32711

Противосудорожные средства

Лекция

Химия и фармакология

Противосудорожные средства ПСС – лекарственные вещества угнетающие двигательные центры ЦНС и применяемые при различных судорожных состояниях а также для лечения спастичности и паркинсонизма. ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА Для купирования Средства для лечения симптоматических судорог болезни Паркинсона Средство для лечения...

Русский

2013-09-05

107 KB

10 чел.

PAGE  1

          

СПХФА

Кафедра фармакологии

Лекции по курсу «Фармакология»

тема: Противосудорожные средства

доц. Н.А. Анисимов

  1.  ВВЕДЕНИЕ.

В регуляции двигательной функции принимают участие пирамидные и экстрапирамидные пути.

Пирамидные пути начинаются в коре головного мозга. Первый нейрон проходит по всему стволу мозга через продолговатый мозг к мотонейронам передних рогов спинного мозга. Второй нейрон идет от спинного мозга к скелетным мышцам.

В пирамидных клетках коры зарождаются импульсы, приводящие к произ-вольным движениям, а волокна пирамидной системы проводят эти импульсы к мышцам. Пирамидная система обеспечивает регуляцию тонких и точных движений.

Экстрапирамидная система управляет координацией и плавностью слож-ных движений мышц; ответственна за грубые, неосознанные движения. Она связана с различными отделами головного мозга (таламус, черную субстанцию, РФ, мозжичек, вестибулярные ядра и др.). Нисходящие пути этой системы идут к спинному мозгу, а от него к скелетным мышцам (нисходящие пути бывают облегчающие и тормозные). ЭС управляет и тонусом мышц.

Совместная работа пирамидных  и экстрапирамидных путей обеспечивает функционирование скелетных мышц, т.е. выполнение программы, разработанной в двигательной зоне КБП.

Нарушение двигательной активности, являются результатом сбоя в работе пирамидной или экстрапирамидной системах. Это приводит к появлению гиперкинезов.

Гиперкинезы – непроизвольные, избыточные, насильственные движения необычной формы и конфигурации, сопровождающиеся изменением мышечного тонуса.

ГИПЕРКИНЕЗЫ

дрожание                                                        судороги

(тремор)

слабые непроизвольные                      резкие, сильные приступообразные

сокращения скелетных мышц.                     непроизвольные сокращения

                                                                             скелетных мышц

                                                         эпилептические          симптоматические

К нарушениям двигательной активности относится и спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц.

Противосудорожные средства (ПСС) – лекарственные вещества, угнетающие двигательные центры ЦНС и применяемые при различных судорожных состояниях, а также для лечения спастичности и паркинсонизма.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

Для купирования                                                             Средства для лечения

симптоматических судорог                                                      болезни Паркинсона

Средство для лечения                 Противоэпилептические ср-ва

   спастичности

КЛАССИФИКАЦИЯ:

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

  1.  Противоэпилептические средства.
  2.  Средства, для лечения больших судорожных припадков:

Фенобарбитал

Фенатоин (Дифенин)

Карбамазепин (Финлепсин)

Вальпроат натрия (Депакин, Конвулекс)

Примидон (Гексамидин)

В комплексе: Ламотриджин (ламикталат)

Бензобарбитал (Бензонал)

Топирамат

  1.  Средства, для лечения малых судорожных припадков:

Этосуксимид (суксилеп)

Клоназепам (антилепсин)

Вальпроат натрия

Ламотриджин (ламикталат)

Триметадион (Триметин)

  1.  Средства, для купирования эпилептического статуса:

Основные: Диазепам             Вспомогательные: Фенобарбитал натрия

Клоназепам                                          Дифенин натрия

Лоразепам                                           Средства для наркоза (закись

                                                                     азота, тиопентал натрия)

  1.  Средства, для лечения миоклонус – эпилепсии:

Клоназепам (антилепсин)

Вальпроат натрия

Ламотриджин (ламикталат)

  1.  Средства, для лечения психомоторных (парциальных) припадков:

Карбамазепин

Ламотриджин

Клоназепам

Дифенин

Фенобарбитал

Гексамидин

Вальпроат натрия

Вигабатрин

Топирамат

  1.  Средства, для лечения спастичности

Основные: Толперизон (Мидокалм)

                  Тизанидин (Сирдалуд)

Дополнительные: Клоназепам

                              Диазепам

  1.  Средства, для лечения симптоматических судорог
  2.  Транквилизаторы: диазепам, клоназепам
  3.  Барбитураты: Тиопентал натрия
  4.  Магния сульфат
  5.  Закись азота
  6.  Периферические миорелаксанты

  1.  Средства, для лечения паркинсонизма (противопаркинсонистические средства)
  2.  Дофаминергические средства

Предшественники дофамина

Леводопа

Наком

Синимет           леводопа + карбидопа

Дуэллин

Мадопар          леводопа + бенсеразид

Стимуляторы дофаминовых рецепторов:

Бромкриптин

Ингибиторы МАО – В.

Селегилин (Сеган, Когнитив)

  1.  Блокатор глутаматных NМДА – рецепторов:

Амантадин (мидантан, ПК - Мерц)

  1.  Антихолинергические средства:

Тригексифедин (Циклодол, Паркопан)

Бипереден (Акинетон)

  1.  ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ СУДОРОГ.

Причина:

А) инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, токсичес-кий грипп);

Б) интоксикации (отравление ядами, лекарственными веществами, стрихнин, коразол);

В) при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, инсульт),

Г) при травмах (черепно-мозговые);

Д) у маленьких детей при высокой температуре;

Е) нарушение обмена веществ в мозге (дефицит вит. В6, кальция и др.)

Причиной судорог является активация моторных зон коры больших полу-шарий и спинальных рефлексов.

По характеру протекания можно выделить клонические и тонические су-дороги. Для лечения используются препараты, подавляющие моторные зоны коры головного мозга и рефлекторную активность ЦНС.

  1.  Транквилизаторы (диазепам, клоназепам) – основные средства.
  2.  Барбитураты (тиопентал-Nа).
  3.  Магния сульфат (редко 25% р-р 5-20 мл)– для поддержания противосудорожного эффекта.

#

Мg++ антагонист Са++, который увеличивает выход медиаторов и обратный захват, т.о. Мg++ угнетает синаптическую передачу.

#

  1.  Если судороги долго продолжаются, то используют ингаляционный наркоз – закись азота.
  2.  При тяжелом судорожном синдроме, если не удается добиться резуль-тата другими средствами, используют периферические миорелаксанты (тубокурарин и др.). При этом требуется искусственное дыхание.

Лекарственные средства для купирования развившихся симптоматических судорог вводят в/в, в/м (кроме N2О).

  1.  ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ПЭС).

  1.  Характеристика заболевания.

Эпилепсия – хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся повтор-ными припадками (epilepsia – припадок).

Припадки сопровождаются, как правило, расстройством сознания, гипер-кинезами и различными нарушениями в работе ЦНС. Двигательные, зрительные, слуховые, обонятельные и вегетативные нарушения, расстройства памяти и мышления, агрессивность и другие эмоциональные отклонения. Припадки коррелируют с изменениями в ЭЭГ.  Играет роль сочетание 2-х факторов:

  1.  предрасположенность;
    1.  органические поражения головного мозга (травмы черепа, инфекции, опухоли, сосудистые заболевания, заболевания ЦНС и др.).

#

До появления пр/эпилептических средств заболевание пытались лечить растительными и животными экстрактами, банками и даже трепанацией черепа. В 1857 г. – калия бромид, в 1912 – фенобарбитал. В 1938 – дифенин.

#

Выделяют различные виды эпилептических припадков.

А. Генирализованные (потеря сознания).

1). Большие припадки (grand mal – большое зло). Внезапная потеря созна-ния, выраженные клонико-тонические судороги (3-5 мин). Припадок заканчивается общим угнетением функций ЦНС (длительный сон) – т.к. все нейромедиаторы израсходованы, биоэлект. активность мозга резко снижена.

2). Малые припадки (petit mal – малое зло). Внезапная кратковременная потеря сознания (несколько секунд, не более 1 мин.),. общие судороги при этом отсутствуют, могут наблюдаться подергивания мышц лица. Человек может сидеть или лежать, взгляд неподвижен, на вопросы не отвечает.

3). Эпилептический статус. Длительно непрекращающийся большой при-падок или припадки, которые повторяются несколько раз в течение нескольких часов. Статус может длиться 1-2 дня. Наиболее тяжелая форма, в результате которой человек может погибнуть от резкого нарушения дыхания и других симптомов – гипоксия, отек мозга, нарушение сердечной деятельности.

Б. Парциальные (локальные) или психомоторные припадки – расстройство поведения, неосознанные и немотивированные поступки, о которых больной потом не помнит, хотя внешне действия упорядоченные. Судорог нет. Имеет место расстройство сознания.

5). Миоклонус – эпилепсия – отдельные сокращения каких-либо групп мышц. Могут быть и другие виды парциальных припадков, сопровождающихся двигательными, зрительными, слуховыми, обонятельными и вегетативными нару-шениями, расстройством памяти и мышления, агрессивностью и другими эмоцио-нальными отклонениями.

  1.  Механизм действия ПЭС.

Возникновение эпилептических судорог связано с нарушением в работе нейронов мозга, что приводит к возникновению патологического эпилептического очага. Возникновение Э.О. связано с изменением баланса нейромедиаторов (возбуждающих и тормозных) и нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов (Nа+ и др.) Импульс возникающий в ЭО может:

а) затихнуть на уровне очага,

б) затихнуть в пределах головного мозга,

а) и б) – парциальные припадки,

в) распространиться на ЦНС и периферии – генирализованные припадки с потерей сознания.

ПЭС тормозят возникновение Э.О. и распространение от него электричес-кого импульса. Вероятно, первичные реакции возникают на уровне нейрональных мембран.

Основные механизмы действия ПЭС:

1). Стимулирование ГАМК-ергической системы и увеличение уровня ГАМК в ЦНС. Усиливается тормозное влияние и угнетается активность нейронов. Этоо можно добиться:

а) повышением сродства ГАМК к ГАМКа – рецепторам (фенобарбитал, бензадиазепины),

б) ингибируют ГАМК – трансаминазу и препятствуют инактивации ГАМК (Натрия вальпроат, виабатрин).

2). Блокирование ионных каналов в нервных клетках, что затрудняет синаптическую передачу нервного импульса и ограничивает распространение судорожной активности

а) Блокирование Nа – каналов (дифенин, карбамазепин, ламикталат, натрия вальпроат, топирамат),

б) блокирование кальциевых каналов Т-типа (этасуксамид, триметин, натрия вальпроат).

3). Понижать активность глутаматергической системы. глутамат является возбуждающим медиатором, повышает активность нейронов. ЛВ: а) уменьшают высвобождение глутамата. из пресинаптических окончаний (ламикталат дифенин) или   б) блокируют глутаматные рецепторы (топирамат, вальпроаты). Один и тот же препарат может иметь несколько механизмов.

В соответствии с формой эпилепсии, для ее лечения используют различные средства. Препарат, эффективный при одной форме, может быть не эффективен, или ухудшать течение других припадков.

  1.  Препараты для лечения больших судорожных припадков.
    •  Дифенин (фенитонин - МНН),
      •  Вальпроат натрия,
      •  Бензонал,
      •  Гексамидин,
      •  Карбамазепин,
      •  Фенобарбитал,
      •  Ламотриджин (ламиктал),
      •  Топирамат.

Купирование эпилептического статуса:

  •  Диазепам,
  •  Клоназепам,
  •  Лоразепам
  •  Раньше: натриевые соли дифенина и фенобарбитала.

Лечение малых припадков:

  •  Вальпроат натрия,
  •  Суксилеп = этосуксимид,
  •  Ламотриджин.

Лечение парциальных припадков:

  •  Карбамазепин (финлепсин) – наиболее активен,
  •  Вальпроат натрия,
  •  Дифенин,
  •  Ламотриджин,
  •  Гексамидин,
  •  Клоназепам,
  •  Топирамат,
  •  Вигабатрин,
  •  Фенобарбитал.

Лечение миоклонуса:

  •  Вальпроат натрия,
  •  Клоназепам (антилепсин),
  •  Ламотриджин.

ПбД:

Почти все ПЭС вызывают седативный эффект,  в той или иной степени нарушают концентрацию внимания, уменьшают скорость психомоторных реакций. Влияние на ЦНС может проявляться головными болями, головокружением, атаксией, замедлением речи, бессонницей, тремором. Многие вещества являются индукторами микросомальных ферментов печени

В число побочных эффектов входят отрицательное влияние на ЖКТ, кожные реакции, нарушение гемопоэза.

Есть индивидуальные особенности у различных препаратов:

- вальпроаты и карбамазепин – тератогенность,

- фенобарбитал, дифенин – остеомаляция,

- вальпроаты – обратимое облысение,

- дифенин – гиперплазия десен, нарушение зрения,

- карбамазепин – идиосинкразия.

Особенности: Карбамазепин и вальпроат натрия положительно влияют на психику: улучшают настроение, повышают активность и общительность, улучшают эмоциональный фон. Это облегчает социальную реабилитацию.

При всех видах припадков можно применять ВАЛЬПРОАТЫ. Высокая активность. Несколько ниже эффект при парциальных формах. Препарат выбора при генерализованной эпилепсии. Вводят внутрь, в/в, ректально. Используется в педиатрии. Токсичность умеренная.

Карбамазепин – по структуре близок к трициклическим антидепрес-сантам. Основной препарат для лечения парциальных припадков. Высокая активность. Дозозависимые ПбЭф. возникают часто в начале лечения препаратом (ЦНС, ЖКТ, кожная аллергия); уменьшаются при снижении дозы.

Фенитоин (Дифенин) – высокая активность при лечении генерализованных и парциальных припадков. Нет седативного эффекта, но много других ПбЭф. (ЦНС, необратимое повреждение мозжечка, ЖКТ, дерматология, кровь).

Этокуксимид – умеренная активность, невысокая токсичность (ЖКТ, головные боли, головокружения, атаксия, сонливость). Основное ПК к применению – малые припадки + некоторые формы миоклонуса. Неэффективен при парциальных и больших припадках.

Клоназепам – препарат выбора при всех формах эпилептического статуса (в/в). При длительном лечении имеет ограниченное применение.

Бензонал, гексамидин – похожи по структуре на фенобарбитал, но лишены снотворного действия, кумуляции. Менее активны, но лучше переносятся.

Ламотриджин (Ламиктал) – высокоактивный препарат с широким спектром действия: парциальные и генерализованные припадки, малые припадки. Используется у взрослых и детей в составе комбинированной терапии или монотерапии. Из ПбД – чаще всего возникают кожные реакции, со стороны ЖКТ, головные боли, головокружения, раздражительность, нарушение сна.

Типирамат

ПК: локальная и генерализованная эпилепсия.

ПбД: ЦНС, почки, гепатотоксичность.

Вигабатрин – применяют при неэффективности других средств.

ПбД: ЦНС.

Лечение эпилепсии проводится под тщательным контролем врача и приводит к уменьшению частоты и тяжести припадков. Терапия моно- и комбинированная. Контроль за ПбЭф.. Отмена постепенная (чтоб избежать «синдрома отмены»).

  1.  СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ.

Спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц.

Возникает в результате:

1) выпадения тормозных экстрапирамидных влияний на вставочные нейроны спинного мозга,

2) повышения рефлекторной возбудимости на уровне вставных нейронов спинного мозга.

Для лечения применяют центральные миорелаксанты:

Они угнетают возбудимость вставочных нейронов, угнетают спинальные рефлексы, понижают спастичность. В больших дозах значительно снижают тонус скелетных мышц (миастения), но не вызывают выраженного угнетения движения, не включают дыхание (в отличие от периферических миорелаксантов). Оказывают умеренное седативное действие.

Основные:

Мидокалм (м.н. – толперизон) – действует на вставочные нейроны головного мозга. Блокирует центральные Н-ХР, блокирует вход Са++.

ПбД: тошнота, рвота, головные боли, гипотензия.

Похожим действие обладает сидралуд (м.н. – тизанидин) 

Вспомогательные средства: клоназепам, диазепам . Действуют на вставочные нейроны спинного мозга

ПК:

А) различные заболевания органов движения, сопровождающиеся повышением тонуса скелетных мышц (гипертонус мышц, ригидность мышц, мышечная контрактура…).

Б) для уменьшения болезненности при заболеваниях опорно-двигатель-ного аппарата, сопровождающихся спастичностью (невралгии, миалгии, заболева-ния спинного мозга, рассеянный склероз и др.)

В) спазмы, связанные с нарушением кровообращения (мозгового и др.)

  1.  СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА.

1. Болезнь Паркинсона – дрожательный паралич – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором нарушается работа экстрапирамид-ной системы. Заболевание проявляется:

  1.  мышечной скованностью (акинезия), снижается общая двигательная активность, замедляются движения. Этиология неизвестна,
  2.  постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы,
  3.  резким повышением тонуса мышц (ригидность),
  4.  Брадифрения – замедленное течение психических процессов (речь, мышление, эмоции, потливость, гиперсаливация, плаксивость, раздражительность)

2. Паркинсонизм может быть следствием:

А) перенесенного энцефалита,

Б) атеросклероза сосудов головного мозга,

В) черепно-мозговой травмы,

Г) хронического отравления марганцем, свинцом, угарным газом, сероуглеродом,

Д) приема лекарственных препаратов (нейролептиков, резерпина и др.)

В работе с экстрапирамидной системы важное значение играет уравновешенное взаимодействие нейромедиаторов. При патологии, в ядрах черной субстанции снижается содержание ДА и ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют двигательную функцию на уровне моторных центров. На этом фоне будет преобладать стимулирующее действие глутаматергической системы.

   +

 -  АХ... Моторные

центры

                                                 Холинергический нейрон

Необходимо устранить дефицит ДА и установить равновесие медиаторов в базальных ядрах.

  1.  СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ.

Данная группа является основной при лечении паркинсонизма. Они раз-личными путями устраняют дефицит ДА и улучшают дофаминергическую переда-чу в экстапирамидной системе (првышают образование ДА, уменьшают его разру-шение стимулируют рецепторы)

1. Леводопа (L-дофа) – синтетический левовращающий изомер диоксифе-нилаланина – ДОФА. ДОФА – биогенное вещество, образующееся в тканях мозга и являющееся предшественником ДА, который выполняет роль нейромедиатора в некоторых отделах ЦНС. ДА не проникает через ГЭБ, поэтому при приеме внутрь или парентерально в ткани мозга не поступает. Леводопа хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ЦНС и там декарбоксилируясь, превращается в ДА. ДА стимулирует ДА-рец. и оказывает лечебный эффект. Это наиболее эффективное средство (у 70-80%), но может вызывать побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, гипотензия, аритмии, головные боли и др.

Большинство ПбД связано с переходом L-ДОФА в ДА на периферии (печень, почки, кишечник и др.), что одновременно уменьшает конц. ДА в ЦНС. Для уменьшения этого явления используют вещества, уменьшающие превращение Леводопа в ДА в периферических тканях (ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы): карбидопа, бенсеразид.

В ЦНС эти в-ва не проходят.

Комбинированные препараты:

«Наком» (Синимет) - L-допа + карбидопа (синимет, дуэллин) (табл.)

«Мадопар» - L-допа + бенсеразид (капс.)

Лечение несколько лет. Постепенно привыкание. Не сочетают с ингибиторами МАО → ↑ АД.

:

2. Бромокриптин – оказывает прямое стимулирующее действие на центральные ДА2-рецепторы. Эффективен ≈ у 50% больных, в терапевтических дозах хорошо переносится (диспепсия, гипотензия). При длительном лечении возможны нарушения со стороны ЦНС, зрения. Необходимо периодически контролировать функции печени, почек, крови, ССС. Биотрансформация в печени, выведение – желчь, кишечник. Дополнительный эффект → ↓ выделение пролактина и СТГ.

 

3. Селегилин (юмекс, сеган, когнитив) – повышает концентрацию ДА за счет торможения ферментов, разрушающих ДА (МАО-В). При комбинации с Леводопа наблюдается синергизм. Ф.в.: табл. ПбД: ЖКТ, ЦНС.

II. Мидантан (м.н. – амантадин).

Механизм действия:

- блокирует глутаматные NМДА – рецепторы, уменьшается  стимулирующее влияние глутамата на холинергические нейроны (основное действие),

- центральный ДА – миметик непрямого действия, стимулирует выброс и угнетает обратный захват ДА (дополнительное действие)

ПбД: возникают достаточно часто - ЖКТ, ССС (тахикардия, аритмии), ЦНС (психические расстройства, двигательное и психическое возбуждение, расстройство сна , зрения). Синдром отмены.

Для уменьшения ПбД используют в комбинированной терапии → ↓ дозы → ↓ПбД. Как правило, назначают когда ППК Леводопа.

Ф.в.: табл.

  1.  СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ХОЛИНЕРГИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ.

Данные вещества не влияют на синтез, хранение и высвобождение АХ. Они блокируют М1-ХР, т.е. являются центральными холинолитиками. В результате уменьшается влияние АХ на экстрапарамидную систему. Избирательность дейст-вия этих препаратов на ЦНС не абсолютная и они могут оказывать и перифери-ческие атропиноподобные эффекты, особенно при повышении дозировок.

Т.о. центральное ХЛ- действие – лечебный эффект,

периферическое ХЛ- действие – побочные эффекты.

#

И атропин и скопаламин тоже могут устранять явления паркинсонизма, но очень много ПбД.

В начале ХХ века широкое распространение получил «болгарский метод» лечения паркинсонизма. Крестьянин Иван Раев, владевший методом, не разглашал секрета. Королева Италии Елена выкупила метод за 4 млн. лир. Метод был осно-ван на употреблении ванного отвара корней белладонны. Королева открыла ряд госпиталей, где 25% больных вылечивалось, а 40% имели значительное улучшение.

#

Тригексифедил – м.н. (циклодол, паркопан). Применяется при паркинсо-низме различной этиологии. У больных уменьшается ригидность и акинезия, увеличивается разнообразность и точность движения, их координация, улучшается речь. Но влияние на тремор незначительное.

Ф.в.: таблетки. Хорошо всасывается из ЖКТ.

ПбД: сухость во рту, тахикардия, нарушения аккомодации, запоры, за-держка мочеиспускания и др.

При передозировке возможны нарушения со стороны ЦНС (психическое и двигательное возбуждение, галлюцинации…). Более сильные ПбД у пожилых.

Бипереден – м.н.(акинетон). По свойству аналогичен циклодолу, но нес-колько более активен, в ряде случаев лучше переносится.

Ф.в.: таблетки.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

67197. СУЩНОСТЬ ПРАВА 252.5 KB
  Среди множества научных взглядов на право начиная с древности и до новейшего времени особенно привлекает внимание ряд исторически сложившихся основных направлений учения о праве оказавших заметное влияние на развитие правовой мысли познание и объяснение права как особого целостного явления духовной жизни общества.
67198. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 229 KB
  Знать: преимущества и недостатки внутривенного наркоза различных видов местной анестезии механизмы действия различных видов местной анестезии Уметь: подобрать инструменты и препараты для различных видов местной анестезии. Иметь представление о механизмах действия и основных...
67199. Українська культура початку 40-х до часів встановлення незалежності 198 KB
  План: Розвиток української культури на початку Другої світової війни. Розвиток української культури на початку Другої світової війни. Основна їх частина входила до складу Української СРР. радянський український уряд проводив русифікаційний курс і згідно з ним вороже ставився до української національної культури.
67200. Маркетинговые коммуникации 28.98 KB
  Представление товара одному или нескольким потенциальным клиентам. Согласно этой концепции компания тщательно продумывает и координирует работу своих многочисленных каналов коммуникации реклама средствами массовой информации личная продажа стимулирование сбыта связи с общественностью прямой маркетинг...
67201. Вказівник this 34 KB
  Під час кожного виклику функції-члена класу їй автоматично передається вказівник на об'єкт, який іменується ключовим словом this, для якого викликається ця функція. Вказівник this – це неявний параметр, який приймається всіма функціями-членами класу.
67202. Анализ опасности 22.47 KB
  Анализ опасностей позволяет определить источники опасностей, потенциальные несчастные случаи - ЧП, ЧП - инициаторы, последовательности развития событий, вероятности ЧП, величину риска, величину последствий, пути предотвращения ЧП и смягчения последствий.
67203. Военный коммунизм (1918 – 1921) 39 KB
  Сталин выступил перед пленумом ЦК: Советский союз сильно отстал от запада в промышленном смысле СССР нуждается в немедленной и молниеносной индустриализации НЭП не позволяет создать мощную экономику и способствует дальнейшему отставанию СССР Сталин предложил постепенно сворачивать НЭП а после возникновения трудностей...