гиперемией позволяет регистрировать шунтирующий кровоток. У больных с критической ишемией конечностей регистрируется безимпульсная кривая, значение которой 0,39+0,08 усл. ед. (при норме 1,3 - 1,5 усл. ед.). Метод позволяет получить ценную информацию в диагностике заболеваний периферических артерий конечностей (Савчук Б.Д. с соавт., 1988).

При обследовании больных мы использовали флоуметр ЛДФ-02 (Москва). Больной лежит на спине в течение 20 минут для адаптации при температуре не менее +20°С. Исследуются любые участки тела (рис.22). Возможности для оценки регуляции кожного кровотока: нервной - путём постановки пробы Вальсальвы (оценка симпатической нервной регуляции), местной - путём пробы на реактивную постокклюзионную гиперемию и пробы на реактивную гиперемию локальным нагреванием до +42°С в течение 3 минут. Нормальные показатели кровотока: базальный - 0,6+0,02V, отклонения при симпатической стимуляции - 20%, после окклюзии - 340+50%, после локального нагревания - 720+60%.

  1.  Больной Н.М.А., 58 лет.
    Лазерная допплеровская флоуметрическая кривая (а) скорости кровотока
    в артериолах и прекапиллярах кожи с компьютерным анализом (б)

Метод информативен при определении артериальной недостаточности, синдроме Рейно, микроангиопатиях, для оценки эффективности проведённого лечения.

  1.  Транскутанное определение напряжения кислорода

Напряжение кислорода в тканях отражает уровень кровоснабжения тканей артериальной кровью. При транскутанном определении напряжения кислорода (Тс рО2) эта величина в норме составляет 40-60 мм рт.ст. Определение проводили на измерителе ТКМ-02 производства малого госпредприятия "БИМК-Кардио" (Санкт–Петербург) и научно-производственной фирмы "Биотекс" (Тбилиси) и на измерителе ТСМ-2 (ТС OXYDEN MONITOR, Kopengagen). При измерении больной находится в положении лёжа. До измерения он должен спокойно полежать 5-10 минут для адаптации. Датчики укрепляются на коже передней и заднейповерхности проксимальной пограничной трети сегмента конечности с хронической артериальной ищемией и пограничной дистальной трети. Разница в показателях напряжения кислорода между проксимальной и дистальной третей позволяет судить о кровоснабжении в сегменте. Имеется корреляционная зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и Тс рО2 (Tonnesen A., 1978). Нормальные показатели Тс рО2 60-70 мм рт.ст. При показателях Тс рО2 ниже 20 мм рт.ст. на стопе консервативная терапия бесперспективна, показаны экстренные меры по восстановлению артериального кровоснабжения конечности. В противном случае показана первичная ампутация. По разнице Тс рО2 перед и после проведённого лечения по восстановлению артериального кровотока при измерении на одном и том же месте при одинаковых условиях измерения можно судить об эффективности лечения. По утверждению А.Покровского и А.Чупина (1994), при Тс рО2 не ниже 40 мм рт.ст. трофические язвы заживают, заживают и ампутационные культи первичным натяжением при Тс рО2 не ниже 35-40 мм рт.ст.



  1. Собственный материал и исследования
    1.  Количество больных и их распределение по группам

В данной работе собраны результаты многолетних исследований по решению трудной проблемы - лечению больных с хронической артериальной ишемией конечностей. Решение этой проблемы осуществлялось благодаря тщательному обследованию больных с применением диагностических приёмов и функциональных методов с использованием аппаратуры и новейших разработок для дифференциальной диагностики видов и форм заболеваний, которые сопровождаются хронической артериальной ишемией конечностей.

Количество и распределение больных по полу и возрасту показано в таблице 3.

  1.  Распределение больных по полу и возрасту

        Возраст
Пол

До 20
лет

20-40
лет

40-60
лет

60-80
лет

Стерше 80 лет

Всего

Мужчины

16

195

609

1102

121

2043

79,9%

Женщины

14

73

212

152

63

514

20,1%

Итого:

30

1,2%

268

10,5%

821

32,1%

1254

49,0%

184

7,2%

2557

100%

Как видно из таблицы, количество больных мужского пола в возрасте от 40 до 80 лет было почти в 4 раза больше, чем больных женского пола того же возраста.

Количественная оценка заболеваний, как функциональных, так и органических, приводящих к облитерации артериальных сосудов и сопровождающихся хронической артериальной ишемией конечностей, представлена в таблице 4.

  1.  
    Количественная оценка сосудистых заболеваний

Вид заболевания

Количество больных

Периферические ангиоспастические вертеброгенные синдромы

258 -  10,1%

Облитерирующий эндартериит

99 -    3,9%

Облитерирующий атеросклероз

1865-  72,9%

Диабетическая ангиопатия

43-    1,7%

Болезнь Рейно

4-    0,2%

Смешанные артериальные ишемии

89-    3,5%

Хронический посттравматический ангиоспазм

185-    7,2%

Сочетанные хронические посттравматические артериальные ишемии

14-    0,5%

Итого:

2533-   100%

Таблица демонстрирует, что лечение проходили  больные со многими заболеваниями артерий конечностей, сопровождающимися ХАИК, что их объединяет. Их объединяют единые приёмы обследования, способы диагностики, единая теоретическая и практическая база построения системы лечения этих больных, хотя перечисленные заболевания имеют разные причины возникновения. Из них большинство составляли больные с облитерирующим атеросклерозом артерий конечностей. Это не значит, что в действительности больные с ХАИК, обусловленной облитерирующим атеросклерозом артерий конечностей, составляют тоже большинство. Это дань профилизации лечебных учреждений, где изучалась, главным образом, такая  патология. В действительности же, по нашим представлениям, большинство с хронической артериальной ишемией конечностей составляют больные с периферическими ангиоспастическими вертеброгенными синдромами. Однако, такие больные ещё не стали объектом пристального внимания научной и практической медицины и ждут своих медицинских попечителей.

В собственный материал входят больные хронической артериальной ишемией конечностей, распределённые по группам, в которых применялся преимущественно какой-то один метод лечения. Распределение больных по таким группам представлено в таблице 5.

  1.  Количественная оценка применяемых методов лечения

Метод лечения

Количество больных

Биохирургическая реваскуляризация

317

Мануальная терапия

137

Лазеротерапия

589

Восстановительные операции:

АББШ

АББП

АБШ

ПБШ

Эндартерэктомия

169

82

15

12

33

27

Поясничная симпатэктомия

43

Операции Илизарова-Зусмановича

38

Ампутации

1264

Итого:

2557

Таков расклад больных по группам, где применялся преимущественно один из указанных методов лечения.

  1.  Виды и количество диагностических исследований

Для точной диагностики вида сосудистого заболевания у больного, определения топографии проявления его, степени выраженности как функционалных, так и патанатомических проявлений и их гемодинамической значимости нами использовались многие методы диагностики с применением специальных аппаратов и оборудования: реовазография, термография, рентгеноконтрастная артериография, внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, транскутанное определение напряжения кислорода.

Реовазография часто применяется в первый период исследований. Нами сделано 710 реографий на реографе 4-РГ-1А с регистрацией на электрокардиографе ЭЛКАР-6. Это один из самых старых и предельно дешёвых методов диагностики. Не вдаваясь в детали возможностей реографического исследования, следует остановиться на единственном главном недостатке этого метода: он мало информативен, так как даёт суммарный показатель объёмно-скоростного кровотока через поперечное сечение сегмента конечности, т.е. одинаково регистрирует как объёмный прирост (или уменьшение) кровотока, так и увеличение (или уменьшение) скорости кровотока. Причём увеличение скорости кровотока через магистральную артерию может нивелировать значительное уменьшение объёмного кровотока. По этой причине метод в последние годы применяют очень редко, когда невозможно применить другие методы исследования.

Термографию как метод исследования в сосудистой патологии начали применять давно, и до сих пор ей нет достойной замены, так как она проста, дёшева, не агрессивна и довольно информативна. Мы этот метод стали применять для диагностики сосудистой патологии с 1987 года под техническом и научным руководством Медицинского отдела Государственного оптического института им. Вавилова (Райгородская Т.Г., Вараксо И.Х.). Больные обследовались как в клинике в кабинете тепловидения (Игнатьев Е.И.) (стационарные и амбулаторные), так и в медицинском отделе ГОИ (амбулаторные). Одновременно шло изучение информативности метода для диагностики облитерирующих заболеваний артерий. Для этого начали применять изотермальную термографию с помощью приставки "Квантователь" и выведенными в кадр эталонными излучателями температур в 26 и 30 градусов. Информативность метода повысилась. Стали применять его для определения уровня ампутаций. Затем провели тепловизионное обследование больных с облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей и им же сделали 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (зав.кафедрой проф. Тюрин Е.И.). Сравнительное изучение изотермальных термограмм и ангиосцинтиграмм показало их полную корреляцию, что позволило отказаться от абсолютно объективного, но очень дорогого метода регистрации степени артериального и микроциркуляторного кровоснабжения конечностей и использовать для диагностики топического кровоснабжения сегментов конечности изотермальную термографию. Этот испытанный и ценный метод диагностики применялся у 1470 больных с хронической артериальной ишемией конечностей и продолжает использоваться и в настоящее время. Термограммы записывались диагностические, до начала лечения и после лечения для определения полученного эффекта. Некоторым больным термограмма записывалась в ходе лечения для этапного контроля. Без термографического обследования мы не приступаем к лечению ни одного больного с хронической артериальной ишемией конечностей.

Рентгеноконтрастная артериография выполнялась не всем больным, а только тем, у которых решался вопрос о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции на крупных магистральных сосудах. После артериографии не всегда оказывалась возможной такая операция, и больной лечился биохирургическими или другими методами. Нередко реконструктивно-восстановительная операция оказывалась безуспешной и заканчивалась ампутацией. Когда хронической ишемией страдали обе нижние конечности с поражением облитерирующим заболеванием подвздошных артерий, то чаще всего проводили транслюмбальную аортографию. Когда облитерирующим заболеванием была поражена одна конечность, то делали бедренную артериографию или по Сельдингеру.

Информативность рентгеноконтрастной одноплоскостной артериографии невысока. Специальные исследования по определению величины информативности не проводили, хотя часто сталкивались с фактом несоответствия данных артериографии и операционной ревизии сосудов. Сошлёмся на литературные источники. Так, по данным Ю.Э.Полищук, Н.Ф.Дрюк с соавт. (1977), при диагностике стенозирование общей и глубокой артерий бедра на ангиограммах выявлено в 17% исследований, а на операции - в 62% случаев у этих же больных.

Нашим больным сделано 119 транслюмбальных аортографий и 221 бедренная артериография. Многим больным проводилась операционная артериография во время выполнения реконструктивной операции на магистральных артериях. Практический опыт показал, что ценность операционной артериографии очень сомнительна, т.к. она выполняется во время наркоза и контрастное вещество вводится в артерию под большим давлением после анестезии артериальной системы раствором новокаина с гепарином. На артериограммах артерии получаются в искажённом виде, с ослабленным тонусом или увеличенного диаметра из-за растяжения давлением контрастного вещества.

Внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия была разработана автором в 1988 году и осуществлялась на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им акад. И.П.Павлова на гамма-камере "Сигма-410" № 450 с применением препарата ТСК-2 и ТСК-5 с последующей компьютерной обработкой ангиосцинтиграмм по разработанной методике и специальной программе (Лепекин С.В.). Исследование очень дорогое. Для его проведения требуется не только соответствующая аппаратура (гамма-камера, аналитическая машина, компьютер с програмным обеспечением), оборудование для работы с радиоактивными изотопами, их хранения и утилизации, но и специальная операционо-перевязочная для внутриартериальных инфузий растворов радиоизотопов. Нужен высококвалифицированный персонал для работы на перечисленной аппаратуре. Врач-исследователь должен иметь не только большой опыт для проведения инфузий радиоизотопов в артерию, но и специальный допуск для работы с радиоизотопами. И самое последнее - необходим радиоактивный технеций и препарат ТСК. Радиоактивный технеций производится в нашем городе и его можно закупать. Препарат же ТСК производится во Франции, в Париже. Его нужно заказывать за неделю, оплачивать валютой (400$ за 10 ампул), доставлять самолётом и использовать в течение 10 дней при хранении в холодильнике. Позднее препарат теряет свои качества. В последний год в Москве предприятием "Диамед" начал выпускаться набор реагентов
Макротех, 99
мТс для сцинтиграфирования лёгких, в котором размер микроагрегатов альбумина 10-90 мкм. Технология получения препарата разработана Национальным Исследовательским Институтом Радиобиологии и Радиогигиены (Будапешт, Венгрия) и передана ООО "Диамед" по Соглашению о научно-техническом и производственном сотрудничестве. Препарат разрешён к клиническому применению приказом Минздрава РФ № 114 от 03.04.2000. Регистрационное уд. № 2000/114/3. Препарат может быть использован для внутриартериальной ангиосцинтиграфии конечностей.

Получаемые сцинтиграммы имеют очень большую информативность (Червяков Ю.В., Вараксин В.А., Грибанов А.В., 1997). Получаемая объективная информация позволяет судить о степени кровоснабжения каждого сегмента конечности, каждой группы мышц, каждой мышцы, что позволяет выбрать правильный метод лечения, в том числе и правильный уровень ампутации. Всего выполнено 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий.

Дороговизна и сложность обеспечения этого исследования заставили искать более дешёвые альтернативные методы диагностики. При проведении у 50 больных одновременно с ангиосцинтигафией изотермальной термографии выявлена корреляция между ними, что позволило в последующем заменить в диагностике ангиосцинтигафию термографией (рис.23).

Ультразвуковая допплерография обладает уникальными диагностическими возможностями и может в болшинстве случаев заменить ангиографию. Во многом это зависит от конструции аппарата и опыта исследователя. Мы пользовались аппаратом "Ангиодоп" российского производства, который записывает усреднённую скорость кровотока в исследуемом сосуде. При компьютерной  обработке  допплерограмм  он анализирует её и даёт заключение.

а)

б)

  1.  Больная И.Г.А., 58 лет.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    а) Термограмма изотермальная нижних конечностей.
    б) Радиоизотопная ангиосцинтиграмма нижних конечностей

Имеется возможность на протяжении десятков минут исследования одного сосуда следить за формой допплерограммы на экране компьютера.

Эта способность аппарата позволила разработать функциональную допплерографию, которая заключается в следующем. В положении больного лёжа в покое записывается допплерограмма каждого сосуда. Больному предлагается сесть и согнуть позвоночник, повернуть позвоночник вокруг оси вправо-влево и лечь, сразу записывается допплерограмма той же артерии. Получается динамическая допплерография (рис.24). Таким образом определяются изменения сосудистого тонуса во времени после движений в позвоночно-двигательном сегменте.

  1.  Больная М.С.В., 30 лет.
    Функциональные допплерограммы артерий нижних конечностей.
    Двигательные нагрузки на поясничный отдел позвоночника (указаны стрелкой) вызывают окклюзирующий краткосрочный спазм.
    Диагноз: Хронический нервно-мышечный стресс с блокадами ПДС
    после лечения

Допплерографией определяли исходный кровоток по артериям, изменения характера кровотока в процессе и после лечения.

Всего записано 615 допплерографий магистральных артерий верхних и нижних конечностей больных.

Лазерная допплеровская флоуметрия применяется для измерений капиллярных микроциркуляции. Измерения проводили с помощью аппарата отечественного производства ЛДФ-02. Всего выполнено 55 флоуметрий. Метод позволяет определить на различных уровнях сегмента конечности состояние микроциркуляции (рис.25), степени нарушения микроциркуляции, динамику восстановления микроциркуляции в результате лечения (рис.26).

  1.  
    Больной И., 60 лет.
    Лазерная допплеровская флоуметрия верхней конечности.
    Диагноз: Шейный остеохондроз, сопровождающийся ангиоспастическим вегетососудистым синдромом
  2.  Больной Н.М.А., 58 лет.
    Лазерная допплеровская флоуметрия нижней конечности.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий после лечения

Транскутанное определение напряжения кислорода - важное диагностическое исследование. Оно даёт цифровые показатели, по которым исходно можно судить о степени артериальной ишемии по Фонтену-Леришу в исследуемом сегменте конечности. С его помощью можно определить эффективность проводимого лечения по динамике нарастания Тс рО2, заключительный результат лечения и прогноз. Всего сделано 55 транскутанных определений напряжения кислорода.

Рентгенография выполнялась: позвоночника в четырёх проекциях у больных с ангиоспастической и сшешанной формах ХАИК; стоп и пальцев – при наличии вних трофических нарушений.Новые и усовершенствованные методики диагностики и лечения (А.С.Попов, В.М.Демьянчук).

МРТ выполнено 62 больным с диагностической целью и для контроля эффектифности проведённого лечения.

4.3 Новые и усовершенствованные методики диагностики и лечения

Разработана и внедрена радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия.

Применена с новой технологией изотермальная термография конечностей у сосудистых больных.

В результате параллельного исследования методами внутриартериальной радиоизотопной ангиосцинтиграфии и изотермальной термографии доказана большая корреляция этих методов диагностики, что позволило успешно заменить дорогой метод ангиосцинтиграфии термографией.

У каждого больного проводтлась дигностика качественного состояния  БАТ упраления сосудистыми сегментами с помощью прибора СП-4 - определение сопротивления в точке очень слабым токам высокой частоты. Полученные данные перед началом лечения в сочетании с термокартой конечности позволяли определить количество смеси, вводимой в БАТ при биохирургической реваскуляризации конечности.

Для точной диагностики видов  ангиоспастической ХАИК  разработана функциональная допплерография.

Разработана техника проведения мануальной терапии сосудистых больных.

Разработаны методики лазеротерапии сосудистых больных.

Обоснован метод комплексного лечения ангиоспастических хронических артериальных ишемий конечностей с применением мануальной терапии и лазеротерапии.

Разработана, теоретически обоснована и успешно применена при лечении больных методика биохирургической реваскуляризации и её модификации: тазовая, подвздошная, сегментарная, направленная.

Модифицирована операция Илизарова-Зусмановича, изменена техника её выполнения, технология выкраивания костного отщепа, метода его фиксации и тракции. Для выполнения этой операции изготовлены три вида долот с фиксаторами-упорами и специальная фреза для высверливания из кости спиц с напайками. Расширены показания для этой операции,  сняты авторские противопоказаний.

Определены показания по определению уровня усечения конечности при ампутации и техника выполнения операции дла первичного заживления культи.

Многократно апробирована новая костно-пластическая операция при ампутации стопы с компрессионным металлоостеосинтезом для сохранения физиологической длины конечности у сосудистых больных.



  1. Клиническая картина видов хронической артериальной ишемии конечностей
    1.  Клиника ангиоспастической хронической
      артериальной ишемии конечностей

Ангиоспастическая хроническая артериальная ишемия конечностей развивается у людей молодого возраста как следствие перенесённого хронического, реже острого, нервно-мышечного стресса. В результате возникают функциональная блокада позвоночно-двигательных сегментов и вертеброгенный ангиоспастический вегетососудистый синдром в форме динамического и статического перемежающегося сегментарного сосудистого спазма. В нашей практике это были чаще всего студенты после трудной экзаменационной сессии. Они начинали предъявлять жалобы на слабость нижних конечностей, появляющуюся быструю усталость в ногах, чего раньше не замечалось, потливость ступней, нередко и голеней, зябкость стоп, глухую, глубинную, трудно объяснимую, без чёткой локализации болезненность. Некоторые это не могут назвать болезненностью, но неприятно беспокоящее ощущение в конечностях в конце дня, перед сном, в постели. Чётко эти жалобы характеризуют женщины зрелого возраста. Они единообразно называют это состояние вечером, перед сном - "ноги выворачивает", как бельё выжимают. Отмечают повышенную чувствительность к холоду конечностей, что заставляет их одевать тёплые чулки, носки, покупать тёплые тапочки для дома, носить перчатки, когда их никто не носит. Кроме того, они жалуются на то, что стали плохо засыпать, долго не могут заснуть, мешают ноги: ощущают зябкость стоп, то начинают "гореть" подошвы, не найти удобного положения ног, чтобы заснуть, - синдром "беспокойных ног" (Попелянский Я.Ю., 1983).

Мы объясняем возникновение таких жалоб гипертонусом симпатической нервной системы, возникающим в результате блокады ПДС при нервно-мышечном стрессе. Поскольку не все ПДС блокируются, то и гипертонус в конечностях возникает посегментарно, соответственно дерматомам. Этим объясняются зябкость, потливость, быстрая утомляемость мышц ног. Возникающий дисбаланс базового тонуса мышц сгибателей и разгибателей даёт ощущение болезненного выворачивания ног.

Наряду с этим, больные жалуются на тревожащее их значительное расширение подкожных вен, появление в коже мелких сосудистых рисунков в виде спиралей, запятых, звёздочек на отдельных участках кожи конечностей, становятся мутными, толстыми ногти на ногах - это портит красоту ног женщин и основательно их волнует, и тем больше, чем они моложе. У некоторых при длительном пребывании в таком состоянии появляется отёчность пальцев, их синюшность, иногда на кончиках пальцев возникают язвы.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание напряжённость в их поведении, скованность. Конечности на вид нормальные. Цвет кожи на конечности, как правило, неоднородный: всегда выражена мраморная пятнистость кожи различной интенсивности. Контрастность пятен резко усиливается после температурного воздействия на кожу (после тёплого душа, ванны, бани).

Пальпаторно определяется пониженная температура какого-либо сегмента или его части сравнительно с другой конечностью. Повышена потливость стоп или голеней, кистей рук. Определяется разный базовый тонус групп мышц на одной и на другой конечности. Возможно, определяется сниженная чувствительность, обычно, наружной поверхности бедра, голени, тыла стопы, которую больной сам не замечал. Подкожные вены обычно расширены, но безболезненны. В определённых сегментах дерматомов выражены расширенные внутрикожные вены - внутрикожный варикоз (рис.27, 28).

  1.  
    Больная А.В.С., 63 лет.
    Смешанная артериальная ишемия нижних конечностей с преобладанием
    вертеброгенного ангиоспазма. Гемангиома тела
    L2, грыжа Шморля L3.
    Имеется внутрикожный варикоз на левом бедре сзади
  2.  Больная К.Е.Н., 45 лет.
    Внутрикожный варикоз стопы по дерматому
    L5 с ангиоспастической
    статической артериальной ишемией нижних конечностей при спондилолистезе
    L5. Состояние после лечения ишемии конечности и язвы голени с закрытием ее пересадкой кожи по Тиршу


Пульс у сосудистых больных нужно исследовать пальпаторно в положении больного лёжа в типичных местах магистральных артерий не менее 5 минут в каждой точке. Нередко он проявляется разного напряжения, перемежающийся, вплоть до полного исчезновения. Причём волна полного исчезновения пульса может продолжаться до 4 минут. Кроме того, необходимо также тщательно проверить пульс в тех же точках после того как больной сядет, покрутит позвоночником вокруг своей оси и ляжет снова. У этих больных всегда определяется увеличение напряжения пульса, резкое снижение его наполнения вплоть до исчезновения разной продолжительности - динамический перемежающийся спазм до окклюзирующего.

При осмотре позвоночника больного обращают на себя внимание выпрямление физиологического лордоза, гипертонус паравертебральных мышц при ощупывании с одной или с обеих сторон, утолщение продольных мышечных валиков (рис.29). У многих больных на глаз заметна поперечная полоса гиперемии кожи, соответствующая блокированному ПДС (рис.30). При проверке функции поясничного отдела позвоночника определяется отсутствие дугообразного сгибания в блокированных сегментах, не возникает искривление позвоночника при наклоне влево или вправо в блокированных сегментах, причём в разной степени выраженности (рис.29).

При аппаратных методах исследования фиксируются определённые отклонения от нормы.

Ангиография при ангиоспастических хронических артериальных ишемиях не позволяет судить о нарушении проходимости магистральных артерий, которые контрастируются на всём протяжении. Поэтому ангиография у таких больных не показана.

При термографии конечностей и позвоночника определяются гипотермия конечностей, гипертермия в области блокированных позвоночно-двигательных сегментов соответственно зонам Геда. Причём термокарта при ангиоспастической  вертеброгенной  ишемии конечностей имеет очень харак-

  1.  Больная Ф.М.А., 48 лет.
    Вид нарушений функции бокового сгибания поясничного отдела позвоночника от
    L2 до L5 при функциональной блокаде указанных ПДС
    с гипертрофией паравертебральных мышц справа.
    Диагноз: Вертеброгенный ангиоспазм артерий нижних конечностей
  2.  Больная Х.М.В., 64 лет.
    Поперечная полоса гиперемии кожи соответственно
    L4-L5
    при блокаде указанного ПДС
  3.  
    Больной Ф.М.А.., 48 лет.
    Термограмма поясничной области.
    Имеется гипертермия поясничной области справа при функциональной блокаде ПДС
    L2-5 с гипертрофией паравертебральных мышц справа
  4.  Больной С.В.К., 45 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Хроническая ангиоспастическая вертеброгенная ХАИК, перемежающийся статический ангиоспазм левых задней большеберцовой артерии и передней берцовой артерии, окклюзирующий спазм правой передней берцовой артерии.
    Деформирующий спондилоартроз
    L3-S1, поворот по оси L5 вправо
  5.  Больной Г.И.В., 21 лет.
    Допплерограммы артерий нижних конечностей.
    После перенесенного острого нервно-мышечного стресса возникла блокада ПДС
    L4,5 S1со статическим перемежающимся ангиоспазмом задних большеберцовых артерий с резким спастическим стенозированием передних берцовых артерий (ЛСК – 2,45 см/с, 1,38 см/с; N – 6-18 см/с)

терный вид, присущий только такой ишемии. На термокарте поясничного отдела определяются неоднородность, пятнистость термополей пониженной и повышенной температуры справа и слева от остистых отростков позвоночника (рис.31).

При функциональной допплерографии магистральных артерий конечностей выявляются динамический спазм какого-либо сегмента артерии, статический перемежающийся или постоянный спазм одного или нескольких сегментов артерии (рис.32, 33).

При транскутанном определении напряжения кислорода его напряжение на пальцах снижается до 20-25 мм Hg рт.ст. и ниже, когда клинически имеется 3-4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу.

  1.  Клиническая картина хронической артериальной ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях

Клиническая картина ХАИК при различных облитерирующих заболеваниях артерий различается. Имеются отличия при различных формах, например, облитерирующего атеросклероза.

О клинике облитерирующего атеросклероза артерий конечностей, облитерирующего энодоартериита написано много. Типичными клиническими признаками заболевания являются слабость и повышенная утомляемость конечностей, зябкость, снижение чувствительности и боли в нижних конечностях во время ходьбы, бледность кожи и атрофия конечностей, снижение их температуры и тонуса мышц, ослабление или исчезновение пульса на магистральных артериях, уплотнение их, определяемое при пальпации. Необходимо остановиться на основных особенностях клинического проявления вышеперечисленных облитерирующих заболеваний артерий конечностей, сопровождающихся хронической артериальной ишемией конечности.

Облитерирующий атеросклероз артерий конечностей имеет три формы проявления: центральная, периферическая и многоэтажная.

Центральная форма возникает при облитерациях и окклюзиях подвздошно-бедренного сегмента магистральных артерий, подключичной артерии.

Больные жалуются на слабость конечности, зябкость и мёрзнутие стоп или кистей рук, возникновение болезненной усталости при ходьбе в бедре и голени, атрофию конечности.

Она характеризуется бледностью всей конечности, атрофией подкожной клетчатки и мышц бедра и голени, снижением мышечного тонуса всех групп мышц обоих сегментов конечности, депиляцией кожи бедра и голени, снижением температуры всей конечности, слабой пульсацией магистральных артерий, часто расширением подкожных вен бедра и голени, ломкостью и истончением ногтей на пальцах, пониженной чувствительностью на голенях и стопах, часто сопровождается эпидермофитией и руброфитией стоп. Часты травматизации этой конечности (разрывы связок, сухожилий, переломы костей, подвывихи в суставах). При критической ишемии трофические изменения возникают в виде язв на голенях и стопах. При тяжёлых формах ишемии гангрена развивается во всей стопе.

Периферическая форма облитерирующего атеросклероза характеризуется жалобами на боли при ходьбе в стопе, на боли в покое в пальцах стопы, онемение пальцев и (или) части стопы, мёрзнутие стопы, выпадение ногтей на пальцах стопы, возникновение язвочек на пальцах, некрозов кожи на концевых фалангах пальцев стоп или гангрены всего пальца (рис.34, 35).

При многоэтажной форме у больных наиболее часты жалобы на перемежающуюся хромоту, мёрзнутие стоп, боли в покое в стопе или в пальцах. При поражении передней берцовой артерии - боли в 1 пальце стопы, при поражении задней большеберцовой артерии - боли в 5 пальце стопы, при поражении метатарзальных и пальцевых артерий - в соответствующем пальце (рис.36, 37). В остальном клиническая картина сочетается как из клиники центральной формы поражения, так и из клиники периферической формы поражения.

При диабетической ангиопатии конечности жалобы у больных на быструю утомляемость ног, зябкость и мёрзнутие, возникновение некрозов и язвочек на пятке или на пальцах, чаще в межпальцевых промежутках (рис.38, 39). Конечности бледные, температура их понижена незначительно, низкий базовый тонус мышц, пульсация на магистральных артериях сохраняется, прессурная пальцевая проба (проба Леньель-Лавастина) 5-7 сек.

Болезнь Рейно, как правило, развивается с поражением верхних конечностей. Вначале возникают отеки пальцев, онемение их, гиперемия, язвочки, а затем некрозы ногтевых фаланг (рис.40). В последующем некрозу подвергаются все более проксимальные фаланги. Больной теряет пальцы, нередко кисти рук.

  1.  Больной С.М.И., 27 лет.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст.,
    смешанная артериальная ишемия: начальная стадия развития облитерирующего эндартериита на фоне выраженного
    вертеброгенного статического ангиоспазма артерий нижних конечностей.
    Сопутствующие заболевания: деформирующий артроз голеностопных суставов 1 ст., поперечное и продольное плоскостопие
  2.  Больная М.В.М., 75 лет.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша, окклюзия правой подвздошной артерии и артерий правой голени, субокклюзия левой подвздошной, окклюзия левой поверхностной бедренной
    и подколенной артерий, множественные некрозы пальцев правой стопы, деформирующий артроз правого голеностопного сустава 3-4 ст., расширение подкожных вен голеней и стоп,
    продольное и поперечное плоскостопие
  3.  Больной А.К.М., 62 лет.
    Некроз кожи на 1 пальце стопы при окклюзии передней берцовой артерии и облитерации задних берцовых артерий при облитерирующем атеросклерозе артерий
  4.  Больной П.Ф.И., 69 лет.
    Некротическая язва 5 пальца стопы при окклюзии задней большеберцовой артерии и облитерации передней берцовой артерии у больного с облитерирующем атеросклерозе артерий
  5.  Больная С.В.К., 48 лет.
    Язва в 1 межпальцевом промежутке на стопе
    при диабетической ангиопатии
  6.  Больная С.Е.П., 45 лет.
    Некроз кожи на пятке при диабетической ангиопатии


а)

б)

  1.  Больной С.М.И., 17 лет.
    Клиническая картина болезни Рейно в стадии обострения,
    хроническая аритериальная ишемия верхних конечностей 4 ст.,
    язва ногтевых фаланг четырех пальцев кистей рук (а)
    и допплерограмма артерий верхних конечностей (б)
    1.  Дифференциальная диагностика форм хронической
      артериальной ишемии конечностей

Как видно из вышеизложенного, как на основании анализа литературы, так и на основании собственного опыта, чистых форм хронической ишемии конечностей встречается мало. Ангиоспастическая хроническая ишемия конечностей встречается у молодых людей в связи с функциональной блокадой позвоночника. Облитерирующий атеросклероз артерий конечностей, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия практически в "чистом" виде при хронической артериальной ишемии конечностей встречаются у пожилых людей с критической артериальной ишемией конечностей. У этих больных доля ишемии, приходящаяся на облитерирующее заболевание артерий, составляет 90% и более.

У большинства остальных больных с хронической артериальной ишемией конечностей имеется и ангиоспастическая, и облитерирующая составляющая разного соотношения.

У больных с многолетней блокадой ПДС на почве, возможно, хронического нервно-мышечного стресса, но, как правило, на почве органического заболевания позвоночника (остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз и др.) через 7-10 лет развивается облитерирующее заболевание артерий и ишемия конечности становится смешанной. Для врача очень важно определить как форму ишемии, так и количественное соотношение форм при смешанной хронической артериальной ишемии конечности. Исходя из этого определяется выбор способа начального лечения больного, который даёт максимальный лечебный эффект. Это облегчает общение с больным, укрепляет его доверие к врачу и уверенность в успехе лечения.

Так, при смешанной артериальной ишемии конечности с преобладанием ангиоспастической доли ишемии необходимо начинать лечение больного, как при чистой ангиоспастической артериальной ишемии. При смешанной артериальной ишемии с преобладанием доли ишемии от облитерирующего заболевания артерий конечности необходимо начинать лечение способами, применяемыми при "чистых" ишемиях от облитерирующего заболевания артерий конечности. После проведения лечения главным методом подключаются к лечебному плану другие методы, позволяющие уменьшить артериальную ишемию от сопутствующего заболевания. Таким образом достигается общий положительный эффект лечения для достижения компенсации артериального кровоснабжения больной конечности.

Поэтому для правильного составления плана лечения необходима чёткая и дифференциальная диагностика форм хронической артериальной ишемии конечности (таблица 6).

С помощью такой дифференциальной таблицы клинически можно определить форму артериальной ишемии конечности, которая может быть уточнена аппаратными методами функциональной диагностики. Естественно, что при смешанной форме хронической артериальной ишемии конечности должны быть клинические признаки и ангиоспазма, и облитерации артерий. Клинически бывает трудно определить преобладание одной из форм ишемии. Эти затруднения преодолеваются допплерографическими исследованиями магистральных артерий с функциональными пробами и нагрузкой на позвоночник.

  1.  
    Дифференциальная диагностическая таблица форм
    артериальных ишемий конечностей при ангиоспастических
    и облитерирующих заболеваниях


п/п

Жалобы, симптомы и синдромы

Ангиоспазм

Облитерация

1.

Боли в покое

+

+

2.

Боли при ходьбе

-

+

3.

Симптом прогрева ног ходьбой

+

-

4.

Зябкость стоп в покое

+

-

5.

Зябкость стоп при ходьбе

-

+

6.

Симптом "горячих ног"

+

-

7.

Симптом "беспокойных ног"

+

-

8.

Симптом "разминки"

+

-

9.

Жжение стоп

+

-

10.

Боли в крупных суставах в покое

+

-

11.

Боли в крупных суставах при ходьбе

-

+

12.

Перемежающаяся хромота

-

+

13.

Мраморность кожи

+

-

14.

Бледность кожи

-

+

15.

Гипергидроз стоп

+

-

16.

Увеличение выделения кожного сала

+

-

17.

Изменение чувствительности кожи
конечности

+

+

18.

Атрофия кожи, п/клетчатки, мышц

-

+

19.

Ночные судороги в конечности

+

-

20.

Расширение внутрикожных вен

21.

Расширение подкожных вен

+

+

22.

Проба Леньель-Лавастина до 3 сек

+

-

23.

Проба Леньель-Лавастина больше 3 сек

-

+

24.

Трофичекие нарушения на голени и стопе

-

+

25.

Трофические нарушения на пальцах

+

+

26.

Симптом напряжения седалищного нерва

+

-

27.

Артрозы крупных суставов

-

+

28.

Грибковые поражения стоп

+

-


  1. Лечение хроническИх артериальных ишемий
    конечностей
    1.  Общие принципы и тактика лечения

Виды ангиоспастических ХАИК определяли согласно нашей классификации: спазмы артерий статические и спазмы артерий динамические. Спазмы артерий имеют две причины возникновения - это местные патологические состояния в сегменте конечности и заболевания позвоночника, как функциональные, так и органические. Местные причины сегментарного ангиоспазма связаны с наличием в сегменте конечности патологического состояния: раны, перелома кости, разрыва связок, сухожилий, вывиха, воспалительного процесса, неправильно сросшегося перелома, ложного сустава, остеомиелита, искривления конечности, плоскостопия и др. Все эти причины имеют отношение к травматологии и ортопедии и не являются вопросами нашего рассмотрения. С такими больными в лечебной практике часто приходится встречаться и оказывать им необходимую лечебную помощь, и можно сказать, что артериальный сегментарный спазм существует до тех пор, пока существует патологическое состояние в сегменте конечности, и проходит только после ликвидации этого патологического состояния. Однако до этого и в ходе ликвидации патологического состояния в сегменте конечности необходимо снять ангиоспазм, создать достаточное компенсированное артериальное кровоснабжение для регенеративно-восстановительных местных процессов. Это достигается различными лечебными приёмами: аналгезией патологического очага общими и местными аналгетиками (новокаиновые блокады, в том числе и пролонгированные, региональные, проводниковые); физиотерапевтическими методами (ионофорез аналгетиков, низкоинтенсивное лазерное излучение и др.). Продолжительность лечебного спазмолитического эффекта индивидуальна, требуется систематически лечение повторять. Поскольку местные причины сегментарного сосудистого спазма - предмет забот травматологии и ортопедии, то освещение этого вопроса произведено коротко.

Вертеброгенные спазмы артерий бывают динамические и статические.

Динамический сегментарный спазм артерий возникает только во время функциональной нагрузки движением на ПДС, находящимся в функциональной блокаде. Глубина спазма и продолжительность его зависят от величины и продолжительности возникающей подпороговой или надпороговой боли в блокированном ПДС при функциональной нагрузке. Спазм может быть по глубине окклюзирующим и по продолжительности до 7 минут.

При этом такие спазмы могут носить постоянный или периодический характер. Постоянные спазмы возникают всегда при функциональной нагрузке на ПДС и бывают одинаковой глубины. Периодические спазмы возникают при функциональной нагрузке на ПДС не всегда, либо в конце рабочего дня, либо после повышенной отрицательной эмоциональной или физической нагрузки и имеют нестабильный характер по продолжительности и по глубине.

Статический сегментарный ангиоспазм возникает при органическом заболевании позвоночника: остеохондрозе, спондилёзе, спондилоартрозе (деформирующем), протрузии межпозвонкового диска, грыже Шморля, незаращении дужки позвонка, спондилолистезе, деформации тела позвонка после перелома, в результате остеопороза, опухоли, воспалительного процесса.

По своему характеру он бывает постоянным и перемежающимся. Первый пояснений не требует. Второй, гемодинамически значимый, характеризуется тем, что имеет волнообразный характер: на пике волны может быть нормальный кровоток через артерию, на спаде волны спазм может быть окклюзирующим, а длина волны - от двух-трёх сердечных сокращений до 5 минут.

Вертеброгенный сегментарный спазм нуждается в этиопатогенетическом лечении.

Если при допплерографии выявляется вертеброгенный динамический или статический перемежающийся сегментарный ангиоспазм, а на рентгенограммах, в том числе и функциональных, органических патологических изменений позвоночника в тех отделах, симпатические узлы которых контролируют тонус артерий конечности, нет и это подтверждается магнитно-резонансной томографией, и имеется рентгенологическая картина функционального блока, то больной должен пройти лечение по деблокированию позвоночника. Это осуществляется следующими приёмами: массажем мышц позвоночника, изометрической релаксацией мышц позвоночника, манипуляцией и мобилизацией в одном сеансе. Таких сеансов должно быть 7-10 через день или через два, но не реже одного раза в неделю. При правильно проведенном приёме уже на первом сеансе удаётся деблокировать ПДС, в крайнем случае на третьем-четвертом. При этом больной чувствует потепление в конечностях и удивительную лёгкость их движений. Поскольку причины блокирования ПДС могут сохраняться, то в течение всего курса лечения необходимо назначать слабые спазмолитические аналгетики и малые транквилизаторы. Учитывая, что нередко деблокирование сопровождается болезненностью в деблокированном сегменте, то её необходимо снять для предупреждения рецидива блокады. Лучшим способом достичь этого является сканирующее облучение с обеих сторон ПДС инфракрасным лазером. Для уменьшения боли при деблокировани лучше пользоваться приёмом мышечной энергии по Фосгрину вместо приёмов по Левиту и Касьяну.

Наличие в конечности статического вертеброгенного сегментарного ангиоспазма должно быть обосновано рентгенографическими исследованиями соответствующего отдела позвоночника и магнитно-резонансной томографией этого отдела. В результате этих исследований уточняются характер, локализация и степень выраженности анатомических патологических изменений позвоночника, что необходимо для определения вида, характера и интенсивности лечения. Наиболее часто встречаются остеохондроз разной степени и локализации, спондилёз, деформирующий спондилоартроз, грыжа Шморля, протрузия, грыжи дисков разной локализации и величины. Если величина протрузии диска не превышает 2-3 мм, то мануальная терапия возможна по Фосгрину и, аккуратно, по Левиту. Если протрузия превышает в размерах 3 мм, то при осторожной мануальной терапии по Фосгрину рекомендуются региональный лечебный массаж и вытяжение, желательно подводное. При этом основным лечением является лазеротерапия. Если наряду с вегетососудистым синдромом имеется и корешковый, то с участием невропатолога назначается медикаментозное лечение для снятия болевого и корешкового синдромов, и только после этого приступают к лечению вегетососудистого ангиоспастического синдрома.

При наличии у больного облитерирующего эндартериита, атеросклероза, диабетической ангиопатии основное внимание должно быть обращено при назначении вида лечения на раскрытие сохранившегося микроциркуляторного русла ишемизированного сегмента конечности, на неоангиогенез микроциркуляторного русла, на раскрытие и создание коллатерального кровотока. Основными лечебными методами в таких случаях являются биохирургическая реваскуляризация сегментов конечности, подвздошной области или таза в зависимости от локализации окклюзии магистральных артерий. В помощь этому эффективна лазеротерапия - лазерная реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев для раскрытия и развития коллатерального кровотока и лазеропунктурная реваскуляризация сегментов конечности после биохирургической реваскуляризации через 7 суток.

Опыт лечения больных с облитерирующими атеросклерозом артерий и эндартериитом показывает, что в чистом виде эти заболевания встречаются редко и, в основном, при 4 ст. хронической артериальной ишемии конечности по Фонтену-Леришу, когда доля ишемии за счёт облитерации артерий превышает 90% (рис.41).


а)

б)

  1.  Больной К.В.В., 62 лет.
    Допплерограмма артерий нижних конечностей.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст.
    Качественный (а) и количественный (б) анализ допплерограммы

Чаще всего у больных имеется смешанная форма ХАИК, когда присутствуют и ангиоспастический компонент, и облитерирующее заболевание артерий. Доля их в создании хронической артериальной ишемии бывает разной. Искусство диагностики - определить долю каждого из них. Начинать лечение больного следует такими методами, которые используются при лечении преобладающего в создании ХАИК заболевания (ангиоспастического или облитерирующего), как указано выше. В таком случае получается максимальный эффект в борьбе с ишемией в наиболее короткие сроки. Это вселяет уверенность больного в успех лечения. Последнее продолжается на благоприятном психологическом фоне и заканчивается лечением второго, не ведущего, составляющего компонента хронической артериальной ишемии конечности.

Таковы общие принципы и тактика лечения хронической артериальной ишемии конечности, разработанные нами и успешно применяемые при лечении больных.

  1.  Биохирургические методы лечения
    1.  Биохирургическая сегментарная реваскуляризация конечностей

Хронические артериальные ишемии конечностей являются тяжелейшей проблемой ангиологии и ангиохирургии для диагностики и лечения. Особенно трудными для лечения являются многоэтажные и периферические формы облитерирующих заболеваний артерий 3-4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу, при которых наблюдается резкое угнетение микроциркуляции (Alpen P.I., Goldman V., 1987; Fagrell B., 1990; Hoffmann U. et al., 1994; Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997). Такие больные в последние годы составляют большинство. Известно, что применяемые для лечения таких больных методы, как консервативные, так и оперативные, не удовлетворяют врачей.

В качестве альтернативы традиционным методам лечения разработан и внедрён в практику биохирургический метод (заявка на патент
№ 94027263/14).

Биохирургическая реваскуляризация – это включение в кровоток всех морфологически и функционально сохранившихся сосудов, информационно-энергетическая коррекция биологически активных точек управления сосудистых сегментов на меридианах ишемизированных конечностей, возбуждение  ангиогенеза и васкулогенеза в ишемических сегментах конечности путём инфузии в биологически активные точки управления сосудистыми сегментами собственной венозной крови больногов растворе новокаина с гепарином:

-для блокады обратной связи в виде патологических импульсов из болезненных зон и мышечных узлов Корнелиуса,Мюллера, Шаде (Cornelius A., 1909; Schade H., 1921);

-для блокады симпатических сегментарных ганглионарных клеток с целью снижения повышенного базового тонуса и снятия спазма сосудистых сегментов;

-для стимуляции роста сосудов из сохранившихся капилляров (ангиогенез), обеспеченных гармоном пролиферации эндотелия – гепарином;

-для создания очагов васкулогенеза из ядросодержащих клеток (в т.ч. стволовых) периферической крови в местах её инфузии.

Это обеспечивается инфузией в биологически активные точки управления сегментами сосудистого русла (рис.42) гепарин-гемоновокаиновой смеси в определённом количестве в зависимости от локализации и степени выраженности ишемии в дерматомных сегментах поражённой конечности (рис.43) с периодичностью в две недели.  Смесь ифильтрирует мышечную ткань. Каждая мышца представляет собой колоссальный проводник крови, т.к. каждое мышечное волокно окружено четырьмя капиллярами. На использование этих капилятов направлено усилие в первые дни биохирургической реваскуляризации. Достигается поэтапное включение в артериальный кровоток всех сохранившихся резистивных сосудов.

Целенаправленное выращивание новых капилляров (неоангиогенез) для шунтирующего, коллатерального кровотока взамен облитерированных магистральных артерий, деструктированных и атрофированных резистивных сосудов (рис.44) происходит одновременно как за счёт ангиогенеза, так и васкулогенеза (Гансгбургский А.Н., Павлов А.В., 1999)А процессы васкуло- и ангиогенеза идут паралелльно  при образовании  кровеносных сосудов при органогенезе (Куприянов В.В. с соавт.,1993).

Эндотелиальные клетки в нормальных условиях находятся в относительном покое. Митотический индекс их с возрастом снижается от 14% при рождении до 0,01% у взрослых людей. Соответственно время оборота капилярных эндотелиальных клеток представляется стабильно низким, достигая от 30 до 100 дней. Установлено, что новые сосуды образуются из капилляров или венул. Ангиогенез начинается с деградации базальной капиллярной  мембраны. Далее эндотелиальные клетки мигрируют  в интерстициальный слой либо в прямой, либо в хаотической форме. Сопутствующие миграции эндотелиальные клетки  прокусимальнее по отношению к мигшрирующим начинают пролиферитровать. Ближайшие к причинному сосуду клетки первыми приобретают базальную мембрану и становятся  соединёнными перицитами. Это два признака созревания сосуда. Механизм прироста капилляров до сих пор не совсем ясен. Открытие: высокий уровень митоза эндотелия связан с выраженной способностью инактивации гепарина. Гепарин - связанный фактор прироста капилляров. Гепарин ( или специфические гепариновые фрагменты) интенсифицируют реактивно-репаративные процессы в мышцах в виде увеличения числа функционирующих капилляров в эндомизии, потенцирует неоваскуляризацию в ишемизированных тканях, способствует стабилизации гемодинамических показателей (Чикорина Н.К. и др., 1993).

Васкулогенез – это рост эндотелия из генетически модифицированныхстволовых клеток периферической крови, дифференцирующихся в эдотелий в ишемических зонах инфузии (Ness D.C. et al.,2002). Внешне стволовые клетки периферической крови ничем не отличаются от лимфоцитов. Участие стволовых клеток в вскулогенезе  объективно доказано. Так после пересадки стволовых клеток в брюшную полость мышей там образуются первичные капилярные сплетения (Risau W. Et al.,1988). При контакте этой капиллярной сети с действующим капилляром, благодаря градиенту давления, происходит канализация сети. Специалистам из медцентра университета Дюка (США) удалось вырастить кровеносные сосуды из стволовых клеток.

Данные эмриогенеза сосудистой системыпоказывают общность происхождения крови и сосудистой стенки. Кровь и сосуд возникают одновременно из одного и того же источника-мезенхимы. На протяжении всей жизни организма между ними сохраняется связь (Щелкунов С.И., 1935). Учитывая изложенное, с большой вероятностью можно предположить, что в васкулогенезе участвуютядросодержащие форменные элементы крови, что и доказали английские учёные. Химические вещества, образующиеся в результате изменённого обмена веществ клеток в зоне ишемии, и продукты их распада являются стимуляторами роста капилляров (Космарская Е.Н.,1948).

Эндотелий имеет такую высоко разитую способность к регенерации, как если би он чувствовал себя ответственным за снабжение кровью погибающей ткани (Снесарев П.Е., 1946) Инфузия в ишемизированные сегменты конечности собственной крови в растворе новокаинас гепариномсоздаёт условия для неоангиогенеза. Таким путём достигается компенсация артериального кровоснабжения ишемизированных тканей конечности.

Метод биохирургической сегментарной реваскуляризации применен у 246 больных с хронической артериальной ишемией конечностей (таблица 7).

  1.  Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту

Возраст

Мужчины

Женщины

Всего

20-40 лет

27

2

29

40-60 лет

75

13

88

60-80 лет

92

20

112

Более 80 лет

13

4

27

Итого:

207

39

246

Степень хронической артериальной ишемии конечностей по Фонтену-Леришу у больных показана в таблице 8.

Вид хронической артериальной ишемии конечностей у леченных больных представлен в таблице 9.

  1.  Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по степени хронической артериальной ишемии конечностей, полу и возрасту

Степень хронической
артериальной ишемии

Мужчины

Женщины

Всего

2

70

18

88

3

55

4

59

4

82

17

99

Итого:

207

39

246

  1.  Распределение больных по виду хронической артериальной ишемии конечностей по классификации автора

Вид хронической артериальной
ишемии конечностей

Количество
больных

Периферические ангиоспастические вертеброгенные синдромы

6

Облитерирующие заболевания
артерий

162

Смешанные артериальные ишемии

60

Хронические посттравматические
ангиоспазмы

4

Сочетанные хр. посттравматические ишемии

14

Итого:

246

  1.  Анатомическая схема строения человека и топография расположения БАТ с  точками управления сегментами сосудов конечностей (Anatomical atlas of shinese acupuncture points. Shandong science and technologypress. Ginan, China, 1988).а) Бедра и голени (точки выделены), вид спереди.б)Бедра и голени (точки выделены), вид сбоку.в) Бедра и голени (точки выделены), вид сзади.г) Стопы (точки выделены)
  2.  Больной М.Д.В., 52 лет.
    Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, состояние после бедренно-подколенного шунтирования с тромбозом шунта.
    ХАИК справа 3Б ст. Рентгенограмма бедра после биохирургической реваску-ляризации его 27.04.92 с рентгенконтрастным веществом.
    Распространение гепарин-гемоновокаиновой смеси в мягких тканях бедра.
  3.  Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по степени хронической артериальной ишемии конечностей, полу и возрасту

Степень хронической
артериальной ишемии

Мужчины

Женщины

Всего

2

70

18

88

3

55

4

59

4

82

17

99

Итого:

207

39

246

  1.  Распределение больных по виду хронической артериальной ишемии конечностей по классификации автора

Вид хронической артериальной
ишемии конечностей

Количество
больных

Периферические ангиоспастические вертеброгенные синдромы

6

Облитерирующие заболевания
артерий

162

Смешанные артериальные ишемии

60

Хронические посттравматические
ангиоспазмы

4

Сочетанные хр. посттравматические ишемии

14

Итого:

246

С помощью специального прибора, основанного на феномене "риодораку" (Баранов О.П. с соавт., 1874, Дзевицкая М.Т., 1974, В.И.Квирчишвили с соавт., 1974), описанного японским исследователем Ешио Накатани (Hyodo M.D., 1975), нами установлено, что при хронической артериальной ишемии конечностей 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, когда в больной конечности имеются деструктивно-дегенеративные изменения микроциркуляторного русла (Полищук Ю.Э. с соавт., 1977; Вавилов В.Н., 1989), имеется уменьшение циркуляции биоэнергии по каналам (меридианам) и коллатералям, определяемой по напряжению энергии в биологически активных точках управления регионарным сосудистым руслом, располагающихся на этих каналах (Chen J., 1988), о чём свидетельствуют показатели резкого возрастания сопротивления в этих точках слабым токам высокой частоты.

Исследованиями немецкого учёного Р.Фолля установлено, что акупунктурные точки (АТ), с которыми совпадают биологически активные точки (БАТ), отражающие патологическое состояние органа или системы, максимально реагируют на лекарственный препарат, дающий наибольший эффект при его применении в лечении данного индивидуума (Voll R., 1977).

Немецкие специалисты в области электропунктуры доказали наличие энергетических изменений в точках акупунктуры под воздействием определённых гомеопатических препаратов (Лоуренс Е., Беджли, 1985).

Громадное количество частиц и сложнейшая организация их, составляющие лечебный препарат и имеющие определённую смысловую энергию развития, имеют оптимальное воздействие на биоэнергетику АТ. Индивидуальная энергия материальных тел оптимально передаётся при взаимодействии между материальными частицами с пространственно-временными характеристиками. А если таковыми является с максимальной биоэнергетикой и оптимально действующий лечебный препарат в АТ, то феномен дальнодействия будет оптимальным. АТ, её энергетическая функциональность, отражающая артериальную ишемию сегмента конечности, естественно, имеет, по теории Р.Фолля, оптимальную реакцию на генетически точно обусловленный и имеющий максимальную биоэнергетическую потенцию воздействия на данную АТ лечебный препарат - собственую кровь, ибо её недостаточное количество и создаёт артериальную ишемию. Здесь выходит на арену основной принцип гомеопатии - лечение подобного подобным (Hahneman S., 1796, 1810). Потенция гомеопатического лекарства должна быть тем больше, чем более подобно вещество заболеванию. Частота гомеопатического воздействия на АТ определяется причинно-следственными связями в патогенезе заболевания и соответствием звеньев патогенеза лекарственным веществам и их потенциям (Лупичёв Н.А., 1990). Время реакции АТ зависит от величины потенции воздействующего препарата. Потенция препарата - это величина, отражающая количество энергии, в нём заключённое, которое может произвести строго определённую работу в организме больного. Возможно и то, что потенция - это и информационная характеристика. Информационная и энергетическая составляющие тесно взаимосвязаны. Если потенция лекарства равна энергии заболевания или меньше его, то получаем положительный клинический эффект. Если потенция больше, то лишняя энергия по принципу подобия приведёт к усилению заболевания. В идеальном варианте достаточно однократного применения лекарства, когда его потенция подобрана по величине, соответствующей энергии заболевания. Разовая доза (потенция) лекарства должна быть максимально возможной, но ее подобрать очень трудно. Поэтому безопаснее многократное применение лекарства в уменьшенной разовой дозе. Повторное применение возможно только после окончания действия предыдущей дозы, действующей несколько дней и недель.

В основу биохирургического метода лечения положено гомеопатическое энергокомпенсирующее воздействие на биологически активные точки (БАТ или, иначе, АТ) энергетических каналов китайской медицины, управляющие регионарным сосудистым руслом, а основным лекарственным препаратом воздействия является собственная кровь больного, обладающая максимальной, генетически точно индивидуально обусловленной информационно-энергетической потенцией.

Введённая в БАТ собственная кровь является голографической программной формой, генерирующей эффект резонанса между нею и центрами управления регионарным сосудистым руслом, корригирующий дефекты информационно-обменной проводимости путём восстановления или формирования заново дезынтегрированных структурных взаимосвязей (Саркисян Т., 1999).

Наряду с этим форменные элементы крови являются очагами васкулогенеза, что было определено при развитии сосудистой системы у человека в онтогенезе (Милованов А.П., 1978).

Кроме того, терапия приготовлениями из собственной крови (аутонодозы) при аутоиммунных и аллергических заболеваниях обеспечивает мощное конституциональное воздействие.

В состав инфузата, вводимого в БАТ, входит гепарин, который не допускает образования крупных, чётко оформленных агрегатов, благоприятно влияет на обмен липидов и липопротеидных фракций крови, в сыворотке крови связывается с липопротеидами низкой плотности, ускоряет заживление трофических язв, повышает мышечный кровоток и является стимулятором роста капилляров (Артёменко Е.М., 1969; Боголюбов В.М., Лыскова М.Н., Кузьмин В.П., 1976; Бычков С.М., Кузьмина С.А., 1986; Розенфельд М.А. с соавт., 1984; Карманский И.М., Шпикитер В.О., 1981). Установлено (Perlik, 1959), что введённый в организм гепарин сохраняется в нём в течение трёх недель. В первые 48 часов выводится 66% его, а оставшийся уровень сохраняется до конца третьей недели. В течение этого времени увеличивается время свёртываемости более чем в 2 раза, снижается вязкость крови до 19 суток (Мамлина Г.А., Соловьёва И.И., 1969). Гепарин повышает устойчивость клеток к воздействию экстремальных факторов, индуцируя в них блокирование ферментов дыхательно-энергетического цикла (Лукашин Б.П. с соавт., 1975). При соединении гепарина с белками крови и катехоламинами, как это имеет место в данном случае, образуются комплексы, обладающие высокой антикоагулянтной и фибринолитической активностью (Кудряшов Б.А. с соавт., 1986). Кроме того, он обладает антиаллергическим и десенсибилизирующим действием (Краснопёров Ф.Т., 1969).

Новокаин в составе смеси для инфузии позволяет производить её без наркоза, создаёт длительную аналгезию в БАТ и, в большей части, проводниковую анестезию дистальных сегментов конечности. Новокаин парализует рецепторные окончания и блокирует передачу импульсов по нервным волокнам, что снижает спазм в поражённых сосудах конечности (Ядринцева Н.С., 1956; Векслер И.М., 1961; Цыпкин И.Л., 1959). Как аналгезия БАТ, так и проводниковая анестезия приводят к раскрытию всех анатомически сохранившихся артериальных сосудов дистальнее.

В используемой гепарин-гемоновокаиновой смеси соотношение ингредиентов таково: кровь-новокаин как 1:1, новокаин 0,25%, гепарина не более 10 тыс. ед.

В результате предварительного обследования получают карту кровоснабжения конечности (рис.44а), локализацию участков ишемии и её степень, соотносят эту карту с дерматомами по Кигану, которые почти точно соответствуют артериальным сегментам конечности, и определяют, в какие БАТ, управляющие поражёнными сосудистыми сегментами, производить инфузию лекарственной смеси и в каком количестве.

а)

б)

  1.  Больная Ф.Н.П., 63 лет.
    Термограмма нижних конечностей.
    а) Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия 4 ст. Язва левой стопы.
    б) После однократной биохирургической реваскуляризации бедер и голеней

Реваскуляризацию начинают с базового сегмента конечности, ибо установленаформообразующая роль гемодинамического фактора в ангиогенезе капилляров (Глотов В.А., 1995). Однократно реваскуляризируют только один сегмент конечности. При достаточной компенсации артериального кровоснабжения переходят к дистальному сегменту конечности не ранее, чем через 12-14 дней (Сафонова Л.С. с соавт., 1989). Обычно реваскуляризацию одного сегмента конечности проводят не более двух раз. После каждого вмешательства через две недели определяют термографическую карту реорганизованного артериального и микроциркуляторного кровоснабжения конечности для контроля и коррекции доз гепарин-гемоновокаиновой смеси для следующей реваскуляризации (рис.44б).

Через 10-15 минут по окончании реваскуляризации больной ощущает в дистальном сегменте конечности потепление, затем умеренное онемение. Конечность в течение 10-12 часов становится "непослушной". Больному рекомендуется в течение суток соблюдать постельный режим, затем в течение двух суток постепенно расхаживаться, а в последующие дни не допускать больших физических нагрузок на конечность.

По такой методике проведено сегментарных биохирургических реваскуляризаций бедра -370, голени - 404, стопы - 35, плеча - 7, предплечья - 7.

Клинически положительный лечебный эффект наблюдался всегда. Установлено при объективных контрольных исследованиях, что степень положительного эффекта зависит от исходной ишемии конечности. В итоге обычно удается получить снижение степени ишемии на 2 стадии по классификации Фонтена-Лериша (рис.45). Обычно было достаточно двух реваскуляризаций сегмета конечности, редко выполнялось три-четыре.

Осложнений не наблюдалось.

Привожу клинический пример.

Б-й Н.О.В., и.б. № 3 6638, 20 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие язв на 3-м пальце правой стопы, на 2-м и 3-м пальцах левой стопы, на боли в стопах и голенях, появляющиеся через 300 метров нормальной ходьбы. Заболел 3 года назад, когда в бёдрах стали возникать болезненные уплотнения во время ходьбы, через полгода стали возникать боли в голенях при беге, через полгода - при быстрой ходьбе, а затем и при медленной. Три месяца назад появилась язва на кончике 3-го пальца правой стопы, месяц назад возникли язвы на кончике 2-го и 3-го пальцев левой стопы. Лечился амбулаторно. Никакого улучшения получить не удалось. Поступил в клинику. Обследован (рис.46). Произведена биохирургическая реваскуляризация: правого бедра - 03.12.93; правой голени - 17.12.93; правого бедра и голени -20.01.94; левой голени - 07.02.94; правой стопы - 25.02.94; левого бедра - 18.03.94; левой голени - 01.04.94.  Язвы  на  пальцах зажили.  Боли  в нижних

а) б)

  1.  Больной М.Д.В., 52 лет.
    Ангиосцинтиграмма до (а) и после (б) биохирургической реваскуляризации правой нижней конечности.
    В 1988 г. – лазерная реканализация ПБА, ЭАЭ, резекция и протезирование. Тромбоз. ИПХ – 50 м, хроническая артериальная ишемия 3Б ст.
    26.03.92 – биохирургическая реваскуляризация правого бедра,
    09.04.92 – бедра и голени, 24.04.92 – правого бедра, 15.06.92 – правой голени.
    В итоге: ИПХ – 2000 м, хроническая артериальная ишемия 2 ст.

а) б) в) г)

  1.  Больной Н.О.В., 20 лет                      .
    Термограмма нижних конечностей с изотермами.а) Бедра спереди.б) Голени спереди.г)Бедрасзади.г) Голени сзади

конечностях при быстрой ходьбе не возникали. При умеренном темпе ходьбы в течение дня нижние конечности не беспокоили. При беге через 2-3 км возникала усталость в ногах.

Компенсация артериального кровоснабжения конечности, полученная таким методом, наблюдается и у недисциплинированных больных, которые продолжают курить, употреблять алкоголь, не соблюдают диету и рекомендованный режим жизни. У больных, выполняющих все рекомендации лечащего врача, лечебный эффект компенсации артериального кровообращения сегментов конечности выражен сильнее.

Таким образом, биохирургический метод реваскуляризации конечностей с хронической артериальной ишемией при облитерирующих заболеваниях артерий как метод длительной компенсации артериального кровоснабжения конечностей, базирующийся, в основном, на принципах неоангиогенеза, является надёжным, безопасным, дешёвым и эффективным методом лечения. Его можно применять как в стационарах, так и при амбулаторном лечении больных.

  1.  Подвздошная биохирургическая реваскуляризация

Ни у кого из ангиохирургов не вызывает сомнения факт, что при синдроме Лериша, сопровождающемся критической артериальной ишемией нижних конечностей, спасение их от ампутации возможно с помощью операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (Де Бекки М.Е. с соавт., 1960). Однако известно, насколько тяжелы эти операции, как опасны для жизни больного и нередко заканчиваются ампутацией конечности (Лыткин М.И., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., 1975, Ашуров, 1983, Котляров А.В., 1986).

Окклюзия подвздошной артерии с критической ишемией нижней конечности до сих пор устраняется, как правило, оперативным путем, который нередко дает неудовлетворительные исходы из-за несоответствия резко возросшего объема притекающей крови пропускной способности дегенеративного дистального микроциркуляторного русла.

Поиски альтернативных методов лечения столь тяжёлой сосудистой патологии привели к разработке автором метода подвздошной биохирургической реваскуляризации (заявка на патент, рег. № 94027267/14).

Постепенное усиление кровотока по артериальным анастомозам и коллатералям с увеличением его объема, одновременное включение в кровоток всего сохранившегося дистального микроциркуляторного русла со стимуляцией его развития и регенерации обеспечиваются подвздошной биохирургической реваскуляризацией.

Техника подвздошной биохирургической реваскуляризации

Положение больного на боку. Обрабатывается операционное поле области передней верхней ости подвздошной кости. Производится инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки и надкостницы этой ости.

Более длинной иглой делается прокол до надкостницы ости, и далее проводится игла с подачей впереди 0,25% раствора новокаина параллельно верхнему краю и внутренней поверхности крыла подвздошной кости на 5-10 см. Обычно больной ощущает в это время "удар током" - это результат раздражения иглой n.n.iliohipogastricus, ilioinguinalis. Это же означает, что игла находится в нужном межфасциальном пространстве - в подвздошной межфасциальной клетчаточной щели (Лебедев А.М., 1959), в которой проходят нервы поясничного сплетения. Через иглу в эту щель медленно вводится вся гепарин-гемоновокаиновая смесь. В зависимости от размеров тела больного количество этой смеси варьирует от 240 до 320 мл. При введении смеси больной не должен испытывать никаких неприятных ощущений, о чём нужно постоянно расспрашивать больного. Если они возникают, то инфузию смеси нужно немедленно прекратить, а затем в течение суток активно наблюдать больного.

Когда инфузия проходит нормально, то после её окончания и наложения асептической повязки больного нужно оставить на столе в том же положении в течение получаса. Затем больного снимают со стола, транспортируют до постели на том же боку, и ещё 12 часов он лежит на этом боку в постели. Затем разрешается, соблюдая в течение суток постельный режим, поворачиваться. Через двое суток после реваскуляризации больной может ходить.

Введённая смесь по межфасциальной щели и по ходу нервных стволов под силой тяжести доходит до тел 1-5 поясничных позвонков (Тонков В.Н., 1953; Бабич А.Н., 1962), до аорты, подвздошных сосудов и паравертебрального симпатического ствола. При этом она омывает сегментарные нервы и соответствующие паравертебральные симпатические узлы, а также находящиеся в этом межфасциальном пространстве артериальные анастомозы. Достигается улучшение микроциркуляторного кровоснабжения симпатических ганглиев, нервных стволов и магистральных сосудов, включаются в кровоток все коллатеральные сосуды и артериальные анастомозы, начинается процесс неоангиогенеза. Проходит ишемия нервных стволов, восстанавливается проводимость симпатических волокон в них, улучшается кровоснабжение стенок магистральных артерий, способствуя восстановлению ишемических деструкций, под влиянием паравертебральных симпатических ганглиев раскрывается сохранившееся микроциркуляторное русло в конечности, стимулируется его развитие.

Клинический эффект наступает через час, постепенно усиливается в течение недели, достигая своего максимума, затем интенсивность нарастания положительного клинического эффекта ослабевает и прекращается к 12-14 дню.

Повторная реваскуляризация через две недели закрепляет первый положительный результат и поднимает его ещё на одну ступень, дополнительно стимулирует развитие артериальных анастомозов и коллатеральный кровоток, усиливает микроциркуляторное кровоснабжение нервных стволов, магистральных артерий, сегментов конечности благодаря неоангиогенезу. Критическая ишемия конечности проходит, начинаются регенеративно-восстановительные процессы в местах деструктивных ишемических изменений: заживают язвы, демаркируются и отторгаются некрозы, зарастают дефекты после них.

Подвздошная биохирургическая реваскуляризация выполнена 54 больным. Распределение их по полу и возрасту показано в таблице 10.

  1.  Распределение больных с выполненной подвздошной биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту

Возраст
Пол

До 20 лет

20-40 лет

40 - 60 лет

60 - 80 лет

Более 80 лет

Всего

Мужчины

2

18

30

1

51

Женщины

2

1

3

Итого:

2

20

31

1

54

Все больные имели артериальную ишемию нижней конечности по Фонтену-Леришу: 3 ст. - 31 человек, 4 ст. - 23 человека. У последних: гангрена 1 пальца правой стопы - у трех больных, язва 1 пальца правой стопы - у одного, язвы стопы - у одиннадцати, 2 язвы правой стопы - у одного, 2 язвы правой голени в средней трети - у одного, некротическая язва правой голени верхней трети – у одного, деформирующий коксартроз - у тринадцати.

Все больные имели облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этим больным выполнено 56 подвздошных биохирургических реваскуляризаций. Их число у больных мужского и женского пола в зависимости от характера заболевания представлено в таблице 11.

  1.  Распределение больных с выполненной подвздошной биохирургической реваскуляризацией
    по этиологическому заболеванию и полу

Заболевание

Мужчины

Женщины

Всего

Облитерирующий атеросклероз

37

2

39

Облитерирующий эндартериит

8

8

Диабетическая ангиопатия

6

3

9

Итого:

51

3

56

Срок наблюдения первого больного 9 лет. Достигнутая компенсация артериального кровотока не вызывает необходимости в применении других, в том числе оперативных, методов лечения. Обычно проводили одну подвздошную реваскуляризацию, некоторым больным - дважды. Осложнений не наблюдалось. Срок наблюдения от 3 до 9 лет. Рецидивов не выявлено.

У всех больных получен положительный лечебный эффект. Ишемические боли в покое проходили в первые сутки. В течение нескольких дней (обычно до двух недель) наблюдается нарастающее улучшение артериального кровоснабжения ишемизированной конечности, определяемое клинически и объективными методами исследования.

Всё вышеизложенное позволяет заключить, что описанными методиками можно достичь вполне компенсированного артериального кровоснабжения нижних конечностей при критической ишемии в них 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, вызванной облитерирующим заболеванием артерий, аорты, окклюзией подвздошных артерий, при синдроме Лериша.

Привожу клинический пример.

Больной А.В.В., и.б. № 15624, 1945 года рождения, поступил в клинику 29.10.99 с жалобами на постоянную ломящую боль в левой голени и стопе, наличие двух язв на левой стопе, резкое усиление болей в левой конечности при ходьбе. Месяц назад был ушиб левой стопы. Через 2 дня в стопе возникли сильная боль и значительный отёк. Обратился к врачу, госпитализирован. В больнице был поставлен диагноз флегмона и произведёно два разреза. Возникли две некротические незаживающие язвы. Неоднократная некрэктомия. Грануляции вялые. Тенденции к заживлению нет. Выписан. Амбулаторное лечение неэффективно. Госпитализирован в клинику. Обследован: термография, допплерография, дуплексное сканирование магистральных артерий (рис.47а). Выявлена окклюзия левой общей подвздошной артерии в начальном отделе, артериальная ишемия левой нижней конечности 4 ст. по Фонтену-Леришу. Операция 04.11.99 - подвздошная биохирургическая реваскуляризация слева.  Боли  в  левой нижней конечности прошли.  Язвы зажили эпи-

телизацией с периферии. Функция левой нижней конечности восстановилась полностью. При контрольном обследовании: допплерографически - восстановление кровотока по левой общей бедренной артерии, термографически - нормализация термокарты левой нижней конечности, при дуплексном сканировании - восстановление кровотока по левой подвздошной артерии (рис.47б). Возник синдром обкрадывания правой нижней конечности. Выписан 05.12.99.

По нашему мнению подвздошная биохирургическая реваскуляризация заслуживает пристального внимания для применения при синдроме Лериша и окклюзии брюшной аорты. Она лишена опасных осложнений, доступна для проведения в любом хирургическом стационаре и даже в амбулаторных условиях при соответствующем опыте хирурга, не требует больших материальных затрат. Лечение каждого больного с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями с окклюзией подвздошной артерии, при синдроме Лериша желательно и прагматично начинать биохирургической реваскуляризацией.


1)

2) 3)

Рисунок 47-1. Больной А.В.В., 54 лет.
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой подвздошной артерии, хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст. а) При поступлении: 1) Внешний вид левой стопы с язвами; 2) Термограммы нижних конечностей. Температура голени и стопы 27-29°С; 3) Допплерограммы магистральных артерий нижних конечностей.


1)

Рисунок 48-2 . Больной А.В.В., 54 лет. б) После лечения:
1) Внешний вид левой стопы с зажившими язвами;
2) Термограммы нижних конечностей.
Температура левой голени и стопы повысилась до 33°С (∆Т4°С);
3) Допплерограммы магистральных артерий нижних конечностей. Скорость кровотока возросла в левой общей бедренной артерии в 7 раз,
в левой подколенной артерии - в 2 раза.

  1.  Тазовая биохирургическая реваскуляризация

Окклюзия брюшной аорты, по существующим представлениям, при наличии критической ХАИК является одной из тяжелейших форм облитерирующего заболевания артерий и предполагает для спасения нижних конечностей выполнение тяжёлой и опасной для жизни больного операции, дезоблитерации аорты и подвздошных артерий, либо аорто-бедренного бифуркационного шунтирования. Всем ангиохирургам известно, насколько сложна и опасна эта операция и сколько возможных непредсказуемых осложнений она в себе таит. Исходы таких операций пока не удовлетворяют хирургов. А если у больного имеются ряд сопутствующих заболеваний, то оперативное лечение для сохранения жизни возможно было до сих пор только в виде ампутации конечности Нами разработана тазовая биохирургическая реваскуляризация как альтернатива ампутации.

Техника тазовой биохирургической реваскуляризации

В условиях операционной с соблюдением строжайших мер асептики и антисептики готовится гепарин-гемоновокаиновая смесь, состоящая из 20 тыс. ед, гепарина, 0,25% раствора новокаина и венозной крови больного в соотношении 1:1. Положение больного: на боку с подтянутыми к животу бёдрами. Обрабатывается промежность больного, как операционное поле. Производится анестезия 0,25% раствором новокаина первой точки заднего энергетического канала. Под контролем пальца, введённого через заднепроходное отверстие в ампулу прямой кишки с длинной марлевой салфеткой (толстый кишечник готовится, как для операций на прямой кишке), через первую точку заднего энергетического канала вводится длинная изогнутая игла в клетчатку между передней поверхностью крестца и задней стенкой прямой кишки с постоянной подачей 0,25% раствора новокаина впереди конца иглы на глубину около 15 см.

Не вынимая контролирующего пальца из ампулы прямой кишки, через иглу медленно вводят всю смесь в количестве от 240 до 400 мл в зависимости габаритов таза больного.

Из ампулы прямой кишки извлекается марлевая салфетка. Сухая салфетка свидетельствует о целостности ампулы кишки. Игла удаляется, место прокола кожи обрабатывается раствором йода и заклеивается. Больного укладывают в положение Тренделенбурга на сутки со строгим постельным режимом. Через сутки больного укладывают в горизонтальное положение. Ещё через сутки больному разрешается вставать.

Введённая в пресакральную клетчатку смесь в положении Тределенбурга под силой тяжести достигает бифуркации аорты и общих подвздошных артерий, омывает их, а также пресакральое симпатическое сплетение и все артериальные анастомозы, находящиеся в пресакральной клетчатке (рис.48). Смесь по забрюшинной клетчатке может доходить до околопочечной клетчатки (Бабич А.Н., 1962). Улучшается микроциркуляторное кровоснабжение бифуркации аорты и подвздошных артерий, симпатического сплетения и нервов, а пролонгированная анестезия их включает, максимально расширяет все коллатеральные артерии и анастомозы и всё анатомически сохранившееся сосудистое русло конечностей. Затем начинается неоангиогенез.

  1.  

Тазовая реваскуляризация.
Распространение ГГН-смеси по забрюшинной клетчатке

Как альтернативу оперативным методам лечения при их сомнительном прогнозе у больных с критической ишемией нижних конечностей мы рассматриваем тазовую биохирургическую реваскуляризацию при окклюзиях подвздошных артерий и брюшной аорты. Таких больных у нас было 16 (таблица 12).

  1.  Распределение больных с выполненной тазовой биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту

Возраст
Пол

40 - 60 лет

60 - 80 лет

Более 80 лет

Всего

Мужчины

7

7

1

15

Женщины

 

1

1

Итого:

7

8

1

16

Как видно из таблицы, преобладали больные пожилого возраста. Все они имели сопутствующие заболевания, многие - несколько. У пяти из них были язвенно-некротические изменения в стопах. У всех были тяжёлые ишемические боли в нижних конечностях в покое, с которыми можно было справиться только с помощью наркотических аналгетиков, количество которых доходило до 10 мл в сутки. Ситуация с этими больными была критической: требовалось срочное решение по определению характера лечения, а времени для подготовки больного к большому оперативному вмешательству не было. У некоторых больных ряд сопутствующих заболеваний не позволял проводить оперативное лечение. У таких больных тазовая биохирургическая реваскуляризация была методом выбора и самым безопасным. Её можно выполнять у одного больного неоднократно с положительным лечебным результатом до получения компенсированного артериального кровоснабжения нижних конечностей. Количество выполненных тазовых биохирургических реваскуляризаций показано в таблице 13.

  1.  Распределение больных с выполненной тазовой биохирургической реваскуляризацией по этиологическому заболеванию и полу

Пол
Заболевание

Мужчины

Женщины

Всего

Облитерирующий атеросклероз

22

22

Облитерирующий эндартериит

2

2

4

Итого:

24

2

26

Таким образом, у всех 16 больных удалось без риска для их жизни спасти им нижние конечности. Язвы на конечностях заэпителизировались, некрозы демаркировались, дефекты от них заэпителизировались, боли в конечностях в покое прошли, интенсивность перемежающейся хромоты стала около 1000 и более метров. Все они вернулись к нормальному образу жизни и к труду.

Привожу пример.

Б-й Б.И.К., и.б. № 4455, 1926 года рождения, поступил в клинику 10.03.92 с нетерпимыми болями в нижних конечностях, резко болезненной, постоянно увеличивающейся в размерах язвой на подошвенной поверхности у основания 1 пальца правой стопы. Не спит второй месяц, постоянно медленно ходит: так боли кажутся слабее. Болен 5 лет, когда появилась ИПХ 200 метров. Постоянные боли в правой стопе появились 4 месяца назад, а 3 месяца назад появилась некротическая язва у основания 1 пальца правой стопы. При обследовании установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, подпочечная окклюзия брюшной аорты, нефункционирующая правая почка, хронический пиелонефрит, гипертрофия миокарда левого желудочка, стенокардия III функционального класса, выпотной перикардит, НК - II ст. (рис.49а,б,в).

Оперативное лечение противопоказано по тяжести сопутствующих заболеваний.

23.04.92 произведена биохирургическая тазовая ревакуляризация (рис.49г). Через 12 часов боли в нижних конечностях прошли, больной уснул и спал 3 суток. Через неделю больной ходил без болей в ногах 200 метров. Язва на правой стопе стала эпителизироваться и заживать под корочкой. 08.05.92 произведена повторная тазовая реваскуляризация. По требованию больного выписан 19.05.92, ему необходимо было вскапывать дачный участок. Повторно поступил 02.09.92 с жалобами на периодические покалывания мелкими иголочками в стопах. Ходит и спит нормально. В положении стоя нижние конечности гиперемированы. 24.09.92 произведена реваскуляризация правой подвздошной области. 28.09.92 выписан. Язва зажила, болей в нижних конечностей нет, ИПХ - 700 метров. Амбулаторно произведена 03.02.93 биохирургическая реваскуляризация правой голени. Наблюдался 3 года. Через 4 года демонстрирован на заседании общества сердечно-сосудистых хирургов.

  1.  
    Больной Б.И.К., 65 лет.
    а) Транслюмбальная аорто-артериограмма. Подпочечная окклюзия аорты, не контрастируются магистральные артерии нижних конечностей.
    б) Обзорная рентгенограмма органой грудной клетки. Выпотной перикардит. в) Обзорная рентгенограмма. Камень правой почки, нефункционирующая правая почка. г) Рентгенограмма таза через 1 час
    после тазовой биохирургической реваскуляризации с рентгенконтрастным веществом в составе гепарин-гемоновокаиновой смеси.
    Видно распространение смеси до уровня бифуркации аорты
    и общих подвздошных артерий
    1.  Направленная биохирургическая реваскуляризация

Направленная биохирургическая реваскуляризация – это неоангиогенез при лечении региональных артериальных хронических ишемий. В данном разделе представляются первые шаги по его реализации. Но поскольку это, с нашей точки зрения, является очень перспективным и очень важным направлением в практическом применении неоангиогенеза в лечении артериальных ишемий, то приводим описания отдельных больных, которые были излечены, будучи абсолютно бесперспективными для общепринятого лечения. Количество таких больных пока невелико. Однако здесь главное не в количестве, а в качестве полученных результатов. Привожу несколько клинических примеров.

Больной Е.Ю.В., и.б. № 2994, 1976 года рождения, поступил в клинику 17.01.97 с жалобами на постоянные боли в области левого тазобедренного сустава, болезненность в левом бедре, повышенную зябкость левой ноги, ограничение активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе.

10.01.95 в Чечне получил огнестрельное пулевое ранение левой подвздошной области с повреждением ободочной кишки, мочевого пузыря, перелом седалищной и лонной костей, разрушение левого тазобедренного сустава, повреждение левой наружной подвздошной артерии. В ОМОСН 10.01.95 произведена лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостомия, выведена колостома. 12.01.95 эвакуирован в госпиталь. 19.01.95 произведён краевой шов наружной левой подвздошной артерии, реконструкция эпицистостомы, шов мочевого пузыря, дренирование абсцесса паравезикального пространства. 24.01.95 оперирован по поводу повторного артериального кровотечения из левой подвздошной артерии, поставлен сосудистый шунт от общей подвздошной артерии до общей бедренной артерии. 29.01.95 оперирован по поводу эвентрации кишечника и межкишечного абсцесса. Эвакуирован в ГВКГ. 01.02.95 операция: резекция сигмовидной кишки с анастомозом "конец в конец". Лечение по поводу посттравматической стриктуры задней уретры с резким нарушением акта мочеиспускания, левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического пиелонефрита.

  1.  Больной Е.Ю.В., 22 лет.
    Диагноз: Последствия огнестрельного ранения (Чечня) левой подвздошной области с повреждением мочевого пузыря, сигмовидной кишки левой подвздошной артерии и вены, левой подвздошной и лобковой кости
    с многооскольчатым переломом головки, шейки и вертелов левой бедренной кости, тромбозом и нагноением шунта левой подвздошной артерии, огнестрельным остеомиелитом головки и шейки левой бедренной кости, критической хронической посттравматической артериальной ишемией левой нижней конечности.
    а) Рентгенограмма: накостный металлоостеосинтез левой бедренной кости. б) Рентгенограмма области левого тазобедренного сустава
    после излечения огнестрельного остеомиелита левой бедренной кости.
    в) Компьютерная спиральная  томограмма костей таза
    и верхней трети бедренных костей после излечения остеомиелита.
    г) Компьютерная спиральная  томограмма подвздошных сосудов:
    справа – нормального, слева – тромбоз и нагноение подвздошного искусственного сосудистого протеза, аневризмы у проксимального анастомоза сосудистого протеза с общей подвздошной артерией, нагноившейся аневризмы у дистального анастомоза сосудистого протеза

е) Допплерограммы перед операцией по поводу аневризм, тромбоза
и нагноения сосудистого протеза


ж) Допплерограмма артерий нижней конечности
после направленной реваскуляризации левой нижней конечности

з) Термограммы
после направленной реваскуляризации
левой нижней конечности.

и) Внешний вид больного перед выпиской. Цвет левой нижней конечности нормальный, левая нижняя конечность короче правой
на 2 см, артериальное кровоснабжение левой нижней конечности компенсировано полностью, температура ее выше, чем здоровой (правой) – синдром обкрадывания правой, признаков ишемии левой нижней конечности нет


В клинике 19.02.97 операция: артродез левого тазобедренного сустава со свободными алло- и аутотрансплантатами с фиксацией спице-стержневым аппаратом. Перед операцией кровоток в магистральных артериях нижней конечности был компенсированным. 14.05.97 - перемонтаж аппарата внешней фиксации. Артродез не состоялся. Аппарат снят. 12.11.97 - внутренний стабильный остеосинтез пластиной и винтами. Нагноение, возник остеомиелит головки и шейки левой бедренной кости с секвестрами. 13.01.98 - удаление металлоконструкций, секвестрэктомия. Секвестры образовались из головки и шейки бедренной кости. Гипсовая тазобедренная повязка.

Через два месяца появились жалобы на боли в левой подвздошной и паховой областях, не связанные с нагрузкой на левую нижнюю конечность, повышение температуры тела до 38,6 градусов. В левой паховой области появился воспалительный инфильтрат 12х5 см. Выявлен тромбоз сосудистого протеза с нагноением,   аневризма в области дистального анастомоза сосудистого протеза с общей бедренной артерией. 27.04.98 - операция. Гематома вокруг левых подвздошных артерий 8х6 см. Вскрыта нагноившаяся гематома. Кровотечение. Перевязка левой общей подвздошной артерии. Прошивание и перевязка внутренней подвздошной артерии, удаление тромбированного и инфицированного сосудистого протеза. У дистального его анастомоза обнаружен абсцесс с гнойно-геморрагическим содержимым. Прошита и перевязана левая общая бедренная артерия. Симпатэктомия слева L-2-3. С 30.04.98 начали нарастать нарушения чувствительности в левой голени и стопе и боли в них. Возникли онемение левой стопы и голени, бледность левой нижней конечности, значительное снижение её температуры, отёк и зябкость левой голени и стопы. Атрофия бедра на 8 см, голени на 7 см. Постоянные ноющие боли в левом бедре, голени и стопе, не дающие сна без наркотических аналгетиков, применение которых дошло до 7 мл в сутки. Вентральная грыжа левой подвздошной области, отсутствие головки и шейки левой бедренной кости, остеомиелитический свищ у большого вертела левой бедренной кости, на левой отёчной стопе появилась синюшность пальцев. Встал вопрос об ампутации конечности. Лазерная реваскуляризация паравертебральных грудных и поясничных симпатических ганглиев 0,89 мкм 120 мВт по 45 сек на узел ежедневно в течение 12 дней и одновременно сканирующее облучение левой пояснично-ягодичной области в дозе 120 мВт в течение 5 мин. Ослабли боли в левой нижней конечности, исчезла синюшность на левой стопе, уменьшилось потребление наркотических аналгетиков. 26.01.99 произведена направленная биохирургическая реваскуляризация левой нижней конечности путём воссоздания сосудистого тракта из бассейна левых нижних рёберных артерий сзади через левую поясничную и ягодичную области. Свищ в области большого вертела левой бедренной кости закрылся. После повторной направленной реваскуляризации 12.02.99 ишемические боли в конечности прошли, температура её повысилась до уровня здоровой правой. После третьей реваскуляризации 10.03.99 левая нижняя конечность стала теплее здоровой правой в положении лёжа. В положении стоя через 1 мин левая нижняя конечность становилась розовой с голубоватым оттенком, который проходит через 5 мин. Больного стали беспокоить чувство распирания в левой ягодице, временами ощущает левую ногу горячей. 17.03.99 транскутанное напряжение кислорода в положении лёжа на тыле правой стопы 25 мм Hg, на тыле левой стопы - 15 мм Hg, сидя - 17 мм Hg, стоя - 26 мм Hg. Больной нормально питается и хорошо спит. Ходит, приступая на левую ногу с костылём. В 1998 г. произведено протезирование левого тазобедренного сустава с удлинением конечности на 10 см, что вызвало критическую ишемию левой нижней конечности. Потребовалась направленная реваскуляризация в левой поясничной и ягодичной областях. Курс лазерной реваскуляризации левой нижней конечности. Артериальное кровоснабжение компенсировано.

Осмотрен 20.06.2002 г. На осмотр приехал на велосипеде за 275 км. Артериальное кровоснабжение левой нижней конечности полностью компенсировано. Конечность на 2 см короче, поэтому больной при ходьбе чуть прихрамывает. Наблюдается 8 лет.

Больной Н.В.И., и.б. № 19498, 1938 года рождения, поступил в клинику 23.10.91 с диагнозом облитерирующий эндартериит, культи предплечий, культя правого бедра, гангрена культи левого бедра. Болен с 1979 года, когда впервые появились некротические изменения пальцев стоп. В последующие годы перенёс многократные ампутации конечностей и двухстороннюю поясничную симпатэктомию. Два месяца назад стала темнеть культя левого бедра, появились постоянные боли в ней, а две недели назад почернела кожа на торце культи. Была произведена некрэктомия на левой культе бедра, начата активная консервативная терапия: внутривенные капельные инфузии спазмолитиков, вазодилятаторов, дезагрегантов. Лечебный эффект не получен. Некроз тканей культи левого бедра медленно распространяется проксимальнее, производится систематическая некрэктомия. 17.04.92 произведена направленная реваскуляризация из бассейна 10-12 левых межрёберных артерий по задней поверхности грудной клетки, через левую поясничную область до левой ягодицы гепарин-гемоновокаиновой смесью в количестве 160 мл с 15 тыс. ед. гепарина. Через 4 дня боли в левой культе бедра уменьшились, больной стал спать ночами. 07.05.92 произведена повторная аналогичная направленная реваскуляризация с продолжением до основания культи левого бедра. Через неделю боли в культе прошли, распространение некроза приостановилось. Через две недели появились грануляции на ране культи левого бедра. Консервативное лечение. 24.09.92 произведена третья направленная биохирургическая реваскуляризация 140 мл гепарин-гемоновокаиновой смесью. Начался активный рост грануляций в ране культи левого бедра. 09.10.92 произведена пересадка кожи по Тиршу на грануляции культи бедра. Лоскуты прижили. Язва культи бедра заэпителизировалась. Выписан. Наблюдение 3 года.

Больной Ч.В.Н., и.б. № 32025/99, 1946 года рождения, поступил в клинику 10.03.99 с жалобами на постоянные боли в покое в левой нижней конечности, возникновение нетерпимых болей в голенях через 3-5 шагов. По поводу эндартериита в 1995 году оперирован, сделано аорто-бедренное бифуркационное  шунтирование.  В  1997 году  сделано  бедренно-подколенное

а) б)

в)

  1.  Больной Ч.В.Н., 53 лет.
    а) Допплерограммы магистральных артерий нижних конечностей
    до лечения. б) Допплерограммы магистральных артерий нижних конечностей после лечения. В артериях появился магистральный кровоток
    в) Термограмма после лечения

шунтирование слева. В 1999 году при тромбозе всех шунтов сделана двухсторонняя поясничная симпатэктомия. В 1995 году перенёс гепатит. 14.04.99 произведена направленная реваскуляризация из бассейнов левых межрёберных артерий через поясничную область к левой ягодице, затем - подвздошная биохирургическая реваскуляризация, повторная направленная реваскуляризация слева через поясничную область, биохирургическая реваскуляризация левого бедра, голени и стопы. Произведена подвздошная биохирургическая реваскуляризация справа, затем биохирургическая реваскуляризация правой нижней конечности. В итоге - жалоб на нижние конечности не имеет. Ходит без палочки, сколько необходимо. Работает заместителем директора строящейся фабрики (рис.51). Наблюдение 6 лет.

Таких больных, как в вышеприведённых примерах, немного, всего восемь, все мужчины. Возраст: одному - 21 год, четырём - от 40 до 60 лет и двум – 65 лет. Заболевание: у одного - посттравматическая ишемия, у одного - облитерирующий эндартериит, у шестерых - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. У всех больных была 4 ст. артериальной ишемии по Фонтену-Леришу. Однако уникальность, тяжесть их заболевания и нетипичность решения проблемы их лечения с получением вполне удовлетворяющих дали основание для написания данного раздела. Есть уверенность, что эти примеры интересны не только для чтения, но могут быть полезны для практического использования соответствующими специалистами.

  1.  Мануальные методы лечения

К нетрадиционным методам лечения до недавнего времени была отнесена мануальная терапия. Официальное признание мануальной терапии произошло по приказу МЗ РФ № 365 от 01.01.98 "О введении специальности "мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей". Она предусматривает три воздействия: миорелаксацию, мобилизацию и манипуляцию. В зависимости от характера воздействия различают три техники мануальной терапии: по Левиту, по Касьяну и по Фосгрину. Считаем, что для лечения функциональных и органических заболеваний позвоночника с вертеброгенным ангиоспастическим синдромом в конечностях наиболее приемлем метод по Фосгрину, как наиболее мягкий, физиологичный и безопасный. Самым жёстким методом является метод по Касьяну, при пользовании которым возможны осложнения, поэтому мы им не пользуемся.

Мануальная терапия применяется нами для восстановления нормальных функций суставов при ограничении в них подвижности по причинам функционального блока, либо в связи с деформациями, склеротическими изменениями околосуставных тканей, связок, сухожилий, фасций. Это относится к крупным суставам конечностей и к межпозвонковым суставам. Нарушение функций ПДС возникает при функциональном блоке и при органических патологических изменениях в позвоночнике. Эти нарушения сопровождаются ангиоспастической ишемией того же ПДС и лежащего на боковой поверхности тела позвонка симпатического узла. Последний подаёт вазоспастический сигнал в соответствующий (по схеме дерматомов Кигана) сосудистый сегмент артерий на конечностях.

Восстановление функций ПДС приводит к восстановлению нормального кровоснабжения его и соответствующих ему симпатических узлов, к исчезновению артериального спазма в конечностях, восстановлению нормального сосудистого тонуса в них. Методами мануальной терапии можно лечить вазоспастическую ишемию конечностей, для чегого нужна топическая диагностик вертеброгенного ангиоспастического вегетососудистого синдрома.

Функциональный блок клинически мы диагностировали по гипертонусу  паравертебральных мышц, ограничению подвижности в сегментах позвоночника и по определённой рентгенологической картине: на боковых рентгенограммах - деформация овального межпозвоночного отверстия в связи со смещением нижнего суставного отростка вверх, отсутствие подвижности в блокированных ПДС на функциональных снимках позвоночника. На конечностях при функциональном блоке ПДС на соответствующих им сосудистых сегментах при допплерографическом исследовании магистральных артерий определяется динамический или статический перемежающийся спазм.

Функциональный блок ПДС снимали миорелаксацией, манипуляцией и мобилизацией. Миорелаксацию получали приёмами массажа и постизометрической релаксацией. Из всех видов массажа применяли сегментарный массаж спины, поясницы, живота  поглаживанием, растиранием, разминанием, растягиванием, надавливанием, вибрацией. Обычно проводили массаж с применением специальных кремов. Мы убедились, что лучшим из них является шисейкан фирмы Мирра-Люкс. После массажа проводили постизометрическую релаксацию. Мы чаще всего пользуемся приёмами методики мускульной энергии, разработанной Иоханнесом Фосгрином из госпиталя университета Аархус (Дания). После тщательной манипуляции легко достигали мобилизации, сопровождавшейся щелчком в блокированном суставе. После проведённой мобилизации пациенту рекомендовали час лежать в расслабленном состоянии, затем его доставляли домой, где должен быть продолжен пассивный отдых лёжа до следующего дня. Регулярность мануальной терапии определяется исходя из типа высшей нервной деятельности пациента, социально-психологических условий жизни дома и на работе и в количестве 7-10 сеансов. При этом лечащий врач установливает причины возникновения функционального блока, а они чаще всего бывают следствием острого или хронического нервно-мышечного стресса (рис.52). Поэтому в ходе лечения с активным участием пациента причины возникновения этих стрессов устраняются, а реакция на эти причины ослабляются медикаментозной терапией (транквилизаторами).

Вторая группа больных с органическими  заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилёз, деформирующий спондилоартроз, грыжа Шморля, проляпс и протрузия диска, деформации в результате  перенесённого  перелома  и т.д.),  функционально  проявляются частичной или полной блокадой

  1.  Допплерограмма магистральных артерий нижних конечностей.
    Курсант военного училища.
    После ссоры с командованием возникла резкая слабость в нижних конечностях. Установлен диагноз: Вертеброгенная ангиоспастическая артериальная ишемия нижних конечностей.
    После одного сеанса мануальной терапии кровоснабжение нижних конечностей восстановилось

ПДС, которая на конечностях проявляется при допплерографическом исследовании магистральных артерий сегментарным статическим ангиоспазмом, иногда носящим перемежающийся характер. В таких случаях блокады ПДС снимали мануальной терапией, требующей применения щадящих приёмов. Правда, клинически спазмолитический эффект в конечностях продолжается не долго, т.к. морфологическая основа его возникновения длительно сохраняется (рис.53). Поэтому мануальную терапию продолжали более длительное время, повторяющимися курсами, с применением и физиотерапевтических методов лечения для восстановления патологически изменённых структур позвоночника.

Третья группа больных с ХАИК, нуждающихся в мануальной терапии - это больные, имеющие смешанную форму ишемии - вертеброгенный ангиоспазм и облитерирующее заболевание артерий (рис.54). Выраженность клинического лечебного эффекта от применения у них мануальной терапии зависит от соотношения ангиоспастической и облитерирующей части ишемии: чем больше ангиоспастическая часть ишемии, тем более выражен положительный лечебный эффект от применения мануальной терапии. Отсюда прогноз эффективности зависит от точности предварительной диагностики.

а) б)

  1.  Больной А.Р.В., 49 лет.
    Допплерограммы артерий нижних конечностей:
    а) Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
    с вегетососудистым ангиоспастическим синдромом
    в нижних конечностях и с синдромом расширения вен голеней,
    хронической артериальной ишемией нижних конечностей 2 ст.
    по Фонтену-Леришу.
    б) После лечения мануальной терапией

а) б) в)

  1.  Больной К.В.А., 66 лет.
    Диагноз: Смешанная форма хронической артериальной ишемии нижних конечностей 3 ст. Деформирующий правосторонний кокс- и гонартроз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    а) Термограммы поясничной области и нижних конечностей.
    Видна гипотермия правой поясничной области, правой половины таза, области правого тазобедренного сустава и правой нижней конечности.
    б) Допплерограмма артерий нижних конечностей до лечения.
    в) Допплерограмма артерий нижних конечностей
    после двух сеансов мануальной терапии

Опыт показал, что больные с ХАИК  при облитерирующих заболеваниях артерий от мануальной терапии существенного улучшения не получают. Поэтому мы применяли мануальную терапию только для вышеперечисленных трёх групп больных. Их распределение по полу и возрасту указано в таблице 14.

  1.  Распределение больных, получивших мануальную терапию,
    по полу и возрасту

Возраст
Пол

До 20 лет

20-40 лет

40-60 лет

60-80 лет

Более
80 лет

Всего

Мужчины

4

13

29

18

1

65

Женщины

4

25

32

11

72

Итого:

8

38

61

29

1

137

Распределение этих же больных в соответствии с охарактеризованными выше группами показано в таблице 15.

  1.  Распределение больных, получивших мануальную терапию,
    по заболеванию и полу

Пол
Заболевание

Мужчины

Женщины

Всего

Блокада ПДС

19

9

28

Остеохондроз и др.

61

19

80

Остеохондроз + облитерирующее заболевание сосудов

22

7

29

Итого:

102

35

137

Привожу пример.

Больная М.С.В., 29 лет, обратилась с жалобами на слабость в нижних конечностях, мёрзнутие ног, неуверенность при ходьбе. Больна около года. При обращении к врачу поликлиники заболевание не выявлено. В течение последних трёх лет живёт с двумя маленькими детьми в однокомнатной квартире со свекровью, которая к ней относится враждебно, не разговаривает, ничем не помогает в воспитании детей. Муж работает на Севере. Находится в состоянии хронического нервно-мышечного стресса. После курса мануальной терапии из 7 сеансов чувствует себя здоровой (рис.55). Через полгода всё возникло заново. Снова мануальная терапия. Так через каждые полгода она должна была повторять курс мануальной терапии. Когда она уехала от свекрови на другую квартиру, повторять мануальную терапию не потребовалось.

а) б) в)

  1.  Больная М.С.В., 29 лет.
    Хронический нервно-мышечный стресс с функциональным блокированием ПДС поясничного отдела позвоночника, вызывающим динамический ангиоспазм артерий нижних конечностей, приводящий к резкой слабости нижних конечностей во второй половине дня, не может стоять и ходить.
    а) Допплерограмма артерий нижних конечностей до лечения.
    б) Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника (фронтальная и сагитальная проекции). Функциональный блок почти всех поясничных ПДС.
    в) Допплерограммы артерий нижних конечностей после курса мануальной терапии. Функция конечностей восстановилась полностью
    1.  Лазерные методы лечения

Терапия низкоинтенсивным лазерным излучением находит всё большее применение при лечении сосудистых заболеваний конечностей.

Для этих целей мы пользовались лазером "Аист" на монокристаллах с непрерывным излучением, длина волны 890 нм, мощность - 120-180 мВт.

Применяются следующие методики лазерного лечения: лазерная реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев (Миненков с соавт., 1994), лазеропунктурная реваскуляризация сегментов конечностей, сканирующее облучение ишемизированных участков сегментов конечностей, лазерное облучение крови. У каждого конкретного больного используются те методики, которые на основании наших представлений об этиопатогенезе хронической артериальной ишемии конечностей должны принести максимальный лечебный эффект. Хроническая артериальная ишемия конечности, в соответствии с нашей классификацией, может быть ангиоспастической, в связи с облитерирующим заболеванием артерий и смешанной, при сочетании спазма артерий и облитерации их.

Острый или хронический стресс, часто возникающий у большого количества людей, начинается нервно-мышечным стрессом, при котором гипертонус мышц позвоночника, доходящий до спазма, приводит к блокированию функций ПДС, к ущемлению менискоидов, диспозиции суставных поверхностей межпозвонковых суставов с возникновением болевого синдрома, при котором надпороговая боль в результате компенсаторно-восстановительных способностей нервной системы через некоторое время становится подпороговой. Ощущение боли проходит. Однако раздражение рецепторов нерва Люшка вызывает спазм артериальных сосудов соответствующего ПДС с последующей артериальной ишемией, в том числе и симпатического узла, лежащего на боковой поверхности тела позвонка. Как ответ на ишемию симпатический узел посылает на периферию спазматическую импульсацию в соответствующий по дерматому сосудистый сегмент конечности. Спазм сегмента магистральной артерии фиксируется при допплерографии в форме перемежающегося спазма. При длительной артериальной ишемии ПДС в нём развиваются дегенеративно-деструктивные процессы в виде остеохондроза, снижения высоты межпозвонковых дисков, разрыва фиброзного кольца с протрузией диска, спондилёза, спондилоартроза (деформирующего), склероза суставных капсул, рубцовых изменений связок и мышц позвоночника. В соответствующем симпатическом узле возникают дегенеративно-деструктивные изменения ганглионарных нервных клеток, что на периферии отражается в форме статического спазма сегмента магистральной артерии при её допплерографическом исследовании. Статический сегментарный ангиоспазм, в том числе  vasa vasorum et vasa nervorum, продолжающийся годами, приводит к дегенеративным изменениям в стенках артерий и развитию облитерирующего заболевания артерий.

Воздействие лазерного излучения предусматривается на многие патологические звенья развивающейся ХАИК. Лазерное облучение спазмированных паравертебральных мышц, межпозвонковых суставов, боковых поверхностей тел позвонков с симпатическими узлами снимает болевой синдром, включает в кровоток все капилляры, создавая гиперемию, в том числе и симпатического узла, который в ответ снимает на периферии спазм артерий и снижает базовый тонус артериальных сосудов. Увеличивается объёмный кровоток в сегменте конечности, уменьшается артериальная ишемия её. Этот эффект возникает как при функциональной блокаде ПДС, так и при имеющихся дегенеративных изменениях анатомических структур ПДС.

При функциональном блоке ПДС лечебный эффект продолжается 3-4 дня, после чего ангиоспазм не возвращается к исходному состоянию, а ступенеобразно окончательно снимается от сеанса к сеансу. При дегенеративных изменениях в ПДС он по времени короче. К концу курса лечения ангиоспазм удаётся снять полностью. Однако через некоторое время в зависимости от степени выраженности патологических анатомических изменений в ПДС и индивидуальной лабильности нервной системы он возникает вновь, ибо сохраняется анатомическая база для его существования (рис.56).

Сегментарный спазм артерий конечности при травме, местном патологическом процессе снимали сканирующим облучением патологического очага, чем уменьшается или снимается боль. Возникала локальная гиперемия за счёт включения в кровоток всего микроциркуляторного русла. Посттравматический спазм магистральных артерий снимали лазеропунктурой точек управления сосудистых сегментов.

При облитерирующих заболеваниях артерий лазеропунктура улучшает кровоснабжение стенок артерий, включает в кровоток коллатерали, снижает базовый тонус артерий (рис.57).

При смешанной ХАИК применяли такие же методики, как при вертеброгенном артериальном спазме и при облитерирующих заболеваниях артерий (рис.58).

Если в суммарной ишемии конечности при смешанной форме преобладает доля ангиоспастической ишемии вертеброгенной этиологии, то лечебный эффект компенсации артериального кровоснабжения конечности является продолжительным и вполне достаточным, устраивающим больного (рис.59).

Если доля артериальной ишемии от облитерирующего заболевания артерий преобладает в суммарной ишемии конечности, то лечебный эффект лазеротерапии наступает медленнее и требуется более длительное лечение, проведение двух-трёх курсов. Для поддержания достигнутой компенсации артериального кровоснабжения необходимо лечение повторяли курсами по 7-8 сеансов каждые полгода.


а) б)

  1.  Больная В.Н.М., 41 года.
    Диагноз: Смешанная форма  ХАИК 4 ст.
    а) Гнойно-некротические язвы на внутренней поверхности дистальной трети голеней с околоязвенной экземой. б) Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, большая грыжа Шморля
    L4, люмбализация S1. в) Допплерограммы артерий нижних конечностей с компьютерным анализом до лечения


г) Допплерограммы артерий нижних конечностей
с компьютерным анализом после лечения.

д) Вид голеней с заживающими язвами
после двух курсов лазеротерапии


а) б)

  1.  Больная Ф.Н.Е., 63 лет.
    Диагноз: ХАИК 4 ст.,
    Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
    Допплерограммы артерий нижних конечностей.
    а) До лечения, исходная. б) После двух недель лазеротерапии

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением (инфракрасным) проведено 589 больному с хронической артериальной ишемией конечностей, из них мужчин было 379, женщин - 210. Распределение сеансов лазеротерапии больных по полу, возрасту и характеру заболевания представлено в таблице 16.

Как видно из таблицы, лазеротерапию получали больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и больные с ХАИК в результате ангиоспазма артерий.

Количество процедур по виду лазерного воздействия на различные звенья патологического процесса у больных с различными заболеваниями при ХАИК представлено в таблице 17.

  1.  
    Больной К.В.И., 76 лет.
    Диагноз: ХАИК 3-4 ст., смешанная форма. Спондилез поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, блокада поясничного отдела ПДС(а, б). Вертеброгенный статический ангиоспазм артерий нижних конечностей (в). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с кальцинозом правой задней большеберцовой артерии (в, г). Деформирующий артроз правого голеностопного сустава (г, д).

а) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция). Имеется уплотнение замыкательных пластинок, деформация суставных щелей межпозвонковых суставов, утолщение концов верхних суставных отростков и смещение их выше суставной поверхности нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, "рыбьи" тела позвонков.
б) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (сагитальная проекция). Выпрямление физиологического лордоза, утолщение замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска
Th12-L1,L4-L5,L5-S1,краевые остеофиты L4, деформация межпозвонковых отверстий. в) Допплерограмма артерий нижних конечностей.

г) Рентгенограмма дистальной трети правой голени и стопы. Кальциноз задней большеберцовой артерии, деформирующий артроз голеностопного сустава
д) Рентгенограмма правого голеностопного сустава с увеличением.
Деформирующий артроз.


е) Термограмма грудной и поясничной области и нижних конечностей до лечения.

ж) Внешний вид голеней и стоп до лечения. Боли в покое в правом голеностопном суставе, движения в правом голеностопном суставе отсутствуют, онемение правой подошвы, снижение чувствительности кожи дистальной трети правой голени и стопы, движения возможны с опорой на костыль или палку с болью в правой стопе и голеностопном суставе, отек правой стопы и дидстальной трети голени, побледнение кожи.

з) Внешний вид голеней и стоп после трехмесячного лечения инфракрасным лазером.
Боли в правой конечности прошли, чувствительность восстановилась полностью, конечность стала более гиперемированной, знчительно уменьшился отек правой голени
и стопы, ходить стал без палочки
и без болей в правом голеностопном суставе, движения в котором полностью не восстановились

а) б)

  1.  Больная К.Е.Н., 40 лет.
    Диагноз: Смешанная ХАИК с преобладанием вертеброгенного ангиоспазма артерий нижних конечностей 4 ст. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз, спондилолистез
    L5.
    а) Нижняя конечность до лечения.
    б) Нижняя конечность после лечения тремя курсами лазеротерапии
    с последующей пересадкой кожи по Тиршу на грануляции. Язва зажила

  1.  Распределение больных, получивших лазерное лечение,
    по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

Возраст
Заболевание

Пол

До 20
лет

20-40
лет

40-60
лет

60-80
лет

Более
80 лет

Всего

Облитерирующий
атеросклероз

М

-

2

38

97

22

159

Ж

-

0

30

44

4

78

Эндартериит

М

-

1

12

-

-

13

Ж

-

0

1

-

-

1

Диабетическая
ангиопатия

М

-

0

7

3

-

10

Ж

-

1

1

1

-

3

Вертеброгенный
ангиоспазм

М

0

16

46

3

-

65

Ж

1

20

51

7

-

79

Сегментарный
ангиоспазм
*

М

12

90

26

4

-

132

Ж

9

22

17

1

-

49

Итого:

М

12

109

129

107

22

379

Ж

10

43

100

53

4

210

ВСЕГО:

22

152

229

160

26

589

*Ангиоспазм в сегменте конечности в результате травмы или заболевания.

  1.  Распределение сеансов  лазеротерапии, выполненных больным
    с хроническими артериальными ишемиями конечностей

           Заболевние
Процедура

Облитерирующие заболевания
артерий

Вертеброгенные ангиоспазмы

Сегментарные ангиоспазмы

Всего

Реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев

1209

858

281

2348

Лазеропунктурная реваскуляризация

1012

367

302

1681

Сканирующее
облучение

1256

514

1123

2893

Облучение артериальной крови

108

1

129

238

Итого:

3585

1740

1835

7160

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют, что лазерная терапия часто применялась для борьбы с ХАИК.

Техника выполнения лазерных процедур

Реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев

Положение больного на кушетке горизонтальное на животе. Лазерный излучатель располагается под углом 45 градусов к плоскости, проходящей через поперечные отростки позвоночника и в 5 см от них. При значительной толщине подкожной жировой клетчатки это расстояние увеличивается до 6-7 см. Под таким углом направляется луч лазера на боковую поверхность позвонков, где облучаются и паравертебральные симпатические ганглии медленным продвижением излучателя параллельно остистым отросткам. Облучали  одновременно справа и слева, либо поочерёдно. Облучение поясничного отдела позвоночника производили в течение 5 минут при мощности 120 мВт. Облучение шейного отдела позвоночника производли 3 минуты при той же мощности излучения. Облучение шейных симпатических узлов производли не более 1 минуты. После облучения больному рекомендуется 15-20 минут лежать в таком же положении в расслабленном состоянии. Обычно во время облучения больных клонит в сон. Они не могут удержаться, засыпают.

Лазеропунктурная реваскуляризация конечностей

Для получения клинического эффекта производили облучение точек управления сегментарным сосудистым руслом конечности при мощности излучения 120 мВт 3сек на точку, 5 сек - при значительно выраженной подкожной жировой клетчатке. Доза увеличивается в связи с рассеивающим эффектом лазерного луча при прохождении его через значительную толщину тканей. Излучатель накладывали на точку. Облучение начинали с точек управления (Ying Ch., 1988) сосудистыми сегментами от основания конечности к периферии. Для верхней конечности использовали следующие точки: Taiyian, Yubi, Yiangian, Shaohai, Xishang, Erbaiyi, Xiaohai, Yanglao. Для нижней конечности используются такие точки: Maibu, Futu, Siqiang, Zusanli, Tiaocou, Naoqing, Fengshi, Xiyangyuan, Weishang, Jiuwaifan, Jiunaifan, Genjin, Genping, Shimian, Lineiting, Jiexi, Chongyang, Xiangu. Лечение проводили  ежедневно при облитерирующих заболеваниях, через день - при ангиоспастических заболеваниях, длительность - не более 7 дней. Повторный курс лечения - через неделю, третий  курс лечения – через две недели.

Сканирующее облучение

Облучение производили путём направления луча лазера на облучаемую поверхность на расстоянии, зависисящем от технической характеристики излучателя по рассеиванию луча. Расчёт идёт в зависимости от мощности излучения, времени облучения и расстояния от излучателя, как указано в таблице 18.

  1.  Распределение излучаемой мощности

Расстояние
от поверхности
защитного колпачка, см

Диаметр
области
облучения,
см

Максимальная (средняя) плотность мощности
в режиме 1 и 2, мВт/см
2 

Максимальная (средняя) плотность мощности
в режиме 3 и 4, мВт/см
2

1

6

11 (3, 5)

5, 5 (1, 7)

3

11

8, 5 (1, 0)

4 (0, 5)

5

16

3, 5 (0, 5)

1, 5 (0, 2)

Сканирующему облучению подвергались язвы, раны, в том числе гнойные, некрозы, лимфатические узлы, органы (сердце, печень, почки, вилочковая железа), ишемизированные мышцы, воспалённые ткани. Облучение проводили ежедневно, либо через день, не более 7 дней подряд. Перед вторым курсом лечения должна быть пауза в 10-14 дней. Более трёх курсов лечения не рекомендуется.

Облучение крови

Мы проводим облучение только артериальной крови. Проникающая способность луча лазера "Аист" в связи с его большой мощностью (180 мВт) достигает 15 см. Поэтому нет нужды производить пункцию сосуда и облучать кровь через световод внутрисосудисто. Достаточно приложить к коже над артерией излучатель лазера и произвести облучение. Поскольку для конечностей основные артериальные сосуды (подключичная, плечевая, лучевая, локтевая, общая бедренная, подколенная, передняя берцовая и задняя большеберцовая и малоберцовая) располагаются неглубоко от кожи, то потерями от рассеивания через тонкий слой тканей можно пренебречь. При облучении крови через брюшную аорту у бифуркации производим добавку дозы на рассеивание 15-20%.

Клинический эффект от лазерной терапии больной ощущает сразу. Облучение паравертебральных симпатических узлов приводит к появлению ощущения непонятного шевеления в конечности и затем её лёгкости при движении. Лазеропунктурная реваскуляризация приводит к появлению ощущения необычной лёгкости в конечности и потепления в ней. Сканирующее облучение и облучение крови стимулирует регенерацию дифференцированных тканей, дефекты кожи зарастают без образования рубца.

Лазерная терапия больных с ХАИК является важным элементом в комплексе лечебных мероприятий. У многих больных оказалось вполне достаточным применение лазеротерапии, чтобы произошла компенсация артериальной недостаточности, удовлетворяющая больного.

Особо следует отметить, что лазеротерапия в комплексе с другими методами лечения оказывает очень значительную дополнительную прибавку к компенсации артериального кровоснабжения ишемизированной конечности. Поэтому считаем, что лазеротерапию необходимо применять при лечении любого больного с хронической артериальной ишемией конечностей, т.к. противопоказаний для лазеротерапии практически нет.

  1.  Хирургические методы лечения
    1.  Восстановительные операции на магистральных артериях

Восстановительные операции на магистральных артериях конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий (протезирование, шунтирование, дезоблитерация, эндартерэктомия, пластика) не являются целью нашего научного исследования. Материал приводится для сравнения результатов лечения однотипных больных при использовании различных методов лечения - консервативных, биохирургических, хирургических.

Оперативными методами лечились 212 больных, из них 201 мужчин и 11 женщин. Их пол, возраст и характер заболевания представлены в таблице 19.

  1.  Распределение оперированных больных
    по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

Возраст
Заболевание

Пол

20-40 лет

40-60 лет

60-80 лет

Всего

Облитерирующий атеросклероз

М
Ж

-
-

53
3

131
9

184
12

Облитерирующий эндартериит

М
Ж

2
-

4
-

-
-

6
-

Диабетическая ангиопатия

М
Ж

-
-

-
4

-
6

-
10

Итого:

М
Ж

2
-

57
7

131
15

190
22

ВСЕГО:

2

64

146

212

Длительность заболевания у больных была от нескольких месяцев до 20 лет. Степень хронической артериальной ишемии конечностей по Фонтену-Леришу была 2 ст. у 114 больных, 3 ст. - у 73 больных, 4 ст. - у 25 больных. По данным ангиографии, проведённой до операции у 160 больных, окклюзия подпочечная брюшной аорты была у 13 человек, окклюзия поверхностной бедренной артерии - у 163 человек. По данным ангиографии поражение подвздошных артерий, артерий бедра и голени было у 80% больных.

В этой группе больных были выполнены следующие операции:

аорто-бедренное бифуркационное шунтирование – 82;

аорто-бедренное бифуркационное протезирование – 15;

аорто-бедренное шунтирование – 12;

подвздошно-бедренное шунтирование – 33;

эндартерэктомия – 27;

поясничная симпатэктомия - 43.

При выполнении указанных операций возникли следующие операционные осложнения:

повреждение нижней полой вены и аорты - 6;

тромбоз протеза - 7;

фибринолиз - 1;

кровотечение из анастомоза - 6;

острая почечная недостаточность - 2;

парез желудочно-кишечного тракта - 2;

некроз сигмы - 2;

инфаркт миокарда - 7;

церебральный инсульт – 4.

Всего 37 операционных осложнений на 212 оперированных больных.

Послеоперационные осложнения характерны для больных 3-4 ст. ишемии:

тромбоз - 11;

эмболия артерий бедра и голени - 2;

инфицирование протеза - 5;

нагноение операционной раны - 25;

лимфаррея - 7;

инфаркт миокарда - 5;

почечная недостаточность - 1;

парез желудочно-кишечного тракта – 8.

Всего послеоперационных осложнений было 63 на 212 оперированных.

Не зафиксировано операционных и послеоперационных осложнений у больных с 3-4 ст. ишемии конечностей примерно у 50% оперированных больных.

В связи с операционными послеоперационными осложнениями, в результате наступившей критической ишемии конечности с гангреной сделано ампутаций бедра 10, голени - 5. В период нахождения в клинике умерло 15 оперированных больных.

Отдалённые результаты (8-10 лет после операции) изучены у 180 больных. Из них 55 человек имели до операции 3-4 ст. ишемии конечностей по Фонтену-Леришу. Ампутаций бедра сделаны 10 больным, голени -  двум, аневризмы анастомозов развились у 4 человек, тромбоз наступил у 18 человек, умерло 28 человек. Работоспособность определена хорошей у 25%, плохой – у 13% больных.

Результаты и исходы вышеперечисленных операций пока что не достаточно хорошие. Поэтому поиски и разработка альтернативных методов лечения, более щадящих, более безопасных, более дешёвых и эффективных, являются насущной необходимостью нашего времени.

  1.  Операции Илизарова-Зусмановича

К числу непрямых методов реваскуляризации конечностей при облитерирующих заболеваний артерий относят операцию Илизарова-Зусмановича (А.с. № 1 061803, А 61 В 17/00, 1983, БИ № 47) и операцию Зусмановича (Заявка № 4479174/14 (131017), 1989) (рис.60). Особую привлекательность в последние годы приобрела операция Зусмановича, ибо по её применению имеется наибольшее количество публикаций. Почему-то незаслуженно обходят первую операцию. Возможно потому, что по техническому исполнению она сложна и для её выполнения требуются аппарат Илизарова и хирургический опыт ортопеда-травматолога. Сосудистые же больные лечатся в общехирургических или специализированных сосудистых отделениях.

Рисунок 59.

Операция Зусмановича

  1.  Больной К.М.П., 45 лет.
    Рентгенограмма голени, выполненная в КНИИКОТ
    после операции Илизарова-Зусмановича.
    Диагноз: Облитерирующий эндартериит артерий
    нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 3 ст.

а) б)

Рисунок 61. Ангиограммы артерий бедра (а) и голени (б).
Контрастируются функционирующая глубокобедренная артерия
и задняя большеберцовая артерия, заполняемая через коллатерали

Операция Илизарова-Зусмановича предусматривает, с целью активизации образования новых сосудов и усиления кровообращения в сегментах конечности, производить тракцию костных отщепов в                                                                                                                                                     проксимальном сегменте конечности через 7 суток с темпом 1-1,5 мм в сутки, а затем через 3-5 дней - тракцию костных отщепов  в дистальном сегменте с темпом 0,25-0,5 мм в сутки. На сегмент конечности с удовлетворительным кровообращением [для бедра - наличие не менее двух ветвей глубокобедренной артерии, для голени - наличие одной функционирующей артерии голени, передней или задней большеберцовой артерии, выявленных при ангиографии (рис.62)] фиксируют аппарат Илизарова.

В нашей практике выполнялась только операция Илизарова-Зусмановича (рис.61), после которой уже не было необходимости делать другие операции. Однако после выполнения операции Зусмановича уже невозможно выполнить операцию Илизарова-Зусмановича. Операция Зусмановича предусматривает создание сверлом трепанационных отверстий в бедренной или большеберцовой кости в количестве 8-9 в каждой кости, которые должны соответствовать биологически активным точкам, раздражение которых стимулирует кровообращение.

Операция Илизарова-Зусмановича проводилась нами только на голени после создания достаточно компенсированного артериального кровоснабжения бедра. Мы убедились, что провести операцию одновременно на бедре и голени технически возможно, Однако выносить больному два аппарата в течении 3-4 месяцев – непосильная задача.

Технически операцию выполняли так.

Из трёх разрезов длиной 2 см по передней поверхности голени долотом  а (рис.67) от большеберцовой кости отделяли один или несколько костных фрагментов так, чтобы не повредить костный мозг и сохранить непрерывность кости. Затем фиксмровали аппарат Илизарова на голени. Через отщеплённые костные фрагменты проводили спицы с упорными площадками и фиксировали к тягам, которые крепили в аппарате (рис.63, 64).. Тракцию костных фрагментов на голени начинают через 7-9 суток после операции по 0,25 - 0,5 мм в сутки в течение 40-60 суток (рис.65). После окончания тракции костных фрагментов продолжали фиксацию аппаратом в течение 4-6 недель до уплотнения костных регенератов, затем аппарат снимали.

Лечебный эффект обеспечивается, как указывают авторы, вскрытием костномозгового канала, образованием мощных внутрикостных коллатералей, сообщающихся с окружающими кость мягкими тканями. Напряжение растяжением, создаваемое в дистальном сегменте, усиливает кровоток как по межмышечным и межфасциальным коллатералям, так и по внутрикостным. В процессе тракции образуются пучки сосудов по вектору растяжения, которые являются бассейном для усиливающегося притока крови. Создаются новые кровеносные пути (рис.64).

  1.  

  1.  Сделан один отщеп большеберцовой кости длиной
    25 см, через него проведены две спицы с напайками для будущей тракции. Отщеп большеберцовой кости плотно прижат двумя спицами к материнскому ложу на первые
    5-7 дней
  2.   Начало тракции отщепа большеберцовой кости спицами с напайкой через 7 дней после операции
  3.  

  1.  


  1.  Положение отщепа большеберцовой кости
    через 30 дней его тракции
  2.   Новые кровеносные пути в голени после тракции отщепа большеберцовой кости

Понятно, что выполненная операция Зусмановича исключает возможность выполнения операции Илизарова-Зусмановича, хотя после выполненной второй операции сделать первую ещё возможно. Потому мы пошли по пути освоения операции Илизарова-Зусмановича непосредственно в Курганском НИИЭКОТ. В ходе её изучения и освоения в своей клинике нашли возможность её модернизации и усовершенствования с целью упрощения технического исполнения.

Наша модификация операции Илизарова-Зусмановича заключается в следующем. Аппарат Илизарова на бедро не накладываем. Если кровообращение в бедре компенсировано, то на бедро никаких воздействий не производим. Если кровообращение в бедре декомпенсировано, то достигаем компенсации биохирургической реваскуляризацией бедра. Контроль достаточности компенсации.

Операция. Фиксируем аппарат Илизарова из двух колец. Спицы проксимального кольца проводим через большеберцовую кость в 3-4 см от суставной поверхности с помощью специального спицедержателя (рис.67). Спицы дистального кольца проводим через большеберцовую кость в 3-4 см от суставной поверхности голеностопного сустава. Посередине ширины os planum tibiae делаем продольные разрезы длиной 1-1, 5 см кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в средней трети, в проксимальной трети, отступя от плоскости проксимального кольца 5 см, и в дистальной трети, отступя от плоскости дистального кольца 5 см.

  1.  Спицедержатель
  2.  Набор специально изготовленных долот для остеоклазии длинных трубчатых костей при выполнении операции
    Илизарова-Зусмановича в модификации автора

Специально изготовленным прямым долотом (рис.66а) выполнаем трепанацию большеберцовой кости перпендикулярно к её плоскости по линии разрезов по 1 см длиной. Другим долотом (рис.66б), изогнутым под углом по ребру, с упором-фиксатором у края лезвия, продолжаем трепанацию большеберцовой кости продольно. Линии остеотомии кости соединяем  по всей длине кости поднадкостнично долотом(рис.66в). Она не достигает плоскости проксимального и дистального кольца на 2-3 см. Другим долотом (рис.66г) с упором-фиксатором у края лезвия и изогнутым по плоскости, от проксимального и дистального концов трепанационного отверстия продолжаем остеотомию большеберцовой кости, выполняя её поперечно оси голени. Вставляем три прямых широких долота через разрезы кожи в щель остеотомии и путём одновременного поворота долот вокруг своей оси отщепляем костный внутренний фрагмент от большеберцовой кости по всей её длине (рис.63).

Через кожные разрезы со стороны костномозгового канала проводим три спицы с упором с помощью спицедержателя через отщеп и фиксируем их к продольной тяге. Кожные раны зашиваем каждую двумя швами. К тяге крепим две толстых заострённых спицы перпендикулярно к боковой плоскости костного отщепа с упором в него и между спицами, ранее проведёнными, с упорами. Этими двумя спицами плотно прижимаем костный отщеп к материнскому ложу и фиксируем на 5-7  суток. Выполняем рентгенографию в операционной после формирования костного отщепа и после фиксации его к материнскому ложу (рис.64).

Операцию можно проводить под наркозом, под спинномозговой анестезией и под проводниковой анестезией. В первые пять суток после операции больному назначается внутримышечно по 5 тыс. ед. гепарина. Назначения аналгетиков не требуется. Со второго дня после операции больному разрешается ходить с упором на оперированную конечность, а на третий день он может быть выписан под наблюдение с ежедневным контролем в течение первой недели и в последующем - один раз в неделю.

Предложенная операция отличается от операции Илизарова-Зусмановича тем, что

- не нужно накладывать аппарат на бедро, что вдвое сокращает время лечения больного;

- облегчает психологическое состояние и подвижность больного в трёх-четырёхмесячный послеоперационный период, т. к. с одним аппаратом на голени ходить и обслуживать себя проще и легче, чем с двумя аппаратами на голени и на бедре;

-  создаёт незначительную операционную травму больному, что расширяет показания к проведению операции и уменьшает возможность послеоперационных гнойных осложнений;

-  рассечение надкостницы большеберцовой кости в трёх местах по 1 см длиной, а не по всей длине костного отщепа сокращает время фиксации костного отщепа после тракции на 2-3 недели, т. к. костный регенерат при сохранённой надкостнице возникает значительно быстрее;

-  расширяет показания к проведению операции по состоянию артериального кровоснабжения голени: вместо наличия проходимости подколенной артерии необходимо компенсированное артериальное кровоснабжение бедра.

Предложенная операция благодаря нашей модификации расширяет  возможности лечения больных. Если у Илизарова и Зусмановича противопоказаниями к проведению операции являются наличие язв и некрозов на голени и стопе, то в нашей модификации эти противопоказания сняты. Через язвы не должны проходить операционные разрезы на голени. Если имеются ограниченные некрозы, то во время операции их не трогаем. Если есть гангрена одного или многих пальцев, то производим их ампутацию на завершающем этапе операции.

В день начала тракции отщепа снимаем прижимающие его спицы и начинаем тракцию за спицы, проведённые через отщеп, подкручиванием фиксирующей спицу гайки 4-6 раз в сутки путём поворота её ключом на определённое количество градусов. Этому обучают больного, и он осуществляет тракцию самостоятельно, находясь дома. Скорость тракции 1 мм в сутки в четыре приёма. Если такая скорость тракции вызывает болезненность, то её уменьшают. Тракцию продолжаем дообразования диастаза 2-3 см между полученным фрагментом кости и костным ложем. Если скорость тракции увеличить, то после её прекращения время минерализации костного регенерата значительно удлиняется до момента снятия аппарата.

Возможные осложнения: боли при тракции - снимаются уменьшением скорости до 0,5 мм в сутки; перелом большеберцовой кости  при получении отщепа - накладываются дополнительные кольца фиксации; воспаление вокруг спиц - ликвидируется облучением лазером или обкалыванием раствором антибиотика; остеомиелит отщепа - прекращается тракция, активная антибиотикотерапия; несращение отщепа - удлиняется фиксация, назначаются препараты, ускоряющие остеогенез, соли кальция, физитерапия, лазеротерапия.

Боли в покое проходят на второй день после операции. Язвы заживают, некрозы быстро демаркируются и отторгаются, дефекты эпителизируются. Ишемический отёк к концу первой недели обычно проходит. В голени и стопе появляется чувство тяжести, тепла либо жара. Голень и стопа становятся постоянно гиперемированными. Гиперемия уменьшается в горизонтальном положении конечности.

Больной Т.В.Г., и.б. № 965, 45 лет, с диагнозом облитерирующий эндартериит, некротические язвы на 1, 3 и 4 пальцах левой стопы. Боли в покое. Выполнена операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации с образованием одного отщепа на левой большеберцовой кости. Боли в покое прошли на второй день после операции, через 4 суток прошёл отёк левой стопы и нижней трети голени. Через две недели язвы на 3 и 4 пальцах зажили, на первом - заживает под корочкой. При опускании конечности вниз в ней возникает ощущение наполнения и распирания, возникает гиперемия голени и стопы (рис.69). С такими изменениями в конечности больной выписан.

В конце лечения делаем рентгенологический контроль достаточности возникшего костного регенерата между отщепом и костью  для определения возможности демонтажа  аппарата. Контрольное обследование. Таким способом прооперировано 38 больныхс хронической артериальной ишемиейя 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Распределение их по полу, возрасту и основному заболеванию показано в табл. 20.

Трофические изменения в конечностях были у 33 больных: у девяти человек была гангрена одного пальца стопы, у четырёх человек - гангрена двух пальцев стопы, у остальных - язвы пальцев и  стопы.


а) б) в)

г) д) е)

  1.  Больной Т.В.Г., 45 лет.
    Диагноз: Эндартериит нижних конечностей.
    Хроническая артериальная ишемия 4 ст. Язва 1 пальца левой стопы.
    а) Термограмма нижних конечностей после подготовки бедер к операции Илизарова-Зусмановича созданием компенсированного кровообращения
    в бедре биохирургической реваскуляризацией. б) Термограмма голеней. Голени сзади перед операцией Илизарова. в) Термограмма голеней.
    Голени после снятия аппарата Илизарова. г) Левая нижняя конечность: голень и стопа гиперемированы. д) Ангиограмма левой голени, исходная.
    е) Ангиограмма левой голени через месяц после операции
  2.  
    Распределение больных, оперированных по Илизарову-Зусмановичу в модификации автора, по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

Возраст
Заболевание

Пол

20-40 лет

40-60 лет

60-80 лет

Всего

Облитерирующий
эндартериит

М
Ж

4
1

10
2

2
-

16
3

Облитерирующий атеросклероз

М
Ж

1
-

14
-

4
-

19
-

Итого:

М
Ж

5
1

24
2

6
-

35
3

ВСЕГО:

6

26

6

38

У одного больного с некротической язвой по всей длине передней поверхности голени площадью 85 кв.см (рис.68)  развилось осложнение: остеомиелит большеберцовой кости, приведшее  к ампутации конечности.

Больной М.В.И., и.б. № 15068/89, 1945 года рождения, поступил в клинику 21.02.89 с диагнозом облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, некротическая язва на передней поверхности правой голени в средней трети размером 10х4 см с гнойным отделяемым. Жалобы на постоянные боли в правой стопе. Заболел три года назад, когда появились боли в правой голени при ходьбе через 800-1000 метров. Эта дистанция быстро уменьшалась. За полгода до поступления не мог пройти и 100 метров без остановки для отдыха. На передней поверхности правой голени после незначительного ушиба появилось черное пятно на коже, которое стало быстро увеличиваться в размерах, распространяясь вверх и вниз. Госпитализирован в петродворцовую больницу, где начали проводить медикаментозную трансфузионную терапию, некротические ткани на голени иссечёны, образовалась гнойно-некротическая язва, постепенно увеличивающаяся в размерах. Проконсультирован в клинике, куда вскоре переведён. 10.03.89 бедренная артериография справа. На ангиограммах поверхностная бедренная артерия не контрастируется. Подколенная артерия заполняется из коллатералей. Окклюзия передней большеберцовой артерии у устья. До дистального отдела контрастированы задняя большеберцовая артерия и малоберцовая со стенозами от 25 до 50%. 13.03.89 выполнена операция Илизарова-Зусмановича на правой голени в нашей модификации (рис.70). Через 6 дней после операции из язвы высеяна синегнойная палочка. Через три недели после операции развился остеомиелит большеберцовой кости с гнойным отделяемым. 03.04.89 сделана ампутация правой нижней конечности на границе средней и нижней трети бедра. Первичное заживление. Выписан 21.04.89.

Этот клинический пример позволяет сделать вывод, что проведению операции на голени должна предшествовать реваскуляризация базового сегмента, бедра, где должно быть достигнуто компенсированное артериальное кровоснабжение.

  1.   Больной М.В.И., 44 лет.
    Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей,
    синдром Лериша, окклюзия правой подвздошной артерии, поверхностной бедренной и артерий голени, обширная некротическая язва передней поверхности правой голени с аппаратом дистракционным
    после операции Илизарова-Зусмановича

Привожу клинический пример.

Больной Л.Н.С., и.б. № 3947, 1933 года рождения, поступил в клинику 13.02.91 с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, артериальная ишемия 3 ст. по Фонтену-Леришу. Жалобы на боли в правой голени при ходьбе через 30 метров, постоянные боли в правой стопе ночью. Опускание правой ноги вниз ослабляет боли, приём аналгетика позволяет уснуть. 21.01.91 - бедренная ангиография справа. Общая и наружная подвздошная артерии стенозированы в проксимальном отделе до 50%. Окклюзия общей бедренной артерии на границе проксимальной и средней трети. Поверхностная бедренная артерия не контрастируется. Глубокая бедренная артерия заполняется в проксимальном отделе, в средней трети - стенозы 50-75-90%. Подколенный сегмент слабо контрастируется из коллатералей в средней и дистальной трети. На голени слабо контрастируются задние берцовые артерии в верхней трети. 25.02.91 радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия. Ослаблено кровоснабжение в средней и дистальной трети бедра. 28.02.91 произведена биохирургическая реваскуляризация правого бедра. 11.03.91 - повторная биохирургическая реваскуляризация правого бедра. 25.03.91 - контрольная внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия. Получено значительное улучшение кровоснабжения правого бедра. Термография от 22.03.91 подтвердила хорошее кровоснабжение правого бедра. 26.03.91 выполнена операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации. Тракция осуществлялась три недели. Фиксация отщепа для минерализации костного регенерата - 4 недели. Аппарат снят 24.05.91. Правая нижняя конечность гиперемирована на голени и стопе. Больной проходит нормальным шагом два километра, боли в правой голени не возникают, останавливают возникающие боли в левой голени.

При снятии аппарата Илизарова под аналгезией промедола или морфия удаляли спицы с кольцами. Тракционные спицы без упора (напайки) удалялись просто. Тракционные спицы с упором или напайкой, расположенной внутрикостно, удаляли путём высверливания по ходу спицы отверстия большого диаметра специально сконструированным сверлом-фрезой (рис.69).

  1.   Сверло-фреза

Таким образом, операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации технически проще, быстрее выполняется, легче переносится больными, требует более короткого срока лечения больного и эффективнее, её можно комбинировать с биохирургическими реваскуляризациями сегментов конечности. Кроме того, после этой операции остаётся в резерве непрямых оперативных реваскуляризаций операция Зусмановича.

У оперированных больных в течении 5 лет наблюдения рецидива ХАИК не возникло.

  1.  Ампутации

Среди оперативных методов лечения ампутации являются, к сожалению, самыми радикальными методами оперативного лечения тяжёлых облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Ампутация - древнейший и по-прежнему актуальный вопрос хирургии. Его актуальность обусловлена не уменьшающимся из года в год количеством ампутаций конечностей в связи с травмами, онкологическими и сосудистыми заболеваниями. Большинство ампутаций производится по поводу сосудистых заболеваний - в 47,6%, по В.И.Филатову, И.П.Шуляк (1972). Несмотря на определённый прогресс хирургии, ближайших и отдалённых  неблагоприятных последствий ампутаций достаточно много. Это некрозы и нагноения культей, концевые остеомиелиты, ампутационные и фантомные боли, частота возникновения которых достигает 40%. А такие осложнения, как пролежни, экзостозы, остеофиты, болезненные рубцы и язвы культей, контрактуры, наблюдаются почти в 80% случаев (Japola, 1960; Альбрехт Г., 1927). Эти осложнения в отдельности, а иногда в сочетании друг с другом, часто встречаются у сосудистых больных. Тяжесть этих операций обуславливает летальность: 4-18,4% - по В.Н.Климову с соавт. (1987); по Robinson (1980) - 30% при ампутации бедра, 7% - при дистальных ампутациях; по данным G.D.Tracy et al. (1982), 29% - при ампутации бедра, 10,5% - при ампутации голени, 4,8% - при ампутации стопы (на 719 ампутаций).

Почти за два десятилетия по поводу облитерирующих заболеваний сосудов конечностей с критической ишемией у 556 больных были произведены ампутации бедра, у 418 больных - ампутации голени, у 32 больных - ампутации стопы, у 258 больных ампутировано 339 пальцев. Распределение больных, перенёсших ампутацию бедра, по полу и возрасту представлено в таблице 21.

  1.  Распределение больных с ампутацией бедра
    по полу и возрасту

Возраст
Пол

20-40
лет

40-60
лет

60-80
лет

Более
80 лет

Всего

Мужчины

2

101

380

13

494

Женщины

2

42

18

62

Итого:

4

143

398

13

556

Таким образом, большинство больных с ампутацией бедра были люди зрелого и пожилого возраста. Причиной ампутации почти у всех был облитерирующий атеросклероз артерий конечностей (таблица 22).

  1.  Распределение больных с ампутацией бедра
    по этиологическому заболеванию и полу

Пол
Заболевание

Мужчины

Женщины

Всего

Облитерирующий
атеросклероз

488

61

549

Эндартериит

6

6

Диабетическая
ангиопатия

1

1

Итого:

494

62

556

Распределение больных, которым была выполнена ампутация голени, по полу и возрасту представлено в таблице 23.

Большинство больных, которым была выполнена ампутация голени, относятся к тем же возрастным группам, что и больные с ампутацией бедра, к пожилому и зрелому возрасту. Основные заболевания, которые привели к критической ишемии конечности, а затем и к ампутации голени, показаны в таблице 24.

  1.  Распределение больных с ампутацией голени
    по полу и возрасту

Возраст
Пол

20-40
лет

40-60
лет

60-80
лет

Более 80
Лет

Всего

Мужчины

34

93

212

2

341

Женщины

3

19

55

77

Итого:

34

96

231

7

418

  1.  Распределение больных с ампутацией голени
    по заболеванию и полу
<

Пол
Заболевание

Мужчины

Женщины

Всего

Облитерирующий
атеросклероз

333

75

408

Эндартериит

8

8