34116

Показание и противопоказания психоаналитической терапии

Реферат

Производство и промышленные технологии

Некоторые особенности российского пациента. Так же следует обратить особое внимание на особенности российского пациента и особенности построения терапии в зависимости от психологической конституции. Фрейд полагал что последние две силы связаны между собой и что существует некоторое соответствие внешней реальности и психологической предрасположенности самого пациента Тем самым предполагалось наличие патогенных компонентов в прошлом которые должны предопределять повышенную чувствительность по отношению к определенным обстоятельствам в...

Русский

2013-09-06

62 KB

2 чел.

Тема 2. Показание и противопоказания психоаналитической терапии.

Программные положения.

Некоторые особенности российского пациента. Особенности построения терапии в зависимости от психологической конституции. Психоаналитическая терапия и моносимптом. Соотнесение и взаимодополнение различных подходов психотерапии. Особенности подготовки психоаналитически ориентированного психолога. Особенности применения психоаналитической терапии в современном обществе. Понимание условного «психического здоровья» и взаимозависимость задач стоящих перед психоаналитической терапией и этими представлениями.  

Методические рекомендации по изучению темы.

В данной теме, особое внимание следует уделить взаимосвязи психологических конституций личности, психологических проблем личности и возможности оказания помощи психоаналитической терапией. Так же, следует обратить особое внимание на особенности российского пациента и особенности построения терапии в зависимости от психологической конституции.

Конспект   лекции.

В самом начале своего существования анализ рассматривал невроз как последствия битвы «Я» против раздражителей изнутри (влечения) или снаружи (травмирующие переживания). Фрейд полагал, что последние две силы связаны между собой и что существует некоторое соответствие внешней реальности и психологической предрасположенности самого пациента Тем самым предполагалось наличие патогенных компонентов в прошлом, которые должны предопределять повышенную чувствительность по отношению к определенным обстоятельствам в настоящем. В конечном итоге, это приводит к потере способности различать прошлое и настоящее.

В начале Фрейд считал, что достаточно назвать то, что отвергается «Я», чтобы сделать его доступным для сознания. Таким образом задача толкования считалась выполненной и работа синтеза предоставлялась самому пациенту. Время от времени Фрейд предостерегал от выделения избегаемого материала до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к его полному восприятию. Следовало расчистить путь для , аффективного восприятия того, что скрыто за стеной защит. Работу же " по интеграции Фрейд рассматривал как автоматический процесс, сравнивая ее с аффинитетом определенных ионов в химической реакции. Лечебный процесс - это нечто, происходящее внутри у пациента, и аналитику следует умерить свои терапевтические амбиции, позволяя пациенту самому разрешить свои проблемы собственным путем. Сегодня мы говорим о защите автономии пациента.

По мере того, как Фрейд убеждался в силе переноса, как в смысле воспроизведения патогенного прошлого, так и в смысле препятствий пути его понимания (стремление к действию оказывается сильнее желания понять), дифференциация прошлого и настоящего становилась все более и более важной. Навязчивое желание повторять прошлое должно быть использовано аналитиком таким образом, чтобы уменьшить его силу и заменить его принципом реальности, который он считал гарантом защиты от примата принципа удовольствия.

Фрейд всегда подчеркивал влияние интеллекта, основанное на способности пациента к оценке реальности. «Голос интеллекта слаб, писал он, - но постоянен». Хотя иногда Эго способно услышать его, существуют аффективные компоненты этого процесса, значение которых Фрейд осознавал.

Первая задача аналитика понималась как облегчение присоединения пациента к терапевту. Этот процесс включал внушение и другие неинтерпретативные техники, которые не представляли проблемы для Фрейда, хотя и беспокоили его последователей. Фрейд лишь утверждал необходимость последующего анализа явления, которое он рассматривал как рычаг влияния на своих пациентов, что равносильно утверждению о необходимости проанализировать перенос

Создание структуры как таковой не привлекало особенного внимания Фрейда. Он занимался в основном ее изменением, т.е. разрешением или, по меньшей мере, уменьшением интенсивности конфликта. Фрейдовская теория терапии ведущее место отводила познанию и осознанию, сопровождающимися аффективной, инстинктивной привязанностью пациента к аналитику и «данной от бога» синтезирующей функцией Эго.

Во время топографической эры психоанализа Фрейд и его последователи постепенно убеждались в существовании бессознательных сопротивлений на пути продвижения бессознательных идей к их осознанию. Это открытие привело к пересмотру старой троичной системы в новую структурную модель Эго, Супер-Эго и Ид. Новым приобретением для терапии стала переформулировка теории тревоги. Структурное Эго стало рассматриваться не как всадник, беспомощно пытающийся управлять своей лошадью и следующий за ней, но скорее как всадник, контролирующий своего коня. Тревога описывалась как деятельность Эго, предупреждавшая о том, что имеется угроза, а не как измененное либидо, на пути которого образовалась преграда. В этом отношении психоаналитическая техника сделала большой шаг к анализу механизмов Эго, с помощью которых осуществляется его защита от побуждений. Отныне обычного называния стремлений стало недостаточно. Аналитик должен был также раскрыть как и почему влечение, сексуальное или агрессивное, стало избегаться и довести историю развития данного положения дел до пациента. Однако, в конце концов, для достижения успешного исхода Фрейд опирался все на тот же зрелый интеллект пациента

Послефрейдовское развитие

С возникновением психологии Эго теория терапевтического действия развивалась в направлении взвешивания роли интеллекта. Наблюдающее Эго Стербы выступало в роли органа чувств, наблюдающего за аффективными переживаниями пациента. Стречи, переводчик Фрейда, используя в качестве отправной точки теорию Мелани Клейн, начал исследование роли интроекции в терапевтическом процессе. В своей концепции «изменяющей интерпретации» (или "мутирующей интерпретации".) он подчеркнул значение понятия «здесь и теперь» аналитического процесса, отмеченного уже Фрейдом, но в полной мере им не разработанного. По мнению Стречи, пациент входит в аналитическую ситуацию с гневом, хотя и бессознательным. Проецируя (бессознательно) свой гнев на аналитика, пациент воспринимает его как угрожающую плохую фигуру, повторно вводя ее в свое обвиняющее Супер-Эго. Происходит сравнение плохой интроекции' с реально доброжелательной фигурой аналитика, что приводит к постепенному изменению Супер-Эго.

Теории терапевтического действия отныне развиваются в направлении системы из двух компонентов Роль интеллекта остается ведущей, поскольку сравнение плохой интроекции с более реалистичной фигурой аналитика требует развития оценивающих функций Эго, находящихся вне области конфликта пациента. Главный недостаток теории Стречи заключается в слишком жесткой фиксации на Супер-Эго; изменения в других областях психики им не рассматривались. Изменяются ли Эго и Ид вместе с изменениями в Супер-Эго?;

Стречи не задавался этим вопросом, но сегодняшние аналитики ответили бы утвердительно.

Суть школы объектных отношений может быть выражена афоризмом, приписываемом Винникоту, который сказал, что "не существует такой вещи как ребенок, есть лишь ребенок и мать". Развитие этой школы привело к усилению внимания к неинтерпретативной;

деятельности аналитика во взаимоотношениях с пациентом. Акцент ставился не столько на внушении, сколько на организации отношении и структурирующих эффектах. Психоанализ начал использовать идею, что взаимоотношения с аналитиком, скорее чем его интерпретации или в дополнение к ним, имеют решающее значение в наступлении терапевтических изменений. Аналитическая ситуация более явно стала сравниваться с диадой мать-дитя, что привело к необоснованному представлению об аналитической ситуации как о полном эквиваленте взаимоотношений матери и преэдипального ребенка. Идея терапевтического союза была практическим применением этого направления мысли. В связи с этим некоторые аналитики видели свою роль в том, чтобы стать своим пациентам родителями, причем лучшими, чем были их настоящие родители, при наличии более или менее осознанного стремления изменить своих пациентов

Самым ранним исследованием этого направления психоанализа стала «активная терапия», предложенная Ференчи  в 20-е годы. Блестящий терапевт, Ференчи собрал группу пациентов, состояние которых сегодня можно было бы описать под рубрикой пограничных и нарциссических расстройств. Многие их них обращались к Ференчи с последней надеждой, а он рассматривал их как «застарелые тяжелые случаи», с которыми никто не хотел иметь дела. В процессе лечения этой группы тяжелых больных его техника со временем стала напоминать детский анализ, и Ференчи начал удовлетворять потребности этих пациентов в конкретных проявлениях аффективности и близости. Его модификация психоаналитической техники не нашла широкого одобрения, но сделала очень много, подчеркивая важность «переживания» в дополнение к «интеллектуализации».

Роль переживания была доведена до своего пика Александером  и чикагской школой в конце 40-х - начале 50-х. Александер утверждал, что не существует существенных различий между психоанализом и психотерапией; такая позиция все еще возникает время от времени. Принимая положение о значимости аффективных переживаний в анализе, Александер считал, что аналитик-терапевт занимает по отношению к своему пациенту позицию, диаметрально противоположную позиции родительских фигур в его прошлом. Например, при лечении пациента, избалованного всепрощающими родителями аналитик должен занять ограничительную позицию, что, возможно, приведет к корригирующим эмоциональным переживаниям». Напротив, пациент, подавленный родительскими поучениями, скорее всего нуждается в разрешительном отношении терапевта. Проблема теории Александера о корригирующем эмоциональном переживании состоит в том, что она заходит слишком далеко по пути переживания и, как следствие, слишком далеко уводит от наблюдения. Анализ в обычном смысле этого  слова подменяется достаточно редкими переживаниями на которые Александер возлагает надежду на структурные изменения. В идеях Александера можно уловить нотки бихевиористских модификации, терапии такого типа существуют и сегодня.

Кернберг, однако, скорее ищет различия между детьми, чем сходства. Дети с чрезмерной примитивной" агрессией проецируют эту агрессию на родительские объекты, а затем развивают защиты, чтобы справиться с искаженными взаимоотношениями.

Отличие между Кернбергом и Когутом, не считая их взглядов на природу детства, состоит в том, что Кернберг предполагает раннее структурирование психики с патологическими защитами против примитивной агрессии; Когут же подчеркивает значение неадекватно реагирующей среды, которая неспособна поддержать становление структуры ребенка. В переводе на язык теории терапевтических эффектов, селф-психологи (self-psychologists) видят свою роль в дополнении недостатков структуры, последователи Кернберга более традиционны, занимаясь анализом архаических конфликтов. Ни одна из этих групп сознательно не использует параметров, обе считают себя приверженцами классической техники, хотя Кернберг писал о госпитализации некоторых своих пациентов. Оба отдают должное аффективным переживаниям в терапии, хотя, по-видимому, имеются различия в практике, а не в теории, касательно роли реконструкции и интеллектуализации в психоаналитическом процессе.

Самым главным показанием для анализа является заключение, что, вероятнее всего, у пациента есть длительно существующие конфликты, продолжающиеся в настоящем в активной, но бессознательной форме, продуцирующие симптомы, признаки или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и обширное лечение.

У аналитического пациента имеется конфликт не с собственным окружением, хотя он может проявляется именно таким образом, а внутри структуры его собственной личности. Этот конфликт недоступен сознанию и фрустрированные влечения, являющиеся частью конфликта, постоянно требуют разрядки или выражения, продуцируя различные феномены переноса. Несколько меньшее значение имеет неудачная попытка других видов терапии достичь успеха в лечении пациента, который признан пригодным для психоанализа.

Концепция преобладания прошлых конфликтов со все еще неразрешенными стремлениями, способными к переносу на аналитика, приводит к идентификации группы клинических единиц, для которых такие реакции кажутся наиболее вероятными. Фрейд считал, что психоанализ наиболее пригоден для лечения истерии (конверсионных реакций и истерических фобий или тревожной истерии).

Анализ также считается лучшим лечением определенных сексуальных извращений. Использование анализа для лечения перверзий сегодня кажется даже более обоснованным, чем в прошлом, так как доказано, что многие из них являются проявлением неудачи нарциссического характера в попытке пережить любовь к другому человеку или почувствовать себя любимым. В этих случаях, аналитическое лечение нарциссического невроза, будучи успешным, приводит к лучшей интеграции нечетко организованной личности, что в свою очередь способствует становлению более надежного ощущения самости и целостности.

Однако, в последние годы аналитики отмечают, что по крайней мере в городских популяциях, пациенты с конверсионными неврозами и неврозами навязчивых состояний реже, чем раньше самостоятельно прибегают к психоаналитическому лечению. Их сменяют пациенты с аналогичными личностными расстройствами, например, оральными, анальными, фаллическими, истерическими, компульсивными и нарциссическими расстройствами. Психоаналитическое лечение таких состояний стало общепринятым. Это отчасти связано с развитием психологии Эго и структурной теории, а также с пионерскими исследованиям Вильгельма Райха (Wilhelm Reich) и других аналитиков в области анализа характера и психоаналитическими исследованиями детей.

Этот примечательное изменение не означает, что невротики полностью исчезли со сцены. Частная практика общих психиатров изобилует классическими конверсионными расстройствами, множественными личностями и сходной патологией. Зачастую эти диагнозы не выставляются. Однако такие пациенты могут и не просить психоаналитического лечения и аналитики получают обманчивое впечатление о сокращение указанной патологии. Отчасти это, конечно же, социально-экономический феномен, но неправильно говорить, что аналитики видят меньшее количество симптоматических неврозов, чем раньше.

Обширный практический опыт показывает, что клинический диагноз, основанный на стандартных критериях, дает лишь приблизительное представление о показаниях и противопоказаниях к анализу. Клинический диагноз должен быть определен весьма тщательно, но не менее тщательно, со всех метапсихологических точек зрения, следует взвесить индивидуальные особенности внутри данной диагностической группы. Например, истерическое моносимптоматическое конверсионное расстройство может служить защитой от лежащего в глубине психоза, тече^-ние которого может быть серьезно утяжелено анализом. Также тяжелый обсессивно-компульсивный невротик может оказаться параноиком. Один пациент с фобией может быть проанализирован, другой окажется непригодным для анализа. Индивидуализированное изучение конфликтов пациента играет здесь ключевую роль.

Существенным моментом в оценке пригодности пациента для анализа является определение способности пациента сформировать аналитический договор и его желания поддерживать прогрессирующее раз- , витие аналитического процесса, пытаясь достичь внутренних изменений при помощи углубления понимания собственной сущности. Эго пациента должно быть способно переносить определенный уровень фрустрации побуждений, не реагируя на них серьезными формами отыгрывания или замены одного патологического паттерна другим. По этой причине психозы и состояния зависимости обычно не являются подходящими для психоаналитического лечения без некоторых изменении в техни-Тсе. Большинство психотических пациентов исключаются из поля зрения традиционного психоанализа, поскольку они испытывают существенные трудности в формировании аффективных и реалистичных связей неотъемлемой части невроза переноса. Трудность этих случаев состоит в архаическом характере переживаемых чувств и в тяжелых реакциях контрпереноса, которые испытывают почти все, за исключением немногих талантливых аналитиков. Большинство пациентов с лекарствен-^ ной зависимостью признаются непригодными для проведения анализа^ в связи с тем, что их Эго имеет очень низкую толерантность к фрустра-^ ции примитивных импульсов, что приводит к слишком частому импульсивному употреблению психоактивных веществ. Однако, имеются и некоторые исключения. Иногда аналитики признают определенного алкоголика пригодным для анализа, большей частью основываясь на природе и интенсивности основного конфликта; в анализе психотических пациентов сделан большой шаг вперед, хотя здесь требуются значительные изменения в технике.

Резюме.

Разнообразные противопоказания, описанные в литературе, кажутся вполне надежными. (1) Отсутствие средне рационального и сотрудничающего Эго. Например, взрослые старше 40 по общему мнению не имеют достаточной гибкости для значительных личностных изменений. Если все же существуют хорошие возможности для либидинозного или нарциссического удовлетворения, анализ пациентов в возрасте от 40 до 50 может привести к хорошему результату. (2) Невроз может быть столь незначительным, что трата времени и денег на полноценный анализ не может быть оправдана. (3) Невроз может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства, так что не остается времени на развитие и становление невроза переноса. (4) жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, и полный анализ приведет лишь к увеличению его трудностей.

Вопросы для повторения и самопроверки.

  1.  Противопоказания для прохождения психоаналитической терапии
  2.  Вклад Ференчи и Александера в развитие психоаналитической терапии
  3.  Представления З.Фрейда о терапии неврозов


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

48706. Сохранение и укрепление здоровья обслуживаемого населения 903.5 KB
  Номер – тип: int Тип стрипа – тип: int 8луночные и 12луночные Режим измерения – тип: chr измерение оптической плотности Единицы измерения – тип: chr бел Выходные значения анализатора Объект представляет собой строку байт. Тип – тип: byte Преобразованные значения Объект представляет собой данные строкового формата. Тип – тип: chr Документы предметной области также представлены в виде классов. Номер – тип: int Дата – тип: dte ФИО – тип: chr Возраст – тип: int Учреждение – тип: chr Отделение – тип: chr Исследовать – тип: chr Диагноз...
48707. Генеалогическое древо. Информационная система 3.95 MB
  Прежде чем приступать к разработке информационной системы, необходимо представить себе схему настоящего генеалогического древа. Генеалогическое древо - схематичное представление родственных связей, родословной росписи в виде условно-символического «дерева»
48708. Стратегическое планирование на ОАО «МТС» 1.13 MB
  О предприятии ОАО МТС. В курсовой работе в качестве исследуемого предприятия была выбрана компания ОАО МТС в качестве продукта – мобильный телефон. ОАО Мобильные ТелеСистемы МТС российская телекоммуникационная компания оператор сотовой связи в форматах GSM и UMTS оказывающая услуги в России странах СНГ и Индии под торговой маркой МТС. Компания МТС образована как закрытое акционерное общество в октябре 1993 года такими компаниями как ОАО Московская городская телефонная сеть МГТС Deutsсhe Telecom DeTeMobil...
48711. Разработка информационной системы по учету заявлений 1.66 MB
  Типовые бизнеспроцессы требующие автоматизации. Содержание бизнеспроцесса Подготовка докладов выступлений обращений состоит из последовательного выполнения шести действий: Подбор данных и материалов для обобщений докладов выступлений Создание отчета о количестве принятых заявлений определенной судьей Создание отчета в котором отображаются заявления по их типу Создание отчета о количестве сформированных дел Создание отчета о делах по которым уже было вынесено решение Составление плана обобщения доклада...
48712. Электрический расчет основных режимов работы сети 2.08 MB
  Схема выбирается по экономическому расчету, который содержит: расчет наиболее экономичного строительства, расчет передачи энергии как от РЭС, так и от подстанций к друг другу. Из четырех вариантов схем, будет выбрана одна – наиболее экономичная. Для которой будет выполнен, электрический расчет основных режимов работы сети.
48713. Проект железобетонного моста под железную дорогу 713 KB
  Предполагая применение устоев обсыпного типа и учитывая, что отверстие моста составляет 68 м, намечена пятипролетная схема моста с разрезными типовыми балками 516,5 м. Необходимая длина моста между крайними точками устоев