34119

Терапевтические отношения. Форма и содержание

Реферат

Производство и промышленные технологии

Именно в этом взаимодействие пациент продуцирует материал для анализа а аналитик создает условия для его интеграции в психики пациента что и будет являться основой для терапевтических изменений. Процесс ассимиляции связан с позитивной реакцией пациента на тот способ при помощи которого терапевт испоьзует полученный материал с тем как их усваивает Эго и с теми изменениями которые мы назвали “лечебными факторамиâ€. он представляет собой решающее звено между использованным способом действия терапевта и реальным эффектом для пациента...

Русский

2013-09-06

61 KB

2 чел.

Тема 5.   Терапевтические отношения. Форма и содержание.

Программные положения.

Способы получения и обработки информации. Свободные ассоциации -  фундаментальное правило психоанализа. Ассимиляция материала пациентом, проработка. Психоаналитический диалог и правило контрвопроса. Формы вопросов в психоаналитической практике: фактические, Эго - ориентированные, объектно-ориентированные. Эго-синтонное и Эго-дистонное присоединение. Молчание. Создание «аналитического третьего». Роль и значение безопасного пространства в терапевтических отношениях. Понятие холдинга.

Методические рекомендации по изучению темы.

В данной теме, особое внимание следует уделить специфике которая складывается между аналитиком и пациентом. Именно, в этом взаимодействие пациент продуцирует материал для анализа, а аналитик создает условия для его интеграции в психики пациента, что и будет являться основой для терапевтических изменений.

  

Конспект   лекции.

             

Терапевтические принципы дополняются четырьмя терапевтическими процессами и процедурами, упомянутыми в начале, которые называюся: первый - продуцирование материала; второй - утилизация материала, главным образом, терапевтом; третий - ассимиляция результатов этой утилизации пациентом;и последний - переориентация и приспособление.Хотя эти  процессы очень сложны и на практике сильно пересекаются, разделение их полезно для сравнительного изучения различных видов психотерапий.

Процесс продуцирования материала зависит от типа выбранной терапии: свободные ассоциации в анализе, свободное сообщение в недирективной терапии, активная беседа в директивных формах терапии. Важный момент, который не будет здесь обсуждаться, касается того, что определенный выбор метода продукции материала

в большой степени определяется количеством и качеством продуцируемого материала.

Спродуцированный материал может быть использован различными способами - как только для понимания, так и для руководства, совета, внушения, облегчения, манипуляции, прояснения, интерпретации - по отдельности или в каких-либо комбинациях. Необходимо подчеркнуть, что способ, которым используется материал, в большой степени определяет материал, который будет продуцироваться в ответ.

Процесс ассимиляции  связан с позитивной реакцией пациента на тот способ, при помощи которого терапевт испоьзует полученный материал, с тем, как их усваивает Эго и с теми изменениями, которые мы назвали “лечебными факторами”.Процесс ассимиляции является основным для оценки любого метода динамической психотерапии, т.к. он представляет собой решающее звено между использованным способом действия терапевта и реальным эффектом для пациента, его

действительным улучшением. Оценка результатов того или иного метода в большой степени зависит от того, насколько возможно распознать действие процесса асссимиляции.

Процессы переориентации и приспособления тесно связаны с действием определенного лечебного фактора, как , например, две формы инсайта. Они могут требовать дополнительного, иногда длительного и повторяющегося процесса тестирования и обучения. Детальное обсужение этого лежит за рамками данной работы.                                     

 

Сегодня этот термин выглядит довольно неудачным, тем более, что, как стало понятно, ассоциации вовсе не являются свободными, но направляются 3 видами бессознательных сил: патогенным невротическим конфликтом, желанием выздороветь и желанием удовлетворить аналитика. Взаимодействие этих факторов становится очень сложным и иногда угрожает успешному проведению анализа, например, когда какое-либо стремление, неприемлемое для пациента и являющееся частью его невроза, вступает в конфликт с его желанием понравиться терапевту, который, по мнению пациента, также находит это стремление неприемлемым. С другой стороны, желание выздороветь может оставить отпечаток нереальности на процессе анализа в его начале, поскольку пациент может увидеть в аналитике копию могущественной и доброжелательной фигуры из его реального или фантастического прошлого. Существуют архаичные формы подобных интенсивных положительных чувств, как, впрочем, и архаичные формы алогичных отрицательных чувств, с которыми сталкивается аналитик. Довольно трудно иногда показать пациенту их алогичность, поскольку он отчаянно хочет иметь всемогущего и всезнающего спутника на темных дорогах невроза. Точно также иногда непросто продемонстрировать алогичную природу отрицательных чувств. Изучение нарциссических личностных расстройств и пограничных состояний в последнее десятилетие пролило свет на эти проблемы.

Ответом терапевта на свободное ассоциирование пациента является особенный способ слушания, который часто называют "свободно парящим вниманием" (или "равномерно распределенным вниманием".). При этом терапевт слушает размышления своего пациента и временно идентифицируется с его аффектами и мыслями. В то же время он следит за собственными ассоциациями, которые в значительной мере стимулированы продукцией пациента. Поскольку, по крайней мере, теоретически, чувствительность аналитика к мыслям и чувствам превышает возможности контроля пациента, обычно открывается возможность выработать некоторые предположения о том, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия пытается скрыть пациент. Таким образом, терапевт может более прямым путем подойти к тому. что пациент пытается выразить косвенно с помощью метафор или действий. Также, как пациент в своем Эго создает терапевтическое расщепление между собственными переживаниями и наблюдением за этими переживаниями, терапевт открывается для собственных аффективных и идеаторных реакции на пациента, одновременно наблюдая за ними.;

Чем дольше пациент и терапевт работают вместе, чем лучше аналитик знает своего пациента, тем легче достичь свободно парящего внимания. Когда анализ продвигается успешно, аналитик накапливает сложные последовательности ячеек памяти, связанных с данным пациентом и доступных предсознательному терапевта. Иногда терапевт слушает в полуха или вообще считает ворон. Наблюдая за собственными фантазиями, он может обнаружить нечто весьма отдаленное от того. что говорит пациент, и лишь минутой позже услышать от него идентичный собственным переживаниям рассказ. Подробные переживания показывают, насколько точно и активно аналитик может идентифицироваться с пациентом и что его собственная база данных о пациенте достаточна для возникновения таких свободных ассоциации, которые могли бы быть и у самого пациента. Ничего из вышесказанного не должно восприниматься как призыв к счету ворон во время работы с пациентом - в действительности это может быть результатом нарушения правильной работы аналитика. Тем не менее, пристальное внимание аналитика к собственным субъективным переживаниям - необходимая часть аналитической работы.

Когда Элизабет Зетцель в 1956 году написала о терапевтическом союзе», она повторно ввела в обиход термин, использованный за 20 лет до нее Эдвардом Бибрингом. Целью Зетцель было привлечь внимание к двум параллельным процессам, которые имеют место при проведении успешного анализа и провести различие между двумя видами явлений переноса, которые возникают при их использовании. По мнению Зетцель, нашедшему сегодня широкую поддержку, помимо невроза переноса, который является копией генерирующего невроз конфликта и как правило проявляется в сопротивлении, у анализируемых пациентов должен развиться другой вид переноса - терапевтический союз, - от которого и зависит успех анализа. Зетцель доказывала, что способность пациента установить целенаправленный союз с.аналитиком целиком зависит от преобладания в младенчестве пациента хороших, поддерживающих, теплых отношений с матерью, формирующих более или менее стабильное базовое чувство безопасности. Инфантильная тревога, связанная с материнской фигурой, может помешать становлению терапевтического союза. Единственное затруднение, связанное с этой теорией, состоит в том, что при неправильном применении она может привести к непоправимым последствиям. Терапевтический союз может быть понят по аналогии с отношениями мать-дитя, хотя он все-таки остается союзом взрослых.

Идея о союзе между врачом и его пациентом не нова. На ранних этапах развития психоанализа Фрейд писал, что первая задача аналитика -привлечь пациента на свою сторону и установить раппорт. Не все пациенты в состоянии установить необходимый раппорт; пациенты, страдающие нарциссическими неврозами - термин Фрейда для определения психозов - представляют в этом смысле особенные трудности.

После создания структурной теории, Ричард Стерба стал одним из первых, кто заметил, что анализируемые пациенты способны наблюдать за собой так, как будто это делает кто-то другой, в то время как они спонтанно оживляют и переживают старые фантазии, которые теперь тесно связываются с аналитиком. Он описал этот механизм как расщепление Эго на переживающую и наблюдающую части. Стерба предложил, чтобы терапевт использовал местоимение «мы» для закрепления терапевтического расщепления, имея в виду свое Эго и наблюдающее Эго пациента. Хотя теория расщепления Стербы была основана на повседневном клиническом опыте, она была отвергнута коллегами. Сам автор позже объяснял это тем, что концепция цельного структурного Эго давала большие преимущества и его коллегам не нравилось думать, что их техника строится на каком-то там расщеплении. Только Фрейд и Анна Фрейд сразу определили ценность его наблюдений. Вскоре Фрейд написал, что Эго может рассматривать себя в качестве объекта и теория расщепления была прочно утверждена.

Хороший пример терапевтического расщепления Эго описан Фрейдом в его отчете об анализе Человека-крысы. Во время аналитической сессии пациент, будучи несдержанным в выражениях по отношению к Фрейду и его семье, вдруг прервал себя и спросил, как это Фрейд, настоящий господин, может позволить себе переносить такие оскорбления от такого ничтожества, каким является он, Человек-крыса. Поскольку этот отчет был составлен на 14 лет раньше возникновения структурной теории Эго, возникшее расщепление не было прокомментировано Фрейдом. В данном примере расщепление было лишь частичным, касаясь личности Фрейда и не затрагивая личности самого пациента.

Вслед за наблюдениями Стербы последовал целый ряд идей о терапевтическом действии анализа, включая теорию Стречи  утверждающую, что центральной для аналитической терапии является идентификация с менее жестким Супер-Эго аналитика. Бибринг использовал термин «терапевтический союз» в 1937 г. для описания способствующих улучшению эффектов аналитического климата

Когда об этом вновь упомянула Зетцель, идея была воспринята значительно лучше; с тех пор она является предметом особенного технического интереса. Термины «базовый перенос», «зрелый перенос», «рациональный перенос» и «рабочий альянс» означают одно и тоже и различаются лишь по звучанию. Использование Зетцель термина «терапевтический союз» подчеркивает понимание анализа как терапии, т.е. процесса, в котором более зрелая и в меньшей степени подверженная неврозу личность аналитика служит целителем для пациента, страдающего неврозом значительно сильнее. Среди прочих терминов наиболее широкое применение завоевал термин «рабочий альянс». Гринсон использовал этот термин для описания целенаправленного сотрудничества между двумя взрослыми, в буквальном смысле выражения «работающих вместе».

По опыту аналитики знают, что для успешного развития аналитического процесса нужно нечто большее, чем раскрытие невроза переноса. В безуспешном лечении Доры, в котором Фрейд пришел к пониманию клинической значимости переноса, неспособность почувствовать слабость союза могла сыграть столь же важную роль, как и неспособность справиться с переносом. В действительности, трудно отличить два столь тесно связанных явления. Точка зрения, широко поддерживаемая сегодня, сводится к тому, что почти невозможно дать интерпретацию невроза переноса в отсутствии союза. Только последователи Мелани Клейн считают, что глубокие интерпретации переноса можно и нужно делать невзирая на состояние союза. Однако, понятно, что правильная интерпретация невротического материала может значительно укрепить союз.

Пожалуй, нет необходимости рекомендовать аналитику быть более человечным. Каждый пациент в своей жизни встречал порядочных людей -соседа или сотрудника - но, какими бы интенсивными не были его отношения с этими хорошим и людьми, невроз остался неврозом. Если аналитик слишком ревностно последует рекомендации быть более человечным и пренебрежет проверенной временем заповедью аналитического воздержания, может случиться, что анализ вообще не удастся и терапевт будет не более полезен, чем сосед.

Остается задача определения терапевтического союза, какое бы название здесь ни использовалось. Эрнст Крис описал деятельность Эго пациента во время аналитической сессии. Он предположил, что целостная функция Эго состоит из 3 субфункций: способности контролировать регрессию, способности контролировать аффект и способности наблюдать собственные психологические процессы (расщепления между переживающим и наблюдающим Эго, по Стербе). Более того, интегративная функция может действовать как в позитивном, так и в негативном переносе. Понятно, что это имеет ключевое значение для терапевтического союза.

Кроме того, должно существовать определенное количество невротического страдания, от которого пациент настойчиво хотел бы освободиться. Он должен увидеть себя в качестве больного, нуждающегося в лечении, и, зачастую основываясь только на вере, принять аналитика в качестве индивида, оказывающего помощь. Один из наиболее важных аспектов союза лежит в конгруэнтности мотиваций терапевта и пациента. Если аналитик должен иметь доброе намерение лечить так, как лечат аналитики, то пациент должен наблюдать весь процесс от начала до конца, даже когда тот становится настолько бурным, что начальные намерения кажутся весьма слабыми перед лицом сильных чувств, негативных или позитивных.

Почти вся литература по терапевтическому союзу рассматривает способности пациента, но немного говорит о вкладе аналитика в успех или неудачу союза. Время от времени аналитики обнаруживают, что из-за невротических или не-невротических причин они не могут эффективно работать с определенными пациентами. Если способность аналитика вступить в союз нарушена и если он не может устранить блоки контрпереноса с помощью самоанализа или консультации с коллегами, следует рассмотреть возможность лечения данного пациента у другого аналитика

Свободные ассоциации, сегодня этот термин выглядит довольно неудачным, тем более, что, как стало понятно, ассоциации вовсе не являются свободными, но направляются 3 видами бессознательных сил: патогенным невротическим конфликтом, желанием выздороветь и желанием удовлетворить аналитика. Взаимодействие этих факторов становится очень сложным и иногда угрожает успешному проведению анализа, например, когда какое-либо стремление, неприемлемое для пациента и являющееся частью его невроза, вступает в конфликт с его желанием понравиться терапевту, который, по мнению пациента, также находит это стремление неприемлемым. С другой стороны, желание выздороветь может оставить отпечаток нереальности на процессе анализа в его начале, поскольку пациент может увидеть в аналитике копию могущественной и доброжелательной фигуры из его реального или фантастического прошлого. Существуют архаичные формы подобных интенсивных положительных чувств, как, впрочем, и архаичные формы алогичных отрицательных чувств, с которыми сталкивается аналитик. Довольно трудно иногда показать пациенту их алогичность, поскольку он отчаянно хочет иметь всемогущего и всезнающего спутника на темных дорогах невроза. Точно также иногда непросто продемонстрировать алогичную природу отрицательных чувств. Изучение нарциссических личностных расстройств и пограничных состояний в последнее десятилетие пролило свет на эти проблемы.

Ответом терапевта на свободное ассоциирование пациента является особенный способ слушания, который часто называют "свободно парящим вниманием" (или "равномерно распределенным вниманием".). При этом терапевт слушает размышления своего пациента и временно идентифицируется с его аффектами и мыслями. В то же время он следит за собственными ассоциациями, которые в значительной мере стимулированы продукцией пациента. Поскольку, по крайней мере, теоретически, чувствительность аналитика к мыслям и чувствам превышает возможности контроля пациента, обычно открывается возможность выработать некоторые предположения о том, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия пытается скрыть пациент.

Резюме.

Таким образом, терапевт может более прямым путем подойти к тому. что пациент пытается выразить косвенно с помощью метафор или действий. Также, как пациент в своем Эго создает терапевтическое расщепление между собственными переживаниями и наблюдением за этими переживаниями, терапевт открывается для собственных аффективных и идеаторных реакции на пациента, одновременно наблюдая за ними.

Вопросы для повторения и самопроверки.

  1.  Понятие свободных ассоциаций?
  2.  Терапевтическое расщепление и регрессия?
  3.  Понимание утилизации терапевтического материала?
  4.   Роль аффекта в психоаналитической терапии?


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

81490. Трансаминирование: аминотрансферазы; коферментная функция витамина В6. Специфичность аминотрансфераз 144.39 KB
  Из реакции переноса NH2 наиболее важны реакции трансаминирования . 346 относится к альдиминам или шиффовым основаниям во время реакции аминокислота 1 вытесняет остаток лизина и образуется новый альдимин 2. На второй частиреакции те же стадии протекают в противоположном направлении: пиридоксаминфосфат и вторая 2кетокислота образуют кетимин который иэомеризуется в альдимин. Механизм реакции трансаминирования открыт в 1937 году советскими учеными А.
81491. Аминокислоты, участвующие в трансаминировании; особая роль глутаминовой кислоты. Биологическое значение реакций трансаминирования. Определение трансаминаз в сыворотке крови при инфаркте миокарда и болезнях печени 119.25 KB
  Определение трансаминаз в сыворотке крови при инфаркте миокарда и болезнях печени. Чрезвычайно широкое распространение трансаминаз в животных тканях у микроорганизмов и растений их высокая резистентность к физическим химическим и биологическим воздействиям абсолютная стереохимическая специфичность по отношению к Lаминокислотам а также высокая каталитическая активность в процессах трансаминирования послужили предметом детального исследования роли этих ферментов в обмене аминокислот. Таким образом трансаминазы катализируют опосредованное...
81492. Окислительное дезаминирование аминокислот; глутаматдегидрогеназа. Непрямое дезаминирование аминокислот. Биологическое значение. 248.67 KB
  Непрямое дезаминирование аминокислот. Дезаминирование аминокислот реакция отщепления αаминогруппы от аминокислоты в результате чего образуется соответствующая αкетокислота безазотистый остаток и выделяется молекула аммиака. Безазотистый остаток используется для образования аминокислот в реакциях трансаминирования в процессах глюконеогенеза кетогенеза в анаплеротических реакциях для восполнения убыли метаболитов ОПК в реакциях окисления до СО2 и Н2О.
81493. Основные источники аммиака в организме. Роль глутамата в обезвреживании и транспорте аммиака. Глутамин как донор амидной группы при синтезе ряда соединений 184.57 KB
  Роль глутамата в обезвреживании и транспорте аммиака. Основные источники аммиака Источник Процесс Ферменты Локализация процесса Аминокислоты Непрямое дезаминирование основной путь дезаминирования аминокислот Аминотрансферазы ПФ Глутаматдегидрогеназа ND Все ткани Окислительное дезаминирование глутамата Глутаматдегидрогеназа ND Все ткани Неокислительное дезаминирование Гис Сер Тре ГистидазаСерин треониндегидратазы ПФ Преимущественно печень Окислительное дезаминирование аминокислот малозначимый путь дезаминирования Оксидаза...
81495. Биосинтез мочевины. Связь орнитинового цикла с ЦТК. Происхождение атомов азота мочевины. Нарушения синтеза и выведения мочевины. Гипераммонемии 382.01 KB
  Мочевина - основной конечный продукт азотистого обмена, в составе которого из организма выделяется до 90% всего выводимого азота. Экскреция мочевины в норме составляет 25 г/сут. При повышении количества потребляемых с пищей белков экскреция мочевины увеличивается.
81496. Обмен безазотистого остатка аминокислот. Гликогенные и кетогенные аминокислоты. Синтез глюкозы из аминокислот. Синтез аминокислот из глюкозы 162.72 KB
  В ходе катаболизма аминокислот происходит отщепление аминогруппы и выделение аммиака. Другим продуктом дезаминирования аминокислот служит их безазотистый остаток в виде α-кетокислот. Катаболизм аминокислот происходит практически постоянно. За сутки в норме в организме человека распадается примерно 100 г аминокислот, и такое же количество должно поступать в составе белков пищи.
81497. Трансметилирование. Метионин и S-аденозилметионин. Синтез креатина, адреналина и фосфатидилхолинов 166.74 KB
  Метальная группа метионина мобильный одноуглеродный фрагмент используемый для синтеза ряда соединений. Перенос метильной группы метионина на соответствующий акцептор называют реакцией трансметилирования имеющей важное метаболическое значение. Метальная группа в молекуле метионина прочно связана с атомом серы поэтому непосредственным донором этого одноутлеродного фрагмента служит активная форма аминокислоты. Реакция активация метионина Активной формой метионина является Sаденозилметионин SM сульфониевая форма аминокислоты...
81498. Метилирование ДНК. Представление о метилировании чужеродных и лекарственных соединений 108.02 KB
  Метилирование ДНК это модификация молекулы ДНК без изменения самой нуклеотидной последовательности ДНК что можно рассматривать как часть эпигенетическойсоставляющей генома. Метилирование ДНК заключается в присоединении метильной группы к цитозину в позиции С5 цитозинового кольца. У человека за процесс метилирования ДНК отвечают три фермента называемые ДНКметилтрансферазами 1 3 и 3b DNMT1 DNMT3 DNMT3b соответственно.