32700

ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ СРЕДСТВА

Лекция

Химия и фармакология

Возбудитель: малярийный плазмодий который имеет два цикла развития → бесполый шизогония в организме человека полый спорогония в теле комара СХЕМА: Противомалярийные средства отличаются по химическому строению и по влиянию на различные формы плазмодиев. Комар Зигота ♂ ♀ созревание Спорозойды...

Русский

2013-09-05

106 KB

8 чел.

PAGE  1

В организме человека могут паразитировать и вызывать различные заболевания около 1000 видов простейших различных классов:

- малярийный плазмодий

- амебы, лямблии, трихомонады,

- токсоплазмы, лейшмании,

- балантидии и др.

Некоторые из них (трихомонады, лямблии) могут быть у здорового человека и при благоприятных условиях вызывать воспаления в месте обитания.

Противопротозойной активностью обладают вещества различного химического строения и некоторые антибиотики.

Рассмотрим препараты для лечения наиболее часто встречающихся в нашей стране протозойдных инфекций.

ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ СРЕДСТВА.

Во многих странах с жарким климатом, определенных регионах земного шара (Африка, Юго – восточная Азия, Индия, Южная Америка) малярия является достаточно частым заболеванием. Она уносит 1 млн. жизней в год.

Возбудитель: малярийный плазмодий, который имеет два цикла развития → бесполый (шизогония) в организме человека

            полый (спорогония) в теле комара

СХЕМА:

Противомалярийные средства отличаются по химическому строению и по влиянию на различные формы плазмодиев.

- Гематошизотропные

- Гистошизотропные

- Гамонтотропные

Для эффективного лечения необходимо учитывать особенности действия различных препаратов.

                               

 Комар                    Зигота               ♂ +

                          (созревание)

        Спорозойды                                               Комар                  ПОЛОВОЙ ЦИКЛ

     (вводятся комаром)                                              кровь           БЕСПОЛЫЙ ЦИКЛ

                                                                             ♀♂ гаметы 

                                                                                         ПОЛОВЫЕ ФОРМЫ

                         

                          Первичные  

                           тканевые

                           шизонты                       Эритроцитарные мерозоиты

                           (мерозоиты)

В клетках                                                                               ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ

печени                                                                                            ФОРМЫ      

                                                                                                

ПРЕЭРИТРОЦИТ.                                          эритроциты               

ФОРМЫ

     Клетки               Вторичные

      печени                тканевые

                                 шизонты

           ПАРАЭРИТРОЦИТАРНЫЕ

             ФОРМЫ

От больного к здоровому малярия передается при укусе самки малярийного комара, вносит спорозойды в кровь человека. Они с током крови поступают в печень. Спорозойды могут находится в печени в «дремлющем» состоянии 8 – 9 месяцев и дольше.

Различают:

1) 3х дневная малярия – приступы лихорадки через день              есть

2) 4х дневная малярия – приступы лихорадки через два дня     рецидивы

3) тропическая малярия – приступы длятся несколько дней подряд. Быстро развивается, т.к. нет параэритроцитарных форм.

Гематошизотропные средства.

Применение этих препаратов в остром периоде заболевания предупреждает и купирует приступы малярии. Через 3 – 5 дней лечения шизонты исчезают из периферической крови.

Хлорохин (хингамин, делагил)

По действию на эритроцитарные формы превосходит другие препараты; + половые формы. Устойчивость развивается очень медленно.

Дополнительные средства: противовоспалительное, ИД, противоамебное, слабое антиаритмическое (↓ возбудимости миокарда).

Механизм действия: тормозит синтез ДНК (простейшие). ИД и противовоспалительное действие связано с цитотоксическим эффектом, ↓ активация лимфоцитов, Т-киллеров, высвобождение лимфокинов, лизосомальных ферментов, стабилизируется мембрана.

Ф.к. быстро и хорошо всасывается из ЖКТ, создавая высокие концентрации в крови. Распределяется во многие ткани и органы, содержащие мелатонин (ткани глаза, кожа), накапливается в эритроцитах. Концентрация в эритроцитах, пораженных плазмодием в 100 – 300 раз выше, чем в обычных. На эритроцитарные формы быстрое и сильное действие, на половые – умеренное.

Из организма выводится медленно, Терез почки. Т1/2 = 3-4 дня.

При длительном применении кумулирует. В организме может сохраняться несколько месяцев и более.

ПК: 1) лечение и профилактика малярии (все виды)

Назначают внутрь по схеме. Полного излечения малярии не дает, т.к. не действует на тканевые формы.

2) внекишечный амебиаз

3) полиартриты, некоторые аутоиммунные заболевания (коллагенозы = ревматоидный артрит, диффузные заболевания соединительной ткани, ревматизм), фотодерматиты.

ПбД: при коротких курсах (малярия) – головные боли, тошнота, дерматиты.

Длительное лечение - ↓ слуха, зрение (отложение в тканях глаза), ↓ печени, лейкопения, психозы, экземы.

Ф.в. табл. 0,25; амп. 5% - 5 мл (редко, или при  невозможности через рот)

Плаквенил (гидроксихлорохин)

Пол свойствам аналогичен хлорохину. При лечении малярии назначают внутрь по схеме в течении 3-х дней. Преимущественное действие на эритроцитарные формы.

Мефлохин.

Действует только на эритроцитарные формы. Может быть эффективен при устойчивости к хлорохину. Активность умеренная.

Ф.к.: хорошо всасывается при приеме внутрь, часть подвергается печеночно – кишечной циркуляции. Т1/2 – 2-4 неделе.

ПбД: хорошо переносится. Возможны тошнота, рвота, головные боли, сонливость. Редко – ЦНС, аритмии (блокада), лейкопения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

Хинин – активность низкая, но быстро развивается эффект. Высокая токсичность: нарушение слуха, зрения, головные боли, тошнота, рвота, диарея, ↓ функций печени, аллергические реакции.

Используют редко, при устойчивости к другим средствам.

Есть слабое анальгезирующее и жаропонижающее действие.

А) САПсульфатоксин, сульфазин – препараты длительного действия.

Б) Сульфатоныдиафенилсульфатон (дапсон)

А) + Б) = механизм действия: ПАБК

Спектр – эритроцитарные формы, токсоплазмоз, лепра.

Активность не высокая, устойчивость – быстро. В комбинации с другими средствами, при устойчивых, т.к. усиливают действие других противомалярийных средств. 

Гистошизотропные средства.

Хлоридин (м.н. пириметамин)

Имеет более широкий спектр активности по сравнению с другими препаратами: действует на различные формы плазмодиев (эритроцитарные, половые, тканевые), отличается активностью в отношении преэритроцитарных форм (первичные тканевые). Эффект развивается медленно, привыкание – быстро.

+ токсоплазмоз, лейшманиоз и др.

По свойствам похож на триметоприм. Такой же механизм действия, большой спектр.

Механизм действия: 1) ингибитор дигидрофолатредуктазы → ↓ образование тетрагидрофолиевой кислоты.

2) Нарушает синтез белка на рибосомах.

Ф.к. хорошо всасывается, но очень медленно выводится из организма. Т1/2 = 90 часов (после однократного приема циркулирует в крови в течении 1 недели)

ПбД: иногда ЖКТ, ЦНС, кровь.

Ф.в. табл. 0,005; о,01

ПК: лечение (курс 2-4 дня) и профилактика (пока есть опасность заражения 1 раз в неделю + 1 месяц) малярии по схеме.

При одновременном назначении САП и хлохохином эффективность хлоридина значительно повышается.

«Фраскидар» - комбинированные препарат. Пириметамин + САП.

Примахин

Действует на все формы (шизонты, параэритроцитарные, половые); в отличии от других – на параэритроцитарные (вторичные тканевые), сильнее.

Хорошо всасывается и быстро выводится в течении суток. В печени образует активные метаболиты, которые в 50 раз превышают уровень исходного вещества, что обеспечивает усиление и пролонгирование эффекта.

ПК: а) предупреждение рецидивов

      б) предупреждение распространения инфекции через переносчика.

Токсичность выше чем у хлоридина.

ПбД: боли в животе, диспепсия, гемолиз эритроцитов, метгемаглобинообразование, лейкопения. У лиц с недостатком глюкозо-6-ФДГ – гемолитическая анемия (у жителей Африки, Среднеземноморье, Закавказье – бывает что врожденный дефицит г-6-ФДГ).

Ф.в. табл.

Бигуаниды – прогуанил (бигумаль)

Спектр: тканевые формы всех типов малярийного плазмодия, + более медленное действие на эритроцитарные формы, половые. Быстро возникает устойчивость – ограниченное применение, т.к. всасывается хорошо, но медленно, а выводится быстро.

ПбД: ЖКТ, нефротоксичность

ПК: лечение – курс 4-7 дней, профилактика 2 раза в неделю.

Гамонтотропные средства.

Подавляют развитие половых форм в организме человека или спорогонию в теле комара – комар укусивший больного не переносит инфекцию.

Хлоридин – нарушает процесс спорогонии. Эффективен при всех формах малярии.

Примахин – убивает половые формы в эритроцитах больного.

Ф.В. у всех противомалярийных средств – табл. Есть группа резервных препаратов: Галофантрин, Артемизинин, Атовахон.

С учетом цели, препараты часто комбинируют, влияющие на различные формы плазмодиев.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АМЕБИАЗА.

Амебиаз чаще всего поражает толстый кишечник. Заболевание характеризуется развитием рецидивирующего геморрагического колита с образованием абсцессов. Склонность к хроническому течению (общее недомогание, головные боли, боли в животе, повышение температуры, частый стул).

Возможен внекишечные амебиаз: печень, легкие, кожа … (амебы распространяются из кишечника по системе воротных вен).

В зависимости от локализации возбудителя используют различные лекарственные препараты.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

  1.  Препараты эффективные при амебиазе любой локализации

                Производные нитроимидазола

  1.  Препараты эффективные при локализации амеб в просвете кишечника (прямого действия)

                Хиниофон

  1.  Препараты эффективные при локализации амеб в просвете и стенке кишечника (непрямого действия)

                Тетрациклин

  1.  Препараты эффективные при тканевых формах амебиаза.

А) стенка кишечника, печень

        Эметина г/хлорид

Б) при локализации амеб в печени

        Хингамин (хлорохин)

Производные нитроимидазола.

      N                                              Наиболее широко применяемая группа

                                                     антипротозойных средств.

Н3С                    NO2

              N                                Основные ФД-ия характеристики различных

              R                                 препаратов схожи, отличия в основном по ФК

                                                 (Т1/2, дозы, р.д. …)

Спектр: 1) антипротозойдное действие (амебы, трихомонады, лямблии, лейшмании …)

2) антибактериальное действие в отношении гр+ и гр- анаэробных м/о, не действует на аэробы.

3) хеликобактер пилори.

Механизм действия: вещества легко проникают в клетку, где происходит:

А) восстановление 5 – нитрогруппы внутриклеточным транспортным белком простейших и анаэробов (нитроредуктазой). Восстановленная нитрогруппа взаимодействует с ДНК клетки м/о, ингибируется синтез Н.к. → ↓ репродукции.

Б) нитрогруппа является акцептором электронов, конкурируя с электроннотранспортными белками встраивается в дыхательную цепь м/о и простейших → нарушение дыхательных процессов.

А) + Б) → гибель простейших и бактерий.

ФК: при приеме внутрь всасывается на 90 – 95%, связь с белками до 15%. Проникают в различные ткани, в т.ч. ЦНС, жидкости организма, проходит через плаценту, в молоко, накапливается в печени. Выводятся с мочой в неизменном виде или в виде метаболитов.

ПК: 1) Амебиаз, трихомониаз, лямблиоз

2) инфекции, вызванные анаэробами (язвы, абсцессы, некрозы, ожоги, раны, воспаления …)

Инфекции брюшной полости, кишечника, легких, мочевыводящих путей, органов малого таза, кожных покровов, мягких тканей, раневые инфекции, стоматология, гинекология; профилактика послеоперационных инфекций.

Псевдомембранный колит.

3) В комплексном лечении гастритов и язвенной болезни (метронидазол, тинидазол)

ПбД: при коротких курсах (до 10 дней) возникают редка (диспепсия, тошнота, диарея, металлический привкус во рту, головокружение, зуд, сыпи).

При длительных курсах и заболеваниях почек могут накапливаться в организме → значительное нарушение со стороны ЦНС (депрессии, головные боли, полиневриты, судороги, дискоординация …), миалгии, лейкопения. (нитроимидазолы связываются с РНК-нейронов). Сенсибилизация к алкоголю (отказ во время лечения и еще неделю)

ППК: беременность, лактация, гиперчувствительность, заболевания крови и ЦНС.

ПРЕПАРАТЫ:

Метронидазол (трихопол, клион, метрогил)

Ф.в. – табл., вагинальные табл., фл., желе, суспензии (дети) × 3 р./д. курсами 5 – 10 дней (дети до 5 дней)

Входит в состав комбинированных средств «Клион-Д» + противогрибковое вещество.

ПК: инфекции влагалища.

Тинидазол (фасижин, тинтба)

Высокая липофильность → ↑ активностью

Ф.в. табл. × 1 р/д

Курсы зависят от ПК. (1 – 5 дней)

ПК: + кожный лейшманиоз

Орнидазол (орнисид, дазолик) Ф.в. табл., вагинальные табл. × 2 р/д

ПК: простейшие, операции на кишечнике, гинекология.

Секнидазол р.д. – 2,0 однократно, внутрь при противопротозойдных инфекциях.

Ниморазол (наксоджин) Ф.в. табл.

ПК: простейшие, вагиниты, язвенно-некротический гингевит.

Тенонитрозол (атрикан - 250)

Ф.в. – кишечнорастворимые капсулы

ПК – трихомониаз × 2 р/д. Курс 4 дня.

 

Хиниофон – производное хинолина (антибактериальное средство различного строения)

Механизм действия: ↓ энергетические процессы амебы

Ф.к.: из ЖКТ всасывается плохо → высокая концентрация в просвете кишечника = амебецидное действие

Ф.в. табл. × 3 р/д 10 дней

ПбД: токсичность низкая. Диарея, редко невриты зрительного нерва.

Тетрациклин – не прямого типа действия. Амеба – анаэроб. В кишечники бактерии, которые поглощают кислород и создают условия для существования амеб.

Т. → ↓ бактерии → ↑ кислород → ↓ амебы.

Эметина гидрохлорид – алкалоид корня ипекакуаны.

Механизм действия: прямое токсическое действие на амебы, повреждение цитоплазмы и ядра. Высокая активность. Снимает острые проявления дизентерии.

Ф.к. может всасываться при различных путях введения, но через рот – тошнота, рвота. Вводят в/м. После всасывания накапливается в стенке кишечника, печени, легких → ПК тканевые формы. На амебы в просвете кишечника не действует. Кумуляция.

ПК: лечение только в стационаре, как препарат резерва при тяжелых формах амебиаза. Курс до 10 дней.

ПбД: ЖКТ, нервно-мышечная система, кардиотоксичность, нефротоксичность, гепатотоксичность, поражение кожи.

Ф.в. амп 2 р/д.

Хлорохин (хингамин) – противомалярийное средство. Накапливается в тканях печени в очень высоких концентрациях.

Применяют по специальной схеме.

СРЕДСТВА, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА.

Лямблии – одноклеточные паразиты поражающие тонкий кишечник, желчевыводящие пути, печень. (Открыты более 100 лет назад Д.Ф. Лямбль)

В РФ одна из наиболее распространенных паразитарных кишечных инфекций. Часто у людей, путешествующих в развивающиеся страны. 40% детей.

При поражении кишечника – тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, воспаление слизистых, потеря аппетита, диарея. Способствует ↓ кислотности желудка, хронический панкреатит, ↓ иммунитета.

1. Нитроимидазолы

         Метронидазол (табл. 0,25 2-3 р./д., курс 5-7 дней)

         Тинидазол (2,0 однократно, по 0,3 7 дней) и др.

2. Нитрофураны

         Фуразолидон – плохо всасывается из ЖКТ. Табл. 4р/д, курс 5-7дн.

         Нифуратель (макмирор)

ПК: лямблиоз ×2 р/д – 7 дней. Амебиаз × 3 р./д. – 7-10 дней. Инфекции мочеполовой системы.

Лямблиоз у детей, как правило, протекает в сочетании с атипическим дерматитом (мокнущие пузыри, корки, расчесы, эрозии), обусловленный наличием вторичной инфекции. Часто это золотистый стрептококк, кандиды и другие грибы.

Макмирор комплекс – крем из нифурателя + нистатин. Симптомы исчезают на 3-4 день.

Макмирор комплекс есть в вагинальных формах.

3. Производные хинолина:

          Аминохинол

ПК: лямблиоз, токсоплазмоз, лейшманиоз.

ПбД: диспепсия, головные боли, аллергия.

СРЕДСТВА, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРИХОМОНИАЗА (ТРИХОМОНОЗ)

Trichomonas vaginalis

Воспалительный процесс мочеполовой системы. Передается, как правило, половым путем. Имеет склонность к хроническому течению, особенно у женщин.

Особенности:

- курсовое лечение

- обоих партнеров

- резорбтивная и местная терапия

  1.  Нитроимидазолы:

Метронидазол      + вагин табл., суппозитории

Тинидазол

Орнидазол

Секнидазол           внутрь

Ниморазол

Тенонитразол (Атакан-250 – кишечно-растворимые капсулы 2 р./д., курс – 4 дня.)

  1.  Антисептики

          Бетадин - суппоз

          Ваготил

Профилактика – Хлоргексидин, Мирамистин

  1.  Разные средства:

           Тержинан (тинидазол + неомицин + нистатин + преднизолон)

           Клотримазол – вагин. табл., суппозит, крем

           Макмирор (нифуратель – табл 1 × 3 р/д)

           Макмирор комплекс (нифуратель + нистатин) – ваг. свечи, крем.

ПК: системное и местное лечение трихомониаза. Препарат выбора при метронидазол – резистентных формах трихомониаза.

Достоинства: по сравнению с АБ (которые есть в других препаратах) не вызывают дисбактериоз, способствуют восстановлению нормоценоза. Не нужны эубиотики. Высокая активность.

Вагинальные инфекции часто смешанные.

СРЕДСТВА, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСОПЛАЗМОЗА.

Широко распространены во всем мире. Токсоплазмы – внутриклеточные паразиты, локализуются в слизистых оболочках и органах; поражают:1) лимфатические узлы, 2) клетки мозга, 3) мышцы, 4) глаза, 5) внутренние органы (легкие, печень, миокард, кишечник).

У беременных женщин приводит к абортам, мертворождению, тератогенному эффекту. Врожденный токсоплазмоз от матери.

Заражение происходит от кошек, птиц, собак, молоко животных.

В РФ 70% людей имеет токсоплазмоз (общая интоксикация, слабость, субфибр., сыпи … 7 – 30 дней)

  1.  Макролидыстрептомицин – внутрь 2-3 млн., каждые 8-12 часов
  2.  Противомалярийные средства – хлоридин 0,025-0,1 г/сутки в сочетании с сульфадиазином. Курс 3-4 недели.

При остром и хроническом токсоплазмозе хлоридин принимают циклами по 5 дней с перерывами по 7-10 дней. Курс лечения 2-3 цикла. Можно назначать для профилактики врожденного токсоплазмоза женщинам с острым и подострым токсоплазмозом (не ранее 2 триместра)

  1.  Сульфаниламидысульфадиазин, бисептол. Ударная доза 1,0 – 2,0; поддерживающая 0,5-1,0 каждые 4 – 6 часов.

Используются в составе комбинированной терапии.

При очищении от паразитов медикаментозное лечение может не понадобиться.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙШМАНИОЗА.

- Кожный

- Висцеральный (различные виды лейшманий)

При всех формах препаратами выбора являются соединения 5 – валентной сурьмы. Наиболее часто используют СТИБОГЛЮКОНАТ НАТРИЯ (в РФ похож СОЛЮСУРЬМИН). При парентеральном введении хорошо распределяется, накапливается в коже и клетках ретикулоэндотелиальной системы.

В печени может переходить в более токсичную Sb+3; выводится почками. При в/м введении – до 1 месяца.

ПК: при висцеральном лейшманиозе – основной препарат

+ кожа, слизистые оболочки

ПбД: диспепсия, нефротоксичность, кардиотоксичность, нейротоксичность и др.

Ф.в. в/в, в/м

Кожный лейшманиоз:

     Тинидазол

     Мономицин

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ СРЕДСТВ:

I. По химическому строению.

1. Хинолины

1.1. Производные 4 – аминохинолина

Хлорохин (делагил)

Гидроксихлорохин (плаквенил)

Мефлохин

(Дополнительные средства: хинин, хинидин)

1.2.Производные 8 – аминохинолина

Примахин

2. Производные диаминопиримидина

Пириметамин (хлоридин)

3. Производные бигуанида

Прогуанил

4. Дополнительные средства различных групп

Сульфадоксин

Дифенилсульфатон

Клиндамицин

II. По влиянию на различные формы плазмодия:

  1.  Гематошизотропные средства (эритроцитарные формы)

Хлорохин

Плаквенил

Мефлохин

Хинин

Сульфадоксин

  1.  Гистошизотропные формы (тканевые формы)

А) на преэритроцитарные формы (первичные)

Пириметамин

Б) на параэритроцитарные формы (вторичные)

Примахин

Прогуанил

  1.  Гамонтотропные формы (половые)

Хлоридин

Примахин

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПРОТОЗОЙДНЫХ СРЕДСТВ:

I. Средства, для лечения амебиаза:

1. При любой локализации амеб:

Производные нитроимидазола:

Метронидазол

Орнидазол

Екнидазол

Ниморазол

2. При кишечной локализации амеб:

Хиниофон

3. При тканевой локализации амеб

Эметина гидрохлорид

Хлорохин

II. Средства, для лечения лямблиоза:

  1.  Производные нитроимидазола (см. выше)
  2.  Производные нитрофурана

Фуразолидон

Нифуратель

  1.  Приоизводные хинолина

Аминохинол

III. Средства, для лечения трихомонаиаза:

  1.  Производные нитроимидазола
  2.  Антисептики:

Бетадин

Ваготил

  1.  Разные средства:

Тержинан

Клотримазол

IV. Средства, для лечения токсоплазмоза:

1. Макролиды – спирамицин

2. Противомалярийные средства – хлоридин

3. Сульфаниламиды – сульфадиазин.

V. Средства, для лечения лейшманиоза:

1. Висцеральная форма:

Стибоглюконат натрия

Солюсурьмин

2. Кожная форма:

Тинидазол

Мономицин

Стибоглюконат натрия


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

73461. Роль монастырей в русской культуре 99.5 KB
  Сохранению национального самосознания, национальной культуры русского народа немало содействовали в тяжелые годы татаро-монгольского ига и западных влияний монастыри. Всего с ХIV до половины ХV века на Руси было основано до 180 новых монашеских обителей.
73462. Категории плательщиков налога и формирование налоговой базы при исчислении НДФЛ 98.5 KB
  Актуальность темы продиктована еще и тем, что в сфере исчисления налога на доходы физических лиц очень часто фиксируются грубые финансовые нарушения, влекущие за собой тяжелые последствия, как для отдельных предприятий и граждан, так и для всей страны в целом.
73463. Т. Парсонс, К. Гирц. Трактовка культуры в контексте теории социального действия 96 KB
  Социальная роль в понимании Т. Парсонса представляет собой набор функций, которые осуществляет каждое действующее лицо в силу занимаемой им социальной позиции при конкретных условиях. Ожидание от другого выполнения данной роли именуется «установкой».
73464. Система аграрного законодательства 84.5 KB
  Предметом аграрного права являются различные общественные отношения возникающие в процессе осуществления сельскохозяйственной деятельности а также непосредственно связанные с деятельностью субъектов аграрного права которые именуются аграрными отношениями.
73465. Сутність міжнародної торгівлі. Методи нетарифного регулювання 79.5 KB
  За допомогою міжнародної торгівлі країни можуть розвивати спеціалізацію підвищувати продуктивність своїх ресурсів і збільшувати загальний обсяг виробництва. У міжнародній торгівлі товар важливий не як продукт виробництва а як об’єкт попиту і пропозиції.
73466. Формирование первоначального навыка письма в период обучения грамоте 79.5 KB
  Цель исследования: раскрыть специфику формирования навыка письма у первоклассников в период обучения грамоте. Предмет исследования: Система упражнений как метод формирования первоначального навыка письма у первоклассников.
73467. Нормативное регулирование налогового учета по НДС 79 KB
  В условиях рыночной экономики для нашего государства взимание налога на добавленную стоимость НДС является более эффективным по сравнению с налогом с продаж. Решения проблемы исчисления и уплаты НДС возникла сразу же после введения данного налога в России.
73468. Взаимодействие объектов железнодорожного транспорта с окружающей средой. Экологические требования к объектам железнодорожного транспорта 73 KB
  По вине железной дороги доставка груза была просрочена на четверо суток что привело к простою оборудования и рабочей силы предприятия. Что такое претензия В каких случаях перевозчик несет ответственность и в каких освобождается от ответственности за несохранность груза принятого...
73469. Формування доходу, отриманого туристичним господарством 71 KB
  Результатом виробничо-експлуатаційної діяльності готелів є не готовий продукт а пропозиція особливого виду послуг. При цьому послуги не можуть вироблятись окремо від існуючого матеріального продукту тобто без експлуатації матеріально-технічної бази будівлі споруди...