34109

Пять базовых техник психотерапии:суггестия, абреакция, манипуляция, разъяснение, интерпретация

Реферат

Производство и промышленные технологии

Абреакция – как основа эмоционального состояния и способности пациента справляться с ним. кратко говоря различных ментальных процессов терапевтом индивидуум в авторитетном положении у пациента индивидуума в зависимом положении независимо от или с исключением рационального или критического реалистического мышления последнего. Техническое использование суггестии может быть главным образом формальным к примеру чтобы в общем индуцировать пациента к фантазии или сну какой бы не была эта фантазия или сон или главным образом...

Русский

2013-09-06

95 KB

7 чел.

Тема 6.  Пять базовых техник психотерапии:суггестия, абреакция, манипуляция, разъяснение, интерпретация.

Программные положения.

 Два типа  инсайта. Понятие психоаналитической нейтральности. Интерпретация, как процесс психотерапии. Сущность пяти основных терапевтических методик применяемых в различных терапиях. Абреакция – как основа эмоционального состояния и способности пациента справляться с ним. Сугестия, как побочный фактор использующийся в психоаналитической терапии. Манипуляция – как важный элемент построения всего психоаналитического подхода. Терапевтические и технические задачи манипуляции и  неразрывная их связь.  

Методические рекомендации по изучению темы.

В данной теме, особое внимание следует уделить четкому пониманию каждого из пяти основных принципов на которых сроиться процесс психотерапии в общем, и их роль в психоаналитической терапии. Ответить себе на вопрос, почему психоаналитическая терапия считается наименее суггестивной, но в то же время, определить место и значение суггестии в ее построении. Отдельно, необходимо, четко определить для себя понятие интерпретации, ее роль в психоаналитической терапии и взаимосвязь процесса интерпретации и других принципов психотерапии.

Конспект   лекции.

Начнем с СУГГЕСТИИ (suggestion). Психиатрическое значение термина касается индуцирования идей, импульсов, эмоций, действий, и т.д., кратко говоря, различных ментальных процессов терапевтом (индивидуум в авторитетном положении) у пациента (индивидуума в зависимом положении) независимо от, или с исключением, рационального или критического (реалистического) мышления последнего.

На психотерапии, суггестия - часто комбинируется с гипнозом - используется целенаправлено, как в техническом, так и в целительном смысле. Техническое использование суггестии направлено на стимулирование лечебного процесса в его различных аспектах. Техническое использование суггестии может быть главным образом формальным (к примеру, чтобы в общем индуцировать пациента к фантазии или сну, какой бы не была эта фантазия или сон) или главным образом содержательной суггестией (к примеру, увидеть сон на определенную тему, или вспомнить особое событие).  Целительные предположения направлены на это непосредственное изменение, которое характерно для индуцирования веры, будь то отрицательная вера (отрицание: индуцирование "исчезновения" симптомов или отношений), или положительная (индуцирование желаемого отношения, и т.д.). В современной психотерапии терапевтическое внушение, в строгом смысле, кажется применяется менее часто, в сравнении с использованием технического внушения.  Суггестия часто используется на службе у других терапевтических средств. На основании более или менее интимных знаний личности, суггестия используется целенаправлено, с или без гипноза, множеством способов, таких как фацилитирование или облегчение эмоционального выражения, чтобы помочь пациенту предстать перед реальностью, чтобы преодолеть или обойти сопротивление, чтобы продуцировать воспоминание, фантазии и мечты или воображаемые и символические конфликты, чтобы выносить тревожность или депрессию, чтобы поддерживать нахождение нового решения, и даже, чтобы достичь "инсайта", и т.д. В подобном приложении суггестии скрывается множество проблем, обсуждение которых выходит за круг вопросов рассматриваемых в этой работе.

(2) АБРЕАКЦИЯ или эмоциональная разрядка играет важную роль в катартическом методе, которым пользовались Брейер и ранний Фрейд, лежащая в основе ее теорию говорит о том, что запруженные напряжения находящие ненормальную разрядку, как в виде симптома, должны быть оживлены в памяти и тогда происходит восстановление нормального выражения, главным образом в форме эмоционально заряженной вербализации.

В настоящее время, однако, терапевтическая значимость абреакции представляет противоречивый вопрос. Некоторые терапевты подчеркивают ее ценность считая, что простая абреакция, как таковая, исцеляет наподобие автоматического или механического способа, как лечение в одно действие; другие оспаривают ее терапевтическую ценность в отношении обычных неврозов или совершенно отрицают ее. Краткий обзор истории может прояснить этот вопрос.

Концепция абреакции страдала от определенной амбивалентности вследствие того факта, сначала, что в ней были представлены вместе три различные этиологические концепции: концепция гипоидной истерии (Брейер-Фрейд), ретенционной истерии (Фрейд), и защитной истерии (Фрейд); и второе, что концепция "абреакции" испытала изменение функции с развитием собственно психоанализа.

Абреакция, как терапия одного действия, приложима только к "чисто" ретенционной истерии, которая этиологически была самым простым типом истерии, когда по социальным или сходным причинам "реакция" (эмоциональная разрядка) не происходила, но не вызывая каких-либо расстройств сознания.

Ситуация другая в двух других формах истерии, гипноидной и в особенности защитной истерии, при которых происходит расщепление: в предыдущей пассивное и предшествуя травматическому событию, в последней активно и вследствие отвращения расстраивающих впечатлений или идей. В обоих случаях терапия терапию принято рассматривать состоящей из двух шагов.  Первый состоит из полной абреакции аффектов, в форме вербализации, одновременно с припоминанием событий. Требование, чтобы травматическое впечатление вспоминалось в полной ясности, деталях, завершенности, и интенсивности, очевидно имеет своей целью обнаружение эмоциональных "карманов", достижения полной абреакции. Другими словами, ни малейшая частичка эмоционального напряжения не должна остаться диссоциированной, как источник формирования симптома.

Второй шаг касается необходимости также иметь дело и с патогенными "идеями". Цитируя Фрейда:

Предоставляя возможность затаенному аффекту выразить себя в словах терапия получает из эффективности этого идею, которая изначально не была отреагирована (абреагирована); проводя ее в нормальное сознательное (в легком гипнозе) она приводит ее назад к ассоциативному ре-приспособлению или же рассеивает ее посредством суггестий врача, как происходит в случаях сомнамбулизма сочетающегося с амнезией .

Согласно этому взгляду процесс исцеления состоит из нескольких различных активностей: (1) воспоминание расщепляющих переживаний, которые делают их доступными для влияния сознания личности; (2) трансформация эмоционально сильных идей в слабые путем абреакции, т.е. через разрядку нормальным образом вытесненных эмоциональных напряжений, таким образом делая "идею" приемлемой; (3) приемлемость идеи, которая была лишена своей интенсивности, посредством прорабатывания через нормальные механизмы или путем контрсуггестии. Термин абреагирование касается только первых двух аспектов всего процесса, строго говоря только второго аспекта. Таким образом, абреагирование, являясь частью терапевтического процесса не может рассматриваться как терапия одного действия "автоматически приводящая к исцелению.

Изменение концепции функции абреакции было логическим следствием дальнейшего развития психоаналитической теории и техники, и прежде всего следствием развития концепций защиты и сопротивления с последующим отходом от травматической теории неврозов, от гипноза и введением методов свободных ассоциаций.  Абреагирование сегодня, в смысле "эмоционального облегчения", считается предлагающим доказательства и устанавливающим в пациенте убеждения в отношении актуальности его подавленных импульсов, и т.д. Абреагирование изначально считающееся целительным средством, таким образом начало применяться как техническое приспособление в процессе приобретения "инсайта" через интерпретацию, со всеми подразумеваемыми и вытекающими от сюда последствиями. Такое различие в функционировании абреагирования как целительного принципа и абреагирования как технического принципа в процессе инсайта иллюстрируется, по мимо всего прочего еще и тем фактом, что первая функция требует максимальной интенсивности, тогда как вторая функция требует оптимальной интенсивности, не меньшей, и не большей.

Абреагирование как целительный принцип в определенной степени сохраняется в острых эмоциональных состояниях. Это обычно признаваемый факт, что острые и хронически сдерживаемые эмоции вызывают чувство напряженности, и что нахождение нормального выхода для них предлагает иногда значительное, хотя и лишь временное, облегчение. Хорошо известно, что катартическая терапия играет важную роль в лечении острого травматического невроза, включая травматические неврозы военного времени, особенно те, которые комбинируются с амнезией или сходными состояниями связанными с острым подавлением переполняющих расстраивающих впечатлений. Дополнительный фактор терапевтической значимости в таких случаях является превентивная функция абреагирования, состоящая в том, что раннее абреагирование острых травматических впечатлений часто предотвращает развитие "хронического невроза".

Каков же таким образом целительный механизм абреагирования? В процесс эмоционального выражения вовлекаются различные терапевтические принципы отличающиеся от "абреагирования" (т.е., разрядки эмоционального напряжения). Вербализуя чувства, мысли, реакции, импульсы, конфликты, и т.д., человек учиться видеть их более четко, в более объективной перспективе. Эмоциональное выражение болезненных тенденций, когда их встречают с симпатией, приводят к удовлетворению чувств, что тебя "принимают" и "понимают", к разделению ответственности и таким образом предлагает утешение. Активная роль, которую играет в таком выражении эго, может удовлетворять определенные нарцисстические потребности и т.д.

Говоря короче, целительная ценность эмоционального выражения в лечении психоневрозов связаны не с абреагированием как таковым, но с комбинацией с другими принципами, таким как манипулирование и прояснение/разъяснение, которые будут обсуждаться в последующих параграфах.

(3) Концепция МАНИПУЛИРОВАНИЯ покрывает широкую область терапевтических мер. Грубые формы манипулирования такие как советы, руководство, и подобные способы направления жизни пациента, можно исключить из этого обсуждения, потому что они не представляют собственно целительных принципов. Манипулирование, в смысле, в котором мы используем его здесь, можно определить как использование различных эмоциональных систем существующих в пациенте в целях достижения терапевтических изменений или в техническом смысле способствования продвижению лечения, или в целительном смысле, так как манипулятивные меры, также могут использоваться как техническим, так и целительным способом.

Технические манипуляции можно использовать как в положительной, так и в отрицательной форме: для продуцирования или благоприятного отношения к лечебной ситуации или для удаления обструктивных тенденций (т.е. тенденций препятствующих прогрессу терапии). Простой пример последнего положения: пациент приходит к терапевту под некоторым авторитетным влиянием, на которое он кажется обижен. Когда, как реакция на это, терапевт заставляет пациента понять, что вопрос о том обсуждать или не обсуждать его проблемы полностью зависит от него, и что его решение, каким бы оно не было будет встречено с одобрением, терапевт восстанавливает свободу выбора пациента и таким образом убирает мотив для обиды и страха в отношении лечения.

Это техническая манипуляция постольку, поскольку она изначально служит цели способствованию продвижения лечения (в этом случае, для того, чтобы удержать пациента на лечении). Манипуляция также является технической, когда убеждаем пациента, который боится испытать воздействие "против его воли и его знаний", что он не должен принимать никаких объяснений, когда он не полностью уверен в их ценности и представленных доказательствах. Это манипуляция в смысле НЕЙТРАЛИЗАЦИИ определенных эмоциональных сил, которые представляют препятствия для лечения. Когда мы пытаемся продвинуть лечение убеждая фобического пациента предстать перед лицом своих страхов или активируя другими путями тревожности пациента, чувства вины, и т.д., это можно определить как манипуляция противоположностью, манипуляция МОБИЛИЗИРУЮЩЕГО типа.

Более важны терапевтические типы манипулирования, которые предназначены для продуцирования приспособительных изменений, при том, что временами может быть трудно четко разделить две эти функции, потому что одни и те же меры служат обеим целям. Вновь приведем простой пример: пациент обращается к терапевту за помощью, не из истинного желания получить помощь, а вследствие того, что он хочет ублажить авторитетное лицо, которое предложило ему пойти на лечение. Когда терапевт узнает о такой ситуации, заставляет пациента чувствовать, что от него ожидается, чтобы он действовал под свою собственную ответственность, желание пациента ублажить авторитетное лицо будет подталкивать его на то, чтобы принять на себя ответственность. Это нельзя рассматривать как случай исключительно технического манипулирования, особенно в связи с тем, что пациент не имеет никаких возражений лечению; это может проявиться скорее как первый шаг в направлении нового приспособления, даже при том, что это инициируется использованием желания пациента ублажить. В таком случае можно говорить о манипулировании в смысле ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ эмоциональных систем существующих в пациенте на "приспособительное" изменение (от подчиненности к независимости).

Однако, есть еще один аспект терапевтического манипулирования, который не покрывается обсужденными на данный момент типами манипулирования. Это можно назвать ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫМ манипулированием. Можно подвергнуть пациента "новому" переживанию, новому в том смысле, что он не переживал его ранее (или с самого детства), или потому что не представилось такой возможности, или потому - что более вероятно - что возможность не была признана как таковая вследствие подавления или нарушенных восприятий. Исследуем примеры процитированные выше с этих позиций: тот факт, что в одном случае терапевт предложил свободу выбора там, где пациент вероятно ожидал, что его будут заставлять, и что в другом случае терапевт не принял подчиненность пациента просто, а наоборот ободрял и даже ожидал от него принятия ответственности за себя, может быть первым опытом такого рода в отношении пациента к авторитету. (Его прошлые опыты или нарушенные восприятия могли быть такими, что авторитеты требовали от него подчинения.)

Есть еще в отношении этого: когда пациент действительно берет ответственность, он может иметь еще один "новый" опыт. Он узнает - опять возможно впервые - что он может брать ответственность, и делать это успешно. Повторяющиеся переживания подобного рода могут усиливать его уверенность в себе, и таким образом его ответственность за себя. Другими словами, пациент приобретает не только новый опыт в отношении к объекту (авторитетной фигуре), но также и в отношении к самому себе.

Общим знаменателем этих терапевтических мер, как представляется является "влияние через переживание". Такое переживание может нейтрализовать или корректировать существующие отношения основанные на противоположных (действительных или воображаемых) переживаниях в инфантильном прошлом или на усиленных латентных тенденциях или возможно даже установлении "новых" эмоциональных систем в пациенте, которые будут действовать в направлении приспособительного изменения. Можно рассматривать это также как "обучение через переживание". Такие впечатления часто повторяются, могут быть эквивалентны тому, что называлось ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКОЙ.

 Итог: через наши слова и отношения мы можем нейтрализовать определенные эмоциональные системы в пациенте, мобилизировать другие и утилизировать их для своих технических целей или целей излечения; можно изменить направление существующих эмоциональных отношений от невротических к приспособительным целям, или можно интенсифицировать латентные эмоциональные системы способствующие ре-приспособлению, которое представляет приспособительный резерв пациента; можно, вероятно, и установить "новые" отношения. Говоря короче, можно говорить о двух базовых типах манипулирования: утилизирующий тип и формативный тип (или использующий и формирующий типы).

Провести границу между техническим или терапевтическим манипулированием или между утилизирующей или созидательной терапевтической манипуляцией часто оказывается трудно, особенно при том, что одна и та же манипуляционная активность может служить более чем одной цели, как было указано выше.

Теоретические выводы о терапевтическом манипулировании различаются в соответствии с типом. Мобилизирующий и перенаправляющий тип не представляют какой-либо серьезной проблемы. "Коррективный" как и "формативный" типы (манипулятивных) переживаний требуют дальнейшего клинического и теоретического исследований. Какова динамика эффектов "переживания" в индивидуальных случаях и в целом? Когда эти впечатления несут только временный эффект, а когда продолжительный? Когда они более глубинны, когда более поверхностны, т.е. имеющие неустанно нарастающий, или весьма ограниченный эффект? В каких условиях эффективно единственное переживание (если такое вообще происходит), или же требуется длительное или повторное переживание опыта? Какую роль в этом отношении играет тип невроза или тип личности пациента? Являются ли одни пациенты более восприимчивыми к "новому переживанию", тогда как другие более устойчивыми? Насколько определенные созвездия терапевтических отношений ответственны за это, и т.д.?  И наконец, критическим вопросом является: какое влияние оказывают эти новые переживания на бессознательные тенденции? В этом смысле может быть полезной психология конверсии. Возможно концепция "позитивного" способствующего приспособлению переживания может быть сформулирована по аналогии с теорией патогенной травмы.

(4) Суггестия, эмоциональное облегчение и манипуляция per se не являются сколько-нибудь завершающими процесс само-понимания со стороны пациента. Это фундаментально отличается от следующих двух терапевтических принципов, прояснения и интерпретации. Они образовывают базовые принципы того, что называется ИНСАЙТ ТЕРАПИЕЙ, в том смысле, что целительный фактор состоит главным образом в расширенном само-познании пациента. Как заявлено ранее, необходимо провести различие между двумя типами инсайта, которые значительно отличаются не только динамически, но также и в отношении используемых для их достижения техник и тем типом материала, с которым они имеют дело. Я предлагаю назвать два типа инсайта - ссылаясь на техники - инсайт, через прояснение, и инсайт через интерпретацию.

Термин ПРОЯСНЕНИЕ, был, насколько я знаю, введен в словарь психотерапии Carl Rogers. Прояснить означает помочь пациенту "видеть более ясно", достичь "более ясного определения вещей для него", "помочь ему определить свою личную организацию более отчетливо" или "достичь более ясного и более четкого определения его само-организации и ее отношения к миру, в котором он живет". Терапевт помогает клиенту или пациенту прояснить свои чувства, включая природу его страхов, объектных отношений, взаимоотношений, различного выбора действий, и т.д..

Техника прояснения - как характеристика недирективного метода Rogers - состоит главным образом в том, чтобы переопределить в более четкой форме чувства сопровождающие основной поток мысли через "вербализацию их несколько более ясно, чем он [клиент] их выражает", "через распознавание и определение их значения ясно и четко". Такое переопределение или рефлексия должны выполняться исключительно на "утверждениях", которые делаются клиентом-пациентом, это означает, что оно не должно переходить феноменологический или описательный уровень.  Совершенно очевидно, что эта "не директивная" техника не является единственной возможной для достижения прояснения.

Процесс "прояснения" часто противопоставлялся Rogers и его сторонниками с процессом "интерпретирования", который определяется как "попытка изменить индивидуальное отношение, посредством объяснения" "фактора, который лежит в основе поведения" и "причины особых поведенческих паттернов" или "ИНФОРМИРОВАНИЕ клиента о его паттернах, ИНТЕРПРЕТИРОВАНИЕ его действий и его личности ему самому". Однако, разница между интерпретированием и прояснением не всегда ясна, как к примеру в следующих предложениях: "В определенных условиях, возможно ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ для клиента некоторый выявляемый материал.  Когда интерпретация основана исключительно на утверждениях, которые сделал клиент, и когда ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВСЕГО ЛИШЬ ПРОЯСНЕНИЕ того, что клиент уже ощущает в себе самом, такой подход может быть успешным"

Прояснение в используемом здесь смысле, - по определению - обращается не к бессознательному (подавленному или отвращаемому каким-либо другим способом) материалу, но к сознательным и/или предсознательным процессам, о которых пациент еще не имеет достаточной осведомленности, которые избежали его внимания, но которые он с большей или меньшей готовностью воспринимает, когда они представляются ему в ясной форме. Многие, если не все пациенты, иногда ощущают некоторую неопределенность в отношении некоторых чувств, отношений, мыслей, импульсов, поведенческих или реактивных паттернов, восприятий и т.д. Они не могут распознать или адекватно дифференцировать, что же их конкретно беспокоит, они связывают такие вещи, которые не связуемы, и не могут связать того, что принадлежит одно другому, или они не воспринимают или не оценивают реальность надлежащим образом, а делают это в искаженной манере, под влиянием их эмоций или невротических паттернов. Короче говоря, там где осведомленность (распознавание) возможно, его не хватает. Прояснение в процессе терапии направленно на те неясные и затуманенные факторы (часто находящиеся ниже уровня вербализации), которые уместны с точки зрения лечения; это касается тех техник и терапевтических процессов, которые помогают пациенту достичь более высокой степени само-осведомленности, ясности и определенности само-наблюдения, которое делает возможным адекватную вербализацию.

Мы проясняем чувства пациента, e.g., когда показываем ему что то, что он описывает как утомляемость или чувство усталости в действительности является проявлением депрессии. Именно прояснением является то, когда мы разрушаем его паттерны поведения, демонстрируя ему, что он реагирует типичным образом на типичные ситуации; или что определенные его отношения, которые кажутся ему несвязанными в действительности связаны друг с другом, представляя различные манифестации одного и того же отношения, или что определенные реактивные паттерны имеют характерную последовательность, и т.д. Мы занимаемся прояснением, когда мы демонстрируем пациентке, что ее энтузиазм в отношении сознания (аналитика), которое с готовностью воспринимает и умело развивает различия в мыслях, чувствах и т.д, и ее идеи о двух мирах, которые следует держать разделенными (чистый и грязный, высший и низший, школа и дом, отец и мать, и т.д.), а также завышенные требования в концециях классового общества и классовой борьбы, и т.д., представляют собой выражение одного и того же отношения. (Соответственно, она в меньшей степени ценила "синтетически" мыслящих, которые были склонны с большей готовностью находить общий знаменатель между кажущимися различными вещами.) Мы проясняем, когда указываем пациенту, что его сильная, почти компульсивная потребность ставить книги на полку так, чтобы между ними было пространство; что его несколько самодовольные усмешки, когда он становился свидетелем дружеского обсуждения между людьми каких-то спорных вопросов и их поиска совместного разрешения этих проблем, или его страсть быть посредником между спорящими людьми, или его интерес к сообщению людям любых дружественных замечаний, которые они отпускают по поводу друг друга, что все это представляет связанные между собой отношения. [Здесь под прояснением подразумевается то, что Rogers описывает как "информирование клиента о его паттернах".

Мы проясняем пациенту реальную ситуацию, к примеру, когда отделяем объективную реальность от его субъективного расстроенного ее восприятия, когда мы заставляем его понять действительные, возможно невротические, мотивации отношений к нему его любовных объектов, тогда как сам он может ошибочно интерпретировать их как отвержение или пренебрежение или попытку доминировать над ним, и т.д.

Во всех этих терапевтических мерах мы - по определению и в связи с тем, что мы исключаем какие-либо ссылки на бессознательно вытесненные материал - имеем дело с неясными, не адекватно воспринимаемыми или дифференцированными (сознательными и/или предсознательными) факторами на феноменологическом описательном уровне. Соответственно прояснение как правило не встречает сопротивления, по крайней мере в собственном его смысле, как исходящего из бессознательных защит против материала, который делается сознательным, когда он появляется как реакция на интерпретацию. Если сопротивление все-таки возникает, оно оказывается по природе своей сознательным или исходит из гетерогенных генерализованных источников, "привычного" сопротивления (e.g., страха оказаться под влиянием или испытать критику, отвержение, непонимание) или вследствие негативных взаимоотношений с терапевтом, и т.д., или когда терапевт не приуспевает должным образом в разрабатывани паттернов пациента или в адекватном их формулировании для него. Последняя форма сопротивления, e.g., никак не связана с защитами, а в большей степени связана с чувствами разочарования или страха или усиленной неуверенности или смущения. Как правило пациенты реагируют на (успешное) прояснение с удивлением и интеллектуальным удовлетворением. Инсайт, являющийся следствием этого обеспечивает для пациента, так сказать, взгляд с высоты птичьего полета на его отношения, чувства, импульсы, черты характера, и способы поведения, в отношении его самого, а также его окружения, его любовных объектов, и т.д. Более ясно понимая свои трудности и смотря на них с более объективной реалистичной позиции, пациент более не чувствует, что они захлестывают и пугают его; он в меньшей степени идентифицируется с ними; он больше не принимает их как само собой разумеющееся, а также прекращает рассматривать их как составную часть своей личности; короче говоря он меньше занят ими. С позиции энергии, можно сказать, что заряд (нейтральной) энергии эго, который добавляется к невротическим формированиям самим уступчивы таким образом усиливая их ("ко-катексис"), теперь убирается и переключается на наблюдающие, различающие, дифференцирующие, тестирующие реальность функции эго, которое теперь может обрести контроль над своими трудностями. В целом, невротические проблемы в процессе прояснения не разрешаются, но рассматриваются в другом свете "открепленным эго". Представляется, таким образом, справедливым рассматривать инсайт, через прояснение как целительное средство, хотя и весьма ограниченной полезности. С различной выраженностью он применяется практически во всех формах психотерапии.  

(5) Инсайт, достигнутый через интерпретацию, динамически отличается от инсайта, полученного при прояснении. Интерпретация, как известно, направлена исключительно на бессознательный материал: на бессознательные защитные операции (мотивы и механизмы защит), на бессознательные инстинктивные тенденции, на скрытые значения поведенческих паттернов пациента, на их бессознательные связи и т.д. Другими словами , по контрасту с прояснением интерпретация по своей природе как бы выходит за рамки клинических данных или нарушает границы феноменологически-описательного уровня. Базируясь  на этих данных аналитик пытается “угадать” и сообщить пациенту в форме гипотетической конструкции или реконструкции те процессы, которые ответственны за определенное его манифестное поведение. Вообще говоря, интерпретация не является простым единичным актом, она представляет собой длительный процесс. Ей предшествует период подготовки ( в форме прояснения). Каждая интерпретация, принятая пациентом или нет, рассматривается сначала как рабочая гипотеза, которая нуждается в проверке. Это делается в процессе проработки, который имеет две функции. Проработка служит в качестве эмпирического теста, который заключается в повторяющемся применении гипотетической интерпретации к старому и новому материалу и терапевтом и самим пациентом как внутри так и вне аналитической сессии. Кроме этого она позволяет пациенту ( в случае правильной интерпретации )  ассимилировать ее и таким образом достигнуть полного инсайта.

    Тот факт, что интерпретация является объяснительной концепцией, несет с собой опасность впасть в интеллектуализацию. За этим термином скрываются различные значения. С одной стороны, он может означать защитный механизм интеллектуализации, который заключается в трансформации бессознательных конфликтов в интеллектуальные проблемы: например,пациент  может быть

сильно поглощен проблемой “свободной воли”на философском и метафизическои уровнях, в то время как на самом деле

таким способом он пытается справиться со своим бессознательным чувством вины и потребностью в наказания всвязи с желанием смерти родителям и сиблингам. С другой стороны, интеллектуализация может оказаться одной из форм проявления сопротивления, когда пациент на внешнем уровне принимает интерпретацию на основании ее правдоподобности, ее способности внести ясность и разумность (т.е. объяснить конкретные клинические данные), но происходит это принятия без прочувствования, что это так; или когда пациент усвоил аналитический язык и легко продуцирует любой вид интерпретации, но делает это без какой бы то ни было эмоции и т.д.

Инсайт через интерпретацию динамически отличается от инсайта, достигнутого в результате прояснения. Тогда как результатом прояснения является отделение Эго (о чем было выше), интерпретация сначала делает Эго более сложным, запутанным, т.к. она вызывает реактивацию болезненных тенденций, воспоминаний и конфликтов. Эффект от инсайта через прояснение состоит в усилении Эго в результате большей объективности, тогда как инсайт через интерпретацию инициирует процесс переориентации и обученияЭ результатом которого является более адекватное разрешение патологических инфантильных конфликтов. На практике процессы интерпретации и прояснения тесно связаны между собой (см. ниже)

Технические и лечебные факторы, обсуждаемые до сих пор, являются представлением основных принципов психотерапии. Они оказались полезными при исследовании того, что реально происходит с технической точки зрения в конкретной терапевтической беседе в данном процессе лечения; особенно исследование было сконцентрировано на вопросе, какой из принципов и при каких условиях был использован терапевтом в данной фазе терапевтического процесса, т.е. внутри постоянного взаимодействия между терапевтом и пациентом и т.д. Такое исследование позволяет получить основу для создания системы показаний в отношении того, когда, где и как в плановом порядке использовать в психотерапии тот или иной принцип по отдельности или в различных комбинациях. И наконец, это дает нам подходящуб систему ориентиров для сравнения различных методов психотерапии с технической точки зрения. Такой формальный технический подход должен быть дополнен базисными теоретическими концепциями соответственных психологических и психопатологических систем.

Нельзя отрицать, что существует нечто общее между различными теоретическими и практическими принципами. Суггестию, например, можно рассматривать как манипуляцию в смысле использования эмоциональных систем, существующих у данного пациента, с целью более успешного лечения. Между тем, существует разница между суггестией и манипуляцией, которую можно определить следующим образом: суггестия существует исключительно внутри трансферной ситуации, суггестивные техники используют эмоциональные системы, которые связаны с примитивными типами позитивных трансферных отношений, тогда как при манипуляции используются эмоциональные ресурсы извне и независимо от трансферных отношений ( например, когда мы вызываем в пациенте нравственные чувства или мобилизуем его скрытую тревогу или чувство вины, его нарциссизм или гордость) с целью достичь определенную терапевтическую цель.

Различные типы манипуляций на практике часто тесно связаны.Сообщение пациенту, что он может не соглашаться с интерпретацией, если он с ней не согласен, нейтрализует его страх попасть под чье-нибудь влияние, страх быть вынужденным подчиниться. Одновременно с этим стимулируется его потребность иметь собственное мнение. Этим же утверждением пациенто может быть передано впечатление, что его потребность в независимости принята терапевтом и т.д.

Как упоминалось выше, существует тесные отношения между отреагированием, с одной стороны, и прояснением и манипуляцией, с другой.

И наконец, взаимосвязь между прояснением и интерпретацией тоже была показана.

 

Резюме.

Каждый из лечебных принципов предполагает специфическую цель. Терапевтическая суггестия имеет целью симптоматическое изменеие (лечение трансфером), так сказать, “паразитическое” изменение, даже если кажется, что она направлена на устранение причины болезни. Целью отреагирования является  уменьшение психического напряжения и, в случаях острых травматических неврозов, предотвращение хронических патологических образований. Различные типы манипуляций предназначены для переустройства динамической области через “переживание”, благодаря нейтрализации или активизации или созданию определенных эмоциональных ресурсов для достижения динамического равновесия. Целью прояснения является отделениеЭго благодаря более дифференцированному самоосознаванию и, следовательно, лучший контроль благодаря более реалистическому знанию себя и окружения. И, наконец, целью интерпретации являетсяте изменения Эго и попутно других функциональных систем личности, которые позволяют поднять бессознательные конфликты до уровня сознания, в результате чего изменяются или устраняются вовсе причины различных расстройств.

Вопросы для повторения и самопроверки.

  1.  Определение суггестии?
  2.  Определение манипуляции?
  3.  Значение абреакции в построении терапии?
  4.  Интерпретация – базовый принцип психоаналитической терапии?
  5.  Отличие интерпретации и разъяснения?