33967

Анатомия и физиология пищевода. Методы исследования. Дивертикул пищевода

Доклад

Медицина и ветеринария

Анатомия и физиология пищевода. Дивертикул пищевода. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14 16 см рот пищевода. Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода .

Русский

2013-09-06

41.5 KB

1 чел.

27. Анатомия и физиология пищевода. Методы исследования.  Дивертикул пищевода.

Анатомия и физиология.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см («рот пищевода»). В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 70). Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный

(5—6 см), грудной (16—18 см) и абдоминальный (1—4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода . с левым главным бронхом, третье соответствует уровню  пищеводного отверстия f диафрагмы и расположено на расстоянии 37—40 см. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам к шейному— левосторонний, к среднегрудному — правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка  пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

   Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и Наружная соединительнотканная оболочка- Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный) на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечноподосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатичские, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе — за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабже-

ние абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотра-хеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебраль ные лимфатические узлы Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревной артерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах

Иннервация пищевода Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение — межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю — ветви чревного нерва Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1—2,5 с после глотка Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Специальные Методы исследования.

Для диагностики заболеваний пищевода применяют рентгенологическое исследование, эзофагоскопию, изучают двигательную функцию.                                                

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят/при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощью рентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточнения распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяют париетографию (рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмоме-диастинума). При необходимости прибегают к томографии.

Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают гистологическому исследованию. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют с лечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужирования стриктур пищевода.

Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода . (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.) является эзофаготонокимография (графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров).

При дифференциальной диагностике органических и функциональных сужений пищевода применяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.

Для определения интенсивности желудочно-пищеводного ре-флюкса Применяют рН-метрию с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование  •  Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию  • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается •  При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

46804. Экономическая система и принципы ее функционирования 31.67 KB
  Статистика уровня жизни населения. Доходы и расходы населения. Информационными источниками для построения системы показателей по уровню жизни населения являются данные из материалов различных разделов государственной статистики демографической статистики труда статистики цен социальной статистики материалы выборочных обследований бюджетов домохозяйств материалы переписи населения. Ввиду отсутствия единого обобщающего показателя характеризующего уровень жизни населения для его анализа рассчитывается целый ряд статистических...
46805. Мировая валютная система и формы ее организации 33.67 KB
  Прибыль и доход фирмы их классификация Валовая прибыль разница между выручкой и себестоимостью реализованной продукции или услуги. Валовая прибыль = Чистый доход от продаж Себестоимость реализованной продукции или услуги. Чистая прибыль = Валовая прибыль Сумма операционных затрат Сумма налогов пеней и штрафов процентов по кредитам Прибыль от продажи продукции работ услуг определяется как разница между выручкой от продажи продукции работ услуг себестоимостью проданных товаров работ услуг коммерческих и управленческих...
46806. Макроэкономическая нестабильность: безработица 33.29 KB
  Безработица технологическая безработица связанная с механизацией и автоматизацией производства в результате часть рабочей силы cтановится либо излишней либо нуждается в более высоком уровне квалификации Фрикционная безработица Фрикционная безработица охватывает работников ищущих или ждущих получения работы в ближайшее время или в будущем. Потери от безработицы Таким образом анализ форм безработицы показывает что безработицу на естественном уровне следует рассматривать как положительное явление в экономике в то время как циклическую...