3233

Лечебная физическая культура

Книга

Медицина и ветеринария

Организация медико-социальной реабилитации. В учебном пособии освещены задачи и содержание медицинской реабилитации с учетом современных достижений, роль и место лечебной физической культуры в восстановительном лечении. В систе...

Русский

2012-10-28

5.23 MB

69 чел.

Организация медико-социальной реабилитации

PAGE \* MERGEFORMAT 29

В учебном пособии освещены задачи и содержание медицинской реабилитации с учетом современных достижений, роль и место лечебной физической культуры в восстановительном лечении.

В систематизированном виде описаны основные средства и формы лечебной физической культуры, возможности ее использования для профилактики и лечения заболеваний и повреждений различных органов и систем на этапах восстановительного лечения. Представлены основные сведения о мануальной терапии и массаже с иллюстрацией наиболее часто используемых приемов.

Рекомендуется в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.


Предисловие

Реабилитационное направление в медицине отражает методологически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. Лечение и профилактика разных заболеваний, восстановление функций различных органов и систем - звенья в сложной системе мероприятий, которые в первую очередь предусматривают лечебное воздействие на больного человека с учетом его индивидуальных особенностей.

Новый подход к лечению все более укрепляет свои позиции, поскольку использование только медикаментозных средств часто не оказывает необходимого позитивного воздействия, а нередко вызывает побочные явления (токсические, аллергические). Внимание различных специалистов привлекают немедикаментозные средства лечения — физические упражнения, закаливание, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия и др.

Лечебная физическая культура представляет собой отрасль клинической медицины: разработана методика применения специфических средств физической культуры в комплексном лечении больных. В то же время это научная дисциплина, изучающая теорию использования средств лечебной физкультуры с профилактической, лечебной и реабилитационной целями.

Лечебная физическая культура применяется в комплексном лечении при различных заболеваниях и повреждениях организма и не имеет возрастных ограничений: это прежде всего терапия регу- ляторных механизмов, использующая адекватные биологические пути мобилизации приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.

Положительный эффект, который наблюдается при использовании средств лечебной физической культуры у больных, — результат оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизмы развития тренированности одинаковы как в норме, так и при патологии. Различаются они лишь количественным выражением, уровнем и объемом тренированности. В спорте тренировка ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма, отдельных его систем и органов, а в лечебной физической культуре решаются задачи повышения функционального состояния больного до уровня здорового человека с помощью дозированных тренировок. Положительное влияние лечебной физической культуры зависит как от силы и характера раздражителя — физического упражнения, так и от реактивности организма в ответ на него. Эффективность лечебной физической культуры обусловлена тяжестью патологического процесса, возрастом больного, индивидуальными особенностями реагирования, физической подготовленностью, моторной одаренностью и психологическим настроем. Так, в пожилом возрасте удлиняется период врабатываемости, снижается максимум мобилизации функций на физическую нагрузку и замедляются процессы восстановления после физической нагрузки. При одинаковой тяжести заболевания физически подготовленный бальной молодого возраста лучше переносит относительно большую нагрузку, поэтому в восстановительном лечении так важна обоснованность назначения и дозирования физических нагрузок.

Основываясь на опыте применения средств лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения (поликлиника—стационар—санаторно-курортное лечение), собственных наблюдениях и данных отечественной и зарубежной литературы, авторы учебника стремились описать наиболее распространенные и эффективные методики, признанные большинством специалистов.

В написании учебника приняли участие профессора и преподаватели Московского государственного медико-стоматологического университета, а также заведующий кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова профессор В.В. Пономарева-

Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического

университета, заслуженный деятель науки РФ профессор В.А. Епифанов

Глава 1

Организация медико-социальной

реабилитации

Выделение физической и реабилитационной медицины в самостоятельную медицинскую дисциплину необходимо рассматривать в историческом контексте. Физио-, бальнеотерапия и курортология, средства лечебной физкультуры (ЛФК) представляют собой раздел медицины, который в первую очередь связан с реабилитаци- онно-восстановительным лечением. В ходе своего развития эти науки ориентировались прежде всего на разработку методологических и теоретических концепций, но уже на ранних этапах т становления были тесно взаимосвязаны с нуждами реабилитационного процесса у хронических больных. Правомерность слияния таких направлений медицины, как физическая и реабилитационная медицина, подтверждается широким международным признанием,

Задачи физической и реабилитационной медицины — организация реабилитационного процесса в восстановительном периоде заболевания, специализированная диагностика и лечение больных физиотерапевтическими методами. Для этих целей используются возможности современной медицины, физические факторы, средства лечебной физкультуры, курортологии, бальнео- и климатотерапии, методы мануальной терапии, рефлексотерапии, психокоррекции, научно обоснованные природные методы лечения.

Задача реабилитации — устранение последствий заболевания. Конечные ее цели — восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни реабилитанта, а также, насколько это возможно, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов для участия в активной жизни, создание условий для благоприятного воздействия окружающей среды и нейтрализация факторов риска.

Реабилитационный подход предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестринским, физиотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедическим, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением,


включая различные виды помощи в преодолении последствий заболевания, изменении образа жизни, снижении факторов риска.

Медицинская реабилитация — это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет нарушенных навыков, последовавших за поражением, а также снижение угрозы ограничения или ущемления возможности участия пациента в профессиональной и общественной жизни.

Реабилитационная необходимость, способность и прогноз

Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оцениваются следующие социально- медицинские предпосылки:

  •  реабилитационная необходимость;
  •  реабилитационная способность;
  •  реабилитационный прогноз.

Реабилитационная необходимость наступает в случае, если в результате повреждения или заболевания возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей, существует угроза длительного ограничения или ухудшения состояния больного под влиянием негативных факторов окружающей среды.

Реабилитационная способность подразумевает стабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокую мотивированность по отношению к предстоящему реабилитационному лечению.

Реабилитационный прогноз — это обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей больного, то есть наличие достаточного реабилитационного потенциала.

Особенности проведения ранней реабилитации

При проведении ранней реабилитации большое значение приобретает аспект активности или движений в повседневной жизни, которая составляет совокупность двигательной активности пациента в самообслуживании и в быту.

Заболевания, например, нервной системы, могут значительно ограничить двигательную активность больного в повседневной жизни. Выявление имеющихся ограничений, вызванных болезненными процессами, оценка их влияния на повседневные потребности паяиента являются предпосылками для оптимальной организации ухода за больным.

Различают внутренние и внешние лимитирующие факторы активности.

Внутренние лимитирующие факторы зависят от состояния

больного:

  •  мышечная слабость;
  •  низкие кардиореспираторные резервы;
  •  тугоподвижность или нестабильность суставов;
  •  сенсомоторный дефицит.

Внешние лимитирующие факторы:

  •  факторы, ограничивающие мобильность больного;
  •  дверные пороги, ступени, уклоны или мягкое покрытие пола;
  •  отсутствие лифта;
  •  отсутствие приспособлений в ванной комнате и т.п.

Для достижения определенных реабилитационных целей необходимо точно планировать действия. Если один из внутренних или внешних лимитирующих факторов сильно выражен, необходимо использование различных вспомогательных средств — в противном случае эффективная реабилитация неосуществима. Именно поэтому так важны анализ активности повседневной жизни пациента и выявление всех лимитирующих факторов.

Следует также учитывать степень затруднения активности (Международная классификация нарушений — МКН-2):

  1.  — нет затруднений;
    1.  — легкие затруднения;
    2.  — средние затруднения;
    3.  — серьезные затруднения.

Используются также дополнительные признаки для того, чтобы выявить потребность в помощи при реализации активных действий:

  1.  — помощь не нужна;
    1.  — необходимы вспомогательные средства;
      1.  — необходима посторонняя помощь;
      2.  — необходимы вспомогательные средства и посторонняя

помощь.

Стандартизированные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал, но у них есть недостаток: специфические проблемы пациента и его заболевания могут быть недостаточно учтены. Для учета специфики заболевания разработаны дополнительные шкалы.

  •  Бартель-индекс — это функциональная шкала, которая учитывает в основном самостоятельность пациента при приеме пищи, в передвижении, уходе за телом и др. Социальные и интеллектуальные способности в этой шкале не учитываются. Бартель- индекс применяется часто как скрининговый метод и не требует большой затраты времени.
  •  Функциональный независимый измеритель (ФНИ) используется для измерения физических недостатков и определения успеха реабилитации; применяется в основном в неврологии.
  •  Опросник по оценке здоровья широко распространен как измерительный инструмент для определения функциональных возможностей больных с повреждением или заболеванием опорно- двигательного аппарата. Сюда же включается сокращенная оценка боли с помощью визуальной аналоговой шкалы. Позволяет оценить эффективность различных терапевтических мероприятий в ходе реабилитации.

Назначение реабилитационных мероприятий

Перед назначением реабилитационных мероприятий должны быть выяснены следующие моменты:

  •  способность больного к реабилитации;
  •  наиболее показанные терапевтические мероприятия;
  •  форма лечения (стационарная или поликлиническая);
  •  продолжительность лечения;
  •  угроза снижения трудоспособности пациента;
  •  вид и объем снижения трудоспособности;
  •  ожидаемое улучшение трудоспособности.

Реабилитационные клиники (отделения)

Стандартные задачи реабилитационных клиник (отделений):

  •  дополнительная диагностика;
  •  выработка индивидуального плана реабилитации;
  •  оптимизация текущего лечения;
  •  компенсация нарушенных способностей пациента;
  •  информационно-разъяснительная работа с пациентом;
  •  повышение мотивации пациента;
  •  социально-медицинские экспертизы;
  •  профессиональное консультирование (этап профессиональной реабилитации);
  •  управление качеством восстановительного лечения.

Оснащение клиник (отделения) зависит от профиля заболеваний и/или повреждения, а также от задач реабилитации. В последнее время наблюдается разумная тенденция объединения структур, где под одной крышей проводится и стационарное, и реабилитационное лечение. Вся комплектация кабинетов зависит от терапевтической концепции реабилитационного заведения.

Кадровая комплектация клиник (отделений)

Помимо хорошо оборудованных и оснащенных помещений необходима полноценная укомплектованность клиники персоналом:

врачи — специалисты по физиотерапии,

лечебной физкультуре;

психотерапевты;

физиотерапевты среднего звена, методисты ЛФК, массажисты;

эрготерапевты;

логопеды;

медсестры;

социальные работники;

диетсестры;

повара диетического питания.

Решающее значение имеет коллективная работа персонала. Хорошо зарекомендовала себя британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады (МДБ), объединяющей различных специалистов для всесторонней помощи больным в лечении и реабилитации (схема 1.1). МДБ работает как единая команда (бригада) с четко согласованными, скоординированными действиями [Скворцова В.И. и др., 2003].


Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач (терапевт, травматолог, невролог), прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не бьгть постоянными членами бригады, они проводят консультации при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).

Мультидисииплинарная бригада - не просто группа специалистов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей между членами бригады и тесное их сотрудничество. Работа МДБ обязательно предполагает:

  •  совместный осмотр и оценку состояния больного, степени нарушения функций;
  •  создание адекватной окружающей среди для больного в зависимости от его специальных потребностей:
  •  совместное обсуждение бальных не реже одною раза в неделю:

Схема /. /

Схема мультидисциллинарной бригады

[Ворлоу Ч.П. и др.,1998]

  •  совместное определение целей реабилитации и плана ведения больного (при необходимосги с участием самого пациента и его
    близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома
    [Скоромец А.А. и др2003].

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста различаются, например, на разных стадиях инсульта

Внимание! Если «бригада» не функционирует, то исход

реабилитации должен быть поставлен под сомнение.

В России мультидисциплинарныи принцип ор1анизации реабилитационной помощи больным с инсультом впервые был внедрен и успешно применяется в Санкт-Петербурге [Илюхина А,Ю. и др2002]. Показаны эффективность лечения больных, существенное уменьшение смертности и инвалидизации при нахождении пациентов в созданных по британской модели инсультных блоках больницы. Основная их особенность — специально обученный персонал и мультидисциплинарный подход к лечению и уходу за больными.

Поликлиническая и полустационарная формы реабилитации

Эти формы работы характеризуются следующими особенностями:

  •  близость к месту жительства;
  •  возможна частичная трудовая деятельность параллельно с реабилитацией (кроме нетрудоспособных пациентов);
  •  полустационарное лечение проводится в дневное время по 6—8 ч в день,
  •  возможен плавный переход от полустационарной к поликлинической форме.

Реабилитационное лечение имеет определенный базовый объем, связанный с основным органическим заболеванием, включающий физиотерапию, тренировочную терапию (различные средства ЛФК) и медикаментозное лечение.

  •  Физиолечение. Основные методы лечения реабилитационных клиник (отделений) - физиолечение и тренировочная терапия, в частности физические упражнения (в палате, зале ЛФК, лечебном бассейне), элементы спортивных игр и движений, различные ввды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный, пери- остальный, соединительнотканный и др.), электролечение, снето- лечение, магнито-, гидротерапия. Пассивные процедуры (ванны, термоаппликации, массаж) в современной реабилитации переходят на второй план. Первостепенное значение приобрели активные двигательные формы лечения — лечебная гимнастика, тренировочная терапия и др. Активные методы лечения требуют от персонала специальных знаний о принципах постепенного дозирования нагрузки при различных заболеваниях.
  •  Психотерапия. Задачи психотерапии в рамках реабилитационного лечения состоят в применении методов преодоления психологических последствий заболевания и психических расстройств. Особое внимание уделяется следующим нарушениям:
  •  эмоциональные расстройства и страх;
  •  нарушения восприятия боли;
  •  семейные проблемы на почве заболевания; нереальные ожидания от лечения;
  •  истерические реакции на лечебные процедуры;

« скрытый алкоголизм, различные формы наркотической зависимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в группах. Цель лечения. — развитие суппоргивной способности и коопе- ративности пациента там, где это необходимо.

Самые важные психотерапевтические методы: психодинамическая, поддерживающая, поведенческая и семейная терапия.

Дифференцированная индивидуально подобранная тренировка в реабилитационных клиниках (отделениях) входит в сферу психо- и кинезотерагши (особенно эффективна при тренировке нарушенных функций нервной системы и моторики).

  •  Эрготерапия и трудотерапия, Показание к этому виду терапии — моторные нарушения двигательного аппарата, снижение интеллекта у пациентов после ряда заболеваний нервной системы, состояние после травмы и др. Эрготерапевтическиеметодылечения в реабилитационных клиниках применяют специалисты-эрготера- певты.
  •  Воспитание здорового образа жизни. В работе реабилитационных клиник большое значение имеют разъяснительная работа среди пациентов и меры по воспитанию здорового образа жизни.

Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших мероприятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятельности пациента (Ф.А. Юнусов).

По результатам социально-медицинской оценки проводится сравнение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкретными требованиями на его рабочем месте. Выписная документация клиники содержит в обязательном порядке социально- медицинскую оценку, которая юридически приравнена к социально-медицинской экспертизе.

Вьптисная документация включает следующие разделы:

  1.  Общий и клинический диагноз.
    1.  Жалобы и функциональные ограничения.
    2.  Лечение до реабилитации.
    3.  Общий социальный анамнез.

5- Трудовой и профессиональный анамнез.

  1.  Объективный статус при поступлении на реабилитацию.
    1.  Реабилитационный диагноз и задачи реабилитационного лечения.
      1.  План реабилитации.
      2.  Социально-медицинский эпикриз.

Глава 2

Основы лечебной физической культуры

2,1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса.

  •  ЛФК — не только лечебно-профилактический, но и лечебно- воспитательный процесс, поскольку формирует у больного сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движения», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.

Объект воздействия ЛФК — больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим и определяется различие применяемых средств, форм и методов в практике ЛФК.

  •  ЛФК — естественно-биологический метод, в основе которого лежит обращение к главной биологической функции организма — мышечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития и формирования организма, способствует становлению и совершенствованию высшей психической и эмоциональной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.
  •  ЛФК — метод неспецифической терапии, в котором физические упражнения выполняют роль неспецифических раздражителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физические упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявлений в отдельных системах и органах.
  •  ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематическое применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.
  •  ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регулярная, дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию функциональной адаптации больного.
  •  ЛФК — метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных пожилого возраста.
  •  ЛФК — метод восстановительной терапии. При комплексном лечении больных различные средства ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией, различными физическими методами лечения,

Одна из характерных особенностей ЛФК — процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями, сопровождающей весь ход лечения и способствующей терапевтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную тренировки.

  •  Общая тренировка способствует оздоровлению, укреплению и развитию организма больного; она использует разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.
  •  Специальная тренирозка ставит целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием ил и травмой. Используют различные виды физических упражнений, непосредственно воздействующих на область травмы или корригирующих функциональные расстройства (дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).

Показания к назначению ЛФК:

  •  отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившее вследствие заболевания или его осложнения;
  •  положительная динамика в состоянии больного, определенная по совокупности клинико-функциональных данных — улучшению самочувствия, уменьшению частоты и интенсивности болевых приступов, улучшению данных функционального и клинико- лабораторного обследования.

Внимание! Показания к назначению различных

средств ЛФК - эта по существу де ,ЗШ1

Противопоказания к назначению ЛФК:

  •  отсутствие контакта с больным вследствие тяжелого его состояния или нарушения психики;
  •  острый период заболевания и его прогрессирующее течение (нарастание сердечно-сосудистой недостаточности- синусовая тахикардия свыше 100 уд/мин и брадикардия менее 50 уд/мин; частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более чем 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II—III степени; гипертензия — АД выше 220/120 мм рт.ст. и др.;
  •  частые гипер- или гипотонические кризы, угроза кровотечения и тромбоэмболии;
  •  Анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5—3 млн, СОЭ более 20—25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений

Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой базируются современные представления об изменении функции внутренних органов под влиянием физических упражнений, является творческим развитием идей нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двигательного анализатора выраженно и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство центральной нервной системы (ЦНС) адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры. Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного аппарата в жизнедеятельности человека. Двигательный анализатор связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, ретикулярная формация — сетчатое образование и др.). Выключение этих связей — функциональное или морфологическое — приводит к нарушению моторно-висцеральных соотношений и возникнове- шло патологии как в моторной, так и в вегетативной сфере организма.

В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма. Результат тренировки — повышение функциональной способности всего организма и усиление взаимодействия отдельных его органов и систем (схема 2. /).

Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате систематических замятий физическими упражнениями выработать новые функциональные системы, обеспечивающие точность и координацию ответных реакций организма, а также значительную их эконо- мизацию.

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие.

Тонизирующее (стимулирующее)

действие физических упражнений

При заболевании организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гипокинезии, ухудшающей состояние больного и способствующей про- грессированию болезни. Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно- висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, то есть на весь организм.

Влияние регулярных занятий физическими упражнениями на сердечно-сосудистую систему выражается в тренировке всех основных и вспомогательных факторов гемодинамики. Возрастает сократительная функция миокарда за счет усиления питания мышцы сердца во время выполнения физических упражнений; активизируется регионарный кровоток; вводятся в действие дополнительные (дежурные) капилляры и т.д. Вследствие этого усиливаются окислительно-восстановительные процессы в миокарде, увеличивается его сократительная функция благодаря более полноценной

Схема 2./

Лечебно-профилактическое действие физической тренировки [Журавлева А.И., 1993]

 

Неспецифическое действие (общетре- нирующее)

Патогенетическое (лечебное)

Стимулирующее действие:

усиление проприоцеп- тивной аффе- рентации, повышение тонуса ЦНС, активация всех физиологических функций, биоэнергетики, метаболизма, повышение функциональных возможностей организма

Компенсаторное действие: активная мобилизация компенсаторных механизмов, формирование устойчивой компенсации пораженной системы

Трофическое действие- активация трофической функции нервной системы, улучшение процессов ферментативного окисления, стимуляция иммунобиологических

систем, мобилизация пластических

процессов и регенерация

тканей, нормализация нарушенного обмена веществ

иг

Результаты

1

г

Психоэмоциональная разгрузка и переключение

Адаптация к бытовым и трудовым физич нагрузкам

Вторичная профилактика хронических болезней и инвалидизации

 

Повышение физической работоспособности

Повышение устойчивости к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды


диастоле, обусловленной увеличением массы циркулирующей крови при мышечной работе за счет выхода крови из депо.

Стимуляция центральной регуляции сосудистого тонуса при мышечной нагрузке ведет к активизации второго фактора гемодинамики — экстракардиального. Значительному усилению венозного кровообращения способствуют группа вспомогательных факторов гемодинамики, включающихся при мышечной работе, дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, изменение внутри- брюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления скелетной мускулатуры и др. Таким образом, физические упражнения — эффективный фактор улучшения гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности.

Физические упражнения следует рассматривать и в плане их общеразвивающего, общетонизирующего воздействия. Известно, что под влиянием тренировки повышается устойчивость организма к действию экстремальных факторов — гипоксии, перегревания, проникающей радиации, некоторых токсичных веществ, перегрузки при действии ускорения и т.п. Стимулирующий эффект физических упражнений используется и для повышения неспецифической сопротивляемости организма больного. Установлено, что раннее включение собственных приспособительных реакций в ответ на раздражитель в виде физических упражнений во многом определяет быстроту выздоровления и полноту последующей реабилитации.

Систематическое применение физических упражнений ведет к выраженному повышению адаптации всего организма к меняющимся условиям внешней среды (в частности, к физическим нагрузкам), возрастанию функциональной способности опорно- двигательного аппарата, систем дыхания, кровообращения и др. Тренированность организма способствует уменьшению или исчезновению субъективных проявлений заболевания, значительно улучшает физическое состояние и работоспособность больных.

Помимо общетонизирующего воздействия, физические упражнения оказывают направленное действие, стимулируя преимущественно функции определенных органов и систем: например, упражнения для крупных суставов нижних конечностей, мышц брюшного лресса. повороты туловища усиливают перистальтику кишечника. Дыхательные упражнения в период предоперационной подготовки больного способствуют улучшению функции внешнего дыхания, дренированию полостей в легких, укреплению основных дыхательных мышц и т.п.

Важный признак стимулирующего действия средств ЛФК — их положительное влияние на эмоциональную сферу больного. Физические упражнения, подвижные игры способствуют снятию своеобразного психологического тормоза, не позволяют больному «уйти в болезнь», вырабатывают уверенность в своих силах и благоприятном исходе заболевания. Зачастую сам факт назначения ЛФК тяжелым больным оказывает отчетливое положительное воздействие на их психику.

По сравнению с другими средствами стимулирующего или тонизирующего действия физические упражнения обладают определенными преимуществами: физиологичность и адекватность, универсальность (широкий спектр действия), отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможность длительного применения практически без ограничений, с переходом от лечебных к профилактическим и общеоздоровительным занятиям.

Трофическое действие физических упражнений

Один из механизмов физиологического регулирования тканевого метаболизма - трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности — от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения — связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат. Информация, исходящая от его проприорецепторов, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Функциональная пластичность и адаптация проприорецепторов к повседневным потребностям организма обеспечиваются специальным рефлекторным механизмом. Существует симпатическая (по Л. А. Орбеяи) иннервация мышечных рецепторов. Эфферентные импульсы, идущие по этим нервам к рецепторам, оказывают трофическое действие, регулируя таким образом их возбудимость. В свою очередь функциональная активность проприорецепторов

Рас. 2.1. Взаимодействие опорно-двигательного аппарата с внутренними органами

определяет интенсивность их рефлекторно-трофических влияний на различные системы opiami зма.

Мышцы

Желудочио- Легкие Сердечно иишечиый сосудистая

тракт система

При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияния ЦНС снижаются тонус скелетной мускулатуры и частота проприоцептив- ной им пульсации, что в свою очередь сказывается на нервной трофике. Проприоиептипная им пульсация, усиливающаяся при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и восстанавливает нормальное соот ношение между опорно-двигательным аппаратом и физиологическими системами организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.). Активизирующаяся проприоцегишя (изотонический и изометрический режимы работы) изменяет функциональное состояние нервных центров, регулирующих работу внутренних органов {рис. 2. /). Эта перестройка сохраняется и усиливается, благоприят ствуя трофике и работоспособности мышц — не только скелетных, но и ннутренних органов, особенно миокарда. Именно трофические процессы повышают функциональную способность мышцы сердца, тренируя ее.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражнений не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя их по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной, или компенсаторной, гипертрофии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК—белок, усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофибриллярных белков), возрастанию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липи- дов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и приводит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

Трофическое действие физических упражнений проявляется в снижении мышечного напряжения при различных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при остеохондрозе позвоночника мышечное напряжение сопровождается, во-первых, ухудшением кровоснабжения мышц, вовлеченных в патологический процесс; во-вторых, усилением компрессии нервных корешков и сосудистых образований, проходящих в межпозвоночном отверстии, усугубляя клинические проявления болезни. Физические упражнения, направленные на расслабление определенных мышечных групп, способствуют улучшению в них микроциркуляции, уменьшают степень компрессии нервно-сосудистых образований. В целом всё это способствует профилактике прегрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах и тканях, окружающих позвоночник.

При заболеваниях или повреждениях центральной и периферической нервных систем нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, контрактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, также уменьшающие объем движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей конечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и мо- торно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций

Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций, соответственно компенсаторные процессы проходят два этапа - срочной и долговременной компенсации. Так, при травматическом повреждении правой руки больной сразу пытается производить бытовые операции левой рукой. Эта срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо неполноценна. В дальнейшем в результате тренировки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию — относительно совершенное выполнение левой рукой тех бытовых манипуляций, которые обычно выполняют правой.

В результате изучения компенсаторных процессов при нарушении двигательных функций и функций внутренних органов академик П.К. Анохин сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функциональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам при повреждении различных органов. Например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, цроприоре- цепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта), В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы в той или иной мере восстановить равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем, по мере эффективной компенсации или устранения самого повреждения, состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, меняется. Соответственно выключаются определенные отделы функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение достаточно стабильного анатомического дефекта после регулярных занятий физическими упражнениями дает о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной компенсации временных связей и оптимальную компенсацию, то есть минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционированной афферентации). Длительная тренировка компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палочки, самостоятельно) может обеспечить достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, то есть наступает стабилизация компенсации {принцип относительной устойчивости компенсаторных приспособлений). В этом периоде происходит динамически устойчивое уравновешивание организма больного с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде.

Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры в компенсации нарушений движения после травм и реконструктивных операций. Например, после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы вновь образованные бранши руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловленные перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении методов тренировки определенных групп мышц, показа рисунка самого движения и закрепления его в процессе тренировки такая перестройка невозможна даже в течение нескольких лет. Для развития компенсации в данном случае необходимы активная деятельность корковых механизмов, в частности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц плеча и предплечья [Епифанов В.А., 1997].

При повреждениях и оперативных вмешательствах на периферической нервной системе в процессе лечебного применения физических упражнений наблюдатотся следующие механизмы формирования двигательных компенсаций;

  •  упражнения способствуют уменьшению торможения (местного шока) или застойного возбуждения, вызванных травмой или оперативным вмешательством и усугубляемых последующей иммобилизацией;
  •  активизируется поступление сигналов в различные «этажи» нервной системы о морфологических дефектах и нарушениях, происшедших в двигательной функции;
  •  обучение «технике» движения обеспечивает формирование и последующую автоматизацию компенсации как нового двигательного акта, а затем навыка.

Действие подобного механизма наблюдается в процессе компенсации выпавших движений при анатомических перерывах периферических нервов и последующих реконструктивных вмешательствах, например при восстановлении активных сокращений мимической мускулатуры после операции анастомоза добавочного нерва с лицевым. Применение специальных упражнений позволяет обеспечить перестройку иннервационных отношений и восстановить изолированные сокращения как мимических мышц, так и мышц надплечья. Биоэлектрическая активность мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом на здоровой стороне и на стороне, иннервируемой добавочным нервом, становится сходной. При сокращении мышц одной половины лица на другой появляется усиление токов действия, свидетельствующее о восстановлении реципрокных отношений (В. К. Добровольский).

После оперативных вмешательств на внутренних органах активные действия по формированию компенсаций с помощью лечебных физических упражнений представляют значительно большие трудности. Это обусловлено прежде всего худшим корковым представительством висцеральных функций по сравнению с двигательными. Применение физических упражнений в целях формирования вегетативных компенсаций основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-висцеральных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влиянию со стороны мышечно-суставного аппарата {М. Р. Могендовин). При формировании таких компенсаций специально подбирают физические упражнения, которые последовательно дают определенные результаты:

  •  активизируют афферентную сигнализацию от внутренних органов, вовлекаемых в компенсацию по механизму моторно-вис- церальных и висцеро-висцеральных рефлексов; она сочетается с афферентными импульсами, поступающими от поврежденного или функционирующего парного органа;
  •  обеспечивают при систематическом повторении упражнений сочетание формируемой компенсации, функции паюлогичес- ки измененного органа и ее условно-рефлекторное закрепление;
  •  закрепляют компенсацию при последующем применении специальных, возрастающих по нагрузке упражнений как составную часть вегетативного компонента различных двигательных актов.

Эти механизмы легче «работают» после операций на легких, поскольку дыхательную функцию можно сознательно регулировать при дыхательных упражнениях. Сложнее применять их после операций на сердце из-за больших трудностей регуляции за счет упражнений моторно-кардиальных и моторно-сосудистых рефлексов. Наибольшие препятствия возникают при использовании этих мехакшзмов после операций на желудочно-кишечном тракте и почках в силу крайне ограниченных возможностей сознательного регулирования моторно-висцеральных рефлексов с этих органов.

Использование перечисленных механизмов одновременно уменьшает опасность перенапряжения вовлеченных в патологический процесс органов, работающих в условиях длительной компенсаторной гиперфункции, поскольку обеспечивается их разгрузка путем вовлечения в компенсацию других органов и систем (В.К, Добровольский).

Завершая изложение данных о механизмах компенсации при лечебном применении физических упражнений в хирургии, подчеркнем ряд положений. Как бы хорошо ни была сформирована и закреплена функциональная компенсация, Moiyr наблюдаться ее срывы, связанные с нарушением режима постоянной специальной тренировки, под влиянием нового заболевания, трудных жизненных ситуаций и других факторов, понижающих обший жизненный тонус.

В ходе компенсации в некоторых случаях может развиться своеобразная двойственность функции. Полное затормаживание патологически измененной функции происходит мед ленно и с большим трудом. Новые временные связи, формирующиеся при компенсации, действуют при наличии не полностью заторможенных старых связей, которые в отдельных случаях могут становиться доминирующими. Происходит временное выпадение компенсации. Таких «срывов» не наблюдается, если созданная компенсация прочно вошла в ансамбль взаимокоординированных соматических и вегетативных функций, сформировавшихся в процессе ее тренировки.

Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела, стремясь к оптимальной стратегии и тактике во взаимоотношениях с окружающей средой.

Нормализация патологически измененных функций

и целостной деятельности организма

ЛФК — это прежде всего терапия, использующая адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной функцией восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейший путь нормализации функциональных нарушений — воздействие через проприоцепторы, имгтульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосу- додвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции. Например, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными упражнениями можно воздействовать на перистальтику кишечника и нормализовать его функцию.

При реакциях, измененных болезнью органов, на мышечную деятельность влияют патологические извращения двигательных и вегетативных компонентов цепного условно-безусловного двигательного рефлекса. При этом создается порочный круг: в ответ на импульсы, поступающие при мышечной деятельности, болезненно измененные органы отвечают патологическими реакциями, которые ведут к извращению как собственно двигательного акта, так и его вегетативных компонентов.

Применение физических упражнений в лечебных целях — средство сознательного и действенного вмешательства в процесс нормализации функций. Для функций, поддающихся воздействию через вторую сигнальную систему, это происходит за счет активного угнетения патологически измененной афферентной импульсации. Примером может служить восстановление механизма дыхания, извращенного в ходе заболевания и последующего оперативного вмешательства на органах грудной клетки. Во время выполнения упражнений активно подавляются афферентные импульсы, приводящие к извращению дыхательной функции. Под контролем сознания обеспечивается восстановление нормального механизма дыхания, Аналогичен процесс восстановления механизма дыхания при выключении из него брюшной стенки и диафрагмы после операций на брюшной полости. Соответствующие физические упражнения могут в отдельных случаях предупредить извращение функции. Для функций, не поддающихся воздействию через вторую сигнальную систему, нужна активная рефлекторная перестройка в ответ на сознательно формируемые соответствующими упражнениями интероцептивные импульсы.

Под воздействием упражнений, вызывающих желаемый поток раздражений от интерорецедторов сосудистого аппарата, мышцы сердца, легких и других органов, участвующих в гемодинамике, у больных с явлениями недостаточности кровообращения нормализуются скорость кровотока, венозное давление, улучшается кровоснабжение сердечной мышцы.

Воздействие физических упражнений при расстройствах функций вследствие нарушений рефлекса в корковом звене проявляется прежде всего по механизму отрицательной индукции. Примером может служить действие упражнений, вовлекающих в движение крупные мышечные группы туловища и верхней конечности на здоровой стороне при стойко фиксированной защитной контрактуре в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, произведенного на грудной клетке. Возбуждение в соответствующих этим мышцам участках коркового отдела двигательного анализатора в силу отрицательной индукции тормозит вызвавшее контрактуру застойное возбуждение. Попытки движения в плечевом суставе после некоторого периода использования этих упражнений происходят при сниженных проявлениях застойного возбуждения. Углубления его не наблюдается. Активные движения постепенно восстанавливаются.

При торможении возможно использование иррадиации раздражения. Примером такого воздействия может быть влияние физических упражнений после операций на головном мозге, сопровождающихся двигательными расстройствами вследствие формирования очагов торможения. Одновременно используются импульсы к движениям парализованными сегментами конечностей, посылаемые из центральной нервной системы, и пассивные движения в этих сегментах. Поступающий при этом поток раздражений по механизму иррадиации способствует ликвидации застойного торможения, и двигательная функция восстанавливается.

Такой механизм имеет место и при формировании у лиц с хирургической патологией «больных пунктов» во второй или первой сигнальных системах (навязчивые состояния). Систематические занятия физическими упражнениями создают обширные доминантные очаги раздражения в коре головного мозга, которые по механизму отрицательной индукции способствуют ликвидации «больных пунктов».

Представляется возможным использовать лечебное действие физических упражнений и при нарушениях различных функций, вызванных диссоциацией возбудительных и тормозных процессов.

В зависимости от подбора упражнений они тонизируются порознь или одновременно. Например, часто повторяемая внезапная смена направления быстро выполняемых движений тонизирует как возбудительные, так и тормозные процессы и может нормализовать их нарушенные соотношения. Такие воздействия чаще всего оказывают благоприятное влияние при различных дисфункциях вегетативных органов после оперативных вмешательств.

Вышесказанное можно резюмировать следующим образом. В основе нормализации отдельных функций лежат разрушение сформировавшихся в ходе болезни патологических условных связей и восстановление свойственной здоровому организму условно- безусловной их регуляции. Физические упражнения, подбираемые в соответствии с сущностью нарушений, способствуют угнетению патологически измененных условных рефлексов и нормализации протекания нервных процессов. В результате происходит восстановление сложных условно-безусловных рефлексов, свойственных нормальной функции.

В целостном организме нарушение одной из функций в порядке цепной реакции извращает всю совокупность сложнейших условно-безусловных реакций всех систем и органов и нарушает динамический стереотип физиологических функций. В ходе болезни этот процесс сочетается с изменениями в деятельности организма, обусловленными гиподинамией.

В завершающей фазе лечения на фоне нормализованных функций необходимо восстановить равновесие организма со средой, нарушенное в ходе болезни. Этому должно предшествовать полноценное сочетание сформированных постоянных компенсаций со всеми остальными физиологическими функциями. Лечебное применение физических упражнений при разрешении этих задач обеспечивает постепенное расширение адаптации — вначале преимущественно к мышечным нагрузкам, а затем и к условиям физической и социальной среды. Обязательно при этом сочетание лечебного применения физических упражнений с полноценным двигательным режимом больного и закаливанием.

Известно, например, что в результате нарушенной при заболевании координации в деятельности отдельных систем и органов в сочетании с гиподинамией попытка встать и ходить даже после недлительного постельного режима (особенно в послеоперационном периоде) вызывает одышку, сердцебиение, понижение пульсового давления, нарушение нормального кровоснабжения головного мозга и как следствие — головокружение. Ходьба нередко становится невозможной. Восстановление адаптации больного к привычным мышечным нагрузкам в ходе занятий физическими упражнениями— основной путь ликвидации этих нарушений. При этом улучшаются кровообращение, дыхание и другие вегетативные функции.

Таким образом, лечебное действие физических упражнений многообразно. Оно может проявляться комплексно, например в виде одновременного трофического и компенсаторного влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализации процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности больного можно подобрать определенные физические упражнения, дозировку мышечной нагрузки, которые обеспечат преимущественное действие определенного механизма, необходимого для восстановительного лечения в данный период заболевания.

2.3. Средства лечебной физической культуры

Основные средства ЛФК — физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы.

2.3.1. Физические упражнения

Для достижения оптимального эффекта от занятий физическими упражнениями необходимо учитывать следующие факторы:

индивидуальные особенности занимающихся (возраст, пол, состояние здоровья» физическое развитие, уровень физической подготовленности);

» особенности физических упражнений (сложность, новизна, специализированность, техническая характеристика);

* внешние условия: режим труда., учебы, быта, отдыха, конкретные условия двигательной деятельности (метеорологические условия, качество оборудования и инвентаря, гигиена мест занятий).

Содержание физических упражнений:

■ совокупность процессов (биологических, психологических, биохимических и др.), сопровождающих выполняемое движение. Вследствие этих процессов у человека развивается способность


Схема 2.2

Классификация физических упражнений

Hg

Физические упражнения | i

Упражнения

спор гивно- при хладные, ходьба, терренкур, бег, плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках, езда на велосипеде, верховая езда (конный спорт)

Игры

f""

f

На месте, малоподвижные, подвижные. I спортивные I

Спортивные: крокет, кегельбан, городки, I настольный и большой теннис, бадминтон, волейбол, элементы футбола, баскетбола, ручного мяча и др

г

Упражнения гимнастические

Дыхательные: статические, динамические, дренажные

общсразеивлющие

Для крупных мышечных групп

По видовому признаку: статические (изометрические).

динамические (изотонические), на кооррдинацию, в сопротивлении, рефлекторные (посылка импульсов), корригирующие, на равновесие, на растяжение, ритмопл астичес - кие

f

По анатомическому признаку

I

Для мелких мышечных групп

Для средних мышечных

групп

I По испольэова- нию снарядов: \ без снарядов, с предметами, на снарядах, на тренажерах, на мехаиоаппара rax


к двигательной деятельности, выражающаяся, в частности, в физических качествах, возможности совершать физические усилия;

» изменения, сдвиги в организме занимающегося, вызванные совершаемым движением;

- совокупность частей, составляющих движение;

  •  двигательная задача, то есть смысловой состав упражнения [Смирнов Ю.Н., 1993].

Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры (схема 2,2).

Гимнастические упражнения оказывают действие не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суставы, позволяя восстановить и развить некоторые двигательные качества — силу, быстроту, координацию и т.п. Гимнастические упражнения подразделяются на общеразвившощие (общеукрепляющие) и специальные.

  •  Общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма,
  •  Специальные упражнения оказывают избирательное действие на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата, например на столу при плоскостопии или травматическом ее повреждении, на позвоночник при его деформации, на тот или иной сустав при ограничении движений.

Упражнения для туловища по своему физиологическому воздействию на организм здорового человека являются общеукрепляющими. Для больного, например, с заболеванием позвоночника, они включаются в группу специальных упражнений, так как способствуют решению непосредственно лечебной задачи — коррекции позвоночника (при сколиозе), увеличению подвижности позвоночника (при остеохондрозе), укреплению мышц, окружающих его, и т.п.

Различные движения для ног входят в число общеукрепляющих при занятиях со здоровыми лицами. Эти же упражнения, применяемые по определенной методике больным после операции на нижних конечностях, являются специальными, так как с их помощью происходит функциональное восстановление конечности.

Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеразвивающими, для другого — специальными. Кроме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики их применения могут способствовать решению разных задач, Например, разгибание или сгибание в коленном или локтевом суставе у одного больного может быть применено для развития подвижности в суставе, у другого — для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), у третьего — для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданного объема движения без контроля зрения). Обычно специальные упражнения применяют вместе с общеразвивающими.

В основу классификации положено несколько признаков.

По анатомическому признаку выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, плечо, бедро) и крупных (туловище, конечности) мышечных групп.

По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяют на динамические (изотонические) и статические (изометрические).

• Динамические упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме, наиболее распространены. При этом происходит чередование периодов сокращения и расслабления, то есть приводятся в движение суставы конечностей или туловища, например сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону. Степень напряжения мышц при выполнении динамических упражнений дозируется за счет рычага, скорости движения перемещаемого сегмента тела и степени напряжения мышц.

По степени активности динамические упражнения бывают активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного, характера заболевания или повреждения, а также создания строго адекватной нагрузки.

Активные упражнения больной выполняет самостоятельно в обычных или облегченных условиях (с устранением силы тяжести, силы грения). Для облегчения выполнения движений имеются специальные скользящие плоскости — горизонтальные и наклонные, роликовые тележки, различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения используются движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым методистом. Дозированное сопротивление может осуществляться на разных этапах движения — в начале, середине и конце (рис. 2.2).


 

 

ШавИ

 

Рис. 2.2. Варианты активных* упражнений.


Пассивные упражнения выполняются с помощью методиста без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают для улучшения лимфо- и кровообращения, предупреждения тугоподвижности в суставах в тех случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта (например, при парезах и параличах конечностей). Пассивные движения стимулируют проявление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эфферентной импульсации, возникающей в проприоцепторах при пассивном движении. Кроме того, они менее нагрузочны для организма, поэтому могут выполняться на самых ранних стадиях травматического повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата.

  •  Статические упражнения. Сокращения мышц, при которых они развивают напряжение, но не изменяют своей длины, называются статическими (изометрическими). Например, если больной из исходного положения лежа на слине поднимает ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он выполняет вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую; другими словами, мышцы-сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышцы под гипсовой повязкой довольно широко используется для профилактики снижения силы и выносливости мышц в травматолого-ортопедических клиниках.

По характеру упражнений можно выделить следующие их группы: дыхательные, корригирующие, на расслабление мышц, на растягивание мышц, упражнения в равновесии, рефлекторные, на координацию движений, ритмопластические, упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов.

Дыхательные упражнения применяют для улучшения и активизации функций внешнего дыхания, укрепления мышц, предупреждения легочных осложнений (пневмонии, ателектазы, плевральные спайки, плеврокардиальные спайки и др.), а также для снижения физической нагрузки во время и после занятий физическими упражнениями.

В восстановительном лечении широко используются динамические, статические и дренажные дыхательные упражнения.

  •  В динамических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей и туловища.
  •  Статические дыхательные упражнения сопровождаются углубленным, ритмичным дыханием без движения рук, ног или туловища; в их числе:
  •  упражнения, изменяющие тип дыхания:

а) полный тип дыхания;

б) грудной тип дыхания;

в) диафрагмальное дыхание.

Наиболее физиологично полное дыхание, когда во время вдоха грудная клетка расширяется последовательно в вертикальном направлении вследствие опускания диафрагмы и в переднезаднем и боковом направлениях в результате одновременного движения ребер вверх, кпереди и в стороны;

  •  упражнения с дозированным сопротивлением:

а) диафрагмальное дыхание с сопротивлением руками методиста в области края реберной дуги, ближе

к середине грудной клетки (рис. 2.3);

б) диафрагмальное дыхание с укладкой мешочка с песком различной массы (0,5—1 кг) на область верхнего квадранта живота;

в) верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении руками методиста

в подключичной области (рис 2.4)\

г) нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы

с сопротивлением при давлении руками методиста в области нижних ребер грудной клетки (рис. 2.5);

д) верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением при нажатии руками методиста в верхней части грудной клетки {рис. 2.6);

е) использование надувных игрушек, мячей.

  •  Дренажные дыхательные упражнения способствуют оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении упражнения зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи. Первоначальное положение — наклон туловища в сторону бифуркации трахеи, конечное положение — наклон от бифуркации ко рту. Таким образом, при упражнениях, имеющих целью улучшение дренирования бронхов, нужно придавать телу различные положе-


Рис. 2.3. Дияфрзгмальнос дыхание с преодолением сопротивлении

рук тоансп.

Рис. 2.4. Hep хне грудное дыхание с преодолением сопротивления

рук метили ста.

Рис. 2.5. Нижкс!рудное дыхание с преодолением сопротивления

рук методиста.

Рис. 2.6. Верхне- и срсднсгруднос дыхание с преодолением сопротивления рук методиста.

ния с учетом локализации гнойной полости, Для создания лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют статические и динамические дренажные упражнения.

Дренажные упражнения статического характера. Перед началом занятия лечебной гимнастикой больному на 10—15 мин необходимо принять так называемое дренажное положение. Время пребывания в таком положении надо увеличивать постепенно. Если отделяемого секрета много, а больной достаточно привык к такому положению, дренирование можно продолжать до 30—40 мин. Чтобы избежать затекания отделяемого в здоровое легкое, рекомендуется заканчивать процедуру дренированием здорового легкого (рис. 2.7).

Правое легкое. Если гнойная полость находится в переднем сегменте верхней доли легкого, больной сидя должен отклониться назад; при дренировании заднего сегмента наклон должен быть вперед; при дренировании верхушечного сегмента - влево. В фазе выдоха методист ЛФК оказывает давление на верхнюю часть грудной клетки справа. Применяемый вибрационный массаж и легкое поко- лачивание во время выдоха способствуют обхождению мокроты.

При дренировании средней доли левого легкого больной должен лежать на спине, подтянув к груди ноги и откинув назад голову, или на животе и здоровом боку. Хорошие условия для оттока мокроты из средней доли легкого создаются в положении больного на левом боку при поднятом ножном конце кровати и опущенном правом плече. Во время выдоха производятся вибрационный массаж и поколачиванне нижнепереднего отдела грудной клетки справа.

Дренирование правой нижней доли легкого осуществляется в положении больного на левом боку с прижатой к груди левой рукой. Нижний конец кровати при этом поднят на 40 см. При выдохе методист производит вибрационный массаж и поколачивание в заднесреднем отделе между лопатками.

Левое легкое. При дренировании переднего сегмента верхней доли легкого больной должен сесть и отклониться назад. При локализации абсцесса в заднем сегменте надо наклониться вперед, при дренировании верхушечного сегмента — вправо. Дренирование двух нижних сегментов верхней доли левого легкого осуществляется в положении больного на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в коленном суставе.

46

Л^ебнаяф1*э<угьт>рв. Глава 2

Рис. 2.7. Дренажные положения для разных сегментов легкого, Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном исходном положении больного.



Рис. 2.8, Наклон туловища влево с поднятой рукой способствует дренированию бронхов верхней доли правого легкого (а); наклон туловища вперед способствует выведению мокроты. Методист надавливает на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками (б);

подтягивание ноги к грудной клетке способствует увеличению подвижности диафрагмы, выведению мокроты из нижней доли правого

легкого (в); наклон туловища к стопе левой ноги способствует дренированию бронхов правой нижней доли (г); имитация подлезания способствует дренированию бронхов нижних долей обоих легких (д).

Дренирование верхнего сегмента нижней доли левого легкого осуществляется на кровати с приподнятым ножным концом в положении больного на правом боку с поворотом на живот; под грудь подложена подушка» левая нога согнута в коленном суставе. Для дренирования нижних сегментов левой нижней доли ножной коней кровати приподнимают на 50 см. Больной лежит на правом боку, рука прижата к груди. При повороте вперед отгок осуществляется из заднего сегмента, положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

В процессе выполнения статических дренажных упражнений больной должен старательно откашливаться. Необходимо объяснить механизм кашлевого движения и обучить больного откашливанию. Целесообразно следить за кашлевыми движениями перед зеркалом. Больной должен научиться различать кашель, обусловленный переполнением бронхов секретом, и рефлекторный кашель. При переполнении бронхов кашель способствует отделению их содержимого. По окончании дренирования больного легкого необходимо перейти к общему дренированию здорового легкого во избежание вторичного его обсеменения.

Дренажные упражнения динамического характера. Их эффективность достигается применением простейших гимнастических упражнений с учетом локализации нагноительного процесса. Важно правильно выбрать исходные положения. Некоторые больные сами находят наиболее удобное положение, при котором наилучшим образом происходит отток мокроты (рис. 2.8, по В.Л. Силуяновои). В процессе выполнения упражнений особое внимание должно быть обращено на развитие глубокого диафраг- мального дыхания, которое улучшает продвижение отделяемого по бронхам. Частая смена исходных положений, круговые растирание и движения, связанные с поворотом туловища, наиболее благоприятны, улучшают опорожнение гнойных полостей.

Корригирующие упражнения (движения конечностей, туловища или отдельных сегментов тела) рассчитаны на исправление различных деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника, стоп и др.). В этих упражнениях наиболее важны исходное положение, определяющее их строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание силового напряжения и растягивания, формирование во всех возможных случаях незначительной гиперкоррекции порочного положения.

Воздействие корригирующих упражнений на вегетативные функции определяется суммарным влиянием растягивания и дозированного силового напряжения, а на функции отдельных органов — биомеханическими условиями.

При занятиях лечебной гимнастикой (например, при сколиоти- ческой болезни) в основном используют корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения.

Асимметричные упражнения также базируются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются от корригирующих оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мыши и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне.

В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. Для выполнения этих упражнений не требуется учета сложных биомеханических условий работы деформированной локомоторной системы, что снижает риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловиша, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. К слабым мышцам туловища (например, длинным мышцам) при каждом симметричном движении «предъявляются» повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мыцщы. Это явление — суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного «мышечного» корсета.

Упражнения на расслабление мышц могут иметь как общий, так и местный характер. При их выполнении сознательно снижается тонус различных групп мышц. Для лучшего расслабления мышц конечностям и туловищу больного должно быть придано положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей можно, например, осуществить за счет:

а) легкого потряхивания руки в исходном положении сидя, или стоя с небольшим наклоном туловища в сторону этой конечности;

б) свободного падения отведенных рук в исходном положении стоя и сидя;

в) свободного падения поднятого плечевого пояса при фиксации рук {положить их на плоскость стола).

Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание, болевыми ощущениями, силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой, и исходными положениями, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Эти упражнения показаны при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.

Упражнения в равновесии. Для них характерны:

а) перемещения в различных плоскостях вестибулярного анализатора при движениях головы и туловища;

б) изменения величины площади опоры в момент выполнения упражнений; в) перемещение высоты общего центра тяжести тела по отношению к опоре (например, при переходе из исходного положения сидя в исходное положение стоя на носках с поднятыми вверх руками).

Эти упражнения активизируют не только вестибулярные, но и тонические, и статокинетические рефлексы, уменьшают степень выраженности вестибулярных расстройств и могут обусловить формирование компенсаций при нарушениях вестибулярной функции. В период подготовки к палатному режиму после длительного постельного режима упражнения в равновесии содействуют восстановлению рефлекторной регуляции вегетативных функций > происходящей при смене положения тела.

Рефлекторные упражнения связаны с воздействием на определенные мышечные группы с помощью напряжения других мышечных групп, в значительной степени отдаленных от тренируемых. Например, физические упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса, будут рефлекторно усиливать мъшщьг тазового пояса и бедер.

Упражнения в посылке импульсов к движению (идеомоторные упражнения) выражаются в активной посылке импульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положения сегментов конечности. Этот вид упражнений, вызывая сокращения мышц, влияет на их укрепление и повышение работоспособности. Упражнения рекомендуют больным, находящимся на постельном режиме, при наличии иммобилизации, при параличах и парезах.

Ритмопластические упражнения чаще всего применяют после выписки больного на этапе восстановительного лечения с целью полной коррекции функций опорно-двигательного аппарата (например, при заболеваниях суставов, после перенесенных травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической практике (при неврозах). Упражнения выполняются в музыкальном сопровождении с заданными ритмом и тональностью, в зависимости от функционального состояния больного, типа высшей нервной деятельности, возраста и толерантности к нагрузке.

Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют без предметов и снарядов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, булавы и др.); на снарядах (включая механотерапию).

Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

• Упражнения малой интенсивности: медленные ритмичные движения стоп, сжимание и разжимание пальцев кисти, а также изометрическое напряжение небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) — позволяют добиться лишь незначительных общих физиологических сдвигов. Благоприятны изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы: сочетание небольшого увеличения ударного объема сердца, общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдаются незначительное урежение и углубление дыхания.

  •  Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжением, сокращениями и растягиваниями средней силы со средней скоростью, изометрическим напряжением и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц, например, выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при этом умеренная. Пульс и систолическое артериальное давление (АД) в большинстве случаев незначительно повышаются, диастол ичес- кое АД снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения, увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период краткий.
  •  Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой, иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженным статическим напряжением мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативно- трофических процессов под влиянием позно-тонических рефлексов (например, быстрая «поточная передача» мед болов, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом массы тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.) Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Нередко учащается и углубляется дыхание, легочная вентиляция обеспечивает доставку большего количества кислорода, чем может усвоить организм. Восстановительный период достаточно длительный.
  •  Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы больные могут поддерживать не более 10—12 с, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий; большая частота сердечных сокращений сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции.
  1.  Спортивно-прикладные упражнения

Спортивно-прикладные упражнения — это ходьба, бег, лазанье и ползание, плавание и многое другое. Наиболее широко в практике ЛФК используется ходьба — упражнение, восстанавливающее опороспособность и стереотип походки (при заболеваниях нервной системы и повреждениях опорно-двигательного аппарата), улучшающее подвижность суставов и укрепляющее мыцщьг нижних конечностей, формирующее компенсации (при стойких нарушениях рисунка ходьбы у больных с поражением ЦНС), стимулирующее вегетативные функции (гемодинамика, дыхание и обмен веществ), восстанавливающее адаптацию к нагрузкам различной интенсивности и др.

Ходьба может выполняться с разгрузкой и в обычном режиме; дозируется по степени «разгрузки» нижних конечностей от массы тела больного за счет использования костылей, палочки и других приспособлений; по темпу и длине шагов; по времени, затрачиваемому на выполнение упражнения; по рельефу пути (ровная поверхность, наличие подъемов и спусков). Ходьба может применяться как специальное упражнение или в форме прогулок, в том числе по тщательно размеченным маршрутам по местности с различным рельефом.

  1.  Энергетическая характеристика физических упражнений

Энергетическая стоимость служит важнейшей характеристикой упражнения. Для определения энергетической стоимости физического упражнения используют два показателя — энергетическую мощность и валовой (общий) энергетический расход.

Энергетическая мощность — это количество энергии, расходуемое в среднем за единицу времени при выполнении данного упражнения. Она обычно измеряется в физических единицах (Вт, ккал/мин, кДж/мин) или в «физиологических»: скорость потребления 02 (мл 02/мин); метаболический эквивалент" — количество 02, потребляемое в 1 мин на 1 кг массы тела в условиях полного покоя (1 МЕТ=3,5 мл Ог/кг-мин).

Валовой (общий) энергетический расход — это количество энергии, расходуемой при выполнении упражнения в целом.

Валовой энергетический расход (общая энергетическая стоимость упражнения) может быть определен как произведение средней энергетической мощности и времени выполнения упражнения. При беге валовой энергетический расход на преодоление одинаковой дистанции в определенных пределах не зависит от скорости передвижения. Дело в том, что при увеличении скорости (энергетической мощности) время преодоления данной дистанции уменьшается, а при снижении скорости, наоборот, увеличивается, так что произведение энергетической мощности и времени выполнения упражнения, то есть общий энергетический расход, остается неизменным.

Общая энергетическая стоимость преодоления одной и той же дистанции выше при беге, чем при ходьбе (до скорости около 8 км/ч): на каждый километр дистанции при ходьбе расходуется в среднем 0,72 ккал/кг массы тела у женщин и 0,68 ккал/кг массы тела у мужчин, а при беге — соответственно 1,08 и 0,98 ккал/кг массы тела.

По показателям энергетической мощности физические упражнения обычно подразделяют на легкие, умеренные (средние), тяжелые и очень тяжелые (табл. 2,1).

2.3.4. Игры в лечебной физической культуре

Игровые упражнения подразделяются на четыре возрастающие по нагрузке группы: игры на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные игры.

С физиологической точки зрения игры представляют собой сложные формы ациклической мышечной деятельности, что существенно затрудняет дозировку общей и специальной нагрузки. Однако этот недостаток игр восполняется их высокой эмоциональностью. Положительные эмоции, возникающие при игровой деятельности, стимулируют функции всех основных систем организма, вызывают энтузиазм и интерес к таким занятиям. Это относится к использованию игр для общей физической подготовки. Игры в ЛФК сходны с тренировочными игровыми занятиями в спорте.


Классификация физических упражнений по расходу энергии (ккал/мин) у мужчин и женщин разного возраста

Игры используются как одно из средств ЛФК, компонент активного двигательного режима. При ряде состояний, когда ЛФК преследует цель общего воздействия, повышения функциональных возможностей органов кровообращения и дыхания без дифференцированного влияния на отдельные их звенья, игры могут быть основным тренирующим средством. Игры должны стать частью двигательного режима в повседневной жизни больных.

Таблица 2.1

Пол и возраст

легкие

Упра»

_ - -

умеренные

нения тяжелые

очень тяжелые

Мужчины 20-29

4,2

4,3-8,3

8,4-12,5

>12,5

30-39

3,9

4,0-7,8

7,9-11,7

>11,7

40-49

3,7

3,8-7,1

7,2-10,7

>10,7 >9,5

50-59

3,2

3,3-6,3

6,4-9,5

60-69

2,5

2,6-5,0

5,1-7,5

>7,5

Женщины 20-29

3,2

3,3-5,1

5,2-7,0

>7,0

30-39

2,9

3,0-4,2

4,3-6,5

>6,5

40-49 1 2,7

2,8-4,0

4,1-6,0

>6,0

50 59 2,2

2,3-3,8

3,9-5,5

>5,5

60-69 j 1,9

2,0-3,5

3,6-5,0

>5,0

2.3.5. Естественные факторы природы

Естественные природные факторы применяются в следующих видах: а) солнечное облучение в процессе ЛФК и солнечные ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе ЛФК и воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные и общие обливания, обтирания и гигиенический душ, купание в пресных водоемах и море.

Наиболее благоприятные условия внешней среды и более широкие возможности для применения средств ЛФК имеются на курортах и в санаториях, где движение, солнце, воздух и вода становятся мощными факторами оздоровления.

Закаливание — комплекс методов целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию физических факторов окружающей среды (пониженной или повышенной температуры воздуха, воды, пониженного атмосферного давления и др.) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами.

Закаливание — одно из важнейших направлений профилактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья в санаториях, домах отдыха, пансионатах. Закаливание можно рассматривать как адаптацию, которая достигается путем систематического многократного воздействия того или иното физического фактора на организм, что вызывает перестройку метаболизма и некоторых, физиологических функций, направленную на обеспечение гомео- стаза; при этом совершенствуются нейрогуморальные и обменные процессы в различных органах и системах.

Закаливание специфично, то есть определяется постепенным снижением чувствительности организма к действию определенного физического фактора. Организм человека, несмотря на разностороннее воздействие внешних факторов, обладает высокой способностью сохранять постоянство своей внутренней среды (состав крови, температура тела и т.п.), при которой только и возможна его жизнедеятельность. Малейшее нарушение этого постоянства свидетельствует о заболевании. Закаленный человек обладает высоким жизненным тонусом, не подвержен заболеваниям, в любых условиях способен сохранять спокойствие, бодрость, оптимизм. Наиболее эффективны систематические закаливающие тренировки с воздействием разнообразных природно-климатических факторов.

Приступая к закаливанию воздухом, водой и солнцем, необходимо учитывать следующее.

  •  Закаливание следует начинать с простейших форм (воздушные ванны, обтирание, обливание холодной водой и др.), только после этого постепенно увеличивать закал нвающую дозировку и переходить к более сложным формам. Приступать к купанию в холодной и ледяной воде можно только после соответствующей подготовки и консультации у врача.
  •  В теплые дни рекомендуется чаще обнажать тело, подвергая его воздействию воздуха и солнца в пределах времени, допускаемого состоянием здоровья и степенью закаленности.
  •  Полезно чаще и дольше находиться на свежем воздухе. При этом нужно одеваться так, чтобы не испытывать в течение долгого времени ни холода, ни излишнего тепла (чрезмерное укутывание создает тепличные условия для кожи и сосудов, что способствует перегреву, а понижение температуры приводит к быстрому переохлаждению и простуде).
  •  Нельзя злоупотреблять закаливанием. Так, при воздействии холода нельзя допускать появления озноба и посинения кожи, при солнечном облучении - покраснения кожи и перегрева тела.

Закаливание солнцем. Солнечные лучи — сильный раздражитель. Под их воздействием происходят изменения почти всех физиологических функций: повышается температура тела, учащается и углубляется дыхание, расширяются кровеносные сосуды, усиливается потоотделение, активизируется обмен веществ.

При правильном дозировании регулярное солнечное облучение положительно влияет на функциональное состояние нервной системы, повышает устойчивость организма кдействию солнечной радиации, улучшает обменные процессы. Все это совершенствует деятельность внутренних органов, повышает работоспособность мышц, усиливает сопротивляемость организма заболеваниям.

Злоупотребление солнечными ваннами может вызвать серьезные осложнения, в том числе малокровие, нарушение обмена вешеств, а при повышенной радиационной активности солнца - развитие лейкемии. Приступая к солнечным закаливающим процедурам, необходимо строго соблюдать постепенность и последовательность в наращивании дозировок облучения, учитывая состояние здоровья, возраст, климатические и радиационные условия
солнцестояния и другие факторы. Летом начинать прием солнечных ванн лучше утром (с 8 до 11 ч), весной и осенью — днем (с 11 до 14 ч) в защищенных от ветра местах. Здоровым людям следует начинать закаливание солнцем с пребывания под прямыми солнечными лучами в течение 10—20 мин, постепенно увеличивая продолжительность процедуры на 5—10 мин и доводя ее до 2—3 ч. Через каждый час закаливания необходимо отдыхать в тени не менее 15 мин.

Закаливание воздухом — простейшая, наиболее доступная и легко воспринимаемая форма закаливания, которая повышает устойчивость организма к переохлаждению, предохраняет от простудных заболеваний, улучшает функцию дыхания, обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы. Такое закаливание можно проводить независимо от времени года и погодных условий (во время занятий физическими упражнениями, находясь в туристическом походе, на прогулке и т.п.).

К концу месяца

Важная форма закаливания — воздушные ванны (табл. 2.2). Начинать их прием лучше в теплые дни в защищенных от ветра местах, можно в движении (например, во время выполнения физических упражнений); продолжительность процедуры дозируется индивидуально (в зависимости от состояния здоровья и степени закаленности, а также в соответствии с температурой и влажностью воздуха).

Таблица 2.2

Продолжительность процедуры закаливания (мин)

При Т воздуха, С° В 1-й день

 

20

2-4

16-18

 

30

5-9

19-21

 

50

10-19

22-24

 

20-30

120

25-27


Закаливание водой. Систематическое обливание и купание, особенно в холодной воде, в сочетании с физическими упражнениями, массажем, — мощный стимулятор бодрости и источник здоровья. Влияние холодной воды рефлекгорно вызывает сужение сосудов кожи, а в ней содержится */з объема крови. За счет этого часть периферийной крови перемещается во внутренние органы и в мозг и несет с собой дополнительные питательные вещества и кислород к клеткам организма. Вслед за первоначальным кратковременным сужением кожных сосудов наступает вторая рефлекторная фаза реакции — их расширение: происходят покраснение и потепление кожи, сопровождающиеся приятным чувством тепла, бодрости и мышечной активности. Сужение, а затем расширение кровеносных сосудов — это гимнастика сердечно-сосудистой системы, способствующая интенсивному кровообращению. Она вызывает мобилизацию и поступление в общий кровоток резервной массы крови, особенно находящейся в селезенке и печени. Под воздействием холодной воды активизируется диафрагма, усиливается вентиляция легких, дыхание становится более глубоким и свободным, в крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Всё это благоприятно сказывается на повышении окислительных процессов и обмене вешеств в целом. Однако основной момент при закаливании водой — совершенствование аппарата терморегуляции, вследствие чего температура тела при самом неблагоприятном состояний окружающей среды остается в оптимальных пределах, а защитные силы организма всегда находятся в боевой готовности. В тоже время следует помнить, что при чрезмерно длительном охлаждении тела происходит стойкое сужение сосудов кожного покрова, чрезмерно увеличивается потеря тепла, а теплопродукция оказывается недостаточной для компенсации таких потерь. Это может вызвать серьезные отклонения в деятельности организма и привести к нежелательным последствиям. Поэтому при закаливании организма холодной водой большое значение следует придавать дозированию холодовых нагрузок, наращивая их постепенно. Особенно благоприятна комплексная система закаливающих тренировок, сочетающая различные формы закаливания с двигательной активностью.

• Обтирание тела — наиболее мягкое средство закаливания. Вначале следует использовать воду комнатной температуры, постепенно, в течение 2—3 нед, снижая ее до 10—12 "С. После адаптации к обтиранию можно переходить к обливанию или душу.

  •  Контрастный душ (попеременно теплый и холодный) - эффективное средство закаливания, интенсивно тренирующее механизм терморегуляции и значительно повышающее тонус нервной системы. В зависимости от разности температуры воды различают сильноконтрастный (перепад температуры более 15 °С)3 сред- неконтрастный (перепад 10—15 ^С) и слабоконтрастный душ (перепад менее 10 °С). Практически здоровые люди могут начинать закаливание со среднеконтрастного душа и по мере адаптации к нему переходить к сильноконтрастному.
  •  Купание в открытых водоемах — наиболее действенное средство закаливания водой. Его лучше начинать летом и продолжать систематически (не менее 2—3 купаний в неделю). При плавании водная среда оказывает легкое массирующее воздействие на тело — мышцы, подкожные сосуды (капилляры) и нервные окончания; одновременно происходит повышенный расход телловой энергии, н то же время усиливается теплопродукция в самом организме, которая при правильном дозировании обеспечивает сохранение нормальной температуры тела на весь период купания. Продолжительность пребывания в воде должна регулироваться в зависимости от степени тренированности, температуры и погодных условий, состояния здоровья занимающихся закаливанием.

Систематическое закаливание водой обязательно для тех, кто хочет достигнуть высшей формы закаливания холодом — «моржевания». Зимнее плавание дает наибольший закаливающий эффект.

2.4. Формы и методы

лечебной физической культуры

Основные формы ЛФК: а) утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ); б) процедура (занятие) лечебной гимнастики (ЛГ); в) дозированные восхождения (терренкур); г) прогулки, экскурсии и ближний туризм (схема 2.3).

2,4.1. Утренняя гигиеническая гимнастика

Гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в утренние часы: это хорошее средство перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма.


Схема 2.3

Формы ЛФК

Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10—30 мин. В комплекс включают 9—16 упражнений* общеразвивающие для отдельных мышечных групп, дыхательные, упражнения для туловища, на расслабление, дня мышц брюшного пресса. Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, вовлечением в работу сначала мелких мышц, а затем более крупных мышечных групп. Следует начинать с простых упражнений (разминка), а затем переходить к более сложным

2.4.2. Лечебная гимнастика

Процедура (занятие) ЛГ — основная форма ЛФК. Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел процедуры ЛГ позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов.

Упражнения основного раздела оказывают тренирующее (общее и специальное) воздействие на организм больного.

В заключительном периоде путем проведения дыхательных упражнений и движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижается общее физическое напряжение.

Методика проведения процедуры ЛГ

При проведении Л Г необходимо соблюдать следующие правила.

  1.  Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны быть адекватными общему состоянию больного, его возрастным особенностям и тренированности.
  2.  Физические упражнения должны воздейсгвовать на весь организм больного.
  3.  В процедуре должно сочетаться общее и специальное воздействие на организм больного, поэтому необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.
  4.  При составлении процедуры следует соблюдать принцип постепенности и последовательности повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.

5х При подборе л проведении упражнений необходимо чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение физических нагрузок.

  1.  В лечебном курсе необходимо ежедневно обновлять и усложнять применяемые упражнения. В процедуру ЛГ следует вводить 10—15% уже освоенных упражнений для закрепления двигательных навыков; вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и усложнять методику.
    1.  Последние 3—4 дня курса лечения необходимо посвятить обучению больных гимнастическим упражнениям, рекомендуемым для занятий в домашних условиях.
    2.  Объем методического материала в процедуре должен соответствовать режиму движений больных.

Правильное применение физических упражнений предусматривает распределение физической нагрузки с учетом ее оптимальной физиологической кривой, то есть динамики реакций организма на физические упражнения на протяжении всей процедуры. Распределение физической нагрузки в процедурах ЛГ осуществляется по принципу многовершинной кривой (рис. 2.9).

Исходные положения. В ЛГ различают три основных положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя (в постели, на стуле, на кушетке и др.) и стоя (на четвереньках, с опорой на костыли, брусья, спинку стула и т.п.). При заболеваниях органов дыхания можно выполнять упражнения в исходном положении лежа, полулежа, с приподнятым головным концом кровати, сидя и стоя. При повреждении трубчатых костей нижних конечностей (наложено скелетное вытяжение) упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине.


Рас. 2,9. Кривая физиологической иагручки процедуры Л Г; а) первая половила лечебного курса б) вторая половина лечебно!о курса (В.11. Мошксш)


Основы методики ЛФК:

  •  дидактические принципы (наглядность, доступность, систематичность, постепенность и последовательность выполнения упражнений, индивидуальный подход);
  •  правильный подбор и определение продолжительности выполнения физических упражнений;
  •  оптимальное число повторений каждого упражнения;
  •  физиологический темп выполнения движений;
  •  адекватность силового напряжения возможностям больного;
  •  степень сложности и ритм движений.

Дозировка физической нагрузки в занятиях ЛГ очень важна, от нее во многом зависит лечебное действие физических упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение состояния, а недостаточная дозировка не даст необходимого эффекта. Только при соответствии физической нагрузки состоянию больного, его возможностям можно оптимально изменить функции различных систем организма и оказать лечебное действие.

Физическая нагрузка дозируется в зависимости от следующих факторов:

  •  задачи конкретного периода лечения;
  •  проявления заболевания

(стадия, возможные осложнения и др.);

  •  функциональные возможности;
  •  возраст больного и его толерантность к физическим нагрузкам.

Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами, так как она зависит от многих факторов (схема 2.4).

В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

  •  Лечебная дозировка применяется в том случае, если необходимо оказать в первую очередь терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. Общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая, от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния больного ее снижают. Местная физическая нагрузка складывается из специальных упражнений и может быть малой (например, в начальный период лечения бронхиальной астмы, неврита лицевого нерва) или умеренной (при лечении пере-

Схема 2.4

Дозирование физической нагрузки

ломов в период иммобилизации). Признаков общего утомления при этом может не наблюдаться, хотя часто бывает утомление отдельных мышечных групп. Физиологические сдвиги сердечно-сосудистой и дыхательной систем выражены мало.

  •  Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется при удовлетворительном состоянии больного в случаях длительной иммобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в иелом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, то есть оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности. В процессе курса ЛФК нагрузки не увеличиваются. Занятие должно вызывать чувство бодрости, прилив сил, улучшать настроение, но не утомлять больного.
  •  Тренирующая дозировка применяется в периоды выздоровления и восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Физические нагрузки при выполнении общеразвиваюгцих и специальных упражнений от занятия к занятию увеличиваются с помощью различных методических приемов и дозируются таким образом, чтобы вызвать утомление. Физиологические сдвиги в деятельности основных систем, как правило, значительны, но зависят от заболевания и состояния больного. В определенные периоды заболевания тренирующее воздействие могут оказывать упражнения умеренной интенсивности при постепенно увеличивающейся дозировке.

Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяются с помощью пробы толерантности к ним: величина осевой нагрузки при диафизарных переломах — с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% от полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% от максимальной).

Частная систематизация упражнений — основа построения дифференцированных методик ЛФК. Правильный выбор физических упражнений в известной степени определяет эффективность методики ЛФК. Частная систематизация физических упражнений с учетом их направленного влияния на пораженную систему или орган в зависимости от этиологии — необходимый элемент обоснованного построения любой дифференцированной и эффективной методики. Так. наибольший успех в лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении ЛФК обеспечивают физические упражнения в соответствии с функциональным состоянием системы кровообращения, адекватное и постепенное возрастание дозированных физических нагрузок.

Следует предусматривать влияние физических упражнений на различные физиологические механизмы, участвующие в регуляции функции кровообращения, а также на сглаживание клинических проявлений заболевания. В основном при систематизации и выборе физических упражнений необходимо учитывать их влияние на перераспределение крови как при переходе от относительного покоя к физической нагрузке, так и при использовании различных исходных положений. Необходимо распределять физическую нагрузку на различные мышцы, учитывать их силовое напряжение, а также простоту и динамичность физических упражнений. В целом предусматривают активацию энергетических процессов (общая нагрузка), многообразное воздействие физических упражнений на функцию сердца* а также мобилизацию экстракард и альных факторов с целью улучшения циркуляции и профилактики застойных явлений (Мотков В.Н.).

Методы проведения процедуры ЛГ

При проведении процедуры ЛГ используют два метода — индивидуальный и групповой.

  •  Индивидуальный метод применяется у больных с ограничением двигательной активности вследствие тяжелого состояния, обусловленного основным заболеванием или хирургическим вмешательством. Вариант индивидуального метода — самостоятельные процедуры Л Г, если больному сложно (вследствие различных причин) регулярно посещать занятия.
  •  Групповой метод наиболее распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, стационар, санаторно-курортное лечение). Подбор больных в группы следует производить с ориентировкой на основное заболевание и их функциональное состояние.

2.4.3. Лечебная дозированная ходьба

Ходьба — наиболее доступный вид циклических упражнений. Она может быть рекомендована лицам всех возрастов с различной физической подготовленностью и состоянием здоровья, независимо от их профессиональной деятельности. Ходьба применяется в целях профилактики и реабилитации после сердечно-сосудистых и других заболеваний. Во время ходьбы сокращение мышц чередуется с их расслаблением, что позволяет выдерживать длительную физическую нагрузку; в работу вовлекаются основные мышечные группы, умеренно увеличивается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем» повышается расход энергии. При ходьбе по ровной местности со скоростью 4—6 км/ч потребление кислорода увеличивается в 3—4 раза по сравнению с состоянием покоя.

Ходьбу необходимо сочетать с правильным, размеренным дыханием. Физическая нагрузка во время ходьбы в основном дозируется величиной дистанции и скоростью движения. Продолжительность прогулок увеличивают в зависимости от самочувствия. Благоприятными признаками следует считать ровное, незатрудненное дыхание, легкую испарину, чувство удовлетворения, небольшую физическую усталость, повышение пульса после прогулки на 10—20 уд/мин по сравнению с исходной величиной и нормализацию его через 5— 10 мин отдыха.

Ходьба бывает обычной, ускоренной и дозированной.

  •  Обычная ходьба улучшает обмен веществ, нормализует работу сердца, усиливает кровообращение, вентиляцию легких — это одно из самых доступных средств укрепления здоровья.
  •  Ускоренная ходьба развивает мускулатуру, вырабатывает выносливость, настойчивость и другие волевые качества.
  •  Дозированная ходьба применяется для профилактики сердечно-сосудистых и других заболеваний, сопровождается меньшими энергозатратами, чем самый медленный бег. При регулярных занятиях дозированной ходьбой физическая работоспособность возрастает. Со временем можно приступать к занятиям оздоровительным бегом. Дозированная, или оздоровительная, ходьба полезна людям всех возрастов, имеющим различную физическую подготовленность. Больным с нарушением жирового и солевого обмена рекомендуется для начала выбрать маршрут 1—2 км, постепенно прибавляя по 500 м; для тренированных людей длина маршрута может достигать 10 км и более. Оздоровительной ходьбе целесообразно уделять ежедневно 30—45 мин.

Чередование ходьбы и бега. Дозируется расстоянием, скоростью, затраченным временем. Во время ходьбы успокаивается дыхание и снижается нагрузка на организм в целом. Для восстановления сил рекомендуется выполнять во время ходьбы дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

Бег и ходьба имеют большое гигиеническое значение, по своей доступности и эффективности они относятся к лучшим средствам оздоровления. Бег и ходьба вовлекают в работу опорно-двигателъ- ный аппарат человека, вызывают усиленную деятельность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшают функции всех органов, резко увеличивают обмен веществ в организме.

2.4.4. физические упражнения в воде

В повседневной практике в процедурах Л Г используются активные и пассивные физические упражнения, лечебное плавание и коррекция положением.

  •  Пассивные физические упражнения применяют при отсутствии активных движений в суставах вследствие различных неврологических расстройств (параличи, глубокие парезы и др.), а также при стойких посттравматических двигательных нарушениях, контрактурах, деформациях суставов. Пассивные упражнения в воде выполняют в медленном темпе, с возможно более полной амплитудой движений и достаточной силой внешнего воздействия. При этом необходим визуальный контроль больного. Обязательна фиксация расположенного выше сегмента конечности (с помощью рук методиста или специальных приспособлений), способ фиксации определяется локализацией поражения. В тугоподвижных суставах помимо пассивных движений выполняют упражнения, направленные на увеличение объема движений.
  •  Активные физические упражнения в воде проводят со сниженной или дополнительной физической нагрузкой на мышцы в зависимости от их функционального состояния, определяющего движения в том или ином суставе. Изменение нагрузки на локомоторный аппарат достигается выбором исходных положений тела (лежа, сидя, стоя, в висе), поддержкой конечности или ее сегмента в воде с использованием специальных приспособлений (водные гантели, поплавки и др.), применением гимнастических снарядов (гимнастические стенки, поручни в воде и др.).

Дополнительная физическая нагрузка на мышечно-суставной аппарат достигается ускорением движений, изменением направления движений в воде (создание вихревых потоков), выполнением упражнений сначала в воде, а затем вне ее (силовой контраст), применением специальных приспособлений (ручные и ножные ласты, пенопластовые гантели и др.), выполнением упражнений в воде на гимнастических снарядах (поручни, трапеции и т.п.).

• Лечебное плавание. Ухудшение общей координации движений, связанное с болезнью, требует длительного разучивания элементов плавательных движений на суше. При этом следует под- биратьнаиболее удобное для больного положение тела (сидя, лежа на спине, на животе) и стиль плавания с учетом двигательных возможностей. Обучение выдоху в воду начинают не сразу: больному надо обеспечить устойчивое положение в бассейне (адаптация к водной среде). Воспитание общей координации движений рук и ног при плавании рекомендуется начинать в момент скольжения на груди. Больных с различной патологией локомоторного аппарата или неврологическими нарушениями обучают взаимосвязанной работе рук и ног в воде при поддержке туловища с помощью специального «гамака», подвешенного в бассейне. Это помогает больному выработать координацию движений, не расходуя мышечного усилия и внимания на поддержание тела на поверхности воды, повышает уверенность в собственных силах. В процессе отработки движений ног используют специальные пенопластовые плотики.

Больных обучают плаванию по следующей схеме: разучивание техники плавания на суше; отработка техники движений рук и нот у бортика; обучение совместной, взаимосвязанной, координированной работе рук и ног при поддержке туловища специальным «гамачком»; свободное плавание (с гимнастическими предметами и снарядами).

Выбор стиля плавания определяется функциональными задачами (общеукрепляющее воздействие, улучшение функции дыхания, укрепление определенных мышечных групп, коррекция осанки и др,). Например, для устранения сутулости обучают плаванию вольным стилем на спине. Стиль плавания «дельфин», связанный с большой общефизической нагрузкой, сложной координацией движений, опасностью излишней мобилизации поясничного отдела позвоночника, в лечебной практике менее приемлем. В ряде случаев целесообразно отступить от принципов классического плавания и объединить, например, два стиля — движение рук стилем «брасс», движения ног — стилем «кроль». Такое сочетание движений легче по координации, лучше усваивается больными.

Тренировочные занятия плаванием требуют внимания в отношении дозировки нагрузки — дистанция и скорость плавания вначале не определяются. В дальнейшем, по мере улучшения функциональных и физических возможностей больного, после непродолжительного занятия у бортика бассейна и отработки отдельных элементов определенного стиля плавания (подобие разминки в спорте), рекомендуют проплыть сначала 25—50, а затем 75—100 м.

Противопоказания: психические, кожно-венернческие болезни, острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, инфекционные болезни, общее тяжелое состояние, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, опухолевые процессы, наклонность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабильность позвоночника (остеохондроз, сколиотическая болезнь).

• Коррекция положением (в водной среде) позволяет увеличить амплитуду пассивных движений при стойком ограничении размаха движений в суставах (при вторичных изменениях в тканях после длительной иммобилизации конечности, вследствие Рубцовых процессов и посттравматических функциональных нарушений). Коррекция положением в воде обеспечивает глубокое, полноценное расслабление пернартикулярных тканей и мышц под влиянием тепла, что оказывает наиболее интенсивное воздействие на измененные ткани. Определенное значение имеет длительное, непрерывное, постепенно нарастающее по мере расслабления мышц корригирующее влияние на ретрагированные ткани.

Корригирующее воздействие, приводящее к натяжению тканей, может выражаться в давлении груза, ориентированном в определенном направлении, «корригирующей укладке» конечности (туловища), кратковременном удерживании сегментов конечности руками методиста, применении фиксирующих шин и др.

Показание к коррекции положением в воде: ограничение движений в суставах и контрактуры различной этиологии и выраженности.

Эффективность лечения положением в воде определяется интенсивностью корригирующего воздействия, но оно не должно быть чрезмерным и сопровождаться болевыми ощущениями: это может дать обратный эффект, привести к рефлекторному напряжению мышц. Лучше использовать средние, а не чрезмерные корригирующие усилия в пределах от 2—5 до 10 кг (А. Ф. Каптелин).

2.4.5. Тренажеры

Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скорост- но-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.

Тренажерные устройства могут быть индивидуального или коллективного пользования, а их воздействие на организм — локальным или общим. Возможность дозирования физических нагрузок и направленного воздействия на определенные мышечные группы позволяет с помощью тренажеров избирательно влиять на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, опорно- двигательный аппарат.

Занятия на тренажерах показаны при ИБС, гипертонической болезни, вегетососудистой дистонии, хронических неспецифических заболеваниях легких, артритах, артрозах и др.; противопоказаны при обострении хронической коронарной недостаточности, инфаркте миокарда с давностью менее 12 мес, аневризме сердца и аорты, обострении тромбофлебита, возможности кровотечения, острых воспалительных заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях или их обострении, тяжелых нарушениях ритма сердечной деятельности (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и др.), легочной недостаточности с уменьшением ЖЕЛ на 50% и более от должной величины, беременности более 22 нед, высоких степенях миопии, сахарном диабете (тяжелая форма).

Технические особенности тренажеров определяются необходимостью преимущественного развития того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Такие технические устройства, как бегущая дорожка, вело- и гребные тренажеры и им подобные, позволяют направленно развивать общую, скоростную и ско- ростно-силовую выносливость. Различные конструкции эспандеров и роллеров способствуют развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини-батута совершенствуется координация движений. Различные по направленности воздействия на организм тренажеры могут быть объединены в одном устройстве. С помощью таких универсальных тренажеров можно развивать практически все двигательные качества.

• Пулитотерапия — занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы. Для правильного использования блокотерапии необходимо соблюдать основные правила:

а) исходное положение подбирают, исходя из общего состояния больного и локализации поражения;

б) точно подбирают нагрузку для пораженной мышцы, совершающей движение;

в) при оказании сопротивления мышцам следует фиксировать проксимальный (неподвижный) сегмент конечности, так как действующая сила, особенно значительная, всегда побуждает к включению дополнительных сегментов тела (конечности);

г) блок должен находиться в той же плоскости, в которой движется сегмент конечности;

д) тяжесть (груз) оказывает наибольшее сопротивление мышцам, когда трос, передающий сопротивление, и конечность (сегмент) составляют прямой угол.

Блокотерапия рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков.

2.4.6. Тракционная терапия

Тракционная терапия (extensio) — один из основных методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно- двигательного аппарата и их последствий (деформации, контрактуры, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.). Суть метода заключается в том, что с помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела с целью устранения контрактуры, деформации.

• Подводная тракция (вытяжение) — лечебный метод, сочетающий физическое воздействие на организм воды (пресной, минеральной, морской) с приемами вытяжения. Действие воды (при температуре 36—37 UC) на проприоцепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличивается расстояние между телами позвонков и расширяются межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые корешки. Кроме того, снижение мышечного тонуса при данном методе, обеспечивая устранение мышечных контрактур, способствует устранению сосудистого спазма и улучшению кровообращения в пораженной области.

Подводная тракция широко используется в реабилитации больных ортопедического и неврологического профиля с целью уменьшения протрузии межпозвоночного диска при остеохондрозе позвоночника, смешении диска, искривлении позвоночника, контрактурах или артрозах тазобедренного, каленного и голеностопного суставов и некоторых рефлекторных расстройствах.

Подводная тракция относительно противопоказана при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчного пузыря.

Различают вертикальное и горизонтальное подводное вытяжение.

» Вертикальная подводная тракция проводится с помощью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном бассейне (при температуре воды 36—37 °С). Например, при шейном остеохондрозе первоначально подводную трак- цию начинают с 5—7 мин погружения в воду, обычно без груза, используя головодержатель; последующие процедуры дополняют применением груза (1—3 кг) на поясничный отдел. При хорошей переносимости массу груза в дальнейшем увеличивают. При артрозах тазобедренного сустава груз подвешивают на манжетках, фиксируемых выше голеностопного сустава.

< Горизонтальная подводная тракция при локализации процесса в поясничном отделе позвоночника проводится путем продольной тракции позвоночника или провисания туловища в обычной или большой ванне на тракционном щите. Больного фиксируют с помощью лифа, лямки которого прикрепляются у головного конца щита, Н.а поясничный отдел больного накладывают полукорсет с лямками, к которым с помощью тросиков, переброшенных через систему блоков, за бортом подвешивают груз. При первых трех процедурах груз не применяют, провисание туловища осуществляется под воздействием массы больного. В дальнейшем используют груз в течение 4—5 мин, постепенно увеличивая его массу.

Все виды подводной тракции можно сочетать с другими средствами ЛФК (физические упражнения, массаж, коррекция положением), методами физиотерапии (ультразвук, лечебные грязи). В ряде случаев при остром болевом синдроме предварительно применяют фонофорез гидрокортизона или анальгина, УФ-лучи — эритемные дозы, диадинамические токи.

• Сухое вытяжение (тракция), Повсеместно доступная тракция на обычной функциональной кровати (головной ее конец поднимается на высоту 50—60 см, лямка проводится через грудь больного, подмышечные впадины и фиксируется к спинке кровати на уровне туловища). Фиксация больного возможна также с помощью двух мягких колец, поддерживающих его за подмышечные впадины (данная тракция применяется при повреждении позвоночника).

Для вытяжения существуют также специальные конструкции столов со скользящим на роликах щитом, что обеспечивает большую эффективность процедуры за счет уменьшения потери тяги на трение.

После проведения лроцедуры показано ношение разгрузочных ортопедических корсетов. Показание к назначению корсета — прекращение болей при тракции (в вертикальном положении). Разгрузочные корсеты обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на подвздошные кости. Ношение корсета должно обязательно сочетаться с занятиями ЛГ и массажем во избежание прогрессирующего ослабления мускулатуры туловища.

2.5. Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка (AT) — один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку в условиях мышечной релаксации, ведущий к самовоспитанию и психической саморегуляции организма.

Основные цели метода А Т— овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции.

Аутогенная тренировка широко применяется в клинике при соматических заболеваниях, органической патологии нервной системы, в хирургии, психиатрии, а также у здоровых людей как мощное средство психогигиены в спортивной практике, при повышенном нервно-эмоциональном напряжении, гипокинезии, сенсорной депривации, десинхронозе человека, как метод стимуляции способностей и творчества в быту и на производстве. Кроме того, AT рассматривается как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Как отраженное рефлекторное проявление высшей нервной деятельности тонус активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека.

Физические аспекты А Т:

  •  выработка умения регулировать тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для полного или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных мышц;
  •  приобретение навыка ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
  •  овладение навыком ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
  •  овладение навыками редуцированного, медленного, поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей и органов своего тела.

Психологические аспекты А Т:

  •  воспитание навыков образных представлений;
  •  аутогенная медитация, аутогенное погружение;
  •  выработка навыков мобилизации психофизиологического состояния и т.п.

Метод AT основывается на стимулировании внутренних механизмов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно непроизвольных функций за счет создания в коре головного мозга при помощи «слова», «образа», «представления» мощного главенствующего очага возбуждения, так называемой доминанты, которая способна затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации. Задача AT — не только научить больного создавать доминанту, но, главное, подчинить ее своей воле, управлять доминантой в целях подавления патологической им пульсации из больного органа или очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на выраженность доминанты и в свою очередь зависит от тонуса соответствующих ipynn мышц. Поэтому определяющий, базисный элементом AT — тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия.

Современный метод AT сформирован на базе использования следующих элементов:

  •  приемы самовнушения древней нанайской школы;
  •  эмпирический опыта древнеиндийской медицины;
  •  гипнотерапия;
  •  активная регуляция мышечного тонуса;
  •  рациональная психотерапии.

Сеанс психологической разгрузки, большую часть которого составляет аутотренинг, продолжается, как правило, 10—15 мин и проводится в определенной последовательности. Условно можно выделить подготовительный и три основных периода.

  •  Подготовительный период — подготовка к сеансу: пациент принимает расслабляющую позу, регулирует ритм и глубину дыхания (вдох в 1,5—2 раза короче выдоха), на его лице маска покоя и удовольствия.
  •  1-й период — «отвлекающий» (1,5—2 мин). Настроиться на занятие, успокоиться, отвлечься помогают музыка, картины природы, слайды, световая игра.
  •  2-й период — «успокаивающий» (7—10 мин). Цель — максимальный уровень релаксации мышечной системы и эмоциональной уравновешенности. На фоне тихой, мелодичной музыки проводится сеанс AT, завершающийся аутогенным погружением или медитацией.
  •  3-й период — «тонизирующий* (2—3 мин). Задачи: вывод пациента из состояния аутогенного погружения, мобилизация психоэмоциональных и психосоматических функций организма. Музыка звучит громче, изменяется ее характер (бодрые песни, марши и т.п.).

Сеансы психологической разгрузки проводятся под контролем врача-реабилитолога 3—4 раза в неделю (курс — не менее 12 занятий).

2.6. Трудотерапия (эрготерапия)

Трудотерапия (ТТ) — активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. ТТ—лечебный и профилактический фактор. С физической точки зрения ТТ восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для оптимального использования остаточных функций. С психологической точки зрения ТТ развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения ТТ предоставляет больному возможность работать в коллективе. В восстановительных отделениях и реабилитационных центрах используют в основном три вида ТТ — общеукрепляющую (тонизирующую), восстановительную и профессиональную.

  •  Общеукрепляющая ТТ повышает жизненный тонус больного. Под ее влиянием возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности.
  •  Восстановительная ТТ направлена на профилактику двигательных расстройств или восстановление временно сниженной у больного функции двигательного аппарата. В процессе занятий учитывают функциональные возможности, способность больного к выполнению определенной трудовой операции, оценивают его профессиональный профиль.

• Профессиональная 7Тнаправлена на восстановление нару- , шенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков и проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. Промышленная реабилитация - метод профессиональной ТТ. Возможности промышленной реабилитации значительно выше возможностей обычного лечебного учреждения, в котором профессиональная ТТ осуществляется лишь посредством восстановления функции поврежденного органа. Промышленная реабилитация как система восстановительных мероприятий позволяет придать усилиям и движениям больного целенаправленный, специфический характер, воздействуя на определенный орган или его сегменты. Используемое при этом промышленное оборудование имеет специальные приспособления с учетом конкретных дефектов больных (инвалидов). Конструкция этих приспособлений может меняться на разных этапах восстановительного лечения с учетом функционального состояния поврежденного органа. Кроме того, возможно принудительное дозированное отягощение движений путем введения соответствующих грузов (противовесов), пружин и др. Подобное переоборудование системы управления станком, видоизменение инструмента по существу превращают их в ме- ханотерапевшческие аппараты и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача промышленной ТТ — целенаправленная кинезотерапия (средства ЛФК и физиотерапии). В условиях промышленной ТТ возможно создание эргометричес- ких приспособлений к оборудованию для инвалидов с целью сохранения ими прежней профессии, адаптации к профессиональному труду и приобретения новой профессии в процессе восстановительного лечения.

Таким образом, промышленная реабилитация используется д ля восстановительного лечения (средства ЛФК, физиотерапии, трудотерапии) и профессиональной реабилитации больных и инвалидов.

Подбор трудовых операций. При подборе для больного вида труда врач должен учитывать его профессионально-трудовой опыт до заболевания, социально-трудовые установки и навыки, круг интересов, интеллектуальный уровень, склонности и способности, а также возраст. Трудовые операции следует подбирать в соответствии с возможностями и наклонностями пациента. Нельзя поручать больным непосильную работу: это аызывает неуверенность в своих силах и нередко усиливает болезненное состояние. Необходимо в доступной форме систематически разъяснять пациенту, в чем заключается работа, помогать правильно выполнить ее.

Начальный период трудовой терапии — самый важный и ответственный. Первая трудовая операция, предлагаемая пациенту, должна быть несложной и строго индивидуально дозированной. Больному следует объяснить только одну, начальную операцию рабочего процесса. Подобранный врачом вид труда в дальнейшем постепенно усложняется с учетом терапевтической динамики состояния больного—от простого к сложному, более интересному для него. Можно изменять виды труда по тому же методическому принципу.

Следует уделять большое внимание не только дифференцированному выбору формы трудовой терапии, но и поэтапному ее дозированию. Важно не превышать трудовых возможностей пациента, но и не преуменьшать их. Необходимо подразделять рабочий процесс даже при несложном виде труда на очень мелкие, легкие операции; когда больной усвоит одну операцию, заменять ее другой, с физически легкими, но переменными ритмичными движениями. По мере усвоения рабочих приемов у больных формируются навыки выполнения комплексных работ — это заключительный период, когда закрепляются приемы трудовых операций и особое внимание обращают на скорость выполняемой работы.

Под влиянием индивидуально подобранного вида труда движения у пациента становятся менее скованными, увеличивается их амплитуда в суставах, улучшаются тонус и силовая выносливость мышц. Одновременно в дозированном лечебном повторении определенных движений в процессе трудовой терапии автоматически вырабатываются новые трудовые навыки, упорядочивается поведение пациента в кабинете эрготерапии. Нарушается обусловленный болезнью стереотип инертного патологического поведения: он заменяется новым, динамическим стереотипом движений, направленных на трудовой процесс.

Дозировка физической нагрузки определяется общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения, а также видом ТТ. При строгой дозировке физической нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, нервно- мышечный аппарат ТТ так же, как и ЛФК, может быть использована уже на ранних этапах лечения (в ближайшее время после травмы, хирургического вмешательства). ТТ назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания или повреждения и функциональными возможностями двигательного аппарата.

Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют пять режимов:

  1.  — режим временного непосещения больным кабинета эрготе- рапии;
  2.  — режим палатный (больной занимается ТТ в палате);
  3.  — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда); перевод на другие виды труда или в другой кабинет; при этом режиме требуется наибольшее внимание к больному со стороны инструктора по труду;
  4.  — режим сокращенного рабочего дня (предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного на 1 ч рабочего дня, то есть дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы);
  5.  - режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (стабильность трудовой установки). Назначается при неспособности больного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам труда;
  6.  — режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственную работу в системе самообслуживания.

Для больных с поражением опорно-двигательного аппарата в самые ранние сроки следует назначать такой вид ТТ, как самообслуживание, задача которого — восстановление бытовых навыков. При палатном двигательном режиме больной обучается личной гигиене (причесывание, умывание, умение одеться и др.). По мере улучшения общего состояния й двигательной функции больному рекомендуется восстанавливать бытовые навыки в специально созданном кабинете бытовой реабилитации, где имеются все необходимые предметы домашнего обихода. Для тренировки используют специальные приспособления — вертикальный и горизонтальный бытовые стенды, балканские рамы, трапеции, пишущие машинки, машинки для вязания и шитья (ручная и ножная), кухонные принадлежности. Используются вспомогательные средства передвижения для бытовой реабилитации больных (коляски, ортопедические изделия, костыли, «манеж», палочки и др.).

Абсолютные противопоказания к ТТ: острые лихорадочные состояния, воспалительные заболевания в фазе обострения, наклонность к кровотечению, каузалгия, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к ТТ: обострение основного заболевания, субфебрильная температура различного происхождения, гнойные раны в период, когда больному требуется уход.

Правильно организованная система ТТ в комплексном лечении на этапах стационар — поликлиника — санаторно-курортное долечивание способствует полнопенной социальной и трудовой реабилитации пострадавших.

2.7. Двигательные режимы

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от правильного построения двигательного режима, предусматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

Правильное и своевременное назначение и выполнение соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма бального и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения включает следующие составляющие:

  •  стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;
  •  содействие перестройке и формирование оптимального динамического стереотипа;
  •  адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма;
  •  постепенная адаптация организма больного к возрастающей нагрузке;
  •  рациональное сочетание и целесообразное последовательное применение различных средств ЛФК и других лечебных мероприятий в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника — стационар — санаторно-курортное лечение.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы:

* в стационаре: постельный (строгий и облегченный); полупостельный (палатный и свободный);

■ в санаториях, домах отдыха и профилакториях: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Постельный режим

Задачи двигательного режима: постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания, адаптация всех систем и органов к физической нагрузке (движения в дистальных суставах конечностей, повороты туловища в кровати и др.).

Содержание режима: постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати, проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2—3 раза в день по 5-12 мин) пребывание в постели в положении сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений; дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Полупостельный режим (палатный)

Задачи двигательного режима: постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений.

Содержание режима: переход больного в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10—30 мин). При удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание.

В занятия включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12—20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальна.

Свободный режим

Задачи двигательного режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам, нагрузкам бытового и профессионального характера.

Содержание двигательного режима: свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории.

В занятиях широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, упражнения в лечебном бассейне (при показаниях), на тренажерах (при показаниях).

Щадящий режим (JVel) применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.

Щадяще-тренирующкй (тонизирующий) режим (№2) - предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

Тренирующий режим (№3) — наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебном учреждении.

• В кардиологических санаториях двигательный режим включает утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, дозированную ходьбу, при соответствующем рельефе местности - терренкур, физические упражнения в воде, зимой — ходьбу на лыжах. При наличии вблизи санатория рек или озер назначают дозированную греблю, купание и плавание. Успешно используются элементы спортивных игр: бадминтон, волейбол в облегченных условиях (снижена высота сетки, сокращено время игры и др.). При поступлении в санаторий больному назначают один из указанных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке в рамках режимов № 1 и №2 больной может быть переведен на другой режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.

  •  В санаториях неврологического профиля, где лечатся больные с заболеваниями периферической нервной системы, неврозами. остеохондрозом позвоночника, вегетососудистыми листаниями, широко используют утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастику, дозированные прогулки, физические упражнения в воде, массаж в зависимости от нозологической формы заболевания.
  •  В санаториях для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата используют все формы ЛФК.

2.8. Оценка эффективности применения ЛФК в комплексном лечении

Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения и его коррекции применяются следующие виды контроля: этапный, текущий, экспресс-контроль.

  •  Этапный контроль проводится при поступлении больного на лечение в отделение ЛФК и перед его выпиской. Он включает углубленное обследование больного и использование методов функциональной диагностики, характеризующих состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата. Выбор методов обследования определяется характером патологии. При работе с больными пульмонологического профиля наряду с оценкой функционального состояния сердечнососудистой системы требуется включение специальных методов исследования дыхательной системы — спирографии, тшевмотахо- метрии, оксигемографии, отражающих состояние внешнего дыхания, потребления и использования кислорода. При работе с кардиологическими больными используют методы ЭКГ, ФКГ и др. Обследование больных с патологией хирургического и травматического характера помимо указанных методов включает миотономет- рию, электромиографию.
  •  Текущий контроль проводится на всем протяжении лечения больного, не реже одного раза в 7—10 дней, с использованием простейших методов клинико-функционального обследования и функциональных проб антропометрии, контроля пульса, АД, ЭКГ и др.

• Экспресс-контроль позволяет изучить реакции больного на физическую нагрузку во время занятий ЛГ, плаванием, греблей и т.д. Объем исследований в каждом случае определяется реальными возможностями и задачами обследования, он может проводиться по расширенной или ограниченной программе. В обоих случаях оцениваются самочувствие больного, внешние признаки утомления, реакция пульса и АД. В расширенную программу включают функциональное обследование.

Глава 3

Основы мануальной терапии

Под мануальной терапией понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

Мануальная терапия — это один из видов лечебной физкультуры, который оформился в отдельную область медицины, включающую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики (Я.Ю. Попеляпский).

3.1. Теоретические основы мануальной терапии

  •  Выделение патобиомеханических проявлений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, мио- дистонически-миодистрофических изменений, регионарного пос- турального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа в клинической картине остеохондроза позвоночника и артроза суставов конечностей.
  •  Представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами центрально-периферической организации и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертебромоторным, вертебросенсорным, вертебровисиеральньш, вертебросклеротомным, вертебровазаль- ным, вертебро-вертебральным и другим связям.
  •  Выделение позвоночного двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка с соединяющими их диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением, в качестве функционально-структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изменения при заболевании позвоночника (/wc. 3.1).

1 ■ пуль'-оэнов ядро. 2 - фи£роэнс« кольцо диска;

3 - гиалиновый хря л гюкоиваощий горизонтальную площадку;

4 - субхокдиальнаи < решетчатая) пластина;

5 - передняя продольная связка;

6 кдоыдаецдный апофизарный лммбус: 7 - задняя продольная связка 8 - желтые связей;

9 ~ межоотмме ейяэк-и; 10 - надостистые свяч<и

Рве. 3.1. Строение двигатсльиого сегмента поясничного отдела позвоночниха (схема).

  •  Представление о рефлекторном механизме функционального блока в виде миофиксации позвонкового двигательного сегмента (ПДС) и;ш сустава при смешении и/или ущемлении частей пульлозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дупют- ростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей.
  •  Специальные методы в основном ручной диагностики подпижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смешений в них, функционального взаимоотношения чышц подвижного региона и бытовых, профессиональных движений. характеризующих двигательный стереотип.
  •  Методика мануальной терапии, включающей специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения мышц и др.), направленного на устранение патобиомсханичсских проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно-двитагсльном аппарате и перестройку двигательного стереотипа.

Мануальная терапия (МТ), по общему признанию, является частью восстановительного лечения, включающего различные средства ЛФК, физио- и рефлексотерапевтические, медикаментозные мероприятия, применяемые для лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей, поскольку способствует лишь устранению патобиомеханических расстройств и связанного с ними болевого синдрома, не влияя на основные этиологические и патогенетические факторы развития дистрофических процессов при этих заболеваниях. Кроме того, устранение в основном функциональных блоков (ФБ) в ПДС оказывает положительное влияние на ряд патологических процессов во внутренних органах, сосудистой системе, тканях опорно- двигательного аппарата (ОДА) конечностей, прямо или опосредованно связанных с изменениями позвоночника (кардиалгия, энурез, угроза преждевременных родов, плечелопаточный и другие пе- риартрозы, вегетососудистая дистония и др.).

3.2. Клинические и патобиомеханические проявления патологии позвоночника и суставов конечностей

Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии — ФБ (обратимое ограничение их подвижности при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксапией).

Факторы, способствующие возникновению ФБ, — нерациональная нагрузка на сустав ПДС, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе (схема 3.1).

В клинической практике выделяют пять степеней ФБ:

  •  0 - отсутствие любой подвижности, эта степень соответствует анкилозу — МТ не показана;
  •  I - минимальная подвижность в суставе - МТ не показана;
  •  II — ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силового воздействия методами МТ;
  •  Ш — нормальная подвижность в суставе;
  •  IV — гипермобильность — лечение приемами манипуляции не показано.


Схема 3. ]

Факторы, способствующие блокированию сустава

С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления — локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в выше- и нижележащих сегментах д ля сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсаль- ного и латеро-латерального смещения позвонков (суставов).

Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачивает способность к обратимости. Развивается регионарный посту- ральный дисбаланс мышц - нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц).

Различают три степени регионарного постурального дисбаланса мышц (схема 3.2):

  1.  степень — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистониче- ски-миодистрофических участков;
    1.  степень — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов;

Ш степень — выраженные укорочение и расслабление соответствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптимальным.

Указанные патобиомеханические проявления: локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс мышц — могут привести к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами.

Обездвиженность дистрофически измененного межпозвоночного диска и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают постепенно: вначале наблюдается изменение миостатики, затем — миодинамики. Понятие миостатика включает в себя соотношение статических (позных) и сгатокинемагических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве при разных позах. Изменения миостатики вызывают изменения миодипамикиь то есть меняется двигательный стереотип (схема 3.3).

Мышечный дисбаланс

В двигательном стереотипе различают м иоф иксационньгй компонент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной,

  •  Генерализованная миофиксация — это фиксация, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс.

Схема 3.2

  •  Распространенная миофиксация захватывает щейно-груд- ной (верхняя) и пояснично-грудной (нижняя) отдел позвоночника. Для нее характерно распространение мышечно-тон ического с окра-

Схема 3.3

Механизм формирования «большого порочного круга» при синдроме болезненного рефлекторного мышечного спазма

щения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (например, плечевых, тазобедренных).

  •  Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС позвоночника. Она также бывает верхней и нижней.
  •  Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тони- ческими реакциями сегментарных мышц ПДС.

Миофиксация — это симптомокомплекс, который развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов. Миофиксация может купировать раздражение синувертебрального нерва, то есть оздоравливать больного (саногенирующая), иногда она усиливает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, то есть усугубляет патогенетические реакции (патогенирувдщая).

3.3. Мануальная диагностика

Большое достоинство МТ — возможность направленного, дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — индивидуального подхода к каждому больному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов — мануальной диагностики.

В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей составляют единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов, иннервации и кровоснабжения.

Диагностические приемы МТ

Пальпация

  •  Поверхностная скользящая пальпация, позволяющая определить поражения ПДС, развившиеся вследствие:

а) местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»);

б) напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»).

  •  Глубокая скользящая пальпация, позволяющая определить уплотнения и триггерные точки (ТТ).
  •  Щипковая пальпация — наиболее эффективна для провокации локального судорожного ответа.
  •  Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел) - группа уплотненных мышечных волокон, которые ассоциируются с ТТ и выявляются при тактильном обследовании мышц.
  •  Клещевая пальпация, позволяющая выявить уплотненные тяжи, определить чувствительные точки мышцы. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев.
  •  Толчковая пальпация суставов (по Cyziax> J 987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявления ФБ.

Растяжение

Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).

Исследование мышечной системы:

  •  определение мышечной системы по 5-балльной шкале;
  •  оценка мышечного тонуса;
  •  выявление степени укорочения мышцы;
  •  определение миофасциальных ТТ (с помощью пальпации);
  •  мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы).

Исследование суставов — «суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинистости в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основа приема — возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.

Диагностики изменений двигательного стереотипа

  •  Визуальные критерии оптимальной статики ОДА в целом и его регионов. Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуралъный баланс мышц региона, в свою очередь, состоит из постурального баланса мьпиц-антагонистов, оптимальной статики суставно-связочного аппарата. Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют. Регион — это совокупность ПДС или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции.
  •  Визуальная диагностика статических нарушений проводится в определенной последовательности; а) диагностика неоптимальности статики в целом; б) диагностика наиболее биомеханически несостоятельного региона; в) диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслабленных мышц, а также функциональных блоков суставов, расположенных в местах их прикрепления.
  •  Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа: выполнение двигательной задачи адекватно цели с формированием двигательных синергий в отдаленных регионах и отсутствием избыточных синергий в соседних регионах.
  •  Визуальные критерии неоптимальной динамики: нарушение параллельности и последовательности включения моторных паттернов, выключение одного паттерна и замена его другим. Последовательность визуальной диагностики: а) диагностика неоптимального динамического стереотипа; б) диагностика атипичного моторного паттерна; в) диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц; г) динамика неоптимальной динамики суставов.

В заключение обязательно проводятся нейроортопедическое обследование пациента, лабораторные и функциональные исследования.

3.4. Терапевтические приемы

Основное назначение терапевтических приемов МТ — восстановление резерва движения в локомоторной системе с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы.

  •  Для устранения ФБ применяются манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация (ПИР).

  •  Воздействие на мышцы проводится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локальной прессуры (ишемической компрессии), приемов массажа (лечебного, точечного, сегментарно-рефлекторного).
  •  В мобилизации фасций, связок используются растяжение, кручение, прогиб.
  •  Д ля устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы массажа (например, разминание).

Классификация современных методик МТ

  1.  По виду методического приема:

а) мобилизация - пассивное движение, тракция, давление, постизометрическая релаксация, аутомобилизация;

б) манипуляция - толчок, тракционный толчок;

в) комбинированные приемы.

  1.  По виду воздействия:

а) суставов;

б) мышечная.

  1.  По характеру воздействия:

а) нецеленаправленная (полисегментарная);

б) целенаправленная (моносешентарная) — контактная, окклюзионная, сочетанная (с противодержанием,

с поддержанием).

  1.  По направлению движения:

а) однонаправленная (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация, аддукция, абдукция и др.);

б) комбинированная (флексия-Ълатерофлексия+ротация и другие комбинации).

Один из основных принципов лечения в МТ — воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Считается, что мышечная сфера всегда отражает состояние сустава. Именно от сустава и его составных частей: связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной имнуль- сации к мышцам, спинному мозгу, внутренним органам. В первую очередь патологическая афферентная импульсация влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение, поэтому перед проведением МТ необходимо расслабить спазмироеапные мышцы.

Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы МТ [Ситель Л.£.,1998].

  •  Места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно окалывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Сила давления должна как постепенно возрастать, так и постепенно уменьшаться, чтобы не вызвать дальнейшего спазмирования мышцы.
  •  Увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон.
  •  Метод постизометрического расслабления мышц основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц-синергистов (агонистов) и антагонистов у человека. C.S. Sherrington (1906) установил, что мышцы-разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.
  •  Антигравитационное расслабление мышц основано на различном взаимном расположении отдельных сегментов тела человека, в результате при определенных движениях в мышцах возникает различная сила тяжести, которую они должны преодолеть. Обычно антигравитационное расслабление мышцы проводят в течение 20 с, перерыв 20—30 с, движение повторяют 3—5 раз.
  •  Мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения первая фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, следующая фаза сокращения в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической.
  •  Мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивного движения в суставах всегда больше предела активных.

Методы мышечной релаксации могут изменять глубину и ритм дыхания. В дыхательном акте принимает участие большое количество мышечных групп и происходит повышение мышечного тонуса. В связи с этим мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями. С этой же целью мышечную релаксацию одновременно совмещают с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.

Мобилизация — это методика ручного воздействия, обеспечивающая постеленное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышцы при помощи пассивных движений в суставе. При этом необходимо соблюдать ряд общих требований:

  •  хорошая фиксация ниже- и/или вышерасположенных частей тела за счет принятия соответствующего исходного положения пациента (лежа, сидя или стоя);
  •  достаточное общее расслабление пациента;
  •  максимально возможное регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (давление, растягивание, растирание и др.);
  •  медленное выполнение приема;
  •  равномерность небольшого усилия по пассивному перемещению частей тела;
  •  выполнение пассивного перемещения преимущественно в фазе выдоха;
  •  повторение приема 5-10 раз;
  •  направленность движения на взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей, а также на растяжение спазматически укороченных мышц по их продольной оси.

Основные приемы мобилизации:

  •  позиционная мобилизация {рис. 3.2);
  •  ритмическая мобилизация: тракционная, ротационная и компрессионная (рис. 3.3, 3.4);
  •  мобилизация постизометрической релаксации (ПИР), разработанная К. Lewit (1983), включает две фазы.
  1.  Изометрическое сокращение мышц при попытке пациента преодолеть умеренное противодействие движению в направлении, противоположном ФБ, или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе (3—7 с). Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном ФБ.
  2.  ПИР мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении ФБ или по продольной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводятся


102 Лечвбнаи<|жа«упь7>ра. Глава 3

Ряс. 3.2. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения (в направлении флексии и экстензии).

Рис. 3.4. Мобилизация грудного отдела позвоночника

в неприменим ротации давлением крсстоо6раз1[ым приемом.

Рис. 3.S. Аугомобклизаимм с П И Р верхнешейного отдела позвоночника в направлении латерофлексии клево.

Рис. 3.3. Мобилизация

поясничного отдела позвоночника тракттей по оси с экстензией.

Рис. 3.6. Манипуляция па цердикоторакальном переходе толчком в направлении экстензии.


на выдохе в течение 10-20 с. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение глаз в направлении ФБ.

Аутомобилизация - комплекс мобилизационных приемов, включающих в основном ПИР и гравитационное отягощение, выполняемое пациентом самостоятельно {рис. 3.5). Методические приемы аутомобилизации мышц в положении гравитационного отягощения могут быть применены в отношении многих отдельных мышц и групп мыши. Например, исходное положение пациента — сидя на стуле; он поднимает одно или оба плеча (трапециевидная мышца); исходное положение пациента — лежа на спине, следует поднять и удержать (7—10 с) прямую ногу (подвздошно-поясничная мышца); исходное положение пациента — лежа на животе: голова и верхняя часть туловища приподняты над кушеткой (мышцы-разгибатели спины) и др.

Манипуляция завершает трехфазный цикл МТ вслед за расслаблением и мобилизацией. Манипуляция — методика ручного воздействия, обеспечивающая одномоментное устранение ФБ при помоши безболезненного, быстрого, короткого, малой амплитуды усиленного толчка, производимого в положении предварительно достигнутого максимально возможного объема пассивных движений в суставе (пред нал ряжение). Преднапряжение создается только тем или иным мобилизационным приемом и определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава при достижении максимально возможного объема движений в данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по оси (рис. 3. б).

В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:

а) перемещение суставных поверхностей их сближением (техника Митнемена);

б) отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегенхантера).

Перед проведением манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. Выбирают направление ограничения пассивного движения сустава, позу позвоночника, которая фиксирует все суставы, кроме одного, — на котором проводят манипуляцию. В МТ такое положение называется окклюзией. Окклюзию проводят для того, чтобы во время манипу- дядии не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный объем движений.

Манипуляционная техника включает неспецифическуто, при которой совершается воздействие на весь позвоночник, и специфическую, когда манипуляцию проводят с помощью окклюзии на один двигательный сегмент и из движения выключаются все остальные отделы.

Внимание! Специфическая манипуляционная техника относится к более щадящим приемам МТ.

Мануальную терапию проводят 2—3 раза в неделю в обшем комплексе восстановительного лечения; обычно она хорошо переносится больными. Длительность курса МТ индивидуальна и зависит от характера поражения и стадии заболевания. В ряде случаев достаточно одной-двух процедур; больным с более выраженным болевым синдромом в результате компрессии нервного корешка необходимо 6—8 процедур.

Глава 4

Основы массажа

Массаж — метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производится руками массажиста или специальными аппаратами.

Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно количество болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств.

4.1. Виды массажа

Различают гигиенический (общий и локальный), спортивный, лечебный (общий и локальный), косметический массаж и самомассаж.

Гигиенический массаж — активное средство укрепления здоровья, сохранения нормальной деятельности организма, предупреждения заболеваний. Его чаше всего применяют в форме общего массажа.

Один из видов гигиенического массажа — косметический массаж; его цель — уход за нормальной и пораженной кожей, предупреждение ее преждевременного старения, избавление от различных косметических недостатков (рубцовые изменения и др.).

Спортивный массаж применяется в спортивно-физкультурной практике с целью физического совершенствования спортсмена, сохранения его спортивной формы, для быстрейшего снятия утомления и восстановления сил во время спортивной тренировки, соревнований, перед подготовкой к спортивному выступлению. Спортивный массаж проводят по специальной методике.

Лечебный массаж применяется при различных заболеваниях и травмах и представляет собой научно обоснованный, адекватный и физиологичный для организма человека лечебный метод.

Сегментарно-рефлекторный массаж — один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При воздействии специальными массажными приемами на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Действие сегментарно-рефлектор- ного массажа основано на раздражении кожных рецепторов. Реакция на него зависит от интенсивности, продолжительности, площади и места воздействия, а также от функционального состояния организма.

В зависимости от приемов различают сегментарный, соединительнотканный, периостальный и другие виды сегментарно-реф- лекторного массажа. Их применяют с лечебной целью и в спортивной практике.

Точечный массаж является этапом развития лечебного массажа. Механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи — рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями — возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры.

Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов.

Самомассаж — одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Самомассаж может быть обшим и локальным, его применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах и т.п. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) с помощью различных массажеров, шеток, вибрационных аппаратов и др.

Показания к применению (назначению) массажа

Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях - отдельно или в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания и при разных состояниях человека широки. Мы приводим общие показания. В соответствующих разделах дана полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, функциональные нейрогенные расстройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен.

Заболевания органов дыхания: ангина, фарингит, ларингит, ринит вазомоторный и аллергический, хронические неспецифические заболевания легких, хроническая пневмония и бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма вне стадии обострения, плеврит.

Травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит и другие повреждения сумочно-связочного аппарата сустава, вывихи, тендинит, тендовагинит, паратенонит, периостит, дистрофические процессы в суставах, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз различных отделов позвоночника, ушибы, растяжения связок, искривления позвоночника, плоскостопие, нарушение осанки.

Заболевания и повреждения нервной системы: травмы нервной системы, последствия нарушения мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита со спастичесческими и вялыми параличами, церебральный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, детские церебральные параличи, невралгии, невриты, плекситы, радикулиты при дегенеративных процессах в межпозвоночных дисках, паркинсонизм, диэнце- фалъные синдромы, соляриты, плиневриты.

Заболевания органов пищеварения вне фазы обострения: колиты, дискензии кишечника, гастриты, опущение желудка (гастроптоз), язвенная болезнь (без наклонности к кровотечению), заболевания печени и желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря), а также состояния после холецистэктомии и операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Воспалительные заболевания мужских и женских половых органов в подострой и хронической стадиях: хронический уретрит, простатит, везикулит, неправильные положения и смещения матки и влагалища, анатомическая неполноценность матки (врожденная и приобретенная), ее функциональная неполноценность, анатомо- функциональная недостаточность связочного аппарата тазового дна, а также боли в области крестца, копчика, матки и яичников в межменструальный период.

Заболевания кожи: себорея волосистой части головы, угревая сыпь лица и туловища, псориаз, красный плоский лишай, склеродермия, ихтиоз, выпадение волос, нейродермит.

Болезни уха, горла, носа: ангина, фарингит, ларингит, ринит, носовое кровотечение.

Заболевания глаз: глаукома, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва.

Нарушения обмена веществ ■ излишняя полнота, диабет, подагра.

Массаж применяют также при головной боли и нарушении сна, половой слабости, при заболевании зубов и повышенной раздражительности. Применение массажа и самомассажа широко показано при различных недомоганиях.

Противопоказания к применению (назначению) массажа

Массаж и самомассаж противопоказаны при острых лихорадочных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях и наклонности к ним, болезнях крови, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии), гангрене, остром воспалении, тромбозе, значительном варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе периферических сосудов, тромбангиите в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, аневризмах сосудов, тромбофлебите, воспалении лимфатических узлов, активной форме туберкулеза, сифилисе, хроническом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухолях различной локализации (до хирургического лечения).

Противопоказаниями к назначению массажа являются также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения III степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность В ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и имеют место в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.


Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. Врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, постоянно наблюдать за больным, а массажист — сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает его наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.

Техника массажа

На поверхности тела воздействуют различными способами (специальными приемами). Каждый прием массажа выполняют в определенной последовательности, он вызывает различные изменения в нервной, мышечной и других системах. Каждый организм по-своему реагирует на них. Результаты массажа зависят от пола, возраста и функционального состояния пациента,

В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект.

На схеме 4.1 представлены основные массажные приемы и реакция организма пациента на их применение.

Схема 4,1

Техника массажа

4.2. Физиологическое влияние массажа на организм

В основе механизма действия массажа лежат сложные, взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные, нейроэндо- кринные, обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Начальное звено в механизме этих реакций — раздражение механорецепторов кожи, преобразующих энергию механических раздражителей в импульсы, поступающие в центральную нервную систему. Формирующиеся реакции способствуют нормализации ее регулирующей и координирующей функций, снятию или уменьшению проявлений парабиоза, стимуляции репараторегене- ративных процессов.

Влияние массажа на нервную систему

Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека, прежде всего на нервную систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы может повышаться или понижаться в зависимости от ее функционального состояния и методики воздействия (схема 4.2),

Влияние массажа на кожные покровы

Массаж улучшает трофические процессы в коже, очищает ее от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, стимулирует функцию потовых и сальных желез, активизирует крово- и лимфообращение. Под влиянием массажа повышается кожно-мышечный тонус, улучшается сократительная функция кожных мышц, что способствует эластичности и упругости кожи.

Влияние массажа на сердечно-сосудистую систему

Массаж благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему; происходит умеренное расширение периферических сосудов, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, повышается нагнетательная способность сердца, улучшается сократительная способность сердечной мышцы, устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения, ускоряется венозный отток, улучшается газообмен между кровью и тканями (внутреннее дыхание), повышается поглощение кислорода тканями (схема 4.3).

Схема 4.2

Влияние массажа на нервную систему


Схема 4.3

 

Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы

 

Приток крови к массируемому участку

Улучшение перераспределения крови в организме

Воздействие на местный лимфоток и лимфатическую систему

Расширение лимфатических сосудов

Расширение и раскрытие резервных капилляров

Ускорение лимфообразования | и лимфооттока {

 

Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

На мышечную систему массаж оказывает общеукрепляющее воздействие. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность.

Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах (схема 4.4).

Массаж активно влияет на газообмен, минеральный и белковый обмен, увеличивая выделение из организма азотистых органических веществ (мочевины, мочевой кислоты), минеральных солей (хлорида натрия, неорганического фосфора).


Схема 4.4

 

Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

Массаж

Мышечная система и суставной аппарат

 

Повышается эластичность мышечных волокон, улучшается сократительная функция мышц, замедляется мышечная атрофия

Улучшается кровоснабжение сустава и периартикулярных тканей, ускоряется рассасывание суставного выпота

 

Увеличивается приток кислорода

к мышцам, улучшаются окислительно-восстановительные процессы в мышечной ткани, увеличивается ассимиляторная функция клеток мышечной ткани

Укрепляется сумочно-саязочный аппарат,

улучшается *

подвижность в суставе р

 

Восстанавливается работоспособность утомленных мышц

Схема 4.5

Физиологические действие приема поглаживания

т  

iJi Поглаживание

4.3. Лечебный массаж

В лечебном массаже используют четыре основных массажных приема: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию.

Поглаживание. Массирующая рука скользит по коже, надавливая на нее с различной силой (схема 4.5).

Основные приемы поглаживания — плоскостное и обхватывающее — выполняются одной или двумя руками (всей кистью). Плоскостное и обхватывающее поглаживание может быть поверхностным и глубоким. Производить поглаживание можно продольно, поперечно, зигзагообразно, кругообразно и спиралевидно.

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейным и или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика (схема 4.6).

Основные приемы растирания — растирание пальцами, локтевым краем ладони, опорной частью кисти.

Схема 4.6

Физиологическое действие приема растирания


Физиологическое действие приема разминания

Разминание. Массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают Разминание — это пассивная гимнастика для мышечных волокон.

Основные приемы разминания; продольное — по ходу мышечных волокон; поперечное - поперек направления мышечных волокон (схема 4 7).

Схема 4.7

Вибрация - прием, с помощью которого в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды. Различают непрерывную (непрерывные колебательные движения) и прерывистую {одиночные ритмичные удары) вибрацию (схема 4.8)

Физиологическое действие вибрации

4.4. Сегментарно-рефлекторный массаж

Сегментарно-рефлекторный массаж может быть лечебным, спортивным, гигиеническим. Механическому воздействию подвергаются не части тела, а области кожи, связанные с определенными сегментами спинного мозга, а через них и с внутренними органами, иннервируемыми этими сегментами (табл. 4 1).

Физиологическое действие массажа:

Схема 4.8

• удерживающаяся гиперемия в сегментарно связанных тканях и органах, а при частичном массаже — в соответствующих зонах воздействия;


  •  устранение Hai даженмя и перенапряжения в тканях и мышцах;
  •  повышение тонуса iипотонических тканей и органон (мышцы, толстая кишка и др.);
  •  нормализация и стимулирование функции тканей и органов < например, стимулирование перистальтики и тонуса желудочно- кишечного тракта, увеличе1гие дыхательной экскурсии легких идр.),
  •  нормализация вегетативной и гормональной систем (выравнивание патологически измененных кривых кожной температуры, устранение боли и др.);
  •  повышение работоспособности организма (повышение показателей эргометрии, понижение окислительного обмена вешеств и др.).

Таблица 4.!

Сегментарная иннервация внутренних органов

ОРГАН

Сегмент спинного мозга

Сердце

С IIMV

™ МП

Легкие

С in—iv

Тйц-ос

Желудок

С iniv

™v-«x

Кишечник

С IH-IV

T^K-L,

Прямая кишка

Ю-XII

LM«

Печень, желчный пузырь

С IIMV

VI-X

Поджелудочная железа

С IIMV

vii-IX

Селезенка

С т. iv

Ttivw x

Почка, мочеточники

С,

1,1 X -XII

Мочевой пузырь

Th*

Предстательная железа

Т*1 х-х»

LIIIHL,.*,

Матка

Thx

L,II

Яичник Th х,,

Приемы сегментарно-рефлекторного массажа

Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 4.2).

Специальные приемы массажа (рис. 4.1—4.3):

  •  прием ввинчивания;
  •  прием сотрясения таза;
  •  массаж межреберных промежутков;
  •  прием перекатывания валика;
  •  прием пилы;
  •  прием сдвига;
  •  сжатие грудной клетки;
  •  прием натяжения;
  •  межостисто-отростковый прием. Последовательность проведения массажных приемов:
  •  массаж спины — проработка паравертебральных зон; это приводит к уменьшению периферических рефлекторных изменений; направление движения — от каудальных к краниальным отделам;
  •  массаж наиболее пораженных областей таза, грудной клетки, головы, затылка и конечностей;
  •  массаж мышц конечностей; направление движений — от дистальных к проксимальным отделам;
  •  массаж поверхностных тканей;
  •  массаж глубоко расположенных тканей;
  •  массаж зон выхода сегментарных корешков; направление движения - от периферии к позвоночнику.

Дозирование массажа

А* Дозу воздействия определяют:

  •  число и реакция рецепторов;
  •  состояние нервных путей, проводящих возбуждение.

Б. Дозировка массажа зависит от следующих факторов:

  •  величи на массируемого участка;
  •  расположение массируемой зоны;
  •  техника массажа;
  •  изменение в тканях пациента;
  •  продолжительность процедуры массажа;
  •  длительность интервалов между процедурами массажа;
  •  число отдельных процедур.

Таблица 4.2

Локализация и вид рефлекторного явления

Общие ручные приемы массажа

Сециальные приемы массажа

1. Мышцы

Ограниченное повышение тонуса

Мягая вибрация, распространенная вибрация

Приемы ввинчивания, перекатывания валика

Зональное повышение тонуса

Легкая вибрация смещение кожи, трение

Подлопаточный прием .повышение

тонуса, массаж подвздошно- поясничной мышцы, подвздошный прием, массаж вокруг лопаток, над- и подостных мышц

2.

Соединительная ткань

Набухание

Мельчайшая вибрация

Прием пилы

Втяжемие

Растирание, поглаживание, глубокое разминание

Прием натяжения

Пупкообраэное втяжение

Валяние, глубокое разминание

Межостисто- отростковый прием, сотрясение тазовых органов

3. Надкостница

Круговое товиие

Сотрясение тазовых органов, массаж гребня подвздошной

кости, грудины, затылка, крестца

Приемы сегментарного массажа

(no J.C. Cordeset al., 198!)


ли

Рис. 4.1. Прием пилы.

<f

Рис. 4.2. Подлопаточный прием.

Рис. 4.3. Мсжосгиспэ-члросткоаый прием.


Факторы, влияющие на дозирование процедур массажа

Вид и стадия заболевания:

  •  в острой стадии используют только слабое воздействие;
  •  в хронической стадии применяют интенсивное воздействие;
  •  при заболеваниях сердца, желудка и тонкой кишки используют воздействие малой интенсивности;
  •  при заболеваниях печени и желчного пузыря рекомендуется воздействие средней интенсивности;
  •  при заболеваниях половых органов, толстой кишки и легких целесообразно интенсивное воздействие.

Возраст пациента:

  •  для детей до 10 лет массажное воздействие должны быть слабым;
  •  для 15—30-летних пациентов массажное воздействие более интенсивное;
  •  для лиц старше 60 лет подходит массажное воздействие средней интенсивности.

Интенсивность давления:

  •  должна увеличиваться от поверхности в глубину тканей;
  •  должна уменьшаться от каудально-латеральных к краниаль- но-медиальным участкам;
  •  должна постепенно увеличиваться от процедуры к процедуре.

Продолжительность процедуры:

  •  средняя продолжительность 20 мин;
  •  при острых состояниях — от 2 до 5 мин;
  •  пожилым людям следует проводить более продолжительный массаж, так как реакции нервной и сосудистой систем у них снижены.

Промежутки между процедурами:

  •  в среднем рекомендуется проводить 2—3 процедуры в неделю;
  •  при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости массажа возможны ежедневные процедуры.

Общее число процедур:

  •  массаж следует прекращать при устранении всех рефлекторных проявлений;
  •  в среднем на курс лечения необходимо 6—12 процедур.

4.5. Точечный массаж

В основе точечного массажа лежит тот же принцип, что и в основе иглоукалывания и прожигания, только при массаже на «жизненные точки» — биологически активные точки (БАТ) — воздействуют кончиком пальца без повреждения кожи. Всего описано около 700 таких точек* но наиболее часто используется 140—150.

Вся поверхность тела человека, как и все органы чувств, является рефлексогенной зоной. Одни сигналы осознаются, другие поступают в те области мозга, которые ведают вегетативными функциями организма.

Точечный массаж вызывает ответную реакцию на расстоянии, в зоне, не имеющей тесной анатомической связи с зоной раздражения. Известно, что воздействие на точку организует энергетический баланс, стимулирует или успокаивает (в зависимости от техники воздействия) вегетативную систему, регулирует трофические процессы и др. (схема 4.9).

Нахождение (пальпация) БАТ

  •  Возникновение у пациента «предусмотренных ощущений» ломоты, онемения, тупой, неинтенсивной распирающей, а иногда стреляющей боли и «ползания мурашек», распространяющихся в одном или нескольких направлениях.
  •  Возникновение у массажиста (врача) при нахождении БАТ под пальцами чувства провала в округлую ямку с плотными стенками, наполненную мягким тестообразным содержимым.
  •  Следует придерживаться строго определенной линии, не переходя на соседние меридианы.
  •  БАТ необходимо находить точно, а не приблизительно.
  •  Для нахождения точек пользуются правилом пропорциональных отрезков — «цунь».

Условные линии тела и пропорциональные отрезки облегчают нахождение точек. На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной поверхностях. Различают ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно- и тыльно-локтевые линии, срединные линии на обеих поверхностях. На ноге по передней поверхности расположены наружная, срединная и внутренняя линии, на задней — только срединная, на внутренней поверхности — внутренняя.


Схема 4.9

Местная реакция

Механизмы физиологического действия точечного массажа

ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ

Т

Сегментарная реакция

I

Происходит частичная

гибель клето* мышечных волокон

Во внеклеточной жидкости появляются продукты

распада белка - биологически активные

вещества

Массирование БАТ соответствующих зон способствует

  •  рефлекторному изменению функции сегментарного двигательного аппарата передних рогов спинного мозга
  •  повышению или понижению порога болевой

чувствительности

  •  уменьшению местных

вегетативно-сосудистых

расстройств

 

Генерализованный ответ организма

 

f

1

л

 

цнс

Массируемая зона

т

Образование биологически

активных веществ

Раздражение хеморецепторое

стенок сосудов

т

Нормализация соотношений между основными нервными

процессами (возбуждением

и торможением)

 

Адаптация организма к

изменившимся условиям

Блокировка болевых ощущений

внешней среды


Основные приемы точечного массажа: поглаживание, растирание, разминание, надавливание (прессация), захватывание (пощипывание), вибрация, постукивание, толкание, пальцевое вонзание.

В процедурах рефлекторного массажа применяются тормозная и стимулирующая методики.

Тормозная методика — седативное, успокаивающее, болеутоляющее воздействие:

  •  вход в БАТ достигается плавным круговым поглаживанием с переходом к растиранию и непрерывному надавливанию; воздействие постепенно усиливается;
  •  направление — вращение от центра точки кнаружи (по часовой стрелке);
  •  седативный эффект дают приемы захватывания, пощипывания и непрерывной вибрации;
  •  выход из БАТ — постепенное уменьшение интенсивности приема.

Стимулирующая методика — тонизирующее, возбуждающее воздействие:

  •  вход в БАТ — резкое, кратковременное (2—3 с) вращение снаружи внутрь (против часовой стрелки), похлопывание, толкание пальцем или вибрация;
  •  выход из БАТ — быстрое, резкое удаление пальца (на 1—2 с)

Последовательность массажных действий:

  •  сначала массируют точки головы, затем точки, расположенные на туловище и конечностях;
  •  БАТ спины — до передней поверхности тела;
  •  БАТ туловища — до БАТ конечностей;

■ сначала массируют БАТ верхней конечности, затем нижней конечности; при симметричном воздействии — сначала БАТ левых, затем — правых конечностей;

  •  корлоральные точки массируют прежде аурикулярных.

4.6. Соединительнотканный массаж

Соединительнотканный массаж - это массаж рефлекторных зон в соединительной ткани. Метод разработан в 1929 году Е. Dicke,

При заболеваниях внутренних органов, сосудов и суставов возникают выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани, в первую очередь нарушение ее эластичности.

Соединительнотканный массаж усиливает обмен веществ, улучшает кровообращение в тканях, устраняет напряжение соединительной ткани и нежелательные реакции нервной системы.

Признаки повышенного напряжения подкожной соединительной ткани:

  •  оказывает выраженное сопротивление пальцу врача (массажиста);
  •  при пальпации возникает боль;
  •  при массировании появляется дермографическая реакция в виде широкой полосы;
  •  при резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха.

Методика массажа: осуществляют натяжение соединительной ткани подушечками Ш и IV пальцев.

Техника массажа: кожная — осуществляют смещение между кожей и подкожным слоем; подкожная — осуществляют смещение между подкожным слоем и фасцией; фасциальная — смещение осуществляют в фасциях.

Все виды техники объединяет раздражение напряжением (рис. 4.4—4.5).

Соединительнотканный массаж проводят в исходном положении пациента сидя, лежа на боку или лежа на спине. Исходное положение лежа на животе не рекомендуется. Оптимальным считается положение пациента лежа на боку, так как мышцы при этом лучше расслабляются, а положение пальцев, кистей рук и плечевого пояса массажиста диагональное — более физиологичное, экономичное: у пациента исключаются нежелательные вегетативные реакции.

Массаж выполняют лсщушечхами JIV пальцев, иногда только одним пальцем, лучевой, локтевой сторонами пальцев или всей поверхностью кончиков пальцев.

Раздражение натяжением выполняют всей рукой, ни в коем случае только пальцами, кистью или предплечьем.

Плоскостной соединительнотканный массаж заключается в смещении по плоскости соединительной ткани — от краев костей, мышц или фасций.

Рис. ¥.5.

Направление массажных

движений при соединительнотканном массаже мышц лопатки.

Приемы массажа

У края крестца. Подушечки первых пальцев помещают в продольном направлении вдоль края крестца; остальные разведенные пальцы обеих рук располагают на ягодицах (ориентировочно 5 см от края кости). Подкожные ткани сдвигают пальцами кистей рук к первым пальцам.

У пояснично-крестцовых суставов. Пальцы, в том числе первый, помещают у края крестца. Массажные движения заканчивают у верхнего края подвздошно-крестцовых суставов.

От края крестца к большому вертелу. Массаж начинают так же, как при массаже краев крестца. Малыми смещениями массируют ткани ягодиц по направлению к большому вертелу.

Рис. 4.4.

Направление массажных

движений при с оединительнотканном массаже мышц спины и таза.

От пояснично-крестцовых суставов. Параллельно до верхней передней подвздошной ости. Ткани передвигают к ости малыми перемещениями.

У большого вертела. Первые пальцы кистей помещают дор- сальнее области вертела (ориентировочно у начала большой ягодичной мышцы), остальные пальцы — на вентральной стороне. Ткани массируют по направлению к вертелу.

Массаж подкожного жирового слоя и фасций. Лечебное натяжение - это такое натяжение соединительной ткани, при котором сразу же возникает режущее ощущение, если определяются соединительнотканные зоны.

Техника массажа. Массажные движения выполняются между подкожными тканями и фасцией — это «короткие» движения, направленные перпендикулярно краю костей, мышц или фасций. Они проводятся одно рядом с другим вдоль краев костей, мышц или фасций.

При выполнении подкожного массажа пальцы располагают между подкожным слоем и фасцией в зависимости от напряжения тканей в нескольких сантиметрах от края кости, мышцы или фасции. Смещение подкожных тканей осуществляют до возможной границы сдвига — в зависимости от степени напряжения тканей на 1-3 см.

Лечебное натяжение характерно появлением более или менее острого, режущего ощущения.

При выполнении массажа фасций пальцы располагаются под небольшим давлением в глубине тканей — к краю фасции; при этом пациент не должен ощущать ни давления, ни рези. Резкое, острое ощущение наступает сразу же, по типу «острого ножа». При выполнении массажа фасций работают только короткими движениями.

Массаж кожи. Если в смещающем слое между кожей и подкожными тканями имеются соединительнотканные зоны, их следует массировать с использованием техники массажа кожи.

Техника массажа. Массирующие движения проводят от каудальных к краниальным участкам по ходу кожных складок (на туловище массируют в поперечном, на конечностях — в продольном направлении). Массаж начинают с ягодиц и мышц бедра, затем переходят на поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. В случаях, когда напряжение тканей (соединительнотканные зоны) в данном участке уменьшилось, массаж выполняют в верхних отделах грудной клетки.

При выполнении массажа подушечки пальцев помещают между кожей и подкожными тканями (без давления!). Лечебное натяжение вдоль складок должно вызывать слабое режущее ощущение. Массажные движения проводятся как прерывисто, так и непрерывно.

4.7. Периостальный массаж

Периостальный массаж — разновидность точечного массажа, проводится на костных поверхностях. Метод разработан в 1928 году Volgler.

Влияние периостального массажа на организм:

  •  местное усиление кровообращения;
  •  регенерация клеток, особенно тканей периоста;
  •  болеутоляющее воздействие;
  •  рефлекторное влияние на органы, связанные нервными путями с массируемой поверхностью периоста;
  •  повышение экономичности сердечной деятельности;
  •  улучшение дыхательных экскурсий;
  •  нормализация тонуса и возбуждение перистальтических движений желудка.

Периостальному массажу свойственны локальное воздействие на надкостницу, возможность подхода к труднодоступным слоям тканей, которые не удается проработать при лечебном или соединительнотканном массаже, интенсивное, пролонгированное рефлекторное воздействие на внутренние органы.

Методика и техника периосталъного массажа

Исходное положение пациента — лежа на спине, на животе, на боку или сидя. Для лучшего контакта с костной поверхностью следует в зоне лечебной точки (JIT) сдвинуть мягкие ткани, в первую очередь мышцы.

  •  Увеличивая давление пальцем, определяют даже незначительное сопротивление ткани, затем массажист совершает кругообразные движения в зоне JTT пальцем. Диаметр круга не должен превышать 5 мм.
  •  Давление пальцем постепенно уменьшают, но контакт с кожей не прерывается.

4.8. Косметический массаж

Массаж лица, шеи и головы - один из методов профилактики увядания кожи лица и шеи, лечения нарушения функции сальных желез (сухость или жирность кожи), пастозности лица, парезов лицевого нерва, выпадения волос. Кроме того, массаж улучшает общий вид лица, поддерживает тургор и естественный цвет кожи. Самомассаж лица (ручной или с помощью аппарата) не рекомендуется, так как может вызвать нежелательные последствия: растяжение кожи, углубление морщин, изменение овала лица, внесение инфекции.

Массажные линии лица располагаются в основном от центра к периферии: от середины подбородка по направлению к мочкам ушей, от середины верхней губы и от наружного угла глаза — к козелку ушных раковин; от середины лба — к височным впадинам.

Массаж лица включает массаж кожи, мышц и нервов лица. Общие приемы массажа лица должны согласовываться с анатомическим расположением отводящих лимфатических сосудов, направленных от средней линии лица в обе стороны. В области лба лимфатические сосуды расположены почти параллельно краю волосистой части головы, на висках опускаются книзу, около ушной области подходят к углу нижней челюсти. Лимфатические сосуды носа, глаз, верхней половины шек также направлены к углу нижней челюсти; сосуды губ и нижней челюсти — на различном расстоянии от ее угла; лимфатические сосуды подбородка спускаются прямо вниз к середине подчелюстной области.

При массаже лица применяют поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрацию.

Курс массажа — 15-20 сеансов, проводится 2—3 раза в год. Исходное положение пациента лежа на спине, сидя. Длительность массажа лица вместе с массажем передней и задней поверхности шеи не должна превышать 15 мин, передозировка действует угнетающе, а следовательно, снижает эффект массажа.

Различают косметический массаж по крему, пластический и ле - чебно-косметический массаж.

Косметический массаж по крему

Данный вид массажа направлен на улучшение общего вида лица, предупреждение преждевременного старения, устранение сухости, морщин, отечности и т.д.

Показания к массажу лица:

  •  пониженное салоотделение кожи лица;
  •  начинающееся старение кожи липа и шеи (профилактический массаж);
  •  отечность кожных покровов, одутловатость лица;
  •  парез лицевого нерва;
  •  склеродермия;
  •  свежие гипертрофические рубцы.

Противопоказания к массажу лица:

  •  лихорадочное состояние;
  •  острые воспалительные процессы (фурункул, карбункул, абсцесс);
  •  заболевания кожи лица (гнойнички, дерматит, экзема, герпес и др.);
  •  резко выраженный гипертрихоз;
  •  грибковые заболевания;
  •  плоские бородавки.

Основные приемы массажа

Поглаживание выполняется свободно, мышцы рук массажиста максимально расслаблены. Контакт руки массажиста с кожей лица пациента должен быть полным.

Растирание проводится ладонной поверхностью или средними межфаланговыми суставами пальцев, сложенных в кулак, что оказывает более глубокое действие на ткани.

Разминание: массажист захватывает ткани концевыми фалангами пальцев и короткими, довольно быстрыми движениями прижимает их к костям.

Вибрация выполняется ладонной поверхностью фаланг нескольких пальцев кисти.

Поколачивание выполняется ладонной поверхностью всех пальцев; движения прерывистые, в виде отдельных, следующих друг за другом толчков.

Рубление показано только при массаже кожи задней поверхности шеи при наличии жировых отложений. Выполняется локтевым краем кисти, руки должны при этом двигаться быстро и ритмично. Ладони обращены друг к другу, пальцы разомкнуты. Сила, мягкость и эластичность удара зависят от степени смыкания пальцев.

Методика массажа отдельных частей шеи и лица

Массаж задней поверхности шеи предшествует массажу лица. Пациент сидит боком, облокотясь на ручку массажного кресла для лучшего расслабления мышц. Кожу сначала протирают лосьоном, а затем слегка присыпают тальком (по окончании сеанса вновь протирают лосьоном).

Поглаживание начинают с боковых поверхностей шеи. Подушечки 11—IV пальцев слегка прилегают к углам нижней челюсти, а I пальцы находятся в области сосцевидных отростков {рис. 4. б).

Массажист производит поверхностное поглаживание шеи (по ходу лимфатических сосудов) вдоль внутреннего края грудин оклю- чично-сосцевидной мышцы, не касаясь щитовидного хряща, до середины ключицы. Затем ладони расходятся в стороны, двигаясь параллельно ключице по нижнему краю трапециевидной мышцы до плеча и по верхнему краю трапециевидной мышцы к внутреннему углу лопатки. Прием повторяют 3—4 раза.

Разминание мышц шеи массажист проводит ладонной поверхностью Г пальцев обеих кистей. От позвонка Суп вдоль позвоночного столба на расстоянии 1—2 см от средней линии следует выполнять глубокие разминающие круговые движения к основанию черепа {рис. 4. 7).

У основания черепа разминающие круговые движения проводят ладонной поверхностью IIV пальцев, затем разминают область сосцевидного отростка, оттуда легким движением ладони скользят по боковой поверхности шеи вниз и затем от внутреннего угла лопатки поднимаются вверх к позвонку CVI1. Прием повторяют 3—4 раза.

Круговое разминание в том же направлении средними фалангами согнутых II—V пальцев. От позвонка CVI[ вдоль позвоночного столба делают глубокие разминающие круговые движения к основанию черепа; у основании черепа и в области сосцевидного отростка производят глубокое разминание средними фалангами согнутых II - III и IV пальцев. От сосцевидного отростка ладони рук охватывают шею и производят поглаживание по ходу яремной вены к углу лопатки. Прием повторяют 3—4 раза (рис. 4.8).

Разминание трапециевидной мышцы и сосцевидного отростка — круговые движения тыльной поверхностью пальцев, согнутых в кулак, от плечевых суставов по краю трапециевидной мышцы до сосцевидного отростка.

В области сосцевидного отростка выполняют фиксирующее разминание, затем пальцы разгибают, от угла нижней челюсти они скользят вниз поглаживающим движением до плечевого сустава и к углу лопатки.

Рубление производят локтевым краем кистей. Ладони обращены друг к другу, пальцы разомкнуты (рис. 4.9).

Массаж задней поверхности шеи заканчивают поглаживанием.

 

Рис. 4.6. Поглаживание боковых

поверхностей шеи.

Рис. 4.7.

Разминание мышц шеи.

Рис. 4.9. Рубление.

Рис. 4.8. Круговое разминание.


Массаж лица. Кожу лица и пгеи пациента очищают ватным тампоном, смоченным лосьоном, делают горячий компресс. Массаж можно проводить по массажному крему или любому растительному маслу.

Движение, усиливающее венозный отток; подушечки фаланги I пальца ладонной поверхностью располагают по обеим сторонам переносицы; П-V пальцы фиксируют под нижней челюстью. Медленно, не сдвигая кожи, пальцы скользят по ходу лицевой вены несколько латерально по щекам, затем по переднему краю жевательной мышцы к углу нижней челюсти. В этой зоне I пальцы соединяются со II—IV. Поглаживание продолжают ладонной поверхностью средних и концевых фаланг И—V пальцев по ходу наружной яремной вены - от мочки ушной раковины до середины ключицы (рис. 4.10).

Поглаживание подкожной мышцы шеи выполняют ладонной поверхностью II—V пальцев от середины ключицы, I пальцы находятся на верхнем крае трапециевидной мышцы (задняя поверхность). Руки массажиста располагаются свободно, охватывают поверхность шеи и скользят вверх к углу нижней челюсти, а затем легко к центру подбородка. В этой области пальцы обхватывают подбородок таким образом, чтобы И пальцы располагались под нижней губой, 1П—V — под подбородком, производят легкую фиксацию и направляются к мочке ушной раковины в области выхода лицевого нерва, еще раз выполняют фиксацию (рис. 4.11).

Поглаживание подбородка: II пальцы располагают в области верхней губы, III - над подбородком, IV—V — под подбородком. Выполнив фиксацию, производят поглаживание ладонной поверхностью всех пальцев по направлению к козелку ушной раковины, на котором заканчивают движение легкой фиксацией (рис. 4.12).

Поглаживание круговой мышцы рта выполняют ладонной поверхностью II-III пальцев от козелка ушной раковины легким скользящим движением поочередно правой и левой руками. При этом II палец скользит над верхней губой, a III - под нижней, соединяясь у углов рта. Затем круговую мышцу рта поглаживают только от углов рта попеременно то правой, то левой рукой. Заканчивая массаж, кисти следует направить от середины рта к козелку уха.

Поглаживание подглазничной области выполняется ладонной поверхностью подушечек 1—TV пальцев от спинки носа под скуловой костью по нижнему краю круговой мъгшцы глаза к виску, где присоединяется II палец (рис. 4,13).

Поглаживание нижнего и верхнего век проводят в направлении от височной ямки IV пальцами, которые плавно скользят по нижнему веку к внутреннему углу глаза, откуда мягко, не сдвигая кожи (!), поглаживают верхнее веко, не нажимая на глазное яблоко (!). Движение непрерывное; сначала его выполняют одновременно двумя руками, затем в виде цифры «8» одной рукой (сначала правой, затем левой); другая рука в это время находится в области виска (рис. 4.14).

Поглаживание круговой мышцы глаза выполняют подушечками IV пальцев, которые движутся от виска к внутреннему углу глаза и далее под бровью. Сверху присоединяется Ш палец. В первой трети брови на месте выхода глазного нерва проводят фиксацию и продолжают поглаживание до височной области (рис. 4. IS).

Растирание подкожной мышцы шеи проводится следующим образом: концы II—V пальцев кисти расположены на груди пациента. Массажист делает равномерное растирание до середины ключицы; I пальцы расположены на трапециевидной мышце: от середины ключицы продвигаются по грудиноключич но-сосце видной мышце вверх до углов нижней челюсти, откуда направляются навстречу друг другу под нижней челюстью до середины подбородка. От середины подбородка растирание производится более мелкими, но глубокими движениями по краю нижней челюсти к ушной раковине (рис. 4.16).

Растирание мышц носа: массажист располагает II—V пальцы под подбородком на уровне переднего края жевательной мышцы. Подушечками I пальцев делают круговое растирание носа с обеих сторон, снизу вверх в трех точках: на крыльях, выше крыльев и у корня. Затем скользящими движениями II—V пальцев переходят на лоб в области переносицы (рис. 4.17).

Растирание мышц лба: ладонной поверхностью II—V пальцев от центра лба выполняют спиралевидные растирания от бровей до границы роста волос по направлению к височным ямкам, где проводят такие же движения. От височной ямки петлеобразными движениями пальцы рук спускаются до околоушной слюнной железы, оттуда подушечками четырех пальцев плавно скользят вверх по щеке


Рис. 4.10.

Движение, усиливающее венозный опок.

Рис. 4.1 L

Поглаживание подкожной мышцы шеи.

Рис. 4.13.

Поглаживание подглазничной области.

Рис. 4.15. Поглаживание круговой мышцы глаза.

Рис. 4.12.

Поглаживание подбородка

Рис. 4.14.

Поглаживание нижнего и верхнего века.


Рис. 4.16.

Растирание подкожной

Рис. 4.17.

Растирание мышц носа

Рис. 4.19.

Круговое разминание подбородка и мышц щек.

мышцы шеи

Рис. 4.18.

Растирание мышц лба


Рис. 4.22.

Растирание двойного подбородка.

Рис. 4.23. Отрывистое поколачивание двойного подбородка.

и поднимаются между бровями на область лба. В последний раз спиралеобразные растирания производят только на лбу и в височной области с медленным поглаживанием нижнего края круговой мыпг- цы глаза. Затем переходят к следующему движению, поднимаясь через переносицу на лоб {рис. 4.18).

Разминание мышцы рта и жевательной мышцы проводят по краю нижней челюсти. Подушечки I пальцев кисти находятся в подбородочной ямке; II—V пальцы охватывают подбородок снизу. II пальцы кисти приподнимают подбородок, поглаживают его под нижней губой, скользят вниз под подбородок и поднимаются на уровне жевательной мышцы. Далее ладонной поверхностью пальцев выполняют волнообразное разминание по краю нижней челюсти к ее углу. Движение заканчивают фиксацией у мочки ушной раковины.

Разминание мышц подбородка и щек делают раздельно на правой и левой шеке обеими руками. Кожу и подкожную мышцу захватывают подушечками IV пальцев и нажимают на кость попеременно то правой., то левой рукой по трем линиям: от середины подбородка к ушной раковине, от углов к козелку, от крыльев носа к завитку ушной раковины (рис. 4.19).

Полувибрирующие поглаживания щечной мышцы выполняют по направлению к завитку ушной раковины, к козелку и выходу лицевого нерва. Массаж проводится ладонной поверхностью всех пальцев кисти.

Волнообразная полувибрация подкожной мышцы шеи, жевательной и треугольной мышц рта, квадратной мышцы нижней губы и мышцы, поднимающей подбородок, выполняется II—V пальцами от одной ушной раковины к другой по линии нижней челюсти. Массаж делают сначала одной рукой, другой фиксируя подкожную мышцу шеи под ушной раковиной, затем положение рук меняют.

Массаж передней поверхности шеи. Поглаживание шеи и подбородка начинается от середины ключицы и выполняется ладонной поверхностью II-V пальцев.

Пластические щипки шеи выполняют I и II выпрямленными пальцами кисти, не касаясь щитовидного хряща. Движение начинают у основания шеи и продолжают параллельно ключице сзади в виде щипков. Щипки проводят также по линии, расположенной несколько выше первой и параллельно нижней челюсти, затем согнутыми пальцами кисти осуществляют вертикальные щипки по трем линиям, отступая от середины шеи несколько кзади (рис. 4.20),

Круговое разминание мышц шеи проводят тыльной поверхностью средних фаланг II—V пальцев. Движение начинают от нижнего края фудины, пальцы направляются к середине ключицы, затем движутся по грудиноключично-сосцевидной мышце до ушной раковины, от ушной раковины под подбородком к его середине и от середины подбородка по верхнему краю нижней челюсти к ее углу (рис. 4.21).

Растирание двойного подбородка делают локтевым краем обеих рук (пальцы выпрямлены, кисти одна над другой) в виде пиления под подбородком в обе стороны. Движения начинают от середины подбородка и направляют вправо, затем к середине подбородка, налево и заканчивают в середине подбородка (рис. 4.22).

Отрывистое поколачивание двойного подбородка проводят расслабленными пальцами кистей под нижней челюстью. Движение начинают от середины подбородка в правую и левую стороны к углам нижней челюсти. Затем его повторяют несколько дальше от середины подбородка и поколачивают до тех пор, пока пальцы не коснутся заднего угла нижней челюсти. Движение заканчивают у ушной раковины {рис. 4.23).

Рис. 4.24.

Приемы самомассажа мышц шеи и плечевого пояса.

Рис. 4.25. Приемы самомассажа мышц спины

Рис. 4.26.

Приемы самомассажа мышц бедра и голени

Рис. 4.27. Приемы самомассажа мынш плеча

4.9. Самомассаж

Набор приемов самомассажа меньше, меняется юс техника, верхние конечности массируют лишь одной рукой. Верхняя часть спины малодоступна для самомассажа, но можно воспользоваться щеткой на длинной ручке или другими массажными приспособлениями {рис. 4.24-4.27).

Самомассаж доступен, пациент может сам регулировать интенсивность, силу и время проведения массажа. Правила самомассажа те же, что и для других видов массажа. Самомассаж нецелесообразно проводить после сильного утомления, так как он связан с напряжением. По этой же причине самомассаж рекомендуется в форме частного массажа различных областей тела, при необходимости ежедневно чередуемых.

Самомассаж может быть подготовительным — для поддержания спортивной формы, массажем готовности непосредственно перед соревнованием или в перерывах между выступлениями. Самомассаж в комплексе с водными процедурами, сауной, пребыванием на воздухе, соответствующим двигательным режимом поможет повысить работоспособность и улучшить здоровье.

Самомассаж требует определенного положения тела. Самомассаж нижних конечностей проводят в исходном положении сидя на скамейке, низком стуле или на полу, иногда рекомендуют при этом слегка наклонить туловище или голову в сторону (для лучшего расслабления мышц). При самомассаже живота необходимо лечь на спину, слегка согнув ноги в коленях. Другие участки тела (ягодицы, спину, грудь, шею, верхние конечности) массируют стоя, лишь некоторые приемы (массаж шеи, верхней конечности) целесообразно проводить в исходном положении сидя. Массируемые мышцы должны быть полностью расслаблены.


Глава 5

Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Современная кардиология достигла значительных успехов в разработке новых методов диагностики и лечения, создании медикаментозных препаратов, развитии сердечной хирургии. Тем не менее сердечно-сосудистая патология остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран.

5.1. КСлинико-физиологическое обоснование применения средств ЛФК

В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, то есть усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации [Макарова И.Н., 2005J. На уровне системы кровообращения адаптация выражается в следующем.

Изменения в сердце:

  •  увеличение числа митохондрий в кардиомиоцитах;
  •  увеличение массы мембран саркоплазматического ретикулума;
  •  повышение активности систем гликолиза и гликогенодиза;
  •  повышение активности транспортных АТФаз.

Изменения в миокарде:

  •  возрастает число капилляров;
  •  возрастает емкость коронарного русла;
  •  увеличивается содержание миоглобина;
  •  увеличиваются адренергические нервные терминала.

Следствия структурных изменений миокарда:

  •  увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;
  •  увеличение максимальных величин ударного и минутного объемов;
  •  увеличение частоты сердечных сокращений.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы;

  •  увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
  •  возрастает коэффициент утилизации кислорода;
  •  увеличивается максимальная вентиляция легких;
  •  повышается способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиаль- ных факторов кровообращения, к которым относятся:

  •  сократительная деятельность скелетных мышц;
  •  клапанный аппарат вен;
  •  присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;
  •  изменение артериовенозной разницы по кислороду.

Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное сердце» — постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения:

  •  повышается мощность антиоксида! иных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;
  •  повышается резистентность организмах факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;
  •  снижается потребность миокарда в кислороде.

Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), определяются величиной максимального потребления кислорода (МПК) и обеспечиваются сложным взаимодействием практически всех систем организма.

Механизмы адаптации при аэробной тренировке [Макарова И.Н., 2005]:

  •  увеличение запасов эндотенов (гликогена и триацилглице- ролов) в красных мышечных волокнах;
  •  повышение содержания ключевых ферментов:
  •  увеличение числа митохондрий;
  •  снижение акгивностн ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиадьный и жстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного (таил. 5.1).

Таблица 5. /

Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Механизмы адаптации сердца

Фиэиолоомесная дилатация (удлинение мышечного волокна)

Физиологическая гипертрофия (утолщение мышечного волокна)

Увеличение резервного объема крови

Увеличение сократительной способности миокарда

Влияние физ. нагрузки на функции сердца

Увеличение объема и производительности сердца

Механизмы 1ДЙПТА1М1И сосудов

Увеличение тонуса и эластичности сосудистой стенки, развитие коллатералей

Экстракардиальиыс факторы

кровообращения при мышечной работе

Сосудистые

Несосудистые

  1.  Расширение капилляров
  2.  Ускорение кровотока
  3.  Уменьшение депонирования крови
  4.  Пульсовые то/ыки
  5.  Чисто механическое действие мышечных сокращений

на сосуды

1 Мышечный насос

2. Изменение внутрибрюшного давления

  1.  Присасывающее действие грудной клетки
  2.  Движения в суставах

5.2. Инфаркт миокарда

В настоящее время в лечебных учреждениях применяется программа реабилитации, созданная в PKHTIK МЗ РФ (Д.М. Аронов, Л. Ф. Николаева). В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на стационарный и постстационарный (санаторный и поликлинический) этапы восстановительного лечения.

5.2.1. Стационарный этап реабилитации больных

Задачи ЛФК:

  •  предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия;
  •  нормализация или достижение оптимального для данного бального состояния;
  •  стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;
  •  формирование адекватной психологической реакции больного;
  •  формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2-3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных с острым инфарктом миокарда строится с учетом их принадлежности к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнении — кардиогенного шока, отека легких, тяжелых аритмий.

В основе классификации тяжести состояния больных с инфарктом миокарда (ИМ) — сочетания основных показателей:

  •  обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетранс муральны й. трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный);
  •  наличие и характер осложнений;

  •  выраженность коронарной недостаточности, определяющаяся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стенокардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стенокардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя).

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных мероприятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы:

  1.  Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасис- толия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфаркте миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).
    1.  Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше Т степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или политоп ная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт. ст.).
    2.  Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состояние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше Г степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно- кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния бальных определяется не столько характером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Характеристика классов тяжести состояния больных с инфарктом миокарда в остром периоде болезни

(Д М Аронов. Л.Ф Николаева)

Глубина и обширность

Осложнения

Коронарная не дос таточиостъ

Класс тяжести

ИМ мелкоочаговый

Нет или первой группы

Стенокардии нет или

редкие приступы (без изменений на ЭКГ)

1

Стенокардия умеренной частоты

II

Стенокардия частая

III

Наличие одного (любого) осложнения второй группы

Her или редкие приступы

II

Стенокардия умеренной частоты

III

Стенокардия частая

III

Наличие любого

осложнения третьей группы

Независимо от

наличия или отсутствия стенокардии

IV

ИМ крупноочаговый метра н смурая ьиыи

Нет или первой |руппы

Нет или редкие приступы

II

Стенокардия умеренной частоты

III

Стенокардия частая

IV

Наличие одного (любого) осложнения второй группы

Нет или редкая стенокардия

III

Стенокардия умеренной частоты

IV

Стенокардия частая

IV

Налнн не любого

осложнения третьей группы

Независимо от наличия или отсутствия стенокардии

IV


Продолжение табл. 5.2

ИМ грамемуральный или циркулярный су6эндо«ардиа л ьн ы й

Нет или первой группы

Нет или редкие приступы

III

Стенокардия умеренной частоты

III

Стенокардия частая

IV

Наличие одного (любого) осложнения второй группы

Нет или редкие приступы

III

Стенокардия умеренной частоты или частая

IV

Наличие любого осложнения третьей группы

Независимо от наличия или отсутствия стенокардии

IV

Весь период восстановительного лечения пред усматривает четыре ступени (I- IV) двигательной активности на станионарном (табл. 5.3) и три ступени (V—VII) на саиаюрном лапах реабилта- нин. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их нарашивш-птя каждая ступень условно делится на полступени (всего их 9),

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные I ступень характеризует пребывание больного на посгсльном режиме. Физическая активность в объеме полступени «А» разрешается после купирования болевою синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «5». сохранение приступов стенокардии (до 2—4 в сутки): выраженных признаков недостаточности кровообращения в видг синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малейшем движении; большого количества застойных хрипоп в легких; приступов сердечной астмы или отека легких: сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Таблица 5.3

Ступень активности

IA

Бытовые нагрузки Лечебная гимнастика

Двигательный режим постельный. Поворот на бок, движение конечностями Пребывание а постели с приподнятым головным концом 2-3 раза а день по 10 мин Пользование судном

День начал^Щ1|1| реабилитации?!^^ в зависимости от класса тяжести

I

1-й

II

1-й

III

1-й

IV

ш

1

Двигательный режим полупостельный. То же + присаживания 5-10 мин. 2-3 раза в день Комплекс лечебной гимнастики №1 (лежа на спине) Бритье, чистка зубов, умывание

2-й

2-й

2-3-й

2-й

НА

Двигательный режим палатный. Тоже + более длительно (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок Комплекс ЛГ№1 (лежа на спине)

3-4-й Но

КС

5-6-й

+е ране фор ми ронарн на

6-7-й

е чем нг эоватьс ый зубе ЭКГ

7-8-й

1чнет я

Ц т

Двигательный режим палатный. То же + ходьба по палате. Прием пищи сидя за столом. Комплекс ЛГ №2 (сидя, индивидуально)

4-5*-й

6-7*-й

7-8*-й

9-Ю*-й

II1A

Двигательный режим свободный. Тоже + бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений Ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема. Комплекс ЛГ №2 (сидя, индивидуально)

6-10*-й

8-13*-й

9-15*-й

Индивидуально

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном зтапе реабилитации


Продолжение табл. 5.3

ШБ

Двигательный режим свободный. Прогулки по коридору без ограничений.

Освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы Полное самообслуживание. Душ. Комплекс ЛГ №3 {сидя и стоя, групповые занятия в ^слабой» группе)

11-1541

14-16*-й

16-1841

Индивидуально

IVA

То же + ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту, расстояние 500-600 м. Комплекс ЛГ №4 (сидя и стоя, групповые занятия в «сильной» группе

16-204!

17-20*-й

19-2 Г-й

Индивидуально

IVB

То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приема. Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе

21-26*-й

21-30*-й

22-324Т

Индивидуально

IVB

То же + ходьба по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе. Велоэргометрия

до

30-го дня

31-45-й

33-45-й

Индивидуально

Примечание: * У больных 60 лет и старше, иди страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2—3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полупостельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с типокинезией, продолжительность 10—12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима (см. табл. 5.3). Эта ступень активное- та разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный* зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не возникало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повторных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давление. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ш ступень включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообращения (IIA стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или кол- лаптоидньгми состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозированной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продолжительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным переходом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде УГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV ступень назначается больным при появлении на электрокардиограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения 1ГБ стадии и выше, нарушения атриовентрикуляр- ной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа - предусматривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70—80 шагов/мин — 500—900 м в 1— 2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, по и усложнения отдельных упражнений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может достигать J20— 130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б»> и «В» отличаются от подступени «А» наращиванием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80—90 шагов/мин, по 1—1,5 км два раза вдень).

В комплексе Л Г №4 увеличивается число повторений упражнений, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: гест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А. Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

» физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МП К, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложнен- ном — постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмаксимальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭТТ) с целью более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэр- гометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволяет определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие- либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориентировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально, с учетом не только клинических и лабораюрных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, информативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давления — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняются электрокардиографическим мониторированием или теле- м ониторированием ЭКГ.

5.2.2. Санаторный этап реабилитации больных

Задачи санаторного этапа:

  •  восстановление физической работоспособности больных;
  •  психологическая реадаптация больных;
  •  подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно, в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

Классификация тяжести состояния больных с ИМ на санаторном этапе — сугубо клиническая (основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного), она конкретизируется данными дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок.

Эта классификация предусматривает выделение четырех классов тяжести состояния больных с ИМ в фазе выздоровления (табл. 5.4). Больным, которые относятся к I, П и 111 классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации; больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев - им требуется либо повторная госпитализация, либо ограниченный режим двигательной активности.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводя тся на фоне коронароактивной терапии, с большей осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна.

Для полной характеристики больных учитывают наличие осложнений, сопутствующие заболевания и синдромы, имеющиеся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.


Таблииа 5.4

Классификация тяжести клинического состояния больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточность

Группы осложнений

Нетранс-

муральмый

ИМ

Транс- муральныи ИМ

класс тяжести

Латентная

(приступы стенокардии при обычном объеме физической активности огсутствуют)

Отсутствуют Первая Вторая Третья

1

  1.  
  2.  
  3.  

И

  1.  
  2.  
  3.  

1 степень

(приступи стенокардии ►спряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии)

Отсутствует Первая Вторая Третья

II

  1.  
  2.  
  3.  

и

III

  1.  
  2.  

II степень

(приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии

и даже в состоянии итмоситеяьиото покой

Отсутствует Первая Вторая Третья

III

  1.  
  2.  

III

  1.  
  2.   IV

III степень

1 стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)

Независимо от наличия или отсутствия осложнений

IV

IV

Таблииа 5.5

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активности

Средства физической реабилитации

Ориен т ироаочн а я продолжительность ступени (дни)

1 II III

rv

Лечебная гимнастика 20 мин Тренировочная ходьба 300-500 м (темп до 70 шаг/мин) Пик ЧСС 90 -100 уд/ мин (продолжительность 3-5 мин) 2-3 раза в день

Прогулки 2-4 км 2-3 раза в день (темп 65 шагое/мин). Подьем по лестнице на 2-й эта* (темп - одна ступень за 2 с).

1-3 2-4 ' 4-7

V

Лечебная гимнастика 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп 80-90 шагов/мин) Пик ЧСС при нагрузках - 100 уд/мин; продолжительность 3-5 мин 3-5 раз в день. Прогулки (темп до 80 шагое/мин 4 хм в день). Подьем по лестнице на 2 3-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с).

6-7 6-7 10-12

VI

Лечебная гимнастика 30-40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп 100-110 шагов/мин). Пик ЧСС при нагрузках 100-110 уд/мин. (3-6 мин до 4-6 раз вдень) Прогулки (темп менее 100 шагв/мин 4-6 км в день) Подьем по лестнице на 3-4-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с}

7-8 9-10 7-6

VII

Лечебная гимнастика 35-40 мин. Тренировочная ходьба 2-3 км (темп 110-120 шагов/мин). Пик ЧСС - 110-120 уд/мин (3-6 мин 4- 6 раз в день). Прогулки (темп менее 110 шагов/мин 7-10 км в день. Подъем по лестнице на 4-5-й этаж (темп одна ступенька за 1 с).

7-6 3-4 I Не показана

Программа физической реабилитации санаторного этапа — продолжение госпитальной фазы реабилитации, в которой предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. Срок адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного. Срок пребывания больных в санатории — 24 дня. Санаторные ступени активности — V, VI, VII. Основные средства — аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на веяотренаже- pax), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др.

Ведущий ориентир в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке — максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикуляр- ная блокада, искусственный водитель ритма, прием бета-блокато- ров, кордарона и сердечных гликозидов), адекватность реакции определяют по данным клинической оценки и ЭКГ в динамике (табл. 5.5).

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями ССС находят все большее применение. Особенно важно значение физических тренировок в реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца.

5.3.Ишемическая болезнь сердца

Программы дня лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию ССС, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб.

ЧСС при пороговой нагрузке — это величина, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 5.6).

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по четырем функциональным классам.


Реэбтута»ш богтиьк с заболоней итлл оедге'+ю-сосу/устэй системы 159

Таблица 5.6

Характеристика функциональных классов больных с ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (ВКНЦ)

Метод

Показатель

Функциональный класс

исследования

1

II

Ill

IV

Спироэргомвтрмч

Число

метаболических единиц

7

и более

4-6.9

2-3.9

Менее 2

Велоэргометрия

«Двойное произведение» (ЧСС* АД сист. х 10-2)

278

218-277

151 217

До 150

Клинические данные

Мощность последней ступени нагрузки, Вт

125 и выше

75-100

50

25 или противопоказано

Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения

Чрезмерные нагрузки

Высокие

Обычные

Минимальные

Сердечная недостаточность

Нет

Нетили

1 Ст.

Нет или

Ml ст.

Нет или

I-HI ст.

1 функциональный класс:

  •  лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30- 40 мин с ЧСС до 140 уд/мин;
  •  дозированная ходьба - преобладающий темп 110—120 шагов/мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба ло 130 шагов/мин;
  •  аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20—30 мин), кратковременные пробежки (до 1-2 чин) в среднем темпе;
  •  участие в организованных группах здоровья;
  •  кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.);
  •  полное самообслуживание.

П функциональный класс:

  •  лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд/мин;
  •  умеренно ускоренная ходьба (темп до ПО шагов/мин) и кратковременная (2—3 мин) быстрая (темп до 120—130 шагов/мин);
  •  допускаются кратковременные пробежки (до 1—2 мин) в умеренном темпе;
  •  участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе -«сильной» группы с элементами спортивных игр, велотренировки;
  •  плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах;
  •  кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.);
  •  полное самообслуживание.
    1.  функциональный класс:
  •  лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до 110 уд/мин на высоте нагрузки;
  •  дозированная ходьба в среднем темпе (до 80—90 шагов/мин);
  •  участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы;
  •  спортивные игры противопоказаны;
  •  аэробные нагрузки (бег, лыжи, плавание) противопоказаны;
  •  полное самообслуживание.
  1.  функциональный класс:
  •  ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90—100 уд/мин;
  •  прогулки в темпе 60—70 шагов/мин;
  •  бег и спортивные игры противопоказаны;
  •  иногда частичное самообслуживание.

Основу деления больных с ИБС на функциональные классы составляют пределы максимального потребления кислорода, точнее, число метаболических единиц (ME):

в среднем 1 ME — 3,5 мл/(кг-мин) кислорода.

Существует прямая зависимость между потреблением кислорода организмом и затратами энергии в покое и при работе, поэтому можно рассчитать величину энергозатрат. В среднем L ME соответствует выделению 1—1,25 ккал/мин. Исходя из этого для больных каждого класса установлены пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок (табл. 5.7).

Таблица 5. 7

Пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок

ФК*Ч

IImJ; ' < 'HFyv;.■ лШ

Более 7 ME, но не достигает 10 ME

Высокие нагрузки с большими энергозатратами - более 8,75, но не более 12,5 ккал/мин

II

4-6,9

До 8,75

III

2-3,9

Энергозатраты до 5 ккал/мин

IV

Менее 2 ME

Энергозатраты не превышают 2,5 ккал/мин

Задачи физических тренировок:

  •  Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.
  •  Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и в сердечной мышце в частности.
  •  Стимуляция экстракардиальных факторов и мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет оптимизации объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.
  •  Восстановление и повышение физической работоспособности под влиянием систематических тренировок: при одном и том же уровне нагрузки снижается потребление кислорода и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, то есть максимальное потребление кислорода.
  •  Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гипер- липидемии, способствуя снижению массы тела, уровня АД, повышается физическая выносливость).
  •  Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

  •  аневризма левого желудочка сердца;
  •  частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия);
  •  нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксиз- мальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);
  •  нарушения атриовентрикулярной проводимости высокой степени;
  •  недостаточность кровообращения II стадии и выше;
  •  артериальная гипертензия со стабильно повышенным диас- толическим АД выше 110 мм рт. ст.;
  •  сопутствующие заболевания (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутации конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время должны вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма.

ЧСС — один из важнейших критериев дозирования нагрузки: изменение ЧСС быстро и надежно свидетельствует о степени нагру- зочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки.

Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, любая из них правомерна.

  •  Тренировочный уровень определяется как сумма пульса покоя и 60% от его прироста при нагрузке (ударов в минуту); прирост — 70; 60% от прироста - 42. Таким образом, тренировочный уровень: 80+42=122 уд/мин.
  •  Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода — 70% от МПК. Например: МПК при нагрузке — 28,5 мл/мин/кг, 70% от МПК - 20,5 мл/мин/кг при ЧСС 130 уд/мин. Тренирующий уровень нагрузки — при пульсе 130 уд/мин.
  •  Тренировочный уровень определяется выявлением анаэробного порога (ПАНО), то есть резкого возрастания ВЭ02 (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: ВЭ02 в покое — 29,1; при нагрузках - 24,9-20,5-20,7-22,3-24,5; ПАНО - 22,3, то есть при нагрузке 75 Вт и пульсе 130 уд/мин.

В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности.

Методика тренировок, показания и противопоказания к проведению физических тренировок у больных с ИБС 1,11, III функциональных классов практически те же, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 5.8).

Длительность курса тренировок - 10—12 мес. Периодичность занятий — три раза в неделю, продолжительность одного занятия — 30—35 мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях в течение всей жизни. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля (достаточны нагрузки, составляющие 50—75% от выявленной индивидуальной работоспособности). С периодичностью один раз в 4—6 мес больных направляют на консультацию для очередной проверки и коррекции нагрузок.

Физическая реабилитация рекомендуется пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН); единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации.

Таблица 5.8

Схема построения занятий при длительных физических тренировках лиц, перенесших инфаркт миокарда

(Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов)

 

Заключительный раздел

Содержание занятий вводный раздел! основной раздел

Методические указания

 

Режим щадяще-тренирующий, период подготовительный, этап нулевой

 

  1.  ФУобщераз- вивающего характера основных мышечных групп, и п - сидя> стоя (7-10 мин)
  2.  Дыхательные упражнения {2-3 мин)
    1.  Общеразвивающие упражнения для конечностей и туловища, и.п. - стоя

(30 с)

  1.  Ходьба в разном темпе (3-5 мин)
    1.  Дыхательные упражнения {5 мин)
    2.  ФУ у гимнастической стенки (4 мин)
    3.  ФУ на координацию, на равновесие, расслабление (2 мин)
    4.  ФУ для мелких мышечных групп (2 мин) 1 ФУ для

мелких

мышечных

групп и

дыхательные

упражнения

(3-6 мин)

В водном разделе - темп средний, сочетание с дыханием

Основной раздел - темп средний, дыхание произвольное

Заключительный раздел - темп

медленный

 

Режим тренирующий, пёрйод основной,этап первый

 

'1 Ходьба обычная в сочетании с движением рук (5 мин)

2. Усложненная ходьба, на носках, на пятках и др 1 ФУ для крупных мышечных групп со статическими и скоростными элементами (3-5 мин)

2. «Лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями (2 мин}

  1.  Интервальный бег

(30 с)

  1.  Велотренировки {75% от индивидуальной мощности) -5-10 мин
  2.  ФУ игрового характера (5-7 мин) 1 ФУ на равновесие, ритмичные для рук и ног (5 мин)

2. Дыхательные ФУ, активное расслабление, и.п.-сидя

Темп медленный

Основной раздел - темп средний Заключительная часть - темп

медленный


Продолжение табл. 5.8

 

Режим тренирующий, Период основной, этап второй

 

1 Ходьба в среднем темпе. Усложненная ходьба в том же темпе (3-5 мин)

  1.  ФУ те же, что на первом этапе основного периода (3-5 мин)
  2.  Бег в среднем темпе (140-150 шагов/мин) - 1-2 мин
    1.  Физические тренировки на велоэргометре (90% от индивидуальной толерантности к физической нагрузке) - 10 мин
    2.  Игра в волейбол через сетку с ограничением прыжков в высоту - 10-12 мин

Темп средний. Внимание на координацию движений

 

Интенсивные физические тренировки, этап третий

 

1 Ходьба в среднем и быстром темпе

Усложненная ходьба (3-5 мин)

1 ФУ те же, темп выполнения быстрый с увеличением числа повторений (4-6 мин)

  1.  Бег в среднем темпе {120-130 шагов/мин) - 2 мин
    1.  Физические тренировки на велоэргометре (90-100% от пороговой мощности) -10 мин
      1.  Бег в быстром темпе (140-150 шагов/мин) - 2-3 мин
      2.  Игра в волейбол

с разрешением прыжков и минутным отдыхом после каждых 5 мин (15-20 мин)

6 Эстафета с мячом или другими предметами с ускорением темпа и увеличением числа мячей (8-12 мин)

7. Мини-футбол без применения ускоренного бега 1 Ходьба в среднем и быстром темпа в сочетании с дыхательными ФУ (2-3 мин)

2. ФУ на расслабление (1-2 мин)

Дыхание произвольное. Темп средний. Заключительная часть - темп медленный

Противопоказания:

  •  активный миокардит;
  •  стеноз клапанных отверстий;
  •  нарушение ритма высоких градаций;
  •  цианотические врожденные пороки;
  •  приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

При выборе режима физических нагрузок вначале определяют исходную толерантность при помощи 6-минутного теста (схема 5.1). Регулярные (5 раз в неделю) физические тренировки в течение трех и более недель позволяют больным с ХСН увеличить толерантность к нагрузкам и максимальное потребление кислорода.

Схема 5. /

Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью

[Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002]

Прирост нагрузки за 10 нед — до 20 км/нед.

5.4. Гипертоническая болезнь

Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяется общей выносливостью организма, которая формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями. Увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость, снижает риск прогрессирования артериальной гипертонии (схема 5.2).

Схема 5.2

Предполагаемые механизмы снижения АД при тренировке

{по М. McMahon et R. Palmer)

Задачи ЛФК:

  •  улучшение гемодинамики;
  •  повышение выносливости;
  •  увеличение толерантности к глюкозе;
  •  снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности;
  •  активизация жирового обмена;
  •  улучшение состояния ОДА (мышечного дисбаланса).

Противопоказания: тяжелая форма гипертонической болезни {ГБ), АД более 180/110 мм рт. ст., состояние после криза или резкого снижения АД, тяжелая форма сердечной недостаточности.

С целью повышения физической работоспособности применяются аэробные циклические нагрузки: дозированная ходьба, бег, ходьба на лыжах, плавание, велотренмровки и др. Адекватный режим тренировки для пациентов с ГБ I степени - 60-75% ЧСС; с ГБII степени — 40—65% ЧСС, максимального для возрастной группы (табл. 5.9).

Таблица 5.9

Рекомендуемая частота пульса при тренирующих нагрузках для различных возрастных групп при гипертонической болезни [Гогин Е.Е., 1997]

Возраст, лет

20-29

ЧСС/мин

115-145

30-39

110-140

40-49

105-130

50-59

100-125

60-69

95-115

Занятия ЛГ проводят 3—5 раз в неделю по 20—30 мин, включая не только динамические упражнения для всех мышечных групп, но и упражнения в изометрическом режиме в и.п. сидя и стоя. Наиболее выраженное депрессорное действие регистрируется в периоде последействия изометрических упражнений, поэтому их целесообразно применять не только в основном разделе Л Г, но и в заключительном. Нагрузочные упражнения сочетают с дыхательными, в произвольном расслаблении мышц.

Оптимальное средство профилактики АГ и ИБС - физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал (2000 ккал/нед). Для лиц старшего возраста рекомендуются дозированная ходьба и велотренировки малой и средней интенсивности.

  1.  Артериальная гипотензия

Уровень АД ниже 100/60 мм рт. ст. у лиц в возрасте 25 лет и ниже 105/65 мм рт. ст. у лиц старше 30 лет диагностируется как артериальная гипотензия.

Задачи ЛФК:

  •  нормализация равновесия торможения и возбуждения в коре головного мозга (путем усиления возбуждения), выработка и упрочение новых безусловных и условных рефлекторных моторных связей, а также прессорной напряженности регуляции кровообращения;
  •  тренировка ЦНС, ССС и ОДА, повышение мышечного тонуса — мощного регулятора АД;
  •  регуляция правильного дыхания, произвольного расслабления мышц, координации движений;
  •  уменьшение субъективных проявлений заболевания (слабость, головные боли, головокружение и др.).

Наиболее выраженное благоприятное влияние на организм оказывают упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности (20—30% от максимального усилия), средней (6—30 с) и большой (свыше 30 с) продолжительности или большой (60—70%) и средней (50%) интенсивности, но малой (до 5 с) продолжительности. Выполняют их в различных исходных положениях, с гимнастическими предметами. Максимум вегетативных сдвигов наблюдается через 1—3 мин после окончания упражнения в изометрическом режиме (феномен Линдгарда). Общая продолжительность статических упражнений в процедуре ЛГ зависит от функционального состояния больного, периода лечения, мощности мышечных групп и интенсивности напряжения. Упражнения в изометрическом режиме чередуются с дыхательными и упражнениями в произвольном расслаблении мышц.

  1.  Лечебный массаж

Массаж в комплексном восстановительном лечении заболевании сердечно-сосудистой системы — средство, повышающее функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима.

Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему:

  •  кровь отвлекается от внутренних органов к поверхности кожи и мышцам;
  •  наступает умеренное расширение периферических сосудов;
  •  облегчается работа левого предсердия и левого желудочка — повышается нагнетательная способность сердца;
  •  улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;
  •  устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
  •  повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислорода — это стимулирует кроветворную функцию (способствует повышению содержания в крови гемоглобина и эритроцитов).

Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.

5.6.1. Массаж при стенокардии

Показания к назначению массажа:

  •  атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов;
  •  стенокардия напряжения IIII функциональных классов без признаков недостаточности кровообращения выше I стадии;
  •  коронарная недостаточность с функциональными спазмами венечных артерий в связи с физическим перенапряжением, при волнении и эмоциях отрицательного характера (стенокардия напряжения);
  •  выраженные боли в сердце типа кардиалгии;
  •  осложнения стенокардии корешковым и мышечно-тони- ческим болевыми синдромами шейного остеохондроза;
  •  головные боли, признаки начального атеросклероза мозговых сосудов;
  •  сопутствующая гипертоническая болезнь.

Противопоказания:

  •  нестабильная стенокардия;
  •  стенокардия IV функционального класса;

• предынфарктное состояние.

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов (CfiС4, Th6—Th2, Th12—Lj); массаж грудины, области сердца, межлопаточной области и левого плеча; дыхательные движения; массаж верхних и нижних конечностей. Положение больного — лежа или сидя. Продолжительность процедуры— 15—20 мин. Курс лечения— 12сеансов (через день).

  1.  Массаж при инфаркте миокарда

Массаж у больных с ИМ применяют на свободном двигательном режиме, дифференцированно, в зависимости от клинических синдромов.

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шей- но-грудных спинномозговых сегментов и рефлексогенные зоны трудной клетки; массаж грудной клетки, живота, конечностей. Положение больного — лежа на спине или сидя. Длительность процедуры — 15—20 мин. Курс лечения — 15—20 сеансов (через 1—2 дня).

  1.  Массаж при гипертонической болезни

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов С7—и Th5—Thi. Массаж головы, шеи, воротниковой зоны. Продолжительность процедуры 15—20 мин. Курс лечения — 12—15 сеансов,

  1.  Массаж при артериальной гипотенэии

(

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5S j; L5—Lj; ThjjTh$.

Рекомендуется легкий массаж; его методика и дозировка зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.

Основное условие успеха восстановительной терапии на всех этапах реабилитации — ее дифференцированный, индивидуальный характер в зависимости от особенностей заболевания, тяжести клинического состояния больного и комплексности восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса, с учетом механизмов лечебного действия физических факторов. Получены научные данные, которые позволяют рассматривать методы физической терапии как патогенетические при заболеваниях ССС.

Применение средств физической реабилитации наиболее эффективно у больных с ранними формами заболевания. На определенном этапе это может способствовать полной или частичной ремиссии, ослабить патогенетические механизмы ИБС и факторы риска прогрессирования заболевания. Применение физических методов лечения у больных с более тяжелыми формами заболевания может дополнить медикаментозную терапию важными механизмами саногенеза, улучшить их клиническое состояние, продлить период трудоспособности и улучшить качество жизни.

5.7. Реабилитация больных с ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

В настоящее время реабилитация больных с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.

Больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти три этапа реабилитации: стационарный, включая кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный.

Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты; продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на I—2-е сутки после one- рации и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного при неосложненной интраопераци- онной и ближайшей послеоперационной фазах — один из основных цринципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостати ческая гипокинезия и тахикардия — наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохи- рургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеоперационных швов), затем переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производятся подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям), происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки на основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП).

Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.

Абсолютные противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации:

  •  стенокардия IV функционального класса (по NYHA);
  •  выраженный послеоперационный перикардит; \ ■ сердечная недостаточность ПБ—III стадии;
  •  симптоматическая или эссенциальная гипертензия при 200/120 мм рт. ст.;
  •  неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
  •  нарушения ритма сердца: экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в-блокады II—III степени);

• тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;

  •  атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;

■ атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей НБ—III стадии;

• выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению физических упражнений для верхних конечностей).

Таблица 5.10

Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ

Группа физической активности

Физическая работоспособность, Вт/кг

Уровень физической

работоспособности % от показателя здоровых лиц