33987

Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Последствия

Доклад

Медицина и ветеринария

Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей флегмоной бедра или голени а также ТЭЛА Флеботромбоз первичный тромбоз вен нижних конечностей характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены Тромбофлебит вторичный тромбоз обусловленный...

Русский

2013-09-06

36 KB

6 чел.

61.  Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Последствия.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА

Флеботромбоз - первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены

Тромбофлебит - вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда. Поэтому ТЭЛА при тромбофлебите происходит реже, чем при флеботромбозе.

Частота. В развитых странах -1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Этиология • Травма • Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом

• Бактериальная инфекция • Послеродовой период • Приём пероральных контрацептивов • Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)  •  ДВС. Патоморфология Красный тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда • Важнейшая особенность тромбообразования - про-грессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда • Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей • В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА • Через 5-6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографи-ей) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 "С и выше.

• Местные изменения  •  Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен  • Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра  •  Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы  •  Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений  • На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Специальные исследования • Флебография (дистальная восходящая) - наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен • Допплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза  • Отсутствие изменений тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на непроходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем • Отсутствие увеличения кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на непроходимость глубоких вен между голенью и бедром  • Замедление скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах  • Различия между ультразвуковыми находками на поражённой и здоровой конечности • Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объёма кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90% • Сканирование с использованием 1251-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени..

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара • Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.

Ведение больного • Постельный режим в течение 1-5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания • Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3-6 мес, последующие эпизоды - не менее года • Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови.

Если через 3 ч после введения 5 000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3-4 р, а через 4 ч - в 2-3 р, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2 500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75х109/л введение гепарина следует прекратить • При лечении фенилином необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное - 25-30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата • Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки.

Консервативная терапия • Поясничная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому • Мазевые компрессы • Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите - антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов - см. Тромбоз воротной вены.

Хирургическое лечение - при флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен.

Идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток в сосудах и сохранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. При

этом выполнение операции возможно лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер, начинаясь в венах икроножных мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому при манипуляциях на более крупных венах высок процент ранних послеоперационных ретромбозов. Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся, лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену.

В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени)-, 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) плика-цию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер по предупреждению тромбоэмболий легочной артерии — введение второго баллона-обтуратора со здоровой стороны в ниж-нюю полую вену при закрытом cnocode операции или наложение "я полую вену провизорного турникета при открытом способе.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

19891. Судовий розгляд кримінальної справи 49.77 KB
  ТЕМА 17: Судовий розгляд кримінальної справи 1. Загальні положення судового розгляду. 2. Підготовча частина судового засідання. 3. Судове слідство 4. Судові дебати та останнє слово підсудного. 5. Постановлення вироку. 1. Загальні положення судового розгляду Судови...
19892. Провадження справ у апеляційній інстанції 48.86 KB
  ТЕМА 18: Провадження справ у апеляційній інстанції План 1. Суть завдання та основні риси апеляційного провадження. 2. Суб'єкти процесуальний порядок і строки розгляду в суді кримінальних справ у апеляційному провадженні. 3. Скасування зміна вироку ухвали постанови ...
19893. Застосування примусових заходів медичного характеру 28.32 KB
  ТЕМА 19: Застосування примусових заходів медичного характеру План 1. Поняття примусових заходів медичного характеру та їх види 2. Процесуальний порядок провадження досудового слідства в справах про діяння неосудних або обмежено осудних осіб 3. Особливості судового
19894. Протокольна форма досудової підготовки матеріалів 27.85 KB
  ТЕМА 20: Протокольна форма досудової підготовки матеріалів План 1. Сутність протокольної форми досудової підготовки матеріалів. 2. Порядок оформлення протокольної форми досудової підготовки матеріалів органами внутрішніх справ. 3. Процесуальний порядок провадження...
19895. Провадження у справах про злочини неповнолітніх 41.7 KB
  ТЕМА 21: Провадження у справах про злочини неповнолітніх План 1. Особливості провадження у кримінальних справах про злочини неповнолітніх. 2. Предмет доказування у справах про злочини неповнолітніх. 3. Особливості провадження досудового і судового слідства у справах ...
19896. Поняття і система інвестиційного права 78 KB
  Лекція № 1. Тема : Поняття і система інвестиційного права. Мета: Ознайомлення студентів з поняттям функціями та системою інвестиційного права місцем інвестиційного права в системі права України. План 1. Місце інвестиційного права в системі права України. 2. По...
19897. Поняття інвестиційної діяльності 104.5 KB
  Лекція № 2. Тема 2: Поняття інвестиційної діяльності Мета: ознайомлення студентів з основами інвестиційної діяльності структурою інвестиційної діяльності поняттям інвестиційного клімату держави План 1. Поняття та класифікація інвестицій. Поняття інвестицій
19898. Правове регулювання фінансових інвестицій 97 KB
  Лекція № 3. Тема : Правове регулювання фінансових інвестицій. Мета: ознайомлення студентів з поняттям фінансові інвестиції основними цінними паперами основами управління інвестиційним портфелем План 1. Загальна характеристика фондового ринку в Україні. 2. Пра
19899. Субєкти інвестиційної діяльності 99 KB
  Лекція № 4. Тема 4: Суб'єкти інвестиційної діяльності. Мета: вивчення кола суб’єктів інвестиційної діяльності форми діяльності суб'єктів інвестиційної діяльності. План 1. Держава як суб'єкт інвестиційної діяльності. 2. Інвестиційний фонд компанія та довірчі то