32709
Общие анестетики
Лекция
Химия и фармакология
По мере нарастания концентрации НС в крови последовательно наступают следующие стадии периоды наркоза. III стадия хирургического наркоза разлитое торможение захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС в частности спинной мозг но центры продолговатого мозга дыхательный и сосудодвигательный функционируют. В зависимости от выраженности наркоза выделяют уровни: поверхностный наркоз зрачки нормальные или умеренно сужены фиксированы в центре дыхание глубокое регулярное грудиннобрюшное; скелетная мускулатура расслаблена...
Русский
2013-09-05
105 KB
3 чел.
PAGE 1
СПХФА
Кафедра фармакологии
Лекции по курсу «Фармакология»
тема: Общие анестетики
доц. Н.А. Анисимова
I. НАРКОЗ
Наркоз (от греческого слова narke оцепенение) состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое сопровождается:
1) утратой сознания,
2) подавлением чувствительности (прежде всего болевой),
3) угнетением рефлекторных реакций,
4) снижением тонуса скелетных мышц
По химической структуре наркозные средства ( НС ) относятся к разным классам химических соединений (органические и неорганические, алифатические, ароматические, гетероциклические, стероидные, газы, жидкости, твердые вещества), это свидетельствует о том, что они не могут действовать через единые специфические рецепторы. При достижении достаточных концентраций НС оказывают однотипные угнетающие влияния на структуры ЦНС.
Различные отделы ЦНС обладают не одинаковой чувствительностью к НС. С начала создаются условия для торможения в коре головного мозга, изменяются отношения между корой и подкорковыми структурами, а затем торможение распространяется на другие отделы.
Не одинаковая чувствительность отделов ЦНС является основой для наличия определенных стадий (периодов) в действии НС. По мере нарастания концентрации НС в крови, последовательно наступают следующие стадии (периоды) наркоза.
I стадия анальгезии. Начинается с момента начала поступления НС и кончается утратой сознания ( может делиться на 3 стадии). Связана с постепенным угнетением корковых центров. Здесь сознание сохранено, но оно может быть спутанным нарушена ориентация, потеря памяти, исчезает болевая чувствительность, безусловные рефлексы сохранены, релаксация мышц отсутствует.
В этой стадии можно проводить ряд небольших хирургических вмешательств: вскрытие абсцессов, экстракция зуба, некоторые акушерские операции, выправление вывихов и т.д.
При продолжении поступления НС больной переходит в следующую стадию.
II стадия возбуждения. Начинается с утраты сознания и продолжается до состояния хирургического обезболивания. Возбуждение это результат: 1) ослабление процессов внутреннего торможения в коре мозга, что создает условия для бесконтрольной работы высших центров (речевое возбуждение), 2) снятие тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга «подкорку» (вегетативное и двигательное возбуждение), 3) мощный поток афферентных импульсов с в.д.п., сосудов, легких , рецепторы которых раздражаются эфиром. Активизация СНС, ПСС.
Зрачки расширены, АД повышено, ЧСС повышено, дыхание неравномерное, мо-жет быть тошнота, рвота, тонус скелетных мышц повышен, все виды рефлекторной активности повышены, двигательное и речевое возбуждение (сорвать маску, слезть со стола и т.д.). Эти явления сводятся до минимума правильной премедикацией.
Возможна рефлекторная остановка дыхания и сердца.
I и II стадия (периоды) являются подготовкой к наркозу.
III стадия хирургического наркоза разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС, в частности спинной мозг, но центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный), функционируют. На этой стадии произ-водят различные хирургические вмешательства.
В зависимости от выраженности наркоза выделяют уровни:
IV При прекращении дачи наркоза наступает пробуждение. Длительность зависит от насыщения тканей и крови НС, интенсивности газообмена, скорости кровотока и т.д. восстановление функций идет в обратном порядке (улучшается дыхание, появляется реакция зрачков на свет; болевая чувствительность и в последнюю очередь сознание и способность связанной речи). В течении 2-3 недель могут быть нарушения ВНД.
Передозировка агональная стадия когда действие НС распространяется на жизненно важные центры продолговатого мозга. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Вместе с остановкой дыхания катастрофически падает КД, сердце может еще сокращаться некоторое время.
Наличие и выраженность каждой стадии зависит от используемого НС
.
ФК: попадая в кровь, НС могут связываться с липопротеинами, с форменными элементами крови или находиться в свободном состоянии. Именно липотропность дает возможность проникать в ЦНС и контактировать с нервными клетками.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Сегодня наиболее научно-обоснованной является синаптическая теория механизма действия НС. НС угнетают передачу возбуждения в ЦНС с одного нейрона на другой. Оказывать свой эффект они могут как на пре- , так и на постсинаптическом уровне.
Местом первичного контакта НС является мембрана клетки. Они воздействуют на ее фосфолипидную белковую часть, что в результате последовательных изменений приводит к блокаде Са - каналов, а значит уменьшает вход активных Са++ в клетку .(НС разжижают липидный биослой и меняют конформацию некоторых белков, за счет того, что изгоняют воду из клеточной мембраны. Угнетается протенкиназа- С, которая обеспечивает обратимое фосфорилирование Са - каналов)
Дефицит Са приводит к уменьшению:
а) выброса медиатора
б) обратного захвата медиатора
в) скорости кругооборота медиатора.
НС изменяют высвобождение и кругооборот различных нейромедиаторов. Падает концентрация возбуждающих медиаторов: НА, АХ, 5-НТ. Уменьшается влияние ДА- , аспартат- и глутаматергических нейронов. Преобладает действие тормозных веществ: ГАМК, глицин, опиойды и др.
ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДСТВАМ ДЛЯ НАРКОЗА
Веществ, которые удовлетворяли бы всем требованиям не существует, но при создании новых, стремятся, чтобы они удовлетворяли большинству из них.
III. КЛАССИФИКАЦИЯ НС,
1. Летучие жидкости
- диэтиловый эфир (эфир для наркоза),
- наркотан (фторотан),
- энфлуран,
- изофлуран
2. Газы
- закись азота
1. Короткого действия (до 15 минут)
- пропанидид (сомбревин),
- пропофол (диприван),
- кетамин (кеталар)
2. Средней продолжительности действия (20-50 минут)
- тиопентал Nа
- гексенал
- оксибутират натрия
IV. СРЕДСТВА, ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.
(!управляемый)
Наркоз достигается вдыханием летучих веществ. Альвиолы → кровь, → выделение через легкие. Действие зависит от способности вещества растворяться в крови (коэффициент газ/кровь). Концентрация в об %.
Эфир для наркоза (диэтиловый эфир)
Бесцветная прозрачная жидкость с резким характерным запахом, Ткип.= 350С. Рабочие концентрации 1,5 6 об.% Стадии наркоза ярко выражены 85-90% эфира выводится через легкие, остальное через кожу, мочу, пот.
Преимущества:
Наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляем. Имеет большую наркотическую широту. Эфир может вызывать наркоз без премедикации. Сильно выражены анестезирующие свойства иногда операцию можно проводить в концентрациях, не дающих полного хирургического наркоза.
Эфир обладает достаточно сильным миорелаксантным действием. На уровне хирургического наркоза эфир не влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Нет выраженного гепато- и нефротоксического действия. Эфир дешевое средство.
Недостатки:
Наркоз наступает медленно (через 12' - 20'), имеет место выраженная стадия возбуждения и повышение двигательной активности.
Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхатель-ных путей. В начале наркоза кашель, лорингоспазм, усиление секреции слюны и бронхиальных желез, в послеоперационный период возможна бронхопневмония.
Пробуждение после эфирного наркоза идет медленно через 20' - 40' после прек-ращения дачи нарк.вещества, а полностью наркозная депрессия проходит через нес-колько часов. Могут быть тошнота, рвота.
Эфир огне- и взрывоопасен.
Противопоказания: острые заболевания дыхательных путей, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Форма выпуска: эфир для наркоза выпускается в герметично упакованных склян-ках оранжевого стекла, 100, 150 мл. с подложенной под пробку металлической фольгой Список Б.
Эфир медицинский менее очищен, чем эфир для наркоза. Применяют наружно, для наркоза не пригоден.
Может использоваться самостоятельно, т.е. в смеси с воздухом, с О2 и в сочетании с N2О.
60-80 % вводится в неизменном виде через легкие, примерно 20% - метаболизи-руется. Наркотическая широта примерно как у эфира. Миорелаксантное действие слабее, чем у эфира.
Преимущества.
Наркоз быстро наступает (через 3-5 мин. Ш3) и быстро проходит после прекра-щения ингаляции (5'-10'). Стадия возбуждения короткая и слабо выражена. Препарат не воспламеняется, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, не вызывает неприятных ощущений, посленаркозноя депрессия 30-60 минут.
Недостатки:
При определенных концентрациях угнетает центр дыхания.
Оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему:
А) - гипотензия угнетение сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (Н-ХЛ), прямое действие на сосуды (α-АБ).
Б) кардиодепрессивное действие уменьшение сердечного выброса; минутный и ударный объем сердца, замедление проводимости, замедляется пульс.
В) аритмии, вплоть до фибрилляции желудков за счет повышения чувствитель-ности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить НА, А, эфедрин. При необходимости введения прессорных веществ дают α-АМ (мезатон).
Возможны гепатоксические реакции, т.к. в печени образуются токсичные метаболиты. Средство дорогостоящее, применение его требует спец. аппаратуры, т.к. смена стадий наркоза идет очень быстро и нужно плавно и точно дозировать подачу паров.
Противопоказания: заболевание ССС, печени, повышенное содержание КА в крови (феохромоцитома).
Форма выпуска: хорошо укупоренные склянки из оранжевого стекла по 50 мл. список Б.
Энфлуран (этран), изофлуран (форан). Фторсодержащие соединения, похожие по свойст-вам на фторотан. Изофлуран изомер энфлурана. Широко применяются, вытесняя другие средства. В 2 раза активнее эфира. Наркоз наступает через 7-8 минут, возбуждение отсутствует. Можно использовать в комбинации с О2 и N2О.
Преимущества: наркоз хорошо управляем. Пробуждение наступает быстро, ослож-нения отсутствуют. Вызывают меньше ПбД, чем фторотан.
Недостатки: умеренно угнетают дыхательный центр, ↓ АД.
Закись азота (N2о) бесцветный газ неорганической природы с характерным запахом, не воспламеняется. I стадия наркоза длится 1-3 мин., II стадия без выраженного возбуждения переходит в III стадию. Действие N2О начинается с ощущения легкого головокружения, шума в ушах, наступления эйфорического состояния, напоминающего алкогольное опьянение, больной смеется, поет, бред, амнезия (отсюда «веселящий глаз»). В организме не изменяется, через 2-3' после прекращения ингаляции выводится через легкие.
Преимущества: самое безопасное средство для наркоза. В терапевтических кон-центрациях никаких побочных эффектов не оказывает (раздражающего действия на дыхательные пути, сердечно-сосудистую систему, печень, почки и т.д.) Если проводить ингаляцию сутки и более идет угнетение гемопоэза, т.к. накапливаются токсические метаболиты.
Наступление наркоза и пробуждение происходит быстро. Обезболивание может быть в концентрациях, не вызывающих общего наркоза (экстракция зуба, обезболивание родов, при различных процедурах: смена повязок при ожогах, чистка ран и т.д.).
Основной недостаток: низкая наркотическая активность
обезболивание 35 40 об%;
утрата сознания 65 70 об.%;
хирургический наркоз 90 95 об.% (ценой гипоксии). Поэтому используют смесь 80% N2О + 20% О2 + другое Н.С.
Для усиления действия комбинируют с другими сильными наркотическими средствами (фторотаном, энфлураном).
Для применения N2О нужна спец. аппаратура.
Форма выпуска: металлические баллоны по 10 л.
Ингаляционные средства используются для:
- хирургической анестезии;
- поддержание наркоза;
- анальгезии (инфаркт миокарда, ожоги, обширные травмы N2О)
V. СРЕДСТВА, ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.
Средства для неингаляционного наркоза представляют собой твердые вещества, очень хорошо растворимые в воде, реже нелетучие жидкости. Наркоз достигается в результате введения НС парентерально (в/в), редко энтерально. Наркоз наступает быстро, трудно управлять: после введения все будет зависеть от скорости элиминации вещества в организме. Поэтому используются препараты, которые очень быстро разру-шаются в организме.
Средства для внутривенного введения в зависимости от продолжительности дей-ствия могут быть разделены на следующие группы:
Пропанидид (Сомбревин) маслянистая жидкость, светло желтого цвета. Хирургический наркоз наступает через 30 секунд и продолжается 3 5 минут. Сознание восстанавливается через 2 3 мин. после окончания хирургической стадии наркоза. Кратковременность эффекта объясняется Быстрым гидролизом препарата холинэстеразой плазмы крови. К положительным моментам можно отнести то, что наркоз развивается очень быстро, без стадии возбуждения. Послеоперационного угнетения ЦНС не наблюдается, серьезных побочных эффектов тоже.
Недостатки: при применении препарата возможна гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, гипотензия. Сразу после введения у ряда больных отмечается мышечные подергивания, тремор. Пропандид обладает раздражающим действием, что выражается гиперемией, болезненностью по ходу вены, тромбофлебитами.
Противопоказан при заболевании печени, почек, сердечно сосудистой системы.
Форма выпуска: ампулы по 10 мл 5 % р-ра Список Б.
Кетамин (Калипсол) оказывает общее анестезирующее действие при внутривенном и внутримышечном введении. Эффект быстрый и непродолжительный. При в/в наступает через 1 1,5 мин., длится 8 12 мин. Препарат оказывает выраженное обезболивающее действие, но глубокий хирургический наркоз не наступает, т.е. сон более поверхностный.
Недостатки: миорелаксация слабо выражена. Возможны не произвольные подергивания конечностей. АД повышается (на 20 30 %), ЧСС увеличивается, внутриглазное давление повышается. При введении в наркоз и выходе могут наблюдаться бред, галлюцинации, неприятные сновидения, особенно у взрослых (снимает сибазон). Гипнотическое действие кетамина связано с его центральным ХЛ -действием, ГАМК миметическим действием и блокадой рецепторов возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат).
Анальгезия опиойдные. рец.
ССС центральное, непрямое АМ действие + периферическое α1 АМ действие.
Психомиметическое действие - ↑ ДА систем мозга.
Противопоказания: заболевания ССС, не рекомендуется при операциях на гортани, глотке и бронхах, т.к. рефлексы в этой области сохранены.
Форма выпуска: флаконы, амп по 20 мл 1% р-р, по 10 мл 5% р-р.
Пропофол (Диприван) обеспечивает быстрое выключение сознания (через 30 сек) и быстрый выход из наркоза без последующей депрессии. Не вызывает существенных изменений кровообращения и дыхания. Анальгезия умеренная.
Капельное в/в введение пропофола может использоваться для поддержания наркоза в течении всей операции.
После пропофола больные лучше себя чувствуют, чем при применении других не ингаляционных средств.
Форма выпуска: ампулы.
Производные барбитуровой кислоты: Тиопентал натрий, гексенал.
Тиопентал натрий (пентонал - Nа) вызывает наркоз без стадий возбуждения через 0,5 1 мин. после в/в введения. Продолжительность наркоза 20 25 мин. Кратковременный эффект связан с тем, что препарат не задерживается длительное время в ЦНС, происходит его перераспределение и депонирование в жировой ткани. Затем он постепенно разрушается в печени. Тиопентал натрия стимулирует вагус, что приводит к лориноспазму, бронхоспазму, обильной секреции желез. Несколько часов после наркоза может наблюдаться сонливость, т.к. препарат постепенно высвобождается из депо в кровь.
Основной недостаток: препарат следует вводить очень медленно, т.к. при быстром нарастании концентрации его в крови, угнетающее действие может распространяться на дыхательный и сосудо двигательный центры (т.е. не прослеживаются стадии наркоза). Быстрое введение отрицательно отражается на работе сердца, может привести к апноэ, коллапсу. (Вводят дробно сначало небольшую часть, а затем, через 30 40 сек. Если нет незначительных эффектов, остальное). Вызывает подергивание скелетных мышц
Гексенал (гексабарбитал - Nа) аналогичен по свойствам, но больше ПбД: угнетает дыхание, сердце, понижает АД, возможны судороги.
Механизм действия барбитуратов связан с ↑ ГАМК, стимуляцией бензодиазепиновах и серотониновых рецепторов и ↓ адренергической и Д.А. передачи возбуждения.
Форма выпуска: флакон с сухим в-вом.
Показания к применению перечисленных препаратов:
Натрия оксибутират по своему строению и фармакологическим свойствам близок к ГАМК естественному метаболиту ЦНС (тормозной медиатор)
О НО СН2 СН2 СН2 - С ОNа |
О NН2 СН2 СН2 СН2 - С ОН |
Nа соль ГОМК (окси-кислота) ГАМК
(Сама ГАМК в ЦНС не проникает, а ГОМК - проникает)
Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. У самого натрия оксибутирата обезболивающий эффект выражен мало, но он может потенцировать действие анальгезирующих и наркотических веществ. Наркотическая активность препарата тоже недостаточна, действует он относительно в больших дозах. Можно вводить в/в, в/м, внутрь.
Развитие наркоза |
Длительность |
|
Инъекции |
30 мин. |
1,5 3 часа |
Препарат обладает большой терапевтической широтой и обычно хорошо переносится. При быстром в/в введении возможно двигательное возбуждение, рвота, при передозировке остановка дыхания.
Показания к применению:
Форма выпуска: порошок, р-ры 20% в ампулах по 10 мл, сироп 5% во фл. по 400 мл (внутрь)
VI. КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА.
В настоящее время почти никогда не пользуются введением только одного НС. Обычно сочетают несколько препаратов: ингаляционный с ингаляционным или неингаляционным. В результате этого устраняется стадия возбуждения и наркоз наступает более быстро. Кроме этого при комбинировании уменьшается доза каждого компонента, а это позволяет уменьшить силу и частоту побочных эффектов.
Смешанный наркоз когда сочетаются препараты одной группы:
Эфир + фторотан
Снятие стадии возбуждения
Эфир + N2О
Фторотан + N2О
Усиление действия
Энфлуран + N2О
Комбинированный наркоз сочетание ингаляционных и не ингаляционных средств. Сначала вводят в/в тиопентал натрия, пропанидид, пропофол, а затем поддерживают наркоз ингаляционными препаратами = быстрое введение в наркоз + управляемость. В данном случае неингаляционное средство является вводным наркозом, а ингаляционное основным.
Вводный наркоз быстрое (без стадии анальгезии и возбуждения) достижение хирургического наркоза, внутривенным введением кратковременно действующих средств.
Базисный наркоз поверхностный наркоз, проявляющийся на протяжении всей операции (можно ввести с палате). Оптимальная глубина наркоза при этом создается с помощью хорошо управляемого поддерживающего (ингаляционного наркоза).
Потенцированный наркоз это вид общей анестезии, при котором надежное обезболивание и торможение нежелательных реакций достигается сочетанием применением малых доз НС с веществами, угнетающими проведение нервных импульсов в различных участках (анальгетики, нейролептики, миорелаксанты, транквилизаторы, холинолитики, антигистаминные средства и др.)
Премедикация лекарственная подготовка к операции. Может проводиться накануне операции и непосредственно перед операцией, перед дачей наркоза.
Премедикация преследует следующие цели:
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать | |||
25972. | Сущность аудиторских доказательств | 37 KB | |
Аудитор в процессе проверки должен получить достаточную и достоверную информацию свидетельства доказательства которая подтвердит что бухгалтерская финансовая отчетность отражает финансовое положение предприятия а также что она составлена в соответствии стандартов и законодательству РФ. Отнести к аудиторским доказательствам можно: первичные документы; бухгалтерские записи; полученная из других источников информация. Оценить количественную меру доказательств достаточность и качественную меру смысловой нагрузки доказательства к... | |||
25973. | Аудиторские процедуры | 29.5 KB | |
Собирая доказательства аудиторы используют следующие процедуры: проверку арифметических расчетов клиента в зависимости от плана аудиторской проверки оценки системы внутреннего контроля и риска аудиторского она может быть выборочной или сплошной; наблюдение или участие в инвентаризации различных активов клиента инвентаризация в данном случае рассматривается как метод получения ценных и достоверных доказательств о реальности и точности активных статей баланса и фактов совершения хозяйственных операций; наблюдение за выполнением отд. Для... | |||
25974. | Аудиторский риск. Анализ компонентов риска | 35 KB | |
Анализ компонентов риска Аудит базирующийся на риске это такой вид аудита когда проверка может производиться выборочно исходя из условий работы предприятия в основном узких мест критических точек в его работе. Сосредоточив аудиторскую работу в областях где риски выше можно сократить время затрачиваемое на проверку областей с низким риском. С проведением аудита непосредственно связаны следующие виды риска: предпринимательский и аудиторский. | |||
25975. | Аудиторское заключение | 35 KB | |
Аудиторское заключение официальный документ предназначенный для пользователей бухгалтерской финансовой отчетности аудируемых лиц содержащий выраженное в установленной форме мнение аудиторской организации индивидуального аудитора о достоверности бухгалтерской финансовой отчетности аудируемого лица. Заключение аудиторской организации по результатам проверки годовой отчетности является неотъемлемым элементом годовой бухгалтерской отчетности для предприятий подлежащих в соответствии с действующим законодательством обязательному аудиту.... | |||
25976. | Аудит сохранности и учета производственных запасов | 58.5 KB | |
Целью аудита МПЗ является формирование мнения о достоверности показателей отчетности по статьям материальных ценностей «Запасы» и о соответствии применяемой в организации методики учета и налогообложения, действующим в Российской Федерации нормативным документам. | |||
25977. | Аудит учета готовой продукции, её отгрузки и реализации | 39.5 KB | |
Далее уточняется как оценивается готовая продукция; правильность оценки и определения себестоимости каждого вида продукции; правильность расчета отклонений фактической себестоимости от плановой нормативной и составления бухгалтерских проводок по учету готовой продукции; соответствие данных аналитического учета готовой продукции с данными синтетического учета. Полноту оприходования произведенной продукции можно проверить путем составления альтернативного баланса расхода сырья и материалов выхода готовой продукции исходя из нормативных... | |||
25978. | Аудит учета нематериальных активов | 40 KB | |
При анализе системы внутреннего контроля аудитор обращает внимание на следующее: определен ли круг лиц ответственных за сохранность нематериальных активов; каким образом организация обеспечивает неразглашение коммерческой тайны; создана ли комиссия по приемке нематериальных активов; проводится ли инвентаризация нематериальных активов. Чтобы сделать вывод об организации бухгалтерского учета аудитор анализирует учетную политику на момент раскрытия в ней информации: о способах оценки нематериальных активов приобретенных не за... | |||
25979. | Холодная пластическая деформация | 169 KB | |
Основными механизмами сдвиговой пластической деформации кристаллических тел являются скольжение и двойникование. Скольжение - это такое перемещение одной части кристалла относительно другой, при котором кристаллическое строение обеих частей остается неизменным | |||
25980. | Аудиторская проверка финансовых вложений | 43 KB | |
Как и при проверке других активов аудитор исходит из предпосылок: полноты все финансовые вложения отражены в бухгалтерском учете и бухгалтерской отчетности не существует неучтенных финансовых вложений: в бухгалтерском учете и отчетности отражены все приобретенные организацией ценные бумаги и выданные займы; сальдо и обороты по счетам синтетического учета финансовых вложений совпадают с сальдо и оборотами по счетам аналитического учета; сальдо и обороты по счетам в полном объеме перенесены из регистров бухгалтерского учета в Главную книгу и... | |||