33973

Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Особенности

Доклад

Медицина и ветеринария

Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Перед началом лечения необходимо четко представлять с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей .

Русский

2013-09-06

35.5 KB

3 чел.

42. Тактика хирурга при лечении кишечной непроходимости. Особенности.

Л е ч е н и е: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.

При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей .ее причины. Для этого используют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.

При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера — Эбботта); 2) сифонную клизму, которая позволяет при'обтурационной опухолевой кишечной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; 3) внутривенное введение полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем циркулирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5—10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки), поэтому их необходим» использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмоли-тики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолже-

ниє консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической непроходимости, за исключением тех

немногих, которые могут быть устранены консервативными мероприятиями (см. выше).

Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости кишечника — комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро

выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области солнечного сплетения 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко подробная ревизия и определенные места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий резиновый зонд (зонд Миллера—Эбботта), либо с помощью

специального двухпросветного зонда, введенного во время операции.

Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это 562

правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более^ целесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные операции.   ^, ^^

Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода на приводящую петлю, вторым этапом — наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей.

Трехэтапная операция — разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнеє места обтурации;

резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.

2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника. Необходимость в резекции может возникнуть как при странгуляционной, так и при обтурационной непроходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки нежизнеспособности петли кишки см. «Ущемленные грыжи».

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в тонкую кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому.

Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В послеоперационном периоде патогенетическое лечение проводят по тем же принципам, что и в дооперационном

периоде.

Основной задачей послеоперационного введения является ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию желудочно-кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают стимуляцией форсированного диуреза введением лазикса (30—40 мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (рео-полиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов,

способствуют их выведению почками.

Профилактику тромбоэмболических осложнений осуществляют комплексом мероприятий: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают антибиотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время операции микроирригаторы.

Прогноз: летальность после операций по поводу острой кищечной непроходимости остается высокой и составляет в среднем 13—18%. Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч — 24,7% и более.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

20754. Устройство поперечно-строгального станка и его настройка 126.1 KB
  Техническая характеристика Наибольший ход ползуна мм 520 Размеры рабочей поверхности стола длинахширина мм 500x360 Частота ходов ползуна ход мин 132150 Горизонтальная подача стола мм дв. Периодически при каждом обратном ходе ползуна стол может перемещаться в поперечном горизонтальном направлении по направляющим поперечины 2 или вместе с поперечиной вертикально по станине. Передвижение гайки от оси вала 1У увеличивает радиус кривошипа а следовательно угол качания кулисы и ход ползуна. Место хода исходное положение ползуна...
20755. Плоскошлифовальный станок и его настройка 169.73 KB
  Распределитель 14 управляется распределителем 21 положение которого зависит от крана реверса 27. В результате распределитель 14 занимает левое положение А. В результате распределитель 14 занимает левое положение А. От расположения упоров зависит длина хода и исходное положение стола.
20756. Определение технологических свойств порошков 1.26 MB
  Универсальная испытательная машина прессформа весы лабораторные волюмометр прибор для определения текучести порошка штангенциркуль секундомер порошки железа меди и нитрида алюминия. Форма частиц порошка: а губчатая б сферическая в осколочная всех частиц порошка взятых в единице объема или массы пик нометрическая плотность фактическая или истинная плотность частиц порошка и микротвердость. Насыпной плотностью ГОСТ 19440 74 порошка унас называется масса единицы объема порошка при свободной насыпке. Насыпная плотность...
20757. Изучение диаграммы состояния сплавов системы железо-углерод 106.72 KB
  Содержание углерода в цементите составляет 667. Графит одна из двух алмаз графит кристаллических модификаций углерода. Ординаты между ними двойным сплавам общее содержание железа и углерода в которых равно 100. В системе FeFe3C возможны жидкая Ж фаза представляющая собой жидкий раствор железа и углерода и четыре твердые: δ феррит γ аустенит α феррит и Fe3C.
20758. Разработка отдельных рекомендаций по технологии изготовления поковки методами горячей объемной штамповки 511.55 KB
  Обработка металлов давлением Практическая работа № 3 Разработка отдельных рекомендаций по технологии изготовления поковки методами горячей объемной штамповки Цель работы: ознакомиться с технологическим процессом горячей объемной штамповки при изготовлении поковки на кривошипном горячештампо вочном прессе и с методикой расчетов заготовки и штампа. Эскиз поковки нанесенный на эскиз детали с указанием плоскости разъема; расчеты припусков допусков штамповочных уклонов и радиусов закругления. Расчеты и эскиз горячей поковки с облоем и...
20759. Определение режима резания лезвийным инструментом 720.87 KB
  Обработка металлов резанием Практическая работа №4 Определение режима резания лезвийным инструментом Цель работы: ознакомиться с методикой определения режима резания для лезвийной обработки точение строгание сверление зенкерование развертывание фрезерование и т. Порядок проведения Необходимым условием для назначения режимов резания является наличие разработанного технологического процесса по операциям и переходам а также паспортных данных станков. Рекомендуется соблюдать определенную последовательность назначения режимов резания....
20760. Определение твердости металлов По Бринеллю и Роквеллу 237.6 KB
  Лабораторная работа № 1 Тема: Определение твердости металлов По Бринеллю и Роквеллу Выполнил: Учащийся гр. Цель работы: ознакомиться с методами и способами испытаний твердости металлов. Методы измерения твердости: статического и ударного вдавливания царапин отскока и другие. Таблица 1 Сравнительные значения твердости...
20761. Определение механических свойств металлов при испытании на растяжение 184.58 KB
  Диаграмма растяжения низкоуглеродистой стали и схемы определения характеристик прочности Для нагрузки Рпц удлинение образца пропорционально усилию растяжения и при его снятии образец восстанавливает свои первоначальные форму и размеры; Рт усилие предела текучести физического соответствует нагрузке когда деформация образца происходит без ее увеличения;т предел текучести физический. Эти показатели определяют когда пластическая деформация образца достигает 02 от его рабочей длины l0. Усилие Pk меньше P max что...