3747

Туберкульоз та його профілактика

Реферат

Медицина и ветеринария

Проблема раннього, виявлення туберкульозу полягає у відсутності характерних, достовірних, кілінічних симптомів хвороби. Через те, що паренхіма легень не має больових нервових рецепторів, наявність специфічного інфільтрату в ній не викликає болі.

Украинкский

2012-11-05

69 KB

129 чел.

Вступ

Актуальність своєчасного виявлення туберкульозу зумовлена епідемією цієї хвороби в Україні. Кабінет Міністрів і Міністерство охорони здоров'я оголосили в країні епідемію туберкульову. Ознаками епідемії туберкульозу за критеріями ВООЗ є рівень хворобливості, що дорівнює 1,2% від всього населення країни. Про епідемію туберкульозу свідчить захворюваність, яка в 2005р. в Україні досягла 84,1 на 100 тис. населення, в Івано-Франківській області цей показник зріс до 79,5 на 100 тис. населення.

Проблема раннього, виявлення туберкульозу полягає у відсутності характерних, достовірних, кілінічних симптомів хвороби. Через те, що паренхіма легень не має больових нервових рецепторів, наявність специфічного інфільтрату в ній не викликає болі. Біль появляється при втягненні в патологічний процес плеври або бронхіальної системи. Але важкий туберкульозний процес і організмі не може розвиватися бехимптомно. Тому, на нашій кафедрі проведено узагальнення симптомокомплексу проявів при розвитку туберкульозу. Міні-симптоматика специфічного процесу дозволяє запідозрити наявність в організмі туберкульозу і провести його виявлення.

Часто в діагностиці специфічного процесу значну роль відіграє морфологічне дослідження при біопсії, інколи при некропсії, при невиявленому за життя туберкульозі.

ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНОГО   ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

Сучасний туберкульоз має цілий ряд особливостей, а саме: мікобактерія туберкульозу нарощує свою патогенність і вірулентність через підвищення концентрації корд-фактору, нарощенню інтенсивності цитохімічних реакцій та каталазної активності   мікробної   клітини.   Також     зростає   показник первинної і вторинної стійкості мікобактерії туберкульозу до антибактеріальних препаратів (відповідно:27% і 67%). Виникають поліхіміорезистентні форми збудника. Під впливом інтенсивної поліхіміотерапії мікобактерії щоб вижити перетворюються в атипові форми: оскальчаті, зернисті, ниткоподібні, фільтрівні, Л-форми те інші, яких надзвичайно важко виявити Ці форми збудника при певних умовах (пониження імунологічної реактивності організму) можуть набувати патогенності і вірулентності. Спостерігається реструктуризація клінічних форм туберкульозу в бік поширення прогресуючих процесів: фіброзно-кавернозний, дисеміновоний, інфільтративний з розпадом.

Значно зросла захворюваність на позалегеневі форми туберкульозу. Так, з 2003 до 2004р. захворюваність з позалегеневими локалізаціями туберкульозу зросла з 2,9 на 100 тис, населення до 3,1 на 100 тис. населення, що відповідає збільшенню показника на 6,9%. Щороку в країні діагностується 1500 хворих на позалегеневий туберкульоз і кількість їх зростає. Також зросла захворюваність на первинний туберкульоз у дорослих. Це можна пояснити так званим феноменом „Бермудського трикутника в туберкульозі". Сторонами цього трикутника є: економічні негаразди, епідемія туберкульозу, наявність неінфікованих дорослих осіб. Ці особи народилися при низькому показнику захворюваності на туберкульоз, не були інфікованими, а тепер опинилися перед високою хвилею епідемії інфекції.

Значно зросла захворюваність на первинний туберкульоз у дітей і підлітків. Так, зростає кількість менінгітів і мешнгоенцефалітів, якщо до 2003р. в Україні реєструвалися 18-20 випадків хвороби в рік, то зараз - 28-30 випадків в рік. Первинний туберкульоз у дітей часто перебігав з важкими ускладненнями: ателектази, деструкція легеневої тканини, бронхогенним засівом, ендобронхіт, синдром гіпомікро-елементозу  і   ін.   Також  за   останній  час   зросли  випадки фіброзно-кавернозного туберкульозу у дітей. У 2,5 рази зросла кількість туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. Спостерігається наростання кількості туберкульозу нирок, жіночих статевих органів, кісток і ін.

Дуже високий показник інфікованості МБТ дітей і підлітків, який сягає 21,8%. У дорослих до 40 років спостерігається інфікування до 80-90%.

При аналізі 450 випадків деструктивного туберкульозу легень причинами несвоєчасного виявлення хворих були: безсимптомний і ггідгострий початок хвороби (87%), супутня патологія (78,1), ренггенофобія (43,7%), низькі санітарно-медичні знання населення про хворобу (34,61%), „маски" туберкульозу (30,5%), зменшення відсотку профілактичних флюорографічних оглядів (24,5%), вікові особливості зниженої ареактивності організму (14,5%), низька настороженість дільничних терапевтів до туберкульозу (13,6%), низький професіоналізм поліклінічних рентгенологів (3,6%).

 СУЧАСНІ МЕТОДИ РАННЬОГО ВИЯВЛЕННЯ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

В дорослих туберкульоз виявляють шляхом профілактичних планових флюорооглядів, які проводяться 1 раз на 2 роки. Проблемою цього методу є зменшення кількості організованих колективів (зупинка роботи великих підприємств), зменшення кількості пересувних флюорографів, недостатня кількість флюороплівки, недостатнє фінансування галузі та ін. Туберкульоз у дітей виявляють шляхом постановки проби Манту (щорічно) і встановленням „віражу" туберкулінової проби.

На нашій кафедрі розроблені три методики раннього виявлення туберкульозу:     А За міні-симптомами.

Б. За легеневими симптомами в період між плановими     флюорооглядами.

В. За біохімічними тестами.


Рент геологічно туберкульоз легень характеризується переважно верхівковою локалізацією, негомогеним характером тіні, різною інтенсивністю (слаба, середня, інтенсивна), нечіткими контурами і різними розмірами. Достовірними ознаками туберкульозу є виділення збудника, морфологічна картина і рентгенологічна позитивна динаміка інфільтрату при лікуванні специфічними препаратами.

А. Виявлення туберкульозу за міні-симптомаии.

Розвиток важкої інфекційної хвороби не може відбуватися безсимптомно, однак ці симптоми не в па то гномо нічні і тому їх важко виявляти.

Міні-симптоматика туберкульозу складається з трьох розділів:

I.  Анамнестичний: виясняють наявність тубконтакту, тубінфікування (позитивна проба Манту), залишкових змін після раніше перенесеного туберкульозу, часті ХОЗД, наявність несприятливих факторів, які знижують реактивність організму.

II.     Об'єктивне обстеження: при огляді можна побачити вузликову ерітему на шкірі гомілок, в також фліктену і кератокон'юнктивіт (параспецифічні реакції); при пальпації - збільшені периферичні лімфовузли, фізикальні зміни в легенях, ознаки легеневого серця і ін.

III. Синдроми: тубінтоксикаційний, гарячковий, легеневі симптоми, розлади функції зовнішнього дихання, дистрофічний і ін.

Встановлення 5-6 вище вказаних симптомів повинно насторожити лікаря про наявність патології органів дихання і направити пацієнта на дообстеження (флюорографія ОГК, аналіз харкотиння на МБТ, аналізи крові, сечі і ін.)

Б.Виявлення легеневих симптомів.

Медичний персонал (молодший, середній, лікарський)

між плановими профілактичними флюорооглядами робить подвірні обходи і виявляє пацієнтів з легеневими симптомами: кашель, харкотиння, кровохаркання, задуха, болі в ділянці грудної клітки. Таких хворих направляють на обстеження в поліклініки з обов'язковим рентгенобстеженням ОГК, дослідження харкотиння на МБТ, аналізи крові, сечі і ін.

В. Виявлення туберкульозу за біохімічними тестами.

Раннє виявлення туберкульозу за біохімічними тестами базується на встановленні підвищеної активності ферментів: церулоплазміну, каталази, карбоангідрази, трансферину. В здоровому організмі енергетичні потреби здійснюються при окисному окисленні ліпідів при якому кінцевими продуктами обміну є вуглекислота і вода. Туберкульозний процес стимулює перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), яке більш енергозатрат не і кінцевими продуктами його обміну є недоокислені продукти т.з. супероксид-іони, які мають токсичну дію на клітинні мембрани. Для нейтралізації недоокислених продуктів організм синтезує природні антиоксиданти т.з. білки гострої фази, це церулоплазмін, каталаза, карбоангідраза, трансферин.

Наявність підвищеної активності церулоплазміну -70,6±5,4    ум. од.,     каталази         -     18,9±1,6    кат.     число, карбоангідрази - 1,72±0,12 ум. од., насиченості трансферину залізом - 0,508±0,035 ум. од., і хромом - 19,6±1,8 ум.од., свідчить про наявність в організмі активного, специфічного процесу.

В Національній Програмі боротьби з туберкульозом слабо висвітлено наукове забезпечення, мало звернуто уваги на удосконалення навчання фтизіатрії у ВУЗах та підготовку висококваліфікованих лікарських кадрів. Ця програма в країні не діє із-за відсутності фінансування.

Під час епідемії туберкульозу МОЗ України зменшило викладання фтизіатрії у ВУЗах на 4 курсі медичного факультету на половину, а на 6 курсі цього ж факультету вивчення дисципліни непередбачено.

Таким чином, для раннього виявлення в організмі специфічного процесу слід проводити встановлення міні-симптомів хвороби, а також легеневих симптомів, при можливості проводити біохімічні тести на поліклінічному рівні.

Активна профілактика туберкульозу починаться на 4-6-й день дітям після народження вакциною БЦЖ при відсутності протипоказів. В організмі дитини створюється активний протитуберкульозний імунітет. При виявленні хворого на туберкульоз у епідвогнищі проводиться обстеження контактних осіб і призначається їм хіміопрофілактика, хворий ізолюється в стаціонар. За останній час значно знижена соціальна і ветеринарна профілактики туберкульозу із-за відсутності фінансування.

Для         попередження         виникнення         первинного туберкульозу у дітей з „віражем" туберкулінової проби необхідно їм  призначити   хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами на протязі трьох місяців. Попередження рецидиву специфічного процесу у осіб, що раніше перенесли туберкульоз, : здійснюється шляхом призначення хіміопрофілактики при появі факторів, що понижують імунологічну реактивність організму на час дії даного фактору.

Клінічна класифікація туберкульозу

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1.    Вперше діагностований туберкульоз ВДГБ (дата діагностування)

2.  Рецидив туберкульозу РТБ (дата діагностування)

3.  Хронічний туберкульоз ХТБ (дата діагностування)

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули некрозу, реїонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більше 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють    на    позалегеневі    форми   туберкульозу.    Однак негативний результат проби Манту при значному пригніченні імунітету (CD4<200 клітин в мм3) не виключає наявність туберкульозу.

Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.

Діагноз туберкульозу виставляють на підставі:

• позитивного результату мікроскопії мазку мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявлені змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);

• позитивного культурального дослідження мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявлені змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);

• позитивного результату морфологічного дослідження на туберкульоз біоптатів уражених органів або тканин:

•рентгенологічних змін в легенях, які підтверджуються анамнестичними, клінічними даними;

• даних генетичних методів визначення мікобактерії туберкульозу, які підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;

• позитивних результатів серологічних тестів або туберкулінодіагностики, якщо вони підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;

• позитивною  відповіддю  на пробне протитуберкульозне   лікування,   якщо вона підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними.

У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження та/або диференціальну діагностику з іншими захворюваннями легень. Матеріал для морфологічного досліджений одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсугності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння та результатів клініко-рентгенологічного спостереження.

При діагностиці туберкульозу пріоритет надають лабораторній діагностиці - виявленню кислото-стійких бактерій або мікобактерій культуральним мелодом. Випадки туберкульозу без виділення КСБ або МБТ, або який не підтверджений гістологічно, можуть бути гіпердіагностикою захворювання.

Слід намагатися веріфікувати діагноз лабораторними та морфологічними методами із забором матеріалу (індуковане мокротиння, промивні води бронхів, ексудат, біоптат), який може досліджуватись методом мікроскопії, посіву або морфологічно.

Профілактика туберкульозу поділяється на:

А) специфічну

Б)неспецифічну,

Специфічну профілактику проводять шляхом вакцинації і ревакцинації. БЦЖ, а також хіміопрофілактику. Вакцина БЦЖ представляє собою сухий порошок ослаблених мікобактерій туберкульозу бичачого типу, які втратили свою вірулентність, але збереглися імунні властивості . Вакцину вводять в/м по типу реакції Манту, на зовнішній поверхні верхньої третини лівого плеча. Вводять 0,05 мл вакцини розведеної в 0,1 мл ізотонічного р-ну хлориду натрію після обробки шкіри 70% спиртом. Через 4-6 тижнів навісці введення вакцини появляється інфільтрат діаметром 4-12 мм, з маленькими вузликами в центрі. Ця превивка тримається 2-4 міс., після чого на місці інфільтрат утворюється рубець. Виробляється імунітет на 5-7 років, після чого її повторяють. Ревакцинація представляє собою повторне введення вакцини.

Вакцинацію проводять новонародженим в половому будинку і не інфікованим туберкульозом здоровим людям, у яких проба Манту від’ємна. Між пробою Манту  і вакцинацією повинно пройти 3-14 днів. Ревакцинація проводиться в віці 7 і 14-15 р., а потім кожні 7 років до 30-річного віку. Вакцинацію не проводять людям з позитивною пробою Манту, хворим гострими інфекційними захворюваннями, з алергією, тяжко хворим.

Жіміопрофілактику проводять людям, яякі знаходяться в контакті з хворим, людям з високою чутливістю до туберкуліну, а також хворим з неактивним туберкульозом з можливістю загострення хвороби. Для хіміопрофілактики назначають тубазид і дітям по 5 мл на 1 кг маси тіла на добу, дорослим – 0,6 г на одни прийом.

Для активного виявлення хворих туберкульозом в ранніх стадіях проводять флюорографічне обстеження населення. Профілактична флюорографія дозволяє своєчасно виявити такі небезпечні захворювання легень як: рак і туберкульоз. Обов’язкове флюорографічне обстеження проводять населенню старше 12 років. Забороняються ці обстеження вагітним жінкам. Флюроографічне обстеження включають в себе 3 етапи:

  1.  облік населення і його обстеження;
  2.  проведення флюорографії.
  3.  Направлення хворих в спеціальні лікувальні заклади.

Неспецифічна профілактика6

Важливий момент в профілактиці захворювання являється робота в вогнищі туберкульозної інфекції – приміщення, де живе хворий, виділення мікобактерій туберкульозу. В першу чергу потрібно ознайомити хворого з правилами особистої гігієни: користуватися окремим рушником, посудом, плювальницею. При кашлі і чханні хворих повинне прикривати рот і ніс новим платком, відвертатися при цьому він обстежуючих. Необхідно мати дві кишенькові плювальниці. Плювальниці повинна бути заповнена на 1/3 5% розчином хлораміну. Після спорожнення її необхідно кип’ятити в 2% розчині гідрокарбонату натрія. Посуд хворого потрібно зберігати окремо і кипятини після його використання на протязі 10 хв. Необхідно також кип’ятити натільну і постільну білизну хворого. Прибирання приміщення проводять вологим способом. Підлогу і меблі кожного дня протирають тряпкою зможеною 5% хлорамін, Хворому виділяють окрему кімнату, або відділяють її ширмою. Медпрацівники, які контактують з хворим повинні ретельно мити руки з малом, вдівати халати, маски, рукавички.

Всі люди, які були в вогнищі туберкульозу повинні бути на диспансерному обліку на протязі 2 років. Однією із найважливіших задач фельдшера і акушерки є санітарно-просвітня робота. Вона включає: лекція, розмови, стінгазети. Санітарно-просвітня робота проводиться також на амбулаторному прийомі, чи вдома.

Висновок

Таким чином, як видно з вище викладеного під час епідемії туберкульозу важливого значення набуває рання і своєчасна діагностика захворювання.

Актуальність цієї проблеми випливає з медико-соціальних проблем які створилися в Україні. В 2005 році на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990-2005 р. захворюваність на всі форми туберкульозу збільшилася в 2,6 рази або з 32,0 до 84,1 на 100 тис. населення. Щороку від хвороби помирає 10-11 тис. хворих що становить більше 30 хворих в день.

Важливими методами своєчасної діагностики туберкульозу є мікроскопічне дослідження мазка мокротиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння, рентгенологічне обстеження в повному об'ємі, лабароторне, клінічне, біохімічне, морфологічне дослідження.

Своєчасне виявлення хвороби сприяє ізоляція джерела зараження, попередження тубінфікування, підвищення інтенсивності лікування та профілактики туберкульозу.

Список використаної літератури :

1. Бліхар Є. Фтізіатрія: Підручник,- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 372с.

2. П'ятночка І. Т. , Беденюк А. Д. , Корнога С. І. , П'ятночка В. І. Туберкульоз органів травлення. - Тернопіль : Укрмедкнига , 2004 - 56с.

3. Стандарти діагностики і лікування туберкульозу. - Київ, 2004. - 67с.- (Методичні рекомендації; Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського).

4. Федищенко Ю. І. , Мельник В. М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу.- Київ: Здоров'я, 2002.- 904 с.

5. П'ятночка І. Т., Корнога С. І., П'ятночка В. І., Мазур П.Є. -Туберкульоз : Підручник. -Тернопіль, ТДМУ, 2005.- 280 с.

6. Васильев Н.А. Туберкулез (учебное пособие) -М.: Медицина, 1986- 206 с.

7. Пименчук М.С., Петренко В.І. Фтизіатрія. -К.:Вища школа. -1998.- 255с.

8. Товстуха Є.С. Фітотерапія: Видання друге. -К.: Здоров'я, 1993,-350с.

9. Воробьев А. А. Микробиология и иммунология. М., 1999.

10. Лурия С.О. Общая вирусология. М., 1970.

11. Кочемасова 3. Н. Микробиология. М., 1984.

12. Покровский В. И. Медицинская микробиология. М., 1999.

13. Шебанов Ф.В. Туберкулез. -М.:Медицина.-1976 - 464 с.

14. Левченко В.А., Середюк Н.М., Ваколюк І.П., Малиновська О.І., Мудрак М.В., Коваль Н.М. Внутрішні хвороби.: Підручник,-Львів,Світ.- 1995- 436 с.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

34549. Мифологизация повествования в произведениях Джойса 15.31 KB
  Сначала Джойс видел главную задачу искусства в познании истины и выражении истины через красоту а постепенно он приходит к мысли о том что красота –выше истины он замечает что художник привносит красоту в мир все важнее для него – формы. Джойс еще пишет что миф – развернутый символ. Джойс движется от символа к мифу.
34550. Проблема художественной традиции в эстетике Т.С.Элиота 17.42 KB
  В собственном художественном творчестве Элиот стремился устранить расхождение между чувственным и интеллектуальным началом достигая синтеза с целью вернуть весомость поэтическому слову обесценившемуся изза романтической декламации. Элиот как поэт и в меньшей степени как драматург добившийся наиболее значительных высот в жанре стихотворной драмы со сложными этическими коллизиями Убийство в соборе 1935 предстает художником воплотившим типичные особенности мирочувствования и умонастроений своей катастрофической эпохи. В сознании...
34551. Проблематика и построение книги Рида Десять... 17.37 KB
  Революции. Ему важно понять суть революции. Он пишет о чужой революции но предельно заинтересованно и страстно. Десять дней которые потрясли мир книга американского журналистаДжона Рида об Октябрьской революции 1917 года в России свидетелем которой он был сам.
34552. Развитие жанра соц. романа в творчестве Д. Стейнбека 18.54 KB
  Размыкает рамки семьи. Семьи несут в себе боль страдания и надежды обездоленных и незащищенных простых арендаторов. Главой семьи Джоудов ее душой была мать одна из самых больших творческих удач писателя. Ма единственный человек из всей семьи кто сохраняет ясность мысли и мужество перед лицом тяжких испытаний.
34553. Тема американского мечтателя в тв-ве Фицджеральда 17.15 KB
  Великий Гэтсби. Для Гэтсби деньги не цель а средство. Низкий уровень развития самосознания Гэтсби. Он расследует подноготную Гэтсби и в момент когда увлечение Дейзи достигает апогея Том разоблачает соперника и Дейзи в смятении сбивает любовницу мужа.
34554. Эволюция героя в творчестве Хэмингуэя 22.08 KB
  Сантьяго рассуждает о смысле человеческой жизни. Сантьяго любит все живое любит природу. Исследователи любят говорить о том что Сантьяго не признает себя побежденным. Сантьяго глубже связан со всем этим.
34555. Сквозной сюжет Фолкнера об американском юге. Особенности их сюжетно-повествовательной организации 21.77 KB
  Специфичность в том что все особенности частности той жизни и жанры которые берет Фолкнер для читателя вбирают в себя то что для Фолкнера было частью человечества. Фолкнера интересует судьба Американского юга. Сама композиция произведений Фолкнера отличается от композиций Джойса.
34556. О Нил основоположник американской национальной драмы. Трагедия «Страсти под вязами» 16.7 KB
  Как художник О Нил сложился в атмосфере ширившегося в начале 20 в. Именовавший себя анархистом О Нил отошел затем от политического движения но крайне негативное отношение к государству как орудию подавления личности и буржуазному обществу которое презрев духовные ценности обольстилось ценностями материальными сохранял всю жизнь. Выступив в двойной роли родоначальника и реформатора отечественной драмы О Нил не замкнулся в рамках чистого искусства для задуманных им преобразований такой масштаб был тесен.
34557. Основные этапы и общие тенденции развития литературы Зап.Европы и Америки после ВМВ 18.09 KB
  Так формируется ситуация постмодернизма. С точки зрения постмодернизма модернизм характеризуется стремлением познать начало начал. Отличительная черта постмодернизма – концептуальность. Характерные черты постмодернизма 1интертекстуальность 2 многоуровневая организация текста 3неопределенность культ неясностей ошибок пропусков фрагментарность и принцип монтажа принцип ризомы 4жанровый и стилевой синкретизм соединение нерасчлененность различных видов культурного творчества 5театральность работа на публику использование...