33967

Анатомия и физиология пищевода. Методы исследования. Дивертикул пищевода

Доклад

Медицина и ветеринария

Анатомия и физиология пищевода. Дивертикул пищевода. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14 16 см рот пищевода. Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода .

Русский

2013-09-06

41.5 KB

1 чел.

27. Анатомия и физиология пищевода. Методы исследования.  Дивертикул пищевода.

Анатомия и физиология.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см («рот пищевода»). В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 70). Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный

(5—6 см), грудной (16—18 см) и абдоминальный (1—4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода . с левым главным бронхом, третье соответствует уровню  пищеводного отверстия f диафрагмы и расположено на расстоянии 37—40 см. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам к шейному— левосторонний, к среднегрудному — правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка  пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

   Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и Наружная соединительнотканная оболочка- Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный) на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечноподосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатичские, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе — за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабже-

ние абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотра-хеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебраль ные лимфатические узлы Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревной артерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах

Иннервация пищевода Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение — межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю — ветви чревного нерва Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1—2,5 с после глотка Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Специальные Методы исследования.

Для диагностики заболеваний пищевода применяют рентгенологическое исследование, эзофагоскопию, изучают двигательную функцию.                                                

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят/при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощью рентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточнения распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяют париетографию (рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмоме-диастинума). При необходимости прибегают к томографии.

Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают гистологическому исследованию. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют с лечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужирования стриктур пищевода.

Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода . (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.) является эзофаготонокимография (графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров).

При дифференциальной диагностике органических и функциональных сужений пищевода применяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.

Для определения интенсивности желудочно-пищеводного ре-флюкса Применяют рН-метрию с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование  •  Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию  • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается •  При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

74989. Местоимение как часть речи. Роль местоимений в тексте 115.5 KB
  ЦЕЛЬ: Дать представление о местоимении как части речи; познакомить с особенностями местоимений и их ролью в речи; учить подбирать необходимые местоимения в связной речи. Называют ли местоимения она у нее конкретный предмет или только указывают на него...
74990. Інтерактивні методи навчання на уроках у початковій школі 42.5 KB
  Інтерактивне навчання забезпечує взаєморозуміння взаємодію взаємозбагачення. Сумісна діяльність учнів у процесі навчання полягає в тому що кожний учень сильний чи слабкий вкладає в цей процес свій особистий індивідуальний внесок.
74991. День Святого Миколая 34.5 KB
  Найбільшою пошаною в народі відзначалося свято Миколи, який вважається покровителем бідний і знедолених та заступником рибалок і моряків. Святого Миколу вшановують два рази на рік: 22 травня і 19 грудня.
74993. Твой первый миллион 72.5 KB
  Цель: установить коэффициент интеллекта участников, расширить кругозор, активизировать мыслительную деятельность, смекалку, сообразительность, заинтересованность в чтении дополнительной литературы; воспитывать целеустремленность, смелость, решительность.
74994. MINI GAMES 76.5 KB
  Цель: развитие коммуникативного подхода к обучению английского языка. Игры приобретают особое значение, в изучении иностранного языка, способствуя развитию мотивации к изучению, тренировке и развитию речевой деятельности.
74995. Історія розвитку моди 121 KB
  Мета. Підсумувати і збагатити знання учнів про моду й модні тенденції в одязі, розширити світогляд, викликати інтерес до професій художньо-естетичного циклу; сприяти розвитку творчого мислення, фантазії; виховувати естетичний смак, творче ставлення до праці...