33964

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника диф. диагноз. Лечение. Лапараскопическая холециститэктомия

Доклад

Медицина и ветеринария

Хронический холецистит хроническое воспаление жёлчного пузыря характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи они могут вызвать обструкцию пузырного протока что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху а обструкция панкреатического протока панкреатит Сладж пузырной жёлчи вязкий материал в просвете жёлчного пузыря нерастворимый в жёлчи который при УЗИ обнаруживают в виде пластов...

Русский

2013-09-06

37 KB

7 чел.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ.  Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника диф. диагноз. Лечение. Лапараскопическая холециститэктомия.

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Преобладающий пол - женский (2:1).

Этиология • Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит • Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени • Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря • Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии • Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом • Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.

Факторы риска • Операции на сердце • Травма живота • Паразитарная инвазия жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое поху-дание • Длительное парентеральное питание • Беременность. Патоморфология • Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря. Инфильтрация воспалительными клетками.

Клиническая картина и классификация

• Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

• Диспептическая хроническая форма  •  Чувство тяжести в эпигастральной области •  Изжога • Метеоризм • Неустойчивый стул  • Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

• Болевая хроническая форма  • Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки  • Слабость, недомогание, раздражительность.

• Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

•  Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

• Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

•  Тошнота, рвота.

•  Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка  •  Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги • Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

•  Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

•  После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

• Прочие формы • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС  • Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования •  Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ • Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин • Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина • Пузырная жёлчь  • Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

• Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Специальные исследования • Рентгенологическое исследование • 20% жёлчных камней рентгенонегативны  •  При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках • Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря • УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость • Пероральная холе-цистография • Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи  •  Противопоказана больным с острым холециститом  • Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени

• КТ • Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

• Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы • Лапароскопия • Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз • Гепатит • Панкреатит • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • ИБС • Рак жёлчного пузыря • Пневмония • Острый аппендицит • Мочекаменная болезнь.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью^ не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.

Диета - стол № 5 по Певзнеру • Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения • Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

• Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

• Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

• Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

• Антибиотики  • Ампициллин 4-6 г/сут  • Цефазолин 2-4 г/сут

• Гентамицин 3-5 мг/кг/сут • Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение • Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия • Лапароскопические операции  •  Холецистостомия  • Холецистэктомия • Открытые операции  • Холецистостомия  • Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы • Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов • Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода • Экстракорпо-

ральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

Осложнения • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита • Холангит • Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза • Вторичный билиарный цирроз печени •  Панкреатит • Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями • Абсцесс печени • Жёлчно-тонкокишечный свищ  •  Рак жёлчного пузыря. 

Течение и прогноз • Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом • Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода

• После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных протоках.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

35546. Исследование свойств графов. Построение основных матриц. Решение системы линейных алгебраических уравнений методом графов 306 KB
  Исключив общее ребро е из двух несовпадающих циклов, мы превратим эти циклы в две несовпадающие простые цепи, объединение которых, в силу свойств цепей, будет содержать простой цикл (естественно, без ребра е).
35547. ПРОЕКТИРОВАНИЕ ФАСОННОГО ДИСКОВОГО РЕЗЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭВМ 835.5 KB
  Приведены методика проектирования дискового фасонного резца на базе системы автоматизированного проектирования металла режущего инструмента САПР РИ и характеристики фасонных резцов их конструктивные особенности технические условия на проектирование резцов программа коррекционного расчета профиля дискового фасонного резца на ЭВМ СМ4. По конструктивной форме фасонные резцы подразделяются на стержневые призматические и дисковые Наибольшее распространение получили дисковые резцы так как они более технологичны в изготовлении и...
35548. Проектирование фасонных резцов 111 KB
  Целью работы является ознакомление с различными формами и видами фасонных резцов, правилами установки, правилами назначения передних и задних углов, алгоритмом проектирования профиля фасонного резца
35549. Двухступенчатый цилиндрический редуктор 553.5 KB
  Определение силовых и кинематических параметров редуктора. Конструирование зубчатого редуктора. Конструирование и расчет элементов корпуса редуктора. Редуктор двухступенчатый несоосный Кинематическая схема редуктора: вращающий момент на тихоходном валу редуктора; угловая скорость выходного вала редуктора; ч.
35550. Редуктор двухступенчатый соосный двухпоточный с внутренним зацеплением тихоходной ступени 1.7 MB
  Кинематический расчет и выбор электродвигателя Исходные данные: потребный момент на валу исполнительного механизма ИМ Тим=30Нм; угловая скорость вала ИМ ωим=58с1; Определяем мощность на валу ИМ Nим= Тимх ωим=30х58=174Вт. Определяем общий КПД привода по схеме привода ηобщ=ηкп ηшп ηм ηп1. =097209820994=0868 Определяем потребную мощность электродвигателя [1 с. Определяем номинальную частоту вращения электродвигателя по формуле 5 [1c.
35551. Кибернетика. Курс лекций 887.5 KB
  Уже давно ученые обнаружили сходство некоторых процессов управления в системах различной материальной природы и попытались использовать эти аналоги в исследованиях и практических приложениях. Она показала плодотворность использования аналогии процессов управления для их познания и совершенствования. Именно на этой почве формируются конкретные приложения кибернетики в экономике предметом изучения которой являются процессы управления и связанные с ними процессы передачи и обработки информации в экономических системах. Это обуславливается...
35552. АНАЛИЗ МЕДИАРЫНКОВ 524 KB
  Существуют ли другие продукты которые будут покупать потребители что ограничит потенциал нового продукта услуги Сила поставщиков или Рыночная власть поставщиков Достаточно ли продукции на рынке Существует ли какойнибудь компонент добавленной стоимости позволяющий конкурировать с другими поставщиками Противостояние существующих производителей или Угроза от существующих конкурентов Сколько компаний борются за рынок Какова в целом позиция конкурентов Какие методы конкуренции используются Угроза новых участников рынка или...
35553. Система управления летательного аппарата (СУЛА) 2.06 MB
  В основе процесса управления лежит информация о задачах управления заданной цели и текущем состоянии системы. В соответствие с эти процесс управления включает следующие основные этапы: получение необходимой информации о задачах управления; получение информации о текущем состоянии объекта управления ЛА; анализ полученной информации и выработку решения управляющего воздействия; реализацию принятого решения. Из этих же элементов состоит процесс управления ЛА.
35554. Эстетика 2.1 MB
  Такой подход позволяющий уйти от умозрительных схем избежать схоластичности эстетических суждений сопровождает рассмотрение содержания основных эстетических категорий искусства художественного сознания художественного образа художественного стиля художественной композиции художественного содержания и формы художественного творчества и других в процессе их исторического становления. Синтез исторического и теоретического примененный к эстетическому знанию оказывается по убеждению автора наиболее продуктивным в учебном и...