34121

Психоаналитическая терапия. Ответы на экзаменационные вопросы

Шпаргалка

Психология и эзотерика

Такой подход значительно сужает взгляд на проблему так как из вида упускается важнейший момент содержания терапевтического процесса которое образуется благодаря живому творческому взаимодействию его непосредственных участников – пациента и терапевта их влиянию друг на друга и на ход терапии в целом. Первоначально основатель психоанализа просто использует медицинскую однонаправленную модель в которой значение имеет только личность пациента катарсический метод. В дальнейшем обосновывая и развивая идею переноса Фрейд хотя и вводит в...

Русский

2013-09-04

325.5 KB

7 чел.

  1.  Психоанализ и психоаналитическая терапия.

В какой именно момент заканчивается психоанализ и начинается психоаналитическая терапия, о том какими реперными точками можно разграничить эти два понятия. Определим, где проходит граница свободы аналитика в выборе того или иного пути взаимодействия с пациентом. В качестве основных критериев, позволяющих отделить психоанализ от психоаналитической терапии, предлагаются параметры, касающиеся, в основном, жестко установленных границ в технике терапевтического процесса. Такой подход значительно сужает взгляд на проблему, так как из вида упускается важнейший момент содержания терапевтического процесса, которое образуется благодаря живому, творческому взаимодействию его непосредственных участников – пациента и терапевта, их влиянию друг на друга и на ход терапии в целом.

В 1890х годах Фрейд пришел к заключению, что рассказы о сексуальных совращениях в детстве являются, как правило, фантазиями, а не реально происходившими событиями. Этот вывод подтолкнул Фрейда к смене приоритетов, которые находились в поле его внимания: от доминирования «внешних» факторов к доминирующему влиянию «внутренних». Именно в этом магистральном направлении происходило дальнейшее развитие теории психоанализа. факт, То, что Фрейд никогда полностью не исключал влияния внешних факторов, спровоцировал в дальнейшем появление и существование в рамках психоаналитической парадигмы различных подходов, и все они продолжали и развивали идеи Фрейда. Он подчеркивал приоритет влечения, а не объекта; внутрипсихического содержания, а не межличностного; фантазии, а не восприятия (ощущения); психической, а не материальной реальности; внутреннего, а не внешнего мира; асоциального, а не социального и т. д.  

Фрейд акцентирует внимание на технической стороне процесса, происходящего в кабинете. Первоначально, основатель психоанализа просто использует медицинскую однонаправленную модель, в которой значение имеет только личность пациента (катарсический метод). В дальнейшем, обосновывая и развивая идею переноса, Фрейд хотя и «вводит» в терапевтическое пространство аналитика, формулирует тезис о том, что он должен представлять собой пустой экран или зеркало, отражающее только то, что исходит от пациента. Двунаправленная модель терапевтических отношений Фрейда декларирует,  что в терапевтическом процессе участвуют два человека.

Аналитик вносит свой вклад не только интеллектуально, но и эмоционально – он, как показывает опыт, либо вовлекается в ситуацию, либо защищается от этого, что также является свидетельством «вовлечения».

Вехи превращения психоанализа в ПАтерапию: Раккер подробно разрабатывает концепцию контрпереноса, позиционируя  аналитика не как «чистый экран», а непосредственного участника отношений, разыгрываемых в кабинете; Айслер вводит понятие «параметров», дающее аналитику «легитимную» возможность отходить от классической техники в терапевтических целях; Балинт пересматривает вопросы техники, стратегии и цели терапии с точки зрения объектных отношений; Александер вводит понятие «коррективного эмоционального переживания», как основного фактора, приводящего пациента к позитивным изменениям; Стрейчи видит главным аспектом исцеления пациента его изменения в Супер-Эго; Левальд, вводит понятие «нового объекта», подчеркивая роль аналитика, роль нового опыта, который получает пациент в процессе психоаналитической терапии; Кохут создает теоретическую модель наиболее приближенную к терапевтическому процессу, в которой на первый план выдвигается эмпатическое взаимодействие аналитика и пациента, принцип оптимальной фрустрации и трансмутирующая интернализация; Исследование Д. Штерна и работы Кохута легли в основу развития интерперсонального подхода в психоаналитической терапии и теоретического обоснования мотивационных систем в рамках аналитической парадигмы.

Мы имеем дело уже не с психоанализом Фрейда, а с выросшей на его основе психоаналитической терапией Балинта, Кохута, Левальда и других. Именно разнообразие терапевтических подходов под «брендом психоанализа» позволяет вывести на первый план задачу исцеления, избежать механистического подхода, выбирать терапевтический стиль, который максимально конгруэнтен структуре психики аналитика. Метапсихология Фрейда не ушла в небытие. Метапсихология и философия Фрейда являются системой координат по отношению к теоретическому осмыслению клинического процесса, реперными точками, направлением исследовательских целей и построения принципов клинического взаимодействия. Но я хочу подчеркнуть – именно ориентиром, а не догмой, одной из составляющих взаимодействия. Второй составляющей является личность аналитика, строящего терапевтический процесс, потенциал его психики.

Три цели психотерапии: исследовательская (которая всегда стояла перед Фрейдом), подтверждение (верификация) имеющихся знаний о природе психических процессов и их нарушений, терапевтическая.

При проведении психоаналитической терапии задача помощи, исцеления должна всегда превалировать. Остальные, хотя и опираются на клинический материал, подчинены законам более высокого уровня абстракции и должны реализовываться за пределами терапевтических отношений – в «книжной пыли» исследовательского кабинета. Возможность выбора аналитиком терапевтического подхода, наиболее соответствующего его структуре личности и базирующегося на накопленном багаже психоаналитических знаний, позволяет возникнуть в кабинете отношениям двух живых людей, целью взаимодействия которых будет являться разрешение проблем  пациента. В этом случае не будут возникать сложности и с  расстановкой границ в кабинете. Этот процесс будет иметь не механистический характер, а устанавливаться в результате эмпатического взаимодействия терапевта и клиента (конечно, в данном случае я имею в виду границы терапевтических отношений, а не этические, которые должны жестко соблюдаться независимо ни от чего).

Показания к психоанализу

У пациента есть длительно существующие конфликты, продолжающиеся в настоящем в активной, но бессознательной форме, продуцирующие симптомы, признаки или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и обширное лечение. У аналитического пациента имеется конфликт не с собственным окружением, хотя он может проявляется именно таким образом, а внутри структуры его собственной личности. Этот конфликт недоступен сознанию и фрустрированные влечения, являющиеся частью конфликта, постоянно требуют разрядки или выражения, продуцируя различные феномены переноса.

Несколько меньшее значение имеет неудачная попытка других видов терапии достичь успеха в лечении пациента, который признан пригодным для психоанализа.

Фрейд считал, что психоанализ наиболее пригоден для лечения истерии (конверсионных реакций и истерических фобий или тревожной истерии).

Анализ также считается лучшим лечением определенных сексуальных извращений. Пациентов с конверсионными неврозами и неврозами навязчивых состояний сменяют пациенты с аналогичными личностными расстройствами, например, оральными, анальными, фаллическими, истерическими, компульсивными и нарциссическими расстройствами. Психоаналитическое лечение таких состояний стало общепринятым. Это отчасти связано с развитием психологии Эго и структурной теории, а также с пионерскими исследованиям Вильгельма Райха (Wilhelm Reich) и других аналитиков в области анализа характера и психоаналитическими исследованиями детей.

Противопоказания к психоанализу:

  1.  Отсутствие средне рационального и сотрудничающего Эго. Например, взрослые старше 40, по общему мнению, не имеют достаточной гибкости для значительных личностных изменений. Если все же существуют хорошие возможности для либидинозного или нарциссического удовлетворения, анализ пациентов в возрасте от 40 до 50 может привести к хорошему результату.
  2.  Невроз может быть столь незначительным, что трата времени и денег на полноценный анализ не может быть оправдана.
  3.  Невроз может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства, так что не остается времени на развитие и становление невроза переноса.
  4.  Жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, и полный анализ приведет лишь к увеличению его трудностей.

.

  1.  Сеттинг, терапевтические и организационные задачи

Аспекты психоаналитического сеттинга:

  1.  Пациент лежит на кушетке.
  2.  Пациент приходит 4 или 5 раз в неделю.
  3.  Поощряются свободные ассоциации, предназначенные для ослабления катексиса вторичного процесса и выхода материала первичного процесса.
  4.  Сновидения практически всегда анализируются.
  5.  Аналитик, в особенности в начале лечения, производит интервенции лишь с целью поддержания процесса свободного ассоциирования и построения трансфера.
  6.  Сеттинг: кушетка, частота сессий, свободные ассоциации и отсутствие интервенций аналитика - все это поощряет как регрессию, так и трансфер.
  7.  Существует надежда, что трансфер перерастет в трансферный невроз, хотя это не всегда происходит.
  8.  Обычно первая интерпретация - интерпретация трансферного сопротивления.
  9.  Интерпретация является основным орудием. Оставляется время для проработки интерпретации.
  10.  Эдипальный конфликт раскрывается, перерабатывается в трансфере и прорабатывается.
  11.  Окончание приемлемо тогда, когда Эго относительно свободно от вовлеченности в интерсистемный конфликт.

Сеттинг (окружающий мир, декорации) – базовая договоренность, необходимая для проведения лечения. Ранее рассматривался, как структурная или физическая предпосылка, плюс контракт о лечении и кодекс поведения для пациента и терапевта, можно сказать и иначе – комплекс условий для проведения психотерапевтической работы.

Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга, как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа. «основа психоаналитического лечения, на которой держится все остальное - это психоаналитический сеттинг». Из этого следует, что концепция терапевтического сеттинга может быть величайшим вкладом Фрейда в теорию техники психоанализа.  Его рекомендации касательно сеттинга в какой-то мере заимствованы у природы сеттинга гипноза, от которого психоанализ отошел, когда Фрейд открыл ценность свободных ассоциаций. В гипнозе, как и в отношениях с врачами вообще, согласие (compliance) пациента с терапевтическим сеттингом предполагается и не исследуется. Позитивное отношение к врачу ожидается, как само собой разумеющееся.

Внешние признаки психоаналитической ситуации, т.е. окружение, мало изменились со времен Фрейда. Пациент лежит на кушетке или софе, а психоаналитик сидит позади него, оставаясь большей частью вне поля зрения пациента, стараясь вмешиваться в процесс мышления пациента настолько мало, насколько это возможно, и не иначе как посредством собственных интерпретаций. Сессии обычно происходят 4 или более раз в неделю.

Использование кушетки, естественно, является данью традиции, берущей начало от ранних экспериментов Фрейда с гипнозом. Фрейд считал кушетку полезным инструментом. Он лично испытывал неудобство при необходимости объяснять некоторые из своих эмоциональных реакций на пристальные взгляды пациентов, которые приходилось выдерживать по несколько часов в день. Использование же кушетки позволяло ему чувствовать себя свободнее в выражении эмпатии к ним, что справедливо и для психотерапевтов современности. Использование кушетки, как оказалось, имеет и специфическое динамическое значение, что увеличивает ее ценность в терапии. Лежащий пациент и сидящий рядом терапевт во всех возможных смыслах символически воспроизводят раннюю ситуацию ребенок-родитель, нюансы которой варьируют от пациента к пациенту. Другой аспект использования кушетки - достижение определенного уровня сенсорной депривации, т.к. при этом устраняется значительная часть зрительных раздражителей. Кроме того. интерпретации и вмешательства терапевта довольно редки, особенно на первых этапах психоанализа. Сравнительное уменьшение зрительных и звуковых раздражителей способствует формированию регрессии.

Аналитик и пациент имеют различные, но одинаково важные задания в проведении психоанализа. Работа аналитика заключается в выслушивании пациента, попытке понять и истолковать то, что он говорит. С другой стороны, работа пациента состоит в следовании основному правилу. В рамках реалистического подхода к сотрудничеству в излечении его невроза пациент соглашается быть совершенно искренним со своим терапевтом. Аналитическая искренность предполагает, что пациент откроет такие сведения о себе, которые даже он сам не вполне знает.

Во время анализа нежелательны большие изменения в жизни пациента. Традиционно, пациентам не советуют предпринимать подобные решения без полного обсуждения их во время анализа из-за возможности мобилизации инфантильных конфликтов, которые пациент стремится разрешить в действии. Ни для пациента ни для терапевта обычно не представляется возможным определить реалистичность предполагаемого жизненного изменения до того момента, когда невроз переноса будет разрешен как можно более полно; поэтому желательно отложить брак или развод до окончания анализа, когда максимально возможная часть бессознательного материала будет выведена на свет божий. Однако следует учесть и то, что сегодня психоанализ гораздо продолжительнее, чем в те годы, когда был провозглашен принцип избегания изменений. Средняя продолжительность сегодняшнего анализа - 53 месяца или примерно 5 календарных лет. Эти 5 лет обычно приходятся на критические периоды жизни пациента, поэтому запрещение брака или других изменений в жизни пациента может иметь антитерапевтический эффект. Поэтому некоторые аналитики не предоставляют своим клиентам четких указании относительно фундаментального правила, предпочитая провести их через изучение всех встречающихся в процессе аналитического общения препятствий. Тем не менее, мы уверены, что соответствующим образом изложенное и соблюдаемое, фундаментальное правило приводит к использованию пациентами техники свободных ассоциаций. Все аспекты сеттинга представляют единую систему и имеют как организационные задачи, так и, главным образом обеспечивают решение терапевтических задач.

  1.  Психоаналитическая концепция тревоги. Типы тревоги.

Тревога это реакция на опасность. Но бегство тоже является реакцией на опасность. После того, как пациент, страдающий фобией, переместил внутреннюю опасность во внешний мир, он может попытаться убежать от нее. Но убежать можно только ненадолго, не навсегда, ведь, на самом деле, невозможно убежать от себя самого. Следовательно, пациент с фобией должен постоянно возводить все новые защитные сооружения, чтобы не подпустить к себе тревогу. Поскольку опасность скрывается внутри, он не может встретиться с ней, изменив реальность, он должен изменить себя и результатом этого является ограничение свободы его это.

Тревога и аффект. Тревога состоит из внутреннего неприятного возбуждения — неровного дыхания, учащенного сердцебиения и нарушений в вазомотороной сфере (человек бледнеет или краснеет и так далее); кроме того, усиливается или ослабевает активность мышц корпуса и конечностей. Моторное возбуждение, учащенное дыхание и сердцебиение, усиленная секреция (потоотделение, слезы, мочеиспускание) и вазомоторные изменения — все это телесные выражения аффекта, характер которого зависит от его природы.

Аффекты- это инстиктивные структуры, т.е биологически заданные, которые в процессе развития активируют психофизиологические паттерны. Именно психический аспект этих патернов , будучи особым образом организован образует агрессивное и либидинальное влечение. Таким образом, аффекты – это структуры связывающие биологические инстинкты и психологические влечения.

Таким образом, тревога это аффект, который отличается от всех остальных аффектов только своим специфически неприятных характером. У нее есть и физиологический и психологический аспект, и она может быть вызвана и физиологической и психологической причиной. 

Объективная тревога это тревога, вызванная известной опасностью.

Невротическая тревога вызвана неизвестной опасностью.

При фобии опасность с помощью проекции становится похожей на объективную опасность: внутренний источник тревоги трансформируется во внешний.

Первым большим достижением психоанализа было то, что он доказал, что истерические припадки это бессознательное повторение некогда адекватных реакций на реальные переживания. 

Если мы будем рассматривать истерический припадок, как яркий пример аффекта, мы увидим, что аффекты это осадок архаичных переживаний; они играют роль символов в жизни личности. *В целом, они представляют собой попытки приспособиться к реальной ситуации (не всегда успешные). Они представляют собой унаследованные действия, как бы остатки действий, которые когда-то соответствовали реальности, но теперь вытеснились из сознания и зависят от инстинктивной жизни. 

Следовательно, тревога - это унаследованная, архаичная реакция на реальный раздражитель.

Родовая травма.

При рождении можно выделить два типа раздражителя-внутрений и внешний:

Внутрений – раньше он имел возможность удовлетворять все свои потребности без особого напряжения находясь в непосредственной связи с матерью, в том числе и либидинальные

Внешние – опасность внешнего мира.

Т.о. при рождении совпадает внутреняя и внешняя опасности , что в последствии будет являться прообразом, и невротическая тревога будет возникать только в том случае если будут присутствовать оба эти фактора. Затем родовая тревога будет трансформироваться……-иерархия тревоги. К нашему определению тревоги, как архаичной реакции на чрезмерно сильные раздражители, мы можем добавить, что она возникает, только когда эго теряет способность справляться с усилением раздражителей.

ЭВОЛЮЦИОННАЯ ИЕРАРХИЯ ТРЕВОГИ

  1.  Тревога СУПЕРЭГО – чувство вины или муки совести по поводу несоответствия внутренним стандартам или внутренним моральным критериям.
  2.  Кастрационная тревога – фокусируется на потенциальном разрушении или потере гениталий от рук карающей родительской фигуры. Этот страх может быть метафорически выражен как потеря другой части тела или любой другой форме телесного повреждения.
  3.  Страх потери любви со стороны значимой фигуры (обычно родителя).
  4.  Страх потери объекта (сепарационная тревога) – источником тревоги является возможность потери не только любви объекта, но также возможность потери самого объекта
  5.  Тревога преследования  означает, что преследующие внешние объекты вторгнутся и уничтожат пациента изнутри (Кляйнианская параноидно-шизоидная позиция)
  6.  Дезинтеграционная тревога страха потери самости.

  1.  Психика аналитика как источник знания о пациенте. Контрперенос.

Для того, чтобы вмешиваться в психику пациента, аналитик, естественно, должен хорошо разбираться в той информации, которую он от него получает. Кроме того, аналитик сталкивается с необходимостью непрерывно анализировать свои реакции по отношению к пациенту с тем, чтобы выявить препятствия, порождаемые собственной психикой, при попытке расшифровать получаемый в процессе анализа материал. Подобный самоанализ помогает аналитику глубже заглянуть в происходящее в психике больного. Такая оценка собственных эмоциональных реакций на пациента получила название контрпереноса. Касаясь работы психоаналитика, Фрейд писал: «Мы пришли к выводу о том, что в результате влияния пациента на бессознательное психоаналитика возникает явление контрпереноса, и мы склонны считать, что психоаналитик должен распознать этот контрперенос в себе и преодолеть его... ни один психоаналитик не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют собственные комплексы и внутренние сопротивления...».  

Психика аналитика – единственный для него источник знания (о пациенте). Это так, даже когда он наблюдает пациента как принадлежащего к внешнему миру.  Максимальное понимание психики другого человека возможно лишь через максимальное использование собственной психики как воспринимающего, регистрирующего и делающего заключения инструмента.

Специфика психоанализа в том, что он является наукой понимания, в которой максимально используется психика наблюдателя как источник информации относительно изменяющихся проявлений в психике другого человека. Однако при рассмотрении вопроса о значимости различных психических откликов аналитика как элементов, способствующих психоаналитическому пониманию, предпринималось до удивления малое число попыток более тщательного изучения этих откликов и выделения различных их способов и разновидностей.

Рациональные отклики - часть откликов аналитика на вербальное и невербальное присутствие и сообщения пациента. В основном состоит из регистрации и накопления обычно наблюдаемых и поддающихся проверке фактов о другом человеке, а также из попыток выведения логически не противоречивых дедукций и заключений на основе этих фактов. Хотя получение и собирание основанного на фактах знания о пациенте, а также наличие полезных систем отсчета незаменимы в психоаналитическом понимании, полагаться аналитику исключительно на свои рациональные отклики на пациента и поставляемый ими материал – значит неизбежно ограничивать свои выводы и заключения независимо оттого, сколь они блестящи интеллектуально по сравнению с простыми объяснительными альтернативами.

Аффективные отклики - концепция аффективных откликов аналитика на пациента на протяжении истории психоанализа была тесно связана с концепцией контрпереноса. Будучи верен своей квалификации естествоиспытателя Фрейд глубоко сомневался в том, что аффективные реакции аналитика вообще являются полезными в качестве прочного источника знания о пациентах. Хотя он и рекомендовал аналитикам использовать «собственное бессознательное» в качестве воспринимающего органа, а также позднее подчеркивал роль эмпатии как незаменимого механизма в понимании людьми друг друга, он предпочитал сравнивать аналитика с объективным зеркалом, просто отражающим проблемы пациента. Согласно знаменитой аналогии с хирургом, аналитик не должен в интересах объективности испытывать какие-либо чувства к своим пациентам. Хотя в собственной аналитической работе Фрейд, очевидно, не следовал неукоснительно этим принципам, его последователи склонны были настаивать на том, Чтобы никакие аффективные отклики аналитика на пациента не считались «реалистическими», «объективными» или разрешаемыми в аналитической работе.

Основные вопросы в дискуссии по поводу контрпереноса по сути остались теми же самыми: во-первых, являются ли аффективные отклики аналитика на пациента полезными в аналитической работе, и, во-вторых, должны ли все эмоциональные отклики аналитика включаться в концепцию контрпереноса.

Контрперенос определяется как перенос аналитика на своего пациента, он охватывает лишь ту часть аффективных и комплиментарых откликов аналитика на пациента, которая, хотя и является крайне информативной по отношению к самому аналитику, менее всего информативна в отношении пациента.

Комплиментарные отклики - эмоциональные реакции и побуждение к действию человека, отклик на объектно-поисковые и нуждающиеся в объекте послания другого человека.

Большой скачок в разработке понятия контрпереноса в психоаналитических работах произошел в тот период, когда стало очевидным, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Вперед выдвинулась идея о том, что психоаналитик несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации.

Хелен Дейч. «Мы знаем, что пациент склонен направлять свои неудовлетворенные инфантильно-либидинозные желания на аналитика, который таким образом отождествляется с первоначальными объектами этих желаний. Это подразумевает, что аналитик обязан отказаться от своей реальной личности, даже в своих бессознательных отношениях, чтобы быть в состоянии так отождествить себя с этими образами, чтобы это было совместимо с трансферентными фантазиями пациента. Я называю этот процесс „комплиментарным отношением“, для того чтобы отличать его от простого отождествления с инфантильным эго пациента. Лишь комбинация обоих этих отождествлений составляет сущность бессознательного „контрпереноса“. Умение использовать этот контрперенос и целенаправленно владеть им относится к наиболее важным обязанностям аналитика» (р. 137).

30 лет назад Ракер представил свою концепцию контрпереноса. Ракер придерживался «тоталистического» взгляда на контрперенос и был склонен соглашаться с ней, что контрперенос по большей части является творением пациента, частью личности последнего, которая может быть понята через осознание и анализ контрпереноса аналитика.

Можно увидеть, что со временем понятие контрпереноса расширилось и вобрало в себя ряд различных значений, что неизбежно преуменьшило его точность, с которой оно первоначально употреблялось. В современном использовании этого термина можно различить следующие главные элементы или смысловые блоки (некоторые из них перечислены в работе Little, 1951).

  1.  «Сопротивление» у аналитика – результат активации его внутренних конфликтов. Эти конфликты мешают ему разобраться в ситуации и мешают проведению анализа, порождая «слепые пятна» (Freud, 1910d, 1912e).
  2.  «Переносы» аналитика на своего пациента. Здесь пациент начинает играть роль лица, которое когда-то в детстве было весьма значимой фигурой для аналитика (напр. Reich A., 1951, 1960; Brenner, 1976, 1985); сюда также следует включить проекции аналитика на пациента.
  3.  Следствие экстернализации или проективной идентификации со стороны пациента, где аналитик начинает переживать реакцию-ответ на пациента, и здесь он оказывается непосредственно самим инструментом либо для какого-то аспекта собственной самости пациента либо одного из аспектов объекта (например, Racker, 1953, 1957, 1968; Bion, 1959, 1962; Kernberg, 1975; Sandler, 1976, 1990a, 1990b; Segal, 1977).
  4.  Реакция аналитика на переносы пациента (Gitelson, 1952) и на свою собственную реакцию в виде контрпереноса (Grinberg, 1962).
  5.  Контрперенос как взаимно производимый продукт «коммуникативного поля», в которое вовлечены как пациент, так и психоаналитик (Langs, 1978; McLaughlin, 1981).
  6.  Зависимость психоаналитика от пациента в плане «самоутверждения» (Kohut, 1971, 1977; Adler, 1984).
  7.  Нарушение коммуникации между аналитиком и пациентом есть результат беспокойства, возникающего у аналитика во взаимоотношениях пациент-аналитик (Cohen, 1952).
  8.  Личностные характеристики психоаналитика или события его жизни (например, болезнь), которые отражаются на его работе и способны привести (а могут и не привести) к определенным трудностям в проведении психоаналитической работы (например, M. Balint и A. Balint, 1939; Abend, 1982; Dewald, 1982; van Dam, 1987).
  9.  Вся совокупность объектов сознательного и бессознательного отношения аналитика к своим пациентам (например, Balint, 1949; Kemper, 1966).
  10.  Специфические ограничения у психоаналитика, вызываемые конкретными пациентами.
  11.  «Соответствующая» или «нормальная» эмоциональная реакция психоаналитика на пациента. Она может оказаться важным терапевтическим инструментом (Heiman, 1950, 1960; Little, 1951) и послужить основой для эмпатии и понимания (Heiman, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956).

  1.  Концепция переноса и его роль в психоаналитической терапии.

Анализ явлений, связанных с переносом, психоаналитики считают одним из центральных в своем терапевтическом методе. Данное понятие широко используется и вне психоанализа, практически везде, где вообще делается попытка понять человеческие отношения.

Понятие «перенос» имеет довольно долгую историю.  Перенос является формой сопротивления, при помощи которой пациенты защищают себя от вспоминания и обсуждения своих инфантильных конфликтов при помощи их оживления. Но он также дает нам уникальную клиническую возможность наблюдения за переживанием событий прошлого прямо сейчас и лучшего понимания развития ядерных конфликтов детства пациента. Как указывал Ветцлер «в современной практике анализ переноса и реконструктивная работа идут рука об руку»; «перенос дает пациенту ощущение того, что речь идет именно о его жизни Когда З.Фрейд и К.Г.Юнг, до этого знакомые только по переписке, впервые встретились друг с другом лично – они проговорили около 10 часов подряд. Где-то посередине этого длинного разговора Фрейд спросил: «А что Вы думаете о переносе?» Юнг ответил, что, по его мнению, «перенос – это альфа и омега психоанализа». О переносе действительно трудно говорить коротко – столь многогранно это явление, пронизывающее не только психоаналитическую терапию, но и всю жизнь человека.

Фрейд считал, что перенос – это бессознательное перенесение на фигуру терапевта чувств и отношения к значимым фигурам из детства (в основном – родительским). Перенос искажает восприятие аналитика пациентом, и его нужно последовательно и тщательно интерпретировать – т.е. указывать пациенту на несовпадение его видения фигуры терапевта с реальностью, помогая осознать эти искажения восприятия, которые и в жизни мешают пациенту оценивать других людей адекватно.

Анна Фрейд в своей книге «Эго и механизмы защиты» (Freud A., 1936) предложила метод разграничения явлений переносов согласно степени их сложности. Она выделяет:

1) перенос импульсов либидо,  при котором инстинктивные желания, связанные с младенческим периодом жизни, прорываются наружу и направляются в качестве объекта уже на психоаналитика;

2) перенос защиты,  при котором имеет место повторение прежних мер защиты против влечений;

В дальнейшей истории психоанализа был период, когда считалось, что психоаналитик должен интерпретировать перенос, и только перенос. Спустя какое-то время психоаналитики столкнулись с фактом, что далеко не все пациенты развивают в ходе терапии классические виды переноса. Некоторые пациенты так и остаются как бы не интересующимися аналитиком, другие начинают его идеализировать или обесценивать, третьи начинают требовать от него реального удовлетворения своих желаний. Постепенно психоанализ выработал теории и техники работы и с такими, «нестандартными», видами переноса.

Если попытаться все-таки дать определение переноса одной фразой, то, наверное, можно сказать, что перенос – это всегда повторение и повторное разыгрывание каких-то устойчивых схем и привычных ролей из прошлого в обстановке психотерапевтического кабинета. Как таковой, перенос содержит много ценной информации о пациенте, о структуре его характера, о его бессознательных желаниях и стереотипах.

Вместе с тем, перенос нельзя рассматривать «в вакууме»: это всегда двусторонний процесс между терапевтом и пациентом. Терапевт отвечает на перенос пациента тем или иным контрпереносом, который он также должен внимательно отслеживать и анализировать, извлекая из этой внутренней работы информацию о пациенте и о том, что на данном этапе происходит в терапии.

  1.  Пять базовых техник психотерапии.

Суггестия (внушение) – индуцирования идей, импульсов, эмоций, действий, терапевтом (индивидуум в авторитетном положении) у пациента (индивидуума в зависимом положении) независимо от, или с исключением, рационального или критического (реалистического) мышления последнего. На психотерапии, суггестия - часто комбинируется с гипнозом.

Техническое использование суггестии направлено на стимулирование лечебного процесса в его различных аспектах. Может быть главным образом формальным (к примеру, чтобы в общем индуцировать пациента к фантазии или сну, какой бы не была эта фантазия или сон) или главным образом содержательной суггестией (к примеру, увидеть сон на определенную тему, или вспомнить особое событие).  Целительные предположения направлены на это непосредственное изменение, которое характерно для индуцирования веры, будь то отрицательная вера (отрицание: индуцирование "исчезновения" симптомов или отношений), или положительная (индуцирование желаемого отношения, и т.д.).

Суггестия используется целенаправлено, чтобы помочь пациенту предстать перед реальностью, чтобы преодолеть или обойти сопротивление, чтобы продуцировать воспоминание, фантазии и мечты или воображаемые и символические конфликты, чтобы выносить тревожность или депрессию, чтобы поддерживать нахождение нового решения, и даже, чтобы достичь "инсайта", и т.д.   

Абреакция -  эмоциональная разрядка. В настоящее время терапевтическая значимость абреакции представляет противоречивый вопрос. Некоторые терапевты подчеркивают ее ценность считая, что простая абреакция, как таковая, исцеляет наподобие автоматического или механического способа, как лечение в одно действие; другие оспаривают ее терапевтическую ценность в отношении обычных неврозов или совершенно отрицают ее.

Предоставляя возможность затаенному аффекту выразить себя в словах терапия получает из эффективности этого идею, которая изначально не была отреагирована (абреагирована); проводя ее в нормальное сознательное (в легком гипнозе) она приводит ее назад к ассоциативному ре-приспособлению или же рассеивает ее посредством суггестий врача, как происходит в случаях сомнамбулизма сочетающегося с амнезией. Каков же таким образом целительный механизм абреагирования? В процесс эмоционального выражения вовлекаются различные терапевтические принципы отличающиеся от "абреагирования" (т.е., разрядки эмоционального напряжения). Вербализуя чувства, мысли, реакции, импульсы, конфликты, и т.д., человек учиться видеть их более четко, в более объективной перспективе. Эмоциональное выражение болезненных тенденций, когда их встречают с симпатией, приводят к удовлетворению чувств, что тебя "принимают" и "понимают", к разделению ответственности и таким образом предлагает утешение. Активная роль, которую играет в таком выражении эго, может удовлетворять определенные нарцисстические потребности и т.д.

Говоря короче, целительная ценность эмоционального выражения в лечении психоневрозов связаны не с абреагированием как таковым, но с комбинацией с другими принципами, таким как манипулирование и прояснение/разъяснение

Манипуляция -  использование различных эмоциональных систем существующих в пациенте в целях достижения терапевтических изменений или в техническом смысле способствования продвижению лечения, или в целительном смысле, так как манипулятивные меры, также могут использоваться как техническим, так и целительным способом.

Технические манипуляции можно использовать как в положительной, так и в отрицательной форме: для продуцирования или благоприятного отношения к лечебной ситуации или для удаления обструктивных тенденций. Манипуляция для НЕЙТРАЛИЗАЦИИ определенных эмоциональных сил, которые представляют препятствия для лечения, также к техническим относятся манипуляция МОБИЛИЗИРУЮЩЕГО типа.

Более важны терапевтические типы манипулирования, которые предназначены для продуцирования приспособительных изменений, при том, что временами может быть трудно четко разделить две эти функции, потому что одни и те же меры служат обеим целям.

Однако, есть еще один аспект терапевтического манипулирования, который не покрывается обсужденными на данный момент типами манипулирования. Это можно назвать ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫМ манипулированием. Можно подвергнуть пациента "новому" переживанию, новому в том смысле, что он не переживал его ранее (или с самого детства), или потому что не представилось такой возможности, или потому - что более вероятно - что возможность не была признана как таковая вследствие подавления или нарушенных восприятий.

Суггестия, эмоциональное облегчение и манипуляция не являются сколько-нибудь завершающими процесс самопонимания со стороны пациента. Это фундаментально отличается от следующих двух терапевтических принципов, прояснения и интерпретации. Они образовывают базовые принципы того, что называется ИНСАЙТ ТЕРАПИЕЙ

Прояснение -  Термин был введен в словарь психотерапии Карлом Роджерсом. Прояснить означает помочь пациенту "видеть более ясно", достичь "более ясного определения вещей для него", "помочь ему определить свою личную организацию более отчетливо" или "достичь более ясного и более четкого определения его само-организации и ее отношения к миру, в котором он живет". Терапевт помогает клиенту или пациенту прояснить свои чувства, включая природу его страхов, объектных отношений, взаимоотношений, различного выбора действий.

Техника прояснения – как характеристика недирективного метода – состоит главным образом в том, чтобы переопределить в более четкой форме чувства сопровождающие основной поток мысли через "вербализацию их несколько более ясно, чем клиент их выражает", "через распознавание и определение их значения ясно и четко". Такое переопределение или рефлексия должны выполняться исключительно на "утверждениях", которые делаются клиентом-пациентом, это означает, что оно не должно переходить феноменологический или описательный уровень.  Совершенно очевидно, что эта "не директивная" техника не является единственной возможной для достижения прояснения.

Целью прояснения является отделениеЭго благодаря более дифференцированному самоосознаванию и, следовательно, лучший контроль благодаря более реалистическому знанию себя и окружения

Интерпретация - процесс "прояснения" часто противопоставлялся Роджерсом и его сторонниками с процессом "интерпретирования", который определяется как "попытка изменить индивидуальное отношение, посредством объяснения" "фактора, который лежит в основе поведения" и "причины особых поведенческих паттернов" или "ИНФОРМИРОВАНИЕ клиента о его паттернах, ИНТЕРПРЕТИРОВАНИЕ его действий и его личности ему самому". Однако, разница между интерпретированием и прояснением не всегда ясна, как к примеру в следующих предложениях: "В определенных условиях, возможно ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ для клиента некоторый выявляемый материал.  Когда интерпретация основана исключительно на утверждениях, которые сделал клиент, и когда ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВСЕГО ЛИШЬ ПРОЯСНЕНИЕ того, что клиент уже ощущает в себе самом, такой подход может быть успешным".

Инсайт, достигнутый через интерпретацию, динамически отличается от инсайта, полученного при прояснении. Интерпретация, как известно, направлена исключительно на бессознательный материал: на бессознательные защитные операции (мотивы и механизмы защит), на бессознательные инстинктивные тенденции, на скрытые значения поведенческих паттернов пациента, на их бессознательные связи и т.д. Другими словами , по контрасту с прояснением интерпретация по своей природе как бы выходит за рамки клинических данных или нарушает границы феноменологически-описательного уровня. Базируясь  на этих данных аналитик пытается “угадать” и сообщить пациенту в форме гипотетической конструкции или реконструкции те процессы, которые ответственны за определенное его манифестное поведение. Вообще говоря, интерпретация не является простым единичным актом, она представляет собой длительный процесс. Ей предшествует период подготовки ( в форме прояснения). Каждая интерпретация, принятая пациентом или нет, рассматривается сначала как рабочая гипотеза, которая нуждается в проверке. Это делается в процессе проработки, который имеет две функции. Проработка служит в качестве эмпирического теста, который заключается в повторяющемся применении гипотетической интерпретации к старому и новому материалу и терапевтом и самим пациентом как внутри так и вне аналитической сессии. Кроме этого она позволяет пациенту ( в случае правильной интерпретации )  ассимилировать ее и таким образом достигнуть полного инсайта.

Целью интерпретации являетсяте изменения Эго и попутно других функциональных систем личности, которые позволяют поднять бессознательные конфликты до уровня сознания, в результате чего изменяются или устраняются вовсе причины различных расстройств.

  1.  Сопротивление и психологические защиты.

Сопротивле́ние — психический механизм, препятствующий психоаналитическому проникновению в бессознательное и мешающий возвращению вытесненного. Как говорит Фрейд, «сила, которая поддерживает болезненное состояние», и не позволяющая ему придерживаться основного правила психоанализа: говорить всё, что приходит в голову.

Несмотря на большое число введённых Фрейдом и используемых сегодня психоанализом понятий, сам Фрейд считал сопротивление одним из трёх основных специфических механизмов, с которыми работает психоанализ (наряду с бессознательным и переносом).

Только когда Фрейд отказывается от идеи отыгрывания симптома (практиковавшейся в школе Шарко) и приходит к идее проработки сопротивления в случаях истерии, он оказывается на пути создания своего психоаналитического метода: «Для выздоровления оказалось необходимым уничтожить это сопротивление. По механизму выздоровления можно было составить себе опредёленное представление и о процессе заболевания»

С осознанием центральной роли сопротивления старая топографическая формула о делании бессознательного сознательным сменилась динамической формулой; мы анализируем сопротивления до содержания. Эта формула не отрицает старой, она просто уточняет ее. Перевод бессознательного полезен, если только это вносит изменения в невротический конфликт. Нет смысла в раскрытии репрессированного, если это будет встречать те же самые защитные силы, которые обусловили репрессию в первый раз. Причем изменение должно быть произведено в области сопротивления. Различные процедуры анализа сопротивлений (см. секцию 2.5) позволяют осуществить заметные изменения в силах сопротивления. Мы анализируем сопротивление, в первую очередь, потому что сопротивление будет мешать формированию разумного Эго пациента.

То правило, что мы анализируем сопротивление до содержания, не должно быть понято так, что мы в первую очередь анализируем только сопротивление или подступы к нему и что мы избегаем содержания совершенно до того, как сопротивление будет решено. В действительности, здесь нет четкого разделения между сопротивлением и содержанием. В различных примерах я дал много иллюстраций того, как сопротивление становится содержанием и затем данное содержание используется как сопротивление. Более того, анализ каждого сопротивления ведет к его истории, которая есть содержание. В конечном счете, нам, вероятно, следует использовать какое-то содержание для того, чтобы помочь выявить сопротивление. Основное техническое правило означает, что интерпретация содержания не будет эффективной до тех пор, пока значимые сопротивления не будут проанализированы в достаточной степени.

Исследование небольших сопротивлений не только не необходимо, но и может увести в сторону от важного материала. Более того, пациенту следует позволять играть активную роль в преодолении своих сопротивлений.

вне зависимости от того, что может быть первопричиной деятельности, ее функции сопротивления всегда дериваты Эго. Другие психические структуры следует понимать как действующие через Эго. Мотив для защиты и сопротивления всегда - избегание боли. Формы или способы сопротивления могут относиться к любому типу психической деятельности, от защитных механизмов до инстинктивной деятельности. Стимул, вызывая воспоминания, вызывает при этом и защитные маневры, он может исходить из любой психической структуры - Эго, Ид или Суперэго. Но осознание защиты - функция Эго.

Мы можем различать девять типов защитных механизмов, которые описала Анна Фрейд, и отметить, как сопротивление применяет их для того, чтобы противостоять аналитической процедуре.

Репрессия вступает в аналитическую ситуацию, когда пациент "забывает" свое сновидение или время сеанса, или его ум оказывается "очищен" от решающих переживаний, или значимые люди его прошлого стерты из его памяти и т. д.

Сопротивление изоляции проявляется тогда, когда пациенты отделяют аффекты своего жизненного опыта от содержания последнего. Они могут описывать событие с большим количеством вербальных деталей, но не склонны выражать какие-либо эмоции.

Намного более важный тип сопротивления, встречающийся в анализе, - сопротивление переноса.

сопротивление переноса относится к двум различным группам сопротивлений: 1) к тем, которые развиваются пациентами, имеющими реакции переноса; 2) к тем, которые вырабатываются пациентами для того, чтобы избежать реакций переноса.

Сопротивление характера. В сущности, характер состоит из привычек и отношений. Некоторые из них - защитные, другие - инстинктивные. Некоторые - компромиссные. Такая черта характера, как чистоплотность, может быть понята как защита, реактивная формация против приятной запачканности. Но мы также можем видеть, что неряшливость является не реактивной формацией, а выражением приятной запачканности.

Они представляют собой особую проблему для психоаналитической техники, так как ригидно они зафиксированы в привычках и обычно Эго-синтоничны. Гловер (1955) называет их молчаливыми сопротивлениями.

Экранные защиты также следует описать, поскольку они могут быть использованы для целей сопротивления. Некоторые пациенты имеют тенденцию экстенсивно использовать экранные воспоминания, экранные аффекты и экранную идентичность для того, чтобы отвратить более болезненное воспоминание, аффект или идентичность.

  1.  Роль регрессии в психоаналитической терапии и пути обращения с ней.

Если представить психический процесс как движение или развитие, то регрессией называется возврат от уже достигнутой точки к одной из предыдущих.

С точки зрения топики, по Фрейду, регрессия осуществляется в ходе смены психических систем, через которые Обычно возбуждение движется в определенном направление.

С точки зрения времени, регрессия предполагает определенную генетичискую последовательность и обозначает возврат субъекта к уже пройденнным этапам развития (либидинальные стадии, объектные отношения, самоотождествление).

С формальной точки зрения, это переход к менее сложным, менее структурно упорядоченным и менее расчлененным способам поведения.

Опираясь на постулат психоанализа, что первичные процессы не уничтожимы.и всегда могут возникнуть вновь, мы говорим о регрессии не как о повторении, кальке прошлого опыта, а  о воспроизведении ранее записанных паттернов поведения, примитивных влечений, объектных отношений. Регрессируя на оральную стадию, пациент не становится годовалым ребенком, но воспроизводит некоторые моменты орального влечения…. Иногда психоаналитики говорят о полной регрессии-шизофренник становится грудным ребенком, кататоник- зародышем.

Классификация Фрейда:

Топическая регрессия особенно ярко проявляет себя в сновидениях, где она осуществляется до конца. Однако ее можно обнаружить и в патологических процессах, где она распространяется не столь широко (галлюцинация), или в нормальных процессах, где она идет не столь далеко (память).

Понятие формальной регрессии реже использовалось Фрейдом, хотя оно охватывает многие явления, при которых происходит возврат от вторичных процессов к первичным (переход от тождества мысли* к функционированию сообразно с принципом тождества восприятия*). Здесь напрашивается сравнение того, что Фрейд называл формальной регрессией, с нейрофизиологическим «разложением» (поведения, сознания и т. д.) джексоновского типа. Предполагаемый при этом порядок связан не с последовательностью этапов развития индивида, но скорее с иерархией функций и структур.

В рамках временной регрессии Фрейд различает несколько линий: регрессию по отношению к объекту, регрессию по отношению к либидинальной стадии и регрессию по отношению к эволюции Я.

В психоаналитическом лечении одна из функций состоит в том, чтобы позволить регрессии идти своим ходом или даже способствовать ей в ходе психоаналитического процесса. Чаще всего тенденции к регрессии появляются в момент развития явлений переноса и проявляются в форме возвращения характерных для периода детства желаний, ощущений, фантазий, моделей ассоциаций, а также в отношении пациента к своему психоаналитику. Однако, являясь эффективным средством, позволяющим извлечь убедительную и важную информацию, связанную с прошлым пациента, регрессия иногда принимает вредный и разрушительный характер. Особенно часто она бывает сильной и продолжительной у пациентов, вообще имеющих склонность к регрессии. Такое поведение может стать важным источником информации для понимания ранних взаимоотношений пациента с окружающими, например, с излишне строгой и сдержанной матерью или же, наоборот, излишне любящей и снисходительной. Подобная информация может дать интересный материал для понимания проблем и сложностей, переживаемых пациентом в зрелом возрасте. Однако, если такая потребность в симпатии со стороны психоаналитика или, наоборот, враждебность к нему становятся отправной точкой отношения пациента к аналитику и тот оказывается не в состоянии через соответствующую интерпретацию или другими методами участия изменить эту тенденцию, то возможности продолжать психоаналитическую работу уменьшаются, а в некоторых случаях и вовсе утрачиваются. Так обстоит дело при некоторых специфических формах переноса (глава 5).

Регрессия может послужить источником ценной аналитической информации, которая может оказаться чрезвычайно полезной при проведении психоанализа, хотя на эту информацию не следует полагаться как на самостоятельного терапевтического агента; не следует также считать, что регрессия может извлечь из бессознательного какие-то аспекты очень ранних отношений матери и ребенка, отношений, которые психоаналитик не в состоянии получить другими методами. По мнению Балинта, регрессия может способствовать «наступлению новой фазы в лечении», но многие психоаналитики склонны считать, что значение регрессии как терапевтического агента в значительной степени преувеличено

  1.  Понятие психоаналитической нейтральности.

Слово НЕЙТРАЛЬНОСТЬ (neutrality) и концепция ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ НЕЙТРАЛЬНОСТИ были противоречивыми с самого момента рождения психоанализа. Приветствуемая одно время как настолько фундаментальная, что принимается как данность, к нейтральности тут же стали тихо относиться как мифу.

Двойственность слова "нейтральность" делает его особенно подходящим для охвата уникальной сложности "гуманистической" и "объективной" позиции аналитика. Слово поднимает фундаментальный вопрос для аналитика: "Являются ли искренняя вовлеченность в проблемы другого человека и подлинная нейтральность в некотором роде антитезами.

Принцип анонимности и воздержания и значение "реальных" отношений аналитика с пациентом встает на свое место, когда мы принимаем во внимание первичную цель аналитика, состоящую в том, чтобы быть опознающим, определяющим, и вовлекающим пациента в отношения с его сознательными и бессознательными конфликтами на благо пациента.

Так как конфликт играет такую ведущую роль в психоанализе, нейтральность аналитика в отношении конфликта имеет соответствующую важность. Считая, что каждый аналитик имеет свой собственный путь определения и использования положения нейтральности, концепция нейтральности можно выстроить следующим образом:

нейтральность в отношении конфликта,

нейтральность в отношении чувство,

нейтральность в отношении энергия

  1.  Нейтральность, в общем смысле, представляет собой оптимальное положение, из которого аналитик собирает свои данные в аналитической области используя метод свободных ассоциаций. При том, что свободные ассоциации (равномерно распределенное внимание аналитика) представляют собой процесс, в преломлении которого аналитик наблюдает за аналитическим полем, нейтральность является тем положением, той позицией, с которой аналитик проводит свои наблюдения. Эта позиция определяет и ограничивает взгляд аналитика.

Аналитик может практически использовать концепции нейтральности четко ставя перед собой вопрос: "Нейтрален к какому конфликту(ам)?" Или более конкретно, "Какой конфликт(ы) я сейчас определяю, к какому подхожу в работе с пациентом, и какой пропускаю?" Таким образом, аналитик может повысить свою осведомленность не только о своих личных пристрастиях, но также и о своих теоретических и технических пристрастиях. Аналитик может ответить на такие вопросы с позиции определяемых конфликтов в любой момент анализа.

  1.  Нейтральность двуликое слово содержащее две группы значений, одна имеет дело с видимостью и чувствами, другая с энергией и влиянием (Poland, 1984). Аспект видимости касается чувства индифферентности, безразличия, отстраненности и открепленности.
  2.  Аспект энергии нейтральности касается непринятия стороны, непредвзятости и индифферентности в научном смысле беспристрастной незаинтересованности в отношении результата любого конфликта.

Определяя (для себя) к какому конфликту аналитик нейтрален в данный конкретный момент анализа, аналитик получает компас, который позволяет ему оценивать такие утверждения не как тупик или вопрос, требующий ответа, но как возможность исследовать ее конфликт амбивалентности к самой себе.

Концепция нейтральности может использоваться как компас, при прояснении нашей развивающейся теории техники. Компас не показывает каким путем СЛЕДУЕТ идти, но помогает нам увидеть каким путем мы ИДЕМ или каким путем мы ШЛИ. Компетенция аналитика состоит в том, чтобы не иметь ОТВЕТОВ для анализируемого, но в обладании ВОПРОСАМИ, которые помогли бы ему интересоваться чем-то более свободно.

С точки зрения нейтральности в отношении конфликта очень важно, чтобы аналитик четко знал, КОГДА он отложил нейтральность и ПОЧЕМУ.

  1.  Принцип абстиненции.

Принцип абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента.  Фрейд дал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции. Хотя это может показаться жестоким, — добавляет он, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно».

Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинктивных удовлетворений во время анализа. В действительности, Фрейд пытался предохранить пациента от преждевременного «полета в здоровье» и эффекта так называемого «излечения переноса».

Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации, психоаналитику необходимо:

  1.  постоянно указывать пациенту на инфантильные и нереалистические черты инстинктивного удовлетворения, которое пациент пытается получить;
  2.  быть уверенным, что аналитик никоим образом, сознательно или бессознательно, не удовлетворяет инфантильные невротические инстинктивные потребности пациента.

Одним из наиболее частых последствий является фиксирование реакций переноса пациентом. Например, аналитики, которые ведут себя по отношению к пациентам с постоянной теплотой и эмоциональной чуткостью, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным и покорным переносом. Пациенты таких аналитиков будут испытывать затруднения при развитии негативного, враждебного переноса. Такие пациенты могут быстро формировать рабочий альянс, но он будет очень узок, ограничен, а затем они будут испытывать тревогу по поводу позволения своим реакциям переноса углубиться и расшириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы.

Удовлетворения переноса, которые они получат от добросердечного аналитика, удлиняют их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос. С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жестокими, будут часто находить, что их пациенты быстро и устойчиво формируют негативные и враждебные реакции переноса. В таких случаях пациентам может быть трудно углубиться в другие реакции переноса. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу переноса развиться полно и широко.

Существуют и другие формы удовлетворения переноса и провокаций, которые могут возникать из неосознанного желания аналитика быть гидом, ментором или родителем пациента. Это обычно ведет к тому, что аналитик дает советы, проводит небольшие беседы, начинает чрезмерно успокаивать или чрезмерно заботиться о пациенте.

Более серьезное осложнение возникает, когда аналитик становится сознательным или бессознательным соблазнителем. Это не только вызывает инцестуозные желания пациента, но и приносит вместе с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию аналитика. Когда, наконец, это все ломается, остается сильный гнев и тревога.

Однако правило «абстиненции», доведенное до крайности, оказывается в конфликте с установлением рабочего альянса. Хотя клинические данные подтверждают то, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса является стойкая фрустрация инфантильных желаний пациента, чрезвычайная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо к его прерыванию.

Важно осознавать, что тот способ, с помощью которого классический психоаналитик регулирует взаимоотношения между пациентом и им самим, является одновременно уникальным и искусственным, сильно отличается от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неровные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой.

Для аналитика необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы быть способным к эмпатии с наиболее интимными деталями его эмоциональной жизни; вместе с тем он должен уметь отстраниться для детального понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитической работы — альтернатива между временной и частичной идентификацией эмпатии и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, оценивателя и т. д. Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он может быть не допущен, но эта интимность не должна приводить к фамильярности.

Анализ — ситуация лечения, где анализируемым является пациент. Для того чтобы возникла эмпатия, мы должны до некоторой степени почувствовать те же [330] самые эмоции и побуждения, которые чувствует пациент. Вместе с тем демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента.

существенно, чтобы аналитик сознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то это должно быть осознано аналитиком, и в подходящее время следует признаться в этом пациенту. После этого должны быть тщательно проанализированы реакции пациента на отступление аналитика.

Психоаналитик, кроме того, что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что происходит с его пациентом, должен иметь честность и скромность, тщательно исследовать свои собственные личностные реакции.

аналитик имеет две задачи одновременно, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того чтобы гарантировать перенос, он должен сохранять свою анонимность и депривационное отношение к невротическим желаниям пациента. Для того чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен сохранять права пациента, высказывать постоянно терапевтическое отношение и вести себя гуманно.

  1.  Понятие эмпатии и ее роль в психоаналитической терапии.

Эмпатия подразумевает разделение и переживание чувств другого человека. Аналитик разделяет эти чувства на качественном уровне, но не количественно. Его мотивом в психоанализе является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия.

И эмпатия, и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта в отношении эмоций и побуждений. Интуиция делает то же самое в отношении идей.

Эмпатия является формой понимания другого человеческого существа путем временной и частичной идентификации. Для того чтобы достичь этого, аналитик должен на время отказаться от какой-то части своей идентичности, а для этого он должен иметь свободный или гибкий образ «Я». Это не следует смешивать с игранием ролей, которое является более сознательным явлением. Это больше похоже на процесс «серьезного воображения», которое переживается, когда человека трогает картина, спектакль или художественное произведение. Это интимная, невербальная форма установления контакта.

Для того чтобы эмпатия вознаграждалась, аналитику следует иметь богатый запас своих собственных личных переживаний, которые он смог бы использовать для того, чтобы облегчить себе понимание пациента. Это должно включать в себя знакомство с литературой, поэзией, театром, сказками, фольклором, играми (Шарп, 1947). Все эти составные части способствуют живости воображения и фантазийной жизни, которые бесценны при аналитической работе. Мир воображения человека, будь это театр, музыка, живопись, сказки или сны наяву, дает ощущение причастности к вселенским переживаниям и связывает человечество воедино. Мы ближе друг к другу в этом, чем в наших сознательных действиях или социальных институтах.

Этот вид эмоциональной близости, которой требует эмпатия и которую эмпатия дает, развивается у людей в первые месяцы жизни. Она вызывается невербальными действиями матери, ее интонациями, прикосновениями, любовью и заботой.

Эмпатия предъявляет определенные эмоциональные требования к аналитику, а также требует постоянного самонаблюдения. Аналитик должен быть способен регрессировать, чтобы эмпатировать и затем возвращаться в обычное состояние для того, чтобы анализировать данные, полученные таким образом.

Аналитически ориентированный терапевт должен быть в эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами, так чтобы он мог развить их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между причиняющими и не причиняющими боль удовлетворениями, границы их депривационной толерантности, быть в состоянии годами ждать плодов своих трудов.

  1.  Свободные ассоциации и их значение для терапии.

Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале.

Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения утрачивается возможность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, возможность получить патогенные воспоминания и фантазии. Свободная ассоциация — совершенно достаточный заменитель их, позволяющий непроизвольным мыслям пациента проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же, как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит «разрешить ему войти» в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад». Процедура свободной ассоциации стала известна как (фундаментальное, или основное, правило психоанализа.

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуру придают психоаналитической терапии отличительную печать.

Обычно работа со свободными ассоциациями начинается после того, как предварительное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими для понимания аналитических вторжений ответов на прямые вопросы и резюмирование каждодневной жизни в конце сеанса.

Чтобы приблизиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегрированности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций.

Ассоциации пациента, также, являются компромиссом между силами сопротивления и стремлением к переносу выздоровления.

  1.  Разновидности вопросов в психоаналитической практике.

Вопросы, задаваемые пациентом, обычно встречают вопросами. Если он ни о чем не спрашивает в течение сессии, врач задает не более одного-двух вопросов. Он начинает задавая фактические или объект-ориентированные вопросы. Эго-ориентированные вопросы редко используются на ранних стадиях взаимоотношений.

ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Из-за того-то пациенту присуща неясная манера описания внешних событий, может оказаться необходимым спросить его о таких элементарных деталях как: когда и где оно происходило. Его можно, также, спросить об именах людей, которых он упоминает, или идентифицировать книги, театральные постановки и тому подобные подробности. Если он будет это делать с неохотой, аналитик может сказать что его интересуют факты. Вопросы, также, могут быть заданы для того чтобы прояснить или выявить повторяющуюся природу его коммуникаций. Пациента, увязнувшего в неискренней похвале своих родителей можно спросить: " Ваши родители действительно замечательные люди ?"

Расспрашивание для прояснения очевидности: Вместо того чтобы каким-либо образом оспаривать действительность иллюзорной идеи, аналитик может исследовать её с пациентом.

Пациента, который приписывает некоторые из его собственных чувств к аналитику, можно будет расспросить, чтобы обеспечить очевидность. Аналитик, также, может задавать вопросы один за другим, когда пациент "эготизирует"( интроецирует) чувства.

Когда, например, девушка сказала, что она очень устала, спустя 15 минут после её прихода в офис, выглядя свежей и бодрой, аналитик спросил: "Вы всегда приходили сюда к этому времени, но только первый раз пожаловались на усталость. Как это объяснить?" Она попыталась это сделать на реальной основе. После того как каждое объяснение, которое она давала, было исследовано вместе с ней, она стала подозревать, что чувство усталости не могло быть связано только с ее собственным опытом. Дальнейшие расспросы привели её к заключению, что она обнаружила признаки усталости на лице аналитика, когда он открыл дверь рабочего кабинета, и не захотела сказать об этом.

ОБЪЕКТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ВОПРОСЫ

Вторая серия вопросов , направленных против интроспективных тенденций пациента, привлекает внимание к внешним объектам как к фактору в повторяющейся коммуникации. Если имеется недовольство, терапевт может поинтересоваться: "Я расстроил вас?" или  кто-либо из членов его семьи расстроил его дома. Если пациент плачет, ему можно задать такие вопросы как: "Я  что-то делаю чтобы расстроить вас?" ; "Я причиняю вам несчастье?" ;"Что я могу сделать чтобы успокоить вас?"

Посредством вербального принятия на себя определенного уровня ответственности за огорчение, врач привлекает внимание к тому, что другие могут вызывать его или облегчать. Его вопросы часто предполагают что аналитик представляет собой личность с неограниченными возможностями.

ЭГО-ОРИЕНТИРОВАННЫ ВОПРОСЫ

В конце концов, аналитик переходит к третьей серии вопросов. У человека недовольного своим собственным неадекватным функционированием можно спросить что он ожидает достичь своим недовольством. Исследование его желаний и ожиданий часто приводит к обсуждению его мыслей о том, как должно проводиться лечение.

Исследование теорий пациента об аналитическом лечении продолжается до тех пор, пока начальные сопротивления к прогрессивной коммуникации не будут оставлены. Это может продолжаться недели и месяцы.

Ожидания пациента: Чем директивно указывать что ожидание, которое  сознательно или бессознательно мотивирует резистивное поведение, является нереальным, аналитик может делать как можно больше намеков посредством тактичного расспрашивания.

Когда мысли пациента повторно исследуются вместе с ним, он обычно начинает понимать, что они не могут способствовать дальнейшему лечению. Тогда он может захотеть рассмотреть план действий терапевта и построить работу на совместных целях.

Недостатки терапевта: У пациента можно поинтересоваться его впечатлениями об аналитике и его проблемах. Обычной реакцией является удивление или безразличие. Так как реально он не знает аналитика, то его мнение не будет иметь ценности. Такие вопросы должны быть заданы тому, кто более компетентен отвечать. Часто пациенты предлагают: "Вернитесь к вашему собственному аналитику если  вам требуется помощь."

Однако врач выражает мысль о том, что то, что он хочет услышать, является впечатлениями пациента. "Вы чувствительны к людям. Если вы расскажете мне то, что вы обо мне думаете и поможете мне с моими проблемами, возможно я смогу быть более полезным вам и другим пациентам".

  1.  Молчание как форма терапевтического воздействия.

Поскольку психоаналитическая техника имеет целью содействовать максимальному развитию всех видов реакций переноса и поскольку явления переноса возникают у пациента спонтанно, наша техника должна включать в себя не мешающее, а терпеливое ожидание. Здравое использование ожидания в форме молчания является одним из наиболее важных инструментов, способствующих развитию переноса. Тем не менее, строго говоря, это манипуляция. Молчание аналитика может помочь пациенту развить и почувствовать с большей интенсивностью реакции переноса.

Аналитики сильно различаются по стилю проведения анализа. Это особенно заметно в том, как они используют молчание и как они используют некоторые другие более активные мероприятия.

В аналитической ситуации важным аспектом искусства общения является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество, значений, это зависит от данной ситуации переноса пациента, а также от контрпереноса аналитика. Более того, молчание является одним из величайших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической ситуации, поэтому оно должно быть точно дозировано количественно и качественно (Стоун, 1961, с. 45-Е-55). Молчание является и пассивным, и активным вмешательством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему, возможно, нужно время для своих мыслей, чувств и фантазий. Наше молчание также оказывает на него давление, чтобы он начал говорить и встал лицом к лицу перед высказываниями и эмоциями, ни на что не отвлекаясь. Он может чувствовать наше молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное (Нахт, 1964). Это может быть связано с его проекциями переноса, но быть также дериватом его подсознательного «осознания» наших реакций контрпереноса.

Но следует помнить, что наше молчание обычно является стрессовым элементом для пациента. Ведь это один из видов деятельности аналитика и поэтому имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации перенос — контрперенос. Аналитик должен быть способен выносить молчание своих пациентов без враждебности и скуки.

Любая боль, которую причиняет аналитик, будь это отчуждение, молчание, интерпретации или взимание платы, является производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без неосознанной тревоги или вины и для терапевтического благоденствия пациента (Винникот).

Иногда, несмотря на молчание, пациент может невольно раскрыть мотив или даже содержание молчания своей позой, движениями или выражением лица. Отворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, могут говорить о замешательстве, показывает, что не осознаны импульсы и борьба, происходящая между побуждением раскрыть и противодействующим импульсом спрятать свои чувства. Молчание может быть повторением прошлого события, в котором молчание играло важную роль. В такой ситуации молчание — не только сопротивление, но также и содержание части переживания. В основном и для большинства практических целей молчание является сопротивлением анализу и должно рассматриваться как таковое.

  1.  Понятие терапевтического и рабочего альянса.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд писал об «эффективном переносе»,  взаимопонимании, которое должно быть установлено до того, как интерпретация будет дана пациенту. Феничел описывает «рациональный перенос», Стоун, говорит о «продуманном переносе», Зетцель — о «терапевтическом альянсе», Нач — о «присутствии аналитика» — все это относится к одной и той же концепции.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика.

Пациент, аналитик, аналитическая среда содействуют формированию рабочего альянса, который является необходимым условием для осознания невротического страдания и возможной помощи от аналитика, побуждает пациента стремиться работать в аналитической ситуации.

Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение. Аналитическое окружение (среда) способствует развитию рабочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания и т. д. Это содействует развитию не только регрессии, невротического переноса, но и рабочего альянса.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса — «перевозочное средство» для отраженного, неприемлемого материала для пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для выполнения аналитической работы.

Рабочий альянс должен существовать или возникнуть до того, как аналитик приступит к глубокому анализу сопротивления. Это является необходимым условием для интерпретации

Реальная основа рабочего альянса формируется мотивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, его сознательной и рациональной готовностью к кооперации, и его способностью следовать инсайтам и инструкциям аналитика. Действительный альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Условием, которое делает это возможным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента. Рабочий альянс может содержать элементы инфантильного невроза, которые будут, в конечном счете, требовать анализа. Например, пациент может временно работать хорошо для того, чтобы заслужить любовь аналитика, и это, в конце концов, приведет к сильному сопротивлению; или переоценивание характера и возможностей аналитика могут также послужить хорошо рабочему альянсу в начале анализа, а позже стать источником сильного сопротивления. Не только невроз переноса  может вторгаться в рабочий альянс, но и рабочий альянс сам может быть использован в качестве защиты для отвращения более регрессивных явлений переноса.

Наиболее важный вклад психоаналитика заключается в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем материалом, который он поставляет, являются решающим фактором.

На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут сознаваться нами

  1.  Симптом как компромиссное образование.

Каждый симптом и каждая невротическая черта характера является компромиссным образованием.  Компромиссные образования бывают нормальные и патологические. Компромиссное образование может быть признано патологическим, когда оно характеризуется любой комбинацией следующих черт:

  •  слишком большое ограничение удовлетворения производных влечения,
  •  слишком большое торможение функциональной способности,
  •  слишком большое неудовольствие - т.е. слишком велика сознательная тревожность, депрессивный аффект или то и другое, -
  •  слишком сильная тенденция к повреждению или разрушению себя или слишком большой конфликт с окружающей средой - т.е. обычно с людьми, с которыми человек находится в контакте.

Когда любая комбинация этих черт компромиссного образования достигает определенного предела, рассматриваемое компромиссное образование может быть классифицировано как патологическое.

Очевидно, что вопрос установления упоминавшегося выше предела является спорным. Не существует четкой линии, отделяющей нормальное от патологического в психической жизни. Одно плавно переходит в другое.

Компромиссные образования являются следствием психического конфликта, идущего из детства, компоненты которого включают в себя производные влечения, тревожность и депрессивный аффект, связанные с проблемами детства, защиту и проявления супер-эго.

Когда говорят, что симптом является компромиссным образованием, отсюда следует, что он никогда не является следствием лишь одного компонента конфликта.

Например, обсессивный ритуал никогда нельзя описывать как эквивалент мастурбации. Импульс к мастурбации не может быть более, чем одним из компонентов ритуала. Симптом сам по себе всегда является компромиссом между импульсом мастурбировать (= производная влечения), защитой, проявлениями супер-эго и тревожностью и депрессивным аффектом.

В точности то же самое верно для защиты. Симптом никогда не является защитой. Защита - лишь один компонент симптома. Мазохизм не является защитой от потери объекта, как и обсессивные невротические симптомы не являются защитой от чего-то худшего, например от психоза. Не следует упускать из виду роль защиты в формировании симптома, но симптом никогда не является лишь защитой и ничем больше.

С другой стороны, симптом не является причиной тревожности или депрессивного аффекта.

И тревожность, и депрессивный аффект всегда связаны с производными влечения, идущими из детства, когда они появляются в сознании как часть патологического компромиссного образования. 

Еще одним следствием является то, что ни симптоматическая тревожность, ни симптоматически депрессивный аффект не обходятся без идейного содержания.

Невротический симптом не является чужеродным образованием в психике. Он не является чем-то отдельным от нормальной и здоровой части психики. Он не является отдельной целостностью, имплантированной какой-то внешней враждебной инстанцией. Напротив, он является в такой же мере частью психического функционирования индивида, как и те компромиссные образования, которые мы обоснованно называем нормальными.

  1.  Роль сновидений в процессе психоаналитической терапии.

Несмотря на общий покой во время сна, определенные энергии психики остаются активными, по крайней мере в периоды снов то есть во время работы сновидений. Именно эти энергии инициируют сновидение. Они или, если более точно, связанные с ними психические представления составляют латентное содержание последующего сновидения. Это латентное содержание вытекает из инстинктивных дериватов ид, с одной стороны, и из впечатлений и забот предшествующего дня с другой.

Работа сновидения состоит из взаимодействия ид, эго и суперэго. Это взаимодействие может быть довольно простым или крайне сложным. В любом случае, его конечным результатом является манифестное (явное) содержание сновидения - то, что спящий сознательно воспринимает во время сна.

Анализ сновидения может предоставить гораздо большее, чем просто содержание бессознательных подавленных сексуальных детских желаний или фантазий сновидца, часто анализ сновидения позволяет увидеть бессознательный конфликт, а не просто дает возможность определить бессознательное, инфантильное желание. Из анализа сновидения мы узнаем не только о самом желании, но и о страхах, пробуждаемых им, и направленных против него защитах. Для того, чтобы максимально использовать анализ сновидений в своей клинической работе с пациентами, необходимо четко осознавать этот факт.

Второе направление - наше современное понимание психологии сновидений предполагает, что анализ снов не является единственно важным методом исследования бессознательных психических процессов, как полагают некоторые психоаналитики. Все сознательные психические явления и все поведение определяются множественно. Не одни лишь сновидения являются компромиссным формированием из инстинктивных (ид) желаний, мотивированных тревогой или чувством вины защит и требований или запретов суперэго.

Поскольку сновидение — одна из наиболее важных норм подхода к бессознательному, к репрессированному и к инстинктивной жизни пациента, то забывание сновидений или их отсутствие указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного и, в частности, его инстинктивной жизни, аналитиком. Если будет достигнут успех в преодолении сопротивлений на данном сеансе, пациент может ответить рассказом о забытом до сих пор сновидении или новые его фрагменты могут прийти ему в голову. Наводнение сеанса множеством сновидений — другая разновидность сопротивления, она может указывать на бессознательное желание пациента продолжить свой сон в присутствии аналитика.

  1.  Вербальные и невербальные способы получения информации в психоанализе и психоаналитической терапии.

Психоаналитик и пациент в процессии психоаналитической терапии находятся в постоянном процессе коммуникации, так как идет постоянная передача и прием сигналов,  цель которой заключается в анализе аналитиком бессознательного пациента, с одной стороны, и осознания собственного бессознательного пациентом, с другой. Аналитик направляет свое внимание на анализ желаний, влечений, конфликтов, сновидений и т.п. и все это делается за счет коммуникации между аналитиком и пациентом.

Вербальный способ получения этой информации это слово,  под невербальными способами  понимаются бессловесные коммуникативные акты, такие как: жесты, мимика, позы и другие поведенческие проявления, которые передают информацию об объекте.

Психоаналитическая техника в основном вербальна. Тон и интонация, мимика и жесты, позы и т.п. часто выражают невербальные чувства, бессознательное отношения сторон психоаналитического процесса друг к другу. и часто бессознательные отношения аналитика.

Например, сухой, скучный тон в совокупности с монотонностью и невыразительностью речи могут свидетельствовать о наличии сопротивления, как  и противоречие между позой и вербальным содержанием.

Порой ощущения, испытанные в прошлом и переживаемые в настоящем, всплывают в сознании, выражаясь в невербальной форме, в определенных поступках. Такое поведение может иметь место не только в консультационном поведении, но и за его пределами. Данное явление называют отреагированием.

Следует заметить, что некоторые виды поведения, обычно рассматриваемые как признаки сопротивления, например, засыпание на сеансах и молчание пациента, могут в определенные моменты анализа рассматриваться не только как сопротивление, но и как невербальные формы выражения подавляемых желаний, фантазий или воспоминаний.

По существу, каждая вербальная и невербальная коммуникация или выражение со стороны пациента во время психоаналитического курса рассматривается как перенос. Исследователи, придерживающиеся этого взгляда, полагают все ассоциации пациента имеющими непосредственное отношение к мыслям и чувствам, связанным с психоаналитиком.

.

  1.  Понятие переходного пространства в психоаналитической терапии.

Д. Винникотт ввел понятие «переходного объекта» и « транзитивного (переходного) пространства», то есть феномена «промежуточного». Это как первый плюшевый мишка, большой палец или краешек одеяла, который ребенок посасывает, когда засыпает, так и пространство всего культурного опыта, игры, религии, творчества, способность к одиночеству.

Разработанное Винникоттом понятие «поддерживающей среды» (holding environment) и его рассуждения по поводу транзитивных явлений (Winnicott, 1951) подвели исследователей к идее о том, что аналитическая ситуация может явиться для пациента «транзитивным пространством», и в этой ситуации он, чувствуя себя в безопасности в своем общении с психоаналитиком, может позволить себе впасть в регрессию, экспериментировать с новыми идеями и испытывать различные способы разрешения своих внутренних проблем. (см. Adler, 1989; Giovacchini, 1987a). Балинт говорит об этом как о «регрессии во имя прогресса».

Данный вопрос недописан, так как не нашла внятный и понятный для меня материал

  1.  Понятие терапевтического контакта.

Психоаналитик отличается от всех других терапевтов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень духовного контакта. Аналитик хочет добиться контакта и оказывать воздействие на пациента. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами, так чтобы он мог развить их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между причиняющими и не причиняющими боль удовлетворениями, границы их депривационной толерантности, быть в состоянии годами ждать плодов своих  трудов.

Терапевтический контакт основан на безусловном уважении, эмпатии, теплоте и искренности аналитика по отношению к клиенту и является неотъемлемой, а по мнению многих профессионалов — существенной составляющей процесса психотерапии.

Терапевтический контакт, хотя внешне кажется формальным и весьма непродолжительным по сравнению со всей жизнью клиента, все же является более тесным, интенсивным и глубоким, нежели любая другая межличностная связь. В процессе ПА терапии  клиент обращается к незнакомому человеку и раскрывает ему мельчайшие подробности своей личной жизни, о которых, может быть, никто больше не знает. Рассказанное клиентом часто представляет его не в лучшем свете. Иногда в процессе терапии "всплывают" новые стороны личности, удивляющие, огорчающие и даже шокирующие самого клиента. Все это делает  терапевтический  контакт интимным отношением двоих людей.

"Уникальность природы терапевтического контакта зависит от способности терапевта различать интимно-личностные и интимно-терапевтические отношения. В противоположность близким личным связям терапевтический контакт, хотя и наполнен чувствами, является асимметричным, т.е. только пациент раскрывает интимные подробности своей жизни. Психотерапевт же волен решать, насколько раскрываться, и выбирать способ реагирования на события, излагаемые клиентом, а может не реагировать вообще. Контакт асимметричен еще и потому, что только терапевт истолковывает смысл рассказанного и способен оценить достижение терапевтических целей. В итоге терапевтический контакт устанавливается по правилам, указанным терапевтом. Эти правила предусматривают отношения, в которых терапевт имеет возможность узнать о клиенте почти все, а клиент получает сведения о терапевте всего лишь как о специалисте".

Таким образом, терапевтический контакт это  уникальный динамичный процесс, во время которого один человек помогает другому использовать свои внутренние ресурсы для развития в позитивном направлении и актуализировать потенциал осмысленной жизни, а также — это чувства и установки, которые участники процесса терапии испытывают один по отношению к другому, и способ их выражения.

Терапевтичность контакта состоит в том, что характер этого контакта отражает особенности отношений клиента с другими людьми, стиль и стереотипы его общения — проблемы клиентов можно увидеть словно в зеркале. Качество терапевтического  контакта в преобладающей степени зависит от двух важных факторов: терапевтического климата, навыков терапевта (вербальных и невербальных) в поддержании общения.

  1.  Задачи и техника проведения первого интервью.

В первом интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими для понимания аналитических вторжений ответов на прямые вопросы и резюмирование каждодневной жизни в конце сеанса.

Поведение пациентов на первом интервью весьма разнообразно. Частично это детерминировано прошлой историей пациента по отношению к психоаналитикам, терапевтам, авторитетным фигурам и посторонним, а также его реакциями на положение больного, нуждающегося, просящего о помощи и т. д.

Более того, его знание или отсутствие знания о процедурах психоанализа и репутации психоаналитика будет также влиять на его первоначальные ответы. Следовательно, пациент приходит на первое интервью с уже сформированным отношением ко мне, частично это перенос, частично — реалистическое отношение, в зависимости от того, насколько он знает и приемлет свое прошлое.

Фрейд ввел психоаналитический метод в науку одновременно и как метод исследования и как метод лечения людей, страдающих психическими расстройствами (см. гл. VIII. 4.). Что же касается современных психоаналитических интервью, то они часто выполняют только диагностические задачи, поэтому , проводя их. психоаналитик мыслит категориями прежде всего диагностическими. Соотнося услышанное от пациента с существующей в психоанализе теорией личности и учением о болезнях он приходит к выводу, какая психодинамика может скрываться за тем или иным симптомом.

Однако в то же время психоаналитик, проводя консультацию, старается «позабыть» о существовании каких бы то ни было теорий и воспринимать сидящего перед ним человека со всей возможной непредвзятостью. Кажущаяся несовместимость этих условий психоаналитического интервью представляет собой своего рода парадокс, суть которого заключается в одновременном сосуществовании чисто теоретического и сугубо практического подходов.

Однако успех этого предприятия напрямую зависит от соблюдения некоторых необходимых условий:

  1.  Интервьюер должен уметь создавать во время консультации атмосферу доверительности, в которой пациент чувствовал бы себя достаточно уверенно для того, чтобы вести откровенный разговор, а сам психоаналитик мог бы непредвзято воспринимать собеседника. Если аналитик добился этого, то
  2.  Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содействуя тем самым успеху разговора. Иными словами, предоставить аналитику возможность сконцентрироваться на прослушивании.

Можно для первого интервью использовать модифицированную П.Куттером схему Баллинта, в которой выясняются следующие вопросы:

  1.  Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?
  2.  Жалобы:
  3.  Биографические сведения:
  4.  Как обстоят дела сейчас?
  5.  Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?
  6.  Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания, например, когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства, как ориентируется сам пациент в пространстве интервью и т.д.
  7.  Результаты нтервью и их оценка, например, возникло ли стабильное объект-отношение, каковы функциональные способности Я (в какой степени ограничены возможности Я, эмоциональные проблемы, способность к пониманию, терапевтическая иллюзия.
  8.  Диагноз: версия о происхождения расстройства в соответствии с его психодинамикой.
  9.  Конкретное предложение по лечению заболевания.
  10.  Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания короткой терапии.
  11.  Прогноз.

  1.  Показания к проведению психоанализа и психоаналитической терапии.

Мотивации и способности пациента, которые подвигают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить требования психоаналитической ситуации, гораздо проще негативно, чем позитивно. Противопоказания для психоанализа гораздо более точны, чем показания говорил Фрейд. Самым главным показанием для анализа является заключение, что, вероятнее всего, у пациента есть длительно существующие конфликты, продолжающиеся в настоящем в активной, но бессознательной форме, продуцирующие симптомы, признаки или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и обширное лечение.

У аналитического пациента имеется конфликт не с собственным окружением, хотя он может проявляется именно таким образом, а внутри структуры его собственной личности. Этот конфликт недоступен сознанию и фрустрированные влечения, являющиеся частью конфликта, постоянно требуют разрядки или выражения, продуцируя различные феномены переноса. Несколько меньшее значение имеет неудачная попытка других видов терапии достичь успеха в лечении пациента, который признан пригодным для психоанализа.

Анализ также считается лучшим лечением определенных сексуальных извращений. Однако, в последние годы аналитики отмечают, что по крайней мере в городских популяциях, пациенты с конверсионными неврозами и неврозами навязчивых состояний реже, чем раньше самостоятельно прибегают к психоаналитическому лечению. Их сменяют пациенты с аналогичными личностными расстройствами, например, оральными, анальными, фаллическими, истерическими, компульсивными и нарциссическими расстройствами. Психоаналитическое лечение таких состояний стало общепринятым.

Существенным моментом в оценке пригодности пациента для анализа является определение способности пациента сформировать аналитический договор и его желания поддерживать прогрессирующее развитие аналитического процесса, пытаясь достичь внутренних изменений при помощи углубления понимания собственной сущности. Эго пациента должно быть способно переносить определенный уровень фрустрации побуждений, не реагируя на них серьезными формами отыгрывания или замены одного патологического паттерна другим. По этой причине психозы и состояния зависимости обычно не являются подходящими для психоаналитического лечения без некоторых изменении в технике.

  1.  Роль диагностики в психоанализе и психоаналитической терапии.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. При этом большинство авторов полагают, что за исключением длительного явного психоза, диагностическая категория не является реальным ориентиром. Оценка того, подходит ли пациент для анализа, включает оценку здоровых черт его личности и его характера, наряду с его патологией.

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Некоторые случаи навязчивостей дают блестящих пациентов, тогда как другие — не анализируемых. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии.

  1.  Значение когнитивного и эмоционального взаимодействия аналитика и клиента для терапевтического процесса.

Элемент «когнитивного знания» – «память о событии» – подчеркивался Фрейдом в первой фазе психоанализа в контексте эмоционального высвобождения.  Идея выздоровления через разрядку переживания в форме абреакции связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия в роли патогенного агента выступает какое-то специфическое событие травматического характера. Необходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень близко приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональным инсайтом».

Несмотря на признание того, что «интеллектуальные» элементы в инсайте сами по себе не эффективны, роль когнитивных процессов в порождении инсайта все больше признается (Barnett, 1978; Bush, 1978). Барнетт замечает, что «знание действительно становится инсайтом только тогда, когда сопровождается значительными изменениями в психической деятельности пациента и способах организации опыта.

В случае тотального контрпереноса все эмоциональные и когнитивные реакции аналитика концентрируются вокруг пациента:

  1.  Реакции психоаналитика на перенос, т. е. сам контрперенос в узком смысле.
    1.  Чувства аналитика, не имеющие непосредственного отношения к пациенту, однако возникающие под влиянием последнего.
    2.  Новый уровень контрпереноса, т. е. бессознательный (первичный) перенос аналитика на пациента. Этот важный и редко освещаемый в психоаналитической литературе аспект контрпереноса создает ситуацию . в которой пациент реагирует на бессознательный перенос аналитика в форме контрпереноса. Упускать из внимания такую опасность, значит подвергать себя риску превратной интерпретации реакции пациента.

  1.  Проработка, от Э.Фрейда до наших дней.

Работа Фрейда - «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» (1914),

Термин «анализирование» — стенографическое выражение, которое относится к техникам по достижению понимания, Он обычно включает четыре различных процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную переработку. проработка.

Тщательная проработка - термин относится к комплексу процедур и процессов, которые имеют место после инсайта. Аналитическая работа, которая открывает путь от инсайта к изменениям, есть тщательная проработка (Гринсон, 19656). Это относится, в основном, к часто встречающимся, хорошо исследованным сопротивлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Кроме того, при углубленном анализе сопротивлений необходимо использовать и реконструкции. Множество циклических приводится в движение путем тщательной проработки, при которой инсайт, воспоминание и изменения поведения влияют друг на друга (Крис, 1956а, 1956б).  Тщательная проработка требует наибольшего количества времени, по сравнению с другими процедурами психоанализа.

Процесс тщательной проработки, в основном, представляет собой повторение и разработку инсайтов, полученных посредством интерпретации. Повторение является особенно важным при попытках анализировать и преодолевать сопротивления переноса. Это относится к нежеланию Эго сиять старые защиты и рискнуть; Эго необходимо время для того, чтобы справиться со старыми тревогами и положиться на свои новые адаптивные возможности. Как правило, при первой интерпретации значения частного сопротивления переноса изменения либо нет, либо оно небольшое.

В процессе тщательной проработки может быть использован любой вид технических мер, но существуют две основные технические процедуры, которые особенно важны. Это «поиск» интерпретации переноса и реконструкция.

Поиск переноса  - клинический факт, заключающийся в том, что на сеансах, следующих за новой интерпретацией переноса, аналитик должен наблюдать, как изменяется перенос под воздействием этой интерпретации.

Реконструкция является другой технической мерой чрезвычайной важности при тщательной проработке материала переноса (Фрейд, 1937).  Существует очень тесная взаимосвязь между интерпретацией и реконструкцией, и очень часто их нельзя отделить друг от друга.  Явления переноса всегда являются повторениями прошлого; пациент повторяет со своим аналитиком то, что он не может и не будет вспоминать. Следовательно, его поведение переноса чрезвычайно подходит для осуществления реконструкции прошлого, и, таким образом, эта Характеристика придает ему особую важность (Фрейд, 1914с, 1937в).

При попытках выявить значение фрагмента поведения пациента часто необходимо реконструировать (на основании реакций переноса пациента, его сновидений, ассоциаций и т. д.) некоторый кусок прошлой, забытой жизни. Реконструкция является предварительной работой и, если она правильна, — приводит к новым воспоминаниям, новому поведению и к изменениям в «Я». Она часто служит стартовым моментом для «круговых процессов», когда воспоминание ведет к инсайту, инсайт — к изменениям, изменения — к новым воспоминаниям и т. д. (Крис 1956 г.).

  1.  Роль супервизий и персонального анализа в работе аналитика.

Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является так называемая супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретацией с экспертом, который, разбирая этот случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с интервьюером. Метод супервизии позволяет обнаружить недочеты, допущенные интервьюером в процессе разговора, а также оценить правильность данных им интерпретаций.

Супервизию может проводить не только один эксперт, но и группа экспертов. что несомненно повышает общий уровень объективности данного метода. Неточности, допущенные одним экспертом, выявляются во время этого своеобразного симпозиума. Понятно, что у нас будет гораздо больше оснований доверять интерпретации, данной одним или двумя аналитиками, если ее единодушно поддерживают пять авторитетных супервизоров.

Понятие супервизии ввели в обиход психоаналитики. Иногда это становилось взаимодействием двух опытных аналитиков, двух учителей, один говорил о теории, обучал каким-то знаниям, а второй работал как врач-психотерапевт, как аналитик с пациентом. А иногда эти роли объединялись, и на одних встречах это был разговор о психоанализе, о разных его концепциях, темах, вопросах, а на других кто-то из них двоих говорил о своих проблемах, то есть выступал в роли пациента.

Чуть позднее супервизия стала необходимой частью работы и для психотерапевтов, работающих в рамках других терапевтических подходов. Супервизору все время приходится выбирать между двумя позициями. С одной стороны, супервизия — обучение, учебная ситуация. А с другой стороны — терапевтическая, потому что все время идет работа в личностном контексте, возникают какие-то личностные проблемы и одновременно соблазн не только увидеть эти проблемы, но и попытаться провести коррекцию, поработать над ними, чтобы они не мешали самому психотерапевту в его работе с пациентами. И тем не менее, крен все время должен быть в сторону учебной ситуации. Супервизия — это не терапия и не личный анализ, хотя, безусловно, способна выполнять и какие-то терапевтические, корректирующие функции.

Открытие психоанализа тесно связано с фрейдовским самоанализом. Фрейд с самого начала считал, что успешно практиковать психоанализ может лишь тот, кто осознал собственное бессознательное. На Нюрнбергском конгрессе в 1910 г. Фрейд утверждал, что самоанализ (Selbstanalyse) есть условие, необходимое для того, чтобы "врач смог увидеть в себе самом контртрансфер и овладеть им

Формирующая ценность личного анализа более отчетливо признается в "Советах врачу по психоаналитической терапии" (Ratschlage fur den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung, 1912). Этот анализ ставится здесь в связь с теорией, согласно которой "бессознательное больного и бессознательное аналитика должны соотноситься как отправитель и получатель". Чтобы это стало возможным, психоаналитик должен уметь свободно общаться со своим собственным бессознательным именно на достижение этой цели и направлен дидактический анализ. Фрейд приветствует требование Цюрихской школы, согласно которому "каждый, кто хочет практиковать психоанализ на других, обязан сначала сам пройти анализ с опытным наставником"

 Требование дидактического анализа для всякого, кто хочет стать психоаналитиком, было выдвинуто в 1922 г. на Конгрессе Международной психоаналитической ассоциации.

Пожалуй, именно Ференци более других подчеркивал роль дидактического анализа, усматривая в нем "второе основное правило психоанализа" (4а). Он считал, что дидактический анализ должен в принципе быть столь же тщательным и глубоким, как и лечебный анализ: "Чтобы выдержать агрессивные выпады пациента, психоаналитик должен сам пройти исчерпывающий анализ. Я настаиваю на этом, вопреки встречающемуся ныне мнению, что для кандидата в психоаналитики достаточно (допустим, в течение года) ознакомиться с основными механизмами так называемого дидактического анализа и что его врачебный опыт должен приобретаться в дальнейшем в ходе собственной практики. Я неоднократно подчеркивал, что не вижу принципиальной разницы между лечебным и дидактическим анализом, и сейчас я хотел бы лишь добавить к этому, что даже если не каждый лечебный курс можно довести до конца (в том смысле, в каком психоанализ понимает "конец анализа"), сам психоаналитик, от которого зависит судьба стольких людей, обязан при этом знать и контролировать даже мельчайшие слабости своего характера, а это невозможно без полностью завершенного анализа"

Сформулированные Ференци требования в наши дни считаются общепризнанными, они призваны сделать личный анализ будущего психоаналитика такой процедурой, при которой опытное получение нового знания отходит на второй план, хотя, с точки зрения дидактического анализа, преобладает именно этот аспект подготовки психоаналитика.

Личный анализ необходим будущему аналитику не только для того, чтобы почувствовать на себе работу психоаналитического толкования, но и для того, чтобы проработать некоторые свои симптомы, которые могут стать препятствием в последующей клинической работе, это необходимая часть подготовки своего психического мира для работы с миром других людей.

  1.  Вопрос оплаты и его роль для прохождения терапии.

Фрейд писал -  «Важными пунктами в психоаналитическом лечении являются условия относительно времени и денег.

  «Денежные расходы, которых требует психоанализ, только кажутся чрезмерными для состоятельных людей. Не говоря уже о том, что здоровье и работоспособность, с одной стороны, и умеренные денежные расходы, с другой стороны, – вообще вещи несравнимые, но если сосчитать никогда не прекращающиеся расходы на санатории и лечение и противопоставить им увеличение работоспособности и возможности заработков после счастливого окончания психоанализа, то можно сказать, что больной совершил выгодную сделку. Нет ничего более дорогого в жизни, чем болезнь и – глупость».

Вопрос оплаты является частью сеттинга, а сеттинг важнейший инструмент работы в психоаналитической терапии.

Оплата должна быть посильная для пациента, но при этом являться значимым расходом для него.

  1.  Интерпретация, как процесс психоаналитической терапии.

Термин «анализирование» — стенографическое выражение, которое относится к техникам по достижению понимания, Он обычно включает четыре различных процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную переработку. проработка.

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуру придают психоаналитической терапии отличительную печать.

Фрейд отмечает, что перестройка Эго становится возможной при анализировании переноса (р. 455). Он утверждал, что при интерпретации неосознанное переходит в осознанное и увеличивает Эго за счет подсознательного. В работе «Эго и Ид» Фрейд выразил эту мысль очень сжато. «Психоанализ — инструмент, дающий возможность Эго достичь, добиваться прогрессирующей победы над Ид»

Интерпретация наиболее важная аналитическая процедура, все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры — это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной.

Эта процедура отличает психоанализ от всех остальных психотерапий, потому что в психоанализе интерпретация — окончательное и решающее действие. Все другие процедуры подготавливают для интерпретации материал или развивают ее и, в свою очередь, сами должны быть интерпретированы. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Более точно, это означает делать сознательным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для интерпретации аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теоретические знания. Путем интерпретации мы поднимаемся выше того, что поддается прямому наблюдению, и определяем значение и казуальность психологического феномена. Нам необходимы ответы пациента для того, чтобы определить валидность нашей интерпретации (Е. Бибринг, 1954).

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению.

Интерпретация сопротивления по-прежнему остается одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники

  1.  Понятие конфликта и его значение для аналитической терапии.

До 1926 года Фрейд приравнивал психический конфликт к психопатологии. Конфликт, говорил он, является следствием неудачи вытеснения, употребляя это слово в тот момент для обозначения защиты. До тех пор, пока и в той степени, в какой у человека работают защиты, он, по его мнению, был свободен от конфликта и психически нормален. Именно неудача вытеснения в соответствии со взглядами Фрейда до 1926 года приводила к невротической тревожности и конфликту.

Стремления и желания в Бессознательном функционируют согласно «принципу удовольствия», т.е. рассматриваются как стремящиеся к развязке, удовлетворению и облегчению болезненного напряжения любой ценой. Системы же Сознательного и Предсознательного в этом смысле диаметрально противоположны. В них преобладают логика, разум (вторичный процесс),  осознание внешней реальности, а также идеалов и стандартов поведения. В противоположность Бессознательному, Предсознательное и Сознательное учитывают (или, по крайней мере, пытаются учитывать) внешнюю реальность, следуя «принципу реальности». Таким образом, неизбежно возникают ситуации конфликтов, как, например, между примитивными сексуальными желаниями, подавляемыми в Бессознательном, и морально-этическими принципами индивида; при этом появляется необходимость принятия решения, которое учитывало бы обе действующие в противоположных направлениях силы.

Любое бессознательное желание, как считает Фрейд, связано с определенным объектом, причем на тот же самый объект могут быть направлены совершенно противоположные желания и чувства; типичным проявлением подобной противоречивости является чувство одновременно любви и ненависти к одному и тому же человеку. Такая амбивалентность  сама по себе оказывается чрезвычайно мощным источником психического конфликта.

Таким образом, конфликт (внутренний или интрапсихический) означает борьбу между несовместимыми силами или структурами внутри психики; внешний конфликт разворачивается между индивидом и отдельными аспектами внешнего мира. Конфликт проявляется' в виде таких наблюдаемых феноменов, как симптомы, действия и мысли; его можно также выявить на основе данных, полученных при психоанализе. Современная теория рассматривает формирование конфликта в такой последовательности: инстинктивные желания входят в противоречие с внешними запретами; Я, испытывая угрозу, продуцирует сигналы тревоги; мобилизуются защиты.

'Конфликты - часть человеческого существования, писал Хартманн. Интрапсихический конфликт неизбежен и универсален; он представляет собой один из важнейших динамических факторов, лежащих в основе человеческого поведения. Исход интрапсихических конфликтов определяет как основу невротических симптомов и задержек развития, так и широкий спектр черт характера, как нормальных, так и аномальных.

ПА терапия направлена как на разрешение внутрипсихического конфликта, так и на создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

68400. Типы интенсификации теплопередачи 97.5 KB
  Снижение термического сопротивления всегда ведет к увеличению, однако этот путь не всегда возможен т.к. толщина стенки и материал из которого она изготовлена часто диктуется соображениями стойкости. Однако не следует забывать о этом способе интенсификации при эксплуатации...
68402. Элементарные измерительные преобразователи 153 KB
  Однако элементарные преобразователи и измерительные приборы обычно не обеспечивают требуемых метрологических характеристик преобразования: малой погрешности стабильности линейности чувствительности а также достаточной мощности выходного сигнала.
68403. Промежуточные (вторичные, нормирующие) преобразователи 145.5 KB
  Метод уравновешивающего преобразования характеризуется тем что в приборах используется две цепи преобразования: прямая и обратная роли которых резко отличаются. Цепь прямого преобразования служит для обнаружения степени неравновесия.
68404. Автоматические регуляторы 562 KB
  Регулирующее воздействие формируется в зависимости от заданного значения величины регулируемого параметра Регулирующее воздействие формируется в результате автоматического поиска т. Недостаток: сложность принципиальной электрической схемы регулирования что предъявляет повышенные требования...
68405. Исполнительные механизмы и регулирующие органы 561.5 KB
  Исполнительный механизм преобразует выходной сигнал регулятора в перемещение регулирующего органа. ИМ должен сохранять равенство между перемещением выходного элемента и рабочим ходом штока затвора регулирующего органа.
68406. Конвективный теплообмен в однофазной среде 67.5 KB
  Конвективным теплообменом называется процесс передачи теплоты при движении жидкости или газа. Под конвекцией понимают процесс переноса теплоты при перемещении макрочастиц в жидкости или газе в пространстве из области одной температуры в область с другой температурой.