35226

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ТОКСИЧНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Книга

Военное дело, НВП и гражданская оборона

Яд – вещества вызывающие отравления в малых количествах. Понятие «малое количество» носит весьма субъективный характер. Некоторые яды вызывают смертельные исходы в дозах равных нескольким нанограммам (ботулотоксин), другие вещества (суррогаты алкоголя) вызывают отравления при поступлении в организм в количестве десятков, сотен грамм.

Русский

2014-03-24

975.5 KB

23 чел.

128

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия»

Кафедра экстремальной и военной медицины

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ

ТОКСИЧНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

                                   УЧЕБНОЕ   ПОСОБИЕ

Иваново 2009

В составлении настоящего учебного пособия принимали участие:

А.Д. Родосский – старший преподаватель кафедры экстремальной и военной медицины.

В.О. Войханский – к.б.н., преподаватель кафедры экстремальной и военной медицины.

П.Л. Колесниченко – к.м.н., заведующий кафедрой экстремальной и военной медицины.

Рецензент:

С.В. Королева – д.м.н., доцент кафедры гражданской защиты ГОУ ВПО «Ивановский институт государственной противопожарной службы МЧС РФ».

В учебном пособии с современных позиций рассмотрены предмет, цель, задачи, структура токсикологии, понятия токсичности и токсического процесса, вопросы токсикокинетики и токсикодинамики, подробно освещены вопросы клиники, диагностики и использования медицинских средств профилактики и лечения поражений высокотоксичными и сильнодействующими ядовитыми веществами. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, но может быть использовано и в практической деятельности врачей различных специальностей.

Учебное пособие соответствует Программе,

утвержденной Директором  Департамента фармацевтической

деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования

Минздравсоцразвития России

Оглавление

Наименование разделов

Стр.

Введение

I. Общая токсикология

1.Предмет, цель, задачи и структура токсикологии                                    

2.Токсичность и  токсический  процесс                                                   

3.Токсикокинетика                                                                                        

4.Токсикодинамика                                                                                       

5.Основные направления оказания  токсико–терапевтической помощи                                                               

II. Частная токсикология

Глава 1 Токсичные химические    вещества нейротоксического действия.   

Глава 2. Токсичные химические вещества цитотоксического действия      

Глава 3. Токсичные химические вещества общеядовитого действия       

Глава 4. Токсичные химические вещества пульмонотоксическо- го  действия               

Глава 5. Токсичные химические вещества раздражающего действия       

Глава 6. Ядовитые технические жидкости 

Литература                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

6

7

7

10

11

14

18

23

23

62

75

94

103

111

130

Введение

Для современного человека стало привычным жить в обстановке токсикологической напряженности, обусловленной экологическими и техногенными катастрофами, профессиональными вредностями и т.д.

В настоящее время в Российской Федерации функционирует более 3500 объектов, на которых имеются запасы высокотоксичных и сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Суммарная площадь загрязнения при потенциальных авариях может захватить территорию, на которой проживает более трети населения страны. Статистика последних лет свидетельствует, что ежегодно происходит около 50 крупных химических аварий с выбросом СДЯВ в окружающую среду. Химические аварии составляют 1/3 всех техногенных аварий. Наиболее часто катастрофы связаны с такими химическими веществами как аммиак (25% от общего числа химических аварий), хлор (20%), окислы азота и кислоты (15%).

Еще одним источником поражения людей высокотоксичными, сильнодействующими и ядовитыми веществами являются пожары. При пожарах возможно отравление угарным газом, а при горении синтетических веществ – дополнительно фосгеном, хлором, окислами азота, цианистыми соединениями и другими СДЯВ.

По данным ВОЗ случаи острых отравлений составляют 10-15% от числа всех больных экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям. Общее число жертв от отравлений значительно превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Врач практически любой специальности может столкнуться в своей деятельности с данной патологией. Об острых и хронических отравлениях необходимо думать при таких синдромах неясной этиологии как «острый живот», острая печеночная и почечная недостаточность, пищеводное и желудочное кровотечения, отек легких, нарушение ритма сердца, острое нарушение зрения и слуха, острые психозы, полиневриты, коллапс и др.

Изучение токсикологии высокотоксичных, сильнодействующих ядовитых веществ актуально для врачей различного профиля для оценки возможного влияния на окружающую среду и здоровье людей и эффективного оказания медицинской помощи при возникновении очагов химического заражения.

ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

  1.  Предмет, цель, задачи и структура токсикологии

  1.   Предмет токсикологии

Токсикология (toxicon - яд, logos - наука) – наука о ядах и интоксикациях (отравлениях). Общепринятого определения предмета токсикологии в настоящее время не существует.

«Энциклопедический словарь медицинских терминов» 1982г. дает развернутое определение: «Токсикология – область медицины, изучающая физические, химические свойства ядов (вредных отравляющих веществ), механизмы их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений».

«Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда» (Лужников Е.А.,1994г.).

Яд – вещества вызывающие отравления в малых количествах. Понятие «малое количество» носит весьма субъективный характер. Некоторые яды вызывают смертельные исходы в дозах равных нескольким нанограммам (ботулотоксин), другие вещества (суррогаты алкоголя) вызывают отравления при поступлении в организм в количестве десятков, сотен грамм.

Существуют определения, в которых «малое количество» как свойства «ядов» упускают вовсе. Практически любое химическое вещество, в зависимости от действующего количества, может быть либо безразличным, либо полезным, либо вредным для организма (т.е. выступать в качестве яда). Впервые на это указал еще в ХV в. известный врач и химик Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Парацельс): «Все есть яд. Ничего не лишено ядовитости. И только доза делает это вещество или ядом, или лекарством». (Пример, О2 – эффективное лечение состояния гипоксии, но высокие концентрации, ГБО могут вызвать тяжелую кислородную интоксикацию; боевое ОВ иприт в разведение с вазелином 1:1000 – мазь «псориазин» и т.д.).

Каждому веществу присуща токсичность – т.е. способность, действуя на организм в определенных дозах и концентрациях, нарушать дееспособность вызывать заболевание или даже смерть (действуя на биологические системы вызывать их повреждение или гибель). Чем в меньшем количестве они оказывают на биологические системы повреждающее действие, тем они токсичнее (ядовитее).

Формирование и развитие реакции биосистемы на действие токсиканта, приводящих к ее повреждению (нарушению функций, жизнеспособности) называется токсическим процессом.

Изучение и оценка токсичности веществ и токсического процесса составляет предмет науки токсикологии.

В основе токсического действия веществ лежит их взаимодействие с биологическим объектом на молекулярном уровне, что обуславливает развитие множественных форм, в которых проявляются токсические процессы. Многие химические вещества, воздействуя на человека, вызывают развитие не только острых, подострых, хронических интоксикаций (болезни химической этиологии), но и другие формы токсического процесса – химический канцерогенез, нарушение репродуктивной функции, явление эмбриотоксичности, тератогенез, снижение иммунитета, аллергизация организма, астенические состояниям и т.д.

Закономерности развития токсичности процесса, его качественные и количественные характеристики, зависимость от строения вещества, дозы, условий взаимодействия с организмом – также составляют предмет изучения науки токсикологии.

Таким образом, науку токсикологию можно определить как учение о токсичности и токсическом процессе – феноменах, регистрируемых при взаимодействии химических веществ с биологическими объектами.

Вполне обосновано можно считать, что ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызвало заболевание (интоксикацию) или гибель.

Токсикант – более широкое, чем яд, понятие, обозначающее вещества, вызывающие не только интоксикацию, но провоцирующие и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иного уровня организации (клетки, популяции).

Отравляющее вещество (ОВ) – химический агент, предназначенный для применения в качестве оружия в ходе ведения боевых действий.

Токсин – как правило, высокотоксичное вещество бактериального, растительного происхождения.

Ксенобиотик – чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене организма со средой) вещество, попавшее во внутренние среды организма.

  1.   Цель и задачи токсикологии

Объектом воздействия химических веществ могут быть растения, животные, человек и сложные биологические системы – популяции, биоценозы. Поэтому выделяют такие разделы токсикологии как ветеринарную, фитотоксикологию, экологическую токсикологию и т.д. (в рамках течения токсического процесса).

Если объектом исследования является токсичность химических веществ для человека и человеческих популяций, говорят о медицинской токсикологии.

Цель медицинской токсикологии – непрерывное совершенствование системы мероприятий, средств и методов, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной трудоспособности отдельного человека, коллектива и населения в целом в условиях повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвычайных ситуациях.

Эта цель достигается решением фундаментальных и прикладных токсикологических задач:

1. Установление количественных характеристик токсичности, причинно-следственных связей между действием химического вещества на организм и развитием той или иной формы токсического процесса (токсикометрия).

Результаты данных исследований необходимы для разработки нормативных и правовых актов, обеспечивающих химическую безопасность населения; оценка риска действия ксенобиотиков в условиях производства, быту; экологическую безопасность.

2. Изучение проявлений интоксикаций и других форм токсического процесса, механизмов, лежащих в основе токсического действия, закономерностей формирования патологических состояний (токсикоди-намика).

Результаты данных лежат в основе разработки средств профилактики и терапии интоксикаций, методов предупреждения развития форм токсического процесса, совершенствование диагностики интоксикаций, функционально состояние пораженных и т.д.

3. Выяснение механизмов проникновения токсикантов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения (токсикокинетика).

Полученные результаты необходимы для разработки надежной системы профилактики токсических воздействий, диагностики интоксикаций, выявление профессиональной патологии, проведении судебно-медицинской экспертизы, создание новых противоядий, детоксикации организма.

4. Установление факторов, влияющих на токсичность вещества (особенности свойств токсиканта, условия окружающей среды, особенности организма).

1.3 Структура токсикологии

Медицинская токсикология представлена несколькими основными направлениями.

Профилактическая токсикология – изучает токсичность новых химических веществ (примерно 1000 наименований ежегодно), устанавливает критерии их вредности, ПДК токсикантов, нормативные и правовые акты и осуществляет контроль за их соблюдением.

Клиническая токсикология – область практической медицины, связанная с оказанием помощи при острых токсических поражениях, выявлением и лечением патологии, обусловленной действием профессиональных вредностей. В рамках клинической токсикологии совершенствуются методы диагностики и лечения интоксикаций, изучаются особенности течения профессиональных болезней, вызванных действием химических веществ на организм.

Экспериментальная токсикология – изучает закономерности воздействия веществ и биологических систем, рассматривает феномен токсичности в эволюционном аспекте, разрабатывает новые методы диагностики, профилактики и лечения различных форм токсического процесса.

С учетом условий (преимущественно особенностей профессиональной деятельности), в которых наиболее вероятно воздействие того или иного токсиканта на организм, иногда выделяют:

- промышленную токсикологию;

- сельскохозяйственную токсикологию;

- коммунальную токсикологию;

- токсикологию окружающей среды;

  •  военную токсикологию.
  •  

2. Токсичность и токсический процесс

Механизм формирования и развития токсического процесса, прежде всего, определяется строением вещества и его действующей дозы. Проявление токсического процесса (или последствия его токсического действия) исследуются на клеточном, органном, организменном, популяционном уровне.

Если токсический эффект изучают на уровне клетки (как правило в опытах in vitro), то судят о цитотоксичности вещества.

Токсический процесс на клеточном уровне проявляется:

  •  обратимыми структурно-функциональными изменениями клетки (изменение формы, количества органелл, сродства к красителям и т.д.);
  •  преждевременной гибелью клетки (некроз, апоптоз);
  •  мутациями.

Проявления токсического процесса на отдельных органах и системах при исследовании позволяет судить об органной токсичности соединений. В результате таких исследований регистрируют проявление гепатотоксичности, гематотоксичности, нефратоксичности и т.д., т.е. способность вещества, действуя на организм, вызывать поражение того или иного органа (системы).

Токсический процесс со стороны органа или системы проявляются:

  •  функциональными реакциями (миоз, спазм гортани, одышка, кратковременное падение артериального давления, учащение сердечного ритма, нейтрофильный лейкоцитоз и т.д.);
  •  заболевание органа (как установлено, различные вещества способны инициировать самые разные виды патологических процессов);
  •  неопластическими процессами.

Токсическое действие веществ, регистрируемое на популяционном и биогеоценотическом уровнях, может быть обозначено как экотоксическое.

Экотоксичность на уровне популяции проявляется:

  •  ростом заболеваемости, смертности, числа врожденных дефектов, уменьшением рождаемости;
  •  нарушением демографических характеристик популяции (соотношение возрастов, полов и т.д.);
  •  падением средней продолжительности жизни членов популяции, их культурной деградацией.

Особый интерес для врача представляют формы токсического процесса, выявляемые на уровне целостного организма. Они также множественны и могут быть классифицированы следующим образом:

  •  интоксикации – болезни химической этиологии;
  •  транзиторные токсические реакции – быстро проходящие, не угрожающие здоровью населения, сопровождающиеся временным нарушением дееспособности (например, раздражение слизистых оболочек);
  •  аллобиотические состояния – наступающее при воздействии химического фактора изменение чувствительности организма к инфекционным, химическим, лучевым, другим физическим воздействиям и психогенным нагрузкам (иммуносупрессия, аллергизация, толерантность к веществу и т.д.).
  •  специальные токсические процессы – беспороговые, имеющие длительный скрытый период, развивающиеся, как правило, в сочетании с дополнительными факторами (например канцерогенез).

3. Токсикокинетика

Токсикокинетика – раздел токсикологии, в рамках которого изучаются закономерности резорбции ксенобиотиков в организме, их распределение, биотрансформация и элиминация. Токсикокинетические характеристики вещества обусловлены как его свойствами, так и особенностями структурно-функциональной организации клеток, органов, тканей и организма в целом.

К числу важнейших свойств вещества, определяющих его токсикокинетику, относятся:

  •  агрегатное состояние (твердое, жидкое, газообразное);
  •  коэффициент распределения в системе масло \ вода;
  •  размер молекулы (чем больше молекула, тем меньше скорость её диффузии, тем в большей степени затруднены процессы фильтрации);
  •  наличие заряда в молекуле (заряженные молекулы плохо проникают через ионные каналы, не проникают через липидные мембраны);
  •  химические свойства (сродство токсикантов к структурным элементам клеток различных тканей и органов).

Важнейшими характеристиками организма, влияющими на токсикокинетику ксенобиотиков являются:

  •  Соотношение воды и жира. Биологические структуры, ткани, органы могут содержать большое количество липидов (биомембраны, жировая ткань, мозг), либо, преимущественно, состоять из воды (мышечная ткань, соединительная ткань и т.д.). Чем больше жира в структуре, тем больше в ней накапливаются жирорастворимые вещества. Так, жирорастворимые ФОС, хлорорганические пестициды легко проникают в мозг, накапливаются в жировой клетчатке и сальнике.
  •  Наличие молекул активно связывающих токсикант. Например, клетки тканей с высоким содержанием цистеина (кожа и её придатки) активно накапливают вещества, образующие прочные связи с сульфгидрильными группами (мышьяк, таллий и т.д.). Белки костной ткани активно связывают двухвалентные металлы (стронций, свинец).
  •  Особенности структуры биологических барьеров (клеточные и внутриклеточные мембраны, гистогематологические, покровные ткани).

Все барьеры – гидрофобные образования богатые липидами (поэтому их легко преодолевают вещества хорошо растворимые в жирах). Чем тоньше барьер и чем больше площадь его поверхности (альвеолярно – каппилярная  мембрана легких), тем большее количество вещества может через него пройти в единицу времени. Многие барьеры содержат поры. Диаметр пор и их суммарная площадь не одинаковы. Через поры диффундируют и фильтруются водорастворимые соединения. С большей скоростью, чем диффузия, происходит активный транспорт веществ через биологические мембраны. Он осуществляется специальными транспортными белками и следует закономерностям ферментативных реакций. Активный транспорт обеспечивает ток малых молекул и ионов против градиента их концентрации.

3.1 Пути проникновения ксенобиотиков в организм,

их метаболическое превращение и выделение

Ксенобиотики, попав в организм через желудочно – кишечный тракт (ЖКТ), легкие, кожу, всасываются в кровь и разносятся по организму в свободной или в связанной форме.

Способностью связывать ксенобиотики обладают альбумины, гликопротеиды и липопротеиды плазмы крови. В основе лежит образование между ними свободных водородных и ионных связей. Положительно заряженные ксенобиотики могут адсорбироваться на отрицательно заряженной мембране эритроцитов. Характер распределения токсикантов в организме определяется общими закономерностями (изложенными выше). Дополнительными факторами, влияющими на процесс, являются интенсивность кровоснабжения органов, а также суммарная площадь их капиллярного русла.

Важным элементом распределения некоторых ксенобиотиков является их депонирование. Депонирование – это накопление и длительное сохранение химического вещества в одном или нескольких органах (тканях). В основе депонирования лежат два явления:

  •  высокое физико-химическое сродство ксенобиотика к неким компонентам биосистемы;
  •  кумуляция благодаря избирательному, активному захвату токсиканта клетками органа (ткани).

Многие ксенобиотики в организме подвергаются метаболическим превращениям (биотрансформации). Основной биологический смысл биотрансформации – превращение исходного токсиканта в форму, удобную для скорейшей экскреции. Биотрансформация – ферментативный процесс.

Выделяют две фазы метаболических превращений чужеродных соединений.

  1.  Фаза окислительной, восстановительной, либо гидролитической трансформации молекулы
  2.  Фаза синтетических превращений

В 1-ой фазе происходят следующие реакции биотрансформации:

  •  окисление - гидроксилирование, декарбоксилирование, образование оксидов, десульфирование, дегалогенирование молекул, окисление спиртов и альдегидов;
    •  восстановление – восстановление альдегидов, азонитровосстановление;
    •  гидролиз - расщепление эфиров, амидных связей.

Основные энзимы, активирующие процессы 1-ой фазы: цитохром Р-450, зависимые оксидазы смешанной функции, флавинсодержащие монооксигеназы смешанной функции, алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназы.

Нередко в результате метаболизма вещества, на первом этапе образуются промежуточные продукты, обладающие высокой биологической активностью.

Во 2-ой фазе происходят реакции биотрансформации:

  •  конъюгация промежуточных продуктов с глюкуроновой, серной кислотой, с глутатионом;
  •  метилирование;
  •  ацетилирование;
  •  образование меркаптосоединений.

Присоединение осуществляется к функциональной группе токсического вещества. В результате этого молекула становится более полярной, менее липидорастворимой и поэтому легко выводится из организма.

Одним из важнейших моментов является изучение метаболических процессов, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Такое явление называется «летальный синтез».

Основным органом, метаболизирующим ксенобиотики, является печень. В меньшей степени – легкие, почки, кишечник, кожа. Некоторые вещества метаболизируют в крови.

Выделение токсиканта из организма происходит как в неизмененном виде (например, летучие соединения могут выводиться легкими, низкомолекулярные высокоионизированные соединения выводятся с мочой) или в виде конъюгатов. При этом продукты метаболизма с молекулярной массой до 300 выводятся мочой, а свыше 300 – желчью.

4. Токсикодинамика

Токсикодинамика – раздел токсикологии, в рамках которого изучается и рассматривается механизм токсического действия, закономерности развития и проявления различных форм токсического процесса.

Механизмом токсического действия называется взаимодействие на молекулярном уровне токсиканта с организмом, приводящее к развитию токсического процесса.

В основе механизма действия могут лежать физико–химические и химические реакции взаимодействия токсиканта с биологическим субстратом.

Особенность физико–химического взаимодействия – отсутствие специфичности в действии токсиканта. Токсический процесс в данном случае обусловлен растворением токсиканта в определенных компартментах клетки, ткани, организма. Происходит изменение удельного объема, вязкости, проницаемости мембран для ионов, pН среды. При интенсивном воздействии это может привести к денатурации макромолекул, их разрушению.

Чаще в основе токсичности лежат химические реакции токсикантов с определенными субстратами – компонентами биологической системы организма. В токсикологии любой структурный элемент биосистемы, с которым вступает в химическое взаимодействие токсикант, обозначают терминами «рецептор», «мишень».

Мишенями для токсического действия могут быть:

  •  структурные элементы межклеточного пространства;
  •  структурные элементы клеток организма;
  •  структурные элементы систем регуляции клеточной активности.

Мишенями могут являться структурные белки, ферменты; нуклеиновые кислоты, липиды биомембран, витамины, гормоны, нейромедиаторы, селективные рецепторы эндогенных биорегуляторов и т.д.

Спектр взаимодействия токсикант – рецептор необыкновенно широк: от образования слабых, легко разрушаемых связей до формирования необратимых комплексов. В результате такого взаимодействия клетки либо повреждаются (цитотоксическое действие), либо в той или иной степени нарушаются механизмы регуляции их функций.

4.1 Химизм реакции токсикант – рецептор

Подчиняется тем же закономерностям, что  и любая химическая реакция, во многом зависит от свойств вещества.

Химически активные соединения при контакте с покровными тканями немедленно вступают с ними во взаимодействие и, вызывая лишь местные повреждения, не проникают во внутренние среды организма. Большинство высокотоксичных соединений – инертные в химическом отношении молекулы. Сила межмолекулярного взаимодействия между токсикантом, проникшим во внутренние среды организма, и биологической молекулой – мишенью действует, как правило, локально. Образующаяся связь чаще способна к диссоциации. Высвободившаяся из связи с токсикантом биомишень восстанавливает исходные свойства (ингаляции гексана, толуола и др. сопровождаются нарушением сознания, развитием наркотического эффекта).

Некоторые токсиканты образуют с молекулами – мишенями прочные комплексы, разрушить которые возможно только с помощью других средств, образующих с ядом ещё более прочную связь (ФОС-оксимы). Иногда в процессе метаболизма ксенобиотика в клетках образуются химически активные промежуточные продукты. При действии на биомолекулы они образуют с ними чрезвычайно прочные связи, разрушить которые, практически невозможно: биомишень повреждается необратимо (иприт – пуриновые основания ДНК).

4.1.1. Взаимодействи токсикантов с белками

Основными функциями белков являются: транспортная, структурная, энзиматическая. Токсический эффект может развиваться при нарушении каждой из этих функций. Поскольку подавляющее большинство процессов, протекающих в организме, имеет ферментативную природу, угнетение активности ферментов происходит различными путями, зависящими от строения токсиканта. При этом возможны следующие процессы:

  •  Денатурация  ( изменение конформации ) белковой части фермента. В основе денатурации лежит нарушение внутрибелковых связей, стабилизирующих вторичную, третичную, четвертичную структуру апофермента. Наиболее часто токсиканты взаимодействуют с COOH -, NH-, OH-, SH- группами белков. К таким  веществам относятся крепкие щелочи, кислоты, окислители, соли тяжелых металлов.
  •  Блокада активных центров ферментов. Целый ряд высокотоксичных соединений, структурно напоминая субстрат, способны взаимодействовать с активными «центрами» энзимов, угнетая их активность. К таким веществам относятся ингибиторы холинэстеразы (ФОС, карбаматы и т. д.), ингибиторы аконитазы (метаболиты фтор-, хлоруксусной кислоты). Многие токсиканты, взаимодействуя с простетической группой энзимов, блокируют их активность (сульфиды, цианиды). Известно, что целый ряд ферментов «работает» лишь в присутствии активаторов. К числу последних часто относятся ионы металлов: Mg, Mn, Co, Zn, Cu, Ca и т. д. Удаление указанных ионов из среды сопровождается существенным снижением активности ферментов. Представителем веществ, реализующих токсическое действие по этому механизму, являются хелатирующие агенты. Дитиокарбонаты связывают ион Cu, активирующий важнейший энзим метаболизма спирта – альдегид дегидрогеназу и т.д.

4.1.2. Взаимодействие токсикантов с нуклеиновыми кислотами

ДНК – основной компонент хромосомного аппарата клеток. РНК в клетках образуют три пула – информационной, транспортной, рибосомальной РНК. Их функции – участие в синтезе белка.

К числу веществ, вступающих в химическое взаимодействие с нуклеиновыми кислотами, относятся: иприты, этиленоксид, гидразин, ареноксиды, полициклические углеводороды, соединения мышьяка, ртути, золота и многие другие вещества. Эти токсиканты образуют ковалентные связи с аминогруппами пуриновых и пиримидиновых оснований и с углеводно – фосфатной основой молекул нуклеиновых кислот. При этом происходит нарушение их свойств.

Многие ксенобиотики образуют не ковалентные связи с ДНК. При этом меняется конформация макромолекул. Производные акридина, встраиваясь в молекулу ДНК, между соседними парами оснований изменяют её структуру (хлорахин, актиномицин и некоторые другие антибиотики).

Последствия повреждения ДНК и РНК зависят от дозы токсиканта и сопровождаются нарушениями процессов синтеза белка, клеточного деления и передачи наследственной информации.

4.1.3. Повреждение мембранных структур

Повреждение токсикантами липидного слоя биомембран, в основном, носит физико–химический характер. Липиды – инертные в химическом отношении молекулы. Токсикант накапливается в липидных биослоях, происходит изменение удельного объема, вязкости, pН–среды, нарушается взаимодействие между молекулами липидов (гидрофобные связи). Вследствие этого повышается проницаемость мембран для ионов, мембрана из гидрофобной становится гидрофильной. При интенсивном воздействии этого может привести к денатурации макромолекул, их разрушению.

Помимо непосредственного действия на липидный биослой возможны другие механизмы повреждения токсикантами биомембран – активация перекисного окисления липидов, активация фосфолипаз. Данные механизмы мы будем подробно изучать в разделе «ОВТВ пулмонотоксического действия».

Ряд токсикантов воздействует на реактивные структуры мембран нервных клеток ЦНС – ионные каналы и селективные рецепторы для эндогенных биологически активных веществ (нейромедиаторов, гормонов и т.д.). Токсиканты могут нарушать передачу сигнала на любом из этапов его проведения, действие на рецептор, аденилатциклазу и т.д. Интоксикация развивается как при перевозбуждении, так и блоке рецепторов. Эти многочисленные лекарственные  средства (холинергические, катехоламинергические, серотонинергические препараты), Bz, ДЛК и т.д.

4.2 Общие механизмы цитотоксичности

Повреждение клеток функционального, либо структурно – функционального характера часто лежит в основе токсического действия веществ. Особенности структуры и функции отдельных клеточных типов различных органов и тканей, настолько существенны, что чувствительность различных клеток к токсикантам может отличаться в тысячи раз. Тем не менее, существует общность фундаментальных свойств, что позволяет выделить некоторые общие механизмы, лежащие в основе цитотоксичности:

  •  нарушение энергетического обмена;
  •  активация свободнорадикальных процессов в клетке;
  •  повреждение клеточных мембран;
  •  нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция;
  •  нарушение процессов синтеза клеточного белка и клеточного деления.

Все эти механизмы тесно связаны друг с другом. Порой один из них является пусковым, но в дальнейшем особую значимость для судьбы поврежденной клетки приобретают другие. Очень часто два или несколько механизмов связаны между собой по типу «порочного круга».

4.3 Развитие токсического процесса

Любая клетка, ткань, орган содержит огромное количество потенциальных рецепторов (структур – мишеней) различных типов, с которыми могут вступать во взаимодействие химические вещества. Повреждение биологических систем в наиболее общей форме реализуется нарушением основных функций организма:

  •  нарушение энергетического обмена – приводит к быстрому формированию нарушений наиболее энергоёмких органов (ЦНС, сердечная мышца, почки);
  •  нарушение пластического обмена сопровождается медленным развитием длительно текущих патологических процессов в наиболее чувствительных органах и системах;
  •  нарушение системы физиологической регенерации тканей проявляется поражением прежде всего системы крови, эпителия слизистой оболочки ЖКТ, органов дыхания, кожи и её придатков;
  •  нарушение информационного обмена приводит к нарушению механизмов нервной и гуморальной регуляции процессов, происходящих в организме. Вещества, нарушающие нервную регуляцию, как правило, вызывают быстро развивающиеся эффекты.

Клиническая картина интоксикации зависит, прежде всего, от того, какие органы и ткани будут вовлечены в патологический процесс.

Проявления токсического процесса, инициируемого токсикантами различных групп, Вам предстоит изучать на занятиях по частной токсикологии.

5. Основные направления оказания токсико-терапевтической помощи

5.1 Принципы оказания неотложной помощи при острых интоксикациях

Тяжелое клиническое течение острых отравлений, как правило, обусловлено трудностями диагностики, несвоевременным назначением соответствующих лечебных мероприятий, поздней госпитализацией. В токсикологии, как и в других областях практической медицины, для оказания помощи используют этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. В токсикологии термину «этиотропное лечение» тождественен термин «антидотная терапия» и методы активной детоксикации организма. Этиотропные средства, введенные в срок, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчают его течение.

Терапия любого острого отравления заключается в проведении комплекса мероприятий:

  •  прекращение поступления токсиканта в организм;
  •  одновременном введении антидотов, оказывающих специфическое и неспецифическое действие на токсикант;
  •  поддержание нарушенных жизненно важных функций организма (симптоматическая терапия);
  •  профилактика и лечение осложнений.

Неотложную помощь при отравлении необходимо оказывать как можно раньше – в очаге поражения и продолжать за его пределами. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм.

А) При ингаляционном отравлении – осуществляют экстренное  прекращение поступления токсиканта в организм, используя все возможные способы:

  •  надевание на пораженных индивидуальных средств защиты органов дыхания (противогазы, респираторы);
  •  проветривание закрытых помещений;
  •  вынос или вывод пораженных на свежий воздух.

При отсутствии противогазов применяют ватно-марлевые или матерчатые повязки, смоченные водой. В том случае, если имеется ориентировочная информация о химических свойствах вещества, необходимо повязки смочить 2% раствором питьевой соды (для веществ с кислотными свойствами), либо 5% раствором лимонной (уксусной) кислоты (для веществ со щелочными свойствами).

При всех инцидентах, связанных с воздействием веществ неизвестного состава, необходимо немедленное проведение санитарной обработки. Это обусловлено тем, что многие химические вещества обладают местным раздражающим и кожно-резорбтивным действием. Антидотная терапия в очаге химического заражения проводится при условии идентификации данного токсиканта.

Следует подчеркнуть, что при воздействии не идентифицированного химического агента люди, бывшие в очаге (даже без симптомов интоксикации), должны быть направлены в лечебные учреждения под наблюдение.

Б) При угрозе поражения токсикантом с выраженным кожно-резорбтивным действием – надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения. При попадании токсиканта на кожу – обработка открытых участков жидкостью ИПП или другими специальными растворами в течение 5-10 минут с последующей полной санитарной обработкой. При попадании в глаза – немедленное промывание в течение 10-15 минут водой, теплым изотоническим раствором NaCl с помощью груши или шприца. Затем в конъюнктивальный мешок вводят 1% раствор новокаина с адреналина гидрохлоридом.

В) Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта

На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия: вызывают рвоту, промывают желудок, назначают слабительные средства, используют очистительные и сифонные клизмы, применяют сорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства.

  •  вызывание рвоты путем надавливания на корень языка после приема 3-5 стаканов воды (2-3 раза). Для рефлекторного вызывания рвоты можно использовать: 1) 5-10% раствор NaCl (поваренной соли) – 1 столовая ложка на 1 стакан теплой воды; 2) порошок горчицы – 1-2 чайные ложки на 1 стакан теплой воды; 3) 0,5-1% раствор натрия гидрокарбоната – 1-2 стаканов. (Процедура проводиться только у пострадавших с сохраненным сознанием, противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия – концентрированными кислотами, щелочами).
  •  зондовое промывание желудка – проводится 10-15 литрами воды комнатной температуры (18-20ºС) порциями по 300-500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми массами). Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. После введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного содержимого. После промывания желудка рекомендуется введение адсорбирующих и слабительных средств – активированный уголь, вазелиновое масло. Активированный уголь (2-3 столовые ложки на 1 стакан воды, 2 г/кг) наиболее эффективно действует в первые 30-60 минут после отравления, однако даже через 3-6 часов и более показано его применение, если у пораженного имеются клинические признаки токсикогенной фазы отравления. Через 1-2 часа после введения активированного угля целесообразно провести фармакологическую стимуляцию кишечника или применить слабительное средство – вазелиновое масло (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества.

Г) Ускоренное выведение всосавшегося (в кровь) токсиканта.

Детоксикационные мероприятия направлены на скорейшее очищение организма от отравляющего химического вещества. Они способствуют более успешному проведению прочих лечебных мероприятий и складываются из усиления естественных процессов детоксикации, а также из применения наиболее мощных методов искусственной детоксикации организма.

К методам ускорения естественного выведения веществ, которые могут быть рекомендованы на догоспитальном этапе, относятся:

  •  лечебная гипервентиляция (проводится с помощью аппаратов ИВЛ, назначением аналептиков);
  •  усиление диуреза (основной путь выведения яда из организма – с мочой) – обильное питье до 3-5 литров, мочегонные;
  •  форсированный диурез – достигают предварительной внутривенной водной нагрузкой с последующим внутривенным введением мочегонных средств и заместительной инфузией растворов электролитов или низкомолекулярных плазмозаменителей (метод противопоказан при стойких явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности).

Методы искусственной детоксикации – это хирургические методы очищения организма, применяемые при тяжелых формах отравлений, когда токсичное вещество уже резорбировалось в ткани.

В токсикогенную стадию, в период осложнений могут быть рекомендованы методы:

  •  гемосорбции – как наиболее эффективный, легко выполняемый и почти не дающий осложнений, метод неспецифичен, обладает высокой сорбционной активностью по отношению к гидрофобным и связывающимися с белками токсичным веществам, что сопровождается сокращением периода полупребывания опасных веществ в крови (в 3-10 раз) и быстрым снижением их концентрации в крови от критической до пороговой. Операция состоит в перфузии крови через колонку с сорбентом (детоксикатор). В настоящее время используются модели портативной гемосорбционной аппаратуры, позволяющие осуществлять гемосорбцию на месте происшествия или при транспортировке пораженных.
  •  гемодиализа – метода внепочечного очищения крови путем удаления отравляющих веществ через полупроницаемую диализирующую мембрану, успешно осуществляется с помощью аппарата «Искусственная почка». Принцип работы аппарата основан на избирательном обмене различных веществ между плазмой крови и диализирующим раствором через поры полупроницаемой мембраны. Гемодиализ с водными растворами дает хороший эффект при отравлении изониазидом, метотрексатом, морфином, героином и др. алкалоидами опия, хлоралгидратом, циклофосфамидом, кофеин-бензоатом натрия, колхицином, тетрациклинами, салицилатами, фенобарбиталом, стрихнина нитратом, ингибиторами МАО, солями йода, калия и др. К гемодиализу прибегают в случаях крайне тяжелого отравления лекарственными веществами (барбитураты, противотуберкулезные препараты, пахикарпин, антибиотики и др.). Лечение методом гемодиализа проводят также при развитии сопутствующей отравлению острой почечной недостаточности. Противопоказанием к раннему гемодиализу является отравление лекарственными веществами, сопровождающееся стойкой артериальной гипотензией, нарушением свертывания крови, развитием гемолитической анемии.
  •  перитонеального диализа, не представляющего трудности при выполнении. В настоящее время применяется редко, но в ряде случаев может явиться единственным методом выведения отравляющего вещества из организма; он считается универсальным методом в клинической токсикологии и экстренным мероприятием по активному выведению токсических веществ. Сущность лечения заключается в очищении организма от токсических веществ путем введения в брюшную полость специальных растворов. Для проведения используют аппарат, работающий по принципу сифона. Перитонеальный диализ применяют при отсутствии возможности проведения форсированного диуреза, гемосорбции, гемодиализа. Его проводят при тяжелых отравлениях, сопровождающихся осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотензия, коллапс), при коматозных состояниях 2-3 степени, дыхательной недостаточности (по центральному типу), выраженной метгемоглобинемии. Противопоказанием являются воспалительные процессы в брюшной полости и брюшине, тяжелый циркуляторный коллапс. Перитонеальный диализ проводят в комплексе с симптоматической терапией.

  1.   Антидотная терапия  (anti – пр., dote – давать)

Правильное и своевременное применение антидотов при поражении токсикантами может явиться средством сохранения жизни пораженных, значительного снижения степени тяжести и улучшения клинического течения интоксикации. Наиболее важным условием применения того или иного антидота является точная диагностика отравления. Это связано с тем, что антидоты часто сами по себе являются весьма токсичными и при неправильном применении могут привести к отягощению клинической ситуации.

Антидотом называется лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта (В. М. Карасик 1961г).

Обычно выделяют следующие механизмы антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащие в основе предупреждения или устранения токсического эффекта:

А) химический антагонизм – антидоты непосредственно связываются с токсикантом. При этом осуществляется:

  •  химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта (глюконат кальция – при отравлении фторидами, Co-ЭДТА – тяжелыми металлами, цианидами, витамин В12А – цианидами);
  •  образование малотоксичного комплекса (пентацин, унитиол, ЭДТА);
  •  высвобождение структуры – рецептора из связи с токсикантом;
  •  ускоренное выведение токсиканта из организма за счет «вымывания» его из депо.

Б) биохимический антагонизм

  •  вытеснение токсиканта из связи с субстратом (реактиваторы холинэстеразы, метиленовая синь);
  •  другие пути компенсации нарушенного токсикантом количества и качества субстрата (кислород – СО, пиридоксин – гидразин).

В) физиологический антагонизм

  •  нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсы, рецепторы и др.) (атропин – ФОС, аминостигмин – BZ)

Г) основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика, препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты (этиловый спирт – ЯТЖ, ингибиторы МАО).

ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

ГЛАВА 1

«Токсичные химические вещества

нейротоксического действия»

Нейротоксичность - это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушение структуры и/или функций нервной системы. Нейротоксичность присуща большинству известных веществ. Она может быть следствием прямого, или опосредованного повреждением других органов, действия токсикантов на нервную систему. Поэтому практически любая острая интоксикация в той или иной степени сопровождается нарушениями функций нервной системы. Тем не менее, выделяют группу веществ, условно обозначаемых как нейротоксиканты.

К числу нейротоксикантов относят вещества, для которых порог чувствительности нервной системы (отдельных её гистологических и анатомических образований) существенно ниже, чем других органов и систем, и в основе интоксикации которыми лежит поражение именно нервной системы. Токсический процесс, развивающийся в результате действия нейротоксикантов, проявляется нарушением механизмов нервной регуляции жизненно важных органов и систем, а также памяти, мышления, эмоций, поведения и т.д.

Условно нейротоксиканты можно разделить на две группы:

  1.  Вызывающие преимущественно функциональные нарушающие со стороны центрального и периферического отделов нервной системы:
  2.  Вызывающие органические повреждения нервной системы (токсическое действие сопровождается деструктивными изменениями в ЦНС и ПНС): таллий, тетраэтилсвинец.

1. Вещества, вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны нервной системы

Вещества этой группы первично повреждают механизм передачи и проведения импульса в нервной ткани, не вызывая ее видимой альтерации. К ним относятся токсические химические вещества:

  1.  Нервно-паралитического действия;
    1.  Психодислептического действия.

1.1 Токсические химические вещества нервно – паралитического действия

Таблица 1

Классификация нервно-паралитических токсических веществ в соответствии с особенностями их токсического действия на организм

ФОС:

зарин, зоман, VX, армин, фосфакол, дихлофос, карбофос

Производные карбаминовой кислоты:

пропуксор, альдикарб, диоксакарб

Бициклофосфаты:

бутилбициклофосфат, изопропилбициклофосфат

Производные гидразина:

гидразин, диметилгидразин

Сложные гетероциклические соединения:

тетродотоксин, сакситоксин, норборнан

Белковые токсины:

ботулотоксин, тетанотоксин

Таблица 2

Классификация нервно-паралитических токсических веществ

в соответствии с механизмами токсического действия на организм

По основному проявлению тяжелой интоксикации

По скорости формирования токсического процесса

Судорожного действия: ФОС, карбаматы, бициклофосфаты, норборнан, тетанотоксин, гидразиноиды

Быстрого действия

(скрытый период: минуты):

ФОС, карбаматы, бициклофосфаты, ноборнан, сакситоксин, тетродотоксин, гидразиноиды

Паралитического действия: сакситоксин, тетродотоксин, ботулотоксин.

Замедленного действия

(скрытый период: часы-сутки):

ботулотоксин, тетанотоксин

1. Действующие на холинореактивные синапсы

1.1. Ингибиторы холинэстеразы: ФОС,

карбаматы

1.2. Пресинаптические блокаторы высвобождения ацетилхолина: ботулотоксин

2. Действующие на ГАМК-реактивные синапсы

2.1. Ингибиторы синтеза ГАМК: производные гидразина

2.2. Антагонисты ГАМК (ГАМК-литики):      бициклофосфаты, норборнан

2.3. Пресинаптические блокаторы высвобождения ГАМК: тетанотоксин

3. Блокаторы Na+-ионных каналов возбудимых мембран

тетродотоксин, сакситоксин

Из всего широкого спектра нервно-паралитических токсических веществ в данном учебном пособии подробно рассмотрены те из них, возможность применения которых наиболее высока (выделены курсивом)

1.1.1 Конвульсанты, действующие на холинореактивные синапсы

Ингибиторы холинэстеразы

Фосфороорганические соединения (ФОС)

В РФ больные с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями составляют 10-15% всех поступающих в токсикологические центры.

Таблица 3

Физико-химические и токсические свойства

Представители

Зарин

Зоман

 Vx- газы

Физико-химические свойства

а) агрегатное

состояние

жидкость

жидкость

жидкость

б) цвет

бесцветная

бесцветная

бесцветная

в) запах

без запаха

слабый

камфорный

без запаха

г) температура кипения

151°С

200°С

300°С

д) плотность паров по воздуху

4,8

6,0

7.4

е) растворимость

- в воде

хорошо

умеренное

плохо

- в органических растворителях

хорошо

хорошо

хорошо

ж) дегазирующие вещества

щелочи, аммиак

щелочи, аммиак

хлорактивные

вещества

з) Токсичность

LCt50 г*мин/м3

LD50 мг/кг

(на кожу)

0.1

25

0.03

10

0.01 – 0.001

0.1

ФОС нашли широкое применение:

в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов;

в животноводстве - для борьбы с эктопаразитами животных;

в быту – против домашних насекомых;

в промышленном производстве синтетических материалов;

в виде лекарственных препаратов, для лечения глаукомы, миастении, в родовспоможении (фосфокол, армин и т.д.).

В настоящее время исследования в области создания все новых биологически активных веществ на основе ФОС продолжаются. Сейчас это, как и в начале 30х годов 20 века, в основном, поиск инсектицидов, которых на сегодняшний день известны сотни наименований.

Отравления возможны, вследствие:

нарушения техники безопасности при использовании фосфороорганических инсектицидов в сельском хозяйстве, производстве, быту;

самолечения педикулеза;

суицидных попыток;

использования ФОС для наркотического опьянения.

Фосфорорганические инсектициды (ФОИ) представляют собой твердые кристаллические вещества либо жидкости.

Большинство ФОИ имеют специфический керосиново-чесночный запах, хорошо растворяются в жирах и органических растворителях. Тяжелее воды, удельный вес в пределах 1,07-1,73. Гидролизуются щелочными и хлорактивными веществами. Большинство ФОИ обладает высокой летучестью.

0В нервно-паралитического действия и ФОИ вызывают отравления при поступлении в организм ингаляционным  путем, через кожу, желудочно-кишечный тракт, ожоговую и раневую поверхность.

В боевых условиях 0В нервно-паралитического действия применяются в капельно-жидком и аэрозольном состоянии. Образующийся очаг поражения: стойкий, быстродействующий смертельный.

Механизм действия и патогенез интоксикации

Фосфорорганические соединения относятся к типичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. После поступления в кровь они разносятся по всем органам и тканям и вступают в специфическое взаимодействие с «биомишенями» - это ферменты, рецепторы и пр.

Основным патогенетическим фактором действия ФОС является угнетение холинэстеразы (ХЭ).

По современным представлениям при прохождении импульса через синаптическое нервное окончание происходит деполяризация пресинаптической мембраны с выбросом в синаптическую щель кванта нейромедиатора-ацетилхолина, который  вступает во взаимодействие с белком - хеморецептором постсинаптической мембраны, вызывая её деполяризацию и дальнейшее проведение импульса. После этого "отработанный" ацетилхолин разрушается с помощью фермента ацетилхолинэстеразы с образованием холина и уксусной кислоты.

В основе антихолинэстеразного действия ФОС лежит структурное сходство этих соединений с ацетилхолином. Таким образом, можно представить, что при взаимодействии ФОС с ХЭ  происходит реакция по такому же механизму, как и при соединении ХЭ с ацетилхолином. Принципиальное же различие в действии ФОС и ацетилхолина на ХЭ состоит в том, что обратная реакция – дефосфорилирование, протекает исключительно медленно. В результате этого в синаптической щели возникает избыточное количество нейромедиатора ацетилхолина, который возбуждает и перевозбуждает постсинаптическую мембрану, формируя картину гиперхолинергического сдвига в организме. Длительность действия антихолинстеразных веществ определяется скоростью восстановления активности ХЭ.

Некоторые ФОС уже после взаимодействия с ХЭ претерпевают дальнейшие изменения. При этом от ФОС отщепляется алкильный радикал, а между ХЭ и измененной молекулой ФОС устанавливается ковалентная связь. В этом случае ингибирование ХЭ происходит необратимо.

  •  Обратимое ингибирование: И+Ф ИФ
  •  Необратимое ингибирование: И+Ф ИФ ИФ+алкил
  •  И - ингибитор (ФОС); Ф - фермент (ХЭ)

Постепенная утрата фермент-ингибиторным комплексом способности к диссоциации определяется как «старение» холинэстеразы. Время старения зависит от вида ФОС. Для зомана старение комплекса происходит за минуты, зарина - за часы, Vx – сутки.

Таблица 4

Эффекты действия ФОС

Холинергические

(синаптические)

Нехолинергические

(внесинаптические)

1.Антихолинэстеразное  действие

(ведущий механизм)

1.Антиферментное действие

2. Холиносенсибилизирующее

2.Мембранотоксическое действие

3. Облегчающее действие

3. Иммунодепрессивное действие

4. Холиномиметическое действие

5. Холинолитическое действие

Помимо угнетения ХЭ ФОС  вызывает и другие холинергические (синаптические) и нехолинергические (внесинаптические) эффекты.

Холиносенсибилизирующее действие – способность ФОС повышать чувствительность холинорецепторов к ацетилхолину. Таким образом, при действии ФОС увеличиваются ответы органов и тканей на воздействие ацетилхолина и других холиномиметиков.

Облегчающее действие – связано с действием ФОС на демиелинированную часть нервного волокна, что вызвает стойкое открытие Са 2+ каналов и деполяризацию пресинаптической мембраны. В результате запасы ацетилхолина выбрасываются в синаптическую щель.

Непосредственное действие на холинорецептор – холиномиметическое действие и холинолитическое действие. Поскольку и холинорецепторы, и ХЭ адаптированы к одному и тому же медиатору - ацетилхолину, то ФОС, как структурные аналоги ацетилхолина, могут проявлять активность и по отношению к холинорецепторам. В начальный период действия ФОС наблюдается возбуждение холинорецепторов, при наращивании концентрации яда происходит постепенный переход постсинаптической мембраны от состояния возбуждения к состоянию запредельного торможения (синаптического блока).

Особенно важным является прямое холинолитическое действие при торможении и блокаде нервно-мышечной передачи (нервно-мышечный блок) в дыхательной мускулатуре. Наличие непосредственного действия ФОС на холинорецепторы подтверждается способностью реактиваторов ХЭ устранять нервно-мышечный блок в дыхательной мускулатуре при полном угнетении ХЭ и "старении" комплексов.

Таким образом, холинергическое действие ФОС приводит к возбуждению и перевозбуждению М - и Н - холинергической системы на периферии и в центре.

М-холинорецепторы располагаются в тканях, получающих парасимпатическую иннервацию (глаза, бронхи, кишечник, мочевая система, сердце) и симпатическую иннервацию (мышцы кровеносных сосудов, потовые железы), а также в центральной нервной системе.

Н-холинорецепторы находятся в поперечно-полосатой мускулатуре, вегетативных ганглиях, хромофинной ткани надпочечников и центральной нервной системе.

Нехолинергическое (внесинаптическое) действие

Таблица 5

Мускариноподобное и никотиноподобное действие ФОВ

М – холинолитическая система

Н - холинэзгическая система

Периферическая

нервная система

Кожа: гипергидроз, стойкий розовый дермографизм;

Глаза: миоз, спазм аккомодации, боли в глазницах, снижение остроты зрения, слезотечение

Органы дыхания - ринорея, бронхорея, стеснение в груди, бронхоспазм.

ССС – брадикардия, синусовая брадиаритмия, атриовентрикулярная  блокада, гипотония, боли в сердце

ЖКТ – слюнотечение, тошнота, рвота, спастические боли в животе, понос, тенезмы, задержка желчи и мочеиспускания (спазм сфинктеров)

Мышечная слабость, миофибриляции, слабость дыхательной мускулатуры,

Тахикардия, повышение АД

ЦНС

Страх, беспокойство, чувство тревоги, психомоторное возбуждение,головокружение, дезориентация, нарушение речи, клонико-тонические судороги, центральные параличи, кома.

Антиферментное действие - способность ФОС фосфорилировать различные ферменты (трипсин, хемотрипсин, фосфолипазы, фосфотазы и др.). Ингибирование фермента трансминазы впоследствии вызывает дегенерацию аксона, что приводит к развитию полиневритов, парезов, параличей.

Мембранотоксическое действие - при действии ФОС происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), что может вызвать нарушение структуры и функции клеточных мембран.

Иммунодепрессивное действие - механизм опосредован через гиперхолинергические звенья. Это действие важно учитывать в плане возможности развития вторичной инфекции.

Следом за первичными нарушениями гомеостаза из-за недостаточности компенсаторных механизмов происходят вторичные нарушения  на органно-системном уровне.

Действие на органы и системы

А. Влияние на центральную нервную систему

Психические расстройства, описанные при наблюдении за отравленными людьми, характеризуются замедлением реакции, неправильным толкованием распоряжений, замешательством при осуществлении тех или иных действий. Характерны нарушения эмоциональной сферы. Они проявляются в умеренной депрессии или эмоциональной лабильности, напряженности. Часто наблюдается расстройство памяти, что связано с нарушением нейромедиаторного обмена в холинергических структурах головного мозга. Дальнейшее распространение процессов возбуждения, в том числе и на моторные центры нервной системы, может привести к развитию судорожного синдрома.

Вследствие накопления ацетилхолина в синапсах мозга в чрезмерных (пессимальных) концентрациях за возбуждением происходит угнетение функции центральной нервной системы, вплоть до паралича жизненно-важных центров. Центральный паралич, захвативший область дыхательного центра, может быть причиной смерти.

Б. Нарушение функции дыхания

Практически при всех степенях поражения ФОС наблюдается расстройство дыхания, обусловленное, главным образом, спазмом бронхиальной мускулатуры и усилением бронхиальной секреции, слабостью дыхательной мускулатуры, а также расстройством центральной регуляции акта дыхания и клонико-тоническими судорогами. Симптомы нарушения функции дыхания появляются рано и, быстро нарастая, становятся ведущими в картине интоксикации.

В нарушении внешнего дыхания обычно выделяют фазу возбуждения, характеризующуюся гипервентиляцией, и фазу угнетения дыхания, характеризующуюся снижением легочной вентиляции. В начале интоксикации возбуждение дыхательного центра обусловлено как непосредственным влиянием ФОС на дыхательный центр, так и рефлекторными реакциями в результате действия ФОС на хеморецепторы каротидных клубочков. При этом наблюдается учащение дыхания, увеличивается количество потребляемого кислорода и выделенной углекислоты. Уменьшение объема легочной вентиляции и газообмена, потребления кислорода и выделения углекислоты отмечается позже, во время развития судорог.

Бронхоспазм и бронхорея при отравлении ФОС могут быть выражены очень сильно. Это приводит непосредственно к развитию асфиксии.

Известно, что тонус гладкой мускулатуры бронхов и секреция желез слизистых оболочек дыхательных путей определяются тонусом блуждающего нерва. Антихолинэстеразные вещества, повышая тонус блуждающего нерва, вызывают спазм бронхов и усиление секреции. В настоящее время способность ФОС вызывать спазм бронхиальной мускулатуры связывают как с их антихолинэстеразной активностью, так и прямым холиномиметическим действием.

При применении ФОС в больших дозах проявляются курареподобное действие ядов и как следствие - слабость, а затем и возникновение паралича дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц). Это приводит к тяжелым нарушениям дыхания и может быть причиной смерти.

В. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы

Наблюдаемые при отравлении человека или в эксперименте на животных изменения артериального давления (преходящий прессорный эффект, за которым следует падение кровяного давления), возникновение брадикардии, нарушение проводимости (вплоть до атрио-вентрикулярного блока) зависят от многих факторов: воздействия ядов на вегетативные ганглии, сердце, каротидные клубочки, надпочечники.

Г. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, боли в области живота, другие диспептические расстройства, возникающие при воздействии ФОС, хотя и не относятся к ведущим симптомам отравления, оказывают существенное влияние на характер течения интоксикации. Эти проявления интоксикации в основном обусловлены антихолинэстеразным действием ядов, повышением тонуса блуждающего нерва. При этом возрастает двигательная активность, увеличиваются частота и амплитуда сокращения тонкой и толстой кишок, усиливаются моторика желудка и секреция пищеварительных желез.

Д. Нарушение функции зрения

При местной аппликации на конъюнктиву глаза ФОС вызывают сужение зрачка и спазм аккомодации. Эти же реакции, но в меньшей степени выраженности, наблюдаются и при резорбтивном действии ядов. Миоз и спазм аккомодации, а также сопровождающие их чувство рези в глазах, головная боль и нарушение зрения являются заметными, но не опасными для жизни симптомами. Сокращение ресничной мышцы и круговой мышцы радужки определяет степень развития миоза и спазма аккомодации.

Е. Развитие гипоксии

Рис.1

Причины гипоксии при поражении ФОВ

Расстройство легочной вентиляции приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и к гипоксической гипоксии. Для развития этой формы гипоксии при остром отравлении существенное значение имеет характер течения отравления. Если бронхоспазм появляется рано, то и гипоксия отмечается уже через несколько минут после начала отравления. Таким образом, еще до возникновения судорожного приступа происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом, а при возникновении судорог снижение прогрессирует.

При острых отравлениях ФОС возникает и циркуляторная гипоксия, которая характеризуется выраженным недонасыщением кислородом венозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. При развивающихся судорогах снижение степени насыщения венозной крови кислородом связано и с большим потреблением кислорода тканями.

Такие циркуляторные нарушения, как гипотония, замедление скорости кровотока, ухудшение микроциркуляции, приводят к застойным явлениям и нарушают снабжение тканей кислородом.

Клиника и диагностика поражений ФОС

В очаге заражения момент контакта с токсическим химическим веществом практически незаметен (отсутствие запаха, раздражающего действия). Спустя короткий промежуток времени возникает характерная клиническая картина начальной стадии поражения, обусловленная местным действием ФОС. Местное действие проявляется преимущественно со стороны тех органов и систем, на которые яд оказывает непосредственное влияние в момент проникновения в организм, однако все наблюдаемые явления непродолжительны и в конечном итоге не определяют тяжести интоксикации.

В боевых условиях, при применении ОВ в парообразном и аэрозольном состоянии, наиболее вероятным путем поражения является ингаляционный, который предполагает также проникновение яда через слизистые глаз и незащищенные участки кожных покровов.

При ингаляционном поступлении ФОС возникают симптомы поражения верхнего отдела дыхательных путей, бронхов и глаз: ринорея, гиперемия слизистых, стеснение и боль в груди, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, миоз, спазм аккомодации, слезотечение.

В очаге поражения ФОС возможно также поступление яда в организм через неповрежденную кожу, вследствие попадания капель и аэрозолей ОВ на открытые участки кожных покровов и одежду. Наибольшую опасность представляют в этом отношении Vi-газы, обладающие чрезвычайно высокой кожно-резорбтивной токсичностью.

При проникновении ФОС через кожу местное действие проявляется фибрилляцией мышц и выделением капелек пота в местах аппликации яда.

При поступлении ФОС в желудок, вследствие употребления зараженной пищи и воды, появляются слюнотечение, боли в области желудка, тошнота и быстро наступающая (через 5-15 мин) упорная рвота.

При любом из возможных путей поражения интоксикация может ограничится местными проявлениями в том случае, когда доза яда, поступившего в организм, достаточно мала. При воздействии больших доз ФОС развиваются симптомы резорбтивного действия, которые наиболее быстро появляются при ингаляционных формах поражения и при попадании яда на раневые поверхности, при проникновении ФОС через кожу наблюдается скрытый период.

Клиническая картина резорбтивного действия ФОС складывается из мускарино- и никотиноподобных симптомов со стороны центрального и периферического отделов нервной системы. Возникают нарушения функции центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта. Степень выраженности и продолжительность этих нарушений зависят от количества яда, попавшего в организм, и определяют степень тяжести поражения.

а. Легкая степень поражения

Характеризуется в основном местными эффектами яда, но не отождествляется с каким-либо одним признаком проявления интоксикации. Как правило, в патологический процесс вовлекаются сразу несколько систем организма, но с умеренным нарушением функции:

затруднение дыхания, невозможность сделать вдох «полной грудью», возможно понижение жизненной емкости легких, сжимающие боли за грудиной, ринорея, слюнотечение;

миоз, спазм аккомодации (ухудшение зрения вдаль), ослабление реакции зрачка на свет;

напряженность, беспокойство, возбуждение, чувство страха, эмоциональная неустойчивость, иногда состояние подавленности, головная боль, бессонница, снижение памяти и др.;

в крови: непродолжительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения. Активность холиэстеразы снижена на 30—40 процентов.

По ведущему в первые сутки признаку выделяют несколько форм поражения ФОС легкой степени: миотическая форма (наблюдается в 70-80%) с преобладанием нарушений зрения; диспноэтическая форма, при которой кроме миоза характерны учащение дыхания, одышка, обильное выделение из носа, саливация; невротическая форма, сопровождающаяся головными болями, беспокойством, бессонницей, возбуждением или подавленным настроением, чувством тревоги и страха; кардиальная форма с явлениями коронароспазма и кардиалгии; желудочно-кишечная форма, при которой появляются боли типа кишечных колик, тошнота, рвота, понос.

Сроки лечения пораженных легкой степени составляют 5 - 7 суток.

б. Средняя степень поражения

Характерна выраженность местных симптомов, присоединяются признаки резобтивного действия ФОС:

приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, пораженный сидит, упираясь в колени руками, кашель - вначале сухой, затем с выделением мокроты (бронохорея). Перкуторный коробочный звук над всей поверхностью легких, легкие увеличены в размерах. Аускультативно дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие и единичные влажные хрипы;

упорные головные боли, кошмарные сновидения, страх смерти, речь монотонна, эмоциональная лабильность, раздражительность, неадекватность реакции на окружающее, повышение рефлексов, легкая утомляемость;

пульс урежен (иногда учащен), напряженный, АД повышено;

миоз сопровождается головной болью, зрачки на свет не реагируют;

окраска лица, губ и видимых слизистых - розовато-синюшная, гипергидроз;

фибриллярные подергивания мышц лица, языка, век;

гиперсаливация, тошнота, рвота, боли в животе, понос;

в крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения. Активность холинэстеразы снижена на 40-70 процентов.

По ведущим признакам интоксикации выделяют две клинические формы поражения бронхоспастическую и психоневротическую. Сроки лечения при поражении средней степени тяжести составляют в среднем 2-3 недели и более. Остаточные явления перенесенной интоксикации в виде повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, рецидивирующих бронхоспазмов сохраняются на более длительные сроки.

в. Тяжелая степень поражения

В клинике тяжелой формы поражения различают три периода состояния пораженного. В начальной стадии через несколько минут после воздействия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. У него появляются миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, слюнотечение. Характерны: шумное дыхание, эмфизематозность легких, могут быть влажные хрипы вследствие бронхореи (выделение слизи в бронхах). Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия, затруднение речи. Появляются фибрилляции отдельных мышц, дрожание конечностей (тремор). Со стороны ЖКТ могут быть спазматические боли в животе, тошнота, рвота, иногда понос. Пульс чаще уреженный, артериальное давление повышено. Нарушается зрение вдаль. Заметно выражены слюнотечение и потливость. Затем через несколько минут все эти симптомы усиливаются, тремор приобретает общий характер, начинаются подергивания мимической мускулатуры, удушье сопровождается цианозом.

Затем наступает потеря сознания и следующая судорожная стадия поражения. Пораженный падает, появляются сильнейшие клонико–тонические судороги всего тела.

Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяется пенистая слюна и слизь. Дыхание судорожное, во время судорог очень слабое, в перерывах между судорогами глубокое клокочущее дыхание. Кожные покровы и слизистые цианотичны. Пульс учащается, артериальное давление снижается, тоны сердца глухие. Судорожная стадия может длиться несколько минут и даже несколько часов.

В неблагоприятных случаях она переходит в паралитическую или коматозную стадию, при которой судороги ослабевают по частоте и силе, а затем прекращаются, и развивается глубокая кома. Дыхание становится редким, аритмичным, развивается недостаточность дыхательной мускулатуры вследствие мионевральной блокады в синапсах. Цианоз резко усиливается. Пульс становится редким, нитевидным. Наблюдается непроизвольное отхождение мочи и кала. Снижается температура тела. Затем наступает паралич дыхательного центра.

Таблица 6

Диагностика поражения ФОС

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Органы дыхания

затруднение дыхания, чувство давления в груди, невозможно сделать вдох полной грудью

приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, в легких: коробочный звук, рассеяные сухие хрипы

дыхание аритмичное, хриплое, может быть клокочущим; в легких: много сухих и влажных хрипов

Нервная система

беспокойство, раздражитель-ность

головные боли, чувство страха, эмоциональная лабильность, неадекватность реакций  на окружающее, миофибрилляции

ужасающее чувство страха, нарушение речи, двигательное возбуждение, тремор всего тела, клонико-тонические судороги, а затем коматозное состояние

Органы зрения

миоз, спазм аккомодации, реакция зрачков на свет замедлена

изменения выражены резче, чем при легкой степени, слезотечение

с утяжелением состояния миоз может уменьшиться

Кожные покровы

обычной окраски

розово-синюшная окраска лица, губ и видимых слизистых

резко выраженный цианоз, гипергидроз

Сердеч-но-сосу-дистая система

может быть урежение пульса и повышение АД

пульс урежен, на пряжен, АД повышено

пульс урежен, напряжен, ритмичный; АД повышено, по мере развития интоксикации АД падает, пульс становится нитевидным

Кровь

активность холинэстеразы 60-70%

активность холин-эстеразы 30 -60%

активность холинэстеразы

10-30%

Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения. Пораженный почти сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременна или даже отсутствует, через 1 – 3 минуты наступает паралитическая стадия и через 5 – 15 минут – смерть на поле боя (в очаге поражения).

Принципы и средства антидотной терапии

На основании представления о механизме токсического действия ФОВ разработаны и в настоящее время практически используются две группы антидотов: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Холинолитики как антидоты ФОС. Эффекты холинолитиков при интоксикации определяются их способностью:

  •  блокировать холинорецепторы и тем самым препятствовать действию на них ацетилхолина или ФОС;
  •  вытеснять конкурентно ацетилхолин, уже вступивший во взаимодействие с холинорецептором.

На этапах медицинской эвакуации используют несколько препаратов, обладающих холинолитическим действием. Выбор применяемого лекарственного средства зависит от времени, прошедшего с момента поражения.

Непосредственно в очаге поражения и на этапе оказания доврачебной помощи используют антидоты, каторые относят к группе центральных м- и н-холинолитиков. Это определяется тем, что в начале интоксикации ФОВ основные проявления патологии обусловлены только возбуждением холинергических структур. Центральные холинолитики наиболее полно и быстро блокируют м- и н-холинорецепторы центральной нервной системы, вегетативные ганглии и, соответственно, купируют симптомы интоксикации.

Центральные м- и н-холинолитики входят в состав табельных антидотов: афина и будаксима. Эти препараты выпускаются в виде шприц – тюбиков по 1 мл, находятся в аптечке индивидуальной (АИ) и используются в очаге поражения по команде или при появлении первых признаков поражения (миоз, нарушение зрения вдаль, затруднение дыхания, саливация, ринорея). Кроме того, в аптечку индивидуальную включен профилактический антидот П – 10 М (содержит центральный м- и н-холинолитик, обратимый ингибитор холинэстеразы, антиоксидант, транквилизатор). Применяется П – 10 М (2 таблетки) за 30 – 40 минут до входа в очаг заражения ФОС.

Лечебная эффективность центральных холинолитиков резко снижается на фоне уже развившейся картины отравления, когда тяжесть интоксикации определяется как нарушением функции холинергических структур, так и другими факторами – гипоксией, нарушением электролитного баланса, нарушением функции адренергических структур. В этих условиях состояние пораженных требует проведения комплекса лечебных мероприятий и, в частности, повторного назначения холинолитиков.

Поэтому, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи и на последующих этапах, в качестве антидота используется периферический м-холинолитик – атропина сульфат. Выбор именно этого препарата обусловлен несколькими причинами:

  •  возможностью многократного применения;
  •  способностью вызывать ряд симптомов (мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия), на основании которых устанавливают степень насыщения организма холинолитиком;
  •  симптоматика, обусловленная возбуждением периферических м-холинорецепторов выражена длительное время (дни), в то время как симптомы возбуждения н- холинорецепторов сохраняются сравнительно непродолжительное время (часы) с начала интоксикации;
  •  известностью и длительным использованием препарата в клинической практике.

На фоне гиперфункции холинергических структур при интоксикации ФОС чувствительность холинорецепторов к атропину снижается. Поэтому для получения лечебного эффекта необходимо применять атропин в дозах, значительно превышающих фармакологические (обычные терапевтические).

В зависимости от степени тяжести используют следующие дозировки атропина:

  •  при поражении легкой степени вводят в/м 0,1 % раствор атропина по 2 мл с интервалом 30 минут до состояния легкой переатропинизации (расширение зрачков, сухость кожных покровов и слизистых, тахикардия);
  •  при поражении средней степени – в/м или в/в 4 – 6 мл 0,1 % раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 10 минут до состояния легкой переатропинизации;
  •  при поражении тяжелой степени – в/м или в/в 6 – 8 мл 0,1% раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 3 – 5 минут до состояния легкой переаропинизации.

Состояние переатропинизации необходимо поддерживать в течение 3 – 4 суток.

Таким образом, в начале интоксикации, вызванной воздействием ФОС с выраженным центральным действием и быстрым развитием эффекта, целесообразно в качестве антидотов использовать центральные холинолитики (входят в состав рецептур афина и будаксима), в последующем для повторных введений следует использовать атропин.

Реактиваторы холинэстеразы являются сильными нуклеофильными агентами, в молекулах которых содержится оксимная группировка (- NOH).

За счет этой группировки происходит взаимодействие с атомом фосфора в молекуле ФОС с образованием комплекса антидот – ФОС. Реактиваторы холинэстеразы способны реагировать с ФОС, связанными с холинэстеразой, холинорецепторами и находящимися в свободном состоянии в плазме крови и межклеточной жидкости. При этом происходит дефосфорилирование холинэстеразы и восстановление ее активности, деблокирование холинорецептора, разрушение ФОС при непосредственном взаимодействии.

1. Дефосфорилирование холинэстеразы. Механизм реактивации холинэстеразы связан со способностью антидота присоединяться к анионному центру холинэстеразы и связываться с ФОС за счет оксимной группы. При этом разрывается связь ФОС с холинэстеразой и восстанавливается ее активность. Однако в некоторых случаях реактивировать холиэстеразу не удается. Это происходит:

  •  при утрате комплекса ФОС – холинэстераза способности к диссоциации (т.е. при «старении» холинэстеразы). При действии зомана это происходит достаточно быстро (в течении нескольких минут);
  •  в случае угнетения холинэстеразы веществами типа Vx, т.к. заблокированы два активных центра, в том числе и анионный, поэтому антидот не может присоединиться к холинэстеразе и взаимодействовать с ФОС.

2. Дефосфорилирование холинорецепторов. Реактиваторы холинэстеразы способны разрушать комплекс ФОС – холинорецептор и снижать чувствительность н- холинорецепторов (десенсибилизировать) к действию ацетилхолина. В настоящее время считают, что устранение нервно – мышечного блока в дыхательной мускулатуре связано с дефосфорилированием н- холинорецепторов и это происходит даже в случае невозможности реактивации холинэстеразы.

3. Взаимодействие оксимов с ФОС. Один из механизмов действия антидотов связан с прямой нейтрализацией яда. Реактиваторы холинэстеразы за счет оксимной группировки присоединяются к ФОС, а затем образовавшийся комплекс распадается с выделением неактивных соединений.

В качестве табельных антидотов используется дипироксим – 15% раствор и изонитрозин – 40% раствор по 3 мл.

  •  При легкой степени поражения вводят 1 мл 15% раствора дипироксима в/м.
  •  При средней степени поражения – по 2 – 4 мл 15% раствора дипироксима и по 3 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в;
  •  При тяжелом поражении – по 4 – 6 мл 15% раствора дипироксима и по 6 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в.

Совместное применение дипироксима и изонитрозина позволяет повысить антидотную эффективность реактиваторов холинэстеразы. Дипироксим не проникает через гематоэнцефалический барьер, но обладает более выраженным антидотным действием, в отличие от изонитрозина, который способен проникать в центральную нервную систему. Таким образом, создаются наиболее оптимальные условия для реактивации холинэстеразы как на периферии, так и в центральной нервной системе.

При лечении острых отравлений реактиваторы холинэстеразы применяются обязательно в сочетании холинолитиками (атропин). При этом наблюдается потенцирование действия антидотов и обеспечивается наиболее полное купирование симптомов поражения ФОС.

Особенности работы медицинской службы при возникновении очага химического заражения ФОС Организация этапного лечения

При решении организационных вопросов по оказании медицинской помощи необходимо учитывать, что данные вещества (ФОС) являются стойкими и быстродействующими. Это создает дефицит времени у медицинского персонала и необходимость работы в очаге с применением индивидуальных средств защиты органов дыхания, кожных покровов.

При возникновении массовых санитарных потерь необходимо уже в очаге срочно провести сортировку пораженных по степени тяжести и оказать медицинскую помощь (опыт учений показывает, что вынос пораженного на носилках из очага на расстояние 500-600м составляет в среднем 30 минут).

В очаге (на сортировочной площадке этапа медицинской эвакуации) медицинский работник может руководствоваться следующим алгоритмом при проведении сортировки пораженных ФОС:

нет бронхоспастического синдрома, адекватно реагирует на команды - легкая степень тяжести;

наличие бронхоспастического синдрома ("дистанционные" хрипы) и/или неадекватное поведение, позволяет отнести пораженного к средней степени тяжести;

появление судорожного синдрома и/или потеря сознания характеризуют тяжелую степень поражения; с выделением пострадавших в коме - в крайне тяжелую степень отравления.

Эвакуация пораженных из очага должна проводится в сжатые сроки, одномоментно, транспортными средствами, с учетом того, что приблизительно 60% пострадавших - носилочные.

Тяжелопораженным во время транспортировки необходимо снять противогаз и оказать медицинскую помощь (тряска и вибрация способствует развитию судорожного синдрома).

При поступлении в стационар обязательно проведение полной санитарной обработки со сменой белья.

Таблица 7

Объем медицинской помощи при поражении

фосфороорганическими соединениями

Вид медицинской помощи

Объем помощи

Первая помощь

Направлена на устранение начальных признаков поражения ОВ и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в зоне поражения:

  •  надевание противогаза;
  •  введение антидота из АИ (раствор афина или будаксима 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика), при необходимости вводят повторно в той же дозе;
  •  обработка открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП);
  •  быстрейший выход (вынос) за пределы очага;
  •  ИВЛ (ручными способами).

Вне зоны заражения:

  •  дополнительная санитарная обработка открытых участков тела, обильное промывание глаз водой, полоскание полости рта и носоглотки;
  •  обработка обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета (ДПС)
  •  при рецидивах интоксикации – повторное применение антидотов из АИ.

Довра-чебная помощь

Дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами (судорогами, асфиксией, коллапсом и.т.п.):

  •  повторное применение антидотов из АИ;
  •  ингаляция кислорода или ИВЛ с помощью портативных аппаратов;
  •  введение сердечно-сосудистых средств (1мл кордиамина, 1мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия в/м);
  •  при подозрении на попадание ОВ в желудок – беззондовое промывание желудка;
  •  дополнительная дегазация противохимическими средствами открытых участков кожи, обмундирования.

Первая врачеб

ная помощь

Направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирование других симптомов поражения и подготовку к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия:

  •  частичная санитарная обработка (ЧСО) по возможности со сменой белья;
  •  антидотная терапия: 0,1% раствор атропина сульфата, 15% раствор дипроксима, 40% раствор изонитрозина в/м или в/в, дозы зависят от степени тяжести поражения;
  •  обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (ВДП), оксигенотерапия, ИВЛ по показаниям (введение дыхательных аналептиков – 2-4 мл 1,5% раствора этимизола в/м);
  •  бронхолитики-алупент;
  •  купирование судорожного синдрома – 3% раствор фенозепама 1 мл в/м;
  •  купирование психомоторного возбуждения – седуксен, трифтазин 0,2% раствор 1-2 мл;
  •  введение сердечно-сосудистых средств;
  •  инфузионная терапия – изотонические растворы хлорида натрия, глюкозы в/в;
  •  зондовое промывание желудка, дача сорбента.
  •  Мероприятия, которые могут быть отсрочены:
  •  профилактическое введение антибиотиков.

Квали

фицированная медицинская помощь

Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений поражения, борьбу с вероятными осложнениями, создание благоприятных условий для эвакуации и последующего лечения:

  •  полная санитарная обработка со сменой белья;
  •  поддерживающая антидотная терапия – введение 0,1% раствора атропина сульфата, 15% раствора дипироксима;
  •  противосудорожная терапия – 1 мл 3% раствора фенозепама;
  •  лечение экзотоксического шока – внутривенная трансфузия плазмозаменителей, капельное введение норадреналина и допамина; сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина в/в);
  •  купирование интоксикационного психоза – по 3 мл 5% раствора барбамила или по 1 мл 3% раствора фенозепама в/м;
  •  при острой дыхательной недостаточности – аспирация слизи, рвотных масс, введение воздуховода, ингаляция кислорода, ИВЛ, введение дыхательных аналептиков, бронхолитиков (алупент), антигипоксантов (оксибутерат натрия);
  •  при острой сердечно-сосудистой недостаточности – инфузионная терапия (400-800мл полиглюкина, гемодез в/в), прессорные амины (1мл 1% раствора мезатона, допамин), сердечные гликозиды; 250-300мл 5% раствора гидрокарбоната в/в капельно, кислородотерапия, препараты калия с глюкозо-инсулиновой смесью (1 ЕД инсулина на 4-5г глюкозы);
  •  экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ);
  •  введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов;
  •  профилактика и лечение осложнений.

Специа

Лизиро

ванная медицинская помощь

Проводится окончательное устранение основных проявлений интоксикации, лечение пораженных в полном объеме, диагностика и лечение осложнений (последствий).

1.1.2 Конвульсанты, действующие  на ГАМК – реактивные синапсы.

Пресинаптические блокаторы высвобождения ГАМК

Тетанотоксин

Тетанотоксин - физиологически активное вещество (ФАВ), исследовавшееся за рубежом в военных целях (З. Франке, 1973, В.К. Курочкин и соавт., 1994). Является экзотоксином микроорганизма, вызывающего инфекционное заболевание - столбняк.

Боевое применение тетанотоксина маловероятно. Это вещество может рассматриваться лишь в качестве возможного диверсионного агента.

Физико-химические и токсические свойства.

Тетанотоксин:

  •  продуцируется анаэробными спорообразующими бактериями Clostridium tetani.
  •  это белок, состоящий из двух субъединиц с молекулярной массой 100000 и 50000 дальтон.
  •  растворим в воде.
  •  неустойчив при нагревании.
  •  для людей смертельная одноразовая доза токсина составляет менее 0,2 - 0,3 мг.
  •  пораженные не представляют опасности для окружающих.

Токсикокинетика

  •  В желудочно-кишечном тракте быстро разрушается (при поступлении per os не действует).
  •  Через неповрежденную кожу в организм не проникает.
  •  При внутримышечном введении лабораторным животным быстро попадает в кровь, где также достаточно быстро разрушается при участии протеаз до неактивных пептидов, а затем и аминокислот.
  •  Будучи белком, вещество не проникает через ГЭБ.
  •  В двигательные ядра ЦНС поступает с помощью механизма ретроградного аксонального тока по волокнам нервных стволов, с окончаниями которых специфично связывается.
  •  Способен к транссинаптической миграции (переходу от одного нейрона к другому, диффундируя через синаптическую щель).

Основные проявления интоксикации

Скрытый период: от нескольких часов до 3 и более суток.

Последовательно развиваются:

  •  Общие проявления недомогания: головная и мышечная боль, лихорадка, повышение потливости, слабость, сонливость.
  •  Возбуждение, чувство страха.
  •  Тризм жевательной мускулатуры.
  •  Приступы клонико-тонических судорог: захватываются мышцы спины, конечностей, возникает опистотонус.
  •  Приступы судорог провоцируются внешним звуковым и тактильным раздражением.
  •  Выраженность судорожных приступов столь велика, что порой приводит к разрывам мышц, компрессионному перелому позвоночника.
  •  Сознание, как правило, сохранено. Поэтому субъективно интоксикации переносится крайне тяжело.
  •  Стойкое сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести пострадавшего к смерти от асфиксии.

Механизм токсического действия

Установлено, что тетанотоксин блокирует выброс тормозных нейромедиаторов ГАМК и глицина нервными окончаниями соответствующих нейронов ЦНС. Тетанотксин не связывается с ненейрональными клеточными мембранами и в этом одна из причин его высокой токсичности. Связавшийся с пресинаптическими структурами токсин проникает внутрь нервного окончания путем пиноцитоза и, разрушаясь здесь, выделяет полипептид, угнетающий механизм спонтанного и вызываемого нервными импульсами экзоцитоза нейромедиаторов (ГАМК, глицина). Поскольку последние не оказывают тормозного воздействия на нейроны мозга, развивается возбуждение ЦНС и судорожный приступ.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные профилактические медицинские мероприятия:

  •  организация профилактических прививок при угрозе заражения раны.

Специальные лечебные мероприятия:

  •  своевременное выявление пораженных;
  •  применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само-взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;
  •  подготовка и проведение эвакуации.

Средства медицинской защиты

На догоспитальном этапе с целью профилактики судорожного синдрома, необходимо ввести нейроплегическую смесь:

  •  2,5% раствор аминазина - 2,0;
  •  2% раствор пантопона - 1,0;
  •  2% раствора димедрола - 2,0;
  •  0,05% раствора скополамина - 0,5.

Через 30 минут внутримышечно:

  •  5-10 мл 10% раствора гексенала.

Бензодиазепины - малоэффективны при поражении тетанотоксином.

В специализированных центрах:

  •  Тотальная миорелаксация;
  •  Искусственная вентиляция легких;
  •  Противостолбнячная сыворотка по 100000 - 150000 МЕ внутримышечно (по методу Безредко).

1.1.3 Токсические химические вещества паралитического действия

Пресинаптические блокаторы высвобождения ацетилхолина

Ботулотоксин

Ботулотоксин - белок, продуцируемый микроорганизмами Clostridium botulinum. Эти бактерии способны размножаться в белковой среде в анаэробных условиях и продуцируемый ими экзотоксин порой является причиной массовых отравлений, при использовании в пищу испорченных консервов, копченостей, грибов и т.д.

Очищеный препарат экзотоксина Clostridium botulinum - ботулотоксин - изучался военными специалистами США в качестве возможного отравляющего вещества (шифр - XR).

Физико-химические и токсические свойства.

  •  В настоящее время известны более 7 серологических типов токсина: A, B, C, D, E, F.
  •  Ботулотоксин представляет собой протеины с молекулярной массой 150000 дальтон, состоящие из двух субъединиц (МВ 100000 и 50000), соединенных дисульфидными связями.
  •  Токсин выделен в кристаллической форме.
  •  Устойчив к кипячению в течение часа.
  •  Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (ЛД50 менее 1 нг/кг).

Токсикокинетика

  •  В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается протеолитическими ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника;
  •  При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой бронхов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание;
  •  Часть адсорбированного токсина мерцательным эпителием дыхательный путей выносится в ротовую полость, откуда он поступает в желудочно-кишечный тракт;
  •  Поскольку молекулярная масса токсина велика, скорость резорбции мала;
  •  Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы;
  •  Ботулотоксин избирательно захватывается нервными терминалиями холинэргических волокон;
  •  Часть введенного токсина путем ретроградного аксонального тока транспортируется в тела нервных клеток.

Проявления интоксикации

Скрытый период: от нескольких часов до суток и более (чаще до 36 часов). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и подействовавшей дозы. Наименее продолжителен скрытый период при попадании вещества на раневые поверхности.

Общетоксический синдром:

  •  головная боль, недомогание.

Гастроинтестинальный синдром:

  •  вегетативные реакции (тошнота, рвота, слюнотечение)

Неврологическая симптоматика (через 1-2 суток):

  •  усиливается слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов;
  •  нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, выявляется их слабая реакция на свет).

Паралитический синдром, поражаются:

  •  глазодвигательная группа мышц (диплопия, нистагм).
  •  ранний признак отравления - птоз век.
  •  мышцы глотки, пищевода (дисфагия - нарушение глотания).
  •  мышцы гортани (осиплость голоса, афония).
  •  мышцы мягкого неба (речь с носовым оттенком, при попытке глотания жидкость выливается через нос).
  •  мимическая мускулатура.
  •  жевательные мышцы.
  •  мышцы шеи, верхних конечностей и т.д.

Мышечная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначально более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак).

Смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии на 10-е сутки (при тяжелых поражениях на 3 - 5 день заболевания).

Летальность при отравлении ботулотоксином составляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может достигать 90%.

По данным литературы (И.В. Маркова и соавт., 1999) кардинальными признаками ботулизма являются:

  •  отсутствие лихорадки;
  •  полностью сохраненное сознание;
  •  нормальная или замедленная частота пульса;
  •  отсутствие нарушений чувствительности;
  •  симметричность неврологических нарушений.
  •  

Механизм токсического действия

Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на:

  •  нервно-мышечный синапс;
  •  нервные окончания преганглионарных нейронов;
  •  нервные окончания парасимпатических постганглионарных нейронов.

Токсины избирательно необратимо блокируют высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.

Морфологические изменения в пораженных синапсах не выявляются методами световой и электронной микроскопии.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные лечебные мероприятия:

  •  своевременное выявление пораженных;
  •  применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само-взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;
  •  подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

  •  Специфическими противоядиями ботулотоксина являются противоботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение токсином возможно профилактическое внутримышечное введение сывороток по 1000-2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением за пострадавшим в течение 10-12 дней. Решение о назначении сывороток достаточно сложно и требует участия квалифицированного специалиста, поскольку с одной стороны эти лекарственные средства не всегда оказываются эффективными (иные серологические типы токсина, быстрое необратимое взаимодействие яда с нервными окончаниями), а с другой достаточно высока вероятность осложнений, связанных с их применением (анафилаксия, сывороточная болезнь).
  •  Поддержание функций жизненно важных систем.

1.1.4 Высокотоксичные химические вещества паралитического

действия, блокирующие Na+-ионные каналы возбудимых мембран

Сакситоксин. Тетродотоксин

В строгом смысле слова вещества этой группы не относятся к “чистым” нейротоксикантам, поскольку, блокируя ионные каналы, они действуют на возбудимые мембраны всех типов клеток организма: нервных, мышечных, железистых. Тем не менее, внешние признаки тяжелого поражения очень напоминают действие миорелаксантов, традиционно относимых к группе нейротоксикантов. И поэтому, хотя механизм действия веществ иной, представляется целесообразным рассмотреть их свойства в данном разделе. Достаточно хорошо изученными представителями группы являются сакситоксин и тетродотоксин, признаки поражения которыми, по сути, одинаковы.

Боевое применение токсинов маловероятно, однако эти вещества рассматривались в качестве возможных диверсионных средств (В.В. Мясников, 1989; Франке, 1973). В 60х – 70х годах свойства токсинов активно изучались военным ведомством США.

Физико-химические и токсические свойства

Сакситоксин, “паралитический яд моллюсков” – одно из наиболее токсичных веществ небелковой природы. По названию морского моллюска, из ткани которого токсикант выделили (Saxidomus), вещество получило название сакситоксин. Позже было установлено, что в организме животных сакситоксин не синтезируется, а поступает туда с одноклеточными (жгутиковые) вида Gonyaulax catenella, которыми молюски питаются. Количество вырабатываемого простейшими вещества колеблется в очень широких пределах и зависит от географического региона, времени года и других условий.

Целый ряд моллюсков, в случае массового размножения Gonyaulax, поглощают их в большом количестве и концентрируют в своих тканях токсин, который для них практически безвреден. Становясь при этом ядовитыми, моллюски, съедобные для человека в обычных условиях, при использовании в пищу, вызывают случаи массового отравления людей.

Сакситоксин (МВ – 372):

  •  аморфный;
  •  порошок, хорошо растворимый в воде, спирте, метаноле, ацетоне;
  •  устойчив в водных растворах;
  •  расчетная смертельная доза сакситоксина для человека составляет по разным данным 0,004 – 0,01 мг/кг;
  •  при назначении вещества через рот смертельная доза – 0,25 мг/кг.

Тетродотоксин обнаружен в тканях целого ряда живых существ, среди которых рыбы (более 70 видов, в том числе семейства Tetrodontidae – четырехзубообразные), лягушки (3 вида), моллюски (1 вид). В Японии, где представитель четырехзубообразных, рыба Фугу, является деликатесом, десятки людей ежегодно отравляются в результате неумелого приготовления блюда.

Токсичность вещества для белых мышей при внутрибрюшинном способе введения около 0,01 мг/кг массы. Доза в 0,005 мг/кг (подкожно) вызывает у собак рвоту и нарушение дыхания, а дозы более 0,006 мг/кг в течение час приводят к гибели в результате прекращения дыхания и асфиксии.

Токсикокинетика

  •  Через неповрежденную кожу вещества не проникают.
  •  Опасность представляет попадание токсинов на раневые поверхности, а также (прежде всего) потребление воды и пищи, зараженной ядами.
  •  Вещества быстро абсорбируется в кишечнике и столь же быстро выводится из организма с мочой.
  •  Дискуссионным остается вопрос о способности вещества проникать через гематоэнцефалический барьер.

Основные проявления интоксикации

Независимо от способа поступления в организм симптомы отравления практически одинаковы.

Спустя 10 – 45 минут появляется тошнота, рвота, боли в животе, понос.

Ранними признаками поражения являются:

  •  парестезии в области рта, губ, языка, десен, распространяющиеся на область шеи, покалывание, ощущение жжения кожи конечностей.

Позже развивается:

  •  бледность кожных покровов, беспокойство, общая слабость;
  •  онемение конечностей, возникает ощущение невесомости тела.
  •  зрачок сначала сужен, затем расширяется;
  •  в тяжелых случаях взгляд фиксирован, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют;
  •  появляются признаки бульбарных нарушений: затруднение глотания, речи (иногда – афония);
  •  нарастают брадикардия и гипотензия;
  •  отмечаются гиперсаливация, профузная потливость, понижение температуры тела;
  •  дыхание учащается, становится поверхностным, развивается цианоз губ и конечностей.

Двигательные расстройства:

  •  подергивания отдельных групп мышц;
  •  тремор;
  •  нарушение координации движений.
  •  развивающийся паралич охватывает все большие группы мышц, начавшись в области конечностей, он распространяется на другие мышечные группы.

Сознание, как правило, сохраняется весь период интоксикации.

Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии в течение 6 – 24 часов от начала интоксикации.

Если больной выживает, в течение последующих суток наступает практически полная нормализация состояния, в большинстве случаев, без отдаленных последствий.

Помимо типичной паралитической формы выделяют следующие варианты:

  •  гастроинтестинальный (признаки общего недомогания, жажда, саливация, боли в животе, тошнота, рвота, понос);
  •  аллергический (у отдельных лиц с повышенной чувствительностью к токсинам): экзантемы (эритематозные формы), иногда на коже и слизистых образуются пузыри.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные лечебные мероприятия:

  •  своевременное выявление пораженных;
  •  применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само-взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;
  •  подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Доврачебная и первая врачебная помощь:

  •  вызвать рвоту у пострадавшего;
  •  провести зондовое промывание желудка.

Специфических средств профилактики и терапии интоксикации нет.

Поскольку при тяжелых формах поражения единственным надежным способом сохранения жизни является перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких необходимо принять меры к скорейшей эвакуации пострадавших в лечебные учреждения.

В случае сохранения жизни прогноз благоприятный: выздоровление бывает быстрым и полным.

  1.  2 Токсичные химические вещества психодислептического действия

Психодислептическим можно назвать токсическое действие химических веществ, сопровождающееся нарушением процессов восприятия, эмоций, памяти, обучения, мышления и формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими реакциями личности на внешние раздражители.

Научное изучение психоактивных веществ (влияющих на психические процессы), началось лишь во второй половине ХХ века, хотя действие некоторых из них знакомо человечеству уже тысячелетия. В настоящее время известны сотни соединений с подобными свойствами, причем многие - широко используются в клинической практике, а некоторые - испытывались на предмет применения с военными целями, как боевые отравляющие вещества.

Способность вызывать психодислептический эффект у разных психоактивных веществ выражена неодинаково. Так, в рекомендованных врачом дозах, большинство психотропных лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы, наркотические аналгетики и т.д.) угнетают или активируют (в зависимости от свойств) процессы, лежащие в основе высшей нервной деятельности, сохраняя в целом адекватное отношение личности к окружающей действительности. Только в относительно больших дозах, они в той или иной степени могут извращать процессы восприятия, эмоций, памяти и т.д.

Однако известны вещества, для которых психодислептический эффект является основным в профиле их биологической активности. Количество такого вещества, делающего человека полностью недееспособным, в сотни - тысячи раз меньше того, в котором это же вещество угнетает сознание или вызывает соматические расстройства. Такие вещества иногда называют психодислептиками, психотомиметиками, психогениками, психоделиками, подчеркивая их особую способность извращать функции высшей нервной деятельности.

Действие разных психоактивных веществ на человека различно. Многие из них вызывают умственные и психические расстройства, проявляющиеся в резком изменении поведения человека. Некоторые способны вызывать нарушение координации движений, временную слепоту или глухоту, рвоту, резко изменять кровяное давление, вызывать апатию, безразличие, угнетать мыслительные способности.

Классификация психотомиметиков

Группы токсикантов в соответствии с особенностями формируемых ими токсических процессов (психотоксический профиль):

  •  Эйфориогены: -тетрагидроканнабинол, суфентанил, клонитазен и др.
  •  Галлюциногены (иллюзиогены): ДЛК,  псилоцин, псилоцибин, буфотенин, мескалин и др.
  •  Делириогены: BZ, скополамин, дитран, фенциклидин, и др.

В зависимости от исходного вещества, производными которого они являются, выделяют:

  1.  Симпатомиметики (производные лизергиновой кислоты). Вызывают психические расстройства, эйфорию, галлюцинации. Основной представитель – ДЛК (ЛСД) синтезирован из алкалоидов спорыньи, а также  псилоцин, замещенные производные амфетамина.
  2.  Гликолаты (производные гликолевой кислоты). Вызывают угнетение психики и нарушение ориентации во времени, пространстве, личности. К этой группе относятся:– Bz (табельное ОВ), дитран.
  3.  Каннабиоды – вещества, выделенные из конопли. Вызывают ортостатическую гипотензию, гипотермию и анальгезию, галлюцинации.
  4.  Диссоциативные анестетики. Вызывают широкий спектр психических эффектов от легкого психомоторного возбуждения до глубокой комы. На фоне психоза – анестезия, приводящая к полному обездвиживанию и кататонии.
  5.  Наркотические производные фентанила – 3-метилфентанил – «белый китаец». Мощнейший наркотик и анальгетик. Активнее героина в 2000 раз. При ингаляционном введении превосходит многие психомиметики. Вызывает анальгезию, анестезию, обездвиживание.

С военно-химической точки зрения практическое значение имеют производные гликолевой (Bz) и лизергиновой (ДЛК) кислот.

  1.  Делириогены. Производные гликолевой кислоты. Bz (Би – зет)

На вооружении имеется психотомиметическое ОВ под шифром Bz с химической структурой 3-хинуклидинилфенилгликолата:

  •  твердое кристаллическое вещество;
  •  без вкуса и запаха;
  •  термостабильно;
  •  плохо растворимо в воде в виде основания;
  •  боевое состояние – аэрозоль (дым).

Образующийся очаг поражения: нестойкий, замедленного действия, временно выводящий из строя.

По данным ВОЗ, ICt50 для Bz составляет 0,1 г* мин/м3.

Механизм действия и патогенез интоксикации Bz

Bz, проникая в организм через ЖКТ или поверхность легких, быстро накапливается в структурах головного мозга. Являясь выраженным центральным М-холинолитиком, Bz блокирует холинорецепторы и препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и передаче нервного импульса на следующий нейрон. Вследствие этого происходит угнетение, блокада холинэргических структур коры головного мозга, подкорковых центров, ретикулярной формации, с нарушением функции ЦНС, развитием психоза.

Известно, что холинэргические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим, нарушение психической деятельности при поражении Bz протекает по типу «информационного психоза»: нарушается память, теряется способность ориентироваться, ослабляется внимание и понимание окружающей обстановки.

Влияние психотомиметиков (гликолатов) на холинэргическую передачу не ограничивается блокадой холинорецепторов. Они также существенно изменяют оборот ацетилхолина в структурах головного мозга:

  •  угнетают активность холинэстеразы;
  •  тормозят синтез ацетилхолина;
  •  повышают скорость его распада;
  •  изменяют проницаемость гранул с медиатором, вызывая усиление его высвобождения.

При этом запасы ацетилхолина в ЦНС истощаются.

Кроме нарушения холинэргических механизмов, Bz вызывает неспецифические эффекты. Это связано с детоксикацией ксенобиотика – реакцией окисления Bz на оксидазах смешанных функций (ОСФ) головного мозга. Возникает дисбаланс окислительно-восстановительных процессов в ЦНС и активация реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) и, как следствие, ультраструктурные изменения мембран нейронов и изменение ионной проницаемости в нейронах, что в свою очередь нарушает деятельность основных медиаторных систем. В итоге этого неспецифического действия происходит активация катехоламинэргической и серотонинэргической систем на фоне уменьшения концентрации опиоидных пептидов.

В реализации любой эмоции  (проведение импульсов с периферии в центр, обработка информации и ее реализация) участвуют все основные медиаторные системы. Это придает информации, которая поступает из окружающей среды, особое для каждого человека значение, тем самым, определяя его целенаправленную деятельность.

В процессе интоксикации Bz происходит нарушение взаимосвязи и функционирования всех нервных центров.

Соответственно специфическому и неспецифическому механизму действия принято выделять специфические и неспецифические психические и вегето-неврологические клинические проявления.

К специфическим психическим проявлениям при интоксикации Bz относятся:

  •  фиксационная амнезия;
  •  суетливость, дезориентация, бессвязная речь;
  •  резкое психомоторное возбуждение с характерными галлюцинациями.

Т.е. развивается классическая картина делирия.

Неспецифические психические проявления, обусловленные активацией катехоламинэргической и серотонинэргической систем могут проявляться в виде:

  •  оглушенности;
  •  расстройства схемы тела;
  •  метаморфопсии.

Специфическое холинэргическое действие Bz на периферии в виде вегето-неврологических расстройств проявляется такими симптомами, как: мидриаз, сухость кожи и слизистых, афония, дизартрия, атаксия, тахикардия, артериальная гипертензия.

Неспецифические вегетоневрологические расстройства клинически проявляются следующими симптомами: гипертермия, гиперемия кожи, гиперрефлексия и появление патологических рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга.

Клиническая картина поражения Bz

По истечении скрытого периода, продолжительность которого (в зависимости от дозы) составляет от 30 мин до 3 часов, вначале появляются симптомы вегетативных нарушений: мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника. Одновременно наблюдаются заторможенность, замедление мышления, ухудшение интеллектуальной работоспособности. При действии Bz в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика, вдыхание аэрозоля в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой:

1-4 час – тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;

4-12 час – неспособность адекватно реагировать на внешние раздражители или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднения в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, колебания настроения от эйфории до дисфории, возможно агрессивное поведение;

12-96 час – усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-4 дня.

Установлено, что при действии Bz в малых дозах, возникает оглушенность, при воздействии больших доз Bz оглушенность усугубляется, сменяется делириозным галюциногенным психозом, а затем коматозным состоянием. Наблюдается амнезия. Характерным проявлением интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом пораженные мечутся, проявляют агрессию и сопротивление при попытках ограничения их активности.

Принципы лечения пораженных Bz:

  •  фиксация пораженного;
  •  введение антидота (раствор аминостигмина 0,1% по 2 мл через 1-2 часа);
  •  купирование психомоторного возбуждения (раствор трифтазина 0,2% - 1-2мл );
  •  сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики (кордиамин);
  •  при тахикардии - -адреноблокаторы (раствор анаприлина 0,25% -2 мл);
  •  при гипертермии – анальгин, бомбезин и другие;
  •  для улучшения функции ЦНС (ГАМК, пирацетам) и другие ноотропные препараты;
  •  при астении – кофеин;
  •  для ликвидации эмоциональных нарушений (пироксам);
  •  форсированный диурез;
  •  гемосорбция;
  •  витамины группы В;
  •  для ускорения детоксикации Bz целесообразно применять активаторы ОСФ (препараты типа бензонала и др.).

1.2.2 Галлюциногены

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)

ДЛК (ЛСД):

  •  белый кристаллический порошок;
  •  без запаха;
  •  плавится при температуре 83 0С с разложением;
  •  плохо растворим в воде;
  •  растворяется в органических растворителях.
  •  тартрат ДЛК хорошо растворим в воде.
  •  основное применение – аэрозоль (дым).
  •  клиника возникает при концентрации ДЛК от 0,01 до 0,1 г* мин/м3.

Очаг поражения: нестойкий, быстрого действия, временно выводящий из строя.

Механизм действия и патогенез интоксикации ДЛК

Механизм действия ДЛК сложен и еще до конца не выяснен. Учитывая, что ДЛК является аналогом серотонина, предполагается, что в основе патогенеза лежит антисеротониновое действие ДЛК. Имея структурное сходство с серотонином, ДЛК вступает в соединение с рецепторами постсинаптической мембраны серотонинэргических нервных синапсов, нарушая физиологическую функцию нейромедиатора. Блокада серотонинэргических структур в коре головного мозга, подкорковых центрах и ретикулярной формации вызывает нарушение функции центральной нервной системы, развитие психоза. Общепризнанно, что серотонин играет роль тормозного медиатора в отношении адрено - и холинэргической структур. Снижение активности серотонина вызывает ослабление тормозного влияния и усиление проведения нервных импульсов в катехоламинэргических структурах. Это вызывает чрезмерную активность ЦНС, способствуя очень быстрому проведению нервных импульсов, в том числе и тех, которые в норме не воспринимаются.

Кроме того, для ДЛК характерна ингибирующая способность по отношению к ферменту моноаминооксидазе (МАО). Фермент утрачивает способность метаболизировать катехоламины, происходит накопление адреналина, норадреналина, что вызывает возбуждающее и тонизирующее действие. Нарушение окисления адреналина и норадреналина приводит к образованию токсичных продуктов обмена – адренохрома и адренолютина, способных вызывать нарушение психики.

При интоксикации ДЛК определяются симптомы антисеротонинового и адренэргического действия – тахикардия, гипертермия, инъекция сосудов склер, урежение и углубление дыхания. Для понимания поведенческих и эмоциональных реакций человека при интоксикации препаратами типа ДЛК необходимо использовать также знания о асимметрии полушарий головного мозга и рассматривать все функциональные и биологические реакции с учетом индивидуальных особенностей и той обстановки, в которой человек находится в данный момент.

Клиническая картина поражения ДЛК

По данным ВОЗ, при отравлении людей ДЛК, отмечены три группы симптомов:

  •  соматические – головокружение, слабость, тремор, тошнота, затуманенное зрение;
  •  перцепционные – искажение формы и цвета, затруднение фокусировки зрения на объекте, обострение слухового восприятия;
  •  психические – изменение настроения, напряжение, изменение чувства времени, затруднение выражения мыслей, деперсонализация, зрительные галлюцинации.

Отравление, как правило, развивается в определенной последовательности:

  •  период дискомфорта;
  •  период вегетативных нарушений;
  •  период психических реакций;
  •  период выздоровления.

Через 15-20 мин после поступления ДЛК в организм, пораженные испытывают чувство дискомфорта: озноб, приливы крови к голове, головокружение, головную боль. Возможны тошнота, приступы интенсивного голода. Могут возникнуть неприятные ощущения в различных органах, разнообразные по локализации парестезии, ощущение тугоподвижности суставов.

Несколько позже (или накладываясь на симптоматику дискомфорта) появляются симптомы, свойственные периоду вегетативных нарушений: расширение зрачков с вялой реакцией их на свет, выраженная полиурия, гипергидроз, гиперсаливация, слезотечение, покраснение или побледнение кожи, повышение температуры тела, тахикардия.

Уже в течение этого периода могут отмечаться разнообразные изменения настроения: чаще фиксируется эйфорический фон, но возможны беспокойство, ощущение внутренней тревоги и беспричинного страха. Симптоматика периода психотических реакций весьма многообразна, вариабельна и охватывает все формы психической деятельности человека.

Наиболее часто страдает деятельность зрительного анализатора: краски кажутся яркими, сочными, предметы – окрашенными в необычные цвета. Форма и очертания предметов искажаются, сами предметы, приходя в движение – то резко удаляются, то вдруг приближаются. Появляются парэйдолии: различные пятна, трещины, неровности превращаются в изображение предметов, в причудливые и сложные орнаменты. Далее разворачиваются картины гипнотических и истинных галлюцинаций: появляются ярко окрашенные вспышки, линии, зигзаги, квадраты и другие фигуры, движущиеся и очень быстро сменяющие друг друга. Эти фигуры могут составлять целые сцены на фоне сказочных ландшафтов. Содержание видений не может измениться по желанию, но изменяется в зависимости от настроения. Отношение пораженного к этим видениям пассивно-созерцательное. Могут появиться и истинные галлюцинации, определяющие настроение и ощущения пораженного (восторг, экстаз, ужас, гнев).

Таблица 8

Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК

Особенности состояния

Bz

ДЛК

Речевой контакт

резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен)

возможен (на высоте интоксикации затруднен)

Ориентировка:

А) в личности

Б) в окружающей обстановке

В) во времени и пространстве

чаще нарушена

нарушена

нарушена

сохранена

сохранена

сохранена

Сознание

делириозное, сменяющееся сопором и комой

сохранено (на высоте интоксикации сноподобное, реже делирий)

Память

чаще полная или частичная амнезия

не нарушена

Эмоции

страх, тревога, ужас

эйфория, дурашливость, (депрессия, слабодушие)

Расстройство восприятия

галлюцинации (поведение может быть обусловлено ими)

иллюзии (галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления)

Речь

резко затруднена,часто бессвязна

нет резких затруднений

Особенности действия малых доз

вызывает индивидуальную реакцию

вызывает индивидуальную реакцию

Особенности действия больших доз

вызывает стереотипную реакцию

вызывает индивидуальную реакцию

Влияние

окружающей

обстановки

не влияет на симптоматику

влияет на симптоматику

Соматические и неврологические нарушения

широкие зрачки с вялыми реакциями при аккомодации и конвергенции, сухость слизистых оболочек, тахикардия, повышение сухожильных рефлексов

нерезкое расширение зрачков, потливость, усиление слезотечения и саливации, нерезкое повышение АД, умеренная тахикардия

Терморегуляция

повышение температуры тела (возможен тепловой удар)

нарушений нет

Зрительные галлюцинации дополняются слуховыми, обонятельными и осязательными. Часты явления синестезии (смешения восприятия), когда пострадавшему кажется, что он обоняет музыку, слышит звук цвета или осязает запах.

Одновременно с описанными расстройствами появляются психосенсорные нарушения – пораженные отмечают изменения формы и величины конечностей, головы, туловища. Возможно развитие деперсонализации. Тело при этом кажется чужим, существующим отдельно от личности. Иногда пораженному кажется, что он одномоментно существует в нескольких личностях, беседующих друг с другом.

Нарушение умственной деятельности чаще проявляется в обеднении, примитивности суждений. Может наблюдаться скоротечность мыслей, каждая их которых кажется пораженному значительной, но в силу быстрой их смены он не может четко сформулировать ни одну из них и это доставляет ему огорчение.

Эмоциональная сфера подвержена изменениям в широком диапазоне от устойчивой эйфории до глубокой депрессии.

Двигательная активность также может быть выражена в различной степени, от заторможенности и пассивности до резко выраженной двигательной активности с усилением влечений, в том числе и сексуального.

Сознание пораженных и ориентировка в окружающей обстановке обычно сохраняются. Они осознают, что их ощущения нереальны. Поведение групп людей и коллективов практически не прогнозируемо. Боеспособность и трудоспособность полностью утрачиваются.

Продолжительность стадии психических расстройств 5-8 часов, с максимумом – через 2-4 часа после поражения. У пораженных к моменту выздоровления достаточно полно сохраняются воспоминания о пережитом.

В некоторых случаях даже однократная интоксикация ДЛК вызывает развитие затяжных психозов, хронических галлюцинаций, обострение шизофренической симптоматики. Кроме того, ДЛК обладает тератогенным действием и может вызывать хромосомные изменения.

Принципы лечения при поражении ДЛК

При поражениях ДЛК высокую противолизергиновую активность показали альфа-адреноблокаторы: фенитрон, феноксибензамин.

В качестве ингибитора катехоламинов в ЦНС используется препарат L-метилпаратирозин, а как антисеротониновый препарат – дезерил и зимелидин. Как антагонист серотонина, а, следовательно, и ДЛК, используется мексамин.

На практике острый психоз, обусловленный ДЛК, можно купировать с помощью введения тиопентала натрия (10-20 мл 2,5 % раствора в/м) или гексенала (0,5 мл 10 % раствора в/м).

Внутривенное или внутримышечное введение никотиновой кислоты в больших дозах (200 мг) оказывает выраженное лечебное действие, хотя нормализации эмоционального состояния при этом обычно не наблюдается. Описано успешное применение при отравлениях ДЛК глютаминовой и сукциниловой кислот в дозах 10 –20 г.

Определеные перспективы связывают с созданием иммуноантидота (в настоящее время подобные препараты используют при отравлении героином).

1.3 Вещества, вызывающие органические повреждения нервной системы

В основе токсического действия веществ рассматриваемой группы, как правило, лежат нарушения пластического обмена в нервной системе, сопровождающиеся её структурно-морфологическими изменениями. Механизмы действия токсикантов, благодаря которым они вызывают нарушения, многообразны и малоизученны. Проявления токсического процесса часто зависят не столько от механизма действия веществ, сколько от анатомического образования, на которое они подействовали, т.е. особенностей их токсикокинетики.

Особенности поражения:

  •  медленное, постепенное развитие;
  •  часто прогрессируюет и после прекращения действия токсиканта.
  •  следствием острой интоксикации чаще является длительно текущий, хронический патологический процесс, инвалидизация пораженных, а не их гибель в острой фазе интоксикации.

Перечисленные особенности сближают вещества рассматриваемой группы с ОВТВ цитотоксического действия. Их отличительная особенность – чрезвычайно высокое сродство к нервной системе.

К числу веществ, вызывающих органические повреждения структур центрального и периферического отделов нервной системы, имеющих военно-медицинское значение, относятся некоторые металлы и металлорганические соединения (таллий, тэтраэтилсвинец и др.).

1.3.1 Таллий

Физико-химические свойства. Токсичность

Таллий принадлежит к группе алюминия. Таллий – сильный токсикант, поражающий центральную и периферическую нервную систему, желудочно-кишечный тракт, почки, кожу и ее придатки.

Он опасен при остром, подостром и хроническом воздействии. Производные одновалентного талия более токсичны, чем трехвалентного.

ЛД50 сульфата таллия для мышей составляет 35 мг/кг, хлорида таллия - 24 мг/кг. Не смертельные, но вызывающие тяжелые нарушения со стороны нервной системы, дозы в десятки раз меньше. Токсичность металла для человека значительно выше, чем для грызунов.

Основные области потребления таллия: производство электроники, фотоэлектрических элементов, ламп, сцинтилляционных счетчиков, изготовление оптических линз, красителей, катализатор в химическом синтезе, производство  искусственных ювелирных изделий; в качестве пестицида (средство борьбы с грызунами): стоек в окружающей среде, куммулирует в организме млекопитающих – отравления людей.

В 1965 году использование таллия в качестве пестицида в США было запрещено, однако в других странах мира он продолжает использоваться с этой целью.

В военной токсикологии таллий рассматривается как возможный диверсионный агент (З. Франке). Поражение наиболее вероятно при приеме воды и/или пищи, зараженной металлом.

Скрытый период – продолжительный (до 12 - 14 часов и более).

Таблица 9

Основные проявления интоксикации таллием

Острое отравление

тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, тремор, атаксия, нейропатия черепномозговых нервов (птоз, офтальмоплегия, неврит лицевого нерва и др.), психоз, судороги, кома, параличи, мышечная атрофия

Подострое отравление

Утомляемость, эмоциональные нарушения, атаксия, дистальная парастезия, дистальная мышечная слабость, восходящая нейропатия, полиневрит, психозы, дерматит (эритема, изменение ногтей, шелушение кожи), запоры

Мероприятия медицинской защиты

Специальные лечебные мероприятия:

  •  своевременное выявление пораженных;
  •  применение антидотов и средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само-взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим.

Средства медицинской защиты

При пероральном отравлении рекомендуют промыть желудок 1% раствором иодистого натрия или 3% раствором тиосульфата натрия.

В настоящее время специальные средства медицинской защиты отсутствуют.

1.3.2 Тетраэтилсвинец (ТЭС)

С 1923 года ТЭС применяют в качестве антидетонатора. В чистом виде вещество не используется, а идет на приготовление этиловой жидкости, которую добавляют к различным сортам бензина, с целью улучшения их эксплуатационных свойств. За последние десятилетия производство вещества непрерывно возрастает. Большая часть расходуемого во всем мире горючего этилировано тэтраэтилсвинцом.

Физико-химические свойства. Токсичность

Тетраэтилсвинец (ТЭС) - Pb(C2H5)4 - металлорганическое соединение, в котором атом свинца ковалентно связан с четырьмя этильными радикалами. Это маслянистая жидкость, практически не растворимая в воде, но хорошо растворяющаяся в жирах и органических растворителях, легко проникает через одежду, обувь, сорбируется штукатуркой, бетоном, древесиной. Не замерзает при температурах до - 1300 С. В малых концентрациях имеет ароматический, сладковатый запах; в высоких - резкий, неприятный. Образует зоны стойкого химического заражения. Дегазация ТЭС, в результате которой он превращается в неорганические соединения, возможна при обработка поверхностей растворами хлористого водорода в дихлорэтане. Лабораторную посуду рекомендуют дегазировать бромной водой или растворами хлорной извести. Люди более чувствительны к действию токсиканта, чем экспериментальные животные. Отравления людей наблюдались при ингаляции паров ТЭС в концентрации около 0,0015 г/м3.

Основные проявления интоксикации

Скрытый период: от 10 часов до 10 суток (чаще до 2 суток). В основе острого токсического процесса лежат нарушения функций ЦНС, главным проявлением которых является острый интоксикационный психоз.

Различают молниеносную (развивается при действии чрезвычайно высоких доз ТЭС) и затяжную формы острого отравления.

В начальном периоде пострадавшие предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, головную боль, потерю аппетита, усиленное слюнотечение, расстройства сна (бессонница, кошмарные сноведения). Позже присоединяются артралгии, миалгии, боли в области груди и живота. Характерны вегетативные нарушения, такие как повышенная саливация, потливость и т.д. Ранними объективными признаками отравления являются гипотония (АД до 80/40 мм Hg), брадикардия (до 40 ударов в минуту) и гипотермия (до 350С). В ряде случаев эти нарушения могут длительно сохраняться (недели) и быть единственными признаками поражения. При более тяжелых вариантах течения, у отравленных обнаруживаются признаки органического поражения центральной нервной системы: атаксия, тремор, амимия, оглушенность или эйфория, нарушение памяти, тактильные иллюзии (ощущение инородного тела во рту). При легких отравлениях процесс более не прогрессирует, но период выздоровления продолжается 2 - 4 недели.

Период разгара характеризуется клиникой острых нервно-психических нарушений. Формируется делириозный симптомокомплекс: устрашающие зрительные (реже тактильные, обонятельные, слуховые) галлюцинации, бред преследования, физического воздействия, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в окружающей обстановке. Температура тела резко повышается (до 400). Усиливаются признаки органического поражения мозга: отмечается атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, птоз, парез лицевого нерва, патологические рефлексы, появляются приступы беспорядочных сокращений различных групп мышц или мышц всего тела. При крайне тяжелых отравлениях ТЭС психомоторное возбуждение может смениться депрессией, адинамией, гипотонией (пульс становиться учащенным, нитевидным). Нарушается дыхание, развивается цианоз, иногда формируется отек легких (признак острой сердечной недостаточности). На этом фоне пострадавшие нередко погибают. Со стороны других внутренних органов особых изменений обычно не наблюдается (незначительное увеличение печени).

Если не наступил летальный исход болезнь переходит в период выздоровления, который продолжается в течение 2-х и более месяцев. У больных нарушена память, отмечаются утомляемость, вялость, заторможенность (признаки кататонии), кошмарные сновидения, галлюцинации. Хотя возможны и благоприятные исходы, часто случаи отравления заканчиваются стойкими нарушениями психики  

Мероприятия медицинской защиты

Специальные лечебные мероприятия:

  •  своевременное выявление пораженных;
  •  применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само-взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;
  •  подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Для целей медицинской защиты необходимо использовать средства, препятствующие всасыванию вещества во внутренние среды организма и симптоматические средства, облегчающие течение токсического процесса. Специфические противоядия ТЭС не разработаны.

Для частичной санитарной обработки открытых участков кожи, зараженной ТЭС, в зависимости от условий можно использовать: ИПП, бензин и керосин с последующим обмыванием кожи теплой водой с мылом, 10 - 15% раствор дихлорамина или монохлорамина в 700 спирте. Для промывания глаз рекомендуют 0,25 - 0,5% водный раствор монохлорамина. С целью предотвращения всасывания яда из желудочно-кишечного тракта вызывают рвоту, назначают активированный уголь, проводят зондовое промывание желудка.

При появлении признаков психомоторного возбуждения (на догоспитальном этапе) назначают седативные средства: барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, 25% раствор сернокислой магнезии (по 3 - 5 мл внутривенно). Облегчая течение интоксикации, эти средства тем не менее  не устраняют проявлений токсического процесса, обусловленные органическим повреждением нервной ткани. Применение наркотических аналгетиков противопоказано!

ГЛАВА 2

«Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия»

Практически любая тяжелая интоксикация в той или иной степени сопряжена с повреждением клеток различных типов. Однако часто повреждение носит вторичный характер (в результате стойкого нарушения токсикантами или продуктами их метаболизма гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния, ионного состава внутренней среды организма и т.д.), либо проявляется при воздействии химических соединений на клетку лишь в очень высоких дозах (на фоне уже развившихся иных признаков поражения). Вместе с тем существуют вещества, цитотоксическое действие которых, обусловлено прямой атакой ксенобиотика на структурные элементы клетки и является основным в профиле вызываемого ими токсического процесса. Такие вещества можно отнести к группе цитотоксикантов. К числу наиболее токсичных представителей этой группы  относятся:

1. Металлы:

- мышьяк

- ртуть и др.

2. Элементорганические соединения:

- сероорганические соединения (галогенированные тиоэфиры: сернистый иприт)

- азоторганичесике соединения (галогенированные алифатические амины и некоторые аминосоединения жирного ряда: азотистый иприт, этиленимин)

- мышьякорганические соединения (галогенированные алифатические арсины: люизит)

- органические окиси и перекиси (этиленоксид) и др.

3. Галогенированные полициклические ароматические углеводороды

- галогенированные диоксины

- галогенированные бензофураны

- галогенированные бифенилы и др.

4. Сложные гетероциклические соединения

- афлатоксины

- трихотеценовые микотоксины

- аманитин м др.

5. Белковые токсины

- рицин и др.  

Для токсикологии особый интерес представляют вещества, способные при экстремальных ситуациях вызывать массовые санитарные потери. К числу таковых, из группы цитотоксикантов, прежде всего, относятся - боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия (иприт, азотистый иприт, люизит), некоторые промышленные агенты (соединения мышьяка, ртути и т.д.), фитотоксиканты и пестициды, и их токсичные примеси (диоксин и диоксиноподобные соединения), а также некоторые другие соединения.

Общим в действии ОВТВ этой группы на организм является:

- медленное, постепенное развития острой интоксикации (продолжительный скрытый период, постепенное развитие токсического процесса);

- изменения со стороны всех органов и тканей (как на месте аппликации, так и после резорбции), с которыми токсикант или продукты его метаболизма в силу особенностей токсикокинетики способны непосредственно взаимодействовать;

- основные формы нарушений со стороны органов и систем, вовлеченных в токсический процесс: воспалительно-некротические изменения, угнетение процессов клеточного деления, глубокие функциональные расстройства внутренних органов.

Вместе с тем поражения различными токсикантами имеют и свою специфику, обусловленную особенностями основного механизма их токсического действия. Основные ОВТВ рассматриваемого класса, в соответствии с особенностями механизма действия, можно отнести к одной их следующих групп:

1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деление

1.1. Образующие аддукты нуклеиновых кислот

сернистый иприт, азотистый иприт

1.2. Не образующие аддукты нуклеиновых кислот

рицин

2. Тиоловые яды

мышьяк, люизит

3. Токсичные модификаторы пластического обмена

галогенированные диоксины, бифенилы

1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления

В основе нарушения процессов синтеза белка, клеточного деления и передачи наследственной информации лежит повреждение токсикантами молекул ДНК, РНК и ферментов, участвующих в их синтезе и репарации.

Условно эти вещества можно подразделить на две группы. Представители первой группы - яды, образующие в клетках организма прочные ковалентные связи с азотистыми основаниями нуклеиновых кислот вызывая нарушение конформационной структуры и угнетение функции ДНК. Среди ОВТВ - это прежде всего сернистый и азотистый иприты и их аналоги. При изучении структуры ДНК пораженных ипритом выявляли характерные комплексы состоящие из фрагмента яда (алкильные радикалы) и пуриновых оснований. Они образовывались в результате замещения атома водорода в молекуле ДНК на фрагмент молекулы токсиканта его алкильной группировки - реакция алкилирования. Такие комплексы получили название аддукты, а яды -алкилирующие.

Последствия повреждения ДНК зависят от дозы токсиканта: это могут быть сшивки, перекрестные связи, однониточные и двуниточные разрывы. Высокие дозы вызывают цитостатический эффект, сопровождающийся гибелью пула делящихся клеток, дистрофические изменения в клетках, более низкие - канцерогенное и тератогенное действие.

Помимо нуклеиновых кислот алкилирующие яды способны взаимодействовать с белками (в том числе ферментами), пептидами, и молекулами другого строения. Поэтому механизм их токсического действия сложен и не ограничивается повреждением только генетического аппарата клеток.

Соединения другой группы действуют на этапах транскрипции (считывания информации с молекулы ДНК и «записи» ее на информационную РНК) и трансляции (синтеза белка на рибосомах по информационной РНК) генетической информации. Поэтому основное проявление действия таких токсикантов — нарушение синтеза белка.

1. 1. Иприты

Иприт, попадая на кожные покрова, быстро всасывается через кожу (слизистые) и уже через 10 минут обнаруживается в крови, максимум концентрации в крови обнаруживается через 1 час. В водной среде иприт быстро инактивируется, но в крови гидролиза не происходит.

Дело в том, что иприт связывается с альбумином (обратимая фиксация в гидрофобных полостях альбумина) и в таком виде доставляется к тканям. В какой-то степени ускорить процесс гидролиза иприта могут слабые концентрации сульфадимезина, аспирина, мефеналиновой кислоты, очевидно за счет изменения конформационных свойств альбумина.

В тканях организма наибольшая концентрация иприта создается в легких, затем в ЦНС (примерно в 10 раз меньше) и еще меньше в печени, почках. Считают, что такое распределение обусловлено большим сродством иприта к соединительной ткани, а высокая концентрация в ЦНС объясняется липидофи льностью.

Развитие общетоксических явлений при резорбтивном поражении обусловлено:

непосредственным действием яда, либо продуктов его метаболизма на клетки;

действием вторичных факторов, опосредованных через нервную и эндокринную систему, а такаю обусловленных массовым поступлением в кровоток продуктов распада тканей.

Основную роль в развитии интоксикации играет поражение тканей, клетки которых обладают высоким уровнем митотической активности (лимфоидная ткань, гемопоэтический аппарат, слизистые пищеварительного тракта). Иприт действует на процессы митоза только, в интермиметической фазе, перед профазой. Среди всех аминокислотных остатков иприт, обладает наибольшим сродством с гуанином, хотя сшивка идет и по цитозину и аденину. Там, где поражается ДНК, имеем нарушения наследственных свойств, а где РНК - нарушение структуры.

Кроме алкилирования нуклеиновых кислот иприт действует на сульфагидрильные группы, а также амино, карбоксильные группировки белков - полиэнзиматический яд.

В первую очередь угнетаются дыхательные ферменты и происходит разобщение между окислением и фосфорюшрованием (причина резкого: снижения физической работоспособности). Угнетение других ферментных систем приводит к полной дезорганизации метаболических процессов клетки; вот почему не удается выявить каких-либо специфических изменений, которыми можно было бы объяснить механизм действия яда.

Вывод: иприт относится к ядам политропного типа действия, способного, вмешиваться в разнообразные процессы метаболизма на различных уровнях:

• блокируют все ступени передачи генетической информации в клетке, начиная с репликации ДНК и кончая синтезом белка;

влияет на энергетические процессы клетки;

взаимодействует   с   компонентами   мембран, нарушая   транспорт ионов органических веществ, разобщая окисление - фосфорилирование.

Нагромождение перечисленных элементов нарушения процессов жизнедеятельности клетки, их взаимодействующее влияние, определяют чрезвычайную сложность выявления какого-либо звена, являющегося главным в цепи регистрируемых нарушений, которое может быть положено в основу создания средств эффективной терапии резорбтивного действия иприта.

Клинические проявления при резорбтивном действии иприта

Для резорбтивного действия сернистого, иприта наиболее типичной следует считать форму, завершающуюся на 4-8 сутки, либо гибелью, либо выздоровлением. Течение этой формы:

  1.  первичные нейро-рефлекторные реакции;
  2.  латентный период интоксикации (до нескольких суток);
  3.  стадия выраженных клинических проявлений интоксикации, развивается на 3-4 сутки, когда на фоне нарастающей слабости, адинамии, потери веса развиваются следующие клинические синдромы:

Специфические:

а) миелодепрессии,

б) иммуннодепреесии,

в) диспептический,

г) нарушения репродуктивной функции.

Относительно специфические:

а) нейротоксический,

б) гепатоксический,

в) панкреатоксический,

г) кардиотоксический,

д) поражения легких,

е) канцерогенное, тератогенное действие и ряд других синдромов.

Наиболее     значимые     клинические     синдромы миелодепрессии   и   иммуннодепресии.   В   развитии   миелодепрессивного синдрома выделяют следующие фазы патологического; процесса в системе крови:

I фаза опустошение наступает после отравления и в основном завершается к концу 1-х суток. Обусловлена торможением митотической активности и гибелью молодых гемопоэтических элементов.

П фаза опустошения (1-3 сутки после отравления) определяется интенсивным выбросом в периферическую кровь зрелых форм, протекающих на фоне резкого снижения, либо полного прекращения их продукции костным мозгом.

  1.  фаза восстановления начинается на фоне II фазы опустошения и характеризуется пролиферацией молодых кроветворных клеток.
  2.  фаза восстановления начинается с 5-6 суток после аппликации яда и обусловлена ускорением процессов созревания (с 6 по 14 суток костный мозг обычно восстанавливается).

Такое мощное восстановление существенно отличает ипритную, интоксикацию от ОЛБ объясняется это тем, что при интоксикации ипритом в организме образуются гуморальные факторы, обладающие способностью индуцировать, выброс зрелых лейкоцитов из костного мозга, стимулировать пролиферативную активность молодых кроветворных клеток. При ОЛБ, наоборот, образуются ингибиторы лейкопоэза.

Различают 3 формы патологогического процесса на высоте интоксикации:

а) компенсированная гипоплазия костного мозга (лейкоцитов 3,5 и109/л,
лимфоцитов 20%);

б) некомпенсированная гипоплазия (лейкоцитов 1,5 ■ 2,5 • 109 /л)

в) некомпенсированная атипическая форма (лейкоцитов 0,5-1,5 • 109 /л)
Форма а), как правило, заканчивается благоприятно для пораненного;

форма б) - исход во многом зависит от проводимой терапии; форма в) -заканчивается обычно летальным исходом.

Синдром иммуннодепрессии клинически проявляется:

а) развитием бактериальной инфекции (обычно граммотрицательная
микрофлора);

б) присоединением грибковой инфекции на фоне лечения антибиотиками;

в) возможным появлением вирусной инфекции.

«Скачок» инфекционных осложнений наблюдается при содержании гранулоцитов с 2000 до 1000.

Диагностика иммуннодепреесии основывается на оценке клеточного гуморального и «неспецифического» иммунитета.

Общие принципы терапии и оказания медицинской помощи пораженным

Специфическая терапия

Тиосульфат   натрия   (химический   антидот,    но    не    связывается   с ипритом, находящимся в альбумине);

меркаптоэтиламинопроизводные пиримидина (К-30) - узкая терапевтическая широта, малая устойчивость;

галоидалканы - конкурируют за место, в альбумине, но нужно создавать избыточные концентрации;

нуклеонат натрия - через 1,5-2 часа профилактического эффекта нет.

Лечение миелодепрессии

Глюкокортикоиды (15-25 мг/с);

нуклеонат натрия 5% - 5,0;

тезан;

зимозан;

спленин, витамины, адаптогены,

лейкоген;

пентоксил 0,2;

гемалин;

При тромбоцитопении:

• батиол 0,02;

серотонина адипинат 1% - 1,0; амизил 0,001;

• дицинон 0,5;

При геморрагическом синдроме:

р-р викасола 1%-1,0;

р-р аминокапроновой кислоты 5%; фибриноген 1-2 гр. в/в:,

«С»,    «Р»,    СО,    Сал.

Иммунномодуляция

левамизол - (восстанавливает Т-лимфоциты);

диуцифон - (то же + Л К и НК);

тактивин - активирует предшественников Т-киллеров;

тимарин - усиливает хелперную активность и фагоцитов;

тимопоэтин - действует на коммутированные клетки;

зиксорин, катерген и др.

Квалифицированная медицинская помощь

Неотложные мероприятия:

ЧСО со сменой белья;

назначение противозудных средств;

при поражении люизитом - применение антидота по схеме: по 5 мл 5% ip-pa унитиола в/м, в 1-ые сутки до 4-6 раз, на 2-ые сутки -2-8 раза, на 4-5 сутки - по 1 разу ежедневно;

при поражении глаз - повторное закладывание глазных мазей.

Мероприятия, которые могут быть отстрочены:

• при ипритных эриматозных поражениях кожи - наложение влажновысыхающих повязок (3% р-р борной кислоты или фурацилина 1:5000);

при буллезных дерматитах - асептическое вскрытие пузырей и наложение влажно - аысыхающих повязок;

при кожном зуде - обтирание кожи 1% спиртовым раствором ментола и димедрола;

при токсических ларенготрахеитах - масляные и щелочные ингаляция; полная санитарная обработка;

введение антибиотиков при поражении дыхательных путей;

переливание крови при тяжелых поражениях.

1.2. Рицин.

Рицин - белок растительного происхождения, относится к классу пектинов - гликопротеидов. В большом количестве содержится в бобах клещевины обыкновенной (Ricinus communis), откуда его извлекают методом экстракции. Состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидной связью (цепь А состоит из 265 аминокислот, ее молекулярная масса - 32 тыс. дальтон, | цепь В состоит из 260 аминокислот, молекулярная масса - 34 тыс. дальтон).

Очищенный рицин представляет собой белый порошок, не имеющий запаха, хорошо растворимый в воде и легко диспергируемый в воздухе. Смертельная доза при приеме через рот 0,3 мг/кг массы тела. При ингаляции мелкодисперстного аэрозоля его токсичность значительно выше. Через неповрежденную кожу рицин не проникает.

Токсикодинамика

Вещество легко проникает в организм через органы дыхания, слизистую ЖКТ, повреждая их клеточные структуры. Током крови распределяется в организме, фиксируясь на поверхности эритроцитов, клеток эндотелия, других органов и тканей. Время пребывания несвязанного токсина в крови не превышает нескольких минут.

Механизм токсического действия

Рицин, фиксируется на мембранах клеток различных органов и тканей. Проникновение в клетку осуществляется путем эндоцитоза. Внутри клетки молекула токсина разрушается с высвобождением А-цепи, которая и оказывает повреждающее действие.

Основной "точкой приложения" А-цепи рицина являются рибосомы (60-S большие субъединицы). Как известно, на рибосомах осуществляется синтез полипептидных цепей по матрице информационной РНК согласно генетическому коду. Рицин связывается с рибосомами в той области, где содержатся белковые фракции элонгации (удлинения) полипептидных цепей. В результате прекращается удлинение формируемых на рибосомах полипептидных цепей - нарушается синтез белка в клетке и она погибает.

Действие рицина не ограничивается данным механизмом. Яд так же "выводит из строя" эндогенные ингибиторы протеолиза, активирует протеолитические процессы, инициируя разрушение клеточных белков, что приводит к гибели клетки.

Основные проявления интоксикации

Сведения о токсическом действии рицина скудны. Это случаи отравления людей клещевиной, а так же эксперименты на лабораторных животных.

Признаки поражения наблюдаются, как правило, не раньше, чем через одни - трое суток после попадания вещества в организм. Проявления интоксикации складываются из картины местного и резорбтивного действия, в основе которого лежат цитотоксический и цитостатический эффекты, нарушение клеточного метаболизма.

При употреблении семян клещевины через 10-12 часов или позже появляются признаки сильного раздражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, сильные боли в животе, профузный понос (часто с кровью). Развиваются лихорадка, головная боль, цианоз кожных покровов, артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения. В крайне тяжелых случаях интоксикации на вторые - третьи сутки наблюдаются судорожный синдром, признаки токсического поражения печени (желтуха), почек (альбуминурия, гематурия, анурия), лихорадка. Летальный исход наступает, как правило, на 2-7 сутки. У отравленных наблюдаются выраженные нарушения проницаемости сосудов, изменения со стороны системы крови, умеренный отек легких, мозга, асцит, плеврит, кровоизлияния во внутренние органы, деструктивные изменения в печени, почках, миокарде. В основе нарушения сосудистой проницаемости лежат повреждения эндотелиальных клеток, а также деструктивные изменения стенки сосудов.

Помощь пораженным оказывается по общим правилам с использованием этиотропных и патогенетических средств терапии состояний, развивающихся после воздействия яда (вопросы лекции "Основные принципы оказания первой, доврачебной и врачебной помощи при острых отравлениях"). Специальные средства медицинской защиты отсутствуют.

1. 3 Тиоловые яды

К тиоловым ядам относятся вещества, в основе механизма токсического действия которых лежит способность связываться с сульфгидрильными группами, входящими в структуру биомолекул. Образование комплекса токсиканта с SH-группами биомолекул сопровождается их повреждением, нарушением функции, что и инициирует развитие токсического процесса. "Мишенями" тиоловых ядов могут быть структурные белки, ферменты, нуклеиновые кислоты, гормоны и т.д. В организме более 50 ферментов имеют в своем составе SH-группы. Рибосомы содержат около 120 сульфгидрильных групп, причем более половины из них имеют функциональное значения, участвуя в биосинтезе белка. Такие гормоны как инсулин и глюкагон также содержат сульфгидрильные группы.

Сродство различных тиоловых ядов к разным биомолекулам, содержащим SH-группы неодинаково, неодинакова и токсикокинетика ядов. Этим объясняются различия токсичности веществ и особенности течения токсического процесса.

К числу тиоловых ядов прежде всего относятся металлы: мышьяк, ртуть, цинк, хром, никель, кадмий и их соединения. Наибольший интерес для военной медицины представляют соединения мышьяка.

1.3.1 Соединения мышьяка

К настоящему времени синтезировано более бтыс. неорганических и органических соединений мышьяка. Они широко используются в медицине, в качестве инсектицидов и гербицидов, консервантов древесины, осушителей в производстве изделий из хлопка. В Японии в 1972 году более 12тыс. детей получили отравление консервированным молоком, зараженным мышьяком, из них 130 человек погибли.

Мышьяк (As) - металлоид, в природе встречается в виде минералов, примесей к рудам различных металлов. Химически активен, способен взаимодействовать с углеродом, водородом, кислородом, хлором, серой с образованием многочисленных соединений.

По особенностям строения и биологической активности соединения мышьяка подразделяются на три основные группы:

  1.  Неорганические соединения (арсенит натрия); Б) Органические соединения (люизит);
  2.  Арсин (AsH3).

В соединениях мышьяк может находиться в трех- и пятивалентном состоянии. В группе неорганических соединений наибольшую опасность представляют триоксид мышьяка (As205), мышьяковистая кислота (HAs02) и ее соли (арсенит натрия). Токсичность неорганических соединений зависит от способности растворяться в воде. Так, водорастворимый арсенит натрия в 10 раз более токсичен, чем хуже растворимый оксид.

А.  Арсенит натрия (NaAs02)

Белый порошок, умеренно растворимый в воде. Стоек при хранении. Смертельная доза при приеме через рот 30-120 мг.

Токсикокинетика.

После поступления в кровь вещество довольно быстро перераспределяется в органы и ткани. Наибольшее его количество определяется в печени, почках, коже (позднее и в ее придатках -ногтях, волосах), легких и селезенке. Металл проникает через гемато-энцефалический барьер в малых концентрациях.

В большинстве органов содержание металла быстро падает (за 48 часов -в 10-60 раз). Исключение составляет кожа и ее придатки, что объясняется большим содержанием в коже белков, имеющих сульфгидрильные группы (кератина), с которыми мышьяк образует прочный комлекс. Детоксикация мышьяка осуществляется реакцией метилирования. Из организма выводится главным образом через почки.

Основные проявления острой интоксикации

Чаще первые симптомы отравления проявляются через полчаса-час после приема яда. Вначале возникают признаки тяжелого гастрита с постепенным развитием клинической картины, напоминающей холеру. Основные симптомы поражения: чесночный или металлический привкус во рту, сухость и жжение полости рта, сильная жажда, тошнота, рвота, боли в животе. Если в течение нескольких часов рвота не прекращается, в рвотных массах появляются следы крови. Через несколько часов (до суток) присоединяется понос, гематомезис.

Развивается обезвоживание организма: гиповолемия, падение артериального давления, нарушение вводно-электролитного баланса. Сознание спутано, напоминает делирий, возникают судороги.В основе данных роявлений лежит местное поражение слизистой ЖКТ (по типу химического ожога) а также повреждения эндотелиалтных клеток и деструктивные изменения сосудистой стенки с выраженным нарушением проницаемости (AS - сосудистый яд).

В крови выявляется лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Характерна олигурия с протеинурией, а через 2-3 суток и с гематурией. Возможно развитие гемолиза, острой почечной недостаточности. Отдаленные последствия несмертельной интоксикации: жировое перерождение печени, отсроченная нейропатия.

Специфические противоядия мышьяка

Защитными свойствами обладают соединения, имеющие в своем составе одну сульфгидрильную группу (монотиолы): цистин, цистеин, ацетилцистеин и др. Более эффективной антидотной терапией является назначение дитиольных соединений - веществ, образующих прочные циклические комплексы с мышьяком. Это такие соединения как БАЛ (Британский антилюизит) и унитиол.

Более подробно вопрос антидотной терапии мы рассмотрим на практическом занятии.

Б. Люизит Механизм токсического действия

Люизит (CI СН = СН As СБ), как производное мышьяка является чрезвычайно токсичным и обладает высокой биохимической активностью. Проникая в ткани, люизит вступает во взаимодействие с тиоловыми (SH-) группами ферментов, вызывая их инактивацию (тиоловый яд). В результате значительного повреждения обмена веществ происходит развитие воспалительно-некротических изменений в тканях.

Взаимодейстием с сульфгидрильными группами объясняется и общетоксическое действие люизита. Наиболее подвержены воздействию ферменты которые содержат несколько тиоловых групп, такие как карбоксилаза и ли-доедая кислота. Липоевая кислота является кофактором пируватоксидазы. В ре зультате угнетения люизитом пируватоксидазной системы в организме проис ходит накопление пировиноградной кислоты и задержка на промежуточных стадиях процессов гликолиза, дезаминирования и окисления жиров. Возникающие в углеводном, белковом и жировом обмене нарушения ведут к многочисленным патологическим явлениям.

Люизит, как и другие соединения трехвалентного мышьяка, является сосудистым ядом. Он вызывает паралич сосудодвигательного центра, парез мелких сосудов (артериол и капилляров), что приводит к снижению АД, развитию коллапса, застою крови во внутренних органах. Под действием люизита повышается проницаемость сосудистых стенок, что приводит к выходу сосудистой жидкости в ткани и полости: При тяжелых поражениях может произойти развитие отека легких, гидроторакса, гидроперикарда.

Клиника и диагностика поражения люизитом

Поражение кожи

Люизит в капельно-жидком состоянии быстро приникает через кожу (в течение 3-5 мин). Скрытый период практически отсутствует. Сразу появляются жжение и боль.

В зависимости от дозы люизита, попавшей на кожу, могут возникнуть три формы поражения (эритематозная, визикулезно-буллезная и язвенно-некротическая).

Эритематозные формы характеризуются яркой воспалительной реакцией со значительной экссудацией, заживление - 2-3 дня.

Буллезные формы - пузыри резко напряжены, содержимое их мутное, окружающая кожа отечна, выражен болевой сидром. Заживление наступает в среднем через 8-15 дней.

Поражение глаз

Развивается без скрытого периода. В момент контакта появляются жжение, боль, слезотечение.

Легкая степень : характеризуется явлениями катарального конъюнктивита, воспалительные процессы незначительны. Выздоровление через 1 -3 суток.

 Средняя степень: быстрое развитие отека конъюнктивы и век. Диффузная

гиперемия слизистой, наличие кровоизлияний. Развивается гнойный конъюнктивит. Выздоровление через 2-3 недели.

При тяжелом поражении в воспалительный процесс вовлекается и роговая оболочка (кератоконъюнктивит). Выздоровление наступает через 3-4 недели.

При попадании в глаза люизита в капельно-жидком виде быстро развиваются крайняя степень отека, помутнение роговицы, появление язв на роговице, слизистой оболочке век. Процессу некротизации, кроме роговицы, подвергаются слизистая оболочка, подслизистая, клетчатка и мышцы глаза.

Поражение органов дыхания

Люизит уже в низких концентрациях оказывает выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, Наблюдаются першение в горле, появляются чихание, кашель, слюнотечение.

Легкая степень: гиперемия слизистых зева, гортани, носа и их отечность. При прекращении контакта с ОВ все эти явления довольно быстро исчезают.

Средняя степень: развивается трахеобронхит с выраженным болевым синдромом. Наблюдается кровоизлияния в слизистых оболочках и значительная отечность.

Тяжелая степень: наряду с резким раздражением и воспалительно-некротическими процессами в области гортани, трахеи и бронхов происходит быстрое и интенсивное развитие токсического отека легких.

Резорбтивное действие

Клинические проявления возникают через несколько часов после отравления (общая слабость, головная боль, беспокойство, потеря аппетита, иногда рвота).

В более тяжелых случаях:

Первоначальное возбуждение сменяется резким угнетением ЦНС;

острая сердечно-сосудистая недостаточность;

явление остроразвивающегося отека легких  (даже  при попадании люизита на кожу);

сгущение крови, увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз;

• нарушение обмена веществ (особенно страдает углеводный обмен); в более поздние сроки - перерождение паренхиматозных органов.

1.3.2  Токсичные модификаторы пластического обмена

К данной группе ОВТВ принадлежат полигалогенизированные ароматические углеводороды (ПАЛ), наибольший интерес среди которых представляет диоксин и диоксиноподобные вещества. Вероятность острого поражения диоксинами в ходе военных конфликтов невелика, но их высокая токсичность, стойкость в окружающей среде,  способность к длительной кумуляции, особенности токсического процесса представляют особый интерес для военных специалистов.

Синтезированно около тысячи различных соединений диоксинов. Они также могут образовываться при сжигании различных химических продуктов (горение мусорных свалок), лесных пожарах, содержаться в выбросах металлургической промышленности, при производстве некоторых видов пестицидов.

Диоксин

Представляет собой кристаллическое вещество. Температура кипения 305°С. Хорошо растворяется в органических растворителях, в воде нерастворим. Обладает необычайной стойкостью. Период полуэлиминации из почвы составляет около десяти лет. В донных отложениях стоячих водоемов сохраняется десятки лет. Яд отнесен к числу "суперэкотоксикантов". Токсодоза (DL50) составляет менее 70 мкг/кг массы тела.

Основные пути поступления в организм - с зараженной пищей и ингаляционно (диоксин в форме аэрозоля). Током крови вещество разносится по органам и тканям. Значительная часть кумулируется в богатых липидами тканях. Период полувыведения диоксина из организма - 5-7 лет.

Вещество медленно метаболизирует в организме при участии цитохром-Р-450-зависимых оксидаз. Диоксин существенно ускоряет метаболизм различных ксенобиотиков, являясь мощным индуктором микросомальных ферментов. С этим свойством вещества связывают механизм его токсического действия.

Известно, что в норме ксенобиотики, поступая в организм и проникая в клетки тканей вступают во взаимодействие с определенными цитозольными белками. Эти белки выполняют роль регуляторов активности генов, отвечающих за синтез энзимов. Реакция взаимодействия ксенобиотика и белка носит типоспецифический характер и завершается образованием комплекса. В таком состоянии вещество мигрирует в ядро клетки, где комплекс воздействует на гены ДНК, активируя синтез того или иного энзима. Начинается ферментативная реакция - 1фаза детоксикации ксенобиотика. Индукция активности определенного локуса ДНК предполагает синтез дополнительного количества соответствующего энзима в органах и тканях.

ГЛАВА 3

«Токсичные химические вещества общеядовитого действия. Клиника, диагностика и  

Лечение»

ТХВ общеядовитого действия принято называть вещества, способные в результате взаимодействия с различными биохимическими структурами организма вызывать острое нарушение энергетического обмена. Объединяет эти различные по своей химической природе вещества то, что они вмешиваются в процессы энергообмена на различных уровнях, начиная с доставки кислорода и заканчивая образованием макроэргов, а поскольку все основные процессы жизнедеятельности клетки являются энергозависимыми, то и любое нарушение в энергообмене ведет к тяжелым последствиям, вплоть до гибели биологической структуры.

Все общеядовитые вещества, в зависимости от механизма действия, а именно от того, на какое звено в цепочке процесса образования энергии они действуют, подразделяются на яды крови и тканевые яды.

В группе ядов крови выделяют:

  •  яды гемоглобина, которые обратимо или необратимо изменяют биохимические свойства гемоглобина, как правило, без разрушения эритроцитов: оксид углерода, оксид азота, нитробензол, анилин, ксилидин, нитриты;
  •  гемолитики, которые приводят к разрушению эритроцитов, в результате чего также нарушается транспортная функция крови: мышьяковистый водород.

Среди тканевых ядов выделяют три группы веществ, это:

  •  ингибиторы ферментов тканевого дыхания, которые блокируют ферментативное окисление органических соединений – синильная кислота, цианиды, сероводород, нитрилы;
  •  разобщители тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования – вещества, не препятствующие биологическому окислению, но блокирующие образование макроэргов в результате этого окисления – нитрофенолы (динозеб, гебутокс, гивертокс, динитрофенол, динитроортокрезол и др.)
  •  истощающие запасы биосубстратов тканевого дыхания – вещества и их метаболиты, которые в силу своей высокой алкилирующей активности, ковалентно связываются с самыми различными биомолекулами, инициируя перекисное окисление липидов, угнетая активность многих ферментных систем и за счет этого нарушая энергообмен в клетке – хлорэтанол, дихлорэтан, трихлорэтилен и др.

Вне зависимости от того, какова точка приложения этих ядов, все они в тяжелых случаях приводят к гибели пострадавших.

1.Поражение синильной кислотой и цианидами

1.1 Физико-химические и токсические свойства

Синильная кислота в обычных условиях представляет собой бесцветную прозрачную  жидкость, имеющую запах горького миндаля, с t кипения +26 оС  и t плавления -14 оС. Относительная плотность паров по воздуху 0,93; среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления 1,5 мг*мин/л. Образующийся очаг поражения - нестойкий быстрого, смертельного действия. Путь поступления синильной кислоты - универсальный, т.е. она может вызывать поражения при ингаляционном, перкутанном и пероральном путях поступления.  

1.1.1 Механизм действия и патогенез интоксикации

синильной    кислотой и цианидами

Синильная кислота и цианиды относятся к типичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. После поступления в кровь они разносятся по всем органам и тканям и вступают в реакцию с трехвалентным железом  и двухвалентной медью (окисленные формы) цитохромоксидазы (цитохрома А3) – конечного фермента цепи тканевого дыхания. В результате этого взаимодействия железо и медь теряют способность переходить в восстановленную форму, а фермент, соответственно, передавать электроны на атомарный кислород. Это приводит к тому, что все ферменты дыхательной цепи переходят в окисленное состояние и теряют способность к передаче электронов. В результате тормозится вся система биологического окисления  во всех органах и тканях, следствием чего является прекращение образования макроэргических соединений (АТФ) в цепи биологического окисления , что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов. Развивается состояние так называемой гистотоксической или тканевой гипоксии, когда артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя через ткани в венозную систему, почти не отдает кислород тканям, лишенным способности его утилизировать. При этом венозная кровь по количеству находящегося в ней кислорода приближается  к артериальной, что объясняет розовый цвет кожных покровов и слизистых, несмотря на развитие гипоксии. При стремительно развивающемся отравлении компенсаторные гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают получить необходимое развитие, и пострадавший, при тяжелых формах интоксикации, погибает в результате выведения ядом из строя основного пути образования энергии – тканевого дыхания.

При поражении цианидами в наибольшей степени страдают те ткани, в которых энергетическое обеспечение происходит главным образом за счет окислительного фосфорилирования  в терминальном звене биологического окисления. В этом отношении  особое место занимает центральная нервная система, отличающаяся исключительной напряженностью окислительных процессов и незначительными запасами гликогена. Так, при угнетении окислительных процессов в головном мозге  на 65-74%, в печени отмечается угнетение только на 15-21%, в почках – на 16-35%, а в сердечной мышце – на 8-10%. Отсюда ясно, что основные клинические проявления, а в случае тяжелого поражения и смертельный исход, будут определяться именно поражением центральной нервной системы.

Функциональные изменения нервной системы (НС) начинаются с возбуждения, сменяемого затем ее торможением. При этом возбуждение коры головного мозга наступает сразу же, еще тогда, когда нет характерных изменений дыхания и сердечной деятельности. С вовлечением в процесс возбуждения подкорковых образований, главным образом, центров продолговатого мозга, связаны: замедление пульса (возбуждение центра вагуса), повышение артериального давления (возбуждение сосудодвигательного центра), одышка (возбуждение дыхательного центра), мидриаз (возбуждение центров симпатического отдела НС). Дальнейшее распространение процессов возбуждения, в том числе и на моторные центры НС, приводит к развитию судорожного синдрома. В последующем, по мере развития интоксикации, происходит угнетение функций ЦНС, вплоть до паралича жизненно важных центров, и в первую очередь, дыхательного, из-за чего происходит остановка дыхания.

Повышение АД и одышка возникают не только вследствие действия яда на соответствующие нервные клетки, но и рефлекторным путем, за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса.

Существенное значение в патогенезе интоксикации синильной кислотой имеют также нарушения обмена веществ. Из-за  нарушения процессов окисления в тканях быстро накапливаются недоокисленные продукты и развивается метаболический ацидоз, вследствие выброса катехоламинов – гипергликемия. Нарушением окислительно-восстановительных процессов объясняется выраженная гипотермия.

Выраженность всех этих патологических процессов зависит от степени тяжести интоксикации.

1.1.2 Клиника поражения синильной кислотой

 

А. Клинические формы поражения

Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниеносное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает, когда в организм в течение короткого промежутка времени поступает большое количество цианистых соединений. Чаще всего стремительное развитие интоксикации отмечается при ингаляционном пути поступления яда, однако и при проглатывании больших количеств синильной кислоты или её солей (цианистого калия или натрия) возможна молниеносная смерть. В этих случаях пострадавший теряет сознание, падает, развиваются клонико-тонические судороги, которые продолжаются до нескольких минут. Кровяное давление после короткого подъёма падает. Пораженный как  бы  застывает от остановки дыхания с широко открытыми «выпученными» глазами, наблюдается резкое расширение зрачков. Спустя несколько минут после остановки дыхания прекращается сердечная деятельность.

Замедленная форма  развития отравления характерна для случаев нахождения в зараженной атмосфере  с относительно небольшими концентрациями отравляющего вещества, кроме того она, как правило, развивается при поступлении яда через кожу или желудочно-кишечный тракт. Различают четыре стадии развития интоксикации: начальных явлений, одышки (диспноэтическую), судорожную и паралитическую.

В стадию начальных явлений пострадавший ощущает запах горького миндаля, металлический, иногда жгуче-горький, привкус во рту, онемение слизистой ротовой полости и кончика языка. Появляются признаки лёгкого раздражения слизистых оболочек  глаз и дыхательных путей: саднение в носу и за грудиной, гиперемия конъюнктивы. Наблюдается слюнотечение, тошнота, иногда рвота, головокружение, головная боль. Может ощущаться слабость, боль в области сердца, нарушаться координация движений. Все перечисленные признаки возникают сразу после воздействия яда, скрытого периода нет.   

После надевания противогаза или выхода из зараженной атмосферы синильная кислота достаточно быстро обезвреживается в организме, и через несколько минут все эти симптомы исчезают. По такому варианту протекают поражения лёгкой степени тяжести.

Если поступление яда  в организм продолжается, то развивается следующая, диспноэтическая стадия, которая характеризуется развитием мучительной одышки. Дыхание вначале становится частым и глубоким, затем одышка приобретает инспираторный характер. Нарастают боль и чувство стеснения в груди. Загрудинные боли носят стенокардитический характер. Тахикардия сменяется брадикардией, пульс становится редким, напряжённым. Усиливается слабость. Со стороны сознания вначале отмечается возбуждение, беспокойство, мучительный страх смерти, затем сознание резко угнетается, до кратковременной его потери. Наблюдается мидриаз. Может быть рвота. Кожные покровы и слизистые приобретают розовую окраску.

С прекращением поступления яда в организм симптомы поражения относительно быстро (в течение 30-60 минут) ослабевают, а через несколько часов проходят окончательно, но в течение 1-3 дней после этого сохраняется ощущение общей слабости, разбитости, беспокоят головные боли, боли в области сердца, может быть лёгкое расстройство походки. Стадией нарушения дыхания ограничиваются, как правило, поражения средней степени тяжести.

При дальнейшем поступлении яда  диспноэтическая стадия сменяется судорожной. Сознание утрачивается, поражённый падает, развиваются клонико-тонические судороги с преобладанием тонического компонента. В этот период кожные покровы и слизистые резко розовой окраски, зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются из глазниц (экзофтальм); корнеальный, зрачковый и другие рефлексы резко снижены. Изо рта выделяется небольшое количество слюны. Пульс замедленный (вагусный), артериальное давление в пределах нормы или повышено. Дыхание редкое, аритмичное. Нередко отмечается непроизвольное  мочеиспускание и дефекация. Длительность судорожной стадии - от нескольких минут до нескольких часов.

Если медицинская помощь в этот период не будет оказана, то вслед за судорожным развивается паралитическая стадия. При этом судороги прекращаются, мышцы расслабляются; наблюдается арефлексия, адинамия. Дыхание становится редким, поверхностным, прерывистым. Пульс учащается, артериальное давление резко падает. Затем наступает паралич дыхательного центра и остановка дыхания, но пострадавшего в этот период ещё можно спасти. Спустя ещё 3-5 минут прекращается сердечная деятельность, наступает смерть. Наличие в клинической картине интоксикации судорожного и паралитического периодов указывает на тяжёлое (крайне тяжёлое) поражение синильной кислотой или её соединениями.

Б.  Осложнения и исходы

  •  нарушение функции нервной системы (длительная астенизация; двигательные нарушения – нарушение координации, парезы и параличи отдельных мышечных групп; нарушение психики);
  •  стойкие изменения сердечно - сосудистой системы;
  •  лабильность дыхательного центра, быстрая его истощаемость при физических нагрузках.

1.1.3 Оказание помощи поражённым

Обоснование методов лечения при поражениях цианидами

В основе всего комплекса лечебных мероприятий при отравлении синильной кислотой и цианидами лежит представление о том, что связь между циан-ионом и окисленными формами железа и меди цитохромоксидазы  хотя и более устойчива,  чем их связь с атомарным кислородом, все же не очень прочна. Существует достаточно легко сдвигаемое равновесие между концентрацией свободных циан-ионов  в плазме и концентрацией циан-ионов, находящихся в связанном с цитохромом состоянии. Следовательно, связывание синильной кислоты в плазме крови будет способствовать ее выходу из тканей, а значит и восстановлению активности угнетенной цитохромоксидазы (реактивирование ферментов). При проведении лечебных мероприятий учитывается тот факт, что в организме существует естественная система детоксикации синильной кислоты.  Поступившие в организм циан-ионы вступают во взаимодействие с серой глютатиона или других серосодержащих веществ с образованием роданистых соединений, которые достаточно прочны, нетоксичны и легко выводятся с мочой. Эта реакция протекает с участием фермента роданазы. Кроме того, в процессе обезвреживания синильной кислоты принимают участие альдегиды (глюкоза). При этом образуются нетоксичные циангидрины, легко выводящиеся через почки. При поступлении синильной кислоты в малых дозах, указанные выше процессы детоксикации препятствуют проявлению ее токсических свойств, а при действии ее в больших дозах развиваются нарушения энергетического обмена на всех уровнях.

Для оказания экстренной помощи пострадавшим используют метгемоглобинобразователи, которые окисляют двухвалентное железо гемоглобина в трехвалентное железо метгемоглобина, с которым связываются циан-ионы в плазме крови. Уменьшение концентрации свободных циан-ионов в плазме крови способствует их выходу из тканей, в результате чего происходит реактивирование цитохромоксидазы и восстановление тканевого дыхания. При назначении препаратов этой группы следует учитывать, что метгемоглобин не способен переносить кислород и при его содержании в крови >25% возникает гемическая  гипоксия. В дальнейшем комплекс циан-метгемоглобин вновь начинает диссоциировать, что может привести повторно к развитию картины интоксикации. Чтобы этого избежать, необходимо удалять циан-ионы из организма, что достигается с помощью применения:

  •  донаторов серы (натрия тиосульфат);
  •  кетонов (глюкоза);
  •  комбинированных препаратов, таких, как хромосмон, содержащий метиленовую синь, которая в больших количествах приводит к метгемоглобинобразованию и выступает в качестве акцептора электронов, восстанавливая, таким образом, функционирование дыхательной цепи, и глюкозу, которая непосредственно связывает циан-ионы с образованием циангидринов;
  •  соединения кобальта, которые образуют с циан-ионами прочные, нетоксичные, легко растворимые в воде соединения.

Таким образом, антидотная терапия проводится комбинированно: вначале быстрые метгемоглобинобразователи, а затем действующие много медленее, но обезвреживающие яд окончательно, донаторы серы, альдегиды, соли кобальта.

Кроме антидотной, проводится симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, коррекцию возникающего ацидоза. Практика также показала, что применение кислорода, особенно под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация), на фоне антидотной терапии, значительно повышает процент положительных исходов. Это, видимо, объясняется ускорением и усилением действия нейтрализующих яд антидотов в условиях повышенного содержания кислорода в  тканях.

Общие принципы терапии

А) Специфическая (антидотная)

  •  метгемоглобинобразователи (амилнитрит – 1 мл ингаляционно; антициан 20% - 1 мл в/м или 0,75 мл в/в на глюкозе; нитрит натрия 1% раствор 10-20 мл в/в медленно; метиленовая синь – 1% раствор в 25% растворе глюкозы (хромосмон) 50 мл в/в; 4-диметиламинофенол-гидрохлорид 15% раствор  в/в   3-4 мл/кг);
  •  донаторы серы (тиосульфат натрия 30% раствор в/в 40-50 мл);
  •  альдегиды и кетоны (глюкоза 25% раствор в/в 40-50 мл);
  •  соли кобальта (оксикобаламин в/в 200 мг/кг; кобальтовая соль ЭДТА – келоцианор – в/в 1,5% раствор 20-40 мл).

Для усиления действия антидотов – гипербарическая оксигенация.

Б)  Симптоматическая

  •  поддержание жизненно-важных функций: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца;
  •  коррекция pH крови – гидрокарбонат натрия;
  •  при угнетении дыхания – дыхательные аналептики;
  •  для коррекции сердечной деятельности – сердечные гликозиды, при брадикардии – атропин;
  •  купирование судорожного синдрома – седуксен, феназепам;
  •  профилактика пневмоний – антибиотики.  

Организация этапного лечения

Из очага пораженные в бессознательном состоянии и перенесшие судорожную стадию эвакуируются лежа.

Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и нормализации дыхания. Пострадавшие в коматозном и судорожном состояниях нетранспортабельны.

Пораженные средней степени тяжести эвакуируются сидя, во 2-ю очередь, как правило, санитарным транспортом; тяжелопораженные эвакуируются лежа в 1-ю очередь санитарным транспортом с сопровождающими.

Перенесшие легкую интоксикацию остаются в ОМедБ  до полного выздоровления. Остальные эвакуируются в ВПТГ, при наличии остаточных неврологических расстройств – в ВПНГ.

После оказания специализированной помощи реконвалесценты переводятся в ВПГЛР, при наличии стойких очаговых неврологических изменений подлежат направлению на ВВК.

                                                                                                    Таблица 10

Объем медицинской помощи при поражении синильной кислотой и цианидами

Вид помощи

Объем медицинской  помощи

Первая

Помощь

- надевание противогаза;

- вдыхание амилнитрита (раздавленная ампула под маску противогаза) или введение 1 мл 20% раствора антициана в/м.

Доврачебная помощь

- повторное применение антидотов (вдыхание амилнитрита  или введение  1 мл 20% раствора антициана в/м);

- при угнетении сердечной деятельности – введение 1 мл кордиамина подкожно;

- ингаляция кислорода;

- при пероральном отравлении – беззондовое промывание желудка.

Первая врачеб-ная помощь

- введение 1 мл 20% раствора антициана в/м или хромосмона и 30% раствора тиосульфата натрия по 50 мл в/в;

- при острой дыхательной недостаточности – 2-3 мл 1,5% раствор этимизола в/м или в/в;

- проведение ИВЛ, ингаляция кислорода;

- введение сердечно-сосудистых средств: при ослаблении сердечной деятельности 1-2 мл кордиамина подкожно или в/м; при коллапсе – 1 мл 1% раствора мезатона в/м;

- при пероральных отравлениях – зондовое промывание желудка, дача сорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

- при выраженной брадикардии – 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Квалифицированная медицинская помощь

- продолжение антидотной терапии (введение 1 мл 20% раствора антициана в/м или хромосмона и 30% раствора тиосульфата натрия по 50 мл в/в последние два антидота вводят последовательно друг за другом);

- при острой дыхательной недостаточности - аппаратное дыхание, применение дыхательных аналептиков;

- при острой сердечно-сосудистой недостаточности – прессорные амины (1 мл 1% раствора мезатона в/в), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), инфузионная терапия (400-800 мл полюгюкина или гемодеза в/в);

2 Поражение окисью углерода

2.1. Физико-химические и токсические свойства окиси углерода

Окись углерода (угарный газ) в обычных условиях - газ без цвета и запаха. t кипения -191,6 oC, t плавления -205,1 oC, относительная плотность паров по воздуху 0,97. Среднесмертельная концентрация 2,3 мг/л при экспозиции       5 минут. Путь поступления окиси углерода в организм – ингаляционный. Образующийся очаг поражения - нестойкий быстрого, смертельного действия.

2.1.1  Механизм действия и патогенез интоксикации оксидом углерода

В организм человека оксид углерода поступает исключительно через дыхательные пути. Из альвеол он легко проникает в кровь, где связывается с двухвалентным железом гемоглобина по его свободной шестой координационной связи. При этом валентность железа не меняется, но происходит перестройка характера его связей с порфирином, что в свою очередь ведёт к изменению пространственной структуры молекулы гемоглобина и торможению процессов присоединения и отдачи кислорода остальными гемами молекулы (эффект Холдена).

Присоединение оксида углерода к гемоглобину происходит примерно в 10 раз медленнее, чем образование оксигемоглобина, а скорость диссоциации комплекса карбоксигемоглобина примерно в 3600 меньше скорости диссоциации комплекса оксигемоглобина.

Таким образом, сродство окиси углерода к гемоглобину примерно в 360 раз выше, чем сродство кислорода к этому гемопротеиду. Именно это обстоятельство и определяет быстрое накопление карбоксигемоглобина в крови даже при относительно небольшом содержании угарного газа во вдыхаемом воздухе. В результате образования карбоксигемоглобина  кровяной пигмент теряет способность переносить кислород. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии. Именно развитие гемической гипоксии определяет основные клинические симптомы интоксикации.

Наряду с этим, оксид углерода связывается с другими железосодержащими ферментами:

  •  с двухвалентным железом цитохромоксидазы, что ведет к развитию тканевой или гистотоксической гипоксии;
  •  с аденозинтрифосфотазой, осуществляющей гидролиз АТФ (нарушение утилизации энергии);
  •  с миоглобином (нарушение снабжения работающей мышцы кислородом);
  •  с каталазой (накопление токсической перекиси водорода);
  •  с цитохромом Р-450 (нарушение детоксицирующих функций и метаболизма биологически активных веществ).

Выраженное нарушение энергетического обмена, гипоксия и реакция на них различных систем организма вызывают комплекс тяжелых функциональных и структурных изменений, важнейшими из которых являются:

  •  нарушение деятельности ЦНС, проявляющееся в нарушении функции вестибулярного аппарата, зрения, памяти, неспособности к умственному напряжению, спутанности сознания, дезориентации, судорогах, коме, парезах и параличах в поздние сроки интоксикации;
  •  нарушение функции внешнего дыхания – одышка, патологические ритмы дыхания;
  •  изменение гемодинамики – увеличение минутного объема сердца и скорости кровотока, эритроцитоз из-за сокращения селезенки, увеличение АД, переполнение кровью внутренних органов и полых вен из-за сужения периферических сосудов, аритмии, тромбозы;
  •  нарушение функции мышечного аппарата – слабость;
  •  тяжелые метаболические расстройства – газовый алкалоз, обусловленный легочной гипервентиляцией, сменяющийся метаболическим ацидозом из-за накопления карбоновых кислот. При этом растет содержание мочевины в крови и увеличивается выведение с мочой азота, мочевины и аммиака, отмечается гипергликемия и глюкозурия, в крови увеличивается содержание кальция и магния, уменьшается количество натрия и калия.

2.1.2 Клиника  отравления окисью углерода

А. Клинические формы интоксикации

Выделяют два варианта течения интоксикации окисью углерода:

  •  молниеносный - включающий в себя апоплексическую и синкопальную форму отравления;
  •  замедленный - с типичной формой клинического течения и атипичной (эйфорической) формой..

Типичные формы могут быть охарактеризованы по степени тяжести отравления (лёгкая, средняя, тяжёлая). При тяжёлой степени возможно выделение трёх периодов, и при этом прослеживается определённая последовательность появления симптомов.

В начальном периоде появляется головная боль с типичной локализацией (лоб, виски), иногда  опоясывающего,  сжимающего характера (симптом обруча). Одновременно возникает ощущение «биения» в височных и сонных артериях, головокружение, шум в ушах, возможны нарушения зрения (появление «тумана», мелькания). Отмечается одышка, сердцебиение, может быть повышение АД. Нарастает общее недомогание, мышечная слабость (вначале преимущественно в ногах). Походка становится шаткой. Отравленные могут испытывать беспокойство, страх. Нередко появляется эйфория, нарушается критическое восприятие своего состояния и действий, отравленные совершают нелепые поступки, что в сочетании с гиперемией лица напоминает картину алкогольного опьянения. Возможна тошнота и рвота.

Второй период отравления характеризуется, нарастающей вплоть до адинамии, мышечной слабостью, прогрессирующими нарушениями сознания (сонливость, апатия, сопор). Нарастает  одышка,  тахикардия.  Артериальное  давление снижается. Возникают миофибриляции. Кожа и слизистые преобретают алую, с малиновым компонентом, окраску. Возможна гипертермия до 38-40 оС.

 В третьем периоде, который характеризуется наиболее выраженными изменениями функций различных органов и систем, развиваются вначале клонические, а затем тонические, до тризма и опистотонуса, судороги. Сознание утрачивается. Дыхание становится аритмичным. Температура тела повышается до 40-41 оС. По мере развития интоксикации судороги сменяются расслаблением мышц, развивается коматозное состояние. Наблюдается арефлексия, мидриаз, гипотония. Дыхание редкое, поверхностное, неправильное, иногда дыхание Чейн-Стокса. Непроизвольное отхождение кала и мочи. На  коже туловища и конечностей рано развиваются кожно-трофические расстройства в виде инфильтратов, пузырей, гемморагических высыпаний. Тяжёлое коматозное состояние может сохраняться до нескольких часов, и при нарастающем угнетении дыхания с прогрессирующим падением сердечной деятельности, может наступить смертельный исход.

В случае своевременного оказания помощи и (или) прекращения поступления яда в организм, развитие отравления может быть остановлено в любой из периодов, и в этом случае можно диагностировать отравление лёгкой, либо средней степени тяжести. При этам поражение лёгкой степени тяжести будет соответствовать клинике начального периода, а поражение средней степени во многом будет аналогично симптоматике второго периода тяжёлой интоксикации.

Эйфорическая форма отмечается в тех случаях тяжёлых отравлений угарным газом, когда в начальном периоде происходит относительно медленное нарастание гипоксемии, что удлиняет период возбуждения, и характеризуется развитием своеобразной эйфории. Наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Так же, как и в начальном периоде типичной формы тяжёлой интоксикации, нарушается критическое восприятие окружающей обстановки, своего поведения и состояния, совершаются немотивированные поступки. Внешне картина отравления напоминает алкогольное или наркотическое опьянение. Затем, на фоне «благополучия»,  пострадавший  теряет  сознание, у него резко нарушается дыхание и сердечная деятельность.

Апоплексическая форма острых отравлений наблюдается при воздействии очень высоких концентраций окиси углерода. После нескольких вдохов пострадавший теряет сознание, падает, развиваются кратковременные судороги и наступает смерть. Иногда смерть наступает мгновенно, и поражённый как бы застывает в позе последней минуты жизни.

Синкопальная форма характеризуется быстрым развитием глубокого шока. При этом наблюдается резкое снижение артериального давления, кожные покровы и слизистые становятся бледными («белая асфиксия»). Развивающееся коллаптоидное состояние может сохраняться несколько часов. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Б.  Осложнения и исходы.

Ближайшие: отек мозга, отек легких (иногда), пневмонии.

Отдаленные: амнезия, психозы, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса,  эпилептиформные припадки; поражения периферической нервной системы – все виды двигательных, чувствительных и трофических расстройств.

В. Лабораторные методы диагностики

Кроме данных анамнеза и клинической картины для подтверждения диагноза отравления окисью углерода могут быть использованы:

  •  определение карбоксигемоглобина методом фотоэлектрокалориметрии;
  •  пробы на карбоксигемоглобин:

А) проба с дистиллированной водой (розовая окраска)

Б) проба с танином (выпадает бело-коричневый преципитат)

В) проба с формалином (не меняет окраску крови).

2.1.3 Обоснование методов профилактики и лечения при отравлении оксидом углерода

А.  Профилактика поражений и антидотная терапия при отравлениях оксидом  углерода

Профилактика поражений сводится к соблюдению правил техники безопасности при работе с отопительными приборами, топке печей, работе с двигателями внутреннего сгорания. При необходимости пребывания в атмосфере с повышенным содержанием угарного газа используется фильтрующий противогаз с гопкалитовым патроном или изолирующий противогаз.

Профилактика медикаментозными средствами заключается во внутримышечном введении 1мл ацизола в 0,5% р-ре новокаина за 20-40 минут до входа в очаг. Максимальный антидотный эффект проявляется через час после введения и сохраняется в течение 3-х часов. Сущность защитного действия антидота связана с резким ускорением диссоциации образующегося карбоксигемоглобина. Этот  эффект лежит в основе применение ацизола с лечебной целью. В этом случае препарат также вводится однократно внутримышечно в той же дозе как можно в более ранние сроки.

Применение ацизола с лечебной целью не заменяет и не исключает проведение других мероприятий оказания помощи. При этом центральное место среди них занимает оксигенотерапия, которая может рассматриваться как антидотная. Оксигенотерапия в режиме гипербарической оксигенации проводится чистым кислородом под давлением в три атмосферы в течение 45 минут, затем в две атмосферы в течение 2-х часов или до тех пор, пока уровень COHb не будет ниже 10%. При оксигенобаротерапии количество растворенного в плазме кислорода возрастает примерно в 20 раз, и этого количества достаточно, чтобы обеспечить кислородный запрос организма. При невозможности проведения ГБО, необходимо проведение оксигенотерапии в режиме ингаляции. В этом случае скорость диссоциации карбоксигемоглобина увеличивается примерно в четыре раза. Первые 3-4 часа рекомендуется вдыхание чистого кислорода, а в дальнейшем – переход на кислородо-воздушную смесь с содержанием  кислорода  до 60%.

Кроме того, в качестве антидотов можно рассматривать цитохром С (возмещение эндогенного цитохрома C, коррекция с его помощью некоторых сторон метаболизма, как то – уменьшение гипергликемии, накопление гликогена в печени, уменьшение малата в крови), препараты железа и кобальта (связывают оксид углерода и будучи хорошо растворимыми, способствуют выведению его из организма), а также кислородоемкие жидкости (кровезаменители с газотранспортной функцией - перфторан), которые, будучи введены внутривенно, осуществляют транспорт кислорода к тканям и выведение углекислого газа и оксида углерода из организма.

Б. Общие принципы терапии

А) Специфическая терапия:

  •  ацизол 6% р-р 1мл в/м с 0,5% р-ром новокаина (в т.ч. с профилактической целью);
  •  оксигенотерапия;
  •  гипербарическая оксигенация;
  •  цитохром «С» в дозе 15-20мг;
  •  препараты железа (восстановленное железо, сахарат железа) и кобальта (кобальтовая соль ЭДТА, цианокобаламин);
  •  кровезаменители с газотранспортной функцией (перфторан).

Б) Симптоматическая терапия:

  •  гемодинамических расстройств (инфузия плазмозамещающих растворов, глюкозо-новокаиновой смеси, введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, антиагрегантов);
  •  отека мозга (осмотические диуретики, стероидные гормоны, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, краниоцеребральная гипотермия, повторные люмбальные пункции);
  •  судорожного синдрома (противосудорожные препараты);
  •  психомоторного возбуждения (седативные препараты, литические смеси);
  •  тканевого обмена (витамины, гормоны, биостимуляторы);
  •  профилактика пневмонии (антибиотики).

В. Организация этапного лечения

                                                                                                     Таблица 11

Объем медицинской помощи при поражении оксидом углерода

Вид

помощи

Объем медицинской  помощи

Первая

помощь

- надевание фильтрующего противогаза с гопкалитовым патроном или изолирующего противогаза;

- вынос из очага поражения;

Вне очага поражения:

- при обморочном состоянии – рефлекторные стимуляторы (вдыхание нашатырного спирта);

- при остановке дыхания – ИВЛ;

- раннее введение ацизола.-если помощь оказывается медицинским персоналом .

Доврачебная помощь

- ингаляция кислорода, при необходимости ИВЛ;

- введение ацизола (если не вводили ранее);

сердечно-сосудистые средства (сульфокамфокаин, мезатон, кордиамин);

- предупреждение западения языка, аспирация рвотных масс.

Первая врачеб-ная помощь

- проведение ИВЛ, ингаляция кислорода;

- введение сердечно-сосудистых средств: при ослаблении сердечной деятельности 1-2 мл кордиамина подкожно или в/м; при коллапсе – 1 мл 1% раствора мезатона в/м;

- при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме – феназепам, оксибутират натрия, литические смеси (аминазин, димедрол, пипольфен, промедол).

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

- введение антибиотиков и витаминов.

Квалифицированная медицинская помощь

- проведение гипербарической оксигенации;

- при острой дыхательной недостаточности - аппаратное дыхание, применение дыхательных аналептиков;

- при острой сердечно-сосудистой недостаточности – прессорные амины    (1 мл 1% раствора мезатона в/в), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), инфузионная терапия (400-800 мл полюгюкина или гемодеза в/в).

Пораженные средней и тяжелой степени из очага поражения, с этапа доврачебной и первой врачебной помощи эвакуируются лежа, санитарным транспортом, с проведением кислородотерапии в пути следования. Пострадавшие, у которых симптомы поражения купированы и общее состояние, по заключению врачей, удовлетворительное, а также не нуждающиеся во врачебной помощи, с этапа оказания первой врачебной помощи могут быть возвращены в строй.

3.Особенности токсического действия ароматических амино- и нитросоединений бензольного ряда (нитробензола и анилина)

В текстильной, пищевой, фармацевтической промышленности, производстве синтетических красителей, пластических масс и взрывчатых веществ широко используются ароматические амино- и нитросоединения бензольного ряда – анилин, метиланилин, диметиланилин (ксилидин), нитроанилин, нитробензол, динитробензол, нитротолуол, динитротолуол, тринитротолуол, а также их хлор-производные продукты и изомеры. Большинство из них представляют собой жидкости с довольно высокой температурой кипения (нитробензол+210, анилин+184 град.), неприятным специфическим запахом и относительной плотностью паров по воздуху больше 1. Эти вещества способны вызывать поражение при любом пути поступления, но наиболее часто встречается ингаляционный и перкутанный варианты поражения. Очаги, образуемые этими токсическими соединениями, относятся к нестойким замедленного действия. Все эти вещества объединяет механизм токсического действия – выраженное метгемоглобинобразование.

Наиболее распространенными представителями этой группы СДЯВ являются нитробензол и анилин.

Попав в организм человека, эти вещества проникают во все органы и ткани, накапливаясь преимущественно в печени и жировой ткани, где могут образовываться депо этих ТХВ, за счет чего, в последующем, возможны рецидивы интоксикации. Биотрансформация осуществляется в основном в печени, а также в почках, слизистой ЖКТ.

Частично вещества выделяются в неизмененном виде через легкие (запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе у отравленных нитробензолом) и почки (болезненное мочеиспускание у отравленных анилином).

Поскольку образующийся метгемоглобин не способен переносить кислород, у пораженных развивается гемическая форма гипоксии со всеми характерными клиническими признаками. Кроме того, при действии больших доз этих веществ гемоглобин может окисляться до сульфгемоглобина и вертгемоглобина, которые в дальнейшем не восстанавливаются и приводят к гемолизу эритроцитов, с присоединением гемолитической анемии, которая хотя и не слишком выражена, все же может иногда приводить к развитию почечных осложнений.

Возможно также развитие токсического гепатита, который более выражен при хронических интоксикациях, но может быть осложнением острых отравлений.

Характерной особенностью клинической картины поражения является развитие выраженного цианоза, от фиолетового оттенка при легкой степени интоксикации до аспидно-серого или сине-черного цвета при средних и тяжелых поражениях. При этом легкая степень характеризуется цианотичным окрашиванием слизистых оболочек, пальцев, кончика носа, ушных раковин, а при более тяжелых поражениях цианоз носит разлитой характер.

Из особенностей клинической картины следует также отметить возможность повторного развития метгемоглобинобразования с усилением симптомов интоксикации, что связано с выходом в кровь депонированного в жировой ткани яда. Повторное метгемоглобинобразование является прогностически неблагоприятным признаком, довольно часто провоцируется тепловыми процедурами (горячая ванна, душ) или приемом алкоголя и может развиться даже на 12-14 день после первичного отравления.

При оказании помощи пораженным проводятся прежде всего мероприятия, направленные на удаление всосавшегося яда и его метаболитов (форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция в первые 4-5 часов, в дальнейшем – перитонеальный диализ), а также на деметгемоглобинобразование. С этой целью внутривенно вводятся хромосмон до 30мл, тиосульфат натрия 30% - 60-100 мл, аскорбиновая кислота 5%- 60 мл на глюкозе; внутримышечно витамин В12  - 600 мкг. При очень тяжелых формах интоксикации в ранние сроки показана операция замещения крови. Для устранения гемической гипоксии проводится ГБО.

Кроме того, проводится симптоматическая терапия, мероприятия, направленные на защиту печени и профилактику инфекционных осложнений.

4.Особенности токсического действия гемолитиков

(мышьяковистого водорода)

Мышьяковистый водород применяется или неизбежно образуется на целом ряде производств химической и металлургической промышленности и является одним из наиболее токсичных соединений мышьяка. В обычных условиях это газ без цвета, с запахом, напоминающим запах чеснока. Температура  кипения -55,  температура плавления -116,3 оС. Это вещество в два раза тяжелее воздуха, образует нестойкий, замедленного действия очаг поражения. Путь поступления в организм - только ингаляционный. Среднесмертельная концентрация - 1,8 мг*мин/л.

Мышьяковистый водород после поступления в организм вызывает внутрисосудистый гемолиз, который является ведущим патогенетическим звеном интоксикации. Продукты распада гемоглобина и других белков эритроцита повреждают почечные канальцы и приводят к развитию выделительного нефрозонефрита с почечной недостаточностью. Клиническая картина интоксикации развивается после скрытого периода, иногда продолжительного (от 3 до 36 часов). Затем следует период прогрессирующего гемолиза с характерными изменениями общего самочувствия и клинико-лабораторных показателей со стороны крови и мочи. Развивается  печеночная недостаточность на фоне нарастающей гемической гипоксии и выраженной гипотонии (общий капиллярный паралитический процесс как результат действия мышьяка).

К средствам антидотной терапии относятся мекаптид и унитиол. В первые дни интоксикации используется мекаптид внутримышечно 40% масляный раствор 1 мл по схеме – первые сутки три инъекции, вторые и третьи сутки – по две инъекции. Унитиол может вводиться на пятые сутки по той же схеме, что и при поражениях люизитом. Кроме того проводится ранняя и повторная операция по замещению крови и ранний гемодиализ, а также симптоматическая терапия.

5. Особенности токсического действия акрилонитрила и сероводорода

Акрилонитрил и сероводород, также как и синильная кислота, являются веществами, блокирующими цитохромоксидазу. В обычных условиях акрилонитрил представляет собой бесцветную жидкость с запахом горького миндаля, t кипения +73,5 oC и t плавления –83 oC. Относительная плотность паров по воздуху 1,9. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления 7,0 мг*мин/л. Может вызывать поражения при любом пути поступления, однако основным является ингаляционный.

Сероводород при нормальных условиях - газ, без цвета, с запахом тухлых яиц, в 2,6 раза тяжелее воздуха. T кипения -60,8 oC, t затвердевания -85,7 oC  Среднесмертельная концентрация 25,0 мг*мин/л. Основной путь поступления - ингаляционный, но при высоких концентрациях возможно и перкутанное отравление. Акрилонитрил и сероводород образуют нестойкие очаги быстрого действия.

Акрилонитрил, кроме общерезорбтивного, обладает еще и выраженным местным повреждающим действием. При попадании на кожные покровы в капельно-жидком состоянии может вызывать дерматит, вплоть до язвено-некротического. При ингаляционном поступлении возможно развитие токсического отека легких.

Поскольку общерезорбтивное действие яда связано с отщепляющимся от молекулы акрилонитрила циан-ионом, то основной механизм действия, патогенез интоксикации и принципы терапии будут те же, что и при действии синильной кислоты. Кроме того, лечебные мероприятия будут направлены на купирование отека легких при ингаляционном поступлении и на лечение дерматита при повреждении кожных покровов. Сероводород, кроме общерезорбтивного действия при ингаляционном поступлении может вызвать развитие токсического отека легких. Антидотная терапия при поражениях этим ядом заключается в применении метгемоглобинообразователей. Кроме того проводится симптоматическая терапия и мероприятия, направленные на купирование токсического отека легких.

6. Особенности токсического действия нитрофенолов

Наиболее распространенными представителями этой группы веществ являются 2,4-динитрофенол и 4;6-динитроортокрезол, которые используются как ядохимикаты для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур. Они представляют  собой твёрдые слаболетучие кристаллические вещества с запахом фенола и температурой плавления менее 100 oC. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном поступлении для динитрофенола составляет 0,7 мг*мин/л, для динитроортокрезола 10 мг*мин/л. Основными путями поступления являются ингаляционный и перкутанный, возможно отравление и при попадании этих веществ в желудочно-кишечный тракт. Образующиеся очаги - стойкие замедленного действия.

По токсикологическим свойствам эти вещества относятся к разобщителям тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Поступая в организм и проникая в ткани, они устраняют образующийся на внутренней мембране митохондрий градиент концентрации ионов водорода. Это приводит к падению трансмембранного потенциала, энергия этого потенциала переходит в тепловую энергию. При этом прекращается образование АТФ, а имеющийся запас АТФ расходуется на восстановление трансмембранного потенциала, который также быстро устраняется токсическим агентом, трансформируясь в тепло. В итоге, энергетические ресурсы организма быстро истощаются, компенсаторно усиливается гликолиз, увеличивается напряженность цикла трикарбоновых кислот, возрастает количество субстратов тканевого дыхания и повышается интенсивность их биологического окисления. В связи с этим образуется еще большее количество энергии, но так как она не накапливается в макроэргах, то распространяется в виде тепла. В результате развивается гипертермия («тепловой взрыв»). Кроме того, нитрофенол вызывает образование метгемоглобина, что еще больше усиливает выраженность гипоксического синдрома.

Основное внимание при оказании помощи уделяется борьбе с гипертермией, при этом использование жаропонижающих средств неэффективно. Для понижения температуры тела используют холодные обтирания, ванны, обертывания.

Для снижения уровня основного обмена назначают метилтиоурацил.

Обязательна оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ.

Кроме того, проводятся мероприятия по борьбе с обезвоживанием, по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

7 Особенности токсического действия хлорированных

углеводородов

Хлорированные углеводороды, такие, как дихлорэтан и трихлорэтилен, относятся к веществам, истощающим запасы биосубстратов тканевого дыхания. В обычных условиях это бесцветные прозрачные жидкости с запахом хлороформа, t кипения около +85 oC и t замерзания около -35 oC. Пары их тяжелее воздуха. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления для дихлорэтана составляет 76,5 мг*мин/л, а для трихлорэтилена среднесмертельная доза - 30-80 мл внутрь. Основные пути поступления - ингаляционный и пероральный; образующиеся очаги - нестойкие быстрого действия.

Повреждающее действие хлорированных углеводородов  реализуется за счет алкилирования различных биомолекул, причем алкилирующая способность продуктов биотрансформации дихлорэтана и трихлорэтилена гораздо выше, чем у исходных веществ. Клиническая картина поражения обусловлена нейротоксическим и цитотоксическим эффектами и во многом зависит от пути поступления в организм. Наименее выражено резорбтивное действие при поступлении через неповрежденную кожу. В этом случае на первый план выступают явления раздражения, проявляющиеся дерматитом различной степени выраженности.

При ингаляционном и пероральном поступлении развивается характерная клиническая картина – вначале наркотическое опьянение, а затем, после скрытого периода или без него, симптомы поражения органов и систем, прежде всего тех, в которых метаболизируется большая часть яда. Проявляется это токсической энцефалопатией – вначале психомоторное возбуждение, затем угнетение сознания, судорожный синдром, коматозное состояние; поражением печени – жировая инфильтрация, центробулярный  некроз; почек – гидропический некроз; легких – отек; желудочно-кишечного тракта – гастроэнтерит. При тяжелых  отравлениях без эффективной терапии больные погибают от паралича дыхания или прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности в ранние сроки или от прогрессирующей печеночной недостаточности и уремии в поздние периоды.

При оказании помощи прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление яда и предпринять все меры для удаления его из организма. С этой целью проводится форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, операция замещения крови.

При отравлении дихлорэтаном используются препараты, замедляющие его метаболизм (левомицетина сукцинат, этанол, бром- и алкилпирозолы) и связывающие продукты метаболизма (ацетилцистеин). Кроме того, проводится симптоматическая терапия.

При отравлениях трихлорэтиленом антидотная терапия не разработана. При оказании помощи основными являются мероприятия по удалению яда из организма. Симптоматическая терапия аналогична таковой при поражениях дихлорэтаном.

ГЛАВА 4

«Токсичные химические вещества пульмонотокси-ческого действия. Клиника диагностика и лечение»

ТХВ пульмонотоксического действия – это вещества, которые при действии на органы дыхания способны вызвать заболевания или нарушение функции дыхательной системы. Одним из наиболее тяжёлых состояний, которое развивается при действии этих веществ, является ОТЁК ЛЁГКИХ.

                                                                                                     Таблица 12

Физико-химические и токсические свойства

    

Представители

Фосген

(дифосген)

Хлор

(Хлорпикрин)

Азотная кислота

(Окислы азота)

Аммиак

Физико-химические свойства:

а) агрегатное

состояние

газ

(жидкость)

газ

(жидкость)

жидкость

Газ

б) запах

прелого сена или

гнилых яблок

резкий

резкий

резкий

в) цвет

бесцветный

жёлто-зелёный

(бесцветный)

жёлто-бурый

Бесцветный

г)температура

кипения

8,2 C (128 C)

113 C

86 C

-33 C

д)плотность паров(по воздуху)

3,5 (6,9)

2,5 (5,7)

2,2

0,6

(легче воздуха)

е)растворимость

-в воде

-в органических растворителях

плохо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

хорошо растворим

ж)дегазирующие вещества

щёлочи,

аммиак

гипосульфат

натрия

щёлочи

кислоты

Токсичность

г*мин/м3

3,2

2 г/м3  t=10 мин.

0,7

3,5

В боевых условиях фосген применяется в газообразном состоянии. Образующийся очаг поражения - нестойкий замедленного, смертельного действия.  ст )                                                  

1. Механизм токсического отека легких

         Отек легких - патологическое состояние, при котором транссудация жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сосудистая жидкость изливается в альвеолы. В основе токсического отека легких (ТОЛ) лежит повышение проницаемости альвеолярной и капиллярной мембраны, что приводит к пропотеванию жидкой части крови в просвет альвеол. Все изменения, происходящие от момента воздействия пульмонотоксикантов до нарушения целостности альвеолярно-капиллярной мембраны (АКМ), и есть процесс, который можно назвать механизмом развития ТОЛ.

Проницаемость капиллярной и альвеолярной мембран нарушается не одновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны и

сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций,  где временно накапливается. Такую фазу развития отека легких называют интерстициальной. Она характеризуется постепенным развитием. Во время интерстициальной фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через деструктивно измененные стенки.      Перечисленные процессы приводят к развитию альвеолярной фазы, характеризующейся внезапностью развития и клиническими признаками отека легких. Именно альвеолярную фазу диагностируют в клинике, в то время как предшествующие процессы остаются незамеченными и могут быть обнаружены только с помощью специальных исследований.

При действии пульмонотоксикантов на АКМ возникают первичные биохимические изменения, характер которых определяется структурой повреждающего агента. К наиболее значимым для развития ТОЛ относят:

1. Ковалентное связывание вещества с биомолекулами (взаимодействие с NH-, OH-, SH-группами белков и липидов) - фосген .

2. Стимулирование процесса перекисного окисления липидов - хлор, окислы азота, изоцианаты.

3. Блокирование системы антиоксидантов - окислы азота.

В дальнейшем эти первичные биохимические нарушения приводят к нарушению функционального состояния и частичной гибели клеток, составляющих АКМ: эндотелиоцитов, альвеолоцитов  I и II типов,  сурфактанта, а также бронхиального эпителия и клеток Клара (см.схему 9).

При нарушении функционирования эндотелиоцитов происходит угнетение инактивации норадреналина, серотонина, брадикинина, гистамина, ангиотензина1, простогландинов E1, E2, F2, а также изменение синтеза простогландина G2.

Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии, - гипоксия. При гипоксии нарушается инактивация в легких норадреналина, серотонина и брадикинина.

Накопление этих биологически активных веществ вызывает следующие изменения в малом круге кровообращения:

  •  увеличение гидростатического давления;
  •  увеличение притока крови к легким;
  •  повышение сопротивления легочных сосудов;
  •  нарушение микроциркуляции.

Помимо легочной гипертензии, для развития ТОЛ имеет значение и повреждение альвеолоцитов I и II типов. При повреждении альвеолоцитов  I типа происходит нарушение пассивной диффузии газов, в первую очередь кислорода, через альвеолярную мембрану. Нарушение функционирования альвеолоцитов II типа приводит к угнетению продукции сурфактанта и альвеолоцитов I типа.

Большое значение в механизме формирования ТОЛ имеет нарушение поверхностно-активного вещества или сурфактанта. Легочный сурфактант обеспечивает:

  •  выравнивание давления в альвеолах различного диаметра;
  •  стабилизацию  и защиту легочной мембраны;
  •  перераспределение потоков воздуха между альвеолами;
  •  облегчение диффузии газов.

При нарушении сурфактанта затрудняется диффузия газов через АКМ, происходит повышение поверхностного натяжения и спадание части альвеол. Сурфактант переходит в отечную жидкость. Это приводит к уменьшению поверхностного натяжения, вспениванию отечного экссудата и созданию дополнительных препятствий внешнему дыханию.

Весьма значительна  в развитии ТОЛ роль нервной системы.     Известны отеки легких нейрогенной природы: при травмах головного мозга; очаговых заболеваниях головного мозга; эпилепсии и других патологических воздействиях. Работами отечественных ученых показано, что в центральной нервной системе существуют зоны, играющие важную роль в развитии отека легких любого генеза. Это области, расположенные в лимбической системе и гипоталамусе, каудальном отделе продолговатого мозга и грудном отделе спинного мозга. Прямое или нервно-рефлекторное (например, при действии токсических веществ на рецепторы дыхательных путей и паренхиму легких) воздействие на “высшие” или “низшие” зоны головного мозга, нарушая регуляцию водного гомеостаза легких, вызывает развитие отека.

2. Особенности токсического действия        различных    пульмонотоксикантов

2.1. Действие на альвеолярно-капиллярную мембрану

В зависимости от преимущественного поражения различных структур АКМ пульмонотоксиканты подразделяются на вещества быстрого и медленного действия.

Вещества быстрого действия являются гидрофильными, поэтому преимущественно поражают альвеолоциты и сурфактант. К ним относятся: хлор, фтор, хлорпикрин, изоцианаты, окислы азота, аммиак, сероводород, треххлористый фосфор и другие.

Вследствие высокой химической активности и гидрофильности повреждающее действие будет реализовываться в месте контакта токсичного агента с легочной тканью, т.е. в наибольшей степени поражаются альвеолоциты I и II  типов.

Развитие отека легких при действии этих веществ имеет следующие особенности:

  •  наблюдается выраженное раздражающее и прижигающее действие;
  •  непродолжительный скрытый период (2-3 часа);
  •  незначительно выражена фаза интерстициального отека;
  •  отечная жидкость рано появляется в альвеолах (вследствие сильного  их повреждения);
  •  наличие небольшого количества белка в отечной жидкости.

Вещества медленного действия являются липофильными и поэтому повреждают более глубокие структуры АКМ (эндотелиоциты). Такое действие оказывает фосген, дифосген, фосгеноксим, акрилонитрил, углеводороды, фосфорорганические соединения (паракват).

ТОЛ при действии этих веществ имеет следующие особенности:

  •  незначительно выражено раздражающее действие;
  •  длительный скрытый период (до 12 ч.);
  •  повреждаются все структуры АКМ;
  •  наличие большого количества белка и форменных элементов крови в отечной жидкости.

2.1.1  Резорбтивное действие

                                                                                                                 Таблица 13

Особенности резорбтивного действия пульмонотоксикантов

Преимущественное

действие

СДЯВ

Механизм действия

удушающее и

акрилонитрил

- угнетение цитохромоксидазы

общеядовитое

окислы азота

- образование метгемоглобина

- расширение сосудов

действие

сероводород

- угнетение цитохромоксидазы

- угнетение гликолиза

удушающее и

нейротропное

действие

гидразин

- угнетение активности ферментов,      содержащих пиридоксальфосфат

- снижение содержания ГАМК

аммиак

- нарушение обмена тормозных медиаторов (ГАМК, глицин)

В зависимости от преимущественного синдрома, складывающегося при острой интоксикации, пульмонотоксиканты разделяют на следующие группы:

1. Вещества с преимущественно удушающим действием. К этой группе относят вещества, главным объектом воздействия которых в организме являются легкие:  хлор, фтор, фосген, дифосген, хлорпикрин, треххлористый фосфор, изоцианаты и другие.

2. Вещества обладающие удушающим и общеядовитым действием. Такие соединения способны при ингаляционном воздействии вызывать формирование ТОЛ, а при резорбции нарушать энергетический обмен: окислы азота, сероводород и другие.

3. Вещества обладающие удушающим и нейротропным действием. Эти вещества, помимо действия на легкие способны нарушать обмен нейромедиаторов (фосфорорганические соединения, гидразин, аммиак), а также взаимодействовать с рецепторами нейромедиаторов (фосфорорганические соединения, аммиак).

2.1.2 Клиника поражения ТХВ пульмонотоксического действия

В клинической картине интоксикации пульмонотоксикантами различают четыре периода.

Рефлекторный период начинается с момента контакта человека с пульмонотоксикантами. При умеренной концентрации паров этих веществ наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и глаз: царапанье и жжение в носоглотке и за грудиной, затруднение и учащение дыхания, слюнотечение, кашель, резь в глазах, возможны тошнота и рвота.  При действии гидрофильных пульмонотоксикантов возможен ожог слизистой.

По выходе из зоны заражения явления первоначального раздражения, как правило, проходят.

Скрытый период  характеризуется ощущением субъективного благополучия. Однако в организме идет формирование сложного комплекса патологических процессов, временно компенсированных, но любое физическое и нервно-психическое возбуждение, охлаждение может сократить скрытый период и утяжелить течение поражения. Поэтому всех находящихся в очаге поражения пульмонотоксикантов необходимо эвакуировать санитарным транспортом.

Продолжительность скрытого периода зависит от вида СДЯВ и тяжести поражения и может составлять от 1 до 24 часов.

Период токсического отека легких  Самочувствие пораженных резко ухудшается, развивается сильнейшая слабость, усиливается одышка ( до 50-60 дыханий в мин), она носит инспираторный характер. Появляется кашель, сначала сухой, а затем  с выделением пенистой мокроты (до 1-1,5 л в сутки).  Температура тела повышается до 38-39 о  С.

При осмотре отмечается цианоз кожи и слизистых. При перкуссии определяются опущение нижних границ легких и неоднородный перкуторный звук.  Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Дыхание пораженных становится шумным, клокочущим. По мере нарастания отека жидкость заполняет не только альвеолы, но также бронхиолы и бронхи – “утопление на суше”. Максимального развития отек достигает к концу первых суток.

Характеристика гипоксии при интоксикации . Основная причина расстройств многих функций организма при отравлении пульнотоксикантами – гипоксия. Возникает она уже в скрытом периоде, а с развитием отека гипоксия нарастает, появляется, так называемая, “синяя” гипоксия, которая характеризуется более глубокими расстройствами дыхания. При “синей” гипоксии  снижается содержание кислорода в артериальной и венозной крови. Содержание углекислого газа в крови увеличивается, что приводит к стимуляции дыхательного центра и дальнейшему нарастанию одышки. Гипоксия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в крови недоокисленных продуктов обмена. Возникает метаболический ацидоз, который способствуют увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека.

Гипоксия и сгущение крови вызывают замедление кровотока и перераспределение крови. Это приводит к развитию расстройств гемодинамики. К дыхательной присоединяется циркуляторная гипоксия. При этом появляются клинические признаки коллапса: ухудшение общего состояния, падение АД, частый нитевидный пульс. Кожа у пораженного становится пепельно-серого цвета, тело покрыто липким потом. Такая стадия гипоксии носит название “серой”.

Нарушение сердечно-сосудистой системы. Уже в скрытом периоде развивается брадикардия, сопровождающаяся учащением дыхания.  По мере нарастания гипоксии и гиперкапнии развивается тахикардия  и повышается тонус периферических сосудов (компенсаторная реакция). В дальнейшем по мере усиления гипоксии и ацидоза капилляры расширяются, в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека тканей.

Нарушение деятельности центральной нервной системы . Со стороны центральной нервной системы наблюдаются изменения функционального характера: нарушение эмоционального фона, головокружение, головная боль, уменьшение сухожильных рефлексов. У алкоголиков возможно сильное возбуждение, бред, галлюцинации, депрессивные психозы. Как следствие тромбоэмболии могут возникнуть и органические поражения головного мозга.

Нарушение почек . Наблюдается резкое уменьшение мочеотделения. В моче обнаруживается белок, лейкоциты, эритроциты, сахар (до 1 %), увеличивается содержание солей.

При благоприятном течение интоксикации с 3-4 дня наступает период разрешения отека, а к 6-7 дню – относительное выздоровление.

Осложнения ТОЛ:

  •  пневмония, которая может явится причиной смерти на 8-15 сутки;
  •  тромбоэмболия.

Последствия ТОЛ: пневмосклероз, бронхоэктазии, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит и бронхит.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают лёгкую, среднюю и тяжелую степени поражения.

Лёгкая степень – развитие ларинготрахеобронхита.

Средняя степень – умеренно выраженный токсический отёк лёгких, развитие ТОЛ происходит без значительных изменений АД.

Тяжёлая степень – развитие выраженного ТОЛ с резкими изменениями АД. Характерно наступление стадии “серой гипоксии”.

3.  Медицинская помощь при поражении ТХВ

пульмонотоксического действия

3.1. Принципы терапииТОЛ

1. Профилактика и лечение ТОЛ:

а) Введение глюкокортикоидов ингаляционно и в/в, начиная со скрытого периода на протяжении всего  курса лечения ТОЛ:

  -преднизолон в/в каждые 3-4 ч. до 1-1,2 г в сутки;

  -ауксилон, бекотид по 4-5 ингаляций дозированного аэрозоля каждые     10 мин.

б) Уменьшение объёма циркулирующей крови:

   -введение лазикса в/в.

в) Введение антиоксидантов:

   -аскорбиновая кислота внутрь 2-3 г на приём, повторно через 3-4 ч.;

   -оксиметацилглютаминовая кислота;

   -витамины А, Е.

г) Устранение метаболического ацидоза:

   -бикарбонат натрия, трис-буфер в/в

2.  Устранение гипоксии

- предоставление покоя, согревание;

- ингаляции 40-60% кислородно-воздушной смесью  с  противовспенивающими препаратами;

-ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха  (ПДКВ).

3.Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы

а) Введение кардиотонических   средств (камфара, кордиамин, кофеин)

б) При гипоксии “серого”  типа:

   -сердечные гликозиды   (строфантин, коргликон  в/в);

   -прессорные амины  (мезатон     в/в);

   -восполнение ОЦК (реополиглюкин + альбумин, гемодез).

4. Профилактика и лечение осложнений

а) Предупреждение инфекционных заболеваний (антибиотики);

б) Предупреждение тромбоэмболии ( гепарин по 1500-2000 тыс. ЕД каждые 1-1,5 ч.)

  

3.1.1. Организация этапного лечения

Организация этапного лечения поражённых должна исходить из следующих положений:

  •  каждого поражённого, вне зависимости от его состояния, рассматривать как носилочного больного;   
  •  на всех этапах эвакуации и в пути должно быть согревание больного;
  •  эвакуацию поражённых производить до истечения суток после поражения(скрытый период), при развитии отёка лёгких поражённых считать нетранспортабельными;
  •  при подозрении на заражение ТХВ пульмонотоксического действия подвергать обсервации на одни сутки;
  •  поражённых необходимо, по возможности, эвакуировать на тот этап медицинской эвакуации, где им будет оказана исчерпывающая помощь (квалифицированная, специализированная).

                                                                                                                Таблица 14

Объём медицинской помощи при поражении

ТХВ пульмонотоксического действия

Вид медицинской помощи

Объем помощи

Первая  помощь

- надевание противогаза;

- ингаляция противодымной смеси или фицилина;

- ИВЛ при рефлекторной остановке дыхания.

Доврачебная

помощь

- оксигенотерапия;

- ингаляция противодымной смеси или фицилина при раздражении дыхательных путей;

- введение 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия.

Первая врачебная

помощь

- удаление жидкости и пены из носоглотки;

- оксигенотерапия  с противовспенивающими средствами;

- введение преднизолона каждые 3-4 ч. до 1-1,2 г. в сутки в/в;

- введение 1 мл раствора мезатона или 1-2 мл кордиамина по показаниям.

Квалифицированная

медицинская

помощь

Проводят мероприятия, направленные на:

- профилактику и лечение ТОЛ;

- устранение гипоксии;

- поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

- профилактику осложнений.

3.2  Медицинская помощь при поражении ТХВ, обладающих пульмонотоксическим действием

При оказании медицинской помощи поражённым ТХВ в очаге поражения проводят следующие мероприятия:

  •  использование промышленных противогазов различных типов (в зависимости от вида ТХВ);
  •  ингаляция противодымной смеси или фицилина;
  •  эвакуация поражённых (в положении лёжа).

В дальнейшем оказание медицинской помощи поражённым осуществляется в стационарных лечебных учреждениях. Терапия поражённых пульмонотоксическими ТХВ должна носить комплексный характер:

  1.  лечение химических ожогов кожных покровов и глаз, возникших в результате прижигающего действия ядов;

профилактика и терапия ТОЛ;

борьба с проявлениями общетоксического действия.

ГЛАВА 5

«Токсичные химические вещества раздражающего

действия.  Клиника, диагностика, лечение»

ТХВ раздражающего действия (ирританты) – химические соединения, избирательно действующие на нервные окончания покровных тканей (слизистые глаз, верхних дыхательных путей, иногда кожи) и способные вызывать кратковременную утрату бое- и трудоспособности.

Раздражающее действие на слизистые, с последующей реакцией организма в виде слезотечения, рези в глазах, кашля, затрудненного дыхания и т.д. присуще огромному количеству химических соединений. Для других ОВ данное свойство в плане боевого применения является побочным, второстепенным. Ирританты же (от лат. irritans – раздражающий) предназначены вызывать симптомокомплекс болевого раздражения, временно выводя противника из строя без каких-либо органических изменений. Для них характерно несоответствие между бурной клинической картиной поражения (силой субъективных ощущений) и объективными изменениями. В качестве ирритантов рассматриваются только те вещества, для которых среднеэффективная концентрация местного раздражающего действия более чем в тысячи раз меньше среднесмертельной.

Требования, предъявляемые к ирритантам:

  •  высокая избирательность к биомишеням;
  •  быстрота действия;
  •  обратимость действия;
  •  низкий порог чувствительности;
  •  кратковременность действия.

В годы I Мировой войны почти все воюющие страны применяли различные ТХВ (более тридцати наименований), вызывающие раздражение глаз, верхних дыхательных путей, тем самым сковывая действие противника и вызывая изнурение людей на зараженной территории.

Во время войны во Вьетнаме американская армия израсходовала тысячи тонн данных веществ, при этом отмечались летальные исходы у 3% пораженных.

Факты применения химического оружия «сделано в США» имели место в диверсионных операциях наемников в Афганистане для заражения пастбищ, отравления водоисточников.

Ряд веществ раздражающего действия  рассматриваются в качестве «полицейских газов» и как химическая основа гражданского газового оружия.  Согласно закону РФ «Об оружии» от 01.01.1994 г к гражданскому газовому оружию самообороны относятся пистолеты, револьверы, механические распылители и аэрозольные устройства, снаряженные слезоточивыми веществами, разрешенными к применению МЗ РФ.

Несмотря на то, что ирританты в газовом оружии применяются в концентрациях, вызывающих реакцию болевого раздражения, они могут приводить к тяжелым осложнениям и даже летальным исходам. При высоких концентрациях ТХВ (применение в закрытых помещениях, с близкого расстояния) могут возникать поражения глаз  в виде конъюнктивита, кератита, поражения органов дыхания с развитием бронхопневмонии, отека легких. Способны они также оказывать общеядовитое и кожно-резорбтивное действие.

1. Классификация ТХВ отравляющего действия

                                                                                               

 Таблица 15

Физико-химические и токсические свойства

Представители

Хлорацето- фенон

Cs

Cr 

Адамсит

                                              Физико-химические свойства

а) агрегатное

  состояние

твердое

твердое

твердое

твердое

б) запах

цветущей

черемухи

красного

перца

в) температура  кипения

245 о С

310 о С

340 о С

410 о С

г)растворимость:

- в воде

плохо

плохо

плохо

плохо

-в органических растворителях

хорошо

хорошо

хорошо

Хорошо

д) дегазирующие вещества

водно-спирто- вые растворы щелочей

те же

те же

те же

е) преимущест-венное действие  

лакриматор

лакриматор

лакриматор

стернит

ж) действие на кожу

+

++

++

0

Токсичность

LCt50 г*мин/м 3

ICt50 г*мин/ м 3

непереносимая концентрация г*мин/ м 3

8.5

0.08

0.005

25

0.02

100

0.001

30

0.03

0.005

В зависимости от избирательности действия на чувствительные окончания покровных тканей и проявления местных специфических реакций, ирританты подразделяются на:

  •  ТХВ слезоточивого действия (лакриматоры) – раздражающие преимущественно нервные окончания конъюнктивы глаз – хлорацетофенон, CS, CR;
  •  ТХВ раздражающего действия (стерниты) – с преимущественным действием на нервные окончания слизистых носа, верхних дыхательных путей – адамсит и другие мышьяксодержащие органические вещества.

Избирательность поражения ТХВ проявляется при низких концентрациях, присущих легкой степени поражения. При повышении концентрации, в рефлекторную реакцию раздражения вовлекаются все слизистые, подвергшиеся воздействию ТХВ, а также кожные покровы.

В настоящее время на оснащение приняты новые ирританты, раздражающие одновременно как глаза, так и дыхательные пути. Успешно ведутся поиски так называемых кожных ирритантов, вызывающих преимущественно раздражение и поражение кожных покровов.

В очаге поражения ТХВ раздражающего применяются в виде кристаллических аэрозолей.

Методы создания аэрозолей:

  •  распыление растворов ТХВ в органических растворителях;
  •  механическое измельчение (в гранатах);
  •  термическая возгонка (в дымовых шашках);
  •  генераторы аэрозолей.

Медико-тактическая характеристика очага химического поражения

  •  Очаг нестойкий, но на местности сохраняется длительное время за счет возможности вторичного пылеобразования. Для увеличения стойкости ТХВ на местности используют специальные рецептуры – CsI, CsII – с добавлением окиси алюминия, покрытием частиц пленкой из силикона.
  •  Быстродействующий.

Конечный эффект – кратковременно выводящий из строя.

2. Механизм действия и патогенез интоксикации

Аэрозольные частицы ТХВ попадают на слизистые глаз, верхних дыхательных путей. Вследствие высокой липидотропности проникают через мембраны слизистой и избирательно действуют на нервные окончания, которые являются проводниками болевой и температурной чувствительности – ноцицептивные волокна. Болевое (алгогенное) действие объясняется наличием в молекулах данных веществ ароматического кольца (фенольного или бензольного) и активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых (нитрильных) групп. При этом возможны два варианта действия химических веществ:

1. Прямое действие на нервные волокна – ингибирование сульфгидрильных групп структурных белков и клеточных ферментов с нарушением ионной проводимости клеточных мембран и развитием местной аноксии тканей. Это вызывает генерацию потенциала действия и чрезвычайную импульсацию в афферентных нервах.

2. Опосредованное действие яда через активацию процессов синтеза в покровных тканях брадикинина, простагландинов и других биологически активных веществ, которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных волокон.

Нервные импульсы от ноцицептивных рецепторов глаз и верхних дыхательных путей передаются по афферентным волокнам в тройничный и языкоглоточный нерв  и возбуждают чувствительные ядра – первичные центры обработки информации. Отсюда сигналы иррадиируют в вегетативные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов головного мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, ответственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими ТХВ: блефароспазма, слезотечения, ринореи, саливации (вегетативные и двигательные ядра лицевого и глазодвигательного нервов), чихания, кашля (ядро солитарного тракта), замедления сердечной деятельности и дыхания (двигательные ядра блуждающего нерва, дыхательный, сосудодвигательный центр). Дальнейшая иррадиация нервного возбуждения в подкорковые нервные центры (структуры экстрапирамидной и лимбической систем) при тяжелом поражении ТХВ, лежит в основе двигательных и психических нарушений. В коре головного мозга завершается интегративный процесс субъективного восприятия явлений, возникших на периферии. Иррадиация возбуждения в коре приводит к потенцированию всех видов реакций структур головного мозга в форме безусловных, условных рефлексов и субъективных ощущений.

Патогенез поражения объясняется сложными нервно-рефлекторными реакциями. В зависимости от интенсивности раздражения (иррадиации) происходит вовлечение в процесс возбуждения структур, расположенных на разных уровнях нервной системы.

Так, при поражении легкой степени процесс ограничивается замыканием нервных цепей простой рефлекторной дуги и клиническими проявлениями местно-рефлекторного характера (возбуждение с афферентных волокон тройничного нерва через Гассеров узел переходит на узел лицевого нерва и далее, по эфферентным волокнам, доходит до мышц глаза, вызывая блефароспазм, слезотечение).

При поражении средней тяжести в патологический процесс возбуждения вовлекаются высшие вегетативные центры и гипофизарно-надпочечниковая система (влияние на активность дыхательного центра, сердечную деятельность, тонус кровеносных сосудов, химический и морфологический состав крови, функцию органов внутренней секреции).

При тяжелых поражениях процесс возбуждения вызывает нарушение функций центральной нервной системы. При большой концентрации ТХВ раздражающего действия возможна рефлекторная остановка дыхания.

В результате раздражения нервных окончаний верхних и глубоких отделов дыхательных путей возникают рефлексы-антагонисты. При этом одновременно поступают импульсы как замедляющие, останавливающие дыхание, так и приводящие к его ускорению. Дыхание становится неправильным, спазматическим, появляется мучительное субъективное ощущение удушья.

Изменения, возникающие при воздействии раздражающих ТХВ, носят не только функциональный характер. Высокие концентрации ирритантов могут вызывать воспалительный процесс со стороны органов дыхания, в конъюнктиве и роговице глаза. Несколько позже по времени они оказывают общетоксическое действие, обусловленное:

а) при применении CS – высвобождаемой в результате гидролиза цианистой группировкой, которая способствует угнетению тканевого дыхания;

б) при применении адамсита и арсинсодержащих ТХВ - резорбтивным действием мышьяка, вплоть до развития токсического отека легких.

2.1. Компоненты общей реакции организма на воздействие

ирритантов

  •  перцептуальный компонент (собственно ощущение раздражения и боли на основе возбуждения ноцицептивных рецепторов);
  •  рефлекторная защитная двигательная реакция, направленная на устранение вредного фактора;
  •  болевое «arousae» (пробуждение) – связано с активацией ретикулярной формации;
  •  формирование отрицательных эмоций на основе возбуждения эмоциональных зон гипоталямуса, ретикулярной формации, лимбических структур;
  •  мотивация устранения болевого ощущения, приводящая к формированию поведения, направленного на устранение перцептуального компонента и включение рефлекторной двигательной реакции;
  •  активация механизма памяти, связанная с извлечением опыта по устранению болевых ощущений, т.е. избежание вредоносного влияния или сведение до минимального его действия.

                              

3. Клиника поражения ТХВ раздражающего действия

3.1. Клиническая картина поражения стернитами

В первые же секунды (адамсит – минуты) после контакта с ТХВ возникают и быстро нарастают явления раздражения верхних дыхательных путей: ощущение жжения, щекотания и рези в носу, носоглотке, гортани. Появляются царапающие боли за грудиной, чувство стеснения в груди. Данные субъективные ощущения сопровождаются чиханием, насморком, сухим мучительным кашлем, возникает одышка, состояние беспокойства.

Симптомы интоксикации усиливаются по мере растворения аэрозоля на слизистых и всасывания ТХВ, что часто создает ложное впечатление о неэффективности средств защиты. Дальнейшее поступление ТХВ в органы дыхания приводит к загрудинным болям, переносимым с трудом, иррадиации боли в десны, челюсти, область лобных пазух, появлению головной боли. Данные ощущения сопровождаются неудержимыми приступами чихания, кашля, обильным истечением из носа, слюнотечением. Одновременно развивается лакримогенное действие ТХВ, что выражается в слезотечении, рези в глазах, светобоязни. Дыхание становится неритмичным и учащенным. Возникает чувство страха, психомоторное возбуждение. Тягостные, порой непереносимые субъективные ощущения объективно выражаются лишь в небольшой инъекции сосудов слизистой зева, слабой гиперемии гортани и полости носа. Определяется замедление сердечной деятельности, повышение артериального давления. В тяжелых случаях, соответствующих поражению глубоких отделов дыхательных путей, появляются рвущие загрудинные боли, сравнимые с ощущением ожога. Боль иррадиирует и ощущается в спине, суставах, мышцах конечностей. Возникает чувство удушья, пораженные едва в состоянии переводить дыхание (судорожно-спастический тип дыхания). Пораженный испытывает смертельный страх. Психомоторное возбуждение может сменяться мышечной слабостью, сопорозным состоянием. Отмечаются подергивания отдельных групп мышц, расстройства чувствительности в виде анестезии, парестезии. Сильное раздражение дыхательных путей может привести к остановке дыхания на стадии выдоха, замедлению сердечной деятельности и остановке сердца. При длительном нахождении в зараженной атмосфере возможно развитие токсического отека легких, прогностическим признаком которого является не стихающая в течение 2-х часов загрудинная боль. Высокие концентрации ТХВ при контакте с кожными покровами могут вызывать эритематозный дерматит.

Поражение легкой степени: явления раздражения верхних дыхательных путей с развитием местной рефлекторной реакции. Клинические проявления ограничиваются субъективными ощущениями (иногда довольно выраженными, особенно у лиц с неустойчивой психикой). Патологических изменений со стороны систем организма не определяется. После выхода из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2-4 мин, а затем прекращаются. Бое- и трудоспособность почти не страдают.

Поражение средней степени: в процесс раздражения вовлекаются средние отделы дыхательных путей, слизистые глаз (кожные покровы). Клиническая картина складывается из мучительного, иррадиирующего болевого синдрома, объективных проявлений трахеобронхита, конъюнктивита (эритематозного дерматита). Возникает расстройство дыхания, урежение сердечной деятельности, артериальная гипертензия.

Поражение тяжелой степени: возникает при высоких концентрациях и длительной экспозиции. Поражаются все отделы дыхательных путей с развитием воспалительной реакции химического ожога. Происходит генерализация болевых ощущений (тело охвачено огнем), что иногда переходит в стадию запредельного торможения. Наблюдаются признаки резорбтивного действия, резкое нарушение функций жизненно важных систем.

3.2. Клиническая картина поражения лакриматорами

Поражение легкой степени: симптомы поражения возникают впервые же секунды контакта с ТХВ. Появляются жжение, резь и боль в глазах, слезотечение, частое мигание, светобоязнь. После выхода из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2-4 мин, а затем прекращаются.

Поражение средней степени: возникает профузное слезотечение, блефароспазм, жгучие боли. Пострадавшие на 15-20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяется инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Одновременно присоединяются симптомы раздражения верхних дыхательных путей: ощущение жжения во рту, носоглотке, в груди, возникает кашель, чихание, одышка, ринорея, саливация. В большинстве случаев эти явления стихают в течение 10 мин после выхода из очага.

Поражение тяжелой степени: слезотечение становится неудержимым (слезы текут струйкой), возможно развитие поражения глаз от отека конъюнктивы до отека роговицы с вовлечением в воспалительный процесс всех ее слоев, с последующим образованием стойкого помутнения. Высокие концентрации CS и CR вызывают поражение кожи (CR в концентрациях в 20 раз меньше, чем CS). Пострадавший ощущает жгучую боль, развивается эритема (быстро проходящая). Контакт с холодной водой провоцирует резко выраженный болевой синдром. Ингаляционное поступление ТХВ вызывает симптомы поражения дыхательных путей и центральной нервной системы (резорбтивное действие яда).

5.3. Особенности токсического действия некоторых ирритантов

Олеорезин капсикум (ОС) представляет собой экстракт из красного перца и  находит все большее применение в газовом оружии. При контакте с ОС у человека почти мгновенно возникает поражение глаз с временной потерей зрения за счет сильного отека. Возникает сильное раздражение  верхних дыхательных путей и  кожных покровов.

Олеорезин капсикум имеет ряд преимуществ перед  синтетическими ирритантами:

  •  малотоксичен;
  •  в отличие от CR, CS действует на лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркоманов;
  •  надежная защита от агрессивных животных, в частности, собак;
  •  раздражающее действие ОС проходит достаточно быстро, не оставляя после себя никаких нежелательных последствий;
  •  не требует специального обеззараживания;
  •  человек, подвергшийся воздействию аэрозоля ОС, быстро становится неопасным для окружающих.

4. Медицинская помощь при поражении ТХВ

раздражающего действия

Основные пути фармакологического воздействия на патологический процесс:

1. прерывание ноцицептивной афферентной импульсации:

          - ингаляционные анестетики (фицилин, противодымная смесь);

          - местные анестетики (глазные капли с дикаином, новокаином);

  1.   подавление ноцицептивного чувства (наркотические анальгетики – промедол);
  2.   прерывание эфферентного сигнала (холинолитики – атропин).

При поражении адамситом или другими мышьяксодержащими ирритантами для уменьшения резорбтивного действия в качестве антидота используют 5% раствор унитиола в/м: 1 день – по 5 мл  4-5 раз в сутки;

                              2-3 день – по 5 мл 2-3 раза в сутки;

                              4-5 день – 5 мл 1 раз в сутки.

Параллельно проводят мероприятия, направленные на предупреждение развития токсического отека легких.

Для лечения поражения глаз веществами раздражающего действия используют 5% раствор унитиола и 30% раствор тиосульфата натрия. Данные препараты содержащие акцепторные тиоловые группы при обильном повторном орошении глаз способствуют ускоренному заживлению тканей, предотвращению помутнения и восстановлению прозрачности роговицы.

                                                                                                     Таблица 15

Объем медицинской помощи при поражении  ТХВ раздражающего действия

Вид

помощи

Объем медицинской  помощи

Первая

помощь

- надевание противогаза;

- вдыхание фицилина или противодымной смеси.

Доврачебная помощь

- повторное применение фицилина или противодымной смеси;

- промывание глаз, рта, носоглотки и открытых участков тела 2% раствором  гидрокарбоната натрия;

- закапать в глаза 2% раствор новокаина или 1% раствор дикаина;

- при выраженном болевом синдроме – введение в/м 2 мл 50% раствора аналгина или 1 мл 2% раствора промедола.

Первая врачебная помощь

- частичная санитарная обработка по возможности со сменой белья;

- применение анестетиков (фицилин, глазные капли с дикаином), анлгетиков, холинолитиков;

- при эритематозном дерматите – 0,5% преднизолоновая мазь;

- при поражении адамситом – введение в/м 5% раствора унитиола

Квалифицированная медицинская помощь

- повторное применение аналгетиков, анестетиков, холинолитиков;

- противозудные средства (введение в/м 2 мл 1% раствора димедрола, обтирание кожи спиртовым раствором ментола);

- при сердечной недостаточности – кордиамин, строфантин;

- при поражении адамситом – продолжение введения унитиола;

- мероприятия, направленные на предупреждение развития токсического отека легких.


ГЛАВА 6

«ЯДОВИТЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ЖИДКОСТИ»

1.Общая характеристика

Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей, компонентов моторных топлив антифризов и для других целей. Это вещества, обладающие токсичностью и способные при определенных условиях (нарушения мер безопасности, аварийные ситуации) вызывать как острые, так и хронические отравления.

К основным ядовитым техническим жидкостям относятся хлорированные углеводороды, спирты, аминосоединения, азотная кислота и оксиды азота, теторэтилсвинец.

2 Хлорированные углеводороды

 Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, тетрахлорметан, трихлорэтилен и др.) применяются в качестве неполярных растворителей (в том числе дегазирующих веществ), очищающих, обезвреживающих, склеивающих агентов. В обычных условиях – это жидкости с характерным запахом, практически нерастворимые в воде, их пары в 3,5– 4,5 раза тяжелее воздуха. Отравления могут возникать при поступлении хлорированных углеводородов в организм ингаляционным путем, через кожу и желудочно-кишечный тракт. При контакте с открытым пламенем, сильно нагретыми поверхностями эти вещества разлагаются с образованием фосгена. Наиболее широко в войсковой практике используется дихлорэтан.

Дихлорэтан (ДХЭ) (СН2С1—СН2С1) — прозрачная бесцветная жидкость, по запаху напоминающая хлороформ, плохо растворимая в воде (0,8 % при 25 °С). Предельно допустимая концентрация паров ДХЭ – 10 мг/м3. Пребывание в атмосфере, содержащей 100 – 300 мг/м3 ДХЭ в течение нескольких часов вызывает отравление.  Минимальная  смертельная доза при приеме яда внутрь равна 20 – 30 мл.

При любых путях поступления в организм ДХЭ быстро всасывается в кровь, неравномерно распределяется по органам и в тканях, накапливаясь в жировой ткани. Высокие концентрации яда в крови присутствуют в течение 6 – 8 ч, а следы обнаруживаются в биосредах в течение суток. Он выделяется из организма в основном с выдыхаемым воздухом и, в меньшей степени, с мочой.

Дихлорэтан вызывает поражение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, резкие нарушения свертываемости крови. Токсическое действие ДХЭ обусловлено как неизменной молекулой яда (вызывает наркотические эффекты, гастроэнтерит), так и особенно продуктами его биотрансформации – хлорэтанолом, монохлоруксусной кислотой (вызывает экзотоксический шок, гепатонефропатия и т.д.).

При пероральном отравлении преобладают тяжелые формы интоксикации. После приема ДХЭ внутрь клиника отравления развивается бурно: появляются боли в подложечной области, тошнота, рвота, общая слабость, атаксия, возбуждение, потеря сознания. Вскоре присоединяются симптомы энтерита (частый зловонный стул, боли и болезненность в мезогастрии), а в дальнейшем развивается экзотоксический шок для которого характерны тахикардия, артериальная гипотония, гипостазы, гипотермия, падение диуреза и являющегося основной причиной смерти пострадавших. Часты нарушения коагуляции крови – кровоизлияния в местах инъекций, желудочно-кишечные кровотечения. Если в течение суток больные не погибают, то в дальнейшем на первый план выступают признаки поражения печени и, в меньшей степени, почек с развитием острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, тяжесть которой определяет исход отравления.

При интоксикациях средней тяжести в начальной стадии энцефалопатия выражена умеренно (головная боль, слабость, атаксия, возбуждение), поражения желудочно-кишечного тракта ограничиваются явлениями гастрита; позднее появляются признаки гепатонефропатии 2-й степени. Для легких отравлений характерны незначительные общемозговые расстройства астенического типа и симптомы острого гастрита; поражения печени и почек выражены нерезко (гепатонефропатия 1-й степени).

Ингаляционные (ингаляционно-перкутанные) отравления чаще проявляются в виде легких и умеренно выраженных, реже тяжелых форм. При легкой степени отравления клиника интоксикации развивается после скрытого периода (2–12 ч) и характеризуется появлением сладковатого привкуса во рту, тошноты, рвоты, реже – поноса, головокружения, общей слабости, головной боли. Могут наблюдаться незначительные явления раздражения глаз и дыхательных путей. Эти расстройства проходят через 3–5 сут. При интоксикациях средней тяжести общемозговые и желудочно-кишечные расстройства более выражены, а на вторые – третьи сутки появляются признаки поражения печени и почек (желтуха, увеличение печени, нарастание уровня билирубина, активности аминотрансфераз в крови, в моче – белок, цилиндры, эритроциты).

При нахождении в атмосфере, содержащей высокие концентрации ДХЭ, быстро развивается коматозное состояние. Смерть может наступить в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Дальнейшее течение отравлений не отличается от тяжелых форм пероральных интоксикаций.

При попадании ДХЭ на кожу возможно развитие эритематозного дерматита.

Диагноз отравления ДХЭ ставится на основании данных анамнеза, бурного развития картины интоксикации с наличием в начальном периоде специфического запаха в выдыхаемом воздухе, общемозговых и гастроинтестинальных расстройств, явлений экзотоксического шока, а позднее – токсической гепатопатии. Диагноз подтверждается обнаружением ДХЭ в биосредах (методом газовой хроматографии).

При вскрытии погибших в первые сутки после отравления определяется отчетливый запах яда от внутренних органов, полнокровие и отек мозговых оболочек, вещества мозга, легких, полнокровие внутренних органов и кровоизлияния под серозные оболочки, геморрагический гастроэнтерит. При вскрытии погибших в более поздние сроки выявляются дегенеративные изменения головного мозга, жировая дистрофия и центрилобулярные некрозы гепатоцитов, белковая и жировая дистрофия клеток почек, миокарда.

Клиническая картина пероральных отравлений тетрахлорметаном (ТХМ) сходна с проявлениями интоксикаций, вызванных ДХЭ. Отличия заключаются в менее сильном наркотическом и более выраженном нефротоксическом действии ТХМ.

Клиническая картина ингаляционных отравлений зависит от концентрации яда в воздухе. При высоком содержании она напоминает пероральные интоксикации. При низких концентрациях начальные симптомы (сладковатый привкус во рту, головокружение, тошнота) незначительны и вскоре исчезают. Развернутая клиника интоксикации развивается после скрытого периода продолжительностью от нескольких часов до 1–2 сут и напоминает инфекционное заболевание (появляются головная боль, боли в горле, мышцах конечностей, эпигастральной области, пояснице, тошнота, рвота, понос, озноб, лихорадка до 38 – 39 °С). На вторые – третьи сутки развивается токсическая гепатонефропатия (желтуха, увеличение и болезненность печени, жажда, анурия, артериальная гипертензия), а затем острая почечно-печеночная недостаточность, протекающая с выраженной гипергидратацией.

Отравления трихлорэтиленом при любых путях поступления яда в организм развиваются быстро и проявляются в основном угнетением центральной нервной системы и гастроинтестинальными расстройствами. Тяжелые формы гепатонефропатии наблюдаются нечасто. Характерным признаком отравления являются признаки поражения чувствительных волокон тройничного нерва (онемение кожи лица, языка, потеря вкуса, подавление рефлексов со слизистой носа, роговицы и т. д.).

При попадании жидких хлорированных углеводородов на кожу или одежду необходимо быстро снять их капли ветошью или ватой, затем обмыть загрязненную поверхность водой. Если пострадавший находится в атмосфере, содержащей пары ядов, нужно срочно вывести (вынести) его за пределы зараженной зоны, освободить от одежды, подвергнуть санитарной обработке.

При поступлении яда внутрь следует немедленно вызвать рвоту, провести промывание желудка, ввести адсорбент (30 – 50 г активированного угля) и солевое слабительное.

Антидотное лечение отравлений разработано недостаточно. Имеются данные о целесообразности раннего введения при интоксикациях ДХЭ и ТХМ сукцината левомицетина (по 1 г 3–4 раза в первые сутки), витамина Е (1–2 мл 30% раствора внутримышечно) или других антиоксидантов, ацетилцистеина (20% раствора до 30–50 мл повторно внутривенно).

Основой этиотропного лечения является выведение ядов из организма. В первые 6 – 8 ч показаны гемодиализ, гемосорбция, операция замещения крови, позднее – перитонеальный диализ. Форсированный диурез используется как базисный метод.

В раннем периоде отравлений важное значение имеет предупреждение и лечение экзотоксического шока, коагулопатии, токсической гепатонефропатии, метаболического ацидоза. С этой целью проводится инфузионная терапия: введение гемодеза (300 –500 мл), реополиглюкина (400 – 1000 мл), гидрокарбоната натрия (3 –5% раствор – 300 – 1000 мл), глюкозоновокаиновой смеси (5 – 10% раствор глюкозы 500 мл + 1% раствор новокаина 50 мл), солевых растворов, введение гепарина (20 – 30 тыс. ЕД), преднизолона (150 – 300 мг), ингибиторов протеолиза, антиагрегантов, витаминов (В1, В6, С, липоевой кислоты), сердечно-сосудистых средств.

В дальнейшем при нарастании печеночной недостаточности показано сочетание гемосорбции с гипербарической оксигенацией, при преобладании уремической интоксикации – строгий водный режим, подавление катаболизма, гемодиализ.

Профилактика отравлений хлорированными углеводородами включает строгое соблюдение правил хранения, учета и использования этих веществ. Особую опасность представляет работа в баках, цистернах и других емкостях, содержащих хлорорганические соединения. В этих условиях обязательно (наряду с защитной одеждой) использование изолирующих или шланговых противогазов и необходима наружная страховка работающих. Исключительно опасно также курение в атмосфере, содержащей пары хлорированных углеводородов, ввиду возможности ингаляционного отравления продуктами термического разложения этих веществ, обладающих выраженными удушающими свойствами.

3. Спирты

Спирты – это органические соединения, содержащие гидроксильную группу (ОН), соединенную с каким-либо углеводородным радикалом. Наибольшее токсикологическое воздействие оказывают одноатомные спирты жирного ряда (метанол, пропанол, бутанол и др.), отдельные двухатомные спирты и их эфиры (этиленгликоль, его метиловый и этиловый эфиры), некоторые гетероциклические соединения (тетрагидрофурфуриловый спирт). Все эти вещества – жидкости, хорошо растворимые в воде и во многих органических растворителях. Одноатомные алифатические спирты интенсивно испаряются, легко воспламеняются, двухатомные испаряются слабо, воспламеняются с трудом.

Поступление спиртов в организм возможно любым путем, однако на практике абсолютно доминируют пероральные отравления. Спирты быстро всасываются в кровь, относительно равномерно распределяются в биосредах. Метаболизируются преимущественно в печени, в основном алкогольдегидрогеназой (АДГ), с образованием последовательно соответствующего альдегида (кетона) и кислоты.

Все спирты в той или иной степени обладают наркотическими (нейротоксическими) свойствами. У одноатомных алифатических спиртов сила наркотического действия возрастает с увеличением длины углеродной цепочки (до С6 – С7). Наркотическое действие у двухатомных алкоголей выражено незначительно. Поражения внутренних органов при отравлениях спиртами в основном обусловлены действием продуктов их биотрансформации.

Метиловый спирт (СН3ОН) (метанол, древесный спирт) – бесцветная жидкость, по запаху и вкусу напоминающая этанол. Применяется как растворитель, компонент некоторых моторных топлив. Подавляющее большинство отравлений связано с приемом яда внутрь. Острые ингаляционные и перкутанные отравления возможны только в особых условиях (облита значительная поверхность тела без быстрой нейтрализации, длительное пребывание в атмосфере, содержащей высокие концентрации спирта). Смертельная доза при приеме метанола внутрь колеблется от 50 до 500 мл, составляя в среднем 100 мл.

Слабый наркотик. В организме присутствует до 6 – 7 сут, медленно окисляясь до формальдегида, который, в свою очередь, быстро трансформируется в муравьиную кислоту. Токсичность метанола преимущественно обусловлена указанными продуктами его метаболизма. Метанол – сильный нервно-сосудистый яд, нарушающий синтез АТФ, обмен медиаторов и вазоактивных веществ, вызывает метаболический ацидоз. Наиболее чувствительны к метанолу центральная нервная система, зрительный нерв и сетчатка глаза.

Выделяют следующие периоды интоксикации метиловым спиртом: опьянение, относительное благополучие (скрытый период, продолжительностью от нескольких часов до 1 – 2 сут), выраженные проявления и выздоровление (при благоприятном исходе). По степени тяжести различают легкую, средней тяжести (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) формы.

Для тяжелого отравления характерны умеренно выраженное начальное опьянение и бурное развитие интоксикации, после скрытого периода появляются тошнота, рвота, боли в животе, атаксия, психомоторное возбуждение, сонливость, затем наступает кома. Возможны клонико-тонические судороги, менингальные симптомы. Наблюдается гиперемия и цианоз лица, воротниковой зоны, расширение зрачков с исчезновением реакции на свет, шумное «ацидотическое» дыхание. Развитию комы, как правило, предшествует снижение остроты зрения. Смерть чаще всего наступает при явлениях центрального паралича дыхания и кровообращения.

При отравлениях средней тяжести помимо умеренно выраженных общих симптомов интоксикации ведущими являются нарушения зрения вплоть до полной слепоты.

Легкие отравления протекают с преобладанием симптомов острого гастрита (тошнота, рвота, боли в животе), нерезко выраженными общемозговыми расстройствами (головная боль, заторможенность, головокружение), однако и в этих случаях, как правило, выявляются «глазные» симптомы – «туман», «мелькание», «сетка» перед глазами, расширение зрачков, снижение реакции их на свет, которые обычно исчезают через 3 – 5 сут.

Диагноз отравления метанолом ставится на основании данных анамнеза, нерезко выраженного начального опьянения, длительного скрытого периода, после которого развиваются общемозговые расстройства с признаками метаболического ацидоза. Наиболее специфичный «глазной» симптом – широкие не реагирующие на свет зрачки. Диагноз подтверждается определением метанола в крови и моче методом газовой хроматографии.

При осмотре трупа отмечается резко выраженное окоченение, широкие зрачки, при вскрытии – застойное полнокровие внутренних органов, множественные мелкие геморрагии, темная жидкая кровь, отек головного мозга, в ранние сроки – запах метанола от внутренних органов. Присутствие метилового спирта в органах, гистологические изменения ткани головного мозга, зрительного нерва и сетчатки подтверждает патологоанатомический диагноз.

Основная задача первой помощи – скорейшее удаление метанола из желудка. Необходимо немедленно вызвать рвоту, провести промывание 1 – 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Поскольку метанол и продукты его метаболизма повторно всасываются слизистой желудка, рекомендуется неоднократное промывание или длительное гастральное орошение раствором питьевой соды.

В качестве антидота метилового спирта используется этанол, конкурирующий с ним за АДГ и уменьшающий образование формальдегида и муравьиной кислоты. При легких отравлениях этиловый спирт назначают внутрь: сначала 100 мл 30% раствора, затем каждые 2 – 3 ч по 50 мл 4 – 5 раз в сутки, в последующие 2 – 3 сут – по 150 – 200 мл в день. При тяжелых интоксикациях этанол вводят внутривенно в 5% растворе на 5% глюкозе до 1,5 л в сутки (из расчета 1 – 1,5 мл 96° этанола на 1 кг массы тела человека); в последующие 2– 3 дня указанный раствор вводят по 200 – 250 мл через 4 – 6 ч.

Для ускоренного выведения всосавшегося яда в течение 1 – 2 сут применяют форсированный диурез, операцию замещения крови. Наиболее эффективен гемодиализ. Гемосорбция нецелесообразна, так как активированными углями метанол практически не поглощается.

При отравлениях метиловым спиртом очень важно устранение метаболического ацидоза. С этой целью вводят внутривенно 3 – 5% раствор гидрокарбоната натрия (500 – 1000 мл и более). При удовлетворительном состоянии пострадавших гидрокарбонат натрия назначают внутрь по 4 – 5 г каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 1 – 2 г каждые 2 – 3 ч в первые – вторые сутки. Ощелачивание проводится под контролем показателей КОС крови или до стойкой щелочной реакции мочи.

В качестве патогенетической и симптоматической терапии при отравлениях метанолом применяют инфузии кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, введение антиагрегантов, глюкокортикоидов, ноотропов, сердечно-сосудистых средств, витаминов (В1, В6, В12, С). Особенно важно раннее назначение фолиевой кислоты (30 — 50 мг в первые сутки), способствующей детоксикации метаболитов метанола.

В лечении отравленных метиловым спиртом обязательно участие невропатолога и офтальмолога.

Профилактика отравлений обеспечивается строгим соблюдением правил хранения, учета и использования метанола, целенаправленной санитарной пропагандой об опасности употребления метанола внутрь и тяжелых последствиях этой интоксикации.

Так называемые средние спирты, имеющие в своей структуре от 3 до 5 углеродных атомов (пропиловые, бутиловые, амиловые), – подвижные, бесцветные или слепка окрашенные жидкости с характерным спиртовым или сивушным запахом. Применяются в качестве растворителей, входят в состав тормозных жидкостей (жидкости БСК и АСК содержат 50% бутилового и амилового спиртов соответственно).

Острые отравления возможны при ингаляции паров, но значительно чаще вызываются приемом ядов внутрь. Смертельные дозы составляют 200 – 300 мл для пропиловых и бутиловых и около 50 мл для амиловых спиртов. Средние спирты – вещества с выраженным наркотическим (нейротоксическим) и умеренным раздражающим действием.

Клиника отравления средними спиртами развивается вскоре после приема ядов и характеризуется явлениями раздражения желудочно-кишечного тракта и общемозговыми расстройствами. У пострадавших появляются тошнота, рвота, боли в животе, кратковременное состояние эйфории, сменяющееся в тяжелых случаях оглушенностью, адинамией, комой, нередко осложняющейся аспирацией рвотных масс, угнетением дыхательного центра, коллапсом. В выдыхаемом воздухе ощущается отчетливый запах спирта, вызвавшего отравление. После выхода из комы длительно сохраняется астенизация, в части случаев развиваются нарушения функции печени, периферические невриты.

При оказании медицинской помощи отравленным необходимо вызвать рвоту, провести промывание желудка, ввести внутрь активированный уголь (30 – 50 г). Очень важно предупреждение аспирационно-обтурационных нарушений дыхания.

Антидотное лечение не разработано. В тяжелых случаях показаны мероприятия по ускоренному выведению всосавшегося яда: форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция.

Патогенетическая терапия включает введение плазмозаменителей, глюкозо-солевых растворов, сердечно-сосудистых средств, комплекса витаминов и раннее применение антибиотиков.

Этиленгликоль (СН2ОНСН2ОН) (гликоль, 1,2-этан-диол) – сиропообразная, бесцветная, сладковатая жидкость без запаха. Хорошо растворяется в воде, во многих органических растворителях. Температура кипения 197,2 °С. Наряду с этиленгликолем (ЭГ) в качестве технических жидкостей используются и его эфиры – метил- и этилцеллозольвы.

Этиленгликоль, водные растворы которого имеют низкую температуру замерзания, входит в состав антифризов (В-2, ГГ – 1, 40, 40М, 65 и др.), гидротормозных жидкостей (ГТЖ-22, «Нева»), антиобледенителей («Арктика», ЗА). Эфиры этиленгликоля используются также в качестве присадок к авиационному горючему, входят в состав жидкостей ВТЖ-У, ОЖК-50. Содержание ЭГ и целлозольвов в указанных жидкостях колеблется от 25 до 65%.

Отравления ЭГ развиваются после приема его внутрь. Смертельная доза яда подвержена большим колебаниям (от 50 до 500 мл), составляя в среднем 100 – 200 мл.

Этиленгликоль быстро всасывается в кровь, относительно равномерно  распределяется  в  организме,  присутствуя в биосредах до 2 сут, выделяется в основном с мочой (целлозольвы также с выдыхаемым воздухом). Метаболизируется в печени при участии АДГ. Продуктами метаболизма являются альдегиды (гликолевый, глиоксалевый) и кислоты (гликолевая, глиоксиловая, щавелевая), более токсичные, чем сам этиленгликоль. Наиболее ядовита глиоксиловая кислота. Метаболизм целлозольвов изучен недостаточно.

В развитии интоксикации различают два периода: первый – неспецифического наркотического действия на центральную нервную систему; второй – деструктивных изменений внутренних органов.

Первый период связывают с действием неизмененной молекулы яда, второй – с продуктами его биотрансформации. Метаболиты ЭГ ингибируют митохондриальный транспорт электронов, разобщают окисление и фосфорилирование, вызывают накопление недоокисленных продуктов (метаболический ацидоз). Поражение усиливается вследствие высокой осмотической активности ЭГ и его метаболитов, вызывающей перемещение жидкости в клетки. Определенное значение имеет образование оксалатов кальция, кристаллы которых повреждают ткани. Основные морфологические изменения при отравлениях ЭГ развиваются в центральной нервной системе, почках и печени.

У погибших в ранние сроки наибольшие изменения наблюдаются в ткани головного мозга – резкое венозное полнокровие, отек оболочек и вещества, рассеянные множественные кровоизлияния, дистрофические изменения клеток, кристаллы оксалатов.

При позднем наступлении смерти отмечаются выраженные изменения печени и особенно почек. Почки увеличены, капсула напряжена, снимается с трудом. В канальцах – гидропическая дистрофия, некрозы эпителия, кристаллы оксалатов, в сосудах коркового слоя – тромбозы, стаз, фибриноидные некрозы. В ткани печени – полнокровие, гидропическая дегенерация гепатоцитов, очаговые некрозы.

В клинической картине отравлений ЭГ различают следующие стадии: начальную, относительного благополучия, выраженных проявлений (преимущественно мозговых нарушений, поражения печени и почек), восстановления. В начальном периоде вслед за приемом ЭГ внутрь развивается состояние опьянения с непродолжительной эйфорией. Затем после скрытого периода (2 – 6 ч, иногда более) возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, комой (мозговая фаза интоксикации). Лицо отравленного одутловато, гиперемировано, слизистые цианотичны, зрачки умеренно сужены или расширены, реакция их на свет вялая. Могут наблюдаться явления раздражения оболочек мозга. Дыхание шумное, типа Куссмауля. Пульс чаще редкий, напряжен. Перед смертью развивается коллапс.

Если отравленный не погибает в стадии мозговых расстройств, то после кратковременного улучшения на вторые – пятые сутки интоксикации состояние его вновь ухудшается. Нарастает головная боль, отмечается слабость, появляются или усиливаются тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области, жажда, олигоурия, а затем анурия. Развивается картина острой почечной недостаточности. У части пострадавших появляются признаки токсического поражения печени.

В моче – белок, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры, эритроциты, кристаллы оксалатов, низкая относительная плотность. В крови – повышение концентрации азота мочевины, креатинина, калия.

Смерть пострадавших в основном наступает на 5 – 15-е сутки. При благоприятном течении анурия разрешается, развивается полиурия, длительно сохраняются анемия, нарушения концентрационной функции почек.

При легких отравлениях ЭГ также имеют место кратковременное незначительное опьянение и скрытый период. В дальнейшем клиническая картина ограничивается нерезко выраженными диспептическими и астеническими расстройствами. При отравлениях средней тяжести указанные проявления более значительны. Кроме того, обычно развиваются признаки гепатонефропатии 2-й степени (олигоурия, жажда, повышение уровня азотистых шлаков в крови, увеличение печени, умеренная желтуха и т.д.) Иногда у отравленных ЭГ возникают очень сильные боли в животе, что расценивается как «острый живот» и служит поводом для ошибочной лапаротомии, значительно ухудшающей прогноз отравления.

Диагноз интоксикации ЭГ ставится на основании анамнеза, нерезко выраженного начального опьянения, короткого скрытого периода, общемозговой симптоматики с признаками метаболического ацидоза ранних изменений в моче, развития острой почечной или почечно-печеночной недостаточности. Существующие методы идентификации этиленгликоля в биосредах трудоемки и недостаточно специфичны. Определение с помощью газовой хроматографии разрабатывается.

Интоксикации целлозольвами напоминают отравления ЭГ. Различие состоит в большей выраженности мозговых расстройств и ацидоза и менее серьезных поражениях почек при отравлениях целлозольвами.

В порядке оказания первой помощи необходимо немедленно вызвать рвоту, промыть желудок водой или 1 – 2% раствором гидрокарбоната натрия, ввести солевое слабительное (сульфат магния).

Антидотная терапия включает применение этилового спирта в дозах и по схеме, указанных при отравлении метанолом, длительность введения этанола – 2 сут. Этанол, конкурируя с ЭГ за АДГ, снижает образование токсических метаболитов этиленгликоля. Определенными детоксицирующими свойствами обладают также препараты кальция и магния (хлорид или глюконат кальция 10% раствор – 20 мл, сернокислая магнезия 25% раствор – 5 – 10 мл 2 раза в сутки).

Для удаления всосавшегося яда используют форсированный диурез, операцию замещения крови, гемодиализ, гемосорбция менее эффективна. Эти мероприятия показаны в течение первых – вторых суток после приема яда. Раннее применение указанных методов, особенно гемодиализа, оказывает решающее влияние на исход отравления.

Большое значение в терапии отравлений ЭГ имеет ликвидация метаболического ацидоза, которая проводится по схеме, указанной для интоксикации метанолом. При тяжелых формах некомпенсированного метаболического ацидоза показано струйное внутривенное введение 750 – 1000 мл 3 – 5% раствора гидрокарбоната натрия.

В лечении отравлений ЭГ используется также введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови, функцию печени и почек (гемодез, реополиглюкин, персантин, гепарин, эуфиллин, ингибиторы протеолиза, глюкозо-новокаиновая смесь, витамины С, В1, В12, никотиновая кислота, сердечно-сосудистые средства), проводится оксигенотерапия. От проведения паранефральной новокаиновой блокады отравленным ЭГ следует воздержаться.

Лечебные мероприятия в стадии острой почечной недостаточности проводятся по общим правилам (покой, диета с ограничением белка, натрия и калия, мероприятия, ограничивающие катаболические процессы, строгий водный режим, энтеросорбция, гемосорбция, гемодиализ).

Профилактика отравлений обеспечивается соблюдением правил хранения и использования жидкостей, содержащих этиленгликоль и его эфиры. Решающее значение для предупреждения интоксикаций имеет контроль личного состава и санитарно-просветительная работа.

Тетрагидрофурфуриловый спирт (ТГФС) имеет формулу:

           О СН2ОН

                                .

Это бесцветная жидкость с неприятным запахом и «жгучим» вкусом, хорошо растворимая в воде, спиртах, эфире. Температура кипения 177,5 °С. Используется как растворитель, присадка к авиационным топливам.

Отравления развиваются после приема яда внутрь. Смертельная доза колеблется от 50 до 200 мл. Быстро всасывается в кровь, выделяется из организма с мочой и выдыхаемым воздухом. Метаболизируется с образованием высокотоксичного фурфурола. Обладает выраженной нейро- и гепатотоксичностью.

После приема ТГФС внутрь клиника отравления развивается быстро: возникает состояние, напоминающее алкогольное опьянение, затем адинамия, заторможенность, сонливость, кома. Нередко уже в начальной стадии появляются симптомы гастрита (боли в животе, тошнота, повторная рвота), а позднее – энтерита. В выдыхаемом воздухе – запах ТГФС. На вторые – третьи сутки развивается картина токсического поражения печени (гепатомегалия, желтуха, геморрагический синдром и т.д.), а в тяжелых случаях – острой (печеночной) недостаточности. Поражения почек выражены умеренно, острая почечная недостаточность, как правило, не развивается.

Первая помощь и лечение отравлений ТГФС такие же, как при интоксикациях дихлорэтаном, за исключением антидотной терапии. Имеются данные, что свойствами антидота ТГФС обладает этиловый спирт, снижающий образование в организме фурфурола.

4 Аминосоединения

Аминосоединения — это производные аммиака, в молекуле которых один или несколько атомов водорода замещены органическими радикалами. Наибольшее токсикологическое значение среди этих соединений имеют гидразин и его производные, триэтиламин и анилин (ксилидин).

Гидразин (NH2NH2) и его производные – несимметричный диметилгидразин (НДМГ), гидразин гидрат, монометилгидразин – относятся к весьма токсичным соединениям. Концентрации этих веществ в воздухе от 0,4 мг/л и более опасны для человека.

Гидразин и его соединения – бесцветные жидкости с резким неприятным запахом. Хорошо растворяются в воде и полярных растворителях. Водные растворы имеют щелочную реакцию. Гидразины – сильные восстановители. При контакте с окислителями возможно самовозгорание со взрывом. Применяются в химическом синтезе, производстве взрывчатых веществ, как компоненты моторных топлив.

Гидразины могут вызывать отравление при накожной аппликации, вдыхании паров, приеме внутрь. Острые отравления, как правило, носят ингаляционный характер. Гидразины быстро всасываются в кровь, в организме распределяются относительно равномерно, выделяются с мочой и выдыхаемым воздухом. Метаболизм у человека изучен недостаточно.

Гидразины обладают местным раздражающим, нейро- и гепатотропным действием. Местное действие определяется их свойствами сильных восстановителей, резорбтивное – влиянием на ферментные системы, в основе которого инактивация пиридоксальфосфата, кофермента энзимов, обеспечивающих обмен аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование). Особое значение имеет вызываемое гидразинми нарушение синтеза гамма-аминомасляной кислоты – тормозного медиатора центральной нервной системы. Определенную роль в развитии интоксикации играет расстройство метаболизма глутаминовой, α-кетоглутаровой кислот, триптофана, блокада моноаминоксидазы, образование метгемоглобина и т.д.

При ингаляции паров пострадавшие ощущают резкий неприятный запах, затем развивается раздражение глаз и верхних дыхательных путей, появляются головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При отравлениях тяжелой степени возможны потеря сознания, приступы клонико-тонических судорог, токсический отек легких. Наиболее характерным проявлением тяжелых отравлений является судорожный синдром, особенно выраженный при интоксикациях НДМГ и монометилгидразином и в меньшей степени – у отбавленных гидразином и симметричным диметилгидразином. Судороги легко провоцируются внешними воздействиями (измерением артериального давления, инъекцией). В последующем развивается токсическое поражение печени (гепатопатия 2 – 3-й степени), почки поражаются в меньшей степени.

Отравления легкой степени проявляются раздражением глаз и дыхательных путей, головной болью, слабостью, тошнотой, лабильностью артериального давления, отчетливо выраженными в течение первых суток. Выздоровление наступает через 3 – 5 дней.

При отравлениях средней степени указанная симптоматика более отчетлива, характерны повторная рвота, атаксия, заторможенность, реже – кратковременная потеря сознания, имеются признаки острого бронхита, в части случаев – токсической пневмонии, гепатопатии. Длительность течения отравлений средней тяжести – до 2 — 3 нед, а при развитии пневмонии, гепатопатии 2-й степени – до месяца.

При попадании жидких гидразинов в глаза возникает воспаление конъюнктивы, часто присоединяется вторичная инфекция, при действии на кожу развивается дерматит.

Диагноз отравления ставится на основании анамнеза, резкого запаха гидразинов, исходящего от пострадавших, наличия симптомов раздражающего действия яда, выраженной рвотной реакции, характерного судорожного синдрома, признаков токсического поражения печени. После острого отравления гидразины в течение 3 – 5 сут могут обнаруживаться в моче пострадавших.

Первая помощь и лечение поражений глаз, дыхательных путей, токсического отека легких такие же, как при отравлениях ОВ удушающего действия и азотной кислотой.

Антидотом при интоксикациях гидразинами является витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид), который при тяжелых отравлениях следует применять в больших дозах – до 25 мг на 1 кг массы тела человека, при необходимости – повторно через 2 – 3 ч, четверть указанной дозы вводят внутривенно, три четверти – внутримышечно. Другие препараты витамина В6 (пиридоксаль-фосфат, пиридоксамин и т.д.) неэффективны.

Если судороги не устраняются пиридоксином, показано введение натрия оксибутирата (100 мг на 1 кг массы тела человека), седуксена (4 — 6 мл 0,5% раствора).

Для удаления всосавшегося яда применяются форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ. Комплексная терапия включает также инфузию глюкозо-солевых растворов, назначение витаминов, липотропных средств. При развитии бронхитов, пневмоний используются антибиотики, бронхолитические, отхаркивающие препараты

Личный состав, работающий с гидразином, должен оснащаться специальной одеждой и противогазами, обязан знать и строго выполнять требования безопасности. За ним устанавливается постоянное медицинское наблюдение. Необходим систематический контроль воздуха рабочих помещений на загрязнение его парами гидразинов  (предельно  допустимые концентрации этих веществ равны 0,1 мг/м3), состояния оборудования, нейтрализации проливов, важную роль играет санитарная пропаганда.

Триэтиламин (С2Н5)3N – бесцветная жидкость с аммиачным запахам, плохо растворимая в воде (1,5%). Температура кипения 89,4 °С. Используется в химическом синтезе как компонент моторного топлива. Острые отравления триэтиламином (ТЭА) в основном связаны с вдыханием его паров. При попадании на кожу и слизистые оболочки в жидком виде вызывает химические ожоги; резорбтивное действие в этом случае выражено слабо вследствие высокой летучести данного вещества.

Патогенез отравлений ТЭА в значительной мере обусловлен его местным раздражающим и прижигающим действием с последующим развитием воспалительного процесса, а в тяжелых случаях – токсического отека легких. Наряду с местным, ТЭА обладает и резорбтивным действием, прежде всего на нервную систему и в меньшей степени – на ткань печени. ТЭА оказывает угнетающее влияние на диаминоксидазу (гистаминазу), подавляет активность холинэстеразы.

Острое ингаляционное отравление ТЭА характеризуется признаками, типичными для интоксикаций веществами прижигающего действия. Симптомы раздражения глаз, дыхательных путей возникают в момент контакта с ядом и быстро проходят после удаления пострадавшего из зараженной атмосферы.

При отравлениях легкой степени наблюдаются резь в глазах, слезотечение, першение в горле, кашель, головная боль, тошнота, потливость. Отмечается гиперемия слизистых оболочек носа, глотки, конъюнктивы, кожи лица. Указанные явления исчезают в течение первых суток.

При отравлениях средней степени появляются слезотечение, резь в глазах, блефароспазм, ощущение удушья, кашель, цианоз, боли в груди. Дыхание затруднено, напоминает астматическое.

При отравлениях тяжелой степени развиваются непродолжительные приступы клонико-тонических судорог, токсический отек легких. В дальнейшем могут появляться признаки поражения печени.

Характерным для интоксикаций ТЭА является присоединение вторичной инфекции, резко отягощающей течение местных поражений (конъюнктивита, кератита, ларинготрахеита, бронхита, пневмонии).

Профилактика и лечение отравлений ТЭА проводятся так же, как при интоксикациях азотной кислотой.

Анилин или ксилидин6Н5NH2) – бесцветная, но быстро темнеющая на воздухе жидкость, слабо (3,4%) растворяющаяся в воде; температура кипения 184,4 °С. Ксилидины (аминоксилолы) – кристаллические или жидкие вещества, темнеющие на воздухе, ограниченно растворимые в воде. Горят и образуют взрывоопасные воздушные смеси.

Острые отравления анилином (ксилидином) в основном обусловлены перкутанным воздействием. Вследствие низкой летучести ингаляционные поражения развиваются редко. Патогенез интоксикации связан с резорбтивным влиянием ядов на кровь, центральную нервную систему, печень. Действие анилина на кровь приводит к метгемоглобинемии как вследствие образования атомарного кислорода при окислении оксигемоглобином исходного вещества, так и в результате воздействия его метаболитов – хинонимина, фенилгидроксиламина. Образование метгемоглобина вызывает гемическую гипоксию, способствует гемолизу эритроцитов. Метгемоглобинобразующие свойства у кcилидинов выражены в меньшей, а нейро- и гепатотоксичность – в большей степени, чем у анилина.

Отравления легкой степени проявляются серо-синюшным или сине-черным оттенком цвета кожи и слизистых оболочек, предшествующим появлению субъективных ощущений. Вскоре возникают головная боль, общая слабость, головокружение, тошнота и рвота, страх, болтливость, нарушение координации движений, ориентировки. В крови определяется 15 – 20% метгемоглобина. Симптоматика отравления быстро регрессирует, и через 2 – 3 сут наступает выздоровление.

При отравлениях средней степени указанные симптомы более выражены, нередко развиваются обморочное состояние, дизартрия, ощущение нехватки воздуха, жжение над лоном, дизурия, изменение цвета мочи (от розово-коричневого до бурого). В крови определяются метгемоглобин (до 30 – 40%), тельца Гейнца. Печень увеличена, умеренно болезненна. Явления интоксикации постепенно исчезают в течение 5 – 7 сут.

Для отравлений тяжелой степени характерны спутанность или утрата сознания, повышение сухожильных рефлексов, двигательное возбуждение, судороги, резко выраженная одышка, аспидно-серая или сине-черная окраска кожи и слизистых оболочек, увеличение печени, иктеричность склер. В крови – метгемоглобин (60 – 70%), значительное количество телец Гейнца. В моче – белок, эритроциты, цилиндры, гемоглобин. На вторые – третьи сутки возможны рецидивы метгемоглобинемии, наблюдается желтуха, в части случаев – острая печеночная недостаточность. При очень тяжелых отравлениях внезапно развиваются кома, судороги, одышка, коллапс. Смерть наступает вследствие центральных нарушений дыхания и гемодинамики.

При попадании анилина (ксилидина) на кожу следует срочно удалить пострадавшего из зоны аварии, освободить от загрязненной одежды, обмыть пораженные участки тела теплой водой или раствором перманганата калия (1:1000).

При появлении симптомов отравления для устранения метгемоглобинемии внутривенно вводят: 1% раствор метиленового синего в 5% глюкозе 1 – 2 мл на 1 кг массы тела человека; аскорбиновая кислота (5% раствор – до 20 мл в сутки), витамин (В12 – 600 мкг), тиосульфат натрия (30% раствор – 50 мл), проводится оксигенотерапия.

Для выведения всосавшегося яда в первые часы тяжелых отравлений проводится операция замещения крови, гемосорбция, гемодиализ, позднее – форсированный диурез. Лечение токсического поражения печени и острой печеночной недостаточности проводится по общим правилам.

Профилактика поражений анилином и ксилидинами обеспечивается строгим соблюдением мер безопасности. Особенно важно использование средств защиты кожи, своевременное удаление попавших на нее ядов.

5. Азотная кислота и оксиды азота

Нарушения, вызываемые в организме парами азотной кислоты и нитрогазами, имеют сложный генез. С одной стороны, они являются результатом местного действия на ткань легких, дыхательные пути и возникающих вследствие этого сложных рефлекторных реакций, а с другой – резорбтивным эффектом ядов; первые связаны в основном с дву- и четырехокисью азота, вторые обусловлены преимущественно окисью азота. Ведущим клиническим проявлением интоксикации NO2 и N2O4 является токсический отек легких, отравлений NO – общемозговые расстройства, гипотензия и метгемоглобинемия.

Основным фактором формирования токсического отека легких является нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, развивающееся вследствие комплекса биохимических изменений в легочной ткани, нервно-рефлекторных влияний, гипоксии; усилению отека способствуют расстройства внутрилегочной гемодинамики, эндокринные сдвиги.

Резорбтивное действие обусловлено в основном всасыванием нитритов. Нитриты вызывают угнетение центральной нервной системы, вазодилятацию со снижением артериального давления и гемическую гипоксию в результате образования метгемоглобина. Возможны и другие проявления резорбтивного действия: гемолиз, токсическое поражение печени и т.д.

При попадании на кожу азотная кислота вызывает химический ожог. Ожоговая поверхность имеет характерную желтую окраску (ксантопротеиновая реакция); в тяжелых случаях образуется черный струп. Выделяют четыре степени поражения: 1-я степень – эритема; 2-я степень – образование пузырей; 3-я степень – некроз кожи на всю ее глубину; 4-я степень – некроз, распространяющийся на подлежащие ткани.

Реактивный процесс при поражениях азотной кислотой выражен слабо, регенерация протекает вяло. Обширные и глубокие ожоги сопровождаются шоком, ожоговой болезнью. Глубокие ожоги заживают с образованием грубых деформирующих рубцов. Средняя продолжительность потери трудо- и боеспособности при ожогах 1-й степени 2 – 3 дня, 2-й степени – 10 – 14 дней, 3-й и 4-й степени при консервативном лечении – 50 – 60 дней.

Чрезвычайно опасно попадание азотной кислоты в глаза. Ожог глаз азотной кислотой следует рассматривать как тяжелое поражение с неясным прогнозом, так как даже при легких, на первый взгляд, изменениях в дальнейшем может наступить обширный некроз роговицы вследствие нарушения ее питания.

Клиника ингаляционных отравлений вариабельна и зависит от концентрации и состава нитрогазов. При преобладании во вдыхаемом воздухе окиси азота (в основном при взрывах, пожарах) на первый план выступают общемозговые расстройства, снижение артериального давления (что может привести к обмороку, коллапсу), метгемоглобинемия (при которой отмечаются одышка, изменение цвета кожи и слизистых оболочек).

При вдыхании высоких концентраций паров азотной кислоты быстро развиваются асфиксия, потеря сознания, судороги и наступает смерть либо вследствие рефлекторного апноэ, либо в результате нарушения кровообращения (стаза) в капиллярах легких.

В типичных случаях клиника острого ингаляционного отравления азотной кислотой, нитрогазами напоминает картину поражений отравляющими веществами удушающего действия. Различие состоит в более выраженных явлениях раздражения дыхательных путей, нарушений дыхания и гемодинамики в стадии рефлекторных расстройств, реальной возможности развития химического отека легких, иногда метгемоглобинемии при отравлениях нитрогазами. Существенным отличием является также сочетанный характер поражения в части случаев отравлений азотной кислотой и окислами азота: наличие химических ожогов кожи и слизистых оболочек резко увеличивают тяжесть состояния пострадавших, приводит к развитию общей интоксикации, усилению дыхательной и сердечной недостаточности, повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Выделяют три степени ингаляционных отравлений. Основным признаком тяжелой интоксикации является токсический отек легких, поражения средней тяжести протекают в виде токсического бронхита и пневмонии, а легкие – ларингита и трахеита, трахеобронхита. Длительность течения ингаляционных отравлений азотной кислотой и окислами азота колеблется от 3 – 5 сут для легких и до 6 – 8 нед для тяжелых форм поражения. После тяжелых отравлений часто формируется хронический бронхит, развивается эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность.

При оказании первой помощи необходимо немедленно надеть на пострадавшего противогаз, вывести (вынести) его из зараженной среды, снять загрязненную одежду, провести санитарную обработку. При рефлекторном апноэ – искусственное дыхание. В случае попадания ядов на кожу или в глаза – немедленное и длительное (10 – 15 мин) промывание водой. При резком раздражении дыхательных путей – вдыхание противодымной смеси или фицилина, инъекции обезболивающих средств (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,005% раствора фентанила с 1 – 2 мл 0,25% раствора дроперидола), кодеин внутрь. Покой, согревание. Ингаляция увлажненного (30 – 40%) кислорода проводится только при признаках гипоксии. Аналептики (исключая адреналин) – по показаниям. Для снижения окислительного действия азотной кислоты и оксидов азота в ранние сроки вводится 50 мл 5% аскорбиновой кислоты внутривенно и до 1 – 2 г внутрь Обсервация пораженных на срок не менее 24 ч.

Лечение ингаляционных поражений такое же, как при отравлениях. ОВ удушающего действия.

Важнейшими в профилактике поражений являются мероприятия, проводимые в порядке предупредительного санитарного надзора и направленные на предотвращение попадания азотной кислоты на кожу и загрязнение ее парами воздуха. Для защиты кожи используются специальные костюмы, для защиты органов дыхания – фильтрующие и изолирующие противогазы. Лучшим средством для удаления ядов с кожи и одежды является вода, запасы которой в достаточном количестве должны быть везде, где проводится работа с азотной кислотой и окислами азота. Каждый специалист, работающий с этими ядами, должен знать и строго выполнять требования безопасности, а также уметь оказывать первую помощь пострадавшим.

Обязательным является контроль за загрязнением воздуха на рабочих местах. Определение концентрации нитрогазов проводится химической службой. Предельно допустимая концентрация окислов азота составляет 5 мг/м3 (в пересчете на NO2).

6. Тетраэтилсвинец (ТЭС)

Тетраэтилсвинец Pb2Н5)4 – бесцветная жидкость с фруктовым запахом, практически нерастворимая в воде и хорошо растворимая – в жирах, органических растворителях. Температура кипения ТЭС 200 °С, однако он испаряется даже при температуре 0 °С.

Входит в состав этиловой жидкости, которая содержит до 58% ТЭС и добавляется в бензины как антидетонатор. Горючее различных марок (этилированные бензины) включает от 1 до 8 мл этиловой жидкости на литр. В процессе хранения этилированного бензина ТЭС медленно разлагается. Продукты его разложения в виде неприятно пахнущего сероватого осадка, содержащего до 50 – 60% свинца, скапливаются на стенках и дне резервуаров и баков.

ТЭС – сильный яд, способный проникать в организм через кожу, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт. При длительном контакте с этилированным бензином чаще возникают хронические отравления. При воздействии чистого ТЭС или этиловой жидкости возможны острые и подострые интоксикации.

Токсическая доза ТЭС для человека точно не установлена, а смертельная для этиловой жидкости при приеме внутрь равна 10 – 15 мл. В экспериментах на собаках гибель животных наступала при нанесении на кожу 0,3 мл ТЭС на 1 кг массы или ингаляции в течение 15 – 20 мин при концентрации 0,43 – 1,9 мг/л воздуха. Предельно допустимая концентрация ТЭС при длительном воздействии его на человека составляет 0,004 мг/м3.

Патогенез интоксикации ТЭС изучен недостаточно. Известно, что ТЭС легко всасывается в кровь, проникает через гемато-энцефалический барьер и, будучи липоидотропным, депонируется в ткани головного мозга, вызывая в ней нарушение обмена. Наиболее ранимы мозговой ствол и вегетативные центры, несколько более устойчива кора мозга. Не исключено, что наибольшей токсичностью обладают метаболиты ТЭС, особенно триэтилсвинец. ТЭС и его метаболиты активно влияют на ферментные системы (дегидрогеназы, холинэстеразу), нарушая обмен углеводов и ацетилхолина. В целом ТЭС – типичный нейротропный яд. Быстрое проникновение его в организм и медленное выведение приводят не только к физиологической, но и к физической (материальной) кумуляции.

Различают острые и хронические интоксикации, а по степени тяжести – легкие, средней тяжести и тяжелые отравления.

Острые отравления наблюдаются редко. Момент поступления яда в организм, как правило, остается незамеченным. Клиническая картина интоксикации проявляется через несколько часов или суток в виде острого психоза, напоминающего белую горячку алкоголиков (бессонница, возбуждение, галлюцинации, бред преследования и т. д.). В тяжелых случаях возбуждение сменяется коматозным состоянием, быстро развивается паралич дыхания и сердечной недостаточности.

При хронической интоксикации ТЭС клинические симптомы появляются постепенно. Сначала развивается астеническое состояние, рано нарушается сон, который становится поверхностным, с кошмарными сновидениями. Постепенно явления астенизации нарастают, усиливается общая слабость, снижается память, появляются раздражительность, вспыльчивость, повышенная потливость, исчезает аппетит, у мужчин развивается импотенция. Часто наблюдаются боли в конечностях (артралгии, миалгии, остеоалгии), кардиалгия. В далеко зашедших случаях больные жалуются также на ощущение инородного тела (волоса) во рту, «размягчение зубов» и т.д. Возможны психотические состояния.

При объективном обследовании обнаруживается гипергидроз, акроцианоз, тремор вытянутых пальцев рук, повышение сухожильных рефлексов. Нередко наблюдается триада симптомов – гипотония, гипотермия и брадикардия, обусловленная усилением холинергических реакций.

При воздействии ТЭС необходимо срочно прекратить поступление яда в организм путем использования средств защиты органов дыхания, выхода из зараженной зоны, смены загрязненной одежды, санитарной обработки. При попадании капель ТЭС на кожу она обрабатывается керосином, а затем обмывается теплой водой с мылом. При пероральном поступлении яда следует вызвать рвоту, сделать промывание желудка, ввести внутрь 30 – 50 г активированного угля и солевое слабительное (сульфат магния).

Лица, подвергнувшиеся массивному воздействию ТЭС, подлежат обсервации. При быстром появлении признаков интоксикации показаны операция замещения крови, гемосорбция, гемодиализ, введение витаминов В1 и С.

Особое значение при отравлениях ТЭС имеет применение психотропных средств. В начальной стадии интоксикации назначают малые транквилизаторы (седуксен, феназепам и др.) и снотворные барбитурового ряда (люминал, барбамил и др.) внутрь в обычных или повышенных дозах. При нарастании психомоторного возбуждения  используют  инъекции  сернокислой магнезии (25% раствор – 10 мл), димедрола (1% раствор – 2– 3 мл), седуксена (0,5% раствор – 4 – 6 мл), а при необходимости и барбитуратов (барбамила 5% раствор – 5 – 10 мл, тиопентала натрия – 1 – 2 г) вплоть до развития наркоза. Симптоматические средства используют по показаниям.

Для лечения хронической интоксикации рекомендуются малые транквилизаторы и барбитураты в обычных дозах. Одновременно показано курсовое применение (2 – 3 курса) сернокислой магнезии (25% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы) внутривенно в восходящих (от 2 до 7 мл), а затем в нисходящих (от 7 до 2 мл) дозах. Проводятся также курсы витаминотерапии, назначаются антигистаминные, ноотропные и анаболические препараты.

Морфин, хлоралгидрат, бромиды при отравлении ТЭС противопоказаны.

Профилактика отравлений ТЭС достигается выполнением следующих мероприятий:

-целенаправленной санитарно-просветительной работой с личным составом, по роду своей деятельности имеющим контакт с ТЭС или этилированным бензином;

-соблюдением правил учета, хранения и использования ТЭС и этилированного бензина, обеспечением личного состава средствами защиты, перекачки горючего и другим необходимым инвентарем;

-обеспечением адекватной вентиляции рабочих мест и помещений, в которых используется этилированный бензин.

Рекомендуемая литература:

  1.  Александров В.Н., Емельянов В.И. Отравляющие вещества.- М.: Воениздат, 1990.- 271 с.
  2.  Алексеев В.Г., Лютов В.В. Токсический отек легких// Клиническая медицина.- 1995.- Т. 73.- N 1.- С. 10-14.
  3.  Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения/Под ред. И.С.Бадюгина.- М.: Воениздат, 1992.- 334 с.
  4.  Военная токсикология, радиология и  медицинская защита/Под ред. Н.В.Саватеева.- М.: ВМедА, 1987.- 355 с.
  5.  Гембицкий Е.В., Богданов Н.А., Сафронов В.А. Острые и хронические профессиональные отравления азотной кислотой и окислами азота.- Л.: Медицина, 1974.- 159 с.
  6.  Голиков С.Н. Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия.- Л.: Медицина, 1986.- 280 с.
  7.  Жамгоцев Г.Г., ПредтеченскийМ.Б. Медицинская помощь пораженным сильнодействующими ядовитыми веществами (СДЯВ).- М.: Медицина, 1993.- 207 с.
  8.  Защита от оружия массового поражения/Под ред. В.В.Мясникова .-М.: Воениздат, 1989.- 398 с.
  9.  Имангулов Р.Г. Медицинская служба и защита от оружия массового поражения в подразделениях.- М.: Воениздат, 1988.- 159 с.
  10.   Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия.- Ташкент: Медицина, 1988.- 468 с.
  11.   Лужников Е.А. Клиническая токсикология.- М.: Медицина, 1999.- 414 с.
  12.   Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение).- М.: Медицина, 2001.- 220 с.
  13.   Мильштейн Г.И., Спивак Л.И. Психотомиметики.- Л.: Медицина, 1971.- 149 с.
  14.   Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: Справочник/ Пол ред.Е.А.Лужникова.- М.: Медицина, 2001.- 304 с.
  15.  Руководство по токсикологии отравляющих веществ/ Под ред. С.Н.Голикова.- М.: Медицина, 1972.- 471 с.
  16.   Тиунов Л.А., Кустов В.В. Окись углерода.- М.: Медицина, 1980.- 285 с.


ГИПОКСИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ

Обструктивный синдром

Нервно-

мышечный синдром

Центральный тип

нарушения дыхания

Судорожный синдром

аренхиматозный синдром (легких)  

Циркуляторная гипоксия

а) Брадикардия, экстрасистолия,

блокада сердца

б) Снижение систолического объема

Гипотония

Падение тонуса сосудов

Тканевая гипоксия

Инактивация цитохромоксидазы

и дегидразы

Метаболический ацидоз