ID: 32709

Название работы: Общие анестетики

Категория: Лекция

Предметная область: Химия и фармакология

Описание: По мере нарастания концентрации НС в крови последовательно наступают следующие стадии периоды наркоза. III стадия хирургического наркоза разлитое торможение захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС в частности спинной мозг но центры продолговатого мозга дыхательный и сосудодвигательный функционируют. В зависимости от выраженности наркоза выделяют уровни: поверхностный наркоз зрачки нормальные или умеренно сужены фиксированы в центре дыхание глубокое регулярное грудиннобрюшное; скелетная мускулатура расслаблена...

Язык: Русский

Дата добавления: 2013-09-05

Размер файла: 105 KB

Работу скачали: 3 чел.

PAGE  1

1.  

          

СПХФА

Кафедра фармакологии

Лекции по курсу «Фармакология»

тема: Общие анестетики

доц. Н.А. Анисимова

I. НАРКОЗ 

Наркоз (от греческого слова narke – оцепенение) – состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое сопровождается:

1) утратой сознания,

2) подавлением чувствительности (прежде всего болевой),

3) угнетением рефлекторных реакций,

4) снижением тонуса скелетных мышц

По химической структуре наркозные средства ( НС ) относятся к разным классам химических соединений (органические и неорганические, алифатические, ароматические, гетероциклические, стероидные, газы, жидкости, твердые вещества),  это свидетельствует о том, что они не могут действовать через единые специфические рецепторы. При достижении достаточных концентраций НС оказывают однотипные угнетающие влияния на структуры ЦНС.

Различные отделы ЦНС обладают не одинаковой чувствительностью к НС.            С начала создаются условия для торможения в коре головного мозга, изменяются отношения между корой и подкорковыми структурами, а затем торможение распространяется на другие отделы.

Не одинаковая чувствительность отделов ЦНС является основой для наличия определенных стадий (периодов) в действии НС. По мере нарастания концентрации НС в крови, последовательно наступают следующие стадии (периоды) наркоза.

I – стадия анальгезии. Начинается с момента начала поступления НС и кончается утратой сознания ( может делиться на 3 стадии). Связана с постепенным угнетением корковых центров. Здесь сознание сохранено, но оно может быть спутанным нарушена ориентация, потеря памяти, исчезает болевая чувствительность, безусловные рефлексы сохранены, релаксация мышц отсутствует.

В этой стадии можно проводить ряд небольших хирургических вмешательств: вскрытие абсцессов, экстракция зуба, некоторые акушерские операции, выправление вывихов и т.д.

При продолжении поступления НС больной переходит в следующую стадию.

II – стадия возбуждения. Начинается с утраты сознания и продолжается до     состояния хирургического обезболивания. Возбуждение – это результат: 1) ослабление процессов внутреннего торможения в коре мозга, что создает условия для бесконтрольной работы высших центров (речевое возбуждение), 2) снятие тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга – «подкорку» (вегетативное и двигательное возбуждение), 3) мощный поток афферентных импульсов с в.д.п., сосудов, легких , рецепторы которых раздражаются эфиром. Активизация СНС, ПСС.

Зрачки расширены, АД повышено, ЧСС повышено, дыхание неравномерное, мо-жет быть тошнота, рвота, тонус скелетных мышц повышен, все виды рефлекторной активности повышены, двигательное и речевое возбуждение (сорвать маску, слезть со стола и т.д.). Эти явления сводятся до минимума правильной премедикацией.

Возможна рефлекторная остановка дыхания и сердца.

I и II стадия (периоды) являются подготовкой к наркозу.

III – стадия хирургического  наркоза – разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС, в частности спинной мозг, но центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный), функционируют. На этой стадии произ-водят различные хирургические вмешательства.

В зависимости от выраженности наркоза выделяют уровни:

1.   (поверхностный  наркоз) – зрачки нормальные или умеренно сужены, фиксирова-ны в центре, дыхание глубокое, регулярное, грудинно-брюшное; скелетная мускулатура расслаблена не полностью, большая часть рефлексов утрачена.
2.   (выраженный  наркоз) – глазные яблока фиксированы, дыхание равномерное, но глубина дыхания уменьшается, релаксация мышц достигает необходимого уровня, рефлексы отсутствуют (кроме брюшины).
3.   (глубокий наркоз) – АД имеет тенденцию к понижению, постепенный паралич межреберных мышц и дыхание становится брюшным, полная релаксация мышц.
4.   (сверхглубокий наркоз) – зрачки расширены, АД низкое, мышцы полностью парализованы, объем и частота дыхания уменьшается.

IV – При прекращении дачи наркоза наступает пробуждение. Длительность зависит от насыщения тканей и крови НС, интенсивности газообмена, скорости кровотока и т.д. восстановление функций идет в обратном порядке (улучшается дыхание, появляется реакция зрачков на свет; болевая чувствительность и в последнюю очередь сознание и способность связанной речи). В течении 2-3 недель могут быть нарушения ВНД.

Передозировка – агональная стадия – когда действие НС распространяется на жизненно важные центры продолговатого мозга. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Вместе с остановкой дыхания катастрофически падает КД, сердце может еще сокращаться некоторое время.

Наличие и выраженность каждой стадии зависит от используемого НС

.

ФК: попадая в кровь, НС могут связываться с липопротеинами, с форменными элементами крови или находиться в свободном состоянии. Именно липотропность дает возможность проникать в ЦНС и контактировать с нервными клетками.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Сегодня наиболее научно-обоснованной является синаптическая теория механизма действия НС. НС угнетают передачу возбуждения в ЦНС с одного нейрона на другой. Оказывать свой эффект они могут как на пре- , так и на постсинаптическом уровне.

Местом первичного контакта НС является мембрана клетки. Они воздействуют на ее фосфолипидную белковую часть, что в результате последовательных изменений приводит к блокаде Са - каналов, а значит уменьшает вход активных Са++ в клетку .(НС разжижают липидный биослой и меняют конформацию некоторых белков, за счет того, что изгоняют воду из клеточной мембраны. Угнетается протенкиназа- С, которая обеспечивает обратимое фосфорилирование Са - каналов)

Дефицит Са приводит к уменьшению:

а) выброса медиатора

б) обратного захвата медиатора

в) скорости кругооборота медиатора.

НС изменяют высвобождение и кругооборот различных нейромедиаторов. Падает концентрация возбуждающих медиаторов: НА, АХ, 5-НТ. Уменьшается влияние ДА- , аспартат- и глутаматергических нейронов. Преобладает действие тормозных веществ: ГАМК, глицин, опиойды и др.

ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДСТВАМ ДЛЯ НАРКОЗА

Веществ, которые удовлетворяли бы всем требованиям не существует, но при создании новых, стремятся, чтобы они удовлетворяли большинству из них.

1.  Большая наркотическая широта. НШ - диапазон между дозой, которая дает выраженный наркоз и дозой, оказывающей токсическое действие на центры продолговатого мозга.
2.  Достаточная сила наркозного действия (глубина, необходимая для хирургичес-кого вмешательства).
3.  Отсутствие вредных влияний на органы и ткани (раздр. действие на слизистую д.п. и на месте инъекции, ССС, дых. центр, паренхимные органы, обмен веществ и др.)
4.  Период введения в наркоз короткий, без стадии возбуждения.
5.  Желательно, чтоб выход из наркоза был быстрый, без последствий.
6.  Возможность управления наркозом (для неингаляционных средств – быстрая скорость элиминации вещества).
7.  Экономическая доступность, стойкость при хранении, не взрыво- и не огнеопасные вещества.

 III. КЛАССИФИКАЦИЯ НС,

1.  Средства для ингаляционного наркоза:

1. Летучие жидкости

- диэтиловый эфир (эфир для наркоза),

- наркотан (фторотан),

- энфлуран,

- изофлуран

2. Газы

- закись азота

1.  Средства для неингаляционного наркоза:

1. Короткого действия (до 15 минут)

- пропанидид (сомбревин),

- пропофол (диприван),

- кетамин (кеталар)

2. Средней продолжительности действия (20-50 минут)

- тиопентал Nа

- гексенал

1.  Длительно действия (60 минут и более)

- оксибутират натрия

IV. СРЕДСТВА, ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.

(!управляемый)

Наркоз достигается вдыханием летучих веществ. Альвиолы → кровь, → выделение через легкие. Действие зависит от способности вещества растворяться в крови (коэффициент газ/кровь). Концентрация в об %.

1.  Летучие жидкости.

Эфир для наркоза (диэтиловый эфир)

Бесцветная прозрачная жидкость с резким характерным запахом, Ткип.= 350С. Рабочие концентрации 1,5 – 6 об.% Стадии наркоза ярко выражены – 85-90% эфира выводится через легкие, остальное – через кожу, мочу, пот.

Преимущества:

Наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляем. Имеет большую наркотическую широту. Эфир может вызывать наркоз без премедикации. Сильно выражены анестезирующие свойства – иногда операцию можно проводить в концентрациях, не дающих полного хирургического наркоза.

Эфир обладает достаточно сильным миорелаксантным действием. На уровне хирургического наркоза эфир не влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Нет выраженного гепато- и нефротоксического действия. Эфир – дешевое средство.

Недостатки:

Наркоз наступает медленно (через 12' - 20'), имеет место выраженная стадия      возбуждения и повышение двигательной активности.

Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхатель-ных путей. В начале наркоза – кашель, лорингоспазм, усиление секреции слюны и бронхиальных желез, в послеоперационный период возможна бронхопневмония.

Пробуждение после эфирного наркоза идет медленно – через 20' - 40' после прек-ращения дачи нарк.вещества, а полностью наркозная депрессия проходит через нес-колько часов. Могут быть тошнота, рвота.

Эфир огне- и взрывоопасен.

Противопоказания: острые заболевания дыхательных путей, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Форма выпуска: эфир для наркоза выпускается в герметично упакованных склян-ках оранжевого стекла, 100, 150 мл. с подложенной под пробку металлической фольгой Список Б.

Эфир медицинский – менее очищен, чем эфир для наркоза. Применяют наружно, для наркоза не пригоден.

Фторотан (галотан, -М.Н, Наркотан). Бесцветная, прозрачная, легколетучая жидкость с фруктовым запахом. Фторсодержащее соединение, под действием света медленно разлагается. Является мощным наркозным средством. Диапазон рабочих концентрация 0,5-4 об.%.

Может использоваться самостоятельно, т.е. в смеси с воздухом, с О2 и в сочетании с N2О.

60-80 % вводится в неизменном виде через легкие, примерно 20% - метаболизи-руется. Наркотическая широта примерно как у эфира. Миорелаксантное действие слабее, чем у эфира.

Преимущества.

Наркоз быстро наступает (через 3-5 мин. Ш3) и быстро проходит после прекра-щения ингаляции (5'-10'). Стадия возбуждения короткая и слабо выражена. Препарат не воспламеняется, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, не вызывает неприятных ощущений, посленаркозноя депрессия – 30-60 минут.

Недостатки:

При определенных концентрациях угнетает центр дыхания.

Оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему:

А) - гипотензия – угнетение сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (Н-ХЛ), прямое действие на сосуды (α-АБ).

Б) – кардиодепрессивное действие – уменьшение сердечного выброса; минутный и ударный объем сердца, замедление проводимости, замедляется пульс.

В) – аритмии, вплоть до фибрилляции желудков – за счет повышения чувствитель-ности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить НА, А, эфедрин. При необходимости введения прессорных веществ дают α-АМ (мезатон).

Возможны гепатоксические реакции, т.к. в печени образуются токсичные метаболиты. Средство дорогостоящее, применение его требует спец. аппаратуры, т.к. смена стадий наркоза идет очень быстро и нужно плавно и точно дозировать подачу паров.

Противопоказания: заболевание ССС, печени, повышенное содержание КА в крови (феохромоцитома).

Форма выпуска: хорошо укупоренные склянки из оранжевого стекла по 50 мл. список Б.

Энфлуран (этран), изофлуран (форан). Фторсодержащие соединения, похожие по свойст-вам на фторотан. Изофлуран изомер энфлурана. Широко применяются, вытесняя другие средства. В 2 раза активнее эфира. Наркоз наступает через 7-8 минут, возбуждение отсутствует. Можно использовать в комбинации с О2 и N2О.

Преимущества: наркоз хорошо управляем. Пробуждение наступает быстро, ослож-нения отсутствуют. Вызывают меньше ПбД, чем фторотан.

Недостатки: умеренно угнетают дыхательный центр, ↓ АД.

1.  Газообразные вещества.

Закись азота (N2о) – бесцветный газ неорганической природы с характерным запахом, не воспламеняется. I стадия наркоза длится 1-3 мин., II стадия – без выраженного возбуждения переходит в III стадию. Действие N2О начинается с ощущения легкого головокружения, шума в ушах, наступления эйфорического состояния, напоминающего алкогольное опьянение, больной смеется, поет, бред, амнезия (отсюда «веселящий глаз»). В организме не изменяется, через 2-3' после прекращения ингаляции выводится через легкие.

Преимущества: самое безопасное средство для наркоза. В терапевтических кон-центрациях никаких побочных эффектов не оказывает (раздражающего действия на дыхательные пути, сердечно-сосудистую систему, печень, почки и т.д.) Если проводить ингаляцию сутки и более идет угнетение гемопоэза, т.к. накапливаются токсические метаболиты.

Наступление наркоза и пробуждение происходит быстро. Обезболивание может быть в концентрациях, не вызывающих общего наркоза (экстракция зуба, обезболивание родов, при различных процедурах: смена повязок при ожогах, чистка ран и т.д.).

Основной недостаток: низкая наркотическая активность

обезболивание – 35 – 40 об%;

утрата сознания – 65 – 70 об.%;

хирургический наркоз – 90 –95 об.% (ценой гипоксии). Поэтому используют смесь 80% N2О + 20% О2 + другое Н.С.

Для усиления действия комбинируют с другими сильными наркотическими   средствами (фторотаном, энфлураном).

Для применения N2О нужна спец. аппаратура.

Форма выпуска: металлические баллоны по 10 л.

Ингаляционные средства используются для:

- хирургической анестезии;

- поддержание наркоза;

- анальгезии (инфаркт миокарда, ожоги, обширные травмы – N2О)

V. СРЕДСТВА, ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.

Средства для неингаляционного наркоза представляют собой твердые вещества, очень хорошо растворимые в воде, реже нелетучие жидкости. Наркоз достигается в результате введения НС парентерально (в/в), редко – энтерально. Наркоз наступает быстро, трудно управлять: после введения все будет зависеть от скорости элиминации вещества в организме. Поэтому используются препараты, которые очень быстро разру-шаются в организме.

Средства для внутривенного введения в зависимости от продолжительности дей-ствия могут быть разделены на следующие группы:

1.  кратковременного (ультракороткого действия -до 15 мин.) – пропандид, кетамин, пропофол;
2.  средней продолжительности действия (20-50 мин.) – тиопентал-натрий, гексенал;
3.  длительного действия (60 мин. и более) – натрия оксибутират.

Пропанидид (Сомбревин) – маслянистая жидкость, светло – желтого цвета. Хирургический наркоз наступает через 30 секунд и продолжается 3 – 5 минут. Сознание восстанавливается через 2 – 3 мин. после окончания хирургической стадии наркоза. Кратковременность эффекта объясняется Быстрым гидролизом препарата холинэстеразой плазмы крови. К положительным моментам можно отнести то, что наркоз развивается очень быстро, без стадии возбуждения. Послеоперационного угнетения ЦНС не наблюдается, серьезных побочных эффектов тоже.

Недостатки: при применении препарата возможна гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, гипотензия. Сразу после введения у ряда больных отмечается мышечные подергивания, тремор. Пропандид обладает раздражающим действием, что выражается гиперемией, болезненностью по ходу вены, тромбофлебитами.

Противопоказан при заболевании печени, почек, сердечно – сосудистой системы.

Форма выпуска: ампулы по 10 мл 5 % р-ра Список Б.

Кетамин (Калипсол) – оказывает общее анестезирующее действие при внутривенном и внутримышечном введении. Эффект быстрый и непродолжительный. При в/в наступает через 1 – 1,5 мин., длится 8 – 12 мин. Препарат оказывает выраженное обезболивающее действие, но глубокий хирургический наркоз не наступает, т.е. сон более поверхностный.

Недостатки: миорелаксация слабо выражена. Возможны не произвольные подергивания конечностей. АД повышается (на 20 – 30 %), ЧСС увеличивается, внутриглазное давление повышается. При введении в наркоз и выходе могут наблюдаться бред, галлюцинации, неприятные сновидения, особенно у взрослых (снимает сибазон). Гипнотическое действие кетамина связано с его центральным ХЛ -действием, ГАМК – миметическим действием и  блокадой рецепторов возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат).

Анальгезия – опиойдные. рец.

ССС – центральное, непрямое АМ действие + периферическое α1 – АМ действие.

Психомиметическое действие - ↑ ДА – систем мозга.

Противопоказания: заболевания ССС, не рекомендуется при операциях на гортани, глотке и бронхах, т.к. рефлексы в этой области сохранены.

Форма выпуска: флаконы,  амп по 20 мл 1% р-р, по 10 мл 5% р-р.

Пропофол (Диприван) – обеспечивает быстрое выключение сознания (через 30 сек) и быстрый выход из наркоза без последующей депрессии. Не вызывает существенных изменений кровообращения и дыхания. Анальгезия умеренная.

Капельное в/в введение пропофола может использоваться для поддержания наркоза в течении всей операции.

После пропофола больные лучше себя чувствуют, чем при применении других не ингаляционных средств.

Форма выпуска: ампулы.

Производные барбитуровой кислоты: Тиопентал – натрий, гексенал.

Тиопентал – натрий (пентонал - Nа) – вызывает наркоз без стадий возбуждения через 0,5 – 1 мин. после в/в введения. Продолжительность наркоза 20 – 25 мин. Кратковременный эффект связан с тем, что препарат не задерживается длительное время в ЦНС, происходит его перераспределение и депонирование в жировой ткани. Затем он постепенно разрушается в печени. Тиопентал – натрия стимулирует вагус, что приводит  к   лориноспазму, бронхоспазму, обильной секреции желез. Несколько часов после наркоза может наблюдаться сонливость, т.к. препарат постепенно высвобождается из депо в кровь.

Основной недостаток: препарат следует вводить очень медленно, т.к. при быстром нарастании концентрации его в крови, угнетающее действие может распространяться на дыхательный и сосудо – двигательный центры (т.е. не прослеживаются стадии наркоза). Быстрое введение отрицательно отражается на работе сердца, может привести к апноэ, коллапсу. (Вводят дробно – сначало небольшую часть, а затем, через 30 – 40 сек. Если нет незначительных эффектов, остальное). Вызывает подергивание скелетных мышц

Гексенал (гексабарбитал - Nа) – аналогичен по свойствам, но больше ПбД: угнетает дыхание, сердце, понижает АД, возможны судороги.

Механизм действия барбитуратов связан с ↑ ГАМК, стимуляцией бензодиазепиновах и серотониновых рецепторов и ↓ адренергической и Д.А. передачи возбуждения.

Форма выпуска: флакон с сухим в-вом.

Показания к применению перечисленных препаратов:

1.  вводный наркоз
2.  кратковременные операции

Натрия оксибутират – по своему строению и фармакологическим свойствам близок к ГАМК – естественному метаболиту ЦНС (тормозной медиатор)

О НО – СН2 – СН2 – СН2 - С ОNа

О NН2 – СН2 – СН2 – СН2 - С ОН

      Nа соль ГОМК (окси-кислота) ГАМК

(Сама ГАМК в ЦНС не проникает, а ГОМК - проникает)

Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. У самого натрия оксибутирата обезболивающий эффект выражен мало, но он может потенцировать действие анальгезирующих и наркотических веществ. Наркотическая активность препарата тоже недостаточна, действует он относительно в больших дозах. Можно вводить в/в, в/м, внутрь.

	Развитие наркоза	Длительность
Инъекции	30  мин.	1,5 – 3 часа

Препарат обладает большой терапевтической широтой и обычно хорошо переносится. При быстром в/в введении возможно двигательное возбуждение, рвота, при передозировке – остановка дыхания.

Показания к применению:

1.  вводный и базисный наркоз,
2.  для обезболивания родов,
3.  противошоковое средство, противогипоксическое
4.  снотворное средство, успокаивающее.

Форма выпуска: порошок, р-ры 20% в ампулах по 10 мл, сироп 5% во фл. по 400 мл (внутрь)

VI. КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА.

В настоящее время почти никогда не пользуются введением только одного НС. Обычно сочетают несколько препаратов: ингаляционный с ингаляционным или неингаляционным. В результате этого устраняется стадия возбуждения и наркоз наступает более быстро. Кроме этого при комбинировании уменьшается доза каждого компонента, а это позволяет уменьшить силу и частоту побочных эффектов.

Смешанный наркоз – когда сочетаются препараты одной группы:

Эфир + фторотан

                                         Снятие стадии возбуждения

Эфир + N2О

Фторотан + N2О

Усиление действия

Энфлуран + N2О

Комбинированный наркоз – сочетание ингаляционных и не ингаляционных средств. Сначала вводят в/в тиопентал – натрия, пропанидид, пропофол, а затем поддерживают наркоз ингаляционными препаратами = быстрое введение в наркоз + управляемость. В данном случае неингаляционное средство является вводным наркозом, а ингаляционное – основным.

Вводный наркоз – быстрое (без стадии анальгезии и возбуждения) достижение хирургического наркоза, внутривенным введением кратковременно действующих средств.

Базисный наркоз – поверхностный наркоз, проявляющийся на протяжении всей операции (можно ввести с палате). Оптимальная глубина наркоза при этом создается с помощью хорошо управляемого поддерживающего (ингаляционного наркоза).

Потенцированный наркоз – это вид общей анестезии, при котором надежное обезболивание и торможение нежелательных реакций достигается сочетанием применением малых доз НС с веществами, угнетающими проведение нервных импульсов в различных участках (анальгетики, нейролептики, миорелаксанты, транквилизаторы, холинолитики, антигистаминные средства и др.)

Премедикация – лекарственная подготовка к операции. Может проводиться накануне операции и непосредственно перед операцией, перед дачей наркоза.

Премедикация преследует следующие цели:

1.  Снижение возбуждения и нивелирование мрачных мыслей у больного, не вызывая у него выраженной сонливости.
2.  Получение седативного или синергического эффекта, чтобы введение в наркоз протекало спокойнее, быстрее с использованием меньших доз анестезирующих средств.
3.  Облегчение перед- и послеоперационной боли.
4.  Подавление секреции слизистых оболочек и снижение рефлекторной возбудимости со стороны органов дыхания.
5.  Устранение побочных эффектов НС (брадикардия, рвота и т.д.)