31872

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Дипломная

Медицина и ветеринария

Ацидометрия и исследование моторнодвигательной функции пищевода и желудка. Необходимость дальнейшего изучения различных сторон этиопатогенеза данного заболевания не вызывает сомнений так как до конца не определены вопросы диагностики и выбор оптимального метода лечения в связи с чем целесообразным представляется исследование морфофункционального статуса пищевода у больных данным заболеванием при неэффективности проводимого лечения. В доступной зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о причинах способствующих...

Русский

2014-11-14

2.34 MB

11 чел.

104

PAGE  109

Башкирский государственный медицинский университет

Башкирский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Мусакалимов Рамиль Асралович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Сахаутдинов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор О.В.Галимов

Уфа -2002


[0.0.0.1] На правах рукописи

[1] ВВЕДЕНИЕ

[1.0.1] НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

[1.1] 1.1  Частота  и  патогенез  гастроэзофагеальной рефлюксной болезени.

[1.2] 1.2.  Клиника  и  диагностика  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

[1.3] 1.3  Эндоскопическое  лечение  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

[2] ГЛАВА  II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ  НАБЛЮДЕНИЙ

[2.1] 2.2. Методы исследований

[3] Глава III.  Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

[3.1] 3.1.  Рентгенологическое  исследование.

[3.2] 3.2. Эндоскопическое исследование

[3.3] 3.3. Ацидометрия и исследование моторно-двигательной функции  пищевода  и  желудка.

[4]
Глава 4. Ближайшие и отдаленные  результаты эндоскопического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант»

[5]
Глава 5. Анализ эффективности разработанного способа

[6] Гастрит

[7]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

[8]
ВЫВОДЫ

[9] ПРАКТИЧЕСКИЕ   РЕКОМЕНДАЦИИ

[10] Л И Т Е Р А Т У Р А


ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) до  настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна в связи с большим распространением этого заболевания среди взрослого трудоспособного населения (Трухманов А.С., 1997). Необходимость дальнейшего изучения различных сторон этиопатогенеза данного заболевания, не вызывает сомнений, так как до конца не определены  вопросы диагностики и выбор оптимального метода лечения, в связи с чем целесообразным представляется исследование морфофункционального статуса пищевода у больных данным заболеванием при неэффективности проводимого лечения.  В доступной зарубежной  и  отечественной литературе нет единого мнения о причинах способствующих хронически стимулировать местный воспалительный  процесс  абдоминального отдела пищевода. И с этой точки зрения большой интерес представляет этиопатогенетическая  взаимообусловленность ГЭРБ с  Нelicobacter  pylori (Hopwood D., 1995; Kimming J.M.,1995).

Сложность проблемы лечения ГЭРБ состоит не столько в том,  чтобы  купировать  имеющиеся   воспалительные  изменения в слизистой  пищевода,  сколько  в  устранении основного  заболевания, послужившего причиной развития этих изменений. А если учесть, что консервативная терапия, даже  при применении современных лекарственных средств, по мнению большинства авторов дает только временный эффект, то становится очевидным, что основной альтернативой консервативной терапии, особенно у молодых, активно работающих пациентов, становится хирургическое лечение (Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., 1998). Однако, неудовлетворенность результатами оперативного лечения, в связи с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов ГЭРБ, после применения хирургами известных методик коррекции кардии делают проблему хирургического лечения весьма злободневной. Поэтому представляется весьма актуальной любая попытка разработки новых  методов  диагностики,  лечения и профилактики этой тяжелой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путем разработки эффективных эндоскопических методов лечения.

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:

  1.  Определить возможности различных диагностических методик в оценке степени поражения пищеводно – желудочного перехода.
  2.  Разработать рациональные методики комплексного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и изучить морфологические особенности процесса регенерации при эндоскопическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
  3.  Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанных методик лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработана и  внедрена в клиническую практику новая методика эндоскопического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием диспергированного биоматериала  «Аллоплант». Изучена связь Helicobacter pylori с развитием и характером течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые установлена целесообразность и высокая эффективность местного эндоскопического введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» при лечении гатсроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедрение комплекса диагностических исследований – эндоскопических, морфологических, выявляющих НР – позволило достоверно установить диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также наличие сопутствующей патологии.

Определены показания и противопоказания к эндоскопическому лечению при ГЭРБ, а также сроки трансформации стадий заболевания при местном применении диспергированного биоматериала «Аллоплант».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.   

Основные положения работы докладывались на V Всероссийская конференция с международным участием  «Актуальные проблемы колопроктологии», (Ростов, 2000), на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55- летию студенческого научного общества БГМУ(Уфа, 2002), на 6-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001) на проблемной комиссии “Основные хирургические заболевания” БМУ (Уфа, сентябрь 2002).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

 По теме работы в зарубежной, центральной и местной печати опубликовано 11 статей,  разработаны и внедрены, 3 рационализаторских предложения, получено 2 положительных решения на заявки по изобретениям.

                            ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА.

Работа изложена  на 119 страницах  машинописного  текста,

состоит  из   введения,  4 глав, заключения,   практических    рекомендаций,   выводов  и   указателя  литературы.

     Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 14 таблиц.

     В   работе  приведены данные 149 отечественных и  107  зарубежных  авторов.


ГЛАВА I.  ОБЗОР  ЛИТЕРАТУРЫ

 1.1  Частота  и  патогенез  гастроэзофагеальной рефлюксной болезени.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - воспалительный  процесс  пищевода, главной   причиной   возникновения  которого,  является  аномальный  гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР),  обусловливающий чрезмерно длительный  контакт  слизистой  оболочки  пищевода  с  регургитированным  кислым  или щелочным секретом.  Тем самым повреждается  неадаптированный  к  ним  пищеводный эпителий,  а иногда и подлежащие ткани, вплоть до глубоких изъязвлений. Определенную роль в развитии ГЭРБ играет также длительность пептидного воздействия желудочного содержимого или же, щелочного дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода  [18, 41, 64, 100].

ГЭРБ характеризуется  хроническим  рецидивирующим течением, склонностью к  прогрессированию  и  возникновению  осложнений, часто является причиной временной и стойкой нетрудоспособности  [13, 46].

Это заболевание встречается одинаково часто у лиц мужского и женского пола, преимущественно  работоспособного,  среднего  возраста  [4,  27, 91, 223]. Хотя ряд авторов считают, что ГЭРБ чаще  наблюдается  у  мужчин  (87,8%),  а  также    у лиц, занятых  тяжелым физическим трудом (60,8%).  Т.Weichrauch  et  al., (1980), отмечают высокую  распространенность  данной  патологии  среди стариков  и  объясняют этот факт возрастной дряблостью нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [28,  60, 247].  Нередок  ГЭРБ  и  у  детей [51, 79, 238].

Наиболее часто, (49,6 %), ГЭРБ обнаруживают у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Х.Браилски и соавт., (1982), приводят  следующие данные о распространенности ГЭРБ: При   грыжах   пищеводного   отверстия   диафрагмы   (ГПОД),  у 50 - 74  %   больных,  при    язве   желудка  -  31,5  %, язве  двенадцатиперстной кишки - 46,5 %, пилороспазме у 57,8 %, пилородуоденальном стенозе - 59,3 %, холецистите - 4,5 - 50 %, атрофическом гастрите  - 25 %, поверхностном гастрите - 28,6 %  больных.

Предпринятое  по  совету  проф.  Saint  целенаправленное  обследование  нескольких сот гастроэнтерологических  больных выявило в  трех  случаях сочетание ГПОД,  желчнокаменной болезни и дивертикула толстой  кишки.  В  честь  инициатора  исследований  синтропия была названа  триадой  Saint.  Большинство  исследователей  выявляет  триаду  у 3,4 - 12.7 %  больных  с  ГПОД  [ 8, 65, 183, 212].

Casten D.  et al.,  (1962),  обследовав  92  больных  с  ГПОД, выявил  5  случаев триады   Saint  и  14  случаев сочетания  ГПОД, хронического   калькулезного  холецистита  и  язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.  Это  сочетание  в  литературе  получило  название  триады  Сasten. Характерным является то, что в обеих триадах обнаруживали   ГЭРБ   той  или  иной  степени   [49, 88, 135, 191, 207].

Нередко  ГЭРБ   сочетается  с  ишемической  болезнью  сердца, анемией Бирмера,  аспирационной пневмонией и бронхиальной астмой, асцитом, большими опухолями брюшной полости, системной склеродермией и другими заболеваниями, при которых возникает несоответствие  между внутренним давлением в брюшной полости с одной стороны и степенью антирефлюксной  способности  запирательного  механизма  кардии  с  другой  [23, 74, 151, 253].

Анализируя  сочетания  ГЭРБ  с ГПОД,  гастродуоденальными язвами  [16, 159, 193] или холециститом  [20, 101, 242],  отчетливо выявляется  этиопатогенетическая  взаимообусловленность этих заболеваний.  ГПОД  приводит к нарушению нормального механизма замыкания кардии,  что способствует  развитию ГЭРБ.

При перемещении  кардии  в  грудную  полость зона  высокого давления либо полностью исчезает,  либо  давление  в  ней  резко понижается,  что  нарушает  запирательный  механизм  кардии    [31, 67, 128].

Нарушение функции физиологической кардии нередко наблюдается  у  больных  язвенной  болезнью и  выявляется в  виде недостаточности  кардии (НК),  сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) [137, 142].

В.Г.Кузнецов  и  соавт., (1979),  обследовав  260  больных с ГЭРБ, обнаружили  у всех из них нарушения моторно-эвакуаторной функции  желчного  пузыря,  желудка,  двенадцатиперстной  кишки.

Используя современные методы клинико-инструментального исследования у 310 пациентов ГЭРБ, сочетающегося с ГПОД,  С.С.Баулин (1987),  в 25 %  случаев выявил наличие хронического холецистита.

На основании подобных многочисленных наблюдений большинство  исследователей  сходятся во мнении, что вследствие  постоянной травматизации блуждающих нервов при ГПОД возникают патологические висцеро-висцеральные рефлексы,  вызывающие дискинезию желчевыводящих путей, нарушение функции пилородуоденальной  зоны,  что приводит к образованию желчных камней, появлению язв и дивертикулов.  С  другой  стороны  раздражение блуждающих нервов при язвенной болезни  или  холецистите  вызывает   спастические сокращения  желудка и пищевода с развитием  патологического  ГЭР и  образование тракционной грыжи [ 45, 78, 92, 203, 245].

Взаимообусловленность  ГЭРБ  и  заболеваний  органов  брюшной полости подтверждается при изучении  неудовлетворительных  результатов   абдоминальных  операций.  Так,  например,  А.П.Гуща  и соавт., (1986),  обследовав  1458  пациентов,  перенесших холецистэктомию, и анализируя  причины так называемого "постхолецистэктомического"  синдрома, в 20 %  наблюдений  выявили  ГЭРБ  некоррегированный одновременно с операцией на желчных путях.

В  значительной  степени  развитию ГЭРБ способствуют оперативные вмешательства на желудке, сопровождаемые его травмой, денервацией, натяжением связочного аппарата, выпрямлением острого угла Гиса [72, 144, 152]. Особенно это относится к обширным  резекциям  желудка  с  гастродуоденоанастомозом  по  Бильрот-1, антрумэктомиям, ваготомии без дренирующей операции, ведущей  к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного  давления,  а  также к  другим  вмешательствам,  выполняемым  с  разрушением  антирефлюксного  механизма  кардии.

Большинство авторов  приводят данные о том,  что НК после резекции  желудка  возникает  в  30 - 50 %, причем, чем обширнее  резекция,  тем  больше  выражена  НК  [89, 102, 150].

I.Robbs,   проанализировав  данные  о  311  больных   после  ваготомии, обнаружил ГПОД с явлениями ГЭРБ в 17 % наблюдений после селективной ваготомии и  в  23 %  после  стволовой ваготомии.

В отношении влияния селективной проксимальной ваготомии (СПВ) на функциональное состояние пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) в литературе встречаются диаметрально противоположные мнения [1, 63, 188]. Так, по данным одних авторов ГЭРБ после СПВ возникает в 3 - 37,2 % случаев [39, 127, 202].  С.А.Чернякевич с соавт., (1981), целенаправленно  исследуя  с  помощью манометрии ПЖП у больных после СПВ, пришли к заключению, что барьерная и клапанная  функция  у данных  больных  после  операции улучшается.

В  противоположность  этому,  большинство  авторов  отмечают,  что  после  ваготомии,  и особенно после СПВ,  при которой, как правило, разрушается фиксирующий аппарат кардии, увеличивается угол Гиса, создаются благоприятные условия для заброса желудочного содержимого в пищевод и развития ГЭРБ       [29, 119, 196, 208].

 Возникновение  ЖПР  и  развитие  ГЭРБ  после  СПВ  некоторые авторы   объясняют   возникновением  ГПОД  [ 114, 176, 227 ].

Так,  Saubier E.  et  al., (1975),  наблюдал  это  у  1,7 %    больных,  а   Csendes A  et  al., (1978),   у  18 %.   По  данным   Temple  S. McFarland  (1975),  из  20  оперированных  больных ЖПР  наблюдался  у  5  (25  %).

Интерес к проблеме распространенности ГЭРБ, анализ причинно-следственных  взаимоотношений  с  заболеваниями органов  брюшной  полости возрос в последние годы.  Это обусловлено относительным ростом частоты сочетанных заболеваний органов брюшной полости, нередко, неудовлетворительными результатами  хирургического лечения основных заболеваний и совершенствованием  клинико-диагностических  методов.

1.2.  Клиника  и  диагностика  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ГЭРБ  протекает с  различной  симтоматикой,  но  иногда  может длительное время быть полностью асимптоматичным.  По данным большинства авторов, бессимптомное  течение заболевания встречается  от  12  до 50 %  больных  [6, 83, 124, 178, 221].

В  то  же  время  связанная  с  ГПОД  ГЭРБ  может  оказаться настолько  серьезным,  что  вынуждает  прибегнуть  к  хирургическому  вмешательству  [143, 157, 255].

Классическая  клиническая картина ГЭРБ складывается из жалоб на изжогу, отрыжку, боль, срыгивание, дисфагию. Но чаще наблюдается  моносимптомность  или  сочетание 2 - 3 жалоб. М.Duda et al.,(1979), указывают на следующую частоту различных жалоб:  изжога отмечается у 88 % пациентов, боль в надчревной области - у  32 %, боль  в  области  грудной  клетки - у 30 %,  шеи - у 30 %, изменение болевого синдрома при перемене положения тела - у 50 %,   срыгивание   кислым -  у  50 %,   рвота -  у  15 %,  дисфагия  и отрыжка -  у 18  %.  Протекает  заболевание волно-образно, причем периоды обострения  составляют от нескольких недель  до  нескольких месяцев и чередуются  с  длительной  ремиссией  [5, 33, 61, 189].

Варианты атипичного течения заболевания представляют  определенные трудности диагностики. Так, кровавая рвота при геморрагических  эзофагитах  принимается за проявления  кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода  [37, 115, 256]. Боли за грудиной характерны как для рефлюкса, так и стенокардии, что служит частой причиной  диагностических ошибок  [113, 128, 218].

S.Rergson  et  al., (1981), у 13  из 72 больных,  находящихся на лечении по поводу стенокардии, выявили ГЭРБ, который был причиной стенокардитических болей. Сходные данные получили и другие исследователи  [114, 120, 237].

При клинико-инструментальном  обследовании  больных желудочно-пищеводным рефлюксом удалось выделить три варианта течения рефлюкса [17, 47, 161, 206]. Первый вариант связан с функциональными нарушениями моторной деятельности верхних  отделов желудочно-кишечного  тракта и характеризуется воздушной отрыжкой, чаще после приема пищи, которая обусловлена, как правило, аэрофагией,  но А.П.Полещук и соавт., (1985), выделяют аэрофагию в самостоятельную функциональную патологию и не относят  ее  к проявлению рефлюкса.  Второй характеризуется тем,  что эпизоды рефлюкса происходят в основном в ночное время, в положении  лежа,  когда  процессы пищеводного клиренса  замедлены,  и  длительность  контакта  желудочного  содержимого  со  слизистой  оболочкой  пищевода возрастает.  При третьем, смешанном варианте, эпизоды регургитации происходят и  днем,  и  ночью,  чаще  вызывая  осложнения  [2, 58, 147, 162].

Провоцирует заболевание физическое и нервно-эмоциональное напряжение, обострение патологических процессов в желудочно-кишечном тракте,  злоупотребление алкоголем,  курение, избыточный  вес,  употребление  некоторых  напитков [104, 117, 190].

Достижения последних лет в изучении ГЭРБ неразрывно связаны с  внедрением в гастроэнтерологию высокоинформативных методов исследования,  прежде всего рН-зондовой пробы на рефлюкс,  манометрии,  радиоизотопной  сцинтиграфии,  эндоскопии  с забором биопсионного материала и измерение трансмукозной разницы потенциалов слизистой пищевода, а также совершенствованием методов рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование  -  самый  старый  из  объективных  методов  прижизненного выявления  рефлюкса, но он не потерял своего значения и настоящее время. Диагностическая ценность  рентгенологических  методов  очень высока  и  достигает 71 %  [50, 156].  Диагноз  устанавливается на основании  обнаружения  контрастного вещества в пищеводе  при  изменении  положения тела  больного,  физической  нагрузке и т.д., которые способствуют проявлению регургитации.  При  тугом  заполнении   пищевода  и двойном контрастировании можно оценить состояние его слизистой  оболочки  [81, 199].     

 F.Mebes  (1980),  у 73 %  пациентов,  практически излеченных  после операции  и не предъявляющих каких-либо жалоб, обнаружил рентгенологические  признаки  рецидива  ГПОД.

Большинство  ГПОД,  при  ГЭРБ,  являются  аксиальными  и  при рентгеноскопии  в  вертикальном положении могут быть не обнаружены  [44, 164, 213].

Существенно улучшить  результаты диагностики ХГ позволяет предложенный О.В. Галимовым и соавт.,  способ  тракционной рентгенобаллонографии,  позволяющий   точно  определить  размеры пищеводного  отверстия диафрагмы,  что облегчает показания для оперативного  лечения  и  выбора  метода  пластики. Предложенный способ повысил достоверность рентгенологического исследования  до  94 %  [19, 134].

Большинство авторов обращает внимание на существенное  несовпадение числа рентгенологических и клинических рецидивов  ГЭРБ после  оперативного  вмешательства  [9, 76, 204, 209].

R.Helleway  et  al.,  (1981),  длительно работающий  по данной проблеме,  вообще  отрицает  роль  рентгенологического   метода  в диагностике  желудочно-пищеводного рефлюкса.

Результативным диагностическим пособием, выгодно дополняющим  ренгенологическое  исследование  является  эндоскопия.

По данным В.П.Салупере и соавт.,  (1977),   желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется эзофагитом в 78 %  наблюдений. В   диагностике  этого осложнения  эзофагогастроскопия  и  микроскопическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода    являются  наиболее  объективными  тестами.

Пептические  поражения  пищевода  характеризуются  в острой стадии гиперемией, эрозивными изменениями слизистой, извилистостью складок, фибриноидным экссудатом, покрывающим эрозии. В хронической стадии при эндоскопическом  исследовании  выявляют изъязвления,  гиперемию,  стеноз,  цилиндрическую метаплазию [129, 174, 222]. L.Szumanski (1979), доказывает, что эндоскопическая диагностика эзофагита более эффективна, чем рентгенологическая,  так как позволяет выявить изменения слизистой  оболочки пищевода в 10 раз чаще,  чем при рентгенологическом исследовании.

Однако  согласно  данным  других  авторов, при очевидной клинической  картине  ГЭРБ,  только в  2/3  случаев  удается  получить ее эндоскопическое  подтверждение  [105, 217].  Примерно  о том  же свидетельствует наш опыт.  Заслуживает   внимания,  что  подчас рентгенологически   выявляемый   ГЭР  больше  способствует  правильной оценке характера патологии, чем данные эндоскопии.

Несмотря  на  высокую   информативность  эндоскопии,  большинство авторов придерживаются мнения о целесообразности  одновременного использования  гистологического изучения слизистой  дистального  отдела  пищевода  [55,  109, 224].  При   биопсии  иссекают  очень  небольшую часть слизистой  оболочки пищевода без соединительнотканной стромы,  что затрудняет оценку  морфологических  изменений.  Более  информативный  материал получают при аспирационной биопсии.  Диагностическая ценность возрастает при множественных  биопсиях  [12, 32, 98, 169].

L.Johnson  et  al.,  (1978),  полагают,  что хроническое  орошение  слизистой  оболочки  пищевода кислым желудочным соком является  причиной  увеличения  длины  субэпителиальных  сосочков и гиперплазии базальной зоны эпителия. Однако W.Weinstein et al., (1975),  считают, что  гиперплазия  базальных клеток и наличие удлиненных  дермальных  сосочков в слизистой  пищевода не имеют диагностического значения, так как эти  признаки обнаружены у 76 % здоровых  лиц.  G.Cloor  (1977), предложил  выделять  три  стадии морфологических  изменений  со  стороны   слизистой  пищевода  при эзофагитах.  Первая  стадия  -  регулярный  высокий  эпителий с поверхностной инфильтрацией лимфоцитами,  плоскими клетками,  эозинофилами. Вторая  -  слизистая уплощена, наблюдается лейкопедез. Третья  стадия  -  атрофия  желез,  обильная  инфильтрация  с  примесью  нейтрофилов,  разрастаниe  соединительной  ткани.

Во всех стадиях  авторы  основное  внимание  уделят  инфильтрации,  которая  в  зависимости от стадии различна.  Ряд авторов придерживаются другого мнения [111, 148, 200]. Они утверждают, что инфильтрация стромы плазматическими клетками и лимфоцитами наблюдается у больных и здоровых лиц, что только эозинофильная   инфильтрация   является   достоверным   признаком эзофагита.  V.Tummala et al., (1982), у большинства больных с эзофагитом    обнаружили   внутриэпителиальные    эозинофилы.

 Позиции обеих групп авторов, как сторонников решающей  роли  в  диагностике  эзофагита,  гиперплазии  базального  слоя   эпителия  и  удлинения  эпидермальных  сосочков,  так  и  сторонников  эозинофильной инфильтрации  представляют  значительный интерес. В связи с этим заслуживают внимания работы, в которых для гистологической  диагностики  рефлюкс-эзофагита  используется  весь комплекс  перечисленных  изменений  слизистой  пищевода       [35,  77,  139,  233,  251].

 При  невозможности проведения эндоскопии  для  диагностики рефлюкс-эзофагита  используют тест с перфузией соляной кислоты (проба Берштейна). Больному  орошают слизистую пищевода 0,1М раствором  кислоты в течении  15-20 минут,  со скоростью 100-120 капель  в  минуту. Появление болей за  грудиной, чувства "жжения" свидетельствует  о наличии эзофагита.  При интактной слизистой неприятные ощущения отсутствуют     [75,  230]. Cовпадение результатов  вышеописанного теста с эндоскопической картиной составляют 89 %,  а  с  биопсией  100 %  [48, 170].

В  связи  с  возросшим интересом к проблеме хеликобактерной инвазии,  Л.И. Аруин (1993), В.Г.Сахаутдинов (1996),  предлагают  гистологическое  исследование биоптатов из нижней трети пищевода дополнять исследованием на наличие Нelicobacter pylori и уреазным тестом  для изучения этиопатогенетической взаимосвязи хеликобактерной  инвазии  и  ГЭРБ.

 Наибольшее  признание из-за своей простоты выполнения и высокой информативности при выявлении рефлюкса получила  рН- зондовая  проба.  Методика проведения  рН-зондовой пробы основана на рН-метрии  дистального отдела  пищевода:  каломелевый  электрод устанавливают   в   нижней трети   пищевода   и   регистрируют концентрацию водородных ионов. Снижение рН в дистальном отделе пищевода ниже 4,0 расценивается как заброс желудочного содержимого (эпизод рефлюкса) [133, 186, 254]. Ряд авторов считают полезным  проводить 12-часовую или даже суточную рН-метрию, но подавляющее большинство исследователей полагает,  что и  часовая рН-метрия  вполне  информативна для суждения о наличии или отсутствии рефлюкса. При такой часовой рН-метрии дистальной части пищевода общая продолжительность эпизодов закисления более 5 минут указывает на гастроэзофагеальный рефлюкс, причем показатель 6 - 10 минут на рефлюкс умеренной выраженности,  а  более 10 минут на резко выраженный [26, 70, 219]. Таким образом, авторы  отмечают прямую зависимость степени закисления пищевода, высоты и длительности желудочно-пищеводного заброса  и  тяжести  рефлюкс-эзофагита.

A.G.Little  (1980),   обследовал  50  больных   ГЭРБ   с   различной степенью  патологического  процесса,  при этом  рН-метрия не выявила существенных различий между группами больных. Возможности метода  ограничены у больных с анацидным состоянием  желудочной  секреции.

     В  связи  с  тем,  что нижний  пищеводный сфинктер является основной  преградой  на  пути регургитационной  волны  и   потенциальная  возможность  рефлюкса  во  многом зависит от его тонуса, широкое распространение получило определение тонуса  НПС  с  использованием системы открытых катетеров, различных микробаллонов [10,  146,  214]. В настоящее время широкое применение нашла тензометрия. По мнению ряда авторов, именно электронная манометрия является наиболее  надежным  методом  диагностики  рефлюкса  [96,  132,  175].

G.Ahtaridis  et  al., (1981), исследуя  давление  в  области  НПС у  больных  с  этим  заболеванием  и  у  здоровых  лиц,  показали, что у всех больных рефлюксом тонус НПС снижен. В группе больных ГЭРБ  тонус  НПС составил,  по их данным,  (7,5+0,7) мм.рт.ст.,  а у здоровых - от  15,4  до 20,0 мм. рт.ст.  Однако  Т.Weihrauch  et   al., (1980), получили несколько отличные результаты,  установив,  что тонус сфинктера снижен только при наличии эзофагита, а  при  неосложненном  рефлюксе  он  находится в пределах  нормы.   Авторы предлагают измерять базальное давление сфинктера для  дифференциальной диагностики ГЭРБ.  Еще более категоричным является мнение  F.Pflucke,  W.Bawilsch (1982),  которые полностью отрицают какую-либо диагностическую ценность тензометрии, так как у 135 обследованных больных ГЭРБ они обнаружили нормальный тонус НПС.

Наиболее популярной  является  точка  зрения  R.Denis  et al., (1981),  которые считают, что тензометрия способствует исследованию двигательных расстройств пищевода,  влиянию на тонус сфинктера  фармакологических  препаратов,  продуктов  питания, гормонов.

 Все большее распространение получает  измерение  трансмукозной  разницы  потенциалов  [3,  36,  194].  Известна разница электрических потенциалов между слизистой и серозной оболочками верхних отделов желудочно-кишечного тракта  [11, 140, 179, 211].  При  этом  предполагается, что указанная разница потенциалов отражает целостность слизистой оболочки.  Нарушение "барьерной" функции  сопровождается  падением  трансмукозной разницы потенциалов [67, 181]. Электроды вводятся, как правило, через эндоскоп. Этот метод является простым, но чувствительным.  Изменение трансмукозной разницы потенциалов является одним из важных признаков начала поражения слизистой  пищевода  [59,  112,  187].

По  мнению J.Sampere (1987), наиболее  чувствительным, специфичным  и  в  то же время наименее инвазивным на современном этапе считается метод радиоизотопной динамической эзофагосцинтиграфии. Ее чувствительность, по данным большинства авторов, составляет в среднем более 80 % [15, 40, 126, 235]. Для количественной  оценки  пищеводного  клиренса  пациент  натощак принимал МБК 99 мТе-серного коллоида в 100 мл 10 %  манной  каши.  Через 10-15  минут  проводили исследование в положении больного лежа на спине, так как в этом положении рефлюкс выявляется  легче, чем стоя.  В норме над пищеводом активность изотопа не определяется,  если она есть,  то это является проявлением рефлюкса, либо расстройством моторики пищевода. ЖПР  рассчитывали  по  формуле:

                       (Е -  Ев)                 где  ЖПР - индекс  рефлюкса (в %);

    ЖПР  =  ----- х  100 %      Е - счет в пищеводе во время;

                         Сто                              Ев - счет фона в пищеводе;

                                                              Сто - счет в желудке в начале

                                                              исследования.

     В норме средний индекс рефлюкса составляет 2,7 + 0,3 %. Анализ литературных данных показал неоднозначность оценок в определении объема различных исследований и эффективности в диагностике  ГЭРБ,  что свидетельствует о неудовлетворенности  клиницистов.  Успехи в лечении ГЭРБ могут быть достигнуты при условии разработки  новых  способов  диагностики,  тщательном анализе результатов  имеющихся  методик  обследования  с  определением их значимости в выборе тактики лечения, в оценке отдаленных  результатов и совершенствования  их  на этой основе.

 1.3  Эндоскопическое  лечение  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вопросам  эндоскопического лечения ГПОД  и  ГЭРБ  посвящено небольшое число работ,  авторы которых сходятся во взглядах по  двум вопросам:

1)  показанием   к  эндоскопическому лечению  является   тяжелая ГЭРБ,   неподдающийся консервативному лечению,  или  его  осложнения;

2) эндоскопическое лечение  должно приводить к восстановлению  надежного антирефлюксного клапана  на  уровне  пищеводно  -   желудочного перехода  [42, 131, 177,  252].

Известные и наиболее распространенные эндоскопические манипуляции можно  условно  разделить  на  четыре  группы  [31, 180].

  1.  Манипуляции предусматирвающие орошение пищеводно – желудочно – перехода лекарственными препаратами
  2.  Облучение нижнего пищеводного сфинктера лазерным или иным видом физического воздействия
  3.  Обкалывание эрозивно – язвенных поражений лекарственными препаратами
  4.  Восстановление пищеводно – желудочной проходимости при помощи полиуретаноых стентов, в условиях стенозирования.

Под влиянием лазерного облучения быстрее очищается эрозированные поверхности в абдоминальном отделе пищевода и кардии, активнее идет эпителизация. Лазерное облучение обладает выраженным противоотечным действием за счет угнетения экссудационного компонента. Известен эффект усиленного поглощения излучения поврежденными участками (ранами, язвами).

Как показала реография желудка, проведение лазеротерапии по указанной методике обеспечивает повышение кровоснабжения. Последовательное орошение язвы, кардии и прилегающих тканей лудочной (кишечной) стенки кислородной пенкой из сиропа шиповника, как показали оксигемометрические исследования, повышает парциальное давление кислорода в крови, орошающей желудочную (кишечную) стенку, что способствует активной регенерации язвенного дефекта, ускоряет эпителизацию. Сироп шиповника способствует активной эпителизации, ускоряя ее. Активная местная оксигенация притекающей к язвенному дефекту крови сдерживает процессы рубцевания язвы, что подтверждено данными гистологических исследований активности фибробластов в гастродуоденобиоптатах у пациентов, которым проводилось лечение по разработанному способу

Известен способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающий пероральное применение масла шиповника в сочетании с антацидами и спазмолитиками (Василенко В.Х.,  Гребенев А.Л.,  Шептулин А.А. 1987.). Недостатками данного способа являются относительно длительные сроки  эпителизации(4-6 недель).

Способ не обеспечивает равномерное распределение масла шиповника по стенке пищевода и кардии, в  области  эрозивно – язвенных поражений, не способствует формированию поверхностно активного слоя на поверхности  гастропищеводной слизистой,  что  значительно  снижает  терапевтическую  активность.

Известен способ лечения рефлюкса - эзофагита, включающий обкалывание НПС раствором солкосерила. Обкалывание НПС проводили специальной иглой инъектором, инъекции раствора солокосерила производили под контролем зрения с соблюдением правил антисептики. В подслизистую оболочку вводили свежеприготовленый (стерильный) раствор солкосерила 2-4 мл, растворимый в 1-2 мл  физиологического раствора. Препарат вводили на расстоянии 0,6 см от края язвы субмукозно, на глубину иглы - инъектора 3-4 мл, под углом 90 град.(Н.И.Царев.,А.М.Красных. 1989).

Известен способ лечения ГЭРБ, включающий эндоскопическую лазеротерапию при проведении фиброгастродуоденоскопии (Использование излучения гелий-неонового  лазера  для лечения язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной кишки. Методические рекомендации МЗ РСФСР.-Москва, 1988). Недостатками данного способа являются относительно длительные сроки эпителизации (26-32 суток), образование грубой рубцовой  ткани, способствующей формированию рубцово-язвенной деформации. Данный способ не способствует существенному удлинению сроков ремиссии,  сокращению частоты развития осложнений ГЭРБ.

Изевестен способ эндоскопического лечения язвенной болзени двенадцатиперстной кишки, вклчающий обкалывание язвеного дефекта диспергированным биоматериалом «Аллоплант» («Стимулятор регенерации») (Зарипов Ш.А., 1997).

Трансплантаты серии « Аллоплант» использовались в клинике: для контурной пластики  лица (128), пластики туберкулезной легочной каверны (52), пластики костных дефектов  при остеомиелите (126), при лечении повреждений печени (Мустафин А.Х.), заполнении остаточных полостей печени (Нартайлаков М.А.).

Все авторы на основании экспериментальных  и клинических исследований отмечают хорошие пластические свойства  препаратов  и отсутствие иммунной реакции  на трансплантат.

Таким образом,  знакомство с имеющимся значительным количеством способов лечения ГЭРБ и изучение их результатов по материалам разных авторов убеждает,  что путь к  получению  хороших  стабильных  результатов лечения заключается не только в правильном,  по показаниям и технике,  выполнении известных пособий и приемов, но и в поиске и разработке новых способов эндоскопических вмешательств,  которые бы учитывали накопленный положительный опыт обогащенный растущим уровнем знаний об анатомии и физиологии кардии,  особенностях этиопатогенеза заболевания.


ГЛАВА  II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ  НАБЛЮДЕНИЙ

Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находившихся на стационарном лечении в Агидельской городской больницы и отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии городской клинической больницы №21 г. Уфы.

Весь контингент больных был разделен на 2 группы. Первая группа включала 60 больных,  получавших консервативную терапию, вторая - 60 пациентов, которым в комплекс лечения был включен обкалывание инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант».

Возраст  больных  составил  от 18 до 56  лет,  а средний – 31,4±0,4 года.

По длительности анамнеза структура распределения существенно не отличалась в первой и второй группах (рис. 1).

Наследственная предрасположенность (болезнь близких родственников) выявлена у 22,5% больных.

При изучении характера клинического течения заболевания  нами оценивалась частота повторных обострений в течение года. Обе группы были сопоставимы по частоте приступов ГЭРБ (рис. 2).

Анализ длительности ремиссий в течение года показал, что  средняя продолжительность их была в среднем 8,82,6 месяцев. У больных первой группы ремиссия была  меньшей по длительности и составила 7,51,7 мес., а рецидивы наблюдались у 21% больных.

.

Исследования показали, что  осложненные формы ГЭРБ наблюдались у 9,1%, получавших только консервативную терапию, у 14,5% больных второй группы. При этом характер  осложнений  существенно не отличался во всех исследуемых группах.

Примечательно, что большинство обследованных мужчин имело профессию, связанную с постоянной физической нагрузкой. Характерной особенностью женщин была повышенная масса тела и наличие неоднократных беременностей в прошлом.  Общим для той и другой группы больных, в большинстве случаев (92,2%),  являлся брахиоморфный тип телосложения.

Изолированно  ГЭРБ встречался редко и был выявлен лишь у 16 (13,3%)  больных. Причиной заболевания, как правило, являлась "первичная" недостаточность НПС, так как признаков анатомических изменений в области пищеводного отверстия диафрагмы при инструментальном обследовании выявлено не было.  Из общего числа вышеперечисленных пациентов лишь 22 (18,3%) обратились в клинику с диагнозом ГЭРБ. В направлениях остальных больных значились различные  заболевания,  по поводу  которых  они безуспешно лечились в течении длительного времени у врачей различного профиля.

Характер и частота сопутствующих заболеваний обнаруженных при эндоскопии и дополнительном обследовании представлена в таблице 1.

В большинстве  случаев  ГЭРБ была  обусловлена:  ГПОД - у 64 (53,3%) пациентов,  гастритом - 78 (65,0%), язвенной болезнью желудка  и  двенадцатиперстной кишки - 29 (24,5%),  хроническим холециститом в 21 (17,5%) случаев и некоторыми другими заболеваниями органов  брюшной  полости.  У значительного количества больных ГЭРБ сочеталась с двумя и более заболеваниями.

У 4 (3,3%) больных выявлена триада Casten (ГПОД, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит),  в  3  (2,5%) случаях триада Saint (ГПОД,  хронический  холецистит, дивертикулез толстой  кишки), в 2 (1,6%) cлучаях триада Lorta Jacob (ГПОД, хронический холецистит, дивертикул пищевода). В  16  (13,3%) наблюдениях  причинами развития ГЭРБ являлись перенесенные ранее операции (резекция желудка, СПВ, холецистэктомии). У 8 (6,6%) пациентов рецидив ГЭРБ возник после коррекции кардии.

Выделение данной группы позволяет лучше изучить патогенез и динамику течения сочетанных заболеваний, основываясь на исследовании функции кардии до и после абдоминальных операций.

Существенной разницы в половозрастной характеристике больных обеих групп не было (Рис 3,4).

Таблица 1

Распределение больных по характеру сопутствующих заболеваний

Заболевания

Абс. Число

%

Хроническая ишемическая болезнь сердца

38

44,1

Гипертоническая болезнь

36

41,8

Хронический бронхит

26

30,2

Пневмосклероз

13

15,1

Эмфизема легких

6

6,9

Бронхиальная астма

6

5,8

Хронический цистит

37

43,0

Сахарный диабет

3

3,4

Ожирение 3-4 ст.

2

2,3

Гинекологическая патология

48

55,8

Варикозная болезнь

16

18,6

Грыжи различных локализаций

13

15,1

Хронический холецистит

22

25,6

Язвенная болезнь

15

17,4

Хронический панкреатит

11

12,7

Рефлюкс –эзофагит

24

27,9

Примечание: превышение итоговых данных общего  числа  обследованных (260) объясняется нередким сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного.

 2.2. Методы исследований

Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально  разработанная  нами карта наблюдения больного.

Всем больным проводили фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), рентгенологические методы исследования, изучение  секреторной функции желудка, а в случаях  сочетанной  патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС) и ректороманоскопии (RRS). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом.

Проведение фиброгастродуоденоскопии проводилось в отделении эндоскопии натощак по стандартной методике. Больной находился на  операционном столе  на левом боку с несколько  приведенными к животу ногами. Мы пользовались эндоскопами фирмы “ Olimpus “ (Япония) GIF-Q20, GIF-XQ30, которые снабжены инструментальным  каналом  для проведения биопсийных щипцов, катетера. Местную анестезию глотки проводили  как и при диагностической эндоскопии 2% раствором лидокаина или 10% лидокаином спрей.

Методика местного лечения состояла из подведения дистального конца аппарата к пораженному участку, после чего в инструментальный канал эндоскопа вводился катетер через который одноразовым шприцем обкалывали желудочно – пищеводный переход инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант» или проводили лазерное облучение.

Исследовались локализация, размеры, глубина язвенных дефектов, наличие осложнений ГЭРБ (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация), выраженность воспалительных изменений, состояние слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела пищевода, кардиального жома, наличие гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов.  Во время эндоскопии осуществлялась  биопсия желудка (2 биоптата в области тела и антральном отделе по большой кривизне H/p, 1 биоптат по малой кривизне в области  тела) и двенадцатиперстной кишки (2 биоптата - по латеральной и медиальной стенке луковицы). Биопсийный  материал фиксировался в формалине и подвергался гистологическому и морфометрическому исследованию. Рентгенологические исследования включали рентгеноскопию рентгенографию желудка, двенадцатиперстной кишки, тракционную рентгенбаллонографию, ирригографию. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной  кишки проводились больным по общепринятым методикам [45,110]. При этом оценивались форма, расположение, ширина просвета, соотношение частей, характер перистальтики, скорость эвакуации. Выявлялись признаки дуоденогастрального рефлюкса, гастро- и дуоденостаза,  нарушения  дуоденальной  проходимости [43].


Глава III.  Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Полиморфность клиники и течение ГЭРБ под маской и в сочетании с  другими  заболеваниями органов брюшной полости вызывает определенные трудности в правильной и своевременной диагностике.  Для изучения функции кардии у больных с ГЭРБ, кроме изучения анамнеза, жалоб и клиники заболевания,  мы использовали  целый  ряд специальных  инструментальных  и  морфологических  методов исследования.

Исследование больных  с ГЭРБ рекомендуют начинать с рентгенографии,  так как другие  методы исследования при наличии дивертикулов, язв и опухолей пищевода могут привести к тяжелым осложнениям: перфорации  пищевода,  профузному  кровотечению  и  др. [17,  115].

3.1.  Рентгенологическое  исследование.

Наиболее доступным  из  методов исследования ЖКТ является рентгенологический. Этот прямой, вполне функциональный  метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода и  нижележащих отделов ЖКТ, выявить не только язвенный дефект слизистой желудка и ДПК, ГПОД, но и определить наличие регургитации и ГЭРБ, а также провести оценку хирургического вмешательства  [216,  243].

 Рентгенологическое исследование  проведено всем 120 больным. Методика исследования и критерии его оценки были  общепринятыми  [12,  45,  86,]  (табл.4). Выявленные рентгенологические  симптомы  дисфункции   ПЖП подразделены на прямые и косвенные [116, 181]. К прямым признакам    отнесены   ЖПР   и   спастические   сокращения   дистального отдела пищевода. К косвенным признакам относятся: отсутствие формирования наддиафрагмальной ампулы пищевода при глубоком  вдохе  и  продолжающееся  при  этом продвижение контрастной массы в желудок, выраженная форма каскада верхнего отдела желудка,  заполнение воздухом  желудка  натощак и по мере опорожнения его от содержимого - так называемая  аэрогастрия [34].

Обследование всех больных заключалось в тщательном изучении рентгенологической семиотики  пищевода,  ПЖП,  желудка  и  двенадцатиперстной кишки.  Особое внимание уделялось положению желудка, его смещению при дыхании и натуживании, форме газового пузыря,  подвижности диафрагмы. Все это имело значение для выявления косвенных признаков недостаточности кардии и ГПОД.

Проводилось детальное  изучение контуров,  перистальтики, рельефа слизистой пищевода и желудка с целью выявления органических поражений. Для более детального изучения функционального состояния ПЖП и выявления ГПОД больных исследовали в  горизонтальном положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом), а  также с последовательными поворотами с левого бока на спину, правый бок и живот, просили покашлять и использовались другие приемы, повышающие внутрибрюшное давление.

Существенно улучшить  результаты  диагностики  аксиальных грыж позволяет предложенный О.В. Галимовым и соавт.,  способ тракционной рентгеноконтрастной  баллонографии (Авторское  свидетельство № 1463233, выданное 8 ноября  1988 г.).

Способ тракционной  ренгенобаллонографии применен у всех 120  больных  ГЭРБ.  В  64 случаях  выявлены ГПОД с расширением пищеводного отверстия диафрагмы от 3,0 до 7,5 см. Каких-либо  осложнений, связанных с применением метода,  не  наблюдалось.  Результаты исследования  верифицированны практически у всех больных с  ГЭРБ. Новый способ диагностики повысил достоверность  рентгенологического метода до 96 %.  Методика не требует дорогостоящей аппаратуры и может выполняться  амбулаторно. Результаты рентгенологического исследования представлены в (табл.2).

Детальный анализ показал,  что  положительный  результат (наличие рефлюкса) при рентгенологическом исследовании в 91,5 % случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.  Несовпадение имело место в подавляющем большинстве  случаев  при отсутствии регургитации бариевой взвеси. Следовательно, обнаружение ренгенологического заброса бария в пищевод с  высокой точностью  свидетельствует   о  наличии рефлюкса,  а отсутствие заброса ни в коей мере не исключает заболевание и требует проведения более информативных методов диагностики данной  патологии.

Рентгенологическая диагностика эзофагита,  основного осложнения ЖПР,  сложна. Прежде всего, не представляется возможным четко разделить катаральный и эрозивный эзофагит, как это возможно при  эзофагогастроскопии.

Таким образом, не оспаривая ценности и эффективности рентгенологического метода обследования,  следует отметить, что он  имеет определенные пределы диагностической возможности и не всегда полностью удовлетворяет клиницистов  при  изучении функции пищевода. Большинство авторов большое значение придают комплексному рентген-эндоскопическому обследованию  больных  с  патологией  кардио-эзофагеальной зоны [140, 256].

Таблица 2

Рентгенологические  изменения  пищевода,   желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  при  ГЭРБ

№    п/п

Изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Количество больных

Абс

%

1.

Наличие гастроэзофагеального рефлюкса

96

80,0

2.

Смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы (кардиальные ГПОД)

66

55,0

3.

Смещение кардиофундального отдела желудка выше диафрагмы (кардиофундальные ГПОД)

28

23,3

4.

Утолщение и ригидность складок слизистой пищевода

58

48,3

5.

Расширение дистального отдела пищевода

111

92,5

6.

Отсутствие газового пузыря желудка

84

70,0

7.

Угол Гиса:

а)выправлен до 90'

б)тупой > 90'

64

32

53,3

26,6

Примечание: превышение итоговых данных общего  числа  обследованных (120) объясняется нередким сочетанием нескольких рентгенологических  признаков  у  одного  и  того  же  больного.

3.2. Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование  проведено  всем 120 больным по общепринятой  методике  гибким  волоконным  фиброэндоскопом GIF-030 OLIMPUS" (Япония). Методика исследования и критерии его оценки  были  традиционные  [38, 46].

При морфологической  характеристике  выделяли  4  степени рефлюкс - эзофагита по А.Ф.Черноусову [202] - легкую,  средней тяжести,  тяжелую и пептическую стриктуру. Во время эндоскопии осуществлялась биопсия  пищевода (2 биоптата  в области выше кардии на 4-5 см.). Биопсийный материал фиксировался в формалине и подвергался гистологическому исследованию.

Хиатусные грыжи определялись  при  сопоставлении  границы перехода слизистой  пищевода  в  слизистую желудка     (z-линия) и контрактильного кольца,  обусловленного давлением ножек  диафрагмы, выявлении зияния или неполного смыкания кардии, наличии желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Данные эндоскопического исследования представлены  в таблице 3.

Таблица 3

Данные эндоскопического исследования

Выявляемые признаки

Количество больных (всего-120)

Абс

%

Эзофагит

120

100

Недостаточность замыкательной функции НПС

116

96,6

Зияние "розетки" кардии

55

45,3

неполное смыкание

42

35,0

снижение тонуса

21

17,5

Смещение кардии выше уровня диафрагмы

94

78,3

кратковременное при срыгивании

73

60,8

постоянное

21

17,5

Желудочно-пищеводный рефлюкс

82

68,3

Катаральный эзофагит, эндоскопическими проявлениями которого являются гиперемия и отечность пищевода выявлен у 87 больных. Эрозивный эзофагит был у 21, язвенный у 12. Стенозирующие формы эзофагита мы исключили из наших исследований. Эрозивно – язвенное поражение слизистой пищевода находилось в абдоминальном отделе пищевода у 22, в нижней трети пищевода локализовалось у 8, в средней трети у 3 пациентов (таблица4).

Таблица 4

Локализация эзофагита

Характер изменений

Отделы пищевода

Абдоминальный

Средняя треть

Нижняя треть

Катаральный

34

46

7

Эрозивный

14

2

5

Язвенный

8

1

3

Наглядное свидетельство  преобладания эрозивно-язвенной формы эзофагита представлено на рисунке 5.

Рис. 5.Эндоскопическая картина терминального отрезка пищевода больного Б.

Рефлюкс-эзофагит тяжелой степени(эрозивно-язвенный).

Смещение желудка (ПЖП) выше уровня диафрагмы выявлено у 94 больных,  в т.ч.  постоянное  у 21 больных и кратковременное у 73 больных.  Постоянное смещение наблюдалось у больных с укорочением пищевода, и его высота  над уровнем диафрагмы колебалась от 1 до 2 см.  Кратковременное смещение возникало  при  срыгивании,  его  длительность варьировала от нескольких секунд до 1-2 минут и высота от 1 до 5 см (до 11 см).  Полного соответствия между высотой  смещения  ПЖП  и  типами  СГПОД  не  выявлено. 

Признаки травматизации проксимальных  отделов  желудка в  виде отечности, гиперемии слизистой, подслизистых кровоизлияний и  микротрещин обнаружены  у 66  больных.

Эндоскопические признаки   недостаточности  замыкательной функции НПС в виде нарушения смыкания "розетки" кардии выявлены у 116  больных,  в т.ч. зияние кардии у 55 , неполное смыкание кардии  у 42,  снижение тонуса  у 21 больных.  Желудочно-пищеводный рефлюкс во время  исследования  обнаружен  у 82 больных. Соответствия между степенью смыкания "розетки" кардии  и  выраженностью  ГЭРБ  не  выявлено.

Эндоскопические признаки  гастрита  имелись у 101 больного, дуоденита у 38. Зияние привратника и дуодено-гастральный рефлюкс обнаружены у 37, спазм привратника у 24 больных. Для иллюстрации возможностей метода исследования приводим выписку из истории болезни:   

 Больной  В.,   42   лет   поступил  в  отделение с жалобами  на   боли  в эпигастрии, усиливающиеся в ночное время, изжогу.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий незначительно болезненный в  эпигастрии,  больше  слева. Рентгенография:   легкие  и  сердце  в  пределах  возрастных   изменений. Контрастная  масса  свободно  проходит пищевод и кардию.  Стенки  пищевода  эластичные,  рельеф  прослеживается.  Желудок  расположен обычно.  Газовый пузырь натощак сохранен,   обычных  размеров. Контуры желудка ровные, четкие.  Складки  слизистой  желудка  утолщены, продольно   направлены.  В желудке  умеренное количество слизи.  Перистальтика прослеживается во всех отделах  желудка.  Эвакуация  своевременная. Складки слизистой  ДПК умеренно утолщены.  Язвенный дефект  не определяется.

Заключение.  Рг-картина гастродуоденита

Эзофагогастроскопия.  Кардия на 40  см   не   смыкается.   Слизистая оболочка абдоминального  отдела пищевода отечна, гиперемирована. В желудке умеренное количество слизи. Складки несколько утолщены, слизистая отечна, гиперемирована. Привратник  округлой формы, отечный. Луковица ДПК - слизистая резко гиперемирована, отечна.

рН-метрия.  Натощак  определяется гиперацидное состояние. Непрерывное  кислотообразование  стимуляция  желудочной  секреции   не  проводилась.  

Диагноз: Эзофагит легкой степени тяжести.

Больному  проведена традиционная антисекреторная терапия, назначены прокинетики (мотилиум по 1 т х раза в день. В течении 14 дней. В удовлетворительном состоянии больной выписан  на  амбулаторное лечение. Таким образом,  эндоскопическое  исследование  имело наибольшее значение в установлении тяжести ГЭРБ - основного  осложнения заболевания.

3.3. Морфологическое исследование

Проведение биопсии долгое время считали показанным при подозрении  на злокачественный характер процесса и нецелесообразным для подтверждения диагноза ГЭРБ,  так  как точный  диагноз в подавляющем большинстве случаев можно поставить на основании одного эндоскопического исследования.  Однако, наши  наблюдения доказывают, что  фиброэзфагоскопия дает чисто субъективные критерии оценки степени тяжести эзофагита и становится  малоинформативной  в  случаях  упорно протекающего эзофагита, не поддающегося традиционной медикаментозной терапии. Поэтому выяснение этипатогенетических особенностей тяжести эзофагита возможно только при  проведении морфологического исследования  биопсийного материала. Включение в комплекс диагностических мероприятий морфологического исследования биоптатов слизистой нижней трети  пищевода дает наиболее адекватную оценку степени выраженности  патологического  процесса.

В связи с возросшим интересом к проблеме  хеликобактерной инвазии в клинике с 1995 гистологическое исследование  биоптатов из нижней трети пищевода дополнялось исследованием на наличие Нelicobacter pylori (HP)  и уреазным тестом для изучения этиопатогенетической взаимосвязи хеликобактерной инвазии и  ГЭРБ.

Морфологическое исследование  проведено у 86 больных ГЭРБ в двух группах: I группе (36 больных) ГЭРБ,  II группа (50) с ГЭРБ. I группе у 8 (22,3 %) больных эндоскопически выявлен катаральный  эзофагит,  у  28 (77,7 %)  эрозивно-язвенный  эзофагит.

Во II группе явления катарального эзофагита наблюдались у 38 (76 %) больных, в 12 (24 %) случаях эрозивно-язвенный эзофагит.

Клинико-морфологическая характеристика   представлена   в таблице 5.

Таблица 5

Клинико-морфологическая  характеристика  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Форма ГЭРБ

1 группа

2 группа

Катаральная

8 (22,3 %)

38 (76 %)

Эрозивно- язвенная

28(77,7%)

12 (24 %)

Хеликобактерная инвазия

24(66,7%)

8(16 %)

Желудочная метаплазия

30(83,3%)

12(24 %)

Уреазный тест

6(16,7 %)

2(4 %)

Для морфологического  исследования  применялись следующие методики:  окраска гематоксилин-эозином,  импрегнация серебром по Вартину - Старри,  окраска по Браше, ШИК - реакция. Патоморфологические   признаки оценивались визуально-синкретическим методом,  который  заключается  в  том,  что сильно  выраженный  признак  оценивается в 3 балла,  отсутствие признака принималось за 0  баллов,  слабое и умеренное проявление соответственно 1 и 2 балла.

Одним из основных патогистологическими маркерами ГЭРБ можно считать  очаги  пилорической  метаплазии  в слизистой оболочке нижней трети пищевода и дисрегенераторные процессы в  метаплазированных участках.  Метаплазия  характеризуется образованием на месте многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистых структур,  напоминающих пилорические. В метаплазированной слизистой желудочные валики высокие папилломатозные, иногда  деформированные  с  небольшими  утолщениями  и "спайками", иногда имеющие вид ворсинок.  Ямки могут быть извитыми, штопорообразными. Свидетельством нарушения  нормального  клеточного обновления служат характерные изменения ямок, уплощение эпителия, усиление митотической активности и синтеза ДНК. На этом фоне часто развивается эрозивно-язвенные процесс (Рис.6).

Рис. 6 Желудочная метаплазия. Гиперплазированные папиломатозные валики. В многослойном плоском не ороговевающем эпителии на границе с метаплазированным участком находятся мононуклеары. Гематоксилин- эозин. х 350.

Выявленные нами микробные ассоциации НP  проявляли выраженный полиморфизм, плотно прилегали к эпителиальным клеткам, чаще располагались в дне ямок и просветах желез. Бактериальные клетки  стареющих культур утрачивают типичную конфигурацию и трансформируются в кокковидную форму. Относительное содержание таких форм в популяции пропорционально ее возрасту. В гистологических  препаратах  нативных  субстратов   бактериальные клетки располагающиеся на поверхности эпителиальных клеток или в толще покрывающей эти клетки слизи,  чаще встречаются в  типичной S - форме  (Рис. 7,8).

Рис.7. Микробные ассоциации НР  в железах и собственной пластинке слизистой оболочки. Импрегнация по Вартину - Старри. х 580 .

 

Рис.8. Преимущественное обсеменение НР метаплазированных участков: а) пласт многослойного неороговевающего эпителия,

б) метаплазированный участок слизистой оболочки с колониями НР. Импрегнация по Вартину-Старри. х 580  

В слизистой  оболочке  наряду  с  признаками хронического воспаления (умеренная лимфогистиоцитарная  инфильтрация  собственной пластинки и эпителия, лимфоидная гиперплазия - образование небольших плотных скоплений лимфоцитов),  была  выявлена активация  воспалительного  процесса  (миграция  нейтрофилов в просветы желез и ямок,  отек стромы,  участки кровоизлияний  в собственной пластинке,  увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов). НP не наблюдались при дисрегенераторных процессах и сильно активированном воспалении в зонах многослойного плоского неороговевающего эпителия независимо от его состояния.

Лимфоцитарная инфильтрация при ГЭРБ ассоциированной с НР заметно возрастает.  При этом, среди межэпителиальных лимфоцитов встречаются клетки с фигурами митоза и признаками синтеза ДНК, что может свидетельствовать об их антигенной стимуляции.  В такой стимуляции,  по видимому,  участвуют макрофаги, всегда расположенные вблизи базальной мембраны эпителия и даже  пересекающие ее.  Заметно увеличивается количество и объем лимфатических узелков, в том числе и содержащих герминативные центры.

В слизистой оболочке, имеющей многослойный плоский неороговевающий эпителий, наблюдалась следующая картина.  Увеличение длины  субэпителиальных  сосочков и гиперплазии базальной зоны эпителия, высокий эпителий с поверхностной инфильтрацией  лимфоцитами,  плоскими  клетками,  эозинофилами.  В более тяжелых случаях слизистая уплощена наблюдается лейкопедез, атрофия желез, обильная инфильтрация с примесью нейтрофилов, разрастаниe соединительной ткани. У большинства больных с эзофагитом обнаружили внутриэпителиальные эозинофилы.

Морфологическая характеристика эзофагита на основании визуально - синкретического  метода  представлена  в  таблице 6.

Таким образом,  приведенные выше данные свидетельствуют о явной патогенетической  зависимости  морфогенеза  ГНЭРБ от микробных ассоциаций НР.  Если говорить о развитии адаптационной регенерации и деструктивных процессов при ГЭРБ,  то в первую очередь следует иметь ввиду развитие при нем желудочной метаплазии.  Желудочная метаплазия представляет собой почву для колонизации НР, обладающих цитототоксическим действием на метаплазированный эпителий  и ослабляющих защитный барьер слизистой,  вследствие чего,  метаплазированные участки  становятся уязвимыми для воздействия желудочного сока.

Таблица 6

Морфологическая  характеристика  эзофагита.

Патоморфологические критерии

Зона пилорической метаплазии

Зона многослойного плоского неороговевающего эпителия

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

Атрофия

0,8+0,14

0,6+0,09

2,3+0,14

1,6+0,09

Дисрегенераторные нарушения

1,4+0,11

1,8+0,16

1,2+0,11

1,6+0,16

Helicobacter pylori

2,8+0,19

1,3+0,09

0,1+0,10

0

Воспаление

2,8+0,15

1,6+0,11

2,4+0,21

1,1+0,30

Активность

1,1+0,06

1,2+0,10

1,3+0,17

0,9+0,22

 

 3.3. Ацидометрия и исследование моторно-двигательной функции  пищевода  и  желудка.

Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью двухэлектродных  рН-зондов и отечественного ацидогастрометра АГМ-10-01М по традиционной методике [66, 183, 222, 258].  

Исследовались значения  рН в желудке,  абдоминальной  части пищевода. Закислением, доказывающим наличие желудочно-пищеводного рефлюкса,  считали  снижение  рН ниже 4,0 ед.

Исследование кислотообразующей  функции  желудка и ацидометрия пищевода  проведены всем больным рН-метрическим методом с помощью двухэлектродных рН-зондов отечественного  производства,  с графической приставкой.  В выявлении изменений функции пищеводно - желудочного  перехода  в 122 случаях  использовалась методика открытых перфузируемых катетеров соединенных с тензодатчиками и протягиваемых из желудка в пищевод.  Внутриполостное давление  регистрировалось  специально сконструированным в нашей клинике совместно с СКТБ  "Башнефтегеогфизика" полосным пневмотензиографом (рацпредложение № 1047 от 05.01.87.  выданное Башгосмединститутом).  Оценка результатов  проводилась  по общепринятым критериям [216].

Низкие показатели кислотности чаще  отмечались  в  группе больных с  ГЭРБ,  перенесших операции на желудке (СПВ,  резекции желудка).

Снижение рН в пищеводе ниже 4 ед, свидетельствующая о кислом ЖПР, выявлено у 86 больных. В горизонтальном положении рефлюкс выявляется у 63 больных, в вертикальном  у 17 больных, в обоих положениях у 6 больных.  Все больные, у которых ЖПР выявлен в вертикальном положении, страдали аэрофагией.

Способность пищевода к  самоочищению  (клиренс  пищевода)  изучена у 57 больных при помощи теста на клиренс кислоты. Исследование проводили после завершения внутрипищеводной  рН-метрии. В дистальный отдел пищевода с установленным в нем датчиком кислотности вводили 15 мл 0,1 N  р-ра соляной кислоты и  оценивали время восстановления рН пищевода до 5 при выполнении "сухих" глотков через каждые 30 сек.  Восстановление рН, произошедшее  в  пределах 5 мин или 10 "сухих" глотков (нормальный клиренс)  определено у 18 больных, длительнее 5 мин (замедленный клиренс) у 36 больных. Эти больные имели выраженную  дискинезию  пищевода  и  НПС  (табл.7).  

Таблица 7

Данные исследования кислотообразующей функции желудка рН-метрическим методом

Характер кислотообразующей функции желудка

 Клинические группы      

I  группа II группа     

 (n=60)         (n=60)

Всего

(n=120)

Гиперацидный (рН 1,9 и ниже)

103          19

122(46,9%)

Нормацидный (рН 2,0 - 4,9)

83          11

109(36,2%)

Гипацидный  (рН 5,0 - 6,9)

25           6

31(11,9%)

Анацидный  (рН 7.0 и выше)

12           1

13(5%)

При ГЭРБ  наблюдалось  снижение  показателей  замыка-тельной функции  кардии  вместе  со снижением амплитуды сократительной волны и дисмоторикой пищевода.

У 42 больных для исследования секреторной функции желудка и  моторно-эвакуаторных нарушений эзофаго-гасторо-дуоденальной зоны применена  реоплятизмография  пищевода  (рацпредложение N 1707 от 02.09.96 выданное Башгосмедуниверситетом).  Данный метод основан на регистрации различия в интрагастральном (интрапищеводном) электрическом сопротивлении,  измеренном на частотах  10  и  200 кГц за дос-таточно  короткий   промежуток  времени,   которое   несет информацию о жидком содержании желудка и  выводных  протоков  желез слизистой оболочки в участке расположения электродов зонда,  а абсолютное значение величин электрических сопротивлений соответствует показателям секреторной активности обследуемого участка слизистой оболочки желудка. Если различие между  значениями  электрических сопротивлений,  измеренных на частотах 10 и 200 кГц в конкретной зоне  обследования  желудка (пищевода),  не превышает 10 Ом,  то это свидетельствует о нахождении электродов зонда в жидкой среде. Если различие превышает 30 Ом, то это означает, что электроды зонда расположены в зоне с низкой секреторной активностью слизистой  оболочки  желудка. Слизистая оболочка пищевода не  вырабатывает  компонентов желудочного сока, поэтому ее электропроводность приближается по своим параметрам к электропроводности  слизистой  оболочки желудка при атрофическом гастрите.  Однако при  патологическом ЖПР  и снижении клиренса  пищевода  соотношение  показателей электрических сопротивлений тела желудка и нижнего отдела  пищевода  определяет  степень выраженности секреторных нарушений различных отделов желудка и выраженность  закисления  абдоминального отдела пищевода. Сокращение мышц, заложенных в стенки пищевода и желудка,  вызывает  изменение  плотности  слизистой оболочки,  что эквивалентно изменению электрического сопротивления при прохождении тока через этот  участок  биоткани.  Регистрируя  изменение  электрического  сопротивления биоткани в течении определенного промежутка времени  можно получить кривую, отражающую активность мышечной оболочки пищевода и    желудка.

Для проведения исследования больному  в  желудок  натощак вводили  специальный интрагастральный зонд с установленными на нем 11 металлическими электродами, соединенными с реогастрографом (РГГ9-01) с компьютерной приставкой. После чего, зонд подтягивали в проксимальном направлении на 2-4 см  выше  пищеводно-желудочного перехода.  Результаты исследования выводятся на дисплей компьютера, при этом на регистрируемом профиле пищевода  по  оси  абсцисс  регистрируются анатомические образования (точки-координаты), в которых производятся измерения, а по оси ординат величины секреции в Ом и ммоль/л (рассчитанных эмперически создателями прибора) в каждой  зоне  обследования.  Если различие  между значениями электрических сопротивлений,  измеренных на частотах 10 и 200 кГц в конкретной зоне обследования не  превышает 15 Ом,  то это свидетельствует о кислом желудочно-пищеводном рефлюксе.  Если различие превышает 30 Ом, следовательно у больного имеется дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс. Измерения интрапищеводного электрического сопротивления  на  двух частотах в условиях базальной секреции у больных ГЭРБ выявили, что показатели электрического сопротивления   на   двух  частотах  имеют  достоверные  различия (Р<0,05) только в нижних отделах пищевода.  Регистрация электрического  сопротивления во времени при частоте сокращений пищевода ниже 3 за 12 сек.  и явно низкой  амплитуде  говорит  о снижении клиренса пищевода, его гипомоторике.

Предложенный способ диагностики рефлюкс-эзофагита  применен в клинике у 32 пациентов.  Каких либо осложнений связанных с применением способа не отмечено.

Эффективность данного метода демонстрирует следующее наблюдение из клинической практики:  

Больной Д.,  1969 г.р.,  на протяжении  5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последние 2 года  до поступления в клинику, боли   в   эпигастрии   стали   постоянными,  усиливающимися  в горизонтальном  положении и   наклоне  туловища,   чувство   жжения  за  грудиной  возникало только   при   прохождении   пищи.   Противоязвенная   терапия   приносившаяраньше  облегчение,  в  последнее  время  эффекта  не  оказывала. При ФЭГДС отмечено зияние кардии,  эрозивный эзофагит,  признаков заброса желудочного содержимого   в   пищевод   не   выявлено,  на   задней  стенке  луковицы   ДПК  изъязвление диаметром 0.3см. Исследование желудочной секреции выявило гиперацидное состояние (рН-0.9), в абдоминальном отделе пищевода закисление (рН-3.2), в горизонтальном положении выраженный рефлюкс, занимающий 15% времени исследования при часовой рН-метрии.  При реоплятизмографии нижней трети пищевода различия между значениями электрических   сопротивлений,   измеренных   на   частотах 10 и 200 кГц,  не превышает 10 Ом, что свидетельствует о нахождении электродов зонда в жидкой среде,  т. е.   о   наличии кислого   ЖПР.    Анализ   кривой   моторики дистального отдела пищевода указывает на снижение амплитуды сопротивления    на   частотах  от  10  до  200  кГц,  ниже нормальных показателей (30-40 Ом) на 10-20 Ом, что является достоверным признаком гипомоторики пищевода    и    указывает    на    снижение     пищеводного    клиренса.  Данные рентгеноскопии при исследовании больного в горизонтальном положении выявили   небольшую  скользящую грыжу пищеводного отверстия  диафрагмы, снижение тонуса пищевода, забрасывание контрастной взвеси из желудка в пищевод. Наличие СГПОД   было   подтверждено методом тракционной  баллонографии. Произведена резекция желудка     по Бильрот  -  1   с терминола-латеральным гастродуоденальным анастомозом   и коррекция кардии   по   предлагаемой нами  методике.  

Реоплятизмография пищевода: признаков закисления дистальной трети пищевода не выявлено, графическая кривая моторики дистальной трети пищевода   отображает нормотонус.

Данное наблюдение показывает, что реоплятизмография является одним из  наиболее  чувствительных  методов  диагностики, особенно в случаях когда клинические проявления ГЭРБ не выражены. Поэтому необходимость включения ее в диагностический комплекс инструментального исследования не вызывает сомнений. Таким образом, анализ данных дооперационного обследования показал,  что комплексное обследование больных  с применением клинических и инструментальных методов исследования дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в верхних отделах ЖКТ при ГЭРБ.

Определение степени недостаточности  функциональной  кардии, а также тяжести эзофагита до операции наиболее целесообразно проводить по данным реоплятизмографического и морфологического исследования, которые позволяют количественно измерять степень закисления и изменения моторики дистальной части пищевода, а также выявить причину некупируемого эзофагита традиционными способами. Состояние этих параметров определяет лечебную тактику и выбор методики лечения.


Глава 4. Ближайшие и отдаленные  результаты эндоскопического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант» 

Жидкая форма препарата «Аллоплант», выпускаемая промышленностью при местном применении вссасывается в стенке кишечника, фиксируясь в патологическом участке обеспечивает, как высокую концентрацию препарата, так и длительность воздействия на очаг. Учитывая полиэтиологичность возникновения ГЭРБ   (инфекционный, воспалительные изменения в луковице НПС, снижение местного и общего иммунитета), а препарат «Аллопланта» обладает иммунокорригирующим и противовоспалительными свойствами.

Краткая характеристика диспергированного биоматериала аллоплант. (ДБМА). ДБМА представляет собой продукт тонкого измельчения различных соединительнотканных образований после предварительной физико-химической обработки и лиофилизации. Дисперсность частиц измельченного биоматериала составляет 45-120 мкм. При окраске частиц ДБМА пикрофуксином наблюдаются выраженные тинкториальные свойства, типичные для зрелых коллагеновых волокон. При электронно-микроскопическом исследовании также выявлено сохранение структуры коллагеновых волокон состоящих из фибрилл и протеогликанов. Исследования, проведенные в лаборатории "Аллоплант" О.Р.Шангиной (1999) показали, что радиационная стерилизация, являющаяся конечным этапом в технологии производства ДБМА, не вызывает нарушения структуры коллагеновых волокон биоматериалов.

Как показали исследования Р.А. Хасанова (1999) , ДБМА содержит 82,6% белка, 76,45 которого составляет коллаген, а 6,2% - неколлагеновые белки. Суммарное количество протеогликанов и гликозаминогликанов составляет 3,46%. В составе протеогликанов преобладают гепарансульфат и хондороэтинсульфат (0,59% и 0,44% соответственно). Электрофоретический анализ водных экстрактов ДБМА показал, что в период от 24 – до 72 часов более 70% общего количества экстрагируемых гликозаминогликанов составляет гепарансульфат.

Установлено, что биоматериалы Аллоплант, имплантированные в хирургически созданные тканевые дефекты во всех случаях резорбируются и замещаются новообразованной тканью. При этом в зависимости от структурных особенностей  биоматериалов и места имплантации наблюдались вариации скорости резорбции и характера замещения, в степени развития или иных тканевых компонентов.[].

В ранние сроки имплантации в окружающих биоматериал тканях наблюдались: расширение венозного отдела микроциркуляторного русла, агрегация эритроцитов и стаз крови в просвете сосуда. Обнаруживалась слабая клеточная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, что позволяет расценить указанные явления  как реакцию на операционную травму. По периферии БМА наблюдалось серозное пропитывание пучков коллагеновых волокон и слабое набухание, приводящее к снижению их фуксинофилии. В дальнейшем зона гомогенизации  коллагеновых волокон БМА увеличивалась, а в периферических участках наблюдалась инвазия макрофагов, которые фагоцитировали лизированные фрагменты БМА. В этих же участках БМА наблюдались скопления фибробластов, мигрирующих по ходу коллагеновых волокон.  В окружающей ткани воспалительная реакция несколько снижалась, обнаруживались только единичные лимфоциты,  что свидетельствовало о незначительной клеточной иммунной реакции. В последующем наблюдались признаки роста капилляров в виде тонких эндотелиальных выростов, отходящих от предсуществующих сосудов – капилляров и венул.

В последующие сроки указанные процессы затрагивали всю толщу биоматериала и в процесс резорбции были вовлечены большие участки БМА. Соответственно увеличивалась и площадь регенерата, который начинал формироваться на месте резорбированных фрагментов биоматериала. В упомянутых фрагментах обнаруживались новообразованные коллагеновые волокна с характерными тинкториальными свойствами. Архитектоника новообразованных волокон и формирующихся пусков повторяла таковую трансплантата. Так как, распадающиеся коллагеновые фибриллы синхронно замещались новообразованными. В целом пересаженный биоматериал был фрагментирован прослойками новообразованной ткани, которая отличалась большей плотностью клеточных элементов и новообразованных сосудов.  Это свидетельствовало также о своеобразном интимном сращении биоматериала  и окружающей ткани. В дальнейшем процессы резорбции трансплантата и регенерации соединительной ткани достигали своего максимума. На гистологических препаратах уже трудно было дифференцировать границы имплантированного биоматериала и новообразованной ткани. Большая часть БМА была замещена новообразованной соединительной тканью, в которой наблюдались зрелые коллагеновые волокна. Архитектоника волокнистых пучков в целом повторяла фиброархитектонику биоматериала, но и имела и отличия. Например, толщина пучков была значительно меньше, их ориентация  приближалась к архитектонике волокон окружающей ткани. В пространствах между коллагеновыми волокнами обнаруживались фибробласты, макрофаги, густая сеть новообразованных кровеносных капилляров.  В поздние сроки наблюдения после имплантации БМА в новообразованной ткани, заместившей биоматериал, обнаруживались явления дифференциации всех структурных элементов (редукция части кровеносных капилляров и коллагеновых волокон), что можно охарактеризовать как ремодуляцию новообразованной ткани. Регенерат по своей структуре почти не отличался от окружающей ткани.

ПОДГОТОВКА  БОЛЬНОГО,   АППАРАТУРЫ К МЕСТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЭРБ

Проведение фиброгастродуоденоскопии проводилось в отделении эндоскопии натощак по стандартной методике. Больной находился на  операционном столе  на левом боку с несколько  приведенными к животу ногами. Мы пользовались эндоскопами фирмы “ Olimpus “ (Япония) GIF-Q30, которые снабжены инструментальным  каналом  для проведения биопсийных щипцов, катетера. Немаловажную роль уделяли эффективной дезинфекции аппаратуры. Мы использовали приемы, которые достаточно широко  раскрыты   в методических рекомендациях № 15-6133 «По очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов», разработанными Всесоюзным научно-исследовательским институтом профилактической токсикологии и дезинфекции Минздрава СССР в 1990 году, и руководствуясь приказом № 232-Д Министерства здравоохранения РБ от 23.08.1996  «О дезинфекции и стерилизации эндоскопической аппаратуры».

Большое значение мы придавали установлению контакта между пациентом и врачом- эндоскопистом, что  оказывает  влияние на успешное проведение эндоскопической процедуры. Поэтому к каждому больному был применен адекватный и индивидуальный подход (разъяснялись цели, особенности и преимущества комплексного  местного и общего лечения). Местную анестезию глотки проводили  как и при диагностической эндоскопии 2% раствором лидокаина или 10% лидокаином спрей.

Нами изучалось состояние слизистой оболочки желудка при лечении с использованием ИЛФА. Причем мы исходили из того постулата, что хеликобактерассоциированный эзофагит является морфологическим субстратом и предшественником ГЭРБ. Кроме того, по нашему мнению, хроническое воспаление является результатом персистенции патогенного раздражителя. Роль последнего при ГЭРБ отводится Helicobacter pylori (Аруин Л.И., 1990; Blaser M.J., 1990; Sakagami T. et al., 1996). Вследствие этого возникает гиперфункция иммуннокомпетентной системы, иммуннопатологические реакции и развитие вторичного иммунодефицита. Возникшая активация местного синтеза IgG, а также возможная транспортировка в собственную пластинку IgG из других отделов слизистой оболочки и пропитывание из плазмы крови создают условия для реализации иммунокомплексной реакции: один из её компонентов находится в кровеносном русле, другой местный. Надо полагать, что основная масса иммунных комплексов при этом образуется локально и здесь же элиминируется, что является одной из причин очаговости патологического процесса в слизистой оболочке (Зиновьев А.С., Кононов А.В., 1994). На этом фоне нарушаются межклеточные отношения и прогрессирует ишемия в зоне хронического воспаления. Сочетание указанных факторов приводит к нарушению созревания грануляционной ткани (Пауков В.С. с соавт., 1996). Лабильность неполноценной СТ, ведущая к развитию вторичных некрозов, объясняется, кроме сосудистых и метаболических (преобладание катаболизма) расстройств, еще дефектным фибриллогенезом, проявляющимся в образовании поперечноисчерченых филаментарных агрегатов, состоящих из коллагена VII типа и других несовершенных форм фибрилл, нестойких к протеазам, которые продуцируются не только фибробластами, но и клетками воспалительного инфильтрата. Происходит неравномерный склероз и гиалиноз с последующими волнами вторичного некроза и воспаления, принимающего хронический характер (Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991).

С целью коррекции указанных нарушений был применен препарат ИЛФА.

В результате ранее проведенных экспериментальных исследований (Киреева Р.М. 1996) установлено, что частицы введенного материала подвергались резорбции в течение 15-30 дней, после введения  в организм,  макрофагами и стимулируют репаративную регенерацию  тканей,  в  том числе эпителия, гладкой мускулатуры, кровеносных сосудов, нервных волокон и  окончаний. Обладают слабыми иммуногенными свойствами.

Морфологическое исследование  биопсийного материала, который забирался непосредственно с пищеводно - желудочного перехода. Забор материала осуществлялся перед введением ИЛФЛА и во время сеансов контрольной фиброгастродуоденоскопии в следующие сроки: на 2-3 день, на 6-7 день, на 9-12 день и на 15-20 день.  

Кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в целлоидин-парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином, толуидиновым синим - нейтральным красным, орсеином-триацидом, также проводили ШИК-реакцию.

Оценка воспаления, активности воспаления, атрофии в слизистой оболочке производилась полуколичественным методом по шкале Dixon M. F. et al.(1996).

До эндоскопического лечения с использованием ИЛФА слизистая оболочка по краю имела следующие гистологические особенности.

На поверхности слизистой обнаруживались слизь  с  незначительной примесью фибрина,  клеточный детрит и гнойные тельца (рис. 9).

               

Рис. 9 Гистограмма больного Ж., микробные ассоциации Н.pylori в просвете желез ( Окраска по разботанной методике. Увеличение 700х).

В воспалительном инфильтрате собственной пластинки  обнаруживалось большое  количество нейтрофилов,  эозинофилов, моноцитов, умеренное количество макрофагов. Встречались единичные фибробласты, а также  базофилы в  стадии дегрануляции. Наблюдалась диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, с формированием мелких единичных лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

Эпителиальный покров был  обильно инфильтрирован нейтрофилами с выходом некоторых из них в просвет. Ядра эпителиальных клеток имели овальную и  столбчатую  форму и образовывали преимущественно многорядные структуры. На большом протяжении они были смещены в апикальном направлении,  некоторые из них были вакуолизированы. Распределение межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) было неравномерным на протяжении, участки скопления клеток   чередовались с участками их полного отсутствия. Обнаруживались эрозии, покрытые слоем разрушающихся нейтрофилов (рис. 10).

               Рис.10. Гистограмма этого же больного

В собственной пластинке слизистой наблюдалось относительно редкое расположение крипт.  Эпителиоциты содержали большое количество нейтральных гликозаминогликанов (НГАГ) и сульфомукоидов. Количество бокаловидных клеток было заметно снижено.

Строма собственной пластинки была резко отечна,  пропитана фибрином, с полнокровными сосудами, местами наблюдался стаз эритроцитов. Имелись поля диапедезных кровоизлияний в субэпителиальной зоне. Базальная мембрана эпителия была фрагментирована с участками разволокнения и  мультипликации. Наблюдалось утолщение  коллагено-эластического каркаса. Сульфатированные ГАГ в собственной пластинке слизистой окрашивались слабо.

В слизистой оболочке до введения ИЛФА наблюдалась следующая гистологическая картина.

Ворсины были укорочены и деформированы,  некоторые имели листовидную форму. Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладали: в зоне ворсинок - гранулоциты, среди которых хорошо прослеживались эозинофилы; в области крипт – лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с признаками лимфоидной гиперплазии II степени, а также наблюдались единичные фибробласты.

В кишечном эпителии отмечались признаки дисрегенерации с расширением генеративных зон. Форма ядер энтероцитов варьировала от круглых  до  овальных  и столбчатых.  Наблюдалась потеря полярности и многорядность ядер в эпителии,  некоторые ядра были вакуолизированы. Кроме этого, эпителиальный слой в большом количестве был инфильтрирован нейтрофилами и МЭЛ. Отмечалось наличие микроэрозий.

Бокаловидные клетки были в состоянии гиперсекреции ШИК-положительного вещества. Отмечалось относительное снижение их количества. В большинстве случаев выявлялась следующая закономерность: с увеличением количества бокаловидных клеток снижалось количество МЭЛ

В субэпителиальной зоне наблюдались диапедезные кровоизлияния и стаз эритроцитов в капиллярах. Наряду с полнокровием сосудов отмечалось склерозирование и мукоидное набухание  стенок некоторых из них. Базальная мембрана была гомогенно утолщена с фрагментами разрыхления.  В строме  собственной пластинки наблюдался умеренный отек с фибринозным пропитыванием коллагено-эластического каркаса

 Через 2-3 дня от момента введения ИЛФА слизистая оболочка имела следующие гистологические особенности.

В участках  эрозивно - язвенных  дефектов появлялись однослойные, незрелые эпителиальные структуры.  Непосредственно  под эпителиальным  пластом  располагалась грануляционная ткань. Ворсины сохранившихся участков слизистой оболочки были резко уплощенными и широкими.  Их покрывал пролиферирующий и гиперплазированный эпителий. В строме наблюдаемых участков отмечалось увеличение количества сосудов (рис.11).

Рис. 11. Пролиферирующий регенераторный эпителий. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

Воспалительная инфильтрация была сильно выражена и представлена лимфо-макрофагальными компонентами, с умеренным количеством нейтрофилов и эозинофилов. Вместе с этим отмечалось увеличение количества фибробластов.

Эпителиальный слой был умеренно инфильтрирован нейтрофилами. В некоторых  участках  собственной  пластинки наблюдалось внедрение в зоны зрелой грануляционной ткани компартментов пролиферирующего железистого эпителия.

Каемчатые эпителиоциты в апикальной цитоплазме содержали  умеренное количество сульфомукоидов.  Железистые элементы располагались редко. Бокаловидные клетки были распределены по поверхности неравномерно,  от большого количества до отсутствия в поле зрения, с признаками гиперсекреции НГАГ. Количество МЭЛ сильно варьировало, местами они образовывали очаговые скопления.

В строме наблюдался умеренный отек. Мелкие сосуды были расширены, местами полнокровные. Базальная  мембрана  была фрагментарно  утолщена и разрыхлена. В  собственной  пластинке хорошо прокрашивались структуры, содержащие сульфатированные ГАГ. Эластические волокна были набухшие и встречались  в  большом количестве.  Коллагеновые – разволокнены и фрагментированы.

Через 6-7 дней от момента введения ИЛФА слизистая оболочка имела следующую гистологическую структуру (рис.12).

Наблюдались высокие листовидной формы ворсины. В участках сформировавшейся слизистой оболочки имелись деформированные короткие ворсины, которые были  покрыты пролиферирующим,  местами гиперплазированным эпителием с обильной инфильтрацией  МЭЛ.

В строме отмечалась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация,  с умеренным количеством макрофагов,  моноцитов,  и эозинофилов. Наблюдалось выраженное скопление фибробластов в области крипт, в которых интенсивно окрашивались сульфатированные ГАГ. Кроме этого, в строме новообразованной слизистой оболочки воспалительный инфильтрат был представлен в большом количестве мононуклеарными элементами. В субэпителиальной зоне отмечались единичные диапедезные кровоизлияния

Рис. 12. Повышенное количество межэпителиальных лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х50.

В кишечном эпителии наблюдалась очаговая гиперплазия. В зонах язвенных дефектов обнаруживался пролиферирующий эпителий, который был представлен однослойными структурами,  состоящими из квадратных и прямоугольных клеток со  слабобазофильной  сетчатой  цитоплазмой и перинуклеарным просветлением. Данные эпителиоциты имели крупные ядра круглой и овальной формы, с диспергированным хроматином (рис. 13).

Рис. 13. Формирования железистого аппарата. Окраска толуидиновым синим и нейтральным красным. х100.

В бокаловидных клетках отмечалась повышенная секреция НГАГ. Вместе с этим нормализовывалось количество бокаловидных клеток и МЭЛ в эпителиальном слое.  Железистые структуры  имели расширенные генеративные  зоны.  

Сосуды были несколько склерозированы, расширены, полнокровны. Отмечались признаки резорбции соединительной ткани.

Слизистая оболочка вокруг на 6-7 день от момента введения ИЛФА характеризовалась следующим гистологическим строением.

Ворсины были несколько укорочены, некоторые имели листовидную форму.

В собственной пластинке выявлялся умеренный воспалительный инфильтрат, который большей частью был представлен лимфоцитами и макрофагами, а также встречались единичные эозинофилы, плазмоциты и нейтрофилы. Кроме этого, в строме, в заметном количестве, располагались фибробласты разной степени дифференцировки.

В эпителии бокаловидные клетки и МЭЛ обнаруживались в обычном количестве. Ядра эпителия имели нормохромную окраску, круглую и овальную форму, изредка были смещены в апикальном направлении. Отмечалась очаговая гиперплазия. Сульфатированные ГАГ и НГАГ выявлялись в умеренном количестве.

В строме наблюдался умеренный отек с плазматическим пропитыванием и  умеренными  диапедезными  кровоизлияниями.  В базальных мембранах обнаруживались единичные участки разрыхления. В субэпителиальном слое наблюдалось увеличенное количество коллагеновых волокон, которые характеризовались тонкой и ветвистой структурой.

Через 9-12 дней от начала лечения слизистая оболочка имела следующую гистологическую картину.

На месте язвенных дефектов наблюдалась сформированная слизистая оболочка,  со сглаженными ворсинами,  листовидной формы, часто сдвоенными, которые были покрыты гиперплазированным эпителием, иногда с признаками пролиферации (Рис.14).

Рис. 14. Листовидные ворсины с нормальным содержанием бокаловидных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х50.

В строме обнаруживался умеренно выраженный  воспалительный инфильтрат, который был представлен лимфоцитами,  плазмацитами, а также отмечалось  умеренное количество эозинофилов, макрофагов,  фибробластов и фиброцитов. В дне собственной пластинке встречались лимфоидные фолликулы с признаками гиперплазии I-II  степени

В участках желудочной метаплазии, в субэпителиальной  зоне наблюдалось незначительное скопление нейтрофилов с инфильтрацией эпителиального пласта.  В эпителии  находилось незначительное  количество  бокаловидных  клеток и большое количество МЭЛ (до 30-35%).

Железистый аппарат был преимущественно расположен компактно, лишь в некоторых участках отмечалось его слабое  разрежение, а также были увеличены генеративные зоны.  Продукция НМПС в бокаловидных клетках была резко усилена.

Наблюдалась утолщенная базальная мембрана, которая в зоне гиперплазии эпителия была разволокнена. В строме собственной пластинки находились расширенные и полнокровные капилляры. Отмечалась васкуляризация фиброзных образований, расположенных под новообразованной слизистой оболочкой и содержащих большое количество фибробластов и фиброцитов. В межклеточном веществе данных образований отсутствовали сульфотированные ГАГ, но они интенсивно окрашивались в структурах средней трети собственной пластинки.  Коллагеновые  волокна были сильно  фрагментированы и имели в основном сетчатую структуру. Также наблюдалось  увеличенное количество эластических  волокон .

Слизистая оболочка вокруг язв имела следующие гистологические особенности.

Наблюдались широкие ворсины листовидной формы, которые были покрыты гиперплазированным эпителием с очаговой пролиферацией.

Ядра эпителия имели различную форму, от круглой до столбчатой.

Местами отмечалась незначительная нейтрофильная инфильтрация эпителиального слоя. В эпителии наблюдалось умеренное снижение количества бокаловидных клеток, а количество МЭЛ было увеличено или нормальное.  Железистый аппарат был слабо разрежен, с несколько повышенной секрецией НГАГ. Также было обнаружено увеличение генеративных зон кишечного эпителия.

В собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживалось большое количество макрофагов,  лимфоцитов, фиброцитов, и умеренное количество фибробластов и плазмоцитов.

В строме слизистой оболочки отмечался слабо выраженный отек. Местами обнаруживалось разрыхление базальных мембран. Капилляры были расширены.

Через 15-20 дней от начала лечения на месте язвенных дефектов находилась гистологически полностью сформированная слизистая оболочка.

Отмечалось появление ворсин обычной формы (Рис.15).

Рис. 15. Тонкий коллагеновый каркас в сформированной слизистой  оболочке желудка. Окраска пикрофуксином по Ван–Гизону. х50.

В эпителии  встречались  единичные  участки гиперплазии.  Основная часть эпителиального пласта была представлена одним  рядом  цилиндрического эпителия с нормальной секрецией НГАГ. Количество МЭЛ находилось в пределах нормы, а количество бокаловидных клеток было снижено.

Базальная мембрана была местами  разволокнена  или утолщена.  

В строме наблюдалась умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, остальные клетки воспалительного инфильтрата обнаруживались в малых количествах. Базофилы отсутствовали.  В соединительно-тканных элементах обнаруживались фибробласты, в которых интенсивно окрашивались сульфатированные ГАГ. Сосуды были расширенные и полнокровные.

Отмечалось незначительное разрежение железистого аппарата, генеративные центры которого были расширены.

Таким образом, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена следующая динамика патологического процесса.

Признаки хронического воспаления (наличие плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов в собственной пластинке) нарастали в течении первых 5-ти дней, главным образом за счет увеличения относительного количества макрофагов и межэпителиальных лимфоцитов. К 15-му дню данные проявления значительно снижались в сравнении с исходным уровнем. Кроме того, на 3-е сутки отмечается появление фибробластов, в большей степени - в краях язвенного дефекта. Тканевые базофилы встречались в единичных количествах на 2-е сутки, в последующие периоды данные клетки не обнаруживались. Активность процесса, определяемая, в основном, по наличию в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, имела стойкую, выраженную тенденцию к снижению с первых суток от момента введения ИЛФА. Признаки атрофии слизистой (в данном случае учитывались высота и форма ворсин, количество крипт в поле зрения) усиливались на 2-е сутки, но с 3-4-го и до 15-го дня наблюдалось  практически полное восстановление слизистой с нормализацией всех ее составляющих структур. Указанные процессы имели более выраженное проявление и динамику в крае язвенного дефекта, и в меньшей степени -  в собственной пластинке вокруг язвы.

В изучаемых участках слизистой оболочки базальная мембрана эпителия во всех периодах имела относительно одинаковую структуру и характеризовались преимущественно фрагментарным разволокнением. Кроме этого отмечается волнообразное накопление сульфатированных ГАГ в эпителии и собственной пластинке  двенадцатиперстной кишки. Коллагеноэластический каркас собственной пластинки слизистой оболочки в наблюдаемый период характеризовался сетчатой, гомогенной структурой.

К 10-му дню от момента введения ИЛФА язвенные дефекты покрывались эпителиальной выстилкой, а к 15 дню гистологически наблюдалась полностью сформированная слизистая оболочка. Причем выраженность вышеописанных критериев патологического процесса в новообразованной слизистой оболочке в большинстве случаев была ниже в сравнении со слизистой оболочкой перифокальной зоны.

Таким образом, разработанный способ обладает рядом существенных преимуществ в сравнении с известным. Как показали гистологические исследования, проведение лечения ИЛФА по указанной методике обеспечивает повышение полноценную регенерацию в зоне пищеводно – желудочного перехода, ускоряет эпителизацию.


Глава 5. Анализ эффективности разработанного способа

Нами проведен сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с контрольной группой.

В основной группе наряду с медикаментозным лечением проводилось обкалывание инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант».

У больных основной и контрольной группы применялось  медикаментозное лечение, которое подразумевало схему с поэтапным уменьшением (step-down) (J.Reynolds, 1995), то есть назначение ингибиторов протонной помпы на первом этапе лечения, переход к прокинетикам или Н2.гистамин блокаторам осуществлялся только после полного купирования симптомов и рубцевания эрозивно – язвенных поражений.  В случае неэффективности данного подхода, назначался повторный курс ингибиторов протонной помпы, в том числе в сочетании с прокинетическими препаратами.

Что касается эрадикации хеликобакетр пилори мы придерживались положений II Маастрихтских соглашений (21-22 сентебря 2000г.).

Терапия первой линии включала ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день (или ранитидин висмут цитрат) + кларитромицин 500 мг 2 рааз в день + амоксициллин 100 мг  2 араз в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день как минимум на 7 дней (сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как спсообствует достижению лучшего результата при назначении второй линии квадротерапии).

При отсутствии успеха от лечения назначали терапию второй линии.

Ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день +  висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 рааза в день + метронидазол 500 мг 3 рааз в день + тетрациклин 500 мг 4 арза в день как минимум 7 дней.

Основная и контрольная группа были сравнимы по возрасту, полу, язвенному анамнезу, размерам и локализации поражений. Как  показали проведенные исследования, разработанный способ  обладает  более  высокой  эффективностью (табл.8).

Таблица 8.

Результаты лечения больных основной и контрольной групп

П О К А З А Т Е Л И

единицы измерения

Основная группа п=35

Контрольная группа, п=48

Сроки купирования болевого синдрома, дней

5,51,4

8,41,8

Сроки купирования диспепсического синдрома, дней

8,31,5

10,41,7

Сроки эпителизации, дней

15,52,2

22,82,5

Сроки ремиссии, мес.

9,31,9

6,82,1

Число больных с ремиссией более 6 месяцев

23 (65,7%)

18 (37,5%)

Число больных с ремиссией более 12 месяцев

19 (51,4%)

10 (20,8%)

Число больных с ремиссией более 18 месяцев

11 (31,4%)

6 (12,5%)

Число осложнений в течение 6 месяцев после проведенного курса лечения

0

1 (2,1%)

Число осложнений через 12 месяцев после лечения

0

3 (6,3%)

Заживление рубцом

2 (4,2%)

42 (100%)

Заживление полноценным регенератом

46 (95,8%)

У больных основной группы в более ранние сроки (5,51,4 дней) купировался болевой синдром, чем у пациентов контрольной группы (8,41,8 дней). В основной группе раньше (8,31,5 дней) купировались диспептические проявления, чем в контрольной группе (10,41,7 дней). В основной группе значительно раньше происходило заживление эрозий и язв, В основной группе отмечено на 9,61,9 сутки, полная эпителизация - на 15,52,2 сутки, а в контрольной - соответственно, на 16,82,5 и 22,82,5 сутки. Применение способа позволило увеличить длительность ремиссии и снизить число рецидивов заболевания. Так, через 6 месяцев число пациентов с длительной ремиссией в основной группе составляло 65,7%, через 12 месяцев - 51,4%, через 18 месяцев - 31,4%, что превышало соответствующие показатели в контрольной группе, соответственно в 1,8, 2,5 и 2,1 раз (соответственно, 37,5%, 20,8% и 15,5%). Применение разработанного способа не сопровождалось развитием осложнений у пациентов в течение 1 года после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 1 пациента (2,1%), первых 12 месяцев - у 3-х (6,3%). Причем у 2 пациентов отмечено развитие рубцовоязвенной деформации и пищевода Баррета (4,2%).

Эффективность применения  ИЛФА при эндоскопическом  лечении ГЭРБ раскрывается в двух аспектах: 1) сокращается в 1,5 раза продолжительность лечения; 2) происходит полноценное заживление эрозивно - язвенных дефектов, их эпителизация,  предупреждается развитие рубцовой  деформации стенки пищевода.

Известно, что механизм местной ауторегуляции репаративного роста СТ реализуется в два этапа: 1) резорбция макрофагами коллагеновых волокон детрита, индукция фиброгенеза макрофагами, в том числе путем клеточных контактов с фибробластами; 2) ингибирующее влияние контактирующих с фибробластами зрелых новообразованных коллагеновых волокон на биосинтез коллагена с одновременной индукцией фиброклазии и разрушения клеток. Кроме того, лизис коллагеновых волокон может осуществляться и внеклеточно путем повышенной секреции коллагенолитических ферментов в межклеточное пространство эпителиальными и мезенхимальными клетками (Серов В.В., Шехтер А.Б. 1981).

При ГЭРБ склерогенез сопровождается  дефицитом интерлейкинов. Подобную реакцию СО можно квалифицировать как минимализацию функций, поскольку, сохраняя собственную стабильность, она утрачивает протективные свойства на уровне функциональной системы (Зиновьев А.С., Кононов А.В., 1994). Полноценная регенерация в короткие сроки  - восстанавливает лимфоэпителиальные взаимоотношения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь сопровождается адекватной активацией лимфопоэза и местных иммунных реакций (Быкова В.П., 1995).

Таким образом, дифференцированная терапия с использованием эрадикации хеликобактер пилори, а также применение по показаниям эндоскопического лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяют повысить эффективность лечения, а также снизить количество неудовлетворительных результатов лечения.

Клинический пример. Больная  В., 48 лет поступила в отделение с жалобами на боли в эпигастрии,  изжогу. Подобные жалобы отмечает на протяжении 3 лет.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Рентгенография: легкие и сердце в пределах возрастных изменений. Контрастная масса свободно проходит пищевод и кардию. Стенки пищевода эластичные, рельеф прослеживается. Желудок расположен обычно. Газовый пузырь натощак сохранен, обычных размеров. Контуры желудка ровные, четкие.  Складки  слизистой  желудка  утолщены, продольно направлены. В желудке умеренное количество слизи. Перистальтика прослеживается во всех отделах  желудка. Заключение: рентгенологическая картина гастрита.

Эзофагогастроскопия. Кардия на 40 см от передних зубов не смыкается. Слизистая оболочка абдоминального отдела пищевода отечна, гиперемирована, отмечаются единичные эрозии с контактной кровоточивостью. В желудке умеренное количество слизи. Складки несколько утолщены, слизистая отечна, гиперемирована. рН-метрия: натощак определяется гиперацидное состояние (Рис. 16). УЗТ-заключение: хронический холецистит. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Соп.: Недостаточность кардии. Эзофагит средней степени тяжести.

Больной назначено омепразол в стандартной дозе 2 раза в день, амоксициллин 100 мг  2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день на 7 дней. Выполнено эндоскопическое обкалывание нижней трети пищевода инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант». Контрольная фиброэзофагогастроскопия на 10 сутки (рис.17). Кардия смыкается полностью. Слизистая нижней трети пищевода бледно – розового цвета, в желудке слизь.  

В удовлетворительном состоянии больная выписана  на  амбулаторное лечение. Осмотрена через 1 год после лечения, проведено УЗТ, ФГДС. Жалоб не предъявляет, работает по специальности.

 

                                 

Рис. 16.Эндоскопическая картина терминального отдела пищевода больного Б., до лечения

                                    

Рис. 17. Эндоскопическая картина терминального отдела пищевода больного Б., после лечения

Таблица 9

Данные эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у больных основной и контрольной группы в ближайшем периоде

1 группа, п=35

2 группа, п=48

Абс

%

Абс

%

Зияние розетки кардии

2

5,7

5

10,4

Трансхиатальный пролапс

1

2,8

4

8,3

Проявления РЭ (катаральный)

0

0

3

6,25

Гастрит

3

8,5

6

12,5

Ближайшие результаты нами оценивались с помощью рентгенографии (таблица 9). Правильно оценить функциональное и морфологическое состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда представлялось возможным из-за наличия реактивного отека тканей в зоне пищеводно – желудочного перехода. Однако, у всех обследованных больных в вертикальном положении определялось умеренное увеличение газового пузыря желудка, имеющего округлую или несколько вытянутую форму.

Абдоминальный отрезок пищевода, пройдя через свод желудка, прослеживается  достаточно  четко  сверху вниз и несколько косо справа налево на  протяжении  всей  дополнительной  тени. Причем, если  при  измерении абдоминального отдела пищевода на рентгенограммах после эндоскопического лечения отмечается  удлинение  его до 3-4 см, то длина его у больных контрольной группы обычно составляла 5-10 см.

При исследовании больных в горизонтальном положении также выявлялись некоторые особенности. Так, при трохоскопии в положении больного на спине при тугом наполнении определялись небольшая деформация свода желудка в верхне-медиальном его отделе в виде "ампутации" кардии с неровным, но четким контуром. По сравнению с контрольной группой деформация свода желудка при разработанной нами методике незначительна и не приводит к таким выраженным изменениям, как симптом удлинения и обнажения абдоминального отрезка пищевода.

При исследовании больных в положении лежа на животе отмечалось небольшое уплощение свода, а абдоминальный отрезок пищевода представлялся более удлиненным, чем при исследовании на спине, за счет того, что его ход на фоне газа свода желудка прослеживался на большем протяжежии.

Отмечалось удовлетворительное функционирование кардии, в связи с чем в вертикальном и горизонтальном положениях не наблюдались признаки ее недостаточности и наличие ЖПР.

У всех обследованных нами больных эндоскопическое лечение, не вызывало дополнительных грубых рентгенологических изменений в области кардии.

Таким образом, уже на раннем этапе после проведения эндоскопического лечения хорошо определяются анатомические изменения, вызванные этой манипуляцией, причем воспалительные рентгенологические изменения при эндоскопическом лечении выражены значительно меньше, чем после изолированного медикаментозного лечения.

Состояние верхних отделов ЖКТ у больных в отдаленном периоде мы изучали как с помощью рентгенографии, так и эндоскопическим методом (таблица 10).

При изучении эзофаго-кардиальной области существенных анатомических изменений по сравнению с ранним периодом выявлено не было. Симптом удлинения пищевода на фоне воспаления выявлялся значительно реже, чем в раннем периоде. При исследовании больных в горизонтальном положении на спине также, как и в раннем периоде определялась небольшая деформация свода желудка в верхне-медиальном его отделе с наличием симптома "ампутации" кардии, причем выраженность этих изменений не менялась в отдаленных сроках после лечения. Уплощение свода желудка с наличием небольшого удлинения абдоминального отдела пищевода при исследовании в положении на животе мы наблюдали практически у всех больных.

Таким образом, рентгеноанатомические изменения эзофагокардиальной области после эндоскопического лечения имели стойкий характер и выражались в наличии небольшой дополнительной тени в области кардии, определяемой в вертикальном положении, и симптома "ампутации" кардии (дефект наполнения в области кардии), который выявлялся при исследовании больных в горизонтальном положении на спине.

Таблица 10

Функциональные изменения пищевода в отдаленном периоде после лечения

Признак

Основная группа, п=35

Контрольная группа, п=36

Абс

%

Абс

%

Эластичность

сохранена

35

100

32

88,8

снижена

0

0

4

11,2

Тонус

нормальный

33

94,4

30

83,3

снижен (местный)

1

2,8

4

11,2

Повышен (диффузный)

1

2,8

2

5,5

Сократительная функция

Перистальтические сокращения

34

97,2

31

86,1

Неперистальтические сокращения

1

2,8

5

13,8

Проходимость

замедлена

0

0

6

16,7

не изменена

35

100

30

83,3

Таким образом, у подавляющей части больных, перенесших эндоскопическое лечение, функция кардиального жома удовлетворительная и рецидивов не наблюдается.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находившихся на стационарном лечении в Агидельской городской больнице и отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии городской клинической больницы №21 г. Уфы.

Весь контингент больных был разделен на 2 группы. Первая группа включала 60 больных,  получавших консервативную терапию, вторая - 60 пациентов, которым в комплекс лечения был включен обкалывание инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант».

Возраст  больных  составил  от 18 до 56  лет,  а средний – 31,4±0,4 года.  Контрольную группу составили 50 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 28,6  0,4 лет.

По длительности анамнеза структура распределения существенно не отличалась в первой и второй группах.

Наследственная предрасположенность (болезнь близких родственников) выявлена у 22,5% больных

При изучении характера клинического течения заболевания  нами оценивалась частота повторных обострений в течение года. Обе группы были сопоставимы по частоте приступов ГЭРБ.

Анализ   длительности ремиссий в течение года показал, что  средняя продолжительность их была в среднем 8,82,6 месяцев. У больных первой группы ремиссия была  меньшей по длительности и составила 7,51,7 мес., а рецидивы наблюдались у 21% больных.

Исследования показали, что  осложненные формы ГЭРБ наблюдались у 9,1%, получавших только консервативную терапию, у 14,5% больных второй группы. При этом характер  осложнений  существенно не отличался во всех исследуемых группах.

Примечательно,  что большинство обследованных мужчин имело профессию, связанную с постоянной физической нагрузкой.  Характерной особенностью женщин была повышенная масса тела и наличие неоднократных беременностей в прошлом.  Общим для той и другой группы больных, в большинстве случаев (92,2%),  являлся брахиоморфный тип телосложения.

Изолированно  ГЭРБ встречался редко и был выявлен лишь у 16 (13,3%)  больных.  Причиной заболевания,  как правило,  являлась "первичная" недостаточность НПС, так как признаков анатомических изменений в области пищеводного отверстия диафрагмы при инструментальном обследовании выявлено не было.  Из общего числа вышеперечисленных пациентов лишь 22 (18,3%) обратились в клинику с диагнозом ГЭРБ. В направлениях остальных больных значились различные  заболевания,  по поводу  которых  они безуспешно лечились в течении длительного времени у врачей различного профиля.

В большинстве  случаев  ГЭРБ была  обусловлена:  ГПОД - у 64 (53,3%) пациентов,  гастритом - 78 (65,0%), язвенной болезнью желудка  и  двенадцатиперстной кишки - 29 (24,5%),  хроническим холециститом в 21 (17,5%) случаев и некоторыми другими заболеваниями органов  брюшной  полости.  У значительного количества больных ГЭРБ сочеталась с двумя и более заболеваниями.

У 4 (3,3%) больных выявлена триада Casten (ГПОД, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит),  в  3  (2,5%) случаях триада Saint (ГПОД,  хронический  холецистит, дивертикулез толстой  кишки),  в 2 (1,6%) cлучаях триада Lorta Jacob (ГПОД, хронический холецистит,  дивертикул пищевода).   В  16  (13,3%) наблюдениях  причинами развития ГЭРБ являлись перенесенные ранее операции (резекция желудка, СПВ, холецистэктомии). У 8 (6,6%) пациентов рецидив ГЭРБ возник после коррекции кардии.

Выделение данной группы позволяет лучше изучить патогенез и динамику течения сочетанных заболеваний, основываясь на исследовании функции кардии до и после абдоминальных операций.

Существенной разницы в половозрастной характеристике больных обеих групп не было.

Полиморфность клиники и течение ГЭРБ под маской и в сочетании с  другими  заболеваниями органов брюшной полости вызывает определенные трудности в правильной и своевременной диагностике.  Для изучения функции кардии у больных с ГЭРБ, кроме изучения анамнеза, жалоб и клиники заболевания,  мы использовали  целый  ряд специальных  инструментальных  и  морфологических  методов исследования.

 Исследование больных  с ГЭРБ рекомендуют начинать с рентгенографии,  так как другие  методы исследования при наличии дивертикулов, язв и опухолей пищевода могут привести к тяжелым осложнениям: перфорации  пищевода,  профузному  кровотечению  и  др. 

Наиболее доступным  из  методов исследования ЖКТ является рентгенологический. Этот прямой, вполне функциональный  метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода и  нижележащих отделов ЖКТ, выявить не только язвенный дефект слизистой желудка и ДПК, ГПОД, но и определить наличие регургитации и ГЭРБ, а также провести оценку хирургического вмешательства.

 Рентгенологическое исследование  проведено всем 120 больным. Методика исследования и критерии его оценки были  общепринятыми. Выявленные рентгенологические  симптомы  дисфункции   ПЖП подразделены на прямые и косвенные. К прямым признакам    отнесены   ЖПР   и   спастические   сокращения   дистального отдела пищевода. К косвенным признакам относятся: отсутствие формирования наддиафрагмальной ампулы пищевода при глубоком  вдохе  и  продолжающееся  при  этом продвижение контрастной массы в желудок, выраженная форма каскада верхнего отдела желудка,  заполнение воздухом  желудка  натощак и по мере опорожнения его от содержимого - так называемая  аэрогастрия.

Обследование всех больных заключалось в тщательном изучении рентгенологической семиотики  пищевода,  ПЖП,  желудка  и  двенадцатиперстной кишки.  Особое внимание уделялось положению желудка, его смещению при дыхании и натуживании, форме газового пузыря,  подвижности диафрагмы. Все это имело значение для выявления косвенных признаков недостаточности кардии и ГПОД.

Проводилось детальное  изучение контуров,  перистальтики, рельефа слизистой пищевода и желудка с целью выявления органических поражений. Для более детального изучения функционального состояния ПЖП и выявления ГПОД больных исследовали в  горизонтальном положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом), а  также с последовательными поворотами с левого бока на спину, правый бок и живот, просили покашлять и использовались другие приемы, повышающие внутрибрюшное давление.

Существенно улучшить  результаты  диагностики  аксиальных грыж позволяет предложенный О.В. Галимовым и соавт.,  способ тракционной рентгеноконтрастной  баллонографии (Авторское  свидетельство № 1463233, выданное 8 ноября  1988 г.).

Способ тракционной  ренгенобаллонографии  применен у всех 120  больных  ГЭРБ.  В  64 случаях  выявлены  ГПОД  с   расширением пищеводного отверстия диафрагмы от 3,0 до 7,5 см. Каких-либо  осложнений, связанных с применением метода,  не  наблюдалось.  Результаты исследования  верифицированны практически у всех больных с  ГЭРБ. Новый способ диагностики повысил достоверность  рентгенологического метода до 96 %.  Методика не требует дорогостоящей аппаратуры и может выполняться  амбулаторно. Детальный анализ показал,  что  положительный  результат (наличие рефлюкса) при рентгенологическом исследовании в 91,5 % случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.  Несовпадение имело место в подавляющем большинстве  случаев  при отсутствии регургитации бариевой взвеси. Следовательно, обнаружение ренгенологического заброса бария в пищевод с  высокой точностью  свидетельствует   о  наличии рефлюкса,  а отсутствие заброса ни в коей мере не исключает заболевание и требует проведения более информативных методов диагностики данной  патологии.

Рентгенологическая диагностика  эзофагита,  основного осложнения ЖПР,  сложна. Прежде всего, не представляется возможным четко разделить катаральный и эрозивный эзофагит,  как это возможно  при  эзофагогастроскопии.

Таким образом, не оспаривая ценности и эффективности рентгенологического метода обследования,  следует отметить, что он  имеет определенные пределы диагностической возможности и не всегда полностью удовлетворяет клиницистов  при  изучении функции пищевода. Большинство авторов большое значение придают комплексному рентген-эндоскопическому обследованию  больных  с  патологией  кардио-эзофагеальной зоны.

Эндоскопическое исследование  проведено  всем 120 больным по общепринятой  методике  гибким  волоконным  фиброэндоскопом GIF-030 OLIMPUS" (Япония). Методика исследования и критерии его оценки  были  традиционные.

При морфологической  характеристике  выделяли  4  степени рефлюкс - эзофагита по А.Ф.Черноусову [202] - легкую,  средней тяжести,  тяжелую и пептическую стриктуру. Во время эндоскопии осуществлялась биопсия  пищевода (2 биоптата  в области выше кардии на 4-5 см.). Биопсийный материал фиксировался в формалине и подвергался гистологическому исследованию.

Хиатусные грыжи определялись  при  сопоставлении  границы перехода слизистой  пищевода  в  слизистую желудка     (z-линия) и контрактильного кольца,  обусловленного давлением ножек  диафрагмы, выявлении зияния или неполного смыкания кардии, наличии желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Катаральный эзофагит, эндоскопическими проявлениями которого являются гиперемия и отечность пищевода выявлен у 87 больных. Эрозивный эзофагит был у 21, язвенный у 12. Стенозирующие формы эзофагита мы исключили из наших исследований. Эрозивно – язвенное поражение слизистой пищевода находилось в абдоминальном отделе пищевода у 22, в нижней трети пищевода локализовалось у 8, в средней трети у 3 пациентов.

Смещение желудка (ПЖП) выше уровня диафрагмы выявлено у 94 больных,  в т.ч.  постоянное  у 21 больных и кратковременное у 73 больных.  Постоянное смещение наблюдалось у больных с укорочением пищевода, и его высота  над уровнем диафрагмы колебалась от 1 до 2 см.  Кратковременное смещение возникало  при  срыгивании,  его  длительность варьировала от нескольких секунд до 1-2 минут и высота от 1 до 5 см (до 11 см).  Полного соответствия между высотой  смещения  ПЖП  и  типами  СГПОД  не  выявлено.

Признаки травматизации проксимальных  отделов  желудка в  виде отечности, гиперемии слизистой, подслизистых кровоизлияний и  микротрещин обнаружены  у 66  больных.

Эндоскопические признаки   недостаточности  замыкательной функции НПС в виде нарушения смыкания "розетки" кардии выявлены у 116  больных,  в т.ч. зияние кардии у 55 , неполное смыкание кардии  у 42,  снижение тонуса  у 21 больных.  Желудочно-пищеводный рефлюкс во время  исследования  обнаружен  у 82 больных. Соответствия между степенью смыкания "розетки" кардии  и  выраженностью  ГЭРБ  не  выявлено.

Эндоскопические признаки  гастрита  имелись у 101 больного, дуоденита у 38. Зияние привратника и дуодено-гастральный рефлюкс обнаружены у 37, спазм привратника у 24 больных. Для иллюстрации возможностей метода исследования приводим выписку из истории болезни:   

Проведение биопсии долгое время считали показанным при подозрении  на злокачественный характер процесса и нецелесообразным для подтверждения диагноза ГЭРБ,  так  как точный  диагноз в подавляющем большинстве случаев можно поставить на основании одного эндоскопического исследования.  Однако, наши  наблюдения доказывают, что  фиброэзфагоскопия дает чисто субъективные критерии оценки степени тяжести эзофагита и становится  малоинформативной  в  случаях  упорно протекающего эзофагита, не поддающегося традиционной медикаментозной терапии. Поэтому выяснение этипатогенетических особенностей тяжести эзофагита возможно только при  проведении морфологического исследования  биопсийного материала. Включение в комплекс диагностических мероприятий морфологического исследования биоптатов слизистой нижней трети  пищевода дает наиболее адекватную оценку степени выраженности  патологического  процесса.

В связи с возросшим интересом к проблеме  хеликобактерной инвазии в клинике с 1995 гистологическое исследование  биоптатов из нижней трети пищевода дополнялось исследованием на наличие Нelicobacter pylori (HP)  и уреазным тестом для изучения этиопатогенетической взаимосвязи хеликобактерной инвазии и  ГЭРБ.

Морфологическое исследование  проведено у 86 больных ГЭРБ в двух группах: I группе (36 больных) ГЭРБ,  II группа (50) с ГЭРБ. I группе у 8 (22,3 %) больных эндоскопически выявлен катаральный  эзофагит,  у  28 (77,7 %)  эрозивно-язвенный  эзофагит.

Во II группе явления катарального эзофагита наблюдались у 38 (76 %) больных, в 12 (24 %) случаях эрозивно-язвенный эзофагит.

Для морфологического  исследования  применялись следующие методики:  окраска гематоксилин-эозином,  импрегнация серебром по Вартину - Старри,  окраска по Браше, ШИК - реакция. Патоморфологические   признаки оценивались визуально-синкретическим методом,  который  заключается  в  том,  что сильно  выраженный  признак  оценивается в 3 балла,  отсутствие признака принималось за 0  баллов,  слабое и умеренное проявление соответственно 1 и 2 балла.

Одним из основных патогистологическими маркерами ГЭРБ можно считать  очаги  пилорической  метаплазии  в слизистой оболочке нижней трети пищевода и дисрегенераторные процессы в  метаплазированных участках.  Метаплазия  характеризуется образованием на месте многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистых структур,  напоминающих пилорические. В метаплазированной слизистой желудочные валики высокие папилломатозные, иногда  деформированные  с  небольшими  утолщениями  и "спайками", иногда имеющие вид ворсинок.  Ямки могут быть извитыми, штопорообразными. Свидетельством нарушения  нормального  клеточного обновления служат характерные изменения ямок, уплощение эпителия, усиление митотической активности и синтеза ДНК. На этом фоне часто развивается эрозивно-язвенные процесс.

Выявленные нами микробные ассоциации НP  проявляли выраженный полиморфизм, плотно прилегали к эпителиальным клеткам, чаще располагались в дне ямок и просветах желез. Бактериальные клетки  стареющих культур утрачивают типичную конфигурацию и трансформируются в кокковидную форму. Относительное содержание таких форм в популяции пропорционально ее возрасту. В гистологических  препаратах  нативных  субстратов   бактериальные клетки располагающиеся на поверхности эпителиальных клеток или в толще покрывающей эти клетки слизи,  чаще встречаются в  типичной S - форме. 

В слизистой  оболочке  наряду  с  признаками хронического воспаления (умеренная лимфогистиоцитарная  инфильтрация  собственной пластинки и эпителия, лимфоидная гиперплазия - образование небольших плотных скоплений лимфоцитов),  была  выявлена активация  воспалительного  процесса  (миграция  нейтрофилов в просветы желез и ямок,  отек стромы,  участки кровоизлияний  в собственной пластинке,  увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов). НP не наблюдались при дисрегенераторных процессах и сильно активированном воспалении в зонах многослойного плоского неороговевающего эпителия независимо от его состояния.

Лимфоцитарная инфильтрация при ГЭРБ ассоциированной  с  НР заметно возрастает.  При этом, среди межэпителиальных лимфоцитов встречаются клетки с фигурами митоза и признаками синтеза ДНК,  что может свидетельствовать об их антигенной стимуляции.  В такой стимуляции,  по видимому,  участвуют макрофаги, всегда расположенные вблизи базальной мембраны эпителия и даже  пересекающие ее.  Заметно увеличивается количество и объем лимфатических узелков, в том числе и содержащих герминативные центры.

В слизистой оболочке, имеющей многослойный плоский неороговевающий эпителий, наблюдалась следующая картина.  Увеличение длины  субэпителиальных  сосочков и гиперплазии базальной зоны эпителия, высокий эпителий с поверхностной инфильтрацией  лимфоцитами,  плоскими  клетками,  эозинофилами.  В более тяжелых случаях слизистая уплощена наблюдается лейкопедез, атрофия желез, обильная инфильтрация с примесью нейтрофилов, разрастаниe соединительной ткани. У большинства больных с эзофагитом обнаружили внутриэпителиальные эозинофилы.

Таким образом,  приведенные выше данные свидетельствуют о явной патогенетической  зависимости  морфогенеза  ГНЭРБ от микробных ассоциаций НР.  Если говорить о развитии адаптационной регенерации и деструктивных процессов при ГЭРБ,  то в первую очередь следует иметь ввиду развитие при нем желудочной метаплазии.  Желудочная метаплазия представляет собой почву для колонизации НР, обладающих цитототоксическим действием на метаплазированный эпителий  и ослабляющих защитный барьер слизистой,  вследствие чего,  метаплазированные участки  становятся уязвимыми для воздействия желудочного сока.

Жидкая форма препарата «Аллоплант», выпускаемая промышленностью при местном применении вссасывается в стенке кишечника, фиксируясь в патологическом участке обеспечивает, как высокую концентрацию препарата, так и длительность воздействия на очаг. Учитывая полиэтиологичность возникновения ГЭРБ   (инфекционный, воспалительные изменения в луковице НПС, снижение местного и общего иммунитета), а препарат «Аллопланта» обладает иммунокорригирующим и противовоспалительными свойствами. Нашей задачей   при эндоскопическом введении препарата было апробация новой лекарственной формы, чтобы достичь более длительного воздействия на ГЭРБ.  

Методика местного лечения состояла из подведения дистального конца аппарата к патологическому участку, после чего в инструментальный канал эндоскопа вводился катетер через который одноразовым шприцем обкалывали нижний пищеводный сфинктер

Морфологическое исследование  биопсийного материала, который забирался непосредственно с пищеводно - желудочного перехода. Забор материала осуществлялся перед введением ИЛФЛА и во время сеансов контрольной фиброгастродуоденоскопии в следующие сроки: на 2-3 день, на 6-7 день, на 9-12 день и на 15-20 день.  

Кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в целлоидин-парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином, толуидиновым синим - нейтральным красным, орсеином-триацидом, также проводили ШИК-реакцию.

Оценка воспаления, активности воспаления, атрофии в слизистой оболочке производилась полуколичественным методом по шкале Dixon M. F. et al.(1996).

Таким образом, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена следующая динамика патологического процесса.

Признаки хронического воспаления (наличие плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов в собственной пластинке) нарастали в течении первых 5-ти дней, главным образом за счет увеличения относительного количества макрофагов и межэпителиальных лимфоцитов. К 15-му дню данные проявления значительно снижались в сравнении с исходным уровнем. Кроме того, на 3-е сутки отмечается появление фибробластов, в большей степени - в краях язвенного дефекта. Тканевые базофилы встречались в единичных количествах на 2-е сутки, в последующие периоды данные клетки не обнаруживались. Активность процесса, определяемая, в основном, по наличию в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, имела стойкую, выраженную тенденцию к снижению с первых суток от момента введения ИЛФА. Признаки атрофии слизистой (в данном случае учитывались высота и форма ворсин, количество крипт в поле зрения) усиливались на 2-е сутки, но с 3-4-го и до 15-го дня наблюдалось  практически полное восстановление слизистой с нормализацией всех ее составляющих структур. Указанные процессы имели более выраженное проявление и динамику в крае язвенного дефекта, и в меньшей степени -  в собственной пластинке вокруг язвы.

В изучаемых участках слизистой оболочки базальная мембрана эпителия во всех периодах имела относительно одинаковую структуру и характеризовались преимущественно фрагментарным разволокнением. Кроме этого отмечается волнообразное накопление сульфатированных ГАГ в эпителии и собственной пластинке  двенадцатиперстной кишки. Коллагеноэластический каркас собственной пластинки слизистой оболочки в наблюдаемый период характеризовался сетчатой, гомогенной структурой.

К 10-му дню от момента введения ИЛФА язвенные дефекты покрывались эпителиальной выстилкой, а к 15 дню гистологически наблюдалась полностью сформированная слизистая оболочка. Причем выраженность вышеописанных критериев патологического процесса в новообразованной слизистой оболочке в большинстве случаев была ниже в сравнении со слизистой оболочкой перифокальной зоны.

Данный способ обладает рядом существенных преимуществ в сравнении с известным. Как показала реография желудка, проведение лечения ИЛФА по указанной методике обеспечивает повышение кровоснабжения, способствует активной регенерации язвенных дефектов, ускоряет эпителизацию.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с контрольной группой. Основная и контрольная группа были сравнимы по возрасту, полу, язвенному анамнезу, размерам и локализации поражений. Как  показали  проведенные исследования, разработанный способ  обладает  более  высокой  эффективностью.

У больных основной группы в более ранние сроки (5,51,4 дней) купировался болевой синдром, чем у пациентов контрольной группы (8,41,8 дней). В основной группе раньше (8,31,5 дней) купировались диспептические проявления, чем в контрольной группе (10,41,7 дней). В основной группе значительно раньше происходило заживление эрозий и язв, в  основной группе отмечено на 9,61,9 сутки, полная эпителизация - на 15,52,2 сутки, а в контрольной - соответственно, на 16,82,5 и 22,82,5 сутки. Применение способа позволило увеличить длительность ремиссии и снизить число рецидивов заболевания. Так, через 6 месяцев число пациентов с длительной ремиссией в основной группе составляло 65,7%, через 12 месяцев - 51,4%, через 18 месяцев - 31,4%, что превышало соответствующие показатели в контрольной группе, соответственно в 1,8, 2,5 и 2,1 раз (соответственно, 37,5%, 20,8% и 15,5%). Применение разработанного способа не сопровождалось развитием осложнений у пациентов в течение 1 года после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 1 пациента (2,1%), первых 12 месяцев - у 3-х (6,3%). Причем у 2 пациентов отмечено развитие рубцовоязвенной деформации и пилородуоденального стеноза (4,2%).

Эффективность применения  ИЛФА при эндоскопическом  лечении ГЭРБ раскрывается  в двух аспектах: 1) сокращается  в 1,5 раза продолжительность лечения; 2)  происходит  полноценное  заживление эрозивно - язвенных дефектов, их эпителизация,  предупреждается   развитие  рубцовой  деформации стенки пищевода.

Таким образом, дифференцированная терапия с использованием эрадикации хеликобактер пилори, а также применение по показаниям эндоскопического лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяют повысить эффективность лечения, а также снизить количество неудовлетворительных результатов лечения.


ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое исследование,  фиброэзофагогастроскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия, реоплятизмография являются высокоинформативными методами исследования позволяющими выявить анатомо-физиологические изменения  пищеводно-желудочного перехода  и объективно оценить степень недостаточности кардии. Исследование биопсийного материала с  выявлением  Helicobacter pylori  является  необходимым компонентом диагностики.

2. Сочетание традиционного медикаментозного лечения с противохеликобактерной терапией и разработанным способом эндоскопического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с обкалыванием нижней трети пищевода инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант», обеспечивает регрессию воспалительного процесса с усилением функции фиброкластов, нормализацию эпителиально – стромального соотношения, предотвращая рубцовую трансформацию, что значительно ускоряет полноценную регенерацию в зоне патологического очага.

3. Применение разработанного способа лечения позволило добиться заживления эрозий и язв, в  основной группе на 9,61,9 сутки, полной эпителизации - на 15,52,2 сутки, а в контрольной - соответственно, на 16,82,5 и 22,82,5 сутки. Применение разработанного способа не сопровождалось развитием осложнений у пациентов основной группы в течение 1 года после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 1 пациента (2,1%), первых 12 месяцев - у 3-х (6,3%).


ПРАКТИЧЕСКИЕ   РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических  мероприятий  при  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо включение морфологического  исследования на выявления Helicobacter pylori и уреазный тест.

2. Для  уточнения состояния нижнего пищеводного  сфинктера при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо применение разработанного в клинике способа тракционной рентгенбаллонографии.

3.  В  случаях гастроэзофагеальной ренфлюксной болезни ассоциированной с Helicobacter pylori мы предлагаем сочетать традиционное медикаментозное лечение  с противохеликобактерной терапией.

4. У больных с тяжелыми формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни целесообразно использовать разработанный способ эндоскопического лечения заключающийся в эндоскопическом обкалывании нижней трети пищевода инъекционной лекарственной формой аллотрансплантантов серии «Аллоплант».


Л И Т Е Р А Т У Р А

  1.  Авакян  Р.Б. Грыжа  пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит (клиника,  диагностика и  хирургическое лечение): Автореф.дис. ... канд.мед.наук.-М., 1984.- 24 с.
  2.  Агте Б.С. Солярно-гипоталамический синдром при диафрагмальных грыжах.// Врачебное дело .- 1978.-  N 11.- С. 46-49.
  3.  Азаров П.И. Диагностика и оперативное лечение недостаточности замыкательной функции кардии:  Автореф.  дис... канд. мед. наук.- Л.- 1988.- 20 с.
  4.  Алексеенко А.В. Операция  А.А.Шалимова  при  скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы /Алексеенко А.В.,  Сенютович Р.В.,  Столяр В.Ф.  и  др./ Клиническая хирургия.-  1988.- N10.-С.45-48.
  5.  Алиев М.А. Диагностика  и лечение рефлюкс-эзофагита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Алиев М.А.,  Кашкин К.А., Дарменов Д.К. и др. /Рефлюкс-эзофагит.- М., 1986.- С. 62-63.
  6.  Амбалов Г.А.  Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.- Рига, 1981.- 20 с.
  7.  Андрианов В.А. Рефлюкс-эзофагит у больных с хроническим  холециститом /Андрианов В.А., Степанкин С.Н., Авакян Р.Б. и др./Рефлюкс-эзофагит., 1986.- С. 81-83.
  8.  Ануфриев А.М.  Эндоскопическое исследование  при  рефлюкс-эзофагите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1974.-20 с.
  9.   Аруин Л.И.  Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни. // Арх. патол. - 1990. - Т. 52. - вып. 10. - С. 3-8.
  10.  Баиров Г.А. Отдаленные результаты лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей /Баиров Г.А.,  Ярашев Г.Я.,  Немилова Т.К. и др./ Вестник хирургии.- 1984.- N 10.-С. 95-97.
  11.  Баиров Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения грыж  пищеводного отверстия диафрагмы у детей /Баиров Г.А., Ярошев Г.Я., Немилова Т.К. и др. /Вестник  хирургии.-1984.-N10.-С.95-97.
  12.  Барон Дж.Х. Гастроэнтерология/ Барон Дж.Х., Муди Ф.Г.// М., 1988.-Т.1.- 304 с.
  13.   Башкатов С.А. Гликозаминогликаны в механизмах адаптации организма.-Уфа: Изд-е Башкирск. ун-та, 1996.-144с.
  14.  Бектаева Р.Р. Отдаленные результаты консервативного лечения пептических поражений пищевода при грыжах  пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф. Дис ....  канд.мед.наук.-  М., 1980.- 16 с.
  15.  Белоусов И.М. Эзофагиты после гастрэктомий и резекции кардии:  Автореф.дис.  ... канд. мед. наук.- Донецк, 1967.- 20 с.
  16.  Березов Ю.Е., Ермолов А.С., Варшавский Ю.В. Некоторые аспекты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия  диафрагмы.- В кн.: Хирургическое и комбинированное лечение заболеваний пищевода и желудка (материалы  республиканской  конференции)  /  под ред. И.В.Торопцева;  Томский  мед.ин-т.-Томск: Изд-тво Томского университета, 1973.- С. 38-40.
  17.  Брискин Б.С.,Корниенко А.А.,Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях.//Хирургия.-1991.-N 5.-С.41-45.
  18.   Булгаков А.В. Хирургическое лечение недостаточности замыкательного аппарат прямой кишки с применением аллотранстплантатов //Дисс. …к.м.н.-Пермь.-1991..-с.146.
  19.  Буянов В.М., Ковалев А.И., Анахасян В.Р. Язвенная бо-лезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  осложненная реф-люкс-эзофагитом. // Рефлюкс-эзофагит.- М., 1986.- С. 66-68.
  20.   Быкова В.П.  Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Арх. Патол.- 1995.- вып. 1.- Т. 57- с. 11-16.
  21.  Ванцян Э.Н.Грыжа пищеводного отдела диафрагмы и хронический холецистит  / Ванцян Э.Н.,  Черноусов А.Ф., Мавчун А.А. и др. // Хирургия.- 1985.- N 2.- С.40-45.
  22.  Василенко В.Х.,  Гребнев А.Л.  Грыжи пищеводного  отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978.-224 с.
  23.  Витебский Я.Д. Вопросы диагностики вторичного  рефлюкс-эзофагита. //Рефлюкс-эзофагит.- М.,  1986.-         С. 14-16.
  24.  Галимов О.В. Особенности диагностики и хирургического лечения гастродуоденальных язв, сочетающихся с другими заболеваниями органов брюшной полости.// Дисс. .... д.м.н., Москва, 1995.
  25.  Галлямов Э.А. Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с хроническим холециститом // Дисс. ....к.м.н., Уфа, 1998.
  26.  Ганцев Ш.Х. Оптимизация диагностики и хирургических методов лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости// Дисс. ....д.м.н., Москва, 1989.
  27.  Гвоздев М.П.  Грыжи пищеводного  отверстия  диафрагмы (патогенез,  клиника, диагностика и лечение): Автореф.дис. ... докт.мед.наук.- Л., 1973.- 23 с.
  28.  Глазов А.В. Диагностика и   эндоскопическое  лечение  рефлюкс-эзофагита  / Глазов А.В., Синев Ю.В., Керин В.В. и др. //Хирургия.-1989.- N 4.-С. 35-41.
  29.   Голиков С.Н. Общие механизмы токсического действия /Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Гиунов Л.А. //Л.:Медицина, 1986.- 280с.
  30.  Гомозова  Л.Р.  Отдаленные  результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита:  Автореф. дис. ... канд.мед. наук.- М., 1976.- 27 с.
  31.  Горбашко А.И., Шульгин В.Л. Комплексное рентген-эндоскопическое исследование в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы и функциональной недостаточности  кардии.//Вестник хирургии.- 1987.- N 8.- С. 141-144.
  32.  Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Клиника и диагностика язвенной болезни. // Клинич медицина.-1991.- Т.69,N9.-С. 108-113.
  33.  Греджев А.Ф., Каменецкий М.С., Колкин Я.Г.  и др. Рентгенэндоскопическая характеристика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. // Врачебное дело.- 1980.- N 7.-С. 51-54.
  34.  Григорьев П.Я., Грищенко И.И., Яковенко Э.П. Язвенная болезнь с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом и ее лечение. // Советская медицина.- 1981.-N 8.-С.30-31.
  35.  Двали Л.Г.  Диагностика и хирургическое лечение диафрагмальных грыж:  Автореф.дис.  ...  докт.мед. наук.- Тбилиси, 1964.- 34 с.
  36.  Дибижева Г.В.  Изменения внутренних органов и  систем при  скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:  Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1976.- 21с.
  37.  Дуарте П.Г.  О лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. //  ХХIV-ый  конгресс  международного  общества хирургов.-М.,1971.- Т 2.-С.137-141.
  38.  Зиновьев А.С. Эпителиальный барьер слизистых оболочек в динамике хронического воспаления /Зиновьев А.С., Кононов А.В. /Арх. Патол.- 1994.- вып. 6.- Т. 56.-с. 32-37.
  39.  Ишимов М.С. Хирургическое лечение глубоких форм острого парапроктита с применением аллотрансплантата //Дисс. …канд. мед. наук, Свердловск. - 1989. - C. 14.  
  40.  Каган  Е.М.  Рентгендиагностика  заболеваний  пищевода.-М., 1968.-227с.
  41.  Калло  П.П.  Связь  изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода с функцией кардии,  кислотностью желудочного сока и основными болезнями желудка:  Дис.  ... канд. мед. наук., Тарту, 1981.-180с.
  42.  Каншин  Н.Н.  Грыжа пищеводного отверстия диаф-рагмы и их хирургическое лечение:  Автореф.дис.  ... канд. мед. наук.- М., 1963.- 17 с.
  43.  Каншин Н.Н.  Диагностика и хирургическое лечение  осложненных  и  сочетанных  форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф.дис. ... докт.мед.наук.- М., 1967.-   29 с.
  44.  Каншин Н.Н.  Экспериментальное изучение желудочно-пищеводного рефлюкса и  методов  его  хирургического  устранения. // Совет.медицина.- 1966.- N12.- С. 92-95.
  45.  Каншин Н.Н. Желудочно-пищеводный рефлюкс и его клиническое значение. // Хирургия.- 1962.- N1.- С. 137-142.
  46.  Кирле П. Диагностика и хирургическое лечение диафрагмальных грыж //Хирургия.- 1968.- N2.- С. 83-87.
  47.  Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе.-Л.:Наука, 1976.- 271с.
  48.  Ковалев  А.И.  Вопросы профилактики и консервативного лечения рефлюкс-эзофагита  в  хирургии  желудка.-  В  кн.: Рефлюкс-эзофагит: Тезисы Всесоюзной конференции по рефлюкс-эзофагиту 25-26 июня /под ред. А.Ф.Черноусова; АМН СССР, ВНЦХ.- М., 1986.- С. 104-105.
  49.  Ковалев А.И.,  Анахасян В.Р. Рефлюкс-эзофагит как ос-ложнение   операций   на   желудке.//  Рефлюкс-эзофагит.-  М., 1986.-С.99-101.
  50.   Коган А.Х. Аутофагоцитарные свободнорадикально-зависимые болезни (описание нового вида патологии) / Коган А.Х., Грачев С.В. // Патология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты). – М.:РГМУ, 1996. – С. 197.
  51.  Колкин Я.Г. Патогенез, диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы:  Автореф.дис.  ... докт.мед.на-ук.- М., 1980.- 35 с.
  52.  Кубышкин В.А. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с калькулезным холециститом и гастроэзфагеальным рефлюксом//Эндоск. Хирургия.-1998.-№4.-с.24.
  53.   Лабори Г. Регуляция обменных процессов (теоретический, экспериментальный, фармакологический и терапевтический аспекты).-М.:Медицина,1970.-384с.
  54.  Лебедева О.Д.  Внутрижелудочная рН-метрия у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. // Советская медицина.-1979.- N 2.- С.41-44.
  55.  Липко А.А. Функциональная и рентгенологическая анатомия  эзофагокардиального отдела желудка в свете новых данных о грыжах пищеводного отверстия. // Вестник рентгенол.  и радиол.-1963.- N1.- С.11-16.
  56.  Логинов А.С., Васильев Ю.В., Фирсова Л.Д. и др. Методика  объективной оценки состояния слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. // Архив патологии.-1981.-N 12.-С. 65-68.
  57.  Лорие  Н.Ю.,  Радбиль О.С.  Желудочно-пищеводный рефлюкс. // Советская медицина.-1984.-N 6.-С.54-58.
  58.  Лукомский Г.И., Данилов А.И. О причинах дисфагии возникающих при применении антирефлюксного протеза.- В кн.:  Рефлюкс-эзофагит: Тезисы Всесоюзной конференции по рефлюкс-эзофагиту 25-26 июня /Под ред.  А.Ф.  Черноусова;  АМН СССР, ВНЦХ.-М., 1986.- С. 37-38.
  59.   Мазинг Ю.А. Нейтрофильные гранулоциты и системы защиты организма. // Арх. Пат. – 1991. – вып. - с. 70-73.
  60.  Мазурин В.С.  Рефлюкс-эзофагит после радикальных операций  по  поводу рака проксимального отдела желудка (клиника, диагностика,  профилактика):  Автореф.дис. ... канд.мед.наук.- М., 1981.- 20 с.
  61.  Майкова Т.В.  Структурные особенности верхних отделов пищеварительного  канала  при желудочно-пищеводном рефлюксе. // Гастроэнторология.-Киев, 982.-Вып.14.- С. 13-15.
  62.  Макаров А.А. Рентгендиагностика малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы и состояния пищевдно-кардиального отдела после фундопликации:  Автореф.  дис.  канд.  мед. наук.-М.,1973.- 21с.
  63.  Малиновский Н.Н. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние /Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. /Хирургия.-1995.-№5.- С.7-9.
  64.  Малхсян  В.А.  Антирефлюксная  пластика кардии //Рефлюкс-эзофагит.-М., 1986.-С.38-39.
  65.  Маслов В.Г.  Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. //Клин.хирургия.- 1984.- N10.- С. 49-50.
  66.  Маслов В.Г.  Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.- Новосибирск, 1985.- 16 с.
  67.  Маслов В.Г. Новая операция при рефлюкс-эзофагите (экспериментально-клиническое исследование).  В  кн.:  Рефлюкс-эзофагит: Тезисы Всесоюзной конференции по рефлюкс-эзофагиту 25-26 июня. // Под ред.  А.Ф.Черноусова;  АМН СССР,  ВНЦХ.-М., 1986. - С. 40-42.
  68.  Мирганиев Ш.М.  О клапанном механизме закрытия кардии. // Грудная хирургия.- 1964.- N1.- С.83-86.
  69.  Монахов Б.В.  Способ ранней диагностики и недостаточности кардии. //Здравоохранение  Казахстана.-1974.-N4.-    С.67-69.
  70.  Морзовик В.Н.  Диагностика разновидностей недостаточности  нижнего пищеводного сфинктера. // Здравоохран.  Белоруссии.- 1987.- N10.- С. 32-34.
  71.   Мулдашев Э.Р. Влияние экстракта трансплантата для пластики века серии ALLOPLANT на синтез ДНК в культуре клеток. / Мулдашев Э.Р., Уимен Т.Дж., Курчатова Н.Н. и др. / Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1994.- вып. 1. – С. 75-79.
  72.   Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантантов  серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Автореф. дис. …д-ра. мед.наук.- С-Пб., 1994.-40с.
  73.   Мусина Л.А. Цирроз печени и его коррекция с применением биоматериала Аллоплант //Дисс. …к.б.н.-Оренбург.-1999.
  74.   Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. Башкортостан.- Уфа, 2000. - с.165.
  75.   Муслимов С.А. Морфологические основы регенераторной концепции в хирургии. //Дисс. …д.м.н.- Уфа-2000.
  76.  Мясоедов С.Д., Фурманенко Е.Д., Репаловский И.В. Значение радионуклидных методов исследования в  диагностике  рефлюкс-эзофагита.// Рефлюкс-эзофагит.-М.,1986.-С. 23-24.
  77.  Нечаев С.И.,  Чагин Г.Н.,  Буравлев  А.В.  Скользяще грыжи  пищеводного отверстия диафрагмы. // Физиология и патология органов пищеварения.- Новосибирск, 1986.-С.55-57.
  78.  Нихенсон Р.А., Мудрова Л.А. Антирефлюксные операции в лечении грыж пищеводного отверстия  диафрагмы.//  Современные методы  применения  клапанных  анастомозов  в  гастроэнторологии.-Курган, 1986.-С. 30-31.
  79.  О'Салливан Д.К., Дэ Мистер Т.Р. /O'Sullivan D., DeMe-ester T.// Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита.:  В кн.:  Гастроэнтерология I.  Пищевод, желудок. Пер.с англ./ Под ред.  Дж.Х.Барона,  Ф.Г.Муди.- М.:  Медицина, 1985.- Пер. изд.: Англия, 1981.- С.30-57.
  80.   Осипенко А.В. Иммунный контроль и иммуномодуляция регенерации тканей /Осипенко А.В., Базарный В.В., Сырнев В.А. /Тезисы докладов I Российского Конгресса по патофизиологии. «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)» 17-19 октября 1996 г., Москва. М.: РГМУ, 1996, с 155.
  81.  Палтанавичюс К.И. Рентгенологическое исследование при недостаточности пищеводно-желудочного перехода: Дис. ... канд. мед.наук.- М., 1973.- 160 с.
  82.   Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях // Арх. Пат. – 1996. – вып. – с. 3-7.
  83.  Панцырев Ю.М.,  Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике: Методическое пособие .// МЗ РСФСР.- М., 1972.- 78 с.
  84.  Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. // М.,-Медицина.- 1984.- 188 с.
  85.  Пауков В.С. Иммунопатология и морфология хронического воспаления. /Пауков В.С., Гостищев В.К., Ермакова Н.Г. и др. / Арх. патол.- 1996. - Т. 58. - вып. 1. - С. 28-33.
  86.   Пауков В.С. Механизмы развития хронического воспаления /Пауков В.С., Шалилов В.С., Салтыков Б.Б., Ермакова Н.Г. //Тезисы докладов I Российского Конгресса по патофизиологии. «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)» 17-19 октября 1996 г., Москва. М.: РГМУ, 1996, с 270.
  87.  Переверзев А.Е. Кроветворные колониеобразующие клетки и физические стресс-факторы.-Л.:Наука, 1986.-172с.
  88.  Петровский Б.В.  Проблема рефлюкс-эзофагита в хирургии.// Рефлюкс-эзофагит.-М., 1986.- С.3-8.
  89.  Петровский Б.В.  Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. //Хирургия.- 1962.- N 11.- С. 3-8.
  90.  Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев О.Н. Хирургия диафрагмы.- Л.: Медицина, 1966.- 336 с.
  91.  Пигаревский В.Е. О молекулярном уровне некоторых общепатологических процессов // Арх. Пат. – 1990. – вып. - с. 5-11.
  92.  Плюке Ф., Линар Е.Ю. Действие метаклопрамида на стимулированный  пентагастрином гастроэзофагеальный рефлюкс //Совет.медицина.- 1985.- N2.- С.97-99.
  93.  Положенкова  Л.А.  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в терапевтической клинике:  Автореф. дис. ... канд. мед.наук.- М., 1973.- 20 с.
  94.  Полянцев А.А.  Рефлюкс-эзофагит и  язвенная  болезнь двенадцатиперстной кишки.:  Автореф.  дис. ... канд.мед.наук.- М., 1981.- 23 с.
  95.  Пругло Ю.В.,  Майкова Т.В.,  Самойлова В.Я. Функционально-морфологические взаимоотношения  в  эзофагогастро-дуоденальной зоне при недостаточности пищеводно-желудочного перехода // Терапевт.архив.- 1980.-N12.- С. 72-75.
  96.  Рабкин И.Х., Араблинский В.М., Даниелян Г.А. Рентге-нотелевизионная   кинематография:   Методическое  пособие  //МЗ РСФСР.- М., 1969.- 154 с.
  97.  Ризаев М.Н., Худайбергенов А.Н., Осоев А.Н. Рентгендиагностика диафрагмальных грыж.// Медицинский журнал Узбекистана.- 1985.- N 8.- С. 71-76.
  98.  Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. // Москва.- Медицина.- 1977.- 247 с.
  99.  Сакс Ф.Ф.,  Медведев М.А., Байтигер В.Ф. и др. Функциональная  морфология  пищевода;  АМН  СССР.-  М.:  Медицина, 1987.-176с.
  100.  Сафин Р. Ш., Кнубовец С. Я., Валеев И. И. Некоторые аспекты эндоскопической хирургии.// Казан. мед. журн.- 1994.- Т.75.- N 2.- C. 83-85.
  101.  Cахаутдинов В.Г. Галимов О.В., с соавт. Клинико-морфологические  аспекты хеликобактерной инвазии при рефлюкс-эзофагите. //Здравоохранение Башкортостана.-1996.-N5. -С.14-18.
  102.  Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости.  //Хирургия.- 1989.- N  4.-  С. 80-83.
  103.  Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) /Серов В.В., Шехтер А.Б. //М.: Медицина, 1981, 312 с.
  104.   Сибиряк С.В.Иммунотропная активность инъекционных порошкообразных трансплантатов серии «Аллоплант»./ Сибиряк С.В., Мулдашев Э.Р., Курчатова Н.Н. и др. / II Российский национальный конгресс «Человек и лекорство». – Москва, 1995. – С. 144.
  105.  Скотников В.И.  О некоторых рентгенологических симптомах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1986.- N 5.- С. 15-18.
  106.  Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани.-Л.:Медицина,1969.-376с.
  107.  Соловьёв Г.М. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии /Соловьёв Г.М., Петрова И.В., Ковалев С.В.//М.:Медицина,1987.-160с.
  108.  Степанкин С.М.  Осложнения после антирефлюксных операций на кардии (причины, клиника, диагностика и лечение): Автореф.дис. ... канд.мед.наук.- М.,1986.- 24 с.
  109.  Степенко А.С. Рефлюкс-эзофагит. Клиника, диагностика и консервативное лечение:  Автореф.  дис.  ...  канд. мед. наук.-М., 1971.- 20 с.
  110.  Тагер И.Л., Липко А.А. Клинико-рентгенологическая диагностика  грыж  пищеводного отверстия диафрагмы.- Ташкент.: Медицина, 1965.-220 с.
  111.  Тамулевичуке Д.И.,  Витенас А.М.  Болезни пищевода и кардии.- 2-е изд.,перераб. и доп.- М.: Медицина, 1986.- 224 с.
  112.  Уткин В.В.,  Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену.  //Хирургия.- 1986.- N3.-  С. 88-91.
  113.  Уткин В.В.,  Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.- Рига: Зинантне, 1976.- 176 с.
  114.  Уткин В.В., Амбалов Г.А. Лечение рефлюкс-эзофагита.- В кн.:  Рефлюкс-эзофагит.:  Тезисы Всесоюзной  конференции  по рефлюкс-эзофагиту  25-26  июня //Под ред.  А.Ф.Черноусова;  АМН СССР, ВНЦХ.- М., 1986.- С. 33-36.
  115.  Уткин В.В., Амбалов Г.А., Апинис Б.К. Рефлюкс-эзофагит и принципы его диагностики.// Советская медицина.-  1983.- N3.- С. 94-97.
  116.  Уткин В.В., Домченко Ю.М., Амбалов Г.А. и др. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вест-ник хирургии, 1983.- N6.- С. 30-33.
  117.  Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.//Москва,1998.
  118.  Федоров С.В. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита.// Дисс. ...к.м.н., Уфа,1996.
  119.  Фирсов Е.Ф.,  Власова Л.В. О деформациях желудка при аксиальных  грыжах  пищеводного  отверстия  диафрагмы.// Деп.в ВНИИМИ-N Д-11776-86.- 1986.- 8 с.
  120.  Фирсова  Л.Д.  Рефлюкс-эзофагит при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:  Дис. ...канд. мед.наук.-М., 1986.- 86 с.
  121.  Фишер А.А., Немировская Е.А. Одномоментная комплексная  лабораторная  диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. //Лабораторное дело.- 1985.- N 11.-С. 659-662.
  122.  Фукс Б.Б. Очерки морфологии и гистохимии соединительной ткани /Фукс Б.Б., Фукс Б.И.//Л:Медицина,1968.-216с.
  123.  Харитонов Л.Г.  Послеоперационный рефлюкс-эзофагит и его осложнения.// Рефлюкс-эзофагит.- М., 1986.- С. 109-111.
  124.  Хасанов Р.А. Инъекционная форма аллотрансплантантов серии "Аллоплант" получение, анализ и биологическая активность. //Дисс. …к.фарм.н.-Пермь.-1999.
  125.  Худайбергенов А.М.,  Гуреева Х.Ф. К оценке современных методов пластики диафрагмы при грыже  пищеводного  отверстия. //Хирургия.- 1983.- N 7.- С. 127-132.
  126.  Черноусов А.Ф.  Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода: Автореф. дис. ... канд.мед.-наук.- 1965.- 14 с.
  127.  Черноусов А.Ф.,  Ануфриев А.М.,  Полянцев А.А. и др. Диагностика рефлюкс-эзофагита.  // Советская медицина.- 1981.-   N 6.- С. 91-94.
  128.  Черноусов А.Ф.,  Корчак А.М.,  Степанкин С.Н.  и др. Повторные операции после фундопликации по  Ниссену. //  Хирургия.- 1985.- N9.- С. 5-10.
  129.  Чиссов В.И. Эзофагоманометрия при грыжах пище-водного отверстия диафрагмы и дивертикулах пищевода  :  Автореф.  Дис. ... канд.мед.наук. - 1967.-20 с.
  130.  Чиссов В.И.,  Каншин Н.Н.  Эзофагоманометрия в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.  //Советская медицина.- 1970.- N 4.- С. 58-65.
  131.  Чиссов В.И.,  Юдин  А.А.,  Прокофьева  Л.С.  О  рефлюкс-эзофагите и его лечении.  //Клиническая медицина.- 1969.-     N 8.- С. 98-104.
  132.  Шалимов А.А.  Диагностика рефлюкс-эзофагита  и  рефлюкс-гастрита.- Киев, 1985.- 10 с.
  133.  Шалимов А.А.  Наш опыт лечения рефлюкс-эзофагита.- В кн.:  Рефлюкс-эзофагит:  Тезисы Всесоюзной конференции по рефлюкс-эзофагиту 25-26 июня /  Под  ред.  А.Ф.  Черноусова;  АМН СССР, ВНЦХ.- М., 1986.- С. 46-47.
  134.  Шалимов А.А.,  Кондратьев П.Н., Андреещев С.А. Лечение больных с грыжами пищеводного отверстия и  ахалазией  кардии.-В кн.:  Хирургия пищевода (ошибки и опасности):  Тезисы Всесоюзной конференции по хирургии пищевода 30-31 марта /  Подред. А.Ф.Черноусова; АМН СССР,ВНЦХ.- М., 1983.-С. 106-108.
  135.  Шалимов А.А.,  Пугачев А.Д., Гаер Я.В. и др. Лечение рефлюкс-эзофагита.//Клиническая хирургия.- 1983.- N 10.-  С.16-19.
  136.  Шалимов А.А.,  Шалимов С.А.,  Кондратенко П.Н. и др. Хирургическое  лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. //Клин.хирургия.- 1982.- N9.- С. 65-66.
  137.  Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.- Киев: Здоровъя, 1987.- 568с.
  138.  Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода.- М.: Медицина, 1975.- 368 с.
  139.  Шалимов С.А.,  Кондратенко П.Н. Рефлюкс-эзофагит при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.- В кн.: Рефлюкс-эзофагит:  Тезисы Всесоюзной конференции по рефлюкс-эзофагиту 25-26 июня /Под ред.  А.Ф.Черноусова; АМН СССР, ВНЦХ.- М., 1986.- С. 25-28.
  140.  Шарова Л.Е. Характеристика  анатомо-функциональных изменений  верхних  отделов пищеварительного тракта до и после операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. // ВНИИМИ МЗ СССР N 15811-88.- Л., 1988.- 8 с.
  141.  Шейко В.З.  Механизм замыкания кардии и его значение для хирургии пищевода и желудка //Клин. хирургия.- 1969.- N6.-  С. 63-68.
  142.  Шеломова Т.П.,  Макарова Н.П.  Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафругмы.  //Тез.  докладов конференции хирургов г. Свердловск.- Свердловск, 1972.- С. 51-53.
  143.  Шехтер А.Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) /Шехтер А.Б., Серов В.В.// Арх. патол. - 1991. - вып. 3. - С. 7-14.
  144.  Шубич М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса /Шубич М.Г., Авдеева М.Г.// Арх. Пат. – 1997. – с. 3-8.
  145.  Эзеритис Э.Г.,  Уткин В.В., Берзин С.А. и др. Значение  рН-метрии  пищевода  в  диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. //Хирургия.- 1971.- N 3.- С. 23-25.
  146.  Эфендиев В.М. Хирургические аспекты рефлюкс-эзофагита:  Автореф.дис. ... докт.мед. наук.- 1985.- 38 с.
  147.  Юдин  А.А.  Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы //Клин.медицина.- 1968.-  N2.- С. 39-44.
  148.  Юдин А.А., Чиссов В.И., Штерков Г.В. и др. Клиническая  диагностика  скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы //Клин.медицина.- 1971.-N11.- С. 60-64.
  149.  Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах.// Иммунология. – 1996. - № 6. – с. 10-23.
  150.  Ackermann C.,Margreth  L.,Muller C.Kan die rezidivierende refluxkrankheit nach fundoplicatio durch  zusantzliche  vagotomie verhindert werden?//Helv.Chir.Acta.-1989.-V 55.-N 5.-P.565-569.
  151.  Ackermann C; Harder F. Fundoplikatio mit oder ohne proximal selektive Vagotomie?  // Schweiz-Med-Wochenschr. 1992    Jun 20; 122(25): 983-7
  152.  Allison P.  Hiatus hernia.  A 20-year  retrospective survey//Ann.Surg.-1973.-Vol. 178,N3.-P.273-276.
  153.  Arpaoglou A.,Crestanello P., Rubio R. Observation de interes  en  el  tratamiento quirurgico de la hernia hiatal //Cirug. Uruguay.- 1975.- Vol.45, N2.- P.160-162.
  154.  Azim-Mirghani YA; Ahmed S; Ahmed M; Ismail M.O.; Fedail S.S.;  Kamel M.; Saidia-H. Detection of Helicobacter pylori in endoscopic biopsies in Sudan.  // Trop-Doct.  1994 Oct; 24(4): 161-3
  155.  Benjamin S.B., Cohen D., Graber G. et al. Mechanisms of action of the Angelchik antireflux prosthesis.- In: Esophageal disorder: Pathophisiology and Therapy / Ed. by T.R. De Meester and D.B. Skinner.- N.Y.: Raven Press.- 1985.- P. 45-51.
  156.  Berci G. Endoscopy. // New York.- 1976.- 805 p.
  157.  Bergeron I.L.,  Jamienson G.G., Duranseau A. The effects of bougie diameter on total fundoplication.- In: Esophageal Disorder:  Pathofisiology and Therapy / Ed. by T.R. De Meester and D.B. Skinner.- N.Y.: Raven Press.- 1985.- P. 165-167.
  158.  Bertaccini G.,  Coruzzi G., Scarpignato C. Exogenous and endogenous Compounds wich affect  the  contractability  of the  lower  esophageal  sphincter  // Proc.  Serono Symposia.- 1981.- Vol.43.-   P.22-29.
  159.  Biancani P.,Zabinsky M.P.,Behar J.  Pressure, tension,  and force for  closure  of  the  human  lower  esophageal sphincter  and esophagus // J.  clin.  Invest.- 1975.- Vol.56, N2.- P. 476-483.
  160.  Blaser M.J.  Helicobacter pylori and pathogenesis of gastroduodenal inflammation. // J. Infect. Dis. - 1990. - V. 161. - P. 626-633.
  161.  Bonaldi U., Ribera M., Riva P. Fundoplicatio incompleta nel trettamente del reflusso gastroesofageo patalogico // Minerva med.- 1986.- Vol 77,N 12.- P. 419-432.
  162.  Bonavina L.,  Evander A.,  De Meester  T.R.  et  al. Length  of  the  distal esophageal sphincter and competency of the cardia // Amer. J. Surg.- 1986.- Vol. 151,N1.- P. 25-34.
  163.  Botha G.S.M. Mucosal folds at the cardia as a component of the gastro-eosophageal closing mechanism //  Brit.  J. Surg.- 1958.- Vol 45, N 194.- P. 569-580.
  164.  Boutelier P. Surgical problems with gastroesophageal reflux // Int. Surg.- 1982.- Vol. 67,N 2.- P.119-120.
  165.  Boutelier Ph., Jonsell G. An alternative fundoplicative  maneuver  for  gastroesophageal  reflux // Amer.J.Surg.- 1982.-        Vol. 143,N2.- P.260-264.
  166.  Braun L. Age as a risk factor // Langenbecks Arch Chir., 1986.- 369.- 321-326.
  167.  Bremner C.G.  Gastric ulceration after a fundoplication operation  for  gastroesophageal  reflux  //  Surg.  Gyn. Obst.- 1979.- Vol. 148,N1.- P. 62-64.
  168.  Bremner C.G.,  Rabin M.R.  The Nissen fundoplication operation:  improved  technique  to  prevent  complications // Proc. Serono Symposia.- 1981.- Vol.43.- P. 71-74.
  169.  Brogden R.N.,  Carmine A.A., Heel R.C. et al. Donperidone.  A review of its pharmacological activity, pharmacocinetics  and  therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia  and  as  antiemetic  //  Drugs.-  1982.-Vol.24, N 5.-P. 360-363.
  170.  Bushkin P.L.,  Woodward E.R.,  O'Leary J.P. Occurens of  gastric ulcer after Nissen fundoplication // Amer.  Surg.-1976.-     Vol.42, N11.- P. 821-826.
  171.  Campbell R.,  Kennedy T., Jonston S.W. Gastric ulceration after Nissen fundoplication //  Brit.  J.  Surg.-1983.- Vol.70,N 7.   P.406-407.
  172.  Castell D.O. The lower esophageal sphincter. Phisiologic and clinical aspects // Ann.  Int. Med.- 1975.-Vol. 83,N3.- P. 390-401.
  173.  Cesnic  H.  Operative  Behandlung  der  Hiatushernir durch  Umschlingung  mit  einer  Netzmanschette  //  Chirurg.-1980.- Bd 51,  N 2.-S. 115-118.
  174.  Cestari R.,  Missale G.,  Hraga M.  et al.  Validita dell'emifundoplicatio  secondo  dor nel trattamento chirurgico dell'ernia jatale // Acta chir Ital.- 1986.- Vol.  42, N6.- P.1372-1380.
  175.  Christensen J. Innervation and function of the esophagus // Proc. Serono Symposia.- 1981.- Vol. 43.- P. 12-17.
  176.  Code C.F. Normal esophageal function // Proc. Serono  Symposia.- 1981.- Vol.43.- P. 4-6.
  177.  Condon R.E., Kraus M.A., Wollheim D. Cause of increase  in " lower esophageal sphincter" pressure after fundoplication // J. Surg. Res.- 1976.- Vol. 20, N 5.- P. 445-450.
  178.  Cordiano C.,  Querci Della Rovere C., Agugiaro S. Et al. Technical modification of the Nissen fundoplication procedure // Surg. Gyn. Obst.- 1976.- Vol.143, N 6.- P. 977-978.
  179.  Csendes A., Braghetto I., Velasco N. A comparison of three  surgical techniques for the treatment of reflux esophagitis:  a prospective study.- In: Esophageal Disorder: Pathophisiology  and Therapy / Ed.  by T.R.  De Meester and D.B.Skinner.- N.Y.: Raven Press.- 1985.- P. 177-181.
  180.  Cuschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. // Springer-Verlag.- 1993.- V.2.- 273 p.
  181.  De Meester T.R., Johnson L.F. Evaluation of the Nissen antireflux procedure by  esophageal  manometry  and  twenty-four pH-monitoring // Amer.J.Surg.- 1975.- Vol.129,  N1.-P. 94-100.
  182.  De Ritis G., Pietropaoli P. Evaluation of surgical risk // Minerva  Anestesiol., 1985.- 5"/4/: 151-175.
  183.  Detsky A.S. Abrams H.B., Forbath N., Scott J.G., Hilliard J.R. Cardiac assessment  for patient undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical riskindex // Arch.  Intern Med., 1986. - 146/11/:2131 -2135.
  184.  Dilling E.W., Peyton M.D., Cannon J.P. et al. Comparison of Nissen fundoplication and Belsey Mark IV in  the  managment   of   gastroesophageal   reflux   //  Amer.  J.Surg.-1977.-Vol.134, N6.-         P. 730-733.
  185.  Dixon M. F., Genta B. R., Yardley J. H. et al. // Amer. J. Surg. Pathol. – 1996. – Vol. 20. – P. 1161-1181.
  186.  Dodds W.J.,  Hogan W.J., Helm J.E. et al. Pathogenesis of reflux esophagitis // Gastroenterology.- 1981.- Vol.81,N 2.- P. 376-394.
  187.  Donahue P.E.,  Samelson S.,  Nyhus L.M.  et al.  The floopy  Nissen fundoplication.  Effective long-term control of pathologic reflux // Arch.  Surg.- 1985.- Vol.  120,N  6.-  P. 663-668.
  188.  Donnelly R.J.,  Deverall P.B.,  Watson  D.A.  Hiatus hernia  with  and  without  esophageal structure // Ann.  Thorac.Surg.- 1973.- Vol.16, N 3.- P.301-307.
  189.  Dubois F. Laparoscopic vagotomy. // In A. Cuschieri e.a. Operative manual of endoscopic surgery.- 1992.- V. 1.- P. 254 -262.
  190.  Dubois F., Icard P., Berthelot G., Levard H. Coelioscopie cholecystectomy, preliminary of 36 cases. // Am. J. Surg.- 1989.- V. 211.- P. 60-62.
  191.  Edwards D.A.W.  The antireflux mechanism, its disorders and their consequenses //  Clin.  Gastroenterol.-  1982.-Vol.11,N 3.-    P. 479-496.
  192.  Eyring E.J.,  Amendola F.H. Esophageal hiatus hernia. // Surgery.- 1963.- Vol. 53, N 2.-P. 222-225.
  193.  Fisher S.R.,  Mayer E.  Gastroesophageal  reflux  // Front.  gastrointest.  Res.(Karger, Basel).- 1978.- Vol.3.- P.95-125.
  194.  Fugimori T., Nakamura T., Hirayama D., Satonaka K., Ajiki., Kitazawa S. e.a. Endoscopic mucosectomy for early gastric cancer using modified strip biopsy. // Endoscopy.- 1992.- V. 40.-N 1.- P. 13-19.
  195.  Gatzinsky P., Bergh N.P., Larsson S. Husfeldt hernia repair:  indications and results.  A follow-up study // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1980.- Vol. 14, N 1.-P. 129-135.
  196.  Geller-LI et al., Erosive reflux-esophagitis and its treatment Surg.- 1991.- 63(1): 81-4
  197.  Gonzales E.M.  Experience in surgical  treatment  of hiatal  hernia  //  Proc.  Serono symposia.- 1981.- Vol.  43.- P.97-101.
  198.  Goyal R.K.,  Rattan S. Role gastro-intestinal hormones in esophageal function // Proc.  Serono Symposia.-  1983.-Vol. 43.-          P. 18-21.
  199.  Grosdidier J., Boissel P., Richaume B. et al. Resultat  du  traitement chirurgical des hernias hiatales // J.Med. Strasbourg.- 1976.- Vol.7, N 1.- P. 45-48.
  200.  Guarner V. Our experience with the posterior fundoplasty in the treatment of gastrotsophageal reflux //Proc.  Serono  Symposia.-  1981.- Vol.  43.- P.  102-105.  Hallgrimsson J.G.,
  201.  Guarner V., Martinez N., Gavino J.F. Ten year evaluation of posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux. Long-term and comparative study of 135 patients.// Amer.J. Surg.- 1980.-Vol. 139, N 2.- P. 200-203.
  202.  Hansen J.L.,  Rusmussen F. Hernia diaphragmatica. An after examination with special reference  to  the  results  of operation  for oesophageal hiatus hernia // Acta chir.  Scand. Suppl.-1966.-      Vol. 356 B.- P. 78-82.
  203.  Hatton P.D.,  Selinkaff P.M.,  Harford F.J. Surgical managment  of  the  failed  Nissen  fundoplication  // Amer.J. Surg.- 1984.- Vol. 148, N 6.- P.760-763.
  204.  Hayward  J.  Sliding  esophageal hiatus hernia.- In: Hernia / Ed.  by L.M.Nyhus and H.N.Harkins.- Filadelphia: J.B. Lippincott Compant.- 1964.-P. 395-425.
  205.  Hayward J.  The lower end of oesophagus // Thorax. - 1961.- Vol. 16, N 1.- P. 36-41.
  206.  Hayward J. The phreno-oesophageal ligament in hiatal hernia // Thorax.- 1961.- Vol. 16, N 1.- P. 41-45.
  207.  Henderson R.D.  Dysphagia complicating hiatal herniarepair // J.  Thorac.  Cardiovasc.  Surg.- 1984.- Vol.  88,  N 6.-P. 922-928.
  208.  Henderson R.D. Nissen hiatal hernia repair: problems of  recurrence and continued symptons // Ann.  Thorac.  Surg.- 1979.-   Vol. 28, N 6.-P. 587-592.
  209.  Hiebert C.A.,  O'Mara C.S.  The Belsey operation for hiatal  hernia:  a  twenty  year  experience  // Amer.J.Surg.- 1979.- Vol. 137,   N 4.- P. 532-535.
  210.  Hill  L.D.,  Tobias J.A.  An effective operation for hiatal hernia:  an eight year appraisal // Ann.  Surg.- 1967.- Vol. 166, N 4.-    P. 681-692.
  211.  Hill L.D.,  Chapman K.W., Morgan E.H. Objective eva-luation of surgery for hiatus hernia  and  esophagitis  //  J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1961.- Vol.41, N 1.-P. 60-74.
  212.  Hill L.D.,  Ilves R., Stevenson J.K. et al. Reoperations for disruption and recurrence after Nissen fundoplication // Arch. Surg.- 1979.- Vol. 114, N 4.- P. 542-548.
  213.  Hirschowitz B.I.  Acid and pepsin secretion in patients  with esophagitis refractory to treatment with H2 antagonists. // Scand-J-Gastroenterol. 1992 Jun; 27(6): 449-52
  214.  Holloway R.H.,  Winnan G., McCallum R.W. Upper gast- rointestinal motility.  P.I.  Pathophisiologic approach to the  managment  of reflux esophagitis // Amer.  J.  Gastroenterol.-1981.- Vol. 76, N 3.- P.280-290.
  215.  Hunter G.K., Heersche J.N.M., Aubin J.E.  Isolation of three species of proteoglycan synthesized by cloned bone cells. // Biochemistry, 1983.- V. 22. N 4.- P. 831-37.
  216.  Ingram Ph. The experimental study of a new operation to restore esophagogastric competence and repair hiatus hernia. // Surg.Gyn.Obst.-1963.- Vol. 116, N 2.- P 203-211.
  217.  Jacquement L.R., Glanddier G., Devie J.J. et al. Resultats  d'une  operation  "type Nissen" dans le traitement du reflux gastrooesophagien de l'adulte  //  Chirurgie  (Paris).-1972.- Vol. 98, N2.- P. 128-132.
  218.  Johansson K.E.  Diagnostic, medical and surgical aspects of gastro-oesophageal reflux desease.- Linkoping, 1986.- 66 p.
  219.  Kauten J.R.,  Mansour K.A.  Complications of the Angelchik prosthesis in the managment of gastroesophageal reflux // Amer. Surg.-1986.- Vol. 52, N 4.- P.208-213.
  220.  Kllaiber C., Metzger A. Manual der Laparoskopischer Chirurgie. // Verlag Hans Huber.- 1992.- 248 s.
  221.  Kramer P. Djes sliding hiatus hernia constitute distinct clinical entity? // Gastroenterology.- 1969.- Vol. 57, N 4.-P. 442-448.
  222.  Kunath U.  Neue aspekte zur Pathogenese der Hiatusg-leithernie und Refluxosophagitis // Dtsch. med. Wschr.- 1979.- Bd 104, N 6.- S. 222-225.
  223.  Leonardi H.K., Lee M.E., Elkurs M.F. et al. An expe-rimental study of the effectiveness of various antireflux operations //  Ann.  Thorac.  Surg.-  1977.-  Vol.  24,  N  3.-P.215-221.
  224.  Leonardi H.K.,Crozier R.E., Ellis F.H.Jr. Reoperation  for complicationsof the Nissen fundoplication // J.Thorac. Cardijvasc. Surg.- 1981.- Vol.- 81, N 1.- P. 50-56.
  225.  Levin G., Fischer R.S. Gastroesophageal reflux desease. An update // Clin. Therap.- 1983.- Vol. 6, N 1.- P. 4-16.
  226.  Linder M.M., Mennicken C., Noah A. Surgery in hiatal hernia patients with reflux esophagitis // 30-th  Congr.  Int. Soc. Surg.- Humburg, 1983.- Abstracts.- P.213.
  227.  Linnet H.,  Jonasson H. et al. Postoperative evaluation after correction of oesophageal hiatus hernia  //  Scand. J. Thorac. Cardiovasc.Surg.- 1976.- Vol. 10, N 3.-P. 257-261.
  228.  Maher J.W.,  Hocking M.P., Woodward E.R. The fate of the intrathoracic fundoplication:  a review of 112 cases.- In: Esophageal Disorder:  Pathophysiology and  Therapy  /  Ed.  By T.R.DeMeester and D.B. Skinner.- N.Y.: Raven Press.- 1985.- P. 191-195.
  229.  Marchand  P.  The gastro-oesophageal "sphincter" and the mechanism of  regurgitation  //  Brit.J.Surg.-  1955.-Vol. 42,N 175.- P.504-513.
  230.  Matikainen M.,  Kaukinen L.  The mechanism of Nissen fundoplication // Acta chir.  Scand.- 1984.- Vol. 150, N 8.-P. 653-655.
  231.  McCallum R.W. Recent advances in the medical therapy of gastroesophageal reflux.- In:  Esophageal Disorder: Pathophisiology and Therapy / Ed.  by T.R.  De Meester and D.B. Skinner.- N.Y.: Raven Press.- 1985.-p. 143-147.
  232.  McCallum R.W.,  Fink S.M., Winnan G.R. et al. Metaclopramide in gastroesophageal reflux desease: rational for its use and results of a double-blind trial // Amer.  J. Gastroenterol.- 1984.-       Vol. 79, N3.-P.165-173.
  233.  Michelson E.,  Siegel Ch.I.  The role of the phrenico-esophageal  ligament  in  the lower esophageal sphincter // Surg. Gyn. Obst.- 1964.-Vol. 118, N 6.- P.1291-1294.
  234.  Monti G.  Trattamento chirurgico dell'ernia iatale e del  ruflusso gastroesofageo con l'intervento di Nissen // Minerva Chir.- 1980.- Vol. 35, N 23-24.-P. 1835-1840.
  235.  Mukhopadhyay K. Idiopatihic lower esophageal sphincter incompetence and esophageal  structure  //  Arch.  Intern. Med.- 1980.- Vol. 140, N 11.- P. 1493-1499.
  236.  Mussa A., Giugno G., Festa V. et al. Correzione chirurgica secondo la tecnica di Dor modificata dell'ernia iatale con reflusso gastroesophageo // Minerva chir.  -  1986.-  Vol. 41, N 19.- P.1556-1557.
  237.  Narbona B., Clavarrieta L., Lloris J.M. et al. Eighteen  years follow-up of 1115 "terescardiopexy" operation.  An effective surgical treatment of the  gastro-esophageal  reflux //  30-th Congress of the int.  Soc.Surg.- Humburg,1983.- Abstracts.- P.413-414.
  238.  Nauta J. The closing mechanism between the esophagus and the somach // Gastroenterologia (Basel).- 1956.-Vol. 86, N 3.- P. 219-233.
  239.  Nebel O.T.,  Castell D.O. Lower esophageal sphincter changes after food ingestion // Gastroenterology.- 1972.- Vol. 63, N 5.- P. 778-783.
  240.  Nissen R.  Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatal hernia // Amer.  J. Dig. Dis.- 1961.- Vol. 6, N 10.-   P. 954-961.
  241.  Onarheim H., Missavage A.E., Gunther R.A. et al.   Marked increase of plasma hyaluronan after major thermal injury and infusion therapy. // J. Surg. Res., 1991.- V. 50. N 3.- P 259-65.
  242.  Orringer  M.B.  The  long-term results of antireflux surgery // Proc. Serono Symposia.- 1981.- Vol 43.- P.116-123.  
  243.  Peix J.L., Baulieux J., Boulez J. et al. Complications et sequelles des fundoplicatures // Lyon Chir.- 1981.- T. 77, N 1.- P.6-9.
  244.  Peter M.Y.,  Rausis C.  Hernie hiatale (resultats de 142 cas operes // Schweiz.  med. Wschr.- 1969.- Bd. 99, N 44.- S. 1587-1589.
  245.  Pettersson G.B.,  Bombeck T.,  Nyhus L.M.  The lower esophageal  sphincter:  mechanisms  of  opening and closure // Surgery.- 1980.- Vol. 88, N 2.- P.307-313.
  246.  Pettersson G.B., Bombeck T., Nyhus L.M. Influence of hiatal hernia on lower esophageal sphincter function. An experimental   study  //  Ann.  Surg.-  1981.-  Vol.  193,  N  2.- P.214-220.
  247.  Polk H.C.Jr.  Indication for,  technique of, and results of fundoplication for comlicated  reflux  esofagitis  // Amer.Surg.- 1978.- Vol. 44, N 10.- P. 620-625.
  248.  Pozzessere C.,  Materia E., Corazziari E. et al. Effect of domperidone on oesophageal motor activity and gastroesophageal reflux // Ital.  J.Gastroenterol.- 1982.- Vol. 14, N 3.- P.159-161.
  249.  Sakagami T., Dixon M., O’ Rourke J. et al.  Atrohpic gastric changes in both Helicobacter pylori infected mice are  host dependent and separate from antral gastritis. // Cut. 1996 Nov; 39(5): 639-48.
  250.  Satana R.M. Surgery 2001. A technologic framework for the future.//Surg. Endosc.- 1993.- N 7.- P. 111-113.
  251.  Stein G.S., Roberts R.M., Davis J.L. et al.  Are glycoproteins and glycosaminoglycans components of the eucaryotic genome? // Nature, 1975.- V. 258. N 5536.- P. 639-41.
  252.  Vogel K.G., Dolde J.  Cell - cerface glycosaminoglycans are not released from human diploid fibroblasts by non - enzymatic methods. // Biochem. Et Biophys. Acta, 1979.- V. 552. N 1.- P. 194-200.
  253.  Vogel K.G., Peterson D.W.  Extracellular, surface and intracellular proteoglycans produced by human embryo lung fibroblasts in culture (IMR-90). // J/ Biol. Chem., 1981.- V. 256. N 24.- P. 13235-42.
  254.  Zhu  H.,  Pace F.,  Sangaletti O.,  Bianchi-Porro G. Gastric acid secretion and pattern of gastroesophageal  reflux in patients with esophagitis and concomitant duodenal ulcer. A multivariate analysis of  pathogenetic factors. // Scand-J-Gastroenterol. 1993 May; 28(5): 387-92


EMBED Excel.Sheet.8  

EMBED WangImage.Document  

EMBED WangImage.Document  

EMBED WangImage.Document  

EMBED WangImage.Document  

EMBED WangImage.Document  

  1.  

 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

2552. Анализ состояния и эффективности использования основных средств на ООО шахта Добропольская 216.03 KB
  Теоретические аспекты исследования состояния и эффективности использования основных фондов. Система показателей состояния и эффективности использования основных фондов. Направления улучшения состояния и эффективности использования основных фондов. Анализ состояния и эффективности использования основных фондов с использованием опыта зарубежных стран. Анализ эффективности использования основных фондов.
2553. Расчет настройки зубофрезерного станка для обработки цилиндрического косозубого колеса 333.29 KB
  Зубофрезерный полуавтомат предназначен для фрезерования зубьев цилиндрических прямозубых и косозубых колес, а также червячных колес в условиях среднею и крупносерийного производства.
2554. Наноматериалы и нанотехнология 412.69 KB
  К наноматериалам условно относят дисперсные и массивные материалы, содержащие структурные элементы (зерна, кристаллиты, блоки, кластеры и т.п.), геометрические размеры которых хотя бы в одном измерении не превышают 100 нм, и обладающие качественно новыми функциональными и эксплуатационными характеристиками.
2555. Вигодовування грудної дитини та харчування дітей старше року 74.78 KB
  Основні принципи вигодовування дітей раннього віку. Техніка прикладання дитини до груді. Правила грудного вигодовування. Протипоказання і утруднення при грудному вигодовуванні. Дієта і режим жінки, яка годує.
2556. Совершенствованию бюджетного финансирования жилищно-коммунального комплекса города Донецка 328.76 KB
  Определение социально-экономического значения жилищно-коммунального хозяйства в современных условиях; определение основных направлений деятельности жилищно-коммунального хозяйства; проведение анализа деятельности жилищно-коммунального комплекса города Донецка; выявление проблемных сторон финансирования данной сферы муниципального образования.
2557. Определение плотности вещества тел правильной геометрической формы 179.5 KB
  Цель работы: ознакомиться с простейшими методами измерения длины и массы, входящих в число основных величин, на которых основана система единиц СИ и связанной с ними производной величины - плотности вещества.
2558. Измерение плотности твердых тел пикнометрическим методом 74.5 KB
  Цель работы: ознакомление с устройством аналитических весов и методами точного взвешивания, определение плотности образцов неправильной формы при помощи метода пикнометра.
2559. Измерения угловой скорости 153.5 KB
  Цель работы: ознакомиться со способами измерения угловой скорости, измерить угловую скорость вращения электромотора в зависимости от приложенного напряжения.
2560. Спектр атома водорода 82.38 KB
  Цель работы: измерить длины волн трех линий в спектре атома водорода и вычислить значение постоянной Ридберга.