3319

Чрезвычайные ситуации в мирное и военное время.

Конспект

Военное дело, НВП и гражданская оборона

Краткая характеристика чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени Введение. Понятие о хирургии, травмах.  Чрезвычайные ситуации мирного времени.  Возможные аварии, катастрофы и стихийные бедствия в г. Воронеже и области...

Русский

2012-10-29

1.17 MB

163 чел.

Краткая характеристика чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени

  1.  Введение. Понятие о хирургии, травмах.
  2.  Чрезвычайные ситуации мирного времени.
  3.  Возможные аварии, катастрофы и стихийные бедствия в г. Воронеже и области.
  4.  Чрезвычайные ситуации военного времени.
  5.  Санитарные потери. Первая медицинская помощь.
  6.  Структура, оснащение и возможности санитарной дружины. Сигналы ГО.

1. ВВЕДЕНИЕ. ПОНЯТИЕ О ТРАВМАХ И ХИРУРГИИ

Сегодня мы с вами начинаем изучение очередного раздела медицинской подготовки "Медпомощь при травмах". На этот раздел отводится 58 часов, из них 24 часа – лекции и 34 часа – практические занятия.

Изучать медпомощь при травмах мы будем в течение 2-х семестров (осеннего и весеннего). В конце весеннего семестра будет проводиться выпускной экзамен.

В повседневной жизни на людей воздействуют различные внешние факторы, которые вызывают травмы и заболевания.

Что такое травма? Любое повреждение организма, вызванное механическими, химическими иди другими факторами внешней среды, называют травмой. Наука, изучающая травмы, их лечение и предупреждение, называется травматологией.

Травматология – один из разделов современной хирургии.

Хирургия – это часть медицины, изучающая заболевания, основным методом лечения которых является операция, т.е. механическое вмешательство в болезненный процесс.

Слово "хирургия" – греческое, в переводе на русский язык означает "рукодействие", т.е. оно указывает на узко практическую направленность хирургии в прошлом. В современной хирургии наряду с оперативным лечением широко применяются и другие методы диагностики и лечения (лекарственные, физиотерапевтические, диетические и др.).

Основоположником хирургии, как в медицине в целом, следует считать древнегреческого врача и философа Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), который в своих многочисленных сочинениях изложил учение о ранах и описал приемы лечения переломов и вывихов.

Основоположником отечественной хирургии заслуженно считается великий ученый XIX столетия Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.).

Почему? Во-первых, Пирогов стал основоположником хирургической анатомии. Он требовал от хирургов полного и точного знания послойной анатомии того места или органа, на котором производится операция. Это нововведение привело к возникновению новой медицинской науки – топографической анатомии. До сих пор в медицинских институтах существуют кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии.

Во-вторых, Н.И.Пирогов разработал теорию обезболивания эфиром, испытал его действие на самом себе, а затем впервые в мире применил эфирный наркоз во время войны на Кавказе (1847 г.).

В-третьих, для хирургов всех времен большое значение имел вопрос о течении и заживлении ран. В целях профилактики нагноения ран Пирогов организовал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, чтобы врачи следили за чистотой рук и инструментов и т.п. В своих трудах ("Начало общей военно-полевой хирургии", 1865 г.) он уделял много внимания раневой инфекции.

Учитывая все это, следует признать Пирогова основателем науки о хирургической инфекции.

В-четвертых, Пирогов создал учение о травмах, общей и местной реакции организма на травму, о ранениях, их течении и осложнениях. Поэтому его считают основоположником военно-полевой хирургии.

Развитие Пироговым важнейших разделов хирургии (топографической анатомии, обезболивания, учения о раневой инфекции и др.) привело к коренной перестройке всей хирургической деятельности не только в России, но и в других странах.

Следующие за Пироговым поколения хирургов выдвинули из своей среды ряд других ученых, которые продолжали разделять его идеи (В.А.Караваев, П.И.Дьяконов, Н.В.Склифосовский и др.).

Один из хирургов, В.А.Оппель, писал: "Пирогов создал школу. Его школа – вся русская хирургия".

Следует отметить, что отечественным ученым принадлежит приоритет в разработке основных вопросов теории и практики травматологии и военно-полевой хирургии, в создании современных методов лечения разнообразных повреждений как мирного, так и военного времени.

Большой вклад в отечественную мировую хирургию внесли Н.А.Вильяминов (1855-1920), С.Н.Федоров (1869-1935), С.И.Спасокукоцкий (1870-1943),А.В.Вишневский (1874-1948), А.Н.Бакулев (1890-1967). П.А.Куприянов (1993-1963) и др.

Современная хирургия охватывает большое количество хирургических специальностей:

  1.  Общую хирургию;
  2.  Травматологию;
  3.  Нейрохирургию (учение о заболеваниях и повреждениях нервной системы);
  4.  Онкологию (учение об опухолях);
  5.  Урологию (учение о заболеваниях, повреждениях мочеполовых органов);
  6.  Грудную хирургию;
  7.  Детскую хирургию;
  8.  Анестезиологию;
  9.  Реаниматологию;
  10.  Трансплантологию (учение о пересадке тканей и органов и др.);
  11.  Микрохирургию.

2. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Чрезвычайная ситуация (ЧС) – это нарушение нормальных условий жизни и деятельности людей на определенной территории, вызванное аварией, катастрофой, стихийным или экологическим бедствием, эпидемией, а также применением возможным противником современных средств поражения и повреждения, могущее привести к людским и материальным жертвам. Тяжелые последствия ЧС могут быть во многом уменьшены, если население будет своевременно предупреждено об опасности, а также если немедленно будут приняты меры по защите и спасению людей, оказана первая медицинская помощь и другие виды помощи пострадавшим.

Авария – это внезапный, неожиданный выход из строя какого-либо механизма, разрушение технических устройств или сооружений.

Катастрофа – крупная авария, повлекшая за собой многочисленные жертвы, значительный материальный ущерб и другие тяжелые последствия.

Стихийное бедствие – катастрофическое природное или природно-антропогенное явление, в результате которого может возникнуть или возникает угроза жизни и здоровью людей, происходит разрушение или уничтожение материальных ценностей и элементов окружающей среды.

Экологическое бедствие – чрезвычайное событие, вызванное изменением под действием антропогенных факторов состояния суши, атмосферы, гидросферы и биосферы и заключающееся в проявлении резкого отрицательного влияния этих изменений на здоровье людей, их духовную среду, среду обитания, экономику, генофонд.

Эпидемия – значительное распространение какой-либо инфекционной болезни.

Современные средства поражения – ядерное, химическое, бактериологическое и др. виды оружия массового поражения.

Разберем перечисленные ЧС, их причины, воздействие на людей и окружающую среду.

Аварии и катастрофы техногенного характера составляют в среднем за год до 75% от всех ЧС. К ним относятся: аварии на АЭС и предприятиях атомной промышленности, пожары и взрывы на технических, транспортных объектах, в шахтах и горных выработках, обрушение зданий производственного и бытового типов, аварии на канализационных системах, газопроводах и т.д.

В результате аварий на АЭС происходит радиоактивное заражение местности. Выделяющиеся при аварии радиоактивные вещества имеют длительный период полураспада, и местность заражается на длительный срок.

Проживание на ней людей и ее хозяйственное использование возможно только после удаления зараженного слоя почвы. Так при аварии на Чернобыльской АЭС было удалено, вывезено и захоронено более 0,5 млн. куб. метров грунта.

В момент выброса из реактора РВ могут создаться высокие уровни радиации на самой АЭС и на прилегающей территории, в результате чего незащищенные люди получают такие дозы облучения, при которых у них возникает острая лучевая болезнь.

В связи с длительным выделением РВ при аварии, переменой направления и силы ветра, заражению подвергаются большие территории. Так при аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. общая загрязненная площадь уже в первые дни составляла 200 тысяч кв. километров. Заражение местности происходило во все стороны от аварийного реактора в связи с изменением ветра. В течение 10 дней заражение распространилось на несколько областей Украины, Белоруссии, России и достигло Австрии, Румынии, Польши, Венгрии, Финляндии. Особенностью выпадения РВ при аварии на АЭС явилось образование пятнистой формы заражения территорий.

Опасность для людей представляет радиоактивный йод, выделяющийся из поврежденного реактора с первых часов после аварии и до 10 дней. Поступая в организм человека, он откладывается в щитовидной железе, вызывая ее поражение. В последствии, если не ликвидированы причины аварии, из реактора начинают выделяться наиболее длительно живущие радиоактивные вещества: цезий, стронций и др., которые заражают поверхность земли, воду, вызывают у людей, проживающих на этой территории, поражение внутренних органов, наследственного аппарата и общее заболевание – хроническую лучевую болезнь.

Аварии на объектах химической промышленности, газопроводах, местах хранения и транспортировки емкостей с токсическими веществами приводят к выбросу в биосферу активных отравляющих химических веществ (АОХВ), которые вызывают гибель растительных и животных организмов.

При аварии на объектах, имеющих АОХВ, происходит заражение территорий этими веществами. При этом размеры и конфигурация очага зависят от количества и физико-химических свойств попавшего в атмосферу вещества,  скорости ветра и других метеорологических условий, характера застройки города,  рельефа растительного покрова местности. (На зараженной местности различают зоны со смертельными и поражающими концентрациями).

Количество химических веществ, применяемых в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, с каждым годом увеличивается.

Наиболее распространенными АОХВ являются: хлор, аммиак, различные кислоты (серная, соляная и др.), окись углерода (угарный газ), щелочи и технические жидкости. Рассмотрим характеристику нескольких из них.

Аммиак – бесцветный газ с резким характерным запахом (нашатырный спирт), легче воздуха, поэтому непосредственно на поверхности земли его концентрация по мере удаления от места аварии становится значительно меньше. Образующийся очаг заражения является нестойким. Перевозится и хранится в сжиженном состоянии под давлением в цистернах и баллонах. При выходе в атмосферу дымит. Аммиак находится на промышленных предприятиях по производству азотных удобрений, лаков, красок и других химических веществ, используется в холодильных установках. Он оказывает сильное раздражающее действие на слизистые глаз, дыхательных путей, вызывает резь и боль в глазах, слезотечение, насморк, мучительный кашель, затруднение дыхания. При действии больших концентраций отмечается головокружение, тошнота, нарушение координации движения, удушье, судороги, бред, потеря сознания, смерть. Жидкий аммиак вызывает ожоги слизистых оболочек и кожи.

Хлор – желтовато-зеленый газ с резким удушающим запахом. Перевозится и хранится в баллонах и специальных емкостях. В случае выхода в атмосферу жидкий хлор испаряется и образует белый туман, стелющийся по земле, который скапливается в низких участках местности, подвалах, туннелях. Хлор применяется в текстильной и бумажной промышленности, для хлорирования воды, борьбы с сельскохозяйственными вредителями. В организм человека проникает через дыхательные пути и оказывает сильное раздражающее действие. Появляется резь в глазах, слезотечение, кашель. Дыхание значительно замедляется, пострадавший начинает задыхаться, кожа и слизистые оболочки становятся синими, нарастает одышка, появляется кашель с мокротой, загрудинные боли, нарушение координации движения, развивается отек легких. Облако хлора можно нейтрализовать, обильно поливая его водой, создавая тем самым водную завесу.

Аварии с выбросом биологически опасных веществ могут произойти и при их производстве, транспортировке, нарушении правил хранения. Биологически опасными веществами (БОВ) называются болезнетворные организмы и их яды, используемые в промышленности для изготовления лекарственных препаратов, минеральных удобрений, средств борьбы с вредителями сельского хозяйства, а также в оборонной промышленности при использовании производства бактериологического оружия.

Последствиями выброса БОВ могут быть единичные случаи особо опасных инфекционных заболеваний или эпидемии. Заражение в очаге людей и животных происходит через воздух, воду, почву, продукты и различные предметы  довольно длительное время после аварии.

К авариям техногенного характера относятся взрывы и пожары на предприятиях оборонной, нефтедобывающей, газовой, текстильной, хлебо-продуктовой промышленности, а также на складах с опасными горючими веществами и материалами.

Вторичными последствиями взрывов являются поражения обломками конструкций зданий и сооружений людей, погребение их под обломками, отравления угарным газом и утечкой АОХВ из пораженного оборудования.

В последние годы отмечается также рост аварийности на транспорте.

Возрастает и тяжесть последствий аварий, на которые приходится более 60% от общего числа жертв техногенных событий. К транспортным авариям относятся: аварии товарных и пассажирских поездов, метрополитена, грузовых и пассажирских судов, автомобильные аварии и авиационные катастрофы. За последние пять лет число погибших от дорожно-транспортных происшествий в нашей стране составило более 300 тыс., а получивших различные травмы – около миллиона человек.

Имеют место аварии на электростанциях, очистных сооружениях, канализационных системах и системах водоснабжения, коммунальных газопроводах. Сброс вредных веществ промышленными предприятиями в водоемы отмечается и в г. Воронеже.

Стихийные бедствия вызываются такими природными явлениями, как землетрясения, наводнения, пожары, обильные снегопады, снежные заносы, обледенения, бури и ураганы, засухи и др. Как правило, они возникают на больших территориях и сопровождаются большими разрушениями населенных пунктов и человеческими жертвами.

Самым грозным и разрушительным бедствием, а, следовательно, и опасным для населения, является землетрясение. Землетрясения превращают в развалины целые города и уносят тысячи жизней. Так при землетрясении 1988 г. в Армении были разрушены города Ленинакан, Спитак, Кировакан и тысячи сельских населенных пунктов.

Катастрофические наводнения возникают при ливневых дождях, обильном половодье крупных рек, при быстром таянии снега, разрушении гидротехнических сооружений.

В очаге наводнения гибнут люди, животные, уничтожаются посевы сельскохозяйственных культур и материальные ценности. Разрушаются жилые и производственные помещения, линии связи, дороги.

3. ВОЗМОЖНЫЕ АВАРИИ, КАТАСТРОФЫ И СТИХИЙНЫЕ БЕДСТВИЯ В

Г. ВОРОНЕЖЕ И ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Воронежская область географически расположена в центрально-черноземном регионе страны на площади 52,4 тыс.кв.км. Население области составляет более 2 млн. 400 тыс. человек, в том числе городское около 1,5 млн. человек. Плотность населения 47 человек на 1 кв.км. В области размещается семь городов областного значения. Потенциально опасными объектами возникновения ЧС техногенного характера считаются Нововоронежская АЭС и 76 химически опасных объектов области, из них в самом г. Воронеже – 47.

Нововоронежская АЭС, как потенциально опасный объект, имеет 5 блоков с реакторами. В тридцатикилометровой зоне расположено 6 районов области. Общая площадь возможного радиационного загрязнения может достигнуть 1800 кв.км.

К наиболее крупным химически опасным объектам г. Воронежа и области относятся: Завод синтетического каучука, Шинный завод, Завод резиновых изделий, Автогенмаш, Фармацевтический завод, Завод химпродуктов,  Россошанский химкомбинат и др. На химических объектах сосредоточено: 56 тонн хлора, 45,6 тыс. тонн аммиака, 50 тонн серной кислоты, 25 тонн бромметида. В случае аварии на объекте с выбросом АОХВ площадь заражения может составить 120 кв. км, на которой проживает около 100 тыс. человек и находится до 40 тыс. сельскохозяйственных животных.

С северо-востока на юго-запад Воронежскую область пересекает аммиакопровод Тольятти - Одесса. Протяженность его в Воронежской области – 344 км, емкость 1 км трубопровода – 100 тонн аммиака.

При аварии на аммиакопроводе возможно образование зоны химического заражения по 5-7 км в стороны от участка утечки аммиака, и общая площадь возможной зоны заражения может достигнуть 1600 кв.км. В зоне возможных аварий на аммиакопроводе проживает около 34 тыс.  человек и находится до 1,5 млн. сельскохозяйственных животных.

В западной части области проходят магистрали газопроводов: Ставрополь-Москва, Краснодар-Москва, Шебелинка - Острогожск - Серпухов. На территории области размещено три газораспределительных станции производительностью 70-80 млн. куб. м в сутки.

Транспортировка АОХВ и взрывчатых веществ осуществляется по многочисленным железнодорожным и автомобильным магистралям области. Подсчитано, что при крупной аварии на железнодорожном транспорте с выбросом АОХВ глубина зоны заражения может составить 100 км. В зоне заражения может оказаться до 10 тыс. человек и 25 тыс. голов скота.

Таким образом, в случае аварии на химически опасных объектах в г. Воронеже и области может возникнуть ЧС одновременно в 2-7 районах.

Данных о наличии в г. Воронеже биологически опасных веществ нет.

Из стихийных бедствий в Воронежской области могут быть: обильные снегопады, зоны обледенения, бури, ураганы, пожары.

Снежные заносы и обледенения возникают в результате обильных снегопадов, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Заносы и обледенения отрицательно влияют на работу транспорта, линии связи, энергетическое обеспечение. Обледенение опасно для авиации и антенно-мачтовых сооружений.

Бури, ураганы возникают в результате движения с огромной скоростью (свыше 120 км в час) воздушных масс. Проносясь над поверхностью земли, ураган ломает и вырывает с корнями деревья, срывает крыши, разрушает дома, линии электропередач и связи, различные сооружения.

В результате повреждения электропередач и короткого замыкания электросетей возникают пожары, нарушается снабжение электроэнергии, прекращается работа объектов.

4. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ

В случае военных действий причиной ЧС может быть возникновение очагов ядерного и химического, бактериологического поражения.

Очагом поражения называется территория, на которой в результате действия повреждающих факторов (ядерного взрыва, химических веществ, пожаров, обвалов, а также аварий и катастроф) возникли разрушения сооружений, заражение местности, поражения людей и животных. При этом считается, что количество пострадавших людей в очаге не менее 10.

Очагом ядерного поражения называется территория, на которой в результате ядерного взрыва возникли разрушения зданий и сооружений, заражение радиационными веществами, поражения людей и сельскохозяйственных животных. Поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна, световое излучение, проникающая радиация, радиационное заражение местности.

Очагом химического поражения называется территория, на которой под воздействием химического оружия произошли массовые поражения людей, животных и населения.

Очагом бактериологического поражения называется территория, на которой под воздействием бактериальных средств возникли массовые заболевания людей и животных. Характерной чертой очага является наличие инкубационного (открытого) периода появления инфекционных больных.

При возникновении очагов ядерного и химического поражения предусматривается оказывать все виды медицинской помощи.


5. САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ,
ЕЕ ОБЪЕМ, ЗНАЧЕНИЕ

При возникновении чрезвычайной ситуации всегда происходит поражение людей. Среди них будут убитые, раненые, больные. Такие потери называют общими. Их подразделяют на:

  •  безвозвратные (убитые, пропавшие без вести);
  •  санитарные (пораженные, раненые, больные).

Медицинскую службу интересуют санитарные потери. Санитарные потери в очаге будут отличаться:

  •  массовостью;
  •  одномоментностью;
  •  появлением новых видов патологии (комбинированные поражения).

В годы Великой Отечественной войны санитарные потери составляли 0,1-0,2% от общего числа населения. В войне с применением ядерного оружия общие потери составляют 50-65% всего населения, из них санитарные 30%.

Из числа всех санитарных потерь тяжело пораженных будет 30-40%,  средней тяжести 30-35%, легко пораженных – 25%.

Среди всех пораженных и больных около 1/3 составят дети.

Все больные и пострадавшие будут нуждаться в хирургической помощи. Потребность в хирургической помощи во время ЧС и войны возрастает во много раз.

Пострадавшее население должно получить следующие виды медицинской помощи:

  •  первую медицинскую;
  •  первую врачебную;
  •  квалифицированную;
  •  специализированную.

Первая медицинская помощь (ПМП) – это комплекс мероприятий,  проводимых пострадавшим на месте поражения и в период доставки в лечебные учреждения.

Главная задача ПМП состоит в предупреждении или устранении осложнений, которые развиваются в результате повреждений и могут быть опасными для жизни пострадавших.

Первая медицинская помощь должна оказываться на месте аварии, катастрофы, происшествия и т.п. самим населением в порядке само- и взаимопомощи, а также на пунктах первой помощи, в здравпунктах, развертываемых на промышленных и с/х предприятиях. Первую медицинскую помощь пострадавшим в ЧС оказывают санитарные посты и сандружины. (По  данным различных авторов первая медпомощь раненым на поле боя во время Великой Отечественной войны в основном оказывалась в порядке взаимопомощи (32,3%) и санитарами (53%), удельный вес взаимопомощи был значительно выше (56,9%)).

Первая медицинская помощь имеет большое значение, т.к. от нее в огромной степени зависит последующее течение травм и их исход. (По данным Великой Отечественной войны 48% погибших можно было спасти при своевременном оказании первой медицинской помощи и ранней эвакуации с поля боя).

Характер и объем первой медпомощи зависит от многих обстоятельств и, прежде всего, от:

  •  количества пострадавших;
  •  вида, размера и тяжести самого повреждения;
  •  условий и обстановки, в которых оказывается эта помощь.

Первая медпомощь включает:

  1.  остановку кровотечения;
    1.  наложение асептической повязки на рану;
    2.  проведение простейших противошоковых мероприятий;
    3.  проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца;
    4.  иммобилизацию конечностей при травмах костей;
    5.  применение противорвотного средства, антибиотиков из индивидуальной аптечки;
    6.  правильное укладывание пострадавших на носилки в зависимости от характера повреждения и его локализации;
    7.  эвакуацию пострадавших в лечебное учреждение.

Эффективность первой медицинской помощи зависит от:

  •  скорости ее оказания;
  •  подготовленности тех, кто ее оказывает.

Первая медицинская помощь наиболее эффективна, если ее оказывают немедленно или не позднее 30 минут после повреждения.

После оказания ПМП позже 30 минут осложнения у раненых встречались в 2 раза чаще, чем у тех, кому эта помощь была оказана в оптимальные сроки.

Первую врачебную помощь пострадавшие получают в поликлиниках и травматологических пунктах, в которых хирургические кабинеты оборудованы всем необходимым для проведения небольших оперативных вмешательств. При ЧС эта помощь оказывается врачами в отрядах первой медицинской помощи (ОПМ), которые развертываются рядом с очагами поражения.

Нуждающиеся в квалифицированной и специализированной помощи (хирургической) получают ее в мирное время в больницах, клиниках и институтах. В ЧС эти виды помощи оказываются пострадавшим врачами-хирургами и специалистами в специализированных больницах и госпиталях.

6. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА, ОСНАЩЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ
САНИТАРНОЙ ДРУЖИНЫ И САНИТАРНОГО ПОСТА
ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Для розыска пострадавших в очаге массового поражения, оказания ПМП и выноса в системе ГО предусмотрены санитарные посты и сандружины.

СП и СД создаются на промышленных и с/х предприятиях, в учреждениях, в высших и средних специальных заведениях. Так, в ВГУ имеется три СД. Дружина состоит из 5 звеньев по 4 человека в каждом. Звеном руководит командир звена, назначенный из его состава, а дружиной – командир СД.

Личный состав СД и СП обеспечивается:

  1.  средствами для оказания ПМП пострадавшим;
    1.  средствами индивидуальной защиты.

В табель оснащения СД входят:

  •  сумки санитарные – по числу личного состава;
  •  носилки – 1 (на звено);
  •  носилочные лямки – 2 (на звено);
  •  карманные электрические фонари – 2 (на звено).

Содержимое санитарной сумки:

  1.  бинты марлевые стерильные размером 5х10 – 10 шт.;
    1.  бинты марлевые стерильные размером 7х14 – 5 шт.;
    2.  индивидуальные перевязочные пакеты – 3 шт.;
    3.  салфетки стерильные малые размером 14х16 – 2 пачки (по 20 шт. в пачке);
    4.  салфетки стерильные большие размером 30х45 – пачка (10 шт. в пачке);
    5.  вата гигроскопическая стерильная по 25 г – 4 пачки;
    6.  вата гигроскопическая не стерильная – 250 г – 1 пачка (на класс);
    7.  косынки медицинские перевязочные – 2 шт.;
    8.  лейкопластырь 5х5 – 1 коробка;
    9.  жгуты кровоостанавливающие (резиновые) – 2 шт.;
    10.  шприц-тюбик с противоболевым средством – 2 шт.;
    11.  натрия гидрокарбонат в порошке – 50 г;
    12.  настойка йода 5% раствор в ампулах – 20 шт.;
    13.  10% раствор аммиака в ампулах – 10 шт.;
    14.  ножницы тупоконечные прямые длиной 17 см – 1 шт.;
    15.  блокнот – 1;
    16.  карандаш – 1;
    17.  булавки – 10 шт.

Масса сумки – 2,5-3 кг.

Каждое звено обеспечивается комплектом транспортных шин:

  •  5 шин для верхних конечностей;
  •  5 шин для нижних конечностей.

Медицинское имущество, имеющееся в санитарной сумке, позволяет оказать ПМП 10-12 пострадавшим.

Возможности санитарной дружины: за 1 час дружина может оказать ПМП 50 пострадавшим.

Каждая сандружинница обеспечивается следующими средствами индивидуальной защиты:

  •  аптечкой индивидуальной;
  •  противогазом;
  •  респиратором;
  •  хлопчатобумажным комбинезоном;
  •  защитной фильтрующей одеждой (ЗФО);
  •  индивидуальным противохимическим пакетом;
  •  перчатками резиновыми защитными;
  •  сапогами резиновыми защитными;
  •  флягой для воды с чехлом;
  •  головным убором (беретом или косынкой);
  •  нарукавной повязкой с эмблемой красного креста.

Кроме того, каждое звено обеспечивается запасным противогазом.

Сигналы гражданской обороны

Основным способом оповещения населения о ЧС является передача речевой информации по сетям проводного радио- и телевизионного вещания. Для привлечения внимания населения перед передачей речевой информации включаются электросирены, которые дублируются производственными гудками и другими сигнальными средствами. Гудки электросирен означают подачу предварительного сигнала "Внимание всем!", по которому население обязано включить радио, радиотрансляционные и телевизионные приемники для прослушивания экстренного сообщения.

Варианты сообщения штаба ГО в мирное время:

  •  информация об угрозе радиоактивного заражения при авариях на атомных электростанциях;
  •  информация об угрозе химического заражения при авариях на опасных химических объектах;
  •  информация об угрозе стихийных бедствий.

Варианты сообщений штаба ГО в военное время:

  •  "воздушная тревога";
  •  "отбой воздушной тревоги";
  •  "радиационная опасность";
  •  "химическая опасность".

ТЕМА № 2. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Вопросы

Занятие № 1

  1.  Развитие представлений об асептике и антисептике. Современное понятие о них.
  2.  Общее понятие о хирургической (раневой) инфекции. Пути ее проникновения, виды, признаки и опасность осложнения.
  3.  Виды антисептики. Основные антисептические вещества, применяемые в хирургии.


Занятие № 2

  1.  Асептика. Способы стерилизации.
  2.  Общее знакомство с приборами для стерилизации.
  3.  Способы обеззараживания рук.
  4.  Контроль стерилизации.
  5.  Устройство и режим работы операционно-перевязочного блока.
  6.  Перевязочный материал, белье, одежда. Шовный материал.
  7.  Обязанности медперсонала.

1. РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ АСЕПТИКЕ И АНТИСЕПТИКЕ. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О НИХ

В природе существует множество микроорганизмов (микробов). Некоторые из них являются патогенными, т.е. способны вызывать различные заболевания. Проникновение в организм болезнетворных микробов называют инфекцией (лат. infecere – портить, заражать).

До средины XIX века медицина не располагала достоверными данными о причинах раневой инфекции. Около 80% оперированных погибали от осложнений ран, гнойной и анаэробной инфекции. Не имея никакого представления о микробах, врачи-хирурги нарушали самые элементарные правила гигиены. Врач облачался в заношенный, грязный костюм, засучивал рукава, чтобы не испачкать их, а иглы с навощенными нитками втыкал в отворот сюртука; фельдшер при перевязках пользовался одной и той же губкой для обмывания ран у всех больных.

Только с развитием микробиологии, основоположником которой был Луи Пастер (1822-1895), открывший природу гниения и брожения, было установлено, что осложнения ран вызывают патогенные (болезнетворные) микроорганизмы, попавшие в нее из окружающей среды.

На основании открытия Л.Пастера и собственных наблюдений в 1867 году английский хирург Джон Листер впервые разработал и теоретически обосновал метод борьбы с хирургической инфекцией. В качестве бактерицидного (убивающего микробы) средства он использовал карболовую кислоту.

Ее 2% раствором обрабатывались руки хирурга, инструменты, раствор распылялся по операционной. После операции рану закрывали повязкой, пропитанной этим раствором.

Метод Листера получил широкое распространение и позволил в несколько раз снизить послеоперационную смертность. Этот метод был назван антисептическим (противогнилостным), а повязка – антисептической или «повязкой Листера».

Однако карболовая кислота оказалась достаточно ядовитой, она вызывала гибель тканей в ране, а при длительном вдыхании – общее отравление. Начались поиски менее ядовитых и более действенных антисептиков и других способов борьбы с микробами.

Микробиологи установили, что микробы погибают при воздействии высокой температуры, и что этот метод более надежен, чем применение химических веществ. Разработал этот метод немецкий ученый хирург Э.Бергман, используя высокую температуру кипящей воды и пара для уничтожения микробов на инструментах, перевязочном, шовном материале и т.д. Этот метод был назван асептическим. Были созданы специальные аппараты для стерилизации.

Вначале асептика противопоставлялась антисептике Листера. По мере накопления знаний стало ясно, что необходимо разумно сочетать оба метода для обеззараживания различных предметов, использовать как химические, так и физические методы.

В современном представлении асептика – это метод профилактики хирургической инфекции (недопущение проникновения микробов в рану), а антисептика – применение лечебных мероприятий при уже развившейся инфекции. Строгое соблюдение асептики и антисептики снижает процент осложнений раны до минимума.

2. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ (РАНЕВОЙ) ИНФЕКЦИИ.
ПУТИ ЕЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ, ОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Здоровая, неповрежденная кожа и слизистые человека являются мощным барьером для микробов, но при их повреждении, ранении, микробы свободно проникают во внутреннюю среду организма, вызывая заболевание. Инфекция, развивающаяся в результате проникновения микробов в рану, называется раневой или хирургической, т.к. требует хирургического способа лечения.

Место проникновения микробов в организм называют входными воротами.

На развитие раневой инфекции влияют пути и места внедрения микробов, их доза, вирулентность (лат. - ядовитость) – способность вызывать заболевание, а также состояние защитных сил организма.

Проникнуть в рану инфекция может двумя путями: из внешней среды и непосредственно от самого больного.

Первый путь называют экзогенным (греч. – внешнего происхождения), он может быть:

  •  из окружающего воздуха, где могут обитать микробы (воздушная инфекция);
  •  с инородных тел, одежды, предметов, соприкасавшихся с раной, плохо обеззараженных инструментов, рук (контактная, имплантационная инфекция);
  •  с капельками слюны, выделяемыми окружающими людьми при кашле, чихании, разговоре (капельная инфекция).

Второй путь называют эндогенным (греч. - внутреннего происхождения). При этом инфекция попадает в рану с кожи или слизистой оболочки больного,  из дремлющего воспалительного очага (кариозные зубы, хронический тонзиллит, туберкулез и т.д.) по лимфатическим и кровеносным сосудам.

В зависимости от возбудителя (микроба), а также по характеру болезнетворного процесса (клинической картины) хирургическая инфекция подразделяется на неспецифическую и специфическую.

К неспецифической инфекции относят:

  •  гнойную, вызываемую различными гноеродными микробами (стафилококками, гонококками, пневмококками и др.);
  •  гнилостную, вызываемую различными гнилостными микробами, например, кишечной палочкой;
  •  анаэробную, вызываемую микробами, которые хорошо развиваются в поврежденных тканях без доступа кислорода. (В присутствии кислорода они погибают.) К ним относится возбудитель газовой гангрены.

Специфическая хирургическая инфекция вызывает столбняк, сибирскую язву, дифтерию и др.

В зависимости от микроба и реакции организма на развитие болезненного процесса хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.

Острая инфекция характеризуется внезапным началом и сравнительно кратковременным течением, например: фурункул, панариций, мастит и пр. Хроническая инфекция обычно развивается из острой, когда она приобретает затяжное течение, например, хронический остеомиелит, туберкулез суставов, сифилис и др.

Как при острой, так и при хронической хирургической инфекции наблюдаются местные признаки и общая реакция организма, т.к. организм представляет собой единое целое.

Местными признаками острой гнойной инфекции являются:

  •  покраснение;
  •  боль, усиливающаяся ночью;
  •  припухлость в результате отека;
  •  местное повышение температуры;
  •  гнойное отделяемое из раны;
  •  нарушение функции пораженной части тела.

Проявление общих симптомов зависит от дозы, вирулентности микробов и от защитных сил организма. Могут наблюдаться следующие симптомы: озноб, лихорадка, нарушение сна и аппетита, жажда, головная боль, общее недомогание, лейкоцитоз в крови, белок в моче и пр.

Опасность загрязнения раны микробами (инфицирования) состоит в следующем:

  •  развитие острого воспалительного процесса;
  •  переход воспаления в затяжное, хроническое течение;
  •  образование абсцессов, флегмон и распространение гнойного процесса на соседние ткани;
  •  развитие таких опасных заболеваний, как столбняк, газовая гангрена, сибирская язва и др.;
  •  проникновение микробов в кровь и развитие общего заражения крови – сепсиса с образованием гнойников в различных органах и тканях, что может привести к летальному исходу.

Следует помнить, что развитию осложнений способствует:

  •  неправильное или запоздалое оказание ПМП и лечение хирургической инфекции;
  •  ослабление защитных сил организма в результате переохлаждения, переутомления, истощения, кровопотери, облучения и др.;
  •  степень загрязненности раны и вирулентность микробов.

При выраженных защитных силах организма, малой дозе и слабой вирулентности микробов, а также при правильной и своевременной медицинской помощи, местная воспалительная реакция протекает слабо, все признаки воспаления быстро стихают, и воспалительный процесс подвергается обратному развитию.

3. ВИДЫ АНТИСЕПТИКИ. ОСНОВНЫЕ АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ХИРУРГИИ

Антисептика объединяет комплекс мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране, устранение интоксикации организма, вызываемой микробным заражением раны, и на повышение защитных сил организма.

Антисептику делят на следующие виды:

  •  механическую;
  •  физическую;
  •  химическую;
  •  биологическую.

В хирургической практике эти виды часто сочетаются. Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов из раны, часто механическим путем, посредством первичной хирургической обработки раны. При обработке производят иссечение краев и дна раны и удаление инфицированных нежизнеспособных тканей.

Физическая антисептика заключается в создании в ране физическими методами неблагоприятных условий для развития микробов, уменьшении всасывания их токсинов и продуктов распада тканей. Это достигается путем наложения на рану первичной асептической повязки, введения в рану тампонов, турунд, дренажей, лечения ран открытым методом, а также выполнением физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, УВЧ).

Химическая антисептика основана на применении химических веществ, которые убирают микробы в ране (бактерицидное действие) или замедляют их размножение (бактериостатическое действие), создавая благоприятные условия для борьбы организма с инфекцией.

В настоящее время в хирургии применяются многочисленные антисептические вещества, наиболее распространенными из них являются:

Йод – 5% спиртовой раствор широко применяется для обеззараживания ран, ссадин, царапин, операционного поля и рук хирурга и медсестры (хирургические инструменты от йода портятся);  

Пероксид водорода – 3% свежеприготовленный раствор применяют для промывания ран (загрязненных, гнойных), при соприкосновении перекиси водорода в ране с гноем и кровью выделяется большое количество кислорода, в результате чего образуется пена, которая очищает рану от гноя, остатков погибших тканей. Раствор перекиси водорода широко применяется также для размачивания высохших повязок при перевязках, 0,02-0,1% раствор применяется для спринцевания в гинекологии.

Перманганат калия – кристаллы темно-фиолетового цвета, легко растворяются в воде. 0,1-0,5% водный раствор применяют для промывания гнойных ран, 5-10% раствор – для лечения ожогов, язв, пролежней.

Борная кислота – белый кристаллический порошок, растворяющийся в воде. Применяется в виде 2% водного раствора для промывания слизистых оболочек, ран, полостей; 2% спиртовой раствор – в ушной практике.

Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий применяют в 0,1-2% спиртовых и водных растворах для прижигания мелких гнойничков, ссадин, ран, лечения небольших ожогов.

Раствор аммиака или нашатырный спирт – прозрачная жидкость с резким запахом, легко растворимая в воде. Применяют 0,5% раствор для мытья рук, обработки загрязненных ран и операционного поля.

Натрия гидрокарбонат – 2% раствор для стерилизации кипячением инструментов, резиновых трубок; 0,5-2% раствор для промываний и полосканий.

Спирт этиловый – бесцветная жидкость с характерным запахом, применяется в виде 70-96% раствора для дезинфекции режущего инструментария, шовного материала, операционного поля, дезинфекции и дубления рук хирурга и кожных покровов вокруг ран. 70% спирт обладает лучшей бактерицидностью.

Надмуравьиная кислота (первомур С-4) готовится из смеси 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 30% перекиси водорода. 2,4% раствор применяют для обработки рук хирурга в течение 1 мин, 4,8% раствор – для стерилизации перчаток (15-20 мин.).

Фурацилин – порошок желтого цвета, является хорошим антисептиком, действует на большинство гноеродных микробов. Используется в виде 0,02% водного раствора для промывания гнойных ран, полостей, ожогов, пролежней.

Этакридина лактат или риванол – порошок зеленого цвета, применяется для промывания полостей и гнойных ран в виде 0,05% водного раствора.

Хлорамин – слегка желтоватый или белый порошок с характерным запахом хлора; для промывания ран, перчаток, инструментов применяют 0,25-0,5% раствор.

Карболовая кислота – 2-5% раствор применяют для дезинфекции инструментов, резиновых перчаток и других предметов.

Мазь Вишневского или "бальзамическая мазь" –  состоит из ксероформа (3,0), дегтя (5,0) касторового масла (100,0), широко применяется при лечении различных ран.

Тройной раствор (раствор Крупенина) – состоит из карболовой кислоты (3,0), углекислого натрия (15,0), формалина (20,0) и дистиллированной воды (1000,0), применяется для обеззараживания инструментов, резиновых перчаток и др.

Среди антисептических веществ особое место занимают сульфаниламиды. Из них используют более 20 соединений: белый стрептоцид, сульфидин, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, уросульфап, сульфацил, фталазол, сульфален и др. Они применяются для лечения гнойных ран, сепсиса, профилактики септической инфекции. Сульфаниламиды используются в виде таблеток, порошков, по 0,25, 0,5, 1,0 для принятия внутрь, а также в виде раствора. Порошок применяют и для припудривания ран, а 0,25% раствор – для внутривенного введения.

Биологическая антисептика предусматривает борьбу с микроорганизмами при помощи различных специфических сывороток (противостолбнячная, противогангренозная и др.), вакцин, антибиотиков, фитонцидов.

Антибиотики – это химические вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности грибков и обладающие антибактериальным действием. Ряд антибиотиков изготавливают синтетически.

Большинство из них в лечебных дозах нетоксичны или малотоксичны для организма. Наиболее часто употребляются следующие антибиотики: пенициллин, новоциллин, экмоновоциллин, бициллин, стрептомицин и др. Антибиотики применяют наружно, внутримышечно, внутривенно и ингаляторно.

Фитонциды (гр. phyto – растение, лат. cuedere – убивать) – это биологически активные вещества, выделяемые растениями, способные убивать микроорганизмы. Фитонцидные средства присущи всем растениям. Чаще используют такие растения, как лук, чеснок, свеклу, эвкалипт, каланхоэ, полынь, тысячелистник и пр.

В период Великой Отечественной Войны, когда было трудно с лекарствами, фитонциды с успехом применялись для лечения ран и ожогов.

Экстракты, настои, отвары и препараты, получаемые из растений, обладают не только антимикробными свойствами, но и усиливают защитные силы организма, улучшают обмен веществ.

Для лечения гнойных ран используют свежеприготовленный сок и измельченную массу лука, чеснока, облепихи (в разведении 1:10, 1:20).

4. АСЕПТИКА. СПОСОБЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Асептика – комплекс мероприятий, обеспечивающих уничтожение микробов на всех предметах, соприкасающихся с раной, т.е. на инструментах, белье, перевязочном материале, руках хирурга, шовном материале, в воздухе и пр.

Основной принцип асептики состоит в следующем: все то, что соприкасается с раной, должно быть обеззаражено (простерилизовано), т.е. следует прервать воздушный, капельный, контактный и имплантационный пути внедрения инфекции в рану.

Младший медицинский персонал, которому поручается стерилизация, должен обладать высоким уровнем знаний и отлично владеть на практике всей аппаратурой, применяемой в данном учреждении для этой цели. Необходимо также знание наименований и свойств антисептических веществ, используемых при стерилизации и предстерилизационной подготовке.

Для обеспечения асептики чаще всего используются физические факторы, а именно:

  •  обжигание – горячий сухой воздух (сухой пар);
  •  кипячение;
  •  водяной пар под давлением;
  •  ультрафиолетовые лучи;
  •  ионизирующее излучение;
  •  фильтрация.

В последнее время применяются и химические факторы, в частности - химические вещества и газы.

Для стерилизации инструментов, шприцев многоразового использования, операционного белья, перчаток, приборов и т.п. возможны следующие способы:

  •  сухим жаром – 15-30 мин;
  •  водяным паром под давлением – 30-45 мин.;
  •  кипячением – 30 мин., загрязненные гноеродными микробами инструменты – 45 мин.;
  •  холодным способом (тройной раствор, 96% спирт, 6% перекись водорода – 30 мин.).

Многоразовые шприцы:

  •  сухим жаром (шприцы Люэра "Рекорд" с отметкой 200°) – 30 мин;
  •  водяным паром под давлением;
  •  кипячением – 40 мин.

Резиновые перчатки:

  •  холодным способом (6% раствор перекиси водорода – 3 часа, 4,8% раствор первомура – 15-20 мин.);
  •  водяным паром под давлением;
  •  кипячением – 30 мин.

        

Шовный материал, применяемый во время операции (нитки, кетгут, металлические скобки и т.п.):

  •  кипячением;

холодным способом.

Изделия из пластмасс (одноразовые шприцы, капельницы и т.п.):

  •  газами;
  •  ионизирующим излучением (на предприятиях при централизованной заготовке стерильного материала).

         Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют водяным паром под давлением 1 атм. 120° – 60 мин., 1,5 атм. 127° – 45мин., 2 атм. 134° – 30 мин.

Сложную аппаратуру, состоящую из металла, стекла и т.д. стерилизуют газами (парами формалина, газовой смесью ОБ).

5. АППАРАТУРА ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Для стерилизации используют следующие приборы:

  1.  Паровые стерилизаторы (автоклавы)  – состоят из котла с двойной стенкой и герметической крышкой, позволяющей поднимать давление пара до 1,5-2,0 атм. (127-134°С). Автоклавы состоят из стерилизационной и водопаровой камер. В стерилизационную камеру помещают биксы (металлические коробки) с предметами для стерилизации. (Следует показать студентам автоклав и бикс).

При работе с автоклавом следует соблюдать технику безопасности: открывать крышку после цикла стерилизации нельзя до тех пор, пока давление в нем не упадет до атмосферного. Иначе можно получить сильный ожог.

  1.  Сухожаровые стерилизаторы – состоят из стерилизационной камеры, где создается температура 160-180° С, и электронагревательного прибора.
  2.  Кипятильники – металлические емкости четырехугольной формы. Бывают простые (огневые) и электрические. (Стерилизация кипячением разбиралась на занятиях по "Уходу за здоровыми и больными").
  3.  Для стерилизации холодным способом используют различные контейнеры и емкости, заполняемые антисептическими растворами.

6. СПОСОБЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ РУК

На коже рук может находиться огромное количество микробов, поэтому хирург должен подготовить руки перед операцией. Надо помнить, что хорошо можно вымыть только руки со здоровой кожей.

Абсолютно стерильными руки хирурга сделать нельзя, т.к. химические вещества, убивающие микробов, одновременно повреждают кожу человека. Кроме того, бактерицидные вещества уничтожают только те микробы, которые находятся на поверхности кожи; микробы, расположенные в глубине складок кожи, в протоках потовых и сальных желез, остаются живыми и выходят на поверхность.

Существуют различные способы обработки рук (способ Альфельда препаратом С-4 и др.). В основу всех способов положена механическая чистка мытьем мылом и щеткой в теплой воде в течение 10 мин., 0,5% раствором нашатырного спирта с последующей дезинфекцией и дубление 70% этиловым спиртом, 3% раствором йода (для ногтевых лож и суставов рук), 2,4 или 4,8%  раствором первомура.

После обработки руки посыпают стерильным тальком и надевают стерильные перчатки (резиновые). Перед обработкой рук нужно завернуть рукава халата выше локтей, надеть колпак (косынку), бахилы.

7. КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ

Чтобы всегда быть уверенным в эффективности стерилизации, во всех лечебных учреждениях проводится систематический контроль стерильности объектов. Различают бактериологический, технический и термический (химический) методы контроля.

Бактериологический метод состоит в микробиологическом анализе наличия или отсутствия микробов на объектах.

Технический метод заключается в периодической проверке соответствия показателей манометров и термометров на приборах.

Термический (химический) метод основан на свойстве ряда веществ менять цвет или плавиться под воздействием определенной температуры. Например, соединение крахмала с йодом разрушается при 100°С (метод Микулича), порошкообразные вещества при определенной температуре превращаются в компактную массу (сера при 111-120°С, антипирин – 113°С, мочевина – 132˚С,  янтарная кислота – 180-184°С, барбитал – 190°С).

Главным же контролем над эффективностью стерилизации является чувство ответственности медицинского персонала за порученное дело, за сознание того, что в процессе стерилизации нет мелочей, и что от малейшего недосмотра или неточности зависит жизнь больного.

8. УСТРОЙСТВО И РЕЖИМ РАБОТЫ
ОПЕРАЦИОННО-ПЕРЕВЯЗОЧНОГО БЛОКА

Детально разработанная система предотвращения хирургической инфекции обусловила особенности устройства и содержания операционно-перевязочного блока (ОПБ). ОПБ – это комплекс помещений для подготовки и проведения операций. Он должен быть расположен в изолированном крыле здания, вдали от палат и санитарных узлов.

В ОПБ входят: операционная с предоперационной перевязочной, перевязочная, которая располагается вдали от операционной, наркозная, стерилизационная, автоклавная, инструментальная, аппаратная, гипсовальная, помещения для персонала. В крупных ОПБ развертывают послеоперационные и противошоковые (реанимационные) палаты на 1-2 кровати.

В операционно-перевязочном блоке устраивают особый режим, который строится исходя из того, что главным источником заражения является человек.

Для борьбы с инфекцией в ОПБ проводят следующие мероприятия:

  •  обезвреживается воздух в операционной и перевязочной облучением кварцевыми лампами;
  •  соблюдается чистота, проводится регулярное проветривание и влажная уборка с антисептиками;
  •  выполняются правила санитарного режима в ОПБ;
  •  разрешается ношение только специального костюма (халат, шапочка, косынка, тапочки, бахилы);
  •  не допускаются в операционную больные люди (ОРЗ, гнойники и др.), а также люди в шерстяной одежде;
  •  запрещается громкий разговор, суета и т.д.
  •  подготавливают руки хирурга, операционной сестры к операции;
  •  готовят операционное поле для плановой операции;
  •  стерилизуют операционное белье, перевязочный материал;
  •  стерилизуют металлические и др. инструменты, шовный материал.

9. ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ,
БЕЛЬЕ, ОДЕЖДА. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Для нормальной работы ОПБ необходимо иметь перевязочный материал, операционное белье и одежду. Перевязочный материал готовят из марли и ваты.

Марля – это крупносетчатая обезжиренная хлопчатобумажная ткань, обладающая высокой эластичностью и гигроскопичностью.

В хирургии применяют вату 2-х сортов:

  •  белую (гигроскопическую);
  •  серую (необезжиренную).

Белая вата, в отличие от серой, хорошо всасывает жидкость, поэтому применяется для наложения повязок. Накладывают ее поверх марлевых повязок (салфеток). Благодаря гигроскопичности ваты обеспечивается постоянный отток жидкости (гноя) из раны в повязку.

Из марли готовят:

  •  шарики;
  •  салфетки;
  •  тампоны, бинты.

Шарики применяют для удаления гноя из ран, осушения ран при небольших кровотечениях и др. Их изготавливают из кусков марли размером 12x12 см и 6x6 см. Первые называют большими, а вторые – малыми.

Салфетки применяют для осушения и обкладывания ран, наложения повязок и т.д. Их также готовят из кусков марли. Различают салфетки большие, средние и малые.

Тампоны складывают из кусков марли. Они могут быть большими, средними и малыми. Применяют их для остановки кровотечения из раны, дренирования гнойных полостей и других целей.

К операционному белью относятся: простыни, полотенца, салфетки.

Их применяют для накрывания инструментальных столов, ими закрывают больного, а во время операции ограничивают операционное поле. К операционной одежде относятся халаты, операционные костюмы, бахилы (матерчатые чулки), колпаки, косынки, маски.

В операционной применяют халаты, завязывающиеся сзади.

Маска представляет собой четырехугольник из 4-6 слоев марли размером 10x25 см, к концам которого пришиты марлевые тесемки для фиксирования на лице.

Бахилы – это матерчатые чулки, которые одевают поверх обуви. Перевязочный материал, операционное белье и одежду обычно стерилизуют в автоклавах, в специальных металлических коробках (барабанах и биксах) или мешках из плотной материи. Эти коробки бывают разной величины и формы.

По величине различают:

№ 1 – 180x140 мм.

№ 2 – 240x160 мм.

№ 3 – 280x160 мм.

№ 4 – 340x160 мм.

№ 5 – 380x190 мм.

По форме они бывают круглые и четырехугольные. Чтобы пар мог свободно проходить внутрь коробки, в стенках проделаны отверстия, располагающиеся в круглых коробках по окружности, а в четырехугольных – в крыше и дне. Эти отверстия закрываются (открываются) перемещением металлического пояса (ободка), имеющего окна, соответствующие отверстиям. Герметичность барабана обеспечивается зажимающим устройством, благодаря которому ободок плотно прижимается к стенке барабана.

Исправность этого устройства необходимо проверять каждый раз перед укладкой в барабан перевязочного материала или белья. (Показать студентам биксы различных размеров, ободки, отверстия и зажимающее устройство).

Перед укладкой материала  дно стенки бикса застилают простыней или марлей. Для того чтобы пар мог свободно пройти внутрь барабана, все предметы укладывают рыхло и вертикально, чтобы можно было сразу найти нужное, не вынимая из бикса ничего лишнего.

Каждый вид перевязочного материала, белья, одежды укладывается в определенном порядке.

Так, мелкие предметы (шарики, салфетки, тампоны) подсчитывают по десяткам, связывают, заворачивают в марлевые салфетки и укладывают пачками. Халаты складывают таким образом, чтобы рукава и завязки были завернуты внутрь, затес свертывают в виде рулонов. Маски складывают так, чтобы все завязки были внутри. Белье укладывают в барабаны тоже вертикально в виде рулонов так, чтобы можно было извлечь простыню или полотенце, не нарушив при этом порядок в биксе.

В каждый барабан помещается индикатор для контроля стерилизации. Края выстилающей бикс простыни, марли заворачивают внутрь и закрывают бикс крышкой. Боковые отверстия оставляют открытыми. На крышке каждого бикса привязывается этикетка с указанием наименования того, что в нем находится и в каком количестве, а также кому принадлежит бикс, дата стерилизации и фамилия лица, проводящего стерилизацию.

10. ОБЯЗАННОСТИ МЕДПЕРСОНАЛА

В связи с тем, что главным источником раневой инфекции является человек, весь медперсонал хирургического отделения и особенно ОПБ должен строго выполнять правила асептики и антисептики.

Все сотрудники ОПБ должны носить специальную одежду (х/б костюм, халат, шапочку или косынку, матерчатые чулки и т.д.), выходить в которой из ОПБ запрещается. Волосы убираются под головной убор, рот и нос закрываются марлевой маской. Сотрудникам ОПБ нельзя носить кольца, запрещаются излишние разговоры, бесцельные хождения.

Весь персонал обязан строго выполнять правила личной гигиены. Все грязные работы должны выполняться в резиновых перчатках. Поверх спецодежды должен быть надет клеенчатый фартук. Операционные сестры обязаны систематически пользоваться душем.

Хирурги и операционные сестры должны тщательным образом оберегать руки от загрязнения, не прикасаться незащищенными руками к инфекционным ранам, гнойным повязкам, коротко стричь ногти, не пользоваться лаком для ногтей, не делать маникюр в парикмахерских.

Уход за ногтями следует осуществлять в ОПБ специальными инструментами. В домашних условиях хирурги и медсестры должны пользоваться перчатками для выполнения работ по уборке квартиры, чистке овощей, обработке земли на огороде.

Мытье рук, обработка их различными растворами вызывает у многих шелушение кожи, делают ее сухой и шершавой. Для смягчения необходимо смазывать руки на ночь специальными растворами (например: смесь равных частей глицерина, спирта, нашатырного спирта и дистиллированной воды).

Таким образом, забота о сохранении рук – это производственная необходимость, т.к. только руки с прочной кожей можно хорошо вымыть и обработать при подготовке к операции.

Хирурги и операционные сестры должны внимательно следить за собой, как за возможным источником инфекции. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, отитами, кариозными зубами от работы отстраняются до полного излечения.

С целью своевременного выявления перечисленных заболеваний проводится диспансерное наблюдение за персоналом.

Кроме того, персоналу ОПБ необходимо один раз в полгода проводить исследование микрофлоры носоглотки с целью выявления носительства патогенных микроорганизмов. При обнаружении такой микрофлоры проводят энергичное лечение, отстраняя бациллоносителей от работы на время лечения.

         Необходимо подчеркнуть, что нарушение или частичное несоблюдение установленных правил асептики и антисептики является грубейшей или недопустимой ошибкой в работе медперсонала ОПБ любого хирургического отделения.

Тема № 3. Открытые повреждения – раны

Вопросы

  1.  Раны – открытые повреждения. Виды ран. Их характеристика, клинические признаки и осложнения.
  2.  Первая медицинская помощь раненым в очаге поражения и правила ее оказания.
  3.  Принципы лечения ран на этапах медицинской эвакуации.
  4.  Особенности ухода за ранеными.
  5.  Очаговая гнойная инфекция, клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными.
  6.  Общая гнойная инфекция (сепсис), клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика.
  7.  Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки, лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика.

1. Раны – открытые повреждения. Виды ран, их характеристика, клинические признаки и осложнения

Повреждения (или травмы) разделяют на открытые и закрытые.

К открытым повреждениям относятся раны.

Рана – это механическое повреждение тканей, при котором нарушается целость кожных покровов, слизистых оболочек, а часто и глубжележащих тканей и органов.

В ракетно-ядерной войне раны будут встречаться в 35-40% всех случаев повреждений. Кроме того, нельзя исключать ранения обычным огнестрельным оружием.

Рана возникает в результате воздействия на организм человека какого-либо ранящего предмета.

В результате проникновения ранящего предмета в глубину тела образуется узкая щель, называемая раневым каналом. Раневой канал заполнен сгустками крови, обрывками мертвых тканей, осколками костей и инородными телами.

Раны разделяют на:

  •  неогнестрельные;
  •  огнестрельные.

В зависимости от характера ранящего предмета различают следующие виды неогнестрельных ран:

  •  резаные;
  •  рубленые;
  •  колотые;
  •  ушибленные;
  •  рваные и др.

Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, бритва и т.д.). Кожные края раны рваные, подлежащие ткани обычно мало повреждаются, рана зияет, сильно кровоточит. Зияние способствует оттоку раневого отделяемого с одновременным удалением большого количества микробов.

Такие раны реже нагнаиваются, ровные края способствуют быстрому их слипанию и заживлению без осложнений.

Рубленые раны образуются при ударе острым тяжелым предметом (топор, сабля и т.д.). При них наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей. Заживление происходит медленнее.

Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (штыком, ножом, шилом, иглой и т.д.). Они характеризуются небольшим повреждением кожи и значительным повреждением глубжележащих органов и тканей. Наружное кровотечение при них незначительное, зато оно может быть весьма большим в глубжележащие ткани. Такие раны весьма опасны. Пострадавшие с колотыми ранами требуют пристального наблюдения и нередко нуждаются в неотложном оперативном лечении.

В условиях войны с применением ядерного орудия частыми будут ушибленные, рваные и размозженные раны, возникающие в результате воздействия вторичных снарядов (камни, кирпичи, куски дерева и др.). Они характеризуются неровными размозженными краями, значительным повреждением окружающих тканей и небольшим кровотечением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвление краев раны, что зачастую обусловливает  появление осложнений в виде раневой инфекции.

Рвано-ушибленные раны сопровождаются сильными болями и нередко вызывают шок.

Особый и очень важный вид представляют собой огнестрельные ранения.

Среди них различают:

  •  пулевые;
  •  осколочные;
  •  дробовые и др.

Эти раны носят разнообразный характер. Наиболее сложны осколочные ранения.

Огнестрельные раны могут быть:

  •  сквозными;
  •  слепыми;
  •  касательными.

При сквозных ранениях ранящий предмет пронизывает ткани насквозь, при этом образуются как входное, так и выходное отверстия. Для большинства сквозных ран характерно несоответствие между этими отверстиями (размеры выходного значительно больше размеров входного).

Слепые раны – это такие раны, при которых ранящий предмет застревает где-либо в тканях. Они имеют только входное отверстие. При касательных ранениях повреждается кожа и поверхностно расположенные ткани.

В огнестрельной ране различают:

  1.  зону раневого канала;
  2.  зону травматического некроза, образующуюся вследствие механического или температурного повреждения тканей;
  3.  зону молекулярного сотрясения, в которой видимых изменений не наблюдается, но имеются некробиотические изменения, снижающие сопротивляемость тканей к инфекции и их регенеративные свойства.

По степени повреждения тканей раны делятся на поверхностные и глубокие. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов. Их делят на:

  •  непроникающие, когда не повреждается барьерная перегородка (брюшина, плевра, синовиальная оболочка и др.);
  •  проникающие, когда имеется повреждение барьерной перегородки, ограничивающей полость.

Различают:

  •  случайные раны, к которым относятся все перечисленные виды ран;
  •  преднамеренные (или операционные).

Все случайные раны, в том числе и огнестрельные, являются первично инфицированными. В рану могут попасть РВ или ОВ. Раны, загрязненные РВ, называются радиоактивными микстами. Раны, в которые попали ОВ, называются отравленными (или химическими микстами). Преднамеренные раны относятся к асептическим. Однако при неправильном уходе за ними может наступить их инфицирование (вторично инфицированные раны).

Всякая рана характеризуется следующими основными признаками:

  •  болью;
  •  зиянием (расхождением краев раны);
  •  кровотечением;
  •  нарушением функции поврежденной части тела.

Боль возникает в результате повреждений болевых рецепторов, нервов и нервных сплетений. Интенсивность ее зависит от:

  •  локализации раны;
  •  характера ранящего предмета;
  •  быстроты нанесения травмы;
  •  реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния в момент повреждения.

Зияние раны зависит от величины и глубины раны, характера повреждения эластических волокон кожи, способности мягких тканей сокращаться.

Кровотечение определяется характером повреждения кровеносных сосудов, их калибром, уровнем артериального давления и зиянием раны.

Нарушение функции поврежденной части тела зависит от величины раны, ее локализации.

Заживление раны – это сложная реакция организма в ответ на повреждение. В ней условно выделяют три фазы:

  1.  фазу гидратации, которая наступает сразу после ранения и длится несколько суток; характеризуется воспалительным отеком тканей, покраснением, болезненностью и местным повышением температуры;
  2.  фазу дегидратации, которая характеризуется рассасыванием кровоизлияний, растворением кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, уменьшением воспаления, очищением раны и образованием грануляционной ткани и эпителия;
  3.  фазу окончательного восстановления (заживления раны), которая   завершается образованием рубцовой ткани и эпителизацией.

Процесс заживления ран зависит от многих общих и местных условий. Из общих условий необходимо указать  влияние возраста (у молодых раны заживают лучше, чем у пожилых или стариков), многие болезни (авитаминозы, малокровие, диабет, туберкулез и др.), при которых раны заживают медленнее. Следует особо отметить отрицательное влияние лучевой болезни на течение, процессы заживления и исходы  ранений.

Различные ОВ и РВ, попадающие в рану, также замедляют процесс заживления.

Самым благоприятным является заживление первичным натяжением. Оно происходит при соприкосновении краев раны (что бывает при наложении швов), отсутствии инфекции, инородных тел и омертвевших тканей; края раны склеиваются и срастаются в течение 6-8 суток с образованием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением заживают неосложненные операционные и резаные раны.

Заживление вторичным натяжением происходит в течение нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспалением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и инородных тел рана постепенно наполняется особой новообразованной тканью (грануляционной) и заживает с образованием обширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и физиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению инфекции.

Заживление под струпом наблюдается при поверхностном повреждении кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и, благодаря пористому строению, отсасывает раневой секрет, который высыхает на его поверхности. Поэтому преждевременно снимать струп, а также смазывать его мазями не следует. После отпадения струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием.

Всякая рана может осложниться:

  •  шоком;
  •  вторичным кровотечением;
  •  раневой инфекцией.

Шок и кровотечения будут рассмотрены в последующих лекциях. Что же касается раневой инфекции, то с ней мы познакомимся в этой лекции.

2. Первая медицинская помощь в очаге массового поражения и правила ее оказания

Успешное оказание первой медицинской помощи раненым в очаге массового поражения зависит от целого ряда обстоятельств:

  1.  Прежде всего надо быстро оценить обстановку и принять меры по прекращению воздействия повреждающих факторов на людей (погасить горящую одежду, прекратить воздействие электрического тока, вытащить из-под завала и др.).
  2.  Быстро осмотреть и правильно оценить состояние пострадавших. При осмотре пострадавшего следует установить, жив он или мертв, определить вид и тяжесть травмы, было и продолжается ли кровотечение.
  3.  Осматривая пострадавших, необходимо определить последовательность оказания им первой медицинской помощи. Последовательность ее оказания должна быть следующей:
    1.   помощь задыхающимся;

2) помощь раненым с проникающими ранениями грудной и брюшной полостей;

3) помощь раненым со значительным кровотечением из ран;

4)помощь пострадавшим, находящимся в бессознательном или шоковом состоянии;

5)помощь пострадавшим со значительными переломами;

6)помощь лицам с мелкими ранениями и переломами.

  1.  Первая медицинская помощь раненым должна быть направлена на:
    1.  остановку кровотечения;
    2.  предупреждение вторичного инфицирования ран;
    3.  профилактику раневой инфекции;
    4.  иммобилизацию места повреждения;
    5.  проведение простейших противошоковых мероприятий;
    6.  проведение реанимации;
    7.  быструю доставку пострадавших в ОПБ.

Для предупреждения вторичного инфицирования раны, профилактики шока и остановки кровотечения большое значение имеет правильно и вовремя наложенная повязка.

Чтобы наложить повязку на рану, особенно при переломах, кровотечениях, сначала необходимо осторожно и правильно снять одежду или обувь. Такая необходимость возникает также при термических и химических ожогах, загорании одежды и в других случаях.

При повреждении верхней конечности одежду снимают сначала со здоровой руки. Затем, придерживая поврежденную руку, осторожно потягивая за рукав, снимают с нее одежду.

Если пострадавший лежит на спине, и посадить его невозможно, то одежду с верхней половины туловища и рук снимают в следующей последовательности: осторожно вытягивают заднюю часть рубашки (платье, пальто и др.) до шеи и через голову переводят на грудь, затем извлекают из рукава здоровую руку; в последнюю очередь освобождают поврежденную руку, стягивая с нее одежду за рукав. С нижней части тела одежду снимают в аналогичной последовательности.

В тех случаях, когда для осмотра и наложения повязки на рану невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения.

Разрез делают в виде клапана:

  •  два горизонтальных (выше и ниже раны);
  •  один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой-либо  боковой стороны.

Сапоги снимают вдвоем, постепенно стягивая их с ног, или разрезают.

Если оказывать помощь раненому приходится в районе, зараженном РВ или ОВ, снимать или разрезать одежду надо чрезвычайно осторожно, чтобы эти вещества не попали в рану.

Сняв одежду (обувь) или откинув клапан в сторону, осматривают рану.

При осмотре раненого и оказании ему помощи запрещается исследование раны пальцем или каким-либо инструментом, так как это может стать причиной занесения в нее вторичной инфекции. Вообще, оказание помощи раненым должно происходить при максимальном соблюдении правил асептики.

Перед наложением повязки оказывающий помощь должен отряхнуть пыль с рук, держа их в стороне от раны, и обтереть их марлевым тампоном, смоченным 2% раствором хлорамина или каким-либо другим дезинфицирующим раствором.

Если на поверхности раны имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, их осторожно удаляют, не касаясь поверхности раны. Инородные тела, внедрившиеся глубоко в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение и способствовать занесению инфекции. Какие-либо промывания раны запрещаются. Рекомендуется дважды смазывать края раны спиртовым раствором йода, а при отсутствии его обтереть края этиловым спиртом, водой или одеколоном.

Наложив повязку, закрепляют ее несколькими ходами бинта и накрывают клапаном, что особенно важно зимой. Клапан скрепляют с одеждой булавками. Поверх клапана можно наложить несколько ходов бинта.

С видами повязок и методикой их наложения на различные части тела познакомимся на практических занятиях.

Необходимо помнить, что при ранениях всякие резкие движения, переворачивания, перемещения резко усиливают боль, что может значительно ухудшить общее состояние пострадавшего, вызвать шок, остановку сердца, дыхания. Поэтому поднимать поврежденную конечность или пострадавшего следует крайне осторожно.

Профилактика раневой инфекции осуществляется при помощи антибактериального средства № 1 из аптечки индивидуальной. Это средство представляет собой антибиотик широкого спектра действия (хлортетрациклин) по 100 тыс. единиц в 1 таблетке. Содержится в 2 квадратных пеналах без окраски в гнезде № 5. Принимать следует сразу после ранения содержимое одного пенала (5 таблеток), запивая водой. Содержимое второго пенала (5 таблеток) нужно принять через 6 часов.

Способы остановки кровотечений, иммобилизации при переломах костей, простейшие противошоковые мероприятия рассмотрим на последующих занятиях.

3. Принципы лечения ран
на этапах медицинской эвакуации

Из очага поражения раненых и пораженных направляют в ОПБ, где им оказывают первую врачебную помощь.

Первая врачебная помощь состоит в:

  •  исправлении или наложении повязок при ранениях;
  •  окончательной остановке кровотечений;
  •  введении антибиотиков, анатоксина, болеутоляющих средств;
  •  замене подручных средств транспортными шинами;
  •  проведении противошоковых мероприятий;
  •  проведении оперативных вмешательств по жизненным показаниям и др.

В профилированных больницах загородной зоны всем раненым оказывается специализированная медицинская помощь в полном объеме – от первичной хирургической обработки ран и выведения пострадавшего из шокового состояния до сложнейших операций. Оказание специализированной хирургической помощи и лечение раненых в профилированных больницах загородной зоны начинается с первичной хирургической обработки ран, под которой понимается первое по счету оперативное вмешательство с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления ран. Различают:

  •  раннюю хирургическую обработку, проведенную в первые 24 часа после ранения;
  •  отсроченную (на 2 суток);
  •  позднюю (позже 2 суток).

В первой фазе, когда имеется острогнойный воспалительный процесс с обильным гнойным отделением, целесообразно применять влажные отсасывающие повязки, т.е. повязки, смоченные гипертоническими растворами (10% раствором хлорида натрия или 25% раствором сульфата магния). Возможно применение влажных повязок с антисептическими веществами (фурациллин, антибиотики). В последние годы с успехом используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Как противовоспалительное средство их применяют в виде растворов внутримышечно и местно в рану.

В некоторых случаях для лучшего оттока раневого отделяемого в рану вставляют марлевые полоски (тампоны), резиновые или пластмассовые трубки (дренажи).

Через них иногда производят и промывание ран растворами антибиотиков или антисептиков.

В первой фазе заживления перевязки делают довольно часто (ежедневно или через день), в связи с обильным гнойным отделяемым.

Во второй фазе целесообразно накладывать различные мазевые повязки (мазь Вишневского, пенициллиновая, фурацилиновая мазь, синтомициновая эмульсия и др.).

В этой стадии перевязки делают редко (через 2-3 дня и реже).

При всех более или менее значительных ранах в области конечностей для создания покоя и условий для лучшего заживления необходима иммобилизация (косынка, шина). Помимо этого, часто применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюксин др.) и лечебную физкультуру.

Большое значение имеет общее лечение (введение антибиотиков, переливание крови, аутогемотерапия, рациональное питание и др.).

В случае если рана длительно не заживает, прибегают к пересадке кожи.

Таким образом, при ранениях весьма часто требуется комплексное лечение, т.е. разумное сочетание местных и общих лечебных мероприятий.

4. Особенности ухода за ранеными

Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование.

Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание мочи, испражнений, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить.

Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфетки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептическую повязку.

В последующие дни необходимо внимательно наблюдать за состоянием и положением повязки.

Если повязка сбилась, то ее следует укрепить или наложить новую, а при необходимости сделать полную перевязку.

Если повязка промокла кровью, об этом необходимо срочно сообщить врачу.

Если же она промокла гноем, следует сделать перевязку или положить сверху слой ваты и прибинтовать его.

Перевязки раненым следует производить в специальной перевязочной (чистой или гнойной) с соблюдением правил асептики.

Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания.

5. Очаговая гнойная инфекция. клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными

Наиболее частым осложнением ран является раневая (хирургическая) инфекция. Загрязнение раны еще не является ее инфекционным осложнением и даже при обильном микробном загрязнении такое осложнение может и не развиться.

Для развития раневой инфекции большое значение имеют:

  1.  общее состояние организма пострадавшего (состояние его иммунобиологических свойств);
  2.  состояние тканей в области повреждения (чем больше нарушено кровообращение в области ранения, чем больше размозженных тканей, тем вероятнее развитие инфекционных осложнений);
  3.  количество внедрившихся в рану микробов (их особенности и патогенные свойства).

По клиническому течению раневая инфекция делится на острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной.

Гнойная инфекция подразделяется на очаговую и общую. Возбудителями гнойной инфекции являются гноеродные микробы. Они вызывают местный гнойно-воспалительный процесс, в основе которого лежат расстройства местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов и экссудата. Вокруг внедрившейся инфекции создается защитный вал (фаза инфильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов.

Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной.

Этот воспалительный процесс сопровождается покраснением и отеком краев раны, повышением температуры, резкой болезненностью и выделением гноя из раны.

В результате воздействия продуктов жизнедеятельности микробов (токсинов) и продуктов распада тканей на организм возникает общая реакция организма.

Развивается общее болезненное состояние, недомогание, потливость, слабость. Повышается температура тела, нарастает количество лейкоцитов в крови, ускоряется СОЭ.

Описанная картина носит название острого воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно, говорят о хроническом воспалении.

При определенных условиях гноеродные бактерии могут вызывать острое гнойное воспаление и в неповрежденных органах и тканях.

Рассмотрим некоторые из таких заболеваний.

Фурункул – острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. В центре инфильтрата через 4-6 дней образуется небoльшoй участок некроза тканей беловатого цвета (стержень). С течением времени стержень отторгается, явление воспаления стихает, образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает.

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных сальных и потовых желез вместе с окружающей кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней поверхности шеи, в области поясницы, на лице.

Вначале возникают несколько инфильтратов, которые сливаются и образуют припухлость, покрытую лоснящейся кожей. Центр инфильтрата омертвевает, на коже появляется несколько гнойных головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некротическая масса. После ее выделения воспалительные явления стихают.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях и органах, образующееся вследствие расплавления тканей. Он начинается воспалительной инфильтрацией. Вокруг инфильтрата развивается грануляционный вал. В дальнейшем инфильтрат расширяется и выступает над поверхностью тела в виде припухлости, которая постепенно подвергается гнойному размягчению. Кожа на месте размягчения истончается и разрывается, наружу изливается гной.

При глубоком расположении абсцесса на первый план выступают боль и нарушение функции. Такие абсцессы часто прорываются в окружающие ткани, образуя гнойные затеки.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление соединительной ткани. В отличие от абсцесса флегмона не имеет четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани. В месте развития флегмоны отмечается разлитая припухлость, резкая болезненность, местный жар и покраснение кожи, не имеющее резких границ. Кожа напряжена, складки сглажены. В начале заболевания воспалительный инфильтрат плотный, затем наступает размягчение.

Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистой оболочки. Начинается остро, с озноба и внезапного повышения температуры тела до 39-40°. На коже появляется краснота, которая сопровождается припухлостью и болезненностью. Рожистое воспаление длится 6-10 дней, затем постепенно проходит. Следует помнить, что рожа – инфекционное заболевание. Оно может переноситься инструментами и перевязочным материалом.

Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов. Характеризуется появлением красных болезненных полос на коже, идущих от гнойников к ближайшим регионарным лимфатическим узлам. Воспаление лимфатических сосудов, как правило, сопровождается регионарным лимфаденитом.

Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и образуют гнойник.

Флебит – воспаление стенки вены. В конечном счете, приводит к тромбофлебиту.

Тромбофлебит – воспаление вены, которое сопровождается закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом (сгустком). При поражении поверхностей вен в местах наибольшей болезненности прощупываются утолщенные вены в виде плотных тяжей. Кожа отечная, гиперемированная. Поражение глубоких вен сопровождается отеком, синюшностью, расширением поверхностных вен, болями.

Лечение очаговой гнойной инфекции должно быть комплексным. Лечение состоит из местного и общего. Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтрации наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага растворами новокаина с антибиотиками, повязки с мазью Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем показаны влажные повязки с гипертоническим раствором, раствором фурацилина в сочетании с протеолитическими ферментами, бактериофагами.

В общем лечении важное место занимают антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламиды. На повышение защитных сил организма направлено введение гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, переливание крови и белковых кровезаменителей. Используют и физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При выраженном процессе показана иммобилизация конечности.

Важным является уход за больными с очаговой гнойной инфекцией, особенно за больными с рожистым воспалением. Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека к другому, поэтому больной должен быть изолирован.

Если же он помещен в общую палату, то медицинский персонал обязан строго соблюдать правила асептики и гигиены.

Больному назначают постельный режим. Палата должна хорошо проветриваться. Для повышения защитных сил организма больной должен получать высококалорийную молочно-растительную и витаминизированную пищу с обильным питьем.

Перевязочный материал после употребления сжигают. В перевязочной проводится влажная уборка и облучение бактерицидными лампами.


6. Общая гнойная инфекция (сепсис). клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика

Общая гнойная инфекция (сепсис) – тяжелое инфекционное заболевание. Вызывается разнообразными гноеродными бактериями, чаще стафилококком и стрептококком.

Как известно, микробы и их токсины из гнойного очага по кровеносным и лимфатическим путям разносятся по организму и оседают в различных органах. Такое распространение инфекции имеет место при любом местном гнойном процессе. Однако в большинстве случаев микробы погибают благодаря высоким защитным силам организма, и болезнь не осложняется сепсисом.

Такие состояния, как малокровие, истощение, авитаминозы и др. благоприятствуют его возникновению.

Кроме того, немаловажное значение в возникновении сепсиса имеет состояние входных ворот инфекции, т.е. первичного гнойного очага. Наличие в ране инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для размножения микробов и распространения инфекции.

Признаки сепсиса весьма разнообразны. Постоянными являются: высокая температура тела (39-40°), озноб и проливной пот. Параллельно с появлением и развитием лихорадки отмечаются нарушения нервной системы:

  •  головная боль;
  •  бессонница или сонливость;
  •  повышенная раздражительность;
  •  возбуждение или, наоборот, подавленное состояние;
  •  иногда затуманенное сознание или даже нарушение психики.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы выражаются в снижении АД, учащении и ослаблении пульса.

Изменения со стороны органов пищеварения проявляются:

  •  ухудшением или полной потерей аппетита;
  •  тошнотой;
  •  сухостью и обложением языка;
  •  запором или поносом.

Нарушается функция печени, нередко с развитием желтухи, почек, увеличивается селезенка.

При наличии гнойной раны изменяется ее вид: поверхность становится сухой, безжизненной, рост грануляции приостанавливается.

Длительность заболевания может быть различной. При молниеносном сепсисе раненый погибает часто в течение 2-3 суток. При хронических формах болезнь может продолжаться несколько недель и даже месяцев.

Лечение состоит из комплекса мероприятий, направленных на:

  •  ликвидацию источника инфекции;
  •  восстановление нарушенных функций организма.

Проводится радикальное оперативное вмешательство в зоне первичного очага (вскрытие гнойника, дренирование раны и др.).

Большое значение имеет антибактериальная терапия антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

Применяют средства, повышающие сопротивляемость организма и его защитные свойства (переливание крови, плазмы или кровезаменителей, аутогемотерапия, введение хлорида кальция и др.).

Важнейшим лечебным фактором является рациональное питание (богатое белками и витаминами).

Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией больные должны получать большое количество жидкости (до 2-3 л) в любом виде.

Симптоматические средства применяют по соответствующим показаниям:

  •  при болях – болеутоляющие;
  •  при бессоннице и возбуждении – снотворные или успокаивающие.

Важнейшей частью общего лечения является тщательный уход за больным. Необходимо обеспечить ему полный покой. Для этого его следует поместить в палату с небольшим количеством больных, а лучше изолировать. Палату следует регулярно проветривать и содержать в идеальной чистоте (ежедневная влажная уборка, облучение бактерицидными лампами).

Особое значение имеет состояние постели. Белье должно быть чистым, сухим и без складок. Кроме того, для профилактики пролежней необходим тщательный уход за кожей. Больного нужно несколько раз в день переворачивать, осматривать и протирать камфорным спиртом участки тела, подвергающиеся сдавлению. При необходимости следует применять ватные или резиновые подкладные круги.

Для профилактики легочных осложнений больному надо придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику и учить откашливать мокроту. Очень важно проводить тщательный уход за полостью рта, следить за деятельностью кишечника (при запорах – очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 суток или другие мероприятия, направленные на усиление перистальтики кишечника: 10% раствор хлорида натрия внутривенно, прозерпин или питуитрин внутримышечно).

Обязательно определяют суточный диурез (контроль над функцией почек).

В период выздоровления большое внимание уделяют усиленному питанию больного, лечебной гимнастике и массажу мышц.

Профилактика сепсиса состоит в:

  •  соблюдении правил асептики при оказании первой медицинской помощи при травмах и хирургических вмешательствах;
  •  ранней и рациональной первичной хирургической обработке ран;
  •  рациональном лечении любого гнойного очага в организме;
  •  лазерном облучении, УФО.


7. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки. лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика

Анаэробная инфекция вызывается анаэробами, т.е. микробами, развивающимися без доступа воздуха. Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газовая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена – одно из самых тяжелых осложнений ран, чаще наблюдается во время войн. В Великой Отечественной войне она встречалась у 0,5-1% раненых. Возбудители газовой гангрены широко распространены в природе. Особенно много их в испражнениях, унавоженной земле, пыли, на загрязненной коже и др.

Развитию газовой гангрены способствуют:

  •  обширное повреждение мышц;
  •  загрязнение раны;
  •  нарушение кровообращения (в частности, при наложении кровоостанавливающего жгута) и др.

В отличие от воспалительного процесса, вызываемого гноеродными бактериями, газовая гангрена протекает без признаков воспаления и характеризуется омертвением тканей, развитием отека и образованием газа в тканях. Кроме того, наступает отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов (токсинами) и продуктами распада омертвевших тканей.

Поражаются преимущественно конечности, особенно нижние. Признаки газовой гангрены появляются преимущественно на 3-4 день после ранения. Вначале возникают резкие распирающие боли в ране, и ухудшается общее состояние раненого (температура повышается до 39-40°, пульс учащается до 130-150 ударов в минуту, АД снижается до 80-90 мм рт. ст., дыхание учащается, наступает возбуждение, появляется бледность лица и др.).

Затем в области раны появляется отек тканей, который постепенно распространяется по всей конечности, изменяется цвет кожи (вначале она бледная, потом покрывается бурыми и синими пятнами), кожа становится холодной.

При ощупывании тканей вокруг раны появляется крепитация (хруст) вследствие скопления газов. Мышцы вначале приобретают вид вареного мяса, выбухают из раны, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Из раны выделяются пузырьки газа.

При развившемся заболевании спасти раненого можно лишь экстренным хирургическим вмешательством. Операция состоит в глубоких продольных разрезах на всю толщу пораженных тканей и иссечении очага некроза. В наиболее тяжелых случаях производят ампутацию конечности.

Применяют специфическое лечение противогангренозными сыворотками. Смесь сывороток в количестве 150-200 тыс. АЕ разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы и вводят медленно внутривенно, капельным способом. Из симптоматических средств назначают снотворные (люминал), успокаивающие (препараты брома, валерианы), болеутоляющие (промедол, морфин), сердечные средства.

Больному вводят до 3-4 л жидкости, переливают кровь, назначают антибиотики, ГБО, хемосорбцию.

Особое значение имеет тщательный уход за больным. Больного изолируют в отдельную палату. Все предметы, с которыми он соприкасался, необходимо уничтожить (перевязочный материал, шины), продезинфицировать или простерилизовать. В палате следует создать спокойную обстановку и тишину.

Обслуживающий персонал должен использовать в палате специальные халаты, перчатки, фартуки.

Загрязненное белье больного замачивают в 2% растворе соды и кипятят в этом же растворе в течение часа. Для обработки ран выделяют специальный инструментарий, который после каждой перевязки стерилизуют кипячением в 2% растворе соды (дробным способом) или сухим жаром.

Медицинская сестра должна своевременно вводить все назначенные лекарства, следить за количеством выделяемой мочи, чистотой кожи, общим состоянием больного и обо всех изменениях сообщать врачу.

Для профилактики газовой гангрены необходимо:

  •  не нарушать кровообращения при наложении повязок, жгутов;
  •  проводить хорошую иммобилизацию переломов;
  •  вводить противогангренозную сыворотку (30 тыс. АЕ);
  •  своевременно и правильно проводить первичную хирургическую обработку ран.

Столбняк – общее острое инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой. Она и ее споры широко распространены в природе. Попав в рану, палочки размножаются и выделяют токсин, который, всасываясь, поражает главным образом нервную систему.

Инкубационный период колеблется от 1 до 36 дней (чаще 7-10). Признаки столбняка весьма характерны. Они состоят в появлении тянущих болей в ране и судорог мышц. Судороги обычно начинаются с жевательной мускулатуры. Вначале затрудняется открывание рта, а затем возникает сведение челюстей ("тризм"). Далее судороги захватывают мимические мышцы, вследствие чего возникает своеобразное выражение лица, напоминающее напряженную улыбку ("сардоническая улыбка").

Судороги постепенно распространяются на затылочные мышцы, мышцы спины и всего тела. При судорогах больной может принимать разнообразные положения, например, выгибается назад в виде дуги (опистотонус).

Спазм мускулатуры туловища нередко переходит на мышцы глотки, диафрагмы, пищевода, кишечника, мочевого пузыря. Это приводит к соответствующим нарушениям (спазм глотки – к затруднению глотания, спазм голосовой щели – к нарушению дыхания и т.д.).

Судороги очень болезненны. Они часто начинаются под влиянием ничтожного внешнего раздражителя (свет, шум, боль и др.). Вначале судороги редкие, с небольшой продолжительностью (1-2 сек.), затем они учащаются до 2-3 раз в час. В период наивысшего развития число приступов может достигать 40 в час. Сила судорог бывает так велика, что могут наступить переломы костей (чаще позвоночника).

Температура тела повышается до 40-42°, дыхание и пульс учащаются, появляется обильный пот. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы.

В лечении столбняка основное значение имеет введение противостолбнячной сыворотки. Ее вводят внутривенно по 100-150 тыс. АЕ (в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия) 2 дня подряд; в последующем дозу уменьшают.

Столбнячный анатоксин вводится подкожно по 1 мл через каждые 5 дней (3 раза).

Противосудорожная терапия состоит в назначении нейроплегической смеси, которая включает:

  •  1 мл 2,5% аминазина;
  •  1 мл 2% промедола;
  •  2 мл 2,5% димедрола;
  •  0,5 мл 0,05 % скополамина.

Смесь вводят 2-4 раза в сутки.

При неэффективности смеси производят трахеотомию, применяют миорелаксанты с управляемым дыханием.

Больного помещают в отдельную палату, где необходимо создать полный покой и устранить все раздражители, которые могут вызвать судороги. Следует оградить кровать, чтобы предохранить больного от падения во время припадков.

Ухаживающий персонал должен бережно относиться к больному, а все процедуры производить под обезболиванием в бессудорожном периоде. В связи со значительным обезвоживанием больные должны получать 3-4 л жидкости. Если больной самостоятельно не мочится, необходимо 2 раза в день выпускать мочу катетером.

Кормление больного осуществляют через постоянный тонкий зонд, введенный в желудок через нос, пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами.

Как и при сепсисе, нужно следить за регулярным стулом, своевременным мочеиспусканием, чистотой кожи, проводить профилактику пролежней, воспаления легких и т.д.

Профилактика столбняка состоит во введении каждому раненому противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и анатоксина.

Если рана велика и загрязнена почвой, следует ввести 2 дозы. В случае тяжелого ранения рекомендуется повторное введение сыворотки через 7 дней.

При всех ранениях одновременно с сывороткой на другом участке тела необходимо ввести 1 мл столбнячного анатоксина. Через 5-6 дней повторно вводят 2 мл анатоксина.

Большое значение в профилактике играет первичная хирургическая обработка ран и своевременное назначение антибиотиков.

Для выявления ранних симптомов медсестра должна утром и вечером предлагать каждому раненому открыть рот, пригнуть голову к груди.

Заметив затруднение какого-либо из этих движений, следует немедленно доложить врачу.

ТЕМА № 4. ДЕСМУРГИЯ

Вопросы

  1.  Понятие о десмургии. Значение повязок. Виды повязок.
  2.  Перевязочный материал. Индивидуальный перевязочный пакет и его применение. Использование подручного материала для наложения повязок.
  3.  Бинтовые повязки. Общие правила наложения. Основные типы повязок.
  4.  Бинтовые повязки на различные части:
  5.  на голову и шею;
  6.  на грудную клетку;
  7.  на верхние конечности;
  8.  на нижние конечности;
  9.  на область живота и таза.
  10.  Безбинтовые повязки.
  11.  Косыночные повязки.
  12.  Сетчато-трубчатые повязки.

1. Понятие о десмургии. Значение повязок. Виды повязок

Десмургия (от греч. desmas – повязка, ergon – работать) – это учение о правилах и способах наложения повязок при различных повреждениях и заболеваниях.

Термином "повязка" обозначают перевязочный материал, специальным образом закрепленный на теле. Процесс наложения повязки называется перевязкой.

В зависимости от цели, с которой накладывают повязку, различают:

  •  обыкновенные (удерживающие или защитные) повязки; они защищают раны от нежелательных вредных воздействий внешней среды, удерживают перевязочный материал и лекарственные средства на поверхности тела;
  •  давящие – создают постоянное давление на какой-либо участок тела (применяются чаше всего для остановки кровотечения);
  •  иммобилизующие – обеспечивают необходимую неподвижность поврежденной части тела в целях обеспечения покоя тканям и органам;
  •  окклюзионные – герметично закрывают полости тела, например, при проникающих ранениях грудной клетки;
  •  корригирующие и вытягивающие повязки; они применяются для исправления положения при некоторых аномалиях развития конечностей или в результате неправильного стояния отломков при переломах костей.

К обыкновенным повязкам относятся:

  •  бинтовые;
  •  безбинтовые;
  •  сетчатые трикотажные.

Кроме того, в зависимости от характера применяемого перевязочного материала различают мягкие повязки (бинтовые, безбинтовые, сетчатые трикотажные) и твердые (гипсовые, пластмассовые, шинные и др.).

Повязка имеет большое значение в лечении больного, и особенно при оказании первой медицинской помощи в очаге массового поражения, где применяют все виды мягких повязок, из твердых повязок чаще используют шинные.

2. Перевязочный материал. Индивидуальный перевязочный пакет и его применение. Использование подручного материала для наложения повязок

Повязки накладываются с помощью различного перевязочного материала.

Основным материалом являются бинты, салфетки, ватно-марлевые повязки, тампоны, подушечки.

Для оказания первой медицинской помощи промышленность выпускает различные перевязочные пакеты со стерильным материалом.

Перевязочный пакет первой помощи состоит из одного или двух ватно-марлевых подушечек и марлевого бинта, заключенных в пергамент.

Индивидуальный перевязочный пакет – основной перевязочный материал при оказании само- и взаимопомощи. Он состоит из бинта и прикрепленных к нему двух ватно-марлевых подушечек. Подушечки вместе с бинтом находятся в двух оболочках:

  •  внутренней (бумажной);
  •  наружной (из прорезиненной ткани).

В складку бумажной оболочки вложена булавка и ампула со спиртовым раствором йода. Одна из подушечек укреплена неподвижно на конце бинта, другая же свободно перемещается по нему.

При вскрытии индивидуальный перевязочный пакет берут в левую руку, правой захватывают надрезанный край прорезиненной оболочки и обрывают край склейки. Из бумажной оболочки вынимают булавку и ампулу с йодом, затем осторожно разворачивают бумажную оболочку и извлекают пакет. В левую руку берут конец бинта, к которому пришита неподвижная марлевая подушечка, в правую – бинт, затем разводят руки в сторону. При этом бинт натягивается, а свернутые подушечки расправляются.

При наложении повязки на слепую рану подушечки располагают одна над другой или рядом (при больших ранах). При наличии сквозной раны одну подушечку накладывают на входное, а вторую – на выходное отверстие, их укрепляют круговыми ходами бинта, конец которого закрепляют булавкой.

Прорезиненная оболочка может быть использована при проникающем ранении грудной клетки для наложения окклюзионной (герметичной) повязки.

Кроме пакетов выпускают асептические повязки: большие и малые. Большая асептическая повязка состоит из ватно-марлевой подушечки (65х43 см) и пришитых к ней тесемок для фиксации.

Малая асептическая повязка имеет ватно-марлевую подушечку меньших размеров (56х29 см) с широким бинтом (14х7 см).

Выпускают также стерильные ватно-марлевые подушечки, большие и малые салфетки в пакетах по 5-10 шт.

Основное правило при использовании перевязочных пакетов и повязок – не касаться руками накладываемой на рану поверхности перевязочного материала.

Бинты, если они отсутствуют, можно приготовить из подручного материала (куска материи, простыни и др.). Материю нарезают ровными продольными полосками, сшивают между собой и скатывают в плотный валик.

3. Бинтовые повязки. Общие правила наложения. Основные типы

Бинтовые повязки наиболее просты и удобны. Наибольшее распространение имеют бинты, сделанные из мягкой, обезжиренной марли, обладающие высокой гигроскопичностью. Марлевые бинты слегка растягиваются и при бинтовании хорошо моделируются по форме тела. Бинт – полоска марли различной длины и ширины.

Скатанный бинт имеет головку и свободный конец, который называют началом. Ширину бинта выбирают в зависимости от того, на какую часть тела накладывают повязку.

Узкий бинт (5 см) употребляют при бинтовании пальцев. Бинты средней ширины (10 см) пригодны для бинтования предплечья, плеча, голени, головы. Широкие бинты (14-16 см) удобны для наложения повязок на туловище и бедро. Длина бинта обычно не превышает 10 м.

Чтобы хорошо наложить повязку, необходимо строго придерживаться выработанных практикой правил бинтования.

  1.  Во время наложения повязки пострадавший должен находиться в удобном положении, иначе под влиянием усталости он будет менять позу, что отразится на правильности бинтования.
    1.  Та часть тела, на которую накладывают повязку, должна быть неподвижна, в противном случае ходы бинта будут смещаться и повязка будет непрочной.

Бинтуемая часть тела (это особенно относится к конечностям) должна находиться в том положении, в каком она будет после бинтования. Если повязка будет наложена в несвойственном или неудобном положении, то впоследствии она окажется совершенно непригодной.

  1.  Накладывающий повязку должен занять удобное положение лицом к пострадавшему, чтобы видеть по выражению его лица, не причиняет ли ему боли наложение повязки. Если повязка беспокоит раненого, надо ослабить ее или изменить направление туров бинта.
    1.  Закрепляющие туры бинта накладывают рядом с раной; кончик бинта оставляют неприкрытым, отгибают его и закрепляют следующим туром.
    2.  В бинтовании участвуют обе руки: правой развертывают головку бинта, левой поддерживают повязку и расправляют ходы бинта.
    3.  При бинтовании конечностей им придают так называемое среднее физиологическое положение. Например: пальцы ставят в положение легкого сгибания с некоторым противопоставлением 1 и 5 пальцев, при бинтовании локтевого сустава – сгибают руку под углом, близким к прямому.

Плечо бинтуют при небольшом отведении руки от туловища. Область тазобедренного и коленного суставов бинтуют при слегка согнутой конечности. Стопу при бинтовании сгибают под прямым углом к голени.

Если конечность будет забинтована на длительное время в неправильном положении, может развиться тугоподвижность, а иногда полная неподвижность (анкилоз) суставов.

  1.  Бинтование начинают снизу вверх, от периферии к центру.
    1.  Бинтуют, как правило, в одном направлении, чаще слева направо (по часовой стрелке) по отношению к бинтующему.
    2.  Каждый последующий оборот бинта должен прикрывать предыдущие на 1/2 или 2/3 его ширины, а головка бинта должна катиться по бинтуемой части тела, не отходя от нее.
    3.  Заканчивают бинтование закреплением бинта. Конец бинта укрепляют обычно на здоровой стороне и в месте, где узел не будет беспокоить пострадавшего. Разрывать бинт удобно на расстоянии 20-30 см от конца, что позволяет получить два лоскута примерно одинаковой ширины. Закрепить конец можно при помощи булавки.
    4.  Окончив бинтование, необходимо проверить, правильно ли наложена повязка: достаточно ли хорошо закрывает больную часть тела, не сбивается ли. Правильно наложенная повязка не должна иметь складок, морщин, ходы бинта не должны отходить от повязки. Следует узнать у пострадавшего, не давит ли повязка. Если она наложена туго, то на конечности ниже повязки через некоторое время возникает отек, посинение, чувство онемения или пульсирующей боли. Такую повязку надо немедленно исправить или заменить другой.
      1.  Круговая (циркулирующая) – повязка, при которой все туры бинта ложатся на одно и тоже место, полностью прикрывая предыдущие. Такие повязки накладываются на область лучезапястного сустава, нижнюю треть голени, лоб, шею и живот.
      2.  Ползучая повязка – начинается с циркулирующей, с последующим смещением в косом направлении. Применяется для фиксации большого по протяженности перевязочного материала на верхней и нижней конечности. Используется как предварительный этап перед наложением спиральной или какой-либо другой повязки.
      3.  Спиральная повязка –  начинается с 2-3 круговых ходов, а затем туры бинта идут в косом направлении (спиральном), на 2/3 прикрывая предыдущие ходы. Спиральная повязка легко выполнима на участках конечности одинаковой толщины.

Если толщина конечности не везде одинакова (голень, предплечье), то ходы такой повязки не прилегают плотно и при наложении ее допускаются перегибы, которые следует делать по одной или двум вертикальным линиям и в стороне от раны. Перегибы производят через каждые 1-2 оборота бинта следующим образом: ведут бинт несколько косо, чем нужно для спиральной повязки; большим пальцем левой руки придерживают верхний край последнего тура, раскатывают немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, чтобы его верхний край стал нижним и наоборот. В дальнейшем опять накладывают простую спиральную повязку или вновь прибегают к перегибам, по мере надобности.

4. Крестообразная или восьмиобразная повязка – накладывается в виде восьмерки. Очень удобна при бинтовании затылка, шеи, кисти, голеностопного сустава.

5. Черепашья повязка (сходящаяся и расходящаяся) – рекомендуется для наложения на область локтевых и коленных суставов в согнутом положении. Накладывается аналогично восьмиобразной повязке, но отличается тем, что ходы бинта, образующие восьмерку, постепенно приближаются и расходятся, надежно закрывая всю бинтуемую часть.

6. Колосовидная повязка – разновидность восьмиобразной повязки. Ходы бинта при ней перекрещиваются, смещаясь постепенно вверх или вниз, и создают вид колоса. Эффективна при бинтовании тазобедренного или плечевого суставов, надключичной области.

7. Возвращающаяся повязка – накладывается на сферические органы (голова, культя). При данной повязке туры бинта последовательно накладываются в перпендикулярных плоскостях, что достигается перегибом бинта под углом 90° и фиксированием области перегиба круговыми турами. Перегиб необходимо производить в разных местах, что позволит предотвратить чрезмерное давление в одном месте.

4. Бинтовые повязки на различные части тела.

Повязки на голову и шею

Повязка типа "чепец". Показания – травмы волосистой части головы. Кусок бинта длиной 0,5-0,8 м располагают в поперечном направлении на среднюю часть теменной области так, чтобы концы спускались вертикально вниз впереди ушных раковин. Помощник (иногда и сам больной) удерживает их в натянутом состоянии. Начинают с закрепляющих 2-3 туров бинта через лобно-затылочную часть так, чтобы спереди нижний край бинта проходил над надбровными дугами, сзади под затылочным бугром. Затем, дойдя до вертикальной тесемки, бинт проводят (делают петлю) вокруг нее и ведут его дальше на область лба уже в несколько косом направлении, прикрывая наполовину предыдущий ход. На противоположной стороне снова делают петлю и ведут бинт в косом направлении на затылочную область, прикрывая нижележащий ход. Так, каждый раз перекидывая бинт через вертикальные тесемки, ведут его в косом направлении (лоб-затылок), пока не прикроют им всю голову. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта, завязав узел спереди. Концы вертикальной тесемки завязывают под подбородком для прочной фиксации всей повязки.

Повязка типа "уздечка". Показания: травмы волосистой части головы и лицевого отдела. Бинт закрепляется круговым горизонтальным ходом, затем с затылка идет по правой боковой поверхности шеи ниже ушной раковины под челюстью, после – вверх впереди левого уха, через темя и вниз впереди правого уха, под челюсть и подбородок. Эти вертикальные туры (2-3) чередуют с горизонтальными круговыми турами через лоб-затылок. Смещая вертикальные туры бинта, можно фиксировать всю челюсть и подбородочную область. Повязка заканчивается круговыми турами через лоб-затылок.

Крестообразная повязка на затылок и заднюю поверхность шеи. Показания: небольшие повреждения или воспалительные процессы указанной локализации. Круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем с затылка вниз под правое ухо, далее вокруг шеи и по задней поверхности ее вновь возвращают на голову. Проведя бинт через лоб, выполняют третий ход, затем четвертый. В дальнейшем повязку продолжают, повторяя эти же ходы, перекрещивающиеся на затылке. Постепенно смещая место перекреста косых туров бинта, закрепляют всю затылочную область. При необходимости закрыть шею к восьмиобразным ходам периодически добавляют несколько круговых вокруг шеи, двумя последними круговыми турами закрепляют бинт вокруг головы.

Повязка на один глаз. Показания: повреждения века, роговицы, конъюнктивы и глазного яблока. При повязке на правый глаз бинт ведут слева направо через лоб вокруг головы (закрепляющий тур), затем сзади его спускают вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им поврежденный глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего косого, и так, чередуя круговые и косые туры, закрывают всю область глаза. При повязке на левый глаз головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево.

Повязка на оба глаза (бинокулярная). Показания: (см. выше) и проникающие ранения глазного яблока. Первые три тура накладывают также, как при бинтовании правого глаза, т.е. косой тур идет снизу из-под ушной раковины через область глаза на лоб, следующие два тура закрывают левый глаз. Бинт при этом сверху вниз, т.е. с правой теменной области через лоб над глазом под левую ушную раковину и далее на затылочную область, переходя в круговой тур. Следующие туры проводят над правым глазом, затем над левым и т.д.

Повязка на ухо (неаполитанская). Показания: поверхностные и глубокие повреждения уха. Ее начинают с круговых ходов через лобно-затылочную область. Последующие туры на поврежденной стороне постепенно опускают все ниже и ниже, прикрывая область уха и сосцевидного отростка. Эти косые туры чередуют с круговыми. Закрепляют повязку циркулярными ходами вокруг головы.

Повязка на шею. Показания – повреждения шеи. Вокруг шеи накладывают циркулярную повязку. Следует накладывать, по возможности, как можно меньше круговых туров, т.к. они стесняют дыхание и неприятны пострадавшему. При бинтовании всей шеи круговые ходы дополняются ходами крестообразной повязки затылка и крестообразной повязки спины, идущими через подмышечные области.

Повязки на грудную клетку

Повязка на грудную клетку. Показания: повреждения передней (задней) поверхности и в целом грудной клетки.

Крестообразная повязка на переднюю поверхность грудной клетки начинается с кругового хода, закрепляющего бинт вокруг грудном клетки. Затем бинт ведут по передней поверхности грудной клетки в косом направлении справа на левое надплечье, через спину спускают косо в правую подмышечную впадину, далее поперечно через грудную клетку в левую подмышечную впадину, отсюда косо через спину на правое предплечье, повторяя предыдущие ходы и смещая их к шее. Повязку закрепляют вокруг грудной клетки.

Крестообразная повязка на заднюю поверхность грудной клетки начинается круговым ходом вокруг левого надплечья. Затем бинт ведут косо по задней поверхности грудной клетки в правую подмышечную впадину и, поднимая через правое надплечье, спускают косо сверху вниз в левую подмышечную впадину. В последующем ходы бинта повторяют.

Спиральная повязка. Для предотвращения сползания повязки берут кусок бинта длиной 1 м и кладут его серединой на левое надплечье, чтобы концы шли в косом направлении: спереди – к пупку, а сзади – к поясничному отделу позвоночника. После этого, начиная с нижней части грудной клетки и поднимаясь вверх спиральными круговыми ходами, забинтовывают всю грудную клетку до подмышечных впадин и здесь закрепляют бинт круговым ходом. Свободно висящую часть бинта перекидывают через правое надплечье и связывают с концом, висящим на спине.

Спиральная повязка будет держаться прочнее, если наложить по полоске бинта на каждое надплечье. При связывании полосок получаются две лямки, удерживающие повязку. При оказании первой медицинской помощи, в частности, при закрытом переломе ребер, спиральную повязку используют в качестве фиксирующей и накладывают в момент максимального выдоха.

Повязка Дезо. Показания: повреждения плечевого сустава, перелом ключицы, плеча. Руку, согнутую в локтевом суставе  под углом 90°, подвешивают на косынке. В подмышечную впадину помещают толстый ватно-марлевый валик, чтобы при последующем тугом прибинтовывании плеча к туловищу создалась тяга за акромиальный конец ключицы, препятствующая смещению ее отломков. Фиксирующие ходы бинта ведут вокруг плеча и грудной клетки в поврежденную сторону. Через подмышечную впадину здоровой стороны бинт направляют по передней поверхности грудной клетки косо на надплечье поврежденной стороны, отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча под локоть и предплечье в подмышечную впадину здоровой стороны. Затем по спине косо на надплечье поврежденной стороны и вниз по передней поверхности плеча. Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут через спину в здоровую подмышечную впадину, после чего все ходы повторяют. Повязку заканчивают круговыми ходами через плечо и туловище. При правильно наложенной повязке ходы бинтов образуют на спине фигуру треугольника. На повязку у взрослого человека расходуют 2/3 широких бинтов.

Окклюзионные повязки применяют при проникающих ранениях грудной клетки, осложненных пневмотораксом.

Способы наложения окклюзионной (герметичной) повязки:

  1.  на рану накладывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочного пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую повязку широким бинтом; прорезиненную оболочку пакета можно класть внутренней стороной без подушечки, поверх марлевой салфетки;
  2.  ватно-марлевую подушечку обильно смазывают стерильным вазелином (или мазью) и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банайтиса);
  3.  рану закрывают стерильной салфеткой, а поверх пластмассовой пленкой и прибинтовывают;
  4.  "черепицеобразная" повязка (с использованием лейкопластыря): первую полоску лейкопластыря наклеивают у нижнего края раны, сближая ее края, вторую и последующие – одна на другую, перекрещивая предыдущую на 1/3 ее ширины. Количество полосок зависит от размера раны.

Повязки на верхнюю конечность

Колосовидная повязка большого пальца. Показания – повреждения пальцев кисти. Бинт укрепляют круговым ходом на запястье, ведут его через тыл кисти к верхушке большого пальца и охватывают его ладонную поверхность полукруговым ходом. Затем бинт ведут косо вверх по тылу кисти на запястье. Затем повторяют предыдущие ходы, постепенно поднимаясь к основанию пальца. Повязку закрепляют на запястье.

Спиральная повязка пальца начинается с круговых ходов в область запястья. Затем бинт ведут косо через тыл кисти к концу поврежденного пальца, а отсюда спиральными ходами бинтуют весь палец до основания, далее через тыл кисти бинт ведут на запястье, где закрепляют несколькими турами.

Спиральная повязка всех пальцев ("перчатка") слагается из спиральных повязок на 2-5 пальцы и колосовидной повязки на большой палец. С запястья на палец и обратно бинт ведут только по тыльной стороне кисти. На левой руке повязку начинают с мизинца, на правой – с большого пальца.

Возвращающаяся повязка кисти ("варежка"). Показания – повреждение кисти в целом.

Между пальцами кладут прокладки из стерильных салфеток. Начинают повязку с фиксирующего хода вокруг лучезапястного сустава, затем бинт ведут по тылу кисти на пальцы, ладонь до лучезапястного сустава, отсюда возвращаются на ладонь, пальцы и тыл кости. Делают несколько таких возвращающихся ходов и фиксируют их вначале круговым ходом вокруг лучезапястного сустава, а затем спиральным бинтованием кисти, начиная с концов пальцев. Заканчивают повязку фиксирующим ходом в области лучезапястного сустава.

Крестообразная повязка на кисть. Показания: повреждения тыльно-ладонной поверхности кисти и лучезапястного сустава. Начинается круговым ходом на запястье. По тылу кисти бинт идет косо и переходит на ладонь, закрепляется круговым ходом и косо по тылу кисти возвращается на запястье, пересекаясь с одним из предыдущих ходов. В дальнейшем ходы повторяются. Закрепляют повязку на запястье.

Спиральная повязка с перегибами на предплечье. Показания – повреждения предплечья от лучезапястного сустава до локтевого. Начинают с 2-3 круговых ходов в области лучезапястного сустава, а затем ходы бинта ведут несколько более косо, чем это нужно для спиральной повязки. Большим пальцем левой руки придерживают его верхний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают бинт по направлению к себе так, чтобы верхний край его становился нижним, а нижний – верхним. Перегибы бинта надо делать на одной стороне и по одной линии.

Черепашья повязка на локтевой сустав (сходящаяся и расходящаяся). Показания: повреждения локтевого сустава. Накладывается при согнутой в локтевом суставе руке.

При сходящейся повязке бинт закрепляют в верхней трети предплечья, затем, пересекая локтевую ямку, переводят в плечо и возвращают бинт на предплечье, перекрещивая первый переход. Последующие ходы идут подобно предыдущим, постепенно сходясь к центру сустава. Заканчивают повязку циркулярным ходом в нижней трети плеча.

Расходящуюся повязку в области локтевого сустава начинают с кругового хода через середину сустава, затем делают ходы выше и ниже предыдущего. Последующие ходы все более расходятся, постепенно закрывая всю область сустава. Ходы перекрещиваются в локтевой ямке. Закрепляют повязку вокруг плеча.

Спиральная повязка с перегибами на плечо. Показания: травмы, заболевания плеча. Повязка накладывается по типу повязки на предплечье (см. выше).

Колосовидная повязка за плечевой сустав. Показания: ранения верхней трети плеча, области ключицы и лопатки. При наложении повязки на правый плечевой сустав фиксирующий ход ведут справа налево в верхней трети плеча, затем ход бинта идет из подмышечной впадины через плечевой сустав по задней поверхности грудной клетки в противоположную подмышечную впадину, а оттуда по передней поверхности грудной клетки через поврежденный сустав в соответствующую подмышечную впадину и вокруг плеча. В дальнейшем ходы бинта повторяют. При этом каждый последующий ход ведут несколько выше предыдущего. Накладывая повязку на левый плечевой сустав, фиксирующий тур ведут слева направо вокруг плеча в верхней его трети. Остальные туры идентичны.

Возвращающаяся повязка на культю. Показания: ампутация конечностей. Повязка начинается с наложения циркулярных ходов на конечность. Далее на передней поверхности культи делается перегиб, и вертикальный тур бинта через торцовую часть культи идет на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируется с помощью кругового тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному и внутреннему краю культи. Дополнительно все туры фиксируются спиральной повязкой.

Повязки на нижнюю конечность

Крестообразная повязка стопы. Показания: травмы тыльно-подошвенной части стопы и голеностопного сустава (в частности, при растяжении связок). Начинается круговым ходом выше лодыжек, затем бинт ведут косо через тыл стопы и делают круговой ход вокруг нее. Поднимаясь вверх на голень, пересекают один из предыдущих ходов. Такими восьмиобразными турами прикрывают весь тыл и подошву стопы и закрепляют круговыми ходами вокруг лодыжек.

Повязка на стопу ("босоножка"). Бинт ведут вдоль стопы от пятки до основания пальцев. Здесь делают ход вокруг стопы, идя по тылу, затем, поворачивая на подошву и поднимаясь опять на тыл, пересекают предыдущий ход. После перекреста бинт ведут по другому краю стопы, доходя до пятки, обходят ее сзади и повторяют ходы, подобные первому и второму.

Каждый новый ход в области пятки проходит выше предыдущего, перекресты же делают все ближе к голеностопному суставу.

Возвращающаяся повязка стопы ("носочек"). Показания: травмы стопы, включая и пальцы. Сделав круговой ход у лодыжек, повязку продолжают продольными ходами, идущими от пятки к большому пальцу по боковым поверхностям стопы. Эти ходы должны быть наложены слабо, без натяжения. Сделав несколько ходов, повторяют предыдущую повязку.

Спиральная повязка с перегибами на голень. Показания: травмы голени. Повязка накладывается по типу повязки на предплечье (см. выше).

Черепашья повязка на коленный сустав. Показания: ранения области сустава, растяжения и разрывы связочного аппарата и др. Накладывается при полусогнутом коленном суставе. Может быть сходящейся и расходящейся. При разогнутом же положении сустава на него накладывают повязку по типу восьмиобразной, делая круговые обороты выше и ниже коленного сустава и косые – с перекрестом в подколенной ямке.

Спиральная повязка с перегибами на бедре. Показания: ранения, любые патологические процессы бедра. Пользуются обычно спиральной повязкой с перегибами (см. выше), заканчивая ее в верхней трети бедра к тазу ходами колосовидной повязки.

Повязки на область живота и таза

Спиральная повязка на живот. Показания: раны живота, отвислый живот и др. На область верхней части живота можно наложить простую спиральную повязку, бинтуя снизу вверх, начиная ниже пупка. Повязку на нижнюю часть живота необходимо закреплять на бедрах.

Колосовидная повязка на паховую область. Показания: раны нижних отделов живота, промежностей, ягодиц, пролежности в области крестца и большого вертела. На правую паховую область повязка начинается круговым ходом вокруг живота слева направо. Потом бинт ведут сзади наперед по боковой и по передней поверхности бедра, затем обводят его сзади, в паховой области пересекают предыдущий ход. Поднимая бинт по передней поверхности таза, им обводят туловище сзади и ведут опять в паховую область, повторяя ходы. Перекрест туров надо располагать по одной линии, при этом ходы бинта образуют рисунок колоса. Повязка закрепляется круговыми ходами вокруг живота.

В зависимости от перекреста бинта повязка может быть задней (на ягодичную область), боковой (на тазобедренный сустав) и передней (на паховую область). При накладывании повязки на левый пах направление бинтования должно быть справа налево.

Колосовидная повязка на обе паховые области начинается круговым ходом вокруг живота слева направо, затем делают первые ходы колосовидной повязки правой паховой области. Обойдя туловище, делают несколько оборотов колосовидной повязки левого паха, затем возвращаются на правый, потом на левый и т.д. Заканчивают повязку вокруг живота.

5. Безбинтовые повязки

К безбинтовым повязкам относятся:

  •  лейкопластырные;
  •  клеоловые;
  •  Т-образные;
  •  пращевидные;
  •  контурные;
  •  косыночные.

Лейкопластырные повязки

Перевязочный материал на небольшой ране может быть удержан полосками липкого пластыря, которые приклеиваются к окружающей здоровой коже. Накладывая такую повязку, наклеивают несколько полосок липкого пластыря параллельно друг другу или крестообразно. Заклеивать даже мелкие ранки и царапины липким пластырем без марлевой прокладки нельзя, т.к. под пластырем сухой струп не образуется, ранка мокнет и обычно нагнаивается.

При небольших поверхностных ранах можно с успехом применять бактерицидный пластырь – липкий пластырь с узкой полоской бактерицидной марли, наложенной посередине клейкой поверхности пластырной ленты. Лейкопластырные повязки имеют ряд недостатков:

  •  раздражение кожи под пластырем;
  •  невозможность их применения на волосистых частях тела;
  •  отставание пластыря от кожи при промокании повязки раневым отделяемым.

Лейкопластырные повязки применяются при проникающих ранениях грудной клетки (окклюзионные повязки).


Клеоловые повязки

На рану накладывают несколько слоев марли (салфетку), затем кожу в окружности раны при помощи тампона смазывают клеолом неширокой полоской и ждут, пока он немного подсохнет. После этого марлевую салфетку в натянутом состоянии прикладывают и прижимают. Края салфетки, не прилипшие к коже, срезают ножницами. Клеоловая повязка не стягивает и обычно не раздражает кожу, поэтому ее можно применять повторно.

В последние годы для закрытия ран применяют пленкообразующие вещества, например, клей типа БФ, который тонким слоем наносят на рану. Быстро высыхая, он образует пленку и защищает рану от загрязнения. Синтетический препарат буметол применяют в аэрозольном виде. Аэрозоль распыляется на рану и окружающую кожу. После испарения распылителя через несколько секунд образуется защитная пленка. Желательно нанести 3-4 слоя полимера, повторяя распыление через полминуты после высыхания предыдущего слоя. Такие повязки показаны только при отсутствии значительного отделяемого из раны (микротравмы, поверхностные ожоги).

Послеоперационные раны, зашитые наглухо, можно покрывать пленкой без всякой другой повязки. Если раневой секрет отслаивает пленку в виде пузырей, последние могут быть срезаны, отделяемое удалено, и распыление полимера произведено вновь. Через 7-10 дней пленка сама отходит от кожи.

При необходимости снять ее раньше, пользуются тампонами, смоченными эфиром.

Преимущества пленочных покрытий:

  •  возможность наблюдения через пленку за состоянием краев раны;
  •  отсутствие неприятных ощущений стягивания кожи;
  •  отсутствие раздражения кожи.

Т-образная повязка – состоит из полоски материи (марли), к середине которой пришит (или перекинут через нее) конец другой полоски. Эту повязку удобнее всего применять на промежности: горизонтальной частью повязки обвязывают талию в виде пояса, вертикальные полосы идут от пояса через промежность и прикрепляются к нему с другой стороны туловища.

Пращевидная повязка делается из полоски материи или куска бинта длиной 75-80 см. С обоих концов полоску разрезают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы средняя ее часть длиной 15-20 см оставалась целой. Эту повязку применяют на нос, подбородок, затылок и темя. Неразрезанную часть бинта кладут поперек лица, закрывая нос, концы перекрещиваются в области скуловых дуг, причем нижние концы идут выше ушей, а верхние – ниже. Верхние концы завязывают на затылке, нижние – на шее. При наложении такой повязки на подбородок нижние концы завязывают на темени, а верхние – на шее. Нижние концы закрепляют горизонтальными ходами бинта вокруг головы. Накладывают такую повязку на затылок, верхние концы завязывают под подбородком, а нижние – на лбу. При наложении на темя ее передние концы ведут на затылок, а задние – под подбородок.

Контурные повязки выкраивают из куска материи по профилю закрываемой повязкой части тела. Закрепляют их при помощи пришитых тесемок. К контурным повязкам относятся бандаж и суспензорий, сшитые по размеру больного матерчатые повязки с завязками или застежками.

6. Косыночные повязки

Косыночные повязки накладываются с помощью косынок.

Косынка – кусок материи (полотно, бязь) в виде прямоугольного треугольника. В ней различают основание, верхушку и два конца. Наиболее часто косынка применяется для фиксации верхней конечности, но может быть наложена и как укрепляющая повязка на другие части тела при отсутствии бинтов или в экстренных случаях. Косынку можно сделать из любого платка, сложив его с угла на угол.

Подвешивание предплечья на косынке осуществляют следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла и косынку подводят под нее так, чтобы верхушка была направлена к локтевому суставу, а один из концов (верхний) – на здоровое предплечье. Второй конец заворачивают вокруг предплечья и ведут на надплечье больной стороной и сзади на шее связывают с другим концом косынки. Верхушку косынки загибают вокруг плеча и укрепляют булавкой к косынке.

Косыночные повязки на голову:

  1.  Косынку кладут основанием на затылок и серединой на темя, верхушку опускают на лицо, концы ведут через лоб и связывают на затылке, затем верхушку загибают через завязанные концы на темя, где укрепляют булавкой.
  2.  Косынку кладут основанием на лоб, а серединой – на темя, верхушку опускают на затылок и шею, концы ведут через затылок и лоб, где и связывают, затем верхушку загибают на затылок и темя, закрепляя булавкой.

Косыночные повязки на суставы:

  1.  На плечевой сустав: свернутую узко косынку следует обвести вокруг надплечья с поврежденной стороны и противоположной подмышечной впадины. Вторую косынку с подвернутым основанием серединой приложить к поврежденной поверхности плечевого сустава верхушкой кверху, свободные концы обернуть вокруг плеча и завязать. Затем следует верхушку пропустить под первую косынку, подтянуть и, завернув на плечо, приколоть булавкой.
  2.  На локтевой сустав: руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, косынку с подвернутым основанием следует наложить серединой на локтевой сустав так, чтобы основание было ниже сустава, а верхушка направлена на плечо, затем концы обводят вокруг предплечья, перекрещивают в локтевой ямке и обводят вокруг плеча, где и завязывают. Верхушку заворачивают на локтевой сустав и прикалывают булавкой.
  3.  На тазобедренный сустав: свернутую узко косынку следует обернуть вокруг тела в виде пояса и завязать сзади. Затем надо приложить вторую развернутую косынку с подвернутым основанием к боковой поверхности поврежденного тазобедренного сустава верхушкой кверху и свободные концы обернуть вокруг бедра и завязать. Верхушку этой косынки пропустить под пояс, завернуть на сустав, натянуть и приколоть булавкой.
  4.  На коленный сустав:  косынку с подвернутым основанием следует наложить серединой на сустав верхушкой кверху, концы обернуть вокруг голени ниже сустава и, перекрестив их в подколенной ямке, завязать на бедре выше сустава. Верхушку подтянуть, завернуть на сустав и приколоть булавкой.

    5. Косыночная повязка на стопу: косынку расстилают, посередине ставят стопу пальцами к верхушке. Затем следует завернуть верхушку на тыл стопы, а концы обернуть после перекрещивания вокруг голеностопного сустава и завязать.

    6. Косыночная повязка на кисть: накладывают по типу предыдущей.

    7. Косыночная повязка на промежность: одну косынку в виде пояса накладывают на талию, вторую, также свернутую в виде пояса, ведут вертикально через промежность и крепят к первой спереди и сзади.

    8. Косыночная повязка на ягодицу. Ее накладывают следующими способами:

  1.  по типу повязки на тазобедренный сустав;
  2.  развернутую косынку с подвернутым основанием серединой прикладывают к ягодице верхушкой вниз. Концы обводят вокруг туловища и завязывают, а верхушку пропускают через промежность и привязывают к связанным концам спереди.

7. Сетчато-трубчатые повязки

Отечественной промышленностью выпускается новый вид перевязочного материала – бинты эластичные сетчато-трубчатые медицинские, предназначенные для фиксации медицинских повязок на любых участках тела. Бинты эластичные представляют собой трубку (рукав) из сетчатого трикотажа, изготовленного из эластичной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной пряжей.

Бинты обладают большой растяжимостью, что обеспечивает плотное облегание любых частей тела, даже со сложными контурами, не вызывая при этом расстройств кровообращения и ограничения движений в суставах.

Бинт при надрезании и частичном иссечении не распускается. Эластичные свойства бинта сохраняются после стирки и стерилизации в автоклаве при 1, 2 атм. в течение 30 минут.

Сетчато-трубчатые бинты значительно сокращают время наложения повязки. Методика наложения этих бинтов следующая: внутрь бинта продевают кисти (пальцы) обеих рук, растягивают его и надевают на нужный участок. После извлечения рук (пальцев) бинт сокращается, плотно охватывает тело и надежно фиксирует перевязочный материал.

Сетчато-трубчатые бинты выпускают 7 размеров – от № 1 до № 7 соответственно объему различных частей тела. Бинт № 1  (в свободном состоянии диаметр его 10 мм) накладывают на пальцы кисти взрослых, кисть и стопу детей, № 2 (17 мм) – на кисть, предплечье, стопу, локтевой, лучезапястный, голеностопный суставы взрослых, на плечо, голень, коленный сустав детей, № 3 и № 4 (25 и 30 мм) – на предплечье, голень, коленный сустав взрослых, на бедро и голову детей, № 5 и № 6 (35 и 40 мм) – на голову, бедро взрослых, на грудь, живот, таз, промежность детей, № 7 (50 мм) – на грудь, живот, таз, промежность взрослых.

Тема № 5. Обезболивание. Реанимация 

Вопросы

Занятие № 1

  1.  Общее понятие об обезболивании.
  2.  Наркоз и его виды, стадии наркоза. Наркотические вещества. Аппаратура для наркоза.
  3.  Подготовка больного к наркозу. Этапы наркоза.
  4.  Осложнения при наркозе, профилактика и борьба с ними.

Занятие № 2

  1.  Уход за больными после наркоза.
  2.  Понятие о местном обезболивании. Осложнения и их профилактика.
  3.  Обязанности медицинской сестры при проведении обезболивания.
  4.  Понятие о реаниматологии. Основы сердечно-легочной реанимации.

1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ ОБ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

Любая травма кожных покровов или внутренних органов, в том числе и операция, вызывает резкое раздражение болевых рецепторов, импульсы от которых передаются в ЦНС, вызывая ощущение боли. Это истощает нервную систему, приводит к нарушению сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, вплоть до полного прекращения их деятельности (остановка сердца, паралич дыхания и т.д.). Поэтому врачи издавна стремились уменьшить боль при травмах и операциях. С этой целью они применяли различные травы, холод, кровопускание, алкоголь, сдавление крупных кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг и др.

Но все эти средства и способы были несовершенны и небезопасны, а поэтому не решали проблему обезболивания.

Лишь применение закиси азота (1844 г., Уэлс), эфира (1846, Мортон) и хлороформа (1847, Симпсон) дало возможность оперировать безболезненно.

В России обезболивание эфиром впервые применил Н.И.Пирогов (1846 г.). Кроме Пирогова деятельное участие в разработке наркоза принимали A.M.Филамофитский, Ф.И.Иноземцев, Н.П.Краков, С.П.Федоров и другие. Внутривенный наркоз вошел в историю под названием русского метода.

Параллельно с развитием общего обезболивания с конца XIX века начали применять местное обезболивание. Для местной анестезии русским ученым Анрепом (1879) был предложен кокаин. Эйнхорн (1905) предложил новокаин.

Большая заслуга в развитии местной анестезии принадлежит А.В.Вишневскому, предложившему ряд новых методов ее проведения (футлярная анестезия, метод полученного инфильтрата и др.). В развитии обезболивания большое значение имело открытие и внедрение в практику курареподобных веществ – мышечных релаксантов. Они обладают свойством вызывать расслабление скелетной мускулатуры и позволяют проводить наркоз при минимальной затрате наркотического вещества.

Успехи современной хирургии требовали дальнейшего развития обезболивания. Только лишь устранение боли при больших операциях, особенно на органах грудной полости (сердце, легкие, пищевод), стало уже недостаточным. Поэтому возник вопрос о необходимости не только обезболивания, но и   управления наиболее важными функциями организма больного во время операции и после нее.

В связи с этим проблема обезболивания вышла за рамки хирургии, превратилась в самостоятельную область клинической медицины, которая получила название анестезиологии (наука об обезболивании). В настоящее время анестезиология получила широкое развитие и стала одной из ведущих клинических дисциплин.

В связи с огромным значением анестезиологии создана новая медицинская профессия – анестезиологов, как врачей, так и среднего медицинского персонала, задачей которых является подготовка больного к операции, осуществление обезболивания и управление различными функциями организма во время операции и после нее.

В современном понимании анестезиология – это наука об обезболивании и управлении функциями организма во время операции и в ближайшие часы и дни после нее.

Что же такое обезболивание?

Обезболивание – это выключение боли при оперативных вмешательствах и диагностических манипуляциях в результате воздействия различных химических веществ на центральную и периферическую нервную систему. Различают два вида обезболивания:

  •  общее (наркоз);
  •  местное (местная анестезия).

2. НАРКОЗ И ЕГО ВИДЫ. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА.
АППАРАТУРА ДЛЯ НАРКОЗА

Наркоз – это временный функциональный паралич ЦНС (И.П.Павлов), сопровождающийся:

  •  временным выключением сознания и чувства боли;
  •  утратой условных и некоторых безусловных рефлексов;
  •  расслаблением скелетной мускулатуры.

Термин "наркоз" в переводе с греческого означает "цепенеть, столбенеть". Химические средства, вызывающие наркоз, носят название наркотических веществ (общих анестетиков).

В зависимости от способа введения наркотических веществ в организм больного различают:

  •  ингаляционный наркоз, при котором наркотические вещества вводятся через дыхательные пути;
  •  неингаляционный наркоз, когда наркотические вещества вводятся в организм, минуя дыхательные пути (внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку);
  •  электронаркоз, при котором используются слабые токи, действующие на головной мозг.

Наркотические вещества, которые вводят в организм через дыхательные пути, называются ингаляционными, а не через дыхательные пути – неингаляционными.

Ингаляционные наркотические вещества в свою очередь подразделяются на:

  •  жидкие (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлорэтил, хлороформ, торилен, винэтен);
  •  газообразные (закись азота и др.).

При использовании жидких анестетиков наркотический эффект наблюдается при вдыхании (ингаляции) их паров, которые поступают в организм в смеси с воздухом и кислородом.

При использовании газообразных анестетиков во вдыхаемую смесь надо добавлять как минимум 20% кислорода, т.е. то количество, которое содержится в воздухе, иначе наступит кислородное голодание (гипоксия).

Для достижения наркотического состояния необходима определенная концентрация наркотического вещества в крови. Эта концентрация зависит от силы анестетика. По мере увеличения концентрации наркотического вещества в крови и его действия на головной мозг наркоз проходит определенные стадии. На примере эфирного наркоза различают четыре стадии:

Первая стадия (анальгезии) совпадает с периодом насыщения организма наркотиком. Ее продолжительность зависит от вида применяемого вещества (при эфире 4-8 мин.) Как свидетельствует название, в этой стадии понижается и затем исчезает болевая чувствительность. Возможны несложные оперативные вмешательства, диагностические манипуляции и болезненные перевязки.

Вторая стадия (возбуждения) начинается тотчас после потери сознания и характеризуется двигательным и речевым возбуждением больного. Больной пытается сорвать с лица маску, соскочить с операционного стола. Нередко наблюдается рвота, задержка дыхания, выраженное слюноотделение. Болевая чувствительность восстанавливается и может быть даже повышена. Поэтому на этой стадии не следует производить никаких вмешательств.

Третья стадия (хирургического и наркотического сна) наступает вслед за прекращением возбуждения. Она делится на четыре уровня, диапазон этой стадии охватывает период от поверхностного наркоза до глубокого.

Операции лучше всего производить на 1-2 уровнях, т.е. в стадии легкого наркоза.

Признаками легкого наркоза являются:

  •  узкие зрачки, хорошо реагирующие на свет;
  •  спокойное, ровное и глубокое дыхание;
  •  нормальный или слегка учащенный пульс;
  •  нормальное артериальное давление;
  •  влажные слизистые оболочки глаз;
  •  активный роговичный рефлекс и др.

По мере углубления наркоза до 3-4 уровня начинает четко проявляться токсическое действие эфира на жизненно важные органы:

  •  зрачки расширяются, плохо реагируют на свет;
  •  слизистая оболочка глаз становится сухой;
  •  дыхание поверхностное, неритмичное;
  •  учащается пульс, снижается кровяное давление.

Углубление наркоза до 3-го уровня допустимо в случае крайней необходимости на 5-10 минут. При достижении 4-го уровня больной находится на грани жизни и смерти, т.к в любое время. может наступить паралич центров дыхания и кровообращения.

Четвертая стадия (пробуждение) начинается после прекращения подачи наркотического вещества и постепенного его вывода из организма. При этом стадии наркоза чередуются в обратном порядке до восстановления сознания. Пробуждение длится от нескольких минут до нескольких часов, что зависит от многих факторов:

  •  длительности и глубины наркоза;
  •  общего состояния больного, характера оперативного вмешательства и др.

Ингаляционный наркоз может проводиться:

  •  масочным методом, с помощью наркозных аппаратов и без них;
  •  интубационным методом с использованием трубок.

Аппаратура для ингаляционного наркоза варьирует от простой маски Эсмарха и флакона до сложных аппаратов.

Для проведения безаппаратного масочного наркоза применяются различные виды масок (Эсмарха, Шемельбуша и др.).

В настоящее время масочный наркоз, как правило, проводится наркозными аппаратами. Такой наркоз позволяет точно дозировать наркотические вещества, давать газовые наркотические вещества, применять наркотические вещества в смеси, при необходимости производить этими аппаратами управляемое дыхание.

Интубационный наркоз осуществляется только с помощью современных наркозных аппаратов. При этом методе наркоза наркотическое вещество с кислородом вводится через специальную (интубационную) трубку, которая вставляется через рот или нос в трахею (эндотрахеальный метод) или в бронх (эндобронхиальный метод).

Преимущество интубационного наркоза перед масочным заключается в следующем:

  1.  благодаря выключению естественного дыхания (мышечными релаксантами) появляется возможность искусственно регулировать газообмен легких, что очень важно при проведении операций на сердце, легких и других органах;
  2.  достигается наиболее точная дозировка наркотических веществ, что исключает отравление ими организма;
  3.  исключается асфиксия при попадании рвотных масс, комков слизи, протезов в дыхательные пути, а также вследствие западения языка;
  4.  этот наркоз позволяет регулировать основные функции организма.

Главный недостаток интубационного наркоза – сложность его выполнения. Он может проводиться только врачом анестезиологом.

Для проведения масочного ингаляционного и интубационного наркоза применяются различные наркозные аппараты:

  •  УНА-1 (универсальный наркозный аппарат);
  •  НА-4 (наркозный аппарат);
  •  АН-2 (аппарат наркозный);
  •  "Наркон";
  •  "Полинаркон" и др.

Несмотря на разную конструкцию, большинство аппаратов состоит из четырех частей:

  •  баллонов с редукторами (для кислорода – голубой, для углекислого газа – черный, для закиси азота – серый, для циклопропана – красный);
  •  дозиметров;
  •  испарителей для летучих наркотических веществ;
  •  дыхательных систем.

На этапах МЭ могут применяться простые устройства, предназначенные для снятия болей при транспортировке раненых. К их числу относится аппарат для аутоанальгезии "Тринигал", который представляет собой пластмассовую трубку (испаритель) с мундштуком и клапаном, регулирующим поступление воздуха и, следовательно, концентрацию наркотического вещества. В трубке имеется войлок, который пропитывается наркотиком (метоксифлураном или триленом). Для заливки требуется 15-20 мл наркотического вещества. Раненый берет аппарат рукой, вводит мундштук в рот и делает вдох. С наружным воздухом в дыхательные пути поступают пары наркотического вещества. Быстро наступает анальгезия. Передозировка исключена. Неингаляционный наркоз осуществляется введением наркотических веществ в организм человека через кровеносные сосуды, мышцы, прямую кишку.

Наркотические вещества, которые вводят в организм не через дыхательные пути, называют неингаляционными. К ним относятся:

  •  гексенал;
  •  тиопентал-натрий;
  •  сомбревин и др.

Чаще используют внутривенный способ введения. Детям анестетики нередко вводят внутримышечно или в прямую кишку.

Стадия анальгезии наступает через 10-15 секунд. Возбуждение отсутствует. Сон наступает быстро, без ощущения удушья, страха и рвоты. Продолжительность наркоза после введения однократной дозы не превышает 4-6 минут. Поэтому неингаляционный наркоз используют главным образом для вводного наркоза и кратковременного самостоятельного наркоза. Просыпаются больные быстро и спокойно, без возбуждения.

Электронаркоз применяется в анестезиологии в последние годы. Его производят аппаратом НИЭП-1, генерирующим слабые токи синусоидальной, прямоугольной или треугольной формы. При электронаркозе после вводного наркоза и введения миорелаксантов на череп накладывают электроды, и пропускают генерирующий слабый ток, вследствие чего больной быстро засыпает. При снятии тока больной сразу просыпается.

3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ. ЭТАПЫ НАРКОЗА

Наркоз и операция – серьезные испытания для каждого больного. Они требуют специальной подготовки, начиная с психологической и заканчивая комплексом профилактических и лечебных мероприятий по улучшению общего состояния больного, подготовки полости рта, желудочно-кишечного тракта и др.

Психологическая подготовка направлена на устранение страха и вселение уверенности в благополучном исходе наркоза и операции. В этой подготовке огромное значение имеет слово врача и медицинской сестры. Ободряющее ласковое слово успокаивает больного, уничтожает страх перед неизвестным, внушает доверие к медицинским работникам, что в значительной мере облегчает введение больного в наркоз и его пробуждение.

В предоперационном периоде проводится обследование больного, выявление нарушений функций его органов с последующим лечением, санация полости рта (удаление корней и шатающихся зубов). Больным с неустойчивой нервной системой назначаются успокаивающие препараты.

Вечером накануне операции больному дают легкий ужин, ставят очистительную клизму, назначают снотворные (фенобарбитал или барбитал и др.).

В день операции утром больного не кормят, повторно ставят очистительную клизму, извлекают зубные протезы (при наличии), предлагают помочиться. В экстренных случаях желудок нужно опорожнить с помощью зонда.

За два часа до операции начинают премедикацию. Это – первый этап в проведении наркоза.

Премедикация, т.е. непосредственная медикаментозная подготовка больного к наркозу и операции, также направлена на предупреждение чувства страха и беспокойства у больного и одновременно на уменьшение отрицательного воздействия наркотических веществ.

При этом наиболее часто применяют:

  •  снотворные (0,1-0,2 этаминала-натрия, или 0,3-0,5 барбитала, или 0,1 фенобарбитала);
  •  анальгетики(1-2% растворы морфина или промедола подкожно);
  •  ваголитики (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина) для снижения секреции желез ротовой полости и дыхательных путей;
  •  противогистаминные вещества (0,03-0,05 димедрола или 1 мл 1% раствора внутримышечно) для уменьшения выделения во время операции гистамина, который вызывает спазм бронхов, снижает АД, учащает сердцебиение;
  •  успокаивающие средства (0,2-0,4 седуксена или элениума) и др.

Во время проведения премедикации и после нее больному запрещается вставать с кровати. К назначенному времени подготовленного больного на каталке (лучше на кровати) доставляют в операционную. При этом в операционной не должно находиться окровавленного перевязочного материала и других предметов, не должен быть открытым инструментарий, так как все это отрицательно действует на психику больного.

Больного укладывают на операционный стол, мягкими лямками фиксируют к столу ноги больного, под голову подкладывают резиновые лямки, которые позднее используют для фиксации резиновой маски на лице.

После этого начинают второй этап  введение в наркоз или вводный наркоз. В настоящее время для вводного наркоза применяют неингаляционные наркотические вещества, используя внутривенный путь их введения (1% или 2% растворы гексенала или тиопентала натрия и др.). Этот способ вводного наркоза имеет ряд преимуществ. При нем отсутствует стадия возбуждения, больные засыпают быстро.

Третий этап – основной наркоз. Его осуществляют главным образом ингаляционными наркотиками. Наибольшее распространение в клинической практике получили закись азота, эфир, фторотан. Реже применяют метоксифлуран. Весьма целесообразно комбинированное использование закиси азота с эфиром или фторотаном. Наркоз поддерживают на поверхностном уровне, контролируя его глубину по клиническим признакам.

Выведение больного из наркоза – последний этап. По мере прекращения поступления анестетика и его выделения из организма больной начинает пробуждаться. Восстанавливаются рефлексы, появляется сознание. Нередко пробуждение сопровождается двигательным возбуждением, тошнотой и рвотой.

Период выведения больного из наркоза тем длительнее и сложнее, чем глубже и продолжительнее наркоз. При поверхностном наркозе больной просыпается с окончанием операции, при глубоком – через некоторое время.

Следует помнить, что именно в этот период надо быть предельно внимательным во избежание развития осложнений. Даже после окончательного пробуждения и восстановления сознания интенсивное наблюдение за больным надо продолжать не менее 2-3 часов.

4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ.
ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С
 НИМИ

При проведении наркоза, а также в посленаркозном периоде возможны различные осложнения.

Причины осложнений:

  •  неправильная преднаркозная подготовка;
  •  неправильная техника проведения наркоза;
  •  неисправности аппарата;
  •  тяжелое состояние больного и др.

Наиболее частое осложнение  асфиксия, реже наблюдается остановка дыхания и остановка сердца.

Асфиксия может развиться при закупорке дыхательных путей рвотными массами, слизью, сгустком крови, зубным протезом, также в результате западения языка (механическая асфиксия). Чтобы ее ликвидировать, необходимо срочно удалить препятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей. При западении языка вставляют воздуховод или выдвигают нижнюю челюсть вперед и удерживают ее в течение всей операции.

Асфиксия может развиваться при спазме трахеи, гортани или бронхов вследствие большой дозы наркотического вещества в начале наркоза (рефлекторная асфиксия). В таком случае надо прекратить подачу наркотика и дать больному подышать воздухом или кислородом.

Причиной возникновения асфиксии может быть паралич дыхательного центра (асфиксия центрального происхождения) в результате передозировки наркотического вещества или особой чувствительности к нему больного.

При асфиксии центрального происхождения необходимо:

  •  прекратить введение наркотического вещества;
  •  произвести искусственную вентиляцию легких;
  •  внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (1 мл 1% раствора лобелина или цититона) и др.

При асфиксии наблюдаются следующие симптомы:

  •  посинение кожи лица (цианоз);
  •  расширение зрачков с потерей реакции на свет;
  •  потемнение истекаемой из раны крови;
  •  учащение, а затем урежение пульса;
  •  падение АД.

Нарушения сердечной деятельности могут возникнуть в результате:

  •  рефлекса со слизистой оболочки дыхательных путей на сердце;
  •  токсического поражения сосудодвигательного центра или нервных механизмов самого сердца;
  •  сильных раздражений, связанных с операционной травмой.

К числу нарушений сердечной деятельности относятся: учащение или урежение пульса, аритмии, повышение или снижение артериального давления.

Самое тяжелое осложнение – остановка сердца. При этом лицо больного бледнеет, покрывается каплями холодного пота, пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, сильно расширяются зрачки, падает артериальное давление, рана не кровоточит, останавливается дыхание. В таких случаях прекращают наркоз, проводят непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, производят переливание крови, применяют сердечные средства (строфантин, стрихнин, кордиамин и др.). Нередко прибегают к прямому массажу сердца.

В посленаркозном периоде наблюдаются:

  1.  Осложнения со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхиты). Для предупреждения больным придают полусидячее положение, назначают раннюю дыхательную гимнастику, дают отхаркивающие средства и др.
  2.  Осложнения со стороны сердца. У больных может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти. Для предотвращения этого осложнения больным вводят сердечные средства, проводят дезинтоксикационную терапию (переливание крови и др.).

В посленаркозном периоде могут быть осложнения со стороны печени, почек, обмена веществ и др.

5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ НАРКОЗА
И МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Послеоперационный период является не менее ответственным этапом, чем наркоз и операция. Большинство возможных осложнений в этом периоде может быть предупреждено правильным уходом за больными и педантичным выполнением назначений врача. Малейшие отклонения от них могут привести к трагическим последствиям.

Например,  глоток воды сразу после операции на желудке может привести к разрыву швов, перитониту и смерти больного.

Очень важной является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его доставляют в палату на кровати. Перекладывания со стола на каталку, а с нее на кровать, могут послужить причиной осложнений.

В палате больного укладывают в согретую постель без подушки с поворотом головы набок. В первые часы после наркоза возможны осложнения, связанные с отсутствием сознания. Скопление слюны и слизи, а также рвота, особенно часто наблюдаемая у больных, получивших глубокий наркоз, могут вызвать асфиксию. Поэтому спящего больного нельзя оставлять одного, ибо даже незначительная рвота может стать причиной быстрой смерти.

В палате около больного должен быть лоток, корнцанг, катетер, салфетки (для удаления слизи и рвотных масс из ротовой полости).

Западение языка можно предупредить введением воздуховода, который удаляется лишь после полного пробуждения больного. Появление шумного, хрипящего дыхания указывает на закупорку воздуховода, что требует немедленного его протирания.

Если больной возбужден, его фиксируют мягкими лямками (поясами). Чаще всего это производят детям, чтобы они не сорвали повязки с операционной раны, не выдернули иглы для переливания крови. Однако фиксируют так, чтобы больной не испытывал неудобств от твердых краев кровати. Прижатие конечностей может привести к травме нервов и развитию стойких параличей.

На операционную рану кладут пузырь со льдом или мешочек с песком.

После выхода больного из наркоза ему придают положение на спине с подушкой под голову, полусидячее положение и т.д.

После операции под местным обезболиванием больного также перекладывают в согретую постель и придают чаще всего полусидячее положение со слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Это облегчает дыхание, кровообращение и обеспечивает покой послеоперационной раны.

У больных при отсутствии сознания могут легко возникать ожоги от применения даже не очень горячих грелок. Поэтому грелки надо обертывать полотенцем или применять поверх одеяла.

Сестра должна внимательно следить за состоянием больного, его видом, измерять АД, подсчитывать пульс, дыхание (каждые 1-2 часа), следить за температурой тела, органами желудочно-кишечного тракта (стул должен быть через 48 часов), мочеиспусканием (больной должен помочиться через 10-12 часов после операции), повязкой и т. п.

В послеоперационном периоде сестра должна ухаживать за полостью рта больного, его кожей, промежностью, ушами, глазами (особенно у детей).

Также необходима тщательная профилактика пролежней, легочных осложнений. Легочные осложнения предупреждаются путем отсасывания катетером скопившейся мокроты в гортани, трахее, дачи отхаркивающих средств, проведения ранней дыхательной гимнастики. С больными проводится лечебная гимнастика.

Тщательный уход за послеоперационными больными не только предупреждает возникновение осложнений, но и способствует скорейшему восстановлению сил больного.

5. ПОНЯТИЕ О МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАТИКА

Под местным обезболиванием (местной анестезией) понимают выключение болевой чувствительности на ограниченном участке тела при сохранении сознания больного.

К препаратам, вызывающим местное обезболивание, относятся новокаин, дикаин, совкаин. В последнее время появились новые средства – лидокаин, тримекаин и др., но по-прежнему самым распространенным и безопасным остается новокаин.

Различают следующие способы местного обезболивания:

  1.  смазывание или опрыскивание слизистых оболочек  (в глазной практике, при заболеваниях уха, горла и носа, в урологии);
  2.  инфильтрационную анестезию – последовательное послойное пропитывание тканей 0,25-0,55 раствором новокаина.

А.В.Вишневским разработана оригинальная методика инфильтрационной анестезии по методу ползучего инфильтрата.

Другие способы местной анестезии (внутрикостная, внутривенная и внутриартериальная) применяются редко.

Одним из эффективных способов воздействия на течение болезненных процессов в различных областях человеческого организма являются новокаиновые блокады по А.В.Вишневскому.

Широко применяются следующие виды блокад:

  1.  шейная вагосимпатическая блокада – заключается во введении 0,25% раствора новокаина(30-50мл) на шее позади грудинноключичнососцевидной мышцы по направлению к передней поверхности позвоночника, где проходят блуждающий и симпатический нервы, иннервирующие органы брюшной и грудной полостей;
  2.  футлярная блокада конечностей производится путем введения 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее вместилище мышц ("футляры"); на бедре вводят 200 мл раствора, на плече – 100 мл;
  3.  поясничная блокада осуществляется введением раствора новокаина (0,2% 100 мл) в околопочечную клетчатку.

В ходе местного обезболивания различают следующие периоды:

  1.  Период введения анестезирующего вещества: характеризуется возникновением болей в момент введения. В последующем вместо боли остается чувство распирания тканей.
    1.  Период выжидания, т.е. время с момента введения анестетика до наступления обезболивающего эффекта.
    2.  Период полной анестезии: длится в среднем 2 часа, в области оперативного вмешательства не отмечается болевых ощущений.
    3.  Период восстановления болевой чувствительности: характеризуется появлением болей в области оперативного вмешательства.

Для выполнения местной анестезии необходимо иметь не меньше 2 шприцов "Рекорд", несколько игл разных размеров, пипетки и мензурку для раствора адреналина, емкость для новокаина. Все указанные предметы должны быть стерильными.

Хотя местная анестезия и является безопасным методом, но иногда, при повышенной чувствительности к новокаину при передозировке могут наблюдаться отравления. В легких случаях отравлений возникают: головокружения, бледность, тошнота, нарушение дыхания, снижение АД. В дальнейшем могут наступить: резкое двигательное беспокойство, галлюцинации, судороги, бред, рвота. При более тяжелом отравлении пульс становится аритмичным, наступает потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.

В таких случаях прекращают дальнейшее введение новокаина и быстро вводят кофеин, эфедрин, лобелий, большое количество физиологического раствора, переливают кровь, при нарушениях дыхания – кислород, искусственное дыхание.

С целью профилактики осложнений необходимо обращать внимание на концентрацию и объем применяемого анестетика.

7. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Медицинская сестра (сестра-анестезистка) в подготовке к проведению наркоза принимает непосредственное участие:

  1.  проводит медикаментозную подготовку больных к наркозу;
  2.  готовит наркозную аппаратуру к операции;
  3.  развертывает наркозный столик, столик для переливания крови, подготавливает аппарат для отсасывания слизи и крови;
  4.  готовит к наркозу шприцы, системы для переливания крови и кровезаменителей, набор для трахеостомии, перевязочный материал и отвечает за их стерильность;
  5.  определяет группу крови больного, делает пробу на индивидуальную совместимость крови больного и донорской, заполняет систему для переливания;
  6.  удаляет перед наркозом съемные зубы, протезы;
  7.  укладывает больного на операционный стол;
  8.  следит за наличием и правильным хранением медикаментов, которые используются при проведении наркоза и при осложнениях.

Кроме того, она должна знать симптомы осложнений наркоза и местного обезболивания, чтобы при необходимости обратить на них внимание врача.

8. ПОНЯТИЕ О РЕАНИМАТОЛОГИИ.
ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

На рубеже XIX-XX веков врачи начали применять мероприятия по оживлению организма. Большой вклад в науку об оживлении сделан в нашей стране, в особенности коллективом, возглавляемым В.А.Неговским.

Как самостоятельная отрасль медицины, наука об оживлении начала быстро формироваться около 30 лет назад под влиянием хирургической практики. Она получила название реаниматологии(re – вновь, anima – жизнь, дыхание, logos – учение).

Составной частью реаниматологии является реанимация.

Реанимацией (оживлением) называется искусственное поддержание и восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь сердца и легких. Поэтому ее называют сердечно-легочной реанимацией.

Многолетний опыт говорит о высокой эффективности мер по оживлению.

Каждый человек, даже не имеющий никакого отношения к медицине, может овладеть методами реанимации, а тем более он должен знать и уметь применять в жизни реанимационные мероприятия медицинские сестры.

Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означают наступление необратимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 3-5 минут, когда еще можно восстановить дыхание и кровообращение.

Признаками клинической смерти являются:

  •  потеря сознания;
  •  отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях;
  •  отсутствие дыхания;
  •  расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Время для установления клинической смерти должно быть до предела коротким.

Сердечно-легочную реанимацию следует проводить всем пострадавшим и больным, у которых клиническая смерть наступила внезапно, неожиданно. Мероприятия по искусственному поддерживанию дыхания и кровообращения должны быть начаты в течение первых 5 минут с момента остановки сердца и дыхания.

Не следует проводить реанимацию у больных в конечной стадии неизлечимого заболевания, а также при наличии явных признаков смерти, к которым относятся:

  1.  помутнение и высыхание роговицы глаза;
  2.  наличие симптома "кошачий глаз" (при сдавлении глаза зрачок деформируется, становится вертикальным и напоминает кошачий глаз, наблюдается через 10-15 минут после наступления смерти);
  3.  появление трупных пятен (сине-фиолетовых пятен, выступающих на коже, при положении трупа на спине, они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – лице, шее, груди, животе);
  4.  трупное окоченение, этот признак появляется через 2-4 часа после смерти;
  5.  охлаждение трупа.

Сердечно-легочная реанимация состоит из следующих этапов:

  1.  восстановление проходимости дыхательных путей;
  2.  искусственная вентиляция легких;
  3.  наружный массаж сердца;
  4.  введение медикаментозных средств и проведение дефибрилляции;
  5.  интенсивная терапия в послереанимационном периоде.

Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим определенные навыки. Четвертый и пятый этапы осуществляют главным образом врачи скорой медицинской помощи и врачи лечебных учреждений.

Восстановление проходимости дыхательных путей – первый важный этап, без которого немыслимо осуществить сердечно-легочную реанимацию. Однако следует помнить, что чем быстрее он пройдет, тем больше шансов на успех. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и находящегося без сознания пострадавшего необходимо быстро провести следующие манипуляции:

  1.  уложить на спину, на твердую поверхность;
  2.  запрокинуть голову назад и выдохнуть в рот больного; если грудная клетка расправляется, надо продолжить искусственное дыхание, если же грудная клетка не расправляется, необходимо:
  3.  выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и открыть рот;
  4.  очистить рот и глотку от слизи и другого содержимого;
  5.  вновь произвести выдох в рот больного, следя за экскурсией его грудной клетки и выдохом.

Второй этап – искусственная вентиляция легких. Наиболее эффективным методом искусственной вентиляции легких является активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос".

Оказывающий помощь укладывает пострадавшего на спину, становится на колени у изголовья и подкладывает под плечи плотный валик. Затем кладет одну руку под шею, другую на лоб и максимально запрокидывает голову назад. Значение этого приема настолько велико, что его даже называют основным в дыхательной реанимации. Эта манипуляция сопровождается открытием рта и дыхательных путей.

Показать студенткам на приспособлении, входящем в комплект манекена "Анна", значение этого приема.

Одновременно он большим и указательным пальцем той руки, которая находится на лбу, зажимает пострадавшему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит легкий выдох, наблюдая за движением грудной клетки оживляемого. После ее подъема вдувание прекращает и создает условия для пассивного выдоха. Как только грудная клетка опустится, вдувание следует повторить и так продолжать до восстановления самостоятельного дыхания.

Частота вдуваний – примерно 12 в минуту. Следует помнить, что объем вдуваемого воздуха важнее, чем частота дыхания.

В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ искусственного дыхания "изо рта в нос". С этой целью одной рукой запрокидывают голову назад, а другой закрывают рот. Затем оказывающий помощь производит легкий вдох, охватывает нос пострадавшего губами (но не сжимает!) и вдувает воздух в легкие. На выдохе рот больного должен быть раскрыт, поскольку возможна клапаноподобная закупорка носовых ходов.

Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, то лучше плотно охватить губами рот и нос одновременно, т.к. они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за подъемом грудной клетки. Частота вдохов у детей должна быть в пределах 15-18 в 1 минуту.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание по описанным способам можно производить через марлю или носовой платок.

Однако опыт показывает, что в острых ситуациях, когда речь идет о спасении жизни человека, соображения эстетики отходят на второй план, и обученный персонал без колебаний проводит искусственное дыхание по способу "изо рта в рот".

Третий этап – наружный (непрямой) массаж сердца.

Сущность НМС заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов.

Оказывающий помощь укладывает пострадавшего на твердую поверхность или, если он находится на кровати, подкладывает под грудную клетку широкую плоскую доску или любой твердый предмет с таким расчетом, чтобы они создавали твердую опору. Затем он располагается слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний край грудины (мечевидный отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка ближе к левому краю грудины. Вторую руку располагает сверху под прямым углом. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны, это будет способствовать эффективности массажа, т.к. усилие будет направлено лишь на нижнюю треть грудины, а не на грудную клетку, а с другой стороны – существенно уменьшится опасность перелома ребер.

Затем оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см, удержать в этом положении примерно полсекунды и затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. У взрослого количество толчков должно быть не менее 60 в минуту.

Детям до 10-12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным – кончиками двух пальцев. Количество толчков должно быть соответственно 70-80 и 100-120 в минуту. Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тяжесть туловища. Это обеспечивает эффективность массажа и сохраняет силы для проведения длительного массажа.

Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, т.к. в этом случае может возникнуть перелом ребер или грудины. Эта опасность особенно выражена у пожилых людей, у которых вследствие малой энергичности грудной клетки приходится нередко затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником.

Критериями правильно проводимого наружного массажа сердца служат появление пульса на сонной и бедренной артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков.

Необходимо помнить, что с помощью массажа удается поддерживать кровоток на уровне 20-40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.

Одновременно с рассказом преподавателю рекомендуется показывать приемы наружного массажа сердца на манекене "Анна". Наружный массаж сердца обычно не применяют изолированно, а сочетают с искусственным дыханием. При этом желательно, чтобы массаж сердца проводил один человек, а искусственное дыхание – другой. При этом соотношение между искусственным дыханием и наружным массажем сердца может составлять 1:5, т.е. после каждого вдувания воздуха нужно сделать 5 надавливаний на грудину. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращен, иначе воздух не будет поступать в легкие пострадавшего. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно когда после одного вдоха грудная клетка не всегда приподнимается из-за недостаточного поступления воздуха, то следует изменить тактику и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 10-15 толчками (2:10, 3:15).

Контролировать эффективность массажа сердца должен человек, проводящий искусственное дыхание, определяя пульс на сонных артериях во время массажа и следя за размерами зрачков, которые при эффективном массаже должны сузиться. Для определения момента восстановления кровообращения нужно через каждые 2-3 минуты на несколько секунд прекращать массаж. Если сердечная деятельность восстановилась, и на сонных артериях появился пульс, то массаж прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления нормального состояния дыхания.

Два человека, оказывающие помощь, могут периодически меняться местами и попеременно проводить то массаж, то искусственное дыхание. Если около пострадавшего находится только один человек, то он также может обеспечить проведение реанимации. С этой целью он чередует 2 вдувания воздуха в легкие пострадавшего с 10 надавливаниями на грудину с интервалом в 1 секунду.

Преподаватель организует тренировку студенток с одновременным проведением наружного массажа сердца и искусственного дыхания способом "изо рта в рот" на манекене "Анна".

Если в результате проведения наружного массажа сердца не появляется спонтанный пульс, то приступают к четвертому этапу – к медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и дефибрилляции. Как можно быстрее, в идеале одновременно с началом массажа, в вену вводят адреналин (1 мл 0,1%). В дальнейшем введение адреналина в вену повторяют через каждые 2-5 минут. Сразу после введения адреналина переходят к внутривенному струйному вливанию бикарбоната натрия (5%, 200 мл) или других ощелачивающих растворов. Введение указанной дозы повторяют каждые 10 минут до восстановления удовлетворительного кровообращения. Для медикаментозной  профилактики инфаркта миокарда пригодны также нерадрелин, мезатон.

При фибрилляции желудочков эффективным средством восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция. Фибрилляция желудочков – частые (до 600 в 1 минуту) асинхронные сокращения мышечных волокон. Это нарушение ритма эквивалентно остановке сердца, т.к. при нем не происходит эффективного сердечного выброса. На электроды накладываются смоченные 0,85% раствором хлорида натрия марлевые салфетки, один электрод помещается под правую лопатку, другой сильно прижимается к грудной стенке над верхушкой сердца. Процедура предполагает серию последовательных разрядов с повышением напряжения каждый раз на 500 вольт. Реаниматор должен действовать с большой осторожностью, чтобы не повредить током себя и окружающих. Если фибрилляция не устраняется, то нужно повторить введение адреналина, бикарбоната, продолжить закрытый массаж, а затем вновь произвести дефибрилляцию. Серия разрядов продолжается либо до восстановления сердечных сокращений, либо до появления признаков смерти.

При оказании реанимационной помощи врачами-специалистами обычно используется для искусственного дыхания специальная аппаратура. Промышленность выпускает ручные портативные приборы (РПА-1), представляющие собой мех, приспособленный к маске, накладываемой на рот и нос пострадавшего. При сжатии меха в легкие вдувается определенное количество воздуха, а выдох происходит пассивно.

Аналогичным по своим качествам и возможностям является аппарат (РДА-1). В нем вместо меха имеется дыхательный мешок, заполненный пористой резиной. При его сжатии воздух нагнетается в дыхательные пути пострадавшего. После отпускания мешка пористая резина расправляется, а через клапан всасывается атмосферный воздух.

Несколько подробнее рассмотрим аппарат искусственного дыхания ручной портативный ДП-10.02.

Он состоит из 2 резиновых масок, лямки для их крепления, 2 воздуховодов, роторасширителя и дыхательного мешка. Пострадавшего следует уложить на спину, подложить под плечи валик так, чтобы голова была запрокинута назад. Если челюсти плотно сжаты, следует разжать их с помощью роторасширителя, вывести запавший язык и очистить полость рта, подобрать маску по размеру лица, вставить ее в ниппель клапанной коробки, ввести в полость рта воздуховод соответствующего размера и наложить маску на лицо, закрепить лямкой. Перед наложением маску и воздуховод протереть 70% спиртом. Провести искусственную вентиляцию легких путем ритмичных резких сжатий мешка. При сжатии мешка в нем создается избыточное давление воздуха, под действием которого открывается лепестковый клапан, и воздух устремляется в клапан, а из него через воздуховод устремляется в легкие пострадавшего. Из легких через клапанную коробку воздух выходит в атмосферу. Одновременно по окончании сжатия мешок в силу своей упругости расправляется и в нем создается разрежение, под действием которого открывается всасывающий клапан, и воздух из атмосферы поступает в мешок до полного его расправления.

Частота дыхания и объем выбираются в соответствие с конкретными условиями. Вдох должен быть короче выдоха и достаточно резок. Преподавателю рекомендуется показать студенткам этот аппарат и продемонстрировать методику применения аппарата для искусственного дыхания на манекене.

Тема № 6.1. Кровотечения

  1.  Причины и виды кровотечений и их характеристика.
  2.  Опасности и исходы кровотечений, острое малокровие в результате обильной кровопотери.
  3.  Способы временной остановки кровотечений.
  4.  Способы окончательной остановки кровотечений.

1. Причины и виды кровотечений
и их характеристика

Кровотечением называют истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенки.

По происхождению кровотечения делят на две основные группы:

  1.  травматические, вызываемые механическим повреждением сосудистой стенки (при огнестрельных, колотых, резаных и др. ранах);
  2.  нетравматические, связанные с патологическим изменением сосудистой стенки (новообразование при вовлечении в воспалительный процесс, пролежень, поражение ионизирующим излучением и др.).

Классификация кровотечений при боевых повреждениях строится с учетом времени возникновения, характера повреждения сосуда, вида его и калибра, а также места излияния крови.

По времени возникновения травматические кровотечения принято делить на первичные и вторичные.

Излияние крови, наблюдаемое в момент травмы сосуда, называют первичным кровотечением. Первичные кровотечения сопутствуют любой ране.

Кровотечение, возникающее в ране спустя определенное время после травмы, как после самопроизвольной остановки кровотечения, так и в результате развившихся осложнений, носит название вторичного.

По данным Великой Отечественной войны первичные кровотечения сопутствовали 75%. Вторичные кровотечения наблюдались у 25 % раненых.

Кровотечения разделяют на ранние и поздние.

Ранние вторичные кровотечения возникают от 2 до 4 суток с момента ранения и чаще всего связаны с выталкиванием тромба из сосуда под влиянием сотрясения при грубой транспортировке, недостаточной иммобилизации, с повышением АД после переливания крови, а также при неосторожных манипуляциях в ране.

Поздние вторичные кровотечения отмечаются между 10 и 15 днем с момента ранения. Они являются результатом гнойного расплавления тромба, закрывающего просвет сосуда, омертвения концов поврежденного сосуда, некроза и отторжения ткани с вовлечением сосудистой стенки, а также результатом пролежня на месте постоянного давления каким-либо инородным телом (осколком, тампоном, трубкой и др.).

Ведущая роль в своевременном распознавании начинающегося вторичного кровотечения принадлежит среднему медицинскому персоналу, от внимания и квалификации которого во многих случаях зависит жизнь раненого.

Наиболее частыми предвестниками вторичного кровотечения являются:

  •  внезапное повышение температуры тела;
  •  появление гематомы или увеличение ранее существующей.

Гематома – (от греческого hacta – кровь, oma – опухоль) ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь – кровянистое окрашивание раневого отделяемого или появление в нем мелких кровяных сгустков.

В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, кровотечения различают:

  •  наружные;
  •  внутренние.

При наружных кровотечениях кровь изливается наружу, на поверхность тела через дефект кожного покрова. Наружные кровотечения чаще наблюдают при коротком и широком раневом канале.

Внутренними называют такие кровотечения, при которых кровь поступает:

  •  в какую-либо полость (плевральную, брюшную);
  •  в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.);
  •  в межтканевое пространство (в мышцы, в жировую клетчатку, между листками апоневроза).

Наиболее опасно внутреннее кровотечение в замкнутой полости, так как это кровотечение скрытое и не распознается.

В плевральной или брюшной полости может легко поместиться вся кровь, циркулирующая в организме, и тогда такое кровотечение может стать причиной смерти больного.

В некоторых случаях кровотечение может быть опасным не количеством излившейся крови, а тем, что оно вызывает сдавление жизненно важных органов. Так, скопление крови в полости перикарда может вызвать сдавление сердца (тампонаду) и его остановку, а в полости черепа – сдавление мозга и смерть больного.

  •  В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения:
  •  артериальные;
  •  венозные;
  •  капиллярные.

Артериальные кровотечения – кровотечения из поврежденных артерий. Изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета выбрасывается сильно пульсирующей струей. Эти кровотечения наиболее опасны. Опасность заключается в том, что в короткий промежуток времени может излиться большое количество крови, что быстро приводит к тяжелому состоянию больного (раненого).

Венозное кровотечение – возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает равномерной непрерывной струей и имеет более темный цвет. Истечение крови происходит главным образом из периферического конца поврежденной вены. При повреждении крупных вен вблизи сердца кровотечение синхронно с дыханием: при вдохе оно уменьшается, а при выдохе увеличивается.

При ранении крупных вен (например, на шее) возможно засасывание воздуха в центральный отрезок вены, ведущее к тяжелому осложнению – воздушной эмболии. Пузырьки воздуха закупоривают сосуды сердца, легких, мозга и приводят к смерти. Венозные кровотечения часто останавливаются произвольно.

Капиллярные кровотечения – это кровотечения из мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Такие кровотечения наблюдаются при неглубоких ранах кожи, когда кровоточит вся поверхность разреза, вся ткань. Кровотечения из капилляров останавливаются самостоятельно. Капиллярные кровотечения из внутренних органов или паренхиматозные кровотечения наблюдаются при ранениях печени, селезенки, почек, легких. Эти органы содержат большое количество кровеносных сосудов, которые не спадаются при ранении органов, вследствие этого кровотечения обильны и продолжительны, их очень трудно остановить.

Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей. Диагноз решается на основании локализации кровотечения, цвета крови, ее пульсации и т.д. Об интенсивности его судят по характеру истечения крови из раны, быстроте и степени промокания повязки, одежды и т.д. Сложнее  распознать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь вскоре выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из легких, глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. Кровавый стул – из любого отдела желудочно-кишечного тракта.

Большое значение для диагностики имеет состояние и цвет выделяющейся крови: пенистая алая кровь – при легочном кровотечении; рвота "кофейной гущей" – при желудочном и дуоденальном; дегтеобразный стул – при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, стул  с алой кровью – из нижних. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить локализацию и источник кровотечения, в связи с чем приходится прибегать к сложным диагностическим исследованиям: рентгеноскопическому, эндоскопическому и др.

При кровотечении в замкнутую область тела кровь не выделяется наружу, и диагноз ставится лишь на основании признаков кровопотери и симптомов скопления жидкости в той или иной полости.

Кровотечения в брюшную полость проявляются в основном картиной острого малокровия. Местно обычно удается отметить симптомы раздражения брюшины, незначительное напряжение мышц брюшной стенки, исчезновение кишечных шумов, при перкуссии – притупление в отлогих частях живота (при массивном кровотечении).

При кровотечении в грудную полость симптомы острого малокровия сочетаются с признаками скопления крови в плевральной полости, что можно обнаружить посредством перкуссии, аускультации, рентгеноскопии и пробной плевральной пункции.

При кровотечении в область черепа наиболее часто на первый план выступают симптомы сдавления мозга, на которых и основываются при распознавании внутричерепного кровотечения.

Для диагностики внутренних кровотечений Багдасаровым и Шапошниковым был предложен радиоизотопный метод. Сущность его заключается в том, что изотоп, введенный в/в, вместе с изливающейся кровью накапливается в тканях, в полости или в просвете полого органа. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживается путем радиометрии.

2. Опасности исхода кровотечений. острое малокровие
в результате обильной кровопотери

Кровотечения опасны тем, что в связи с уменьшением количества циркулирующей крови, ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов (мозга, почек, печени и др.). Это вызывает нарушение всех обменных процессов в организме, а затем и его смерть.

Опасность кровотечения зависит от:

  1.  количества потерянной крови;
  2.  калибра кровоточащего сосуда; артериальное кровотечение из бедренной или подмышечной артерии может привести к смертельной кровопотере за несколько минут (в опытах на животных за 1,5-3 минуты). Самым опасным кровотечением, которое может привести к смерти, является кровотечение из полости сердца при его ранении;
  3.  быстроты и длительности кровотечений;
  4.  функционального состояния организма (в скрытом периоде ОЛБ поврежденные сосуды не сокращаются, просвет их зияет, а в период разгара  резко снижается свертываемость крови и увеличивается время кровотечения) и др. факторов.

Организм человека не остается безучастным к кровотечению. В большинстве случаев при кровотечении из капилляров, небольших вен и мелких артерий кровь останавливается самопроизвольно. Это происходит благодаря действию ряда защитных механизмов организма.

Стенки поврежденных сосудов сокращаются и вворачиваются внутрь, кровоток в них уменьшается, истекающая кровь свертывается, и просвет сосудов закрывается сгустком (тромбом). Неровные, рваные и размозженные края сосудов создают условия для надежной фиксации тромба. Кровопотеря вызывает сокращение мелких артерий и вен, что приводит к уменьшению емкости сосудов и поддерживает кровяное давление. Происходит мобилизация крови из "депо", главным образом из мышц, селезенки, печени, кишечника. Одновременно возникающая одышка усиливает легочную вентиляцию, улучшая условия газообмена и насыщение крови кислородом. Наблюдается увеличение количества эритроцитов в крови вследствие повышения активности костного мозга. Усиленный приток в кровь тканевой жидкости вызывает разжижение крови, что способствует быстрому восстановлению объема циркулирующей крови.

Благодаря содружественному включению всех указанных компенсаторных механизмов медленная кровопотеря проходит без заметных изменений дыхания и кровообращения (компенсаторная кровопотеря). При значительной и быстрой кровопотере (1-1,5литра) развивается острое малокровие.

Симптомы острого малокровия очень характерны и не зависят от того, имеется ли у больного наружное или внутреннее кровотечение. Больной жалуется на нарастающую слабость, головокружения, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются.

Больной заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабого наполнения, иногда совсем не определяется, артериальное давление низкое.

В результате потери крови у больных может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга. Исчезает пульс, не определяется давление, появляются судороги, непроизвольное отделение мочи и кала.

Если экстренно не принять соответствующих мер, наступает смерть.

Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности (гипоксии).

При большой кровопотере и низком давлении кровотечение может прекратиться. Тем не менее, при оказании первой медицинской помощи необходимо на рану наложить давящую повязку, после чего начать проведение противошоковых мероприятий.

Пострадавшего следует уложить на ровную поверхность для предупреждения анемизации головного мозга. При значительной кровопотере, вызывающей обморок, шок, раненого укладывают в положение, при котором голова находится ниже туловища.

Иногда полезно произвести "самопереливание крови" – лежащему раненому поднимают вверх все конечности, чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, мозге, почках и в других жизненно важных органах.

Если пострадавший в сознании и  не имеет повреждений органов брюшной полости, то его можно напоить горячим чаем, минеральной или  простой водой.

При терминальных состояниях и остановке сердца проводят меры по оживлению.

Основным видом лечения острого малокровия является срочное переливание донорской крови, поэтому пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

Всякое кровотечение необходимо остановить как можно скорее.

Существуют временные (предварительные) и постоянные (окончательные) способы остановки кровотечения.

3. Способы временной остановки кровотечений

В условиях оказания первой медицинской помощи в очаге поражения возможна только временная или предварительная остановка кровотечения, которая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям.

Наиболее распространенными способами временной остановки кровотечений являются:

  1.  придание поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу;
  2.  прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения с помощью давящей повязки;
  3.  пальцевое прижатие артерий на протяжении (вдали от раны);
  4.  остановка кровотечения фиксированием конечностей в определенном положении;
  5.  круговое сдавление конечностей жгутом;
  6.  наложение зажима на кровоточащий в ране сосуд.

(Более подробно эти способы будут рассматриваться на практическом занятии.)

4. Способы окончательной остановки кровотечения

Окончательная остановка кровотечения производится в ОМП и в профилированных больницах загородной зоны.

Основные способы:

  •  механические;
  •  физические;
  •  химические;
  •  биологические;
  •  смешанные.

Механические способы включают:

  •  наложение лигатуры или шва на кровоточащий сосуд;
  •  замена поврежденного сосуда консервированным или синтетическим (сосудистый протез);
  •  тампонада раны;
  •  наложение давящей повязки.

Давящая повязка и тампонада ран при определенных видах кровотечений могут быть окончательными.

Тампонада раны обычной марлей применяется при обильном кровотечении из мелких сосудов и при паренхиматозном кровотечении. Извлекают из раны ее постепенно, обычно к 8-10 дню. А также применяют рассасывающийся материал (нитромарля, биологический антисептический тампон и др.). За рубежом в качестве рассасывающегося тампона используется губка из крахмала.

Основными средствами окончательной остановки кровотечений являются наложение сосудистого шва или перевязка сосуда (в ране и на протяжении), а также полное оперативное удаление кровоточащего органа (селезенки и др.) или только кровоточащей его части (например, части желудка вместе с язвой).

Сосудистый шов является идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов, так как он дает наилучшие функциональные результаты. При касательном ранении сосуда накладывают боковые швы, при полной перерезке – циркулярные.

Перевязка (легирование) обоих концов поврежденного сосуда в ране является верным и надежным способом остановки кровотечения. После освобождения раны от сгустков крови и осушения ее салфетками находят поврежденный сосуд. Центральный и периферический его концы захватывают кровоостанавливающими зажимами, оба конца сосуда прочно перевязывают шелковыми (для крупных сосудов) или кетгутовыми (для мелких сосудов) лигатурами, после чего снимают кровоостанавливающие зажимы.

Если крупный кровоточащий сосуд захвачен зажимом, но подвести под него лигатуру не удается, зажим может быть оставлен в ране до его отпадения, которое происходит через 8-12 дней, когда сосуд надежно тромбируется. Этот прием используется в военно-полевых условиях для временной остановки кровотечений. Важно обеспечить полную неподвижность инструмента в ране, его кольца необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой.

В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях или при большой хрупкости сосудистой стенки, применяется лигатура, захватывающая сосуд вместе с окружающими тканями.

Кроме перевязки артерий в месте ее повреждения, в ряде случаев приходится перевязывать сосудистый ствол выше раны, т.е. на протяжении артерии. Этот способ применяется при невозможности остановки кровотечения в самой ране (инфицированная, размноженная рана). Перевязка артерии на протяжении в принципе крайне нежелательна, так как после нее может наступить омертвение конечности ниже места перевязки или значительное нарушение ее функции.

При значительном дефекте артерии в настоящее время применяют резекцию и замещение пораженного участка сосуда с помощью трансплантатов. В качестве последних используют отрезки сосуда (аутовена – наружная яремная, поверхностная вена плеча, большая подкожная вена бедра), взятая у того же больного (аутотрансплантаты), или специально консервированные сосуды, полученные от трупов (гомотрансплантаты), или трубки из пластических масс (дакрон, тефлон и др.).

В военно-полевой хирургии возможна пластика сосудов и в инфицированной ране. При этом используются полубиологические сосудистые протезы, содержащие в своей стенке антибиотики и гепарин.

Для сшивания сосудов применяется ручной или механический шов. При ручном шве употребляют тонкие иглы с впаянными в тупой конец нейлоновыми нитями (травматические иглы).

Механический шов осуществляется специальными аппаратами с помощью маленьких механических (танталовых) скрепок.

Физические способы остановки кровотечения мелких сосудов основаны на местном применении холода или льда. Действие холода ведет к временному сужению кровеносных сосудов (спазму), способствующему остановке кровотечения. Пузырь со льдом нередко применяют после операции, помещая его поверх операционной повязки с целью гемостаза и уменьшения болезненности в ране. Следует иметь в виду, что сосудосуживающее действие холода кратковременно (1-2 часа), поэтому пузырь со льдом следует периодически снимать. Кровоостанавливающее действие тепла основано на способности белков свертываться под влиянием высокой температуры. При невозможности легирования мелких сосудов (сосуды мозга, мочевого пузыря) применяют прижигание их переменным током высокой частоты (диатермокоагуляция). Диатермокоагуляцией пользуются для остановки кровотечений из-под кожной клетчатки и мышц при оперативных вмешательствах. Все более широкое применение для остановки кровотечения находят лазер и методы криохирургии, т.е. хирургические методы лечения холодом (быстрое замораживание до -50 градусов/мин).

Химические способы основаны на применении сосудосуживающих средств (0,1% раствор адреналина, норадреналина, мезатон и др.), а также средств, повышающих свертываемость крови (10% раствор хлорида кальция, хлорид натрия, 40% раствор глюкозы, витамин С, викасол, 3% перекись водорода, аминокапроновая кислота, медицинский желатин, фибриноген и др.).

Биологические способы разнообразны. Их можно разделить на средства для:

  •  местной остановки кровотечения;
  •  воздействия на весь организм.

Гемостатические средства общего действия широко используются при нетравматических видах кровотечений. При травматических кровотечениях имеют главным образом вспомогательное значение, как дополнение к местным средствам гемостаза.

Из кровоостанавливающих средств общего действия наибольшее значение имеет переливание свежей изогенной консервированной крови в малых дозах (100-150 мл), плазмы и тромбоцитарной массы. Перелитая кровь донора повышает свертываемость крови реципиента.

В качестве местных кровоостанавливающих средств применение нашла гемостатическая губка, тромбин, кровоостанавливающая вата, марля, фибринные губки, пленки, биологический антисептический тампон и др.

  1.  Тромбин выпускают в ампулах и пенициллиновых флаконах в сухом виде. Перед употреблением его растворяют в физиологическом растворе и смачивают тампоны, которые накладывают на кровоточащую поверхность.
  2.  Гемостатическая губка представляет собой сухую пористую массу. Применяют ее в виде кусков, прижимаемых к кровоточащей поверхности, или в виде порошка, наносимого на эту поверхность. Губка хорошо впитывает кровь, превращаясь в фибринную пленку.
  3.  Кровоостанавливающая вата – это вата, пропитанная раствором треххлористого (или полуторохлористого) железа.
  4.  Пленка фибринная – тонкая эластичная пластинка 10х10 см, свернутая в трубку на целлофановой прокладке. Хранят в запаянных пробирках до 10 лет.
  5.  Губка фибринная – сухая пористая масса в виде кусочков по 10 мм в кубе. Оба препарата применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, во время операции на головном мозге. Прикладывают к ране или оставляют в ней.
  6.  Тампон биологический антисептический. В состав входит плазма, желатин, противомикробное средство (пенициллин), хлорид кальция. Пористая масса желтоватого цвета, которую нарезают в виде кусков. Тампон может быть оставлен в ране, так как он рассасывается.

Вышеперечисленные вещества оказывают эффективное действие при венозном, капиллярном и паренхиматозном кровотечении.

Тема № 6.2. Переливание крови и ее заменителей

вопросы

  1.  Понятие о группах крови, резус-факторе и их определение.
  2.  Способы и техника переливания крови. Роль медсестры при переливании крови. Особенности переливания крови детям.
  3.  Осложнения при переливании крови, меры их профилактики и лечение.
  4.  Препараты крови и их значение.
  5.  Заготовка крови, ее консервирование и хранение.
  6.  Кровезамещающие и противошоковые жидкости и их значение при оказании медицинской помощи пораженным.

1. ПОНЯТИЕ О ГРУППАХ КРОВИ,
РЕЗУС-ФАКТОРЕ И ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Переливание крови – введение в сосудистое русло больного (реципиента) крови другого человека (донора) – является широко распространенным методом лечения многих заболеваний.

Идея возмещения утраченной человеком крови возникла еще в глубокой древности. Однако лишь с 1901 года переливание крови стало широко внедряться в повседневную практику врачей (в 1901 г. Ландштейнером были открыты три группы крови, в 1907 г. Янским – четвертая группа, и таким образом вопросы совместимости крови получили научное обоснование).

В Советском Союзе переливание крови получило распространение благодаря трудам В.Н.Шамова, Н.Н.Еланского, С.И.Спасокукоцкого, А.А.Багдасарова и многих других.

Кровь всех людей делится на четыре группы. Группа крови каждого человека отличается постоянством и не меняется с возрастом или болезнью. В клетках организма, в том числе и в эритроцитах, содержатся вещества, названные агглютиногенами.

Существует два качественно различных агглютиногена – А и В. В сыворотке крови и других жидкостях организма содержатся антитела – агглютинины. Их также два вида – α и β.

В крови людей возможно четыре различных сочетания двух агглютиногенов и двух агглютининов, характеризующих каждую из четырех групп крови:

  1.  0 – α и β;
  2.  А – β;
  3.  В – α;
  4.  АВ – 0.

Если в переливаемой крови будет содержаться агглютиноген (А или В), одноименный с агглютинином (α или β), имеющимся в сыворотке реципиента, то наступит реакция агглютинации, т.е. склеивание эритроцитов с последующим их растворением (гемолизом).

При вливании крови агглютинироваться могут только эритроциты донора сывороткой реципиента, а не наоборот. Это происходит потому, что агглютинины, содержащиеся в плазме вводимой крови, сильно разводятся в крови донора и не оказывают никакого влияния на эритроциты реципиента (правило Оттенберга).

Только при введении очень большого количества крови сильно обескровленному больному возможно действие вводимых агглютининов на эритроциты реципиента (обратная агглютинация).

В настоящее время существует одно правило при переливании крови: переливают только одногруппную кровь, т.е. первую группу крови можно перелить только больному, имеющему первую группу крови; вторую группу крови можно перелить только больному, имеющему вторую группу крови и т.д.

        При переливании резус-положительной крови резус-отрицательным субъектам в их крови вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Люди, иммунизированные против резус-фактора, становятся высокочувствительными к переливанию обычной резус-положительной крови – они могут дать тяжелую и даже смертельную реакцию. В целях профилактики этих осложнений необходимо всем больным перед операцией проверять наличие резус-фактора и при его отсутствии прибегать к переливанию только резус-отрицательной крови.

Правильное определение группы крови имеет исключительное значение. Во избежание ошибок оно должно проводиться строго по инструкции. Группы крови определяют по стандартным сывороткам, а у первичных доноров и в сомнительных случаях – по стандартным эритроцитам.

Для определения группы крови необходимо иметь две серии стандартных сывороток трех групп: 0(1), А(2) и В(3).

Сыворотки должны быть прозрачными, с этикетками, указывающими группу, номер серии, срок годности и дату приготовления.

Нельзя употреблять сыворотки с истекшим сроком годности.

На краю чистой плоской белой тарелки карандашом для стекла пишут фамилии обследуемого больного, а в середине наносят обозначения групп крови.

Затем с помощью пипеток на тарелку наносят по три больших капли обеих серий стандартных сывороток, располагая их в тех участках, где имеются соответствующие надписи.

Следует помнить, что каждую сыворотку берут строго определенной пипеткой. Затем иглой делают прокол кожи 4 пальца руки.

Тонкой стеклянной палочкой берут каплю крови, смешивают ее с сывороткой 0(1) в пропорции приблизительно 1:10, затем второй стеклянной палочкой берут каплю крови и смешивают с сывороткой А(2). Третьей стеклянной палочкой прибавляют кровь к сыворотке В(3).

Спустя 4-5 минут к каждой капле смеси обязательно следует добавить по одной капле физиологического раствора. Это требуется для того, чтобы устранить псевдоагглютинацию.

По истечении 5 минут производят окончательную оценку результатов. Группу крови определяют в зависимости от того, появилось ли склеивание эритроцитов (агглютинация) и в какой капле сыворотки.

При отсутствии агглютинации во всех трех каплях исследуемая кровь относится к группе 0(1).

При отсутствии агглютинации в сыворотке А(2) и ее наличии в сыворотках 0(1) и В(3) кровь принадлежит к группе А(2).

В том случае, если агглютинация отсутствует в капле В(3) и отмечается в каплях 0(1) и А(2), то исследуемая кровь принадлежит к группе В(3).

Агглютинация со всеми тремя сыворотками обозначает принадлежность крови к группе АВ(4).

Сыворотка (агглютинины)

Эритроциты (агглютиногены)

0(1)

А(2)

В(3)

АВ(4)

1 αβ

+

+

+

2 β

+

+

3 α

+

+

+

Определение группы крови следует проводить при хорошем освещении и температуре воздуха не ниже 12° и не выше 20°. При более низкой или высокой температуре возможны ошибочные результаты.

Определение группы крови должно проводиться очень тщательно, т.к. малейшее отклонение от правил влечет за собой тяжелые, иногда роковые для больного ошибки.

Основные ошибки сводятся или к недосмотру агглютинации, или к установлению агглютинации там, где ее практически нет (псевдоагглютинация). Это может произойти при использовании слабых сывороток, при работе в условиях низкой или, наоборот, высокой температуры воздуха, а также при технических погрешностях (например, при слишком большой капле крови, перепутанных смешивающих палочках или пипетках, нарушении правил перемешивания и добавления к исследуемой крови физиологического раствора и т.д.).

Для определения резус-фактора необходимо иметь стандартные антирезусные сыворотки 4 основных групп крови. Кровь в количестве 4-5 мл, взятая из вены, отстаивается или центрифугируется. В чашку Петри наносятся 2 капли антирезусной сыворотки 2 серий той группы, которая предварительно определена у реципиента. Затем к 2 каплям каждой серии сыворотки добавляют небольшое количество эритроцитов исследуемой крови (1:5 - 1:10), осторожно перемешивают и помещают чашку Петри на водяную баню на 10 минут. Затем определяют результат.

При наличии агглютинации во всех сериях сыворотки исследуемая кровь резус-положительная, при отсутствии резус-отрицательная.

Помимо определения групп крови и резус-фактора следует произвести пробу на индивидуальную совместимость. Для этой цели берут кровь из вены больного в количестве 3-5 мл, центрифугируют, затем определяют сыворотку. 2 капли сыворотки реципиента переносят на чашку Петри, добавляют небольшую каплю крови донора, стеклянной палочкой капли равномерно размешивают. Чашка Петри ставится на водяную баню при температуре 45 градусов на 5-10 минут, после чего читается результат.

При отсутствии агглютинации кровь совместима, при наличии же агглютинации донорскую кровь переливать нельзя. Перед переливанием необходимо проверить пригодность крови. Доброкачественной, пригодной считается кровь:

  •  с четким разделением плазмы и эритроцитов в отстоявшейся консервированной крови;
  •  с неокрашенной в розовый цвет плазмой, что обычно говорит об отсутствии гемолиза эритроцитов;
  •  без хлопьев в плазме, без сгустков, свидетельствующих об инфицированности крови;
  •  с этикеткой, на которой указаны группа крови, резус-фактор, дата взятия, фамилии донора и врача, производившего забор крови;
  •  с герметичной упаковкой, без всяких трещин в сосуде.

Биологическая проба заключается в том, что перед переливанием всей дозы вначале вводят небольшое количество крови (З раза по 25 мл с интервалом в 3 минуты) и определяют реакцию больного. При наличии выраженной реакции (беспокойство, боли в пояснице и др.) переливание крови прекращают, при отсутствии указанных явлений переливают всю дозу.

2. СПОСОБЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ.
РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЙ КРОВИ ДЕТЯМ

Возможно:

  •  непосредственное (прямое) переливание крови из вены донора в вену реципиента;
  •  непрямое переливание заранее заготовленной и консервированной крови.

Прямое переливание из-за ряда сложностей (наличие донора) широкого распространения не получило.

Кровь для непрямого переливания заготавливают и консервируют в институтах и станциях переливания крови.

В лечебные учреждения она поступает в стандартных флаконах или ампулах емкостью 250-500 мл. В последнее время заготовку крови производят в пластмассовых мешках.

Кровь переливают обычно из той же посуды, в которую она забиралась от донора, в которой готовилась, хранилась и транспортировалась.

Кровь можно переливать:

  •  внутривенно;
  •  внутриартериально;
  •  внутрикостно.

Внутривенно кровь можно переливать следующими способами:

  •  струйным (при острой кровопотере);
  •  капельным (при шоке, острых раневых инфекциях и др.).

При струйном переливании система состоит из двух резиновых трубок, между которыми вставлена небольшая стеклянная трубка. На конце одной из трубок закрепляют канюлю, соединяемую с иглой. Резиновую пробку стандартного флакона прокалывают двумя иглами:

  •  короткой, соединенной с системой;
  •  длинной, через которую атмосферный воздух поступает в банку.

Длинную иглу следует ввести так, чтобы конец ее при опрокидывании банки дном кверху был выше уровня крови.

Затем флакон укрепляют на подставке и присоединенную систему заполняют кровью, вытесняя воздух из трубок, после чего резиновую трубку пережимают зажимом. Затем соединяют иглу, введенную в вену, с системой. Зажим с резиновой трубки снимают, и кровь начинает поступать из флакона в вену больного.

Заканчивают переливание после того, как последняя порция крови пройдет через контрольную стеклянную трубку.

При капельном переливании крови в систему, соединяющую ампулу с иглой, монтируют стеклянную капельницу, позволяющую учитывать количество капель в минуту.

Скорость поступления капель регулируют винтовым зажимом, наложенным на трубку выше капельницы.

Обычно вводят кровь со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Необходимо следить за тем, чтобы течение крови не прерывалось, и не допускать переполнения капельницы.

Важно не пропустить момента израсходования крови и вовремя сменить ампулу.

Внутриартериальное переливание крови производится при шоке, острой массивной кровопотере, в агональном состоянии и при явлениях клинической смерти. Оно осуществляется струйным методом. Для этого монтируется специальная система, которая во время больших операций должна быть простерилизована и готова к употреблению.

Система состоит из стеклянной или пластмассовой банки для крови, соединенной с резиновым баллоном и манометром, а также трубок, применяемых при струйном переливании.

Чаще кровь вводят в лучевую или заднеберцовую артерию, но можно использовать и другие артерии (сонную, плечевую и др.), а также аорту.

Нагнетание крови производят путем ритмичного сжимания резинового баллона, создавая вначале давление в системе 60-80 мм.рт.ст. и доводя его до 180-240 мм.рт.ст.  с последующим снижением до 60-80 мм.рт.ст..

Такое толчкообразное нагнетание крови с дробным ее введением по 40-50 мл с интервалом в 1-2 минуты способствует раздражению рецепторов сосудистого русла и рефлекторному возбуждению сердечной деятельности и является наиболее эффективным в комплексной терапии шоковых и терминальных состояний.

Внутрикостное переливание крови осуществляется в губчатое вещество костей (грудины, пяточной кости, мыщелки бедра и голени и др.). Этот способ часто применяют у детей, а также у взрослых в случае невозможности перелить кровь в вену. Перелитая кровь оказывает сложное нейрогуморальное воздействие на весь организм.

Можно выделить четыре ее основных действия.

  1.  Заместительное. При переливании обескровленному раненому большого количества крови (1500-2500 мл) можно достигнуть восстановления количества гемоглобина и эритроцитов почти до нормального, а также повышения давления. В организме раненого кровь сохраняется от 30 до 120 дней и участвует в кислородном обмене, фагоцитозе и т.д.
  2.  Стимулирующее. Перелитая кровь вначале вызывает кратковременное угнетение (тормозная фаза), а затем стимуляцию многих физиологических процессов (фаза стимуляции). Например, улучшается кроветворная функция костного мозга, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов и т.д.
  3.  Кровоостанавливающее действие. Связано главным образом с повышением свертываемости крови.
  4.  Обезвреживающее действие перелитой крови при интоксикациях основано на уменьшении концентрации яда в крови и повышении иммунитета организма.

На медицинскую сестру при организации переливания крови возлагается:

  •  своевременное получение цельной консервированной крови и отдельных ее компонентов (плазмы, сыворотки, кровезамещающих растворов) и постоянное обеспечение своего учреждения "дежурной кровью" (первой группы резус-отрицательной) для срочных переливаний;
    •  правильное хранение крови, наблюдение за исправностью тары для переноски и перевозки крови;
    •  ведение журнала прихода и расхода крови;
    •  обеспечение стерильными системами и иглами для переливания;
    •  непосредственное участие в переливании крови (при условии массового поступления пораженных на этапы медицинской эвакуации).

Переливание крови детям производится по тем же правилам, что и взрослым. Доза переливаемой крови устанавливается строго индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, характера заболеваний и цели переливания (в среднем 7-10 мл на 1 кг веса ребенка). Наиболее пригодными местами для переливания крови являются локтевые вены, вены тыла стопы, кисти, вены головы, губчатое вещество грудины и других костей. Обычно переливание крови осуществляется с помощью системы для переливания крови, и только трансфузии грудным детям иногда производят с помощью шприца (кровь в шприц набирается непосредственно из флакона).

Перед трансфузией ребенка необходимо согреть и не допускать охлаждения его во время переливания. В день трансфузии кормление ребенка должно быть произведено за 2 часа до переливания и через час-полтора после него.

Биологическая проба у детей раннего возраста производится трехкратным введением 2-3 мл крови с паузой в 2-3 минуты. Детям в возрасте до 10 лет при биологической пробе вводят трехкратно по 5-10 мл крови с промежутками в 3 мин.

У детей старше 10 лет однократная доза вливания крови повышается до 1,5 мл на 1 кг веса ребенка.

3. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ,
МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При соблюдении всех правил осложнений во время переливания и после него не должно быть. Но к переливанию крови на этапах МЭ при массовом поступлении пораженных будут привлекаться врачи и медсестры, недостаточно опытные в вопросах переливания крови. Это может явиться одной из причин возникновения различных осложнений.

Все осложнения подразделяются на:

  1.  осложнения механического характера (воздушная эмболия, эмболия сгустками, острое расширение сердца);
    1.  осложнения реактивного характера:
    •  посттрансфузионный (гемолитический) шок при переливании несовместимой крови;
    •  посттрансфузионная реакция при переливании совместимой крови;
    •  цитратный шок;
    •  пирогенная реакция;
    •  анафилактический шок при вливании белковых растворов;
  2.  перенесение возбудителей инфекционных заболеваний.

Воздушная эмболия (закупорка воздухом кровеносных сосудов сердца и легких) возникает при неправильном заполнении системы перед началом переливания, вследствие чего воздух может попасть в трубки системы, а оттуда в вены пострадавшего, а также в результате поступления воздуха в систему и в вены в конце переливания под повышенным давлением.

Наступает внезапное и резкое ухудшение состояния:

  •  пострадавший задыхается;
  •  появляется цианоз губ и лица;
  •  АД резко падает и наступает гибель от удушья (острая асфиксия).

Прогноз неблагоприятный, зависит от количества поступившего в вену воздуха. Эмболия может наступить при попадании в вену небольших сгустков крови (из системы или иглы).

Опасность эмболии увеличивается при венесекции, когда в просвет вены вводят стеклянную канюлю или пластмассовую трубочку, через которые в вену может попасть довольно большой сгусток крови.

Клиническая картина соответствует картине инфаркта легкого (боль в груди, кровохарканье, одышка, лихорадка).

Предупреждение эмболии достигается правильной консервацией крови при ее заготовке и хранении. Также не рекомендуется переливать кровь в тромбированные вены.

Острое расширение сердца возникает в результате слишком быстрого переливания крови или кровезамещающих жидкостей. У больных появляется чувство стеснения в груди, дыхание становится затрудненным, наступает цианоз губ и лица. В тяжелых случаях развивается катастрофическое падение сердечной деятельности в результате расширения правого сердца.

При посттрансфузионном (гемолитическом) шоке в момент переливания несовместимой крови или в ближайшие часы после переливания возникают:

  •  сильные боли в поясничной области;
  •  учащение пульса и дыхания;
  •  резкий озноб;
  •  боли за грудиной (в области сердца);
  •  головные боли;
  •  повышение температуры тела.

В тяжелых случаях шок сопровождается снижением АД, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. С целью предупреждения следует:

  •  при определении групп крови и резус-фактора пользоваться только пригодными, стандартными высококачественными сыворотками (титр не менее 1:32);
    •  перед каждым переливанием повторно определять групповую принадлежность крови реципиента и донора, их резус-принадлежность;
    •  соблюдать все правила заготовки консервированной крови и ее маркировки;
    •  проводить пробы.

Лечение:

  •  прекратить переливание;
    •  сделать кровопускание (300-400 мл);
    •  перелить до 300-400 мл одногруппной крови;
    •  ввести внутривенно или внутримышечно нейроплегическую смесь (наркотики, антигистаминные препараты, препараты фенотиазинового ряда (аминазин и др.), спазмолитические (атропин и др.), витамины группы В);
    •  ввести сердечно-сосудистые вещества (коразол, кофеин, эфедрин, кордиамин и др.);
    •  вводить большое количество жидкости (противошоковый раствор, раствор глюкозы, физиологический и др.).

Посттрансфузионные реакции при переливании совместимой крови протекают обычно без нарушения функций жизненно важных органов, чаще всего бывают кратковременными и проходят в ближайшие часы без специального лечения.

Различают три степени реакций:

  •  легкую (повышение температуры не более чем на 1 градус без заметного нарушения общего состояния, иногда с очень легким ознобом);
    •  среднюю (повышение температуры на 1-1,5 градуса, кратковременный озноб, сыпь на коже, рвота, бледность покровов, боль в животе); продолжительность реакции не более суток;
    •  тяжелую (повышение температуры более чем на 1,5-2,5 градуса, цианоз, падение сердечной деятельности, тяжелое общее состояние).

Механизм развития и клинические проявления очень похожи на посттрансфузионный шок, но интенсивность реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и силы раздражителя.

Объем оказания первой помощи и проведения лечебных мероприятий будет определяться степенью тяжести реакции:

  •  при легкой реакции – согревание пострадавшего;
    •  при средней и тяжелой степени – лечебные мероприятия в полном объеме, как и при посттрансфузионном шоке.

Цитратный шок. Введение в организм больших доз лимоннокислого натрия приводит к интоксикации, сопровождающейся выраженными гемодинамическими расстройствами. Следует помнить, что опасно быстрое введение больших доз цитрата. Клиника соответствует картине шока, часто сопровождающегося судорогами. С профилактической целью при быстром переливании крови целесообразно одновременное введение 10% раствора хлористого кальция.

Пирогенная реакция может развиться после введения не только крови, но и любых кровезаменителей. Во время трансфузии или вскоре после нее у больных появляется озноб, повышается температура, отмечается недомогание, одышка, иногда кожные высыпания. Причиной реакции являются пирогенные вещества, которые могут попасть в кровяное русло вместе с кровью или какими-либо жидкостями. Эти вещества представляют собой продукты жизнедеятельности бактерий. Они образуются в крови и растворах при их инфицировании.

С целью профилактики следует, прежде всего, тщательно выполнять инструкции по обработке посуды (систем) для переливания.

Анафилактический шок развивается в сенсибилизированном организме. Сенсибилизация обычно развивается при введении в организм различных белковых веществ. Поэтому больные могут быть чувствительными к веществам белковой, а иногда и небелковой природы, вводимым с кровью донора.

4. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ

При некоторых заболеваниях целесообразно вместо цельной крови переливание отдельных ее компонентов: плазмы, сыворотки, эритроцитов, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.

Плазма – это составная часть крови, лишенная форменных элементов. Получают ее при отстаивании крови.

Сыворотка – это жидкая часть свернувшейся или дефибринированной крови.

Плазма и сыворотка содержат белковые вещества, антитела и гормоны. Они выпускаются в жидком (наливная плазма и сыворотка) и сухом виде.

Сухая плазма может храниться несколько лет. Перед употреблением ее разводят 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором.

Переливание плазмы и сыворотки показано при шоке, при кровотечении с целью гемостаза и т.д.

Эритроцитарная масса состоит из 80-90% эритроцитов и 10-20% плазмы. Ее переливание показано главным образом при различных анемиях.

Лейкоцитарная масса содержит лейкоциты, плазму, тромбоциты и незначительное количество эритроцитов. Применяется при лейкопениях различного происхождения и др.

Тромбоцитарная масса выпускается в жидком и сухом виде. Применяется для внутривенных вливаний пострадавшим с пониженной свертываемостью крови, особенно в период разгара острой лучевой болезни.

Кроме вышеуказанных препаратов из крови готовят:

  •  гемостатическую губку;
    •  биологический антисептический тампон;
    •  тромбин;
    •  фибринные пленки и др.

Гемостатическая губка готовится из плазмы и сыворотки крови. Губка гигроскопична, хорошо впитывает кровь, вызывает быстрое свертывание крови и образование пленки на поверхности раны.

Биологический антисептический тампон готовится также из плазмы и сыворотки крови человека с добавлением желатина, кровоостанавливающих и антимикробных средств. Применяется аналогично гемостатической губке.

Тромбин – белый, легко растворимый порошок, обладает кровоостанавливающим действием, применяется местно (марлевые тампоны, смоченные в растворенном тромбине, кладутся на раневую поверхность).

Фибринные пленки получают из фибрина крови людей и крупного рогатого скота. Они обладают также хорошим местным кровоостанавливающим свойством, особенно при кровотечении с ожоговых поверхностей.

5. ЗАГОТОВКА КРОВИ. ЕЕ КОНСЕРВИРОВАНИЕ И ХРАНЕНИЕ

Основным источником крови для переливания являются доноры. Донорство в нашей стране рассматривается как сознательный общественный долг. Организация донорства проводится на принципах добровольности. Донорами могут быть люди в возрасте от 18 до 55 лет с хорошим составом крови (гемоглобина не менее 135 мг/л у мужчин и не менее 130 мг/л у женщин, эритроцитов соответственно 4,5 и 4,0 млн.).

Каждый донор подвергается тщательному клиническому обследованию. Наличие туберкулеза, сифилиса является противопоказанием к донорству. Повторно кровь от донора можно брать не ранее чем через 6-8 недель при условии, что состав крови к этому времени возвратится к норме. У первичных доноров не рекомендуется брать свыше 200 мл крови, а у повторных не более 450 мл.

Важнейшее требование к посуде и аппаратуре для взятия крови и ее переливания – это абсолютная чистота. Для заготовки крови в настоящее время чаще применяют стеклянные флаконы, закрываемые резиновой пробкой и металлическим колпаком, который завальцовывается вокруг горлышка. Флаконы позволили перейти на двухэтапный метод заготовки крови, при котором стерилизация посуды с консервирующим раствором проводится в заводских условиях, а взятие крови от доноров в готовые флаконы – на станциях переливания крови (СПК).

Для заготовки применяют также ампулы и пластмассовые мешки. Транспортировку и хранение заготовленной крови производят в специальных изотермических контейнерах. Необходимую для взятия крови аппаратуру (система, состоящая из резиновой трубки с двумя иглами по обоим концам, при двухэтапном методе заготовки крови или ампулы с вмонтированной системой и налитым консервирующим раствором) стерилизуют в автоклаве. После стерилизации аппаратуру хранят в мешках в специальных шкафах не более 2-х суток. Не использованную в течение 2-х суток аппаратуру необходимо снова подвергнуть стерилизации.

С целью предупреждения свертывания крови и сохранения ее важнейших свойств применяют следующие консервирующие растворы:

  •  цитратный раствор (10 мл 6% раствора лимоннокислого натрия на 100 мл крови);
  •  глюкозо-цитратный;
  •  спирто-глюкозо-цитратный;
  •  спирто-глюкозо-цитратный с добавлением антибиотиков и антисептиков;
  •  консервация и хранение донорской крови в специальных контейнерах при низких температурах, что позволяет сохранять кровь в течение нескольких лет.

Взятие крови проводят в операционной в условиях строгого соблюдения правил асептики.

Весь персонал операционной и доноры надевают колпаки, маски и матерчатые чулки (бахилы). Доноры допускаются в операционную в специальных халатах. Врач и обслуживающий персонал моют руки, надевают стерильные халаты, резиновые перчатки.

Посуду вынимают из мешков только к моменту взятия крови. Донора укладывают на операционный стол, его руку отводят и помещают на подставку. На плечо донора накладывают жгут так, чтобы были сдавлены вены.

Область локтевой ямки обрабатывают йодом, а затем спиртом и производят венепункцию одной из поверхностных вен. После появления крови из иглы ее тотчас соединяют с приемной системой, и кровь по резиновой трубке начинает поступать в сосуд. Приемный сосуд для крови осторожно покачивают для перемешивания крови с консервантом.

После взятия крови место укола смазывают йодом и накладывают повязку.

Проверяют группу крови. На флакон наклеивают этикетку, указывают группу крови, время ее взятия, фамилию донора, вид консерванта, фамилию врача, производившего взятие крови.

Этикетки для каждой группы крови различны:

  •  на этикетке 0(1) группы имеется белая полоса;
  •  на этикетке А(2) – синяя;
  •  на этикетке В(3) – красная;
  •  на этикетке АВ (4) – желтая.

Кроме того, все эти данные записываются в специальном журнале.

6. КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ И ПРОТИВОШОКОВЫЕ ЖИДКОСТИ
И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ

На этапах МЭ при оказании помощи большому числу пострадавших, особенно в ОПМ, не представится возможность переливания консервированной крови. Поэтому основной расчет делается на применение различных кровезамещающих растворов.

Все предложенные кровезаменители по их действию на организм и способам введения подразделяются на:

  1.  Плазмозамещающие растворы:
    1.  простые солевые (кристаллоидные) растворы:
      •  0,85% раствор хлористого натрия (физиологический раствор);
      •  раствор Рингера;
      •  раствор Рингера-Локка;
      •  раствор солевой инфузии ЦОЛИПК.

Особенно эффективен последний раствор, который применяют не только при обезвоживании организма и интоксикациях, но и при больших кровопотерях.

Основной недостаток солевых растворов – их быстрое выхождение из кровяного русла. Преимущество солевых растворов перед другими кровезаменителями состоит в том, что их легко приготовить, и поэтому они всегда могут находиться под рукой.

  1.  белковые гидролизаты:
    •  аминопептид;
      •  аминокровин;
      •  гидролизин Л-103;
      •  белковый гидролизат ЦОЛИПК.

Относятся к группе питательных растворов и состоят из аминокислот и простейших пептидов. В растворы обычно добавляют различные соли и глюкозу. Наиболее широкое применение находят при лечении истощенных больных и в послеоперационном периоде.

  1.  Противошоковые растворы:
  2.  сложные солевые, содержащие алкоголь, бром, глюкозу и наркотики:
    •  жидкость Петрова;
      •  жидкость Банайтиса;
      •  раствор Филатова;
      •  раствор Попова;
  3.  с составными частями человеческой крови:
    •  жидкость Петрова;
      •  таблетки Петрова;
      •  серотрансфузин ЦИПК;

В 1 таблетке содержится 1,5 хлористого натрия, 0,02 хлористого калия, 0,01 хлористого кальция.

Ее разводят в 100 мл дистиллированной воды. Жидкость Петрова применяется с консервированной кровью в соотношении 1:5;

  1.  с составными частями гетерогенного белка:
    •  БК-8 (белковый кровезаменитель - 8);
      •  коллоидный инфузин ЦИПК и др.;
  2.  Синтетические растворы и жидкости:
    •  декстран;
      •  полиглюкин;
      •  синкол;
      •  поливинил;
      •  пирролидон и др.

Проблема кровезаменителей привлекает к себе в настоящее время большое внимание. Это объясняется тем, что одним из самых эффективных методов лечения при шоке, острой кровопотере, отравлениях и др. состояниях является парентеральное введение жидкости.

Кроме того, их легче заготовить, сохраняются они длительное время, могут подвергаться повторной стерилизации и применяться в большинстве случаев без учета групповой принадлежности крови реципиента.

ТЕМА № 7. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

ВОПРОСЫ

  1.  Понятие о травматическом шоке, виды шока. Причины и условия, способствующие возникновению или отягощению травматического шока. Фазы и степени шока.
  2.  Основные противошоковые мероприятия, проводимые при оказании первой медицинской помощи.
  3.  Профилактика и борьба с шоком на этапах МЭ МС ГО.
  4.  Уход за ранеными, находящимися в состоянии шока.
  5.  Особенности проведения противошоковых мероприятий и ухода за пораженными детьми.

1. Понятие о травматическом шоке. виды шока. Причины и условия, способствующие возникновению или отягощению травматического шока. Фазы и степени шока

Под шоком понимают нервно-рефлекторную реакцию организма в ответ на чрезмерное болевое раздражение. Шок характеризуется глубокими расстройствами основных жизненных функций:

  •  кровообращения;
  •  дыхания;
  •  обмена веществ.

Однако ведущую роль в развитии шока играют нарушения функций нервной системы. Термин "шок" означает "толчок", "удар". Развивается шок чаще всего при тяжелых травмах (травматический шок), обширных ожогах (ожоговый шок), реже встречается при переливании крови (трансфузионный или гемолитический шок). Шок может развиться при длительных операциях на органах брюшной и грудной полостей, особенно при недостаточном обезболивании (операционный шок). Кроме того, различают септический, анафилактический и токсический шок.

В мирное время травматический шок нередко наблюдается при уличной и производственной травме, особенно при размозжении мышц, переломах костей, множественных ранениях и повреждениях внутренних органов. Травматический шок является одной из частых причин гибели тяжело раненых на войне. В условиях войны с применением ракетно-ядерного оружия шок будет встречаться в 20-30% к общему числу пораженных (А.В.Вишневский). Шок будет чаще возникать и тяжелее протекать при ранениях грудной клетки, живота и таза, т.е. областей с богатой иннервацией. Возникновению и развитию шока будут способствовать:

  •  значительная кровопотеря;
  •  охлаждение;
  •  голодание;
  •  физическое утомление;
  •  психическая травма;
  •  жажда и др.

Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь повлекут за собой учащение случаев шока. В первые часы после воздействия проникающей радиации чувствительность организма к травме не повышается. Однако спустя 2-3 суток после облучения она явно возрастает, что может способствовать развитию шока в этот период.

По клиническому течению различают две фазы шока:

  •  эректильную;
  •  торпидную.

Эректильная фаза, или фаза возбуждения, развивается непосредственно после повреждения. Для этой фазы характерно двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Пострадавшие жалуются на боль, кричат, требуют помощи. Голос глухой, фазы отрывистые, короткие, мысли сбивчивые, взгляд беспокойный. Лицо и видимые слизистые бледны. Бледность иногда сменяется покраснением. Холодный пот. Болевая реакция резко повышена. Пульс обычной частоты, иногда замедлен, напряжен. Кровяное давление нормальное или повышенное (максимальное до 150-190 мм рт. ст., минимальное до 100 мм рт. ст.). Дыхание частое, неравномерное.

Эректильная фаза шока кратковременна, нередко длится несколько минут, поэтому ее часто не выявляют. Переход шока из эректильной фазы в торпидную происходит быстро, в течение нескольких минут, реже – постепенно. Чрезмерно длительная эректильная фаза шока (свыше 2-3 часов) является плохим признаком для пострадавшего.

Торпидная фаза, или фаза торможения, характеризуется угнетением всех жизненных функций организма (кровообращения, дыхания, обмена веществ и др.). Возбуждение в этой фазе сменяется всеобщим торможением. В зависимости от тяжести эта фаза делится на 4 степени.

При шоке первой степени (легкий шок) общее состояние пострадавшего удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, максимальное кровяное давление 90-100 мм рт.ст., температура тела нормальная или несколько снижена. Дыхание учащается до 22-24 в минуту. Рефлексы понижены, мускулатура расслаблена. Прогноз благоприятный. Для шока второй степени (шок средней тяжести) характерно общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, но наблюдается отчетливо выраженная заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильный холодный липкий пот. Температура тела снижена до 35,8. Вялая реакция зрачков на свет. Тоны сердца приглушены. Пульс 100-140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Максимальное кровяное давление 75-90 мм рт.ст., минимальное 5-60 мм. Дыхание поверхностное, учащенное. Спасение жизни пострадавшего возможно лишь при проведении экстренной противошоковой терапии.

Третья степень (тяжелый шок) прекрасно описана Н.И.Пироговым: "С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны... Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда оно продолжается без перемен до самой смерти".

Как видно, общее состояние тяжелое. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение (заторможен). Пульс 140-180 ударов в минуту, очень слабого наполнения. Максимальное кровяное давление 50-75 мм рт.ст., минимальное держится на уровне 30-40 мм рт.ст., а иногда и вовсе не определяется. Температура тела снижается до 35,5. Прогноз очень серьезный.

При шоке четвертой степени (терминальный шок) общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Сознание затемненное или совсем отсутствует. Кожа бледная, с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, чаще не реагируют на свет. Пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий. Кровяное давление не определяется или ниже 50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. Иногда на фоне депрессии наблюдается возбуждение (резкая двигательная реакция). Как правило, травматический шок 4-ой степени редко заканчивается благополучным исходом.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после повреждения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Это непосредственный результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (охлаждение, возобновившееся кровотечение).

2. Основные противошоковые мероприятия,
проводимые при оказании ПМП

Оказание ПМП пострадавшим с признаками травматического шока в очаге поражения должно начинаться незамедлительно, ибо от своевременности оказания помощи часто зависит дальнейший успех в лечении. ПМП при шоке должна быть направлена на:

  •  снятие или уменьшение болей;
  •  остановку кровотечения;
  •  улучшение дыхания и сердечной деятельности;
  •  предупреждение охлаждения;
  •  эвакуацию пострадавшего.

Уменьшение болей достигается приданием пострадавшему или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надежной иммобилизации поврежденной части тела и наложением повязки на рану. Остроту болей необходимо уменьшить обезболивающими, снотворными, успокаивающими и седативными препаратами: анальгином, амидопиритином, настойкой валерианы, барбамилом, элениумом, триоксазином и др. В очаге поражения пострадавшему следует ввести 1 мл промедола из шприц-тюбика. При отсутствии обезболивающих средств пострадавшему можно дать выпить немного спирта или водки.

Борьба с шоком при неостановленном кровотечении неэффективна, поэтому необходимо быстрее остановить кровотечение: наложить жгут, давящую повязку и др. При тяжелой кровопотере следует придать пострадавшему положение, улучшающее кровоснабжение мозга (голова ниже туловища). Для улучшения дыхания необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, придать пострадавшему положение, облегчающее дыхание. При терминальном шоке может стать необходимым проведение наружного массажа сердца и искусственного дыхания. Раненого в состоянии шока следует согреть, для чего его тепло укрывают, дают обильное питье – горячий чай, кофе, воду (если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости). Следующей важнейшей задачей является скорейшая транспортировка пострадавшего в ОПМ. Необходимо помнить, что пострадавший в состоянии шока подлежит первоочередному выносу и эвакуации.

3. Профилактика и борьба с шоком на этапах
медицинской эвакуации МС ГО

Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить, поэтому при оказании ПМП пострадавшим необходимо выполнять следующие принципы профилактики:

  •  уменьшение болей;
  •  введение жидкости, согревание;
  •  создание покоя и тишины вокруг раненого;
  •  бережная транспортировка в лечебное учреждение.

Медикаментозная профилактика шока состоит в даче всем тяжело раненым таблеток, содержащих обезболивающие и успокаивающие средства. Устойчивость организма к травме и шоку повышают также витамины. Все тяжелораненые должны получить таблетку, содержащую комплекс витаминов (С – 500 мг, В1 – 10 мг, В6 – 15 мг, никотинамид – 50 мг.).

Лечение шока начинается с ОПМ. Для лечения выделяется противошоковая бригада и отводятся специализированные палаты. Противошоковые палаты оборудуются штативами или протянутой проволокой, обеспечивающими установку (подвеску) значительного числа систем для переливания крови и кровезаменителей. В каждой палате необходим стол для набора стерильных инструментов (для венесекции, трахеотомии, интубации и пр.) и шкаф для необходимых медикаментов.

Палаты должны быть обеспечены аппаратами для измерения АД, проведения ИД, аппаратурой для дачи кислорода раненым, шприцами и предметами ухода, кровью и кровезаменителями, противошоковыми растворами, сердечными средствами, наркотиками, кислородом. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 24-25°С. Лечение шока состоит из следующих мероприятий:

  1.  Основным в лечении шока является восстановление объема циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят 250-1500 мл полиглюкина, до 1500 мл желатиноля.

Если этих плазмозаменителей нет, то следует использовать 10% раствор Рингера-Локка, белковые плазмозаменители, солевые противошоковые растворы. Вначале в локтевую вену струйно вводят 250-300 мл плазмозаменителя. Если у пострадавшего более 40-60 минут АД ниже 60 мм рт.ст., и соответствует быстрая реакция на переливание, то ему одновременно необходимо внутриартериально ввести такое же количество плазмозаменителя. Если совместная в/в и в/а трансфузия не дает заметного повышения АД, дальнейшее лечение бесперспективно. Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не менее 75%). После переливания каждых 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция. После повышения АД для его стабилизации назначают капельное внутривенное вливание 0,25-0,5% раствора новокаина, а также витаминов С, В1,В6.

  1.  Для борьбы с болью применяют:
  •  морфин (1-2 мл 1% раствора);
  •  пантопон (1-2 мл 2% раствора);
  •  промедол (1 мл 2% раствора);
  •  препараты брома (бромид натрия по 0,5) и др.

Необходимо отметить, что при тяжелом шоке применять морфин не следует из-за угнетающего действия на дыхательный и сосудодвигательный центры. Надо также иметь в виду, что при нарушении дыхания, при не определяющемся пульсе и артериальном давлении наркотики противопоказаны. Чтобы уменьшить поступление болевых ощущений из поврежденной конечности в ЦНС, прибегают к введению 0,25% раствора новокаина в костно-фасциальные футляры конечностей или в околопочечную жировую клетчатку (футлярная или поясничная блокада по А.В.Вишневскому). При повреждении органов грудной полости прибегают к вагосимпатической новокаиновой блокаде в области шеи, при переломах костей таза – к внутритазовой блокаде и др.

  1.  Нормализация дыхания достигается передачей кислорода по катетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах дыхания пострадавшего переводят на управляемое дыхание с помощью аппаратов.
    1.  Применение сердечных средств (кофеин, камфорное масло, коразол, кордиамин и др.), а также дыхательных аналептиков (лобелии, бемегрид).
    2.  Предоставление пострадавшему максимального покоя. Имеется в виду не только покой всего организма, но также создание покоя для пострадавшей части тела (иммобилизация).
    3.  Согревание пострадавшего необходимо даже в жаркое время, для чего его кладут в теплое помещение, укутывают, дают горячее питье (крепкий сладкий чай, кофе, вино), прикладывают грелки к ногам.
    4.  Применение гормонов (преднизолон 60-90 мг в/в, гидрокортизон 200-250 мг в/в) и др. лекарственных веществ.

Операции в состоянии шока производятся лишь по жизненным показаниям (кровотечение, открытый пневмоторакс и др.), а все остальные операции – после выведения пострадавшего из шокового состояния. В больничном коллекторе противошоковая помощь в полном объеме оказывается в головной больнице, в составе которой развертывается противошоковое отделение. Схема противошокового лечения в отделении состоит из тех же элементов, но в связи с иными условиями работы и лучшим оснащением имеет некоторые особенности. Наряду с кровезаменителями используется консервированная кровь, что имеет особое значение для лечения шока у детей и стариков. Широко применяются наиболее эффективные методы введения крови (внутриартериальное нагнетание, длительное внутривенное введение). Для искусственной стабилизации АД кроме растворов новокаина применяют поверхностный наркоз закисью азота, мышечные релаксанты (дитилин 80-100 мг) и АКТГ.

4. Уход за ранеными, находящимися в состоянии шока

Самое главное в уходе за раненым – строгое наблюдение за его состоянием. При малейшем ухудшении (ослаблении пульса, нарушении дыхания, появлении двигательного возбуждения или, наоборот, затемнении сознания) следует немедленно сообщить врачу.

Пострадавшему необходимо создать максимальный покой. В палате должно быть светло, тепло и тихо. Назначения надо выполнять быстро, но без суеты и громких разговоров. Все действия персонала должны быть направлены на успокоение раненого, ликвидацию страха. Педантичное выполнение лечебных мероприятий – залог успеха борьбы с шоком. При уходе особенно надо следить за состоянием кожи, чтобы предупредить развитие пролежней, особенно в тех местах, которые подвергаются сдавлению. Это может усугубиться тем, что в некоторых случаях возможно непроизвольное отхождение кала и мочи. Мокрое белье еще более способствует развитию пролежней. Смену белья, протирание спины и туалет промежности необходимо проводить тщательно и очень осторожно, т.к. усиление болей может привести к ухудшению состояния.

Надо помнить, что даже легкий шок может вызвать внезапную смерть. Поэтому раненому не разрешают подниматься, делать резкие движения. При возбуждении пострадавшего необходимо удерживать, а иногда прибегать к снотворным. Даже во время медикаментозного сна у раненых в состоянии шока иногда наблюдается рвота, что может вызвать аспирацию рвотных масс и асфиксию. Выведенный из состояния шока раненый и в дальнейшем нуждается в тщательном уходе и наблюдении, т.к. через некоторое время может возникать вторичный шок.

5. Особенности проведения противошоковых
мероприятий и ухода за пораженными детьми

Травматический шок у детей возникает чаще и протекает тяжелее вследствие несовершенства регуляторных механизмов. Шок у детей развивается быстро и в короткие сроки достигает большой глубины. Вместе с тем, даже глубокие, весьма стойкие функциональные нарушения в органах и системах в большинстве случаев обратимы.

Комплекс терапевтических мероприятий в основном тот же, что и для взрослых, но имеет особенности.

Одномоментное струйное нагнетание крови в вену и даже в артерию не всегда дает положительный результат. Методом выбора является прерывистое внутриартериальное нагнетание. Внутривенное переливание крови и жидкостей после поднятия АД следует производить только капельным способом под контролем венозного давления. Медикаментозные средства дозируются в соответствии с возрастом ребенка. Искусственная стабилизация АД осуществляется внутривенным введением 0,5% раствора новокаина из расчета 0,5 мл/кг. Применение противошоковых растворов ограниченнее, чем у взрослых (отек легких). Обращается максимум внимания заботе о психике ребенка, более тщательному уходу за ним, снятию болевого симптома.

Тема № 8. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Вопросы

  1.  Понятие об ушибах, признаки, оказание первой медицинской помощи и лечение.
  2.  Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц, симптомы, первая медицинская помощь и лечение таких повреждений.
  3.  Вывихи, их виды и признаки, первая медицинская помощь и лечение.
  4.  Посттравматический токсикоз, симптомы, особенности оказания первой медицинской помощи и лечение.
  5.  Утопление, асфиксия при обвалах и засыпаниях землей, первая медицинская помощь.

1. ПОНЯТИЕ ОБ УШИБАХ. ПРИЗНАКИ, ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

Название "травма" происходит от греческого слова "trauma" и объединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате различных внешних воздействий. Повреждения могут быть закрытыми и открытыми, это  зависит от целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Открытые повреждения носят название ран. В данной лекции будут рассмотрены следующие повреждения: ушибы, растяжения, вывихи и др.

Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%) в основном за счет воздействия ударной волны и "вторичных снарядов".

Воздействие этих повреждающих факторов может распространяться на различные ткани и органы человека.

При этом возникают:

  •  ушибы мягких тканей;
  •  растяжения и разрывы связочного аппарата;
  •  вывихи;
  •  сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений;
  •  переломы и др.

Ушибом называется повреждение тканей, не сопровождающееся нарушением целостности кожи. Тяжесть повреждения тканей зависит от:

  •  величины, веса и формы предмета, которым был нанесен удар или о который человек ударился;
  •  силы удара;
  •  возраста пострадавшего;
  •  места травмы;
  •  сопротивляемости тканей.

При ушибах в той или иной степени разрушается подкожная жировая клетчатка с расположенными в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, а также глубжележащие ткани.

Клинические признаки ушиба немногочисленны, но они бывают такими отчетливыми, что не вызывают затруднений в диагностике:

  •  боль;
  •  припухлость;
  •  кровоизлияние;
  •  нарушение функции пострадавшей части тела;
  •  местное и общее повышение температуры.

Боль бывает различной интенсивности в зависимости от зоны повреждения. Сильные боли могут иногда привести к травматическому шоку. На характер боли также оказывает влияние индивидуальная восприимчивость к боли.

Припухлость в области ушиба обуславливается отеком ткани, наступающим вследствие того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся проницаемыми для плазмы крови, которая, выходя из сосудов, пропитывает межклеточные щели. Величина припухлости зависит от толщины жировой прослойки: при ее выраженности припухлость может достигать значительных размеров.

При разрывах мелких сосудов образуются небольшие кровоизлияния, называемые кровоподтеками. Повреждение более крупных сосудов вызывает обширные кровоизлияния – гематомы. Чем поверхностнее кровоизлияние, тем скорее оно проявляется в виде так называемого синяка. В связи с разложением пигмента крови меняется цвет кровоподтека от синего до зеленого, а затем желтого. При больших скоплениях жидкой крови – гематомах, не рассасывающихся в течение длительного времени, может образоваться соединительно-тканная оболочка, и тогда такая осумкованная гематома носит название кисты.

Нарушение функции в первую очередь является защитной реакцией организма на травму и зависит от локализации ушиба, реакции пострадавшего на боль и характера наступивших изменений.

Местное и общее повышение температуры связано с рассасыванием обширных гематом и с их нагноением.

При сильных ушибах могут быть разрушены и клетчатка, и мышцы. Погибшие ткани становятся "инородным телом", т.е. ненужным и лишним материалом для организма. При больших гематомах и большом количестве разрушенных тканей наступает увеличение числа лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).

Все описанные явления, наступающие на месте ушиба, характеризуются признаками, свойственными воспалению. Однако при ушибе кожа не повреждена, и, следовательно, инфекция в глубине поврежденных тканей отсутствует, поэтому данный вид воспаления носит название асептического (безмикробного).

Оказание первой медицинской помощи при ушибах начинают с назначения покоя. В целях уменьшения отека поврежденной конечности придают возвышенное положение.

К месту ушиба прикладывают пузырь, наполненный льдом или холодной водой на 40-50 минут, затем делается перерыв на 10-15 минут, после чего процедура повторяется.

При обширных ушибах с нарушением функции конечностей показаны транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств.

Лечение ушибов осуществляется применением тепла со 2-3 дня после ушиба (грелка, согревающий компресс, ванна и другие тепловые процедуры), затем – применение массажа и лечебной гимнастики (активные и пассивные движения).

При больших гематомах, не поддающихся рассасыванию, производится пункция с последующим введением антибиотиков. Если отсосать кровь не удается, гематому вскрывают. Вскрытие большой гематомы необходимо в связи с возможностью нагноения или механического сдавления сосудов и нервных стволов. После вскрытия на область бывшей гематомы во избежание повторного заполнения полости накладывают давящую повязку.

2. РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК, СУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ,
СИМПТОМЫ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
И ЛЕЧЕНИЕ ТАКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Растяжение связок возникает тогда, когда объем движений в том или ином суставе превысит обычный, нормальный. Клинически растяжения проявляются теми же признаками, что и ушибы, но нередко нарушения функции будут наиболее выражены.

Разрывы мышц, связок, сухожилий чаще всего возникают при внезапных, резких движениях и непосредственном воздействии повреждающей силы. Могут наблюдаться частичные или полные разрывы связок, мышц, сухожилий, отрыв связки от места прикрепления ее к кости, отрыв связки вместе с фрагментом костной ткани.

Клинические разрывы связочного аппарата, сухожилий и мышц делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Для всех степеней повреждений общими являются:

  •  возникновение острых резких болей в месте прикрепления связок, сухожилий к кости, а также в месте разрыва мышц;
  •  наличие кровоподтека, кровоизлияния в окружающие ткани или полость сустава (гемартроз), гематомы и припухлости в области повреждения;
  •  нарушение функции сустава или конечности, нарушение функции поврежденной мышцы.

Чаще всего повреждаются связки блоковидных (голеностопного, коленного, лучезапястного), а реже шаровидных суставов.

Оказание неотложной помощи при разрыве связок и сухожилий в очаге поражения сводится к созданию покоя поврежденному участку путем наложения давящей повязки, шины или иммобилизации с помощью подручных средств, инъекции наркотических веществ из шприц-тюбика при сильных болях, к применению холода в области травмы, к своевременной эвакуации пострадавших в ОПМ.

В ОПМ при сильных болях нужно ввести внутримышечно наркотики, а в область максимальной болезненности 5-10 мл 1% раствора новокаина, провести орошение места повреждения хлорэтилом.

Лечение в профилированной больнице начинается с создания покоя поврежденному участку. При легких повреждениях срок иммобилизации 7-10 дней, при средних – в среднем 21 день, а при тяжелых, с наличием отягчающих факторов (воздействие проникающей радиации) – не менее 4-6 недель. Иммобилизация места повреждения достигается наложением стандартных шин, фиксирующих повязок и гипсовых лонгет (круговых повязок).

Оперативное вмешательство при полном разрыве мышц, связок и сухожилий заключается в наложении швов на поврежденные связки, сухожилия и мышцы с последующим ранним проведением лечебной гимнастики (активные и пассивные движения), массажа, физиотерапии (сухое тепло в период иммобилизации, парафиновые и грязевые аппликации после снятия шин или гипсовых лонгет).

3. ВЫВИХИ. ИХ ВИДЫ И ПРИЗНАКИ.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Вывих – это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких костей, образующих сустав, сопровождающееся повреждением суставной сумки и связочного аппарата.

Различают вывихи:

  •  полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой;
  •  неполные, когда суставные поверхности имеют частичное соприкосновение друг с другом (подвывих).

Вывих именуется по названию сместившейся кости. Если, например, произошел вывих в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча.

Вывихи возникают чаще в суставах, имеющих форму шара или блока (плечевой, локтевой, тазобедренный).

В зависимости от причин происхождения вывихи делят на:

  •  травматические;
  •  патологические;
  •  привычные;
  •  врожденные.

Травматические вывихи встречаются гораздо чаще других видов (до 90% всех вывихов). Причиной обычно является непрямая травма. Например, вывих в плечевом или локтевом суставе возникает при падении на кисть при вытянутой вперед руке.

При смещении суставных концов костей наступает разрыв капсулы сустава, через который проходит головка вывихнутой кости и травмирует окружающие ткани.

В связи с неодинаковой прочностью разных отделов капсулы суставов и различной степенью укрепления суставов мышцами и связками вывих суставного конца кости происходит, как правило, в определенных отделах сустава.

Так, вывих плеча чаще бывает кпереди и книзу, вывих бедра – кпереди и кзади и т.д.

При грубых насилиях, когда одновременно с вывихом повреждаются крупные сосуды и нервы, возникает размозжение мышц или перелом кости, вывих носит название осложненного.

При одновременном срыве кожи вывих называется открытым.

Патологические вывихи встречаются сравнительно редко и возникают в результате какого-либо заболевания в суставе или окружающих его тканях (сифилис, туберкулез, остеомиелит и др.).

Привычные вывихи отмечаются у тех больных, у которых в связи с растяжением и разрывом суставной капсулы остается наклонность к повторным вывихам. Они могут наступить при самом незначительном насилии или даже при неловком движении.

Врожденные вывихи наблюдаются редко, встречаются они в виде одно- или двустороннего вывиха в тазобедренном суставе, возникающего во внутриутробном периоде в результате неправильного или недостаточного развития суставных поверхностей. Выявляются они после того, как дети начинают ходить, в виде хромоты или утиной походки.

Симптомы вывихов довольно четкие, в большинстве случаев помогающие точно поставить диагноз:

  •  боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности, возникшее в результате вывиха;
  •  нарушение функции сустава;
  •  пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счет резкого спастического сокращения мышц, окружающих область сустава;
  •  вынужденное положение конечности, характерное в ряде случаев для повреждения того или иного сустава; например, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной в сторону от туловища;
  •  изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объема сустава вследствие значительного кровотечения в полость сустава и в ткани, окружающие сустав);
  •  наличие сопутствующих вывиху сустава симптомов (отек конечности, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности в результате повреждения магистральных сосудов и нервов).

Оказание неотложной помощи в очаге поражения при вывихе начинается с иммобилизации поврежденной конечности с помощью стандартных шин, подручных средств или с помощью фиксирующей повязки (верхняя конечность фиксируется к туловищу в положении, согнутом под прямым углом в локтевом суставе, нижняя конечность – в том положении, в каком она оказалась в момент оказания медицинской помощи).

При открытых вывихах перед иммобилизацией рана закрывается асептической повязкой.

Вправление вывиха в очаге поражения не производится, ибо не всегда можно точно определить наличие вывиха, вправление без обезболивания может привести к развитию шока, вправление – манипуляция врачебная.

В очаге при сильных болях производят инъекции наркотиков, применяют холод на область сустава. Больные эвакуируются в ОПМ. При вывихах в суставах верхних конечностей пострадавшие могут следовать до места погрузки на транспорт пешком, при вывихах в суставах нижних конечностей эвакуация производится на носилках.

В ОПМ производится вправление вывиха. Перед вправлением производится обезболивание введением 40-50 мл 1% раствора новокаина в полость сустава и 1-2 мл 2% раствора морфина (пантопона, промедола), они вводятся за 30 минут до вправления внутримышечно или подкожно.

Вправление производится с учетом анатомических и физиологических особенностей поврежденного сустава.

Невыполнение этого условия может привести к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов.

Классические способы вправления вывихов основаны на достижении расслабления мускулатуры в области поврежденного сустава путем наркоза, местной анестезии, применения мышечных релаксантов в дозах, не выключающих самостоятельного дыхания у пострадавшего.

Распространенными являются методы вправления вывихов по Кохеру, Джанелидзе, Гиппократу и др.

После вправления любого вывиха необходимо произвести иммобилизацию с целью создания покоя и предупреждения повторного вывиха. Рука фиксируется на косынке повязкой Дезо, шиной или гипсовой лонгетой на срок не менее 7-10 дней.

По окончании вправления вывиха нижней конечности производится иммобилизация с помощью шины, гипсовой лонгеты, соблюдение постельного режима на срок 15-30 дней (в зависимости от характера вывиха и степени повреждения окружающих тканей).

При любом виде иммобилизации с первых же дней производится массаж, лечебная гимнастика (осторожные, постепенно увеличивающиеся в нагрузке активные и пассивные движения в суставе), физиотерапевтические процедуры.

4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ. СИМПТОМЫ, ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

Посттравматический токсикоз ("синдром длительного раздавливания тканей", "болезнь длительного сдавления" и т.д.) – своеобразная клиническая картина, являющаяся следствием длительного (свыше 4-6 часов) сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений.

Тяжесть поражения зависит от многих причин, но особенно от локализации, обширности повреждения и длительности сдавления.

При значительном разрушении мягких тканей освобождается большое количество продуктов белкового распада тканей, возникает длительное нервнорефлекторное воздействие потока болевых импульсов в месте повреждения – все это является этиопатогенетическим фактором в развитии клинической картины посттравматического токсикоза.

По клиническому течению различают три периода посттравматического токсикоза:

  •  ранний;
  •  промежуточный;
  •  поздний.

Ранний период начинается с момента сдавления мягких тканей, когда поток болевых импульсов вызывает рефлекторное нарушение кровообращения в почках. Продолжается этот период 2-3 дня и характеризуется острым отеком и нарушениями функции почек и кровообращения в освобожденных от сдавления тканях.

Обычно через 4-6 часов после освобождения от сдавления наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, иногда возбуждение, апатия, температура тела повышается до 39°С. Пульс частый, АД падает. Кожные покровы багрово-синюшные, холодные на ощупь, нередко покрыты пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью. Пульсация резко ослаблена или совершенно не определяется вследствие резкого отека тканей. Возникают сильные боли.

При тяжелых формах поражения может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности.

В случаях благополучного течения может наступить временное улучшение  состояния больного.

Промежуточный период характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Вновь возникают боли, преимущественно в поясничной области. Резко уменьшается выделение мочи, в моче нарастает содержание белка, мочевины, азотистых шлаков (азотемия). Возникает повторная рвота. Сознание нарушается. Быстро развивается отек всего тела. При наличии лучевой болезни прогноз становится еще более неблагоприятным.

Поздний период (с 10-12 дня) проявляется стиханием явлений острой почечной недостаточности, отеки полностью исчезают, но усиливаются боли в местах, подвергавшихся сдавлению, вследствие развития травматического неврита. В подкожной клетчатке и других тканях, в зависимости от глубины и протяженности поврежденных тканей, возможно возникновение гнойных очагов, трофических язв, рубцов, контрактур и т.д.

Оказание первой медицинской помощи при посттравматическом токсикозе в очаге поражения начинается с освобождения пострадавшего от сдавления и тугого бинтования конечности от центра к периферии.

При наличии ран необходимо наложить асептическую повязку. Иммобилизация конечности обязательна и при отсутствии подозрения на переломы костей.

Подкожно или внутримышечно вводят наркотики. В ОПМ проводится противошоковая терапия:

  •  футлярная новокаиновая блокада выше пораженных участков, околопочечная новокаиновая блокада, новокаиновые блокады магистральных артериальных стволов;
  •  обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом;
  •  инъекции сердечных средств и веществ, стимулирующих дыхание, внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция;
  •  вначале капельное внутривенное введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина с последующим введением до 2-3 л кровезамещающих противошоковых растворов: полиглюкин, плазма, сложные солевые противошоковые растворы, 5% раствор глюкозы, 2% раствор двууглекислой соды (с целью уменьшения интоксикации организма токсическими продуктами распада тканей и стабилизации гемодинамических показателей);
  •  введение антибиотиков (предупреждение различных нагноительных осложнений), противостолбнячных сывороток и столбнячного анатоксина;
  •  оперативные вмешательства по жизненным показаниям (ампутация конечности при множественных переломах в случаях невозможного сохранения ее).

В профилированной больнице загородной зоны продолжаются противошоковые мероприятия в полном объеме и борьба с интоксикацией организма.

После нормализации гемодинамических показателей с целью ликвидации обширных отеков и нарастания интоксикации производят широкие и глубокие рассечения пораженных тканей с последующим применением повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия.

Для борьбы с токсемией целесообразно продолжать капельные внутривенные вливания кровезаменителей, полиглюкина, глюкозы, 20% раствора спирта, 0,25% раствора новокаина, 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция, обильные кровопускания (до 1500 мл) с таким же обильным переливанием свежецитратной крови со сроком хранения не свыше 5 дней. Количество вводимой различными путями жидкости контролируется почасовым или суточным диурезом.

Эффективными в лечении токсикоза являются:

  •  гормоны (АКТГ, гидрокортизон);
  •  витамины (А, С, РР, В1, В2, В6, В12, B15, Е);
  •  антибиотики.

При наличии в лечебном учреждении соответствующих кадров и аппаратуры лучшими способами лечения почечной недостаточности являются перитониальный диализ (постоянное или прерывистое промывание брюшной полости) и гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка", а также кишечный диализ (когда промывные жидкости поступают в кишечник через тонкую резиновую трубку, введенную через нос, пищевод, желудок непосредственно в тонкую кишку).

В позднем периоде токсикоза, протекающего на фоне лучевой болезни, основное внимание уделяется лечению лучевой болезни, а также хирургическому и физиотерапевтическому лечению параличей, ран, язв и гнойников.

5. УТОПЛЕНИЯ. АСФИКСИЯ ПРИ ОБВАЛАХ И ЗАСЫПАНИЯХ ЗЕМЛЕЙ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Утопление как причина гибели людей – самая многочисленная среди различных травм со смертельным исходом.

Истинное утопление начинается с интенсивной борьбы за жизнь. Избыточная вентиляция при выныривании нарушает частоту, ритмичность и глубину дыхания. В легкие поступает большое количество воды, что приводит к нарушению газообмена.

Всасываясь в кровь, вода вызывает увеличение количества крови и разрушение эритроцитов (гемолиз). Гемолизированная кровь теряет способность переносить O2 к тканям, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксия).

Нарушение дыхания неизбежно ведет к нарушению кровообращения. Ввиду увеличения количества циркулирующей крови, сердце не справляется с нагрузкой, кровоток замедляется, повышается венозное давление, возникают застойные явления.

Клинически истинное утопление проявляется отсутствием или явной недостаточностью дыхательных движений, фиолетово-синей окраской кожи, особенно ушных раковин, кончиков пальцев и слизистой губ. Такая окраска объясняется тем, что поверхностные сосуды наполняются кровью, содержащей избыточное количество СО2 (гиперкапния).

Вены головы, шеи, конечностей оказываются переполненными кровью и поэтому резко выделяются на поверхности кожи. Лицо отечно, изо рта и носа выделяется большое количество пены, которая часто окрашена кровью.

В 10-15% случаев наблюдается другой тип дыхательных нарушений. Утоплению предшествует торможение ЦНС под влиянием алкогольного опьянения, испуга, травмы черепа, удара о воду. Подобная ситуация может возникнуть при нырянии без акваланга на большую глубину.

Гипокапния (после предварительной гипервентиляции) позволяет удлинить задержку дыхания настолько, что позыв к вдоху появляется слишком поздно, когда критическое снижение запаса О2 приводит к потере сознания.

В ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды возникает ларингоспазм, который может предотвращать дальнейшее поступление воды вплоть до терминальной фазы. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты, аспирации рвотных масс и возникновению пневмонии. Этот вид дыхательных нарушений по сути дела является простой асфиксией. Белок отечной жидкости при ложнореспираторных движениях образует стойкую пушистую пену, заполняющую полость рта и носа.

В 10-15% всех случаев возникает рефлекторная остановка сердечной деятельности еще до периода критических дыхательных расстройств. Такому синкопальному утоплению способствует эмоциональный стресс, воздействие холодной воды.

Этот тип утопления характеризуется резкой бледностью кожи, слизистых оболочек вследствие генерализованного сосудистого спазма. Полости рта и носа свободны, пенистая жидкость из воздухоносных путей не выделяется.

При обвалах и засыпании землей также нарушается легочный газообмен в результате проникновения пыли, земли, песка в легкие. Нарушения газообмена приводят к асфиксии.

Главная задача при оказании первой медицинской помощи – восстановить легочную вентиляцию и поддержать кровообращение.

Искусственную вентиляцию легких начинают, если это только возможно, уже в ходе извлечения утонувшего из воды и продолжают без перерыва на берегу.

При истинном утоплении успех возможен, если пребывание под водой не превышает 3-6 минут. Для синкопального типа утопления срок пребывания под водой, при котором возможен эффект, может составлять 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, что позволяет добиться успеха даже через 20 и более минут пребывания под водой.

Искусственное дыхание необходимо делать способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Одновременно с ИД следует делать и непрямой массаж сердца. ИД надо делать до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание (или трупные пятна и трупное окоченение, т.е. явные признаки биологической смерти). Одновременно принимают меры к согреванию пострадавшего (особенно в холодное время года). Как только позволят обстоятельства, необходимо снять с него мокрую одежду, насухо протереть кожу и завернуть в сухую простыню, одеяло или одеть в сухую одежду.

После восстановления сердечной деятельности и дыхания осуществляется щадящая транспортировка в лечебное учреждение в сопровождении медсестры или другого лица, умеющего проводить реанимационные мероприятия.

Тема № 9.1. Переломы костей. Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
(теоретическое занятие)

Вопросы

Занятие № 1

  1.  Виды переломов, их характеристика и распознавание.
  2.  Опасности и осложнения переломов.
  3.  Правила оказания первой медицинской помощи при переломах.
  4.  Общие принципы лечения переломов и уход за пострадавшими.
  5.  Особенности переломов костей у детей.

1. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

И РАСПОЗНАВАНИЕ

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.

Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий. Нередко повреждаются внутренние органы.

В зависимости от происхождения переломы делят на:

  •  врожденные;
  •  приобретенные.

Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.

Приобретенные переломы делят на:

  •  травматические, при которых повреждается здоровая кость;
  •  патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших.

Во время войн с применением ядерного оружия количество пострадавших с переломами возрастет до 11% к общему количеству пораженных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте.

У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью.

У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.

Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), особенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), реже кости туловища (12%) и, наконец, кости черепа (6%).

Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе.

В связи с этим различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы относятся к наиболее тяжелому виду переломов. При эпифизарном переломе с одновременным разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха. Вследствие повреждения сустава образуется гемартроз.

Метафизарные (околосуставные) переломы возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).

Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.

Механизм повреждения кости может быть различен.

Переломы от сгибания возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто полностью отделенный от кости.

Переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. В этом случае диафиз кости внедряется в метафиз и эпифиз, которые обычно сплющиваются. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением. При очень большой силе, сдавливающей кость, наступает ее раздробление.

Отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.

Огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время.

Они отличаются большим разнообразием повреждений и окружающих мягких тканей.

Наиболее часто встречаются ранения конечностей.

Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани.

Разрушение мягких тканей и их загрязнение (земля и т.д.) приводят к развитию раневой инфекции.

Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.

Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.

Переломы различают полные и неполные.

К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы и надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:

  •  поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречаются преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечье, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы; могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными;
  •  продольные переломы – встречаются довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;
  •  косые переломы – встречаются часто; при них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо, отломки имеют острые углы и обычно смещены по длине;
  •  винтообразные  (спиральные) переломы – характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта; встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.

По количеству переломов кости у одного больного их разделяют на:

  •  одиночные;
  •  множественные.

При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей.

Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов.

При тяжелых травмах вместе с переломами могут иметь место повреждения органов; например, перелом костей черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:

  •  первичное, обычно сравнительно небольшое, смещение;
  •  вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.

Возможны следующие виды смещения отломков:

  •  смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;
  •  боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;
  •  смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;
  •  ротационное смещение, которое наступает вследствие поворота одного из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.

Очень важным является деление переломов на:

  •  открытые;
  •  закрытые.

Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинской помощи в очаге поражения.

Распознавание переломов основано на:

  •  данных анамнеза;
  •  данных объективного и рентгенологического исследований.

Каждый перелом кости при любой его локализации характеризуется наличием местных и общих признаков.

Клинические признаки перелома подразделяют на:

  •  абсолютные (достоверные);
  •  относительные (вероятные).

Под абсолютными подразумеваются такие признаки, которые позволяют безошибочно поставить правильный диагноз перелома.

К ним относятся:

  •  патологическая подвижность;
  •  деформация кости и ее укорочение, наличие раны и отломков костей в ней;
  •  крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).

Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, а также при вколоченных переломах подвижность может и не быть выражена.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности путем их измерения сантиметровой лентой.

Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от головки лучевой кости до шиловидного отростка.

На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.

Следующий абсолютный признак – наличие раны и отломков костей в ней – не нуждается в характеристике.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отломками или интерпозиции мягких тканей.

Следует иметь в виду, что выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома с возможным повреждением сосудов и нервов острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.

Относительными признаками перелома считаются:

  •  локальная болезненность;
  •  припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани;
  •  нарушение функции конечности или другого поврежденного органа.

Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами производят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости.

Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность.

Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.

Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их от других повреждений.

Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.

Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.

Переломы также сопровождаются и общими расстройствами:

  •  сознания;
  •  дыхания;
  •  сердечно-сосудистой деятельности;
  •  повышением температуры тела;
  •  снижением аппетита;
  •  анемизацией;
  •  лейкоцитозом;
  •  увеличением СОЭ.

При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях, оперативное вмешательство в процессе первичной хирургической обработки открытого перелома.

При распознавании переломов большое значение имеет изучение обстоятельств получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.

Например, сильное сдавление грудной клетки заставляет предположить возможность перелома ребер, падение с высоты в вертикальном положении тела – о переломе позвоночника, падение на вытянутую руку – о переломе лучевой кости в типичном месте и т. д.

2. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Наиболее частыми и серьезными опасностями переломов, особенно тяжелых, являются:

  •  травматический шок;
  •  сильное кровотечение;
  •  повреждение жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени, мозга и др.);
  •  жировая эмболия.

Травматический шок чаще наблюдается при закрытых и открытых, преимущественно огнестрельных, раздробленных и многооскольчатых переломах, а поздно примененная и несовершенная транспортная иммобилизация нередко является способствующим фактором значительного повышения числа пострадавших с шоком.

Обильное наружное или внутреннее кровотечение может привести к острому малокровию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Полный перерыв крупных нервных стволов сопровождается развитием глубоких трофических расстройств в тканях.

Опасность повреждений жизненно важных органов пострадавшего очевидна и в дополнительном пояснении не нуждается.

Жировая эмболия – редкая, но крайне тяжелая опасность переломов, возникает преимущественно при переломах длинных трубчатых костей в течение нескольких часов и суток с момента перелома в результате проникновения жира из костномозгового канала в поврежденные вены. Опасность жировой эмболии особенно возрастает при введении металлического стержня (гвоздя) в костномозговой канал при лечении переломов длинных трубчатых костей.

Легочная форма жировой эмболии сопровождается резким ухудшением общего состояния, сильным беспокойством, чувством страха, одышкой, цианотичностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при закупорке сосудов мозга развивается внезапная потеря сознания, возникают судороги, дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.

Наличие капель жира в моче и мокроте является характерным дифференциальным признаком жировой эмболии.

К осложнениям, возникающим при переломах костей, относятся:

  •  острый и хронический остеомиелит;
  •  сращение перелома с нарушением функции (сращение под углом, сращение с укорочением и деформацией кости);
  •  образование ложного сустава.

В основном все возникающие осложнения переломов зависят от сопутствующего перелому повреждения окружающих тканей и органов, неправильной репозиции отломков и недостаточной их фиксации, продолжительного бездействия поврежденного органа.

Остеомиелит возникает при проникновении микробов в область перелома. Нагноительный процесс может протекать остро, подостро и хронически, сопровождаясь разрушением и рассасыванием омертвевшей костной ткани, образованием гнойных полостей и костных секвестров.

Ложный сустав – стойкая подвижность в месте несросшегося перелома в результате дефекта кости, нарушения регенеративных способностей кости, неправильной методики лечения, хронического остеомиелита, интерпозиции мягких тканей.

Клинически ложный сустав (псевдоартроз) характеризуется болезненной подвижностью на месте перелома, углообразным искривлением конечностей, отсутствием костной мозоли между отломками и заращением костномозгового канала. Сращение переломов с неудовлетворительной функцией обычно наступает в результате неправильного лечения без рентгеновского контроля и своевременной коррекции положения концов костных отломков.

Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при смещении отломков по длине (вторичное смещение, недостаточная или неправильная репозиция). Лечение чаще всего оперативное.

Восстановление поврежденной кости (регенерация) зависит от ряда общих и местных условий, важнейшими из которых являются сосудистые и трофические реакции организма. Они определяют величину притока крови к месту перелома и использование находящихся в крови веществ для процесса сращения кости.

В области перелома наступает расширение сосудов, усиливается обмен веществ, изменяется физико-химический состав тканей. Все причины, ухудшающие кровообращение (анемия, холод, боли и др.), замедляют и регенерацию.

Большое значение имеют боли, зависящие чаще всего от плохой репозиции отломков, от сдавления или раздражения нерва. Боли вызывают спазм сосудов, что ухудшает питание тканей и, следовательно, замедляет регенерацию кости.

В области перелома протекают одновременно два процесса:

  •  рассасывание погибших тканей;
  •  восстановление кости.

В течение первых 5-7 дней в области перелома развивается асептическое (безмикробное) воспаление, обусловленное наличием в месте перелома продуктов распада поврежденных тканей и крови. В тканях развивается отек, иногда вплоть до образования пузырей на коже, повышается температура, усиливается болезненность.

В процессе регенерации кости принимает участие главным образом надкостница. Поэтому переломы, сопровождающиеся повреждением надкостницы на большом протяжении, срастаются плохо. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме уже можно видеть признаки срастания костных отломков в виде так называемой первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется.

Постепенно, по мере накопления солей кальция, первичная мозоль окостеневает. Параллельно с процессом окостенения мозоли уменьшается, а затем исчезает подвижность отломков.

Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.

В настоящее время принято различать первичное и вторичное заживление переломов костей. Под первичным заживлением понимают срастание хорошо вправленных костных отломков с образованием небольшой костной мозоли.

Вторичное заживление характеризуется избыточным разрастанием костной мозоли, которое обычно наблюдается при плохом сопоставлении костных отломков, недостаточной иммобилизации, открытых переломах, особенно огнестрельного происхождения, с присоединением инфекции. Срастание переломов путем вторичного заживления протекает медленно.

3. ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Правильно и своевременно оказанная помощь очень часто определяет дальнейшее течение переломов и может предупредить тяжелые осложнения (шок, кровотечение, развитие инфекции).

При закрытых переломах оказание первой медицинской помощи в очаге поражения сводится к наложению иммобилизующей повязки. Для удержания концов сломанной кости в определенном неподвижном положении на поврежденную конечность накладывают шину. Шины могут быть:

  •  стандартные, т.е. специально изготовленные;
  •  импровизированные, т.е. изготовленные из любого подручного материала (доска, палка, прутья и т.д.).

Если закрытый перелом осложнился травматическим шоком, то в очаге поражения одновременно с наложением шин проводятся простейшие противошоковые мероприятия.

Правила наложения шин.

  1.  Шина должна соответствовать поврежденному участку с обязательной фиксацией не менее 2-х суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее 3-х суставов.
  2.  Шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при их накладывании.
  3.  Подгонка шин производится по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.
  4.  Шина накладывается поверх одежды и обуви, на места ее соприкосновения с костными выступами помещается ватная прокладка для предупреждения сдавления кожи.

Если шину накладывают на обнаженную конечность, то ее обязательно обертывают ватой. Если нет ваты, можно для подкладки употребить материю, паклю, мох и др. Лучше обертывать ватой не конечность, а шину.

  1.  Прибинтовывание шины производится мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей и не вызвать шок.
  2.  Концы пальцев кисти или стопы оставляют открытыми для контроля над состоянием кровообращения в конечности.
  3.  После наложения шины и ее фиксации необходимо пострадавшего укрыть, чтобы устранить возможность переохлаждения.
  4.  Шины накладываются в функционально выгодном положении (для верхней конечности – отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом под углом в 90˚, для нижней – отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном, стопа перпендикулярно голени).

Следует подчеркнуть, что иммобилизацию целесообразно начинать только после инъекции наркотических средств, чтобы уменьшить боль и предупредить травматический шок.

При переломах длинных трубчатых костей, особенно со смещением отломков, всегда имеется опасность разрыва кожи, т.е. превращения закрытого перелома в открытый. В этих случаях путем осторожного потягивания за конечность следует предать ей правильное положение, затем произвести иммобилизацию.

При открытых переломах кожу вокруг раны смазывают раствором йода и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении раны накладывают жгут или останавливают другим способом в зависимости от вида кровотечения.

Если отломки поврежденной кости торчат из раны, то вправлять их при оказании первой медицинской помощи не следует. При фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута, чтобы было возможно ослабить его или переналожить на другое место.

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
И УХОД ЗА ПОСТРАДАВШИМИ

Неотложная помощь в ОПМ при переломах состоит в проведении мероприятий по предупреждению и лечению травматического шока, в устранении недостатков ранее проделанной работы в очаге поражения и подготовке пострадавших к эвакуации.

Профилактика и лечение травматического шока осуществляется путем:

  •  согревания пострадавшего (горячий чай, алкоголь);
  •  обезболивания (инъекции наркотических средств, новокаиновые блокады, нервных стволов, места перелома и др.);
  •  переливания крови, кровезамещающих и противошоковых растворов;
  •  проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Значительная часть пострадавших с переломами не будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. Им производится подбинтовывание шины или замена ее, инъекции противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина с антибиотиками, подготовка к эвакуации.

Эвакуировать целесообразно в сопровождении медицинской сестры, способной оказать в пути следования необходимую помощь при возникновении осложнений.

Часть пострадавших после доставки в профилированные больницы будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. На этом этапе противошоковые мероприятия проводятся в полном объеме, начиная от согревания пострадавших, внутриартериального нагнетания крови под давлением, вплоть до производства оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Лечение закрытых переломов начинается с репозиции (вправления и сопоставления костных отломков). Перед репозицией производится анестезия места перелома (10-20 мл 2% раствора новокаина). Осуществляется репозиция ручным, аппаратным способами или методом вытяжения.

При открытых переломах перед репозицией отломков производится первичная хирургическая обработка области перелома по общим правилам. Хирургическая обработка заканчивается фиксацией отломков общепринятыми способами и наложением на рану в большинстве случаев глухого шва.

С целью фиксации костных отломков в правильном положении наиболее часто и с большой эффективностью применяют гипсовую повязку, особенно при массовом поступлении пострадавших.

Гипсовая повязка может быть применена как при открытых переломах, если нет опасности развития анаэробной инфекции, так и при закрытых. В случаях незначительных смещений отломков вместо глухой гипсовой повязки целесообразно наложение гипсовой лонгеты.

Чаще всего применяют лонгетно-циркулярную повязку, реже – другие виды повязок.

Во время наложения повязки помощники должны удерживать конечность в неподвижном положении, производя в необходимых случаях одновременно ее вытяжение до затвердевания гипса. При наложении повязки конечности придают функционально выгодное положение.

После наложения повязки необходимо тотчас сделать контрольный рентгеновский снимок. При плохом стоянии отломков повязку снимают, снова производят вправление отломков и накладывают новую повязку.

На повязку наносят основные сведения, касающиеся данного перелома:

  •  схематическое изображение рентгеновского снимка;
  •  дату перелома;
  •  дату наложения повязки.

В палате, чтобы уменьшить отек, конечности придают возвышенное положение. При больших гипсовых повязках, захватывающих всю нижнюю конечность, а иногда область таза и живота (кокситная повязка), больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом.

Для ускорения высушивания гипсовой повязки ее обогревают электролампами (соллюкс). В течение первых суток после наложения повязки возможны различные осложнения, поэтому больные должны неотступно находиться под наблюдением медицинского персонала.

Чаще всего возможно сдавление конечности повязкой. При этом возникает и нарастает боль. Вследствие нарушения кровообращения развивается отек, пальцы приобретают синеватую окраску, развивается потеря чувствительности.

При наличии указанных симптомов необходимо рассечь повязку на всю длину и, не снимая ее, расширить, растягивая края разреза.

С целью фиксации отломков может применяться метод постоянного вытяжения – накожное и скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки. Для некоторых переломов, например позвоночника, вытяжение является часто единственным методом лечения. Основной целью вытяжения является устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему в большинстве случаев наступает правильное расположение отломков сломанной кости.

Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведенной через нее стальной спицы или специальной скобы. Скобами иногда пользуются при переломах костей голени, производя вытяжение за пяточную кость. При переломах длинных трубчатых костей чаще пользуются спицами, проводимыми через различные отделы кости в зависимости от расположения перелома.

Кожное вытяжение характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Кожное натяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг. Поэтому этот вид вытяжения применяют при лечении переломов, не требующих сильной тяги. Для кожного вытяжения пользуются липким пластырем, клеоловой или цинк-желатиновой повязкой.

В условиях массового поступления пострадавших этот метод будет применяться редко.

Достижения современной хирургии привели к значительному распространению оперативного метода лечения переломов, дающему зачастую лучшие результаты.

Показанием к оперативному лечению являются:

  •  ущемление мягких тканей между отломками костей (интерпозиция);
  •  отрывные переломы с расхождением отломков (переломы надколенника, отрыв локтевого отростка и др.);
  •  переломы шейки бедра;
  •  отсутствие эффекта от других методов лечения;
  •  открытые переломы и др.

Хотя во многих случаях оперативный метод лечения оказался незаменимым, на основании этого не следует отрицать целесообразность применения гипсовых повязок и вытяжения. Оперативный и консервативный методы дополняют друг друга. В качестве фиксирующих средств служат:

  •  биологические (ауто- и гомотрансплантаты кости, кетгутовые нити, полоски фасций);
  •  аллопластические материалы (металлические гвозди, пластинки, шурупы и т.д.).

Большое значение в лечении переломов имеет функциональное лечение. При этом огромная роль принадлежит:

  •  физиотерапии (УВЧ, ванны, парафиновые и грязевые аппликации и др.);
  •  массажу;
  •  лечебной гимнастике и др.

Эти методы обычно используются в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, улучшения движений в суставах.

Полученная травма нарушает привычный образ жизни больного. Физические страдания, длительные сроки лечения, сомнение в исходе болезни – все это отрицательно сказывается на психике больных, поэтому они нуждаются в моральной поддержке, чутком и внимательном отношении со стороны персонала.

Значительная часть больных с переломами вынуждены в течение длительного времени находиться в постели. Это способствует возникновению ряда осложнений, особенно у пожилых людей, у которых часто развиваются пневмонии, нередко приводящие к смертельному исходу.

Поэтому с первых же дней для улучшения вентиляции легких необходимо производить дыхательную гимнастику.

Следует также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Плохая работа сердца способствует развитию отеков, образованию тромбозов и тромбофлебитов.

При недостаточном уходе за больными развиваются пролежни, лежачие больные довольно часто страдают запором, а пожилые мужчины – задержкой мочеиспускания.

5. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека.

Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от меньшего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью.

Надкостница образует вокруг кости мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость.

Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Обычно у детей наблюдаются следующие типичные повреждения скелета:

  •  надломы;
  •  поднадкостничные переломы;
  •  эпифизеолизы;
  •  остеоэпифизеолизы;
  •  апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу "зеленой ветки" наблюдаются чаще диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутой ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы – травматические отрывы и смещения эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Ведущий метод лечения переломов у детей – консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека.

В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:

  •  скелетное вытяжение (у детей старше 5-7 лет);
  •  лейкопластырное вытяжение (у детей до 5 лет).

Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.

Тема № 9.2. Переломы костей.
Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
(практические занятия)

Вопросы

Занятие № 2

  1.  Транспортная иммобилизация, показания к ней. Стандартные шины и правила их наложения.
  2.  Иммобилизация при повреждении головы.
  3.  Иммобилизация при переломах верхних конечностей.

Занятие № 3

  1.  Наложение шин при переломах нижних конечностей.
  2.  Иммобилизация при переломах позвоночника, ребер, ключицы.

1. Транспортная иммобилизация, показания к ней.
Стандартные шины и правила их наложения

Под транспортной (временной) иммобилизацией следует понимать создание неподвижности (фиксации) поврежденной части тела путем наложения шины (или фиксирующей повязки) на период эвакуации пострадавшего с одного этапа до другого (до места стационарного лечения).

Показания для транспортной иммобилизации:

  •  переломы костей;
  •  вывихи;
  •  ожоги;
  •  ранения мягких тканей, сосудов и нервов;
  •  обширные воспалительные процессы и др.

Транспортная иммобилизация при переломах производится с помощью стандартных или, при отсутствии их, импровизированных (подручных) шин. Для транспортной иммобилизации лучше всего пользоваться готовыми стандартными шинами, которые выпускаются различных образцов и имеются на снабжении медицинской службы ГО.

Виды шин:

  •  металлические;
  •  деревянные;
  •  картонные;
  •  пластмассовые;
  •  пневматические.

К металлическим шинам относятся проволочные (лестничные) шины Крамера и сетчатые.

Проволочная шина обычно имеет длину 1 м, ширину 10-15 см. При необходимости в большей длине бинтом скрепляют 2-3 шины. Удобство ее заключается в том, что ей может быть придана любая форма.

Для иммобилизации мелких костей (кисть, стопа, предплечье) широко применяются сетчатые шины, сделанные из мягкой тонкой проволоки. Такой шине тоже можно придать любую форму. Складывая сетку в несколько слоев, можно создать довольно прочную шину.

К деревянным шинам относятся шины Дитерихса и фанерные шины (лубки). Деревянная шина Дитерихса является лучшей транспортной шиной при переломах костей нижних конечностей. Она состоит из двух деревянных костылей (бранш), длина которых легко изменяется, и деревянной подошвы с закруткой.

Картонные шины изготавливаются из картона, применяются редко.

Пластмассовые шины относятся к лучшему виду транспортных шин. Они изготавливаются из пластмассовых пластин, которые при погружении в горячую воду размягчаются, после чего легко моделируются на конечности и режутся ножницами. После охлаждения такая шина сохраняет приданную ей форму.

Пневматические шины изготавливаются из эластичной поливинилхлоридной пленки медицинского назначения. Они представляют собой воздухонепроницаемые прозрачные двухслойные пленочные оболочки, которые надеваются в виде чехлов на поврежденные конечности пострадавших и надуваются воздухом. Разработаны шины трех типов:

тип 1 – шина для кисти и предплечья (масса 0,3 кг);

тип 2 – шина для стопы и голени (масса 0,6 кг);

тип 3 – шина для коленного сустава (масса 0,4 кг).

Пневматические шины – комплектные изделия многоразового пользования.

Наложение шин и их надувание производит медицинский работник или сам пострадавший. Надувают их ртом до небольшого давления (около 40 мм рт.ст.) через клапанно-запорное устройство с трубкой. Шины пригодны к эксплуатации при температуре от 25 до +40°C. Размеры шин обеспечивают их наложение на конечности в верхней одежде и обуви. Средний срок службы шины не менее 2 лет при числе циклов применения не менее 5. Надувные шины имеют ряд преимуществ перед остальными: создают щадящие условия, не требуют прибинтовывания, создают возможность визуального наблюдения за состоянием конечности без снятия шины.

В очаге поражения очень часто будут применяться импровизированные шины, которые изготавливают из любых материалов или предметов, имеющихся в очаге, например, из палок, дранок, досок, лубков, прутьев, пучков соломы, а также из картона, зонтика, лопаты, штыка, винтовки и т.п.

Все эти импровизированные шины должны быть достаточной длины и настолько прочными, чтобы обеспечить надежную фиксацию.

При иммобилизации всегда следует выполнять основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации, и правила наложения шин. Стандартные или импровизированные транспортные шины лучше всего накладывать на обнаженную часть тела, обернув ее предварительно ватой, особенно те места, которые подвергаются наибольшему давлению (костные выступы). Однако в очаге поражения транспортные шины накладывают поверх одежды, под которой остаются стерильные повязки, наложенные на раны. В таких случаях ватой обертывают транспортную шину. С этой целью серую вату ровным слоем накладывают на шину и укрепляют ее марлевым бинтом. При отсутствии ваты можно использовать паклю, мох и другие подручные материалы.

При наложении металлических шин весьма часто возникает необходимость изогнуть их соответственно величине и форме конечности. Все это следует проделать на себе или на другом здоровом человеке, в крайнем случае на здоровой конечности пострадавшего. Само наложение шин надо производить весьма осторожно, не причиняя излишней боли и не вызывая дополнительных повреждений.

Изготовленная соответствующим образом шина (изогнутая, обернутая ватой) должна быть плотно укреплена на поврежденной части тела и должна составлять с ней как бы одно неподвижное целое. В то же время нужно помнить о том, что шина не должна сильно сдавливать мягкие ткани и вызывать резкое нарушение кровообращения.

Укрепление (прибинтовывание) лучше всего достигается путем применения марлевых бинтов,  в крайнем случае – косынок, платков, веревок, ремней, полос белья и т.п.

При прибинтовывании шины не следует закрывать наложенный жгут. При наложении шин конечности по возможности придают физиологическое положение, т.е. со слегка согнутыми суставами, с целью ослабить напряжение мышц и сухожилий и обеспечить конечности наибольший покой. Однако создать такое положение не всегда возможно, поэтому при переломах нижних конечностей транспортную шину обычно накладывают при выпрямленном положении конечности.

Основным правилом иммобилизации большинства переломов является наложение транспортной шины так, чтобы она захватывала не менее 2 суставов, соседних с местом перелома, т.е. выше и ниже перелома. Например, при переломе костей голени иммобилизующую повязку надо наложить таким образом, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы. Однако при некоторых переломах требуется иммобилизация не двух, а трех суставов (переломы бедренных и плечевых костей).

Концы пальцев руки или стопы (если они не повреждены) всегда оставляют свободными от повязки для контроля над кровообращением конечности.

Наложение шин лучше всего производить вдвоем, а иногда и втроем.

2. Иммобилизация при повреждении головы

Для иммобилизации головы применяют:

  1.  ватно-марлевое кольцо;
  2.  углубление из мягкого материала в изголовье носилок;
  3.  слегка надутый резиновый подкладной круг.

Использование проволочных шин для иммобилизации невыгодно, т.к. пострадавшему при рвоте трудно повернуть голову на бок, чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательные пути.

Преподаватель показывает студенткам технику изготовления ватно-марлевого кольца.

Студентки изготавливают ватно-марлевые кольца, преподаватель контролирует их действия.

Затем преподаватель укладывает на носилки одну из студенток и показывает методику применения ватно-марлевого кольца, резинового подкладного круга и углубления из мягкого материала.

При переломах челюстей для их иммобилизации применяют:

  1.  стандартные подбородочные шины;
  2.  пращевидные повязки.

Стандартная подбородочная шина состоит из:

  •  комплекта шин;
  •  мягкой шапочки;
  •  соединительных резиновых шнуров.

На одной из студенток преподаватель демонстрирует методику наложения подбородочной шины, затем студентки тренируются в их наложении друг другу.

В случае отсутствия подбородочной шины для иммобилизации челюстей можно пользоваться пращевидной повязкой.

Преподаватель показывает студенткам технику приготовления пращевидной повязки и методику ее применения. Студентки готовят пращевидные повязки и накладывают их друг другу.

3. Иммобилизация при переломах верхнИХ конечностЕЙ

Для иммобилизации переломов верхней конечности лучше всего применять стандартные проволочные шины (Крамера). Однако при отсутствии этих шин можно использовать:

  •  фанерные;
  •  картонные;
  •  различные подручные материалы.

В крайнем случае необходимо повесить поврежденную руку на косынке (при переломах кисти и предплечья) или прибинтовать ее к туловищу (при переломах плеча).

При наложении транспортной шины верхней конечности обычно придают определенное положение:

  1.  рука слегка отводится в плечевом суставе и сгибается в локте под прямым углом;
  2.  ладонь должна быть обращена к животу в большинстве случаев;
  3.  кисть слегка согнута к тылу, пальцы полусогнуты, для чего в ладонь вкладывают бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который пострадавший захватывает пальцами.

При иммобилизации плечевой кости руке придают описанное выше положение. В подмышечную впадину вкладывают ватный валик, длинную и широкую шину Крамера изгибают по размеру и контурам поврежденной руки с таким расчетом, чтобы шина начиналась от плечевого сустава здоровой руки, лежала на спине в надлопаточной области на задненаружной поверхности плеча и предплечья и оканчивалась у кончиков пальцев, т.е. захватывала всю конечность. Если длина шины окажется недостаточной, предплечье укладывают на дополнительную небольшую проволочную, деревянную или картонную шину, прикрепленную прочно к основной проволочной шине и служащую ее продолжением.

По углам верхнего конца проволочной шины привязывают два куска бинта длиной около 1 м.

После обкладывания шины ватой ее прибинтовывают к руке и частично к туловищу.

Прикрепленные к верхнему концу шины два куска бинта пропускают спереди и сзади плечевого сустава и привязывают к нижнему концу шины, в результате предплечье своей тяжестью плотно прижимает к спине верхний отдел шины. Руку подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

Преподаватель показывает приемы подготовки и наложения проволочной шины на верхнюю конечность при переломе плечевой кости.

Студентки проводят наложение шин друг другу, преподаватель контролирует их действия.

При иммобилизации переломов предплечья руку фиксируют в описанном выше положении ладонью кверху. Шину Крамера изгибают под соответствующим углом и придают ей  форму желоба. Длина ее должна быть не менее чем от верхней трети плеча до кончиков пальцев. Шину, как обычно, выстилают ватой. Pукy укладывают в приготовленную шину, располагая ее главным образом по разгибательной поверхности пострадавшей конечности. Затем шину прибинтовывают и руку подвешивают на косынке.

Преподаватель показывает методику наложения стандартной и импровизированной шин при переломе костей предплечья.

Студентки тренируются в наложении стандартных и импровизированных шин друг другу, преподаватель осуществляет над ними контроль.

При иммобилизации переломов костей кисти и пальцев поврежденной руке придают описанное положение ладонью вниз. В поврежденную кисть вкладывают плотный ватно-марлевый комок, из проволочной или сетчатой шины изготовляют шину в виде желоба длиной от локтевого сустава до концов пальцев. В приготовленный желоб кладут ватную подстилку. Шину укладывают на ладонную поверхность конечности, прочно прибинтовывают, а руку подвешивают на косынке.

Преподаватель показывает методику наложения шин при повреждении кисти и организует тренировку студенток.

При повреждении костей предплечья и кисти иммобилизацию можно осуществлять медицинской пневматической шиной (тип 1  шина для кисти и предплечья).

Преподаватель показывает методику наложения пневматической шины при повреждении костей предплечья и кисти и организует тренировку студенток (при отсутствии шины показывает слайды).

4. Наложение шин при переломах нижних конечностей

Наилучшая иммобилизация при переломах бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов достигается путем наложения специальной транспортной шины Дитерихса, в которой фиксация сочетается с одновременным вытяжением конечности.

Шина состоит из двух складных деревянных костылей (браншей):

  •  длинного, который накладывается на наружную поверхность ноги и туловище;
  •  короткого, накладываемого на внутреннюю поверхность ноги.

На верхних концах костыли имеют поперечные утолщения для упора в подмышечную впадину и промежность.

Нижние концы обоих костылей соединяются поперечной дощечкой, в которой имеется отверстие для двойного шнура, идущего от подошвенной части шины ("подошва").

Перед наложением шины места костных выступов (область лодыжек, мыщелков бедра, большого бугра бедра) покрываются толстым слоем ваты или другого мягкого материала.

Наложение шины начинается с прибинтовывания деревянной "подошвы" к стопе; при этом особое внимание уделяется укреплению пяточного отдела "подошвы", к которому прилагается основное усилие при вытяжении.

Наружная и внутренняя бранши шины проводятся через проволочные скобы деревянной "подошвы" шины и укладываются упорами в подмышечную впадину и в промежность.

Провисание области коленного сустава устраняется устройством гамачка или наложением по задней поверхности конечности лестничной шины. Укрепление шины к туловищу производится с помощью матерчатых тесемок, проведенных через щели в браншах шины и закрепленных вокруг туловища и надплечья.

Заключительный этап наложения – дополнительное укрепление ее циркулярными ходами бинта и вытяжение с помощью закрутки.

Наиболее частые ошибки в наложении шины:

  •  фиксация ее без мягких прокладок в местах костных выступов;
  •  укрепление верхнего конца шины к туловищу бинтами;
  •  фиксация шины до прибинтовывания "подошвы";
  •  слабое вытяжение без упора концов шины в промежность и подмышечную впадину.

Преподаватель показывает методику наложения шины Дитерихса и организует тренировку студенток.

При отсутствии шины Дитерихса иммобилизацию нижней конечности при переломе бедра можно выполнить с помощью 3-4 длинных (или удлиненных) шин.

Одна из них изгибается соответственно выпуклостям пятки и икроножной мышцы и укладывается по задней поверхности конечности. Длина ее – от кончиков пальцев до ягодицы.

Вторая шина накладывается по наружной поверхности нижней конечности и туловища от стопы до подмышечной впадины. В области стопы она должна охватывать стопу и шину, наложенную по задней поверхности конечности.

Третья шина укладывается по внутренней поверхности бедра и голени от стопы до паховой области и также должна заходить на стопу и первые две шины.

Фиксация шин производится с периферии к центру бинтами, косынками, тесемками.

Такое наложение шин создает надежную иммобилизацию и предупреждает подошвенное сгибание стопы.

На одной из студенток преподаватель показывает методику наложения лестничных шин при переломе бедра.

После уяснения методики студентки друг на друге производят наложение шин, а преподаватель контролирует правильность их действий.

Иммобилизация голени осуществляется тремя шинами. Одну из них изгибают соответственно выпуклостям пятки и икроножной мышцы и накладывают по задней поверхности голени от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра. Две другие шины укладываются по наружной и внутренней поверхностям голени, при этом обе заходят на стопу и первую шину. Укрепляются марлевыми бинтами, косынками. Стопа устанавливается под прямым углом по отношению к голени.

После показа преподавателем методики наложения шин и подручных средств (палок) при "повреждении" голени студентки поочередно накладывают их друг другу, а преподаватель осуществляет контроль.

При иммобилизации переломов стопы шину Крамера или сетчатую шину перегибают под прямым углом, изгибают по контурам задней поверхности голени и по возможности придают ей форму желоба. Длина шины – от верхней трети голени до концов пальцев стопы (лучше, если шина на 2-4 см будет выступать за концы пальцев). Шину прибинтовывают к поврежденной ноге по ее задней и подошвенной поверхности.

Преподаватель демонстрирует методику иммобилизации переломов стопы и организует тренировку студенток.

Иммобилизация нижней конечности с помощью фанерных, картонных шин и подручных средств осуществляется по тем же основным принципам, что и наложение лестничных шин.

При повреждении коленного сустава, голени и стопы иммобилизацию можно проводить медицинской пневматической шиной (тип 2  шина для стопы и голени, тип 3  шина для коленного сустава).

Преподаватель показывает методику наложения пневматических шин при повреждении коленного сустава, голени и стопы и организует тренировку студенток (при отсутствии шины показывает слайды).

При отсутствии шин и подручных средств фиксация поврежденной нижней конечности производится к здоровой ноге.

5. Иммобилизация при переломах позвоночника,
ребер, ключицы

При транспортировке пострадавших с повреждением позвоночника следует соблюдать особую осторожность и не допускать сгибания позвоночника, что может вызвать или усилить сдавление спинного мозга, увеличить степень сдавления поврежденного позвонка. После оказания первой медицинской помощи пострадавшего осторожно поворачивают на живот, и лишь затем 3-4 человека его поднимают и укладывают на носилки. При наличии деревянного (фанерного) щита на носилках или твердых носилок пострадавшего укладывают на них на спину. Можно фиксировать к спине пострадавшего доски: две вдоль туловища, две  поперек туловища (одну в области ягодиц и одну в области лопаток), а затем уложить его на мягкие носилки.

В случае отсутствия твердых фиксирующих средств возможно помещение пострадавшего с переломом позвоночника на мягкие носилки в положении вниз животом. В этом случае переднее переразгибание будет способствовать уменьшению сдавления спинного мозга.

При переломе шейных позвонков пострадавшего укладывают на носилки на спину, а под лопатки подкладывают валик или сверток одежды. При переломе шейных позвонков без смещения отломков на шею следует наложить ватный "воротник", для чего шею обертывают толстым слоем ваты, а затем укрепляют ее бинтом.

Пострадавших с повреждением позвоночника не желательно в ОПМ перекладывать на другие носилки, их следует направлять на следующий этап на этих же носилках.

Преподаватель показывает методику наложения ватного "воротника" и фиксирования досок к спине пострадавшего, после чего организует тренировку студенток.

Иммобилизацию переломов ключицы осуществляют одним из следующих способов:

  1.  накладывают повязку Дезо;
  2.  оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до снижения лопаток) и фиксируют мягкой восьмиобразной повязкой;
  3.  ватно-марлевыми кольцами Дельбе: больному максимально разводят плечи, надевают на надплечья кольца и фиксируют их друг с другом на спине при помощи бинта или резиновой трубки.

Преподаватель показывает студенткам методики наложения повязки Дезо и восьмиобразной повязки, изготовления и наложения ватно-марлевых колец.

Студентки тренируются друг на друге, преподаватель контролирует их действия.

При переломе ребер иммобилизация сводится к тугому бинтованию грудной клетки широким бинтом, полотенцем или другим материалом (фиксирующая повязка должна быть наложена в момент максимального выдоха).

Преподаватель показывает методику иммобилизации переломов ребер и организует тренировку.

ТЕМА № 10. ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Вопросы

  1.  Понятие об ожогах, их виды и степени, особенности ожогов от фосфора и напалма.
  2.  Ожоговая болезнь, ее сущность и проявления.
  3.  Лучевые ожоги. Причины возникновения, признаки, особенности течения.
  4.  Первая медицинская помощь и лечение ожогов у взрослых и детей.
  5.  Понятие об отморожении, озноблении и замерзании. Первая медицинская помощь и лечение.
  6.  Электротравма. Признаки, первая медицинская помощь.

1. ПОНЯТИЕ ОБ ОЖОГАХ, ИХ ВИДЫ И СТЕПЕНИ.
ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВ ОТ ФОСФОРА И НАПАЛМА

Ожогами называют повреждения тканей, возникающие в результате воздействия:

  •  высокой температуры (термические ожоги);
  •  химических веществ (химические ожоги);
  •  ионизирующих излучений (лучевые ожоги);
  •  светового излучения (световые ожоги);
  •  электрического тока (электротравмы).

Частота ожогов в мирное время колеблется в пределах от 1% до 3%. Значительную часть из них (до 83%) составляют бытовые ожоги, остальные 17% – производственные ожоги.

В случае применения противником термоядерного оружия общее число обожженных может достигнуть 60-85% к общему количеству пострадавших в ядерном очаге (в основном комбинированные ожоги, т.е. сочетания ожогов с механической травмой и лучевыми поражениями).

Термические ожоги часто встречаются в быту, на производстве и, особенно, в условиях военного времени. Они могут быть вызваны пламенем, раскаленными газами, горячей жидкостью, пищей, солнечными лучами и другими причинами.

Тяжесть поражения зависит от высоты температуры, длительности ее воздействия, локализации ожога и размеров обожженной поверхности.

Наиболее тяжелыми являются ожоги пламенем и раскаленными газами, температура которых иногда достигает нескольких тысяч градусов.

Тяжелые ожоги возникают от воздействия горячего пара, находящегося под давлением. В этих случаях подвергаются ожогу не только открытые участки тела; находящийся под давлением пар может проникнуть в рот, нос, уши, трахею, вызывая также ожоги и этих областей.

Химические ожоги встречаются реже термических. Они возникают при воздействии на ткани различных химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфора и др.). Чаще всего химические ожоги встречаются на производстве в результате небрежности и несоблюдения правил защиты, реже – в быту.

В большинстве случаев химические вещества воздействуют на кожу и слизистые оболочки, вызывая поражения, сходные с поражениями при термических ожогах.

При приеме химических веществ внутрь наступают ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка, обычно протекающие крайне тяжело.

Химические ожоги могут возникать и в медицинской практике при неумелом пользовании или случайной передозировке таких лекарственных веществ, как, например, йодная настойка, азотнокислое серебро (ляпис), карболовая кислота, медный купорос и др.

При воздействии светового излучения в термоядерном очаге поражения возникают световые ожоги, преимущественно за счет инфракрасных лучей. Они располагаются на стороне ядерного взрыва (мгновенные, профильные). Их называют первичными. Они часто сочетаются с ожогами вторичными, полученными в результате воздействия пламени при пожарах.

Такое сочетание обусловливает более тяжелое течение и исход световых ожогов.

Одним из средств массового поражения людей являются различные зажигательные (горючие) смеси типа напалма, основой которых являются сгущенный бензин или керосин с добавлением фосфора для самовозгорания смеси и загустителей для создания большой вязкости. Такая зажигательная смесь горит в течение 5-7 минут и трудно удаляется с поверхности тела и одежды.

В результате горения этих смесей на открытых участках тела, забрызганных ими, образуются ожоги. Локализуются они чаще на лице, голове и руках.

Наблюдается преимущественно глубокое поражение тканей, вплоть до мышц и костей, что и обуславливает крайне тяжелое течение ожогов с потерей сознания, шоком, асфиксией, развитием ранних и поздних осложнений. Довольно часто наблюдаются и ожоги дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности.

Согласно классификации, все ожоги в зависимости от тяжести поражения тканей делят на четыре степени:

I степень – эритема кожи (эритематозная форма);

II степень – появление на коже пузырей (буллезная форма);

III степень – различают две: при ожоге 3 степени А наступает некроз (омертвение) поверхностных слоев кожи, частично захватывающий ростковый слой; при ожоге 3 степени Б – некроз всей толщи кожи;

IV степень – некроз тканей, распространяющийся на различную глубину за пределы кожи (обугливание).

При ожогах I степени в результате воздействия сравнительно невысокой температуры (60-70°) развивается асептическое воспаление, которое приводит к расширению кожных капилляров и появлению красноты (эритемы). Пропотевание плазмы крови через стенки капилляров в толще кожи вызывает умеренный отек обожженной области. Пострадавшие испытывают довольно сильную, но непродолжительную боль.

Через несколько дней все проявления ожога обычно исчезают. В некоторых случаях обожженный участок сохраняет более темную окраску.

При ожогах I степени, захватывающих более половины поверхности тела, может наступить ожоговый шок.

Вторая степень ожога характеризуется выраженным расстройством кровообращения и образованием пузырей, наполненных прозрачной, желтоватой жидкостью.

При ожоге II степени наступает стойкое расширение кровеносных сосудов и увеличение проницаемости их стенок.

В результате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая отслаивает роговой и блестящие слои эпидермиса, образуя пузыри различных размеров.

Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в студенистую массу с большим содержанием белка.

Если ожог не осложнился развитием инфекции, то обожженная поверхность быстро эпителизируется, и через 1-2 недели наступает выздоровление.

При развитии инфекции заболевание протекает более длительно. Содержимое пузырей становится гнойным, после их удаления остается длительно эпителизирующаяся грануляционная поверхность. После эпителизации образуется рубец светлого цвета.

Таким образом, при ожогах I-II степени изменения в тканях, вызванные термическим воздействием, в большинстве случаев носят обратимый характер.

При ожогах III-IV степени, возникающих в результате длительного и интенсивного воздействия высокой температуры, на первый план выступают явления некроза (омертвения) тканей вследствие свертывания (коагуляции) белков.

В связи с омертвением тканей на поверхности ожога образуется плотная корка – струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи, частично сосочковый слой с покрывающим его ростковым слоем эпидермиса (ожог III ст. А).

Поэтому после отторжения участков некроза возможна не только эпителизация с краев раны, но и островковая эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидермиса.

При более глубоких ожогах (ожог III степени Б) некроз захватывает всю толщу кожи или кожу вместе с глубжележащими тканями (IV степень ожога). В этих случаях после отторжения участков некроза островковая эпителизация невозможна и дефект тканей эпителизируется только за счет разрастания эпителия с краев раны.

По клиническим признакам в первые часы, а  иногда и дни после ожога бывает очень трудно определить глубину распространения некроза. Однако при глубоких ожогах, когда поражена вся толща кожи, струп обычно черного цвета, и с самого начала область ожога теряет болевую и тактильную чувствительность.

При глубоких ожогах (III-IV степени) всегда развивается воспалительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением участков некроза.

Возникающая таким образом гранулирующая рана заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией. После заживления ожоговой раны при глубоких поражениях образуются грубые, обезображивающие рубцы, склонные к изъявлению.

При ожогах III-IV степени значительные патологические изменения возникают и в тканях, окружающих обожженные участки. В них наступает расширение и увеличение проницаемости капилляров, выпотевание жидкой части крови (плазмы) в ткани, возникает тромбоз мелких сосудов и кровоизлияния.

Чаще всего ожоги различных степеней сочетаются друг с другом. Тяжесть состояния обожженного, прогноз и план лечения зависят не только от глубины, но и от площади поражения. Для удобства определения площади ожога следует применять правило девятки и правило ладони.

Согласно правилу девятки все тело условно разделено на определенные части, выраженные в процентном отношении:

  •  поверхность головы и шеи – 9%;
  •  поверхность одной руки – 9%;
  •  поверхность нижней конечности – 18%;
  •  передняя поверхность туловища – 18%;
  •  задняя поверхность туловища – 18%;
  •  промежность – 1%.

Эти цифры вполне могут быть использованы для ориентировочного определения площади обожженной поверхности.

Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1-1,2% общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при небольших ожогах.

При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов наступает свертывание белков тканей и их обезвоживание. На месте повреждения образуется плотный струп (белого цвета – при ожогах соляной кислотой, желтый – при ожогах азотной кислотой, темный – при ожогах серной кислотой).

При ожогах щелочами наступает более глубокое повреждение тканей, на поверхности же образуется мягкий струп белого цвета.

2. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ЕЕ СУЩНОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ

Ожоги, поражающие до 10% всей поверхности кожи, обычно вызывают лишь скоропроходящую общую реакцию организма в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, лейкоцитоза и пр., а поэтому их можно рассматривать как преимущественно местное страдание.

При обширных поражениях, захватывающих более 10% кожи, всегда наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, которые определяются как ожоговая болезнь.

По клиническому течению ожоговую болезнь делят на следующие периоды:

  •  шок;
  •  токсемия;
  •  септикотоксемия;
  •  реконвалесценция (выздоровление).

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока и возникает в результате воздействия огромного количества болевых импульсов на центральную нервную систему. В течении ожогового шока различают две фазы: кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную).

В основе эректильной фазы шока лежит перевозбуждение нервной системы, в основе торпидной фазы – ее истощение и развитие торможения.

Ожоговый шок делят на первичный, развивающийся вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день.

Установлено, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности и в меньшей степени – глубина поражения тканей.

Клиническое течение ожогового шока имеет некоторые характерные особенности. Помимо сильнейшей боли, развитию шока способствует потеря большого количества плазмы крови и отравление организма токсическими продуктами, образующимися в результате распада тканей в месте ожога.

В эректильной фазе шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, АД нормальное или слегка повышенное. В торпидной фазе шока на первый план выступают явления торможения ЦНС.

Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб обычно не предъявляют. В контакт с больными вступить трудно. Иногда возникает рвота. Температура тела понижена, кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях не сосчитывается. Дыхание учащенное, поверхностное. Отмечается цианоз губ, кончика носа, ногтевых лож, слизистых оболочек.

Количество выделяемой мочи снижается, иногда до полной анурии.

Однако период шока может быть выражен незначительно или совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь по существу начинается прямо с периода токсемии.

Период токсемии может начаться довольно быстро – через несколько часов или в течение первых (реже вторых) суток после получения ожога. Наряду с болевым фактором на первый план выступают явления интоксикации организма. Особое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено местной потерей плазмы и распадом белка в различных тканях организма.

Накапливающиеся в организме продукты распада белков оказывают токсическое действие, которое усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада.

Помимо этого, в развитии токсемии большое значение имеет обезвоживание организма и нарушение других видов обмена.

Советскими учеными А.А.Федоровым и С.В.Скурковичем было установлено, что в обожженной коже образуются аутоантигены, которые, по-видимому, являются носителями токсических свойств. Ими же, а также рядом других ученых в крови людей, перенесших ожог, были найдены особые вещества (антитела), которые, соединяясь с антигенами, парализуют их токсическое действие на организм.

Таким образом, установлено, что сыворотка крови человека, перенесшего ожог, обладает антитоксическим действием и поэтому применима для лечения обожженных.

Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные обычно заторможены, вялы, апатичны, с трудом вступают в контакт. В тяжелых случаях отмечается бред, иногда развивается коматозное состояние. Пульс частый. Дыхание частое, поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула.

В крови в первые дни токсемии выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением крови из-за резкого обезвоживания организма. Лейкоцитоз высокий. Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При тяжелых ожогах она длится 10-15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию.

Септикотоксемию часто бывает довольно трудно отличить от токсемии. На первый план выступают явления сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер. Грануляции становятся бледными, вялыми, нередко появляются пролежни и образуются гнойные очаги в различных органах (метастазы). Дегенеративные изменения паренхиматозных органов (печени и почек), начавшиеся еще в период токсемии, достигают максимума при септикотоксемии.

У некоторых пострадавших развивается ожоговое истощение, достигающее порой крайней степени. Температура тела у таких больных субфебрильна или нормальна. Нарастает анемия, лейкоцитоз падает. Заживление дефекта после ожога протекает крайне вяло или совсем приостанавливается.

Несмотря на обильное выделение гноя из раны, признаки воспаления из-за резко пониженной реактивности организма не выражены.

В периоде реконвалесценции хорошо выражены восстановительные процессы. Полностью отторгаются участки некроза, дефекты наполняются здоровыми розовыми грануляциями. Нагноительный процесс прекращается. Нормализуется температура, восстанавливается белковый и другие виды обмена, улучшается аппетит, отмечается прибавление в весе.

При обширных ожогах может не наступить полной эпителизации. В этих случаях на месте ожога остается гранулирующая, упорно не заживающая язва.

Обширные и массивные рубцы нередко приводят к ограничению подвижности суставов (контрактура) или к обезображиванию.

3. ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ,
ПРИЗНАКИ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Лучевые (радиационные) ожоги возникают в результате поражения тканей ионизирующим излучением (частицами, нейтронами, рентгеновскими лучами и др.). В течении ожогов различают 4 периода:

  •  период ранней реакции;
  •  скрытый период;
  •  период острого воспаления;
  •  период восстановления.

Период ранней реакции возникает тотчас или спустя несколько минут после облучения. Местно, строго в границах лучевого воздействия, кожа краснеет, появляется ощущение небольшой боли. Иногда наблюдается:

  •  общее недомогание;
  •  слабость;
  •  головная боль;
  •  тошнота;
  •  рвота;
  •  учащение пульса;
  •  снижение АД.

Через несколько часов все указанные явления исчезают. Наступает скрытый период, продолжающийся от нескольких часов до месяца, в зависимости от интенсивности облучения.

В периоде острого воспаления в пораженной области вновь появляется покраснение кожи, возникает резкая боль, и на высоте гиперемии наступает отек кожи и подкожной клетчатки. Пораженная область приобретает деревянистую плотность. По мере уменьшения красноты в толще кожи появляются вначале небольшие, а затем сливающиеся между собой пузырьки, наполненные жидкостью янтарного цвета.

Формирование пузырей обычно заканчивается в течение нескольких дней, затем стенка их разрушается, и под ней обнажается ярко красная эрозивная или язвенная поверхность. Боли становятся еще более резкими.

Через несколько недель очень медленно начинается рубцевание и эпителизация пораженных участков. Наступает период восстановления.

По степени тяжести в зависимости от дозы облучения различают:

  •  легкие поражения;
  •  поражения средней тяжести;
  •  тяжелые поражения;
  •  крайне тяжелые поражения.

При легких поражениях (доза 800-1500 ФРЭ) первичная эритема кратковременная, скрытый период более 2 недель. В периоде острого воспаления вторичная эритема и отек кожи выражены незначительно, с 10-21 дня наступает временная эпиляция волос.

В периоде восстановления наступает шелушение кожи и ее пигментация. Волосяной покров восстанавливается к концу третьего месяца.

При поражениях средней тяжести (1500-3000 ФРЭ) первичная эритема кратковременная, скрытый период до 2-х недель. В периоде острого воспаления возникает эритема с цианотическим оттенком и пузыри. Эпиляция волос наступает быстро (через неделю). Пострадавшего беспокоят зуд, сильная и постоянная боль, иногда расстройство чувствительности. В период восстановления наступает шелушение эпидермиса, дефект кожи иногда заполняется рубцом, возникают длительные периферические расстройства, сухость и атрофичность кожи, стойкая пигментация.

При тяжелых поражениях (доза 3000-10000 ФРЭ) первичная эритема держится до 2-х суток, появляются петехиальные высыпания. Скрытый период от 3 до 6 дней. В периоде острого воспаления резко выражена вторичная эритема с цианотическим оттенком, кожа отечная, болезненная. Повышается температура тела. Появляются различной величины пузыри с серозной жидкостью, при вскрытии образуется гнойная эрозивно-язвенная поверхность с корками, кожа вокруг язв сухая, истонченная, атрофичная.

В периоде восстановления возникают длительно незаживающие и рецидивирующие эрозии и язвы. Пораженная кожа сухая, неэластичная, с участками пигментации и депигментации. Появляются другие резко выраженные трофические расстройства кожи. Эпителизация длится до 3 месяцев и более.

При крайне тяжелых поражениях (доза свыше 10000 ФРЭ) первичная эритема держится до 2-х суток с петехиальными высыпаниями. Скрытый период очень короткий или отсутствует. На 2-5 день после облучения кожа багрово-синюшного цвета, отечная с пузырями, вокруг пораженного участка имеются точечные петехии. Озноб, повышение температуры тела, слабость, снижение веса, язва желтовато-грязного цвета с гнойным отделяемым, резкие и мучительные боли.

Заживление язв длительное. Требуются месяцы и годы, а иногда язвы вовсе не заживают, создавая угрозу развития септического состояния. Язвы и рубцы могут перерождаться в рак, сравнительно долго не дающий метастазов. Лучевое лечение таких опухолей безуспешно.

4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ
ОЖОГОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Успешное лечение обожженных во многом зависит от оказания своевременной и правильной первой медицинской помощи.

Прежде всего, необходимо вынести пострадавшего из зоны действия огня, прекратить действие травмирующего фактора, потушить горящую или тлеющую одежду.

Потушить пламя на одежде можно путем закутывания пострадавшего в одеяло, покрывало, пальто, плащ и др.

Потушить пламя от напалма, фосфора и термита можно наложением влажной повязки с 3-5% раствором медного купороса для предупреждения самовозгорания фосфора.

Затем необходимо осторожно разрезать одежду над местом поражения, частично удалить ее, ни в коем случае не отрывая приставшие к обожженной поверхности тела куски одежды и не повреждая тем самым ожоговые пузыри, не причиняя дополнительных мучительных болей и не создавая условий для возникновения кровотечений и развития инфекции.

Поверх прилипших к ожоговой поверхности кусочков одежды накладывается асептическая повязка с помощью индивидуального перевязочного пакета, асептических или противоожоговых повязок.

С целью профилактики ожогового шока необходимо ввести наркотики из шприц-тюбика (морфин, пантопон или промедол), а также укутать пострадавшего, согреть его и произвести ему транспортную иммобилизацию в случае поражения конечностей.

При химических ожогах оказание первой медицинской помощи необходимо начать незамедлительно, чтобы нейтрализовать химическое вещество. При ожогах кислотами необходимо применять 2% раствор уксусной, борной и др. кислот. Если не представляется возможным применить эти средства, то поврежденный участок следует обязательно промыть проточной водой, после чего наложить асептическую повязку.

Очень важно своевременно провести частичную санитарную обработку открытых участков тела в очаге поражения с целью профилактики лучевых ожогов.

Почти половина пострадавших после оказания первой медицинской помощи будет нуждаться в выносе из зоны поражения.

Лечение обожженных должно быть максимально щадящим. Каждый пострадавший, поступающий в лечебное учреждение в состоянии ожогового шока, должен быть сразу же помещен в палату с температурой воздуха 22-24°. Здесь его осторожно раздевают, не снимая ранее наложенных повязок, и приступают к противошоковым мероприятиям.

Рекомендуется сразу же произвести околопочечную (поясничную) новокаиновую блокаду (с каждой стороны вводят по 100-120 мл 0,25% раствора новокаина). При ожогах конечностей целесообразна футлярная новокаиновая блокада выше места ожога.

Новокаиновая блокада действует благоприятно на нервно-трофические процессы в организме, в частности, снижает повышенную проницаемость капилляров, уменьшая тем самым потерю плазмы. При ожоговом шоке обязательно применение 1% раствора морфина или пантопона, подкожно или внутривенно, в количестве 1-2 мл (в течение суток можно вводить до 6 мл), сердечных средств (камфара, кофеин, кордиамин и др.).

Лучшим средством борьбы с шоком является внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, физиологического раствора и слабого раствора новокаина (1/8%).

Своевременным проведением комплекса противошоковых мероприятий часто удается предотвратить развитие шока или ослабить его проявления.

Общее лечение обожженных в периоды токсемии и септикотоксемии заключается в борьбе с интоксикацией организма, обезвоживанием, развивающейся инфекцией раны, анемией, нарушениями белкового обмена и другими общими и местными осложнениями.

Для борьбы с интоксикацией, анемией, белковой недостаточностью, а также для поддержания водного баланса в организме проводят частые повторные переливания одногруппной свежей цитратной крови, крови реконвалесцентов, плазмы, аминопептида, гидролизина, 5% раствора глюкозы, физиологического раствора.

В процессе лечения необходимо постоянно следить за диурезом. Получая за сутки 3-3,5 л жидкости, больной должен выделять около 2 л мочи. Большое значение имеет применение антибиотиков. Одни и те же виды антибиотиков целесообразно применять не более 7-10 дней, так как довольно скоро микрофлора обожженной поверхности становится нечувствительной к применяемым антибиотикам.

Показаны наркотики и снотворные, особенно при возбуждении больных. Всем обожженным под кожу вводят 1500-3000 АЕ ПСС.

Местное лечение ожогов может быть начато только после выведения больного из шока. Обожженная поверхность должна рассматриваться как рана, являющаяся входными воротами для инфекции. Поэтому во всех случаях она подлежит первичной обработке, которую при отсутствии противопоказаний (шока) следует начинать как можно раньше.

Метод первичной обработки должен быть щадящим. После снятия одежды и верхних слоев первично наложенной повязки при обширном ожоге пострадавшего помещают в ванну с теплым слабым раствором марганцовокислого калия. В ванне легко снимаются (отмокают) приклеившиеся к поверхности ожога нижние слои повязки и остатки одежды. При ожогах, расположенных на конечностях, применяют местные ванны.

Затем производят обработку ожоговой поверхности. Перед началом обработки все лица, принимающие в ней участие, моют руки и одеваются, как и перед любой операцией; пользуются только стерильным инструментарием и материалом. В помещении, где производят обработку, температура воздуха должна быть 21-25°.

Перед началом обработки (за 15 минут) больному вводят 1 мл 1% раствора морфина.

При обширных ожогах дают наркоз. Вначале механически очищают кожу от грязи в окружности ожога при помощи марлевых шариков, смоченных бензином или эфиром, обрабатывают ее спиртом.

Затем всю обожженную поверхность очень осторожно моют при помощи марлевых шариков физиологическим раствором (или водой). Пинцетом и ножницами удаляют обрывки эпидермиса и срезают большие пузыри, небольшие, неповрежденные пузыри не удаляют. После этого всю поверхность ожога орошают стерильным физиологическим раствором, лучше с растворенными в нем антибиотиками, и очень нежно, осторожно высушивают стерильными марлевыми шариками или салфетками.

В настоящее время применяют два основных метода лечения ожогов:

  •  открытый, или бесповязочный;
  •  закрытый, при помощи повязок с различными лекарственными средствами.

Открытый метод лечения может быть осуществлен без применения или с применением различных лекарственных средств. В первом случае после обработки ожога пострадавшего укладывают на стерильную простыню под каркас. Каркас покрывают стерильной простыней и поверх нее одеялом. Для согревания больного используют электрические лампочки, укрепленные на внутренней поверхности каркаса.

Благодаря высушивающему действию нагретого воздуха обожженная поверхность покрывается плотной сухой корочкой – струпом, который хорошо защищает поверхность ожога.

Недостатком этого способа является образование большого количества трещин, через которые изливается плазма и накапливающийся иногда под струпом гной.

Большое распространение получило применение веществ, коагулирующих обожженные слои кожи и способствующих образованию плотного струпа.

Для этой цели поверхность ожога обрабатывают крепким (до 10%) раствором KMgO4 или 5% раствором танина.

Эта обработка очень болезненна и обычно требует применения наркоза.

Широко применяется метод лечения ожогов при помощи крови. После первичной обработки на поверхность ожога накладывают два слоя марлевых салфеток, пропитанных кровью. Пострадавшего помещают под каркас, вскоре кровь, пропитавшая салфетки, засыхает и вся повязка превращается в тонкую прочную пленку, изолирующую обожженную поверхность от внешней среды.

Также распространен метод лечения ожогов при помощи фибриновых пленок, которые накладывают на обожженную поверхность. Сверху их закрывают сухой асептической повязкой. Перечисленные способы чаще применяют при лечении ожогов I-II степени, при которых все они дают хорошие результаты.

При лечении ожогов III степени предпочтительнее применять метод закрытого лечения при помощи различных мазевых повязок. Мазевые повязки способствуют регенерации тканей и меньше, чем другие методы лечения, травмируют обожженную поверхность.

Широко распространено лечение ожогов повязками с мазью Вишневского.

После первичной обработки обожженную поверхность покрывают марлей, смоченной в растворе пенициллина, а затем на нее накладывают повязку из 2-х слоев марли, пропитанной мазью Вишневского. По мере высыхания повязку дополнительно увлажняют мазью Вишневского. Повязку не снимают около 8 дней.

Можно применять повязки с пенициллиновой мазью, которую лучше готовить непосредственно перед употреблением, так как при длительном хранении активность пенициллина резко уменьшается.

При глубоких ожогах, сопровождающихся омертвением всей толщи кожи, после отторжения некротических тканей остаются дефекты, для закрытия которых часто приходится прибегать к различным методам кожной пластики.

Пересадка кожи ускоряет процесс заживления раны и обеспечивает лучшие функциональные результаты. В последние годы многие хирурги после отчетливого выявления участков некроза производят их иссечение (некроэктомия) под наркозом с последующим закрытием ран кожными трансплантатами.

При обширных ожогах наряду с аутопластикой применяют и пересадку кожи от других лиц или трупов (гомотрансплантаты).

Кожные гомотрансплантаты вследствие тканевой несовместимости приживаются лишь временно, затем рассасываются или отторгаются.

Однако даже временное приживление гомотрансплантатов способствует лучшей подготовке больного к последующей пластике собственной кожей.

Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур суставов наряду с применением кожной пластики большое значение имеют методы физио- и бальнеотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, грязевые, сероводородные ванны, гальванизация, массаж) и лечебной гимнастики.

Лечение химических ожогов производится по тем же правилам, что и лечение термических ожогов. Более предпочтителен способ открытого лечения с применением различных коагулирующих веществ. Отмечено, что при применении мазевых повязок химические ожоги протекают хуже.

Ожоги фосфором протекают своеобразно в связи с тем, что фосфор, попадая на ткани, долгое время продолжает гореть и потушить его часто бывает крайне трудно. Целесообразнее всего погрузить пострадавшего в ванну с водой, где пинцетом удаляют находящиеся на коже кусочки фосфора.

Затем следует на пострадавшие участки тела наложить повязки, обильно смоченные 5% раствором медного купороса, или присыпать тальком.

Дальнейшее лечение проводится так же, как и при других химических ожогах, однако следует помнить, что мазевые повязки способствуют всасыванию фосфора, а поэтому противопоказаны.

Лечение лучевых ожогов чрезвычайно трудно. В тех случаях, когда имело место попадание радиоактивных веществ на кожу, необходимо принять срочные меры к их удалению. Это осуществляется энергичным промыванием пораженных участков струей воды или специальными растворами.

При получении обширных лучевых поражений, приводящих не только к местным изменениям в тканях, но и к развитию лучевой болезни, лечение начинают с назначения большого количества жидкостей (чая, соков и др.).

При первичной реакции, как правило, особых лечебных мероприятий не требуется.

В скрытом периоде и периоде острого воспаления производят новокаинизацию пораженных тканей и накладывают сухие асептические повязки. Внутрь назначают димедрол, хлористый кальций, глюкозу с витаминами комплекса В и С. При наличии эрозий и язв накладывают повязки с нейтральными мазями. Повязки меняют редко (раз в 4-5 дней) и применяют до появления грануляций. Затем грануляционную поверхность закрывают свободными лоскутами кожи больного, взятой с необлученных мест (аутопластика), или консервированной кожи (гомопластика).

Уход за больными играет чрезвычайно важную роль. Больные должны содержаться в достаточно просторных, хорошо вентилируемых помещениях. Большое значение имеют уход за полостью рта, нормальные отправления функций тяжелобольных, придание им полусидячего положения.

После выведения больных из состояния шока необходимо несколько раз в день проводить с ними дыхательную гимнастику.

Питание больных должно быть хорошо продумано.

Обожженных следует кормить высококалорийной, хорошо усвояемой,  разнообразной и вкусной пищей, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Общая калорийность должна составлять 3-4 тыс. калорий. В течение суток больной должен получать 200-250 г белков. Кормление пострадавших с тяжелыми ожогами, особенно при напалмовых ожогах лица с нарушением жевательной функции, наиболее целесообразно производить с помощью тонкого полиэтиленового зонда, введенного через нос в желудок на длительное время.

5. ПОНЯТИЕ ОБ ОТМОРОЖЕНИИ, ОЗНОБЛЕНИИ И ЗАМЕРЗАНИИ.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Ознобление возникает в результате длительного воздействия низких температур или при повторных легких отморожениях. Поражаются обычно кисти и пальцы рук, уши, нос, стопы. Клинически выражается в хроническом воспалении кожи, на которой появляются красно-синие пятна с багровым оттенком. Отмечаются:

  •  жжение;
  •  зуд;
  •  небольшая припухлость;
  •  умеренная болезненность.

После прекращения действия холода ознобление быстро проходит, но может повторяться.

Первая медицинская помощь заключается в проведении новокаиновой блокады, ежедневных теплых ванн.

Рекомендуется ношение теплой одежды.

Отморожения возникают в результате воздействия на ткань низкой температуры.

Обычно отморожения развиваются после длительного воздействия холодного воздуха при температуре значительно ниже 0°. Однако они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5-8°), если имеются условия, увеличивающие теплоотдачу организма (сильный ветер, промокшая одежда, большая влажность окружающего воздуха, резкая смена температуры и т.д.).

В развитии отморожений большое значение имеет затрудненное кровообращение, особенно в конечностях. Оно может быть вызвано тесной обувью (тугим шнурованием ботинок или наматыванием портянок, неровностями и складками, сдавливающими ткани) и плохой подгонкой одежды.

К развитию отморожения предрасполагают:

  •  утомление;
  •  алкогольное опьянение;
  •  истощение;
  •  авитаминоз;
  •  инфекционные заболевания;

одним словом, все причины, способствующие снижению сопротивляемости организма.

Наибольшее количество отморожений встречается во время войн, в мирное время их значительно меньше.

Величина и характер повреждений, вызванных холодом, проявляются всегда лишь после согревания пораженной области тела. В период действия низкой температуры меняется только цвет кожи (побеление), теряется чувствительность. Гибели тканей в этом периоде еще нет. Поэтому он носит название скрытого периода отморожения.

Установлено, что под влиянием охлаждения в тканях развиваются нервно-трофические расстройства обменных процессов. Ткани утрачивают способность усваивать доставляемые к ним питательные вещества, из них не удаляются токсические продукты жизнедеятельности. Развивается кислородное голодание, наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку тканей. В расширенных сосудах образуются тромбы. Следствием всех перечисленных нарушений является изменение жизнеспособности тканей, приводящее в тяжелых случаях к их гибели.

По клиническому течению различают 4 степени поражения тканей.

Первая степень характеризуется нарушением кровообращения в пораженном участке кожи. На обмороженном участке ощущается зуд, жжение, боль, затем развивается потеря чувствительности. Кожа приобретает пеструю окраску (красные, синие или фиолетовые пятна на бледном фоне). После выздоровления может остаться повышенная чувствительность данного участка к воздействию холода, иногда остается синюшная окраска.

Вторая степень отморожения характеризуется более глубокими нарушениями кровообращения и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Пузыри образуются вследствие отслойки эпидермиса скапливающимся под ним экссудатом. Вокруг пузырей кожа имеет синюшно-красную окраску. Чувствительность кожи обычно нарушена в течение нескольких дней. Боли значительно  интенсивнее, чем при первой стадии.

Если нет осложнений (инфекция), заживление происходит без рубцов в течение 10-30 дней.

При третьей степени отморожение охватывает все слои кожи и подкожную клетчатку. На фоне синюшных, багрово-красных, резко отечных пораженных участков возникают многочисленные пузыри с кровянистым содержимым.

Кожа холодная на ощупь. После 5-7 дней начинается рассасывание и отторжение омертвевших участков, чаще протекающее при явлениях нагноения, реже – под струпом. Постепенно отек тканей начинает уменьшаться, и к 9-10 дню на месте поврежденной ткани появляются грануляции. К этому времени образуется явно заметная демаркационная линия, т.е. линия, отграничивающая омертвевшие ткани от здоровых. После окончательного рассасывания или отторжения участков некроза постепенно наступает эпителизация, заканчивающаяся в неосложненных случаях через 1-2 месяца. Отморожения третьей степени всегда заживают с образованием рубца. В течение заболевания, как правило, наблюдается субфебрильная температура, могут быть общие простудные заболевания.

Четвертая степень отморожений наиболее тяжелая. При ней омертвение тканей достигает большой глубины, захватывая и кости. Пораженная область бледна или имеет синюшный оттенок, холодна, часто покрыта темными пузырями. На 8-11 день образуются так называемые вторичные пузыри, наполненные ихорозной жидкостью. Демаркационная линия проявляется медленно и выражена слабо. У больных имеется стойкое исчезновение мышечной, болевой и тактильной чувствительности. Пораженные отделы конечностей, чаще всего пальцы на руках и ногах, быстро чернеют, мумифицируются и затем отторгаются. На месте отторжения через несколько месяцев образуется рубец.

Первая медицинская помощь при отморожениях состоит в немедленном согревании больного и восстановлении кровообращения в пораженных участках тела. Необходимо растирать пораженные участки тела или сухой ладонью, или ладонью, смоченной спиртом, до восстановления нормальной окраски кожных покровов (восстановления кровообращения).

Растирать пораженные участки снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу, он всегда содержит грязь (инфекцию) и мелкие льдинки, которые могут травмировать кожу. Употребление для растирания жиров, вазелина и мазей также нецелесообразно.

Пострадавшему дают горячий чай, кофе, алкоголь, сердечные средства, активно согревают его в ванне, повышая температуру воды в течение 20-30 минут с 18 до 37°.

Одновременно в ванне моют поврежденные конечности, слегка массируя их по направлению от периферии к центру. После появления признаков восстановления кровообращения (потепление и порозовение кожи, восстановление чувствительности) кожу обтирают спиртом и накладывают асептическую повязку, поверх которой конечность обертывают толстым слоем серой ваты.

Лечение отморожений I степени осуществляется консервативными методами, главным образом физиотерапевтическими:

  •  электросветовые лампы;
  •  УВЧ;
  •  УФЛ и т.д.
  •  При отморожении II степени производят удаление пузырей. Затем накладывают асептическую, утепленную ватой повязку. Через 5-7 дней повязку снимают и проводят физиотерапевтическое лечение. Во избежание образования тугоподвижности в суставах рекомендуются активные и пассивные движения.

При отморожениях III степени удаляют пузыри, а затем, на 5-6 день, когда выявляются границы участков некроза, производят рассечение некротизированных тканей на всю глубину (некротомия). Дальнейшее лечение можно производить открытым методом (под каркасом) или закрытым, применяя повязки с гипертоническим раствором. После появления грануляций накладывают повязки с мазью Вишневского и т.д. Струп рекомендуется не срывать, а дать ему возможность отделиться самостоятельно.

Одновременно применяют физиотерапевтическое лечение.

Лечение отморожений IV степени в начальном периоде состоит в применении тех же мероприятий, что и при отморожениях III степени.

Разрезы делают более глубокими. При ясно выраженных границах омертвения производят удаление пораженного участка (некротомия).

Своевременное удаление омертвевших участков освобождает организм от тяжелой интоксикации продуктами распада тканей. Дальнейшее лечение проводят  открытым методом или под повязками. Отморожения IV степени часто заканчиваются ампутациями.

Общее лечение при отморожениях состоит в усиленном полноценном питании, борьбе с инфекцией, применении большого количества витаминов, улучшении функции сердечно-сосудистой системы.

Лица, перенесшие отморожения, часто отмечают зябкость, повышенную потливость стоп, отторжение ногтей. Иногда после отморожений развивается облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наблюдается атрофия костей.

В результате длительного воздействия низкой температуры могут наступить общие глубокие необратимые изменения в организме, приводящие пострадавшего к гибели. Смерть наступает вследствие постепенного ослабления, а затем и прекращения кровообращения.

Клинически общее замерзание вначале проявляется в чувстве вялости, озноба, усталости, затем наступает сон, и во сне пострадавший гибнет. При падении температуры тела ниже 10° спасти человека не удается.

При общем замерзании характер помощи тот же, что и при отморожении. Однако все мероприятия должны быть более энергичными, и необходимо сразу же начинать искусственное дыхание и проводить весь комплекс мероприятий по оживлению пострадавшего (переливание крови, жидкостей, введение сердечных средств и др.).

6. ЭЛЕКТРОТРАВМА. ПРИЗНАКИ,
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Электрический ток при прохождении через организм человека вызывает ряд местных и общих повреждений, называемых электротравмой. Чаще всего электротравма наступает в результате несчастных случаев или неосторожного обращения с источниками электрического тока, более редкой причиной является атмосферное электричество – молния. Ток поражает тогда, когда человек оказывается включенным в электрическую цепь, и ток проходит через него в землю, а также при воздействии индукционного тока.

Следует помнить, что тяжелые повреждения и даже гибель может вызвать обычный ток электросети напряжением 120 вольт. Однако у различных лиц, подвергшихся воздействию электротока одинаковой силы, тяжесть повреждения будет неодинакова. Она зависит от ряда условий, главными из которых являются:

  •  состояние нервной системы;
  •  состояние сердечной мышцы;
  •  общая сопротивляемость организма действию тока;
  •  сопротивление тканей в месте приложения тока;
  •  окружающая среда, в которой действует ток.

Воздействию электрического тока подвергаются все органы и ткани, но наибольшее поражающее действие ток оказывает по кратчайшему пути – между входом и выходом тока.

На коже в месте вхождения тока может и не быть никаких изменений, иногда же находят так называемые "знаки тока" в виде темно-бурых участков с вдавлением в центре и утолщениями по краям.

При большой силе тока могут наступить очень глубокие повреждения тканей вплоть до костей. В отличие от обычных ожогов при воздействии тока не наступает покраснения пораженных участков кожи, и отсутствуют болевые ощущения.

Для поражения молнией характерно образование на коже полос красноватого цвета, имеющих вид древовидных разветвлений. Однако наступают не только местные, но и общие явления, которые проявляются расстройством дыхания, кровообращения и повышением тонуса мускулатуры.

При легких электротравмах пострадавшие испытывают испуг, некоторое время ощущается слабость, разбитость, головокружение, может наступить обморочное состояние.

При тяжелой травме теряется сознание, резко падает сердечная деятельность, возникает остановка дыхания.

Гибель пострадавшего наступает иногда мгновенно или вскоре после травмы, но может наступить и через несколько дней в результате паралича сердца. В некоторых случаях поражение током вызывает так называемую мнимую смерть, при которой все функции организма настолько угнетены, что пострадавший производит впечатление мертвого.

Первая помощь при электротравме прежде всего должна состоять в прекращении действия тока на пострадавшего. При воздействии тока пострадавший из-за сокращения мышц не может самостоятельно оторваться от источника тока. Оказывающий помощь может сам пострадать от действия тока, поэтому, освобождая пострадавшего, необходимо использовать предметы, не проводящие или плохо проводящие ток (резиновые перчатки, сухие палки, шерстяная ткань и др.). Затем, особенно при тяжелых поражениях, сразу же необходимо начать искусственное дыхание и, учитывая возможность "мнимой смерти", продолжать его долго, в течение нескольких часов. Более эффективно искусственное дыхание по типу "изо рта в рот", одновременно производят непрямой массаж сердца.

Тело растирают одеколоном или спиртом, периодически дают нашатырный спирт, похлопывают по щекам.

Для возбуждения дыхательного центра под кожу или внутривенно вводят 1 мл лобелина или цититона, при цианозе необходимо кровопускание (400-500 мл).

После оживления больные должны в течение нескольких дней находиться на строгом постельном режиме. Эта категория больных требует пристального наблюдения медицинским персоналом.

Ожоги при поражениях током лечатся по общим правилам.

Тема № 11. Повреждения головы и позвоночника

Вопросы

  1.  Закрытые повреждения черепа и головного мозга. Оказание ПМП.
  2.  Непроникающие и проникающие ранения черепа. Оказание ПМП пострадавшим.
  3.  Челюстно-лицевые травмы. ПМП, особенности транспортировки и ухода за ранеными.
  4.  Травматические повреждения глаз, ушей и носа. Оказание медицинской помощи.
  5.  Закрытые и открытые повреждения позвоночника. Оказание ПМП.

1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА. ОКАЗАНИЕ ПМП

Черепно-мозговые травмы составляют 30-40% среди всех травм. А среди причин смерти и инвалидности занимают первое место и составляют 60%. Обычно отличаются особой тяжестью и опасностью (до 60% пораженных умирают на догоспитальном этапе). Причинами повреждения черепа и головного мозга являются:

  •  ударная волна ядерного взрыва;
  •  "вторичные снаряды";
  •  обвалы зданий, сооружений;
  •  удар по голове твердым предметом;
  •  удар головой о твердый предмет и др.

Повреждения черепа и головного мозга подразделяются на закрытые и открытые.

К закрытой черепно-мозговой травме относятся:

  •  ушибы покровов черепа;
  •  переломы костей черепа;
  •  повреждения головного мозга.

Ушибы покровов черепа сопровождаются подкожными и подапоневротическими кровоизлияниями. Кровоизлияния в подкожной клетчатке обычно ограничены ("шишка") в связи с плотным ячеистым строением клетчатки, не позволяющим излившейся крови и лимфе свободно распространяться в стороны.

При кровоизлиянии под апоневротический шлем образуется разлитая припухлость. Покровы головы приобретают сине-багровую окраску. В центре припухлости определяется некоторое размягчение, по периферии образуется плотный валик (инфильтрат). При обследовании больного прежде всего необходимо исключить перелом костей черепа (рентгенологическое исследование).

Переломы костей черепа составляют 10% от общего количества переломов. Они являются чаще всего результатом уличной травмы или промышленного травматизма. Различают три вида переломов костей черепа:

  1.  трещины или линейные переломы, проникающие через всю толщу кости в виде узких, нередко разветвляющихся щелей;
  2.  оскольчатые переломы, при которых имеются костные осколки, нередко смещающиеся и внедряющиеся в оболочки мозга или в мозг (вдавленные переломы);
  3.  дырчатые или окончатые переломы, при которых имеется ограниченный дефект черепа, более или менее повторяющий форму ранящего предмета (пуля, осколок).

В зависимости от локализации переломы делятся на:

  •  переломы свода;
  •  переломы основания.

Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах черепа отмечается значительная локальная болезненность, иногда деформация черепа. Обычно ощупывание места перелома и определение костной деформации затруднены из-за болезненности, наличия гематомы и отека мягких тканей.

Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. При переломах черепа обычно наблюдается сотрясение или ушиб мозга.

Переломы основания черепа относятся к тяжелым видам травм в связи с частым поражением черепно-мозговых нервов, проходящих через каналы и отверстия черепа, нарушением целости твердой мозговой оболочки и возможностью проникновения инфекции в полость черепа из носа, его придаточных полостей и слухового прохода.

Помимо общемозговых нарушений (сотрясение, ушиб мозга), клиническая картина при переломах основания черепа характеризуется кровотечением и выделением цереброспинальной жидкости из носа, носоглотки и ушей.

При переломах передней и средней черепных ямок через 2-3 дня после травмы возникают типичные кровоподтеки в области глазниц ("симптом очков").

При переломах задней черепной ямки развиваются кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Выделение ликвора из ушей и носа обычно начинается через 2-3 часа после травмы, иногда в более поздние сроки. Сначала жидкость окрашена кровью, а затем становится прозрачной. Часто наступают поражения черепно-мозговых нервов, в результате чего у больного наблюдается асимметрия лица и расстройство мимической мускулатуры, нарушение глазодвигательных функций, поражение слуха, вкуса, обоняния и др.

Большое значение для диагноза перелома основания черепа имеет рентгенологическое исследование.

К повреждениям головного мозга относятся:

  •  сотрясение;
  •  ушиб;
  •  сдавление.

Сотрясение мозга (commotio celebri) – травма, характеризующаяся симптомами диффузного поражения без выраженных анатомических изменений мозгового вещества. Сотрясение мозга наблюдается почти при всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы, причем на фоне сотрясения могут проявиться симптомы ушиба и сдавления мозга.

Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 суток. Наряду с потерей сознания отмечается ретроградная амнезия (пострадавшие не помнят о событиях перед травмой и в момент ее), появляется рвота (чаще однократная), бледность кожных покровов, развиваются нарушения дыхания, сердечной деятельности, речи, слуха.

Различают 3 степени сотрясения мозга:

  •  легкая – с кратковременной потерей сознания, в последующем отмечаются слабость, головокружение, проходящие в течение нескольких дней;
  •  средняя – характеризуется более длительной потерей сознания, ретроградной амнезией, рвотой, замедлением пульса, ослаблением рефлексов;
  •  тяжелая – при которой отмечают коматозное состояние: широкие, не реагирующие на свет зрачки, слабый слух, поверхностное дыхание, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала.

После возвращения сознания у пострадавших отмечаются головная боль, чувство жара, потливость, шум в ушах, раздражительность. Эти явления могут держаться довольно продолжительное время (иногда месяцы).

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – травматическое повреждение мозга, возникающее как в месте прямого воздействия, так и с противоположной стороны (противоудар).

Ушиб мозга сопровождается сложной клинической картиной, нередко в сочетании с симптомами сотрясения и сдавления. Ушиб мозга характеризуется более глубокой и продолжительной потерей сознания, многократной рвотой, расстройствами дыхания, сердечной деятельности и глотания. Характерными признаками являются симптомы, связанные с локальными повреждениями мозга, которые появляются сразу после травмы. Это:

  •  параличи;
  •  судороги;
  •  порезы;
  •  нарушения чувствительности и рефлексов;
  •  нарушения речи.

Очаговые симптомы слабо выражены при поражении "немых" областей мозга – лобных долей.

Проявляются менингиальные симптомы, например, ригидность затылочных мышц.

Сдавление мозга (commpressio cerebri) – чаще развивается при травмах черепа вследствие внутричерепного скопления крови (при разрыве артерий, венозных синусов), при вдавленных переломах черепа, отеке мозга, абсцессах и опухолях мозга.

Для сдавления мозга гематомой (при разрыве сосудов) характерно наличие светлого промежутка между моментом травмы и появлением первых признаков сдавления.

Светлый промежуток обычно короткий (1-2 суток), но может быть и продолжительным (до нескольких дней и даже недель). Важным признаком сдавления мозга является брадикардия (замедление пульса) до 50-40 ударов в минуту. Обычно замедляется и частота дыхания. Наблюдается расширение зрачка на стороне сдавления (мидриаз). Возникает рвота, не связанная с приемом пищи, нарушается акт глотания, появляются головные боли и головокружение, развиваются симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц шеи при сгибании головы).

В тяжелых случаях пульс учащается, дыхание становится прерывистым, кал и моча отходят непроизвольно. Появляются очаговые симптомы (порезы, параличи).

Большое значение для диагностики сдавления мозга имеет спинномозговая пункция (повышение давления цереброспинальной жидкости, примесь крови).

При закрытой черепно-мозговой травме оказание ПМП начинается с обеспечения пострадавшему покоя. Эвакуация из очага поражения производится только на носилках, даже если потеря сознания была кратковременной. Голову пострадавшего следует уложить на приспособленное углубление в изголовье носилок. Фиксация головы шиной нецелесообразна, т.к. она ограничивает поворот головы набок при рвоте, что может привести к попаданию рвотных масс в дыхательные пути и вызвать асфиксию. По возможности следует применять холод на голову. Пострадавшие с ЧМТ направляются в неврологическую больницу, бессознательное состояние не является противопоказанием к эвакуации.

Как можно раньше начинают противошоковую терапию. Предупреждение отека и набухания мозга, снижение повышенного внутричерепного давления достигаются введением 40%-ного раствора глюкозы (60-80 мл внутривенно) и 10-15%-ного раствора хлористого натрия (15-20 мл внутривенно). Положительный эффект оказывает введение 25%-ного раствора сернокислой магнезии (10-15 мл внутривенно) или 20%-ного раствора сернокислой магнезии (250 мл per rectum после очистительной клизмы). В больнице продолжают лечебные мероприятия по предупреждению отека и сдавления головного мозга и других осложнений. Пострадавшим должен быть обеспечен тщательный уход, постельный режим от двух недель до полутора месяцев и более.

2. НЕПРОНИКАЮЩИЕ И ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА.
ОКАЗАНИЕ ПМП ПОСТРАДАВШИМ

К открытым повреждениям черепа относятся такие, при которых нарушается целостность покровов головы.

Различают 3 основные группы ранений черепа:

  1.  ранения мягких тканей;
  2.  непроникающие ранения черепа;
  3.  проникающие ранения черепа и мозга.

Раны мягких покровов головы сопровождаются значительным кровотечением, что связано с большим количеством неспадающихся сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Наиболее сильные кровотечения наблюдаются при резаных и рубленых ранах. Меньше кровоточат ушибленные и рваные раны, колотые раны кровоточат незначительно. Раны головы обычно зияют. Ушибленные и рваные раны иногда сопровождаются отслойкой мягких тканей с образованием лоскутов. Особый вид повреждений составляют скальпированные раны, при которых срывается значительная часть покровов черепа. Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким травмам, однако при них могут наблюдаться сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга, определяющие тяжесть последующего течения ранений и их исход.

Непроникающие ранения костей черепа характеризуются повреждением покровов черепа и его костей при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, что является благоприятным фактором, предохраняющим от проникновения инфекции.

Проникающими называют такие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки. Эти ранения являются наиболее тяжелыми в связи с повреждением вещества мозга, его бактериальным загрязнением. И поэтому они дают наибольший процент смертности.

Проникающие ранения могут быть слепыми, когда пуля, осколок, инородное тело остаются в полости черепа, и сквозными, когда имеется входное и выходное отверстие.

Клиническая картина непроникающих и проникающих ранений черепа и головного мозга слагается из следующих проявлений:

  •  наличия раны и истечения крови, мозгового детрита и ликвора;
  •  симптомов травматического шока;
  •  признаков ушибов, сдавления головного мозга (утрата сознания различной продолжительности, двигательное и психическое возбуждение и др.).

Первая медицинская помощь при открытых повреждениях черепа и головного мозга сводится к наложению асептической повязки на рану, очистке полости рта при рвоте, введению средств, стимулирующих сердечнососудистую и дыхательную деятельность, введению наркотических веществ (только не морфин, т.к. он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации и быстрейшей госпитализации.

Наложение асептической повязки при проникающих повреждениях черепа с выбуханием головного мозга имеет некоторые особенности: рана закрывается стерильной салфеткой (ватно-марлевой подушечкой индивидуального перевязочного пакета), поверх нее вокруг раны накладывается ватно-марлевый валик в виде "бублика" для предохранения от сдавления повязкой выбухающего в рану мозгового детрита, и после этого салфетка и валик укрепляются повязкой. Никаких попыток вправить выбухающее вещество головного мозга производить не следует, т.к. можно занести инфекцию и создать дополнительные повреждения.

Раненого укладывают на носилки с приподнятой головой. Иммобилизация головы самая простая: в изголовье носилок из одежды или любого мягкого материала устраивается углубление. Голова повернута набок. Язык фиксирован лигатурой (при бессознательном состоянии) с целью предупреждения западения языка и аспирации крови и рвотных масс в дыхательные пути. В больнице, после выведения раненого из шока, производится первичная обработка раны. Перед операцией по показаниям вводят средства, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание, а при повышении внутричерепного давления – средства дегидратационной терапии. При первичной хирургической обработке проникающих ранений удаляют свободнолежащие костные осколки, расширяют костный дефект, при необходимости рассекают твердую мозговую оболочку и осторожно струей физиологического раствора отмывают мозговой детрит.

Раны мягких тканей черепа после обработки, произведенной в ранние сроки, зашивают наглухо. Могут быть зашиты наглухо и непроникающие ранения черепа с повреждением костей, но при условии целостности твердой мозговой оболочки. В ряде случаев глухой шов применяют также после обработки проникающих ранений черепа и головного мозга. На раны, обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные повязки. С целью профилактики инфекций вводят антибиотики внутримышечно и в спинномозговой канал.

После операции раненый должен быть уложен в кровать с таким расчетом, чтобы место травмы не оказалось прижатым к подушке. Голову следует укладывать выше – это несколько уменьшает отек мягких покровов черепа и мозга.

После операции раненые нуждаются в тщательном уходе. Необходимо следить за пульсом и дыханием для предупреждения возможных осложнений, тщательно выполнять гигиенические мероприятия: протирать кожу камфорным спиртом во избежание пролежней, очищать полость рта, промывать глаза. Следует наблюдать за функцией кишечника и мочевого пузыря. При н