33973

Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Особенности

Доклад

Медицина и ветеринария

Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Перед началом лечения необходимо четко представлять с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей .

Русский

2013-09-06

35.5 KB

4 чел.

42. Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Особенности.

Л е ч е н и е: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.

При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей .ее причины. Для этого используют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.

При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера — Эбботта); 2) сифонную клизму, которая позволяет при'обтурационной опухолевой кишечной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; 3) внутривенное введение полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем циркулирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5—10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки), поэтому их необходим» использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмоли-тики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолже-

ниє консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической непроходимости, за исключением тех

немногих, которые могут быть устранены консервативными мероприятиями (см. выше).

Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости кишечника — комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро

выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области солнечного сплетения 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко подробная ревизия и определенные места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий резиновый зонд (зонд Миллера—Эбботта), либо с помощью

специального двухпросветного зонда, введенного во время операции.

Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это 562

правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более^ целесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные операции.   ^, ^^

Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода на приводящую петлю, вторым этапом — наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей.

Трехэтапная операция — разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнеє места обтурации;

резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.

2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника. Необходимость в резекции может возникнуть как при странгуляционной, так и при обтурационной непроходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки нежизнеспособности петли кишки см. «Ущемленные грыжи».

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в тонкую кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому.

Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В послеоперационном периоде патогенетическое лечение проводят по тем же принципам, что и в дооперационном

периоде.

Основной задачей послеоперационного введения является ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию желудочно-кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают стимуляцией форсированного диуреза введением лазикса (30—40 мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (рео-полиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов,

способствуют их выведению почками.

Профилактику тромбоэмболических осложнений осуществляют комплексом мероприятий: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают антибиотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время операции микроирригаторы.

Прогноз: летальность после операций по поводу острой кищечной непроходимости остается высокой и составляет в среднем 13—18%. Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч — 24,7% и более.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

26404. Зейгоподий тазовой конечности и коленный сустав 22.5 KB
  Они формируют с бедренной костью самый сложный сустав в организме коленный art. Сустав характеризуется большим количеством внутрисуставных связок крестовидные менискоберцовые менискобедренная межменисковая. К этому суставу относится коленная чашка patella которая представляет из себя сесамовидную кость которая развилась в сухожилии четырехглавого мускула бедра.
26405. Зубы — dentes 24.5 KB
  В короткокоронковых зубах обозначают следующие части: а коронку возвышающуюся над десной. Эмаль самая твердая ткань зуба содержит 95 минеральных веществ устойчива к воздействию химических веществ корма и к механическим воздействиям. Под эмалью находится дентин костная ткань зуба с канальцами. Цвет дентина темноватый; б шейка зуба на месте перехода коронки в корень зуба.
26406. Классификация, строение, топография мышц 20.5 KB
  пластинчатые в области туловища шеи прикрепляют грудную конечность к туловищу брюшные стенки; 2. В их составе тонкие и длинные мышечные волокна область туловища и поясов конечностей; 2. В области туловища на поверхности блестящее сухожильное зеркало; 3.
26407. Кожный покров: строение, назначение, классификация производных 20.5 KB
  В общий кожный покров integumentum communis входят кожа cutis и её производные. Эпидермис образует производные кожи является многослойным плоским ороговевающим эпителием выполняет защитную и нейросенсорную функции. Дерма содержит производные эпидермиса выполняет опорную трофическую и иммунологическую функции. Производные кожного покрова: роговые волосы рога мякиши копыто копытце коготь и железистые обычные: потовые сальные; молочные: вымя множественное вымя специфические: пахучие защитные сигнальные параанальные и др.
26408. Концевой мозг (telencephalon) 21.5 KB
  В ней заложены центры НД. Кора гирифицирована и условно делится на доли: затылочные высшие зрительные центры лобные высшие двигательные центры теменные чувствительные центры височные слуховые центры. Под корой белое вещество плаща который образует проводящие пути 3 типов: коммисуральные полушария между собой мозолистое тело ассоциативные центры в 1 полушарии проекционные кора с подкоркой и спинным мозгом.
26409. Круп 20 KB
  Крестцовоподвздошный сустав: тугой капсула вентральная связка дорсальная коротная и длинная крестцовоседалищная связка широкая тазовая. ТБС:: простой многоосный чашеобразный; по краю суставной впадины хрящевая губа над вырезкой впадины поперечная связка впадины помимо капсулы круглая связка у лошадей добавочная связка.
26410. Лёгкие (pulmones, pneumones) 24.5 KB
  На каждом легком различают поверхности: латеральную реберную медиальную средостенную каудовентральную диафрагмальную а также междолевые. На средостенной поверхности заметны вдавления: сердечное аортальное пищеводное и желоб задней полой вены как отпечатки расположенных между легкими соответствующих органов. На правом легком со стороны средостенной поверхности имеется добавочная доля. На средостенной поверхности имеется углубление ворота легкого.
26411. Лимфатическая система 22 KB
  проток правый непарный проток правый и левый трахеальный стволы кишечный ствол чревный ствол у КРС правый и левый поясничные стволы. В неё открывается правый и левый поясничные стволы несущие лимфу с каудальных отрезков туловища и тазовых конечностей. С правой стороны головы шеи грудной конечности лимфа оттекает в непарный правый проток который принимает лимфу из правого трахеального протока и впадает в краниальную полую вену.
26412. Матка uterus 23 KB
  Полость матки каудально переходит в узкий канал шейки открывающейся во влагалище. У КРС матки изогнуты спирально заострены имеют форму бараньего рога. Тело матки снаружи длинное но внутри в большей своей части разделено срединной перегородкой. У свиньи рога матки очень длинные до 140 см извиты наподобие кишечных петель.