33964

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника диф. диагноз. Лечение. Лапараскопическая холециститэктомия

Доклад

Медицина и ветеринария

Хронический холецистит хроническое воспаление жёлчного пузыря характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи они могут вызвать обструкцию пузырного протока что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху а обструкция панкреатического протока панкреатит Сладж пузырной жёлчи вязкий материал в просвете жёлчного пузыря нерастворимый в жёлчи который при УЗИ обнаруживают в виде пластов...

Русский

2013-09-06

37 KB

7 чел.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ.  Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника диф. диагноз. Лечение. Лапараскопическая холециститэктомия.

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Преобладающий пол - женский (2:1).

Этиология • Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит • Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени • Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря • Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии • Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом • Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.

Факторы риска • Операции на сердце • Травма живота • Паразитарная инвазия жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое поху-дание • Длительное парентеральное питание • Беременность. Патоморфология • Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря. Инфильтрация воспалительными клетками.

Клиническая картина и классификация

• Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

• Диспептическая хроническая форма  •  Чувство тяжести в эпигастральной области •  Изжога • Метеоризм • Неустойчивый стул  • Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

• Болевая хроническая форма  • Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки  • Слабость, недомогание, раздражительность.

• Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

•  Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

• Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

•  Тошнота, рвота.

•  Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка  •  Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги • Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

•  Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

•  После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

• Прочие формы • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС  • Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования •  Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ • Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин • Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина • Пузырная жёлчь  • Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

• Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Специальные исследования • Рентгенологическое исследование • 20% жёлчных камней рентгенонегативны  •  При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках • Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря • УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость • Пероральная холе-цистография • Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи  •  Противопоказана больным с острым холециститом  • Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени

• КТ • Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

• Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы • Лапароскопия • Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз • Гепатит • Панкреатит • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • ИБС • Рак жёлчного пузыря • Пневмония • Острый аппендицит • Мочекаменная болезнь.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью^ не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.

Диета - стол № 5 по Певзнеру • Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения • Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

• Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

• Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

• Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

• Антибиотики  • Ампициллин 4-6 г/сут  • Цефазолин 2-4 г/сут

• Гентамицин 3-5 мг/кг/сут • Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение • Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия • Лапароскопические операции  •  Холецистостомия  • Холецистэктомия • Открытые операции  • Холецистостомия  • Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы • Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов • Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода • Экстракорпо-

ральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

Осложнения • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита • Холангит • Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза • Вторичный билиарный цирроз печени •  Панкреатит • Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями • Абсцесс печени • Жёлчно-тонкокишечный свищ  •  Рак жёлчного пузыря. 

Течение и прогноз • Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом • Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода

• После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных протоках.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

61558. Сила трения 19.75 KB
  Цель урока: познакомить учащихся с силой трения её видами и значением в жизни человека и природы слайд 2. А силу характеризующую это взаимодействие называют силой трения.
61559. Слитное и раздельное написание не с прилагательными 28.12 KB
  Цель урока: Записать в тетради число и тему урока Раздаю текст стихотворения Читаю стихотворение делая акцент на нужные слова Называю словосочетания дети подбирают хором синонимы...
61560. Источники информации 39.69 KB
  Источники информации передача информации источник зрительной информации источник звуковой информации Интернет-ресурсы к уроку Технология изучения Этап учебного занятия...
61561. Политические режимы 20.1 KB
  В результате проведенного занятия участники смогут: определять понятия политический режим демократия авторитаризм тоталитаризм; называть основные характеристики политических режимов; выражать свое отношение к современным политическим условиям в РФ.
61562. Город и село 17.75 KB
  Цель урока: Задачи: Образовательные: усвоение понятий город село формирование информационной компетентности перевод информации из графического представления в текстовое и наоборот коммуникативной...
61563. Знакомимся с риторикой и учебником 33.94 KB
  Этап урока Деятельность учителя Деятельность ученика Результат совместной деятельности Организационный момент Здравствуйте ребята меня зовут Ольга Вячеславовна и сегодня на уроке нашей темой будет.
61564. Сочинение по картине В. М. Васнецова «Снегурочка» 23.32 KB
  Цель: познакомит с творчеством художника; учить детей осмысливать содержание картины; совершенствовать умения подбирать необходимые для описания и повествования слова...