35555

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

Книга

Медицина и ветеринария

Медицинские вмешательства в репродукцию человека. Это не значит что они удалены от повседневной жизни рядового человека и представляют интерес только для специалистов. Ознакомиться с основными этическими документами: Конвенция о правах человека и биомедицине Клятва Гиппократа Клятва российского врача. Тексты: Конвенция о правах человека и биомедицине Клятва Гиппократа Клятва российского врача.

Русский

2013-09-16

1.36 MB

183 чел.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ЧИТА – 2009

УДК: 614.253 (07)

Авходиев Г.И., Кот М.Л., Беломестнова О.В.

Биомедицинская этика: Учебно-методическое пособие. – Чита, 2009. – 216 с.

В учебно-методическом пособии рассматриваются актуальные морально-этические проблемы, возникающие в сфере современной науки и здравоохранения, в котором представлен материал, касающийся истории возникновения и развития биоэтики как науки, ее теоретические основы. Анализируются такие аспекты биоэтики, как достоинство пациента, свобода личности и информированное согласие, «право на смерть», дилеммы, возникающие в различны областях медицины.

Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов. 

Рецензенты:

Заведующий кафедрой патологической анатомии

Читинской государственной медицинской академии,

профессор В.П. Смекалов;

Заведующий кафедрой гистологии и эмбриологии

Читинской государственной медицинской академии,

д.м.н., профессор А.В. Патеюк.

                                     © Авходиев Г.И., Кот М.Л., Беломестнова О.В., 2009

                                     © ЧГМА, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.  Происхождение этики. Виды профессиональной

                  этики. Медицинская этика. История медицинской этики.

ГЛАВА 2. Теоретические основы биомедицинской этики.

                 Основные этические теории и принципы биомедицинской этики.

ГЛАВА 3. Основные правила биомедицинской этики. Права и

                  моральные обязательства врачей. Права пациентов.

ГЛАВА 4. Этические правила взаимоотношений медицинских работников.

ГЛАВА 5. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований

                 на человеке и на животных.

ГЛАВА 6. Смерть и умирание. Эвтаназия.

               Моральные проблемы трансплантологии.

ГЛАВА 7. Медицинские вмешательства в репродукцию человека.

                 Моральные  проблемы медицинской генетики.

ГЛАВА 8. Этика в психиатрии и психотерапии.

ГЛАВА 9. СПИД. Морально-этические проблемы.

ГЛАВА 10. Моральные проблемы распределения дефицитных

                   ресурсов здравоохранения.

ПРИЛОЖЕНИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

«Спешите делать добро!»

Ф.П. Гааз

Биоэтика – это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований, хотя, как это будет показано, она не ограничивается одними лишь исследованиями. Сам термин «биоэтика» возник немногим более тридцати лет назад, однако, изучаемые биоэтикой проблемы во многом являются не новыми для науки. Это не значит, что они удалены от повседневной жизни рядового человека и представляют интерес только для специалистов.

Развитие биомедицинской этики было обусловлено революционными достижениями в сфере высоких биомедицинских технологий, разработкой концепции «смерти мозга» в неврологии и реаниматологии, фундаментальными открытиями в трансплантологии, психофармакологии, в области экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, молекулярной биологии и медицинской генетики (генодиагностика и генотерапия) и т.д. Значительное влияние на развитие биоэтики, как специализированной теоретической дисциплины, оказали идеи экологического и правозащитного движения.  

Биомедицинская этика представляет собой адекватный современным общественным условиям этически обоснованный ответ на старейшие моральные проблемы, поставленные прогрессом медицинской науки и биомедицинских технологий. Основополагающие положения биоэтики (такие, к примеру, как правило добровольного информированного согласия) составили теоретическое основание для сформировавшегося в последние десятилетия нового международного признанного этического стандарта в медицинской практике, нашедшего свое выражение в многочисленных документах международного права, национальных законодательствах (включая российское законодательство в области здравоохранения), этических кодексах и декларациях международных и национальных медицинских ассоциаций.

Отсутствие систематического образования отечественных врачей в области современной биомедицинской этики негативно сказывается на имидже российского врача в глазах международного медицинского сообщества, ставит их в невыгодное положение по отношению к более подготовленным в данной области зарубежным коллегам (например, при разработке совместных программ научного сотрудничества). Проблематичным становится вопрос конвертируемости дипломов, выдаваемых выпускникам российских медицинских вузов, препятствует формированию новых отношений в отечественном здравоохранении, более адекватно отвечающих современным политико-экономическим условиям.

 

ГЛАВА 1

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЭТИКИ. ВИДЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ.  МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

  1.  Цель занятия:
  2.  Освоить понятия: этика, медицинская этика, биоэтика.
  3.  Изучить историю развития этики и формирование основных принципов.
  4.  Ознакомиться с основными этическими документами: «Конвенция о правах человека и биомедицине», «Клятва Гиппократа», «Клятва российского врача».

 

  1.  Мотивационная характеристика:

Проблемы медицинской деонтологии и врачебной этики в последние годы привлекают все большее внимание ученых, практиков, широкой медицинской общественности. Это обусловлено многими причинами, среди которых, прежде всего, следует назвать возрастающую важность нравственных, моральных, этических факторов во взаимоотношениях людей. Усложнение лечебно-диагностического процесса, постоянное внедрение в него новшеств, порожденных современной наукой требует от врача знаний этических норм, регулирующих поведение медика и основных документов, содержащих эти нормы.

  1.  Оснащение занятий:
  2.  Настоящая рекомендация.
  3.  Задачи по теме занятий.
  4.  Тексты: «Конвенция о правах человека и биомедицине», «Клятва Гиппократа», «Клятва российского врача».

  1.  Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
  2.  Первый известный источник концепции медицинской этики?

а) Библия

б) Книга « Аюрведа»

в) «Клятва Гиппократа»

г) «Канон врачебной науки»

2.    Покровитель  врачевания в древнегреческой мифологии?

       а) Асклепий

       б) Зевс

       в) Аполлон-целитель

      г) Артемида

3.   Год принятия «Конвенция о правах человека и биомедицине»?

    а) 1946

       б) 1961

     в) 1991

    г) 1997

4.    Кому принадлежат слова: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва»?

       а) Авиценна

       б) Платон

       в) Парацельс

       г) Аристотель  

5.     Как назывались частные лечебницы в Древней Греции?

       а) Асклепионы

       б) Ятрейи

       в)  Госпитали

       г) Лечебницы

6.     В честь какого российского врача был назван институт в Бомбее?

       а) Заболотным

       б) Савенко

       в) Самойлович

       г) Хавкин

7.     Кто ввел в обиход термин «деонтология»?

       а) Бэкон

       б) Бентам

       в) Юм

       г) Гален

8.     Классик советской деонтологии?

       а) Иванов

       б) Петров

       в) Павлов

       г) Мечников

9.    Основная нравственная идея «Канона» Авиценны?

      а) Прагматизм

      б) Гуманизм

      в) Скептизм

      г)  Стоицизм

10. В каком документе впервые в России было определено наказание врачей за пренебрежительное отношение к своим обязанностям?

      а) Воинский устав

      б) Морской устав

      в) Земский устав

      г) Городской устав

11.  Кем был предложен термин биоэтика?

      а) Поттером

      б) Фрейдом

      в) Персивалем

      г) Кантом

Эталоны ответов: 1-б, 2-а, 3-г, 4-а, 5-б, 6-г, 7-б, 8-б, 9-б, 10-а, 11-а.  

Профессия врача одна из самых древних и почитаемых профессий на земле. Она является выражением потребности человека оказывать помощь страждущему. Во все времена и у всех народов врачевание ценилось очень высоко. Это можно понять и по высказыванию Гомера: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». Медицина очень тесно связана с судьбой человека, с его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые требования к нравственному облику врача. Наиболее полно они определяются понятием гуманизм. Без гуманизма медицина вообще теряет смысл, т.к. тогда ее научные принципы вступают в противоречие с основной целью медицины – служить человеку. Гуманизм составляет этическую основу медицины. Возникает вопрос, что такое этика. Этика – это философская наука объектом изучения, которой является мораль (Аристотель). Мораль это совокупность норм-запретов, идеалов, требований, предписаний – принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы закреплены в его культуре и в достаточно стабильном виде передается из поколения к поколению. Особенностью этики является тот факт, что в отличие от права, она сформировалась и развивалась, как свод неписаных правил. А также этика понимается как раздел философии не столько изучающий природу человека, сколько научающий, как себя ему надлежит вести.

Что же такое этика врача? Это наука о нравственных ценностях поступков и поведении врача в сфере его деятельности. Г.И. Царегородцев так определил врачебную этику: «совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности ….». Таким образом, принципы врачебной этики рассматривают отношение врача не только к конкретному больному, но и к здоровью людей вообще. С развитием общества менялось и положение в нем врача, однако, вне зависимости от социально-общественных формаций обязательным условием успешного врачевания всегда было и остается соблюдение определенных морально-этических принципов, во взаимоотношениях врача и пациента.

Происхождение профессиональной этики

Выяснить происхождение профессиональной этики - это проследить взаимосвязь моральных требований с разделением общественного труда и возникновением профессии. На эти вопросы много лет назад обращали внимание Аристотель, затем Кант, Дюркгейм. Возникновение первых профессионально-этических кодексов относится к периоду ремесленного разделения труда в условиях становления средневековых цехов в XI-XII вв. Именно тогда впервые констатируют наличие в цеховых уставах ряда нравственных требований по отношению к профессии, характеру труда, соучастникам по труду. Однако ряд профессий, имеющих жизненно важное значение для всех членов общества, возникли в глубокой древности, и поэтому, такие профессионально-этические кодексы, как "Клятва Гиппократа", нравственные установления жрецов, исполнявших и судебные функции, появились гораздо раньше.

Становление профессиональной этики во времени предшествовало созданию научных этических учений, теорий о ней. Повседневный опыт, необходимость в регулировании взаимоотношений людей той или иной профессии приводили к осознанию и оформлению определенных требований профессиональной этики.

Профессиональная этика, возникнув как проявление повседневного морального сознания, затем уже развивалась на основе обобщенной практики поведения представителей каждой профессиональной группы. Эти обобщения содержались как в писаных и неписаных кодексах поведения, так и в форме теоретических выводов. Таким образом, это свидетельствует о переходе от обыденного сознания к теоретическому осознанию в сфере профессиональной морали. Большую роль в становлении и усвоении норм профессиональной этики играет общественное мнение. Эти нормы не сразу становятся общепризнанными, это бывает связано с борьбой мнений.

Взаимосвязь профессиональной этики и общественного сознания существует и в форме традиции. Различные виды профессиональной этики имеют свои традиции, что свидетельствует о наличии преемственности основных этических норм, выработанных представителями той или иной профессии на протяжении столетий.

Профессионализм как нравственная черта личности

Профессиональная этика - это совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу. Нравственные отношения людей в трудовой сфере регулирует профессиональная этика. Содержанием профессиональной этики являются кодексы поведения, предписывающие определенный тип взаимоотношений между людьми и способы обоснования данных кодексов.

Профессиональная этика изучает:

-  отношения трудовых коллективов и каждого специалиста в отдельности;

- нравственные качества личности специалиста, которые обеспечивают наилучшее выполнение профессионального долга;

- взаимоотношения внутри профессиональных коллективов, и те специфические нравственные нормы, свойственные для данной профессии;

-  особенности профессионального воспитания.

Профессионализм и отношение к труду являются важными характеристиками морального облика личности. Они имеют первостепенное значение в личностной характеристике индивида, но на различных этапах исторического развития их содержание и оценка существенно различались. В классовом обществе они определялись социальным неравенством видов труда, противоположностью умственного и физического труда, наличием привилегированных и непривилегированных профессий. О классовом характере морали в сфере труда в одной из христианских библейских книг сказано о том, как следует относиться к рабу: "корм, палка и бремя - для осла; хлеб, наказание и дело - для раба. Занимай раба работою и будешь иметь покой; ослабь руки ему - и он будет искать свободы" (II век н.э.).

В Древней Греции физический труд по ценности и значимости находился на самой нижней ступени. В феодальном обществе религия рассматривала труд как наказание за первородный грех, а рай представлялся как вечная жизнь без труда. При капитализме отчуждение рабочих от средств производства и результатов труда порождало два типа нравственности: хищнически-грабительскую (капиталистическую) и коллективистки-освободительскую рабочего класса, распространявшуюся и на сферу труда. Об этом пишет Ф.Энгельс " ... каждый класс и даже профессия имеют свою мораль". Те ситуации, в которых оказываются люди в процессе выполнения своих профессиональных задач, оказывают сильное влияние на формирование профессиональной этики. В процессе труда меду людьми складываются определенные моральные отношения. В них есть ряд элементов, присущих всем видам профессиональной этики.

Профессиональная этика не является следствием неравенства в степени моральности различных профессиональных групп. Просто к некоторым видам профессиональной деятельности общество предъявляет повышенные моральные требования. В основном это такие профессиональные сферы, в которых сам процесс труда требует согласованности действий всех его участников.

Уделяется особое внимание моральным качествам работников той сферы, которые связаны с правом распоряжаться жизнью людей, здесь речь идет не только об уровне моральности, но и в первую очередь о должном исполнении своих профессиональных обязанностей (это профессии из сфер услуг, транспорта, управления, здравоохранения, воспитания). Трудовая деятельность людей этих профессий, более чем каких-либо других, не поддается предварительной регламентации, не умещается в рамках служебных инструкций. Она по своему существу является творческой. Особенности труда этих профессиональных групп усложняют моральные отношения, и к ним прибавляется новый элемент: взаимодействие с людьми - объектами деятельности. Здесь нравственная ответственность приобретает решающее значение. Общество рассматривает нравственные качества работника как один из ведущих элементов его профессиональной пригодности. Общеморальные нормы должны быть конкретизированы в трудовой деятельности человека с учетом специфики его профессии. Таким образом, профессиональная мораль должна рассматриваться в единстве с общепринятой системой морали. Нарушение трудовой этики сопровождается разрушением общих моральных установок, и наоборот.

Безответственное отношение работника к профессиональным обязанностям представляет опасность для окружающих, наносит вред обществу, может привести, в конечном счете, и к деградации самой личности.

Сейчас в России выявляется необходимость выработки нового типа профессиональной морали, которая отражает идеологию трудовой активности на основе развития рыночных отношений. Речь идет, прежде всего, о моральной идеологии нового среднего класса, составляющего подавляющее большинство рабочей силы в экономически развитом обществе. В современном обществе личностные качества индивида начинаются с его деловой характеристики, отношения к труду, уровня профессиональной пригодности. Все это определяет исключительную актуальность вопросов, составляющих содержание профессиональной этики. Подлинный профессионализм опирается на такие моральные нормы как долг, честность, требовательность к себе и своим коллегам, ответственность за результаты своего труда.

Виды профессионально этики

Каждому роду человеческой деятельности (научной, педагогической, художественной и т.д.) соответствуют определенные виды профессиональной этики. Профессиональные виды этики - это те специфические особенности профессиональной деятельности, которые направлены непосредственно на человека в тех или иных условиях его жизни и деятельности в обществе. Изучение видов профессиональной этики показывает многообразие, разносторонность моральных отношений. Для каждой профессии какое-то особое значение приобретают те или иные профессиональные моральные нормы. Профессиональные моральные нормы - это правила, образцы, порядок внутренней саморегуляции личности на основе этических идеалов.

Основными видами профессиональной этики являются: врачебная этика, педагогическая этика, этика ученого, актера, художника, предпринимателя, инженера и т.д. Каждый вид профессиональной этики определяется своеобразием профессиональной деятельности, имеет свои специфические требования в области морали. Так, например, этика ученого предполагает в первую очередь такие моральные качества, как научную добросовестность, личную честность, и, конечно же, патриотизм. Судебная этика требует честности, справедливости, откровенности, гуманизма (даже к подсудимому при его виновности), верности закону. Профессиональная этика в условиях воинской службы требует четкого выполнения служебного долга, мужества, дисциплинированности, преданности Родине.

Краткая история формирования основных этических учений в медицине и  биомедицинской этики

1 этап - Догиппократовский. В догиппократовский период формируются общие требования к подготовке и деятельности врача, к его личности, внутреннему и внешнему облику. Так в др. индийском трактате «Аюрведа» (наука жизни) 4 век до н.э., а также в учении др. индийского врача Сушруты содержатся наставления и требования к врачу. Вот некоторые из них: врач должен обладать высокими моральными и физическими качествами, проявлять к своим больным сострадание, быть терпеливым и спокойным, никогда не терять самообладание: «Идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды. Пусть гуманность станет твоей религией» (Сушрута). Большое внимание уделялось отбору будущих врачей. При этом учитывалось возраст, состояние здоровья, память и необходимые нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Желавший стать врачом должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости и т.д. Важным считалось соблюдение врачебной тайны. В Др. Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э. В отличие от норм, характерных для европейской этики индийская клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев и женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Гуманистическое понимание роли медицины в укреплении здоровья человека отражено в памятнике др. китайской медицины – книге Хуан ди Ней-дзиня «О природе и человеке». В этой книге предпринята попытка определить основные правила, которыми должен руководствоваться каждый врач в своей практической деятельности, одно из них – внушить больному уверенность в выздоровлении. О глубоком понимании мер профилактики в медицине свидетельствует следующее наставление – «Медицина не может спасти от смерти, но в состоянии продлить жизнь и укрепить государство и народы своими наставлениями». Однако гуманизм догиппократовского периода носил ограниченный характер, т.к. предполагал избирательное отношение к больным различных социальных групп. Необеспеченным, а также безнадежным больным врачи вообще отказывались оказывать помощь.

2 этап - Врачебная этика Гиппократа.  Для европейской медицины непреходящее значение по сей день, имеют наставления древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г.г. до н.э.), и в особенности его знаменитая «Клятва».

Этические воззрения, требования и запреты великого медика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставление», «Об искусстве», «Афоризмы» и др. Что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа – это, прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательности и требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: « Я…воздержусь от причинения всякого вреда…"- говорится в «Клятве». Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное и неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируется во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Чтобы при лечении, а также и без лечения – я ни увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных:  «Все…должно делать спокойно, и умело, скрывая от больного того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния».

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного…просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Тема отношения врача к профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии  накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток не на педагогику  врачебного дела, а направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются советы: «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для излишнего хвастовства». Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх весел, считается тяжелым».

Мы подошли к исключительно важной проблеме – врачевания и вознаграждения за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении,- ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что,  если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему, и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему «товара». Врач – это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности.

Итак, этика Гиппократа – это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношении врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

3 этап - эпоха Средневековья. В эпоху средневековья немалый вклад в становлении мед. этики внесли такие ученые Востока как Авиценна (980-1037 г.г.) и его труд «Канон врачебной науки» и Маймонид (1135-1204 г.г.). Маймонид известен как автор произведения «Молитва врача» – это своего рода способ обретения врачом той душевной крепости, моральной силы, без которой невозможно выполнение им своего благородного дела. Вот некоторые изречения из него: «Не допусти чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию… Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому… Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству… Отгони от одра их, всех шарлатанов… Даруй мне кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем – но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да будет далека от меня мысль, что я все знаю, все могу». Маймонид – представитель двух культур (еврейской и арабской), в своем труде «Учитель заблудших» утверждал смелое для Востока правило: «ради тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и считать ее обычным днем».

4 этап - эпоха Возрождения. В эпоху возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства, «врачебного истеблишмента». Парацельс отстаивал ценности такого мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ярким представителем этого периода можно назвать Ф.Бэкона (1561-1626), автора фундаментальной работы  «Этика или наука о морали». Его работа интересна по следующим причинам, во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы». Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным.

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе – целью медицины теперь становиться не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность.

В 1803 г. Т. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных странах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерных для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Т. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого, благотворительного учреждения являются в какой-то степени … хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен, открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег… Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде  всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.

Краткая история медицинской этики в России

В России развитие медицинской этики происходило, конечно, под влиянием тех представлений, которые были в Европе, однако с некоторыми особенностями. Переводы отдельных произведений Гиппократа на русский язык появились лишь в 1840 г. Однако намного ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

М.Я. Мудров рассуждая о медицинской этике в своем труде «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных» говорил так: «…хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных…молчание о слышанных и виденных семейных беспорядках…  радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверий». М.Я. Мудров в своем высказывании подчеркивает элементы филантропии в деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Это перекликается с представлениями об этике врача Гиппократа, Авиценны и Парацельса, т.е. является, своего рода сплавом тех продуктивных мыслей об этике врача которые пропагандировались в прошлом.

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочих правил, служащих основанием  деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений.

Положение этики Гиппократа об уважении к больному  в устах М.Я. Мудрова звучит так: «начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;…снисхождение к погрешностям больных; короткую строгость к их непослушанию…наряд твой должен быть таков: что встал, то  готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слышь дыхание его, внимай его требованиям, кашлю, бреду, икоте; и воспрянь от твоего бодрственного сна».

Младшим современником М.Я. Мудрова был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего кафедрой хирургической клиникой Тартуского университета. Его отчет за первый год исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых важных проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок.  Согласно Пирогову, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Он считал, что такая моральная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».

Признанным лидером клинической медицины  в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова.

С.П. Боткин  в своих «Клинических лекциях» затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: «я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного  исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду; во многих случаях это является наиболее действительным лекарством».

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассеин сникал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия».

Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой.

Принципиальной критики подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы.

Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… «Молчать…врач не имеет право выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…».

Современный этап исторического развития этических учений ознаменовался формированием во второй половине ХХ века нового учения – биоэтика.

Термин «биоэтика» был введен в оборот американским биологом В.Р. Поттером в 1971 г. Первоначально под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук. В дальнейшем значение термина стали связывать в основном с клинической медициной. Биоэтика – это опыт философского, этического осмысления, так называемых, проблемных ситуаций или проблем конфликта интересов, возникших за последние 40 лет. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием, медицинским вмешательством в репродукцию человека, о допустимости применения современных методов медико-генетического контроля и т.д.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1. Что означает термин деонтология?

   а) уважение прав и достоинств человека

   б) завоевание социального доверия личности

   в) обязательства перед учителями, коллегами, учениками

   г) совокупность «должных» правил

2. Основной принцип этики Гиппократа:

   а) «не навреди»

   б) «соблюдай долг»

   в) «твори добро»

3. Основной принцип биомедицинской этики:

   а) уважение прав и достоинств человека

   б) защита справедливости

   в) оказывая помощь человеку – не наносить ему вреда

4. Мораль – это:

   а) наука, изучающая психо-эмоциональную сферу жизни человека

   б) совокупность норм, идеалов, принципов регулирующих жизнь людей, в виде неписаных правил

   в) наука о нравственности.

5. Профессиональная этика – это:

   а) совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу

   б) наука, изучающая правила взаимоотношений в коллективе

   в) правила и принципы позволяющие улучшить качество труда

6.Основные причины возникновения биоэтики:

   а) научно-технический прогресс с его положительными и отрицательными воздействиями на жизни людей

   б) проведение антигуманных экспериментов в годы Второй мировой войны

   в) повышение требований к качеству оказания медицинской помощи

7.  Профессиональная этика изучает:

  а) отношения трудовых коллективов и каждого специалиста в отдельности;

  б) нравственные качества личности специалиста,

  в) взаимоотношения внутри профессиональных коллективов

  г) особенности профессионального воспитания.

8. Биоэтика рассматривает проблемы современной медицины:

  а) на уровне конфликта интересов

  б) с точки зрения профилактики заболеваний

  в) в рамках полезности или вредности внедрения новшеств науки в медицинскую практику

9. Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача:

   а) не только к пациентам, но и к обществу в целом

   б) нести ответственность за неблагоприятный исход лечения

   в) за результаты проводимых научных исследований

10.  Основой медицинской этики является:

    а) гуманизм

    б) профессионализм

    в) прагматизм

Эталоны ответов: 1 – г; 2 – а; 3 – а; 4- б; 5 – а; 6 – а; 7 – а, б, в, г; 8 – а; 9 – а; 10 – а.


ГЛАВА 2

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.

ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И ПРИНЦИПЫ

БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

I. Цель занятия:

1. Ознакомиться с историей возникновения и развития основных этических теорий и принципов биомедицинской этики.

2. Изучить основные модели взаимоотношений в системе врач-пациент.

3. Ознакомиться с современными тенденциями в биомедицинской этике.

II. Мотивационная характеристика темы:

В современных условиях медицина играет очень важную роль в жизни общества. Поэтому отношения между медицинскими работниками и их пациентами выходят за рамки обычных бытовых или производственных отношений между людьми. Они требуют знания и соблюдения изменившихся принципов этики врача и больного, некоторых правовых аспектов регулирования их взаимоотношений, а для того, чтобы успешно применять полученные знания на практике, нужно знать и историю их возникновения.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
    1.  Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

  1.  Является ли беременность причиной, по которой человека нельзя принять на работу?

      а) Да

      б) Нет

  1.  Как называется ситуация, когда врач обязан защищать интересы и пациента и второго лица?

 а) Судебное разбирательство

     б) Следственная работа

     в) Конфликт интересов

  1.  Кто является автором принципа «не навреди!»?

а) Парацельс

б) Эпикур

в) Гиппократ

г) Платон

  1.  Изобретатель принципа «делай благо!»?

а) Пифагор

б) Аристотель

в) Парацельс

г) Мудров

  1.  Обязан ли врач всегда действовать в интересах пациента?

а) Да

      б) Нет

  1.  Что является основным моральным принципом биоэтики?

а) Уважение прав и достоинств человека

б) Завоевание социального доверия личности

в) Обязательства перед учителями, коллегами, учениками

г) Совокупность «должных» правил

  1.  Существуют ли какие-то правила, регламентирующие информирование пациента о его заболевании?

      а) Да

      б) Нет

  1.  С каким именем связана этическая модель, построенная на милосердии и любви к ближнему?

      а) Юм

      б) Юнг

      в) Бентам

      г) Парацельс

  1.  Что такое информированное согласие?

      а) Это способ защиты права на выбор

      б) Это получение полной информации

  1.  О ком писал К.Т.Юнг: «В нем мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

а) Фрейд

б) Юм

     в) Бентам

     г) Парацельс

Эталоны ответов: 1-б; 2-в; 3-в; 4-в; 5-а; 6-а; 7-а; 8-г; 9-а; 10-г.

Биоэтика представляет собой важный этап роста философского знания, формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине — это права пациента, испытуемого и т. д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Развитие биоэтики в России может способствовать гуманизации отечественной медицины, этическому самосознанию профессионального сообщества медиков, поможет сформировать новые этические регуляторы перед профессиональным сообществом медиков, осознать моральные коллизии и дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе биологи, медики, психиатры. Становление биоэтики в нашей стране идет по разным направлениям. Среди них основным должно быть законодательное регулирование биомедицинских исследований и практики здравоохранения. Особенно в таких областях, как трансплантология, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных, использование новых методов вмешательства в репродукцию человека и т. д. Важную роль должно сыграть создание этических комитетов и комиссий в научно-исследовательских и лечебных учреждениях. В формировании этического самосознания медицинского сообщества громадное значение имеет введение курсов биоэтики в медицинских учебных заведениях всех уровней. И, наконец, поддержка исследовательской работы по биоэтике. В последние годы многое сделано. Создан Российский национальный комитет по биоэтике. В рамках Московского Философского Фонда сформирована ассоциация по биоэтике. Принят закон  «Об  охране  здоровья  граждан  Российской  Федерации».

Развертывается исследовательская работа по проблемам биоэтики. В обсуждение активно включаются и юристы, и философы, и медики разных специальностей.

Формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом.                              

Существуют ли пределы, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, да и перед широкой общественностью в условиях невиданного технологического оснащения современной медицины в развитых странах.

Прежде всего, биоэтику пытаются отождествить с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач — пациент». Существует и более широкое понимание биоэтики, включающее в себя  ряд аксиологических проблем профессиональной деятельности, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным и растениям. Тем самым биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Существует ряд исследовательских центров по биоэтике. Среди них наиболее известны — Гастингс-центр под Нью-Йорком (США), Центр по биоэтике при медико-исследовательском институте Монреаля (Канада), Центр по биоэтике при Торонтском университете (Канада), Институт по этике, основанный Кеннеди, при Джорджтаунском университете (США). Издается ряд национальных и международных журналов. В 1978 г. начато издание «Энциклопедии по биоэтике». Выпущено 15 томов международной библиографии по биоэтике, подготовленной Гастингс-центром (США). Можно сказать, что это весьма интенсивно развивающаяся исследовательская область. В которой сотрудничают философы, биологи, медики, теологи из США, Канады, Франции, Германии, Великобритании. Этого, к сожалению, нельзя сказать о России. Между тем кризис системы здравоохранения в нашей стране обостряет этические и правовые проблемы в медицинской науке и практике, порождает конфликты, как в организации охраны здоровья, так и в поведении и сознании личности. Методы административного контроля и регулирования, на которых зиждилась прежняя система здравоохранения в нашей стране, дополнялись патерналистскими нормами деонтологии, которые вообще не учитывали, а точнее, полностью игнорировали ценностные ориентации различных этнических и конфессиональных групп, по-разному относящихся к жизни и смерти, к здоровью и болезням, к детству и старости. Развитие биоэтики в России может помочь нашему обществу адаптироваться к новой системе страховой медицины, позволит выработать ценностные ориентации личности, которые соответствовали бы правам человека, жизни и достоинству граждан, фундаментальным гуманистическим ценностям человечества. Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех традиций, которые существовали в этической мысли в России, анализ их философских оснований и тех горизонтов, которые они открывают в новых отношениях человека к жизни.

Основные этические теории

Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биоэтики, следует охарактеризовать, так называемые, модели и принципы врачевания.

В настоящее время существует достаточно много моделей и принципов биомедицинской этики. Естественно невозможно выдвинуть какую-то одну теорию или принципы, которые удовлетворяли бы всех без исключения. В соответствующей литературе предлагается множество вариантов, наибольшее признание получили концепции, предложенные американскими специалистами Томом Бичампом и Джейсом Чилдресом или так называемые исторические модели.

Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Этот принцип считается одним из самых старейших. Первый вопрос, возникающий при рассмотрении этого принципа, что именно понимается под «вредом». Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие условные формы вреда:

1.  Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи;

2.  Вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом;

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными, неквалифицированными действиями;

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В большинстве случаев 1,2,3 формы вреда расцениваются как правонарушения, преступления, и эта проблема не столько моральная, сколько юридическая. Поэтому рассмотрим лишь объективно необходимый вред. На первый взгляд постановка вопроса парадоксальна: ведь пациент обращается к врачу, чтобы получить благо – скажем избавление от боли. Однако если взглянуть на эту ситуацию со стороны пациента, то можно увидеть самые разные варианты этой формы вреда:

  •  сам визит к врачу требует времени (а сейчас и денег), которые пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному. В результате визита он не смог сделать какие-то важные дела;
  •  если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором стеснении, ограничении его свободы;
  •  лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры, т.е. ради излечения, врач причиняет пациенту физическую боль. А в некоторых других ситуациях приходится наносить и более серьезный ущерб, скажем, ампутация конечности.

Такова примерная градация некоторых форм вреда, которых может ожидать пациент от врача. Тогда получается, если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то врачу вообще нужно отказаться от своей деятельности. Но смысл принципа не в этом. Здесь речь идет о вреде, который неизбежен – объективно необходим, причиняемый вред не должен превышать того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства. И сам по себе вред должен быть минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Модель Парацельса и принцип «делай добро». Эта модель врачебной этики сложилась в Средние века. Этот принцип является продолжением и дополнением первого, и даже некоторые специалисты объединяют эти модели, однако здесь есть различия. Принцип «делай добро» это не запрет («не делай вреда» как в модели Гиппократа), а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда словами: благодеяние, филантропия, благотворительность, милосердие. К сожалению, за прошедшее десятилетие сложилась такая традиция, которая только сейчас начинает себя изживать, - пренебрежительного и даже циничного отношения ко всему, что стоит за этими словами. В последние годы у нас складывается, а порой уже сложился тип молодого человека, основной чертой которого является деловитость. Такие люди отмахиваются от общих фраз, предпочитают конкретные цифры и факты. Такой рационализм стал еще более проявляться в медицине. С рациональной точки зрения сложно объяснить такие явления, как сострадание, милосердие, способность любить другого человека. Как оказалось, слабость, боль, страдания – это не временные явления, а неискоренимые спутники человеческого существования, от которых невозможно застраховаться. И этому есть немало примеров – страдающий от болезни ребенок, больные, которым просто необходимо, чтобы их выслушали и пожалели и т.д.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегать вреда, но активных действий по его предотвращению. В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится лечебный процесс. В духе того времени отношения врач-пациент подобны отношениям духовного наставника и послушника (pater лат. – отец). В данной ситуации врач опирается на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, т.к. традиционно считается, что пациенты не обладают теми познаниями в медицине, которые необходимы для лечения. Поэтому врач, и только врач знает, что лучше и нужнее пациенту, всю ответственность врач берет на себя. Эта модель взаимоотношений требует от врача не только высокого медицинского профессионализма, но высоких моральных качеств.

Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга». Деонтология (deontos – долг) – учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами деонтология это практическое воплощение морально-этических принципов. Содержание термина было раскрыто в 30-х годах 19 века английским философом Бентамом автором книги «Деонтология или наука о морали». Однако понятие деонтология рассматривалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды, при этом выбор поведения и моральной оценки представляется делом личного вкуса или интереса. Переосмыслил и внес дополнения в понятие деонтология советский хирург-онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии». Соблюдать долг это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка, устанавливаемые медицинским сообществом, а также собственным разумом и волей врача. Принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от него, в том числе аргументы типа: «приятное и неприятное», «полезное и бесполезное», и т.д. Некоторые считают эту модель универсальной. Однако в ней имеются недостатки. Например, в некоторых случаях от пациента приходится утаивать негативную информацию, это своего рода спасение во лжи. Однако обман с точки зрения деонтологии – это не должный поступок. И наоборот, сказать правду - должный поступок, даже если эта правда может привести к негативным последствиям. В данной ситуации возникает проблема, что считать первейшим долгом перед пациентом – позаботиться о его психологическом спокойствии (и солгать) или сообщить правду и тем самым навредить, что в свою очередь нарушает принцип «не навреди». При этом мы должны учитывать то обстоятельство, что обычно не можем контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи. Например, наш больной узнает правду от другого человека, здесь мы не только подорвем к себе доверие, но и можем стать причиной ухудшения состояния здоровья, т.к. такой больной может вообще отказаться от лечения. Решить данную проблему, и многие другие призвана следующая модель.

Биоэтика и принцип «уважения прав и достоинства человека».  Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому сегодня, как никогда, остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности.

Причины возникновения биоэтики можно назвать следующие:

  1.  В настоящее время произошло то, что нормы традиционной медицинской этики систематически не срабатывают, а некоторые приходится характеризовать по-новому или пересматривать.
  2.  Бурное развитие науки явилось серьезным источником многих конфликтов и дилемм, которые уже невозможно разрешить однозначно. Например, о допустимости проведения исследований или внедрения результатов в практику, особенно если последствия не достаточно прогнозируемы. В биоэтике основным вопросом становится конфликт прав.
  3.  Остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения, т.е. право на выбор врача, лечебного учреждения, информированного согласия, отказа от лечения, право на смерть и т.д.
  4.  Современный этап развития врачебной этики связан с последствиями научно-технической революции второй половины ХХ века. И в первую очередь с узкой специализацией и внедрением в медицину новейших достижений науки. Широкое применение медицинской техники привело к разделению клинической медицины на ряд узких специальностей, которых насчитывается уже более ста. Отсюда систему врач-пациент заменили на новый тип взаимоотношений – врач-прибор-пациент.

С одной стороны, узкая специализация и технизация медицины расширяет возможности врача, а с другой – врач, внимательно следя за стрелкой прибора, забывает взглянуть в лицо больному, и это рассматривается пациентом как неумение и нежелание врача разобраться в его заболевании. Обилие врачей-консультантов по узким специальностям в случае упущения в диагностике затрудняет моральную, а иногда и юридическую ответственность, что может способствовать проявлению пренебрежительного отношения к своим обязанностям.

Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений

Большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Для женщины, которая пять часов проводит в клинике, ожидая с двумя плачущими детьми их осмотра на грипп, сам грипп не представляет моральной проблемы — таковой является ожидание. И когда студенты-медики обучаются брать кровь на анализ у прикованных к постели больных из отделения кардиологии — то в действительности моральная проблема не так связана с сердцем больного человека, как это могло бы быть при более неординарном случае — при трансплантации этого органа. Однако, анализов крови берется куда больше, чем производится операций по пересадке сердца. И лишь перейдя от узкоспециальных к более фундаментальным моральным вопросам, можно начать разговор о подлинных моральных проблемах медицины.

Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Медицина не всегда шла по этому пути, и тем более в наши дни она не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Как бы оскорбительно ни звучало это сейчас, но вплоть до нынешнего столетия охрану здоровья можно было рассматривать как роскошь. Во всяком случае, настоящих выздоровлений продолжительного характера было очень мало. В наши дни благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для «жизни, свободы и поиска счастья». Благодаря социальной революции, на деле бывшей революцией в нашем понимании справедливости, охрана здоровья стала правом каждого человека. И если туманная фраза: «Все люди рождаются равными» что-нибудь значит применительно к медицине, для которой не является секретом, что с биологической точки зрения индивиды не равны, то она означает, что люди равны с точки зрения законности их моральных требований. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами — достоинством, свободой, индивидуальностью. Так, объявление на фасаде престижной современной больницы: «Пациенты, принимающие фенадон, пользуйтесь черным входом!», морально оскорбительно, даже если оно означает лишь то, что фенадоновое отделение находится за той дверью. Она на удивление похожа, на надпись: «Места для цветных — в конце автобуса!». Учитывая право человека на охрану здоровья, какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить эти и другие основные моральные проблемы.

Модель технического типа

Одно из следствий биологической революции — возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Во-первых, ученый, в том числе и прикладник, просто не может быть свободным от ценностей. Каждый день он вынужден осуществлять выбор — при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных и таких данных наблюдения, которые являются «важными». Для каждой из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет «значение», что представляет «ценность», должен производиться постоянно. И это тем более верно по отношению к прикладным наукам, в том числе и медицине. Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение — за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами. И хотя в обществе никогда не было, и, пожалуй, не будет однозначного мнения в вопросе об аборте, вызывает глубокое беспокойство врач, который считает, что аборт — это в полном смысле слова убийство, и при этом соглашается на его осуществление или отсылает пациента к другому врачу. Ни один врач не поступит, таким образом, столкнувшись с просьбой умертвить живого человека.

Модель сакрального типа

Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач — пациент» как сакральную. «Кабинет врача или больничная палата, например, — говорит он, — имеет некую ауру святости», «...пациент вынужден смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского».

Модель сакрального типа приводит к тому, что называется «синдромом как». Проявляется он в словах, но сама болезнь носит моральный характер. Основным диагностическим признаком служит фраза: «говоря как...». Так, консультируя женщину, принимавшую во время беременности талидомид, врач говорит: «шансы не в пользу рождения нормального ребенка, и, говорю вам как врач, — в данной ситуации риск не оправдан». Следует спросить, что позволяет человеку с медицинским образованием произносить эти слова как врача, а не как друга, как нравственного человека или как священника? Проблематично уже расширение действия специальных знаний — их перенос из технической области в область моральных рекомендаций.

Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Современная критика принципа не нанесения вреда пациенту в чем-то созвучна критике патриархата (матриархат на Западе не был доминирующим). Патриархат, господствовавший длительное время, — это лишь иная форма выражения той же модели сакрального типа. Слово «Отец» традиционно служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии, в той же самой литературе, которая использует религиозные образы в качестве аналогии для выражения взаимосвязи «врач — пациент», всегда употребляются образы родителя и ребенка. Именно такой патернализм в сфере ценностей и выражен в моральном принципе: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. И хотя группа медиков-профессионалов может утвердить этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм. И если группа медиков-профессионалов принимает одну норму, а общество при тех же обстоятельствах — другую, то врач попадает в неудобное положение, обязывающее его решить: солидаризироваться ли с нормами профессиональной группы или с нормами более широких слоев общества. Что мог бы включать в себя этот более широкий набор норм?

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек, чуждый предельно зауженной кантианской традиции, не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Скажем об этом с самого начала. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая большой моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики. В действительности же различие состоит в том, что в той совокупности моральных норм, которыми руководствуются широкие слои общества, принцип: «Принося пользу, не нанеси вреда», существует в широком контексте и составляет лишь один элемент всего множества моральных обязанностей.

2. Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Она необходима для человека. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если, кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред (когда противятся назначению процедур, необходимых для достижения заранее определенных полезных или вредных результатов). Допустить обратное, означает ошибочно расширить сферу действия специальных знаний.

3. Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и над собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства — это этика, которая развивается по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержания пациентов, особенно тяжелобольных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному, дряхлому человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки, трахеотомия и колостомия, трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что многие предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство достоинства.

 4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности — говорить правду и исполнять обещания — столь же здравые, сколь и традиционные, сохраняют свое место в этике, так как они необходимы для человеческих отношений. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до минимума и даже устранения ради того, чтобы провести принцип — не нанеси вред пациенту. Эта проблема — гораздо более широкая и она не сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковой опухолью или беременной женщине, у которой при проведении амниоцентиза, в матке была обнаружена XYY хромосома. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: «Она не причинит тебе ни малейшего вреда», или когда студента-медика представляют в больнице как «доктора». Все эти случаи могут быть оправданы, как способы избежать нанесения вреда пациенту. Но несомненно, что и в каждом отдельном случае (особенно если учесть продолжительность утраты доверия), и на протяжении длительного периода подобного рода нарушения принципа: «Говорить правду и исполнять обещания» могут нанести вред, а не принести какую-то пользу. И мальчик, которому делают прививку, и студент-медик догадываются, чего им ждать в дальнейшем от медицины. Но даже без этого каждый подобный случай — это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень вескими.

5. Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и не нанесения ему вреда еще в одном требовании — требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы метафорически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья — право, то это право для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения. Даже если бы статистические данные свидетельствовали о том, что состояние здоровья населения США наилучшее в мире (что, конечно, не так), и если бы эти показатели были достигнуты за счет уменьшения заботы об охране здоровья определенных групп людей внутри общества, то это было бы с моральной точки зрения неприемлемым.

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.

Модель коллегиального типа

В модели технического типа врач превращается в водопроводчика, лишенного каких-либо моральных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям.

Однако социальный реализм вынуждает нас задать непростой вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что и позволило бы использовать модель неуправляемого сообщества коллег в отношениях «врач — пациент»?

Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности.

Модель контрактного типа или договорная модель

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Социальная поддержка связана с легитимизацией данного взаимодействия и обеспечивает его осуществление в случае нарушения договора. Однако считается, что в большинстве случаев принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться.

Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых видятся решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том, и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

  1.  Какие модели  моральной медицины существуют в современном обществе?

а) Модель Парацельса

б) Модель сакрального типа.

в) Модель коллегиального типа.

г) Модель контрактного типа.

д) Модель «технического» типа.

е) Модель  Пифагора

ж) Модель  Платона

  1.  Что подразумевает термин «деонтология»?

а) Свод правил

б) Должное поведение

г) Правильное лечение

д) Права пациента

  1.  Человек всегда должен полагаться на безошибочность машины?

а) Без сомнений

б) Необходимо иногда проверять ее действия

в) В любом случае врач должен анализировать и сравнивать, никогда не забывая о пациенте

г) Врач должен полагаться только на свои знания и интуицию

  1.  Какие организации занимаются разрешением противоречий в области биомедицины?

а) Думские комитеты

б) Этические комитеты

в) Министерство здравоохранения

г)  Облздрав

  1.  Что относится к основным моральным нормам биоэтики?

а) Уважение прав и достоинства человека

б) Соблюдение врачебной тайны

в) Решение проблем больного

г)  Успешное излечение пациента

  1.  Какая опасность заключается в дальнейшем развитии прогностической медицины?

а) Это мощный рычаг контроля и власти

б) Безличность

в) Бессубьектность

  1.  Основной моральный принцип модели сакрального типа?

а) Говорить правду и исполнять желания пациента

б) Соблюдать справедливость

в) Уважать человеческое достоинство

г)  Не навредить

  1.  «Клятва российского врача» в своей основе содержит:

а) Принцип «делай благо!»

б) Принцип «не навреди!»

в) Принцип соблюдения долга

г) Принцип уважения прав и достоинств человека

  1.  Что является основным недостатком модели сакрального типа?

а) Выполнение всех процедур контролируется договором

б) Врач связан обязательствами перед работодателем

в) выполнение этических принципов зависит от врача

  1.  В какой модели доверие ставится на первое место?

а) Модель Гиппократа

б) Деонтологическая модель

в) Модель Парацельса

г) Техническая модель

д) Коллегиальная модель

Эталоны ответов:1-б, в, г, д; 2-б; 3-в; 4-б; 5-а; 6-а; 7-г; 8-б; 9-в; 10-д.

ГЛАВА 3

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.

ПРАВА И МОРАЛЬНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ВРАЧЕЙ.

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

I. Цель занятия:

1. Освоить основные правила биомедицинской этики.

2. Узнать, что входит в понятие «права пациента», «врачебная тайна» и др.

3. Освоить навыки поведения в различных ситуациях.

4. Ознакомиться с основными правами и обязанностями врача.

                

II. Мотивационная характеристика темы:

Отношения врача и пациента не являются отношениями равных. Врач несет большую ответственность, и одновременно он является более сильной стороной. Особенность отношений требует от пациента, если он хочет эффективного лечения, раскрывать множество информации о себе, ставя себя в ранимое положение. Для защиты пациента создан институт врачебной тайны. Еще одна особенность врачебной тайны состоит в том, что врачам о пациенте становится известна не только медицинская информация, но и многое из того, что к болезни отношения не имеет. Следовательно, врачи становятся носителями разнообразной чувствительной информации. Очень важно, что клятва Гиппократа, равным образом, как и все последующие этические кодексы, настаивают на том, что врач должен сохранить в конфиденциальности всю информацию, а не только ту, которая поступила от пациента и касается только болезни. Особо остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения. В данном случае речь идет о предварительном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, что в настоящее время имеет не только моральную силу, но и является юридической нормой. И пациент, и врач имеют права, который должен знать каждый.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
  2.  Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

  1.  Имеет ли человек право на получение информации о течении своей болезни и видах ее лечения?

      а) Да.

      б) Нет.

  1.  Как называется модель взаимоотношений между пациентом и врачом, когда она включает тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин?

а) Патернализм

б) Патерналистский

в) Либеральный

г) Консервативный

  1.  Кто обязан сохранять врачебную тайну кроме самого врача?

а) Фельдшер

б) Санитарка

в) Медсестра

г) Лаборант

  1.  Считается ли сообщение медицинских данных ближайшим родственникам разглашением врачебной тайны?

      а) Да.

      б) Нет.

  1.  Как называется право на сокрытие от пациента неблагоприятной информации?

а) «Терапевтическая привилегия»

б) «Ложь во спасение»

в) «Святая ложь»

  1.  Что означает термин «моральный максимум»?

а) Изложение всей имеющейся информации о ходе болезни

б) Изложение части имеющейся информации о ходе болезни

в) Изложение только положительной информации о ходе болезни

г) О ходе болезни пациент ничего не знает

  1.  Должен ли врач учитывать религиозные верования пациента при назначении диагностических и лечебных процедур?

а) Да

б) Нет

  1.  В каких случаях возможно разглашение врачебной тайны?

а) При некоторых генетических дефектах у одного из супругов

б) Работодателю во время проф. осмотра при приеме на работу

г) По просьбе ближних родственников

д) При опасности распространения некоторых инфекционных заболеваний

  1.  Обязан ли врач раскрывать врачебную тайну во время судебного процесса?

а) Да

б) Нет

  1.  Почему для врача крайне необходимо соблюдение врачебной тайны?

а) Это помогает быстро решать проблемы

б) Это способствует повышению профессионального уровня врача

в) Это повышает качество диагностики и лечения заболеваний пациента

г) Это укрепляет авторитет врача

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а, б, в, г; 4-а; 5-а; 6-а; 7-а; 8-а, д; 9-а; 10-в, г.

Основными правилами биомедицинской этики являются: правило добровольного информированного согласия, правдивости, конфиденциальности (врачебная тайна).

Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек обладает информацией, значит, он может выбрать, значит, он может адекватно действовать, поступать так, как он считает для себя нужным, т.е. осуществлять право на свободу выбора. Такое право в биоэтике обозначено как автономия личности. Согласие пациента на лечение будет тогда полноценным, когда оно будет информированным.

Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место сотрудничеству. Опекунская модель теряет свои позиции и в общественной жизни. Нравственная ценность автономии личности оказалась столь велика, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Центром движения за права пациентов стала больница, с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 года. Среди прав пациентов, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Данное право в биоэтике трансформировалось в правило добровольного информированного согласия. Данное право и правило отображено и в отечественном законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 года, т.е. данное право приобрело не только моральное, но юридическое обоснование.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Эти элементы включают в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1.О характере и целях предполагаемого лечения

2.О связанном с ним существенном риске

3.О возможных альтернативах данному виду лечения.

Понятие альтернативы является центральным в правиле информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих личностных установок. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть 4 аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечень риска, о котором врач должен информировать пациента. Но возникает вопрос: как и в каком объеме информировать пациента? Последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, т.е. чтобы врачи максимально приспосабливали информацию к интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики субъективный стандарт является наиболее приемлемым, т.к. он опирается на принцип уважения автономии личности, признает независимые потребности и желания человека в принятии непростых решений.

Вначале особое внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. Последние годы специалистов больше интересуют проблемы понимания пациентом информации, а также достижение согласия по поводу лечения. Добровольное согласие это важный момент в процессе принятия решения. Добровольность подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и иных скрытых форм насилия. Поэтому сейчас можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть и жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть честным. Здесь имеется явная взаимосвязь с другим правилом - правилом правдивости. Особое условие при информировании является компетентность пациента. Под компетентностью понимается способность принимать решения. Выделяют 3 стандарта компетентности:

1. Способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2. Способность прийти в результате решения к разумным целям;

3. Способность принимать решения вообще.

Таким образом, главным элементом компетентности является правило: лицо компетентно, если, и только если, это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особенно эта проблема актуальна в психиатрии.

Существуют две модели информированного согласия - событийная и процессуальная. В событийной модели принятие решения означает события в определенный момент времени, т.е. после оценки состояния пациента, постановки диагноза, составления плана лечения врач дает рекомендации, а также информацию о риске, преимуществах и возможных альтернативах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который более соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1.   Установление отношений.

  1.  Определение проблемы.
  2.  Постановка цели лечения.
  3.  Выбор терапевтического плана.
  4.  Завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль.

Поворот к идее информированного согласия стал возможным  в результате изменения концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины это защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось ущемлением его свободы, а значит отказом от свободы выбора. Уважение свободы выбора или его автономии являются главной ценностью цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован принимать решения, влияющие на его жизнь самостоятельно, ведь обществом не осуждается, а даже поощряется, когда человек самостоятельно выбирает  профессию, сопряженную с угрозой для жизни и здоровья (военный, спасатель). Таким образом, самоопределение человека есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно быть исключением. Итак, при осуществлении правила добровольного  информированного согласия (компетентного пациента) необходимо соблюсти следующие условия:

  1.  Информация должна быть полной и не подаваться (что важно) помимо воли пациента.
  2.  Информация должна подаваться в понятной форме.
  3.  Информация должна подаваться деликатно.
  4.  Информация должна подаваться дробно в случае, например, неизлечимой болезни, неблагоприятных последствий, и с учетом психологической реакции пациента.
  5.  Получение согласия не должно сопровождаться угрозам, принуждением, хитростью и иными скрытыми формами насилия.

Сказанное выше конечно относится к рациональному, дееспособному (компетентному) пациенту. А как поступать, например, в психиатрической практике, педиатрии, если врач имеет дело с бессознательным пациентом, находящимся в угрожающем для жизни состоянии, когда решение нужно принимать быстро. В данной ситуации возможно следующее:

1. В экстренных случаях врачебное решение принимает врач или (если это возможно консилиум);

2. Если пациент недееспособен (педиатрия, психиатрия) решение принимается законным представителем (родственники, опекуны, адвокат) и информация подается им с соблюдением всех выше перечисленных условий и правил;

3. Решение принимается на основании решения суда (например, принудительное лечение психически больного человека, совершившего преступление, или производство медицинской экспертизы состояния здоровья, дееспособности, вменяемости и т.д.).

Однако случаи принятия решения за пациента таят в себе ряд проблематичных моментов. Например, врач должен быть уверен, что родственник, дающий согласие за пациента, находящегося в бессознательном состоянии, руководствуется интересами пациента, если он считает, что сам пациент поступил бы также, находясь в данной конкретной ситуации. Это бывает не всегда так. Здесь возможны всякого рода злоупотребления. Поэтому перед врачом стоит решение непростой задачи.

При решении данного вопроса существует такое понятие как терапевтическая привилегия, т.е. право врача все-таки утаить часть информации, той информации, которая однозначно навредит пациенту в данной конкретной ситуации. После разрешения определенных проблематичных моментов врач эту утаенную информацию доносит пациенту.

Таким образом, правило информированного согласия, и правило правдивости очень тесно связаны и являются обязательной не только моральной, но и юридической нормой в здравоохранении.

Правило конфиденциальности (врачебная тайна)

Если правило правдивости обеспечивает открытость при взаимодействии врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить систему врач-пациент от несанкционированного проникновения извне.

В форме «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с «Клятвы Гиппократа». В «Основах законодательства об охране здоровья..» конфиденциальности посвящена ст. 61. Использование термина врачебная тайна оправдано традицией, однако неверно по существу дела, т.к. речь идет об обязательствах не только врача, но и любых других медицинских работников, а также должностных лиц, которым эта информация была передана или получена при исполнении своих обязанностей.

Предметом конфиденциальности является: сам факт обращения за мед. помощью, диагноз заболевания, состояние здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в ходе обследования, при выслушивании жалоб. Конфиденциальной должна быть и не медицинская информация о пациенте его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго определен узкий круг ситуаций, когда сведения врачебной тайны могут быть разглашены без разрешений пациента:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему до 15 лет,

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп, т.е. залогом приобретения доверия, что очень важно во врачебной деятельности. Существует семь факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине:

  1.  Конфиденциальность в системе «врач-пациент» желательна, поскольку является подтверждением, защитой другой фундаментальной ценности – неприкосновенности частной жизни. У каждого человека есть закрытая для других область внутреннего мира: его мысли, переживания и т.д. Врач в процессе диагностики подчас нуждается в самой интимной информации. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности, позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что такая интимная и даже уязвляющая информация будет как-либо разглашена.
  2.  Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто диагноз или другая медицинская информация, может стать клеймом для человека, что значительно ограничит его возможности для самоутверждения. Став достоянием гласности, такая информация нередко вызывает неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции человека – стигматизации. В результате чего вокруг человека образуется социальный вакуум. Каждый человек живет среди людей и занимает определенный статус, и нарушение конфиденциальности несет непосредственную угрозу этой человеческой ценности. Следует отметить, что эта ценность имеет самостоятельное значение, и не зависит от наличия или отсутствия финансового ущерба. Вряд ли финансовые выгоды (например, возмещение материального и морального ущерба) смогут компенсировать ущерб, нанесенный чувству собственного достоинства, самоуважения, чести и т.д. Человек в данной ситуации может потерять друзей, семью.
  3.  Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов.  Разглашение какой-либо медицинской информации может препятствовать продвижению по службе или занятию выборных должностей. Ограничить число клиентов, например, у адвоката, если посторонним стало известно о его ВИЧ-инфицированности.
  4.  Конфиденциальность отношений необходима для обеспечения откровенности общения врача и пациента. Пациент, обнажаясь телесно и духовно, должен быть уверен, что это не приведет  к нежелательным последствиям. Только уверенность пациента в неукоснительном соблюдении врачебной тайны обеспечивает откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность. Не следует забывать о том, что успех профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, медик защищает не только интересы пациентов, но и свои собственные интересы, как личности.
  5.  От того, насколько эффективно медик защищает конфиденциальность, непосредственно зависят его престиж, имидж, популярность, престиж врачевания вообще. Современное законодательство наделяет пациента правом самому выбирать врача, ЛПУ, естественно в данной ситуации предпочтение будет отдано тому, кто помимо высоких профессиональных качеств демонстрирует достаточно высокие моральные качества.
  6.  Защищая конфиденциальность, медицинский работник обеспечивает доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверие намного шире, чем понятие откровенность. Доверять значит верить, что врачи при любых ситуациях будут руководствоваться интересами пациента, особенно в тех случаях, когда пациент находится в тяжелом состоянии. При этом, контроль за его состоянием находится полностью в руках врачей.
  7.  Существенное значение соблюдение права на конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию – эффективный контроль за тем, что и как происходит с его жизнью.

Вместе с тем, при всей важности правила конфиденциальности, существует ряд ситуаций, при которых применение данного правила крайне проблематично. Круг подобных ситуаций довольно широк и вряд ли когда-либо удастся их урегулировать с помощью закона.

Одна из наиболее острых дилемм возникает, тогда когда информация о данном пациенте касается других лиц. Характерный пример – при медико-генетическом обследовании у пациента выявлена предрасположенность к серьезному заболеванию, передающегося по наследству. Эта информация имеет существенное значения и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или браке. Или другой пример – у водителя врач диагностирует эпилепсию. Разглашение непременно повлечет снятие с занимаемой должности и последующую переквалификацию, т.к. такой пациент при исполнении своих обязанностей ставит свою жизнь и здоровье других людей под серьезную угрозу. Здесь налицо конфликт интересов или конфликт ценностей. Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в психиатрии или психотерапевтической практике. Скажем, врачу в ходе беседы стало известно о желании пациента физически с кем-то расправиться. Должен ли врач предупредить об опасности? Если должен, то врач рискует потерять доверие и тем самым осложнить процесс лечения. Не предупредив, он рискует поставить под угрозу жизнь и здоровье другого человека.

В литературе описан классический случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и получивший название «казус Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав от пациента, что он хочет убить Татьяну Тарасову, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить пациента. Пациент на словах согласился с врачом, однако через какое-то время убил девушку. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, т.к. без полного доверия к врачу медицинская практика невозможна.

Как разрешить подобного рода ситуации? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом, полезно обсудить подобную проблему с коллегами. Возможно, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем, что он либо недооценивает опасность в сложившихся обстоятельствах, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и весь груз ответственности нести за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни нет.

Существенные проблемы возникают в связи с прогрессирующим разделением труда медицинских работников и активного внедрения компьютеризации при хранении данных. Поэтому хранение врачебной тайны становится моральным обязательством не только отдельного врача, но и медицинского коллектива.

Специфика обсуждения конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что в Советской России, да и сейчас традиционно существует приоритет государственного интереса над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I превратилась в часть государственного аппарата (реформа узаконила для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди). При советской власти эти тенденции лишь усилились. По мнению Семашко, врачебная тайна является буржуазным пережитком и поэтому должна отмереть. Впрочем, начиная с 60-х годов, данное отношение к врачебной тайне изменяется. Минздравом издаются соответствующие документы. Обязательство хранить врачебную тайну входит в «Присягу врача Советского Союза». Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности осталась только на бумаге. Вспомнить хотя бы обязанность врача сообщать по месту работы пациента о наличии у него венерического заболевания. Также проблематичным по сей день остается традиция не информировать пациента (в случае онкологического заболевания), а членам семьи предоставлять достоверную информацию. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным. Оно включает множество этно-национальных и социальных групп с различными укладами жизни. Для многих жителей городов-мегаполисов (Москва, Санкт - Петербург) наиболее приемлемым считаются принципы индивидуалистической этики. В то время как для жителей, например, Кавказа или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не отдельный гражданин, а семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения. Врач должен сделать необходимое, чтобы медицинская информация, касающаяся семьи или рода не стала достоянием посторонних.

Начиная осмотр и расспрос больного врач должен выяснить за кем пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающихся его здоровья. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.  

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

  1.  Какие виды сведений включает в себя врачебная тайна?

а) О болезнях

б) Об интимной и о семейной жизни  

в) О деловых и финансовых факторах

г)  О любимом деле

  1.  Входит ли в компетенцию врача решение о выборе между консервативным и хирургическим методами лечения?

а) Да

б) Нет

  1.  Как необходимо выдавать информацию неподготовленному пациенту?

а) Необходимо рассказать все варианты течения, лечения и возможные

осложнения заболевания.

б) Врачу необязательно предоставлять выбор больному.   

в) Пациент должен сам узнать у врача всю необходимую информацию.

г) Донести информацию таким языком, чтобы он понял то, что ему                   необходимо понять.

  1.  Если больной не хочет знать всю правду о своей болезни – в этом случае врач должен:

а) Все-таки донести всю информацию

б) Не сообщать ничего    

в)  Рассказать обо всем ближайшим родственникам  

г)  Проконсультируетесь с психологом

  1.  Достоверно установлено, что в некоторых случаях пациенты, не выдерживая нагрузки, после объявления диагноза, заканчивают жизнь самоубийством. Как Вы поступите в этом случае?

а) Зависит от характерологических особенностей пациента

б) Не буду ничего сообщать     

д)  Проконсультируюсь с родственниками

  1.  Может ли охрана здоровья населения  зависеть от обязательства о сохранении врачебной тайны?

а) Да

б) Нет

  1.  Существует ли выбор у пациента между различными вариантами лечения?

а) Да

б) Нет

  1.  Врач получил информацию от пациента в бессознательном состоянии и сообщил ее родственникам. Правильно ли он поступил?

а) У него не было выбора

б) Нет, это относится к врачебной тайне

в) Он должен был доложить обо всем зав. отделением или главврачу

г) Должен был обратиться к адвокату больного

  1.  Чем мы руководствуемся, когда не можем получить информированного согласия в экстренных случаях?

а) Советуемся с адвокатом пострадавшего

     б) Проводим консультации с узкими специалистами

     в) Главным интересом больного - выжить

     г) Советами родных пострадавшего

  1.  Когда появилось понятие  «врачебная тайна»?

     а) В начале 19 века в Европе

     б) В середине 3 века в Китае

     в) С появлением первого шамана

     г)  В 1 веке до н.э. в Египте

Эталоны ответов: 1-а, б; 2-б; 3-г; 4-б, г; 5-а; 6-б; 7-а; 8-б; 9-в; 10-в.

ГЛАВА 4

ЭТИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

I. Цель занятия:

  1.  Изучить причины возникновения врачебных ошибок и пути их  предупреждения.
  2.  Ознакомиться с моральными и этическими нормами общения  в медицинском коллективе.
  3.  Разобрать способы установления здорового морального климата в медицинском коллективе.

II. Мотивационная характеристика темы:

Нравственная сторона врачебной деятельности привлекает большое внимание медицинской и немедицинской общественности всех стран, проблемы врачебной этики широко обсуждаются в печати. Особенно остро полемизируется вопрос о врачебных ошибках, которые в современной России стали предметом многочисленных судебных разбирательств. Не менее важной является и проблема установления здоровых моральных взаимоотношений в коллективах медицинских работников

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
    1.  Задачи по теме занятий.
    2.  Текст «Женевской декларации».

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

  1.  Существуют ли отличия в понятиях – «врачебная» и «медицинская ошибка»?

а) Да

     б) Нет

  1.  Кто может совершить  «медицинскую ошибку»?

а)  Врач

б)  Фельдшер

в)  Мед. сестра

г)  Санитарка

  1.  Причины врачебных ошибок делят на:

а)  Наиболее распространенные

б)  Субъективные

в)  Менее распространенные

г)  Объективные

д)  Редкие

  1.  Какое понятие содержится в следующей формулировке: «организационная форма объединения людей на основе какой-либо определенной целенаправленной деятельности»?

а)  Группа

б)  Коллектив

в)  Организация

г)  Подразделение

  1.  Какие требования врач должен выполнять в первую очередь в начале своей медицинской деятельности?

а)  Соблюдение внешней культуры поведения

б)  Соблюдение правил внутренней культуры

в)  Постоянное повышение профессионального уровня

г)   Борьба за более высокий социальный уровень

  1.  Что Вы понимаете под термином «коллегиальность»?

а)  Консультация

б)  Взаимоподдержка  

в)  Всепрощение

г)  Покрывательство

  1.  Существует ли прямая зависимость между нравственным климатом в коллективе и производительностью труда, текучестью кадров?

а) Да

     б) Нет

  1.  Что является настоящим призванием старшей медсестры?

а)  Администрирование

б)  Хозяйственные задачи

в)  Лечебная деятельность

г)  Уход за больными

  1.  Создание благоприятной атмосферы в лечебном учреждении способствует?

а)  Высокой эффективности лечебной деятельности

б)  Быстрому профессиональному росту врачей

в)  Высокой текучести кадров

г)   Ухудшению конечных результатов лечения

  1.  Кому принадлежат эти слова: «Какое наслаждение уважать человека»?

а)  Мечникову

б)  Петрову

в)  Павлову

г)  Мудрову

д)  Чехову

Эталоны ответов: 1-а; 2-б, в, г; 3-б, г; 4-б; 5-а, б; 6-б; 7-а; 8-в, г; 9-а, б; 10-д.

Проблемы врачебной этики широко обсуждается в СМИ. Особенно остро полемизируется вопрос о врачебных ошибках, которые в современной России стали предметом многочисленных судебных разбирательств. Разговор о врачебных ошибках – всегда трудная тема. Особенно сейчас, когда очень часто совершенно разные причины неблагоприятных последствий действий врача смешиваются между собой и выдаются за ошибку. Поэтому следует выделить несколько понятий – врачебная ошибка, несчастный случай в медицине, преступление и проступок.

Обсуждение врачебных ошибок, необходимо хотя бы для того, чтобы установить причины их возникновения, уяснить возможности для их не повторения в будущем.  Здесь уместно привести высказывание др. китайского философа гуманиста Конфуция: «Ошибки, которые не исправляются, - вот настоящие ошибки».

В истории медицины понятие врачебной ошибки и мера ответственности за нее изменялись неоднократно. В те времена, когда врачевание отождествлялось с действием сверхъестественных сил, при неблагоприятных исходах болезни лечащего врача жестоко наказывали: выкалывали глаза, отрубали руки; за смерть больного врач нередко должен был отвечать своей жизнью. Согласно римскому праву к врачебным ошибкам относили и неопытность, и неосторожность врача, и неоказание помощи. На всех этапах развития человеческого общества к врачу предъявлялись высокие требования, предусматривающие недопущение ошибок. Подробным разбором врачебных ошибок, связанных с диагностикой и лечением, занимаются патоморфологи и судебные медики. Наша цель – исходя из принципов мед. этики, проанализировать врачебные ошибки с морально-этической точки зрения.

В анализе и изучении врачебных ошибок передовые врачи видели реальный и действенный путь к совершенствованию лечебно-диагностического процесса. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек должен уметь признавать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. О себе же он говорил: «…с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил, хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу». Эти слова – образец высокой нравственности и честности. Он был одним из первых врачей в мире, обнародовавших свои ошибки, причем сделал это, будучи малоизвестным хирургом, заведомо зная, что навлечет на себя неодобрение и критику многих известных авторитетов. Не сделать он этого не мог – утаить ошибки не позволяла его врачебная совесть.

Примеру Пирогова следовали и другие передовые врачи, известный австрийский хирург Т. Бильрот отмечал: «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся  открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки». Честно и смело говорил о своих ошибках советский хирург Н.Н. Бурденко: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций. Однако в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное знание».

Известный русский педиатр Н.Ф. Филатов, разбирая на лекциях свои ошибки, показывал своим студентам пример того, как надо учиться на них, даже будучи крупным ученым. Так поступали врачи, которые постоянно чувствовали свою ответственность перед больными.

Определение понятия врачебная ошибка и ее виды

В медицинской и юридической литературе высказано несколько мнений по поводу определения понятия врачебная ошибка. Согласно одному из них врачебная ошибка – это небрежное, недобросовестное, невежественное отношение к своим обязанностям при оказании медицинской помощи или уходе за больным. С юридической точки зрения врачебная ошибка может квалифицироваться как противоправное виновное деяние медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, и рассматривается с позиции наличия вины. В случае отсутствия вины речь идет о невиновном, случайном причинении вреда. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок) влекущее какое либо наказание, второе - несчастный случай, т.е. отсутствие вины и не влекущее ответственности. Данное определение дано с юридической точки зрения и, по сути (ошибка), не верно. С медицинской точки зрения (а также с этической) врачебная ошибка – это такие неблагоприятные последствия действий врача, которые являются следствием добросовестного заблуждения, т.е. врач, выполняя свои обязанности, заблуждается, считает, что выполняет все правильно. Но все же ошибается. Почему? Выделяют следующие причины ошибок: субъективные и объективные.

Субъективные – это те причины, которые зависят от личности врача и его квалификации, опыта. В данном случае, чтобы деяния по субъективным причинам, назвать ошибкой, необходимо исключить признаки вины, т.е. небрежное, неквалифицированное отношение к своим обязанностям. По этим причинам чаще ошибаются молодые врачи.

Объективные – это те причины, которые привели к ошибкам вследствие объективно сложившихся обстоятельств, не зависящих от личности врача, его квалификации и опыта. К таким причинам чаще всего относятся: тяжелое бессознательное состояние пациента, когда очень сложно собрать необходимую информацию; атипичное течение заболевания, что вводит в заблуждение врача при постановке диагноза; наличие 2-х и более конкурирующих между собой заболеваний и т.д.

Нужно подчеркнуть, что за врачебную ошибку, особенно по объективным причинам, врач ее допустивший не несет какой-либо ответственности (уголовной, административной и т.д.). В случае, если налицо субъективные причины, то, чтобы квалифицировать последствия деяний врача как ошибку, необходимо исключить элементы халатности или пренебрежительного отношения к своим обязанностям. В случае наличия данных элементов (невежество, пренебрежительное отношение и т.д.) последствия действий врача будут содержать признаки вины и квалифицируются не как ошибка, а как преступление или правонарушение.

Различают следующие виды врачебных ошибок:

1. Диагностические. Причинами диагностических врачебных ошибок могут быть перечисленные выше (субъективные и объективные) причины. Как следствие диагностических ошибок могут возникнуть

2. Ошибки в выборе метода и проведения лечения. Эти ошибки могут возникать и в результате правильно поставленного диагноза. Они могут возникнуть в случае необоснованной самонадеянности врача, или как следствие недостаточной оценки данных лабораторных, инструментальных и т.д. дополнительных методов исследования (обследования).

3. Ошибки в организации оказания медицинской помощи. Они чаще всего возникают при оказании медицинской помощи в выходные и праздничные дни. Как, пример, в случае неожиданно большого количества поступления больных в отделение, врачу непросто бывает выделить наиболее нуждающихся.

Некоторые авторы выделяют деонтологические ошибки. Они возникают  в случае формального, а иной раз и грубого отношения к больным и его родственникам. Иными словами в случае нарушения мотально-этических норм поведения врача. Последствия таких ошибок могут быть как следствие случайных (необдуманных) действий врача, а иной раз, и к сожалению, что сейчас бывает нередко, как результат сознательного поведения мед. работника. Конечно, можно сказать, что в современных условиях состояния здравоохранения нет времени и возможности думать об этике, деонтологии. Можно сказать, как можно быть с такой низкой заработной платой приветливым с больными, терпеть их капризы и необоснованные претензии. Но если представить, что мы – пациенты. Здесь, как ни в какой любой другой ситуации срабатывает «золотое правило»  этики – поступай с окружающими так, как хотел бы, чтобы поступали с тобой. Выше было сказано, что успех здравоохранения зависит от сплоченной работы медицинского коллектива.

Этические аспекты взаимоотношений в медицинском коллективе

Коллектив – организационная форма объединения людей, основанная на какой-либо  определенной целенаправленной деятельности. Коллектив в своем развитии проходит 3 стадии:

1. Первая стадия характеризуется недостаточной организованностью, разобщенностью всех людей, лишь формально объединенных в один коллектив.

2. Характеризуется тем, что в коллективе появляются люди, желающие улучшить взаимоотношения, поднять их на более высокий уровень профессионализма.

3. Характеризуется выработанным общественным мнением, в коллективе            сформированы нормы, мнения о поступках каждого из них.

Структура медицинского коллектива.

I. Требования и этические нормы

-    Правила внешней культуры;

- Правила внутренней культуры (дружелюбие, коллегиальность, взаимоподдержка и взаимная требовательность и т.д.).

II. Управление коллективом.

III. Этика деловых взаимоотношений медицинского работника.

I. Требования и этические нормы

1. Правила внешней культуры поведения:

правило благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (опрятность, привычка следить за частотой одежды, обуви и т.д.) т.е. это слагаемые медицинского этикета.

форма приветствия и умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д.

К сожалению, среди медицинских работников, особенно молодых, наблюдается пренебрежение к внешнему виду. Одним из требований внешней культуры поведения является требование взаимной вежливости. Это, прежде всего, касается умения приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности. Очень важно быть сдержанным и тактичным. Беседуя с коллегой, особенно со старшим, надо уметь выслушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется надобность, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, т.к. это будет свидетельствовать о бестактности и несдержанности. Внешняя культура поведения, по словам Антона Семеновича Макаренко, не только полезна для каждого коллектива, но и упрощает его.

  2. Правило внутренней культуры - правило отношения к труду, соблюдение дисциплины, дружелюбия и чувства коллегиальности.

В 1947 году возникает Всемирная Медицинская Ассоциация. В 1948 году ВМА приняла «Женевскую декларацию» - это присяга, текст которой произносят врачи, вступившие в ВМА. А в 1949 году был принят международный кодекс врачебной этики. В нем более подробно излагаются нормы профессиональной мед. этики. Этот кодекс состоит из 3 частей:

«Общие обязанности врачей»

«Обязанности врачей по отношению к больным».

«Обязанности врачей по отношению друг к другу» – самый краткий раздел кодекса: «Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как они ведут себя по отношению к нему». Данный принцип перекликается с другим «золотым правилом» нравственности – «во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними».

II. Управление коллективом.

Здесь уместно сказать, что руководитель (любого уровня) не только осуществляет общее руководство, но и своим личным примером, своим подходом к работе, своей повседневной деятельностью учит работников. Он оказывает большое влияние на их поведение, и на подход к работе.

III. Этика бизнеса и деловых отношений.

Особым проявлением профессиональной этики выступает экономическая этика ("деловая этика", "этика бизнеса"). Этой проблеме сейчас уделяется много внимания. Экономическая этика - наука древняя. Ее начало положено
Аристотелем в произведениях "Этика", "Никомахова этика", "Политика".
Аристотель не отделяет экономику от экономической этики. Он советовал своему сыну Никомаху заниматься только производством благ. Его принципы нашли развитие в идеях и концепциях католических и протестантских теологов, которые в течение длительного времени напряженно размышляли над проблемами этики бизнеса. Возникновение капитализма в Европе в XVI веке было тесно связано с протестантской Реформацией. Можно сказать, что протестантизм сделал возможным формирование этики бизнеса. Если бы он следовал за средневековой католической идеологией, утверждавшей, что "делание денег" подлежит моральному осуждению, то не смог бы установить нравственных стандартов для достижения своих целей. Так, Фома Аквинский верил в то, что большинство форм торговли, осуществляемой с целью извлечения прибыли, являются обязательно аморальными. Отрицая эти установки, протестантизм сделал возможным формирование этики бизнеса в результате морального освящения стремления к прибыли. Он утверждает, что труд бизнесмена может быть одобрен Богом. Стремление к прибыли и стремление к Богу стали не только совместимыми, но и взаимообуславливающими, а вознаграждение финансовым успехом стало пониматься как знак расположения Бога. Светская версия протестантской этики бизнеса стала важной составной частью западной общественной культуры. В наше время хорошая этика означает хороший бизнес. Можно быть одновременно добродетельным и преуспевающим в бизнесе человеком, и считать, что моральная добродетель - необходимое условие для успеха.

Одной из первых этико-экономических концепций была концепция Г. Форда. Он считал, что счастье и благосостояние добываются только честной работой и что в этом заключается этический здравый смысл. Суть фордовской экономической этики заключена в мысли о том, что произведенный продукт не просто реализованная "деловая теория", а "нечто большее" - теория, цель которой создать из мира вещей источник радостей. Сила и машина, деньги и имущество полезны лишь постольку, поскольку они способствуют жизненной свободе. Этико-экономические установки Форда имеют практическое значение и в настоящее время. Экономическая этика - это совокупность норм поведения предпринимателя, требования, предъявляемые культурным обществом к его стилю работы, характеру общения между участниками бизнеса, их социальному облику. Это - адаптированные к практическим нуждам бизнесмена сведения об этических понятиях, о моральных требованиях к стилю работы и облику делового человека. Это - этика ведения переговоров с партнерами, этика составления документации, использование этических методов конкуренции.

Экономическая этика включает в себя деловой этикет, который формируется под влиянием традиций и определенных сложившихся исторических условий конкретной страны. Деловой этикет - это нормы, регламентирующие стиль работ, манеру общения между фирмами, имидж бизнесмена и т.д. Этика предпринимательства не может возникнуть по субъективному желанию. Ее формирование - сложный и длительный процесс. Условиями ее формирования являются: политическая и экономическая свобода, сильная исполнительная власть, стабильность законодательства, пропаганда, право.

Основными постулатами этического кодекса предпринимателя является следующие:
- он убежден в полезности своего труда не только для себя, но и для других,  для общества в целом;

- исходит из того, что люди, окружающие его, хотят и умеют работать;
- верит в бизнес, расценивает его как привлекательное творчество;
- признает необходимость конкуренции, но понимает и необходимость сотрудничества;
- уважает любую собственность, общественные движения, уважает профессионализм и компетентность, законы, ценит образование, науку и технику. Эти основные принципы этики делового человека могут быть конкретизированы применительно к различным сферам его профессиональной деятельности.

Для России проблемы экономической этики приобретают большое значение. Это объясняется стремительным формированием рыночных отношений в нашей стране. Если вспомнить прошлые времена, и сегодняшние, отмечаются разительные перемены. Взять, например, обслуживание в сфере торговли. Если ранее существующий лозунг " Покупатель всегда прав" был только формальным, то сейчас все встало на свои места. В большинстве магазинов, но не во всех (некоторые магазины еще не перестроились, точнее люди), тебя встречают с улыбкой, предлагая свою помощь в выборе товаров. Это говорит о том, что все-таки экономическая этика в России стала развиваться, и притом бурными темпами.

При рассмотрении взаимоотношений в медицинском коллективе особо следует остановиться на этике медицинской сестры.

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа, которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов.

Например, возникшая в 1947 г. Всемирная медицинская ассоциация начала свою деятельность с принятия "Женевской декларации" - современного варианта Клятвы Гиппократа. "Женевская декларация" не просто подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине, но и стала морально этической гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата. Разработка и принятие Ассоциацией медицинских сестер России
«Этического кодекса медицинской сестры» подтверждает общую историческую закономерность, являясь важным этапом реформы сестринского дела в России.

А.Я. Иванюшкин, доцент, доктор философских наук, кандидат медицинских наук пишет: "Этический кодекс медицинской сестры России приобретает особую значимость в контексте истории отечественной медицины в ХХ веке. С одной стороны, огромное множество медицинских сестер и врачей были в это время верны своему профессиональному долгу (например, в годы Великой Отечественной войны). С другой же стороны, нельзя забывать о следующих фактах: еще в 20-е годы официальные руководители советского здравоохранения (в частности, Н.А.Семашко) трактовали профессиональную медицинскую этику как "буржуазный пережиток", были убеждены, что понятие "врачебная тайна" для советской медицины в будущем отомрет. Аналогичное отношение в эти годы было и к понятию "медицинская сестра", которое предлагалось заменить понятиями "помврача", "замврача", "медтехник" и др.: "Само слово "сестра", да и еще "сестра милосердия", как понятие, включающее в себя нечто религиозное, монашеское, не соответствует задачам советского здравоохранения и типу медработника, который нам нужен... "  (Николаев Н.Д. Сестра или медицинский техник// За кадры медицинского персонала, 1932, N 1-2, с. 40).

В несколько сглаженном виде такое отношение к профессиональной этике в нашем здравоохранении сохранялось в течение всего советского периода.
"Присяга врача Советского Союза" была создана в 1971 г., то есть на 23 года позднее "Женевской декларации". К тому же, в их содержании имеются значительные, принципиальные различия. Например, в советской врачебной Присяге совсем отсутствует морально-этическая оценка искусственного аборта. Хотя все наши врачи в 70-80 г.г. давали клятвенное обещание не разглашать конфиденциальную информацию о пациенте, на практике запись в листке нетрудоспособности названия заболевания была обязательной вплоть до 1993 г. Иначе говоря, в течение долгих лет в профессиональной среде советских медиков официально насаждался этический нигилизм. Принятие "Этического кодекса медицинской сестры России" - это и покаяние, и надежда возвращения полного морально-этического здоровья нашим медикам".

"Этический кодекс медицинской сестры России" составлен с учетом новых идей, определивших в течение последних двух-трех десятилетий содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медицинской сестры в частности. Прежде всего, Кодекс отразил современные представления о правах пациента, которые являются содержанием конкретных обязанностей, долга медицинской сестры.

"Этический кодекс медицинской сестры России" составлен на основе:

-  Устава Всемирной организации здравоохранения (1946), международных документов по медицинской этике;

- "Лиссабонской декларации о правах пациента" Всемирной медицинской ассоциации (1981, 1995);

- "Европейского кодекса медицинской этики" (1987);

- "Декларации о политике в области прав пациентов в Европе"            Всемирной организации здравоохранения (1994);

- "Этического кодекса медицинских сестер" Международного совета медицинских сестер (1973) и некоторых других.

Принимались также во внимание некоторые национальные этические кодексы медицинских сестер (в частности, США, Великобритании). Использовался опыт составления соответствующих этических документов в нашей стране - "Кодекса профессиональной этики психиатра" (принят Российским обществом психиатров в 1993 г.), "Этического кодекса Российского врача" (принят Ассоциацией врачей России в 1994 г.).

Основными постулатами «Этического кодекса медицинской сестры» являются следующие положения:

- Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней.

- Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня - первейший профессиональный долг медицинской сестры. Я думаю, что этот принцип является важнейшим не только в медицинской деятельности, но и в каждой другой трудовой сфере.

- Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного.

- Что касается эвтаназии, то есть преднамеренных действий медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, то «Этический кодекс медицинской сестры» говорит, что это ни в коем случае не допустимо, и даже по его просьбе.

- Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины "Прежде всего - не навредить!".

- Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказаться от него.

- Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в преумножении знаний в своей профессии.

- Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.

Это далеко не все положения Этического кодекса медицинской сестры, но сразу становится ясно, какими качествами, и первую очередь моральными должен обладать медицинский работник. История медицинской практики России знает немало примеров нравственной самоотверженности врачей и ученых во имя спасения жизней других людей. Так, например, И.И. Мечников испытывал на себе препарат, содержащий бациллы холеры, а С.И. Боткин сделал себе первую прививку от чумы. Но наряду с множественностью таких примеров, мы встречаемся и с недобросовестным отношением к своим служебным обязанностям, что говорит о нравственной неполноценности этой категории врачей.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

  1.  Что относят к субъективным причинам врачебных ошибок?

  а) Невнимательное обследование больного

  б) Небрежное наблюдение за больным

  в) Неопытность врача

  1.  Определите правильную стадийность формирования коллектива:

  а)  Выработка общественного мнения

  б)  Разобщенность людей

  в)  Отдельные активные личности, сплачивающие людей

  д)   Интриги, карьеризм

  1.  Что входит в права медсестры?

  а)  Может сообщать сведения больным и их близким о характере заболевания

  б)  Интерпретировать данные лабораторных анализов

  в)  Информирование родственников об общем состояния больных

  1.  Молодой врач, работая с опытным фельдшером должен ли прислушиваться к его       советам?

  а)  Да

  б) Нет

5.  За врачебную ошибку по объективным причинам несет ли врач административную или уголовную ответственность:

   а) нет

    б) да

6. Экономическая этика включает в себя:

   а) деловой этикет

   б) обязательная рентабельность

   в) поддержание имиджа любой ценой

7. Для формирования полноценного коллектива руководитель медицинского учреждения обязан:

    а)   осуществлять общее руководство

    б) своим личным примером, своим подходом к работе, своей повседневной     деятельностью учить работников

    в) заботиться о формировании здорового морального климата в коллективе

8. Создание благоприятной атмосферы в лечебном учреждении способствует:

   а) соблюдение правил внешней и внутренней культуры

   б) трудовая дисциплина

   в) высокая заработанная плата

9. При наличии вины врача неблагоприятные последствия его действий называются:

   а) врачебная ошибка

   б)  несчастный случай

   в) медицинская ошибка

   г) правонарушение

10. Основными постулатами «Этического кодекса медицинской сестры» являются  следующие положения:

   а) медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности

 б) медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента

   в) медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и  юридических прав пациента

Эталоны ответов:1-а,в; 2-б, в, а; 3-в; 4-а; 5-а; 6-а; 7-а, б,в; 8-а,б; 9- г; 10-а,б, в .

ГЛАВА 5

ЭТИКО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ И НА ЖИВОТНЫХ

         I.   Цель занятия:

1. Изучить историческое развитие и причины возникновения основных проблем, связанных с проведением научных исследований на человеке и животных.

2. Ознакомиться с моральными и этическими нормами проведения экспериментов.

3. Усвоить международные правила, регламентирующие проведение научных экспериментов на людях и животных.

II. Мотивационная характеристика темы.

Внимание к исследованиям на человеке со стороны специалистов биоэтики объясняется тем, что риск, сопутствующий их проведению, особенный – это риск для здоровья человека, его физического и психического состояния, а в конечном чете – для самой его жизни. Проблему риска, которому подвергаются испытуемые в биомедицинских исследованиях, можно назвать одной из основных в ряду связанных с ним этико-правовых проблем.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
    1.  Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.Как называется последний  международный договор, регламентирующий проведение экспериментов на людях?

а)  Хельсинская декларация ВМА

б) Конвенция «О правах человека и биомедицине»

в) Сиднейская декларация ВМА

г) Женевской декларации ВМА

2.На какие большие группы делятся эксперименты на людях?

а)  Клинические

б) Диагностические

в) Хирургические

г)  Неклинические

3.Назовите клинический эффект, возникающий при использовании немедикаментозных препаратов у личностей, легко поддающихся внушению?

а) Плацебо

б) Пустышки

в) Невротический

г) Парадоксальный

4.Какие группы населения относятся к «ранимым»?

а) Дети

б) Военные

в) Милиционеры

г) Заключенные

д) Учителя

е) Психически больные люди

ж) Студенты-медики

5. Какую из перечисленных рекомендаций необходимо соблюдать при проведении экспериментов на животных?

а) Максимально необходимый объем

б) Обязательно обезболивание

в) Хороший уход

г) Обязательное уничтожение выживших животных

6. Первый этико-правовой документ, регламентирующий проведение экспериментов на людях:

    а) Нюрнбергский кодекс

    б) Хельсинская декларация

    в) Инструкции для директоров больниц (Пруссия, 1900 г.)

    г) Женевская декларация

7. Возможно ли проведение биомедицинских исследований на человеке без предварительного проведения экспериментов на животных:

    а) да

    б) нет

    в)  только неклинических биомедицинских исследований

8. Возможно ли повторное включение в эксперимент одного и того же животного:

    а) да

    б) нет

    в) только после получения одобрения этического комитета

9. Необходимо ли обязательное опубликование результатов биомедицинских исследований в научных изданиях:

    а) да

    б) нет

10. Возможен ли отказ в публикации результатов научных исследований и почему:

    а) невозможен

    б) если высокая стоимость за публикацию

    в) в случае если исследование не соответствует минимальным «этическим стандартам» подобного рода экспериментов

Эталоны ответов: 1-б; 2-а,г; 3-а; 4-а,е; 5-б,в; 6-в; 7-в; 8-б; 9-а; 10-в.

История биомедицинских экспериментов на человеке и животных

Древнеримский врач и ученый Цельс (I век до н.э.) специально обсуждал вопрос: допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из чисто научных соображений эксперименты не целесообразны, так как страдания подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрад проводил их на рабах и на животных.

А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в 16 веке, когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных к смерти преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. Основоположник анатомии Андреас Везалий свои исследования на трупах постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался, что, подчиняясь диктату церкви («Ради наших богословов»), вивисекции можно проводить лишь на бессловесных животных.

Один из основателей современной экспериментальной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этических границах медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых «Лекциях по экспериментальной патологии» он писал: «В наше время этика осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или не имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на человеке, приходиться экспериментировать на животных.». Следует, впрочем, отметить, что проводившиеся под руководством К. Бернара эксперименты на животных бывали порой весьма жестокими.

Уже к  концу 19 века стало ясно, что в условиях расширяющейся научно-исследовательской деятельности в медицине подход Бернара является слишком прямолинейным (Эксперименту на животном – да, на человеке – нет).

А. Молль, автор фундаментальной работы «Врачебная этика», выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы: 1. В медицинских исследованиях немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (взятие волос, крови для микроскопического исследования и т.д.); 2. Рано или поздно клинические нововведения надо применять на первом (первых) больном (больных). Врач в данной ситуации должен иметь ввиду вопрос о согласии больных на такие исследования. Так как само это согласие предполагает определенный уровень знаний, предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего – на медиках.

Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ (содержащий инструкции для директоров больниц), изданный в Пруссии в 1900 г.

Современная история обсуждения этих проблем начинается с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее – в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами – преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Особо жестокий, бесчеловечный характер экспериментов заключался в том, что в них фактически планировалась смерть испытуемых.

В ходе Трибунала данные документов и свидетельские показания не только потрясли мировую общественность, но и заставили задуматься о проблеме защиты прав, достоинства и здоровья испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками.

В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название «Нюрнбергский кодекс» и явившийся по существу, первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях. Он был подготовлен двумя участвовавшими в процессе американскими экспертами-медиками – Лео Александером и Эндрю Иви.

В преамбуле «Кодекса» отмечалось: «Тяжесть имеющихся у нас улик заставляет сделать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими четко определенными рамками». «Кодекс» включает десять положений. Первое положение утверждает «необходимость добровольного согласия объекта эксперимента» на участие в исследовании. Далее раскрывается содержание этого понятия и утверждается, что:

- «лицо, вовлеченное в эксперимент» должно иметь «законное право дать такое согласие» (т.е. должно быть дееспособным);

- такое согласие должно даваться свободно, «без какого-либо элемента насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения»;

- лицо, дающее такое согласие, должно обладать «достаточными знаниями, чтобы понять сущность предмета эксперимента и принять осознанное решение». Для этого лицо должно быть проинформировано «о характере, продолжительности и цели эксперимента; методе и способах, с помощью которых он будет проводиться; о всех возможных неудобствах и рисках; о последствиях для его здоровья или личности; которые могут возникнуть в результате участия в эксперименте».

Суть остальных требований заключается к сведению до минимума возможного риска, а также «всех физических и психических страданий и повреждений»; гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами, а также соблюдение права испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом его этапе.

Довольно долгое время «Нюрнбергский кодекс» не привлекал сколько-нибудь серьезного внимания ни ученых-медиков, ни общественности. Бытовало мнение, что, поскольку зверства нацистских врачей выходят далеко за рамки допустимого, сами эти эксперименты – не более чем единичный исторический эпизод. Важную роль в коренном изменении отношения к этой теме сыграла статья анестезиолога из Гарвардской медицинской школы Генри Бичера «Этика и клинические исследования». В ней было описано 22 имевших место в США случая проведения исследований «с риском для жизни и здоровья испытуемых», без информированного согласия.

Особую известность получили два из приведенных Бичером примеров. В одном речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из нью-йоркских больниц.

Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли, наконец, внимание самых широких слоев общества к проблеме этического и правового регулирования экспериментов на человеке. В связи с этим, особую значимость приобрела принятая в 1964 году «Хельсинская декларация» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА).

Этико-правовое регулирование биомедицинских

исследований на человеке

«Хельсинская декларация» Всемирной медицинской ассоциации имеет подзаголовок «Руководящие рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования на людях», однако, несмотря на рекомендательный характер документа, его положения нашли свое отражение и развитие в целом ряде других международных нормативных документов, а также в национальном законодательстве многих стран, в том числе и России.

Прежде всего, следует отметить, что текст «Декларации» содержит утверждение о необходимости различать медико-биологические исследования, преследующие диагностические и лечебные цели и проводимые в интересах пациента («клинические исследования» или «терапевтические исследования»). И исследования, преследующие, главным образом, чисто научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого («неклинические исследования» или «нетерапевтические исследования»).

Соответственно текст «Декларации» разбит на три части, первая из которых содержит перечень наиболее общих положений, которыми следует руководствоваться при проведении исследовании на людях, две другие – конкретные рекомендации для проведения клинических и неклинических исследований.

В качестве первого положения («критерия этичности») того или иного исследования на человеке «Декларация» (и это ее отличие от «Нюрнбергского кодекса») провозглашает требование его научной обоснованности: «Медико-биологические исследования на людях должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами и базироваться на результатах надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и данных научной литературы». С этим положением связано требование, согласно которому исследователь обязан гарантировать точность публикуемых им результатов проведенного исследования, а также, чтобы оно проводилось в соответствии с принципами, провозглашенными в «Декларации»: «сообщения об экспериментах, не отвечающих принципам настоящей «Декларации», не должны приниматься к публикации». Поэтому во многих странах не принимаются к публикации статьи по результатам исследований, если авторами не удостоверена «этическая чистота» проведенных исследований.

В качестве наиболее свежего и особенно важного примера в данной области следует отметить Конвенцию «О правах человека и биомедицине», принятую в ноябре 1996 г. Парламентской Ассамблеей Совета Европы.

Если положения выше перечисленных документов ограничены сферой медико-биологических исследований на людях и носят характер моральных требований, то положения Конвенции распространяются и на сферу использования результатов этих исследований в медицинской практике. Сама Конвенция является уже элементом международного права и содержит обязательство подписавших ее сторон «предпринять все необходимые шаги по совершенствованию своего национального законодательства с тем, чтобы оно отражало положения данной Конвенции».

Одно из важнейших требований содержится в ст. 28: «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое относится и к проблемам, связанным с практическим использованием достижений биомедицинской науки и практики».

Содержание Конвенции коротко можно передать в виде следующих тезисов:

  1.  Главный принцип разрешения проблем, связанных с проведением биомедицинских исследований на людях, заключается в том, что «интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки» (ст.2).
  2.  Медицинские исследования должны проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся, такое согласие должно быть добровольным и информированным (ст. 5). При этом должны быть защищены права и интересы лиц, неспособных или не могущих дать согласие самостоятельно (ст. 6-9).
  3.  Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни (ст. 10).
  4.  Запрещается любая форма дискриминации на основании информации о генетических характеристиках человека (ст. 11). Запрещается вмешательство в геном человека, с целью изменения генома его потомков (ст. 13). Запрещается выбор пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда речь идет об избежание заболеваний (серьезной болезни) сцепленной с полом (ст. 14).
  5.  Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст.18).
  6.  Забор органов и тканей у живого донора только после получения добровольного информированного согласия (ст. 19). Само по себе тело человека и его части не могут рассматриваться и служить источником финансовой выгоды (ст.21).

В 1997 году, в связи с появившимися сообщениями об успешных экспериментах по клонированию млекопитающих, Совет Европы принял «дополнительный Протокол» в котором содержится запрет на проведение «любых вмешательств, имеющих целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому».

Этические проблемы, связанные с проведением

экспериментов на животных

Самые элементарные представления о физиологических функциях человека, которые ныне воспринимаются как нечто само собой разумеющиеся, возникли на основе данных, которые были получены в экспериментах на животных. Эксперименты на животных в интересах развития науки получили широкое распространение в начале ХIХ в., первоначально ограничиваясь главным образом физиологическими исследованиями. Многие из них, особенно те, которые были проведены в эпоху до появления наркоза, сегодня были бы расценены как негуманные, неоправданно жестокие. Именно такого рода исследования и дали толчок к возникновению движения против вивисекции. Общественность с готовностью подняла голос против проявлений жесткости к животным.

Борьба против жестокого обращения с «экспериментальными и лабораторными животными» зачастую принимает и экстремистские формы. Учитывая накал страстей, ВМА в 1989 г. приняла «Положение об использовании животных в биомедицинских исследованиях». В нем говорится, что возможности научного сообщества продолжать работу по улучшению личного и общественного здоровья находятся под угрозой из-за крайностей движения за запрещение использования животных в биомедицинских исследованиях.

«Результаты насильственных действий защитников животных, - отмечается в «Положении»,- ошеломительные. Только в США с 1980 г. группы защиты животных осуществили 29 налетов на исследовательские учреждения США, выкрали более 2 тыс. животных, причинив материальный ущерб на сумму 7 млн. долларов и сведя на нет годы научных исследований. Подобную деятельность осуществляли группы защиты животных в Великобритании, Западной Европе, Канаде и Австралии. Различные группы в этих странах взяли на себя ответственность за взрывы машин, учреждений, магазинов и частных домов исследователей».

Подобный экстремизм, думается, едва ли можно оправдать, особенно в свете того, что, как уже отмечалось, сегодня практически ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения биомедицинских исследований на людях. Представляется, что и в том, и в другом случае разумнее выступать не столько с позиции запрета, сколько с позиции этико-правовой регламентации подобных исследований, исключающей, в том числе и жестокое обращение с животными.

Одна из последних вспышек негативизма в отношении экспериментов на животных имела место в 1997 г. в связи с российско-американским экспериментом, в ходе которого осуществлялся запуск искусственного спутника Земли с обезьянами на борту. Несмотря на то, что решение об эксперименте принималось после тщательного обсуждения проекта на заседании этического комитета отечественного Института медико-биологических проблем, и в США, и в России имели место акции протеста. Они к счастью, не сопровождались актами вандализма.

Существует ряд международных документов, регламентирующих проведение исследований и экспериментов на животных. Одним из основных документов такого рода являются «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных», разработанные и принятые в 1985 г. Международным Советом Медицинских научных Обществ (CIOMS). Основные положения «Рекомендаций»:

- стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей, компьютерного моделирования и биологических систем In VItro;

- использование минимально возможного количества животных;

- следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация дискомфорта, дистресса, боли;

- исходить из того, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному;

- использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств;

- если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить только после обязательного одобрения этического комитета;

- если после эксперимента животное обречено на страдание, хронические боли и тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1.Могут ли интересы и благо отдельного человека превалировать над интересами общества и науки?

    а) да

    б) нет

2. Необходимо ли информированное согласие на проведение биомедицинских исследований?

    а) да

    б) нет

3. В каких случаях согласие пациента на проведение медицинского вмешательства не будет учитываться?

    а) в отношении несовершеннолетнего лица

    б) в отношении недееспособного взрослого человека

    в) в отношении лиц страдающих серьезным психическим расстройством

    г) в экстренных случаях

4. В каких случаях возможно вмешательство в геном с целью изменение пола будущего ребенка?

   а) по просьбе родителей

   б) с целью предупреждения серьезного заболевания сцепленного с полом

   в) по медицинским показаниям

5. Существует ли запрет на проведение научных экспериментов с участием людей?

   а) да

   б) нет

6. При соблюдении каких условий разрешается вмешательство в геном человека?

   а) получение достоверной генетической информации при взятии на работу

   б) назначение правильного лечения

   в) увеличение интеллектуальных способностей ребенка

   г) для усовершенствования диагностики

7. Главный принцип Конвенции «О правах человека и биомедицине», 1996 г.:

   а) широкое общественное обсуждение, связанное с практическим использованием  достижений биомедицинской науки и практики

  б) обязательное уведомление органов власти о проводимых исследования на человеке

  в) проводимые исследования должны быть согласованы с этическими комитетами.

8. Существует ли запрет на создание эмбрионов человека с исследовательской целью:

     а) да

     б) нет

9. Существует ли запрет на вмешательства с целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу:

     а) да

     б) нет

      в) да, если донор генетического материала живой человек

10. Правомочно ли, согласно Конвенции «О правах человека и биомедицине» торговать донорскими органами:

     а) да

     б) нет

     в) изъятыми только от донора-трупа.

Эталоны ответов: 1-а, 2-а, 3-б,в,г, 4-б, 5-б, 6-б, 7-а, 8-а, 9-а, 10-б.

ГЛАВА 6

СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ. ЭВТАНАЗИЯ.

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

I.Цель занятия:

1.Изучить историю отношения врача к умирающему больному.

2. Освоить основные этические проблемы, связанные с оказанием помощи неизлечимым и умирающим больным.

3. Ознакомиться с основными этическими и правовыми аспектами трансплантологии.

II. Мотивационная характеристика темы.

Смерть человека имеет не только социально-психологическую и правовую, но исключительно культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти, как фактор, определяющий характер любой культуры.

Как только у врачей появилась возможность почти неограниченно долго продлевать жизнь при помощи технических средств, возник вопрос, а до каких пор надо бороться за продление жизни? Как известно, в некоторых случаях такая борьба бесполезна и обрекает умирающего на мучения.

Также следует отметить, что в условиях современного положения в нашей стране, остро обсуждается ситуация в трансплантологии. Возникает масса вопросов – это и оправданность развития трансплантологии как таковой, принцип справедливости при распределении ресурсов, принцип «не навреди» и т.д.

III. Оснащение занятий:

1.  Настоящая рекомендация.

2. Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.Биологическая смерть это:

       а) смерть мозга

       б) отсутствие дыхания и сердцебиения

       в) отсутствие реакции на внешние раздражители

2.Кем был впервые введен термин "реаниматология":

       а) В.Н. Неговский

       б) А.А. Кулябко

       в) Рингер-Локк

3. Реаниматология - это наука, изучающая:

       а) механизмы умирания и оживления

       б) умирающий организм

       в) учение о клинической смерти

4.Что такое "эвтаназия":

       а) отказ от лечения

       б) искусственное прекращение жизни по желанию пациента

       в) естественная смерть

5.Эвтаназия в Российской Федерации:

       а) разрешена

       б) запрещена

       в) разрешена только пассивная эвтаназия

6.Хоспис это:

       а) медицинское учреждение для умирающих больных

       б) медицинское учреждение для неизлечимых больных

       в) медицинское учреждение санаторно-курортного типа

7.В хосписах работают:

       а) квалифицированные врачи

       б) средний и младший медицинский персонал

       в) волонтеры, медсестры, психологи, соцработники

8.Допустимо ли изъятие органов и тканей у живого донора:

       а) допустимо

       б) не допустимо

       в) допустимо в особых случаях

9.Кто констатирует биологическую смерть:

       а) Врач-реаниматолог

       б) комиссия врачей

       в) любой врач

10. Эвтаназия в переводе с латинского означает:

       а) легкая смерть

       б) самоубийство

       в) скоропостижная смерть

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-б; 5-б; 6-а,б; 7-в; 8-в; 9-в; 10-а.

Одна из многочисленных обязанностей врача и медицины в современном мире – это констатация смерти человека. Заключение, которое делает по этому поводу врач, не только является признанием того, что родственникам не на что уже надеяться, но и выступает в роли юридического документа, дающего начало траурным ритуалам, связанным с погребением покойного, и новым правовым отношениям (имущественным), когда дети становятся сиротами, супруг (супруга) становится вдовцом (вдовой).

Функция констатация врачом смерти человека нами представляется естественной и даже самоочевидной, однако, по историческим меркам это явление совсем не давнее, относящееся к середине 19 века. И связано оно, прежде всего, с таким явлением как медикализация смерти.

Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах и, особенно во Франции и Германии. «И в искусстве и в литературе и в медицине 17-18 веков царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и смерти и их пределов. Постоянно присутствовала тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив»- Арьес «Человек перед лицом смерти. В «Энциклопедическом словаре медицинских наук» (1876 г.) Дешамбр пишет: «Умами всех овладела паника быть похороненными заживо, очнуться ото сна на дне могилы». Дело доходило до того, что многие оговаривали в своих завещаниях проведение после смерти различных тестов (надрезы на конечностях) чтобы удостовериться в смерти, другие заказывали гробы с сигнальными устройствами, средствами эвакуации и т.д.

Важно иметь в виду, что от врача того времени вовсе не требовалось находиться у постели умирающего больного. Напротив врач, удостоверившись, что больному уже ничто не поможет, и вовсе покидал его. Умирающий, чаще имел дело со священником. Более того, когда власти, стремясь совладать с паникой, обязывали врачей устанавливать смерть, столкнулись с сопротивлением медиков. В связи с этим, Арьес цитирует из статьи «Погребение» «Словарь медицинских наук»: «Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям, которым чужды знания физиологического человека, врач который не может спасти человека, избегает находиться при нем, и все практикующие врачи, кажется, прониклись аксиомой – не подобает врачу навещать мертвеца».

Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти, знаки не самой кончины, а ее приближения, сразу после их обнаружения врач прекращает лечение. Это мотивировалось опасениями повредить своей репутации или навлечь немилость родственников больного, которого не удалось спасти, т.е. попытки продлить жизнь пациента, который обречен – неэтичны.

Как бы то ни было ситуация стала изменяться, постепенно медицинская профессия обрела исключительное право и обязанность констатировать смерть человека. В Сиднейской декларации (1948 г.) отмечено: «определение времени наступления смерти человека является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться».

Другой стороной медикализации смерти является то, что местом, где человек расстается с жизнью, является больница. В результате многие люди, оказываясь рядом с умирающим родственником, просто не знают, что делать и как себя надлежит вести.

Сейчас же с успехами реаниматологии связана еще одна проблема – процесс умирания стал явлением не столько естественным, сколько управляемым. Конечно,  многие из тех, кто раньше был обречен, живут, но есть и категория больных, для которых смерть это единственное средство избавиться от страданий.

Таким образом, к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую и сложную область человеческого существования, и столкнулись с моральными проблемами, с которыми  не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Каждый человек, да и его родственники хотели бы умереть с достоинством, если конечно медицина в данной конкретной ситуации беспомощна. Почти любой человек не хотел бы страдать от неизлечимой болезни и не хотел бы существовать лишь только благодаря ИВЛ, искусственным средствам поддержания жизни и иным техническим способам отдаления неминуемой смерти.

Здесь, как никогда остро, стоит проблема эвтаназии, хосписов и паллиативной терапии. Термин эвтаназия предложен английским философом Френсисом Бэконом (16-17 в.в.) и означает – легкая, быстрая смерть (eu – быстрая,  thanatos – смерть).

История вопроса: для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных, не забирать их  и тем самым обрекать на смерть при перемени мест стоянки. Известны обычаи древней Спарты, где слабых и болезненных мальчиков сбрасывали в пропасть. Впрочем, это не  шло  в разрез с обычаями древних полисов. Так Платон в своей «Республике» писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой, не следует препятствовать смерти физически слабых. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 летнего возраста. Сократ, философы стоики от Зенона (4-3 в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в до н.э. –1 в н.э.) оправдывали умерщвление слабых и тяжелобольных. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей немощности и слабости становиться обузой для общества – его моральный долг покончить с жизнью. Следует отметить, что Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления больных даже и по их просьбе, именно воззрения пифагорейцев нашли свое отображение в «Клятве» Гиппократа.

В средние века тяжело раненных солдат приканчивали после сражения, специально обученные этому делу команды. На поле сражения оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик носил название «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие».

Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это когда медиком совершаются активные действия, направленные на ускорение наступления смерти. Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, т.е. медик не препятствует наступлению смерти от неизлечимого заболевания.

В современном обществе проблема эвтаназии привлекает пристальное внимание. Данная проблема достаточно остро обсуждается философами, теологами и медиками. В биоэтике проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. на уровне конфликта интересов приводятся моральные аргументы как «за» так и «против» эвтаназии. Попытаемся кратко суммировать аргументы сторонников и противников.

Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

  1.  Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Ведь никто не сомневается и не препятствует людям выбирать профессии и род занятий, связанных с угрозой жизни, так почему медики должны препятствовать такому выбору, если человек не умирает только потому, что ему не дают умереть от неизлечимого заболевания.
  2.  Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, пациенту приходится переносить тяжелые непрекращающиеся страдания, боли, поэтому чувство сострадания может подсказать выход – эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал.
  3.  Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется ввиду, что мучения больного заставляют страдать его близких и тех, кто находится у его постели, а также и то, что пациент при помощи эвтаназии сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли воспользоваться его родственники. Наконец понимая свою участь, может захотеть, чтобы усилия и средства были направлены другому, тому, которому они помогут.
  4.  «Экономический» аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было направить на лечение так называемых перспективных.  Такой аргумент уже широко использовался в фашисткой Германии: государственная политика уничтожения «неполноценных», умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов.
  5.  Остро стоит вопрос о качестве жизни неизлечимых и страдающих больных. Если медицина не в состоянии помочь или создать сколько-нибудь достойное существование, то медики должны помочь или не препятствовать уйти из жизни достойно. Из этого аргумента родилось парадоксальное право – «право на достойную смерть».

Теперь рассмотрим аргументы противников активной эвтаназии:

  1.  Активная эвтаназия суть покушение на ценность человеческой жизни. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней, то есть превращение в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию этого порядка люди продолжают оставаться людьми.
  2.  Возможность диагностической и прогностической ошибки.
  3.  Возможность появления новых медикаментов и методов лечения.
  4.  Наличие эффективных болеутоляющих веществ.
  5.  Риск злоупотреблений со стороны персонала. Этот аргумент все чаще вспыхивает в многочисленных дискуссиях об эвтаназии, и тому есть немало примеров, ставших впоследствии предметом судебных разбирательств.
  6.  Аргумент «наклонной плоскости». Смысл этого аргумента сводится к следующему: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то пусть даже процедура будет жестко регламентирована законом, в реальной жизни возникнут ситуации «на грани» и постепенно незначительные отступления будут размывать строгость закона, и в последствии эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя других целей.
  7.  Эвтаназия – это «медицинская капитуляция», поэтому легализация такой практики ослабит стремление общества к развитию паллиативной помощи умирающим, и, в конечном счете, к стремлению найти средства лечения ныне неизлечимых болезней.
  8.  Следующие аргументы связаны с самой технологией осуществления эвтаназии, т.е. кто должен осуществлять? Где? По какому принципу отбирать «специалистов» и где их готовить? Как в данной ситуации избежать негативных последствий в отношении врачей, осуществляющих эвтаназию, в случае утечки сведений? Не породит ли разглашение и легализация эвтаназии страх тяжелых больных перед медиками, здесь имеются ввиду случаи, когда пациент, впав в длительное бессознательное состояние будет «умерщвлен» по просьбе родственников (принудительная эвтаназия) И, наконец, за чей счет производить эвтаназию?

Из сказанного можно сделать вывод о том, что единственное спасение умирающих – это эвтаназия. Однако, что очень часто делается сторонниками эвтаназии, общественность забывает или не хочет знать о хосписном движении и паллиативной помощи.

Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном Докладе (1989) придерживается следующей позиции: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии». Голландские врачи, осуществляющие эвтаназию, указывают следующие причины просьб пациентов о прекращении жизни: невыносимая ситуация – 70%, страх перед страданиями – 50%, потеря достоинства – 57%, зависимость от других – 33%, усталость от жизни – 33%. В ряде причин боль наряду с другими факторами указали 46%, но как единственную причину – только 3%.

Здесь очень не простой проблемой становится исключение преходящей депрессии. Некоторые авторы утверждают, что вышеназванные причины могут свидетельствовать о такой депрессии. Как показало одно из исследований, проведенных в США 2/3 пациентов, выражавших желание умереть, спустя 3 недели такого желания не высказывали. Аналогичное исследование, проведенное в хосписах, показало такие же результаты. Немало пациентов, высказывавших такое желание, попав в хоспис, вообще отказались от него, а способные ходить помогали персоналу ухаживать за лежачими пациентами. Следует отметить, что в хосписах осуществляется особый уход за такими больными. Приоритетным является купирование физической боли, а затем душевных страданий. Этому немало помогают квалифицированные медсестры, социальные работники, священники. Большое страдание умирающему причиняет одиночество, ведь таких больных стараются избегать и сами мед. работники, а порой и родственники. Монахиня мать Тереза, отдавшая всю свою жизнь помощи жителям трущоб в Калькутте и получившая за свое милосердие Нобелевскую премию мира, ответила на вопрос, какое несчастье в жизни она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Да, не болезнь, не голод, и даже не смерть, а одиночество.

Правовые аспекты эвтаназии

В соответствии с Конституцией РФ каждому человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь, один из аспектов которого предполагает возможность самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о прекращении жизни. Допустить возможность реализации этого права можно лишь путем эвтаназии. Обсуждение этой сложной и противоречивой проблемы в обществе необходимо, но с участием специалистов в области права, медицины и других профессий, с последующим подведением итогов. В ряде публикаций и телепередач широко освещались случаи применения медикаментозной эвтаназии, осуществляемой близкими по просьбе измученного болями больного. Они не получали осуждения и разъяснения с точки зрения права. Создается впечатление, что общество приучают к самостоятельному принятию решения о применении эвтаназии, оказывая отрицательное влияние на формирование общественного мнения. Герой популярной телепередачи "Моя семья", показанной по ОРТ, врач, убеждал аудиторию и миллионы телезрителей, что умерщвление одиноких стариков по их просьбе за предварительную плату смертельной инъекцией, чем он регулярно занимается, является гуманным актом, называется эвтаназией и применяется во всех цивилизованных странах. После обсуждения этого признания без осуждения и какого-либо комментария специалистов передача была закончена. Никто не вспомнил ни про закон, принятый в нашей стране за 5 лет до этого и запрещающий эвтаназию, ни про нашумевший судебный процесс против медсестер в ФРГ, умерщвлявших стариков с целью избавления их от мучений, о чем поведали журналисты в нашей прессе еще в середине 80-х. Не удивительно, что распространение таких знаний иногда доходит до абсурда. В суде г. Белая Калитва Ростовской области  был  осужден Н. за убийство своей парализованной матери. Ухаживая за ней, он узнал от врачей, что вылечить мать они не могут, и предложил ей прекратить мучения. Заручившись ее согласием, он пытался ее задушить руками, когда же это не удалось, кухонным ножом несколько раз нанес ей проникающие ранения в грудь. На суде заявил, что знает об эвтаназии, и решил ее применить, так как "пока врачи обсуждают - люди страдают". И хотя суд не признал смягчающим этот мотив убийства, журналисты обсуждали в печати этот вопрос.

Осуществление права человека на смерть с участием медиков также является спорным, но имеет какой-то смысл и нередко правовое обоснование, оно получило распространение в разных странах в связи с проблемой эвтаназии. Приведем два нашумевших примера, опубликованных в разное время. В одном из них уголовное дело было возбуждено вильнюсской прокуратурой по поводу убийства матерью в целях эвтаназии своего 19-летнего сына. После термических ожогов лица, дыхательных путей и обеих рук, которые пришлось ампутировать, раны на его лице не заживали, кости лица оголялись, он полностью ослеп. Боль изнуряла парня днем и ночью, он постоянно терял сознание. Лечение не помогало. Мать - врач по профессии, ухаживая за ним, постоянно испытывала муки от беспомощности, так как обезболивающие препараты не помогали, а сын одолевал ее просьбами помочь ему уйти из жизни, которая стала для него невыносимой. Однажды мать поддалась на уговоры, дала согласие и услышала от него слова благодарности. Она написала завещание и, введя сыну смертельную инъекцию, сама попыталась покончить собой, приняв горсть таблеток снотворного. Ее спасли, и прокуратура возбудила уголовное дело за умышленное убийство, однако после расследования, вследствие психического расстройства подозреваемой, дело прекратили.

Другой случай произошел в Голландии. Женщина 89 лет находилась в доме для престарелых, где состояние ее постоянно ухудшалось, особенно резко ухудшились зрение и слух. Спустя пять лет она почувствовала себя абсолютно беспомощной и в 94 года, находясь в полном сознании, подала заявление о добровольной эвтаназии, которое было оставлено без разбора. Она настойчиво требовала положить конец ее жизни, призвала на помощь родственников. В конце концов, просьба была удовлетворена, о чем администрация уведомила полицию. Начались судебные разбирательства. Районный суд признал врача невиновным, но городской суд Амстердама вынес обвинительный приговор. Дело рассматривалось в Верховном суде, который отменил приговор, мотивируя тем, что при наличии определенных условий активная эвтаназия может быть оправдана. Это мнение было поддержано Голландским Королевским медицинским обществом. Вероятно, такое "прецедентное право" могло быть применено и в других подобных случаях, и с этим трудно не считаться.

С принятием в 1993 году Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" впервые в нашей стране положение об эвтаназии получило законодательное решение. В статье 45 под недвусмысленным названием "Запрещение эвтаназии" было записано, что удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти "какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни" медперсоналу запрещается. Лицо, осуществляющее эвтаназию или побуждающее больного к эвтаназии, несет уголовную ответственность. Вообще статья 45 проста - в прямом и переносном смысле. В ее диспозиции не учитываются никакие обстоятельства той сложной ситуации, которая в таких случаях встречается в жизни и с точки зрения гуманности входит в противоречие с нормами права. Безальтернативностью диспозиции статьи 45 можно объяснить частые нарушения статьи и "незамечаемость" применения эвтаназии на практике.

Кажется, поставлена последняя точка в решении этой актуальной проблемы биоэтики.   Между тем, общественное мнение об отношении к эвтаназии в России, как и в других странах, за последние 10-15 лет претерпело значительные изменения. Об этом свидетельствуют и данные публикаций, и проведенные в разные годы анонимные опросы студентов и врачей. Убежденных сторонников эвтаназии среди врачей в те годы было мало. Один из них стал известный детский хирург член-корреспондент АМН РФ профессор С.Я. Долецкий. Он писал, что борьба за жизнь пациента, вопреки существующим догмам, справедлива только до того, пока существует надежда, что спасение возможно. Когда же она утрачена, встает вопрос о милосердии, которое и проявляется в эвтаназии. Гуманный врач - это врач, который делает добро больному, несмотря на устоявшееся мнение. С.Я. Долецкий считает, что эвтаназия справедлива по отношению к неизлечимым больным, парализованным, больным-дебилам, пациентам, которые живут только с помощью жизнеобеспечивающей аппаратуры. По отношению к новорожденным с атрофированным мозгом, плодам беременных женщин, если доказано уродство или несовместимое с жизнью патологическое нарушение, ибо человек отличается от животного разумом и моралью. В юридической литературе  отмечается еще два условия осуществления эвтаназии в случаях установления, что в обозримый период времени смерть не наступит: а) если значительные физические и моральные страдания невозможно устранить известными средствами и б) если болезнь неизбежно приведет к деградации личности. Несмотря на спорность ряда приведенных утверждений, эвтаназия не может во всех без исключения случаях восприниматься однозначно как безнравственное и недопустимое действие или бездействие врача в связи с действительно возникшей возможностью его деморализации, ошибок, злоупотреблений, опасностью роста ятрогений, искусственного сокращения растущего числа пенсионеров и изменения демографического положения страны.

В самом деле, утверждение Гиппократа, изложенное в его "Клятве", - "я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла" - сегодня может быть лишь общим этическим требованием в поведении врача. За почти 2500 лет, в связи с внедрением достижений медицины и биологии, новым взглядом на права человека с приоритетом его личных интересов, возникли такие ситуации, при которых справедливым может быть и то, и другое мнение. Оно выражено в некоторых международных документах медицинских ассоциаций и, в частности, в "Конвенции по правам и достоинству человека в связи с внедрением достижений медицины и биологии" (1996), которую подписала, а значит, признает Россия.

На самом деле во всех цивилизованных странах эвтаназия применяется независимо от того, разрешена она законом или нет. По данным Американской медицинской ассоциации, в больницах США ежедневно умирает 6 тысяч человек, больше половины которых уходит из жизни добровольно с помощью медперсонала. В отделении интенсивной терапии госпиталя Сан-Франциско у 5% больных (что составило около половины умирающих) отключалась система жизнеобеспечения. Обращает на себя внимание тот факт, что это решение принимал врач с семьей пациента, в то время как общепринятым обязательным условием эвтаназии является информированное добровольное решение самого больного. В литературе  отмечается, что 40% всех смертей больных людей наступает в результате принятия медиками решений о прекращении жизни либо путем отказа от лечения, либо с помощью лекарств, ускоряющих ее наступление. Авторы правильно замечают, что в странах, где эвтаназия запрещена, где нет гласности, а значит, законной защиты от неправомерного применения эвтаназии, положение обстоит хуже. Несмотря на принятие закона, запрещающего эвтаназию, случаи ее применения участились, и в этом признаются сами врачи. Например, бывший директор ООН по медицине американский врач Майкл Горвин признался, что помог уйти из жизни 50 своим больным.

Четверть века общественность всего мира следила за деятельностью самого последовательного сторонника практической эвтаназии - американского врача Джека Кеворкяна, который остановил жизнь 130 больных. Одни считают его гумманистом, другие - убийцей. Многолетняя тяжба его с судами штата Мичиган, несколько раз его оправдывавшим, закончилась его осуждением. Вместе с тем, с одобрением была принята эвтаназия 37-го президента США Ричарда Никсона. После первого инсульта он написал обращение к лечащим врачам с просьбой не прибегать к искусственным методам продления его жизни в случае повторения кровоизлияния в мозг, когда он не сможет выразить свою волю. Сознательно прекратил принимать лекарства после консультации с личным врачом и составления завещания президент Франции Миттеран, страдающий последней стадией рака. И в этом случае в прессе отмечалась мужественность именитого больного, желание быть хозяином собственной судьбы. Бросается в глаза элитарный подход к оценке эвтаназии. Анализируя создавшееся положение, следует признать, что правы те, кто считает, что сейчас актуальным является вопрос не о том, разрешать или не разрешать врачам применение эвтаназии, а о том, когда и при каких условиях ее допускать и как при этом организовать контроль над правомерностью ее осуществления.

Решать вопрос об эвтаназии с точки зрения права непросто, ибо в тех же основах законодательства "Об охране здоровья граждан", на что обращалось внимание в печати, наряду с приведенной выше статьей 45, имеется другая статья - 33 "Отказ от медицинского вмешательства". В ней указано, что "гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения", даже если оно начато на любом этапе проведения. При этом ему в доступной форме должны быть изложены все последствия отказа от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом.

В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях проинформирован больной. Право на отказ от медицинского вмешательства подтверждается и статьей 30 Основ законодательства - "Права пациента". Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем "прекращения мер по поддержанию жизни", прямо запрещенных статьей 45.

В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

Сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства в отношении новорожденного или плода, что требует отдельного рассмотрения, а также лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В случае тяжелого состояния такого больного, в соответствии со статьей 33 Основ законодательства "Об охране здоровья граждан", решение принимают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом не учитывается их нравственный облик, особенности обстоятельств и религиозной принадлежности, когда даже неопасное и оправданное вмешательство может категорически не допускаться. Очевидно, здесь необходимы определенные оговорки в законодательстве. Правда, лечебное учреждение может обратиться в суд для защиты интересов несовершеннолетнего, но в таких случаях, при необходимости оказания неотложной помощи, дожидаться решения суда, учитывая нашу систему судопроизводства, означает не оказывать своевременную медицинскую помощь. А это значит совершать другое правонарушение - "неоказание помощи больному".

В случаях невозможности получить согласие пациента, родителей или законных представителей, а также в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание медицинской помощи может быть и без их согласия (статья 34 «Основ…»). В этих условиях врач должен быть уверен не только в реально угрожающей опасности больному в случае неприменения конкретного медицинского вмешательства, но и в отсутствии его альтернативы. Неоказание помощи больному может быть также расценено как намеренное прекращение жизни, поэтому в этом случае может быть целесообразно для больного и юридически оправданно для врача не бездействие, а любой обоснованный риск. По нашему уголовному законодательству неблагоприятный исход не может рассматриваться как преступление, если лицо, допустившее риск, не имея альтернативы, предприняло достаточные меры для предотвращения смерти (статья 41 УК РФ). При этом совершенные действия должны быть обеспечены соответствующими знаниями и умением, достаточными в конкретной ситуации, чтобы предупредить наступление вредных последствий. При существующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации врач не только должен обладать высоким профессионализмом и тщательно документировать свои действия, но быть юридически грамотным специалистом.

Сложность возникает и при доказательстве медикаментозной эвтаназии, особенно путем применения не сильнодействующих, а общепринятых лекарственных средств. В последнем случае умирание будет протекать не остро, а более продолжительно. Тогда доказать применение лекарства намеренно, с целью ускорения наступления смерти, невозможно. Тем не менее, не только причина смерти, но и вопрос о влиянии на ее наступление тех или иных лекарств в определенных дозах и сочетаниях, в связи с подозрением на эвтаназию, будет ставиться перед судебно-медицинской экспертизой. Это действительно важно для следствия (независимо от оценки профессиональной деятельности врача), ибо смерть от действия лекарств наступает от отравления, то есть является насильственной, а смерть при отказе от медицинского вмешательства вследствие заболевания, то есть ненасильственной. Производство судебно-медицинской экспертизы при расследовании дел по подозрению на применение эвтаназии в соответствии с правилами судебно-медицинской экспертизы по материалам дела всегда производится комиссионно. Однако, учитывая многочисленные сложные специфические вопросы, следует внимательно отнестись к подбору состава комиссии. Назначение таких экспертиз будет расти, поэтому надо знать способы эвтаназии, изучить рациональные и эффективные методические и организационные особенности, накапливать опыт таких экспертиз.

Возможны ситуации, при которых применение пассивной эвтаназии является справедливым и действительно может рассматриваться как гуманное отношение к умирающему больному, ибо, имея неотъемлемое конституционное право на жизнь, он должен, в соответствии с международными нормами, при определенных обстоятельствах, иметь право решать вопрос о ее прекращении. Далеко не каждый может и хочет продлевать некачественную, не достойную жизнь на стадии умирания, испытывая при этом физические и нравственные страдания. Более четверти века назад доктор Питер Адмираал прозорливо писал: "Уже следующее поколение будет глубоко озадачено тем долгим сроком, который понадобится нашему поколению, чтобы прийти к безусловному признанию эвтаназии в качестве естественного права человека".

Конечно, при законодательном разрешении ненасильственной эвтаназии должны быть разработаны, и строго соблюдаться определенные условия. О них писал еще в начале нашего столетия известный русский юрист и общественный деятель А.Ф. Кони, допускавший возможность добровольного ухода из жизни с предварительным уведомлением прокуратуры. Эти условия достаточно подробно разработаны и апробированы в ряде стран, например в Нидерландах, в некоторых штатах Австралии и США, где эвтаназия разрешена законом и где использованы рекомендации Совета по этике и судебным делам Американской медицинской Ассоциации. Там уже сложились традиции и методы осуществления эвтаназии, разработаны законодательные акты, форма составления и порядок принятия завещания, а также богатый опыт досудебного и судебного разбирательства подобных дел. Как правило, для осуществления эвтаназии должно быть учтено, что добровольное неоднозначное решение о ее осуществлении может принимать только совершеннолетний дееспособный человек, находящийся вне реактивного состояния или приступа. Диагноз и безнадежность состояния должны быть установлены консилиумом независимых специалистов. При этом у больного должны быть зарегистрированы тяжелые физические страдания и установлено, что болезнь не излечима после применения альтернативных способов. Это должна быть высказанная больным устно или написанная под его диктовку и подписанная им и лечащим врачом в присутствии юриста, осознанная, неоднократно повторенная просьба больного. Этому должно предшествовать доступное информирование больного о последствиях принимаемых по его просьбе действий или бездействий, вплоть до наступления смерти.

Моральные проблемы трансплантологии

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Начало развития трансплантологии как практического направления можно считать 1954 год, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности.

Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная  возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилии специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин.

Принятый в 1992 г. «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находившимся в этом состоянии. Закон так же установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.   

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это – бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего.  Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени, уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины – «не навреди».

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления «бесплатных» услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: «делай благо» и «не навреди».

Другая  группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем  моральное зло торговли органами? Прежде всего, оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемое через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус.

Решение в пользу торговли органами усилит социальную несправедливость – богатый будет в буквальном смысле выживать за счет больного. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого тела уже началась, так как, можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов трансплантологии, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных:

а) эффективно контролировать запрет коммерциализации;

б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создание национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки;

в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки тоже вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

- моральные проблемы процедуры забора органов (принцип информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

- проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии;

- этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1. Кто в 1805 году  предложил с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов:

    а)  Е. Мухин.

    б)  В.Н. Неговский.

2. Необходимо ли согласие родственников погибшего  на изъятие органов (тканей) для трансплантации

    а) Да.

    б) Нет.

3. Врачи, удостоверяющие факт смерти потенциально донора могут непосредственно участвовать в изъятии органа у донора

    а) Да

    б) Нет

    в) Могут в особых случаях

4. Может ли врач отказаться от лечения ввиду его неэффективности

    а) По просьбе родственников

    б) По медицинским показаниям

    в) Не имеет право

5. Существует ли запрет в РФ на продажу органов (тканей) для трансплантации

    а) Да.

    б) Нет

6. В каких случаях необходимо согласие донора на забор у него органов тела ?

    а) В случаях оговоренных в законе

    б) Во всех случаях

7. Как Вы думаете можно ли получить выгоду на торговле органами-трансплантантами ?

    а) Да.

    б) Нет

8. Можно ли изымать ткани мозга и его оболочки для трансплантации

     а) Да

     б) Нет

9. Введение токсической дозы лекарственного препарата с целью эвтаназии это:

     а) Активная эвтаназия

     б) Пассивная эвтаназия

10. Автожектор это первый аппарат:

     а) Искусственного кровообращения

     б) Искусственного дыхания

     в) Подачи наркоза

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-б; 4-в; 5-а; 6-а; 7-а; 8-б; 9-а; 10-а.

ГЛАВА 7

МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РЕПРОДУКЦИЮ ЧЕЛОВЕКА. МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ

I. Цель занятия:

  1.  Ознакомиться с историей развития  отношения к правам женщин.
  2.  Изучить способы исскуственного оплодотворения  и морально-этические проблемы пренатальной диагностики.
  3.  Разобрать моральные проблемы, возникающие в результате прогресса медицинской генетики.
  4.  Усвоить основные этические проблемы реализации международного проекта «Геном человека».
  5.  Изучить возникшие  нравственные изменения в обществе в связи с появлением клонирования.

II. Мотивационная характеристика темы:

Как никакое другое направление  научно-технического процесса новейшие биомедицинские технологии обнажают связь между достижениями биологии и медицины и падением ценности человеческой жизни. Как это ни парадоксально, но падение ценности человеческой жизни проявляет себя особенно ярко в технологиях, обеспечивающих воспроизводство человеческой жизни. Заготовка «запасных» зигот и их последующее уничтожение – условие процедуры исскуственного оплодотворения. Отрицательные результаты пренатальной диагностики – еще одно мощное основание «показаний» для исскуственного прерывания жизни. Превращение человеческих зародышей в фармацевтическое «сырье» является условием фетальной терапии. Все эти проблемы трудно, но все-таки разрешимы.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
  2.  Задачи по теме занятий.
  3.  Учебная литература.

IV.Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

  1.  Назовите современные формы предотвращения нежелательной беременности.

а) Исскуственный аборт

б) Стерилизация

в) Контрацепция

г) Индуцированный выкидыш

2.   В какой стране впервые законодательно было разрешено использование медицинского аборта?

      а) Италия

      б) Испания

      в) Швеция

      г) Англия

3. На какие принципы опирается позиция либерального подхода к решению проблемы  аборта?

     а)  Право женщины распоряжаться своим телом

     б)  Эмбрион –это лишь скопление делящихся клеток

     в) Плод не личность

     г) Плод – это чужеродная ткань

4. Что относится к традиционным методам контрацепции?

     а) Внутриматочные спирали

     б) Температурный метод

     в)  Прерванный половой акт

     г) Химические средства с локальным действием

5. Возможно, ли внутриутробное изменение пола?

      а) Да

      б) Нет

6. Кем был произведен первый опыт исскуственного оплодотворения?

       а) Спаланцани

       б) Жерар

       в) Иванов

       г) Ильин

7. Какой ученый выдвинул идею о возможности оплодотворения в исскуственной среде?

      а) Иванов

      б) Жерар

      в) Бахтиарова

      г) Леонов

8. Назовите главную задачу клонирования на сегодня.

      а) Создание более совершенного человека

      б) Корректировка развития плода

      в) Клонирование органов и тканей

      г) Устранение генетических дефектов плода

9. Где было клонировано первое в истории животное?

      а) Англия

      б) США

      в) Япония

      г) Шотландия

10. Есть ли примеры успешного клонирования в России?

       а) Да

       б) Нет

Эталоны ответов: 1-б, в, 2-б, 3-а, в, 4- а, б, в, г, 5-б, 6-а, 7-а, 8-в, г, 9-г, 10-а.

  

Морально-этические проблемы искусственного аборта

Абортом называется всякое прерывание беременности. Основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. О них и пойдет речь.

Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознать два аспекта проблемы: во-первых, беременность – это нормальный физиологический процесс, происходящий в организме женщины, во-вторых, - это процесс формирования нового человека. Поэтому неверно, с этической точки зрения, как это иногда делается, считать аборт обычным средством планирования семьи наравне с контрацепцией.

Краткая история проблемы искусственного аборта

Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности («Я …. не вручу никакой женщине абортивного пессария). В то же время Аристотель считал аборт допустимым. Аристотель обращал внимание на два аспекта проблемы: необходимость абортов обосновывается у него демографическими целями (регулирование рождаемости); одновременно он считал аборт допустимым, пока в зародыше не сформировались «чувствительность» и двигательная активность.

В Древнем Риме и, особенно в его поздний период аборт не считался позорным и широко практиковался. В эпоху упадка состоятельные граждане предпочитали не иметь ни детей, ни семьи. Поначалу в римском праве зародыш трактовался как часть тела матери, поэтому женщина не подвергалась наказанию за изгнание или умерщвление плода. И только позднее эмбрион был наделен некоторыми гражданскими правами. Искусственный аборт стал трактоваться как преступление против прав родителей, если кто-то стремился таким путем достичь имущественных прав.

Окончательное осознание ценности плода связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего христианства аборт отождествлялся с убийством человека. В средние века  аборт одушевленного плода оборачивался суровым наказанием. Согласно своду германских законов «Каролина» (XVI век), аборт в случае уничтожения одушевленного плода карался смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в 1649 г. и в России; отменена она была столетие спустя.

Особый интерес для нас представляет эволюция отношения медиков и общества к проблеме аборта в течение последних двух столетий. Так, основоположник отечественного акушерства Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812) еще в 1784 г. предвосхитил концепцию медицинских показаний к искусственному аборту, выступая за то, чтобы в критических случаях спасти жизнь женщины, а не плод. В европейской медицине важным моментом в окончательном формировании данной концепции стала дискуссия в Парижской медицинской академии в 1852 г.: статистика смертности после кесарева сечения стала главным аргументом в пользу этического оправдания аборта по медицинским показаниям.

Во второй половине 19 века в США возникает общенациональное движение за запрет абортов. Ведущую роль играло руководство Американской мед. ассоциации. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи доказывали, что плод является живым существом с момента зачатия. Поэтому медики настаивали, что аборт, даже в самом начале беременности, является убийством. В итоге к 1880 г. аборты в США были запрещены, за исключением случаев, когда беременность или роды угрожали жизни женщины. Принятые тогда законы сохранялись в основном до 60-х годов 20 века.

В 1869 г. британский парламент принял «Акт о преступлениях против личности», согласно которому аборт, начиная с момента зачатия, считался тяжким преступлением. Аборт, произведенный самой женщиной, наказывался значительно строже, если он имел место после появления признаков шевеления плода. В Германии в эти же годы производство абортов за деньги считалось отягчающим обстоятельством.  Во Франции наказание усиливалось в отношении врачей.

В дореволюционной России законодательство четко различало разрешенный законом искусственный аборт с целью спасения жизни женщины, и аборт, производимый самой женщиной или посторонним человеком с преступной целью прекращения беременности. Производство криминального аборта медиком считалось отягчающим обстоятельством.

Однако в профессиональной медицинской среде моральная оценка искусственного аборта не совпадала с юридической квалификацией. Особый интерес представляют дискуссии об аборте и решения, принятые на 12 съезде Пироговского общества в 1913 г. Выступая на съезде, доктор Л. Личкус говорил: «преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств – симптом болезни современного человечества». Не менее бескомпромиссную позицию занимал доктор Д. Жбанков, писавший: «неопровержимая связь между культурой настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и самоубийство – явления одного порядка». Впрочем, еще раньше в своей книге «О врачах» Д. Жбанков называет «распутством настоящего времени воздержание от деторождения при усиленных половых сношениях», а женщин решающихся на аборт, как правило, именует «неомальтузианками», деятельность же врачей, оказывающих им пособие – «преступной», «бессовестной». Соглашаясь в целом с моральным осуждением аборта, другие врачи подчеркивали на съезде также и другие аспекты данной проблемы. Пироговский съезд, признав аморальность искусственного выкидыша, тем не менее, пришел к выводам, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции съезда, сказано: «1. уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места; 2. также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключения из этого положения должны составлять врачи, сделавшие аборт из корыстных целей, своей профессией, и подлежащие суду врачебных советов».

В 20 веке в дискуссии о допустимости аборта особенно активно включаются феминистские движения. Протест сторонников движения феминизма против традиционного положения женщин в обществе (против «отречения женщины от прав на свою личность, имя и собственность») касался и ее сексуальной роли т.е. обязательно затрагивал и вопрос половой морали. В 50-е годы 19 века одна из первых американских феминисток, С. Гринке, в очерке «Супружество» писала о «праве женщины решать, когда она будет матерью, как часто и при каких обстоятельствах». В начале 20 века америк. феминистка М. Сангер впервые употребляет понятие «контроль над рождаемостью», которая вначале имела смысл пропаганду использования средств контрацепции, а несколько позднее стала рассматриваться также в контексте евгенических идей.

Первая страна, легализовавшая аборт «по просьбе» была Советская Россия. 18 ноября 1920 г. в совместном постановлении Наркомздрава и Наркомюста допускалось бесплатное искусственное прерывание беременности в условия советских больниц. Эта мера была направлена в первую очередь против зла криминальных абортов. Авторы Постановления видели причины роста числа абортов исключительно в моральных пережитках прошлого и тяжелого экономического состояния настоящего. Последующая история нашей медицины и общества в целом, показала, что проблема аборта не решается автоматически по мере экономического роста, распространения знаний о вреде аборта, развития учреждений по охране материнства и детства. Отношение советского государства к абортам было противоречивым. В 1930 г. была опубликована статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. Так же следует упомянуть о значительной убыли населения России в связи с войной, голодом, болезнями. В 1936 г. ЦИК и СНК приняли Постановление запрещающие аборты, и в 1939 г. сбор данных об абортах был прекращен. Вследствие этого рост криминальных абортов, особенно в послевоенные годы, был значительным. Это заставило советское государство опять изменить политику в отношении абортов – в 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР принял Указ «Об отмене запрещения абортов». Этим документом были легализованы «аборты по просьбе» при сроке беременности до 12 недель. К сожалению, в последующие десятилетия альтернативные аборту методы контроля над рождаемостью распространения не получили. До конца 60-х годов число абортов в СССР росло особенно быстро. В 70-80 г. кривая роста была не такой крутой. Официальная статистика об абортах свидетельствовала, что в СССР был самый высокий в мире показатель абортов – 120 на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет), а по мнению зарубежных экспертов – такой показатель составлял 180. В бывшем СССР ежедневно в течение всего рабочего дня абортами занималось 3500 врачей. Только с середины 80-х показатель начал снижаться и в 1996 г. он составлял 89. За 2004 г. официально было произведено 2 млн. абортов.

Либеральная, консервативная позиции и умеренных подход

к проблеме искусственного аборта

В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно обсуждаемых проблем теории морали. При обсуждении данной проблемы необходимо ответить на два основополагающих вопроса: 1. Должны или нет эмбрионы, иметь право не быть убитыми, как и другие человеческие существа (личностный статус плода)? 2. Можно ли заставить женщину вынашивать нежелательный плод даже ценой собственного здоровья и жизни?

Доводы либеральной позиции. 1. Вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах. Важнейшим из этих прав считается доступность для мужчин и женщин всех современных средств и способов планирования семьи. Женщина рожает то количество, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. Как говорила одна из первых активисток движения за права женщин на аборт А.Дэвис: «Какие бы права женщинам ни предоставляли – голосовать на выборах, получать образование и т.д. – все это ничего не стоит, если у вас нет права распоряжаться собственным телом и контролировать то, что с ним происходит, если нашу судьбу могут изменить те, от кого мы можем забеременеть в силу случайности, обмана или применения силы», т.е. сторонники абортов утверждают право женщины распоряжаться своим телом, т.к. плод, эмбрион – это часть тела, и поэтому женщина самостоятельно решает его судьбу. 2. Следующий довод вытекает из первого – отрицание личностного статуса плода. 3. Еще в 19 веке стало ясно, что аборт по медицинским показаниям с этической точки зрения оправдан, т.к. предпочтительней спасти жизнь женщине, нежели сохранить плод.

Доводы консервативной позиции. Доводы, которые приводят противники абортов, многочисленны и достаточно убедительны. Вот некоторые из них: 1. Последствия абортов являются подлинным социальным злом. Ежегодно в мире от осложнений абортов умирает 70 тыс. женщин. По данным ВОЗ в России на 1000 женщин приходится 30 небезопасных абортов. 2. Плод имеет такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек – признание личностного статуса плода. Традиционно считался главным вопросом в проблеме это вопрос о жизнеспособности плода. В настоящее время имеются задокументированные факты выживания детей, родившихся с массой 420,450,360 и 340 гр., если ранее считалось жизнеспособность при массе 1000 гр. и более. 3. Особая тема – чувствует ли плод боль. Если чувствует, значит, жив и аборт убийство 4. Обсуждая проблему аборта необходимо ответить на следующие вопросы, касаемые статуса плода и абортивного материала:

1. Где, с какого момента в процессе развития и преобразования живой материи мы можем с уверенностью сказать – здесь и только теперь начинается человек? С этого момента живое существо, ранее бывшее частью природы, частью матери, становиться одним из нас, членом общества, обладающего определенным набором прав, и главным – правом на жизнь.

2. Имеет ли в данном случае заповедь «Не убий» ограничения. Если да, то каковы эти ограничения?

3. Одним из факторов здоровья человека является полноценная половая жизнь. Имеется ли грань между полноценной половой жизнью и распутством, если да, то где. Когда считать половую жизнь полноценной – в браке ли или вне его и т.д.

4. Каков моральный и социальный статус тех живых существ, которые еще не признаются в качестве человеческих? Можно ли, например, использовать эти существа для проведения научных экспериментов? Допустимо ли использовать их в качестве сырья для фармакологической промышленности? Можно ли превращать эти существа в товар, если да, то чья это собственность? В интересах, каких лиц следует рассматривать дальнейшее распоряжение этими существами – для спасения жизни больных младенцев, используя нежизнеспособные плоды (но живые) для своеобразной заготовки органов для трансплантации, или сохранять жизнь плода для бездетных пар ждущих очереди на усыновление или удочерение?

Очень жесткой позиции против абортов придерживается религия.

Умеренный подход в основном допускает аборты по медицинским и социальным показаниям.

Этико-правовые проблемы новых репродуктивных технологий

К уникальным особенностям последних десятилетий XX века относится то, что рождение человека, зачатие, бесплодие, материнство, отцовство стали не только объектом экспериментальных исследований биологии и медицины, но и целью технологических производств и даже предметом репродуктивного бизнеса. Вследствие этого в обществе появились новые понятия и виды практической деятельности: терапия бесплодия, технология зачатия, искусственное оплодотворение, суррогатное материнство, анонимное донорство половых клеток.

"Современная медицинская наука располагает новыми средствами технологического вмешательства в процесс зарождения человеческой жизни, получившими название "новых (вспомогательных) репродуктивных технологий"

К числу наиболее обсуждаемых тем современной биоэтики относится применение новых репродуктивных технологий. Среди таких технологий выделяют:

- искусственную инсеминацию спермой донора или мужа;

- экстракорпоральное  оплодотворение (оплодотворение вне организма, In VItro) с последующей инплантацией эмбриона в матку женщины;

- «суррогатное материнство».

Метод искусственной инсеминации известен около 200 лет – в конце 18 века итальянский аббат Спаланцини провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека. В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х годов 20 века, этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.

Следует отметить, что при успешной инсеминации спермой мужа, биологические и социальные родители совпадают, поэтому такой метод сравнительно редко вызывает этические возражения, и не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных взаимоотношений. Рождение же ребенка с помощью искусственной инсеминации донора (ИОД) сопряжено со многими противоречиями морального порядка.

Прежде всего, это проблемы, связанные с донорством половых клеток (яйцеклетки, сперматозоиды), что является одной из форм донации генетического материала. Если нравственный характер безвозмездного донорства крови ни у кого не вызывает сомнений, то относительно донорства гамет имеются противоречивые оценки. Позитивные: как любое донорство в медицине, это – проявление альтруизма, оно оправдывается счастьем семьи. Негативные:

1. в практике ИОД значимым оказывается принцип «не навреди» – в частности в заявлении донора говорится «обязуюсь не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также правдиво сообщить о моей наследственности...». Как видим соблюдения принципа «не навреди» зависит не от врачей, а от честности, порядочности донора. Особенен риск, когда имеет место недостаточное обследование донора.

2. В инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993 г.) говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (антропометрические данные). В тоже время супруги заявители должны понимать, что рождение ребенка зависит от так называемой генетической лотереи. Поэтому в заявлении указывается «мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу в случае рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными отличиями от нашей национальности». Иными словами, принцип не навреди, в данной ситуации, ставится под сомнение, особенно если родится ребенок с аномалиями или внешними данными отличными от той национальности, которой принадлежат заявители. По этой причине супруги-заявители могут отказаться от ребенка.

3. Более сложным является вопрос о вознаграждении доноров. Сама по себе сумма может быть интерпретирована как компенсация за потраченное время и вызванное неудобство. Однако в заявлении донора записано: «я предупрежден, что оплата за образцы спермы не будет производиться, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме», т.е. оплата, получаемая донором, оказывается ни чем иным, как ценой за качественную сперму человека. Что это, как не купля-продажа донорского материала? И еще один момент - донор обязуется сообщать правдивые сведения о наследственности, перенесенных заболеваниях, вышесказанные обстоятельства подвергают сомнению правдивость донора, т.к. донор заинтересован в вознаграждении за качественную сперму.

4. ИОД некоторыми консерваторами иной раз рассматривается как одно из проявлений «селекции» человека, ведь супруги заявители могут выбирать донора по расовым и антропометрическим и иным признакам.

5. Некоторые авторы усматривают косвенную поддержку гомосексуальных браков, особенно в тех странах, где эти браки разрешены законом, т.е. при определенных условиях эта «супружеская пара» может иметь ребенка, где один из заявителей будет генетическим «родителем».

6. Одна из острых проблем в настоящее время связана с созданием надежной методики консервации спермы. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована в ИОМ и после преждевременной смерти мужа. В нашей стране впервые зарегистрирован случай, когда был рожден ребенок после смерти биологического отца. В качестве генетической матери выступал донор яйцеклетки, в качестве родительницы – «суррогатная мать». После рождения такого ребенка у бабушки (матери умершего мужчины донора) возникли проблемы правового характера. Бабушка ребенка, по нашему законодательству,  может стать только опекуном, а не бабушкой, с вытекающими отсюда определенными проблемами связанными, например, с наследованием имущества и т.д.

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (IVFIn VItro fertIlIzatIon), иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона» (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в40-х годах ХХ в., когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течении нескольких часов. Честь создания IVF метода принадлежит английским ученым – эмбриологу Р. Эдварсу и акушеру – гинекологу П. Стептоу (в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый «ребенок из пробирки» - Луиза Браун).

Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно – в Лаборатории клинической эмбриологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране «ребенок из пробирки».

Показанием к применению ЭКО и ПЭ является, прежде всего, абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклеткой и сперматозоидами до момента их слияния.            Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека?  Уже в «Положении» ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан,  так как «может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только «регулируется» бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных   исследований в области человеческой  репродукции и контрацепции». В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как  неотъемлемое  право  женщины  (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст.27 «Всеобщей декларации прав человека» и ст.15 «Пакта об экономических, социальных и культурных правах»).

Через сутки с небольшим, после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2,4,8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку.

На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. Когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт. Нам предоставляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства.

Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани «все равно пропадают» и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган.

Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путь происхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние «смерть мозга» имеет ятрогенное происхождение, т.е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем In Vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенки матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической ценности.

Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии – зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют «предэмбрионом» или «ранним эмбрионом». Изъятие у него одного – двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генетической мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие.

Как известно, симулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становится зиготами. Примерно на 3-и сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап – перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, переносят в полость матки несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз большим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть информированы о большой вероятности многоплодной беременности.

С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особо опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую «репродукцией эмбрионов». Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой.

Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают, и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые появились на свет с помощью искусственного зачатия. В «Положении» ВМА в связи с этим подчеркивается: «Врач должен действовать, прежде всего, в интересах ребенка, который родится в результате процедуры». Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности – метода искусственного оплодотворения.

Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями.   В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в Центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен спермой донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу «святого обмана» в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква закона (а для многих также требования религиозной морали) не допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза.

Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина - донор  яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По Российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина – донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.

Суррогатное материнство

Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого «суррогатного материнства». В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется In Vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины – «матери – носительницы», «женщины-донора», «временной матери» и т.п.; при этом социальной матерью – «арендатором», нанимателем – может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка родившегося могут быть пять родителей: 3 биологических (мужчина-донор, женщина донор, женщина-суррогат) и 2 социальных – те, кто выступает в роли заказчиков. Очень велика опасность возникновения проблем, в случае если ребенок узнает, как он появился на свет. Особая проблема связана с последующей судьбой самой «суррогатной матери» – немало случаев когда «суррогатная мать» отказывается отдавать ребенка заказчикам. Одно время в некоторых странах возникали проблемы с социальным статусом, таким образом, рожденных детей, их попросту называли незаконнорожденными. Еще одна проблема заключается в следующем - данная манипуляция оформляется договором, согласно которому «суррогатная мать» получает после рождения ребенка материальные блага, то здесь мы опять сталкиваемся с проблемой купли-продажи – ребенок превращается в товар. В таком духе выступают противники такого материнства, считая, что женщина превращается в живой инкубатор, биопрепарат, новая форма торговли своим телом и т.д.

Таким образом, как очень часто указывают священники, таинство брака,  деторождения, превратилось в нечто обыденное, иной раз превращающееся в обычную торговлю, что в свою очередь подрывает традиционное представление о семейно-брачных отношениях и обесценивает святость человеческой жизни.

Поэтому современное законодательство в отношении новых репродуктивных технологий нуждается в более детальной проработке с учетом мнений этических комитетов, общественности, медиков.

Моральные проблемы медицинской генетики.

Медико-генетическая информация: моральные проблемы

получения и использования

Медицинская генетика использует многочисленные методы, но в связи с обсуждаемыми проблемами наибольший интерес представляют генеалогический анализ, тестирование и скинирование на предмет выявления генетической патологии. Применение каждого из этих методов связано с определенными моральными проблемами. Одно из центральных мест при этом занимает проблема конфиденциальности генетической информации.

Классическим способом установления генетической природы того или иного заболевания человека является составление родословных. Такая практика генеалогического анализа изначально противоречива. Для того, чтобы помочь индивиду или паре, генетик должен получить информацию о соматических и психических признаках, касающихся целой группы людей – его (или их) родственников. Если, однако, родственники также становятся объектом исследования, то нужно ли спрашивать и их разрешения?

Согласно Конституции РФ и «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», нельзя проводить исследования на людях и медицинские вмешательства без их добровольного информированного согласия. Должен ли пациент спрашивать согласие своих родителей на передачу врачу данных об их заболеваниях, вредных привычках, чертах характера и всем том, что медицинская генетика может считать относящимся к интересующим его наследственным признакам? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников пациента, не ставя их в известность об этом?

Корень проблем – в том, что этические стандарты медицинской практики традиционно строились, исходя из модели индивидуального взаимодействия «врач-пациент». Применимы ли в полной мере к генетике такие правила, как неприкосновенность частной жизни? Информация о заболеваниях, психических и соматических особенностях, привычках и образе жизни – все это информация, относящаяся к частной жизни пациента. Но в рамках родословной эта же информация может иметь медико-генетическое значение и для других родственников. Обладая ею, родственники пациента могут более ответственно подойти к вопросу о рождении потомства, вовремя проконсультироваться, провести необходимые обследования, принять профилактические меры при наличии предрасположенности к развитию определенного заболевания и т.д.

Соблюдение конфиденциальности, как и принципа уважения автономии пациента – важнейшие моральные начала врачевания. Но и долг помочь человеку, вытекающий из принципа «делай благо», является столь же обязательным моральным требованием в деятельности медицинского работника. Практически невозможно выработать универсальный подход к разрешению подобной моральной проблемы. Каждый случай требует индивидуального, ситуативного анализа, в ходе которого следует помнить и о том, что все принципы и правила биоэтики бывают, применимы не абсолютно, а лишь после тщательной оценки последствий принятия того или иного решения.

Принятие морального решения в сложных случаях, которые не могут быть отнесены к крайним, целесообразнее осуществлять в рамках так называемого «этического комитета» (этической комиссии), который может быть организован в медицинском учреждении, занимающимся медико-генетическим консультированием.

Совместное обсуждение сложной с моральной точки зрения ситуации позволяет найти более взвешенное решение. Проблемы возникают при генетическом тестировании пациентов, которое может проводиться как по запросу пациента, так и в обязательном порядке,  например для определенных профессиональных групп. В последние годы возможности тестирования наследственных заболеваний быстро возрастают благодаря внедрению в практику методов ДНК- диагностики. Раньше выявление того или иного гена строилось на обнаружении определенных метаболитов, которые им контролируются. ДНК-диагностика позволяет проводить прямое обнаружение генов в любых ядросодержащих клетках.

Несанкционированное пациентом использование касающейся его генетической информации может представлять для него серьезную опасность. Например, полученная в результате обязательного медицинского обследования генетическая информация может быть использована администрацией предприятия как средство дискриминации, повод для увольнения, препятствует продвижению по службе.

Следует иметь в виду, что у работодателя есть вполне рациональные и понятные мотивы для использования генетической информации.  Ведь не принимая на работу лиц с генетической предрасположенностью к развитию определенного заболевания, он снижает для себя риск финансовых потерь, связанных с болезнью или инвалидностью работника. Конечно, эта рациональность эгоистичного поведения администрации отнюдь не снимает вопросов о его моральности и соответствии трудовому законодательству. Тем не менее, коль скоро у обследуемого действительно обнаруживается генетическая предрасположенность к заболеванию, развитие которого может быть спровоцировано условиями труда на предприятии, проблема оказывается непростой в моральном отношении.

Генетическая информация, впрочем, может использоваться не только рационально, но и иррационально. Несколько лет назад в одном из сюжетов популярной телепрограммы «Если», которую вел В.Познер, обсуждалась ситуация, возникшая в результате нарушения конфиденциальности медико-генетической информации. Корреспондент районной газеты в статье, посвященной проблемам местной экологии, сообщил, что у жительницы одного из поселков родился ребенок – «мутант». Хотя имя родившей матери сообщено не было, но, поскольку в данном поселке за последнее время родился лишь один ребенок, то фактически произошло разглашение информации. Слово «мутант» стало клеймом для ребенка и всей семьи, вызвало по отношению к ним враждебное отношение, социальную изоляцию.

Генетическое скинирование популяции осуществляется с целью определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний. Классическим примером является программа скрининга, направленная на выявления новорожденных младенцев, страдающих фенилкетонурией (ФКУ) – тяжелейшим наследственным заболеванием, при котором, прежде всего поражаются головной и спинной мозг. Своевременная диагностика генетического дефекта и последующее применение специальной диеты, исключающей фенилаланин, в сочетании с психокоррекционной терапией и методами социальной адаптации, в ряде случаев приводит к хорошему общему результату. Простота и относительная надежность скинирующего метода выявления ФКУ способствовали его широкому применению.

Серьезные моральные проблемы возникают при разработке и внедрении в практику новых скинирующих программ. Ни один из существующих методов диагностики не является абсолютным. Всегда бывает определенный процент ошибочных диагнозов. Часть больных диагностируется как здоровые (ложно отрицательный результат), часть здоровых – как носители патологических генов (ложноположительный результат). Отношение между числом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов имеет динамический характер. Чем больше мы стремимся минимизировать число ложноотрицательных диагнозов, тем больше получим ложноположительных, и наоборот. Ложноотрицательная диагностика имеет вполне очевидные последствия – больной не получает необходимого лечения. Ложноположительная диагностика может нанести серьезный психический вред здоровому ребенку и его родителям, а неоправданное лечение – вред его здоровью.

Программа «Геном человека»

Молекулярную основу генома человека составляет молекула ДНК — знаменитая «нить жизни», двуспиральная модель, структура которой была гениально предсказана и обоснована в работе нобелевских лауреатов Джеймса Уотсона и Фрэнсиса Крика еще в 1953году. Спираль состоит из 4-х пар оснований (нуклеотидов): двух пуринов (аденин, гуанин) и двух пиримидинов (тимин и цитозин), соединенных между собой через дезоксирибозу и остатки фосфорной кислоты в длинную нить. Две нити соединяются между собой посредством водородных связей своих нуклеотидов, причем так, что аденин всегда соединен с тимином, а гуанин — с цитозином. В дальнейшем оказалось, что именно в чередовании пар оснований в ДНК и заложен генетический код для каждой из 20 аминокислот, причем этот код оказался трехбуквенным, то есть каждой аминокислоте соответствует свои три нуклеотида, свой триплет. Было так же установлено, что в каждой клетке человека длина молекулы ДНК около 1,5–2м, а число нуклеотидов, составляющих эту уникальную «нить жизни» достигает 3.3миллиарда. Фрагменты этой нити и составляют то, что называется генами, то есть кодирующими участками генома, определяющими структуру всех белков организма. Естественно, поэтому точные данные о структуре генома человеке, т.е. о первичной последовательности его нуклеотидов, равно как и данные обо всех генах человека давно привлекали и привлекают самое пристальное внимание ученых-биологов. Уже в 1988г. крупные средства на изучение генома в США были выделены Министерством энергетики. В 1990 активным инициатором и пропагандистом программы «Геном человека» стал знаменитый Джеймс Уотсон, а главным распорядителем финансов — Национальный Институт Здравоохранения США, в составе которого в 1995 году появился Национальный Институт Генома Человека, который возглавил Фрэнсис Коллинз. В этом же году он стал и руководителем Международной программы «Геном Человека», к которой присоединились ведущие молекулярные лаборатории Великобритании, Франции, Германии, Японии и России. Решающая роль в становлении и развитии одноименной отечественной подпрограммы принадлежит выдающемуся ученому академику А.А.Баеву.

Новые стратегические направления программы «Геном человека» - это исследования, которые уже привели к возникновению таких новых научных направлений, и, соответственно, программ как «Функциональная Геномика» («FunctIonal GenomIcs»-I); «Генетическое Разнообразие Человека» («Human Genome DIVersIty»-II); «Этические, Правовые и Социальные Аспекты Исследований Генома Человека» («EthIcal, Legal and SocIal ImplIcatIons — ELSI»-III). Эти направления, особенно II и III, активно проникают во все сферы жизни человека, и позволяют уже сейчас говорить о быстро нарастающей «генетизации» человечества. Ниже кратко рассмотрены основные научные направления, обязанные своему появлению исследованиям генома человека и, по сути, являющиеся логическим продолжением данной программы.

Функциональная геномика. По мере стремительного увеличения числа картированных генов, все более очевидным становится недостаток данных об их функциях и, прежде всего, о функциональной значимости тех белков, которые они кодируют. Из более 30 тысяч генов уже идентифицированных на физической карте генома человека, на сегодняшний день изучены в функциональном отношении не более 5–6тыс. Каковы функции остальных 25тысяч уже картированных и такого же числа еще некартированных генов, остается совершенно неизвестным и составляет основную стратегическую задачу исследований в программе «Функциональная Геномика». Нет сомнения в том, что именно изучение структуры, функции и взаимодействия белков станет основой функциональной геномики, которую уже сейчас нередко называют «протеономикой» (Киселев, 2000). Методы направленного мутагенеза эмбриональных стволовых клеток с целью получения лабораторных животных (мышей) — биологических моделей наследственных болезней (Горбунова, Баранов, 1997), создание банков ДНК различных тканей и органов на разных стадиях онтогенеза; разработка методов изучения функций участков ДНК, некодирующих белки; развитие новых технологий по сравнительному анализу экспрессии многих тысяч генов — вот уже существующие подходы в решении проблем функциональной геномики — протеономики. Предполагается, что когда будет создан генный портрет генома человека, станет возможной идентификация 200–300 000   белков.     Выяснить     их    появление   в    онтогенезе,     исследовать «экспрессионный профиль» сотен и тысяч генов на микропланшетах для мониторинга экспрессионного статуса клеток и тканей в норме и при различных заболеваниях — центральная задача Функциональной Геномики в так называемую постгеномную эру (Киселев, 2000). Решение ее непосредственно связано с проблемами молекулярной медицины.

Генетическое разнообразие человека. Геномы всех людей, за исключением однояйцовых близнецов, различны. Выраженные популяционные, этнические и, главное, индивидуальные различия геномов как в их смысловой части (экзоны структурных генов), так и в их некодирующих последовательностях (межгенные промежутки, интроны, пр.) обусловлены различными мутациями, приводящими к генетическому полиморфизму. Последние являются предметом пристального изучения быстро набирающей силы программы «Генетическое Разнообразие Человека». Решение многих проблем этногенеза, геногеографии, происхождения человека, эволюции генома в филогенезе и этногенезе — вот круг фундаментальных проблем, стоящих перед этим быстро развивающимся направлением. Близко примыкают к нему и исследования по «Сравнительной Геномике» (Comparative Genomics). Одновременно с человеком проводится секвенирование геномов других млекопитающих (мышь, крыса, кролик). Завершено секвенирование геномов микроорганизмов более 600видов бактерий, дрожжей (1996), дрозофилы (1999), червей (CaenorhabdItIs elegans) — 1998. В настоящее время полностью расшифрован геном излюбленного экспериментального объекта — лабораторной мыши. Есть основания предполагать, что компьютеризованный анализ геномов различных животных позволит создать Периодическую Систему Геномов (BaranoV,1996). Будет ли она по аналогии с известной Периодической Системой Химических Элементов Д.И.Менделеева двумерной или окажется многомерной покажет будущее. Важно отметить, что сама идея создания такой Биологической Периодической Системы Живого Мира сегодня уже не представляется фантастичной (Lander,1999). Геном Человека и Молекулярная Медицина. Одним из решающих итогов изучения генома человека является появление и быстрое развитие качественно нового этапа медицинской науки — Молекулярной Медицины. Идентификация многих тысяч структурных и регуляторных генов, выяснение генной природы и молекулярных механизмов многих наследственных и мультифакториальных болезней, роли генетических факторов в этиологии и патогенеза различных патологических состояний, в т.ч. многих инфекций, доказательство генетической неповторимости каждого индивидуума — вот достижения, составляющие научную основу Молекулярной Медицины. Нет сомнения в том, что именно ей принадлежит будущее, т.е. Молекулярная Медицина, включающая Генную Терапию — это и есть Медицина XXIвека (Баранов, 2000). Хорошо известны и многие общепризнанные достижения самой молекулярной медицины. Кратко напомним главные из них:

1.Разработаны точные, эффективные и, в значительной степени, универсальные методы диагностики наследственных болезней на любой стадии онтогенеза, в т.ч. и до рождения (пренатальная диагностика) (Горбунова, Баранов, 1997; Пызрев, Степанов, 1997; Бочков, 1997).

2.Разработаны молекулярные подходы для абсолютно точной идентификации личности («геномная дактилоскопия») (Янковский,1996).

3.Заложены экспериментальные и клинические основы генной терапии наследственных и ненаследственных болезней (Свердлов, 1996; Баранов, Баранов, 2000).

4.На основе данных об индивидуальном биохимическом (генетическом) фингерпринте начаты исследования по фармакогенетике и фармакогеномике.

5.Разработаны молекулярные основы профилактической  медицины (Баранов и др. 2000). Таким образом, всеобщая «генетизация» привела к появлению молекулярной медицины. Последняя, в свою очередь, положила начало новым направлениям медицинской науки, одним из которых является профилактическая медицина. Именно молекулярная медицина и ее основные направления (профилактическая медицина, генная терапия, фармкогеномика и пр.), фундамент которых составляет геном человека, и будет определять все многообразие фундаментальных и прикладных наук о человеке в следующем столетии, а, возможно, и тысячелетии.

Функции "Информационной пустоты". Смысловыми участками ДНК принято считать области, которые копируются, так называемыми, молекулами м-РНК. Часть ДНК, которая не копируется молекулами РНК, считается информационно бессмысленной. Визуальное представление этих данных поражает воображение. Ведь получается, что 98,5% протяженности хромосом - это безжизненная территория вещества без информационной "начинки", информационная пустота.

Много миллионов лет назад хромосомы многоклеточных организмов выросли в длину и толщину на несколько порядков путем увеличения каркаса ядра задолго до появления самого человека на Земле. Это не сопровождалось ростом численности генов на хромосомах. Потоки генетической информации редко и случайно касались этой территории: подобно микрометеоритам, например, сюда залетали и "застывали" уже неживыми памятниками фрагменты ДНК вирусов. Специальные приемы позволяют определять даты этих далеких событий в эволюции ДНК. Возможно, что преобладание бессмысленных отрезков ДНК служит пассивной защитой от опасных вирусов, поскольку вероятность попадания разрушающей вирусной информации в смысловую область резко уменьшается. Огромные участки ДНК остаются "нераспаханной целиной" в течение всей жизни клеток. Хотя пустые концевые участки хромосом, как и область центромеров (первичные места спаривания родительских парных хромосом), важны для сохранения вида: они определяют строгое распознавание макрорельефа хромосомы как органеллы клетки (а не микрорельефа молекулы ДНК) одного вида по принципу "ключ-замок". Другими словами, спермии человека не оплодотворяют яйцеклетку обезьяны и наоборот, потому что хромосомы клеток двух видов не распознают друг друга. Поэтому "бессмысленные участки" ДНК осмысленно работают в хромосоме, защищая вид от вторжения чужеродной ДНК. Поскольку макроустройство хромосомы существенно зависит от "пустой" ДНК без генов, многие события при делении клеток, копировании ДНК в дочерние клетки и окончательное растаскивание хромосом между новыми клетками адресованы участкам, незаселенным информацией для кодирования белков. В "пустыне" это есть, прежде всего, транспозоны, то есть участки, которые меняют свою позицию в геноме. Меняют не беспорядочно, а в определенные участки. Один из таких участков был обнаружен довольно случайно в прошлом году, что позволяет надеяться на его использование для внедрения нужных "терапевтических" генов. Сообщается также об открытии нового транспозона, содержащего ген, который включается на непродолжительное время в мозгу развивающегося плода. В то же время функциональные гены сами объединяются в области повышенной генной активности, которая в 200 раз может превышать средний уровень. Эта активность способна пробуждать к жизни покоящиеся ретровирусы, сожительство которых с геномом протекает бессимптомно. Эти вирусы в качестве наследственного материала несут не ДНК, а рибонуклеиновую кислоту (РНК). К ним, прежде всего, относятся ВИЧ и раковые вирусы. Существует теория, что ВИЧ является своеобразным подавителем иммунного отторжения плода, который наполовину чужероден матери по определению (вторая половина генома, развивающегося в утробе матери ребенка, досталась ему от отца). Если экспериментально подавить в плаценте, образующейся из тканей плода, ретровирусы, то не происходит "приживления" зародыша к стенке матки. Ведь подобных ретровирусов очень много в нашем геноме, и их ДНК "внедряется" в геном чаще всего именно в "пустыне".

Генетический глобус. Сама карта топографии генов на хромосомах напоминает глобус или контуры Земли, видимые из самолета. Основная часть генов сбита в большие и малые "города", которые разделены огромными безжизненными пространствами. Мужская половая хромосома, обедненная генами, напоминает Византийскую империю, уже пережившую эпоху взлета. За истекший период истории многие гены покинули эту территорию и перебрались в другие "страны". Наоборот, девятнадцатая хромосома человека напоминает генетическую "столицу" - весь информационный хлам и старые отжившие постройки выкинуты с этой функционально продвинутой территории. С большим трудом на этой хромосоме удалось отыскать вакантные места, не застроенные генами, то есть не несущие в реальный мир проекты трехмерной жизни мира белков и белковых машин. Вот почему аномалии 19-й хромосомы заканчиваются смертью уже в утробе матери. На техногенном языке - любая функция клетки закодирована устройством белковых машин. На девятнадцатой и двадцать первой хромосоме хорошо виден порядок жизни в "городах": вдоль главной улицы кварталы застраиваются дупликацией генов, то есть все родственники селятся рядом. Хотя бывают исключения, когда новые отпрыски генов начинают осваивать далекие территории. Хромосомы человека отличаются от хромосом бактерий, дрозофилы и низших многоклеточных максимальными перепадами плотности генов по длине двойной спирали ДНК. У человека - максимальное число "мегаполисов" генов наряду с огромными пустыми пространствами бессмыслицы. Именно на границе "генных городов" и "пустырей" родятся новые проекты переустройства старых генов или правил использования старых генов для новой функции.

Количественный спор. Подсчеты общего числа генов в геноме человека проводились несколькими международными командами ученых. Однако общепризнанными лидерами гонки считалась частная компания "Селера" во главе с Грегом Вентером. Эта команда пришла первой к финишу, поскольку имела максимальное число секвенаторов для прочитывания генетических текстов и их классификации по признакам однородности, микро - и макрогетерогенности. Критерии, положенные в основу этой классификации, остаются пока дискуссионными. Возможно, что новые открытия в этой области повлияют на признаки, положенные в основу идентификации и периодизации таблицы генов. Сотрудники Вентера пришли к заключению, что к началу 2001 года в геноме человека со стопроцентной достоверностью идентифицировано 30-40 тыс. генов. И это оказалось в три раза меньше, чем они предсказывали еще два года назад. Вторая команда исследователей из Национального института геномных исследований США во главе с Френсисом Коллинсом независимым способом получила те же результаты - не более 40 тыс. генов в геноме одной клетки человека. Разнобой в окончательные оценки пока вносят две другие международные коллаборации ученых. Доктор Вильям Хезелтайн (руководитель фирмы "Хьюмэн Геном Сайенс") настаивает, что в их банке содержится приватизированная информация на 120 тыс. генов. Этой информацией он не собирается пока делиться с мировой общественностью. Фирма вложила деньги в патенты и собирается заработать на полученной информации, поскольку она относится к генам широко распространенных болезней человека. Фирма "Инсайт" имеет каталог 140 тыс. идентифицированных генов человека и также настаивает на этом количестве общего числа генов человека. Очевидно, что наспех приватизированная генетическая информация будет еще тщательно проверяться в ближайшие годы, пока точное число букв "алфавита генов" станет окончательно канонизировано. Хотя уже сейчас становится очевидным, что правило чисел и относительное положение генов на хромосоме, по-видимому, никак не предопределяют законов функционирования. Так, белковый состав многих специализированных клеток мыши, крысы и человека выглядит похожим, хотя сами гены разбросаны по-разному на хромосомах.

Этические, правовые и социальные аспекты  проекта «Геном Человека»

По мере все более полной «генетизации» жизни человека, т.е. проникновения генетики не только во все разделы медицины, но и далеко за ее пределы, в том числе в социальные сферы, нарастает заинтересованность всех слоев мирового сообщества в достижениях генетики. Все более очевидным для ученых, чиновников, правительств и просто образованных людей становится необходимость решения многочисленных этических, юридических, правовых и социальных проблем, порождаемых успехами в изучении генома человека и понимании его функций. Серии этических, правовых и социальных программ, направленных на изучение проблем адаптации человека и общества в целом к восприятию достижений генетики, быстро развиваются при финансовой поддержке тех же комитетов, институтов и организаций, которые финансируют и программу «Геном Человека».

Программа "Геном человека" не прекращает существование, она меняет ориентацию: из структурной геномики превращается в функциональную, чтобы понять функции тех генов, которые ученые узнали. Например, американцы только что выделили 300 миллионов долларов на биоинформатику, потому что без нее ничего нельзя выяснить. Программа наконец-то начнет возвращать человечеству затраченные на нее миллиарды долларов. Начинается самое главное и самое интересное. Развитие науки идет таким образом, что мы все точнее и точнее знаем то, чего не знаем. Теперь стало совершенно ясно - мы не понимаем, для чего нужна основная часть генома. "Что" - известно, "как" - предстоит узнать…

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

  1.  Что относиться  к критериям прерывания беременности по социальным показаниям?

а) Изнасилование

б) Чрезмерная нужда

в) Безработные

2.   Каков крайний срок, на котором можно прерывать беременность в РФ по желанию женщины?

     а) 16 нед.

     б) 28 нед.

     в) 12 нед.

     г) 26 нед.

3.  Какие новые репродуктивные технологии существуют на сегодняшний день?

    а) Инсеминация

    б) Экстракорпоральное оплодотворение

    в) Суррогатное материнство

    г) Клонирование

4. Наиболее часто встречающееся осложнение при применении метода     экстракорпорального оплодотворения.

    а) Многоводие

    б) Многоплодие

    в) Аномалии родовых сил

    г) Разрыв яичников

5. Каким ученым впервые было клонировано животное?

  а) Вилмут

  б) Стюарт

  в) Жерар

  г) Элерс

6. Этично ли создание эмбрионов человека с исследовательской целью?

   а) Да

   б) Нет

7. У детей зачатых в «пробирке» должно быть идеальное здоровье?

    а) Да

    б) Нет

8. Уменьшилось ли число абортов после их официального признания?

   а) Количество абортов резко сократилось

   б) Количество абортов увеличилось

   в) Количество абортов осталось неизменным

   г) Изменился качественный состав

9. Какой из отечественных ученых впервые применил на практике метод ИО и главным его аргументом были слова: «Материнское счастье неотъемлемое право всякой женщины»?

    а) Шорохова

    б) Иванов

    в) Бахтиарова

    г) Федоров

10. Чем является клон?

     а) Точной копией отца

     б) Точной копией матери

     в) Точной копией донора

     г) Точной копией реципиента

Эталоны ответов: 1-а, 2-в, 3-а, б, в, 4-б, г, 5-а, 6-б, 7-б. 8-г, 9-а, 10-в.

ГЛАВА 8

ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

         I. Цель занятия:

1. Разобрать понятие «проблемной ситуации» в психиатрии.

2. История формирования правовой защиты душевнобольных.

3. Ознакомиться с основными правовыми аспектами оказания психиатрической помощи.

4. Усвоить основные критерии недобровольного помещения больного в психиатрический стационар.

5. Рассмотреть морально-этические  аспекты Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 1993 года.

II.Мотивационная характеристика темы:

Психиатрия, возникшая как наука в конце 18 века, заставила по новому посмотреть на душевнобольных. В это время врачи начали выступать против мер жестокости по отношению к беспокойным больным. Однако предрассудки в отношении душевных расстройств живы до сих пор. Значительное время сохранялось суждение о необходимости  полной изоляции таких больных от общества, и даже физического уничтожения недееспособных. Нередко психиатрический стационар использовался с целью изолирования здоровых, людей неугодных власти, обществу и пр. все это привело к необходимости правовой регуляции оказания психиатрической помощи. Особенно остро стоит проблема недобровольного помещения в психиатрический стационар.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
  2.  Задачи по теме занятия.

IV. Контрольные вопросы для проверки  исходного уровня знаний студентов:

1. В древности психическое расстройство считали:

а) Проклятьем бога

б) Порождением дьявола

в) Результат заболевания мозга

2. В средние века душевнобольные содержались:

    а) В монастырях

    б) В специальных лечебницах

    в) В тюрьмах

3. В чем заключается особенность оказания психиатрической помощи?

    а) некомпетентность ряда пациентов

    б) неадекватное поведение некоторых пациентов

    в) возможность недобровольного обследования  и лечения.

4. Специфика врачебной тайны в психиатрии зависит:

    а) От невозможности некоторых пациентов ясно выразить свою волю

    б) От использования при лечении групповой психотерапии

    в) Возможность получения информации во внеслужебной обстановке

    г) Риск дискриминации по факту заболевания

5. Вправе ли работодатель при приеме на работу требовать справку о психическом здоровье?

    а) Да

    б) Нет

    в) Только при приема на отдельные виды работ

6. Насколько оправдано, с этической точки зрения,    использование лечебных процедур, связанных с болью для наказания больных:

    а) Оправдано

    б) Не оправдано

    в) Оправдано, если другие методы безрезультатны

7. Фиксация возбужденных больных используется:

    а) Для облегчения обследования и проведения лечения

    б) Для наказания

    в) Для обеспечения безопасности самого больного и окружающих его людей

8. Какие цели недобровольного помещения в психиатрический стационар считаются обоснованными:

    а)  С целью лечения недееспособных больных

    б) С целью обследования и лечения  социально опасных людей

    в) Обследование и лечение пациентов с тяжелыми  психическими заболеваниями

9. В чем заключается явление «злоупотребление психиатрией»?

    а) Использование в корыстных целях сведений, полученных от больных

    б) Отсутствие правовой защиты профессиональной независимости психиатра

10. Какие  этические проблемы стоят перед современной психиатрией?

    а) Специфика врачебной тайны в психиатрии

    б) Возможность оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке

    в) Специфика получения добровольного информированного согласия от душевнобольных

Эталоны ответов: 1-а, б; 2-а, в; 3-а, б, в; 4-в, г; 5-в; 6-б; 7-в; 8-а, б, в; 9-а; 10-а,б,в.

Этимология слова «психиатрия» (от греч. «psuche» - душа, «Iatros» - врач) адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра – врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь, прежде всего, душевнобольным людям, но и также человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих.

Отношение к помешанным больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии в самом конце  ХVIII в. Главная заслуга в том, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Патернализм Пинеля – это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех, кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы («Никакого стеснения») стал общеевропейским. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, чреватым существенными последствиями, однако основы доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е годы ХХ В. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60-70 –е годы в психиатрии США активно проводится новая политика – политика «деинституционализации» психических больных, то есть отказа от принудительного содержания их в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в психиатрических  больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от мест постоянного проживания  большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию больных. Ярким эпизодом в достаточно широком движении за защиту прав психически больных стал знаменитый фильм М Формана «Пролетая над гнездом кукушки».

В 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» не существует, а имеют место «макросоциальные кризисные ситуации»; что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз «шизофрения») – это «социальный ярлык»; что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, что психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».

В практической программе антиписхиатров акцент ставится на устранения любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больниц, обучение персонала «новым ролям», а больных – новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего, разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой движение против «процессов ведьм», а второй – «реформу Пинеля». Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии в 70-80 –е годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране эти изменения прежде своего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.).

Недобровольная госпитализация психических больных

Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины ХХ в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой.

Современный подход к недобровольному лечению психически больных был обозначен в 1954 г., когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников. Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законодательство, регламентировавшее недобровольное лечение, копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, в полном объеме вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи, в том числе отменялись юридические процедуры перед стационированием психических больных. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – всего лишь «особый случай» в медицине.

Получение согласия компетентных больных в каждом случае назначаемого психиатрического лечения является краеугольным камнем всей современной системы оказания помощи душевнобольным. Уже юридическая сторона получения информированного согласия на психиатрическое лечение выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Во-первых, в психиатрии согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно. Во-вторых, основные требования этики к получению согласия на лечение больного в психиатрии нашли закрепление в законе: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Далее в законе говориться, что согласие за некомпетентных больных (несовершеннолетие до 15 лет и лица, признанные в законном порядке недееспособными) дают их законные представители.

Если говорить только о компетентных пациентах, то необходимо подчеркнуть следующую, своего рода, этическую аксиому: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Несмотря на то, что в практике врача-психиатра элемент патерналистского отношения к больным гораздо более выражен, чем у других врачей-клиницистов, получение добровольного согласия больного на лечение не должно никогда сопровождаться обманом, угрозой или тем более - насилием.

Чтобы полученное согласие больного на предполагаемое ему лечение отвечало также критерию осознанности, врач-психиатр должен разрешать подчас самые различные морально-этические коллизии. Учитывая некоторые из таких коллизий, специалисты рекомендуют при информировании больных о характере имеющихся у них психических расстройств непременно учитывать психотерапевтический момент. Они считают, что доказывать больному, что он «сошел с ума», безусловно, недопустимо. При получении согласия на лечение врачу предпочтительнее использовать нейтральную лексику: «нервное расстройство», «тяжелое нервное расстройство», «навязчивые идеи с тенденцией возникновения бреда».

Особый вопрос – сообщения больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос (причем не только такие диагнозы, как «невроз», «психопатия», «депрессия», но и «шизофрения» и т.д.). Обсуждая другой очень важный для больного вопрос – о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегая излишней категоричности.

Принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закрепляется ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи». Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускаются лишь в строго и четко оговоренных случаях.

В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия. Во-первых, речь идет о психопатологических состояниях, которые закон определяет как «тяжелые психические расстройства». Во-вторых, предусмотрены случаи, когда обследование и лечение больного возможно только в стационарных условиях (то есть амбулаторное лечение исключено). В-третьих, состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик:

- больной представляет непосредственную опасность для себя или (и) окружающих;

- больной беспомощен, то есть, неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

- психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.

Принцип «не навреди» в психиатрии

Требование «наименее ограничительной альтернативы» в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики – принципа « не навреди». Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей.

Схематически ущерб и вред, которым чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам:

  1.  Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром  (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.
  2.  Социальные ограничения и запреты, которые, прежде всего, касаются выполнения психически больным отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющиеся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.
  3.   Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре («на учете» в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним – все это становиться в оценках обывателей «ярлыками», стигматизирующими психических больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.
  4.  Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.
  5.  Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чреваты не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного).

Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая «механизированная психотерапия» немецких психиатров. Особо примечательные средства, причиняющие боль: жгучее втирание, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки.

Применение в целях лечения психических расстройств «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа «не навреди». Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями – нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д.

Область морали в собственном смысле есть область мотивизации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом «не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором меньшего зла». Практическое действие данного принципа в работе врача – психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное – от тяжести состояния больного.

О злоупотреблениях в психиатрии

С особой остротой при рассмотрении этического принципа «не навреди» в психиатрии встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является  «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и особенностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким – такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение как знания, как специальных методов и средств,  как особое системы социальных учреждений.

Злоупотребления психиатрией могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общепризнанным, что в 60-е – 80-е гг. ХХ в., в московской школе отечественной психиатрии получила распространение гипердиагностика шизофрении. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода.  Первая группа – это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестные заблуждения». Вторая группа – это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами.

Начиная с принятия ВПА «гавайской декларации», как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее, в отечественной психиатрии вплоть до конца 80-х годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим  показаниям (допустим, за нарушение режима), - особенно красноречив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тяжести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств – опять же не по клиническим показаниям. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. Закона РФ «О психиатрической помощи» и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном «Кодексе профессиональной этики психиатра».

Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, перейдем к примерам злоупотребления психиатром своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентами несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Далеко не случайно ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации.

С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, используя его труд. Допустим, лечащий врач хотел бы снять жилье, сдаваемое его пациентом, или нанять последнего для работы на своем дачном участке.

Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет как морально-этическое, так и социальное (в том числе правовое) измерение. В 1986 г. ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача». В «Гавайской декларации» ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: «Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным званиям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества».  

Защита конфиденциальности психически больных

Применение нормы конфиденциальности в психиатрии тоже имеет немало особенностей. Ст. 9 закона РФ «О психиатрической помощи», определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.

Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых распространяется обязанность не разглашать при оказании медицинской помощи конфиденциальную информацию, являются врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений (например, шоферы машин «скорой помощи»), а также студенты медики, которым врачебная тайна может стать известной в учебном процессе. Охрана законом врачебной тайны является объективным требованием, которое не зависит от того, заботиться ли сам больной об охране сведений о своем здоровье.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

  1.  Когда впервые возникли предпосылки необходимости юридического регулирования оказания психиатрической помощи?

а) В конце 19 века

б) В середине 20 века

2.  Где и когда впервые негуманное отношение к душевнобольным квалифицировалось как уголовное деяние?

     а) Англия 1845 г.

     б) Франция 1900 г.

     в) Дания 1912 г.

3. Принципы добровольности оказания психиатрической помощи были законодательного закреплены:

     а) Англия 1959 г.

     б) Россия 1954 г.

     в) США 1945 г.

4. Госпитализация в психиатрический стационар  допускается (согласно российскому законодательству):

     а) С согласия родственников

     б) Если больной недееспособный

     в) По решению врача психиатра

5. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар допускается:

     а) Если больной опасен для себя и окружающих

     б) По решению суда

     в) Решение комиссией врачей психиатров

6. Окончательное решение о недобровольном помещении в психиатрический стационар принимает:

     а) Врач психиатр

     б) Комиссия врачей психиатров

     в) Суд

7. Больной, добровольно помещенный в психиатрический стационар, пользуется теми же правами что и пациенты другого ЛПУ?

     а) Да

     б) Нет

8.  При добровольном помещении в психиатрический стационар врач в первую очередь обязан:

     а) Ознакомить с режимом дня

     б) Информировать пациента о его заболевании

     в) Получить письменное информированное согласие

9. Необходимо ли  диспансерное наблюдение всех людей с психиатрическими расстройствами?

     а) Да

     б) Нет

10. Имеет ли право пациент отказаться от лечения в психиатрическом стационаре?

     а) Да

     б) Нет

     в) Имеет право при добровольной госпитализации.

     г) в случаях, оговоренных в законе

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-а; 6-в; 7-а; 8-в; 9-а; 10-г.

ГЛАВА 9

СПИД: МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

I. Цель занятия:

1. Разобрать основные профилактические и противоэпидемические  мероприятия в отношении ВИЧ-инфекции.

2. Ознакомиться с правом человека на эпидемическую ситуацию.

3. Рассмотреть моральные проблемы ВИЧ-инфицированных.

II. Мотивационная характеристика темы:

ВИЧ-инфекция с момента ее появления породила в обществе немало проблем этического и правового характера. Это связано, прежде всего, с низкой информированностью населения об инфекции, а также негативным влиянием средств массовой информации. Феномен спидофобии поставил вопрос о социальной защите ВИЧ-инфицированных, а также недопустимости дискриминации таких больных, что не редко встречается и среди практикующих врачей.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
  2.  Задачи по теме занятия.

  1.  Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.При выявлении ВИЧ у больного необходимо:

     а) предупредить всех лиц контактировавших с пациентом

     б) назначить принудительное лечение

     в) изолировать в специальном отделении

     г) проинформировать пациента о заболевании и мерах предосторожности

2. Вправе ли работодатель требовать от работника результаты тестирования на ВИЧ:

     а) вправе

     б) не вправе

     в) только в случаях оговоренных законом

3. Одной из причин возникновения феномена «спидофобия» является:

     а) низкая информированность о заболевании СПИД

     б) страх перед смертельным заболеванием

     в) высокая стоимость лечения

4. Представляет ли угрозу для окружающих ВИЧ-инфицированный учитель:

    а) да

    б) нет

5. Правомочна ли принудительная иммунопрофилактика (вакцинирование):

    а) да

    б) нет

    в) только по решению суда

6. Необходимо ли получение добровольного информированного согласия для производства вакцинирования при проведении обязательных прививок:

     а) да

     б) нет

7. Возможно ли ущемление некоторых прав пациента при наличии у него особо опасной инфекции:

     а) да

     б) нет

8. Обязан ли врач информировать работодателя о диагнозе ЗППП диагностированного у его работника:

     а) да

     б) нет

9. Имеется ли формальный запрет заниматься врачебной деятельностью ВИЧ-инфицированному врачу:

     а) да

     б) нет

10. Обязательному тестированию на ВИЧ подлежат:

     а) все медицинские работники

     б) пациенты ЛПУ

     в) доноры крови.

Эталоны ответов: 1-г; 2-в; 3-а, б; 4-б; 5-б; 6-а; 7-а; 8-б; 9-б; 10-в.

Во многих отношениях СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита – стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в  США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз Л. Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывавший СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное – в ходе этого спора вирус получил признанное теперь во всем мире название – «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ).

Первый ВИЧ – инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, явившийся гражданином нашей страны – в марте 1987 г. Темпы распространения ВИЧ в России стали угрожающими с 1996 г.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ – инфекцией, определяется следующими факторами:

- СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

- ВИЧ – инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

- этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;  

- естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становиться источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания – «спидофобию»;

- высокая стоимость лечения ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;

- практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом.

«Спидофобия» и требования медицинской этики

«Спидофобия» - социально – психологический феномен. Неизбежной реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособного, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее.

Уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики – недопустимость врача, медсестры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям индивидуальности.

В первых документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ – инфицированных, а так же лиц, представляющих так называемые группы риска. Важно, однако, не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий.

Отказ врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ – инфицированным людям – эта едва ли ни самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отвергнуть других пациентов.

Наряду  с отказом в помощи ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противопоказанное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом.

Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения, не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха пред СПИДом.

С учетом сложившейся ситуации в статье 7-й принятого 1991 г. Закона РФ «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять сведения в тайне».

Статья 61 – «Врачебная тайна» - действующих сегодня «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержит не только определение объекта врачебной тайны (сведение о результатах медицинского освидетельствования, о диагнозе, прогнозе и т.д.), но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: «Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений». Далее в названной статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуации, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний».

Тестирование и скрининг на ВИЧ в контексте    принципа

уважения автономии пациента

Скрининг – выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей  популяции или отдельных групп внутри популяций.

Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и поэтому имеют настолько высокую чувствительность, что вероятная ошибка при их проведении дает положительный результат, а не отрицательный. Ложноотрицательные результаты тестирования, прежде всего, зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ – инфекции составляет 1-3 месяца (в средне 6 недель). В течении этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен, чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой невидимый период (или, скрытый период циркуляции вируса») может достигать трех лет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого.

Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе.

Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры, в которых переплетены научно-эпидемиологические, морально-этические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США в 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов).

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1. Какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза ВИЧ-инфекция:

     а) сохранение нейтралитета

     б) принцип невмешательства

     в) конфиденциальность

2. Перед проведением скриниг-теста на ВИЧ врачу необходимо выполнить:

     а) проинформировать о возможных результатах исследования

     б) собрать полную информацию о пациенте

     в) поинтересоваться о сексуальной жизни тестируемого

3. Результат скриниг-теста на ВИЧ может быть:

а) положительным

б) отрицательным

в) ложноположительным

г) ложноотрицательным

д) все перечисленное

4. При получении ложноположительного или ложноотрицательного результата скриниг-теста на ВИЧ необходимо:

а) повторное исследование

б) поставить на учет пациента

в) направить пациента в специализированное учреждение

5. По какой причине проблема конфликта интересов выступает на первый план при рассмотрении проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией:

а) высокая смертность таких пациентов

б) неизлечимость заболевания

в) затронуты интересы и здоровье третьих лиц  

6. Понятие «остракизм» в отношение ВИЧ-инфицированных это:

а) создание «эмоционального гетто»

б) отказ в оказании медицинской помощи

в) пренебрежительное отношение медработников

7. Согласно каким этическим и правовым документам не допускается дискриминация в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:

а) Женевская декларация ВМА

б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»

г) все перечисленные

8. Какие этические и правовые документы обязывают медработнику гарантировать соблюдение врачебной тайны ВИЧ-инфицированным:

а) Женевская декларация ВМА

б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»

г) Уголовный кодекс РФ

д) все перечисленные

9. Феномен «спидофобия» стал возможен потому, что:

а) первоначальной у населения была скудная информация о заболевании

б) первыми заболевшими были т.н. «маргиналы»

в) бытовали ложные сведения о путях передачи инфекции

г) поздняя реакция руководства ВОЗ на распространение инфекции

10. В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела масштабы:

а) пандемии

б) относительно больших очагов в некоторых странах

в) эпидемии

Эталоны ответов: 1-в; 2-а; 3-д; 4-а; 5-в; 6-а; 7-г; 8-а,б,в; 9-а,б,в; 10-а.

ГЛАВА 10

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕФИЦИТНЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

I. Цель занятия:

1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и муниципальной).

2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения.

3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения ресурсов.

4. Изучить морально-этические аспекты Закона РФ «О  медицинском страховании граждан в РФ».

 II. Мотивационная характеристика темы:

Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной, государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи.

III. Оснащение занятий:

  1.  Настоящая рекомендация.
  2.  Задачи по теме занятия.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.  Уровни распределения дефицитных ресурсов:

а) Микроуровень

б) Макроуровень

в) Стандартный уровень

2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении:

а) Очередь

б) Конкурс платежеспособностей

в) Рыночный обмен

3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости:

а) Равенство

б) Очередь

в) Исходя из заслуги потребителя

4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность:

а) Муниципальная

б) Частная

в) Система добровольного медицинского страхования

5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются:

а) Ориентированность на конкретного потребителя

б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования

в) Возможность повышения квалификации врачей

г) Все перечисленные

6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении:

а) Да

б) Нет

7. Что подвергается основной критике в системе ОМС:

а) Инфраструктура ОМС

б) Затраты на содержание управленческого аппарата

в) Скудные средства в Фондах ОМС

8. Что входит в понятие дефицитные ресурсы в здравоохранении:

а) Коечный фонд ЛПУ

б) некоторые виды медикаментов

в) Современное лечебно-диагностическое оборудование

г) Медицинский персонал

д) Все перечисленное

Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д;

Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.

У каждой системы здравоохранения есть  свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.

Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.

Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики:

- сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;

- содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;

- планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.

В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.

В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.

Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача.

Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В  непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.).  Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.

Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира.

На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их  гарантии, по соотнесению прав пациентов  с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.

Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения?

Проблемы распределения ресурсов на микроуровне

Самый простой прием распределения – очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находился ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализ в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди.

Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был бы справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но если существует хоть какая-то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условия неравенства. Между тем любая система (например, страховая) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в Росси.

Существует распределение ресурсов по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числе и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется в виду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.

Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.

Проблемы распределения ресурсов на макроуровне

Инфекционные заболевания привлекали все меньше средств до эпидемии СПИД. После второй мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться одной из первых причин смерти.

Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не остается.

Абсолютного равенства не бывает. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на это вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость – это лишь субъективная оценка неравенства. Но равенство людьми может восприниматься как справедливое и как не справедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил в соответствии  с представлениями «что такое хорошо».

Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже – но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.

Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно  все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам, естественно, должно по возможности уменьшаться.

Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому, что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это  тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатитов и ряда других инфекций способно сохранять сотни тысяч жизней расходах в несколько раз меньше. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Ели эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливыми.

Осознание несправедливости приводит врача к мысли о необходимости помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма – некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы,  то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным. Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если такой – то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирования медицины.

Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом.

Приложение

СОВЕТ ЕВРОПЫ

КОНВЕНЦИЯ
О ЗАЩИТЕ ПРАВ И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА
В СВЯЗИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОСТИЖЕНИЙ БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЫ:
«КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ»
(ETS N 164)

(Овьедо, 4 апреля 1997 года)

Преамбула 

Государства-члены Совета Европы, прочие государства и Европейское сообщество, подписавшие настоящую Конвенцию, принимая во внимание Всеобщую декларацию прав человека, провозглашенную Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 10 декабря 1948 года; принимая во внимание Конвенцию о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 года; принимая во внимание Европейскую Социальную Хартию от 18 октября 1961 года; принимая во внимание Международный пакт «О гражданских и политических правах» и Международный пакт «Об экономических, социальных и культурных правах» от 16 декабря 1966 года; принимая во внимание Конвенцию «О защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера» от 28 января 1981 года; принимая во внимание также Конвенцию «О правах ребенка» от 20 ноября 1989 года; считая, что целью Совета Европы является достижение большего единства между его членами и что одним из методов достижения этой цели является обеспечение и дальнейшее осуществление прав человека и основных свобод; сознавая ускоренное развитие биологии и медицины; будучи убеждены в необходимости уважать человека одновременно как индивидуума и в его принадлежности к человеческому роду и признавая важность обеспечения его достоинства; памятуя о том, что предосудительное использование биологии и медицины может привести к действиям, которые поставили бы под угрозу человеческое достоинство; утверждая, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений; подчеркивая необходимость международного сотрудничества для того, чтобы все человечество пользовалось благами биологии и медицины; признавая важность расширения публичной дискуссии по вопросам, возникающим в связи с применением биологии и медицины, и ответам, которых они требуют; стремясь напомнить всем членам человеческого общества о его правах и обязанностях; учитывая работу Парламентской Ассамблеи в этой области, в том числе Рекомендацию 1160 (1991) о разработке Конвенции по биоэтике; будучи преисполнены решимости принять в области применения биологии и медицины меры, способные гарантировать человеческое достоинство и основные права и свободы личности; согласились о нижеследующем:

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1
(Предмет и цель)
 

Стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины.

Каждая Сторона принимает в рамках своего внутреннего законодательства необходимые меры, отвечающие положениям настоящей Конвенции.

Статья 2
(Приоритет человека) 

Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки.

Статья 3
(Равная доступность медицинской помощи) 

Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи приемлемого качества.

Статья 4
(Профессиональные стандарты) 

Всякое медицинское вмешательство, включая вмешательство с исследовательскими целями, должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами.

Глава II. СОГЛАСИЕ

Статья 5
(Общее правило)
 

Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.

Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.

Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

Статья 6
(Защита лиц, не способных дать согласие) 

1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица.

2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица, не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом. Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение которого растет в зависимости от его возраста и степени зрелости.

3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего, признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.

Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения разрешения.

4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и 3 выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5.

5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент быть отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица.

Статья 7
(Защита лиц, страдающих психическим расстройством) 

Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть подвергнуто без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на лечение этого расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения может нанести серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты, предусмотренных законом, включая процедуры наблюдения, контроля и обжалования.

Статья 8
(Чрезвычайная ситуация) 

Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего лица получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния его здоровья, может быть осуществлено немедленно.

Статья 9
(Ранее высказанные пожелания) 

В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им ранее.

Глава III. ЧАСТНАЯ ЖИЗНЬ И ПРАВО НА ИНФОРМАЦИЮ

Статья 10
(Частная жизнь и право на информацию)
 

1. Каждый человек имеет право на уважение своей частной жизни, в том числе и тогда, когда это касается сведений о его здоровье.

2. Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет.

3. В исключительных случаях - только по закону и только в интересах пациента - осуществление прав, изложенных в пункте 2, может быть ограничено.

Глава IV. ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА

Статья 11
(Запрет на дискриминацию)
 

Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия запрещается.

Статья 12
(Прогностическое генетическое тестирование) 

Прогностические тесты на наличие генетического заболевания или на наличие генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию могут проводиться только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при условии надлежащей консультации специалиста - генетика.

Статья 13
(Вмешательство в геном человека) 

Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников данного человека.

Статья 14
(Запрет на выбор пола) 

Не допускается использование вспомогательный медицинских технологий деторождения в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование будущим ребенком заболевания, связанного с полом.

Глава V. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статья 15
(Общее правило)
 

Научные исследования в области биологии и медицины осуществляются свободно при условии соблюдения положений настоящей Конвенции и других законодательных документов, гарантирующих защиту человека.

Статья 16
(Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых) 

Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:

  1.  не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности;

II. риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования;

III. проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения;

IV. лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом;

V. получено явно выраженное, конкретное письменное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.

Статья 17
(Защита лиц, не способных дать согласие на участие в исследовании) 

1. Исследования на людях, не способных дать на это согласие в соответствии со статьей 5, могут проводиться только при соблюдении всех следующих условий:
VI. выполнены условия, изложенные в пунктах "
I" - "IV" статьи 16; VII. ожидаемые результаты исследования предполагают реальный непосредственный благоприятный эффект для здоровья испытуемых; I. исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях, которые способны дать согласие; II. получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное в статье 6, и: III. сам испытуемый не возражает против этого.

2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, проведение исследований, не направленных на непосредственный неблагоприятный эффект для здоровья испытуемых, разрешается при соблюдении требований, изложенных в подпунктах "I", "III", "IV" и "V" пункта 1 выше, а также следующих дополнительных условий: IV. целью исследования является содействие путем углубления и совершенствования научных знаний о состоянии здоровья человека, его болезни и расстройстве, получению в конечном счете результатов, могущих иметь благоприятные последствия как для состояния здоровья данного испытуемого, так и других лиц, страдающих той же болезнью или расстройством или находящихся в аналогичном состоянии. V. участие в данном исследовании сопряжено с минимальным риском или неудобствами для данного испытуемого.

Статья 18
(Исследования на эмбрионах In Vitro) 

1. Если закон разрешает проводить исследования на эмбрионах In Vitro, он же должен предусматривать надлежащую защиту эмбриона.

2. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.

Глава VI. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВЫХ
ДОНОРОВ В ЦЕЛЯХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Статья 19
(Общее правило)
 

1. Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью.

2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в соответствующей официальной инстанции.

Статья 20
(Защита лиц, не способных дать согласие на изъятие органа)

1. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на это согласие, предусмотренное статьей 5.

2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

I. отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие; II. реципиент является братом или сестрой донора; III. трансплантация призвана сохранить жизнь реципиента; IV. в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное пунктами 2 и 3 статьи 6; V. потенциальный донор не возражает против операции.

Глава VII. ЗАПРЕТ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ
И ВОЗМОЖНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

Статья 21
(Запрет на извлечение финансовой выгоды)
 

Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды.

Статья 22
(Возможное использование изъятых частей тела человека) 

Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

Глава VIII. НАРУШЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ КОНВЕНЦИИ

Статья 23
(Нарушение прав или принципов)
 

Стороны обеспечивают надлежащую судебную защиту с целью предотвратить или незамедлительно прекратить незаконное нарушение прав и принципов, изложенных в настоящей Конвенции.

Статья 24
(Возмещение неоправданного ущерба) 

Лицо, понесшее неоправданный ущерб в результате вмешательства, имеет право на справедливое возмещение согласно условиям и процедурам, предусмотренным законом.

Статья 25
(Санкции) 

Стороны предусматривают надлежащие санкции в случае нарушения положений настоящей Конвенции.

Глава IX. СВЯЗЬ НАСТОЯЩЕЙ КОНВЕНЦИИ С ДРУГИМИ ПОЛОЖЕНИЯМИ

Статья 26
(Ограничения в осуществлении прав)
 

1. Осуществление прав и положений о защите, содержащихся в настоящей Конвенции, не может быть предметом иных ограничений, кроме тех, которые предусмотрены законом и необходимы в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для предупреждения преступлений, защиты здоровья населения или защиты прав и свобод других.

2. Перечисленные в предыдущем пункте ограничения не могут применяться по отношению к статьям 11, 13, 14, 16, 17, 20 и 21.

Статья 27
(Более широкая защита) 

Ни одно из положений настоящей Конвенции не может толковаться как ограничивающее или иным образом подрывающее возможность той или иной Стороны предоставлять более широкую защиту в связи с применением биологии и медицины, чем защита, предусмотренная настоящей Конвенцией.

Глава X. ПУБЛИЧНОЕ ОБСУЖДЕНИЕ

Статья 28
(Публичное обсуждение)
 

Стороны настоящей Конвенции следят за тем, чтобы основные вопросы, связанные с достижениями в области биологии и медицины, были предметом широкого публичного обсуждения с учетом, в частности, соответствующих медицинских, социальных, экономических, этических и юридических последствий и чтобы их возможное применение было предметом надлежащих консультаций.

Глава XI. ТОЛКОВАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ КОНВЕНЦИИ

Статья 29
(Толкование положений Конвенции)
 

Европейский суд по правам человека может, не ссылаясь непосредственно на какое-либо конкретное дело, находящееся в судопроизводстве, выносить консультативные заключения по юридическим вопросам, касающимся толкования настоящей Конвенции, по просьбе:
- правительства одной из Сторон, информировав об этом другие Стороны;
- Комитета, учрежденного согласно статье 32, в составе Представителей Сторон настоящей Конвенции, на основании решения, принятого большинством в две трети поданных голосов.

Статья 30
(Доклады о выполнении Конвенции) 

Каждая Сторона представляет по просьбе Генерального секретаря Совета Европы разъяснение о том, как ее внутреннее законодательство обеспечивает эффективное выполнение всех положений настоящей Конвенции.

Глава XII. ПРОТОКОЛЫ

Статья 31
(Протоколы)
 

В соответствии с положениями статьи 32 могут подготавливаться протоколы, с тем, чтобы развивать в конкретных областях принципы, содержащиеся в настоящей Конвенции.

Протоколы открыты для подписания Сторонами, подписавшими Конвенцию. Они подлежат ратификации, принятию или одобрению. Стороны, подписавшие протоколы, не могут ратифицировать, принять или одобрить их, не ратифицировав, приняв или одобрив ранее или одновременно Конвенцию.

Глава XIII. ПОПРАВКИ К КОНВЕНЦИИ

Статья 32
(Поправки к Конвенции)
 

1. Задачи, порученные "Комитету" в настоящей статье и в статье 29, выполняются Руководящим комитетом по биоэтике (CDBI) или любым другим комитетом, определенным для этой цели Комитетом министров.

2. Без ущерба для конкретных положений статьи 29 каждое государство - член Совета Европы, а также каждая Сторона настоящей Конвенции, не являющаяся членом Совета Европы, может быть представлена, и иметь один голос в Комитете, когда Комитет выполняет задачи, поставленные перед ним настоящей Конвенцией.

3. Любое из государств, о которых идет речь в статье 33 или которым предложено присоединиться к Конвенции в соответствии с положениями статьи 34, не являющееся Стороной настоящей Конвенции, может быть представлено в Комитете наблюдателем. Хотя Европейское сообщество и не является Стороной, оно может быть представлено в Комитете наблюдателем.

4. Чтобы следить за развитием науки, настоящая Конвенция станет предметом изучения в Комитете не позднее чем через пять лет после ее вступления в силу, а в дальнейшем через интервалы, установленные Комитетом.

5. Любое предложение относительно поправки к настоящей Конвенции, равно как и любое предложение, относительно протокола или поправки к протоколу, внесенное одной из Сторон, Комитетом или Комитетом министров, сообщается Генеральному секретарю Совета Европы и передается им государствам - членам Совета Европы, Европейскому сообществу, любому подписавшему государству, любой Стороне, любому государству, приглашенному подписать настоящую Конвенцию в соответствии с положениями статьи 33, а также любому государству, приглашенному присоединиться к ней в соответствии с положениями статьи 34.

6. Комитет изучает предложение не ранее чем через два месяца после его передачи Генеральным секретарем в соответствии с пунктом 5. Комитет представляет текст, принятый большинством в две трети от числа поданных голосов, на одобрение Комитета министров. После его одобрения этот текст сообщается Сторонам для его ратификации, принятия или одобрения.

7. Любая поправка вступает в силу в отношении Сторон, принявших ее, в первый день месяца, наступающего по истечении одного месяца со дня, когда пять Сторон, в том числе, по крайней мере, четыре государства - члена Совета Европы, сообщат Генеральному секретарю о ее принятии.

Для любой Стороны, которая примет ее после этого, поправка вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении одного месяца со дня, когда эта Сторона информирует Генерального секретаря о ее принятии.

Глава XIV. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 33
(Подписание, ратификация и вступление в силу)
 

1. Настоящая Конвенция открыта для подписания государствами - членами Совета Европы, государствами – не членами, которые участвовали в ее разработке, и Европейским сообществом.

2. Настоящая Конвенция подлежит ратификации, принятию или одобрению. Ратификационные грамоты или документы о принятии или одобрении сдаются на хранение Генеральному секретарю Совета Европы.

3. Настоящая Конвенция вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня, когда пять государств, в том числе, по крайней мере, четыре государства - члена Совета Европы, выразят свое согласие быть связанными Конвенцией согласно положениям пункта 2 настоящей статьи.

4. В отношении любого подписавшего государства, которое после этого выразит свое согласие быть связанным Конвенцией, она вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня сдачи на хранение его ратификационной грамоты или документа о принятии или одобрении.

Статья 34
(Государства, не являющиеся членами Совета Европы) 

1. После вступления настоящей Конвенции в силу Комитет министров Совета Европы, проконсультировавшись со Сторонами, на основании решения, принятого большинством голосов, предусмотренным в статье 20 "d" Устава Совета Европы, и при единогласии представителей Договаривающихся Государств, имеющих право заседать в Комитете министров, может предложить любому государству, не являющемуся членом Совета Европы, присоединиться к настоящей Конвенции.

2. В отношении любого присоединившегося государства Конвенция вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня сдачи документа о присоединении на хранение Генеральному секретарю Совета Европы.

Статья 35
(Территориальное применение) 

1. Любое подписавшее государство может при подписании или сдаче на хранение своей ратификационной грамоты или документа о принятии или одобрении указать территорию или территории, на которые распространяется действие настоящей Конвенции. Любое другое государство может сделать такое же заявление при сдаче на хранение своего документа о присоединении.

2. Любая Сторона может в любой последующий момент путем заявления на имя Генерального секретаря Совета Европы распространить действие настоящей Конвенции на любую другую указанную в заявлении территорию, за международные отношения которой она несет ответственность или от имени которой она имеет право выступать. В отношении такой территории Конвенция вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня получения заявления Генеральным секретарем.

3. Любое заявление, сделанное в соответствии с двумя предыдущими пунктами, может в отношении любой территории, указанной в таком заявлении, быть отозвано путем уведомления на имя Генерального секретаря. Отозвание вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня получения такого уведомления Генеральным секретарем.

Статья 36
(Оговорки) 

1. Любое государство и Европейское сообщество могут при подписании настоящей Конвенции или сдаче на хранение ратификационной грамоты сделать оговорку в отношении того или иного конкретного положения Конвенции, коль скоро закон, действующий на его территории, не соответствует этому положению. В соответствии с настоящей статьей оговорки общего характера не допускаются.

2. Любая оговорка, сделанная в соответствии с настоящей статьей, содержит краткое изложение соответствующего закона.

3. Любая Сторона, распространяющая действие настоящей Конвенции на территорию, указанную в заявлении, предусмотренном в пункте 2 статьи 35, может сделать оговорку в отношении соответствующей территории в соответствии с положениями предыдущих пунктов.

4. Любая Сторона, сделавшая оговорку в соответствии с настоящей статьей, может отозвать ее посредством заявления на имя Генерального секретаря Совета Европы. Отозвание вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении одного месяца со дня его получения Генеральным секретарем.

Статья 37
(Денонсация) 

1. Любая Сторона может в любое время денонсировать настоящую Конвенцию посредством уведомления на имя Генерального секретаря Совета Европы.

2. Такая денонсация вступает в силу в первый день месяца, наступающего по истечении трех месяцев со дня получения уведомления Генеральным секретарем.

Статья 38
(Уведомления) 

Генеральный секретарь Совета Европы уведомляет государства - члены Совета Европы, Европейское сообщество, любое подписавшее государство, любую Сторону и любое другое государство, которому было предложено присоединиться к настоящей Конвенции, о:

f) любом подписании;

g) сдаче на хранение любой ратификационной грамоты или любого документа о принятии, одобрении или присоединении;

h) любой дате вступления настоящей Конвенции в силу в соответствии со статьями 33 или 34;

I) любой поправке или протоколе, принятых в соответствии со статьей 32, и о дате вступления этой поправки или протокола в силу;
f) любом заявлении, сделанном в соответствии с положениями статьи 35;
g) любой оговорке и любом отозвании оговорки, сделанных в соответствии с положениями статьи 36;

h) любом другом акте, уведомлении или сообщении, касающемся настоящей Конвенции.

В удостоверение чего нижеподписавшиеся, должным образом на то уполномоченные, подписали настоящую Конвенцию.

Совершено в Овьедо 04.04.97 <*> на английском и французском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу, в одном экземпляре, который будет храниться в архивах Совета Европы. Генеральный секретарь Совета Европы направит заверенную копию каждому из государств - членов Совета Европы, Европейскому сообществу, государствам – не членам, которые участвовали в разработке настоящей Конвенции, и любому государству, которому предложено присоединиться к настоящей Конвенции.

[неофициальный перевод]

Перевод  на  русский  язык  выполнен  по  заказу  Аппарата

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

СОВЕТ ЕВРОПЫ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ

К КОНВЕНЦИИ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ

ОТНОСИТЕЛЬНО ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

(ETS N 186)

(Страсбург, 24 января 2002 года)

Преамбула   

Государства-члены   Совета   Европы,   другие   государства   и    Европейское   сообщество,   подписавшие  настоящий   Дополнительный    протокол к Конвенции о защите прав и достоинства человека  в  связи с  применением  достижений  биологии и  медицины  (далее  именуемой   "Конвенция о правах человека и биомедицине"):

принимая   во  внимание,  что  целью  Совета  Европы является    достижение   большего  единства  между  его  членами   и   методами достижения  этой цели являются поддержание и дальнейшая  реализация прав человека и основных свобод; принимая во внимание, что целями Конвенции о правах человека  и биомедицине,   как   определено  в  статье   1,   являются   защита достоинства  и индивидуальной целостности человека и гарантирование   каждому  без  исключения соблюдения неприкосновенности  личности  и   других  прав  и  основных  свобод в связи с применением  достижений   биологии и медицины; принимая  во  внимание,  что прогресс в  медицинской  науке, в частности  в  области трансплантации органов и тканей, способствует сохранению жизни или значительному улучшению ее качества;

принимая  во  внимание,  что трансплантация  органов  и  тканей   является   признанной   частью  медицинских   услуг,   предлагаемых населению;       принимая  во  внимание,  что ввиду нехватки  органов  и  тканей должны   быть   приняты   соответствующие   меры   для   увеличения  пожертвования  органов и тканей, в особенности путем информирования общественности  о  важности  трансплантации  органов  и  тканей,  и развития Европейского сотрудничества в этой области; принимая  во  внимание этические, психологические и  социально-культурные проблемы, возникающие в связи с трансплантацией  органов и тканей; принимая   во   внимание,   что   злоупотребления   в   области трансплантации  органов  и  тканей  могут  привести  к   действиям, подвергающим опасности человеческую жизнь, здоровье и достоинство; принимая  во  внимание,  что трансплантация  органов  и  тканей должна  проводиться согласно условиям, защищающим права  и  свободы  доноров,  потенциальных доноров и получателей органов  и  тканей  и соответствующие  институты должны способствовать обеспечению  таких условий; признавая, что, для обеспечения условий трансплантации  органов и  тканей  в  интересах  пациентов  в  Европе  имеется  потребность защитить права и свободы личности и предотвратить торговлю  частями с человеческого тела, деятельности по их обмену и распределению; принимая  во  внимание предыдущую работу Комитета  министров  и  Парламентской ассамблеи Совета Европы в данной области;       решив принять меры, необходимые для защиты достоинства, прав  и   основных  свобод  человека  в  связи с  трансплантацией  органов  и  тканей,       согласились о нижеследующем:

  

Глава I. ЦЕЛИ И СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ

Статья 1

Цели

Стороны    настоящего   Протокола   защищают   достоинство    и   индивидуальную  целостность  человека  и  гарантируют  каждому  без   исключения соблюдение неприкосновенности личности и других  прав  и   основных  свобод  в  связи  с  трансплантацией  органов  и   тканей   человека.

Статья 2

Сфера применения и определения

1.  Настоящий Протокол применяется к трансплантации  органов  и   тканей человека, осуществляемой в лечебных целях.

2.  Положения настоящего Протокола, применимые к тканям,  также   применяются к клеткам, включая кровеобразующие зародышевые клетки.

3. Протокол не применяется:

      a) к репродуктивным органам и тканям;

      b) эмбриональным органам и тканям;

      c) крови и производным крови.

4. Для целей настоящего Протокола:

      -  термин  "трансплантация" означает  полный  процесс  удаления   органа  или  ткани  у одного лица и имплантацию  этого  органа  или   ткани   другому   лицу,  включая  все  процедуры   по   подготовке,   сохранности и хранению;

      -   за  исключением  положений  статьи  20,  термин  "удаление"   относится к удалению в целях имплантации.

  

Глава II. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 3

Система трансплантации

Стороны  гарантируют,  что система существует  для  обеспечения   справедливого доступа пациентов к трансплантационным услугам.

При  соблюдении  положений главы III органы и, если  применимо,   ткани  распределяются только среди пациентов из официального  листа   ожидания   согласно  прозрачным,  объективным  и  должным   образом   подтвержденным правилам и медицинским показаниям. Лица или  органы,   ответственные  за  решение  о  распределении,  назначаются  в  этих   рамках.

При   наличии   международных  договоров  об  обмене   органами   процедуры   должны  также  гарантировать  оправданное,  эффективное   распределение   среди   участвующих   стран   с   учетом   принципа   солидарности в пределах каждой страны.

Система   трансплантации   предусматривает   сбор   и    запись   информации,  требующейся  для обеспечения  отслеживания  органов  и   тканей.

Статья 4

Профессиональные стандарты

Любое  вмешательство в область трансплантации органов и  тканей   должно  осуществляться  согласно  соответствующим  профессиональным обязательствам и стандартам.

 Статья 5

Информация для получателя

Получателю  и, если применимо, лицу или органу, обеспечивающему   разрешение    на   имплантацию,   заблаговременно   предоставляется   соответствующая  информация  о цели  и  характере  имплантации,  ее   последствиях и рисках, а также альтернативе вмешательству.

Статья 6

Здоровье и безопасность

Специалисты,  участвующие в процессе трансплантации  органов  и   тканей,  принимают все разумные меры для минимизации риска передачи   любых  заболеваний  получателю органа или ткани и  избежание  любых   действий,  которые могут повлиять на пригодность органа  или  ткани   для имплантации.

Статья 7

Последующее медицинское обслуживание

После  трансплантации живым донорам и получателям  предлагается   соответствующее медицинское обслуживание.

 Статья 8

Информация для медицинских специалистов и общественности

Стороны  предоставляют  информацию медицинским  специалистам  и   общественности в целом о потребности в органах и тканях. Они  также   предоставляют  информацию  об  условиях,  касающихся   удаления и   имплантации органов и тканей, включая вопросы, касающиеся  согласия   и  разрешения, в частности на удаление органов и тканей из  умерших  лиц.

  

Глава III. УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВОГО ЛИЦА

Статья 9

Общие правила

Удаление органов и тканей у живого лица может быть осуществлено  исключительно  с лечебной пользой для получателя, если  не  имеется   подходящего  органа или ткани у умершего лица и нет  альтернативных   лечебных методов аналогичной эффективности.

Статья 10

Потенциальные доноры органов

Удаление  органа  у живого донора может быть  осуществлено  для   пользы  получателя,  с которым донор состоит в близких  родственных   отношениях,  как определено законодательством, или  при  отсутствии   таких  отношений согласно условиям, определенным законодательством,   и с согласия соответствующего независимого органа.

Статья 11

Оценка риска для донора

Для  оценки  и уменьшения физического и психологического  риска   для  здоровья  донора  до  удаления  органа  или  ткани  проводится   соответствующее медицинское обследование и вмешательство.  Удаление  не  может  быть осуществлено, если имеется  серьезный   риск для жизни или здоровья донора.

Статья 12

Информация для донора

Донору  и,  если  применимо, лицу или  органу,  обеспечивающему   разрешение  согласно  пункту  2  статьи  14  настоящего  Протокола,   заранее  предоставляется  соответствующая  информация  о   цели   и   характере удаления, а также его последствиях и рисках.  Им  также  предоставляется информация  о  правах  и  гарантиях,   предусмотренных законодательством для защиты донора.  В  частности,   им   предоставляется   информация  о  праве  получить   независимую   консультацию   о   рисках   у  медицинских  специалистов,   имеющих   соответствующий  опыт и не занятых в процессе удаления  органа  или  ткани или их последующей трансплантации.

        

Статья 13

Согласие живого донора

При  соблюдении  положений статей 14 и 15 настоящего  Протокола   орган  или  ткань могут быть удалены у живого донора  только  после   того,  как соответствующее лицо даст свободное, информированное  и   определенное  согласие на это в письменной форме  или  официальному   органу.  Соответствующее лицо может в любой момент отозвать согласие.

Статья 14

Защита лиц, не способных дать согласие на удаление органа или ткани

1. Удаление органа или ткани не может быть осуществлено у лица,   которое  не  способно дать согласие в соответствии  со  статьей  13   настоящего Протокола.

2.  Как  исключение и согласно условиям защиты, предусмотренным   законодательством,  удаление  регенеративной  ткани  у   лица,   не   способного  дать  согласие,  может быть  разрешено  при  соблюдении   следующих условий:

      I) не существует совместимого донора, способного дать согласие;

      II) получатель является братом или сестрой донора;

      III)  пожертвование  органа является жизненно  необходимым  для

  получателя;

      IV)  специальное  разрешение его или ее представителя,  власти,

  лица   или  органа,  предусмотренных  законодательством,   дано   в

  письменном виде и заверено компетентным органом;

      V) соответствующий потенциальный донор не возражает.

Статья 15

Удаление клетки у живого донора

Законодательством  может  быть  предусмотрено,  что   положения пункта 2 статьи 14 подпункты "I" и "II" не применяются к клеткам  в   той  мере  как  это  установлено, если  их  удаление  подразумевает только минимальный риск и минимальную тяжесть для донора.

Глава IV. УДАЛЕНИЕ ОРГАНА И ТКАНИ У УМЕРШИХ ЛИЦ

Статья 16

Свидетельство о смерти

Органы и ткани не могут быть удалены у умершего лица, если  это   лицо не признано умершим в соответствии с законодательством. Доктора,   свидетельствующие   о   смерти   лица,   не   должны непосредственно  участвовать  в  удалении  органов  или  тканей   у  умершего  лица  или  в  последующих процедурах  трансплантации  или  несут  ответственность  за  потенциальных  получателей  органа  или ткани.

Статья 17

Согласие и разрешение

Органы и ткани не удаляются у умершего лица, если требующееся в   соответствии с законодательством согласие или разрешение  на  такое   удаление не будет получено. Удаление   не  может  быть  осуществлено,  если  умершее   лицо возражало против этого.

Статья 18

Уважение к телу человека

В  процессе  удаления  к  телу  человека  должны  относиться  с   уважением,  а также должны быть предприняты все разумные  меры  для   сохранения неизменным внешнего вида тела умершего лица.

  

Статья 19

Поощрение пожертвования

Стороны  предпринимают все соответствующие меры  для  поощрения   пожертвования органов и тканей.

  

Глава V. ИМПЛАНТАЦИЯ ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ, УДАЛЕННЫХ В ЦЕЛЯХ,   ОТЛИЧНЫХ ОТ ЦЕЛЕЙ ПОЖЕРТВОВАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ.

Статья 20

     

Имплантация органа или ткани, удаленных не в целях     пожертвования для имплантации.

1. Если орган или ткань удаляется лица для целей, отличных от   пожертвования для имплантации, они могут быть имплантированы,  если   последствия  и возможные риски были объяснены такому  лицу,  и  было   получено   его  (ее)  осведомленное  согласие  или  соответствующее   разрешение в случае, когда лицо не способно дать согласие.

2.  Все  положения настоящего Протокола применяются  в  случаях   указанных в пункте 1, за исключением положений глав III и IV.

  

Глава VI. ЗАПРЕЩЕНИЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ

Статья 21                                   

Запрещение извлечения финансовой выгоды

1.  Тело  человека  и  его части не должны  использоваться  для   извлечения финансовой выгоды или получения сравнимых преимуществ.

Вышеупомянутое положение не препятствует платежам,  которые  не   образуют   финансовую   выгоду  или   сравнимые   преимущества,   в   частности:

      -  компенсации  потерь  заработков и других  законных  расходов   живых  доноров,  вызванных удалением или связанных  с  медицинскими   освидетельствованиями;

      - выплате законных сборов за законные медицинские или связанные   с ними технические услуги, оказываемые в связи с трансплантацией;

      - компенсации в случае непредусмотренного ущерба, понесенного в   результате удаления органов или тканей у живого лица.

2.  Объявления  о  необходимости или  доступности  органов  или   тканей  с  целью  предложения  или получения  финансовой  выгоды  и   сравнимых преимуществ запрещены.

Статья 22

Запрещение торговли органами и тканями

    Торговля органами и тканями запрещена.

  

Глава VII. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Статья 23

Конфиденциальность

1.  Все  данные личного характера, касающиеся лица, от которого   были   пересажены   органы   или  ткани  и   получателя   считаются   конфиденциальными.  Такие данные могут быть собраны,  обработаны  и   переданы  только  согласно  правилам,  касающимся  профессиональной   конфиденциальности и защите данных личного характера.

2.  Положения  пункта  1  трактуются без  ущерба  положениям  о   возможности  сбора,  обработки, передачи необходимой  информации  о   лице,  у  которого  удаляются  органы  или  ткани,  или  получателе   (получателях) органов или тканей в той мере, в какой это  требуется   для   медицинских   целей,  включая  отслеживание,  предусмотренное   статьей    3   настоящего   Протокола,   при   условии   соблюдения   соответствующих гарантий.

  

Глава VIII. НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЙ ПРОТОКОЛА

Статья 24

Нарушения прав или принципов

Стороны   обеспечивают  соответствующую  судебную  защиту   для   предотвращения   или  пресечения  незаконного  нарушения   прав   и   принципов,  установленных настоящим Протоколом,  с  уведомлением  в   кратчайшие сроки.

Статья 25

Компенсация за незаконный ущерб

Лицо,   которому   нанесен  незаконный   ущерб   в   результате   трансплантации,  имеет право на справедливую  компенсацию  согласно   условиям и процедурам, предусмотренным законодательством.

Статья 26

Санкции

Стороны   предусматривают  соответствующие   санкции,   которые   применяются в случае нарушения положений настоящего Протокола.

  

Глава IX. СОТРУДНИЧЕСТВО СТОРОН

Статья 27                                   

Сотрудничество Сторон

Стороны  предпринимают все соответствующие меры для обеспечения   эффективного  сотрудничества между ними  в  области  трансплантации   органов и тканей, Inter alIa посредством обмена информацией.

В частности, они берут на себя обязательства обеспечить быструю   и  безопасную перевозку органов и тканей с их территории  и  на  их   территорию.

  

Глава Х. СВЯЗЬ МЕЖДУ НАСТОЯЩИМ ПРОТОКОЛОМ И КОНВЕНЦИЕЙ, ПЕРЕСМОТР НАСТОЯЩЕГО ПРОТОКОЛА

Статья 28

Связь между настоящим Протоколом и Конвенцией

Для  Сторон  Конвенции  положения  статей  1-27  настоящего   Протокола считаются дополнительными статьями к Конвенции  о  правах   человека  и биомедицине, и все положения этой Конвенции применяются   соответственно.

Статья 29

Пересмотр настоящего Протокола

Настоящий  Протокол  пересматривается Комитетом,  упомянутым  в   статье  32  Конвенции  о  правах человека и биомедицине,  с  учетом   научного  развития не позднее чем через пять лет с даты  вступления   в  силу  настоящего  Протокола и далее с такими интервалами,  какие определит Комитет.

  

Глава XI. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 30

Подписание и ратификация

Настоящий   Протокол   открыт  для  подписания   государствами,   подписавшими  Конвенцию.  Он  подлежит ратификации,  одобрению  или   утверждению.   Государство,   подписавшее   Конвенцию,   не   может   ратифицировать, принять или одобрить настоящий Протокол,  если  оно   предварительно или одновременно не ратифицировало, не одобрило  или   не   утвердило  Конвенцию.  Грамоты  о  ратификации,  документы  об   утверждении   или   одобрении  сдаются  на  хранение   Генеральному   секретарю Совета Европы.

Статья 31

Вступление в силу

1.  Настоящий  Протокол вступает в силу в первый  день  месяца,  следующего  за  истекшим трехмесячным периодом  считая  с  момента,   когда  пять  государств,  включая как минимум  четыре  государства -  члена   Совета   Европы,   выразят   согласие   принять   на   себя   обязательства,   вытекающие   из  Протокола,   в   соответствии   с  положениями статьи 30.

2.  Для  тех  государств,  которые в последующем  выразят  свое   согласие  принять на себя обязательства по нему, Протокол  вступает   в  силу  в  первый день месяца, следующего за истекшим трехмесячным   периодом,   считая   с   момента  сдачи  на  хранение   грамоты   о   ратификации, документа об утверждении или одобрении.

Статья 32

Присоединение

1.   После   вступления  в  силу  настоящего  Протокола   любое    государство,  которое  присоединилось  к  Конвенции,  может   также    присоединиться к настоящему Протоколу.

2.  Присоединение осуществляется посредством сдачи на  хранение    Генеральному  секретарю Совета Европы документа о  присоединении  и    вступает  в  силу  в  первый день месяца,  следующего  за  истекшим    трехмесячным периодом, считая с момента его сдачи на хранение.

Статья 33

Денонсация

1.  Любая  Сторона может в любое время денонсировать  настоящий  Протокол  посредством направления уведомления на  имя  Генерального   секретаря Совета Европы.

2.  Такая  денонсация  вступает в силу в  первый  день  месяца,   следующего  за  истекшим трехмесячным периодом,  считая  с  момента   получения уведомления Генеральным секретарем Совета Европы.

Статья 34

Уведомления

Генеральный секретарь Совета Европы уведомляет все государства-   члены  Совета  Европы, Европейское сообщество,  любое  государство,   подписавшее  Конвенцию,  или  являющееся  ее  Стороной,  или  любое   государство,  которому  было  предложено  присоединиться   к   ней,   уведомляет:

      a) о любом подписании;

      b) о сдаче на хранение любой ратификационной грамоты или любого   документа о принятии, одобрении или присоединении;

      c)  о  любой  дате  вступления в силу  настоящего  Протокола  в   соответствии со статьями 31 и 32;

      d) о любом ином акте, уведомлении или сообщении, относящемся  к   настоящему Протоколу.

В  удостоверение чего нижеподписавшиеся, должным образом на  то   уполномоченные, подписали настоящий Протокол.

  

Совершено   в  Страсбурге  24  января  2002  на  английском   и   французском  языках,  причем оба текста имеют  одинаковую  силу,  в   единственном  экземпляре, который хранится в архиве Совета  Европы.

Генеральный  секретарь  Совета Европы направляет  заверенную  копию   каждому  государству-члену Совета Европы, другим  государствам,  не   являющимся  членами Совета Европы, которые участвовали в разработке   настоящего  Протокола, любому государству, которому было предложено   присоединиться к Конвенции и Европейскому сообществу.                                                             

По состоянию на 18 октября 2006 года

КОДЕКС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ ПСИХИАТРА

Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров

19 апреля 1994 года

С давних пор и до наших дней этика была и остается органической частью медицины. Под профессионализмом в медицине всегда понималось сочетание специальных знаний и искусства врачевания с высокой нравственностью.

Наиболее значима роль этики в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Поскольку психиатрия располагает средствами воздействия на психику человека, она является объектом пристального внимания со стороны общества. И хотя психиатр, как и любой врач, в своих действиях руководствуется чувством сострадания, доброжелательности, милосердия, существует необходимость письменного закрепления общепринятых правил профессиональной психиатрической этики.

Данный Кодекс основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии, фундаментальных принципах защиты прав и свобод человека и гражданина и составлен с учетом этических стандартов, признанных международным профессиональным сообществом.

Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам "ключи" к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий. Кодекс призван также способствовать консолидации профессионального сообщества психиатров России.

1. Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения. 

Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов.

Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.

Любые проявления превосходства над пациентами, равно как и выражение, кому-либо из них предпочтений по соображениям немедицинского характера, со стороны психиатра недопустимы.

Психиатр должен заботиться об охране психического здоровья населения; активно участвовать в развитии и повышении качества психиатрической помощи; привлекать внимание общественности и средств массовой информации к ее нуждам, достижениям и недостаткам; прилагать усилия к улучшению осведомленности и образованности общества в вопросах психиатрии.

Каждый психиатр несет моральную ответственность за деятельность психиатрического сообщества, представителем которого он является.

2. Профессиональная компетентность психиатра — его специальные знания и искусство врачевания — является необходимым условием психиатрической деятельности. 

Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег. Профессиональная компетентность дает психиатру моральное право самостоятельно принимать ответственные решения и осуществлять руководство другими специалистами и персоналом. При возникновении затруднений в процессе оказания помощи пациенту психиатр должен обратиться за консультацией к коллегам, а при аналогичном обращении коллег — оказывать им содействие.

3. Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: "Прежде всего, не вредить!".

Недопустимо причинение вреда пациенту как намеренно, так и по небрежности, нанесение ему морального ущерба со стороны психиатра. Психиатр не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся причинить пациенту такой ущерб.

Если обследование и лечение сопряжены с побочными эффектами, болевыми ощущениями, возможными осложнениями, применением мер принуждения, другими негативными для пациента явлениями, психиатр обязан тщательно сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом. Психиатрическое вмешательство может быть морально оправдано только тогда, когда реально достижимая польза пациенту от такого вмешательства перевешивает возможные негативные последствия: "Лекарство не должно быть горше болезни!".

4. Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой. 

Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины; без достаточных оснований и необходимости применять медицинские меры или отказывать в психиатрической помощи тем, кому она необходима.

Психиатр не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды. Личные предубеждения психиатра или иные профессиональные мотивы не должны оказывать воздействие на диагностику и лечение. Диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.

Психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента.

Психиатр не вправе способствовать самоубийству пациента. Психиатр не вправе применять медицинские методы и средства с целью наказания пациента, для удобства персонала или других лиц, а также участвовать в пытках, казнях, иных формах жестокого обращения с людьми.

5. Моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов. 

Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики.

Психиатр обязан проявлять максимальную деликатность в отношении личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях, требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере предпринимаемых мер.

Психиатр должен оказывать помощь пациентам в условиях наименьшего стеснения их свободы, способствовать формированию у них чувства ответственности за свои поступки.

При возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту, серьезного ущерба и не будет угрожать правам других лиц.